Diferentierea sexuala

Diferentierea sexuala

ETAPE: Sexul genetic (cromozomial) Sexul gonadic Sexul fenotipic (OGI, OGE) Sexul psihosocial

Diferentierea sexuala reprezinta totalitatea evenimentelor care conduc la aparitia fenotipului sexual, masculin sau feminin.

Sexul cromozomial 46 XX,46XY Cariotip, corpuscul Barr(cromatina sexuala)

Anomalii: 45 X,0 – Sd Turner; 47XXY- Sd Klinefelter

Sexul gonadic

Diferentierea testiculara – incepe in a 8-a sapt de gestatie; necesita SRY+gene autozomale/cz sexuali

- celulele Sertoli secreta AMH, - celulele Leydig – testosteron In lipsa SRY – din a 12 sapt –

dezvoltarea ovarului

Diferentierea OGI

Diferentierea OGE

Organogeneza gonadelor şi a organelor genitale

masculine.

Cromozomul Y

SRY

DIFERENTIEREA PSIHOSEXUALA

- identitatea de gen- definita ca felul in care fiecare individ se identifica ca femeie sau barbat;

- rolul de gen se refera la aspectele comportamentale prin care barbatii/baietii difera de femei/fete, cum ar fi preferinta pentru anumite jucarii si nivelul agresivitatii fizice;

- orientarea sexuala care consta in alegerea partenerului sexual (heterosexual, homosexual, bisexual).

TULBURARILE DIFERENTIERII SEXUALE

(TDS)

TDS A CROMOZOMILOR SEXUALI: sdr Turner, sdr Klinefelter

TDS 46 XY: defectele sintezei/actiunii androgenilor, ovotestis

TDS 46 XX: excesul de androgeni fetali (HAC), ovotestis

TDS PSIHOCOMPORTAMENTALA: transsexualitatea

CLASIFICAREA PRADER A ASPECTULUI AMBIGUU AL OGE

ASPECTE CLINICE

Sindromul Klinefelter Cea mai frecventa cauza genetica de

hipogonadism masculin (1/400) Disgenezie gonadala a tubilor seminiferi –

XXY Hialinizare + fibroza a tubilor seminiferi

azoospermie Anomalii ale celulelor Leydig

hipogonadismLH crescutSecretie crescuta de estrogeni

Manifestari clinice

Diagnostic• Test Barr pozitiv

• Cariotip XXY sau mozaicism

• Spermograma – azoospermie

• Testosteron plasmatic scazut sau normal

• FSH intotdeauna crescut

• LH crescut sau normal

• Biopsia testiculara

(hialinizare tubilor seminiferi si acumularea

pseudoadenomatoasa a cel Leydig)

Tratament

Al hipogonadismului – tratament substitutiv - testosteron enantat/cipionat i.m.

- testosteron undecanoat imAl infertilitatii – ICSI cu material

obtinut prin biopsie testiculara Al ginecomastiei - chirurgical

Sindromul Turner

Disgenezie gonadala 45, X 1/2000-2500 nn de sex feminin Statura mica (haploinsuficienta

genei SHOX)+ infantilism sexual + anomalii somatice

Sindromul Turner – manifestari clinice

Nou-nascuti: limfedem

Facies caracteristic

Sindrom Turner – manifestari clinice

Habitus si modificari osoase

Alte manifestari

Coarctatie de aorta, bicuspidie aortica, HTA

Malformatii renale (rotatii, duplicatii ureterale)

Otita medie recurenta Nevi pigmentari Afectiuni autoimune asociate: DZ,

tiroidita Hashimoto, poliartrita reumatoida etc.

Diagnostic Cariotip 45 X,0; Test Barr negativ Estradiol scazut, gonadotropi

crescuti Examen ginecologic: infantilism

genitalIndicatii efectuare cariotip:

- Statura mica (< 2,5 DS)

- Anomalii somatice sugestive

- Amenoree primara cu FSH crescut

Tratament

Obiective: maximizarea inaltimii finale + sexualizarea

Tratament cu GH – ideal debut precoce, inainte de terapia estrogenica, doze mai mari decat in nanismul hipofizar

Terapia de substitutie hormonala - estrogeni: 12-13 ani, etinilestradiol sau estradiol

valerat - dupa 1 an sau in stadiul Tanner 4 se adauga un

progestativ

Ovotestis (hermafroditismul

adevarat) Prezenta ambelor gonade Cariotip 46 XX (66%), 46 XY (10%),

mozaicisme Clinic: OGE ambigue, frecvent

criptorhidism, ovotestis in faldul labioscrotal

Diferentierea OGI corespunde gonadei ipsilaterale

¾ au ginecomastie, ½ menstruatie Paraclinic: test pozitiv la hCG

(testosteron) si la menotropine (estradiol)

Aspect clinic

Atitudinea terapeutica

Atribuirea sexului in functie de caracterele anatomice predominante, pana la varsta de 3 ani (de obicei crescuti ca femei)

Indepartarea chirurgicala a structurilor gonadice ce contravin sexului fenotipic

TDS 46 xx Ovare si derivate mulleriene

normale + OGE ambigue Se datoreaza excesului de

androgeni in perioada fetala sau postnatala

Gradul de masculinizare depinde de stadiul diferentierii sexuale la momentul expunerii

Cauze TDS 46XX

Sursa fetala: - Hiperplazie adrenala congenitala

(deficit de 21-OH-aza, deficit de 11 β OH-aza)

- Rezistenta la glucocorticoizi Sursa materna - Iatrogena – ingestie testosteron sau

androgeni - Tumori virilizante ovariene sau

adrenale

STEROIDOGENEZA ADRENALA IN CELE MAI FRECVENTE TIPURI DE HAC

Hiperplazia adrenala congenitala

Deficitul de 21 hidroxilaza

Forme clinice: simpla virilizanta; cu pierdere de sare si nonclasica – in functie de gradul de afectare a E

Deficit CYP21 scaderea sintezei de cortizol± aldosteron

Cresterea sintezei cresterea secretiei de ACTH

de androgeni SR La pacientii netratati virilizarea continua dupa

nastere, crestere rapida si maturizare osoasa precoce

Manifestari clinice

Tratamentul in HAC

Glucocorticoizi in doze care sa permita cresterea si dezvoltarea normala (aprox 10-15 mg HC/m2/zi), in 3 prize

La cei cu pierdere de sare: fludrocortizon

Chirurgie plastica a OGE

TDS 46XY Testicule + ducte genitale

interne/externe ce nu sunt complet masculinizate; hipospadiasul este cea mai usoara forma

Cauze:- Defect al receptorului testicular pt

LH/hCG- Deficite enzimatice in sinteza

testosteronului- Defecte la nivelul tesuturilor tinta:

sindromul testiculului feminizant- Disgenezii

Sindromul testiculului feminizant Cariotip 46 XY, testicule bilateral,

fenotip feminin Fiziopatologie : deficit al receptorilor

pentru androgeni, deficit de 5 alfa reductaza nu se produce masculinizarea OGI sau OGE

Clinic: OGE feminine, vagin in fund de sac, absenta derivatelor mulleriene

Pubertate: caractere sexuale secundare feminine, fara pilozitate

Sindromul testiculului feminizant

Atitudine terapeutica in sindromul testiculului

feminizant Mentinerea juridica si psihologica a

sexului feminin Pastrarea gonadei pana la pubertate

(secretie endogena de estrogeni) Castrare postpubertar (risc de

malignizare) si substitutie estrogenica

Intersexualitatea psihologica

Intersexualitatea psihologica

Pubertatea

/;.;

Pubertatea fiziologica la fete

Accelerarea vitezei de crestere in inaltime – salt pubertar de aprox. 25 cm

Telarha (sub actiunea estrogenilor) Alte modificari induse de secretia de

estrogeni (labii, mucoasa vaginala, dimensiunile uterului)

Adrenarha – sub actiunea androgenilor SR si ovarieni, independent de gonadarha !

Menarha – odata cu instalarea feed-back-ului pozitiv

Stadializarea Tanner

Pubertatea fiziologica la baieti

Primul semn – cresterea volumului si dimensiunilor testiculare (>2,5 cm, 3 mL), datorita stimularii tubilor seminiferi de FSH

Gonadarha (G1-G5)

Adrenarha Accelerarea vitezei

de crestere – in stadiile G3-G4, salt pubertar de aprox. 28 cm

Factori ce influenteaza momentul debutului pubertatii:

- Factori genetici

- Factori nutritionali

- Activitatea fizica

- Factori de mediu

Pubertatea precoce

Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare :

- la fete inainte de 7/8 ani (caucaziene) si 6 ani negrese

- la baieti inainte de 9 ani Se asociaza cu accelerarea cresterii, a

dezvoltarii somatice si a maturarii scheletice – statura finala redusa

Clasificarea pubertatii precoce

Centrala (adevarata, dependenta de GnRH): - Idiopatica - Afectiuni ale SNC Incompleta (GnRH-independenta)Baieti: gonadotropinoame, HAC, neoplazii

adrenale virilizante, adenoame cu cel Leydig, testotoxicoza familiala

Fete: chiste ovariene, neoplazii secretante de estrogeni

Ambele sexe: Hipotiroidism sever, sd Mc Cune Albright

Variatii ale dezvoltarii pubertare: telarha precoce, pubarha precoce, menarha precoce

Pubertate precoce idiopatica

Pubertate precoce- hamartom hipotalamic

Evaluare in pubertatea precoce

Anamneza: anomalii sau leziuni perinatale, infectii, expunere la hh. sexuali, AHC similare

Examen clinic - incadrarea in stadiile Tanner

Curba cresterii (viteza de crestere) Hormonal – estrogeni/testosteron,

gonadotropi, test la agonist de GnRH – TSH, androgeni SR, hCG

Investigatii imagistice

Rx pentru determinarea varstei osoase

Ecografie (dimensiuni uter, ovare)

CT/RMN cranian in pubertatea precoce centrala

Tratamentul pubertatii precoce

Tratament antisecretor

a. Pubertatea precoce de tip central:

- Agonisti de GnRH - zilnic sau preparate depot

b. Pubertatea precoce incompleta

- Ketoconazol- Ciproteron acetat

Obiective:

1. Tratamentul cauzei - radical

2. Supresarea secretiei de hh.sexuali - antisecretor

3. Oprirea cresterii si a maturizarii osoase

4. Suport psihologic

Pubertatea intarziata

Lipsa semnelor de dezvoltare pubertara la 13 ani – fete, 14 ani – baieti

Pubertate intarziata constitutional – ritm de crestere normal dar la limita inferioara, statura mica, dezvoltare scheletica < 2 DS fata de medie

Cauze de pubertate intarziata

Hipogonadism hipogonadotrop (insuficienta gonadica secundara)

- Afectiuni ale SNC; tumori, afectiuni dobandite sau congenitale

- Deficit izolat de gonadotropi, sd Kalmann- Insuficienta hipofizara multipla- Alte afectiuni: Prader Willi, anorexia nervosa,

hipotiroidism Hipogonadism hipergonadotrop

(insuficienta gonadica primara)- Sd. Klinefelter, alte forme de insuficienta

testiculara- Sd. Turner, alte forme de insuficienta ovariana

Tratamentul pubertatii intarziate

Pubertatea intarziata constitutional:- Fete: 3 luni terapie cu estrogeni- Baieti: 3 luni testosteron depot Hipogonadism permanent:- Barbati: testosteron enantat sau cipionat IM

lunar- Femei: - etinil estradiol sau estrogeni

conjugati - dupa aparitia semnelor de estrogenizare se adauga un progestativ

-In hipogonadismul hipogonadotrop –tratamentul infertilitatii: gonadotropi, eventual pompa GnRH (interes istoric)

Dezvoltarea caracterelor

sexuale secundare, stimuleaza

initierea pubertatii