55èmesèmes Rencontres Nord-Sud Rencontres Nord-Sud

Antirétroviraux en Afrique : l’épreuve du tempsAntirétroviraux en Afrique : l’épreuve du temps

Palais de l’UNESCO, Paris - 29 novembre 2010

Antirétroviraux chez les femmes infectées par le VIH Antirétroviraux chez les femmes infectées par le VIH

enceintes et allaitantes en Afriqueenceintes et allaitantes en Afrique

vers l’amélioration de la santé maternelle vers l’amélioration de la santé maternelle

et l’élimination de la transmission mère-enfant du VIHet l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH

Renaud BECQUET, Didier EKOUEVI

Inserm, Unité 897, Bordeaux, France

Programme PAC-CI, Abidjan, Côte d’Ivoire

Transmission mère-enfant (TME) du VIH en AfriqueTransmission mère-enfant (TME) du VIH en Afrique

• VIH : principale cause de mortalité infantile en Afrique– forte prévalence de l’infection par le VIH chez femmes en âge de

procréer & fertilité élevée des femmes en Afrique– en l’absence de prise en charge, plus de 50% des enfants infectés via

la TME meurent avant 2 ans

• Risque de TME en l’absence d’intervention de prévention

Transmission in-utero & peri-partum : 15 - 30% Transmission postnatale : 10 - 20%

2

Transmission mère-enfant (TME) du VIH en Afrique Transmission mère-enfant (TME) du VIH en Afrique Un défi non résolu, mais en voie de l’êtreUn défi non résolu, mais en voie de l’être

Quinze années de recherche biomédicales organisées au cours de 3 phases successives :

1.Régimes courts d’ARV pendant la grossesse et alternatives à l’allaitement maternel prolongé (1995-2006)

2.Des ARV pour couvrir l’allaitement chez les mères éligibles pour un traitement pour leur propre santé (2006-2010)

3.Vers l’élimination de la TME dans les populations allaitantes (depuis 2010)

3

Prévention de la TME - Phase 1 (1995-2006)Prévention de la TME - Phase 1 (1995-2006)

1. Prévention du risque de TME pendant la grossesse

Risque considérablement diminué grâce aux régimes courts d’antirétroviraux (ARV), mais ces régimes sont

• partiellement efficaces• génèrent rapidement et fréquemment des mutations de résistance• et sont insuffisamment utilisés

2. Prévention du risque de TME pendant l’allaitement

Alternatives à l’allaitement maternel prolongé – bonne innocuité si suivi de l’enfant adéquat– mais requièrent des moyens importants pour être pratiquées sans

mettre en danger la vie des nourrissons (coût des substituts, conseil nutritionnel intensif, suivi pédiatrique)

– donc difficiles à mettre en œuvre au niveau populationnel4

Becquet et al. PLoS Med 07

Rollins et al. AIDS 08

Dabis et al. AIDS 05

Chaix et al. JID 07

Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010)Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010)

• Introduction de trithérapies antirétrovirales (HAART) chez les femmes enceintes et allaitantes– pour celles qui ont besoin d’un traitement ARV pour leur propre santé – intervention dont l’innocuité chez le nourrisson est à surveiller

• pas d’excès de risque de mort-né

• risque plus élevé de petits poids de naissance

Cohorte à Abidjan de femmes enceintes éligibles pour une HAART

5

Ekouevi et al. AIDS 08

Proportion de petits poids de naissance

Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010)Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010)

• Introduction de trithérapies antirétrovirales (HAART) chez les femmes enceintes et allaitantes– pour celles qui ont besoin d’un traitement ARV pour leur propre santé – intervention dont l’innocuité chez le nourrisson est à surveiller

• pas d’excès de risque de mort-né

• risque plus élevé de petits poids de naissance

– taux de TME à 12 mois: 3 à 6% chez les femmes traitées par HAART

Est-ce suffisant pour éliminer le risque de TME en Afrique?

5

Ekouevi et al. AIDS 08

Palombi et al. AIDS 07

Kilewo et al. JAIDS 09

Analyse poolée de 2 cohortes constituées avant l'ère des HAARTavant l'ère des HAART

• Vertical Transmission Study, South Africa

• ANRS Ditrame Plus Study, Côte d’Ivoire

• n = 1,151 paires mère-enfant

CD4 maternels

(anténatal)N

Enfants VIH+

(n)

Taux de transmission

postnatale (%)

Intervalle de confiance à

95%

< 200 119 15 15.3 9.5-25.2

≥ 200 1032 57 6.2 4.9-8.0

< 350 353 38 12.6 9.3-16.9

≥ 350 798 34 4.8 3.4-6.6

Adapté de Becquet et al. PLoS One 09

Coovadia et al. Lancet 07

Becquet et al. PLoS Med 07

CD4 maternels

(anténatal)N

Enfants VIH+

(n)

Taux de transmission

postnatale (%)

Intervalle de confiance à

95%

< 200 119 15 15.3 9.5-25.2

≥ 200 1032 57 6.2 4.9-8.0

< 350 353 38 12.6 9.3-16.9

≥ 350 798 34 4.8 3.4-6.6

Analyse poolée de 2 cohortes constituées avant l'ère des HAARTavant l'ère des HAART

• Vertical Transmission Study, South Africa

• ANRS Ditrame Plus Study, Côte d’Ivoire

• n = 1,151 paires mère-enfant

Adapté de Becquet et al. PLoS One 09

Coovadia et al. Lancet 07

Becquet et al. PLoS Med 07

CD4 maternels

(anténatal)N

Enfants VIH+

(n)

Taux de transmission

postnatale (%)

Intervalle de confiance à

95%

< 200 119 15 15.3 9.5-25.2

≥ 200 1032 57 6.2 4.9-8.0

< 350 353 38 12.6 9.3-16.9

≥ 350 798 34 4.8 3.4-6.6

Analyse poolée de 2 cohortes constituées avant l'ère des HAARTavant l'ère des HAART

• Vertical Transmission Study, South Africa

• ANRS Ditrame Plus Study, Côte d’Ivoire

• n = 1,151 paires mère-enfant

Adapté de Becquet et al. PLoS One 09

Coovadia et al. Lancet 07

Becquet et al. PLoS Med 07

80%

47%

Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010)Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010)

• Introduction de trithérapies antirétrovirales (HAART) chez les femmes enceintes et allaitantes– pour celles qui ont besoin d’un traitement ARV pour leur propre santé – intervention dont l’innocuité chez le nourrisson est à surveiller

• pas d’excès de risque de mort-né

• risque plus élevé de petits poids de naissance

– taux de TME à 12 mois: 3 à 6% chez les femmes traitées par HAART

Est-ce suffisant pour éliminer le risque de TME en Afrique?

Malheureusement non

Les nouvelles recommandations OMS de 2010 introduisent un nouveau paradigme : utilisation universelle des ARV

7

Prévention de la TME - Phase 3 (depuis 2010)Prévention de la TME - Phase 3 (depuis 2010)

Principe fondateur : utilisation universelle des ARV– CD4 < 350 : HAART tout au long de la vie– CD4 > 350 : ARV maternels ou infantiles tant que l’allaitement perdure

8

Recommandations OMS de 2010 Recommandations OMS de 2010 chez les femmes non éligibles pour une HAARTchez les femmes non éligibles pour une HAART

9

Option A Option B

Mère•Régime court d’AZT •dès 14 semaines de gestation

NVP monodose au début du travailAZT+3TC pendant l’accouchementAZT+3TC pendant 7 jours post-partum

Mère•Trithérapie ARV•dès 14 semaines de gestation et jusque la fin de l’allaitement

AZT + 3TC + LPV-r AZT + 3TC + ABCAZT + 3TC + EFVTDF + XTC + EFV

EnfantPopulations allaitantes• NVP quotidienne• dès 14 semaines de

gestation et jusque la fin de l’allaitement

Populations non allaitantesAZT ou NVP pendant 6 semaines

EnfantPopulations allaitantes•NVP quotidienne •pendant 6 semaines

Populations non allaitantesAZT ou NVP pendant 6 semaines

Les recherches en cours en AfriqueLes recherches en cours en AfriqueOption A : essai ANRS 12174Option A : essai ANRS 12174

• Essai clinique randomisé Promise-PEP ANRS 12174– coordination : université de Montpellier– sites : Burkina Faso, Afrique du Sud, Uganda, Zambie– 1.500 couples mère-enfant– chez des enfants allaités et nés de mères non éligible pour une HAART

• efficacité et innocuité d’une dose quotidienne de 3TC vs. LPV/r

• prophylaxie ARV infantile de la naissance jusqu’à l’arrêt complet de toute exposition au lait maternel

• Résultats attendus en 2013

10

Les recherches en cours en AfriqueLes recherches en cours en AfriqueOption B : essai ANRS 12200Option B : essai ANRS 12200

• Essai clinique randomisé UMA ANRS 12200– coordination : INSERM, unité 897, Bordeaux– sites : Côte d’Ivoire, Zambie– 1.200 couples mère-enfant– chez des enfants allaités et nés de mères infectées par le VIH

• innocuité maternelle et infantile de l’utilisation universelle d’une trithérapie ARV maternelle : TDF/FTC/EFV vs. 3TC/ZDV+LPV/r

• trithérapie ARV maternelle dès 14 semaines de gestation et jusqu’à l’arrêt complet de toute exposition au lait maternel

• à la fin de l’allaitement– CD4 maternels à l’inclusion < 500 : poursuite de la trithérapie ARV maternelle– CD4 maternels à l’inclusion > 500 : arrêt de la trithérapie ARV maternelle

• Résultats attendus en 201411

Le défi du passage à large échelle en AfriqueLe défi du passage à large échelle en AfriqueOù en sommes nous sur le terrain à l’heure actuelle ?Où en sommes nous sur le terrain à l’heure actuelle ?

12

Femmes infectées par le VIH

Taux de PTME : 40% Taux de PTME : 5% à 12%

Femmes en âge de procréer

Prévention primaire

accès au dépistage et aux interventions de PTME

Seules 18% des femmes enceintes

ont été testées pour le VIH en

Afrique en 2008

La couverture des interventions de

PTME déjà existantes reste faible en Afrique (34% en 2008)

Le défi du passage à large échelle en AfriqueLe défi du passage à large échelle en AfriqueL’élimination de la TME en Afrique est-elle proche ?L’élimination de la TME en Afrique est-elle proche ?

• Objectif des nations unies : élimination de la TME en 2015

• Recommandations OMS de 2010 ambitieuses– quid au niveau de leur mise en œuvre opérationnelle ?– 2 options pour les mères non-éligibles : incertitudes en termes

d’acceptabilité et d’innocuité maternelle et infantile– certains pays proposent déjà de mettre en place une option B+

• trithérapie ARV universelle qui n’est pas arrêtée à la fin de l’allaitement chez les femmes non éligibles

• pour éviter une interruption du traitement chez les femmes qui retomberont enceintes

– émergence de nouvelles questions de recherche avec la mise sous traitement de femmes à CD4 élevés

13

François Dabis

Renaud Becquet

Elise Arrivé

Joanna Gliemann

Philippe Morlat

Didier Ekouevi

Apollinaire Horo

Patrick Coffié

Jeffrey Stringer

Elisabeth Stringer

Namwinga Chintu

Stéphane Blanche

Marie-Laure Chaix

Déborah Hirt

Christine Rouzioux

Jean-Marc TreluyerPhilippe Lepage

L’essai clinque ANRS 12200 UMA

Comité de coordination

Centre de coordination Promoteur

Centres partenaires

Brigitte Bazin

Claire Rekacewicz

Utilisation de l’EFV au cours du premier trimestre de grossesse