5656 例神经梅毒患者回顾性分例神经梅毒患者回顾性分析析

安徽医科大学附属省立医院 安徽医科大学附属省立医院 皮肤科 蒋法兴皮肤科 蒋法兴

概 述概 述

• 梅毒在我国流行已有 20余年，近年来神经梅毒有逐渐上升趋势；

• 神经梅毒是由梅毒螺旋体引发的严重的神经损害，其临床表现复杂多变，常不典型或无症状，容易漏诊、误诊，延误治疗，造成严重后果；

• 近 7 年来我科共收治神经梅毒 56例，现将其临床特点汇报如下。

病 历 资 料病 历 资 料• 我科 2007年 1 月 -2014年 1 月符合神经梅毒诊断的住院病人

• 有症状神经梅毒大部分由神经内科转入

• 无症状神经梅毒患者均为我科门诊怀疑为神经梅毒后经脑脊液检查证实的患者

• 男 31例，女 25例；

• 农民、工人、个体、教师、退休（干部）、

病 历 资 料病 历 资 料

• 营业员、商人、无职业等；

• 21-40岁 11人， 41-50岁 27人， 50岁以上 20

人，年龄最小 21岁，最大 78岁

• 承认冶游史者 37例， 19人坚决否认不洁性生活史

• 29人因其他科疾病入院或术前检查发现梅毒， 11人因产前检查、8 人献血、8 人婚检时检测梅毒

临床资料

• 无症状神经梅毒 17人，麻痹性痴呆症状 21例、癫

痫症状4 例、脑梗死症状5 人、脑膜炎症状4 人、

颅内占位 3 人、脱髓鞘脑病1 人、脊髓痨 1 人；

• 17例无症状神经梅毒患者从门诊 224例治疗失败或

血清固定的患者中检测出，其患病率为 7.5%。

诊断标准诊断标准

• 血清 TRUST和 TPPA均阳性；

• CSF常规检查异常（ WBC计数≥ 10×106/L和 /或 pro>500 mg/ L），无其他引起这些异常的原因；

• CSF TPPA阳性和 / 或 TRUST阳性；

检查项目检查项目

• CSF Ig包括 IgG IgA IgM

• CSF TRUST TPPA 常规 生化

• 血常规、生化 ANA Ig包括 IgG IgA IgM

• HIV

• HBV和 HCV

• 部分行头颅 MRI和 CT。

临床表现及分型临床表现及分型

• 无症状神经梅毒 17人，

• 脑脊膜梅毒 4 例

• 脑膜血管梅毒 9 例 包括癫痫发作 4 例和脑梗死 5 例

• 脑实质梅毒 23人包括 1 例脱髓鞘脑病、 1 例脊髓痨和 21例麻痹性痴呆

• 3 例以颅内占位为临床表现。

实验室检查结果实验室检查结果

• 除 1 例患者 HIV检测阳性外，其他患者 HIV抗体、乙肝及丙肝病毒均检测阴性；

• 血清 TRUST及 TPPA和 CSF TPPA均阳性；

• 有 12例 CSF TRUST阴性； 44例 CSFTRUST阳性（ 78.57%）

• CSFWBC≥10X106/L 31例（ 55.35%） ， 42例 CSF

Pro>0.5g/ L（ 75%） ;

实验室检查结果实验室检查结果

• CSF TRUST和 TPPA同时阳性 44例（ 78.57 %）

• 44例患者行 CSF Ig检查 IgG均升高，最高是正常值的 26倍 ；

• 39例 IgA升高（ 88.6%），

• IgM有 41例高于正常水平（ 93%）

• 39例患者 IgG IgA IgM均升高（ 86%），

• 未同时升高的 5 例患者均为无症状神经梅毒

实验室检查结果实验室检查结果

• IgG指数 33（ 75%）例患者 IgG指数升高，

• 11个 IgG指数未升高的患者包括无症状神经梅

毒、麻痹性痴呆和症状性癫痫的患者

神经梅毒患者血清学情况• TRUST 滴度 1:64 以上 21 人• 1:32 14 人• 1:16 11 人• 1:8 9 人• 1:4 1 人

无症状神经梅毒患者情况• 224例门诊患者中包括治疗失败 58例，血清固定患者 166

例

• 58例治疗失败的患者中检出 14例神经梅毒（阳性率 24%

）

• 血清固定的患者仅检出 3 例神经梅毒患者（阳性率 1.8%）

• 血清固定的神经梅毒患者 2 例 TRUST滴度为 1:8,1例为1:4

207例梅毒患者 CSFTPPA情况

• 224人除 17例为无症状神经梅毒外，另外 207人有 34

例患者 CSF TPPA阳性（阳性率达 16%）

• 28人 IgG升高（ 13.5%， 28/205),大部分为轻度升高，仅有 4 人稍超出 2 倍正常值

• 仅 1 人 IgM升高

• 1 人 IgA升高

• IgG IgA IgM同时升高为零

207 例梅毒患者 CSF TRUST 情况

• 4 例患者 CSF TRUST 阳性（阳性率 1.9%）；

• 滴度分别为 1:1 1:1 1:1 1:2;

• 同时 CSF TPPA阳性，但脑脊液蛋白和白细胞均在正常范围 ;

• 不能诊断为神经梅毒；

• CSF TRUST 存在假阳性，但假阳性率非常低。

MRIMRI 和和 CTCT 结果结果

• 21例和 16患者分别行 MRI和 / 或 CT检查；

• 21例行 MRI检查患者中 16例出现 MRI异常；

• 16例行 CT检查患者中 8 异常表现， 3 例表现为颅内占位。

治 疗治 疗

• 采用青霉素 300-400万单位，每 4 小时一次共 14天，继以苄星青霉素 240万单位肌肉注射每周一次共 3 次。

• 治疗前 1 天口服强的松 10mg Bid，共 3 天。

• 有 10例青霉素过敏者头孢曲松皮试阴性，采用头孢曲松2g静脉滴注 Qd共 2 周。

• 1 例患者采用米诺环素 0.1g BID共 14天

判愈标准

•血清学检查半年内 TRUST滴度降低 4 倍以上

•半年内 CSF蛋白和 WBC降至正常

• CSF Ig 明显下降和 Ig指数降至正常

•影像学检查

随访和预后随访和预后

• 第 1 年每 3 月复查 TRUST，以后每半年复查；

• CSF检查要求每半年一次，直至正常；

• 血清滴度无显著下降或反复升高时则复查 CSF；

• 多数患者血清学检查好转后拒绝脑脊液检查 ；

随访和预后随访和预后• 11例患者三个月内 TRUST滴度未有 4 倍降低，其血清学滴度均≤ 1:32

；

• 6 例患者半年内血清学滴度未降至 4 倍滴度，其血清学滴度均≤ 1:16，但复查脑脊液蛋白和 WBC均降至正常水平；

• 随访满 1 年的 12例患者血清 TRUST滴度未转阴，但均在 1:8以下：

• 2 例患者 24月 1 例患者 36月 C 复查 SF TRUST 未转阴均为 1:1：

• 复查 CSF的所有患者，其 Ig均有显著降低，半年内 CSF IgM和 IgA

均降至正常

随访和预后随访和预后

• 6 例患者半年后复查 CSF IgG虽有明显下降，但仍处于较高水平（超过正常值三倍以上）；

• 3 例 2 年后仍高于 2 倍正常水平；

• 1 例患者 36月 CSF IgG仍高于正常值 2 倍以上；

• 这些患者 CSF蛋白和白细胞均降至正常值以下，症状已经明显改善。

随访和预后随访和预后

• 1 例症状性癫痫患者因癫痫持续状态死亡，一例脑膜炎患者因脑疝死亡；

• 其余所有采取青霉素、头孢曲松和米诺环素治疗方案的神经梅毒患者在半年及以后的随访中均达到了满意效果；

• 随访中绝大多数麻痹性痴呆的患者明显恢复；

随访和预后随访和预后

• 3 例颅内占位患者行青霉素治疗后自称症状明显好转，拒绝行病灶切除术，后失访。

• 脑脊膜梅毒患者治疗 10天后症状完全消失；

• 随访中，复查 MRI和 CT的患者大部分影像学特征有所改善。

讨 论讨 论

• 神经梅毒是梅毒螺旋体经全身播散侵犯脑脊膜和（或）血管引起神经组织变性或血管病变的慢性中枢神经系统疾病；

• 可分为5 种主要类型 : 无症状型、脑脊膜、间质型( 脑膜及血管型 ) 、实质型 ( 麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经梅毒 ) 、神经系统树胶肿；

• 有人认为视神经萎缩为一独立类型；

讨 论讨 论

• 按病期和累及组织分为

• 早期神经梅毒： TP仅累及脑脊膜及其血管包括脑脊膜梅毒和脑膜血管梅毒；

• 晚期神经梅毒：累及脑和脊髓实质包括麻痹性痴呆和脊髓痨等

• 神经梅毒各型是一个病谱可以重叠；

讨 论讨 论

• 早期梅毒患者 CSF异常可在感染后一周或最初数月后出现；

• 可以有或无神经系统症状；

• 未治疗或治疗不当可自行消退或发展成无症状神经梅毒或急性梅毒性脑脊膜炎；

• 还可继续发展成其它神经梅毒；

讨 论讨 论

• 无症状神经梅毒指无任何神经系统症状和体征 , 梅毒血清学试验阳性 ( 非梅毒螺旋体抗原试验及梅毒螺旋体抗原试验阳性 ) ，并存在脑脊液实验室检查异常；

• 治疗后血清滴度不下降或下降后反复的患者应行 CSF检查，以排除神经梅毒，及时治疗；

• 血清固定患者的患者发生神经梅毒的可能性较低，除非较高滴度血清固定，一般可以不做 CSF检查

讨 论讨 论

• 脑脊膜梅毒常在感染梅毒螺旋体后 2 个月～ 2

年内发病；

• 可以有脑膜炎症状，发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直等，可伴颅神经麻痹；

• 1 例患者有典型的二期梅毒疹，有严重的头痛，符合脑脊膜梅毒诊断

讨 论讨 论

• 脑膜血管梅毒和脑实质梅毒常在 4 ～ 7 年内发病；

• 可有多种神经精神症状；

• 青壮年患者出现脑血管意外时要高度怀疑脑膜血管梅毒；

• 脑实质梅毒者以麻痹性痴呆多见，男性常见，容易误诊为其它精神神经性疾病。

讨 论讨 论 我们的病例中神经梅毒以麻痹性痴呆最多见，其次为无症状神经梅毒；

尽早治疗对麻痹性痴呆的改善非常关键。

讨 论讨 论• 没有金标准；

• 美国 CDC标准：神经梅毒的诊断包括梅毒血清学检查阳性 , CSF细胞计数或蛋白定量检测异常， CSF

VDRL 试验阳性可伴有或不伴有临床表现；

• 梅毒患者 CSF异常同时 VDRL和 / 或 FTA-ABS阳性时，可考虑为神经梅毒；

• CSF检查异常可能仅有 WBC计数异常或蛋白异常；

讨 论讨 论

• 当梅毒患者 CSF检查异常 , 且无其他引起这些异常的原因时 , 临床可诊断为疑似病例

• 单纯的 CSF异常无特异性，需排除其他病因引起的脑炎；

• CSF检查正常可排除神经梅毒；

讨 论• 欧洲 2008年发布的神经梅毒诊断指南• CSF的 TPHA/TPPA/MHA-P 和 / 或 FTA-abs 试验阳性和 CSF

单核细胞计数 >5–10/mm3或 VDRL/RPR 阳性ii. 神经梅毒患者的脑脊液 VDRL试验可能阴性 ;

iii. CSF中 TPHA/MHA-TP/TPPA 或 FTA-abs试验阳性不能证实神经梅毒，但如果阴性可以排除神经梅毒 ;

iv. 以上标准不适用于 HIV阳性的患者 ;

讨 论

欧洲 2008年发布的神经梅毒诊断指南

• v. Luger 和 Schmid在 2000年界定的 TPPA指数 (TPHA

index Vienna 2000)被一些专家用作诊断神经梅毒的实验

室标准，并证明比 CSF-VDRL 试验具有更高的敏感性。

vi. TPHA index Vienna 2000 (CSF TPHA/白蛋白系数

[CSF 白蛋白 x 103/血清白蛋白 ])考虑到血脑屏障损伤的

因素，因此比 CSF VDRL更敏感，同时具有高特异性 ;

讨 论欧洲 2008年发布的神经梅毒诊断指南• vii. TPHA index Vienna 2000 >70 和 CSF TPHA 滴度

>320 是支持神经梅毒最可靠的证据 ;

viii. CSF TPHA滴度 <320 或血清 TPHA滴度 <640时不可能诊断神经梅毒 ;

ix. IgG指数是鞘内 IgG-抗体产量指标，可以提供比脑脊液蛋白水平更多的信息，如果 IgG指数阳性，通过 TPHA index Vienna

2000可以证实 IgG-抗体产物事实上就是针对梅毒螺旋体的 IgG.

讨 论• CSFTRUST可以代替 VDRL用于神经梅毒的诊断；

• csf TRUST比 VDRL有更高的敏感性；

• csf TRUST可能会出现假阳性；

• CSF Ig 检查比蛋白和 WBC更敏感；

• CSF IgG IgM IgA同时升高说明患神经梅毒的可能性更高；

• CSF IgG Index升高说明患神经梅毒的可能性更高；

讨论

• CSF Ig水平降低可以作为神经梅毒治疗有效的重要依据；

• 神经梅毒患者 CSF TRUST可能会出现固定现象；

• 血清 TRUST滴度降低四倍以上可以作为判断治疗有效的依据（不适合较低滴度的患者）；

• 所有检测 CSG IgG 的 NS患者中， IgG水平均升高，且可以很长时间不降至正常水平。

讨 论讨 论

• MRI和 CT检查对诊断神经梅毒无特异性 , 但有一定的特征性 ;

• 可以显示病变部位和神经梅毒的病情发展（尤其是MRI），对神经梅毒的诊断和预后判断有帮助；

• 核素显像扫描 (SPECT) 技术可以早期发现梅毒患者脑部受累情况。有利于随访观察。

讨 论讨 论

• 青霉素仍是治疗神经梅毒的最佳药物；

• 青霉素过敏的患者，可选用美满霉素和红霉素类药物；

• 头孢曲松是治疗神经梅毒有希望的药物，应注意与青霉素可能有交叉过敏；

• 研究认为 HIV感染的神经梅毒中超出正常治疗方案剂量的青霉毒和头孢曲松并不好于正常剂量。

注意事项注意事项• 可发生于任何年龄、性别和职业；

• 血清滴度不下降或反复应行 CSF检查；

• 任何期的梅毒患者出现精神、神经症状时都查 CSF；

• 无法做 CSF检查时，可以尝试神经梅毒治疗；

• 可用 TRUST和 TPPA/TPHA代替 VDRL和 FTA-ABS;

• 最好不要选用红霉素类药物；

• 提高警惕，尽可能做到早诊断早治疗；

• 加强随访，一旦治疗失败马上复治。