5/5/2010

1

Phil Bernard, MD

2 week old presents to your office with fever to 101.5 F HR 150 RR 40 BP not‐obtainedBP not obtained Sats 95%

Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR, et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1‐12. 

Toxic kids – later Non‐toxic appearance 0‐28 days  3% SBI  1% meningitis 29‐ 60 days 1.4% SBI  0.4% meningitis

T‐cell lymphocytes non‐functionalB‐cell lymphoctyes can’t produce IgG’sIgG levels rise greatly over the first few months of life

1‐90 days RECTAL temperature > 100.4 F (or 38 C) Overbundling is real – recheck in 15 minutes If Mom reports rectal temperature – believe it. 92% children hospitalized had subsequent fever

90 days – 3 years > 102.2F (39 C)

Viral RSV Influenza Enterovirus HSV (more later)

5/5/2010

2

Bacterial Etiology Most common organisms

Streptococcus pneumoniae 6% Niesseria menigitidis 15%H hil i fl  t  B % Haemophilus influenza type B 2%

Staphylococcus aureus 24% Staphylococcus epidermidis 19% Fungal infections 15%

7

?

Meningitis Bacteremia Urinary tract infections

Boston Rochester Philadelphia

Peripheral white blood cell (WBC) count less than 20,000/microL CSF with WBC <10/microL UA <10 WBC per high‐powered field No infiltrate on chest radiograph if one was obtained

5/5/2010

3

• WBC <15,000/microL• Band‐neutrophil ratio <0.2• UA <10 WBC/hpf and a negative urine Gram stain• CSF <8 WBC/microL and a negative CSF Gram stain• Chest radiograph lacking an infiltrate if one was obtained• Stool without blood and few or no WBCs on the smear

WBC 5,000 to 15,000/microL with an absolute band count <1,500/microL Urinalysis with <10 WBC/hpf and no bacteria seen Stool with <5 WBC/hpf if obtained

Lee GM, Harper MB Risk of bacteremia for febrile young children in thepost-Haemophilus influenzae type b era. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998; 152:624-628

Neonatal Group B strep Listeria monocytogenes E. Coli + GNR’s

Pediatric Staphylococcus  Niesseria menigitidis Streptococcus pneumoniae

Tx: Ampicillin + gentamicin vs. cefotaxime

pneumoniae

Tx: 3rd generation cephalosporin + Vancomycin (if they are SICK)

5/5/2010

4

Get a MANUAL DIFF < 1 month old = admission If you choose to treat with antibiotics Lumbar puncture if < 90 days

Refle  U/A on an  child < 2  ears Reflex U/A on any child < 2 years Don’t consider otitis media source

Of fever in neonate

20

Warm shock ‐ MS,      perfusion, flash cap refill with bounding pulses Cold shock ‐ MS,       perfusion, cap refill > 3 sec and mottled cool extremities Fluid‐refractory dopamine‐resistant shock – shock Fluid refractory dopamine resistant shock  shock despite > 60 cc/kg over 1 hr and dopamine to 10 mcg/kg/min

2000 People/day develop Sepsis Mortality is ~ 30%

Major category for admission to a Pediatric Intensive Care Unit 11% of our patients admitted primary diagnosis 11% of our patients admitted primary diagnosis

5/5/2010 22

Watson and Carcillo, 2005

23

5‐30% of children with sepsis also have shock 9‐18% mortality Confirmed bacteria in ~ 75% of PICU patients

5/5/2010

5

25 26

80%

100%

120%

0%

20%

40%

60%

1968 Univ Minn 1985  CNMC 1991 CNMC 1999 US

Mortality

Gram negative Sepsis

27

Why are the outcomes changing?

28

Monoclonal antibody to LPS Anti – Tumour‐necrosis‐factor alpha (TNF‐α) Antithrombin III (ATIII) Tissue‐factor‐pathway inhibitor (TFPI)

29 30

5/5/2010

6

EXPERIMENTAL

Single genetic profile Blood borne

REALITY

Multiple polymorphisms Often with tissue infiltration –Over 1/3rd with cultures negative

Short‐term survival No mechanical ventilation Healthy

O e /3 t cu tu es egat e 30‐day mortality Long‐term mech vent injury LOTS OF CO‐MORBIDITIES

31 Cohen, Nature, 2002 32

Cohen, Nature, 2002 33

Activated Protein C Approved by FDA for severe sepsis in adults in Nov. 2001 following  PROWESS study Mortality decreased from 31% to 26% Need to treat = 1 in 16 patients Specifically not approved for Pediatric use

N Engl J Med 2001;344:699‐709

5/5/2010 35

Largest Pediatric trial ever in critically ill children Patients enrolled between Nov 2002 and April 2005 Ages newborn to 17 yearsA i d P i  C    l Activated Protein C versus controls

36

5/5/2010

7

INCLUSION

Infection – proven or suspected New‐onset respiratory f il

EXCLUSION

High risk of intracranial hemorrhage Imminent death

failure Sepsis‐induced cardiovascular dysfunction pressors

37

477 patients enrolled Study suspended after second planned interim analysis

38

PEDS Severe hypovolemia Low cardiac output (hypodynamic) Most have High SVR

Adults Less responsive to fluids Less responsive to fluids CO maintained via tachycardia and ventricular dilation Circulatory collapse

More volume More inotropy More responsive to ECMO

40

ADULT

Incidence 751,000 cases/yr mortality 28.6%

PEDIATRIC

Incidence 42,000 cases/yr mortality 10.3%

Watson, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695‐701 41

Etiology is changing – immunizations Care is improving?

42

5/5/2010

8

80%

100%

120%

0%

20%

40%

60%

1968 Univ Minn 1985  CNMC 1991 CNMC 1999 US

Mortality

Gram negative Sepsis

43

Very few good trials available Best Guess strategy Supportive Care

Neonatal Group B strep Listeria monocytogenes E. Coli + GNR’s

Pediatric Staphylococcus  Niesseria menigitidis Streptococcus pneumoniae

Tx: Ampicillin + gentamicin vs. cefotaxime

pneumoniae

Tx: Vancomycin + 3rd generation cephalosporin

Herpes Simplex Virus Systemic Not subtle! ‐ Fulminant  and overwhelming Skin lesions in only 1/3 of patients Thrombocytopenia, Inc. LFT’s, lymphocytic meningitis

M i h liti Meningoencephalitis Must have focal neurologic signs Bloody tap DOES NOT EQUAL HSV

Enterovirus Myocarditis

Meadows, TE, manuscript in progress

• Add Acyclovir only in cases with severe systemic infection, skin manifestations, or seizures• KCH – rate 1.3% of patients given Acyclovir had HSV; all had skin lesions or generalized seizures

Candida (17% survival) Immunocompromised

Treatment Fluconazole Fluconazole Amphotericin B

5/5/2010

9

ER

modified from  Carcillo 2004

51

PICU

Yong Y. Han, Joseph A. Carcillo, Michelle A. Dragotta, Debra M. Bills, R. Scott

91 patients

65 survivors26 

54

65 survivors

Prism score 13

nonsurvivors

Prism score 26

5/5/2010

10

40

60

80

100

Patient survival vs whether shock was reversed

urvi

val %

55

0

20

4

Shock reversed

Persistant Shock

Pat

ient

Su

60

80

100

Patient survival vs. resuscitation c/w PALS

urvi

val %

56

0

20

40

Resuscitation c/w PALS

Resuscitation  NOT c/w PALS

Pat

ient

Su

Every hour patient went without resuscitation increased mortality risk by 100% Every hour patient went without transfer increased mortality risk by 50%

57

ScVO2

5/5/2010 59 5/5/2010 60

5/5/2010

11

SvO2 CVL catheters now available May be useful in pediatric sepsis One study performed Oliveria et al Reduction in mortality Reduction in mortality 39% to 12%

5/5/2010 61

Current practice guidelines Hgb 0f 10 mg/dL Multiple adult studies show liberal transfusion practices have higher morbidity and mortality

Hebert 1999 62

19 multi‐center trial 648 hemodynamically stable children in PICU Randomized for transfusion threshold Hgb <9.5 Hgb < 7 Hgb < 7

Protocol suspended for hemodynamic instability, acute blood loss, severe hypoxemia

Lacroix NEJM 200763

85% of patients had septic state 33% had multiple organ dysfunction 5% had septic shock

64

Transfusion requirements decreased significantly (98% vs. 46%) Primary and secondary endpoints equivalent New organ dysfunction Vasoactive drugs Vasoactive drugs Not powered for mortality but they were equivalent

65

Hydrocortisone WILL improve vasomotor tone and 

modified from  Carcillo 200466

y pcardiac output

5/5/2010

12

Retrospective study of 6693 pediatric patients Multivariate analysis Overall mortality 24%

Markovitz Pediatric Critical Care Med 2005

0

10

20

30

40

Steroids No steroids

Mortality

* p< 0.05

68

Don’t necessarily intubate in the field (esp. if transport time is short) Landmark study by Gausche showed intubation in field trended towards worsening outcomes Success related to: the length of training, Supervised operating room and field experience Rapid sequence intubation (RSI)

69

NOT recommended

Instead Ketamine Atropine

VS

Extubation Rates the same Post‐extubation stridor the same Caveat:  keep cuff pressure < 20 mmHg New rule: cuff size  =  (age in years/4) + 3 

Newth 2004 71

ETT route is route of last resort ? Accurate doses Vasopressin effective via ETT (but at what dose?) should we be even using it kids?

E i h i   i  ETT   gi     ff t   d  Epinephrine via ETT may give more  effects and therefore may increase myocardial ischemia

72

5/5/2010

13

Bystanders Only Adult guidelines NOT FOR Pediatrics EMS providers EMS providers Arrest from non‐cardiac origin

73

AED’s are now recommended for children 1 year and up Provide CPR before and immediately after shocking NO MORE SHOCK, SHOCK, SHOCK, Epi, SHOCK

74

High dose epi is NOT recommended May be useful in rare circumstances (like ‐

)blocker ingestion)

75

Adult studies – cooling may improve outcomes Neonatal studies  – cooling may improve outcomes Pediatric studies??? Consider cooling to 32‐34°C for patients who remain comatose following cardiac arrestfollowing cardiac arrest

76

Nitric oxide Continuous renal replacement therapy Extracorporeal Membrane Oxygenation

DESPITE RUMOURS TO THE CONTRARY‐ ‐ ‐ MOST OF OUR KIDS GO BACK TO THEIR HOMES!

Golden Hour of Sepsis Multi‐disciplinary Multi‐tiered approach

78