5-nervi cranieni 2

28
Page | 1 NERVUL TRIGEMEN CONTINE FIBRE: -SENZITIVE AFERENTE CE TRANSMIT IMPULSURI EXTEROCEPTIVE DE LA PIELEA FEŢEI ŞI CEA MAI MARE PARTE A SCALPULUI MUCOASA NASULUI, SINUSURI, CAVITATEA BUCALĂ DINTI DURAMATER PROPRIOCEPTIVE DE LA DINŢI, PERIDONŢIU, PALAT DUR, ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ, MUSCULATURA MASTICATORIE ŞI EXTRAOCULARĂ MOTORII, EFERENTE CE INERVEAZĂ MUSCULATURA MASTICATORIE. Acest nerv aduce informatii de la extremitatea cefalica precum si de la interiorul extremitatii cefalice mucoase,sinusuri si dura mater. TRIGEMENUL SENZITIV FIBRELE EXTEROCEPTIVE → ORIGINEA ÎN CELULELE NEURONALE GANGLION GASSER (FORMĂ SEMILUNARĂ). SITUAT ÎN FOSETA = CAVUM MECKEL, PE FAŢA CEREBRALĂ A STÂNCII TEMPORALULUI ÎNAPOIA VÂRFULUI ACESTEIA. RAPOARTELE SUNT : - MEDIAN CU ARTERA CAROTIDĂ INFERIOARĂ ŞI PARTEA POSTERIOARĂ A SINUSULUI CAVERNOS - INFERIOR CU NERVUL MARE PIETROS SUPERFICIAL ŞI VÂRFUL STÂNCII TEMPORALULUI. FORMAT DIN CELULE UNIPOLARE TIPICE. PRIMEŞTE FIBRE DE LA PLEXUL PERICAROTIDIAN. PRELUNGIRILE CELULELOR UNIPOLARE SE ÎMPART ÎN RAMURI: - CENTRALE: CONSTITUIE FIBRELE RĂDĂCINII SENZITIVE, CE PLEACĂ DIN MARGINEA CONCAVĂ A GANGLIONULUI → ÎNAPOI ŞI ÎNĂUNTRU → PROTUBERANŢĂ, - PERIFERICE, SE GRUPEAZĂ ÎN: NERVUL OFTALMIC, MAXILAR, COMPONENTA SENZITIVĂ A MUŞCHIULUI MANDIBULAR. Fibrele proprioceptive NU fac sinapsă în ganglionul Gasser. Fibrele rădăcinii senzitive la nivelul protuberanţei au un traiect dorso- median. ½ din ele se divid în ramuri ascendente şi descendente, iar restul urcă sau coboară fără să se dividă. - fibrele descendente = tractul spinal al trigemenului – până în porţiunea superioară a măduvei, de-a lungul tractului spinal există nucleul spinal gelatinos al nervului V, care se continuă cu substanţa gelatinoasă, fibrele care fac sinapsă în acest nucleu transmit cu precădere sensibilitatea termică şi dureroasă, în acest tract există o topografie a fibrelor : oftalmic – anterior, maxilar – intermediar, mandibular – dorsal.

Upload: elena-sburlan

Post on 25-Nov-2015

124 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

Page | 1

NERVUL TRIGEMENCONTINE FIBRE: -SENZITIVE AFERENTE CE TRANSMIT IMPULSURI EXTEROCEPTIVE DE LA PIELEA FEEI I CEA MAI MARE PARTE A SCALPULUI MUCOASA NASULUI, SINUSURI, CAVITATEA BUCAL DINTI DURAMATER PROPRIOCEPTIVE DE LA DINI, PERIDONIU, PALAT DUR, ARTICULAIA TEMPORO-MANDIBULAR, MUSCULATURA MASTICATORIE I EXTRAOCULAR MOTORII, EFERENTE CE INERVEAZ MUSCULATURA MASTICATORIE.Acest nerv aduce informatii de la extremitatea cefalica precum si de la interiorul extremitatii cefalice mucoase,sinusuri si dura mater.TRIGEMENUL SENZITIVFIBRELE EXTEROCEPTIVE ORIGINEA N CELULELE NEURONALE GANGLION GASSER (FORM SEMILUNAR). SITUAT N FOSETA = CAVUM MECKEL, PE FAA CEREBRAL A STNCII TEMPORALULUI NAPOIA VRFULUI ACESTEIA. RAPOARTELE SUNT : MEDIAN CU ARTERA CAROTID INFERIOAR I PARTEA POSTERIOAR A SINUSULUI CAVERNOS INFERIOR CU NERVUL MARE PIETROS SUPERFICIAL I VRFUL STNCII TEMPORALULUI. FORMAT DIN CELULE UNIPOLARE TIPICE. PRIMETE FIBRE DE LA PLEXUL PERICAROTIDIAN. PRELUNGIRILE CELULELOR UNIPOLARE SE MPART N RAMURI: - CENTRALE: CONSTITUIE FIBRELE RDCINII SENZITIVE, CE PLEAC DIN MARGINEA CONCAV A GANGLIONULUI NAPOI I NUNTRU PROTUBERAN, - PERIFERICE, SE GRUPEAZ N: NERVUL OFTALMIC, MAXILAR, COMPONENTA SENZITIV A MUCHIULUI MANDIBULAR.

Fibrele proprioceptive NU fac sinaps n ganglionul Gasser.Fibrele rdcinii senzitive la nivelul protuberanei au un traiect dorso-median. din ele se divid n ramuri ascendente i descendente, iar restul urc sau coboar fr s se divid. - fibrele descendente = tractul spinal al trigemenului pn n poriunea superioar a mduvei, de-a lungul tractului spinal exist nucleul spinal gelatinos al nervului V, care se continu cu substana gelatinoas, fibrele care fac sinaps n acest nucleu transmit cu precdere sensibilitatea termic i dureroas, n acest tract exist o topografie a fibrelor : oftalmic anterior, maxilar intermediar, mandibular dorsal. - fibrele ascendente o parte fac sinaps cu neuroni din nucleul senzitiv principal al trigemenului (mijlociu), situat lateral de nucleul motor n apropierea pedunculului mijlociu cerebelos. exist o somatotopie identic cu a celor din nucleul gelatinos, aici se proiecteaz sensibilitatea tactila- o alt parte n nucleul mezencefalic al trigemenului, situat n marginea lateral a substanei cenuii a poriunii superioare a ventriculuil IV i regiunea apeductal, fibrele aferente ale acestui nucleu transmit impulsuri proprioceptive. MAJORITATEA FIBRELOR SE NCRUCIEAZ PE LINIA MEDIAN, URC N LEMNISCUL TRIGEMINAL, NUCLEUL SEMILUNAR FLECHSIG (NUCLEUL VENTRAL POSTERO-MEDIAL) TALAMIC GIRUS POST CENTRAL PARIETAL ARIA 3, 1, 2 EXIST FIBRE CVINTOTALAMICE CARE RMN IPSILATERALE EXIST COLATERALE CARE AJUNG I N ALTE REGIUNI ALE SNC: ALI NUCLEI ALE NERVILOR CRANIENI (VII; OCULOMOTORI), NUCLEII VEGETATIVI DIN TRUNCHI, FORMAIUNEA RETICULAT, CEREBELUL, TECTUM, REGIUNEA SUBTALAMIC, HIPOTALAMUS. NUMEROASE CONEXIUNI ASIGUR DECLANAREA UNOR REFLEXE: CORNEAN (CU VII), LACRIMAL (CU NUCLEUL LACRIMAL AEZAT LNG NUCLEUL VII), DE STRNUT (CU NUCLEUL AMBIGUU, NUCLEII RESPIRATORI), DE VOM (NUCLEUL DORSAL AL X, NUCLEUL AMBIGUU, NUCLEUL MOTOR V), SALIVAR (NUCLEII SALIVARI ATAAI NERVILOR VII I IX), OCULOCARDIAC (NUCLEUL DORSAL AL VAGULUI).

Primul neuron : ggl Gasser care este situat in foseta Meckel. GGl Gasser are forma semilunara= se mai numeste ggl semilunar. - Din partea mediala a acestui ganglion pleaca axoni ce formeaza ramul olfactiv- mijlocie : ramul maxilar- externa :ram manidbularDendritele acestor neuroni din ggl Gasser formeaza cele trei ramuri : oftalmica , maxilara, mandibulara.Axonii acestor neuroni intra in trunchiul cerebral la nivelul puntii si mare parte din ei se indreapta catre ggl senzitiv principal al trigemenului care este situat in bulb (sau punte?). Jumatate din fibre iau un traseu ascendent/ descendent. Cele care iau traseu descendent se indreapta catre ganglionul senzitiv bulbar al trigemenului care coboara pana la nivelul C2-C3 chiar si C4. Parte din fibre care urca se duc in ganglionul mezencefalic al trigemenului si fiecare din acesti nuclei au o anumita somatotopie. Astfel :fibrele pentru oftalmic sunt situate cel mai in jos si mai in fata la nivelul nucleilor, cele pentru maxilar : mai in spate si sus mandibular: si mai sus si mai in spate.La nivelul nucleului bulbar este proiectata sensibilitatea dureroasa, la nivel pontin : sensibilitatea tactil- epicritic; mezencefalic : proprioceptiva.Ajunsi la nivelul nucleilor acei axoni din ggl Gasser se duc in nuclei unde intalnesc alti neuroni. Axonii acestor neuroni din cele 3 nuclee se incruciseaza pe linia mediana si se duc in talamus si de aici pleaca catre parietala ascendenta (arii 3,1,2 si ariile de aociatie 5 si 7) unde senzatiile sunt analizate si transformate in senzatii constiente. Acesti nuclei senzitivi ai trigemenului primesc aferente de la diverse structuri :Trunchi cerebral in legatura cu reflexe de : lacrimare,voma, stranut etc.

TRIGEMENUL MOTORNUCLEUL MOTOR AL TRIGEMENULUI = COLOAN OVOIDAL DE CELULE MULTIPOLARE SITUAT N PARTEA MEDIAL A NUCLEULUI SENZITIV PRINCIPAL. FIBRELE EFERENTE - LOC DE INTRARE A RDCINII SENZITIVE, DEDESUPTUL GANGLIONULUI TRIGEMINAL NERVUL MANDIBULAR. NUCLEUL MOTOR PRIMETE AFERENE DE LA CALEA CORTICO NUCLEAR DE AMBELE PRI I DE LA NUCLEI SENZITIVI AI V, REALIZND ARCURI REFLEXE MONOSINAPTICE CE ASIGUR CONTROLUL MUSCULATURII MASTICATORII.

Isi are originea in nucleul masticator de la nivelul puntii si inerveaza muschii masticatori : maseter, temporali, pterogoidieni externi etc.

NERVUL OFTALMIC V1ESTE N TOTALITATE SENZITIV. NATE N PARTEA ANTEROMEDIAL A GANGLIONULUI GASSER SINUS CAVERNIOS, PE PERETELE LATERAL SUB III, IV SE DIVIDE N: NERVUL LACRIMAL, NERVUL FRONTAL, NERVUL NASOCILIAR ORBIT PRIN FISURA ORBITAL SUPERIOAR.PRIMESTE FIBRE DIN PLEXUL SIMPATIC PERICAROTIDIAN I NERVII OCULOMOTORI. INERVEAZ : GLOBUL OCULAR, GLANDA LACRIMAL, CORNEEA CONJUNCTIV, PARTE A MUCOASEI CAVITI NAZALE, CELULELE ETMOIDALE, FRUNTEA, SCALPUL PN LA VERTEX, FAA DORSAL A NASULUI, PLEOAPA SUPERIOAR, DURAMATER DIN FOSA CEREBRAL ANTERIOAR, PORIUNEA ANTERIOAR A COASEI CREIERULUI, SINUSUL LONGITUDINAL, CORTUL CEREBELULUI.

NERVUL MAXILAR V2 N NTREGIME SENZITIV. NATE N MIJLOCUL GANGLIONULUI GASSER ORIZONTAL DE-A LUNGUL PRII INFERIOARE A SINUSULUI CAVERNOS GAURA ROTUND MARE TRAVERSEAZ PORIUNEA SUPERIOAR FOS PTERIGOPALATIN ORBIT PRIN FISURA ORBITAL INFERIOAR AN I CANAL SUBORBITAR GAUR SUBORBITAR. INERVEAZ : DURAMATER N FOSA CEREBRAL MIJLOCIE, BUZA SUPERIOAR, PARTEA LATERAL A NASULUI, PARTEA SUPERIOAR A OBRAZULUI, PLEOAPA INFERIOAR, PARTEA ANTERIOAR A TMPLEI, MUCOASA NASULUI, GINGIA SUPERIOAR, DINII SUPERIORI, PALATUL PN LA ARCUL PALATOFARINGEAL.

NERVUL MANDIBULAR V3 CEA MAI VOLUMINOAS RAMUR. FORMAT DIN DOU RDCINI: - SENZITIV, NATE N GANGLIONUL GASSER GAURA OVAL A SFENOIDULUI, - MOTORIE PE SUB GANGLIONUL GASSER I SE UNETE CU RAMUL SENZITIV IMEDIAT N AFARA GURI OVALE. PLEACA DN NUCLEUL MASTICATOR PONTIN.INERVEAZ: DURAMATER N FOSA CRANIAN MIJLOCIE, TEGUMENTELE REGIUNII TEMPORALE INFERIOARE, MASETERIN SUPERIOAR I A BRBIEI, MUCOASA PLANEULUI BUCAL, GINGIA INFERIOAR, DINI ARCULUI MANDIBULAR, MUCOASA N 2/3 ANTERIOARE LIMB, MUCHI TEMPORAL, MASETER, PTERIGOIDIAN EXTERN I INTERN, MILOHIOIDIANUL, SEGMENTUL ANTERIOR DIGASTRIC, PERISTAFILIN EXTERN.

Inerveaza regiunea mandibulara exceptand unghiul manidbulei care nu este inervat de trigemen ci de radacina C2,C3, mucoasa linguala din punct de vedere SENZITIV si nu senzorial (7,9).EXAMENUL I SEMIOLOGIA TRIGEMENULUI COMPORT: EXAMENUL SENSIBILITII SE FACE N TERITORIUL DE DISTRIBUIE PENTRU : SENSIBILITATEA SUPERFICIAL TACTIL, TERMIC I DUREROAS SENSIBILITATEA PROFUND ESTE ATIBUIT NERVULUI VII DEOARECE NEUROTOMIA RETRO-GASSERIAN NU O ALTEREAZ.TULBURRI PATOLOGICE: SUBIECTIVE DURERII, PARESTEZII, OBIECTIVE HIPOESTEZIE ANESTEZIE (NU UNGHIUL POSTERO-INFERIOR AL MANDIBULEI C2-C3).

Sensibilitatea proprioceptiva se pare ca nu este data de nervul trigemen ci de nervul facial(conlucrare intre trigemen si facial in ceea ce priveste sensibiltatea proprioceptiva de la nivelul articulatiei temporo-mandibulare si de la nivelul arcadelor dentare). Cum se examineaza?-Pentru sensibilitatea tactila: Cu un tampon de vata se atinge in puncte simetrice si pacientul trebuie sa ne spuna daca a simtit bine/mai tare/mai moale.-Sensibilitatea dureroasa : cu un ac cu gamalie se atinge P cand cu partea ascutita cand cu partea rotunda.-Sensibiltatea termica: apa rece/apa calda (aprox 5 grade mai putin mai mult decat temperatura corpului). Unghiul mandibulei este inervat de C2,C3.

EXAMENUL FUNCIEI MOTORII SE EXAMINEAZ : - MOTILITATEA ACTIV I FORA SEGMENTAR: MICRI DE RIDICARE, COBORRE, LATERALITATE, PROIECIE ANTERIOAR A MANDIBULEI, - TONUSUL MUSCULAR, PALPAREA MASETERULUI I TEMPORAL, - TROFICITATE, AMIOTROFIA FOSEI TEMPORALE I REGIUNEA MASETERIN SE EVIDENIAZ PRIN MRIMEA RELIEFULUI OSOS AL ARCADEI ZIGOMATICE, - PREZENA FASCICULAIILOR MUSCULARE. EXAMENUL FUNCIEI REFLEXE - REFLEXUL CORNEEAN: AFEREN TRIGEMEN,EFEREN FACIAL, -REFLEXUL MASETERIN *EXAGERAT N LEZIUNILE PIRAMIDALE BILATERALE, SLA - ABOLIT N LEZIUNILE NERVULUI V, EXAMENUL FUNCIEI VEGETATIVE I TROFICE DEPENDENT DE NUMEROASELE AFERENE VEGETATIVE. - KERATITA NEUROPARALITIC, SECUNDAR DISTRUGERII RAMURII OFTALMICE. ESTE CONSECIN A NEUROTOMIEI RETRO-GASSERIE SAU GASSEROTOMIEI. - HEMIATROFIA FACIAL PROGRESIV, DATORIT AFECTRII FIBRELOR VEGETATIVE SIMPATICE CERVICALE, - TULBURRII SECRETORII LACRIMALE, SALIVARE I VASOMOTORII.

Rugam pacientul sa mobilizeze mandibula sus/jos, lateral contraspontan/contrarezistenta. Punem sa deschida gura ne opunem deschiderii, invers il punem sa inchida si ne opunem tragand dintii in jos, sa duca mandibula intr-o parte si alta contra rezistentei. In afara de motilitate ii mai examinam si tonusul muscular prin palparea maseterului si temporalului. Verificam si daca are atrofii/ daca are sau nu fasciculatii (avand caracter de nerv periferic lezarea neuronului motor duce la aparitia fasciculatiilor). Ca si functie reflexa examinam reflexele:cornean si maseter.Cornean :P cu ochiul deschisi, se ia o bucata de vata si se duce catre ochi, rogi P sa se uite in partea opusa de unde vrei sa exciti si atingi corneea; Pacientul va clipi cu ambii ochii . Orbicularul pleoapelor inchide ochii care este inervat de facial=> este reflex trigemino-facial cu cale aferenta trigemen, eferenta : facial. Daca excitam pe dreapta si inchide doar ochiul stang este de vina facialul de partea dreapta nefanad ocluzia. Ating pe dreapta nu inchide niciun ochi=> este de vina trigemenul sau ambii faciali.Maseterin: se ia o spatula, se aplica pe arcada dentara inferioara, (se loveste degetul?)..si se inchide cavitatea bucala. Reflexul poate fi exagerat in sindroamele piramidale sau absent/diminuat in leziuni de neuron motor periferic sau leziuni musculare.Functia vegetativa si trofica: in leziunile de trigemen poate apare o keratita neuroparalitica, HEMIATROFIA FACIAL PROGRESIV sau tulburari secretorii lacrimale,salivare si vasomotorii, pielea devine subtire,rosiatica.Important in leziunea trigeminala nu este deficitul motor ci durerea= nevralgia trigeminala.

NEVRALGIA TRIGEMINAL CLINIC, DOU FORME CARACTERISTICE : 1. NEVRALGIA ESENIAL (IDIOPATIC) DEBUT N A Va DECAD. - INCIDENA N RAPORT CU SEXUL 2/1 PENTRU FEMEII. - CLINIC DURERI NEVRALGICE VIOLENTE SUB FORM DE CRIZE PAROXISTICE. EVOLUEAZ CU PAROXISME DUREROASE DIN CE N CE MAI FRECVENTE CE POT INDUCE MARI TULBURRI PSIHICE AUTOMUTILRI SAU LA SUICID. - INTERCRITIC LINITE COMPLET. -> examenul neurologic este normal. - LOCALIZARE, STRICT PE TRAIECTUL RAMURILOR SENZITIVE, NEDEPIND LINIA MEDIAN A FEEI, - DECLANARE, SPONTAN. FACTORI DIVERI : ATINGEREA MECANIC FA SAU CAVITATE BUCAL, CURENT DE AER RECE, MASTICAIE. EXIST ZONE BINE DELIMITATE (TRIGGER ZONE) A CROR ATINGERE DETERMIN CRIZE. - N CRIZ POT APARE : FENOMENE REFLEXE MOTORII I VEGETATIVE, HEMISPASM FA, CONTRACII CLINICE LA NIVELUL MUCHILOR ORBICULARI, - NU SE DECELEAZ MODIFICRI OBIECTIVE DE SENSIBILITATE. -unghiul mandibulei nu este inervat de trigemen ci de C2,C3 iar limba este inervata de trigemen dpdv senzitiv (pacientul care minte nu zice ca il doare si limba dar zice ca il doare unghiul mandibulei).- atat in criza cat si in afara ei examenul neurologic este NORMAL. Durerile sunt violente, de scurta durata si atat in criza cat si in intercriza examen neurologic NORMAL. Aceste dureri pot fi declansate de factori diversi si nu neaparat doar de factori chimici/fizici ci si de factori emotionali. Exista si triggeri caracteristici fiecarui pacient.-se numeste nevralgie idiopatica deoarece nu stim inca ce anume duce la declansarea ei.

2. NEVRALGIA SIMPTOMATIC (SECUNDAR)CONSECIN A PROCESELOR PATOLOGICE CE AFECTEAZ SEGMENTELE EXO I ENDOCRANIAN A NERVULUI V - CLINIC: DURERI MAI PUIN INTENSE NS CONTINUI. PE ACEST FOND APAR EXACERBRI PAROXISTICE SCURTE I VIOLENTE. SEMNE OBIECTIVE neurologice:*HIPO-ANESTEZIE PENTRU TOATE MODURILE DE SENSIBILITATE,*DISPARIIA REFLEXULUI CORNEAN,*ATROFIA MUCHILOR MASTICATORI,*SIMPTOME DE SUFERIN A NERVILOR NVECINAI : VII, VI, VIII, - ETIOLOGIE: FACTORII EXOCRANIENI: AFECIUNI DENTARE, SINUZITE, PROCESE TUMORALE SAU INFLAMATORI ORBITARE, RINOFARINGIENE, PAROTIDIENE. FACTORII ENDOCRANIENI: TROMBOFLEBITE SINUS CAVERNOS, OSTEOMIELITA APICAL A STNCII TEMPORALE-(ggl Gasser), TUMORI DE UNGHI PONTOCEREBELOS (NEURINOM, COLESTEATOM), LEZIUNI INTRANEVRAXIALE BULBO-PONTINE.

Durerile sunt mai putin intense dar sunt continuue. Pot apare paroxisme dureroase. Te doare tot timpul si din cand in cand creste in intensitate durerea. Avem semne obiective neurologice si putem intalni si semne din partea nervilor invecinati

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL NEVRALGII FACIALE ATIPICE: DURERII FR CARACTER STRICT NEVRALGIC. NU SUNT STRICT UNILATERALE I NICI N TERITORIUL STRIC TRIGEMINAL, - MIGRENA, EXIST FORMA CARE POATE SUGERA O NEVRALGIE TRIGEMINAL : *NEVRALGIA TRIGEMINAL MIGRENOAS PREZINT DURERI LOCALIZATE OCULAR, DE DURAT - 1OR, NU EXIST ZON SAU FACTORI DECLANATORI. *MIGRENA N CIORCHINE CLUSTER HEADACHE, PREZINT PAROXISME DUREROASE N SALVE CU DEBUT ABRUPT, FR AUR, CARACTER PULSATIL, NU RESPECT TERITORIUL TRIGEMINAL. RSPUNDE LA TERAPIA ANTIMIGRENOAS. NEVRALGIA ,,DISESTEZIA POSTHERPETIC SE CARACTERIZEAZ PRIN EXISTENA DE CICATRICI POSTVEZICULOASE I DEFICIT DE SENSIBILITATE NEVRALGIA SFENOPALATIN (SINDROMUL SLUDER) DURATA PAROXISMELOR MAI MARE DE 10-30 MINUTE, LOCALIZARE NAZOORBITAR CU IRADIERE AURICULAR I OCCIPITO-MASTOIDIAN. ESTE NSOIT DE MANIFESTRI VASOMOTORII I SECRETORII EVIDENTE; RINOREE, HIPERLACRIMAIE, HIPERSUDORAIE. SINDROMUL PARATRIGEMINAL (RAEDER), PREZINT DURERII CU CARACTER I LOCALIZARE TRIGEMINAL (V1), EXIST HIPOESTEZIE TERITORIUL V, REFLEX CORNEAN DIMINUAT. FRECVENT POATE FI ASOCIAT CU SINDROMUL CLAUDE BERNARD HORNER. -> se poate asocia pentru ca de la nivelul ggl cervical fibrele simpatice urmeaza doua cai : o parte se duc direct la ggl Gasser si o parte se duc ppericarotida. Deci avand aceasta anastomoza cervico-gasseriana putem avea sd C-B-H. SINDROMUL DUREROS AL ARTICULAIE TEMPORO-MANDIBULARE CARACTER NEVRALGIC DAR NEVIOLENT. NU RESPECT TERITORIUL TRIGEMINAL. SIMPTOME AURICULARE I LOCOREGIONALE ASOCIATE. NEVRALGIA NAZOCILIAR (CHARLIN) DURERE INIIAL I PREDOMINENT OCULAR CU IRADIERE NAZAL I MAXILAR. SE ASOCIAZ : RINOREE, HIPERLACRIMAIE, KERATIT NEVRALGIA GLOSOFARINGIAN DURERE CU ACELEASI CARACTERE DAR N ALT TERITORIU (la baza limbii cu iradiere in ureche declansate de deglutitie,vorbit,inghitit) GLAUCOMUL DURERI OCULARE CE POT IRADIA N TERITORIU OFTALMIC AL TRIGEMENULUI. MSURAREA TENSIUNII OCULARE I RSPUNSUL LA PILOCARPIN PRECIZEAZ DIAGNOSTICUL. NEVRALGIA DE GANGLION GENICULAT (SINDROM HUNT), DURERILE NU SE SUPRAPUN TERITORIULUI TRIGEMINAL DAR IRADIAZ AURICULAR I NASOLARINGIAN. (ggl geniculat este locul de origine al fibrelor senzitivo-senzoriale pentru nervul facial; el se gaseste la nivelul conductului auditiv intern; cand el sufera o inflamatie mai ales herpetica ne apare sindromul lui Hunt caracterizat prin pareza faciala periferica si bubite retroauricular si la nivelul urechii.EXIST O ZON DECLANATOARE LA NIVELUL CONDILULUI AUDITIV EXTERN

TRATAMENT MEDICAMENTOSINDICAT N STADIILE PRECOCE SUB 6 LUNI. VITAMINE DIN GRUPUL B, REZULTATE INCONSTANTE, DROGURI ANTICOLINERGICE N SUPOZIIA C SCADE STAREA DE HIPEREXCITABILITATE CENTRAL AKINETON, DERIVATE HIDANTOINICE INTRODUSE PE BAZA ANALOGIEI CU EPILEPSIA: DIFENIL HIDANTOINATUL SODIC 200-600 MG/ZI DILANTIL, 300MG/ZITEGRETOLUL (CARBAMAZEPIN), ANTIEPILEPTIC BINE TOLERAT CU EFECTE SECUNDARE MINORE, EFICIENT, N DOZ DE 200-400MG PN LA 800MG/ZI

-cea idiopatica nu are tratament decat simptomatic iar cea secundara tratam cauza care a produs leziunea de trigemen.-inital s-au dat vitamine apoi au incercat cu antiepileptice deoarece au vazut ca apare in crize si au avut rezultate cu carbamazepina= singurul tratament simptomatic.- neurochirurgii au incercat cu anestezierea/alcoolizarea /distrugerea ggl Gasser => a aparut anestezia dureroasa. Nu mai simtea nimic in teritoriu decat durerea. Au mers pe traiectul axonilor si au facut traiectotomie. Cateva zile era bine apoi din nou apareau durerile/anestezia dureroasa. Au intrat in interiorul trunchiului cerebral si au taiat bandeleta bitotalamica(?). Nu s-a obtinut nimic.

BLOCAJ CHIMIC : AL RAMURII PERIFERICE CU: PROCAIN, ALCOOLIZARE, FENOLIZARE. NU SE MAI UTILIZEAZ. AL GANGLIONULUI GASSER (UTILIZARE RESTRNS). SE REALIZEAZ O NEUROLIZ GASSERIAN CU SUPRIMAREA DURERII I ANESTEZIE N NTREG TERITORIU. FRECVENT SUPRIMAREA DURERII ESTE TEMPORAR I POT APARE PARESTEZII N HEMIFAA ANESTEZIAT ,,CAUZALGIA TRIGEMINAL SAU CHIAR DURERI ,,ANESTEZIE DUREROAS. ELECTROCOAGULAREA GANGLIONULUI GASSER REZULTATE CRITICABILE DATORIT COMPLICAIILOR I SECHELELOR.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL RIZOTOMIA RETROGASERIAN CU SECIONAREA RETROGASERIAN A FIBRELOR CARE SUPLEAZ TERITORIUL DUREROS SAU JUXTAPONTIN. TRACTOTOMII BULBARE, PONTINE I MEZENCEFALICE ABANDONATE DATORIT ABORDULUI DIFICIL => MORTALITATE CRESCUT, METODE STEREOTOXICE CU REZULTATE NECONCLUDENTE

NERVUL FACIAL

-NERV MIXT DATORIT ALTURRII FIBRELOR INTERMEDIARULUI WRISBERG. -EMERGENA DIN TRUNCHIUL CEREBRAL, LA NIVELUL MARGINI INFERIOARE A PUNII UNGHIUL PONTO-CEREBELOS N MEATUL AUDITIV INTERN MPREUN CU NERVUL AUDITIV, ARTERA AUDITIV INTERN I VENELE AUDITIVE. LA CAPTUL LATERAL AL MEATULUI AUDITIV INTERN NERVUL INTR N CANALUL FACIAL = APEDUCTUL LUI FALLOPE DIN STNCA OSULUI TEMPORAL, LA ACEST NIVEL GSINDU-SE GANGLIONUL GENICULAT CARE CONINE CELULELE SENZORIALE DIN CARE PROVIN AXONII NERVULUI WRISBERG

-NERV MIXT CE ARE FIBRE MOTORII, SENZITIVE, SENZORIALE SI VEGETATIVE. Locul de origine pentru fibrele motorii : punte ; pentru fibrele senzitivo-senzoriale : ggl geniculat prin conductul auditiv intern.

-NERVUL IESE DIN CRANIU PRIN GAURA STILOMASTOIDIAN I N REGIUNEA GLANDEI PAROTIDE SE DIVIDE N DOU RAMURI TERMINALE:1. TEMPOROFACIAL SUPERIOR PENTRU MUCHI: FRONTALI, ORBICULARII PLEOAPELOR, SPRNCENOSUL, MUCHII OBRAZULUI, MUCHII BUZEI SUPERIOARE, MUCHII ARIPII NASULUI, 2. CERVICO-FACIAL, INFERIOR, PENTRU: MUCHII BUZEI INFERIOARE, MUCHII BRBIEI, PIELOSUL GTULUI. NERVUL INTERMEDIAR WRISBERG (senzitiv) ASIGUR : -FUNCIA GUSTATIV N 2/3 ANTERIOARE ALE LIMBII pt gustul dulce,acru,sarat-SENSIBILITATEA N PORIUNEA EXTERN A CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN, CONCA URECHII I REGIUNEA RETROAURICULAR (sensibilitatea cutanata).-PRIN FIBRELE PARASIMPATICE INERVAIA GLANDELOR SALIVARE SUBMAXILARE I SUBLINGUALE I GLANDELOR LACRIMALE. (vegetativ)

EXPLORAREA SEMIOLOGIC A NERVULUI FACIALPUNE N EVIDEN: SEMNE DE PAREZ SAU PARALIZIE, MODIFICRI REFLEXE, TULBURRI DE ORDIN SENZITIVO-SENZORIAL I SECRETOR.-ne uitam la fata pacientului si ii urmarim pliurile fiziologice ale fetei; ne uitam la sprancene; la fanta palpebrala, sant nazo-labial,comisura bucala.

EXAMENUL STATIC: *asimetrie a trsturilor feei accentuate cu ocazia micrilor voluntare i automatico-reflexe, *estomparea pliurilor fiziologice, *sprncean cobort, *fanta palpebral crescut lagoftalmie, *clipitul absent, *secreia lacrimal n unghiul intern al obrazului epiphora (eversiune canale lacrimale, datorit paraliziei muchilor horner), *an nazo-labial ters, *comisura bucal cobort, gura tras de partea sntoas, *brbia neted. Spunem : pliurile fruntii egal simetrice, sunt la acelasi nivel; fantele palpebrale egale simetrice, santul nazo-labial egal simetric, comisura bucala la acelasi nivel.

EXAMENUL DINAMIC: exista pareze nu foarte vizibile => facem examenul dinamic. *nu poate ncrei fruntea, *nu poate nchide ochiul sau micarea este mai lent i incomplet. Semn Charles- Bell. *semn Souque - al genei, *semn Negro la privirea nainte i n sus, globul ocular pare mai sus, *proba artrii dinilor, a deschiderii gurii, *proba umflrii obrajilor. *proba fluieratului, *apariia fenomenului ,,lacrimi de crocodil datorit disdirecionrii regenerrii axonilor dup denervare- spunem sa increteasca fruntea in sus, (pliuri egale sau nu ) / inchide ochii stransi (testam forta orbicularului pleoapelor) / il punem sa umfle obrajii si vedem daca este forta egala, il punem sa isi arate dintii, sa deschida gura mare sa vedem daca este simetric ovalul gurii.-in cazul parezei facialului observam : spranceana coborata, lagoftalmie, putem observa epiforax fenomenul prin care lacrimile curg pe obraz tot timpul lacrimam pentru a nu se scleroza/opacifia corneea. Prin canalul lacrimo-nazal lacrimile sunt recirculate. In paralizia facialului canalul nu este deschis,este obturat si atunci lacrimile nu se pot duce ; santul nazo-genial de partea parezei este mai sters; comisura bucala este mai coborata. Uneori cu ocazia miscarilor de masticatie putem observa asa numitul fenomen al lacrimilor de crocodil. Dupa o pareza faciala periferica poate apare la masticatie acest fenomen (pe partea cu pareza) deoarece dupa ce nervul facial s-a lezat el se reface si de obicei o ia pe vechile teci si in loc sa se duca la glandele salivare se duce la glandele lacrimale : este o disdirectionare a fibrelor in timpul regenerarii.

MODIFICARI REFLEXEREFLEXELE SUNT DIMINUATE SAU ABOLITE N LEZIUNI PERIFERICE I NEMODIFICATE N LEZIUNI CENTRALE. - REFLEXUL NAZO-PALPEBRAL: PERCUIA RDCINII NASULUI DETERMIN NCHIDEREA SIMULTAN I EGAL A CELOR PATRU PLEOAPE. In sindroamele pseudo-bulbare de cate ori percutam de atatea ori va clipi. Normal, pacientul nu clipeste decat primele 2-3 dati pana vede ca nu il lovesti cu ciocanelul peste nas. - REFLEXUL ORBICULARULUI OCHIULUI: PERCUIA PE GLABEL SAU MARGINEA SUPRAORBITAR COMPARATI. - REFLEXUL PSIHO-PALPEBRAL: PROIECIA BRUSC A UNEI LUMNRI OCLUZIA OCHIULUI. (inchide ochiul) - REFLEXUL COHLEO-PALPEBRAL BECHTEREW: OCLUZIA SIMULTAN, INVOLUNTAR LA ZGOMOT INOPINAT. - REFLEX CORNEAN. (facialul reprezinta calea eferenta)

Testarea gustului 2/3 anterioare ale limbii pentru: gust dulce, acru, srat. -Se fac solutii dulci,acre,sarate si niste biletele pe care se scrie : dulce,acru, sarat. Se pune un tampon de vata in solutie si ii pui pe jumatate de limba dar sa nu inchida gura sa spuna pentru ca el poate sa aiba doar jumatate lezat iar in momentul in care inchide gura solutia difuzeaza si poate simti gustulTestarea salivaiei Respectiv a nervului coarda timpanului. Se canuleaz conductul glandei salivare pentru a colecta i msura fluxul de saliv dup sugerea unei lmii timp de 60 secunde.-se pune o canula la nivelul glandei parotide, ii aratam o lamaie si vedem cat saluveaza cu/fara lamaie.ETIOPATOGENIA PARALIZIILOR FACIALEPOT FI: -CENTRALE PRIN LEZIUNI SUPRANUCLEARE, (leziuni deasupra nucleului nervului facial)-PERIFERICE PRIN LEZIUNI NUCLEARE I INFRANUCLEARE. (de la nucleul nervului facial in jos)PARALIZIA FACIAL CENTRAL : afecteaza doar jumatatea inferioara a fetei - RESPECTA FACIALUL SUPERIOR, MUSCULATURA INERVAT DE FACIALUL SUPERIOR, AVND REPREZENTARE CORTICAL BILATERAL. N MICRILE AUTOMATE REFLEXE ASIMETRIA MIMICII DIMINU, DATORIT INTEGRITII CILOR MOTORII AUTOMATE.PARALIZIA FACIAL PERIFERIC : afecteaza intreaga hemifata - PARALIZII FACIALE PRIN LEZIUNE NUCLEAR: AFECTAREA NUCLEULUI N PORIUNEA PONTIN PRIN LEZIUNI VASCULARE, TUMORALE, INFLAMATORII FRECVENT SE ASOCIAZ O LEZIUNE A FASCICULULUI PIRAMIDAL => SINDROAME ALTERNE.-Paraliziile faciale atat centrale cat si periferice pot fi insotite si de alte semne neurologice in functie de localizarea leziunii .Daca localizarea leziunii este in punte putem avea paralizie faciala periferica pe dreapta si deficit motor pe partea stanga prin prinderea in acelasi timp si a caii piramidale = sindroamele alterne.

PARALIZII FACIALE PERIFERICE PRIN LEZIUNI INFRANUCLEARE:. PROCESE PATOLOGICE ALE FOSEI POSTERIOARE: TUMORI DE UNGHI PONTO-CEREBELOS, PROCESE INFLAMATORII POLINEVRITE I POLIRADICULONEVRITE. 2. LEZIUNI PROXIMALE FA DE GANGLIONUL GENICULAT. SEMNE CLINICE ASEMNTOARE NSOITE DE TULBURRI LACRIMALE I AFECTARE A GUSTULUI. 3. LEZIUNI SITUATE NTRE GANGLIONUL GENICULAT I ORIGINEA RAMURII PENTRU MUCHI STAPEDIUS. FENOMENE ASEMNTOARE I HIPERACUZIE. 4. LEZIUNE DISTAL DE RAMUR PENTRU STAPEDIUS DAR PROXIMAL DE COARDA TIMPANULUI. DIMINUARE SAU ABOLIRE A GUSTULUI I SALIVAIEI FR TULBURRII LACRIMALE I HIPERACUZIE. 5. LEZIUNE DISTAL DE NERV COARDA TIMPANULUI PARALIZIE FACIAL MOTORIE.SINDROMUL RAMSAY-HUNT APARE N ZONA ZOSTER GENICULAT. SE CARACTERIZEAZ PRIN APARIIA UNEI ERUPI VEZICULARE N CONC, MEAT AUDITIV EXTERN I RETROAURICULAR I PARALIZIE FACIAL PERIFERIC.

-Cine mai da paralizii faciale in afara nevraxului? tumorile de unghi punto-cerebelos( intre punte si bulb se dezvolta frecvent neurinomul de acustic), creste si prinde si nervii din jur printre care si nervul facial. De multe ori un neurinom de acustic se manifesta numai prin paralizie faciala periferica.-procese inflamatorii : poliradiculonevrita boala demielinizanta a SNP declansata de diferiti factori :infectiosi, alergeni,vaccinuri. De obicei are evolutie progresiva de la mb inf si urca catre mb sup. Poate prinde nn bulbari si atunci prognnosticul este foarte grav deoarceme avem : pneumogastricul centrul cardio-respirator. De multe ori dupa ce prinde mb inf/ superioare avem pareza sau o bipareza faciala si ne putem linisti. De multe ori prin procesul auto-imun sare bulbul si se duce direct in punte. (este un semn important paralizia faciala periferica in poliradiculonevrita).- leziunile pe intreg traiectul nervului facial pot da si ele pareza faciala periferica.-in paralizia faciala periferica apare o hiperacuzie datorita faptului ca nervul facial inerveaza si muschiul scaritei. Rolul scaritei :atenuarea vibratiilor sonore. In paralizia de facial muschiul scaritei este paralizat, nu mai atenueaza vibratiile sonore si avem o hiperacuzie de partea cu pareza.- SINDROMUL RAMSAY-HUNT avem inflamatia ggl geniculat , frecvent zoster sau herpes se caracterizat prin paralizie faciala periferica si eruptie cutanata la nivelul teritoriul cutanat al nervului facial.

Nervul cohleo-vestibular

Perechea VIII, este constituit din dou ramuri disticte: -nervul vestibular -nervul cohlear, care se unesc la captul proximal al canalului auditiv intern => nervul acustico-vestibular traverseaza unghiul ponto-cerebelos mpreun cu VII i VII bis lateral n trunchiul cerebral la nivelul jonctiunii puntii cu bulbul.

CAILE ACUSTICEElementele receptoare - celulele ciliate ale organului Corti din cohlee (transform energia vibratorie n influx nervos) celulele ganglionare (neuronii bipolari ai ganglionului spinal a lui Corti in canalul spinal Rosenthal reprezentand protoneuronii auditivi. Axonii neuronilor bipolari traverseaz lama spiral, se unesc in nervul cohlear sau acustic - traverseaz conductul auditiv intern, fosa posterioar nevrax la nivelul anului bulbo-pontin - nucleii cohleari(ajung in trunchi la):* nucleul cohlear ventral fibrele trec prin faa nucleului vestibular fibre arciforme ventrale.* nucleul cohlear dorsal = tubercul acustic fibrele prin spatele nucleilor vestibulari fibre arciforme dorsale.

O parte din fibre se ncrucieaz napoia panglicii Reil si formeaza corpul trapezoid. Dupa ce fac sinaps n oliva pontin, fibrele acustice se plaseaz pe marginea extern a fasciculului senzitiv constituind banda lui Reil lateral tuberculul quadrigemen posterior. Centrii de percepie - centri auditivi primari: corp geniculat intern, tubercul quadrigemen posterior (rol reflex i de releu) - centri corticali ai audiiei situai n ariile auditive 41, 42, 22 (partea mijl. a primei circumv. temporale = circumv. Heschl) . Aici vibratiile sonore sunt transformate in influxuri nervoase si acestea sunt mai departe transformate in perceptii audivite.

CILE VESTIBULAREAPARATUL RECEPTOR, situat la nivelul urechii interne i este reprezentat de:* utricul i sacul, organe de echilibru static sensibile la poziia i atitudinile corporale. * cele trei canale semicirculare: superior, posterior i extern, sunt organe de echilibru dinamic, sensibile la deplasrile corpului.-canalele semicirculare-in legatura cu echilibrul dinamic si miscarea ; utricula si sacula (aici avem si otoliti)- echilibrul static.CILE DE TRANSMISIE : * Protoneuronul este reprezentat de neuronii bipolari ai ganglionului Scarpa ai cror axoni formeaz nervul vestibular care asociaz nervul auditiv formnd perechea VIII. Deutoneuronul este situat la nivelul nucleilor vestibulari : nucleul vestibular dorsal intern Schwalbe, nucleul vestibular dorsal extern Deiters, nucleul Bechterew, nucleul inferior Roller. O parte din fibrele nervilor vestibulari nu fac sinaps n nucleii, ei merg direct la nucleii acoperiului din cerebel prin fasciculul vestibulo-cerebelos direct Edinger.

-axonii acestor neuroni- se duc in bulb in cei 4 nuclei vestibulari bulbo-pontini. Alta parte se duc direct catre cerebrel in nucleul cerebelos pe acoperisul din cerebel. Acesti nuclei trimit fibre catre cerebel,mezencefal, maduva spinarii si fibre coricale toate fiind in legatura cu tonusul muscular si mentinerea anumitor posturi.

CONEXIUNILE NUCLEILOR VESTIBULARI 1.Fasciculul vestibulocerebelos, de la nucleul la arhicerebel prin pedunculul cerebelos inferior.2.Fasc. cerebelo-vestibular,de la nucleul acoperiului la nucleii vestibulari.3.Fas.vestibulo-mezencefalic,se plaseaz n BLP stabilind conexiuni directe i ncruciate cu nucleii nervilor oculomotori i a altor nervi cranieni.Fasc particip la realizarea reflexeloroculocefalogire, innd sub dependena sa nistagmusul i reflexele tonice ale ochilor,capului i gtului.4.Fasciculul vestibulo-spinal nate n special din nucleul Deiters i controleaz centrii rotatori ai capului i gtului i coordoneaz micrile capului i membrelor.5.Fascicole vestibulo-corticale, dei reprezentarea cortical este discutat se presupune c fibrele vestibulare se ncrucieaz, nt n panglica Reil i urc spre scoar prin fasciculul vestibulo-temporal Spiegel proiectndu-se n jurul ariilor auditive.

EXPLORAREA NERVULUI COHLEAR cantitative - care msoar acuitatea auditiv Testele de explorare calitative - care compar eficiena componentelor conductive i perceptiv (neural) ale stucturilor auditive la variate frecvene tonale. Obinuit se folosete: Acumetria fonic pentru fiecare ureche folosind vorbirea cu glas optit de la distan (normal 5-6 m), fiind transmis pe cale aerian. Scaderea auzului ndic o leziune la nivelul urechi externe i medii. Vorbirea cu glas tare de la distana de 50m. este transmis att pe cale aerian ct i osoas. Acumetria instrumental, utilizeaz ceasul sau diapazonul cu 64-120 vibraii/min. Pentru transmiterea aerian se apropie de conductul auditiv i se noteaz distana de la care este perceput sunetul n comparaie cu subiectul normal. Pentru transmiterea osoas se aplic diapazonul pe mastoida notndu-se percepia i timpul ct dureaz.

Pentru diferenierea ntre surditatea de transmisie i cea de percepie se folosesc probe instrumentale : (nu trebuie stiute decat orientativ)- Proba Weber: se aplic diapazonul pe linia median. Normal, aceeai intensitate n ambele urechi. n surditatea de transmisie, se aude mai bine n urechea bolnav = Weber lateralizat n urechea bolnav. n surditatea de percepie lateralizat n urechea sntoas. - Proba lui Rinne, compar transmisia osoas cu cea aerian. Diapazonul se aeaz pe mastoid i se aude un timp (conducere osoas). Dup ncetarea percepiei se aeaz n faa conductului auditiv (transmisie aerian) i se percepe pentru 20-30sec. = Rene pozitiv normal. n surditatea de transmisie se inverseaz raportul ntre transmisia osoas i cea aerian = Rene negativ. - Proba Schwabach, diapazonul aezat pe vertex este perceput 20sec. Durat mai mic = Schwabach prescurtat - surditate de percepie. Durat mai mare = Schwabach prelungit - surditate de transmisie.

PATOLOGIA AUZULUI Suferinele nervului acustic se pot manifesta prin dou grupe de fenomene: simptome de iritaie i simptome de deficit. 1. SIMPTOME DE IRITAIE: - Acufenele in contextul siptomelor de iritaie ct i de deficit. (zgomote anormale n una sau ambele urechi). Pot fi continui sau periodice. Apar n: * leziuni labirintice dup traumatisme craniocerebrale sau hemoragii intracraniene. * lez. ale nervului acustic: nevrite acustice, neuropatii toxice, neurinoame de acustic. * arahnoidite de unghi ponto-cerebelos * leziuni ale nucleilor acustici i/sau ci acustice n trunchi. - Hiperacuzia,n leziuni ale: nv.acustic,paralizii faciale periferice, migren, aure epileptice. - Halucinatii auditive, caracter elementar (zgomote simple), sau caracter complex (cuvinte, melodii) - crize epileptice focale temporo- uncinate - Acufenele ,,obiective - zgomote intracraniene percepute de la bolnavii purttori de angioame cerebrale sau fistule carotido-cavernoase. De multe ori sunt luate in ras de catre examinator sip use pe seama componentei psihiatrice dar ele pot fi chiar malforamtii arterio-venoasa care se pot rupe. Acufene= zgomote pe care pacientul le percepe.

2. SIMPTOME DE DEFICIT Leziunile periferice ale nervului cohlear produc surditate parial sau complet de tip percepie cu sau fr fenomene de tinitus. Surditatea de percepie se caracterizeaz prin: * diminuare a transmisiei aeriene i osoasre n special *alterarea auzului pentru tonalitile nalte (mai fecvent), consoane dentale, vocale scurte. Etiopatogenia surditii: intoxicaii cu substane chimice, - antibiotice (kanamicin, streptomicin), alte medicamente (chinin, salicilai). - infecii bacteriene sau virotice : scarlatin, rubeol, parotidit epidemic, grip, zona zoster, meningite, sifilis. - tumorii cerebrale, neurinom de acustic, traumatisme craniocerebrale, - arahnoidite de unghi ponto-cerebelos - anevrisme V-B, SCVB?, - osteit deformant boala Paget.

EXPLORAREA FUNCTIILOR VESTIBULARE Simptome subiective: vertijul, se caracterizeaz printr-o senzaie de deplasare iluzorie a obiectelor exterioare n raport cu subiectul i mai rar a vertiginosului n raport cu obiectele externe. Deplasarea are loc ntr-un sens determinat, apare, se exagereaz sau se amelioreaz n funcie de poziia capului n spaiu. Uneori este violent ducnd la dezechilibrare i cdere fr pierdere de contien. Frecvent se nsoete de greuri, vrsturi i tulburri vasomotorii i manifestri auditive (acufene, hipoacuzie).

Probe vestibulare clinice obiective: NISTAGMUSUL, reprezint expresia clinic a unei tulburri de tonus caracterizat prin micri ritmice ale globilor oculari. Nistagmusul vestibular se caracterizeaz prin secuse oculare involuntare, simultane la ambii ochi, ritmice i inepuizabile. Micarea este compus din succesiunea a dou secuse elementare de sens opus i vitez diferit: una lent de origine vestibular, traducnd tulburarea vestibular a tonusului muscular una rapid mai uor vizibil dup care ne orientm n practic.

-secusa lenta ne arata vestibulul hipo> care functioneaza mai putin iar secusa rapida ne arata sensul nistagmusului. Spunem nistagmul orizontal spre dr/stanga in functie de secusa rapida. Secusa lenta nu o vedem,ea este miscarea de redresare catre pozitia initiala a globilor oculari.-Nistagmusul poate fi :rotator,orizontal,vertical.NISTAGMUSUL VESTIBULAR TREBUIE DEOSEBIT DE: - nistagmusul de fixaie, apare n privirea lateral extern. Este de mic intensitate i inepuizabil. - nistagmusul paralitic, apare in cazuri de parez de muchi oculomotori, cnd bolnavul privete n direcia micri paretic i este unilateral. Apare la mobilizarea globilor ocuari catre muschiul paretic. - nistagmusul congenital i al orbilor, apare la privirea n fa, caracterizat prin micri pendulare de aceeai durat i intensitate. Apare la privirea in fata si are cele doua secuse egal, este pedular. Nistagmusul vestibular apare la miscarea intr-o anumita directia a globilor ocular pana la un unghi de 45 grade. Peste 45 grade daca apare se considera nistagmus fiziologic, de fixatie.

VALOAREA TOPOGRAFIC A NISTAGMUSULUI N DIAGNOSTIC: - un nistagmus de direcie mic indic o leziune unilateral a vestibulului periferic sau a cilor vestibulare centrale (BLP). - nistagmusul multiplu, multidirecional traduce o leziune bilateral a nucleilor sau a cilor vestibulare centrale. - nistagmusul orizontal pur ndic o leziune labirintic, nerv vestibular sau protuberanial. - nistagmusul rotator pur indic o leziune bulbar, a nucleului Roller. Uneori poate indica i o leziune mai nalt. - nistagmusul vertical, traduce o leziune a BLP deasupra nucleiilor perechi a VI-a , a pedunculilor cerebrali sau nucleii acoperiului. - nistagmusul orizonto-girator traduce o leziune nuclear difuz.

EXAMINAREA NERVULUI VESTIBULARPROBE STATICE Proba Romberg deviaie spre vestibulul lezat Proba Romberg sensibilizat, i proba deviaiei tonice a braelor PROBE DINAMICE Proba indicaiei - Barany i proba mersului n stea Babinski-Weil PROBE VESTIBULARE INSTRUMENTALE Probe vestilatori giratorii, probe vestibulare calorice - se excit labirintul cu ap la 300 sau 440 (nistagmusul fuge de apa rece), proba galvanic electrod pe tragus i mastoid, electronistagmografia analiza potenialelor corneo-retiniene. -Romberg : fiziologic/ patologic : sensibilizat : ii micsorezi baza de sustinere.-Barany : plimbi degetul, mai ampla miscarea, inchide ochii si continua-mers in stea: P cu ochii inchisi sa faca 5-6 pasi. Daca are leziune vestibura se va deplasa de partea vestibulului hipovalent(hipo nu stiu cum ).-probe instrumentale: in special la pacientii comatosi sa vedem daca exista vreo legatura intre cortex si trunchiul cerebral. Daca nu apare nistagmus inseamna ca P este decorticat. Se iriga conductul auditiv extern cu apa si in mod normal ar trebui sa apara un nistagmus orizontal catre stanga daca ii turnam apa in urechea dreapta. Nistagmusul fuge de apa rece. Daca nu apare inseamna ca P nu mai are control cortical. Nistagmusul apare deoarece daca torni apa rece in ureche,se raceste timpanul, raceste perilimfa/endolimfa si daca e mai rece in dreptul timpanului lichidul mai rece devine mai dens,coboara, vine endolimfa calda si se face circuit endolimfatic care excita utricula/sacula/ampule , se creaza un semnal electric-> tulburare tonus-> apare nistagmus.

SINDROMUL VESTIBULAR . Daca lezam vestibulul apare sindrom vestibularDpdv topografic se mparte n: periferic i central. SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC : vertij intens de scurta durata, sindrom armonic adica atat Rombergul, nistagmusul, deviatia tonica a bratelor sunt de acelasi sens. Poate fi insotit de tulburari vasomotorii, greata,varsaturi. determinat de leziuni la nivelul aparatului de recepie sau la nivelul rdcinilor i nervului vestibular determinate de: - inflamaii ale urechii medii sau interne, traumatisme cu comoie labirintic, hemoragii labirintice, tulburri circulatorii la nivelul arterei auditive interne, tumorii de unghi pontocerebelos, nevrite toxice i medicamentoase. - asociaz fenomene din partea nervului auditiv (acufene, hipoacuzie), - este armonic datorit concordanei semnelor cu partea afectat, - se caracterizeaz prin: vertij intens sub form de crize paroxistice, exacerbat de modificrile poziiei capului, deviaii tonice, nistagmus rotator sau orizontal.

SINDROMUL VESTIBULAR CENTRAL : vertij de mica intensitate pe fondul caruia apar paroxisme de vertij mai pronuntat. Este dizarmonic adica Rombergul poate fi spre dreapta, nistagmusul spre stanga etc. Putem avea si fenomene din partea nervilor invecintati cum ar fi nervul auditiv. este determinat de leziuni care intereseaz ciile i nucleii vestibulari, eventual centri corticali temporali se ntlnete n: SM, siringobulbie, tumori de trunchi cerebral, tumori de foscerebral posterioar, accident vascular cerebral n teritoriul vertebro-bazilar VB sindromul Wallenberg. nu asociaz semne de leziune cohlear este dizarmonic, neexistnd o concordan ntre sensul nistagmusului i al deviaiei tonice, care sunt posibile n toate direciile, vertijul are intensitate sczut, caracter continuu i dureaz o perioad lung de timp.

NERVUL GLOSOFARINGIAN IX

Nerv mixt: motor, senzitiv, vegetativ i senzorial cu rol n deglutiie, secreie salivar i funcia gastric. Origine: aparenta, 3-4 rd. - ant oliv-peduncul cerebelos inf., n p. sup. bulb reala,*pt. fibrele somatosenzitive = gangl. superior = Ehrenritter - inerveaz senz. 1/3 post. limb, mucoasa faringelui, palatul moale, trompa Eustache, casa timpanului, sinus carotidian *pt. fibrele senzoriale gangl. Inf. Andersch - inerveaz senzorial 1/3 post. limb (gustul amar). Ramurile centrale - la nucleul tractusului solitar din bulb i nucleul Nageotte situat la extrem. superior a tractului solitar. *pt. fibrele motorii nc. motor format de partea rostral a nucleului ambigu - conectat cu tractul corticonuclear bilateral. Fibrele se distribuie la muchii: constrictor superior faringe, stilofaringian, stiloglos, palatoglos, ridictorul vlului palatin, muchii uvulei *pt. fibrele parasimpatice din nc. salivar inf. nv.IX nv. mic pietros superficial, - gangl. otic nv. auriculotemporal gl. Parotida.

EXAMENUL CLINIC Examenul functiei motorii : - se cerceteaz motilitatea peretelui posterior al faringelui i deglutiia pentru solide anamnestic ( jen n deglutiie, oprire pasager a bulbului, facilitare a deglutiiei prin ingestie de lichide) - inspecia evideniaz, traciunea peretelui posterior al faringelui de partea sntoas ,,semnul cortinei Vernet mai evident cnd pronun e, o, a. Semnul dispare repede prin aciunea compensatorie a fibrelor vagospinale. -nervul glosofaringian se ocupa cu motilitatea peretului posterior al faringelui si deglutitia pentru solide. Pacientul vine pentru tulburare de deglutitie pentru solide. Uitandu-ne in gatul omului observam semnul cortinei Vernet. Peretele posterior este tras de partea sanatatoasa, valul palatului,lueta trase de partea sanatoasa. Vedem ca are tulburare in pronuntia vocalelor care se pronunta cu ajutorul valului palatin :e,a,o. Aceste semn a lui vernet dispare rapid pentru ca acelasi teritoriu de inervatie este inervat si de nervul X si in timp apare compensare vagala pentru peretele posterior al faringelului,valului,luetei.

Examenul funciei senzitive: sensibilitatea tactil perete posterior faringe i pilieri loj amigdalian. -examinam sensibilitatea tactila luand o spatula,punem pacientul sa stea cu gura deschisa si cand atingem peretele posterior al faringelui se contracta si de deplaseaza pe o parte si alta. Se insoteste de greata si voma.

Examenul funciei senzoriale: investigarea gustului n treimea posterioar napoia ,,V lingual gustul amar (chinin).

Examenul funciei reflexe: reflexul faringian presupune excitarea peretelui posterior al faringelui detrminnd contracia musculaturi faringiene cu senzaia de grea, vom.

PARALIZIA NERVULUI GLOSOFARINGIAN : apare disfagia datorita paralizei constrictorului superior.Se manifest prin: semn funcional disfagia pentru solide, semn motor paralizia muchiului constrictor superior, semn senzitivo-senzorial alterarea sensibilitii generale i gustative n treimea posterioar a limbii. Nu mai simte gustul amarTulburrile de deglutiie pentru solide reprezint semnul cel mai important. Ele se mai insotesc si de tulburari de fonatie. Paralizia muchiului constrictor superior mpiedic declanarea i desfurarea primului timp al deglutiiei. n paralizii bilaterale, tulburrile de deglutiie sunt severe, alimentele ptrund n laringe. Se constat modificri ale timbrului vocii prin modificarea aspectului faringian (se realizeaz cutie de rezonan). Paralizia determin deplasarea peretelui faringian spre partea sntoas (Vernet).

NEVRALGIA GLOSOFARINGIANASindrom dureros caracterizat prin crize paroxistice cu localizare faringian, la baza limbii sau regiunea amigdalian cu iradiere spre ureche, unghiul mandibular, regiunea submaxilar. Cuprinde trei forme clinice: primara, secundara, funcionala.

1. NEVRALGIA GLOSOFARINGIAN PRIMAR, (idiopatica) mai frecv. dup 40 de ani; raportul femeii/brbai este de 1/1. debut - brusc n plin stare de sntate aparent, perioada ntre crize este de sptmni-luni. -durerea - la baza limbii cu iradiere n ureche, unghiul mandibulei, arcada dentar. Este unilateral. asemntoare cu ,,o lovitur de cuit sau ,,oc electric durata la debut 20-30 sec. i crete cu evoluia bolii cedeaz brusc intercritic bolnavul este asimptomatic. puseuri dureroase i remisiuni (1-5 ani) crizele sunt mai frecvente ziua criz: crisparea feei, ducerea ivoluntar a minii la fa sau ureche, ntreruperea masticaiei, fen. vasomotorii apariia crizelor este declansata de : deglutiia la lichide, cscatul, stnutul, tusea, suflatul nasului, deschiderea gurii, micarea limbii formele grave crizele dureroase sunt f. frecvente, insomnia duce la epuizarea bolnavului. n timp crizele devin mai frecvente cu perioade interparoxistice mai scurte i mai rebele la tratament. Examenul neurologic = normal atat in criza cat si intercriza.

2. NEVRALGIA SECUNDAR SIMPTOMATIC Se deosebete de cea primar prin : *este continu cu crize dureroase paroxistice *intensitate mai mic *durerea localizat n regiunile profunde ale gtului cu iradiere auricular i mandibular *hipo sau anestezie n teritoriul respectiv a nervului glosofaringian*semne de atingere a ramurii motorii: paralizii de trigon si de faringe *semne din partea nervilor vecini *extinderea ariei dureroase peste limitele nervului IX *evoluie progresiv cu agravare. Etiologie: tumori infiltrative de baz de craniu, traumatisme cerebrale, arahnoidite cerebrale, meningioame, neurinoame, infecii amigdaliene. : de obicei nu respecta strict teritoriul de distributie a nervului glosofaringian, are evolutie progresiva,cu agravare.

3. NEVRALGIA FUNCIONAL, Se caracterizeaz prin - dureri sub form de arsur la baza limbii i regiunea amigdalian cu iradiere n trompa Eustache, urechea medie, i alte zone care depesc teritoriul glosofaringian. - Starea de disconfort este mai pregnant n timpul deglutiiei n gol. - Senzaia de arsur se acompaniaz cu parestezii i tulburri de gust neverificate la examenul obiectiv. - Apare n cadrul bolilor endocrine i nevrozelor.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS: antialgice i sedative (rezultate ndoielnice) badijonare cu cocain 4% a bazei limbii, regiuniamigdaliene,erete posterior al faringelui infiltraii locale cu xilin a zonelor dureroase medicaia antiepileptic (rezultate mulumitoare) Fenitoin 2-3tb/zi, carbamazepin 600-1000 mg./zi CHIRURGICAL secionarea endocranian a nervului se bucur de rezultate stabile. Nevralgiile secundare beneficiaz de tratament chirurgical pentu nlturarea cauzei. In nevralgiile secundare : tratamentul cauzei care a dus la aparitia nevralgiei.

NERVUL VAG PNEUMOGASTRIC X

Nerv senzitivo-motor (somatic i vegetativ) cu cel mai lung traiect . Vagus = nomad, vagabond. ORIGINEA REAL FIBRE: -pasasimpatice pregangl. visceromotorii din nc. dorsal al vagului (pneumo-cardio-gastro-enteric) gangli. previscerali sau viscerali intramurali din zonele: cardio-aortic, musculatura neted bronic, esofag, stomac, intestin subire, colon ascendent i transvers. -somatomotorii poriunea mijl. a nc. ambiguu, inerveaza: constrictorul mijlociu i inferior faringian, muchii laringelui, muchii vlului palatului. -somatosenzitive gangl. jugular: fibre centrale i fibre perif. la nc. tractului solitar ce asigur senzitiv: duramater fa post. cerebral, muc. faringian (impreun cu nv. IX), muc. laringian, perete post. conduct auditiv ext. poriune teg. retroauricular. -viscerosenzitive gangl. plexiform fibre centrale la nucleii fasc. solitar i formaiunea reticulat fibre periferice, ce se termin cu interoceptorii muc. faringiene, laringiene, ci resp., tub dig. i gl. anexe, peretele aortei.

Originea aparent din anul colateral, post bulbar, napoia olvei prin 10-15 filamente ce se unesc, formnd un trunchi unic. TRAIECT - pe sub floculonodular gaura jugular ntre IX (anterior) i XI (posrerior) regiunea gtului ctre vena jugular intern ct i carotida intern, apoi ntre jugulara intern i carotida comun pn n regiunea inferioar a gtului de unde au traiecte diferite ramurile: - meningial, auricular n fosa jugular, - faringian, pentru glomusul carotidian, nv. laringian sup., nv. recurent drept, ram. cardiace in reg. cervical - nervul recurent stng, ramul cardio-pulmonar, ramurii esofagiene n regiunea toracic - ramurile: gastrice, hepatice, enterice, celiace n regiunea abdominal. Funcia reflex paricip la reflexele de deglutiie, tuse, vom, sinocarotidiene i cele secretorii: gastrointestinale i hepatobiliare. Particip i la reglarea reflex a respiraiei, masticaiei i vasomotriciti.

EXAMENUL CLINIC 1. EXAMENUL FUNCIEI MOTORII SOMATICE cuprinde: - analiza motilitii vlului palatin se face: * static se observ poziia luetei cu curbura sa * dinamic se apreciaz motilitatea prin pronunarea vocalelor a, e i se observ ridicarea vlului, lueta meninndu-se median. - lezarea unilateral, apare asimetrie a vlului cu cderea sa i devierea de partea sntoas. Astfel n: - leziunea bilateral, apare cderea vlului de ambele pri cu imobilizarea sa. -analiza deglutiiei n special pentru lichide. n leziunea unilateral lichidele reflueaz pe nas sau/i trahee, apare i reflexul de tuse. n leziunile bilaterale ptrunde n trahee. In leziunea unilaterala, lueta trasa de partea sanatoasa, in cea bilaterala lueta cazuta pe planseul bucal.Ridicarea laringelui n timpul deglutiiei poate fi absent sau parial = semnul ,,mrului lui Adam, Ledoux. Anamneza - tulburri de deglutiie. - examenul laringelui - notarea caracterului vocii, a tulburrilor respiratorii i a reflexului de tuse. Fonaie voce rguit, oboseal rapid n timpul vorbirii, pierderea tonurilor nalte. Paralizia muchilor adductori modificrii accentuate de fonaie cu respiraie normal, iar a muchilor abductori produc modificri discrete ale fonaiei cu mari tulburrii respiratorii cu dispnee i stridor. * n paralizii unilaterale =>: voce rguit, fr modificri evidente de respiraie, reflex de tuse = normal. * n paralizii bilaterale apar modificri severe: tulburri de fonaie (afonie) reflexul de tuse este abolit, dispnee cu stridor. -exista doua tipuri de muschi ai corzilor vocale: abductori/adductori.

2. EXAMENUL FUNCIEI SENZITIVE: se cerceteaz sensibilitatea cutanat i mucoas. 3. EXAMENUL FUNCIEI REFLEXE: reflexul velopalatin, reflexul faringian. 4. EXAMENUL FUNCIEI VEGETATIVE, stabilete tulburri cu origine vagal = parasimpatic. n leziuni bilaterale apar : dispnee accentuat, crize de sufocare, disfagie, tahicardie, bronhoplegie, parez intestinal. Paralizia bilateral acut este frecvent incompatibil cu viaa.

NEVRALGIA VAGAL Durere paroxistic n teritoriul de distribuie a nervului, n special pe ramura auricular sau laringian superioar. Diferenierea nevralgiilor vagale dificila - datorit anastomozelor cu nervii IX, rdcinile C2-C5 i cu sistemul simpatic. Prezint dou forme, primar i secundar, n raport cu caracterul durerii i depistarea factorilor etiologicii. DISESTEZIA RAMURII AURICULARE A NERVULUI X (nu)Paroxisime dureroase cu caracter fulgurant localizate n regiunea laringian cu iradiere spre ureche i/sau partea profund i inferioar a gtului. nciden rar, mai frecvent la femei de vrst mijlocie. Caractere : - durerile declanate de nghiitul n gol, - durerea este maxim n zona dintre cartilajul tiroid i os hioid zon unde nervul stbate membrana tiroidian, - durerea este declanat sau agravat de: tuse, vorbire, cscat, - durerea poate avea caracter perm. cu exacerbri paroxistice, - n criz fonaia devine dureroas, penibil. - dureaz zile, sptmni cu remisiuni ndelungate. Ex. ORL = normal.

PARALIZIA NERVULUI X Se manifest prin tulburri motorii, senzitive i vegetative. - Pareza unilateral determin: hemiparez velopalatin, hemivl czut, hipoton cu luet tras de partea sntoas. Voce nazonat, tulburri de deglutiie a lichidelor (refluare pe nas). Senzitiv, apare hemianestezie a vlului, pilierilor anterior i posterior i jumtate din faringe. Reflexul velopalatin este diminuat sau abolit. - Leziunea bilateral produce tulburri grave de deglutiie a lichidelor, tulburri de fonaie cu disfonie afonie. Tulburri vegetative grave tulburrii circulatorii cu tahicardie, tulburrii respiratorii cu bronhoplegie, frecvent cu sfrit letal.

NERVUL SPINAL (ACCESOR) XI

Format din unirea rdcinii craniene cu cea spinal. Dup un scurt traiect comun fibrele bulbare se ataeaz nervului X i se distribuie prin ramurile acestuia. Rdcina cranian ramura intern, este mai mic i ia natere din partea inferioar a nucleului ambiguu conectat cu fsciculul cortico-nuclear bilateral. - rdcina aparent 4-5 filamente sub rdcinile nervului X - traiect bilateral ctre gaura jgular unde se unete cu ramulextern pentru o scurt poriune apoi se distribuie la muchi faringelui, vlului palatin i nerv recurent. Rdcina spinal format din mai multe filamente care ies din nucleul spinal (coloan de neuroni motori situai n partea lateral a coarnelor anterioare din segmentele C1-C5). Filamentele urc de-a lungul coloanei, se unesc i intr n craniu prin foramen magnum n spatele arterelor vertebrale. Dup unirea cu rdcina inferioar ies din craniu prin gaura jugular, se separ de aceasta i coboar naintea apofizelor cervicale i se distribuie muchilor sternocleidomastoidieni i trapez. Nervul accesor are doua ramuri : una externa de la nivel C1-C5, neuron motori de la nivelul coarnelor anterioare ale maduvei spinale C1-C5 care urca,intra in craniu, se intalneste cu ramura interna care vine din partea inferioara nc ambiguu din bulb, se unesc, se dezunesc. Ramul intern se anastomozeaza cu vagul,ramul extern se distrug in mm SCM si trapez.

- Muchiul sternocleidomastoidian: flecteaz i nclin capul de partea contractat i roteaz capul de partea opus. - Trapezul nclin capul de partea contractat, proiecteaz capul napoi, ridic i duce umrul napoi, ridic i apropie omoplatul de linia median.

EXAMENUL CLINIC: - pentru ramura intern, este comun cu cel al nervului X, - ramul extern este explorat prin analiza: motilitii, tonicitii, troficitii muchilor sternocleidomastoidian i trapez. n acest scop se cere bolnavului s execute micri ale capului i umrului. vedem daca face miscarea atat cu dreapta cat si cu stanga atat spontan cat si contrarezistentei. Pentru trapez spunem sa duca capul pe spate si sa ridice umerii sis a ii traga inapoi.

PARALIZIA NERVULUI XI Se manifest prin semne din partea muchilor sternocleidomastoidian i trapez de aceai parte. - Leziunea unilateral a sternocleidomastoidianului: tergerea reliefului muscular, hipotonie marcat, atrofie de diferite grade, capul nclinat de partea sntoas. - Leziunea bilateral: capul n uoar extensie, nu se poate face flexia capului. - Paralizia muchiului trapez: umrul cobort i dus nainte, spaiu supraclavicular adncit, coborrea scapululei, devierea nafar a marginii spinale a omoplatului, tergerea reliefului i hipotonia muchiului trapez, atrofia muchiului, dificultatea abduciei i ridicare a braului. Etiopatologie: paralizia izolat este rar, frecvent apare mpreun cu cea a nervilor IX i X. Poate apare n: focare osteomielitice la nivelul foramen magnusm, regiunea cervical superioar, pahimeningite, intervenii chirurgicale n regiunea cervical, anevrism de arter vertebral.

NERVUL XII. HIPOGLOSUL

PARALIZIA NERVULUI XII. HIPOGLOSUL -ORIGINEA IN BULB.-Inerveaza ms. extrinseci si intrinseci limba

-Leziune unilterala: (atata vreme cat limba este in gura limba este deviata de partea sanatoasa)/( Daca scoate limba afara din gura- genioglosul scoate limba afara- limba va fi deviate de partea bolnava). Pot apare atrofii muscular adica limba se subtiaza. Mucoasa linguala atata vreme cat are muschi in ea este intinsa; cand avem atrofie=> limba se increteste. Hemiatrofie linguala fasciculati In situ deviatie de partea sanatoasa In protruzie deviatie de partea leziunii FASCICULATII, ATROFII, DE PARTEA SANATOASA CAND LIMBA ESTE INAUNTRU, DE PARTEA LEZIUNII IN PROTRUZIE.

Leziune bilaterala: Mucoasa plicaturata Tulburari de deglutitie DIN TIMPUL LINGUAL AL DEGLUTITIEI. Tulburari de fonatie consoane linguale deoarece limba ne ajuta la pronuntarea consoanelor linguale(l).