OSWIADCZENIE MAJATKOWE

I URZAu) GMY jta,sekretarza gminy, skarbnikagminy, kierownikajednostki organizacyjnej gminy,

Sekretaria, N.zarzqdzajceji czonka organu zarzdzajcego gminnq osobal prawn

28 K*L 2017 oraz osoby wydajcej decyzje administracyjne wimieniu w6jta1

i2t2I1Q.(...., dnia' .....r. I Jo zaacznIko (miejscowoó) (mopis

f4 --1 -Osob sklacf J ladczenie obowizana jest do zgodnego z pwd, starannego I zupelnego wypetnienia

kazdej z rubryk.

2. JeeIi poszczegOlne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowanla, naIey wpisaó ,,nie dotvczy".

3. Osoba skadajca owiadczenie obowiqzana jest okreIiô przynaIeznoó poszczególnych skladników maJt-kowych, dochodOw I zobowizañ do majtku odrçbnego i majtku objçtego matkefiskq wspótnocI ma-jtkow.

4. Owiadczenie majqtkowe dotyczy majtku w kraju I za granIc.

5. Oswiadczenie majtkowe obejmuje r6wnie2 wierzyteInoci pieniç±ne.

6. W czçci A owiadczenia zawarte sq informacje jawne, w cz$ci B za§ informacje niejawne dotyczce adresu zamieszkania skladajqcego owiadczenie oraz miejsca poloenIa nieruchomoci.

CZESCA

Ja, ni2ej podpisany(a) ............ ......... 7e t i i'a ..............................................................................

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)

urodzony(a)....M w

...................... .. Lb.I):Q.k14.................. /'1.1(y......

..................................................... .. ....................05 .. ..............................................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko tub funkcJa)

P0 zapoznaniu si z przepisami ustawy z driia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dziataInoci go-spodarczej przez osoby penice funkcje publiczrie (Dz. U. Ni 106, paz. 679, z 1998 r. Nr 113, póz. 715 i Nr 162, póz. 1126, z 1999 r. Ni 49, póz. 483, z 2000 r. Ni 26, póz. 306 oraz z 2002 r. Ni 113, pOz. 984 I Ni 214, pOz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 19901.0 samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Ni 142, pôz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, paz. 220, Nr 62, pOz. 558, Ni 113, pOz. 984, Ni 153, paz. 1271 i Ni 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy owiadczam, ze posiadam wchodzqce w skad mat2eñskiej wspólnoci majtkowej lub stanowice mój majqtek odrçbny:

Zasoby pieni2ne: - rodki pieniçne zgromadzone w walucie polskiej. ............... ...... .... ...........................................

- rodki pieniç2ne zgromadzone w walucie obcej. .............. ....................................................................

- papiery wartociowe.........

..........................................na kwot ................................................................................................................

W]

II. -

1. Dom o powiechni . m, o wartoci . tytu

2. Mieszkanieo powierzchn ........ m, owartoc .......... tytutprawny

3. Gospodarstwo roirie:

rodzaj gospodarstwa. .............................. &- ........................... powierzchnia ........................................

0 wartoci...............................................................................................................................................................

rodzajzabudowy. ..........................................................................................................................................................

tytulprawny........................................................................................................................................................

Z tego tytuu osiqgnem(ç4am) w roku ubiegym przychOd I dochôd w wysokoci. ..............................................

4. lime nieruchomoci:

powierzchnia. ........................ .. .. . .........Q4?.'k-j.

0 wartoci................................................................................................................................................................

tytulprawny....................................................................................................................................................

III. Posiadam udziay w spOlkach handlowych -naIey podaO liczbç i emitenta udziaOw:

............................................c....

udziay te stanowiq pakiet wiçkszy ni2 10% udziatOw w spOce. .....................................................................................

Z tego tytuu osiqgnqem (am) w roku ubiegym dochOd w wysokoci .......................................................................

M Posiadam akcje w spOkach handlowych - naIey podaá Iiczbç I emitenta akcji:

............................................................................................................................................

akcje te stanowiEl pakiet wikszy ni± 10% akcji w spótce...................................................................................................

Z tego tytulu osignqem (am) w roku ubiegym dochOd w wysokoci.........................................................................

V.

Nabyem (am) (nabyl môj ma2onek, z wytqczeriiem mienia przynaie2nego do jego majtku odrbnego) od Skarbu Pahstwa, innej pañstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkOw lub od komunalnej osoby prawnej nastçpujce mienie, ktôre podIegao zbyciu w drodze przetargu - nale2y podaá opis mienia I datç nabycia, od kogo...................

VI.

1. Prowadzç dziaaInoO gospodarczq2 (nale2y podaO formç prawnl I przedmiot dziaaInoci): itrdoSz...i

- osobicie...........................................................................................................................................................

- wspOlnie z innymi osobami ..................................................................................................................

Z tego tytuu osiqgnqem (am) w roku ubiegym przychOd i dochOd w wysokoci ....................................

2. Zarzqdzam dziaaInociq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, penomocnikiem takiej dzialaInoci (naIey

podaO formç prawnq i przedmiot dziaaInoci)

- osobicie...........................................................................................................................................................

- wspOlnie z innymi osobami ...............................................................................................................

Z tego tytulu osiqgnqem (am) w roku ubiegym przychod I dochód w wysokoci:............................................

VII.

1. Wspôlkach handlowych (nazwa, siedziba spôlki). .............

- jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy). ...................................................................................................................

- jestem czonkiem rady nadzorczej (od kiedy);....................................................................................................

jestem czonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) ...............................................................................................

Z tego tytuu osiqgnqem (çam) w roku ubiegym dochOd w wysokoc .......................

2. W spodzieIniach: ................ 2.!.0 ...........................................................................................

- jestem czonkiem zarzqdu (od kiedy): ...................................................................................................................

- jestem czonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy)....................................................................................................

- jestem czonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)...............................................................................................

Z tego tytuu osiqgnqem(4am) w roku ubiegym dochOd w wysokoci ................................................................

3. W fundacjach prowadzcych dziaaTnoó gospodarczq. .................... .............. 21......................................

jestem czonkiem zarzqdu (od kiedy). ...................................................................................................................

- jestem czonkiem rady nadzorczej (od kiedy). ...................................................................................................

- jestem czonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)................................................................................................

Z tego tytuu osignem(am) w roku ubiegtym dochOd w wysokoci..............................................................