5. quemaduras
TRANSCRIPT
Sabiston 19ed
Quemaduras Cirugia I B
Sabiston 19ed
O 4.000 personas mueren por las complicaciones secundarias a la quemadura.
O De todas las quemaduras, el 66% se producen en el domicilio, y los fallecimientos son más frecuentes en los extremos de edad, en niños de corta edad y personas de edad avanzada.
O Las causas más frecuentes son las llamas y las escaldaduras.
O Las quemaduras por escaldadura son más frecuentes en niños de hasta 5 años.
O La tasa de supervivencia para el total de las quemaduras es del 94.6 %
Sabiston 19ed
Fisiopatología de las quemaduras•Causan necrosis por coagulación
de la epidermis y los tejidos subyacentes y la profundidad de la lesión depende de:
•La temperatura a la que se expuso la piel
•El calor específico del agente causal
•La duración de la exposición.
Alteraciones locales
Sabiston 19ed
Sabiston 19ed
Profundida de la quemadura
Schwartz Principios de Cirugia 9na Edicion, Capitulo 8
Sabiston 19ed
El área de lesión cutánea
Schwartz Principios de Cirugia 9na Edicion, Capitulo 8
Extensión de la quemadura
Sabiston 19ed
Sabiston 19ed
Sabiston 19ed
O Alteraciones sistémicas
Sabiston 19ed
O Los fenómenos metabólicos pos-quemadura se producen en una secuencia temporal determinada, indicativa de dos patrones distintos de regulación metabolica tras la lesión.O La primera fase (fase de disminucion o de reflujo)
tiene lugar en las primeras 48 h después de la lesión.
Sabiston 19ed
Sabiston 19ed
O En pacientes con quemaduras graves, la tasa metabòlica en reposo con una temperatura neutra (30 °C) supera el 140% de lo normal al ingreso, desciende al 130% una vez las heridas han cicatrizado por completo, y después al 120% a los 6 meses de la lesión y 110 % a los 12 meses.
O Tras la lesión se produce una hepatomegalia importante.
O Las proteínas del músculo se degradan mucho más rápido de lo que se sintetizan.
Sabiston 19ed
O Pacientes con quemaduras graves no complicadas pueden llegar a perder hasta el 25% de la masa corporal total tras la lesión.
O Pacientes con quemaduras graves tienen una pérdida diaria de nitrógeno de 20-25 g/m2 de piel quemada.
O Inflamación y EdemaO Las quemaduras importantes están asociadas
con una liberación masiva de mediadores de la inflamación, en la lesión y en otros tejidos.
O Estos mediadores producen vasoconstricción y vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y edema local y en órganos distantes
Sabiston 19ed
Sabiston 19ed
TratamientoO Tratamiento Basico
O Tratamiento pre hospitalario O Hay que quitar todos los anillos, relojes, joyas y
cinturones porque retienen calor y pueden producir un efecto de torniquete.
O En los primeros 15 min tras la quemadura, se puede verter agua a temperatura ambiente en la lesión para reducir la profundidad de la herida.
Schwartz Principios de Cirugia 9na Edicion, Capitulo 8
O Valoracion incialO La valoración inicial del paciente quemado incluye
cuatro aspectos fundamentales:O Tratamiento de las vías respiratorias O Valoración de otras lesionesO Estimación del área quemada O El diagnóstico de envenenamiento por monóxido de
carbono y cianuroO Una situación potencialmente letal es el edema
rápido y grave de la vía respiratoria causado por la lesión térmica directa a la vía respiratoria superior con la inhalación por humo.
Sabiston 19ed
O Tratamiento inicial de las heridas
O El tratamiento prehospitalario de la quemadura es básico y simple porque solo requiere protegerla del medio ambiente, aplicando un apósito (o sábana) seco y limpio para cubrir la zona afectada.
O No deben utilizarse apósitos húmedos.
O El primer paso en la reducción del dolor es cubrir las heridas para impedir el contacto con terminaciones nerviosas expuestas.
O Nunca hay que administrar inyecciones de opiáceos por vía I.M. o S.C.
Sabiston 19ed
O Reanimacion O La administracion de liquidos debe de ser via I.V lo
mas rapido posible. O La solución de lactato de Ringer sin glucosa es el
líquido de elección, excepto en niños menores de 2 años, que deberían recibir lactato de Ringer con glucosa al 5%.
O La velocidad inicial puede calcularse rápidamente multiplicando la SCT quemada por el peso del paciente en kilogramos y, a continuación, dividiendo por 8.
O Kg x SCT/8= ml/h
Schwartz Principios de Cirugia 9na Edicion, Capitulo 8
REANIMACIÓN
Sabiston 19ed
O El compartimento abdominal se valora en clínica mediante la sonda de Foley.
O Cuando la presión se acerca a 30 mmHg o los supera, es obligatoria la escarotomía abdominal completa y se consideran los paralíticos. Si persiste la presión abdominal elevada ( > 30 mmHg), la laparotomía descompresora mejora los resultados.
O Hay que insertar una sonda nasogástrica en todos los pacientes con quemaduras graves con el fin de descomprimir el estómago.
O Hay que insertar una sonda de Dobhoff en la primera (superior) porción del duodeno para alimentación continua en pacientes con quemaduras muy graves.
Sabiston 19ed
O EscarotomíasO El desarrollo de edema generalizado por debajo de
una escara rígida impide el retorno venoso y con el tiempo afecta al flujo arterial de los lechos distales. Esto puede identificarse por hipoestesia y parestesia en la extremidad y mayor dolor en los dedos.
O Las extremidades en riesgo se detectan en la exploración clínica o bien con la medición de presiones tisulares superiores a 40 mmHg
O la escarotomía es el método más seguro de restaurar la perfusión a los tejidos subyacentes no quemados hasta la escisión formal.
Sabiston 19ed
Tratamiento específicoO Lesión por inhalación
O Cerca del 80 % de las muertes por incendios no se debe a las quemaduras, sino a la inhalación de productos tóxicos de la combustión.
O El método diagnóstico de referencia es la broncoscopia de las vías respiratorias superiores en todos los pacientes con quemaduras.
O El diagnóstico clínico de neumonía se establece por dos de los siguientes criteriosO Placa de tórax que muestra infiltrado nuevo y persistente,
consolidación o cavitación.O SepsisO Cambios recientes en el esputo o esputo purulento, así como
cultivo cuantitativo.
Sabiston 19ed
Sabiston 19ed
CUIDADOS DE LAS HERIDASO La atención sanitaria actual específica para las
quemaduras puede dividirse en tres fases:O valoraciónO tratamiento O rehabilitación.
O Las quemaduras de primer grado se tratan con bálsamos tópicos para reducir el dolor y mantener húmeda la piel.
O Las quemaduras de segundo grado se trata con cambios diarios de los apósitos con antibióticos locales, gasa de algodón y vendas clásticas.
O Las quemaduras de segundo grado profundas y de tercer grado requieren escisión e injertos en lesiones de cierto tamaño.
Sabiston 19ed
Sabiston 19ed
Escisión de lesiones por quemaduras
O Escision tangencialO Escision de espesor total O Escision facial
O Esta técnica se reserva para quemaduras que se extiendan al músculo através de la grasa, en casos de presentación tardía con grandes heridas infectadas e infecciones fúngicas invasivas potencialmente mortales.
Sabiston 19ed
Cobertura de las quemadurasO Tras la escisión de las lesiones por
quemaduras, es vital lograr el cierre de las heridas.
O Los autoinjertos de piel indemne siguen siendo el tratamiento fundamental en muchos pacientes.
Sabiston 19ed
Insuficiencia orgánicaO Insuficiencia renalO Insuficiencia pulmonarO Insuficiencia hepáticaO Insuficiencia hematológicaO Alteraciones del sistema nervioso central
Sabiston 19ed
REDUCCIÓN DE LA REACCIÓN HIPERMETABÓLIC A
O Tratamientos no farmacológicosO Soporte nutricional
O Ecuación de Harris-Benedict O TMB Mujer = 655 + (9,6 * P) + (1,8 * A) – (4,7 * E) O TMB Hombre = 66 + (13,7 * P) + (5 * A) – (6,8 * E).
O Fórmula de CurreriO 25 kcal/kg/día + 40 kcal/% TBSA por día
O Soporte ambiental
Sabiston 19ed
O Tratamiento farmacologicoO Hormona del crecimiento humano
recombinanteO Factor de crecimiento similar a la insulinaO OxandrolonaO propanolol
Sabiston 19ed
O Quemaduras eléctricasO Corresponden del 3%-5% de los ingresos por
quemadura.O las áreas visibles de necrosis tisular solo
representan una pequeña porción del tejido destruido.
O Las lesiones se dividen en quemadurasO alto voltaje- consiste en quemadura cutánea de grado
variable en los puntos de entrada y salida O bajo voltaje- corrientes domésticas (de 110 a 220 V)
solo causa lesión localO Estos pacientes necesitan vigilancia cardíaca
continua
Sabiston 19ed
O Los injertos cutáneos sirven para cerrar la mayoría de las heridas, los colgajos podrían ser una alternativa mejor, en especial en el caso de tendones y huesos expuestos.
O Pueden aparecer déficits neurológicos como encefalopatía cortical, hemiplejía, afasia y disfunciones del tronco del encéfalo hasta 9 meses después de la lesión
O También se han observado lesiones diferidas de nervios periféricos, caracterizadas por desmielinización con presencia de vacuolas y gliosis reactiva
Sabiston 19ed
O Quemaduras quimicasO suelen consistir en exposiciones cortas al calor
pero las lesiones químicas pueden tener una duración muy superior, incluso de horas, en ausencia del tratamiento adecuado.
O Las sustancias químicas causan lesiones por destrucción de proteínas, con desnaturalización, oxidación, formación de ésteres de proteínas y/o desecación del tejido.
O hay que lavar inmediatamente con cantidades ingentes de agua limpia una vez retirada toda la ropa.
O Una regla sencilla y prácrica es lavar con 15-20mins de agua del grifo o más en lesiones químicas significativas
Sabiston 19ed
Sabiston 19ed
GRACIAS…