แนวทางการดูแลและจัดการความเจ็บปวดในเด็ก...
DESCRIPTION
painTRANSCRIPT
6/5/2014
1
Pain The 5th Vital Signs
สจตรา วนพธ
งานการพยาบาลศลยศาสตรและศลยศาสตรออรโธปดกส
ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
วตถประสงค
1.สามารถประเมนระดบความปวด
2.สามารถประเมนระดบความงวงซม
3.สามารถบนทกระดบปวด ความงวงซมในแบบ
บนทกทางการพยาบาล และในGraphic Record
Sheet ท าใหการตดตามอาการ สอสารขอมลใน
ทมดแลผปวย งาย ชดเจน
4.เพมประสทธภาพการจดการความปวด
ความหมาย
Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage“
(IASP, 1979 )
ผลของความปวดเฉยบพลนตอรางกาย
การเปลยนแปลงในระดบสมอง
เพมการท างานของประสาท sympathetic
เพมการท างานของหวใจ
ท าใหหลอดเลอดสวนปลายตบตว
เพมเมตาบอลซมของรางกาย
ระบบทางเดนอาหารท างานนอยลง
ระบบทางเดนปสสาวะท างานลดลง
ผลของความปวดเฉยบพลนตอรางกาย
การตอบสนองทางเอนโดครายน Catabolic hormone มการหล งฮอรโมนเหลาน
มากขน ไดแก ACTH ADH GH Cortisol
Anabolic hormone มการหล ง Insulin และ Testosterone ลดลง
Effective Pain Management
Patient comfort and satisfaction1,2,3
Earlier mobilization4
↑ Pulmonary outcomes5
Hospital stay3,4
Costs4
1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444–448. 2. Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454–457. 3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29. 4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397. 5. Ballantyne JC, Anesth Analg 1998; 86(3): 598-612.
6/5/2014
2
Nurse’s Role
Pain Assessment
Pain Measurement
Pain Documentation
Pain Management
Pain Education
การประเมนความปวด
การรวบรวมขอมลเกยวกบลกษณะความปวด ปจจยตางๆท งทางดานรางกาย อารมณ และสงคมของผปวย ทมผลตอความปวดทเกดข น และการประเมนผลกระทบทเกดจากความปวดน นๆ นอกจากนตองประเมนผลของการบรรเทา
ปวดดวย
วตถประสงคการประเมนความปวด
เพอทราบลกษณะของความปวด ไดแก ระดบความปวด
(intensity) ชนดปวด (Quality) ระยะเวลาของความปวด
(Duration) และปจจยทมผลตอความปวดน น
หาสาเหตของความปวด
ตดสนใจเลอกวธการบรรเทาปวดแกผปวยทม
ประสทธภาพ
ตดตามและประเมนผลการบรรเทาความปวด
ขอตกลงเบองตนและความรพ นฐาน ในการประเมนเดกทมความปวด
ตระหนกวาเดกเจบปวยทกคนยอมมความปวดรวมดวย
และเปนความรบผดชอบของพยาบาลในการประเมน
ความปวดเปนกจวตร
ความปวดเปนความรสกเฉพาะของบคคล ดงน นส งท
ผปวยบอกวา“ปวด” น นคอ ขอมลถกตอง เปนจรง เสยง
และทาทของเดกทบอกวาปวดตองไดรบการฟงและ
เชอถอ
ขอตกลงเบองตนและความรพ นฐาน ในการประเมนเดกทมความปวด
เชอในส งทผปวยบอกวาก าลงปวด และการประเมน
ตองประกอบดวยขอมลหลายมต
ใหความชวยเหลอบรรเทาอาการปวดทนทโดยไมลงเล
เม อใหการบรรเทาปวดแลว ตองประเมนผลลพธและให
การพยาบาลทนท
ใหมองเดกและครอบครวเปนเสมอนผรวมงาน เปนหนสวนในการดแล
ขอตกลงเบองตนและความรพ นฐาน ในการประเมนเดกทมความปวด
การดแลและการประเมนผปวยเปนเฉพาะบคคลและ
ตองมองอยางองครวม
การดแล และการประเมนตองใชผปวยและครอบครว
เปนศนยกลาง
การใหความรวมมอดแลและประเมนความปวดของ
ผปวยตองท างานในลกษณะสหสาขาวชาชพ
พงพจารณาปรบปรงระบบและนโยบายองคกรเพอเอ อ
ตอการจดการความปวดของผปวยเดกอยางม
ประสทธภาพ
6/5/2014
3
สงทตองค านงถงในการประเมนความปวดในเดก
วยและระดบพฒนาการ
เพศ
ลกษณะ ต าแหนงของความปวดและระยะ
เวลาทปวด
ขดเร มของความปวด
วยและระดบพฒนาการ
วยทารก
วยนมขอจ ากดเร องการสอสาร การประเมนจ าเปนตองสงเกตจากพฤตกรรมอยางใกลชด
นอกจากน ตองสรางความไววางใจและความเชอม นแกผดแล สงเสรมใหดแลทารกตามโอกาสอ านวย เม อมการประเมนความปวด ตองใหผดแลรวมประเมน
และใหขอสงเกตรวมดวย
วยและระดบพฒนาการ
วยกอนเรยน หรอ วยเตาะแตะ วยนมพฒนาการดานสอภาษาไดระดบหนง
สามารถบอกความปวดไดพอควร แตอาจใชค าพดงายๆ เชน “เจบ” “อย” “แสบ”
“ไปๆ” พรอมเอามอปดบรเวณปวด
วยและระดบพฒนาการ
วยเรยน วยนสามารถรบรค าวาปวด จงบอกไดวา
“ปวดแผล” “ปวดศรษะ” “ปวดทอง”
วยรน สามารถแยกแยะความปวดได การบอกความปวดอาจ
ขนอยกบการหลอหลอมนสย
การแสดงออกของสงคม และวฒนธรรม เชน ไมแสดงความปวดตอหนาเพอน
หรอขณะมบคคลอนอยดวย เพราะกลวเสยหนา บางคนอาจบอกคนใกลชด แตไมยอมบอกพยาบาล
เพศ
การหลอหลอมทางสงคม การเลยงด
มผลตอการแสดงออกตอความปวด
โดยเฉพาะเดกผชาย
“ ไมเปนไร ลกผชายทนได ” “ กลวอะไรกบแคความปวด ”
การทเดกนอนนงเงยบ
ไมแสดงทาทางปวดออกมา
ไมไดหมายความวาผปวยไมปวด
พยาบาลตองเขาไปซกถาม
ประเมนความปวดในผปวยวยรน
โดยเฉพาะเพศชายทกราย
ลกษณะ ต าแหนงของความปวดและระยะเวลาทปวด
ลกษณะความปวด ปวดราว (REFERRED PAIN),ปวดกระจาย (REDIATED PAIN) ปวดตอๆ (DULL PAIN), ปวดแสบปวดรอน (BURNING PAIN) ปวดตบๆ (THROBBING PAIN), ปวดจด (SHARP PAIN) ปวดเหมอนเขมทม (PRICKING PAIN), ปวดบด (CRAMPING PAIN)
6/5/2014
4
ลกษณะ ต าแหนงของความปวดและระยะเวลาทปวด
ระยะเวลาทปวด
ปวดตลอดเวลา (CONSTANT) ปวดเปนพก ๆ ไม
ตอเนอง (INTERMITTENT)
ต าแหนงหรอความลกของความปวด แบงตามระดบของความปวด คอ ปวดแบบตน และปวดแบบลก
ขดเร มของความปวด (THRESHOLD OF PAIN)
ในผปวยทมความปวดเฉยบพลน
จะแสดงอาการกลวความปวด
กระสบกระสาย หงดหงด โมโหงาย
ในผปวยทมความปวดเรอรง จะมพฒนาการถดถอย ส นหวงเม อผปวยพนจากขดเร มของความปวด จะท าใหความอดทนตอความ
ปวดนอยลงเร อย ๆ ท าใหความปวดรนแรงมากขน
วธการประเมนความปวดในเดก
อาย การรายงานความปวดดวยตนเอง
พฤตกรรมขณะปวด การเปลยนแปลงทางสรรวทยา
แรกเกด- 3 ป ใชไมได ใชไดดเปนทางเลอกแรก
เปนทางเลอกทสอง
3 - 6 ป ใชไดบางตามระดบพฒนาการ
ใชรวมกบการรายงานความปวดดวยตนเอง
เปนทางเลอกทสอง
มากกวา 6 ป ใชไดดเปนทางเลอกแรก
ใชไดดเปนทางเลอกทสอง
อาจใชประกอบ
เครองมอประเมนความปวดในเดก
Neonatal Infants Pains Scales (NIPS)
ใชประเมนความปวดในเดกอาย แรกเกด - 1 ป สหนา รองไห การหายใจ แขน ขา ระดบการตน 0 = เฉย ๆ สบาย 0 = ไมรอง 0 = หายใจสม าเสมอ 0 = วางเฉย ๆ 0 = วางสบาย ๆ 0 = หลบ/ตน
1 = แสยะ ปากเบะ 1 = รองคราง 1 = หายใจเรวขน 1 = งอ/เหยยด 1 = งอ/เหยยด 1= กระสบกระสายวนวาย จมกยน ควยน 2 = กรดรอง หรอชาลงหรอกลนหายใจ
ปดตาแนน
โดยก าหนดระดบคาคะแนน ตงแต 0-7 คะแนน
เครองมอประเมนความปวดในเดก(ตอ)
ใชประเมนความปวดในเดกอาย ›1– 6 ป
โดยประเมนพฤตกรรมเดก 6 ดาน คอ
รองไห สหนา การสงเสยงหรอค าพด ทาทาง (ล าตว) การสมผสแผล และ ขา
โดยก าหนดใหมระดบคาคะแนน
ตงแต 0–13 คะแนน ดงตารางตอไปน
CHEOPS
(CHILDREN’ S HOSPITAL OF EASTERN ONTARIO PAIN SCALES)
CHEOPS
รองไห สหนา การสงเสยง ทาทาง (ล าตว)
สมผสแผล ขา
1 = ไมรอง
2 = คราง, รองไห
3 = หวดรอง
0 = ยม
1 = เฉย
2 = เบ
0 = พดสนกสนาน หรอไมพด
1 = บนอนๆ เชน หวหาแม
2 = บนปวด
1 = ธรรมดา สบาย ๆ
2 = ดน/เกรง/ สน/ยน/
ดนจนถก
จบตรงไว
1 = ไมสมผส แผล
2 = เออมมอมา/ แตะเบาๆ/
ตะปบ/
เออมมอมา
จนตองจบ
มอหรอ
แขนไว
1 = ทาสบาย
2 = บดตว/เตะ/ ดงขาหน/
เกรง/ ยน/
ดนจนถก
จบหรอ
ตรงไว
6/5/2014
5
เครองมอประเมนความปวดในเดก (ตอ) FACE SCALES
ใชประเมนความปวดในเดก อาย › 6 ป
0
ไมเจบปวด
4
เจบปวด
ปานกลาง
6
เจบปวดมาก
8
เจบปวด
มากทสด
10
เจบปวดจน
ทนไมได
2
เจบปวดเลกนอย
เครองมอประเมนความปวดในเดก (ตอ)...
THE NUMBERIC SCALES
0
ไมเจบปวด
1 3 5
เจบปวดปานกลาง
4 2 7 9 10
ปวดจนทนไมได
6 8
ใชประเมนความปวดในเดกอาย › 6 ป
When ? Pre Operation
Periopearation
Post Operation
Day 1 - 3
Day 4 – 7
Discharge
q 1 hr x 4 times
q 2 hr x 4 times
q 4 hr until 72 hr
Minimum
1 time/ shift
Initial Pre Operation
ระดบความปวด ความร – การใหขอมล การปรกษาทจ าเปน
การใหความร
การวดและการรายงานระดบความปวด
จดประสงคและประโยชนของการใหยาระงบปวด
ทางเลอกในการระงบปวด
ผลการจดการความปวด
การรายงานผลขางเคยงของการรบยาระงบปวด
Post Operation
ระดบความปวดหลงไดรบยาระงบปวด
IV ~ 15 นาท
IM ~ 30 นาท
O ~ 1 ชวโมง
ความสามารถในการท ากจกรรม ผลกระทบจากการปวด
การบ าบดทเหมาะสม
ประเมนผลขางเคยงทอาจเกดขนจากการใหยา
6/5/2014
6
Discharge
ระดบความปวด และวธลดความปวดทเลอกใช
ความสามารถในการท ากจกรรม
สถานทท ผปวยสามารถขอความชวยเหลอ
Sedation Score Assessment
Sedation Score 0-3
S = Sleep
Sedation score 0
0 = ไมงวงเลย อาจนอนหลบตา
แตรตว ตนอย พดคยโตตอบ
ไดอยางรวดเรวรวดเรว
Sedation score 1
1 = งวงเลกนอย นอนหลบๆ ตนๆ
ปลกตนงาย ตอบค าถามได
อยางรวดเรว
Sedation score 2
2 = งวงพอควร อาจหลบอย
แต ปลกตนงาย ตอบค าถามไดชา
หรอไมชากไดแตพดคยไดสกคร
ผปวยจะอยากหลบมากกวาคยดวย
หรอมอาการสปหงกใหเหน
Sedation score 3
3 = งวงอยางมาก ปลกตนยากมาก
หรอไมต น ไมโตตอบ
6/5/2014
7
Sedation score S
หลบปกต หรอ ปลกตนงาย
การพยาบาลเพอจดการความเจบปวดในเดก
1.การพยาบาลเพอจดการความปวดในเดกโดยการใหยา เชน Inj. Pethidine, Inj. Morphine , Inj.Fentanyl, Syr. Paracetamal,
Tab. Paracetamal เปนตน
การพยาบาลเพอจดการความเจบปวดในเดก (ตอ)
ขนาดยาทใชในเดก
Morphine Inj. 0.03-0.05 mg/kg IV p.r.n. q 2-4 hr.
Pethidine Inj. 0.3-0.5 mg/kg IV p.r.n. q 2-3 hr.
Fentanyl Inj.
-Preterm -Term
- อาย มากกวา 1 เดอน
0.3 mcg/kg 0.3-0.5 mcg/kg
0.5-1 mcg/kg
IV p.r.n. q 2 hr. IV p.r.n. q 2 hr.
IV p.r.n. q 2 hr.
Paracetamol 10-15 mg/kg PO p.r.n. q 4-6 hr
การพยาบาลเพอจดการความเจบปวดในเดก (ตอ)
2. การพยาบาลเพอจดการปวดในเดกโดยวธทางจตวทยา
2.1 การใหขอมล และความรแกผปวยและญาต
ใหความรเก ยวกบพยาธสภาพของผปวยทกอใหเกดความปวด อาจเปนผล จากการท าผาตด จากโรคเร อรง ตลอดจนวธบรรเทาปวด เพอใหผปวยและครอบครวคลายความวตกกงวล มความม นใจตอการรกษาพยาบาลอาการปวด ลดความ
กลวลง
การพยาบาลเพอจดการความเจบปวดในเดก (ตอ)
2.2 การเบยงเบนความสนใจ โดยเนนหลกการ 2 ประการ
การเบยงเบนเร องการรบรของสมอง เชน การฟงเพลง การฟงนทาน การเลนเกมส การนบเลข เปนตน
การเบยงเบนความสนใจดานพฤตกรรม
เชน การผอนคลายกลามเนอ
การพยาบาลเพอจดการความเจบปวดในเดก (ตอ)
3. การพยาบาลเพอจดการความปวดในเดกโดย
วธกายภาพ เชน การใชความเยน การนวด
การจดทา การลบ และสมผสเบา ๆ
6/5/2014
8
อาการขางเคยงทพบรวมกบการรกษาความปวดแบบเฉยบพลน
1. คลนไส อาเจยน
2. คน อาจเกดขนบรเวณใดกไดแตมกพบท
บรเวณใบหนา
3. ปสสาวะค ง
4. การกดการหายใจ
Nursing documentation Graphic Record Sheet
45
MONITORING NURSING RECORD
DATE/TIME VITAL SIGNS BP LOC (SS) PAIN SCORE REMARK
T P R
1 มค 51
14.00 36.2 92 20 148/84 0 4 MO. 2mg IV
14.15 0 4 MO. 2mg IV
14.30 0 2
15.00 80 20 132/80 S หลบ
16.00 80 18 120/80 S หลบ
17.00 84 20 120/80 0 3
18.00 37.3 86 20 124/80 0 6 MO. 2mg IV
18.15 1 2
20.00 84 20 120/80 0 3
22.00 37.0 78 20 122/77 0 4 MO. 2mg IV
22.15 0 2
24.00 78 18 117/68 S หลบ
2.00 37.0 81 20 127/76 1 4 MO. 2mg IV
2.15 0 2
6.00 36.5 70 20 122/68 0 4 MO. 2mg IV
6.15 0 2
10.00 36.5 66 20 114/73 1 2
12.00 0 7 MO. 2mg IV
12.15 0 2
14.00 S หลบ
พ 05
คะแนน 10
คะแนน 3
คะแนน 0
วธการใช Graphic Record Sheet
X
X
S
6/5/2014
9
ระยะการประเมนและบนทก (Regular Monitoring Record) การประเมน & การบนทกความปวด
1. ประเมนเปนค าอธบาย ระดบความปวด
2. ประเมน แรกรบ หลงผาตด จ าหนาย
3. ประเมนสม าเสมออยางตอเนอง มเกณฑควบคมระดบความปวด
4. บนทกใน graphic record Sheet เหนงาย ชดเจน Nurse’s
note เหนรายละเอยด
5.การประเมน บนทกระดบความปวดทมคณภาพ
จะสอความหมายตรงกนในทม ส าคญตอการจดการความปวด
6.บนทก Pain score เปน 5th Vital signs
Nursing focus list
Focus : Post operative pain (post op day….)
Goal/ outcome
pain score < 3
พกผอนได
สหนาสดชน
51
Nursing focus note
Focus : Post operative pain (post op day….)
Progress note
A : ปวดแผลบรเวณหนาทอง, Pain score = 8
sedation score = 0, RR = 20 / min
I : Morphine 2 mg iv, จด fowler’s position,
ดแลให bed rest
E : pain score = 3, RR = 18 /min, SS = 1
52
Pitfall
1. การบนทก document ไมสมบรณ
- graphic sheet
- พ.05
- Nursing focus note
2. เวลาใหยาไมตรงกนในเอกสารแตละชนด
- MAR
- พ. 05
- Nursing focus note
53
ความเขาใจผดเกยวกบการระงบปวด
1.ความปวดหลงผาตดเปนเพยงอาการแสดง
ไมมอนตราย
Fact : ความปวดท าใหเกดผลเสย ถาปลอยไว
นานจนกลายเปนความปวดเร อรง จะยากแก
การรกษา
54
6/5/2014
10
ความเขาใจผดเกยวกบการระงบปวด
2.ความกงวลในเร องการกดการหายใจ และ
อาการขางเคยง
Fact : ถามการเฝาระวงอยางมประสทธภาพ
จะสามารถปองกนไมใหเกดอนตรายได
55
ความเขาใจผดเกยวกบการระงบปวด
3. ขาดความเขาใจ วาการตอบสนองของยา
มความแตกตางกนระหวางบคคลไดมาก
Fact : การฉดยาขนาดหนง ๆ แกผปวยแตละ
ราย จะไมสามารถใหผลระงบปวดไดเพยงพอ
ในทกราย ข นอยกบ Minimum effective
analgesic concentration (MEAC) ของแต
ละบคคล
56
ความเขาใจผดเกยวกบการระงบปวด
4. หามให opioids ถกวา ทก 4 ชวโมง ?
Fact : ความถของการใหยา ข นอยกบ
ชนด และ ขนาด ของยา
Route ทใหยา
การตอบสนองของผปวย
57
หลกการของการระงบปวด
1.ความปวดรนแรงทไมไดรบการแกไข มผลเสยทางสรรวทยา & จตวทยา
2.การประเมน & ระงบปวดอยางเหมาะสมตองประเมน PS & SS ซ าบอย ๆ
3. การระงบปวด ยดหยนได ไมตายตว
4.เปนไปไดทจะลดปวดลงจนถงระดบททนได/ รสกสบาย
(วมลลกษณ สน นศลป, 2553)
หลกการของการระงบปวด
5.ควรมการวางแผนการระงบปวด PO. รวมกนระหวาง บคลากร – ผปวย ต งแตกอนผาตด
6.การระงบปวดทไดผลข นอยกบ
การใหขอมลอยางเพยงพอท ง บคลากร
& ผปวย
มระบบทครอบคลม
การประกนคณภาพของผลการระงบปวด
(วมลลกษณ สน นศลป,2553)
59