52692970 artrita reumatoida diagnostic

ARTRITA REUMATOIDA

ARTRITA REUMATOIDA

afectiune inflamatorie sistemica, cu etiologie necunoscuta si patogenie autoimuna, caracterizata prin artrita cronica, progresiva, deformanta, distructiva si manifestari sistemice multiple.

ARTRITA REUMATOIDA

aproximatv 10% din totalul bolilor reumaticeAR este raspandita pe tot globul, afecteaza toate grupurile etnice,

Incidenta este mai mare la femei cu varsta de 30-50aniramane constanta pana la aprox 75 ani la barbati este rara sub 45 ani

Prevalenta bolii este 1,37% pentru femei si 0,7% pentru barbati, creste cu varsta.este de 2-2,5 ori mai mare la femei. Mortalitatea este crescuta la femeile cu un debut tardiv al AR.

ETIOPATOGENIE

ETIOLOGIEeste multifactoriala

incomplet cunoscuta prezenta unor factori favorizanti: sexul, statusul hormonal, agentii infectiosi actioneaza pe o gazda cu predispozitie genetica

factorul imun statusul imun si autoimunitate: rol central in aparitia si in intretinere bolii

factorul genetic - HLA clasa II DR1 si DR4

PATOGENIE incomplet elucidata PR este determinata de un raspuns imun aberant favorizat de un factor din mediu, aparut la un individ cu o predispozitie genetica inflamatie sinoviala cronica, progresiva si in final la distructia articulatiei.in patogenia PR este greu de identificat o succesiune riguroasa a evenimentelor, deoarece celulele si sistemele biologice implicate actioneaza complex, simultan si se desfasoara atat in structura sinovialei cat si in cavitatea articulara

Procesele patologice fundamentaleInflamatieNeoangiogeneza Distructia osteo-cartilaginoasaAR precocePMN HiperplaziesinovialaHipertrofiesinoviociteLy T Ly B Plasmocite AR evolutiva PanusPMN

Localizarea proceselor patologice Periferic Ser

Sinovita Sistemic

ELEMENTELE CELULARE

celulele sinoviale tip A (macrofag-like) si tip B (fibroblastic-like)

macrofage si celule dendritice sinoviale - celule prezentatoare de antigen, cu rol in initierea si intretinerea procesului imun reumatoid

limfocite T (ThCD4+, cu memorie, 45RO+; CD8+, Ts), limfocite B si plasmocite - rol in sinteza anticorpilor antinucleari, anticitrulina, anti-perinucleari, anti-filagrina, factor reumatoid;

polimorfonucleare neutrofile, prezente mai ales la nivelul cavitatii articulare, cu rol in eliberarea enzimelor lizozomale si a radicalilor liberi de oxigen implicati in patogenia distrugerii cartilajului articular si leziunilor osului subcondral;

celulele endoteliale, cu rol in major in extravazarea celulelor inflamatorii in tesutul sinovial;

fibroblasti, osteoblasti, osteoclasti, condrocite, avind rol in initierea si progresia leziunilor erozive caracteristice PR.

Rolul Ly TCK, MMPs, prostaglandine, oxid nitricdistructie osteo-cartilaginoasa

Activarea ly TSEMNAL IantigenSEMNAL IICo-stimulare CD28Activare Ly T

Rolul Ly Bproductiecitokineprezentareantigenproductie anticorpiactivare complementINFLAMATIEdistructie cartilajeroziuni osoaseactivare complement

SISTEMELE BIOLOGICE UMORALEcitokineimunoglobulinesistemul complementuluisistemele coagularii si fibrinolizeiprodusii acidului arahidonic, prostaglandine, leucotriene si tromboxaniprodusii din metabolismul kininelormatrixmetaloproteinazefactorii de stimulare a proliferarii si cresterii celulare.

CitokineRaspuns Th1: IL-2, IFN gama,TNF alfa

ALTE CITOKINE: IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL-15, IL-17, IL-18, etc

Caracteristic: dezechilibrul intre CK pro- si anti-inflamatorii si factorii de neutralizare, receptor antagonist si receptor solubil

BALANTA CK PRO-/ ANTI-INFLAMATORII CK pro-inflamatoriiCK anti-inflamatorii

IL-1 si TNF-a: CK PIVOTIL1NeutrphilsOsteoclastsOSCartilajOsteobBoneSpatiu articularIL-6PGE2IL-8Venule endoteliale inalteMembrana sinovialaCapsulaPanusosteoblastosteoclastPGE2 = prostaglandin-E2Dinarello C, Moldawer L. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis: A Primer for Clinicians. 3rd ed. Thousand Oaks, Ca, USA: Amgen Inc.; 2001.neutrofilecondrociteTNF

IL-1 rol central Activare monocite/ macrofage Activare condrocite

Induce proliferare fibroblast

Activare osteoclasteINFLAMATIEFORMAREPANUS SINOVIALDISTRUCTIECARTILAJRESORBTIEOSOASAIL-1

MfTNF alfaEfect pe vase

up-reglare R adeziune: ICAM1, VCAM1, E-selectina via activare NF-kB

Stimulare angiogeneza

Creste activ procoagulanta a endoteliuluiEfect pe celule

Activare Ly , PMN

Proliferare fibroblastiEfect pe mediatori

Sinteza CK proinflam

Sinteza chemokine proinflam

Pg (PgE2), LT, PAF, NO, rad O

Sinteza MMP

Altele: durere, febra, casexie

Central Role of TNFa in RAKirwan JR. J Rheumatol. 1999;26:720-725.

din stadiile initiale pana in stadiile tardive de boala , AR este rezultatul comunicarilor intercelulare mediate de contactul intercelular cu mediul citokinic local.

etapa initiala : sinovita exudativa, caracterizata prin leziuni microvasculare, edem , proliferari discrete ale celulelor sinoviale si vasodilatatie locala;

etapa intermediara produsa prin activarea celulei T( CD4 +) , interventia citokinelor proinflamatoare ( IL1, TNF ) , productia de FR etc.. corespunde sinovitei infiltrativ proliferative, caracterizata prin acumulare celulara masiva la nivelul intimei si subintimei, angiogeneza .

etapa finala de distructii osteo-cartilaginoase este mediata de sinoviocitele fibroblast like si macrofage, cu formarea panusului si activarea locala a osteoclastelor

dizabilitate handicap moarte prematurahallmark-ul in AR = structural damagedistructia articulara ireversibila

DIAGNOSTIC CLINIC

ISTORIC

istoric familial de ARistoricul afectiunii articulare: debut: insidios (60-65%), acut/subacut (15-20%), mono-/oligo-articular, reumatism palindromictipul/numarul articulatiilor interesate-simetrie, aditivitateevolutia: cronica (> 6 sapt)

EXAMEN FIZIC-ARTICULARSIMPTOME ARTICULARE

durere artic. tip inflamatortumefiere articulararedoare matinala>30minimpotenta functionala

SIMPTOME NESPECIFICE

asteniesubfebrilitate/febrainapetenta

MODIFICARI OBIECTIVE

mana reumatoida

picior reumatoid

genunchi reumatoid

coxita reumatoida

subluxatia atlanto-axoidiana

MANA REUMATOIDATUMEFIERE RC,MCF, IFPDEVIERE CUBITALA DEGETEPOLICE IN ZDEGETE FUZIFORMEtumefiere artic RC, MCF, IFP

degete fuziforme

atrofie interososi dorsali

tenosinovita

MANA REUMATOIDATUMEFIERE RC,MCF, IFPDEVIERE CUBITALA DEGETEPOLICE IN Zdeformare:

deviere radiala carp

deviere cubitala degete

police in Z

police in baionetaATROFIE INTEROSOSIDEVIERE CUBITALA DEGETE

MANA REUMATOIDADEGETE IN BUTONIERANODULI REUMATOIZIARTRITA MUTILANTADEGETE IN GAT DE LEBADADEGETE IN GAT DE LEBADAdegete in gat de lebada

degete in butoniera

degete in ciocan

artrita mutilanta

PICIOR REUMATOIDDEGETE IN CIOCANPICIOR COMPLEX DEFORMATSUBLUXATIE MTFPICIOR TRIUNGHIULAR

GENUNCHI REUMATOIDTUMEFIERE GENUNCHICHIST BAKERtumefiere articulara

chist Baker

deformare:

genu flexumgenu valgumgenu varum

ALTE MODIFICARI ARTICULAREBURSITA SUBACROMIALABURSITA OLECRANIANANODULI REUMATOIZI

EXAMEN FIZIC-GENERAL(I)TEGUMENTE:

Noduli reumatoizi

20-35% cazuriin formele de boala erozive, agresive, seropozitivenoduli subcutanati, de consistenta variabila, mobili/ficsilocalizare: olecran, ulna proximal, burse, tendoane, laringe, sclere, cord, pulmon, rinichiNODULI REUMATOIZI

EXAMEN FIZIC-GENERAL(II)TEGUMENTE

Vasculita

frecventa la barbatiin forme de boala erozive, severeclinic: ulceratii cutanatepurpura palpabilaarterita distala cu eroziuni/ulceratii/gangrenaarterita viscerala

EXAMEN FIZIC-GENERAL(III)APARAT RESPIRATOR

pleureziefibroza pulmonara difuzanoduli pulmonari-periferie/lobi superioripneumotoraxbronsiolitaarterita vase pulmonare: HTAPsdr Caplan (pneumoconioza+AR)FIBROZA PULMONARANODULI PULMONARI

EXAMEN FIZIC-GENERAL(IV)APARAT CARDIO-VASCULAR

pericarditamiocardita: tulb de ritm/conducereendocardita: stenoza/insuficienta valvulara (aorta)vasculita coronariana: angina pectorala/infarct miocardic

EXAMEN FIZIC-GENERAL(V)SISTEM NEUROLOGIC

polinevrita senzitivo-motoriemononevrita multiplexsdr de canal carpiancompresie medulara

SDR CANAL CARPIAN

EXAMEN FIZIC-GENERAL(VI)OCULAR

keratoconjunctivita sicca (30%)irita/iridociclitaepisclerita/scleritascleromalacie perforansvasculita retinianaEPISCLERITASCLERITASCLEROMALACIE PERFORANS

EXAMEN FIZIC-GENERAL(VII)APARAT RENAL

vasculitanoduli reumatoizi parenchim renalamiloidoza

APARAT DIGESTIV

vasculita mezentericasplenomegalie (+neutropenie +/- hepatomegalie,adenopatie, anemie, trombocitopenie = sdr Felty)

EXAMEN FIZIC-GENERAL(VIII)SISTEM OSOS

osteoporoza juxtaarticularaosteoporoza sistemica osteonecroza aseptica

SISTEM MUSCULAR

miopatie de inactivitatemiopatie corticoid-indusamiozita

OSTEOPOROZA JUXTA-ARTICULARA

DIAGNOSTIC PARACLINIC

DIAGNOSTIC PARACLINICreactanti de faza acutabilant hematologicteste functionale hepatice si renalesindrom imunologicexamen lichid sinovialbilant metabolism glucidic si lipidicbilant fosfo-calcicmarkeri formare/resorbtie osoasabilant imagist