4.urgente medico chirurgicale titirca

8/10/2019 4.Urgente Medico Chirurgicale Titirca

http://slidepdf.com/reader/full/4urgente-medico-chirurgicale-titirca 1/323

LUCREŢIA TITIRCA

URGENŢELE MEDICO-CHIRURGICALE(Sinteze pentru cadre medii)



5

CUVÎNTUL AUTORULUILucrarea de faţă nu vrea să fie dect prezentarea su! f"rmă de c"nspecte , pe !aza unei vaste !i!#i"$rafii referit"are #a ur$enţe#e medic"%c&irur$ica#e' din #ucrări care se adresează nde"!temedicu#ui' dar pe care am urmărit să #e fac accesi!i#e cadre#"r medii*iecare c"nspect este " sinteză a un"r date din mu#titudinea de surse a#e un"r aut"ri de presti$iu.

+u p"t avea pretenţia de "ri$ina#itate i nici că am tratat t"ate situaţii#e de primă ur$enţă p"si!i#eim%am străduit d"ar să e,tra$ esenţia#u# pentru cadre#e medii sanitare / acurateţea inf"rmaţieitiinţifice este $arantată de presti$iu# aut"ri#"r cărţi#"r i artic"#e#"r c"nsu#tate i c"nspedate-entru teme#e care se dau n vederea pre$ătirii pentru activitatea zi#nică' pentru e,amene' c"ncursurietc e,istă !i!#i"$rafie , dar aceasta se adresează cu precădere medici#"r-ers"na#' am simţit permanent nev"ia unei asemenea #ucrări de sinteză' atunci cnd am "r$anizatcursuri de perfecţi"nare' cnd cadre#e medii au participat #a c"ncursuri i n u#timă' sau mai de$ra!ăn primă instanţă' n cazuri#e rea#e care necesitau un prim a.ut"r ct de ct c"mpetent n prima fază'n care nu este prezent medicu#' ci d"ar cadru# mediu sanitar , care tre!uie să intervină de ur$enţă

pnă #a s"sirea medicu#ui sau pnă #a transp"rtarea accidentatu#ui sau !"#navu#ui ntr%un serviciuspecia#izatAm simţit mereu #ipsa unei #ucrări care să cuprindă #a un #"c cazuri#e ce#e mai frecvente deaccidente sau manifestări !rute a#e un"r !"#i , #ipsa #ucrării care să cuprindă ur$enţe#e medic"%c&irur$iea#e pentru mai mu#te specia#ităţi i n termeni accesi!i#i Inte$ra# cadre#"r mediiIn prezent , perfecţi"narea pr"fesi"na#ă a cadre#"r medii' referindu%ne #a ur$enţe#e medic"%c&irur$ica#e' este f"arte $reu de rea#izai de"arece !i!#i"$rafia pe care #e%" indicăm este scrisă de pr"fes"ri medici şi pentru medici' $reu accesi!i#ă ca#itativ i cantitativ cadre#"r medii/ii#e de cadre medii nu au #a ndemnă atta materia# i c&iar dacă ar avea' ar tre!ui să răsf"iască miide pa$ini' aa cum a tre!uit să fac eu pentru a c"nspecta aceste temeSpun aceasta' repet' pentru că m%am #"vit an de an' n pre$ătirea cadre#"r de #ipsa materia#u#ui !i!#i"$rafic n $enera# i accesi!i# #"r n specia# /%am străduit să e#a!"rez această #ucrare pentru aveni n spri.inu# c"#e$e#"r me#e' dar i pentru că am c"nstatat că pers"na#u# mediu a rămas' pe parcurs' cu mu#t in urma medici#"r in privinţa p"si!i#ităţi#"r de inf"rmare i d"cumentare' crendu%seun deca#a. prea mare Ar fi păcat ca acest deca#a. să se permanentizeze' mai a#es cnd a!s"#vente#ede #iceu sanitar (nemaiv"r!ind de ce#e cu c"a#ă p"st#icea#ă) p"t fi mai u"r perfecţi"nate n prezenţaunei astfe# de d"cumentări dectt vec&i#e cadre cu c"#i de a#fa!etizaren redactarea prezentei #ucrări m%am iz!it de $reutăţi pentru că e,istă une#e(puţine) nec"nc"rdanţe #a

aceeai temă' de #a un aut"r #a a#tu# Am căutat nsă să e,prim esenţia#u# de asemenea manieră' nctsă nu fie derutant pentru cadre#e medii 0acă inf"rmaţii#e nu snt #a zi' aceasta este din #ipsa de !i!#i"$rafie mai recentă C"nsider nsă că esenţia#u#' rămne va#a!i# i uti# cadre#"r mediiIn cazu# că se va aprecia că une#e teme snt e,puse prea deta#iat pentru cadre#e medii' dei nu e"!#i$at"riu să #i se pretindă' ar$umentez că fiecare' #a nev"ie' p"ate să e#imine ceea ce i se pare cănu este strict necesar sau' dacă vrea' p"ate să%i m!"$ăţească cun"tinţe#e i pe p#an te"retic' pentrua face faţă cu mai mu#t succes n cazuri#e mai c"mp#e,e' dar i n cazu# c"nfruntări#"r c"mpetitive(c"ncursuri' e,amene etc) -recizez' n ace#ai timp' că nu am putut trata n cadru# acestei #ucrărit"ate cazuri#e de ur$enţă p"si!i#e*iind c""rd"nat"are a cadre#"r medii sanitare din Spita#u# 1udeţean 2aia /are i primind sarcina'dar i a.ut"ru# c"mpetent din partea 0irecţiei sanitare .udeţene i 0irecţiei spita#u#ui .udeţean de a"r$aniza perfecţi"narea cadre#"r din .udeţ' de a "r$aniza cursuri de pre$ătire pentru c"ncursuri , m%am iz!it de $reutatea de a furniza " !i!#i"$rafie accesi!i#ă (i ca termeni' dar i ca număr de v"#ume)necesară studiu#uiLa redactarea #ucrării' m%am descurcat c"nspectnd din cărţi#e pe care #e v"i indica n !i!#i"$rafie'ap"i am prezentai c"nspecte#e medici#"r efi de secţie i specia#iti din spita#u# n"stru' am ţinut



3

seama de su$estii#e acest"ra i m%am străduit să e,pim t"tu# c#ar' "r$anizat' n termeni accesi!i#iTrecută prin aceste fi#tre i prin ce#e a#e referenţi#"r i redact"ri#"r Editurii /edica#e' c"nsider că#ucrarea va fi f"#"sit"are c"#e$e#"r me#e-recizez că' !azndu%mă pe e,perienţa mea n activitatea didactică (am c"ntri!uit timp de 45 ani #a pre$ătirea directă a pers"na#u#ui sanitar mediu n f"sta c"a#ă te&nică i n actua#u# #iceu sanitar)cun"scnd i pr"$ramu# de nvăţămnt #a t"ate specia#ităţi#e' mi%am permis să amintiesc i n"ţiuni#e

privind eti"#"$ia' simpt"mat"#"$ia sau măsuri#e terapeutice care depăesc c"mpetenţa cadre#"r' darfără de care' pre$ătirea pr"fesi"na#ă a unui cadru mediu ar fi #acunară C&iar dacă nu decide asupraunei atitudini' acest cadru tre!uie să ai!ă pre$ătite' materia#e i medicamente #a ndemnă n vedereaap#icării măsuri#"r de ur$enţă indicate de medici' pentru că n nvăfămntu# sanitar mediu' In t"ate manua#e#e de #a t"ate specia#ităţi#e !"#i#e snt prezentate c"mp#e,' cuprinznd i cun"tinţe care nu ţin de c"mpetenţa #"r (pat"$enie'fizi"pa#"#"$ie' e,p#"rări parac#inice' tratament etc)' am c"nsiderat că t"t ce am e,tras din !i!#i"$rafia medica#ă (scrisă pentru medici) este !ine să fie cun"scut de cadru# mediu i n pr"!#eme#e de ur$enţă' pentru a fi de un rea# a.ut"r medicu#ui n a!"rdarea pr"mptă a măsuri#"r deur$enţă Astfe#' este necesară recun"aterea un"r afecţiuni' pentru a nu ntreprinde manevre interzisei pentru a pre$ăti ce#e necesare pnă #a venirea medicu#ui

E,istă riscu# ca prezentarea teme#"r să fie c"nsiderată de unii prea pretenţi"asă ,

iar de a#ţiiinsuficientă in une#e privinţe n ceea ce privete termin"#"$ia f"#"sită' aceasta p"ate să c"nţinăune#e defecţiuni' in sensu# că am preferat termeni mai fami#iari (mai frecvent f"#"siţi n practică) cade e,emp#u6 7ser fizi"#"$ic n #"c de 7s"#uţie fizi"#"$ică de +aC# (89"): a 0e asemenea nu mi%:

am permis' fără " !i!#i"$rafie .ustificat"are' să prezint une#e teme ntr%" n"uă viziune' astfe# incteventua#a apariţie a un"r deficienţe este rezu#tatu# pre#uării #"r aa cum #e%am $ăsit n !i!#i"$rafia prezentatăC"nvin$erea mea este că această carte va fi f"#"sit"are , de"arece cuprinde n mare măsură ceea cete"retic i practic este necesar sur"rii medica#e sau "ficiantu#ui medica# n activitatea zi#nică den$ri.ire a !"#navu#ui' dar' nde"se!i pentru recun"aterea i rez"#varea ur$enţe#"r' a#ături de medic

i' une"ri' n a!senţa acestuiaLa perfecţi"narea cadre#"r medii' aceste c"nspecte snt f"#"sit"are i prin faptu# că medicu# dedispensar #e%ar putea f"#"si ca pe un „ !arem; pe !aza căruia să pretindă cadre#"r medii asimi#area<

cun"tinţe#"r , iar acestea ar avea #a disp"ziţie materia#u# din care să se pre$ătească i să%im!"$ăţească cun"tinţe#e

Aduc mu#ţumiri#e me#e că#dur"ase aut"ri#"r a#e căr"r cărţi mi%au furnizai cun"tinţe#e' menţi"nnd #asfrit !i!#i#"$rafiaAduc că#dur"ase mu#ţumiri ce#"r care m%au a.utai , "!"sindu%se a%mi citi sinteze#e care a#cătuiesc#ucrarea i prin "!servaţii uti#e mi%au permis să rea#izez (cred) ceea ce%mi pr"pusesemAstfe#' mu#ţumesc dr Andrei *irică' direct"ru# Spita#u#ui C#inic de Ur$enţă 2ucureti , care m%aantrenat i ncura.at n #uarea &"tărrii de a c"ncepe aceste sinteze de ur$enţe/u#ţumesc n m"d specia# d"ct"ru#ui Andrei *irică i d"ct"ru#ui /i&ai# /i&ai#ide' care au revăzutmateria#u# n prime#e variante făcnd c"recturi#e necesare asupra c"nţinutu#ui i' de asemenea' une#e"!servaţii f"arte f"#"sit"are' n ceea ce privete , une"ri , "r$anizarea materia#u#ui' punerea n pa$ină ,e,primarea c#ară i precisă a n"ţiuni#"r etcUn a.ut"r su!stanţia# am primit i de #a #uv dr 0"ina Andru' direct"area 0irecţiei Sanitare/aramure' de #a dr C"nstantin =pri direct"ru# Spita#u#ui 1 udeţean 2aia /are' care mi%au datva#"r"ase su$estii att n c"nţinut' ct i n f"rmăLe mu#ţumesc de asemenea medici#"r efi din Spita#u# 1udeţean 2aia /are i medici#"r specia#iticare au revăzut teme#e c"ncepute n prima variantă , medici pe care #i enumăr n "rdine a#fa!etică3/edici efiidr >&e"r$&e Arde#eanu (d"ct"r n tiinţe medica#e)' dr E#vira 2ă$ă#uţ , ar Liviu 0ra$"mir' dr



A#e,andru *e?ete (d"ct"r n tiinţe medica#e)' dr Radu >&erman' dr =#iviu >#i$"r' dr Laurenţiu@"rvat& , dr A#e,andru Lupa' dr I"ana /ai#a% tescu%Săcă#ean (d"ct"r n tiinţe' medica#e)' dr #"an/eţianu' dr Ant"n -"&#' dr C"ri"#an -"p (d"ct"r n tiinţe medica#e)' dr C"nstantin -rie' dr I"anSc&i"pu' dr +ic"#ae Tăma care a revăzut unu# din mari#e capit"#e a#e pr"!#eme#"r de ur$enţă n"!stetrică i $inec"#"$ie/edici specia#iti

0r 2ucur 2ăr!u#escu' dr aier 0ra$"' dr +ata#ia @a$ău' dr +ic"#ae #"nescu' dr Eva Baret?a%/ezei' dr +ic"#ae Rednic' dr asiie aida/u#ţumesc de asemenea' medici#"r specia#iti6 dr i"rica @"!an' dr I"an *aze?as' dr Ladis#au>"rfi' precum i c"#e$e#"r cadre medii Adriana Du$ravu' /aria -ese?' 0ezideriu +a$' ict"rC"ci' *#aviu 0ra$"mir' +ata#ia Sutic cu care m%am c"nsu#tat n descrierea un"r te&niciAduc mu#ţumiri dacti#"$rafe#"r E#isa!eta A#masi' Lud"vica Sas i mu#ţumiri specia#e f"t"$rafu#uiI"an =nea care a rea#izat ic"n"$rafia (fi$uri#e) necesare te,tu#ui #ucrăriiLUCREŢIA TITIRC



6

CU-RI+S

URGENŢELE APARATULUI RESPIRATOR

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTA

Insuficienta respiratorie acută este incapacitatea plămînilor de a face faţă schimburilor fiziologicede gaze, în condiţii de repaus şi efort. In felul acesta are loc o hipoxemie scăderea ! din sînge",3

asociată sau nu eu hipercapnie creşterea #! din sînge".$

1.1.1. Cauze



6

a) De or!"e #ro"$o%u&'o"ar(%&tenoze funcţionale şi organice ale căilor aeriene superioare laringe' trahee" 6 c"rpi străini' edem Fuinc?e' #arin$ite acute' crupdifteric(angina laringiana ' false membrane( infectie cu bacil difteric)' ne"p#asme' traumatisme mecanice' c&imice (int",icaţii cuc"r"zive)' termice' afecţiuni neur"%muscu#are

% )ronhoal*eolite de deglutiţie (re$ur$itare n căi#e aeriene a c"nţinutu#ui $astric)

%#rize de astm bronşic

% +educerea acută a cîmpului respirator pneum"t"ra, sp"ntan' p#eurezie masivă &ipert",ică i !r"n&"% pneum"nie' tu!ercu#"ză

mi#iară' emfizem mediastina#(dilatarea cu aer a mediastinului %ca*itate mediala a toracelui intre cei $ plamani)%2-=C (!r"n&"pneum"patie "!structivă cr"nică) acutizată !) de "ri$ine cardiacă%Astmu# cardiac

%Infarctu# mi"cardic

%Edemu# pu#m"nar acut

%Em!"#ia pu#m"nară

%C"rdu# pu#m"nar acut( - pulmonara acuta cu dilatarea/supraincarcarea *entriculului dr. 0tulburari acute de ischemie miocardica %coronara G accentuarea @TA pu#m"nara)c) 0e "ri$ine e,trapu#m"nară

H lterarea funcţiei centrului respirator int",icaţii (!ar!iturice' "piacee' a#c""# meti#ic)' acid"ză meta!"#ică (c"ma dia!etică sauuremică) a#ca#"ză meta!"#ică' ",$en"terapie iraţi"na#ă' menin$ite' menin$"encefa#ite' tum"ri end"craniene' accidente vascu#are

cere!ra#e% fecţiunile paretice sau spastice ale muşchilor respiratori tetan"s' p"#i"mie#ită' p"#iradicu#"nevrite(atingere difuza a radacinilorner*oase ale ner*ilor periferici prin disfunctia mielinei %cu aspect de tetraplegie senzomotorie)' traumatisme medu#are' c"me $rave'ra&ianestezie na#tă' narc"ză pr"fundă' &ip"?a#iemie' &iper?a#ie% mie severă

% )oli ale cutiei toracice' defecte neur"muscu#are (mias% tenia $ravis' fracturi c"sta#e' "peraţii pe t"race' traumatisme t"racice it"rac"a!d"minaie)

% )oli ale sistemului ner*os traumatisme crani"%cere!ra#e' #eziuni cerc!r"medu#are' sindr"ame#e de &ipertensiune craniană

% fecţiuni abdominale ascite masive acute' perit"nite acute' "peraţii #a!"ri"ase pe a!d"men

d) Cauze $enera#e%ntoxicaţii acute medicamente sau t",ice deprimante a#e S+C' medicamente sau t",ice c"nvu#sivante (c"mpui "r$an"%f"sf"rici'

C=4' C=' scăderea J)4

% fecţiuni sang*ine anemii

H lte afecţiuni "!ezitate' Tric&in"ză' stare de "c1.1.. S'%*o'a*o&o!ea) 0ispneea-"ate apărea su! f"rmă de6% !radipnee inspirat"rie' ns"ţită de tira. (retracţia spaţii#"r interc"sta#e)' c"rna. (inspiraţie #entă iz$"m"t"asă)' traduce "!stac"#e n căi#e respirat"rii superi"areK% !radipnee e,pirat"rie (vezi criza de astm !r"nic) K%!radipnee %(int",icaţii cu deprimante a#e S+C)K% p"#ipneeK

%respiraţie Bussmau# %respiraţie n timpi6 inspiraţie%pauză' e,piratie%pauză (acid"za meta!"#ică)K%respiraţia C&ene%St"c?es6 respiraţie (p"#ipnee) cu amp#itudini crescnde pnă #a ma,imum i ap"i scă% znd pnă #a apnee ce durează<J%4J secunde (apare n 6 &ipertensiunea intracraniană' &ip",emia centri#"r nerv"i' arteri"sc#er"za cere!ra#ă)

!) Cian"zaE,primă desaturarea de ",i$en a sn$e#ui arteria#' respectiv creterea &em"$#"!inei n sn$eSe manifestă iniţia# #a !uze' un$&ii' pavi#i"nu# urec&i#"r i ap"i se $enera#izeazăCian"za p"ate #ipsi n6 anemii' stări de "c &ip"v"#emic' int",icaţii cu C= i cianuri' a#ca#"ză

c) /"dificarea amp#itudinii micări#"r respirat"riiAcestea p"t fi6%Rare i amp#e

%*recvente i superficia#e (fracturi c"sta#e)

%/icări numai a#e unui &emit"race (para#izia muscu#aturii unui &emit"race' c"#ecţii p#eura#e a!undente' pneum"nie masivă'



6

"!struarea unei !r"n&ii principa#e' &emit"race !"#nav' pneum"t"ra, sp"ntan)

H Respiraţie parad",a#ă (turtirea p#ămnu#ui de partea #ezată n inspiraţie i ree,pansiunea acestuian e,piraţie) H n p#ă$i p#eur"%pu#m"nareK v"#et c"sta#

d) Ta&icardiaApare ca fen"men c"mpensat"r e) A#te semne c#inice-"t apărea i a#te semne' care depind de cauza care a determinat insuficienţa respirat"rie% 1urerea toracică. Sediu# p"ate fi6 precordial sau retr"sterna# (afecţiuni c"r"nariene' mediastina#e' tra% &eită' em!"#ie pu#m"narăetc)K #a baza hemitoracelui (infarct pu#m"nar' pneum"t"ra, sp"ntan etc)

Caracteru# p"ate fi c"nstrictiv' intens (em!"#ie pu#m"nară' c"r"nar"patie)' .un$&i t"racic vi"#ent(pneum"t"ra, sp"ntan)%egument ca#d i umed' ac"perit cu transpiraţii abundente.

% -ipersali*aţie (dat"rită &ip",iei' &ipercapniei)

% -ipersonoritaie (pneum"t"ra,' emfizem pu#m"nar)% 2editate (pneum"nii' c"#ecţii #ic&idiene n p#eură)

% +aluri zgomote patologice care iau naştere în al*eole sau bronhii". -"t fi6 crepitante (asemănăt"are z$"m"tu#ui pe care%< auzimcnd frecăm ntre de$ete " uviţă de păr sau cnd aruncăm sare pe " p#ită ncinsă H apar n pneum"nii' edem pu#m"nar etc) Kronflante ($r"ase ca nite sunete de c"ntra!as H se da% t"resc secreţii#"r a!undente n !r"n&ii)K sibilante (asemănăt"are cu ţiuitu#vntu#ui)K suberepitante (seamănă cu z$"m"tu# care se aude cnd se suf#ă n% tr%un tu! de stic#ă p#in cu apă H n !r"nite' su% puraţii

pu#m"nare)%An,ietate sau s"mn"#enţă' c"nfuzie' de#ir

M In hipercapnie cefalee, agitatie, acidoza, hipersali*atieM In hipoxemie cianoza, tahicardie, -, confuzie, delir, coma.11.+. Co",u*a ,e ur!e"(a) Co"*ro&u& a/!urarea %er'ea#&*( 0(&or aere"e%n "rice f"rmă de insuficienţă respirat"rie acută $ravă fără eti"pat"$eneză se ap#ică de re$u#ă' n ur$enţe' une#e măsuri terapeutice$enera#e

%bstrucţiile supraglotice (căderea #im!ii' pătrunderea < ic&idu#ui de vărsătură sau re$ur$itaţie n căi#eaeriene sau acumu#areac&ea$uri#"r de sn$e' secreţii' pătrunderea un"r c"rpi străini din cavitatea !uca#ă) se c"ntr"#ează vizua# i se c"m!at prin manevre#ecun"scute (vezi cap 43 N reanimarea respirat"rie)K

-entru a mpiedica căderea #im!ii nap"i6 aşezarea bolna*ului în decubit dorsal cu capul In hiperextensie.

%împingerea anterioară a mandibulei şi susţinerea ei.(Această manevră' mpreună cu &ipere,tensia capu#uindepărtează peric"#u# de "!strucţie prin a#unecarea p"steri"ară a #im!ii #a !"#navii inc"ntienţi) In

cazu# inundării căi#"r aeriene cu #ic&id de vărsătură' primu# $est este înclinarea laterală a capului*ictimei.%#urăţarea orofaringelui de secreţii sau de *ărsăturicu a.ut"ru# de$ete#"r nfăurate n tif"n (fi$ <<) cutamp"ane sau prin aspiraţie "r"farin$iană (fi$ <4 a) sau naz"farin$iană (fi$ <4 !)

Fig. IA. — Curăţarea "r"farin$e#ui de c"rpi străini' secreţii' vărsături etc



6

Fig. 1.2. a H Aspiraţia "r"farin$iană a secreţii#"r b — Aspiraţia naz"farin$iană H 0acă s"ra medica#ă i dă seama că nu se permea!i#izează cai#e respirat"rii' ap#ică !"#navu#ui aezat n p"ziţie semiventra#ăap#ecat nainte' lo*ituri cu pa#ma (de cteva "ri) n re$iunea interscapu#"verte!ra#ă i c"ntinuă ncercări#e de sc"atere a c"rpi#"r străini

prin intr"ducerea de$ete#"r n cavitatea !uc"farin$iană a !"#navu#ui

%racţiunea limbii se face cu mi.#"ace impr"vizate sau pensă specia#ă

%&e face intubaţie orofaringiană cu canula 4uedel, care' p#asată n cavitatea !uc"farin$iană' mpiedică de asemenea a#unecarea p"steri"ară a #im!ii (fi$ 4<4' 4<O)

#) Per'ea#uzarea cai#"r respirat"rii n "!strucţii#e su!$#"tice

% In obstrucţiile subglotice (secreţii tra&e"!r"nice)' dacă actu# de$#utiţiei este tu#!urat sau #a !"#navii inc"ntienţi' dez"!struarea seface prin aezarea !"#navu#ui n p"ziţie de drena. p"stura#

%S"ra medica#ă aază !"#navu# n decubit *entral sau lateral ' cu capul mai 5os faţă de trunchi' nt"rs ntr%" parte (drena.u# p"stura# ndecu!it d"rsa# este $reu de sup"rtat)

%La !"#navii aezaţi n decu!it ventra# se p"ate intr"duce n re$iunea in$&ina#ă' un sup"rt f"rmat din pernă sau su# de pături (fi$' <O) prin aceasta se mărete eficacitatea drena.u#uiK poziţia corpului *a fi schimbată la inter*ale de $! H 3! de minute.

Fig. 1.3. H 0rena. p"stura# ventra#

%&ecreţiile care nu se e#imină prin drena. p"stura# v"r fi e,trase aspirate" cu seringă 4u6on, trompăde *id, aspirator de oxigen. n sa#"ane#e de terapie intensivă aspirat"are#e snt acţi"nate centra#Aspiraţia se face t"tdeauna cu instrumente perfect steri#e%n "!strucţia cai#"r respirat"rii cu a#imente sau a#ţi c"rpi străini se mai rec"mandă apăsareadiafrag nului de 5os în sus (fi$ <)' astfe# nct acesta' ca un pist"n' să mpin$ă aeru# e,istent n !r"n&iii tra&ee' fav"riznd ap"i e#iminarea c"rpi#"r străini



6

Fig. 1.4. H C"mpresiunea puternică cu pumnii n epi$astru de ."s n sus

%=!strucţii#e su!$#"tice se mai c"m!at' n cazu# !"#navu#ui c"ntient' prin pro*ocare de tuseartificială' după ce secreţii#e !r"nice au f"st f#uidificate cu medicamente%n "!strucţii#e #arin$"%tra&ea#e severe se practică de către medic intu!aţia "r"tra&ea#ă sautra&e"t"mie' după care se face aspiraţia secreţii#"r cu unu# din aparate#e amintite' #a care serac"rdează s"nde#e de asipraţie +"tă In une#e cazuri' sediu# i natura "!strucţiei se determină prin #arin$"sc"pie sau !r"n&"sc"pie'

n care sc"p s"ra va pre$ăti de ur$enţă materia#u# i instrumentaru# necesar 0) Re/%raa ar*0a&(%0upă asi$urarea permea!i#ităţii căii !uc"farinf$iene' s"ra medica#ă verifică dacă !"#navu# are saunu respiraţie sp"ntană ("!servă micări#e cutiei t"racice' apr"pie urec&ea i "!razu# de $ura !"#navu#ui pentru a surprinde micarea aeru#ui)%0acă !"#navu# nu are respiraţie sp"ntană , se trece imediat la respiraţie artificia#ă' folosind metoda7$ură #a $ură7 sau 7$ură #a nas' trusa de venti#aţie tip Ru!en sau disp"zitivu# de respiraţie artificia#ău

cu burduf acţionat manual fig. $.$8" 9otă. ceste metode se folosesc la domiciliul bolna*ului, in timpul transportului la spital, in camerade gardă a ser*iciilor ambulatorii sau spitaliceşti şi, la ne*oie, înainte de instituirea *entilaţieirespiraţiei artificiale" mecanice.

,) O2!e"o*era%a se uti#izează n t"ate f"rme#e de insuficientă respirat"rie acută

Cadru# mediu tre!uie să se asi$ure că n prea#a!i# au f"st dez"!struate căi#e aerieneSă ai!ă #a disp"ziţie sonde nazale sterile (met"da de administrare pe s"ndă naza#ă este cea mai uti#i%zată i este " met"dă eficace)Să asi$ure umidificarea oxigenului (4O apă i <O a#c""# eti#ic)S"ra medica#ă va intr"duce s"nda naza#ă pnă n farin$e (" #un$ime e$a#ă cu distanta care separănasu# de #"!u# urec&ii) (fi$ <5 a' !)



6

Fig. 1.5. H Administrarea ",i$enu#ui prin intermediu# unei s"nde6 %măsurarea distanţei aripa nasu#ui %#"!u# urec&ii(tragus)K %p"zifia c"rectă a s"ndei naz"arin$iene n timpu# ",i$en"terapiei%Se verifică de!itu#(<3%<P #minut)

9otă. &ora trebuie să ştie că oxigenoterapia iraţională' prea îndelungată sau concentrată poate să ducă la efectenedorite.

e) M3&oa0e *era%eu*0e a3u*(*oare% :*acuarea re*ărsatelor pleurale sau peritoneale;prin puncţii.

% :*acuarea aerului în pneumotorax.

% <ixarea *oletelor costale în traumatisme toracice.

%&timularea medicamentoasă a centrilor respiratori n cazu# deprimării primare a acest"r centri (int",icaţii' #eziuni nerv"ase)Kc"feină' mic"ren' (?ari"n) i a&pn"n' (me$imid)

n prezent f"#"sirea ana#eptice#"r respirat"rii este din ce n ce mai puţin rec"mandată din cauzariscuri#"r pe care #e c"mp"rtă6 cresc c"nsumu# de =4' pr"v"aca crize de ta&icardie%C"m!aterea acid"zei respirat"rii (perfuzii cu !icar!"nat de s"diu <'5Q 4JJHOJJ m#)JJ

%Tratamentu# simpt"matic a# un"r manifestări pat"#"$ice supărăt"are (durere' an,ietate' tuse etc)

%2r"n&"di#atat"are cu acţiune m"derată (papaverina' su#fat de ma$neziu %iv #ent <J%4Jm#)

) M(/ur *era%eu*0e e*o%at"$eneticeSc"aterea din mediu' respiraţie artificia#ă' ",i$en"terapie n insuficienţe#e respirat"rii apărute n c"ndiţii de aer viciat

Tratament (#a indicaţia medicu#ui) cu &emisucci% nat de &idr"c"rtiz"n (<JJ%OJJm$) intraven"s n perfuzie n cazuri#e deedem #arin$ian a#er$ic' #arin% $ite edemat"ase' int",icaţie cu c"r"zive' !r"n&"% a#ve"#ită de de$#utiţie etc Se p"t adău$a ca#ciu c#"rativ' c#aciu $#uc"nic(s"# 4J9 <J%4Jm# iv)

Ser antidifteric n crup diftericSpasm"#itice n cazu# spasmu#ui $#"tic

C"m!aterea spasmu#ui !r"nic(/i"fi#in 4%O fi"#e n 4 "re)

tenţie *e #n$ă tratamente#e eti"#"$ice indicate de medic' s"ra medicală se *a îngri5i de liniştirea bolna*ului, aşezarea lui în poziţie comodă, e*entual semi% şezîndă, *a crea o atmosferă umedă(*as cu apă la fieri cu ceai de muşeţel", *a aplica comprese calde pe gîtul bolna*ului, se *a îngri5i de aerisirea camerei.

/"rfina i !ar!iturice#e v"r fi evitate' date fiind efecte#e #"r deprimante respirat"rii

1.. CRI4A DE ASTM 5RONSICAstmu# !r"nic este " criză de dispnee par",istică e,pirat"rie pr"v"cată de sten"za funcţi"na#ăspastică a !r"n&ii#"r2r"n&"spasmu# se dat"rează c"ntracţiei muscu#aturii' edemu#ui muc"asei !r"nice i &ipersecreţiei !r"nice' fen"mene care duc #a "!strucţia !r"nică' ce stin$&erete n specia# e#iminarea aeru#ui ne,piraţie1..< *act"ri determinanţi i predisp"zanţi

H*act"ri alergici (astmu# e,trinsec sau a#er$ic)Ce#e mai "!inuite a#er$ene snt6 prafu# de casă' p"#enu#' pu#!eri#e' păru# de anima#' a#er$ene#ea#imentare (carne' a#!u de "u' #apte' pete)' une#e medicamente (penici#ină' ana#$etice)' deter$enţi'c"#"ranţi

H*act"ri nealergici (astmu# intrinsec)6 r"#u# ce# mai imp"rtant # au fact"rii infecţi"i (!r"nitecr"nice' sinuzite etc)

Apariţia crize#"r p"ate fi fav"rizată de e,puneri ia fri$' ceaţă' umezea#ă' trecerea !ruscă de #a aerca#d #a aer rece' precum i de fact"ri em"ţi"na#i1... S'%*o'a*o&o!eCriza de astm !r"nic ncepe de re$u#ă !rusc' survine mai frecvent n"aptea Accesu# este precedatune"ri de " stare pr"dr"ma#ă (strănut' !idr"ree naza#ă' tuse uscată)Criza de astm se caracterizează prin 60ispnee cu caracter e,pirat"r pre#un$it6 !radipnee' cu e,piraţie f"rţată (#a!"ri"asă i z$"m"t"asă)



6

uierăt"are0ispneea este urmată de tuse i e,pect"raţie muc"asă' fi#antă' e#i!erat"are2"#navu# este $ăsit n p"ziţie ezndă("rt"pnee)' cu capu# nc#inat spre spate i spri.init n mini

Astm !r"nic' criză

%*aciesu# e,primă spaimă i sete de aer 6 e,"fta#mie' $ură ntredesc&isă%Te$ument pa#id%cenuiu ac"perit de transpiraţii reci

%@ipers"n"ritate pu#m"nară' murmur vezicu#ar diminuat' ra#uri si!i#anfe i r"nf#ante%2radicardieCriza are durată varia!i#ă (< "ră%O "re) i se termină re#ativ !rusc1..+. Co",u*( ,e ur!e"*a Crize#e de astm !r"nic se p"t trata i n c"ndiţii ur$enţă am!u#at"rii6

H2"#navu#' menţinut n p"ziţie ezndă' spri.init n i p"ziţia cea mai c"m"dă' va i ters detranspiraţii

H-nă #a venirea medicu#ui care este c&emat imediat' v"r fi date !"#navu#ui6%antispastice6 papaverina(4%f im4&)' #izad"n("ra# <f N Jm$)'%di#atat"are a#e !r"n&ii#"r6 eufi#ină' mi"fi#in'%simpatic"mimetice6 ta!#ete de efedrină' asm"fu$' asm"pent' a#upent' !er"tec n in&a#aţii sau su!

f"rmă de spra tenţie= In cazul primului acces de astm apărut #a un !"#nav n a#e cărui antecedente nu snt semna#ate crizede astm !r"nic sau care este cun"scut ca &ipertensiv sau are va#"ri tensi"na#e crescute' se e*ită simpaticomimeiicele.

H/edicu# va face ap"i indicaţia medicaţiei de ur$enţă' medicamente#e uzua#e de ur$enţă fiind%mi"fi#in (!r"n&"di#atat"r) <%4 fi"#e a J'4 $ n in.ecţie intraven"asă Se administrează #ent(O%5min)%&emisuccinat de &idr"c"rtiz"n 5J%4JJ m$ iv (n cazu# că criza nu cedează #a mi"fi#in)K%",i$en"terapie -rin s"ndă intr"dusă prin nări#e !"#navu#ui pnă n farin$e (3%P cm) ",i$enu# seadministrează umidificat cu de!it de 3%P <minut n caz de ineficienţă se recur$e i #a a#temedicamente6 sulfat de magneziu in.ectat iv #ent(<J%4Jm#)Se c"ntinuă administrarea de6

% simpaticomimetice su! f"rmă de in&a#aţii (asm"pent' a#upent' !er"tec' s"#!utam"#)' !r"n!"di#atinsu!#in$ua#Kefedrină(fi"#e a <m# 59 n in.ecţii sc <%4 fi"#e)' adrena#ină(fi"#e a <m# <9in.ectate su!cutanat)Atenţie Simpatic"mimetice#e snt c"ntraindicate #a &ipertensivi' c"r"narieni' &ipertir"idieni0e reţinut S"ra tre!uie să tie să diferenţieze astmu# !r"nic de astmu# cardiac sau de edemu# pu#m"nar acut' pentru a se evita $ree#i#e fata#e n c"nduita de ur$enţă Se diferenţiază n primu# rnd prin caracteru#dispneii Astfe#' n astmu# cardiac dispneea este p"#ipneică' pred"minant inspirat"rie' !"#navu# estenc#inat nainte' rezemat n mini' cu umerii ridicaţiK ta&icardie Criza p"ate ev"#ua su! " f"rmă $ravă6 edem pu#m"nar'



6

cnd suf"carea se a$ravează' cian"ză' e,pect"raţie spum"asă r"zată

#riza de astm cardiac

1.+. STAREA DE R6U ASTMATIC

Este stadiu# c#inic ce# mai sever a# astmu#ui !r"nic Se manifestă printr%un sindrom asfixie (crize pre#un$ite)-"ate să dureze c&iar peste 4 de "re

1.+.1. Cauze ,e0&a"a*oareInfecţie !r"nică difuză (!acteriană' vir"tică)Reacţii a#er$ice imediate' pr"v"cate de medicamente' de prafuri a#er$izante din atm"sferă etcA!uzu# de simpatic"mimetice' !r"n&"di#atat"are/edicamente sedative' tranc&i#izante' "piacee' prin deprimarea centru#ui respirat"rSuprimarea !ruta#ă a c"rtic"terapieiUti#izarea nec"respunzăt"are a ",i$enu#ui1.+.. Ta#&ou& c#inic

% 2"#navu# stă n p"ziţie ezndă' cu t"race#e mpins nainte' cu faţa an,i"asă i semne de insuficienţă respirat"rie accentuată

% -"#ipnee' cu e,piraţie pre#un$ită i tira.

% Cian"ză

% Transpiraţii#e pr"fuze c&inuiesc !"#navu#' care este 7#ac de apă% A!senţa tusei i e,pect"raţiei

% 0iminuarea e,tremă a murmuru#ui vezicu#ar' ra#uri !r"nice mari i mici(#a auscu#taţie)

tenţie -entru cadru# mediu este $reu să facă dia$n"sticu# diferenţia# cu edemu# pu#m"nar acut (E-A)' astmu# cardiac' em!"#ia pu#m"nară' pneum"t"ra,u# sp"ntan' !r"n&"pneum"patia cr"nică "!structivă acutizată (2-C=) Tre!uie t"tui să se "rienteze' să seinformeze despre unele antecedente ale bolna*ului %dacă !"#navu# este un vec&i astmatic(n a!senţa unei cardi"patii stin$i) K dacăeste purtăt"r a# unei 2-C= K de e,istenţa un"r antecedente cardiace 0e asemenea' diferenţierea se mai p"ate face

ţinnd seama de caracteru# dispneii6 n edemu# pu#m"nar cardi"$en(f"rma severă a astmu#ui cardiac) dispneea este pred"minant inspirat"rie' iar z$"m"tu# uierăt"r este prezent att n inspiraţie' ct i n e,piraţie

1.+.+. Co",u*a ,e ur!e"(=rice !"#nav n stare de rău astmatic tre!uie internat de ur$enţă n spita# ntr%" secţie de interneK cndstarea !"#navu#ui nu este critică' se e,p#ică necesitatea de a tui i e,pect"ra i nev"ia de a rămne pe

ct p"si!i# n stare de ve$&e pnă a insta#area ec&i#i!ru#ui respirat"rIn cazuri#e de $ravitate e,tremă' se transferă n secţia de terapie intensivă' unde p"t fi practicateintu!aţia tra&ea#ă' aspiraţie !r"nică i venti#aţia mecanică1.+.7. Me,0aa ,e ur!e"(%2r"n&"spasm"#itice6 mi"fi#in 4 fi"#e n perfuzie cu ser $#uc"zat 59 K%&emisuccinat de &idr"c"rtiz"n n d"ză iniţia#ă de 5J m$(4 fi"#e) iv' ap"i cte 45m$ (<fi"#ă) din n "re' timp de 4 de "re

n cazuri#e $rave d"za iniţia#ă rec"mandată este mu#t mai mare (<JJ%45Jm$) ap"i 5Jm$' respectiv <JJm$ din n "reK

%",i$en"terapie(se instituie ncă de #a d"mici#iu) K%antibiotice şi chimioterapeutice se administrează numai n cazuri de suprainfecţii !r"nice' c"nf"rm an% ti!i"$ramei



6

Se p"t f"#"si6% !isept"# de O "ri " ta!#etă zi'

%vi!ramicin 4JJm$ n prima zi i ap"i cte <JJm$zi (< capsu#a)'

%tetracic#ină 4 $zi

Important. < &e e*ită penicilina care este unul din antibioticele cele mai alergizanie.

9u *or fi administrate morfină, mialgin şi nici sedati*e sau tranchilizante

-si&"terapie susţinută de ncura.are a !"#navu#ui af#at n criză ratamentul de fond (ntre crize) indicat de medic' cuprinde6%n#ăturarea cauzei care a determinat a#er$ia (măsuri antiaier$ice6 vaccinări' desensi!i#izări'su!stanţe antiaier$ice)K%prevenirea i tratamentu# infecţiei !r"nice K%viaţă #initită n aer uscat' $imnastică respirat"rieK%cure !a#ne"%c#imaterice n staţiuni#e rec"mandate de medicT"ate acestea tre!uie cun"scute i de s"ra medica#ă' care va participa #a dispensarizarea !"#navu#ui prin 6 acţiuni de educaţie sanitară' ap#icarea tratamente#"r prescrise de medic i #a nev"ie' n #ipsamedicu#ui' va ac"rda primu# a.ut"r

HEMOPTI4IA

@em"ptizia este e,pect"rarea unei cantităţi varia!i#e de sn$e pr"venind din căi#e respirat"rii1.7.1. Cauze 8%Tu!ercu#"za pu#m"nară'

%2r"niectazia sau c&iar !r"nita cr"nică

%Canceru# !r"n&"pu#m"nar

%Sten"za mitra#ă i staza pu#m"nară din insuficienţa cardiacă

%Anevrismu# a"rtic (prin er"darea unei !r"n&ii)

%Traumatisme t"racice i pu#m"nare

%A#te afecţiuni a#e aparatu#ui respirat"r' afecţiuni cardi"%vascu#are' int",icaţii etc

1.7.. S'%*o'a*o&o!e%Senzaţie de $di#are a #arin$e#ui

%Că#dură retr"sterna#ă%>ust de sn$e n $ură

%Tuse iritativă care e,pu#zează sn$e#e

%Aspect r"u%aprins' aerat' spum"s a# sn$e#ui e,pect"rat

%Sn$e#e este amestecat cu un c"nţinut muc"s sau mu% c"puru#ent

%@em"ptizii#e mari i mi.#"cii determină pa#"are' an,ietate' transpiraţii' ta&ipnee' ta&icardie' scăderea tensiunii arteria#e

1e reţinut diagnosticul diferenţial se face cu he% matemeza, epistaxisulşi hemoragia de origine faringiană, dentara gingi*oragii"Spre de"se!ire de &em"ptizie &ematemeza este precedată i ns"ţită de $reţuri i vărsături' survenind#a !"#navi cu antecedente $astrice%Sn$e#e din &ematemeză este ne$ru' macerat' amestecat cu resturi a#imentare' iar &em"ra$ia se "prete de "!icei !rusc

@em"ra$ii#e rin"farin$iene i epista,isu# snt dia$n"sticate prin e,amen #"ca#1.7.+. Co",u*a ,e ur!e"(=rice &em"ptizie este " ur$enţă' c&iar n cantitate redusă' de"arece n "rice m"ment ev"#uţia p"ate#ua aspect $rav sau f"arte $rav

%Repaus a!s"#ut' n p"ziţie semiezndă' n cameră !ine aerisită

%Repaus v"ca# a!s"#ut' va v"r!i n "aptă' d"ar prin simp#a micare a !uze#"r sau prin semne făcutecu $esturi minime%Se rec"mandă respiraţia pe nas' #entă i pr"fundă%Se dă !"#navu#ui să !ea #ic&ide reci n cantităţi mici i repetate



6

%Se ap#ică pun$ă cu $&eaţă pe re$iunea sterna#ă sau asupra z"nei presupus sn$ertndă' ca i pe z"na$enita#ă (testicu#e sau vu#vă %ref#e, vas"c"nstrict"r)%2"#navu# va fi ct mai puţin p"si!i# pertur!at de cei din .ur' cu e,aminări minime (pu#s' TA' tem% peratură)%n &em"ptizii#e a!undente (sten"ză mitra#ă) se p"ate face #i$atura ce#"r mem!re (a#ternativ) pentru a diminua nt"arcerea ven"asă (4J%OJ minute) Se p"ate face de mai mu#te "ri n cursu# zi#ei

0ez#e$area se va face pr"$resiv' #ent i a#ternativ' pentru a nu mări !rusc nt"arcerea ven"asă asn$eiui #a inimă%Se c"m!ate tuea cu c"dena# (4%O ta!#ete "dată) di"nină sau ca#m"tusin (<J%<4 picături' se p"tadministra #a 4 "re interva#)%S"ra medica#ă pre$ătete medicaţia i " administrează #a rec"mandarea medicu#ui6%se va evita administrarea preparate#"r m"rfinice' care au riscu# parezei !r"n&ii#"r i retenţieisn$eiui n ar!"re#e !r"nic Se dau s"#uţii &ipert"nice iv (+aC# <J9' <J%4Jm#)K s"#uţie $#uc"za J9(J%5Jm#)' sau n #ipsă' o lingură de sare la un pahar cu apă' peroral K%medicaţie &em"statică6 c#"rură de ca#ciu s"#uţie <J9 iv #ent <J%OJ m# K vitamina C (J'5%<$ in.ecţiiim sau iv)' c#auden' c"a$u#en' ven"stat($>!mg/$ml sol. in5. i.m./i.*. In urgente 8%3f. din ? in ?h%controlul hemoragiilor din *asele mici)K adren"stazin(8f. a 8ml ' !,3mg #arbazocrom i.m./i.*./s.c.)

#%4% fi"#ezi' n"v"caină( N pr"caina) <9' 5%<Jm#' iv f"arte #ent (după testarea sensi!i#ităţii sc)Kvas"presină(hormon antidiuretic %1-% secretat la ni*el hipotalamic impreuna cu neurofizina„proteină transportoare@( Aa ni*el renal determina absorbtia apei. supra sist. *ascular determina*asoconstrictie arteriolaraBcresterea ( la oameni sanatosi are efect presor minim. 9i*elul de 1- creste liniar cu cresterea osmolaritatii plasmatice si odata cu scaderea si *olemiei. :x. Ccu 8>%$!D din *ol. sanguin detrmina o E marcata a ni*elului de 1-. 4reata si *oma E deasemenea ni*elul de 1-." 4J UI n 4JJm# s"#uţie $#uc"za tă 59 in.ectată iv #ent (timp de 4J deminute) su! c"ntr"#u# c"ntinuu a# TAK e,tract de &ip"fiză p"steri"ară im sau iv < fi"#ă (esteindicat n f"rme $rave' re!e#e #a a#te tratamente)%Transfuzii mici de sn$e pr"aspăt' n funcţie de p"si!i#ităţi#e primu#ui ea#"n medica#%n cazuri e,cepţi"na#e se ncearcă crearea unui emfizem su!cutanat pe faţa anteri"ară a &emit"%race#ui afectat' prin intr"ducerea a JJ%3JJ m# aer sau ",i$en cu " serin$ă de 4J m#%Sc&im!area !"#navu#ui' i$iena c"rp"ra#ă se v"r face reducnd #a minimum m"!i#izarea !"#navu#ui%Cu mena.amente de"se!ite' suprave$&eat strict' se transp"rtă !"#navu# #a spita#' dei este de d"ritevitarea dep#asării%Spita#izarea este necesară n t"ate cazuri#e de &em"ptizii medii i mari' precum i n ce#e n caredia$n"sticu# eti"#"$ic nu este precizatIn spita#' tratamentu# $enera# &em"static se c"mp#etează cu tratament eti"#"$ic%A#te met"de de "prire a &em"ra$iei care se p"t ncerca' pe rnd' n spita# cnd măsuri#e de mai susnu dau rezu#tate6 %pneum"perit"neu (snt intr"dui n cavitatea perit"nea#ă 5JJ%<JJJ cm aer cu a.ut"ru# aparatu#uiO

de pneum"t"ra,) K %pneum"t"ra, artificia# &em"static (de partea p#ămnu#ui afectat' 5JJ%JJ cm de aer cu aparatu#O

de pneum"t"ra,)K% n &em"ptizii#e persistente din sten"za mitra#ă 6 sn$erare' JJ%5JJm#

%Tratamentu# c&irur$ica# este indicat une"ri de ur$entă 6 traumatisme t"rac"%pu#m"nare' er"ziuniarteria#e' varice !r"nice' tu!ercu#"ză pu#m"nară' c&ist &idatic' cancer !r"nic

PNEUMOTORA9UL SPONTAN (accidenta#)-neum"t"ra,u# este " afecţiune caracterizată prin prezenta unei c"#ecţii $az"ase n cavitatea p#eura#ă Aeru# pătrunde n p#eură printr%" perf"raţie pat"#"$ică a ser"asei1.:.1. Cauze



6

%Tu!ercu#"ză pu#m"nară 3J%J9%Emfizem pu#m"nar C&isturi aeriene pu#m"nare 2r"niectazii 2r"nite cr"nice Tuse c"nvu#sivă%-neum"t"ra,u# idi"patic !eni$n (cu eti"#"$ie necun"scută' apare mai a#es #a tineri de <P%O5 ani)%-neum"t"ra,u# traumatic (une"ri &em"pneum"t"ra,)%pneum"t"ra,u# traumatic p"ate să survină prin 6%p#ă$i penetrante (se ns"ţete de &em"t"ra,)'

%fracturi c"sta#e (un fra$ment "s"s ascuţit p"ate perf"ra p#eura)'%acte c&irur$ica#e (v"#untar sau inv"#untar) 1e reţinut . Cnd "rificiu# de perf"raţie este #ar$' p#eura c"munică permanent cu ar!"re#e !r"nic (cue,teri"ru#)In cazu# p#ă$ii penetrante p#eur"%pu#m"nare cu t"race desc&is' n care cavitatea p#eura#ă c"munică#ar$ cu e,teri"ru#' aeru# iese i intră #a fiecare micare respirat"rie cu un uierat caracteristic naceste cazuri este v"r!a de pneumotorax deschis. = a#tă varietate este pneumotoraxul cu supapăcompresi* (vezi traumatisme t"racice6 insuficienţă respirat"rie n pneum"t"ra,u# desc&is i n pneum"t"ra,u# c"mpresiv cu supapă)1.:.. S'%*o'e% .un$&i t"racic f"arte vi"#ent (apare !rusc' adesea după un ef"rt' c&intă de tuse' durere c"mparată cu " 7#"vitură de pumna#V)K

%dispnee f"arte accentuată i p"#ipneeK

%an,ietate' cian"ză K

%tuse c&int"asă i fen"mene de insuficienţă respirat"rie acutăK

%une"ri fen"mene de "c ("c p#eura#)' ta&icardie pu#s mic i rapid' a#te"ri fen"mene de c"#aps' pa#"are cu cian"za e,tremităţi#"r'transpiraţii reciK

%semne fizice%!"m!are i im"!i#izare a &emit"race#ui interesatK

%a!"#irea murmuru#ui vezicu#ar' &ipers"n"ritate sau timpanism cu dispariţia matităţii cardiace

1e reţinut. -neum"t"ra,u# sp"ntan i n specia# ce# 7cu supapăV pr"v"acă tu#!urări respirat"rii i circu#at"rii de tipul asfixiei şicolapsului *ascular ' care p"t fi urmate de m"arte' (vezi6 c"nsecinţe n pneum"t"ra,u# c"mpresiv cu supapă #a capit"#u# traumatismet"racice)

1.:.+. Co",u*a ,e ur!e"(%Aezarea !"#navu#ui n p"ziţie semiezndă

%Repaus c"mp#et' inc#usiv repaus v"ca#

%C"m!aterea durerii6

%a#$"ca#min <%4 fi"#e'

%f"rtra# <%4 fi"#e'

%sinta#$"n%"ra#'

%e,cepţi"na#(n caz de dureri "c"$ene)6 mia#$in <fi"#a (<JJm$) iv sau im sau m"rfină n in.ecţii sc (J'J<%J'J4 $)

%An,i"#itice6

% p#e$"mazin in.ecţii im " &idr",izin in.ecţii im

%diazepam' nitrazepam' r"mer$an

%=,i$en"terapie (!a#"n' s"ndă naza#ă)

%Sedative a#e tusei6 c"deină' di"nină

%n f"rme#e masive sau n ce#e asfi,ice 7cu supapă:' medicu# e,ecută exsuflaţie decompresi*ă. Se f"#"sete un ac cu #umen #ar$ i !iz"u scurt care se #ea$ă de un tu! scufundat n ser fizi"#"$ic saus"#uţie 0a?in = e,suf#aţie eficientă necesită f"#"sirea unui tr"car prevăzut cu supapăCadru# mediu va asi$ura materia#e steri#e i va respecta cu stricteţe măsuri#e de asepsie' pentru a preveni riscu# infecţiei%Transp"rtu# !"#navu#ui #a spita# se va face cu mena.amente de"se!ite

1.;. 5RONHOPNEUMOPATIA O5STRUCTIV6 CRONICA ACUTI4AT6<5POC ACUTI4AT6)



6

Termenu# de !r"n&"pneum"patie "!structivă cr"nică (2-=C) se referă #a !"#navi cu !r"nităcr"nică i !"#navi cu emfizem pu#m"narAstmu# !r"nic intricat cu !r"nită cr"nică i emfizem pu#m"nar este n m"d "!inuit inc#us nsindr"mu# de 2-=C2"#navu# purtăt"r a# 2-=C are " insuficienţă respirat"rie cr"nică 0at"rită un"r suprainfecţii !r"nice' aceasta dec#anează pusee acute de insuficienţă respirat"rie

-r"cesu# infecţi"s accentuează sindr"mu# "!structiv prin e,acer!area edemu#ui inf#amat"r' a&ipersecreţiei i a spasmu#ui muscu#aturii !r"nice1.;.1. S'%*o'e%0ispnee cu p"#ipnee' une"ri !radipnee e,pirat"rie%Cian"ză intensă i difuză' pred"minnd #a !uze' un$&ii Cian"za e,primă creterea &em"$#"!inei nsn$e#e ateria# (prin desaturarea cu J a ",i&em"$#"!ine)4

%Transpiraţii pr"fuze%Cefa#ee tenace%An,ietate sau s"mn"#enţă' stare c"nfuzi"na#ă' une"ri stare prec"mat"asă%0ec"mpensarea respirat"rie a 2-=C se as"ciază de re$u#ă cu dec"mpensarea &em"dinamică (c"rd pu#m"nar cr"nic dec"mpensat) cu6 ta&icardie' tu#!urări de ritm' e,trasist"#e' &epat"me$a#ie

durer"asă' cu mete"rism a!d"mina#' .u$u#are tur$escente1.;.. M(/ur&e ,e ur!e"(=,i$en"terapie pe s"ndă nas"farin$iana' pentru c"m!aterea &ip",erniei =,i$en"terapia necesită "de"se!ită atenţie i prudenţă' de"arece administrarea un"r cantităţi mari de ",i$en #a !"#navii cu&ipercar!ie cr"nică este pericu#"asă Centrii respirat"ri #a &ipercapnici nu mai snt sensi!i#i #a CJ '4

sin$uru# stimu#ent rămnnd &ip",emia n#ăturarea !ruscă a &ip",erniei prin administrarea de cantităţi mari de J nseamnă n#ăturarea4

stimu#u#ui' deprimarea centri#"r respirat"ri i a$ravarea pe această ca#e a &ip"venti#aţiei a#ve"#are i &ipercar!iei

0e aceea J tre!uie administrat n d"ze m"derate' cu suprave$&erea ndeapr"ape a !"#navu#ui Administrarea ",i$enu#ui se ncepe4

cu un de!it de <%4 < minut

-erfuzie cu următ"ru# c"ctei# 6 &emisuccinat de &idr"c"rtiz"n 4JJm$' c#"ramfenic"# &emisuccinat < g, mi"fi#in 4 fi"#e aJ'4 $' des#an"sid <fi"#ă a J'm$' OJHJ picături pe minut (suprave$&eat)

Su! strictă suprave$&ere se transp"rtă #a spita#' unde se va face un tratament c"mp#e, H n spita#

%combaterea obstrucţiei prin drena. p"stura#' aspiraţie !r"nică i spă#ătură !r"nică Uti#izarea drena.u#ui p"stura#' as"ciat cu percuţia t"race#ui' determină m"!i#izarea secreţii#"r !r"nice i creterea e,pect"raţiei

%Aspiraţia end"!r"nică se e,ecută prin cateter intr"dus pe ca#e naza#ă sau pe !r"n&"sc"p Spă#ătură !r"nică se e,ecută dupăaspiraţie' prin intr"ducerea #a interva# de 5%<J minute de cantităţi mici de !is"#v"n (O%5m#)' care ap"i se aspiră

%combaterea inflamaţiei cu anti!i"tice6 ampici#ină 4%O$ n 4 "re sau tetracic#ină 4$zi timp de %<J zi#e Se c"ntinuă ap"ianti!i"terapia cu vi!ramicin <JJm$zi In f"rme mai u"are' penici#ină as"ciată cu strept"micină Cnd e,istă int"#eranţă #a penici#inese va administra eritr"micină <%4$' eventua# cu !isept"# O% ta!#eteziK

c"rtic"izii snt indicaţi pentru acţiunea #"r antiinf#amat"are' antisecret"are i anti!r"n&"spastică 6 prednis"n nd"ze 4J%OJm$zi (%3 ta!#ete' a 5m$) timp de %<J zi#e (d"ză descrescndă)K

%combaterea spasmului prin

!r"n&"di#atat"are6 amin"fi#ină administrată iv #ent sau perfuzie (4%O fi"#e mi"fi#in) 4 "re n s"#uţie$#uc"zată iz"t"nică 59 <JJJ%<5JJ m#K

%administrarea de fluidifiante ale secreţiei bronşice6 !r"m&e,in' OJ de picături de O "ri pe zia#fac&im"tripsină n aer"s"#i de 4HO "ri pe ziK%la ne*oie6 t"nicardiace' diuretice' antic"a$u#ante' sn$erare' venti#aţie mecanicăbser*aţie 2-=C se nt#nete mai a#es #a fumăt"ri' #a cei supui n",e#"r (pu#!eri i vap"ri iritanţi

2 . URGENŢE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR



6

EDEMUL PULMONAR ACUT <E.P.A.)Edemu# pu#m"nar acut survine prin inundarea !ruta#ă a a#ve"#e#"r de către un transsudatsan$vin"#ent nec"a$u#a!i# din capi#are#e pu#m"nare' inundare pr"v"cată de creterea presiuniisn$eiui n capi#are#e ven"ase pu#m"nare' de creterea permea!i#ităţii mem!ranei a#ve"#"%capi#are ide a#te cauzeE,istă d"uă tipuri principa#e6

%E-A &em"dinamic (cardi"$en)'%E-A #ezi"na# (necardi"$en).1.1. Fa0*or e*o&o!0 %r"0%a&

a) E-A cardi"$en%insuficienţă ventricu#ară stin$ă%infarctu# mi"cardic acut%cardi"patie isc&emică%&ipertensiune arteria#ă %cardi"patii#e va#vu#are%tu#!urări de ritm par",istice

!) E-A #ezi"na#-"ate fi pr"v"cat de cauze6%t",ice ($aze suf"cante6 c#"r' !enzen' CJ' "r$an"f"sf"rice' int",icaţii cu ",id de car!"n etc)4

%infecţi"ase (infecţii pu#m"nare' $ripă' !r"ni"#ită capi#ară)%neur"#"$ice6 #eziuni a#e S+C(traumatisme' accidente vascu#are ccre!ra#e(AC)' a!cese' tum"ri cere!ra#e' encefa#ite acute etc)

%iatr"$enice (&iperv"#emie prin suprancărcarea sistemu#ui vascu#arK perfuzii' transfuzii)%edemu# pu#m"nar #a necaţi%edemu# pu#m"nar 7uremic

%edemu# pu#m"nar n !r"n&"a#ve"#ita de de$#utiţie (in&a#are de #ic&id $astric) #a c"pii mici' eti#ici' c"mat"i

A#terarea permea!i#ităţii capi#are este mecanismu# fundamentai a# edemu#ui pu#m"nar acut Acestmecanism este prezent n am!e#e tipuri de E-A.1.. Ma"e/*(r 0&"0e%se insta#ează de ce#e mai mu#te "ri tn cursu# n"pţii (E-A cardi"$en)'

%dispnee intensă severă' survenită !rusc

%respiraţie p"#ipneică i z$"m"t"asă' sete de aer'

%"rt"pnee'

%an,ietate e,tremă'

%tuse uscată (n prima fază)' ap"i cu spută spum"asă r"zată' aerată' caracteristică'

%transpiraţii'

%cian"ză'

%tur$escenţa .u$u#are#"r de #a !aza $tu#ui (n E-A cardi"$en)'

%ra#uri su!crepitante'

%ta&icardie'

%TA p"ate fi6 crescută' n"rma#ă sau scăzută

bser*aţii. n :.F. Iezional H mai p"t apărea i a#te semne n funcţie de eti"#"$ie (fe!ră' tuse cu e,pect"ra ţie muc"puru#entă'dureri t"racice)

.1.O C"nduita de ur$enţă H tratamentu# simpt"maticTratamentu# edemu#ui pu#m"nar acut cardi"$en c"mp"rtă măsuri de e,tremă ur$enţă' care tre!uieap#icate #a d"mici#iu# !"#navu#ui' n timpu# transp"rtu#ui către spita#' n unităţi#e am!u#at"rii i nspita# (n am!e#e tipuri de E-A)%Insta#area !"#navu#ui n p"ziţie eznda pe scaun sau f"t"#iu' sau pe mar$inea patu#ui cu $am!e#e atrnnd 0e a#tfe# !"#navii i a#e$sin$uri această p"ziţie (care nu este rec"mandată n caz de &ip"% tensiune)

%Se aspiră e,pect"raţia i se curăţă $ura !"#navu#ui

%Ap#icarea $ar"uri#"r #a rădăcina a trei mem!re fără c"mprimarea artere#"r 0in <J n <J minute' unu# din $ar"uri se sc&im!ă #a a# patru#ea mem!ru Sc"aterea $ar"u#ui se face pr"$resiv Aceste măsuri scad circu#aţia de nt"arcere i c"ntri!uie #a desc"n$esti"narea



6

p#ămni#"r Este un tratament c"mun am!e#"r f"rme de E-A

%=,i$en (pe s"ndă nas"farin$iană) umidificat prin !ar!"ta. 4O apă W <O a#c""#

tenţie s"nda nazală trebuie să fie introdusă pînă in orofaringe (nainte de a o introduce sereperează pe sondă o lungime egală cu distanţa dintre nas şi lobul urechii "%Aer"s"#i antispumă H cu a#c""# eti#ic i !r"n&"di#atat"are

%La nev"ie' intu!aţia cu aspiraţie i respiraţie artificia#ă

.1.+.1. Tra*a'e"*u& E.P.A. cardi"$en

%în funcţie de etiologie% *cu T.A. normală sau uşor crescută% 2orfină J'J<%J'J4$ im sau iv(fi"#e <m# N J'J4$)

In caz de reacţie va$a#ă (!radicardie' văr sături) se va as"cia atr"pină <m$ im(<fi"#ă) sau J'5m$ iv

tenţie morfina nu se administrează In caz de dubiu de astm bronşic' .G.#., ).F.#.. /"rfina p"ate fi n#"cuită cu mia#$in nd"ze de <JJm$ (< fi"#ă) im' sau iv

% 1igitalice des#an"zid %d"za iniţia#ă 4 fi"#e iv (< fi"#ă J' m$)K #anat"zid 4 fi"#e (< fi"#ă J' m$)K di$",ină 4 f iv #ent (<f J'5 m$)

% 1iuretice fur"semid 4 fi"#e iv #ent timp de <%$ minute(<f 4J m$) %Genesecţie %emisiune de sn$e rapidă OJJ%5JJ m# n 5 minute

enesecţia este c"ntraindicată n infarctu# mi"cardic acut i #a !"#navii vrstnici cu ater"sc#er"zăcere!ra#ă

%Gentilaţie mecanică

%prin intu!aţie tra&ea#ă'% 9itroglicerină <% ta!#ete su!#in$ua#' se rec"mandă n specia# #a c"r"narieni% ntihiperiensi*e n funcţie de tensiunea arteria#ă

*cu tensiune scăzutăXn asemenea cazuri snt c"ntraindicate6

%emisiunea de sn$e'

%m"rfina'

%&ip"tens"are#e'

%cnd tensiunea arteria#ă este c"mp#et pră!uită' !"#navu# va fi aezat n decu!it d"rsa#

.1.+.. Tra*a'e"*u& E.P.A. &ezo"a& (necardi"$en)

a) din int",icaţii%Sc"aterea din mediu# t",ic

%Antid"t (atunci cnd acesta e,istă)

%enti#aţie artificia#ă !) de "ri$ină infecţi"asă

2orfina este contraindicată%C"rtic"terapie6 &emisuccinat de &idr"c"rtiz"n n perfuzie iv n d"ză de pnă #a <$zi

%Tetracic#ină 4 $zi sau c"trim",az"# O ta!#etezi

%T"nicardiace

%=,i$en"terapie

%Se practică sn$erare de necesitate

c) de cauze neur"#"$ice%Tratament simpt"matic

%Sn$erare a!undentă (OJJ%5JJm#)%0iureză "sm"tică cu manit"# i fur"semid

2orfina este contraindicatăd) E-A iatr"$en%Emisiune de sn$e(OJJ%5JJm#)

%*ur"semid %d"ză iniţia#ă O%5 fi"#e ive) E-A #a necaţi%Intu!aţie "r"tra&ea#ă' aspiraţie !r"nică' venti#aţie mecanică

%=,i$en"terapie masivă <J%<4 <minut

La !"#navii necaţi n apă du#ce6



6

%sn$erare OJJ%5JJm#

%fur"semid im sau iv(d"za iniţia#ă 4 fi"#eK <f N 4Jm$)

tenţie #a !"#navii înecaţi în apă de mare snt c"ntraindicate sn$erarea i diuretice#e

La acetia se c"rectează &ip"v"#emia prin perfuzii cu de,tran J (5JJm#) su! c"ntr"#u# TAf) E-A #a uremici%=,i$en'

%Aer"s"#i antispumanţi'

%Ap#icare de $ar"uri #a rădăcina mem!re#"r'

%T"nicardiace'

%Epuraţie e,trarena#ă'

tenţie sînt contraindicate morfina şi sîngerarea (din cauza anemiei uremice)$) E-A !r"n&"%a#ve"#ită de de$#utiţie%respiraţie asistată

%c"rtic"terapie n d"ze mari

EM5OLIA PULMONAR6Em!"#ia pu#m"nară este "!strucţia arterei pu#m"nare sau a un"r ramuri a#e acesteia K se dezv"#tărapid " insuficienţă cardiacă dreaptă' numită i c"rd pu#m"nar acut =!strucţia arterei pu#m"nare sau

a ramuri#"r acesteia este data n 8J9 din cazuri de m"!i#izarea un"r c&ea$uri (tr"m!i)' care au ca punct de p#ecare " tr"m!"ză ven"asă pr"fundă a mem!re#"r inferi"are i numai ntr%un numărrestrns de cazuri' vene#e pe#viene(f#e!ite#e pe#viene) Apariţia trombozei *enoase este fav"rizată de6%insuficientă cardiacă' infarct mi"cardic%intervenţii c&irur$ica#e(mai a#es pe micu# !azin i pe a!d"men)%traumatisme(mai a#es a#e mem!re#"r inferi"are i a#e pe#visu#ui)'%nateri' ne"p#asme' !"#i infecţi"ase' im"!i#izări pre#un$ite (fracturi' ederi pre#un$ite pe scaun)=!strucţia circu#aţiei arteria#e pu#m"nare p"ate fi dată i de embolie gazoasă prin6%in.ecţii' perfuzii' catetere n vena su!c#avicu#ară sau vena cavă superi"ară'%n insuf#aţia de aer (retr"pneum"perit"neu' &ister"sa#pin$"$rafie' encefa#"$rafii)'%intervenţii c&irur$ica#e' mai a#es n re$iunea $tu#ui

=!strucţia artere#"r pu#m"nare p"ate fi dată i de " embolie grăsoasă survenită n cazu# fracturi#"r"s"ase (n specia# a#e femuru#ui i ti!iei).1.1. Ma"e/*ar 0&"0eC#inic em!"#ia pu#m"nară are t"tdeauna un aspect dramatic% 1urerea este c"nstrictivă' intensă su! f"rmă de .un$&i' iradiază une"ri către $t i mem!re#e supe%ri"are i este ac"mpaniată de an,ietate marcată%0ispnee' p"#ipnee superficia#ă%Cian"ză%Stare de "c6 cu e,tremităţi reci' cian"tice' sud"ri reci%Ta&icardie (<JJH<3J !ătăiminut)-@ip"tensiune arteria#ă

%@ipat"ma$a#ie%Tur$escenţa .u$u#are#"rbser*aţii em!"#ii#e pu#m"nare au ta!#"u# c#inic a# infarctu#ui pu#m"nar care pe #n$ă6 .un$&iu# !ruta# t"racic se ns"ţete de tuse cu spută &em"pt"ica (fi$ 4<)'



6 1e reţinut In em!"#ii#e $az"ase a#e inimii drepte' primu# $est este aezarea !"#navu#ui n decu!it #atera#stn$' cu capu# mai ."s dect c"rpu# -entru pers"na#u#mediu' de reţinut este faptu# că măsuri#e de prevenire atr"m!"zei ven"ase (fi$ 44) de evitare a em!"#iei $az"asen cursu# in.ecţii#"r iv' a# rec"#tării de sn$e' a#

transfuzii#"r etc ţin de c"mpetenta #"r

Fig. 2.1 — Simpt"me#e em!"#iei pu#m"nare

H ap"i stare fe!ri#ă' ta&icardie i &ip"tensiune arteria#ă-entru atestarea dia$n"sticu#ui de em!"#ie pu#m"nară recur$em i #a une#e e,p#"rări parac#inice6e#ectr"cardi"$ramă' radi"$rafie t"racică' an$i"$rafie pu#m"nară' scinti$rafie pu#m"nară 1iagnosticul diferenţial se face cu 6 infarctu# mi"cardic' pneum"t"ra,u# sp"ntan' ane% vrismu# disecant de a"rtă' emfizemu#mediastina# sp"ntan i cu a#te afecţiuni care ev"#uează cu durere t"racică (z"na D"ster) i stare de "c

bser*aţii 0e mare a.ut"r p"ate fi un cadru mediu care tie să inf"rmeze medicu# de existenţa unor circumstanţe etiologice caafecţiuni em!"#i$ene (f#e!ite)' !"#i cardiace' !"#i pu#m"nare cr"nice etc

... A**u,"ea ,e ur!e"(=rice !"#nav cu em!"#ie pu#m"nară tre!uie internat' ţinnd seama că ev"#uţia em!"#iei pu#m"nare p"ate fi f"arte $ravă' mu#ţi !"#navi decednd fie imediat' fie n cteva "re/ăsuri#e ap#icate imediat snt6%repaus a!s"#ut i c"m!aterea durerii severe prin analgezice

%mia#$in intramuscu#ar (<JJm$ N <fi"#ă) Se p"ate repeta #a nev"ie de 4%O "ri n 4 de "re%f"rtra# im(OJm$ N <fi"#ă) n f"rme#e &ipera#$ice "c"$ene)

%oxigen pe s"ndă naz"farin$iană 3%P #itri minut sau pe mască <J%<5 #itriminut

H n staţi"nar % substanţe *asoacti*e în caz de şoc"

%isupre# %n perfuzie cu ser $#uc"zat 59 <m$ (5 fi"#e) n 4JJm# ser $#uc"zat ntr%un ritm de 4J%OJ de picături pe minut'

%d"pamină %< fi"#ă n 5JJ m# ser $#uc"zat 59'

%n"rartrina# (cnd tensiunea arteria#ă este pră!uită) <%4 f s"# 9 n 5JJ m# ser $#uc"zatJ

iz"t"nic 59 tenţie6 se măs"ară tensiunea arteria#ă din 5 n 5 minute% nticoagulante &eparină %se in.ectează intraven"s 5J%<JJm$(<%4f) Ap"i n perfuzie 5Jm$ n timp de O "re (JJm$ n 4 de "re)

%rombolitice strept"c&inaza i ur"c&inaza pentru dez"!strucţie arteria#ă pu#m"nară prin #iza em!"#i#"r

%Tratament c&irur$ica#

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (I/A)Infarctu# mi"cardic este " z"nă de necr"ză isc&emică n mi"card' pr"dusă prin "!#iterarea uneiramuri c"r"narieneEti"#"$ie6 n 8%H>D din cazuri ater"sc#er"ză c"r"nariană*act"rii care fav"rizează apariţia infarctu#ui cun"scuţi su! nume#e de fact"ri de risc snt6 vrsta'



6

se,u#' &ipertensiunea arteria#ă' dia!etu# za&arat' &iper#i% pemia' "!ezitatea' fumatu#' stresuri#e'sedentarismu# etc (fi$ 4O)*act"rii dec#anat"ri6 ef"rt' mese c"pi"ase' stres' infecţii acute a#e tractu#u# respirat"r' fact"rii

mete"r"#"$ici etc.+.1. Se'"e 0&"0e Durerea retr"sterna#ă sau prec"rdia#ă

Caracteru# durerii variază de #a un !"#nav #a a#tu# i este descrisă ca6%" senzaţie de c"nstricţie sau 7n $&earaV%J senzaţie de presiune' sau ca un c"rset de fier care mpiedică respiraţia %une"ri ca " simp#ă .enăretr"sterna#ă' " senzaţie de arsură' de $reutate sau apăsare sup"rta!i#ă 0urerea iradiază n umăru# in !raţu# stn$'% n re$iunea cervica#ă' n mandi!u#ă 0urerea mai p"ate fi #"ca#izată e,trat"racic' n

epi$astru' a!d"men' !raţe' ante!raţe' c"ate' pumni 0e asemenea' ea p"ate iradia n "rice re$iune at"race#ui' depăind n sus $tu#' iar n ."s p"ate iradia n epi$astru' &ip"c"ndru# drept sau stn$ Fig. 2.4 = Lo0a&zarea ra,erea ,urer 0oro"are"e. I" zo"e&e $aura*e 0u &" orzo"*a&e> ,urerea ra,az( 'a rar <S&#er ?a*z> 1@;>'o,0a*)

Y

F!..7 Fig. 2.3 — *act"rii de risc ai infarctu#ui

%0urata durerii p"ate fi de #a OJ de minute pnă #a cteva "re(P de "re)' nu cedează #a nitriţi' aparede "!icei n repaus i determină a$itaţia !"#navu#ui 0urerea este ns"ţită de6%an,ietate e,tremă'%senzaţie de m"arte iminentă'%$reaţă i vărsături mai rar diaree'%distensie a!d"mina#ă' senzaţie de p#enitudine epi$astrică'%transpiraţii reci' adinamie' astenie i ameţe#i -ipotensiunea arterială p"ate să apară imediat sau #a cteva "re' precedată de " u"ară cretere a TA

(dat"rită acţiunii stresante a durerii) Cnd tensiunea arteria#ă scade !rusc' peric"#u# "cu#uicardi"$en este iminent TA tre!uie suprave$&eată t"t timpu#' fiind un e#ement capita# nu numai pentru dia$n"stic' dar i pentru pr"$n"stic i tratament @ip"tensiunea arteria#ă este ns"ţită dere$u#ă de ta&icardie *e!ra' a!sentă #a nceput' apare #a <4%4 de "re de #a de!ut (n .ur de OPQC)

lte semne6 Une"ri starea e şoc d"mină ta!#"u# c#inic de #a nceput' manifestat prin pa#"are' te$ument rece i umed' pu#s rapidfi#if"rm' a#terarea stării $enera#e' "#i$urie $ravă "cu# 7ine,p#ica!i#V' edemu# pu#m"nar' insuficienţa cardiacă rapid pr"$resivă'tu#!urări#e de ritm atra$ atenţia asupra unui infarct mi"cardic c&iar n a!senţa durerii'

1e reţinut de!utu# atipic este frecvent' nde"se!i #a vstniciK de!ut nedurer"s' mascat de une#e din simpt"me#e i semne#emenţi"nate anteri"r' care aparţin c"mp#icaţii#"r infarctu#ui mi"cardic acut I/A este una din afecţiuni#e n care ev"#uţia p"ate să



6

ducă #a m"arte' iar n$ri.irea acest"r !"#navi c"nstituie " ur$enţă medica#ă S"ra medica#ă tre!uie să tie să ac"rde primu# a.ut"r"ricnd i "riunde va s"#icitată

.+.. Co",u*a ,e ur!e"(In faza de prespita#izare*aza de prespita#izare este interva#u# de #a de!utu# infarctu#ui mi"cardic i pnă n m"mentu# s"sirii !"#%navu#ui n spita#

0e"arece m"rta#itatea cea mai mare (4O din cazuri) are #"c n această fază' s"ra medica#ă tre!uie să

fie fami#iarizată cu principa#e#e pr"!#eme de rez"#vat n această peri"adă H prevenir ea m"rţii su!ite

Aezarea !"#navu#ui n decu!it d"rsa# i interzicerea efectuării "ricărei micăriiH

tenţie Să nu se uite psi&"terapia

H prentmpinarea a#t"r c"mp#icaţii% &edarea durerii (#a indicaţia medicu#ui)

%m"rfină J'J<$ %J'J4 $ (<fi"#ă N J'J4$) su!cutanat sau intramuscu#ar' eventua# intraven"s' ncet' di#uată n ser fizi"#"$ic'su! c"ntr"#u# respiraţiei K

%mia#$in J'<J $ su!cutanat sau intramuscu#ar' eventua# intraven"s' di#uat n <J m# ser fizi"#"$ic sau $#uc"ză <J9'

%f"rtra# OJ m$ intraven"s sau intramuscu#ar

tenţ ie 2orfina poate pro*oca o hipotensiune arterială şi deprimarea *entilaţiei pulmonare. As"cierea cu atr"pină (<m$ su!cutansau intramuscu#ar' eventua# J'5m$ iv) p"ate preveni aceste fen"mene 0acă dureri#e snt de mai mică intensitate se p"ate ncerca

#initirea #"r cu a#$"ca#min' fen"!ar!ita#' c"deina% Urmărirea TA i - /enţinerea TA cu perfuzii de $#uc"ză 59' de,tran' marisan$ i @@C Urmărirea pu#su#ui i c"rectareae,trasist"#e#"r cu ,i#ină de uz cardi"#"$ie /enţinerea permea!i#ităţii căi#"r aeriene prin aspiraţie

% =,i$en"terapie

H scurtarea timpu#ui pnă #a internarea n spita#% Transp"rtu# de ur$enţă ntr%" unitate spita#icească cu aut"sanitare i "!#i$at"r cu tar$a -entru reducerea m"rta#ităţii prin infarctmi"cardic' idea#e snt am!u#anţe#e d"tate cu aparatură de m"nit"rizare' defi!ri#are i reanimare i ns"ţite de un medic i un cadrumediu H aa%zise#e 7unităţi m"!i#e c"r"nariene:

-entru a se ac"rda n$ri.iri n unităţi#e spita#iceti i pentru a se putea interveni de ur$entă' s"ramedica#ă tre!uie să ai!ă pre$ătită " trusă de prim a.ut"r' care să cuprindă 6medicaţie pentru ca#marea durerii' sedative' antic"a$u#ante' ,i#ină' c"r"nar"di#atat"are(intensain)'&emisuccinat de &idr"c"rtiz"n (@@C)K

serin$i steri#e' s"#uţii de perfuzat' aparat de perfuzie' desc&izăt"r de $ură' pipe >uede#' aspirat"r desecreţii' aparat de respiraţie artificia#ă de tip Ru!en' aparatură pentru m"nit"rizare i defi!ri#are.+.+. B"!r3rea B" u"*(&e /%*a&0e*< % insta#area !"#navu#ui n pat

Transp"rtu# !"#navu#ui de #a sa#vare se face direct n secţie (cardi"#"$ie' terapie intensivă sauinterne)' cu tar$a' ntr%un timp ct mai scurt'/utarea !"#navu#ui de pe tar$ă n pat " face pers"na#u# sanitar fără să permită !"#navu#ui nici " mi%care' pentru ca să nu i se a$raveze situaţia'S"ra medica#ă va avea $ri.ă să%i fie asi$urat un c#imat de #inite' sa#"n !ine ncă#zit' aerisit-"ziţie ct mai c"m"dă' n pat (este !ine ca paturi#e să fie prevăzute cu s"miere re$#a!i#e pentru a seevita p"ziţii#e f"rţate)

4 H ap#icarea n c"ntinuare a măsuri#"r de prim a.ut"r La indicaţia medicu#ui6% sedarea durerii derivaţii de "piacee (m"rfină' mia#$in)' f"rtra# sau amestecuri #itice (r"mer$an WLar$acti#W mia#$in)K

% combaterea anxietăţii sedative (fen"!ar!ita#' diazepam) -e ct p"si!i# se evită administrarea sedative#"r c"nc"mitent cu a"piacee#"r K

% ",i$en"terapie

O H suprave$&erea funcţii#"r vita#e H Urmărirea idea#a a unui infarct este m"nit"rizarea cu suprave$e&erea permanentă n prime#e zi#ea EC>' i TA i a ritmu#ui cardiac In secţii#e "!inuite de !"#i interne' n #ipsă de aparatură de



6

m"nit"rizare' suprave$&erea c"nstă n măsurarea TA' frecvenţei pu#su#ui i a respiraţiei #a " "ră' #anev"ie mai des' n funcţie de starea !"#navu#ui' nre$istrarea zi#nică a EC>' precum i a tem% peraturii' de cte "ri este indicat de medic H rec"#tarea pr"!e#"r de #a!"rat"r S"ra medica#ă va rec"#ta sn$e pentru pr"!e de #a!"rat"r indicate de medic(pt d"zări#e enzimatice' a fi!rin"$enu#ui'$#icemiei' determinarea #euc"cit"zei' a S@' c"#ester"#u#ui' acidu#ui uric)

5 H prevenirea c"mp#icaţii#"r tr"m!"em!"#iceAntic"a$u#ante(&eparină OJJ%JJ m$4 "re) (<f N 5J m$)' cte 4 fi"#e #a H3 "reKC"nc"mitent H tr"m!"st"p(%3 ta!#ete pe zi iniţia#' ap"i n funcţie de timpu# Fuic?)3 H prentmpinarea &ipere,cita!i#ităţii mi"cardu#ui

H Zi#ină %4JJm$ intramuscu#ar (4Jm# <9) sau iv "ri n perfuzie

H administrarea medicaţiei*"arte imp"rtantSe va face cu mare punctua#itate' de"arece ntrzie% ri#e p"t pr"v"ca !"#navu#ui em"ţii inuti#eTratamentu# medicament"s se face #a pat' n p"ziţie "riz"nta#ăS"ra medica#ă va avea pre$ătite medicamente pentru eventua#e c"mp#icaţii0ei medicamente#e se dau strict #a indicaţia medicu#ui' n une#e cazuri de ur$enţă' cadru# mediu vatre!ui să intervină cu une#e medicamente (nitr"$#icerină) i ",i$en

P H a#imentaţia !"#navi#"r /ese#e v"r fi fracţi"nate pentru a se evita c"nsumu# de cantităţi mari #a " masăSe va face a#imentaţie pasivă #a pat' n prime#e zi#e n decu!it d"rsa# Treptat se va trece #a a#i%mentaţie activă #a pat (numai #a rec"mandarea medicu#ui n p"ziţie eznda) 0upă m"!i#izarea !"#%navu#ui' i se p"ate servi masa n sa#a de meseRe$imu# a#imentar va fi &ip"s"dat i &ip"ca#"ric In prime#e zi#e va fi a#cătuit din #ic&ide i piureuridate #ent' cu #in$ura' ceaiuri' c"mp"turi' supe' #apte' sucuri de fructe' "uă m"i' dar i mai trziu v"r fiK evitate a#imente#e care pr"duc $aze sau ntrzie tranzitu# intestina#

Se interzice t"ta# fumatu#8 H urmărirea evacuări#"r de urină i feca#eSe va servi !"#navu# cu urinar i !azinet' fără să fie ridicat n p"ziţie ezndă

C"nstipaţia tre!uie c"m!ătută cu c#isme u#ei"ase sau #a,ative u"are% 0iureza i scaunu# se n"tează pe f"aia de "!servaţie

<J H i$iena !"#navu#ui% 2aia $enera#ă sau parţia#ă se face #a pat fără să "!"sească !"#navu#(n prime#e zi#e fără să fie ridicat)

<< H m"!i#izarea !"#navu#uiRepaus a!s"#ut #a pat n prima săptămnă0urata im"!i#izării va fi adaptată n funcţie de ev"#uţia simpt"me#"r i de prezenţa c"mp#icaţii#"r0acă !"#navu# nu are dureri' fe!ră sau a#te c"mp#icaţii' ncepnd c&iar din prime#e zi#e' se p"t facemicări pasive a#e de$ete#"r de #a mini i pici"areTreptat se permit sc&im!area p"ziţiei n pat' micări active a#e mem!re#"r

/"!i#izarea se face pr"$resiv (ederea pe mar$inea patu#ui' ederea n f"t"#iu' ridicarea din pat)' su!c"ntr"#u# pu#su#ui i a tensiunii arteria#e' iniţia# n prezenţa medicu#ui<4 H crearea mediu#ui psi&"#"$ic fav"ra!i#% Se v"r evita discuţii#e cu v"ce tare' c&emări#e #a te#ef"n

% +u se permite vizitarea n $rup

% Se evită vizite#e #un$i% +u se c"munică veti nep#ăcute

% Se va faci#ita c"ntactu# cu !"#navii resta!i#iţi' cu efect psi&ic !un

<O H educaţia sanitară-rin aceasta urmărim instruirea !"#navu#ui asupra m"du#ui de viaţă #a e,ternare6/"du# cum tre!uie #uate medicamente#e



6

Semne#e suprad"zării di$ita#ice-rezentarea #a c"ntr"# peri"dic tenţie= J !ună educaţie a !"#navu#ui reduce anse#e unei desc"mpensări sau a$ravări

Se va ncerca să se resta!i#ească #a aceti !"#navi ncrederea n sine i capacitatea de muncă an%teri"ară m!"#năviriiSe va insista asupra respectării re$imu#ui a#imentar' n"civităţii fumatu#ui' pr"$ramu#ui raţi"na# de

muncă i viaţă 4 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV6 ACUT6Encefa#"patia &ipertensivă este un sindr"m c#inic care c"nstă din simpt"me i semne neur"#"$ice cucaracter acut' tranzit"riu' determinat de " criză &ipertensivă (cretere !ruscă a TA)Encefa#"patia &ipertensivă apare ce# mai frecvent #a !"#navii cu &ipertensiune arteria#ă cr"nică' ncursu# crize#"r &ipertensive' cu creterea am!e#"r va#"ri tensi"na#e' dar nde"se!i a ce#ei diast"#ice(diast"#ica depăete <OJ mm@$ sau mai mu#t)Cauze#e principa#e a#e encefa#"patiei &ipertensive snt6&ipertensiunea arteria#ă din 6$#"meru#"nefrita acută't",emia $ravidică'

@TA esenţia#ă f"rma ma#i$nă'fe"cr"m"cit"mu#Encefa#"patia &ipertensivă se as"ciază cu trei mari m"dificări &em"dinamice i anume6creterea !ruscă a TA'scăderea f#u,u#ui san$vin cere!ra# Kvas"c"nstricţia arteri"#ară cere!ra#ăAre #"c deci " isc&emie cere!ra#ă răspunzăt"are de fen"mene#e c#inice de !ază a#e encefa#"patiei&ipertensive.7.1 Ta#&ou 0&"0% Cefa#ee intensă' vi"#entă' pu#sati#ă

% ărsături

% C"nvu#sii% Tu#!urări minta#e (stare c"nfuzi"na#ă)% Tu#!urări de vedere (f"t"f"!ie' dip#"pie' vedere nceţ"ată) i tu#!urări de auz (acufene' &ip"acuzie)% Ameţe#i' verti.' "!nu!i#are i eventua# c"mă

1e reţinut . Cadru# mediu nu va putea face dia$n"sticu# diferenţia# cu diverse#e f"rme c#inice a#e accidente#"r vascu#are cere!ra#ecu care se c"nfundă 6 cu isc&emia cere!ra#ă acută tranzit"rie sau cu &em"ra$ia su!ara&n"idiană Este imp"rtant nsă să tie să re#atezemedicu#ui dacă !"#navu# este un vec&i &ipertensiv' " $ravidă cu fen"mene de dis$ravidie' !"#nav cu nefr"patie cr"nică etc

.7.. Co",u*a ,e ur!e"(Internarea de ur$enţă n spita# n t"ate cazuri#eSuprave$&erea !"#navu#ui6n caz de acces ec#amptic' c"nvu#sii' se iau următ"are#e măsuri6 evitarea mucării #im!ii' evitarea accidentării acestuia (se

pr"te.ează !"#navu#' se ndepărtează din .ur "!iecte#e de care acesta s%ar putea #"vi) Se c"ntr"#ează i se sc"t pr"teze#e dentare Se

aspiră muc"zitaţi#e i secreţii#e !uca#e H -entru reducerea pr"mptă a va#"ri#"r tensi"na#e' sedarea i c"m!aterea c"nvu#sii#"r' c"m!aterea

edemu#ui cere!ra#' a stării de a$itaţie' s"ra va avea pre$ătită medicaţia pe care " va administra #a indicaţia %medicu#ui

H -ipotensoare

[ 0iaz",idu# 7@iperstatV (este idea# cnd e,istă p"si!i#itatea' efectu# &ip"tens"r apare după un minut sau n prime#e O%5 minute) Se administrează iv n bolus n d"ză de OJJm$ sau de 5 m$?$ In.ectarea tre!uie făcută rapid n <J%4J sec (<fi"#ă N4J m# c"nţinnd OJJ m$ su!stanţă activă)

[ Rezerpina (raunervi#) 4'5 m$ (< fi"#ă) im Se as"ciază un diuretic cu acţiune rapidă 6 fur"semid' fi"#e a 4J m$'4% fi"#e iv



6

H Fentru combaterea edemului cerebral

% Su#fat de /$ 459 f"arte #ent iv 4H fi"#e n 4 "re% S"#uţii &ipert"ne6 $#uc"ză OO9 sau 4J9' JH5J m# iv'

H Fentru combaterea stării de agitaţie i &ipere,cita!i#itate neur"muscu#ară6

% *en"!ar!ita# J'<J%J'4J$ im(<fi"#ă a 4m# N%4JJm$)

9otă. In spita#' n tratamentu# encefa#"patiei &ipertensive' medicamentu# de e#ecţie rec"mandat este nitroprusiatul de sodiu (niprid)atunci cnd e,istă p"si!i#itatea de m"nit"rizare atentă

Cnd m"nit"rizarea !"#navu#ui nu p"ate fi făcută cea mai uti#ă i pr"mptă as"ciere terapeutică 6 diaz",id W fur"semid H ratamentul de întreţinere

% raunervi#'% fur"semid'

% perfuzii cu s"#uţii &ipert"ne6 manit"# <J sau 459 n perfuzie' $#uc"ză &ipert"nă' de,tran J (OJJ%5JJ m#) n perfuzie #entă'% sedative i &ipn"tice (fen"!ar!ita#' p#e$"mazin' diazepam)

H S"ra medica#ă va suprave$&ea !"#navu# ndeapr"ape

prin urmărirea TA i a stării $enera#e a respecta indicaţii#e medicu#ui n ap#icarea tratamentu#ui

TAMPONADA CARDIACA-rin tamp"nadă cardiaca nţe#e$em acumu#area an"rma#ă de #ic&id n spaţiu# intraperi cardic

Are #"c astfe# " c"mprimare a inimii prin creterea presiunii intrapericardce' care mpiedicăump#erea cu sn$e a inimii n timpu# diast"#eiCantitatea de revărsat capa!i#ă să determine această situaţie critică depinde de viteza de acumu#are6n caz de acumu#are #entă este nev"ie de peste <JJJm# pentru ca să ai!ă i#"c tamp"nada' de"arece

pericardu# are ră$azu# să se destindă i să se adapteze #a dezv"#tarea revărsatu#uin caz de acumu#are !ruscă' pericardu# nu se p"ate destinde repede' fiind suficiente numai 4JJHOJJ

m# de #ic&id.:.1. Cauze* !emoragia intra"ericarică (&em"pericardu# acut)

este cea mai frecventă cauză a tamp"nadei cardiace H #auzele ma5ore ale hemopericardului

% #eziuni t"racice penetrante sau nepenetrante Recun"aterea tamp"nadei n cazu# p#ă$i#"r este une"ri uurată prin desc"perirea"rificiu#ui de intrare a a$entu#ui a$res"r Tre!uie avută nsă n vedere i p"si!i#itatea p#ă$i#"r cardiace #a n.un$&ieri#e a!d"mina#e n

p#ă$i#e n.un$&iate' cu cuţitu# #ăsat pe #"c' micări#e acestuia' sincr"nice cu pu#su#' snt apr"ape pat"$n"m"nice

tenţie. n astfe# de cazuri cuţitu# nu va fi nici"dată e,tras naintea intervenţiei c&irur$u#ui

%ruptura perete#ui a"rtic (anevrism disecant a# a"rtei)'

%ruptura inimii n cursu# ev"#uţiei infarctu#ui mi"cardic acut'

% perf"rarea pereţi#"r inimii n cursu# cateterismu#ui cardiac sau prin a#te pr"cedee de dia$n"stic (mai a#es cnd !"#navu# este su!tratament antic"a$u#ant)'

%c"ntuzii#e cardiace vi"#ente i ruptura de atriu% -ericardite#e e,sudative (vira#ă' tu!ercu#"asă' !acteriană etc)

.:.. Ta#&ou& 0&"0Simpt"me#e i semne#e n funcţie de m"du# de insta#are a tamp"nadei(insta#area acută sau pr"$resivă)

In insta#area acută a tamp"nadei aspectu# !"#navu#ui este dramatic' n insta#area pr"$resivă ta!#"u#c#inic este mai puţin severSimpt"me#e i semne#e snt n rap"rt cu eti"#"$ia tamp"nadei cardiace% durere prec"rdia#ă n traumatisme#e inimii i n pericardite'

% dispnee H p"#ipnee cu "rt"pnee'% anxietate e,tremă'

% hipotensiune arterială' pr"v"cată de scăderea de!itu#ui cardiac' % creşterea ariei matităţi icardiace,

% puls paradoxal (dispariţia !ătăi#"r n inspiraţie) -u#su# parad",a# este $reu de detectat n cazuri#e care ev"#uează cu &ip"tensiune arteria#ăseveră i ta&.pnee'



6

% turgesccnţa 5ugularelor '

% hepatomegalie,

% cianoză a extremităţilor cefalice i a e,tremităţi#"r'% transpiraţii profuze'

% snt evidente semne#e colapsului cardiogen' pu#s mic parad",a#' pră!uirea TA' n c"ntrast cu va#"ri#e f"arte mari a#e presiunii ven"ase

0etectarea prin inspecţie a creterii presiunii ven"ase centra#e (-C) este difici#ă/ăsurarea presiunii ven"ase centra#e printr%un cateter intr"dus pnă n su!c#avie este un criteriusi$ur pentru detectarea tamp"nadei cardiace' nsă această e,p#"rare se p"ate face numai nstaţi"nare' e traumatizaţii cu tamp"nadă cardiacă snt frecvent n şoc (vezi tamp"nada cardiacă din cadru# trauma%tisme#"r t"racice)

9otă. Ec"cardi"$rafia este n prezent pr"cedeu# de e#ecţie pentru dia$n"sticu# pericardite#"r cu #ic&id

.:.+. M(/ur ,e ur!e"(0acă e,istă p"si!i#itatea' se va face de ur$enţă " puncţie pericardică n sc"p dec"mpresiv' sin$uramăsură care duce rapid #a retr"cedarea fen"mene#"r S"ra medica#ă va avea $ri.ă ca materia#u#necesar să fie pre$ătit steri# i va servi medicu#' respectnd măsuri#e de asepsie0acă nu se p"ate face puncţie' se instituie de ur$enţă prime#e măsuri de c"m!atere a "cu#ui (perfuziicu #ic&ide' ",i$en)

Transp"rtu# de ur$enţă ntr%un serviciu de specia#itate' unde se va face tratamentu# !"#ii de !ază'

tratamentu# de susţinere i eventua# tratament c&irur$ica# RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE=prirea respiraţiei (st"pu# respirat"r) i "prirea inimii (st"pu# cardiac)' deci ncetarea att a funcţieirespirat"rii' ct i a funcţiei cardiace' duc #a st"pu# car% di"respirat"r (sau sinc"pa cardi"respirat"rie)'care c"respunde cu m"artea c#inică=prirea ntr%" primă etapă a respiraţiei (st"pu# respirat"r) fără "prirea inimii' deci cu prezenţa pu#su#ui !un #a artera car"tidă' permite pe un interva# varia!i# (O%<J minute sau c&iar <4 minute) ca reanimarea respirat"rie săai!ă succes (C I"nescu)

St"pu# cardiac este urmat invaria!i# i de st"pu# r espirat"r n 4J%OJ de secunde

0in punct de vedere practic' nseamnă că e,istă reanimare respirat"rie fără masa. cardiac' n "pririaccidenta#e a#e respiraţiei cu &em"dinamică (circu#aţie san$vină) păstrată' dar nu e,istă masa.cardiac fără respiraţie artificia#ă' pentru %că " dată cu st"pu# cardiac se "prete rapid i respiraţia

2oartea clinică ncepe " dată cu st"pu# cardiac' care determină i "prirea circu#aţiei cerebrale. Este de"se!it de imp"rtant de tiut căm"artea c#inică este un pr"ces reversi!i# i victima p"ate reveni c"mp#et #a " viaţă n"rma#ă dacă i se ac"rdă primu# a.ut"r c"mpetent n timpu#uti#

/"artea c#inică (interva# n care se p"ate ncepe resuscitarea cardi"respira% t"rie cu une#e anse)durează OH minute (p"trivit afirmaţii#"r #ui C #"nescu numai OJ%8J de secunde) =rice ntrziere n ac"rdarea primu#uia.ut"r eficient duce' după acest interva#' dat"rită #ipsei de ",i$en n creier' #a moartea biologică' adică #a m"artea definitivă' ireversi!i#ă avictimei (#eziuni ireversi!i#e n creier i %a#te "r$ane' midriază fi,ă i c"rnee "pacă' apariţia pete#"r cadaverice)

Rezu#tă că .n cadru# unui st"p cardi"respirat"r sa#vat"ru# tre!uie să intervină

%cu cea mai mare $ra!ă' n sc"pu# de a preveni transf"rmarea unui fen"men reversi!i#' (m"arteac#inică) ntr%unu# ireversi!i#' care este m"artea !i"#"$ică

% "prirea micări#"r respirat"rii' t"racice i a!d"mina#e' ncetarea !ătăi#"r inimii (!ătăi#e inimiise cercetează prin auscu#tare' n partea stin$ă a t"race#ui' su! mame#"n)'

%a!senţa pu#su#ui #a artera car"tidă'% pa#"area e,tremă (sau cian"za) te$umentu#ui' midriază' cu $#"!ii "cu#ari im"!i#i'

% pierderea cun"tinţei'%re#a,area c"mp#etă a muscu#aturii' inc#usiv a sfinctere#"r' ceea ce duce #a pierderi nec"ntr"#ate de urină i materii feca#e

1e reţinut nainte de a ncepe reanimarea cardi"% respirat"rie' sa#vat"ru# se va asi$ura f"arte rapid' fără a pierde timp preţi"s'că nu este ntr%adevăr v"r!a de "prire cardiacă' prin6

%c"ntr"#u# respiraţiei6 semnu# "$#inzii(se pune n faţa !uze#"r "$#inda' care nu se va a!uricnd nu e,istă respiraţie)K se va ncerca ascu#tarea respiraţiei direct' #ipind urec&ea de t"race#e !"#navu#uiK se va apr"pia urcc&eai c!razu# de $ura !"#navu#ui pentru a sesiza micarea aeru#ui sau se va urmări micarea f"iţei de #a " ţi$ară sau a unui tif"n(care

nu se va micaV in caz de st"p respirat"r)' ref#e,u#u# pupi#ar (midriază)



6

Pr'u& a3ut"r

% Reanimarea respirat"rie se practică att n st"pu# res% t"r i reani% pirat"r' ct i n ce# cardiacmarea respirat"rie

+eap#icarea rapidă i c"rectă a reanimării respirat"rii duce(prin &ip",emie' &ipercapnee etc) #a st"pu# cardiac secundar(&ip",emia i &ipercapneea pr"v"acă 7asfi,ia):

n practică' ur$enta pe care " c"mp"rtă primu# a.ut"r nu ne permite t"tdeauna sta!i#irea e,actă acauzei care a determinat "prirea respiraţiei 0e aceea manevre#e de reanimare ncep cu 6

a) :liberarea căilor aeriene superioare ($ură' nas' "r"%farin$e) i ap"i cnd e,istă c"ndiţii te&nice i a ce#"r infefi"are' su!$#"tice #arin$e'tra&ee' !r"n&ii' care p"ate fi e,ecutată numai de specia#iti cu instrumentar i truse specia#e' (vezi6 7insuficienţa respirat"rie acută' e#i!erareacăi#"r aeriene)u

*ără căi aeriene #i!ere' permea!i#e' "rice ef"rt de reanimare devine nuti#

E#i!erarea căi#"r aeriene este suficientă dese"ri pentru ca victima să%i reia respiraţia (fără sămai fie nev"ie de respiraţie artificia#ă)

2ane*rele prin care se poate obţine eliberar ea căilor respiratorii se pot executa prin

-"ziţii#e diferite n care este aezată victima'

[ @ipere,tensia capu#ui i #u,aţia anteri"ară a J mandi!u#ei mpreună cu !aza #im!ii pentru de$a.area "rificiu#ui $#"tic[ Curăţirea "r"farin$eui' aspiraţia' intr"ducerea unei pipe >uede#'

1e reţinut 6 "rice !"#nav care i%a pierdut cun"tinţa' n primu# rnd se v"r c"ntr"#a i e#i!era (dez"!strua) căi#e aeriene

Semne#e "!struării acest"ra 6 a!senţa micăr i#"r respirat"rii n"rma#e' dispnee z$"m"t"asă' !a#ans ntre t"race i a!d"men'#ipsa curentu#ui de aer #a nas sau $ură' cian"ză i "prirea respiraţiei La accidentaţi fără cun"tinţă "!strucţia se face ce# mai frecvent princăderea #im!ii dacă accidentatu# este cu#căt pe spate' sau prin prezenţa c"rpi#"r străini (sn$e' secreţii' apă' vărsături' pr"teze dentare)

0iferite p"ziţii n care putem aeza !"#navu#K%decu!it #atera# ("feră cea mai mare securitate pentru !"#nav)%nt"arcerea !"#navu#ui6 sa#vat"ru# n$enunc&iază #atera# de !"#nav i fi,nd c"tu# i $enunc&iu# "pus a# acestuia' # nt"arce cu " sin$urămicare pe partea #atera#ă (fi$ 45 a) ($am!a superi"ară se f#ectează prin nd"irea $enunc&iu#ui' cea#a#tă $am!ă rămne ntinsă 2raţu# inferi"reste p#asat #a spate#e c"rpu#ui ntins' iar ce# de deasupra spri.ină !ăr!ia' n timp ce capu# este tras spre spate n &ipere,tensic) poziţie de sigu%ranţă (fi$ 45' !)

tenţie manevra este c"ntraindicată n une#e #eziuni (fracturi de c"#"ană' undeieziuni a#e perete.u. t"racic etc) In decu!it #atera# capu# seaf#a dec#iv' permiţnd scur$erea apei (#a necat)' a sn$eiui' a secreţii#"r #a traumatizaţi

% @ipere,tensia capu#ui (avnd $ri.ă să nu ai!ă fractură a c"#"anei cervica#e superi"are) se p"ate e,ecuta pnn d"uă pr"cedee6

% se trece " mnă su! $tu# !"#navu#ui i i se ridică ceafa' iar cu a d"ua mnă' aezată pe frunte' se mpin$e capu# spre spate(fi$ 43)K " sa#vat"ru# ap#ică " mnă su! cretet' iar a d"ua su! !ăr!ia !"#navu#ui i i mpin$e capu# spre spate (fi$ 4)



6

<ig. $.K L Mo,a&*a*ea ,e rea&zare a #i"ere$tensiei 0a%u&u.

<ig. $.M = A&* %ro0e,eu ,e aezare a 0a%u&u B" $%ere2*e"/e.

% @ipere,tensia capu#ui se uurează i se permanentizează prin Intr"ducerea unuf su# impr"vizat (&aină' pătură) su! umerii !"#navu#ui (fi$4P) 0ez"!strucţia este mai eficace dacă &ipere,tensia capu#ui se c"mp#etează cu 6 luxarea mandibulei, apăsnd pe un$&iuri#e p"steri"are a#emandi!u#ei ($"ni"n) cu u#time#e patru de$ete de #a am!e#e mini' iar p"#ice#e pe !ăr!ieK se pr"iectează mandi!u#a nainte' n aa fe# nctarcada dentară inferi"ară să depăească pe cea superi"ară (fi$ 48)

<ig. $.N = A&* %ro0e,eu ,e aezare a 0a%u&u B" $&%ere2*e"/e.

<ig, $.H H -r"pu#sia mandi!u#ei

Sc"pu# acestei manevre este de a rea#iza c"nc"mitent cu pr"pu#sia mandi!u#ei i pe cea a #im!ii' acărei !ază mpinsă astfe# nainte' desc"peră n spate#e ei "rificiu# $#"tic (fi$ 4<J)

La su$ari i c"pii mici &ipere,tensia capu#ui nu dez"!struează $#"ta' dimp"trivă p"ate a$rava "!s%tructia In aceste cazuri se va susţinenumai mandi!u#a fără &ipere,tensia capu#ui

Curăţarea "r"farin$e#ui i aspiraţia (vezi insuficienţa respirat"rie acută 6 permea!i#izarea căi#"r respirat"rii n "!strucţii#esupra$#"tice i su!$#"tice)

< aspiraţia căi#"r aeriene

*arin$e#e este cercetat i #a nev"ie e#i!erat prin curăţarea cu de$ete#e nfăurate ntr%" !atistă (tif"n curat sau cu untamp"n impr"vizat dintr%" !a$&etă de #emn sau meta#' nfăurată cu " !atistă (pnză) In timpu# acestei "peraţiuni sa#vat"ru# va avea $ri.ă cavictima să nu%i mute de$etu# -entru si$uranţă' $ura se men\ine ntredesc&isă fi,nd ntre arcade#e dentare' pe #a capătu# !uze#"r' un su# mai$r"s (dintr%" pnză) sau " c"adă de #in$ură de #emn

0acă este cazu#' cu de$ete#e ce#ei#a#te mini' de asemenea nve#ite ntr%" !atistă' se apucă i se tra$e#im!a afară din $ură

%n tim pu# curăţirii' dacă este p"si!i#' victima se nt"arce cu faţa ntr%" parte n cazu# n care căi#e aeriene snt astupate de c"rpi străini (mai

frecvent #a c"pii H !i#e' nasturi' fra$mente de "s)'Se ridică c"pi#u# n sus de pici"are' i se desc&ide $ura i se ap#ică cteva #"vituri ntre "m"p#aţi La adu#ţi #"vituri#e se ap#ică aeznd !"#navu#n decu!it #atera#

Aspiraţia se p"ate face cu p"mpa aspirat"are (din truse#e medica#e aut")' cu aspirat"are p"rtative cu peda#ă sau n #ipsă de aspirat"are' secreţii#e p"t fi ndepărtate aspirndu%#e din $ura !"#navu#ui cu untu! de cauciuc care are cea#a#tă e,tremitate nve#ită ntr%" !atistă' n $ura sa#vat"ru#ui0acă se repetă' căderea #im!ii' menţinerea #i!eră a căi#"r aeriene superi"are e "!ţine prin intr"ducerea unei pipe "r"farm$iene (>uedei'/a" a)' care susţine #im!a' mpiedică "!strucţia prin #im!ă' indiferent de p"ziţia care se dă capu#ui !"#navu#ui

n timpu# transp"rtu#ui' "dată pipa farin$iană c"rect p#asată' nu mai este necesara menţinerea&ipere,tensiei capu#uiK se p"ate face aspiraţia permanentă a secreţii#"r din $ură' ce uureazăe,ecutarea manevre#"r de respiraţie artificia#ă 7$ură #a $ură

H intr"ducerea pipei >uede#

Intr"ducerea pipei >uedei se e,ecută n 4 timpi6

se ntredesc&ide $ura victimei intr"ducnd pipa cu vrfu# spre !"#ta pa#atină (ceru# $urii)'c"ncavitatea inversă faţă de c"nve,itatea #im!ii Sa#vat"ru# " intr"duce treptat spre farin$e -emăsură ce naintează' vrfu# pipei se menţine t"t timpu# n c"ntact strns cu !"#ta pa#atină' respectivcu ceru# $urii' pnă ce atin$e perete#e p"steri"r a# farin$e#ui Ap#icarea pipei >uedei este "!#i$at"rie #a t"ţi c"mat"iicare snt transp"rtaţi n decu!it d"rsa#;]

A p"i se r"tează pipa' astfe# ca vrfu# să a#unece spre farin$e (fundu# $tu#ui)' iar c"ncavitatea ei sa se mu#eze pe c"nve,itatea #im!ii n acestfe# ncărcăm c"rpu# i !aza #im!ii n c"ncavitate' fi,nd e,tremitatea s"ndei ntre arcade#e dentare a#e !"#navu#ui In caz de trismus i a#tec"ndiţii ce mpiedică desc&iderea $urii' se intr"duce " s"ndă naz"farin$iană din cauciuc' care are ace#ai r"# de a mpiedica "!strucţia prin#im!ă

Att pipe#e "r"farin$iene' ct i ce#e naz"farin$iene se p"t intr"duce numai #a !"#navi inc"ntienţi (a#tfe#



6

dec#anează ref#e,e pericu#"ase de tuse sisau vărsatură )

1e reţinut 6 d acă cu t"ate aceste manevre ictima c"ntinuă să nu respire' ne af#ăm fără nd"ia#ă n fata unui st"p respirat"r' care necesită

ap#icarea de ur$enţă a respiraţiei artificia#e

0intre mu#tip#e#e manevre care p"t rea#iza venti#area artffc^a a p#a/rii#"r' cea mai indicatăte&nică pentru sa#varea !"#navu#ui (traumatizat' accidentat etc) esterespiraţia artificia#ă 7$ură Ia $ură sau 7$ură #a nas”

-entru ca respir aţia artifida#ă să fie eficientă' met"da tre!uie c"rect nsuită' adică ap#icată cu "

respectare ri$ur"asă n ceea ce privete succesiunea timpi#"r de e,ecutie i acurateţea cu care se desfă"arăt"ate $esturi#e -entru respectarea timpi#"r f"#"siţi n resuscitarea cardi"respirat"rie se f"#"sete f"rmu#amnem"te&nică6 !%&'() :( ceea ce n #im!a en$#eză nseamnă a 5ută%mă=

n cadru# respiraţiei ar*0a&e !ur( &a !ur(> e0are &*er( ," 0ua"*u& HELP> indica "/rurea /u00e/u"* '%&or /e'"0aa !e/*ur&or o#&!a*or> 0are %re0e, "/u&area aeru&u

H-$%ere2*e"/a 0a%u&u %(eliberarea căilor res"iratorii &(lu$area +"roiectarea, manibulei - nainte ' "ensarea nasului

Litere#e cuvintu#ui ME se referă #a masa.u# e,tern a# inimii i se ap#ică n t"ate cazuri#e n care st"pu# respirat"res*e ur'a* ,e 0e& 0ar,a0.

ehnica6 se aază !"#navu# n decu!it d"rsa#' sa#vat"ru# se p#asează n $enunc&i #a capu# victimei de partea #atera#ă (stn$ă 6 dr *irică' drI"nescu sau dreaptă 6 dr 2e.an' dr T"ma) i e,ecută met"da respectnd timpii f"rmu#ei mnem"te&nice (@EL-)6

- iperextensia capului6 prin te&nica amintită #a e#i!erarea căi#"r aeriene

:liberarea căilor respiratorii superioare prin ace#eai met"de descrise #a e#i!erarea căi#"r aeriene i te&nici#e descrise #a cap < 6

permea!i#izarea căi#"r respirat"rii n 7Insuficienta respirat"rie acută Auxarea propulsia" mandibulei se p"ate rea#iza prin mai mu#te pr"cedee6

%ap#icnd u#time#e de$ete de #a am!e#e mini pe un$&iu# mandi!u#ei ($"ni"n)' iar p"#ice#e pe !ăr!ie' se pr"iectează mandi!u#a nainte vezifi$ 48K

mandi!u#a se #u,ează tră$nd%" nainte cu p"#ice#e de #a mna stn$ă făcut cr#i$' " fi,ează n această p"ziţie cu mna dreaptă mentinnd $ura semidesc&isă (fi$ 4<) (sa#vat"ru# fiind aezat n dreapta !"#navu#ui) K%fi,area ramurei stn$i a mandi!u#ei ntre p"#ice#e de #a mna stn$ă intr"dusă n $ură i ce#e#a#te de$ete' p#asate e,tern

Se tracţi"nează mandi!u#a nainte i n sus (Se practică atunci cnd se f"#"sete 7!atista sa#vat"ru#uiV) (fi$ 4<5)

<ig. $.8? L Pro%u&/a 'a",#u&e o&o/", %e"*ru a!(area ar0a,e %o&0e&e

pentru a$ăţarea arcadei p de #a mna stn$ă făcut cr#i$ <ig. $,8> L A&* %ro0e,eu ,e %ro%u&/e a 'a",#u&e B e&#erarea !&o*e.

Fensarea nasului se e,ecută de asemenea n mai mu#te fe#uri6

Cu p"#ice#e de #a am!e#e mini pensează nări#e (n cazu# n care #u,area mandi!u#ei s%a făcut cu am% !e#e mini) n acest caz6 fi,area un$&iu#ui mandi!u#ei se face numai cu a.ut"ru# u#time#"r O de$etede #a am!e#e mini' de$etu# a# %#ea este p#asat pe !ăr!ie i participă #a pr"pu#sia mandi!u#ei c"nc"%mitent cu menţinerea $urii n p"ziţie semidesc&isă' iar cu p"#ice#e de #a am!e#e mini se penseazănasu# (fi$ 4<3)



6

<ig. $.8K = Mo,a&*a*e ,e %e"/are

<ig. $.8M Pe"/area "a/u&u 0u 'B"a /*B"!(. a "a/u&u %e"*ru *e$"0a re/%ra e !ura Ia !ur(.

Cu mna stn$ă (n cazu# n care fi,area mandi!u#ei se face cu mna dreaptă) n acest caz' cu mnastn$ă e#i!erată' sa#vat"ru# p"ate aterne peste $ura victimei un materia# de pr"tecţie (tif"n' !atistăetc) ap"i pensează nasu# (fi$ 4<)Cu pense specia#e din truse de prim a.ut"r medica# a c"nducăt"ri#"r aut" es"iratia /gura(la(gura0 +asu# fiind astupat' aeru# intr"dus cu putere de sa#vat"r n $ura victimei nu mai p"ate scăpa prinnări#e acesteia' fiind "!#i$at să intre n t"ta#itate n p#ămni0upă această pre$ătire' sa#vat"ru# tra$e aer n piept (inspiraţie pr"fundă)' i reţine respiraţia ninspiraţie pr"fundă (apnee v"#untară)' ap#ica repede cu $ura #ar$ desc&isă' !uze#e peste $urantredesc&isă a victimei i insuf#ă cu putere aeru# din p#ămnii săi n căi#e respirat"ri a#e victimei

(fi$ 4<P) (T"ma) Circumferinţa !uze#"r sa#e să ac"pere !uze#e victimei' pentru a mpiedica pierderi#e de aer #a c"misuri#e !uca#e tenţie. &ă nu se apese peglt cu latura mîinii ce se spri5ină pe mandibulă Sa#vat"ru# se ridică' face " n"uă inspiraţie (n acest timp #asă #i!er nasu# i $ura' aeru# ieind astfe# din p#ămnii victimei)' ap"i insuf#ă din n"uaer n p#ămnii victimei' repetnd această succesiune de <H<3 "ri pe minut (cnd e,istă i st"p cardiac' c"nc"mitent se instituie i masa.u#cardiac)

0e re$u#ă' #a adu#ţi se msuf#a cu f"rţă' #a c"pii mai u"r' iar #a su$ari f"arte u"r' cu de"se!ită $ri.ă (se p"t pr"duce rupturi dea#ve"#e de p#ămni)

% In timpu# insuf#aţiei se ndreaptă privirea asupra t"race#ui victimei' pentru a aprecia eficienţa respiraţiei Une"ri te&nica respiraţieiartificia#e 7$ură #a $ură nu p"ate fi ap#icată din anumite m"tive6

$ura victimei nu p"ate fi desc&isă' e,istă #eziuni care interesează cavitatea !uca#ă' $ura sa#vat"ru#ui este mai micădect a victimei

es"iratia /gura(la(nas0 Atunci se face respiraţia 7$ură #a nas6 ca te&nică se păstrează n #inii mari timpii de #ucru descrii #a met"da 7$ură #a $ură_

/andi!u#a este susţinută cu pa#ma' iar sa#vat"ru# ap#ică $ura sa pe nasu# victimei' intr"ducnd peaceastă ca#e aeru# n p#ămnii victimeiCu "!razu#' sa#vat"ru# ac"peră $ura !"#navu#ui La su$ari i #a c"pii mici este p"si!i#ă simu#tanrespiraţia artificia#ă 7$ură #a $ură i #a nas' deci sa#vat"ru# va putea cuprinde cu $ura sa nasu# i$ura c"pi#u#ui0e reţinut. &e recomandă ca atît în cazul respiraţiei gură la gură, cît şi în respiraţia gură la nas, să se ac"pere re$iunea peri!uca#ă sau

perinaza#ă cu " c"mpresă (!atistă , tif"n etc)

Seva evita pierderea de timp cu c"ntr"#u# respiraţiei' cu căutarea un"r aparate inuti#e

Evitarea &iperventi#aţiei' de"arece sa#vat"ru# care e,ecută respiraţia artificia#ă' p"ate' prin &iperven%ti#aţie (prin inspiraţii pr"funde disperate)' să ai!ă verti.e sau c&iar apnee Alte metoe e res"iraie artiicialăRespiraţia artificia#ă p"ate fi e,ecutată i prin 6

%respiraţie $ură #a mască'

%res$.raţie $ura #a s"nda %respiraţie cu aparate simp#e' p"rta!i#e (!a#"n Ru!en' trusă Am!u' trusă Ranima etc)

Aceste met"de au avanta.e asupra venti#aţiei 7$ură #a $ură ca eficacitate i c"ndiţie i$ienică (cnde,istă suspiciunea unei int",icaţii cu su!stanţe t",ice %cianură' parat&i"n%' cnd apar vărsături) -entru respiraţia $ură #as"ndă se uti#izează " s"ndă specia# c"nfecţi"nată (s"nda Safar)' care .umătate intu!ează cavitatea "r"% farin$iană a victimei' iar cea#a#tă



6

.umătate rămne n afară' pentru ca sa#vat"ru# să p"ată insuf#a (fi$ 4<8)

Respiraţia $ură #a mască se p"ate e,ecuta cu " mască ce intră n c"mp"nenţa unui aparat deventi#aţie artificia#ă (fi$ 44J)

Ap#icarea c"rectă a mătii pe fi$ura !"#navu#ui se face cu anc"a mare pe !ăr!ie i cea mică pe nas'

!ine fi,ată cu inde,u# i p"#ice#e minii stn$i' iar cu restu# de$ete#"r se susţine mandi!u#a' pentru ca p"ziţia de &ipere,tensie a capu#ui să fie !ine menţinutăIn cazu# respiraţiei cu aparate p"rta!i#e' mna dreaptă rămne #i!eră pentru a acţi"na pe !urduf sau !a#"nu# aparatu#ui (fi$ 44< a' !)

*i$ $.$8 a H Respiraţie manua#ă pe timpu# transp"rtu#ui f"#"sind disp"zitivu# Ranimab = Re/%rae ar*0a&( 'a"ua&( %e *'%u& *ra"/%or*u&u o&o/", #a&o"u& Ru#e"

0e reţinut respiraţia artificială trebuie continuată pînă la reluarea mişcărilor respiratorii spontane eficiente sau pînă la unitatea spitalicească unde se poate institui *entilaţia mecanică controlata

0upă c"nstatarea "pririi activităţii inimii' prima măsură este masa.u# cardiac e,tern' c"m!inat cu respiraţiaartificia#a

%Se aază victima rapid n decu!it d"rsa# pe un p#an dur (pe s"#' duumea)K dacă este n pat va f dep#asată #a mar$inea patu#ui' unde este un p#an dur' sau se p"ate intr"duce su! t"race " scndură' " p#anetă etc)

0acă victima este #a s"#' sa#vat"ru# se aază n $enunc&iUni aut"ri rec"mandă ca #a nceputu# reanimării "ricărui st"p cardi"respirat"r să se ncerce sti%mu#area inimii prin ap#icarea unei singurelo*ituri u"are cu pumnu# de #a " nă#ţime de O4 cm n mi.#"cu# re$iunii presterna#e (fi$ 444)



6

<ig. $.$$ L Ma"er( ,e a%&0are a &o*ur ,e %u'" %e re!u"ea %re0or,a&(> 0are %oa*e a0o"a 0a u" /*'u& a& a0**( 0ar,a0e.

In caz de insucces' se trece imediat #a respiraţie artificia#ă i masa. cardiacRespiraţia artificia#ă 7$ură Ia $ură (eventua# 7$ură #a nasV' mască) c"nf"rm f"rmu#ei @EL-% @ipere,tensia capu#ui% E#i!erarea căi#"r respirat"rii superi"are% Lu,area mandi!u#ei nainte% -ensarea nasu#ui

% Insuf#area aeru#ui (vezi te&nica respiraţiei artificia#e)

0upă una%d"uă insuf#ării de aer se trece #a c"mprimarea ritmică a sternu#ui n treimea inferi"ară N

masa. cardiac (5H3 c"mpresiuni)

0upă 5H3 c"mpresiuni' sa#vat"ru# ntrerupe masa.u` i va ncepe respiraţia $ură #a $ură' ap"i va re#ua imediat masa.u# cardiac

1e reţinut repetnd această succesiune' se "!ţine un ritm de <%<3 respiraţii pe minut i 3J%J de c"mpresiuni sterna#e pe minut

Insuf#aţia se p"ate face fie prin met"da respiraţiei artificia#e $ură #a $ură' fie prin ce#e#a#te met"deamintite ($ură #a nas' $ură #a mască' #a s"ndă sau cu disp"zitive de respiraţie artificia#ă p"rta!i#e%venti#at"are manua#e)

Te#nica masaului cariacSe ap#ică transversa# p"du# pa#mei uneia din mini (de "!icei stn$a) pe <O inferi"ară a sternu#ui' iar cea#a#tă pa#mă (dreapta' a cărei f"rţăeste mai mare) se suprapune perpendicu#ar pe prima

Cu ce#e d"uă mini suprapuse i cu !raţe#e ntinse' a.utndu%se de $reutatea c"rpu#ui' sa#vat"ru# e,er%cită presiuni ritmice asupra sternu#ui*iecare c"mpresiune va fi !ruscă i scurtata pr",imativ " secunda i va e,ercita " presiune ver% tica#ă a sternu#ui spre c"#"ana verte!ra#ă'n aa fe# ca sternu# să fie nfundat cu apr",imativ 5%3cm

Se apasă numai cu p"du# pa#mei' de$ete#e fiind ridicate pentru a se evita c"mprimarea c"aste#"r (se p"t rupe) (fi$ 44O) 0upă fiecarec"mpresiune sternu# este #ăsat să revină n p"ziţia iniţia#ă' fără să să se ridice mini#e de pe sternu# victimei

<ig. $.$3 L Te$"0a 'a/a3u&u e2*er" T'%u& I 8 0o'%r'area "' B"*re /*er" 0o&oa"a er*e#ra&( %r" 0o'%re/u"e 'a"ua&( %e /*er".

Timpu# II 6 revenirea inimii #a v"#umu# iniţia# prin ncetaraa c"mpresiunii asupra sternu#ui=!servaţii



6

434O' Eficienţa .— resuscitării cario-res "iratorii

0acă este un singur sal*ator se fac 6

d"uă insuf#aţii urmate de <4%< c"mpresiuni

mai recent' se rec"mandă să se e,ecute6

trei insuf#atii rapide' urmate de <5 c"mpresiuni sterna#e

In acest fe# se atin$e rap"rtu# "ptim de <5 dintre ritmu# venti#aţiei pu#m"nare

i a# c"mpresiuni#"r cardiace

0acă snt 4 sa#vat"ri' unu# face " insuf#atie pu#m"nara urmată de 5 c"mpresiuni sterna#ee,ecutate de ce#ă#a#t (fi$ 44)

0acă snt O sa#vat"ri este !ine ca a# trei#ea sa#vat"r să ridice pici"are#e victimei cu OJ%J de $rade mai sus de p#anu# "riz"ntaI pentru a

crete cantitatea de sn$e care iri$a "r$ane#e ce#e mai imp"rtante6 cr eieru#' ficatu# i rinic&ii (fi$ 445)

<ig. $.$? = Te$"0a re/%rae !ur( &a !ura / 'a/a3 0ar,a0. Fig. 2.25 — Da0( /B"* *re /a&a*or> ,"*re e or e2e0u*a 'a/a3 0ar,a0 / re/%ra*e !ura&a !ura ar a& *re-&ea a 'e""e 'e'#re&e "eroare a&e 0*'e 0u +-7 ,e !ra,e 'a /u/ ,e %&a"u& orzo"*a&.

&au monteaza o perfuzie dacă este ,,cadru medical.

Atenţie. #ompresiunea nu se *a face nici spre apendicele xifoid pericol de rupere a ficatului", nici pe coaste in stinga sternului pericol de fracturi costale si leziuni splenice"

M La c"pii se p"ate c"mprima cu " sin$ură mnă (fi$ 443)' iar #a n"u%nascuti cu < H4 de$ete' n ritm de PJH<JJ de c"mpresiuni peminut (fi$ 44' a' !)

<ig% $.$K L Co'%re/u"ea /*er"a&( Ia 0o% /e e2e0u*( "u'a 0u o /"!ur( 'B"( B" 1J /u%eroar( a /*er"u&u.

*i$' 44 a — Ma/a3 0ar,a0 e2*er" &a "ou-"(/0u*.

*i$% 44 ! = Ma/a3 0ar,a0 e2*er" &a /u!ar.

Eficienta venti#aţiei artificia#e i a masa.u#ui cardiac se apreciază prin 6



6

% apariţia pu#su#ui #a vase#e mari (car"tidă' femura#ă)% dispariţia midriazei' reapariţia ref#e,u#ui #a #umina% rec"#"rarea te$ume#untui

0e aceea pu#su# tre!uie pa#pat peri"dic după primu# minut de #a nceperea resuscitării cardi"%respirat"rii i ap"i #a fiecare 5 minute0e reţinutInsta#area respiraţiei p"ate să ntrzie după ce inima si%a re#uat activitatea n urma masa.u#ui cardiac e,tern 0e aceea

respiraţia artificia#ă tre!uie c"ntinuată pnă ce !"#navu# p"ate respira sin$ur n m"d n"rma#C&iar dacă !"#navu# i reia activitatea respirat"rie i cardiacă' este interzisă ridicarea #ui din

p"ziţia "riz"nta#ăK t"ate manevre#e c"mp#imentare (im"!i#izări' &em"stază' in.ecţii) i7transp"rtu# se v"r face n p"ziţie"riz"nta#ă i su! stricta suprave$&ere' pentru că n "rice m"ment st"pu# cardi"% respira#"r p"ate să reapară

2..2.4. om"licaiile şi accienteleC"mp#icaţii#e reanimării cardi"%respira#"rii' n afară de ce#e amintite6

0acă p"ziţia capu#ui victimeinu este c"rectă (nu asi$ură #i!ertatea căi#"r aeriene) aeru# insuf#at p"ate #ua ca#eadi$estivă' pr"v"cnd di#atarea st"macu#ui crend peric"# de vărsături cu inundarea cai#"r aeriene

Se va apăsa din timp n timp pe epi$astru (partea superi"ară a a!d"menu#ui) n timpu# e,piraţiei pasive' se va c"ntr"#a i c"recta p"ziţia de &ipere,tensie a capu#ui #a adu#t

Caderea #im!ii i ineficacitatea insuf#aţii#"r

2..2.5. ontrainicauiile masaului cariac e$tern% #eziuni $rave a#e perete#ui t"racic cu fracturi c"sta#e% &em"ra$ie masivă intrapericardică i tamp"nada inimii

% em!"#ie $az"asă masivă

2..2.. Alte "recizări % /asa.u# cardiac tre!uie e,ecutat pnă #a re#uarea !atăi#"r inimii

In practică putem c"nsidera că după 5J%3J de minute' de resuscitare cardi"%respirat"rie #a " victimă #a care semne#e ce caracterizeazăinsta#area m"rţii !i"#"$ice nu se remit' manevra de resuscitare

tre!uie ntreruptaSe citează t"tui cazuri n care inima nu i%a re#uat activitatea dect dună 4 "re de resuscitare nen%treruptă% In afara met"dei de respiraţie artificia#ă directă (insuf#are activă de aer)' care a f"st descrisă' e,istă i met"de indirecte de respiraţie

artificia#ă (e,terna) prin c"mprimarea t"race#ui (met"da @"_ard%T&"ms"n' @"#$er%+ie#sen' Sc&afer' Si#vester) care nu au f"st descriseAcestea snt mai puţin eficace dect met"de#e interne si snt f"#"site mai rar' numai n anumitesituaţii% n afara primu#ui a.ut"r descris pnă aici cadru# mediu va avea pre$ătite (dacă este p"si!i# i dacăface parte din ec&ipa.u# unei aut"sanitare !ine d"tată) une#e medicamente si instrumentar necesaresă fie f"#"site c"nc"mitent Astfe#' pentru manevre sau te&nici pe care #e face medicu#' va avea pre$ătite6% andrena#ină O%m# <<JJJJ (<f <b di#uată n <Jm# apă disti#ată)'% c#"rură de ca#ciu <J9'

% dr"$uri antiaritmice'% trusă pentru dez"!strucţia căi#"r aeriene su!$#"tice prin intu!aţie tra&ea#ă (se e,ecută de

medici specia#iti)

% defi!ri#at"are (pentru defi!ri#area e#ectrică a inimii)'% m"nit"are (pentru m"nit"rizarea funcţii#"r vita#e)'% aparate aut"mate pentru respiraţie artificia#ă'

0e asemenea' va avea pre$ătite 6 truse de perfuzie' s"#uţii de perfuzie (su!stituenţi p#asmatici' s"#utii crista#"ide)' ",i$en T"ate aceste manevre de strictă specia#itate p"t fi ap#icate #a #"cu# accidentu#ui sau n timpu# transp"rtu#ui de cadre perfecţi"nate' deanesteziti%reanimat"ri' n am!u#anţe cu d"tare de reanimare

In concluzie. Su! diri.area =/S (=r$anizaţia /"ndia#ă a Sănătăţii) n t"ate ţări#e se fac ef"rturi pentru ca mase ct mai #ar$i de "amenisă nţe#ea$ă sI să%i nsuească prin #ecţii' e,perienţe pe manec&in etc te&nici#e imediate de sa#vare a accidentaţi#"r cu st"p cardi"%respirat"r

0e mu#te "ri' accidente#e rutiere' necu# i e#ectr"cutarea' #eziuni#e minime' c"muţii#e cere!ra#e trecăt"are p"t "m"r accidentaţii'#a eare supravieţuirea ar fi p"si!i#ă cu prime a.ut"are ap#icate rapid' de "ricine este instruit' de.a #a #"cui accidentu#ui (dr #"nescu)



6

=ricine i "riunde p"ate face reanimarea n st"pu# cardi"respirat"r Snt suficiente d"uă mini

4 TUL2URRILE 0E RIT/ ALE I+I/II

In $r"simea mi"cardu#ui e,istă un ţesut specific' aut"e,cita!i# i !un c"nducăt"r a# impu#suri#"r Semai numete i sistemu# de c"mandă a# inimii (asi$ură aut"matismu# cardiac) Acest ţesut specificcare f"rmează ţesutu# e,cit"c"nduct"r a# inimii este a#cătuit din n"du# sin"atria#;(Beit&%*#ac?) situatn perete#e atriu#ui drept i%n"du# atri"%ventricu#ar (Asc&"ff%Ta_ara) situat n $r"simea septu#ui

inter% atria# 0e #a acest u#tim n"d p#eacă fascicu#u# @iss' care pătrunde n septu# inter% ventricu#ar'de unde se ramifică a#cătuind reţeaua -ur?in.eIn m"d n"rma# impu#su# pentru asi$urarea c"ntracţii#"r cardiace (care activează atrii#e i ventricu#ii)ia natere n n"du# sinusa# (Beit& i *#ac?)' care emite stimu#i cu; " frecvenţa de 3JHPJ pe minutAstfe#' sc&ematic amintit' de #a n"du# sinusa# (Beit&%*#ac?) stimu#u# p#eacă #a n"du# atri"%ventricu#ar(Asc&"ff)' de unde trece prin fascicu#u# @iss i reţeaua -ur?in.e #a ntrea$a masă ventricu#ară Inacest caz stimu#u# determină ritmul sinusal.

In cazuri pat"#"$ice impu#suri#e p"t p"rni din a#te #"curi a#e sistemu#ui e,cit"c"nduct"r i anume dinn"du# Asc&"ff%Ta_ara sau fascicu#u# @iss' sau c&iar din diferite z"ne a#e mi"cardu#ui' determinndapariţia aritmii#"r

Aceste ritmuri de "ri$ine e,trasinusa#ă snt denumite ritmuri ect"pice

..1. E*o&o!a *u&#ur(r&or ,e r*'2"#i cardiace%cardi"vascu#are'cardi"patii isc&emice'cardi"patii &ipertensive'cardi"mi"patii'#eziuni va#vu#are' !"#i c"n$enita#e' !"#i a#e pericardu#ui'

tum"ri i traumatisme a#e inimii2"#i e,tracardiace6 !"#i infecţi"ase'

!"#i di$estive' !"#i pu#m"nare' !"#i neur"psi&ice' !"#i end"crine (&ipertir"idism)'

n int",icaţii medicament"ase (di$;ita#ice)n mari dezec&i#i!re funcţi"na#e (&idr"c#ectr"% #itice' acid"%!azice' respirat"rii' circu#at"rii)

La su!iecţi sănăt"i 6int",icaţii cu cafea' tutun' a#c""# i #a cei supui fact"ri#"r de stres... Tu&#ur(r u"0o"a&e B" ar*'Tu#!urări#e funcţi"na#e care p"t să apară snt 6 pa#pitaţii'

dis pnee'ameţe#i'#ip"timii'dureri prec"rdia#e' .enă re#r"sterna#ă'tu#!urări de vedere' ini"ză' midriază'tu#!urări de auz'semne de escitaţie neur"%psi&ică'a#te semne necaracteristice (cefa#ee' $reţuri' vărsături' diaree' transpiraţii' su$&iţ) 1e reţinut. /ăsura n care se manifestă tu#!urări#e funcţi"na#e din aritmii depinde de natura i severitatea aritmiei' de $radu# tu#!urări#"r



6

&em"dinamice' de durata accesu#ui' starea vase#"r' vrsta i sensi!i#itatea !"#navu#ui' astfe# că simpt"me#e i semne#e pe care #e pr"v"acăaritmii#e atria#e variază de #a simp#e pa#pitaţii pnă #a sinc"pă i sindr"m Adams%St"?es (isc&emie cere!ra#ă acută a.un$nd pnă #a pierdereacun"tinţei) In $enera# p"t să apară 6

tu#!urări de iri$aţie cere!ra#ă (an,ietate' ameţe#i' #ip"timie' sinc"pă)tu#!urări de iri$aţie c"r"nariană (dureri an$in"ase)tu#!urări de iri$aţie mezenterică ($reţuri' vărsături' distensie a!d"mina#ă)'tu#!urări de iri$aţie rena#ă ("#i$urie' p"#iurie)'

H p"t să apară semne de insuficientă circu#at"rie acută periferică (&ip"tensiune arteria#ă' stare de"c)' semne de insuficientă cardiacă c"n$estivă su!acută (cian"ză' .u$u#are tur$escente)0ia$n"sticu# tu#!urări#"r de ritm se precizează pe !ază de EC>..+. C&a/0area *u&#ur(r&or ,e r*'

%tu#!urări n f"rmarea stimu#i#"r (de emisie' tu#!urări a#e aut"matisme#"r)

%tu#!urări n c"nducerea stimu#u#ui

2.6.3.1. Tulburări -n ormarea stimulilor In funcţie de sediu# de f"rmare a impu#suri#"r' f"arte sc&ematic' aritmii#e se p"t c#asifica n6%aritmii atria#e

%aritmii ventricu#are

2.6 .3.8.8, ritmii atriale

Snt tu#!urări de ritm a#e inimii' n care mecanismu#de pr"ducere a acest"ra acţi"nează n atrii fie 6n n"du# sinusa#ntr%un f"car ect"pic' situat n afara n"du#ui sinusa#

ritmii sinusalea# ahicardia sinusală este acce#erarea ritmu#ui cardiac ntre <JJ i <5Jminut' cu frecventă re$u#ată -"ate fi fizi"#"$ică (apare #a ef"rt'em"ţii' n timpu# di$estiei) sau pat"#"$ică 6 int",icaţii cu tutun' cafea' a#c""#' medicamente' stări fe!ri#e' &em"ra$ii' stări nevr"tice' c"#aps etcTa&icardia sinusa#ă este n $enera# !ine sup"rtată

4 )radlcardia sinusală este scăderea ritmu#ui su! 3J pu#saţii minut Ritmu# este re$u#at 2radicardia p"ate fi fizi"#"$ică' #a sp"rtivi !ine antrenaţi' #a tineri' n s"mn' n sarcină' #a vrstnici sau p"ate să apară n stări pat"#"$ice 6 &ipertensiune intracraniană' icter' fe!ră tif"idă'mi,edem' int",icaţii cu di$ita#ă' saturnism etc

ritmii extrasinusale (ect"pice) n aceste cazuri' pentru " peri"adă "arecare sau definitivă' c"manda inimii este pre#uată de centrulectopic (e,trasinusa#) Aritmii#e e,trasinusa#e ce#e mai frecvente snt6

# :xtrasistolele atriale snt c"ntracţii premature a#e inimii' dec#anate de impu#suri p"rnite din f"care ect"pice situate n pereţiiatrii#"r -"t să apară #a indivizii sănăt"i (em"ţii' ef"rt' tu#!urări di$estive' după a!uz de cafea' tu!un) i #a !"#navi cu afecţiuni "r$anice deinimă sau n a#te !"#i (vezi eti"#"$ia)

=!iectiv' #a pa#parea pu#su#ui se c"nstată " pu#saţie mică' urmată de " pauză #un$ă' pauza c"mpensat"rie

*i!ri#aţia atria#ă sc p"ate manifesta su! d"uă f"rme6 par",istică i permanentă

E,trasist"#e #e p"t fi sp"radice' iz"#ate (<%4 pe minut sau #a cteva minute) sau sistematizate6 !i$eminism' tri$eminism' cvadri$eminism'cnd 4' O sau e,trasist"#e a#ternează cu un cic#u n"rma#

!4 ahicardia atrială paroxistică este " tu#!urare de ritm $enerată de impu#suri ect"pice' atria#e' caracterizată printr%un ritm cardiacrapid' <5JH 4JJ !ătăi minut' re$u#at' cu de!ut i sfrit !rusc' " -"ate să apară adesea pe " inimă n"rma#ă (em"ţii' "!"sea#ă' cafea' tutun'tu#!urări di$estive)' dar i n cardi"patii isc&emice' cardită reumatică' sten"ză mitra#ă e#e

!O <lutterul atrial este un ritm pat"#"$ic atria# re$u#at i f"arte rapid 45JHOJJminut

Se nt#nete rar #a indivizi sănăt"i 0e "!icei apare n va#vu#"patii' cardi"patie isc&emică' mi"%cardite' @TA 0e"arece nu t"ţi stimu# ii atria#i se transmit ventricu#i#"r H frecvenţa ventricu#ară p"ate fi ntre PJ <5Jminut ! <ibrilaţia atrială este " tu#!urare de ritm $enerată de impu#suri ect"pice atria#e f"arte rapide JJH 5JJminut' nere$u#ate

0esi$ur că nu t"ţi stimu# ii p"t să a.un$ă #a ven% tricu#i H ritmu# ventricu#ar p"ate fi <4JH4JJminut' de asemenea nere$u#atEste aritmia cardiacă cea mai frecventă' urmnd imediat după aritmia e,trasist"#icăSe mai numete i 7de#ir cardiac: sau 7aritmie c"mp#etăV



Pa!.

J

Tra*a'e"*u& ar*'&or a*ra&e H aritmii sinusa#e

n stări#e fizi"#"$icenu se facetratament

H aritmii e,trasinusa#e

% c&inidină iH4c"mprimate de 4JJm$ #a 3 "re'

% pr"pran"#"# <JH4J m$ #a 3 "re'

/edicaţia va fi indicată de medic

In tahicardia atriala paroxistică

tenţie mi.#"ace#e de tratament antiaritmic sev"r ap#ica numai la indicaţia medicului.

% Stimu#area va$a#ă (manevre va$a#e) se p"ate "!ţine prin 6

c"mpresiunea sinusu#ui car"tidian drept ehnica #o&"au& e/*e aeza* B" 0&"o/*a*/'> 0u 0a%u& ro*a* %u" $0'&a&era&. I'e,a* /u# u"!$u& 'a",#u&e %e o &u"!'e ,e - + 0' /e 0o'%r'(ar*era /"u/u& 0aro*,a" B" ,re0e %o/*eroara> %e %&a"u& ,ur a& 0o&oa"e er*e#ra&e.

Se e,ecută timp de <JH4J secunde i se repetă după 4JHOJ secunde pe aceeai parte i numai n#ipsă de rezu#tat fav"ra!i# se ncearcă i Ia sinusu# car"tidian stn$' dar nici"dată simu#tan (peric"# desinc"pă) tenţie #a c"mp#icaţii#e acestei manevre6 accidente#e $rave snt rare' dar p"si!i#e mai a#es #a vrstnici

Este c"ntraindicată n infarct (faza acută)' ater"sc#er"ză avansată' mai a#es cere!ra#ă

%C"mpresiune pe $#"!ii "cu#ari !i#atera#' su!c"rnean 3 (nu pe c"rnee) timp de 4J%OJ secunde

Atenţie -"a#e pr"v"ca dez#ipirea retinei%/anevra a#sa#va (e,piraţie f"rţată cu $#"ta nc&isă' K după " inspiraţie pr"fundă)

% n$&iţirea unui !"# a#imentar s"#id

% -r"v"carea' de vărsături prin e,citarea mecanică . a perete#ui p"steri"r a# farin$e#ui% E,tensia f"rţată a capu#ui

% 1igitalizare rapidă des#an"sid iv #ent %J'm$(<fi"#a)K #a nev"ie se repetă(4% fi"#e4 "re)

Cnd !"#navu# nu a f"st di$ita#izat i nu este v"r!a de un infarct' d"za iniţia#ă p"ate fi de J'Pm$(4 f)'

%di$",in %iv #ent J'5%<m$ (<%4 fi"#e)'

%#anat"zid C %iv #ent' J'm$ (<fi"#ă)

% #hinidină (su#fat de c&inidină) " d"ză per"ra# 4JJ m$ (" ta!#etă)' se ateaptă cteva "re apariţia eventua#e#"r reacţii a#er$ice i' n a!senţa#"r' se trece #a c&i nidinizare f"rte 0"za t"ta#ă pe 4 de "re variază de . #a <'3$ (4JJm$ #a O "re interva#) pnă #a 4'$ In cazuri e,cepţi"na#e'd"za t"ta#ă pe 4 de "re' O'4 $ (JJm$ #a trei "re interva#)

% Fropranolol (Indera#)

Cnd accesu# nu cedează #a măsuri#e menţi"nate anteri"r' se administrează6 iv <'Jm$ (<5 fi"#ă) ntr%un ritm de m$ sau mai puţin pe minut (<fi"#ă de 5m# N 5m$)

Efectu# !radicardizant p"ate fi prevenit sau c"m!ătut cu atr"pină J'5J%<m$ iv% Oocul electric extern are indicaţie ma."ră i de ur$entă' dar se p"ate ap#ica numai n unităţi#e specia#izate Tre!uie să preceadăadministrarea di$ita#ice#"r

:lectrostimularea, de asemenea se p"ate face numai n unităţi specia#izate prin intr"ducerea unui e#ectr"d n atriu# drept

1e reţinut Ce p"ate face cadru# mediu

-re$ătete medicamente i instrumente presupuse că snt necesare' pentru a putea fi f"#"site deur$enţă #a indicaţia medicu#uiAsi$ură repausu# !"#navu#ui-"ate administra sedati*e (" terapie ad.uvantă de"se!it de uti#ă n "prirea sau prevenirea crize#"r K p"t fi administrate de #a nceput i

para#e# cu ce#e#a#te mi.#"ace terapeutice)6

In tahicardia sinusalătratamentu# cauzai 6 se suspendă a#c""#u#' cafeaua' fumatu# etc'

sedative (!r"muri' !ar!iturice) In bradicardia sinusală

tratamentu# afecţiunii care a pr"v"cat !radicardia'< In extrasistole atriale

%suprimarea t",ice#"r'

%sedative i tranc&i#izante (!r"muri' !ar!iturice' diazepam)'

%reducerea d"ze#"r de di$ita#ă (sau st"parea administrării) cnd aceasta este cauza'



Pa!.

<

%diazepam6 <J m$ per"rai (O "ri pe zi) sau < fi"#ă im

%fen"!ar!ita#6 <JJ m$ per"rai (O "ri pe zi sau <4 fi"#e im)K

%&idr",izin 6 <H4 fi"#ăzi iv sau im Internarea !"#navu#ui n spita# se impune imediat după prime#e ncercări de sedare i de instituire ace#"r#a#te măsuri terapeutice indicate de medic i care se p"t ap#ica #a d"mici#iu# !"#navu#ui

H <lutterul atrial In f"rme#e severe' cnd atacu# survine #a !"#navi cu afecţiuni "r$anice de inimă' acetia v"r fi inter%naţi de ur$enţă n unităţi de specia#itate pentru tratament de e#ecţie6%"cu# e#ectric e,tern'

%di$ita#izare rapidă'

%e#ectr"stimu#are

In f"rme#e !eni$ne' cnd nu e,istă tu#!urări &e% m"dinamice severe ca insuficienţă cardiacă c"n%$estivă' &ip"tensiune arteria#ă' măsuri#e terapeutice pe care #e ap#ică medicu# de #a caz Ia caz snt6 [Administrarea "ra#ă de di$ita#ă60i$ita#ă H c"mprimate a <JJ m$0i$",in H c"mprimate a J'45 m$Lanat"zid H dra$euri a J'45 m$0i$ita#ină H s"#uţie c"nţinnd <m$m# sau pe 5J de picături

(de a#tfe# di$ita#izarea este indicată n t"ate cazuri#e dacă nu e,istă p"si!i#ităţi de ap#icare a "cu#ui

e#ectric i dacă aritmia nu se dat"rete suprad"za.u#ui di$ita#ic)Administrarea de c&inidinăAdministrarea de pr"pran"#"#Saii se administrează diferite c"m!inaţii ntre aceste trei medicamente 1e reţinut. Att n f"rme#e severe' ct i n f"rme#e !eni$ne' este necesar tratamentu# !"#ii de !ază sau a# fact"ri#"r dec#anat"ri

<ibrilaţia atrială

In funcţie de $ravitatea fi!ri#aţiei atria#e par",istice mi.#"ace#e terapeutice care se rec"mandă snt8

di$ita#izare rapidă'"c e#ectric e,tern (cnd e,istă p"si!i#ităţi)' pr"pran"#"#'c&inidină'

tratamentu# !"#ii de !ază Ariimiile 7entriculare

H Snt tu#!urări de ritm a#e inimii' n care mecanismu# de pr"ducere a# acest"ra se af#ă n ventricu#e(f"care ect"pice)

H :xtrasistolele *entriculare snt !ătăi premature pr"v"cate de stimu#i care iau natere n ven;tricu#i -"t să apară #a pers"ane cu inimă sănăt"asă' n care caz nu au nici " semnificaţie pat"#"$ică (e,ces de cafea' tutun' a#c""#' stări em"tive)

-"t să apară #a pers"ane cu afecţiuni "r$anice de inimă' n int",icaţia di$ita#ică' n !"#i#e infecti"aseetcE,trasist"#e#e p"t să apară iz"#ate sau cu " anumită re$u#aritate0intre e,trasist"#e#e sistematizate' ce# mai adesea apar !i$eminismu# i tri$eminismu#2i$eminismu# c"nstă ntr%" !ătaie prematură care urmează după fiecare !ătaie n"rma#ă Tri$eminis%

mu# c"nstă ntr%" !ătaie n"rma#ă i 4 !ătăi premature (este deci " $rupare de trei !ătăi) sau " !ătaie prematură urmată de d"uă n"rma#e Hahicardia *entriculară paroxistică este " tu#!u#are de ritm $enerată de impu#suri de "ri$ine ventricu#ară cu "

frecvenţă de <JJ -45Jminut (mai des <3J%<PJminut)' re$u#ată' cu de!ut i sfrit !rusc 0urata 8 de #a cteva minute #a cteva "re i e,cep%ţi"na#' cteva săptămni sau #uni Apare #a !"#navi cu afecţiuni "r$anice a#e inimii /ai p"ate surveni n int",icaţia di$ita#ică' int",icaţii cuc&inidină i a#te antiaritmice

<ibrilaţia *entriculară este cea mai $ravă tu#!urare de ritm cardiac' pr"v"cată de descărcarea repetitivă a mai mu#t"r f"care ect"piceventricu#are' cu " frecvenţă de OJJHJJ impu#suri minut' c"mp#et nere$u#ată

Cnd frecventa stimu#i#"r este mai mică (su! OJJminut) i ritmu# re$u#at' tu#!urarea de ritm senumete fluiter ventricu#ar i ntr%un caz i n a#tu#' c"ntracţii#e ventricu#are snt a!"#ite H snt micări fi!ri#are H i nu e,istă sist"#eventricu#are eficiente' circu#aţia fiind practic a!sentă



Pa!.

4

*i!ri#aţia ventricu#ară survine ce# mai frecvent #a !"#navi cu afecţiuni "r$anice a#e inimii i n mu#te !"#i necardiace severe' precum i n cazu# un"r accidente (e#ectr"cutare)' traumatisme /anifestări#ec#inice c"nstau n simpt"me#e i semne#e "pririi circu#aţiei' ta!#"u# c#inic ec&iva#nd cu ce# a# "pririi ventricu#aresau st"pu# cardiac

2"#navu# este pa#id' fără pu#s i tensiune arteria#ă măsura!i#e i fără z$"m"te cardiace percepti!i#eTra*a'e"*u& B" ar*'&e e"*r0u&are

H :xtrasistolele *entriculare (vezi tratamentu# n e,trasist"#e#e atria#e)

Zi#ină (nprezenţa semne#"r de $ravitate) n perfuzie #entă iv N 4JJHOJJ m$ n $#uc"ză 59 Hahicardia *entriculară paroxistică

Tratamentu# este n funcţie de !"a#a cardiacă de f"nd' def"rma atacu#ui' de tu#!urări#e#iem"dinamice' de starea c#inică a !"#navu#ui%Se ntrerupe tratamentu# cu di$ita#ă' c&inidină sau a#te medicamente atunci cnd tu#!urarea de ritm se p"ate atri!ui acest"ra K

%Une"ri ap#icarea unei #"vituri u"are cu pumnu# n re$iunea presternaă p"ate duce #a ntreruperea crizei

%Zi#ina este medicamentu# de e#ecţie (mai a#es n infarctu# mi"cardic) Se administrează " d"ză de atac(n !"#us) de <%4 m$?i#"c"rp (5J%<JJm$) timp de 4 minute

0"za p"ate fi repetată de 4HO "ri #a interva# de 4J minuteSe c"ntinuă cu perfuzie #entă Se di#uează 4$ ,i#ină n 5JJ m# $#uc"ză 59 perfuzndu%se 4Hn$ ,i#ină pe minut'

(-ractic K 45 fi"#e a 4 m# H 9 H n 5J m# $#uc"ză 58 ntr%un ritm de OJH3J de picături pe minut) A#tă sc&emă (dr /"$")NIn < 5JJH4 JJJ m# s"#uţie de

$#uc"ză 59 se intr"duc <3JH<PJ m# ,i#ină 18 <1 o&( K 5 m#) Ritmui perfuziei se sta!i#ete Ia OJHJ de picături pe minut In caz că nu se p"ate face administrareaintraven"asă (nu se p"ate prinde " venă)' pnă #a denudarea unei vene pr"funde se p"ate f"#"si ca#ea intramuscu#ară n d"ze de 4JJHOJJ m$ (se f"#"sete ,i#ina 49 sau9)

%"c e#ectric e,tern (defi!ri#area e#ectrică este c"ntraindicată n ta&icardia ventricu#ară de "ri$ine di$ita#ică) Este primu# $est n f"rme#e cutu#!urări &em"dinamice severe

%-r"cainamida (-r"nesti#) H practic n#"cuită azi de ,i#ină %in.ectare iv f"arte #entă' (< m#minut) cu suprave$&erea respiraţiei' TA i aritmu#ui cardiac

%-r"pran"#"# H indicat n ta&icardia ventricu#ară de "ri$ine di$ita#ică

Cnd ta&icardia ventricu#ară apare pe f"ndu# unei &iper?a#iemii sau &ip"?a#iernii' aceste tu#!urări'e#ectr"#itice tre!uie c"rectate imediat

0e reţinut +u cedează #a manevre#e va$a#e

H <ibrilaţia *entricularăCnd !"#navu# se af#ă ntr%" unitate de suprave$&ere i este m"nit"rizat' se ap#ică "cu# e#ectric

e,tern i tratament cu ,i#ină In restu# situaţii#"r se ap#ică măsuri#e de resuscitare cardi"%respirat"rie.>+.. Tu&#ur(r ,e 0o",u0ereAritmii#e prin tu#!urări de c"nducere se numesc 7!#"curiV6 i snt dat"rate ntreruperii sau ntrzieriiundei de e,citaţie (impu#s' stimu#)' n funcţie de sediu# "!stac"#u#ui e,istă 6 H )locurisinoatriale, care apar cnd e,istă " tu#!urare

n c"nducerea impu#su#ui de #a centru# sinusa# spre muc&iu# atria# 6apare n cardi"patia isc&emică' infarct mi"cardic' pericardite' după medicaţie !radicardizantă (di$i%ta#ă' c&inidină etc)'se manifestă su! f"rmă de pa#pitaţii' #ip"timii (rar an$"r)'ca medicaţie6 va$"#itice (atr"pină' !e#ad"nă' izupre#)' Se n#ătură medicaţia !#"cantă (di$ita#ă'c&inidină)

H )locul atrio*entricular, n care unda de e,citaţientrzie sau nu mai p"ate să treacă de #a atrii #a ventricu#e prin fascicu#u# @iss 6

apare n !"#i a#e inimii (mi"cardite)' !"#i infecţi"ase' int",icaţii di$ita#ice2#"cu# p"ate fi inc"mp#et sau c"mp#et

Simpt"me6ameţe#i' #ip"timii' sinc"pe' m"arte' c"mp#e,u# de simpt"me denumit sindr"mu# Adams%St"?es'determinat de fen"mene de insuficienţă circu#at"rie cere!ra#ă acută (tu#!urări de vedere' ameţe#i'urmate de tu#!urări respirat"rii' cian"ză sau pa#"are' pierderea cun"tinţei i c"nvu#sii)Tratamentu# este n funcţie de $radu# !#"cu#ui C"nstatarea unei !radicardii pr"nunţate (su! J de



Pa!.

O

!ătăi pe minut)' ns"ţită de fen"mene c#inice (astenie' tendinţă de #ip"timii)' mai a#es dacă nu secun"ate e,istenţa anteri"ară a acesteia' impune internarea pentru precizarea dia$n"sticu#ui Ca prima.ut"r p"t fi administrate6

%atr"pină J'5H< m$ iv (<4H< fi"#ă)'

%izupre# (iz"pr"teren"#) H iv sau intracardiac J'5H< m$ (< fi"#ă NJ'4 m$ sau 5 m$)

Se p"ate administra izupre# su!#in$ua# 5H<J m$ #a 3 "re interva# (< ta!#etă N<Jm$ sau <5m$)

% !r"n#i"di#atin su!#in$ua# < c"mprimat N <Jm$%c"rtic"terapie %&emisuccinat de &idr"c"rtiz"n <JJ %4JJm$4 "re sau per"rai %(prednis"n 3J m$4 de "re)

%Stimu#area e#ectrică cu e#ectr"d intracavitar' atunci cnd e,istă aparatură'

M Tratamentu# crizei Adams%St"?es se instituie cu ma,imă ur$entă6 resuscitare cardi"respirat"rie prin respiraţie artificia#ă 7$ură #a $ură'masa. cardiac' stimu#are e#ectrică prin pace%ma?er (e#ectc"stimu#at"r a# inimii)

)locul de ramură c"nstă n tu#!urări de c"nducere insta#ate pe una din ce#e d"uă ramuri a#e fascicu#u#ui @iss

%apare n suferinţe#e cardi"vascu#are (!"#i c"r"nariene' va#vu#"patii' @TA' mi"cardite etc)K

%simpt"me.e snt $enerate de afecţiuni#e cauza#eK

%tratamentu# se adresează fact"ri#"r eti"#"$ici

Imp"rtant60ia$n"sticu# diferenţia# n tu#!urări#e de ritm i precizarea f"rme#"r se face prin E>CIn t"ate cazuri#e se face i tratamentu# cauza# a# !"#ii de !ază sau a# fact"ri#"r dec#anat"ri

0ei cadre#e medii n%au c"mpetenţă nici n diferenţierea aritmii#"r i nici n ap#icarea măsuri#"rterapeutice diferenţiate' e#e p"t fi de mare a.ut"r medicu#ui dacă au cun"tinţe despre !"a#a de !azăa !"#navu#ui (dacă cun"sc antecedente#e !"#navu#ui)' dacă tiu ce tratament a avut n prea#a!i# idacă tiu să interpreteze manifestări#e c#inice (tu#!urări#e funcţi"na#e) /ai p"t c"ntri!ui #a sedarea !"#navu#ui' ca#marea dureri#"r (cazuri mai c#are)

Instituirea pr"mptă i ener$ică a măsuri#"r de resuscitare cardi"respirat"rie este " "!#i$aţie pr"fesi"na#ă i m"ra#ă a "ricărui cadru mediu' acestea asi$urnd n mu#te situaţii succesu# ntentativa de a sa#va viaţa !"#navu#ui T"tdeauna' n #ipsa medicu#ui' v"r transp"rta !"#navu# #a spita#' eventua#su! administrare de ",i$en

.. ANGORUL PECTORALAn$"ru# pect"ra# este un sindr"m c#inic care trădează " suferinţă mi"cardică determinată de undezec&i#i!ru ntre necesitatea de ",i$en a muc&iu#ui inimii i ap"rtu# c"r"narian Se caracterizează prin crize durer"ase par",istice' #"ca#izate de ce#e mai mu#te "ri nap"ia sternu#ui' cu iradiere' n cazuri#e tipice' n umăru#stn$' !raţu# i ante!raţu# stn$' pnă #a u#time#e d"uă de$ete >riza durer"asă apare după ef"rt' em"ţii' mese c"pi"ase' durează 4HO minute'

pnă #a ma,imum <J minute i dispare sp"ntan sau #a administrarea de nitr"$#icerină (n 4HO minute)

..1. CauzeCauze determinante6%Ater"sc#er"za c"r"nariană' care duce #a n$ustarea imp"rtantă a #umenu#ui arteria#

%Cardi"patii va#vu#are (sten"za a"rtică)' sten"za mitra#ă (mai rar n insuficienţa a"rtică) i n a#te cardi"patii (c"rd pu#m"nar cr"nic cu&ipertensiune arteria#ă etc)

%A#te cauze6 c"r"narita reumatisma#ă' c"r"narita ric?ettsiană (#a z""te&nicieni' veterinari)' tr"m!an$eita "!#iteranta

In afară de cauze#e determinante a#e an$"ru#ui pect"ra# e,istă i cauze fa*orizante %dia!etu# za&arat'

%&ipertensiunea arteria#ă sistemică'

%tu#!urări#e de ritm'

% !"#i#e aparatu#ui di$estiv (#itiaza !i#iară' c"#ecistite#e cr"nice' u#ceru# $astric i du"dena#' &ernia diafra$matică)'

%administrarea un"r medicamente (e,tracte#e tir"idiene)'%ta!a$ismu#/ecanismu# de pr"ducere a# durerii din an$"ru# pect"ra# este strns #e$at de pertur!ări#e care survinn muc&iu# inimii n timpu# isc&emiei tranzit"rii' adică a deca#a.u#ui dintre necesităţi#e de ",i$en a#e



Pa!.

Fig. 2.39 = Aezarea u"e /"!ure 'B" 0u,e!e*e&e /*rB"/e 0a o !$ear( '0area a- 0e/*ua B" /u/ 'a B" 3o/> ,e-a &u"!u& /*er"u&u <Ma*-*$e/> 1@)

Fig. 2.2: — Se'"u&%u'"u&u /*r"/ a& I/0$e'e

'o0ar,0e <Hur/*> 1@7)

mi"cardu#ui i p"si!i#ităţi#e de apr"vizi"nare a#e acestuia cu su!stanţe nutritive' inc#usiv ",i$en' decătre f#u,u# san$vin c"r"narian0e!itu# c"r"narian redus care determină starea de &ip",ie' duce Ia rndu# său #a " acumu#are de pr"dui meta!"#ici (acid#actic' piruvia etc) fen"mene ce p"t fi a "ri$inea durerii din mi"cardu#isc&emiat4P4 Simpt"me

0urerea are următ"are#e caractere 6a) L"ca#izarean PJH8J9 din cazuri este #"ca#izată retr"sterna#' de unde se răspndete către re$iunea prec"rdiaiă'

cuprinznd difuz re$iunea t"racică anteri"ară K !"#navu# indică sediu# durerii t"racice "u ntrea$a pa#mă sau cu am!e#e pa#me' nici"dată au unsin$ur de$et (fi$ 44P a' !)

*i$ 44P a H Ap#icarea pa#mei In p#in stern i e,ecutarea de micări de #atera#i#ate ! H Aezarea miini#"r pe părţi#e #atera#e a#e t"race#ui anteri"r' atin$nd cu de$ete#e #inia mediană a sternu#ui i

ap"i ndepărtindu#e (/att&e_s' <8)A#te"ri !"#navu# p#asează pumnu# strns a# mini drepte in p#in stern(semnu# 7pumnu#ui strnsV) (fi$ 448)0e ce#e mai mu#te"ri durerea dă senzaţia de c"nstricţie sau mai p#astic este descrisă ca " 7$&earăMM (fi$ 4OJ) A#te"ri p"ate#ua aspectu# de arsură' de presiune

1e reţinut 6 " durere f"arte #imitată n suprafaţa' pe care !"#navu# " p"ate indica cu vrfu# unui de$et' nu este' de ce#emai mu#te "ri' de "ri$ine c"r"nariană' adică an$in"asă

= a#tă caracteristică a durerii este6IradiereaCe# mai frecvent durerea iradiază n umăru# stn$ i de%a #un$u# mem!ru#ui superi"rstn$ pe mar$inea cu!ita#ă' pnă spre u#time#e d"uă de$ete Aceasta este iradiere tipică'dar se p"t nt#ni iradieri atipice6 une"ri durerea iradiază numai pnă #a umăr sau c"t'a#te"ri #a !aza $tu#ui' n ma,i#aru# inferi"r' spre umăru# drept' re$iunea interscapu#ară'&ip"c"ndru# drept



Pa!.

5

1urata este de 4HO minute' mai rar pnă #a <JH <5 minute K dinc"#" de OJ de minute tre!uie suspectat un sindr"mintermediar sau c&iar infarct

n ma."ritatea cazuri#"r criza durer"asă de an$"r pect"ra# se insta#ează c"nc"mitent cu 6un ef"rt fizic (fi$ 4O<) di$estiv' em"ţi"na

*ri$u# este un fact"r precipitant a# durerii mai a#es iarna' cnd !"#navu# iese din camera ncă#zită n atm"sfera rece sau $er"asă

0urerea ncetează după repaus fizic 0e aici descrierea c#asică a atitudinii 7spectat"ri de vitrină: #a

an$in"ii care v"r să ascundă criza survenită pe stradă

<ig. $.38 = I"/*a&area ,urer 0o"0o'*e"* 0u u" eor* z0

-r"!a terapeutică cu nitr"$#icerină este un test pat"$n"m"nic 0ispariţia durerii #a nitr"$#icerină n 4 HO minute este un semn c#inic ma."r' c"nstituind n ace#ai timp un test c#inic de diferenţiere faţăde infarct i sindr"mu# intermediar

A#te semne care ns"ţesc durerea6 an,ietate' senzaţia m"rţii iminente

1e reţinut In afara f"rmei de an$"r se descriu diverse f"rme ca 6

an$ina pect"ra#ă -rinzmeta# (sau 7sp"ntanăV' 7cu "rar fi,V)' crize care apar #a "re apr",imativ fi,e0urerea survine n repaus sau n timpu# unei activităţi "!inuiteKan$ina pect"ra#ă insta!i#ă (sindr"m intermediar) se caracterizează prin m"dificarea caractere#"ratacuri#"r de an$"r n ceea ce privete frecventa' intensitatea' ineficienţa terapeutică a nitr"$#icerinei(precednd ce# puţin cu d"uă săp% tămni insta#area unui infarct mi"cardic acut)..+. A**u,"ea ,e ur!e"(Repaus H "prirea imediată a ef"rtu#ui fizic 0acă este #a d"mici#iu 6 repaus #a pat sau f"t"#iu n#ă%turarea stressu#ui psi&ic +itr"$#icerină % ta!#ete a J'5m$ su!#in$ua#

+itrit de ami#6 4%5 picături pe !atistă' de in&a#at Acţi"nează n apr",imativ <J secunde

-rimu# acces de an$"r pect"ra# ma."r tre!uie c"nsiderat ca " stare de preinfarct' iar !"#navu# tre!uieinternat de ur$enţă0e asemenea' sc&im!area caracteru#ui unui an$"r pect"ra# vec&i n sensu# că6 survine mai frecventcu durată mai mare' cu răspuns terapeutic diminuat #a administrarea nitr"$#icerinei' tre!uiec"nsiderată stare de ur$enţă care necesită internare (an$"r insta!i#)In spita# se v"r e#ucida pr"!#eme#e de dia$n"stic diferenţia# i dia$n"sticu# eti"#"$ic prin6

E>> H n an$"r pect"ra# traseu# e#ectr"cardi"$rafie nu este semnificativ(p"ate fi n"rma#)K

H A#te e,aminări (transaminaze' $#icemie' #euc"cite' S@' radi"sc"piet"racică etc) p"t fi necesare pentru dia$n"sticu# diferenţia# cu infarctu#

mi"cardic' cu sindr"mu# intermediar etc i cu dureri#e t"racicee,tracardiace sau nec"r"nariene..7. Tra*a'e"*u& ,e ,ura*( H Instituirea de masuri igieno%dieteticea) re$im dietetic (reducerea ap"rtu#ui ca#"ric) A#imentaţiaec&i#i!rată cu evitarea $răsimi#"r anima#e' reducerea cantităţii de &idr"car!"nate' evitarea a#imente#"r

!"$ate n c"#ester"# (creier' carne $rasă' meze#uri' unt' "uă' !rnzeturi $rase' smntnă' ci"c"#ată)'

reducerea c"nsumu#ui de a#c""#' tutun' cafea'ndepărtarea stressu#ui psi&ic' tensiunea psi&ică de "rice $en (ne#initea'

frica' c"ntrarietatea etc) survenite n fami#ie sau #a #"cu# de muncă tre!uieevitate'



Pa!.

3

instituirea antrenamentu#ui fizicSu! strictă suprave$&ere medica#ă se trece #a practicarea un"r sp"rturi u"are/edicatia antianginoasă

9itrit5i. n funcţie de m"du# #"r de acţiune se c#asifică n 6

nitriţi cu acţiune rapidă i de scurtă durată6a# 9itroglicerină L ta!#ete a J'5 m$ H su!#in$ua#'

s"# a#c""#ică < D 4HO picături de asemenea su!#in$ua#'su! f"rmă de spra H f#ac"ane de <J $ se ap#ică pe #im!ă < H4 d"ze 1e reţinut. n criza an$in"asă nitr"$#icerina este medicamentu# de e#ecţie Se administrează su!#in$ua#' imediat #a nceputu# crizei0urerea dispare n < H4 minute Se p"ate f"#"si i pentru prevenirea crizei an$in"ase6 naintea un"r supras"#icitări cum ar fi urcatu# scări#"r'mersu# n pantă' ieirea din casă dimineaţa n timpu# rece' ef"rt fizic e,cesiv etc

/edicu# instruiete !"#navu# ca acesta să ai!ă n permanenţă #a ndemnă ta!#ete de nitr"$#icerină ncazu# că durerea nu a dispărut după prima ta!#etă' se administrează n c"ntinuare < H ta!#ete' cte "ta!#etă #a interva# de 4HO minute +u e,istă peric"# de suprad"za. 2"#navu# nu tre!uie să se reţinăde #a medicament' p"s"#"$ia fiind #i!eră4 9itrit de amil H fi"#e c"nţinnd J'<5 $ Se in&a#ează

5 picături Efectu# este mai rapid (<JH<5 secunde) iar durata sa mai scurtă' 5H<J minute +itriţi cu acţiune mai ntrziată i pre#un$ită (retard)

# Iz"?et H care se administrează pe ca#e "ra#ă (nu su!#in$ua#)6 iz"?et retard H ta!#ete a 4Jm$ i iz"?et retard f"rte' capsu#e a J m$ !4 Psodril L capsu#e a <J m$ i 4J m$ !O Ferdalong H c"mprimate a 4J m$ (se administrează d"uă c"mprimate dimineaţa' < H4c"mprimate nainte de masa de prnz' un c"mprimat n .uru# "rei <3 i < H4 c"mprimate nainte de cu#care)

+itr"$#icerină retard' administrată per"rai (nu su!#in$ua#)5 Un$uent cu nitr"$#icerină 49 A!s"r!ţia #entă pe ca#e transcutanată c"nferă un$uentu#ui " efica%citate sp"rită' mai a#es pentru cazuri#e de an$"r pect"ra# n"cturn )eta%blocantele

Efectu# antian$in"s a# !eta%!#"cante#"r c"nstă n diminuarea c"nsumu#ui de ",i$en de către mi"card Fropranolol (indera#) Hta!#ete a <J m$ sau a J m$' de 4HO "ri pe zi

C"ntraindicate#e ma."re a#e !eta%!#"cante#"r 6insuficienta cardiacă' !radicardia sinusa#ă (su! 3J !ătăiminut)'astmu# !r"nic rasicor H ta!#ete a J m$ i PJ m$ (O "ri pe zi) GisQen H ta!#ete a 5 m$ (O "ri pe zi)

ntagonişlii calciuluiC"rinfar (nifedipin) dra.euri a <J m$'Is"ptin (verapami#) ta!#ete a J i PJ m$A#te c"r"nar"dilatatoare

0ipiridam"# (persantin) dra.euri a 45m$ i 5m$ Se administrează per"rai 5J%<5Jm$zi sau <Jm$ iv sau im (<fi"#ă N <J m$)

-e #n$ă efectu# vas"di#atat"r are acţiune i asupra adezivitătii p#ac&etare' diminund tendinţa #a f"rmarea tr"m!i#"r p#ac&etari

Car!"cr"mena(intensain)' ta!#ete a 5m$' se p"ate administra de O%3 "ri 5m$zi per"rai sau iv <%4 "ri Jm$zi (< fi"#ă N Jm$)

4licozizi digitalici. Se administrează #a !"#navi care pe #n$ă an$"r pect"ra# au semne de insuficientă cardiacă #atentă sau manifestă

(di$",in n d"ză de 45 m$ cte <H4 ta!#etezi) 2edicaţie auxiliarăSedativeK%0iazepam H 4 m$ de OH "ri pe ziK e,istă ta!#ete a 4 m$ i a <J m$ =,azepam H cte <J m$ de 4HO "ri pe zi'

% +itrazepam H cte 45 m$ de 4HO "ri zi

i a#te#e 6 nap"t"n' mepr"!amat' &idr",izin/edicaţia antia$re$antă p#ac&etar^%0ipiridam"# H <JJ m$ de OH "rizi

%Aspirină H d"ze mici O Z J'45 $



Pa!.

P

S"ra medica#ă pre$ătete medicamente i instrumentar steri# pentru tratament' dar nu va administra !"#navu#ui nici un ca#mant fără indicaţia% medicu#ui' pentru a nu masca ev"#uţia acută a !"#ii sau " perf"raţie% antispastice6 per"rai (Iizad"n' f"#ad"n' sc"!uti# n ta!#ete)K parentera#6

%sc"!uti# c"mpus 4%O fi"#e'

%su#fat de atr"pină J'5m$ sc de 4%O "ri pe zi'

%papaverină (4% fi"#e n 4 de "re)

%nitr"$#icerină administrată su!#in$ua# sau in.ecta!i# reduce spasmu# sfincteru#ui =ddi i c"ntracţii#e &ipert"ne a#e vezicu#ei !i#iare +u arenici un efect n &ip"t"nii sau at"nii

% antialgice a#$"ca#min' antid"ren' f"rtra#

0acă nu cedează c"#ica' se recur$e #a mia#$in <JJ%<5J m$ #a interva# de 3%P "re' medicament care are avanta.u# de a nu pr"v"ca spasmu# muscu#aturii netede

tenţie 9u se administrează morfină, deoarece accentuează spasmul căilor biliare.

% Ca#marea vărsături#"r (!"#navu# varsă' deci nu se p"ate administra nimic per"rai)K% emetira# (su p"zit"are)' " t"recan (fi"#e)'

% p#e$"mazin (fi"#e)' H C"m!aterea Infecţiei6

%anti!i"tice6 ampici#ina 4 HO $zi per"rai sau im (se e#imină !i#iar)' penici#ină (se e#imină puţin prin căi#e !i#iare) 3H<J mi#i"ane Uzi'

tetracic#ină (nu se e#imină prin căi#e !i#iare) 4HO $zi H C"rectarea tu#!urări#"r &idr"e#ectr"#itice i acid"%!azice n funcţie de rezu#tate#e de #a!"rat"r

H Administrarea de sedative pentru ca#marea stării de a$itaţie (&idr",izin' diazepam' !ar!iturice' !r"muri)

H -un$a cu $&eaţă pe &ip"c"ndru# drept reduce in f#amaţia

H In caz de ev"#uţie nefav"ra!i#ă se recur$e #a tratament chirurgical.

bser*aţie. Cu e,cepţia perit"nitei !i#iare (n caz de perf"raţie) n care este "!#i$at"rie intervenţia de ur$enţă' rareori se indică de laînceput inter*enţia chirurgicală. Se urmărete !"#navu# 4HO3 de "re i dacă fen"mene#e nu cedează' !"#navu# necesită intervenţiac&irur$ica#ă

PANCREATITA ACUT6-ancreasu# este " $#andă cu du!#ă secreţie6exocrină (secretă fermenţi di$estivi6 tripsina' ami#aza' #ipaza' care se varsă prin sfincteru# =ddi n du"den' deasupra ampu#ei aier' prin

cana#u# eirsun$ i Sant"rini)endocrină (e#a!"rează secreţia end"crină 6 insu#ina' $#uca$"nu# cu r"# pred"minant n meta!"#ismu# $#ucidic' dar i cu a#te acţiuni)

0in punct de vedere &ist"#"$ic pancreasu# este a#cătuit din d"uă părţi6 pancreasu# acinar (e,"crin) i pancreasu# insu#ar (insu#e#e Lan$er&ans)=r$an retr"perit"nea#' este situat nap"ia st"macu#ui cu c"rpu#' capu# fiind nc"n.urat de cadru# du"dena#' iar c"adavenind n rap"rt cu sp#ina

-ancreatita acută este " afecţiune caracterizată anat"m"%pat"#"$ic' prin in% f#ainaţie edemat"asă(pancreatita acută edemat"asă)' &em"ra$ică (pancreatita &em"ra$ică)' necr"tică sau necr"tic%&em"ra$ică C#inic se manifestă ca un sindr"m durer"s a!d"mina# acut vi"#ent' ns"ţit une"ri destare de "cSindr"m a!d"mina# $rav' este dat"rat unui pr"ces de aut"di$estie a $#andei pancreatice' determinat

de acţiunea enzime#"r ami#"#itice' #ip"#itice i pr"te"#itice' cu revărsarea acest"ra n sn$e (ami#aza' #ipaza crescute n sn$e iurină)

n faza de de!ut a !"#ii se pr"duce un edem accentuat a# $#andei' ap"i apare nn revărsat ser"%san$vin"#ent' care este rezu#tatu# #eziunii &em"ra$ice cu necr"ză c"nsecutivă3.2. Cauze

%Litiaza !i#iară (a cana#u#ui c"#ed"c)

%=!strucţia cana#u#ui pancreatic i a ampu#ei ater (ca#cu#i' ne"p#asmeK inf#amaţia sfincteru#ui =ddi) sau p"ate să fie " "!strucţie funcţi"na#ă

%C"nsumu# e,cesiv de a#c""#

%/"dificări#e vase#"r pancreatice (tr"m!"za capi#are#"r i venu#e#"r' em!"#izări ater"mat"ase)

%Infecţii#e



Pa!.

8

%Cauze t",ice (int",icaţii cu ciuperci)

%U#ceru# du"dena#' "!ezitatea%A#ţi fact"ri eti"#"$ici6 &iper#ipemia' &iperca#cemia' traumatisme#e etc

3.2.4 Simpt"mat"#"$ie

Simpt"me#e i semne#e snt fruste n pancreatite#e acute' edemat"ase i de"se!it de intense' dramaticen pancreatite#e necr"tic%&em"ra$ice

0e!utu# !"#ii este !rusc

% 1urerea abdominală' cu #"ca#izare n eta.u# superi"r 7n !ară' cu iradiere n spate i mai rar n umeri' simu#nd u#ceru# perf"rat' estesimpt"mu# principa# Este c"ntinuă' de intensitate mare Une"ri !"#navu# ia p"ziţii anta#$ice (f#e,iunea trunc&iu#ui' ante!raţe#e pe a!d"menapăsnd re$iunea durer"asă)

%Gărsături (a#imentare' !i#i"ase sau &em"ra$ice)

% 2eieorism.

%ulburări de tranzit (c"nstipaţie sau i#eus dinamic)

%&tare de şoc n f"rme#e $rave (pa#"are' pu#s mic i rapid' tensiune arteria#ă scăzută' transpiraţii' e,tremităţi reci' an,ietate' ta&ipnee)

% Semne#e #"ca#e snt sărace 6

%nu e,istă c"ntractură muscu#ară'

%une"ri " u"ară apărare epi$astrică'

% pe a!d"men apar n une#e cazuri pete cian"tice (n f"rme#e necr"tice)

+..+. A**u,"ea ,e ur!e"(%n faza de prespita#izare n spita#%

Internarea n spita# i menţinerea su! "!servaţie medic"%c&irur$ica#ă tenţie % nu se administreză mialgin, sau morfină(dau spasmu# sfincteru#ui =ddi i masc&ează pr"cesu# inf#amat"r acut)% nu se administrează nimic peroral.

Ca#marea durerii a!d"mina#e Se p"ate administra a#$"ca#min im' !icar!"nat de s"diu <#in$uriţă per"ra#

>&eaţă pe a!d"menAspiraţie du"dena#ă cu s"nda 7^ demeureIn caz de stare de "c' dacă este p"si!i# K perfuzie cu s"#uţie macr"m"#ecu#ară (de,tran J) sau ser$#uc"zat 59' perfuzie care va fi menţinută n timpu# transp"rtu#ui +ecoltarea sîngelui pentru e,aminări de ur$enţă6 a mi % #azemie' ca#cemie' $#icemie' !i#iru!inemie' S@' #euc"cite Creterea

ami#azei' #euc"cite#"r' a $#uc"zei scăderea ca#ciu#ui snt semnificative pentru dia$n"stic' recoltarea urinei6 amiiazurie' $#ic"zurie' H examenul radiologie abdominal pe $"# p"ate pune n evidenţă semne de i#eus dinamic' p"ate

e,c#ude semne directe de u#cer perf"rat

H Ca#marea durerii n spita#6 " mia#$in <JJH<5J m$ #a interva# de OH5 "re

La mia#$in se mai adau$ă6%atr"pină J'5H< m$%papaverină PJ $ (d"uă fi"#e) #a 4 "re iv%nitr"$#icerină 4HO ta!#ete su!#in$ua#' care anu#ează efecte#e spastice a#e mia#$inu#ui%perfuzie cu ,i#ină H n d"ză de 4HO $zi n ser $#uc"zat 5 9 sau n ser fizi"#"$ic

%f"rtra# im HC"m!aterea stării de "c (vezi "cu#)

HC"rectarea tu#!urări#"r &idr"e#ectr"#itice6 $#uc"nat de ca#ciu iv (n caz de &ip"ca#cemie) 4J%OJm# din s"# de <J9n 4 de "re

%>#uc"c"rtic"izi H @@C (n cazuri#e $rave pentru efectu# antiinf#amat"r' anti"c' antit",ic) n d"ză medie <JJ $4 de"re

HAnti!i"tice n caz de infecţie HIn&i!it"ri ai tripsinei 6

%tras#"# iv <%4 fi"#e a 45 JJJ U #a 3 "re' %?atein iv 5JJ JJJ U1B (5 fi"#e) numai n f"rme#e edemat"ase #a de!ut ap"i n perfuzie cte 5JJJJ U1B"ră

9otă. 0acă tratamentu# medica# iniţia# nu ame#i"rează net starea c#inică a !"#navu#ui' se intervine c&irur$ica# n sc"pu# drenarii edemu#uic"n$estiv sau #imfatic



Pa!.

5J

OCLU4IA INTESTINAL6-rin "c#uzie intestina#ă se nţe#e$e "prirea c"mp#etă i persistentă a tran4itu% #ui intestina#' i n c"nsecinţă'imp"si!i#itatea evacuării de materii feca#e i $aze (se c"nstituie un sindr"m de a!d"men acut)

n trecut s%a mai f"#"sit i termenu# de ileus, care a f"st nsă părăsit' de"arece cuvntu#' derivat din #im!a $reacă (ei#e"s)'nseamnă a răsuci' răsucirea fiind d"ar una din mu#tip#e#e cauze a#e "c#uziei

=prirea tranzitu#ui p"ate fi pr"v"cată de un "!stac"# mecanic' sau de un "!stac"# dinamic

n funcţie de aceste p"si!i#ităţi de pr"ducere' "c#uzia a f"st c#asificată n d"uă tipuri6

=c#uzie mecanică H "prirea tranzitu#ui p"ate fi pr"v"cată de un "!stac"# mecanic' situat "riunde n #un$u# intestinu#ui su!ţire sau a#intestinu#ui $r"s

=c#uzie dinamică (funcţi"na#ă) H "prirea tranzitu#ui este dat"rată unei tu#!urări funcţi"na#e a m"ti#ităfii intestina#e fie prin e,a$erareac"ntracţiei muscu#aturii perete#ui intestina#' fie prin pareza sau para#izia acesteia

OO< Cauze#e "c#uziei intestina#e=c#uzia intestina#ă mecanică p"ate să survină fie prin "!strucţie' fie prin stran$u#are umori ma#i$ne sau !eni$ne (prezente n interi"ru# intestinu#ui sau n afara tractu#ui intestina#' care c"mprimă anse#e) (fi$ O4' a' !)

=c#uzie intestina#a %r" *u'oare e2*r"/e0( %r" *u'oare %are*a&a



5<

*i$ OO % =c#uzie intestina#ă prin inva$inareG

Rn corp străin f$&em de ascarizi' feca#"ame (f"rmate d#in materii feca#e ntărite)' ca#cu#i !i#iari`

&tenoze (inf#amat"rii in pr"cese tu!ercu#"ase' care n stadiu# de cicatrizare retractează pereţii' sten"znd #umenu# intestina#K sau sten"zecicatricea#e p"sttraumatice sau p"st"perat"rii)

In*aginaţie intestinală' cauză frecventă de "c#uzie intestina#ă #a c"pii f"arte mici' survine prin intu!area (te#esc"parea) unei p"rţiunide intestin n a#tu#' ca un de$et de mănuă (fi$ OO)

"#vu#ttsu# (t"rsiune)' răsucirea ansei intestina#e n .uru# a,u#ui său mezenteric sau n .uru# unei

!ride (fi$ O a i !) )ride L (!ride de nc"f"rmaţie) urmarea unui pr"ces inf#amat"r apărut după intervenţii c&irur$ica#e sau după perit"nite i care c"mprimăintestinu# (fi$ O5) 1iferite, hernii e,terne i stran$u#ări interne (un ine# de &ernie n care intră " ansă intestina#ă i nu p"ate să revină Cutimpu# se mărete c"nţinutu# ansei i ncepe stran$u#area' cu isc&emie' a naei) =c#uzii#e prin stran$u#are p"t să survină i n cadru# &ernii#"r

<ig. 3.? a = Mo,a&*( %r" 0are /e "/*a&eaz( o&u&u/u& ,e /!'o,

b L O0&uze %r" r(/u0rea "*e/*"u&u.

<ig. 3.> = S*ra"!u&are "*e/*"a&( %r" #r,(.

1e reţinut . B" o0&uz&e %r" /*ra"!u&are <o&u&u/> #r,e> $er"> "a!"a) e/*e "*ere/a*( 0r0u&aa 'eze"*er0(> a/*e& 0(> B" aar( ,e o#/*ru0e> /e,ezo&*( u" %ro0e/ ,e /0$e'e a %ere*e&u "*e/*"a&> 0are ,u0e Ia ,ea&zarea a"/e "*e/*"a&e> Ia "e0roza %eroraa a0e/*ea.

0e aceea' "c#uzii#e prin stran$u#are snt mai $rave ca ce#e prin "!strucţie

auzele ocluziei intestinale inamice6

=c#uzia intestina#ă dinamică survine fie prin para#izia muscu#aturii intestinu#ui' fie prin spasmu# acesteia

Stimu#i. nerv"i care determină "c#uzia funcţi"na#ă p"t fi dec#anaţi de 6%Afecţiuni a!d"mina#e6 %inf#amaţii a#e muc"asei' muscu#"asei sau ser"asei intestinu#ui'



54

%perit"nite $enera#izate sau #"ca#izate'

%&em"perit"neu

%pancreatită acută'%&em"ra$ii di$estive'

%infarct mezenteric (frecvent după intervenţii c&irur$ica#e pe a!d"men)

% Afecţiuni a#e sistemu#ui nerv"s6 %traumatisme craniene

%traumatisme medu#are' % !"#i neur"psi&ice

% Int",icaţii6%uremie'

%int",icaţii pr"fesi"na#e'%t",ic"manii

% A#te !"#i6%t"racice (traumatisme' em!"#ii pu#m"nare' infarct mi"cardic)'

% !"#i a#e "r$ane#"r retr"perit"nea#e (c"#ica nefretică' tum"ri retr"perit"nea#e' &emat"m retr"perit"nea#)'

%!"#i a#e aparatu#ui $enita#In "c#uzii#e intestina#e' se insta#ează tu#!urări #"ca#e i $enera#e 0at"rită cauze#"r (enumerate anteri"r) care Xmpiedică f#u,u# c"nţinutu#uiintestina#' p"rţiunea de intestin situată deasupra "!stac"#u#ui se di#ată' ca urmare a acumu#ării de #ic&ide i de $aze

La #"cu# "!stac"#u#ui' c"mpresiunea este urmată de c"n$estie' stază i edemK dacă se pre#un$etec"mpresiunea perete#e se p"ate necr"za i perf"raUna din tu#!urări#e ce#e mai frecvente a#e "c#uziei este pierderea de #ic&ide care pr"v"acă tu#!urări $enera#e

0at"rită ncetinirii circu#aţiei n ansa di#atată' " !ună parte din #ic&ide#e p#asmatice trec n #umenu# intestinu#ui = dată cu pierderea de apă' apare i un dezec&i#i!ru a# c"nţinutu#ui de săruri i e#ectr"#iţi din sn$e

0e acest #ucru tre!uie să se ţină seama n ap#icarea tratamentu#ui

;im"tomatologie H 1urerea abdominală apare !rusc' este #"ca#izată iniţia# #a #"cu# #eziunii' nsă se $enera#izează repede

Este e,trem de puternică atunci cnd "c#uzia se insta#ează !rusc (!ride' v"#vu#us' ncarcerări etc) nt"ate tipuri#e de "c#uzii mecanice dureri#e au ce# mai des caracter c"#ica tiv' intermitent' spasm"dic'survenind #a <JH4J de minute' fiind de intensitate e,trem devie n m"mentu# cnd muscu#atura

intestina#ă se c"ntractă i creează micări perista#tice prin care ncearcă să nvin$ă "!stac"#u# 1e reţinut . 0acă n p#in sindr"m "c#usiv dureri#e dispar' este semn că muscu#atura a "!"sit Este un semn rău' pentru că p"t survenic"mp#icaţii $rave6 $an$rena i perf"rarea ansei intestina#e' urmată de perit"nită

Gărsătura survine de "!icei după " criză durer"asă ărsături#e apar după " peri"adă n care s%a acumu#at c"nţinutu# n ansa de deasupra"!stac"#u#ui' cu att mai curnd' cu ct "!stac"#u# este situat mai sus La nceput snt f"rmate din c"nţinut a#imentar' ap"i devin !i#i"ase iu#teri"r feca#"ide

Sntreruperea tranzitului intestinal ("prirea evacuării de materii feca#e i $aze) este un simpt"m cardina# n "c#uzia intestina#ă0acă sediu# "c#uziei este mai na#t' !"#navu# p"ate avea emisiune de $aze i mai a#es de materii feca#e din p"rţiunea inferi"ară a intestinu#ui

une"ri scaune cu striuri san$vine (inva$inaţie intestina#ă' infarct enter"mezenteric' tum"ri) 1istensia abdominală (mete"rismu# a!d"mina#) este de"se!it de marcată cnd "!strucţia este situată #a c"#"n i nde"se!i #a c"#"nu#si$m"idian

)orborismele (c#ap"ta.u# intestina#) -rin percutarea perete#ui a!d"mina# H cu t"ată mina H se pune n evidenţă un z$"m"t caracteristicce#ui pe care%< face #ic&idu# amestecat cu aer' z$"m"t &idr"aeric

:xamenul radiologie a# a!d"menu#ui făcut 7pe $"#V' arată că intestinu# este p#in de $aze i de #ic&id intestina# Se creează ima$inearadi"#"$ică de nive#e &idr"aerice n cui!uri de rndunică H $aze care p#utesc deasupra #ic&idu#ui

&emnele generale #ipsesc n faza de de!ut a "c#uziei -r"$resiv' starea $enera#ă se a#terează' tensiunea arteria#ă scade' insta#ndu%se"cu# i t",emia $ravă

Co",u*a ,e ur!e"*a=rice !"#nav cu "c#uzie intestina#ă sau cu suspiciune de "c#uzie tre!uie internat de ur$enţă ntr%un serviciu de c&irur$ie' pentru definitivarea dia$n"sticu#ui

Se insta#ează " s"ndă de aspiraţie naz"$astrică pentru c"m!aterea stazei0acă este cazu#' se instituie prime#e măsuri de c"m!atere a stării de "cK perfuzii pentru menţinereastării $enera#e (vezi "cu#)



5O

Atent ie6 +u se administrează "piacee +u se administrează nimic per"rai-ur$ative#e snt cate$"ric interziseCo",u*a " /%*a&Se fac e,aminări de ur$enţă 6 i"n"$ramă' rezervă a#ca#ină' az"temie' #euc"cite

C"rectarea tu#!urări#"r &idr"e#ectr"#itice i a ec&i#i!ru#ui acid"%!azic este necesară n t"ate cazuri#eSe va face n rap"rt cu date#e furnizate prin e,amenu# de #a!"rat"rIn "c#uzia mecanică' atunci c#nd e,istă fen"mene de stran$u#aţie sau de perit"nită' se indicăintervenţia c&irur$ica#ă de ma,imă ur$entaTratamentu# c&irur$ica#' indiferent de cauza "c#uziei mecanice' tre!uie să fie precedat i ns"ţit detratamentu# medica# (re&idratare' reec&i#i!rare) "ri de cte "ri snt prezente tu#!urări#e $enera#e maiimp"rtanteIn "c#uzia dinamică se va ndepărta cauza determinantă (dacă este sta!i#iiă)Se face aspiraţia $astr"intestina#ă prin s"ndăn cazu# "c#uziei para#itice se administrează e,citante a#e perista#tismu#ui intestina#6 mi"stin < fi"#ă

m' c#ismă evacuat"are

n "c#uzia dinamică prin spasm se administrează antispastice su! f"rmă in.ecta!i#ă6 papaverină 9(< fi"#ă de < m#)K sc"!uti# (fi"#ă a 5 m#) In.ectarea se face #ent iv sau pr"fund im

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE <H.D.S.)@em"ra$ia di$estivă superi"ară (@0S) este sn$erarea care are #"c n es"fa$' st"mac' du"den i .e.unu# pr",ima' e,teri"rizndu%se n specia# prin vărsături (&ematemeză) isau sprin scaun(me#enă)Sn$e#e e#iminat din st"mac (&ematemeză) este r"u' cu c&ea$uri sau !run nc&is' asemănăt"rdr".diei de cafea' eventua# amestecat cu resturi a#imentare@ematemeza apare !rusc' fiind adesea precedată de $reutate epi$astrică' $reaţă' ameţe#i' s#ă!iciune'transpiraţii' an,ietateSn$e#e e#iminat prin intestin (me#enă) este ne$ru ca păcura' fiind di$erat pe parcurs de sucuri#e

di$estive /e#ena apare cnd n intestinu# superi"r pătrundce# puţin 5JHPJ m# sn$e "cu# im"artea c"nsecutive unei @0S a!undente i rapide p"t surveni nainte de e,teri"rizarea sn$erării/enţi"năm că att n &ematemeză' ct i n me#enă' cu#"area sn$e#ui p"ate fi i r"ie desc&isă dacă&em"ra$ia este fu#$erăt"are i masivă' dec#annd un tranzit intestina# acce#erat@0S este mică, dacă se pierd pnă #a 45J m# sn$e i nu apar efecte sistemice

@0S este moderată' cnd cantitatea de sn$e pierdută este ntre 45J i < JJJ m#' tensiunea arteria#ă nu scade semnificativ'&em"$#"!ina rămne peste <J9

@0S este mare sau masivă' cnd pierderea depăete < JJJ m#' sn$erarea determină "c' iar &em"$#"!ina scade su! P $9

CauzeCe#e mai imp"rtante cauze a#e @0S 62"#i a#e es"fa$u#ui6

varice es"Ta$iene'u#cer peptic a# es"fa$u#ui'tum"ri ma#i$ne i !eni$ne'sindr"mu# /a##"r%eeiss (fisura #"n$itudina#ă a es"fa$u#ui inferi"r după ef"rturi repetate de văr%sătură)'diverticu# es"fa$ian' &ernie $astrică trans&iata#ă' a#te cauze% )oli ale stomacului şi duodenului u#ceru# $astric i du"dena#(cauza principa#ă i cea mai frecventă (PJ9)K u#ceru# acutde stressK $astrite &em"ra$ice(c"r"zive i medicament"ase)6 acizi puternici' &idrat de s"diu' medicamente cu risc

&em"ra$ie(c"rtic"terapie' aspirină' feni#!utaz"nă etc)K tum"ri ma#i$ne i !eni$ne a#e st"macu#ui i du"denu#uiK



5

varice $astrice'% traumatisme.

% )oli ale intestinului subţire pnă #a un$&iu# Treitz

% -ipertensiune portalT de diverse cauze (cir"za &epatică' tr"m!"ză a venei p"rte etc)

Cauze $enera#e6%!"#i a#e vase#"r(#&eman$i"ame' te#ean$iectazia Rendu%=s#er)'

%!"#i de sn$e(sindr"ame &em"ra$ice prin tr"m!"cit"penie)'%"c $rav

% )oli ale organelor în*ecinate sn$e n$&iţit (pr"venit din $ură' farin$e' epista% ,is' &em"ptizie)K ruptura unui anevrism'a!ces' tum"ri etc

>ravitatea unei &em"ra$ii nu depinde numai de cantitatea de sn$e pierdut' ci i de rapiditatea pierderii.

-entru dia$n"sticu# de #"ca#izare a @0S n prezenta &einatemezei i me% #enei se v"r e,c#ude6&em"ptizia' epista,isu#' &em"ra$ia muc"asei !uca#e(sn$e n$&iţit i ap"i e#iminat su! f"rmă de vărsături san$vin"#ente)K &em"ra$iidi$estive inferi"are$an"rect"ra$ii)' manifestate prin scaune san$vin"#enteK m"dificări de cu#"are a#e scaunu#ui dat"rită un"r medicamente(pe

!ază de !ismut' fier' căr!une) sau a#imente(afine)

0ia$n"sticu# de &em"ra$ie di$estivă' n cazu# n care !"#navu# nu are nici &ematemeză nici me#enă'se pune pe prezenta semne#"r c#inice i de #a!"rat"r a#e &em"ra$ii#"r interne i pe antecedente#edi$estive6

Ea&uarea 0a"**( ,e /B"!e %er,u*Eva#uarea cantităţii de sn$e pierdut se face pentru6 H dia$n"sticu# f"rmei c#inice de &em"ra$ie (mică' m"derată' mare)' H pentru ap#icarea imediată i u#teri"ară a măsuri#"r terapeutice p"trivite

La d"mici#iu# unui !"#nav care prezintă &em"ra$ie di$estivă' nu e,istă a#te mi.#"ace de eva#uare af"rmei &em"ra$iei n afara anamnezei i a e,amenu#ui c#inic "!iectiv (vezi 7indice#e de "c'capit"#u# &em"ra$ii)S'%*o'a*o&o!e%n &em"ra$ii#e di$estive mici semne#e c#inice n $enera# snt a!sente

-"t apărea une"ri6 s#ă!iciune' transpiraţii reci' &ip"tensiune arteria#ă' eventua# #ip"timie

% In &em"ra$ii#e di$estive m"derate se "!servă 6 ta&icardie' ameţe#i' vedere ca prin ceaţă' %&ip"tensiune arteria#ă' #ip"timie

%n c#in"statism une#e simpt"me p"t #ipsi

%n &em"ra$ii#e di$estive masive apar une"ri semne de "c &ip"v"#emic' pa#"are intensă' p"#ipnee' an,ietate' e,tremităţi reci' pu#s rapid ifi#if"rm' sud"ri reci' sete intensă' $reţuri' adinamie' &ip"tensiune' tendinţă de pierdere a cun"tinţei

Semne#e @0S' ca i prime#e măsuri terapeutice tre!uie cun"scute de s"ra medica#ă

+egulă generală n "rice &em"ra$ie di$estivă internarea n spita# este "!#i$at"rie ntr%un serviciu c&irur$ica# sau terapie intensivă

Co",u*a ,e ur$enta

H Repaus strict #a pat n decu!it d"rsa#' fără pernă ur$enţă(n &em"ra$ii#e masive p"ziţia Trende#en!ur$' pentrumenţinerea unei circu#aţii cere!ra#e c"respunzăt"are)Se interzice "rice ef"rt fizic (ef"rtu# fizic p"ate accentua &em"ra$ia sau p"ate a$rava ta!#"u# c#inic)S"ra medica#ă va #initi !"#navii i aparţinăt"rii' rec"mandndu%#e ca#m i c"nvin$ndu%i n ace#ai timp i de necesitatearepausu#ui

tenţie= Această măsură terapeutică tre!uie ap#icată att #a d"mici#iu# !"#navu#ui' n timpu# transp"rtu#ui către spita#' ct i n spita#

Repausu# #a pat durează ce# puţin O zi#e după "prirea &em"ra$ieiS"ra medica#ă va c"#ecta ntr%un vas sn$e#e e#iminat de !"#nav i%# va prezenta medicu#uia curăţa $ura !"#navu#ui' cu capu# aezat ntr%" parte' fără să dep#aseze !"#navu#

-revenirea "cu#ui &em"ra$ie tre!uie să se facă imediat #a "rice ea#"n a# asistentei medica#e' fie că este v"r!a de dispensar rura#' dedispensar c"masat' dispensar%p"#ic#inic' cameră de $ardă de spita# etc Ev"#uţia unei @0S fiind imprevizi!i#ă' se rec"mandă ca medicu# carevede prima dată !"#navu# să pună " perfuzie cu s"#uţii crista#"ide' fie $#uc"ză 59' fie ser fizi"#"$ic Indicaţia de transfuzie se face mai trziu'#a aprecierea medicu#ui

2"#navu# cu @0S tre!uie n m"d "!#i$at"riu să fie internat' t"cmai pentru a evita ev"#uţia fata#ă ncaz de a$ravare a &em"ra$iei' eventua#itate care este imprevizi!i#ăSuprave$&erea funcţii#"r vita#e In &em"ra$ii#e masive se face din "ră n "ră



55

0o",u*a B" /%*a&e$aminări e laborator La indicaţia medicu#ui6% Se rec"#tează sn$e pentru determinarea &emat"critu#ui' număru#ui &ematii#"r' &em"$#"!inei (&em"$rama)

Se rec"#tează scaunu# pentru a%I trimite Ia #a!"rat"r n vederea punerii n evidenţă a sn$eiui dinmaterii#e feca#e (reacţia Ad#er sau >re$ersen)

% In cazuri $rave (stări de "c) se determină az"temia' i"n"$rama' rezerva a#ca#ină' teste#e de c"a$u#are In c#inici#e mari se face ideterminarea v"#umu#ui san$vin cu met"de iz"t"pice

a%&0area '(/ur&or *era%eu*0e ",0a*e ,e 'e,0S"ra medica#ă ap#ică pun$a cu $&eaţă n re$iunea epi$astrică-re$ătete sn$e iz"$rup' iz"R& i insta#ează transfuzia de sn$eAdministrează (n cazu# că se as"ciază) medicaţia &em"statică (CaCL' $#uc"nat de ca#ciu' vitamine#eB'C' ven"stat' tr"m!ină' adren"stazin)Insta#ează perfuzie cu su!stituenţi de v"#um macr"de, (de,tran J)' r&e"macr"de, (de,tran J) n#ipsă de s"#uţie macr"m"#ecu#ară se p"ate per fuza ser fizi"#"$ic sau $#uc"zat' dar acestea au acţiune mai s#a!ă pentru refacerea v"#emiei -re$ătete i administrează' n cazuri#e indicate' sedative(fen"!ar!ita#' diazepam) pentru ca#marea stării de a$itaţi

Se rec"mandă aspiraţie $astrică pentru evacuarea sn$e#ui' de"arece &em"ra$ia se "prete mai u"r

dacă st"macu# este c"#a!at In p#us]evacuarea st"macu#ui' "prind $returi#e i vărsături#e' t# pune nrepaus i fav"rizează &em"staza Se c"ntr"#ează dacă sn$erarea $astrică este activă n m"mentu#e,aminării Se determină cantitatea de sn$e pierdută ntr%un interva# de timp Se apreciazăeficacitatea terapiei instituiteSe p"t efectua n sc"p &em"static i spă#ături (refri% $eratie $astrică prin spă#ătură c"ntinuă) cu apăde #a $&eată (S"ra medica#ă va avea pre$ătit materia# steri# necesar efectuării tu!a.u#ui $astric) 1e precizat . 0ia$n"sticu# cauzei @0S p"ate fi precizat (n afara anamnezei i e,amenu#ui c#inic) prin end"sc"pia di$estivă' caretre!uie să se practice de ur$entă după ce !"#navu# a ieit din "cu# &em"ra$ie

H a#imentaţiaSe suprimă a#imentaţia pe $ură' !"#navu# putnd primi numai #ic&ide reci cu #in$uriţa i !ucăţe#e de$&eată n prima' zi Eventua# #apte rece n cantităţi mici(4J%OJ m#)' din "ră n "ră

%n funcţie de ev"#uţie' a d"ua zi de #a sn$erare snt permise <4%< mese c"mpuse din <5J%4JJ m# #apte' re$im &idr"za&arat

%ncepnd cu a treia zi re$imu# se m!"$ăţete' adău% $ndu%se supe muci#a$in"ase' $ri cu #apte' piureuri de #e$ume' !udinci' creme' "um"a#e' carne s#a!ă de vită sau pasăre' #e$ume fierte' a.un$ndu% se n cteva zi#e (5%) #a " raţie ca#"rică de < 5JJ%4 JJJ ca#"rii

H particu#arităţi terapeuticeCnd &em"ra$ia este dată de ruptura varice#"r es"fa$iene' se intr"duc n es"fa$' pentru 4%O3 de "re' s"nde specia#e cu !a#"naes"fa$ian c"mpresiv (tip Sen$sta?en%2#ac?m"re) (fi$ O3 i O) sau se recur$e #a sc#er"zarea vase#"r es"fa$iene

Se rec"mandă evacuarea sn$e#ui din intestin prin c#isme' făcndu%se ap"i i spă#ătură intestina#ă (nspecia# n &em"ra$ii#e din cir"za &epatică pentru prevenirea encefa#"patiei p"rta#e prin pr"duiaz"taţi t",ici)% n $astrite#e &em"ra$ice se administrează pansam $astrice amestecate cu tr"m!ină uscată steri#ă

% n &em"ra$ii#e de "rice sursă se administrează " fi"#ă n"rartrina# per"rai' cu 3Jm# ceai



5

n apendicita acută perf"rată 6durerea este simţită de !"#nav iniţia# n f"sa iiacă dreaptă (se $enera#izează mai trziu)

In perf"raţia intestinu#ui mezenteria# i a c"#"nu#ui 6sediu# durerii este .u,tapu!ian (n apr"pierea re$iunii pu!iene)n perf"raţia vezicu#ei !i#iare durerea este iniţia#n &ip"c"ndru# drept

Cnd pr"cesu# inf#amat"r determină perf"raţia vezicu#ei !i#iare' intensitatea durerii din &ip"c"ndru#drept scade (prin dispariţia distensiei vezicu#are)' durerea $enera#izndu%se n t"t a!d"menu# dat"rită perit"nitei !i#iare In sarcină ectopică, piosalpinx rupt, chist o*arian rupt durerea a!d"mina#ă' #"ca#izată n a!d"menu# inferi"r (nf#ancuri)' se $enera#izează pe măsură ce perit"neu# este invadat de sn$e (&em"perit"neu n sarcina ect"pică ruptă' c"rp $a#!en rupt' c&ist"varian rupt) sau de pur"i n caz de pi"sa#pin, rupt

#ont racitură abdominală

Ia inspecţie6 a!d"men retractat i im"!i# sau cu m"!i#itate redusă #a micări#e respirat"rii'#a pa#pare6 ri$iditatea muscu#ară $enera#izată 7a!d"men de #emnGărsăturiprirea tranzitului intestina# pentru feca#e i $aze (une"ri e,istă diaree)

bser*aţie. n ruptura de anexe, nu este suprimat tranzitul

- ipersensibilitatea abdominală se pune n evidentă prin durere de dec"mpresiune !ruscă a perete#ui a!d"mina#' după " apăsare pr"$resivă a acestuia (semnu# 2#um!er$)

1ispariţia reflexelor cutanate a!d"mina#e

1ispariţia mutilaţii hepatice (numai cnd e,istă pneu% m"pcri#"neu) se pune n evidentă prin percuţie (mai si$ur i maievidenfia!i# prin e,amen radi"#"$ie) bser*aţie n perf"raţia vezicu#ei !i#iare nu apare pneum"perit"neu

H -iperestezia cutanată (durerea pie#ii #a cea mai mică atin$ere)

H -iperestezia fundului de sac 0"u$#as i une"ri !"m% !area acestuia

-unerea n evidentă se face prin tact va$ina# i recta# (#a femei)' iar #a !ăr!aţi prin tact recta#K durereavie dec#anată de pa#parea c&iar !#ndă a perit"neu% u#ui prin intermediu# tactu#ui va$ina# sau recta#arată prezenta unei perit"nite $enera#izate' cu #ic&id n perit"neu' care a a.uns pnă n fundu# de sac0"u$#as&enine generale (n perit"nita avansată) 6

facies caracteristic (suferind)' facies 7perit"nea#6 pa#"are' cearcăne' "c&i nfundaţi n "r!ite' cu su!tierea aripi#"r nasu#ui'<

nspăimntat' transpirat K

respiraţii scurte' rapide i superficia#e'ta&icardie'&ip"tensiune arteria#ăCo",u*a ,e ur!e"*a% -erf"raţii#e de "r$ane c"nstituie " ur$enţă c&irur$ica#ă a!s"#ută =rice !"#nav care manifestăsemne#e unei iritaţii perit"nea#e tre!uie transp"rtat imediat către un serviciu de c&irur$ie- nă n m"mentu# n care se p"ate face transp"rtu# !"#navu# va fi6aezat n repaus a!s"#ut' #a pat'dacă este p"si!i# se va pune " pun$ă cu $&eată pe a!d"men

tenţiese interzice "rice a#imentaţie' inc#usiv apa'se interzice administrarea de pur$ative sau administrarea de c#isme'nu se administrează ana#$etice ma."re' de"arece prin efectu# acest"ra se masc&ează semne#e de perit"nită' n$reunnd dia$n"sticu# i indicaţia terapeutică% La spita# se va ncepe de"carea !"#navu#ui' v"r ii făcute e,amene#e de #a!"rat"r (SIi' #euc"$ramă' i"n"$ramă' &emat"crit etc)

% Intervenţia c&irur$ica#ă(ca să ai!ă ansa de reuită) tre!uie să se practice n ma,imum 5 %3 "re de #a apariţia prime#"r semne de perit"nitaCadru# mediu tre!uie să cun"ască !ine manifestări#e c#inice a#e unui a!d"men acut(perf"raţii de "r$ane' "c#uzii intestina#e' pancreatită acută

1



5P

etc)' pentru a nu temp"riza trimiterea !"#navu#ui #a un serviciu de specia#itate(n cazu# că este nev"ită să decidă sin$ură)

0e asemenea' tre!uie să tie ce să nu facă' pentru a nu a$rava starea !"#navu#ui i pentru a nu masca simpt"mat"#"$ia

URGENŢELE RENALE & UROLOGICE

INSUFICIENŢA RENAL6 ACUT6 <I.R.A.)

Insuficienţa rena#ă acută se caracterizează prin deteri"rarea r apidă a funcţiei rena#e de e,creţie ducnd #a acumu#areade pr"dui meta!"#ici n sn$e i #ic&idu# e,trace#u#ar

In acest caz rinic&iu# nu p"ate e#a!"ra urina n cantitatea i c"ncentraţia c"respunzăt"are' iar pr"duse#e rezu#tate din meta!"#ism rămn n sn$e i pr"v"acă int",icaţii 0iureza este scăzută("#i$urie)' respectiv su! JJ m# de urină pe zi sau a!sentă(anurie)' respectiv su! 5Jm# de urină pe zi

7.1.1. Cauze% #auze prerenale, n care a$enţii eti"#"$ici acţi"nează indirect asupra rinic&i#"r prin reducerea f#u,u#ui san$vin rena#' cu isc&emie rena#ăc"nsecutivă i "prirea secreţiei de urină 6

stări de "c (&ip"v"#emic' &em"ra$ie' traumatic' "!stetrica' infarct mi"cardic' a!d"men acut etc)'stări de des&idratare (vărsături' diaree' transpiraţii a!undente)' insuficienţă periferică acută6 septicemii' av"rt septic'"c anafi#actic etc

% #auze renale n care a$enţii eti"#"$ici acţi"nează direct asupra parenc&imu#ui rena# (tu!i' $#"meru#i' vase san$vine' interstiţii) pr"ducnd

#eziuni anat"mice6necr"ze tu!u#are determinate de t"ate cauze#e care dau insuficienţă prerena#ă' e,puse anteri"r' de &em"#iză intravascu#ară (transfuzie cu sn$e inc"mpati!i#)' "c pre#un$it' arsuri $rave' nefr"t",ine

(su!stanţe c&imice' medicamente)' !"#i rena#e parenc&imat"ase ($#"meru#"nefrite de eti"#"$ie p"ststrept"c"cică' nefrite interstiţia#e)'

!"#i vascu#are a#e rinic&iu#ui ("c#uzia arterei rena#e %infarct rena#' "c#uzia venei rena#e)

% #auze postrenale (#RA survine c"nsecutiv unui "!stac"# mecanic pe cai#e e,cret"rii)6

ca#cu#"ză uretera#ă !i#atera#ă Ktum"ri de vecinătate afectnd am!e#e uretere' pr"cese uretera#e inf#amat"rii etcbser*aţie. /ecanismu# esenţia# i c"nstant prezent #a apr"ape tcate f"rme#e de insuficienţă rena#ă acută funcţională este determinat n

principa# de scăderea fluxului sang*in renal, care duce la scăderea presiunii de filtrare glomerulorT.

-e fi$ < i 4 se vede funcţia $#"meru#ară n"rma#ă i n fi$ O pertur!area funcţiei $#"meru#ar 7.1.. S'%*o'a*o&o!e% Semnu# esenţia# a# IRA este "#i$uria pnă #a anurie [ E,istă cazuri cnd diureza este păstrată' fiind nsă deficitară din punct de vedereca#itativ 6 &ip"stenurie' iz"stenurie (c"ncentraţie' respectiv densitate scăzută)

% -ara#e# apar 6

"!"sea#ă i stare de rău $enera#'cefa#ee'vărsături' mete"rism' 7#im!ă arsă &a#enă am"niaca#ă' su$&iţ' diaree'

dispnee' ta&ipnee' respiraţie Bussmau# sau C&ene%St"c?es'diateză &em"ra$ică's"mn"#enţă sau a$itaţie psi&"m"t"are' c"nvu#sii' stări c"nfuzive'

c"mă n f"rme f"arte $raveS"ra medica#ă tre!uie să tie cauze#e care p"t determina insuficienţă rena#ă acută i semne#e demanifestare' pentru a putea c"#a!"ra cu medicu# n ac"rdarea n$ri.irii c"recte7.1.+. Co",u*a ,e ur!e"(% -rime#e măsuri de ur$enţă ap#icate nainte de internare se adresează n specia# !"#ii de !ază sau cauzei dec#anat"are (int",icaţie'septicemie' "c' tu#!urări &idr"e#ectr"#itice etc)

% S"ra medica#ă va avea n vedere măsuri#e care se iau n t"ate cazuri#e $rave (vezi !"#navii n c"mă' "c' int",icaţii etc) a urmări i n"tamanifestări#e pat"#"$ice (&em"ra$ii' vărsături' diaree' manifestări de c"mp"rtament' c"ntracţii sau c"nvu#sii etc) i #e va rap"rta medicu#ui nvederea' unui tratament simptomatic

c"m!aterea vărsături#"r' $reţuri#"r' diareii'



58

c"m!aterea eventua#e#"r c"nvu#sii' stări de a$itaţie Important= Să se evite une#e $ree#i terapeutice6

%nu se va f"rţa diureza prin administrarea de #ic&ide a!undente (peric"# de &iper&idratare ce#u#ară i e,trace#u#ară)'

%nu se va ncepe c"rectarea dezec&i#i!ru#ui e#ectr"#itic' fără rezu#tate de #a!"rat"r'

%nu se v"r administra diuretice (fur"semid) nainte de c"rectarea v"#emiei

% Spita#izarea este "!#i$at"rie n t"ate cazuri#e

7.1.7. Co",u*a B" /%*a&S"ra medica#ă va avea $ri.ă ca patu# să fie pre$ătit (eventua# ncă#zit n prea#a!i# cu term"f"r)' cud"uă paturi dacă este necesarn$ri.iri i$ienice6 !"#navu# cu insuficienţă rena#ă acută (IRA) este receptiv #a infecţii i deci nece%

sită precauţii mai mari n privinţa i$ienei i curăteniei

H rec"#tarea pr"!e#"r de #a!"rat"r S"ra medica#ă va rec"#ta sn$e pentru determinarea ureei' a creatininei' a rezervei a#ca#ine' a p@%u#ui san$vin' a c#"ru#ui i a

p"tasiu#ui' a &emat"critu#ui

a rec"#ta urină pentru ana#ize#e "!inuite i d"zarea ureei urinare H suprave$&erea !"#navu#uiS"ra medica#ă va vizita !"#navu# ct mai des' c&iar fără s"#icitareE#iminări#e de #ic&ide (urină' scaun' vărsături) #e va n"ta v"#umetric

Rec"#tarea urinei ia !"#navii a$itaţi sau n c"mă$se va face eventua# printr%" s"ndă vezica#ă perma% \ nentă(asepsie ri$ur"asă) tenţie= :*idenţa exactă a diurezei este baza de pornire a tratamentului şi criteriul de orientare a medicului.

S"ra medica#ă va deter mina densitatea fiecărei emisiuni de urină' n"tnd rezu#tate#e n f"aie

a urmări pu#su#' TA' respiraţia' temperatura'In caz de c"nstipaţie' s"ra va face !"#navu#ui " c#ismă evacuat"are

H c"rectarea ec&i#i!ru#ui &idr"% e#ectr"#iticSe va urmări i n"ta (cu f"arte mare e,actitate) cantitatea de #ic&ide pierdute (urină' vărsături'diaree' aspiraţii $astr"du"dena#e etc) i v"r fi administrate #ic&ide' cte 5JH3J m# pentru fiecare$rad de fe!ră' de"arece cantitatea de #ic&ide administrată n 4 de "re este n funcţie de pierderi' #acare se adau$ă JJH5JJ m#La ca#cu#area ap"rtu#ui de #ic&ide v"r fi #uate n c"nsiderare #ic&ide#e in$erate !ăuturi sau a#imente'

perfuzie' c#isme &idratante (inc#usiv apa f"rmată din ţesuturi#e pr"prii' apa end"$enă)-entru a preveni &iper&idratarea se c"ntr"#ează zi#nic $reuiatea c"rp"ra#ă (#a nev"ie !"#navu# va ficntărit mpreună cu patu#) K Ap"rtu# de s"diu va fi redus #a un $ram +aCIz . Este idea# să se"!ţină " pierdere p"ndera#ă zi#nică n .ur de OJJ $

H Cnd &idratarea per"ra#ă nu este p"si!i#ă' cantitatea necesară de #ic&ide se va administra iv n perfuzie #entă' su! f"rmă de $#uc"ză10—20%. 10—2%.— diet—edc—dec4.2.U0IeI—dp.dnr4urf.%.edt.nl.c— vederea menţinerii echilibrului hidroelectrolitic vor stabilite de medic în funcţie de ionoram!

H mpiedicarea acumu#ării pr"dui#"r az"taţi n cazu# anuriei i asi$urarea re$imu#ui dietetic

H -entru a diminua retentia de pr"dui az"taţi i cata!"#ismu# pr"tidic se va asi$ura un re$ima#imentar !"$at n $#ucide (4OJHOJJ $) i #ipide (<JJH<5J $)' care să asi$ure un ap"rt ca#"ric de 4JJJ ca#"riizi Re$imu# va cuprinde6 "rez fiert su! f"rmă de piureu' paste făin"ase' unt' untde#emn'

!iscuiţi' za&ăr Se e,c#ud6 pinea' #actate#e' "uă#e' carnea' pete#e' a#imente#e cu c"nţinut mare de p"tasiu 6 fructe uscate' sucuri de fructe 0acă !"#navu# nu p"ate n$&iţi sau varsă' de ce#e mai mu#te"ri uremia pr"ducnd int"#eranţă di$estivă' nutriţia se va asi$ura pe ca#e parentera#ă +ecesaru# deca#"rii se va ac"peri prin perfuzii de s"#uţii c"ncentrate de $#uc"ză 4JHJ9 5JJH5J m# zi' avndn vedere restricţia de #ic&ide #a anuriei' pe cateter centra# i f"arte #ent' pentru a evita &iper$#icemia'

as"ciată cu insu#ină' 20— 40 U.I. pentru un "acon de luco#!$ administrat! subcutanat$ fracţionat la ore.&ecesarul proteic se acoper! prin perfu#ii de soluţii de aminoaci#i 'salviamin$ leviamin etc.( în paralel.

H resta!i#irea diure#ei în ca#ul oliuriei )i tratamentul anuriei-entru resta!i#irea diurezei s"ra medica#ă va administra iniţia# #a indicaţia medicu#ui manit"# (3JHPJ m# n s"#uţie 20%$* în +—10 inin.( )i furosemid '1,0 m i.v. din - în - ore$ timp de 12 ore(. 10—2%.— dd



3J

iureticele se administrea#! numai dup! corectarea volemiei. /ora medical! nu trebuie s! acţione#eindependent în administrarea medicamentelor.S"ra medica#ă va urmări i va n"ta dacă se reia sau dacă are #"c " cretere a diurezei Se c"nsiderătratamentu# eficace numai dacă se pr"duce " diureză de J m#"ră H n$ri.iri#e care privesc manifestări#e supraadău$ate%/ora medical! va avea pre!tite medicamente pentru combaterea simptomatic! a v!rs!turilor$ dia reii$convulsiilor$ st!rilor de aitaţie etc.

%In v!rs!turi rebele se va oli stomacul prin sond! )i se va face sp!l!tur! stomacal!$ eliminfriduse o cantitatede substanţe a#otate din oranism 'ureea se elimin! )i prin mucoasa astric!(.

% ac! nu sînt prea masive$ diareile nu vor oprite ')i în acest fel se elimin! o cantitate mare de substanţea#otate(.

% în ca# de hiperaliemie$ sora va avea pre!tite urm!toarele medicamente calciu luconic 10%',0100ml în1, minute($ bicarbonat de sodiu 2-%$ 101,ml3 soluţie luco#at! hiperton! asociat! cu luco#! '1 U la ,luco#!(.

% în ca# de acido#!$ cînd re#erva alcalin! scade la 1, m561$ iar p7 sub 8$2, se face corectarea acesteia prinadministrarea de bicarbonat de sodiu 1496$ 200-00ml 6#i sub control permanent al p7ului.00

H C"mp#icaţii#e cardi"vascu#are (insuficienţă cardiacă' edem pu#m"nar' @TA' tu#!urări de ritm)'respirat"rii' c"mp#icaţii#e infecţi"ase se previn printr%" suprave$&ere permanentă a !"#navu#ui' printr%" administrare .udici"asă a #ic&ide#"r H ndepărtarea produselor de catabolism :epuraţie e;trarenal!<

%=înd tratamentul obi)nuit a r!mas inecace$ se utili#ea#! diali#a e;tracorporala cu a>utorul c!reia se poateelimina e;cesul de compu)i a#otaţi$ de ap! )i electroliţi.

/et"de#e de epurare e,trarena#ă f"#"sesc6 mem!rane natura#e (perit"neu' st"mac' intestin' p#eură)'mem!rane artificia#e (ce#"fan' răini sc&im!ăt"are de i"ni) i n#"cuirea parţia#ă a mediu#ui intern(e,san$vin"transfuzie) n practică se f"#"sesc mai des d"uă pr"cedee6 &em"dia#iza (rinic&iu#artificia#) i dia#iza perit"nea#ă7.1.:. He'o,a&za'rinichiul articial(Este cea mai eficace met"dă de epuraţie e,trarena#ă 6 epurează sn$e#e n afara "r$anismu#ui H r"#u# sur"rii medica#e n pre$ătirea i efectuarea &em"dia#izei% ?re!tirea aparaturii )i materialelor

% sora medical! pre!te)te aparatul pentru e;ecutarea hemodiali#ei 'aupa o prealabil! sterili#are a tuburilor$

pieselor )i sticl!riei(3% pre!te)te soluţia diali#ant! format! din clorura de sodiu$ clorur! de potasiu$ clorur! de mane#iu$ clorura decalciu$ bicarbonat de sodiu )i luco#!$ reali#înd un mediu u)or hipertonic. =antitatea care se folose)te o dat!este în funcţie de tipul de aparat 'poate chiar 100 l(3

% se pre$ătesc 5JJml sîne i#orup proasp!t instrumente )i materiale pentru aneste#ie local! )i descoperireachirurical! a vaselor la care se lea! aparatul 'de obicei se folosesc artera radial! si o ven!. a aceluia)iantebraţ( canul! arterial! )i venoasa din plastic$ trus! de urenţ!$ aparat @.A.

H pre$ătirea !"#navu#ui% /e face pre!tirea psihic! a bolnavului$ dac! starea eneral! o permite )i i se administrea#! un calmant.

% înainte de începerea intervenţiei sora medical! va recolta sîne pentru determinarea ureei$ a creati ninei$ aclorului$ a sodiului$ a potasiului )i a re#ervei alcaline$ hemoramei$ hematocritului.

% !"#na vul este a)e#at întrun pat balanţ! 'se cînt!re)te în timpul hemodiali#ei( comod$ deoarece )edinţadurea#! +ore. =apul )i toracele vor u)or ridicate iar membrele superioare ;ate în po#iţii accesibile

denud!rii vaselor. H ap#icarea te&nicii% /e umple tubul de celofan cu sîne proasp!t conservat.

% /e pre!te)te cîmpul operator )i se serve)te medicul pentru descoperirea chirurical! a arterei B )i a venei.

% Cedicul ;ea#! cele dou! canule.

% /e racordea#! tubulatura aparatului la cele dou! canule.

% Se d! drumul la )înele arterial al bolnavului .în aparat. ?e m!sur! ce sînele bolnavului p!trunde în aparat$sînele conservat din tubul de celofan intr! în vena bolnavului. Dite#a optim! de curere a sîneiui prin aparateste de 1001,0ml6minut.

H r"#u# sur"rii medica#e n timpu# edinţei de &em"dia#iză



3<

% /ora medical! controlea#! din 1, în 1, minute pulsul$ @.A$ temperatura$ respiraţia.

% Urmărete comportamentul bolnavului.

% 0in "ră n "ră rec"#tează sîne pentru determinarea hematocritului 'pericol de hiperhidratare sauhemoli#!(.

% Administrea#! 'la indicaţia medicului( mici cantit!ţi de heparin! )i antibiotice.

% Urm!re)te funcţionalitatea aparatului$ pentru c! pot s! survin! unele incidente 'ruperea membranei$sc!derea debitului de sîne$ coaularea sîneiui în aparat(

Intr%" edinţă de &em"dia#iză se p"t e#imina din oranism 0110 uree. Einichiul articial poate utili#at)i pentru eliminarea dîn oranism a substanţelor barbiturice sau alte substanţe medicamentoase 'în ca# deinto;icaţie(. 7emodiali#a se poate face #ilnic sau la dou! #ile. =îteva )edinţe de hemodiali#a pot reface funcţiarenala.

7.1.;. Da&za peritoneal!Uti#izează ca mem!rană dia#izantă pentru epuraţia sn$e#ui end"te#iu# ser"asei perit"neale$ care are osuprafaţ! de 20.000 cm. =u a>utorul unui tub se introduce în cavitatea peritoneal! lichidul de diali#! care$-

dup! ce traversea#! suprafaţa endoteliului peritoneal$ este îndep!rtat prin alt tub. — pre!tireainstrumentelor )i a materialelor

T"ate materia#e#e snt pre$ătite steri#

%dou!#eci de "acoane de lichid de diali#! de cîte 2 l$ soluţie utili#at! la hemodiali#a$ la care se mai adau! heparin! pentru evitarea obstrucţieicateterului )i antibiotice pentru a preveni infecţia$

%trusă de paracenteza cu <%2 trocare$ ambele prev!#ute cu stilet ascuţit )i mandren bont$

%materialele necesare pentru aneste#ie$ de#infecţie local!$ pansament$%dou! sonde din material plastic luni de 20 cm$ care s! poat! introduse prin canuia trocarului în cavitatea peritoneal!$ prev!#ute cu oriciilaterale$ la e;tremitatea care se introduce în abdomen$

%aparat de perfu#at soluţii$

%tub de cauciuc pentru scurerea lichidului evacuat$ vas colector de 1020 l$ radat$

%aparat pentru înc!l#irea sau menţinerea constant! a lichidului de diali#! la temperatura corporal! 'pern! electric!$ baia termostat( sau un vascu ap! erbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfu#ie$

%serini )i medicamente pentru prima urenţ! în ca# de accidente.

H pre!tirea bolnavului

-entru pre$ătirea psi&ică a !"#navu#ui se administrează un ca#mant%Folnavul î)i ole)te ve#ica urinar!.

%I se face o clism! evacuatoare.

%Folnavul va a)e#at comod în pat$ deoarece diali#a durea#! 1 20 de ore. H tehnica de lucru

Se adaptează aparatu# de perfuzii #a un f#ac"n nfăurat n pernă e#ectrică sau se trece tu!u# de perfu#ie$ prelunit în forma de serpentin!$ prin ap! erbinte. Glaconul se ;ea#! la o în!lţime de 2 m.

/edicu# e,ecută paracenteza a!d"mina#ă n f"sa i#iacă stn$ă' c"nf"rm te&nicii cun"scute-rin canuia tr"caru#ui se intr"duce s"nda din materia# p#astic #a care se rac"rdează am!"u# aparatu#uide perfuzie i se dă drumu# #ic&idu#uiS"nda din materia# p#astic' mpreună cu am!"u# tu!u#ui de perfuzie se fi,ează de perete#e a!d"me%nu#ui cu #euc"p#ast' iar mpre.uru# #"cu#ui de pătrundere a tu!u#ui n cavitatea perit"nea#ă se aază "c"mpresă steri#ă' m!i!ată ntr%" s"#uţie dezinfectantăSe fi,ează de!itu# de 4%O # în prima ora.

0upă ce s%a adunat n cavitatea perit"nea#ă " cantitate de circa 4 #itri #ic&id' se intr"duce n parteadreaptă ce#ă#a#t tu! de p#astic i se fi,ează n perete#e a!d"mina# La această s"ndă se rac"rdează untu! de scur$ere' care se intr"duce în vasul colector.

0upă ce a nceput să se scur$ă #ic&id n vasu# c"#ect"r' se re$#ează ritmu# n aa fe#' nct n cavitateaperitoneal! s! se menţin! 2 l de lichid.

H r"#u# sur"rii medica#e n timpu# dia#izei perit"nea#eS"ra medica#ă va suprave$&ea circu#aţia #ic&ide#"r de dia#iză n caz de dureri a!d"mina#e vamic"ra viteza de administrareC"ntr"#ează pu#su#' temperatura' TA' respiraţia 2"#navu# nu va fi părăsit nici un m"mentCu acest pr ocedeu se pot elimina 400 uree )i alte produse de de#asimilare. iali#a poate repetat! dup!



34

4+ de ore.

0ia#iza perit"nea#ă se p"ate e,ecuta i printr%un a#t pr"cedeu6 se face " sin$ură paracentezăa!d"mina#ă #a d"uă #aturi de de$et su! "m!i#ic' pe #inia mediană n acest caz se intr"duce s"#uţiancă#zită #a O $rade ntr%un ritm de 4 #itri n OJ de minute Lic&idu# se #asă n perit"neu " "ră' după

care se e#imină #ent n OJ de minute i se intr"duc ap"i a#ţi 4 #itri (fi$ ' a(.H6îHdv)=hHdîcl=lîlaîH aHlichid de diali#! care se introduce este în funcţie de reutate '. 4.4$ b

F!. 7.7. a H 0ia#iza perit"nea#ă #a adu#tK ! H 0ia#iza perit"nea#ă c"pi#

0ar n faţa unei stări c"mat"ase' pers"na#u# mediu nu va tempori#a m!surile terapeutice de absolut!urenţ! pentru considerentul c! trebuie .l!murit dianosticul etioloic.

Indiferent de cauza care a dus #a pierderea cun"tinţei' cadru# mediu trebuie s! se oriente#e —la primulcontact cu bolnavul— asupra complicaţiilor care îi >pun viaţa în pericol imediat 'insucienţ! respiratorie acut!$o sînerare$ o insucienţ! circulatorie acut!(.

In funcţie de ravitateaHa;Hdv!îH)vîlaH#=H aHmHboî aH

%coma U#u—I!.n.etm cuno)tinţa nu este complet pierdut!$ re"e;ele$ circulaţia )i respiraţia sînt normale3

%coma c—duIr!#2f.4—d4—c.— se caracteri#ea#! prin pierderea complet! a cuno)tinţei$ bolnavul nu r!spunde laîntreb!ri )i nu e;ecut! ordine$ re"e;ele osteotendinoase )i corneean sînt p!strate3 funcţiile vieţii veetativesînt p!strate 'respiraţie$ circulaţie(.

Este imp"rtant ca #a !"#navii n c"mă de pr"funzime medie să se urmăreascăatent respiraţia' micţiunea i nde"se!i de$#utiţia' deoarece aceste funcţii neuroveetative vitale sealterea#! pe m!sur! ce coma evoluea#! spre coma profund! 3

%coma uIr!#2cmd&neI#U se caracteri#ea#! prin pierderea total! a st!rii de con)tient! 3 re"e;ele osteotendinoase$ pupilare )i de delutiţie se abolesc treptat. elutiţia )i micţiunea nu mai sînt controlate de centriicerebrali. Apar tulbur!ri respiratorii 'polipnee sau bradipnee$ respiraţie =heJne/toes sau Kussmaul($circulatorii ')oc($ )i metabolice 'deshidratare$ acido#! sau alcalo#!( 3

%coma .I—o—IU..tmd&c—ump.0mb Apar tulbur!ri cardiovasculare )i respiratorii rave. Folnavul este menţinut viaţ! numai prin respiraţie mecanic!.

0upă un prea#a!i# e,amen neur"#"$ic se p"ate sta!i#i $ravitatea c"mei prin ;ref#e,u# de de$#utiţieRef#e,u# de de$#utiţie' e,aminat succesiv' dă re#aţii va#"r"ase asupra ev"#uţiei pr"$resive saure$resive a c"meiUrmărirea se face prin introducerea de lichid în cavitatea bucal! a bolnavului. Lntîi nu se observ! nici omi)care mai mult sau mai puţin adaptat! a bu#elor în contactul cu recipientul.

0acă c"ma se apr"fundează' #ic&idu# este păstrat n $ură mai mu#t timp nainte de a fi diri.at sprefarine.

ntr%un $rad mai avansat a# c"mei' #ic&idu# stă un timp nde#un$at n $ură' fără să dec#aneze micăride de$#utiţie' scur$ndu%se ap"i n afara cavităţii !uca#e &prin c"misuri n c"ma de pr"funzime



3O

medie atin$erea !uze#"r cu #in$ura nu dec#anează micarea de apucare a a#imente#"r 1iagnosticul diferenţial se face cu alte st!ri$ în care survin tulbur!ri ale funcţiilor de relaţie )i6sau veetative

%obnubilarea Mobnuilareo M ostdpml)toslculeoIrinMpuiclhodmdu)ml)toir!luoslculeomamiu!mipmemofuio#rreodtro7

%stare de soporo.o—usmdn!iumosn,rifthobneilareosnlpmo,uopm)upoir!luoIrom4Iuplicuo,nlpmosrpmiuIuo7o

%letariaodmo!liu,mdptosuiodn!iolin!leosn,rifoMuosmeriNuphofuioIlmobneilareosnlplouuopm)uposuiom4Iuplcuuo,nlpmosrpmiuImo7

%apatieo.odplmofmofm)uipmmdo,lptofmo!mfuroMuosmdnlilosnsum7

%stupoareo.obneilareodpto iodplmofmou!nbueuplpmoMuouidmidubueuplpmhosnlpmo,uopm)upho"oirotdsrifmoelo ipmbtu7

%lipotimieo.odIrptosmunlftofmosumfmmoloIrinMpuicmuhoIlmodmopm!uitosuiomamiumoIn!sempt7

%)ocul .odmoIllIpmu)ml)tosuiostbrMumlopmiduriuuolpmulemoMuolIImemlmlosllemetolosredreruvoţrinMpuiclomdpmostdplptv

:.1.7. M(/ur&e ,e ur!e"( trebuie începute imediat acoio unde se a"! bolnavul )i privesc mai alesrestabilirea funcţiilor vitale alterate )i în primul rînd

< -revenirea i c"m!aterea insuficienţei respirat"rii acute?revenirea )i combaterea obstrucţiei c!ilor aeriene prin

%a)e#area bolnavului în dccubit lateral3

%cur!ţirea cavit!ţii bucofariniene de muco#it!ţi$ resturi alimentare )i scoaterea prote#elor dentare mobiledac! e;ist!$

%hipere;tensia capului—împinerea 'sublu;aţia( anterioar! a mandibulei$

%introducerea unei canule orofariniene 'pip! Ouedel(. ?rin aceste manevre se împiedic! c!derea limbii înapoi

în farine.In caz de st"p respirat"r se ap#ică respiraţie artificia#ă 7$ură #a $ură (atenţie #a t",ice) sau 7$ură #anas sau cu aparate manua#e Respiraţia artificia#ă tre!uie menţinută pnă cnd !"#navu# va fi intu!at(dacă starea nu se m!unătăţete)4 Crearea accesu#ui #a " venă i instituirea unei perfuziiC"nc"mitent cu măsuri#e de resuscitare respirat"rie snt necesare%puncţia venoas! sau denudarea venei$

%recoltarea unor e)antioane de sîne pentru determinarea ureeii$ licemiei$ hemoramei etc. necesaredianosticului etioloic$

%instalarea unei perfu#ii 'soluţie de luco#! ,%(.

bser*aţii crearea accesului la o ven!$ eventual la ambele braţe$ trebuie aplicat! în toate comele profunde$care se pot complica în orice moment$ cu insucienţ! circulatorie periferic!. în acest ca# se poate instituiterapia )ocului care )iar putea face apariţia.

O =prirea &em"ra$ieiac! bolnavul pierde sîne trebuie luate toate m!surile de hemosta#! )i înlocuirea masei sanvine4.

Aprecierea funcţiilor vitale )i veetative

%/e supravehea#! permanent funcţiile vitale )i veetative$ respiraţia$ pulsul$ @.A.$ pupilele$ delu tiţia$teumentul$ comportamentul bolnavului.

5 Cercetarea tutur"r amănunte#"r #a faţa #"euiui% Interoatoriul care se adresea#! aparţin!torilor sau antura>ului bolnavului pentru a a"a antecedentelebolnavului 'boli$ tratamente urmate($ locul unde sa întîmplat ara> 'a#e de e)apament($ camer! cu sob!defect! 'o;id de carbon(.

% Circumstanţe#e n care a apărut c"ma (traumatisme' ins"#aţie' in$estie de a#c""# sau alte substanţe$ciuperci($ ebutul brusc sau proresiv.% /ir"su# aeru#ui e,pirat (&a#ena)' mir"s de a#c""# etc' dacă varsă sau nu (vărsătura se păstrează)% Se perc&iziţi"nează &aine#e (se caută am!a#a.e de medicamente' d"cumente medica#e) T"ate amă%nunte#e se transmit medicu#ui /e transport! la spital în decubit lateral.

% In staţionar se vor recolta probele de laborator necesare în dianosticul unei come licemie$ lico#urie$ acetonemie$ uree$ probe to;icoloice în funcţie de ivirea unei suspiciuni deconsum de to;ice 'alcool$ barbiturice$ diferite to;ice industriale($ o;ihemolobin!.methemolobin!$ carbo;ihemolobin!. eoarece adesea este prima persoan! care vine în contact cu bolnavul$ cadrul mediu este obliat s!



3

cunoasc! simptomele mai caracteristice pentru identicarea comelor$ dar )i m!surile terapeutice în vedereaacţion!rii cu promptitudine )i cu competenţ!$ al!turi de medic. Astfel$ pe lîn! perturb!rile funcţiilor veetative$ vor c!utate semnele asociate care pot suera cau#a comei.

0intre c"me#e de "ri$ine cere!ra#ă' #uăm n atenţie c"ma vascu#"cere!ra#ă' iar dintre c"me#ee,tracere!ra#e' c"ma dia!etică i c"ma &ip"$#icemică

,.1.A. =NCA NEIOI& =EFEAPQ

:.1.1. A. Co'a a/0u&o-0ere#ra&a %roo0a*( ,e a00,e"*e a/0u&are 0ere#ra&e <A.V.C.)S'%*o'e&e care pot însoţi coma

%7emipleie 'parali#ia unei >um!t!ţi a corpului(. ac! se ridic! ambele membre superioare de pe planul patului)i sînt l!sate apoi s! cad!$ cel de partea parali#at! cade mai repede 'cu condiţia s! nu e o com! profund!(.

%Cembrul inferior de partea parali#at! este rotat în afar!.

%evierea ochilor )i a capului în sensul opus p!rţii parali#ate 'bolnavul î)i prive)te le#iunea(.

in timpu# respiraţiei' "!razu# de partea para#izată !"m!ează i aeru# este e,pu#zat n vecinătateac"misurii !uca#e de acea parte (semnu# 7pnzei de c"ra!ieV sau semnu# 7pipeiV)%/emnul Fabinsi este pre#ent 'la e;citarea marinii e;terne a t!lpii cu un ac$ apare ca r!spuns ridicareadeetelor$ r!srarea lor(

H Ee"e; cutanat plantar semnul Fabinsi pre#ent% Afa#ia 'tulburare de vorbire( este pre#ent! în ca#ul locali#!rii le#iunii în emisferul dominent stîn.

%Eiiditatea cefei în hemoraiile subarahnoidiene.Co",u*a ,e ur!e"( H n staţi"nar oma "rin A.<..= p"ziţia indicată este cea semiezndă' n decu!it #atera#' p"ziţie care 6% favori#ea#! respiraţia$

% u)urea#! eliminarea secreţiilor na#oîarinobron)ice$ o u)urea#! eliminarea conţinutului v!rs!turilor$ odiminu! tensiunea intracranian!.

Se v"r evita manipu#ări#e !rute' nu v"r fi apucaţi !"#navii de cap' ci numai prin spate' susţinndu%secapu#/ăsuri#e terapeutice privesc6 tu#!urări#e respirat"rii (vezi pct < c"m!aterea insuficienţei r espiratoriiacute(.

Se transp"rtă #a spita# dacă accidentu# a avut #"c pe stradă0acă s%a ntmp#at #a d"mici#iu' se c&eamă medicu# pentru a &"tăr m"mentu# p"trivit pentrutransp"rt' @ratamentul va comple; 've#i A.D.=.( )i urm!re)te

c"m!aterea edemului cerebral$

reducerea va#"ri#"r tensi"nale la bolnavii hipertensivi$

c"m!aterea &iperpire,iei (nve#ire n cearaf rece)'menţinerea i corectarea echilibrului hidroelectrolitic$

tu#!urări#e de micţiune (insta#area unei s"nde 7^ demeureV (permanentă)' pr"te.area $#"!i#"r "cu#ari' de"arece apar ero#iuni corneene '4 ore( dac! ochii bolnavului comatos r!mîndeschi)i.E2a'"(r ,e ur!e"(*uncţie ra&idiană i e,amenu# #cr=fta#m"sc"pie (e,amenu# fundu#ui de "c&i) i "fta#m"dinam"metrie (TACR N tensiunea n arteracentra#ă a retinei)Radi"$rafie crani"%cere!ra#ăE#ectr"encefa#"$ramăArteri"$rafie

F. =NC NEIOI& R@EA=EFEAPQ

5. Co'a ,a#e* ca



35

Este c"mp#icaţia cea mai $ravă a dia!etu#ui za&arat -"ate fi dec#anată de6er"are dietetică (p"st pre#un$it i nu e,cesu# a#imentar)'"prirea sau diminuarea ne.ustificată a tratamentu#ui cu insu#ină'er"ri n d"zarea insu#inei'surmena.' fact"ri psi&ici'infecţii' int",icaţii'

c"rtic"terapie etcTa#&ou 0&"0a) n prec"mă#a C"ma dia!etică este t"tdeauna precedată de " fază pr"dr"ma#ăiprec"ma e,teri"rizată c#inic prin6an"re,ie t"ta#ă (este un avertisment #a un dia!etic care de "!icei este p"#ifa$)' ns"ţită de $reţuri'vărsături' $reutate epi$astrică' p"#idipsie' p"#iurie' p"#ipnee cu &a#enă acet"nică (e#emente va#"r"ase pentru a interveni nainte de apariţia c"mei)In c"ma dia!etică acid"%cet"nică e,istă O semne ma."re 6 !) n c"mă#! 0ispnee

respiraţia Bussmau# (n timpi6 inspiraţie' pauză' e,piraţie%pauză) amp#ă' z$"m"t"asăA**u,"e ,e ur!e"(% @ulbur!ri de cuno)tinţ! 'coma calm!(

% eshidratare lobal!

%teument uscat$

%e;tremit!ţi reci$ de aspect violaceu$ pliu cutanat persistent$

%usc!ciunea limbii 'ro)ie pr!>it!($ a mucoaselor$

%facies supt$ nas ascuţit$

%hipotonia lobilor oculari$ înfundaţi în orbite$

%hipotensiune arterial!$ colaps.

% alte semne hipotermie$ v!rs!turi$ dureri abdominale$ midria#!$ halen! acetonic!

-entru c"nfirmarea dia$n"sticu#ui p"t fi determinate (accesi!i#e "ricărui ca!inet medical( lico#uria'reactiv Gehlin sau &Jlander($ acetonuria 'reacţia Peal( sau prin teste rapide.

Ca tratament de ur$enţă se administrează insu% ină 4J U iv (c&iar #a d"mici#iu)Se transp"rtă de ur$enţă #a spita# unde tratamentu# este etapizat pe "re i strict individua#izat pentruc"m!aterea acid"zei i &idratareSe rec"#tează pr"!e de #a!"rat"r pentru determinarea licemiei$ lico#uriei cantitative$ acetonuriei$hematocritului$ a#otemiei$ ionoramei$ re#ervei alcaline.

:.I..5. Co'a $%o!&0e'0(Ta#&ou 0&"0Co",u*a ,e ur!e"(% Uneori este precedat! de foame imperioas!$ sen#aţie de oboseal!$ tahicardie$ an;ietate$ transpiraţii$ aitaţiepsihomotorie 'looree$ delir$ fasciculaţii musculare(

% 0e ce#e mai mu#te "ri se insta#ează !rusc' Are tablou caracteristic de com! :umed!S )i hiperton!

transpiraţii pr"fuze'a$itaţie psi&ică'c"ntracturi muscu#are'c"nvu#sii'&iperf#e,ia "ste"%tendin"asă'&ipert"nia $#"!i#"r "cu#ari'



33

semnu# 2a!ins?i !i#atera#C"ma &ip"$#icemică (#a un !"#nav dia!etic) tre!uie diferenţiată de c"ma dia!etică (vezi ane,a <)' decare se de"se!ete prin 6 a!senţa respiraţiei de tip Bussmau# i a &a#enei acet"nice' a fen"mene#"r dedes&idratare (pie#ea este uscată n c"ma dia!etică i umedă n cea &ip"$#icemică) i a!senţatu#!urări#"r neur"#"$iceCnd diferenţierea este $reu de făcut' se administrează 4JHOJ m# $#uc"ză &ipert"nică (4JHJ9)

care este urmată de " ame#i"rare rapidă n cazu# unei c"me &ip"$#icemice i de nici un efect n cazu#c"mei diabetice.

Transp"rtare #a spita#



3

/chema dianosticului diferenţial dintre coma diabetic! )i coma hipolicemica

oma iabeiică oma #i"oglicemică

=au#enerespectarea dieteid"ză insuficientă de insu#inadiferite infecţii' tu#!urări $astr"%intestinale

!"#i intercurente

#auzea#imentaţie insuficientăsuprad"zarea de insu#ină sau (mu#t mairar !ip"$#icemiante "ra#e)ef"rturi fizice mari

ebut% debut lent 'mai multe #ile(

1ebut % debut brusc$ sau la cîteva ore dup! admin.de insulin!

voluţia simptomclor

p"#iurie p"#idipsieuscăciunea $urii$reţuri' vărsăturiastenie' s"mn"#enţă%c"mărespiraţie Bussmau#

:*oluţia dmplomelor an,ietate' ne#initetranspiraţii' pa#pitaţiisenzaţie de f"amecefa#ee' dip#"piedez"rientare psi&icăa$itaţie psi&"m"t"rie

c"nvu#sii t"nic%c#"nice pierderea cun"tinţei

/tarea clinic!te$ument uscat' &iperemic#im!ă uscată' crăpată&ip"tensiune arteria#ă&ip"% i aref#e,ie

&tarea clinicăte$ument pa#id' umedTA n"rma#ă sau crescută pupi#e di#atateref#e,e#e osteotendinoase accentuate 'hiperre"e;ie(

2a!ins?i p"zitiv !i#atera#

>otă= /ţvmţvcd;)vm"e)l)îv)dm)îvpdfî$îvuîvulcî#l)îvî)ld$d>llhvum#v$mvţeveţfM#vfm#îvuîvpdfîvrdm)îvClv;)ml$l)Mvpmţ3mvclîvpţed;pCeuvpl#pţf;)me.în care a survenit$ e cunoscînd antecedentele patoloice ale bolnavului$ de e;emplu coma traumatic!$ coma to;ic! e;oen!$ comele de oriineinfecţioas!. @otu)i$ pentru a avea în plus elemente de dianostic e;punem cîteva cp2Inp2212%2fn1f.pn1c—I1.dI.1i.1o2mnpn%u2npn.1i—p'

) oul e ebut H !rusc6hemoraie cerebral!

%electrocutare%insolaţie

%&ip"$#icemie

%unele into;icaţii 'cianur!$ arsenic(

H #ent6em!"#ie cere!ra#ăepi#epsieec#ampsiedia!et za&araturemie %$amenul izic general

faciesM conestionat suerea#!

%hemoraie cerebral! e into;icaţie etilic!

%insolaţie

M r"ie into;icaţie atropinic!

M cian"za6în coma hipercapnic! 'din cadrul F.?.=.N. acuti#at!(%în coma epileptic!

M r"ie viinie6



3P

into;icaţii cu o;id de carbon

M pa#idă6com! uremic!

%anemii

%leuco#e

edem%nefropatie

%"c analactictoragie indic! traumatisme

2 iros

%de alcool — indic! com! etilic!

%de amoniac — indic! com! uremic!

%fructe coapte$ acetona — diabet #aharat

%de usturoi — com! hepatic!

:.. ACCIDENTE VASCULARE CERE5RALE <A.V.C.)Suferinţe rave ale sistemului nervos central A.D.=. sînt determinate de mo tiic!ri circulatorii cerebrale )i secaracteri#ea#! prin pierderea motilit!ţii unei p!rţi din corp$ asociat! sau nu cu tulbur!ri de echilibru$ sen#itivsen#oriale )i de limba>.

C c%re se instalea#! hrnsr în plin!T>!!n!tate aparent! este denumit )i ictus@apopIectic &.n0#Ud( brusc$subit3 eurut—î.— M lovitur!$ suprimarea brusc! a funcţiilor unui oran(.

Aceste tu#!urări de>no.lil.Uate 'a funcţiei motorii musculare( pot de diferite rade$ de la pare#e 'diminuareaforţei musculare( pîn! la parali#ii 'dispariţia total! a funcţiei motorii M pleie(.

A#ături de tu#!urări#e de m"ti#itate apar i a#te tu#!urări6 de sensi!i#itate' senz"riale$ sncteriene$troce etc care vor descrise la simptomatoloie

Accidente#e vascu#are cerebrale pot clasicate din punct de vedere al sindroamelor anatomoclinice 'D. Doiculescu( în

I. Ischemia cerebral!oA4c4 mr!) !aM ,f)!).a4!car IemeMeî.a!aseIrelcumoImmblemosmonolir!upto)nitoloImumreruîo ioIlmod ipocuprinse

A. Infarctul cerebralos!) af!M aIear!Mar

a) trombo#aolpmmenoImmblemo

b, emboliaolpmmenoImmblemo5. rdDa!=îHdaoa.oîhfHloîcu=lvo=a 'f!r! infarct(.

II. 7emoraia cerebral!.o3fmssve!a!sMc!h.a) se7 !7.as.alFl3laO ,f)!#e!ah!a)-mrcha4Vmaf!h aIear!Mar arfc.a!I svecmeasf,h Madiferenu2.In1(îd%f2I—pdi1U.%2I.p1oe%11a.pI2n1)*+,l1ţ1-pUn%2vl

a) 7emoraia cerebral! —omatdlpodliNauiofu,r)o iocmdrpreoImmbleo

#) 7ematomul iniracercbral —osfhssve a4!m#îem.aNem ar he,eM!M.ahfs!he7!M.a-ma4cN4M!mv!a!hN.—l

!emoragia subara#noiiană — #î(M#;m)v;me>(lev;ituat în spaţiul subarahnoidian produs de o ruptur! vascular!. Eev!rsatuleste în stare "uid! )i nu are efect compresiv asupra encefalului.

He'ora!a ara$"oidian! pde;)l)ţlîvmv)#eia cau#! important! de accident vascular cerebral6ttrp! ceitf de tip ischemic de tiphemoraic

/ai p"t fi cuprinse n AC i6 %ncealo"atia #i"ertensi7ă 've#i cap. II

Trombolebiiele 7enelor cerebrale — ;Ce)vr#dpî;îvlec$mfm)d#llvm$îvvenelor )l sinusurilor cercbrale.

:..1. CauzeAter"sc#er"za@ipertensiunea arteria#ăCardi"patii em!"#i$ene (cardi"patie va#vu#ara'fi!ri#aţie atria#ă infarct de mi"card' cardi"patie ischemic!(

Traumatisme craniene/a#f"rmaţii vascu#areA#te cauze6



,.2.2. /imptomatoloie

38

%eti#isrn acutdiabet

%int",icaţie acută%tum"ri ccre!ra#esindrom hemoraipar

=rientativ pentru cadre#e medii snt necesare cteva precizări asupra m"duiur de pn>;lWicprr. a A.D.=prin ischemie cerebral! )i anume asupra infarctului cerebral determinat de trombo#a arterelor )i emboliaarterelor(.

Infarctul cercbral este o necro#! a unei p!rţi din ţesutul cerebral$ provocat! de suprimarea "u;ului sanvin caurmare a obliter!rii vasului

prin 0Ir4rfm 'este o obliterare vascular! printro alterare local! a peretelui vascular cu depunere de hematii)i leucocite M formarea trombusului ro)u($

Tr"m!usu# r"u' puternic fi,at de perete' duce #a sten"zăre persistentă a #u% menu#ui vascu#arK pr>n e6n6X *YZarterelo r 'este o obliterare vascular! printro particul! solid!$ îichid! sau a#oas! vehiculat! de ladistant! de circulaţia sanvin!. /e deosebesc r

tr"m!emboliile în care particulele solide sînt trombi ro)ii 'porniţi de Ls inima în cadrul cardiopatiiloremboliene(3

ateroembol>>>plac! de aterom ulcerat! provenit! de la arterele mari$ aort!$$ artere de la ba#a îtului( 3

em!"#ii r!)5ase$ uleioase

em!"#iUerice.

Infarcte#e cere!ra#e mai p"t fi date i de tr"m!"ză ven"asă cere!ra#ă i deune#e surse em!"#ice f"arte variate 6 septicemii' ne"p#azii etcianosticul se ba#ea#! în eneral pe bruscheţea

de#nitu#ui 'debut brusc în ma>oritatea ca#urilor(.

[ 7emipleie 'parali#ia unei >um!tati a corpului stîna sau dreapta( sau hemipare#a$ hemipareste #ii'pareste#ii M furnic!turi( în partea hemipleic! e;tremit!ţile ridicate cad rapid inerte '. ,.4(.

Fig.,.4ooOm!usemNumofmlsptvo

/em!ru# inferior drept esi;oPaPlii e;terior iar laba piciorului în e;tensie. Fraţul parali#at este în adductie iar mîna este rotat!spre dreapta.

Tu#!urări#e senzitive ' U#.—n0.o—( tot ceea ce spune bolnavul c! simte arsuri$ furnic!turi$ sen#aţie de c!ldur!$rece etc. 'r.—n0.o—( se pun în evidenţ! 'se obiectivea#!( de e;aminator.

< tulbur!ri sen#oriale 'tot ceea ce ţine de oranele de simţ( H de văz6 pierderea m"n"cu#ară sau !in"cu#ara a vederii6 scăderea acuităţii vizua#e' dip#"pie(vedere du!#ă)' de auz' de $ust'de tact' de mir"s' tu#!urări de v"r!ire i n #eziuni a#e &emisferei stn$i (disfazie' afazie)' tu#!urări sfincteriene (!"#navii nu%i p"t c"ntr"#a emisiuneade urină' de scaun)

Nbservaţiio4e,Mf,!Mfhf#e!a!) a,chM a!)Mesch!)eM.vea-maIcmsve ar a Mefhf#e!alFl3la4MI h—a 4M aNem as!oMuoIlfmemo!mfuuodtoIîn mare cîteva semne mai caracteristice ale ischemiei cerebrale$ ale hemoraiei cerebrale sau ale hemoraiei subarahnoidiene$pentru a putea informat cît mai e;act medicul$ în vederea dianosticului diferenţial.

-rezentarea un"r e#emente de dia$n"stic (c&iar sumar) a# acest"r afecţiuni p"t "feri cteva datec#inice care să c"nstituie criterii de diferenţiere S"ra medica#ă tre!uie să tie m"da#itatea deinsta#are a de!utu#ui' care are " mare va#"are n "rientarea medicu#ui s"#icitat să ac"rde asistenţa deur$enţăAstfe# 6

fi

[u. \r



<O<

]( (,($(2(.(2(.(I(.((P( (r(dD(aH 4.edn—d d@eUrcil!

iApare #a !"#navi n vîrst! de peste 0 de ani$ cu aterosclero#! cerebral!$ cu cardiopatii emboliene$ cu antecedente de ischemie cerebral! tran#itorie.

% /emne prodromale

%pare#e sau pareste#ii

%defecte de vorbire

%tulbur!ri de vedere

% verti>.

(Aceste semne pr"dr"ma#e nu precedă &em"ra$ia cere!ra#ă)%0e!utu# p"ate fi acut sau intermitent pr"$resiv'%Semne#e p"t să apară n"aptea n s"mn 2"#navii care nu%i pierd starea de c"ns#ienţa se trezescdimineaţa cu def icit motor de tip hemipleie.ac! apare$ coma este supercial!.

%Pichidul cefalorahidian clar se pune în evidenţ! dup! puncţia rahidian!$ pe care o e;ecut! medicul(.NbservaţieH=dDa!=îH)o=cHa!.vh=aHî)îoaH!î=H#oadaclHhîH.vhcî=H!î=Hl=cao=HîpH aH;olfH!=Khvd=aHdpHîhpreumatice$ în brilaţii atriale$ trombo"ebite$ dup! traumatisme$ dup! operaţii.

He'ora!a 0ere#ra&aApare la bolnavi în vîrst! de ,00 de ani cu hipertensiune arterial!.

0e!ut !rusc (icta#' ap"p#ectic) cu insta#area rapid! )i total! a hemipleiei$=efalee violent! unilateral!$ ameţeli care preced! coma.

% =om! profund!.

% Apare în plin! activitate 'efort$ stres psihic(

ulburări *egetati*e rave

% v!rs!turi$

%transpiraţie profu#a$

%facies vultuos$

%respiraţie steatoroas! sau =heJne/toes$

% tahicardie.

Aceste tulburări 7egetati7e nu a"ar -n isc#emia cerebrală

% /emne neuroloice%re"e;e osteotendinoase disp!rute$

%semn Fabinsi pre#ent bilateral 'la e;citarea prin atinere u)oar! a t!lpii apare ca r!spuns un re"e;ridicarea deetelor )i r!srarea lor($

%pupile dilatate$ nu reacţionea#! la lumin!.

%/emne de iritaţie meninian! 've#i hemoraia subarahnoidiana(.

%P.=.E. hemoraie 'se poate pune în evidenţ! dup! internarea în spital.

1e reţinut ma>oritatea autorilor consider! c! trebuie luate în considerare în stabilirea dianosticului dehemoraie cerebral! )ase din elementele clinice hipertensiunea arterial! 3 debutul ictal cu instalarea uneicome profunde3 cefalee violent! ce produce apople;ia 3 instalarea rapid! )i total! a hemipleiei3 declan)areasimptomatoloiei în conditii de activitate$ efort$ stres psihic3 P.=.E. sanvinolent '=. Arseni — Cuncitorul

sanitar martie 1^+(. 'uic4iei.ini—4ie—2ecv—4eu d u4iristice pentru ischemia cerebral!.

He'ora!a /u#ara$"o,a"a 1ebutul supraacut este rar )i se caracteri#ea#! prin com! profund! )i cri#e de riiditate prin decerebrare'apariţia unei contracţiiriidit!ţi în e;tensiune '. ,.0(.

1ebutul acut este forma cea mai frecvent! )i se caracteri#ea#! prin

%cefalee violent! urmat! de instalarea comei$

%com! supercial! '1—2 #ile(



%sindrom meninb=îcHfo"po=Hda#îhaaH#vlv#v.=aHo=b= =lîlaîHda#a=Ha!cphH:aoc=bH#ha9=îHdvî)ahvoH)aH.îua ambelor pe coapse la încercarea de ridicare a trunchiului în po#iţie )e#înd!($ semnul Frud#insi '"ectareaputernic!$ la un membru inferior$ a ambei pe coaps! )i a coapsei pe ba#in determin!$ în mod re"e;$ o mi)caresimilar! la membrul opus(.

1ebutul subacut )i insidios se caracteri#ea#! prin cefalee$ cu accentuare proresiv! )i discret sindrommeninian.

In peri"ada de stare' &em"ra$ia su!ara&n"idiană se caracterizează prin6%cefalee violent!$

%sindrom meninian$

%P.=.E. hemoraie.

La acestea se p"t adău$a eventua# a#te semne de a$ravare (m"dificarea stării de c"ntienţă' semneneur"#"$ice) 1e reţinut .HEv!vboî#=îHdv!)plao=uîlîHalaH!alv îHdaîH!î=_)oad=fH)aclopH =#aoac/=aoaîHDa!voîb=a=Hdaoa.oîhaHoafoîlHîcb=cH =#puHîpHhematom( de infarctul cerebral 'ischemie cerebral!(

0e asemenea tomoraa computeri#at! relev! hemoraia subarahnoidian!.

:..+. Co",u*a ,e ur!e"aAtitudinea imediată este #e$ată de #"cu# de manifestare . a accidentu#ui vascu#ar cere!ra#Accidente#e survenite la domiciliu impun discern!mînt referitor la alternativa transport!rii la spital.

@ransportul unui bolnav cu accident vascular hemoraie$ mai ales în primele ore$ are consecinţe aravante.?în! la venirea medicului$ cadrul mediu va efectua primele m!suri.

L DaHah=.aoîH.vhcîphH aHvo=daHlo;cvîoaHhîHb;lH a#îdaoaîHcîlpo=hvoHdvîlaoaîHdoîîla=—iHPdvîlaoaîH)ovlauahdentare.

H /e va urm!ri respiraţia )i se vor lua m!suri de eliberare a c!ilor respiratorii 've#i resuscitarea cardiorespiratorie(.

% C!surarea @.A. — obliatoriu 'în ca# de bradicardie i cu hipertensiune arterial! se suspectea#! o hipertensiune intracranian!(.

-"ziţia !"#navu#ui H ridicat n p"ziţie semiezndă (cnd nu a avut #"c " isc&emie cere!ra#a)/edicu# va &"tăr m"mentu# transp"rtării #a spita# Este prefera!i# sa se ap#ice asistenţa de ur$enţă #ad"mici#iu' ce# puţin 4 de "re Aceasta n cazu# că !"#navu# nu manifestă tu#!urări de respiraţie$ravă' care necesită internare n spita# pentru respiraţie asistată) FrecizareAccidente#e vascu#are survenite pe stradă sau #a #"cu# de muncă impun transp"rtarea' cu mi.#"acec"respunzăt"are #a spita#' unde se s"#icită "!#i$at"riu' e,amen neur"#"$ic:..7. =onduitadin spital

:xaminări de urgenţă%oftalmoscopia 'e;amenul fundului de ochi( pune în evidenţ! edemul papilar$ care traduce tensiuneaintracranian! 3

%oftalmodinamometria — m!surarea tensiunii în artera central! a retinei '@.A.=.E.(3

%puncţia lombar! pentru recoltarea de P.=.?. &—U0—dnr20Ie.2c.ne0mdna2cd—î.U0mdU—42—dc—dl.u—I0—2intracranian!$ cînd se suspectea#! o tumoare cerebral!—`

%radioraa craniofacial! este indicat! în traumatismele craniocerebrale$ trombo"ebitele cerebrale$ tumori etc



<5J

%recoltarea sînelui pentru hemoleucoram!$ he matocrit$ re#erv! alcalin!$ ionoram!$ D./.7.$ licemie$uree$ teste de coaulare$ colesterolemie etc. 3

%arteriorae cerebral! 'e;amen radioloie cu a>utorul substanţei de contrast introdus! în carotid!(3

se indică n suspiciuni de hemoraie subarahnoidian!$ hematom cerebral etc. 3

%alte e;amin!ri electroencefalorama$ scintiraa cerebral!.

Urmărirea funcţii#"r vita#e i ve$etative 6respiraţia va fi a.utată prin aspirarea secreţii#"r farin$iene 0ecu!itu# #atera# uurează une"ri e#i%minarea acest"r secreţiiIn acest caz de cian"ză se administrează ",i$en La nev"ie se va face respiraţia asistată (dupăintu!aţie sau tra&e"st"mie)Kse urmărete pu#su#' TA' se anunţă medicu# #a "rice m"dificareKse urmărete diureza K n caz de retenţie se va cateteriza uretra Kse va preveni apariţia escare#"r (met"de#e cun"scute)' se va asi$ura evacuarea intestina#ă/enţinerea i c"rectarea ec&i#i!ru#ui &idr"e#ectr"% #itic' acid"%!azic6 H perfuzii iv de $#uc"ză <JH4J9' !idr"#izate de pr"teine' administrări de e#ectr"#iţi n funcţie di"n"$ramă i rezerva a#ca#inăC"m!aterea edemu#ui cere!ra# (tratament dep#e% tiv) S"ra medica#ă va efectua tratamentu# indicatde medic

Se uti#izează 6%ser $#uc"zat OO9 5J%<JJm# iv de 4% 4 ori pe #i3

%manit"# J'5%46ilocorp )i pe #i administrat! sub form! de soluţie 20% în perfu#ie i.v. lent! '-00 deminute(

%diuretice furosemid 2 ole i.v. sau în perfu#ie3

Cînd valorile @.A. sînt foarte ridicate$ se administrea#! raunervil 2$,m sau clonidin 0$1,m i.m.%/edarea bolnavului 'la nevoie$ la cei cu nelini)te psihomotorie se recomand! de - ori pe #i cîte 1 6- dinamestecul 1 ol! mialin$ 1 ol! pleoma#in )i 1 ol! hiderin i.m.

In cazu# n care dia$n"sticu# eti"pat"$enic se p"ate preciza' se ncepe tratamentu# indicat(antic"a$u% #ante' fi!rin"#itice etc)In accidente#e cere!ra#e isc&emice' pentru a mpiedica a$#"merarea i sta$narea &ematii#"r n teri%

t"riu# isc&emiat' se uti#izează de,tran J s"#uţie <J9 administrat n perfu#ie lent! 10 ml 6 ',00ml la1224 de ore(.

% în hemoraiile cerebrale$ probiema de dianostic diferenţial între hemoraia cerebral! )i hematom cerebraleste de mare importanţ! pentru aprecierea conduitei terapeutice$ deoarece hematomul impune evacuareaneurochirurical! 'obliatoriu( iar hemoraia cerebral! tratament conservator.

INTO9ICAŢIILE ACUTE E9OGENE-ătrunderea n "r$anismu# uman' v"#untară sau inv"#untară' pe ca#e di$estivă' respirat"rie saucutanată a un"r su!stanţe t",ice (s"#ide' #ic&ide' $az"ase)' care ^eiermină tu#!urări#e $rave' une"ri#eta#e' p"artă nume#e de int",icaţie acută-rin su!stanţă t",ică se nţe#e$e "rice fe# de su!stanţă care' intr"dusă n "r$anism' pr"v"acătu#!urări funcţi"na#e sau #eziuni "r$aniceIn funcţie de m"du# i #"cu# de pr"ducere into;icaţiile pot voluntare3

accidentale 'involuntare(3%pr"fesi"na#e (nerespectarea sau necun"aterea normelor de protecţie a muncii3criminale 'în scop de omucidere(.CRITERII 0E A-RECIERE A -ERICUL=DITŢIIIn vederea instituirii ce#"r mai p"trivite măsuri terapeutice de prim a.ut"r' este necear ca' n #ipsamedicu#ui' cadru# mediu af#at #a #"cu# unde este int",icatu#' sa facă rapid investi$aţii pentru6% Aprecierea st!rii into;icatului

% c"ntienţă' c"mă' m"arte c#inică etc (vezi 3<< criterii clinice de apreciere( Identicarea substanţei informaţii obţinute de la victim!$ dac! este con)tient!$ date obţinute de la cei din

>ur sau aparţin!tori$ corp delict 'comprimate$ ole$ alimente$ v!rs!turi$ urin! sau fecale etc.$ care trebuie



<5<

p!strate )i trimise la laborator(.

% /tabilirea cantit!ţii de substanţ! p!truns! în oranism.

% =alea de p!trundere a to;icului$ o @impul scurs de la aresiune pîn! la acordarea primului a>utor.

;.1.1. Cr*er 0&"0e ,e a%re0ere a !ra,u&u u"e "*o20a%/imptome nervoase )i tulbur!ri neuromusculare

depresiune psihică, somnolenţă$ nr4m'dbarbiturice$ alte hipnotice$ alcool$ insecticide$ atropin!$ o;id decarbon$ deterenţi cationici etc.$

detir, halucinaţii alcool$ ..@.$ aspirin! ciuperci etc.$cefaleenitrolicerin!$ nitraţi$ nitriţi$ ben#in!$ cianuri$ o;id de carbon$ atropin!$ diital!$ efe drin!$ morn!$sulfamide$ alcool metilic etc.$

pareze$ parali#ii musculare cianur!$ venin de )arpe$ mercur$ insecticide$

contracţii$ nr2o#tU..' atropin!$ insulina$ stric nin!$ ben#en$ cianuri$ =N$ oranofosforice$ de > terenţi$ampicilin! 'la copii($ hidra#ide$ ora ' rroclorurate.

-@ulbur!ri respiratorii

dispneeoranofosforice$ ciuperci$ cianuri$ atropin!$ înţep!turi de insecte$ stricnin!$

bradipneebarbiturice$ alcool etilic$ o;id de carbon$ morn!$

polipnee=N$ o;id de carbon '.?.A.(.

%@ulbur!ri în funcţiunea aparatului cardiovascular

palpitaliinitriţi$ nitraţi$ nitrolicerin!$ sim paticomimetice$ ben#en$

tahicardieadrenalin!$ antipirin!$ atropin!$ > cofein!$ ben#en$ antihistaminice$ alcool etilic$ > ba#e causticeetc.$

!radicardie6diital!$ ciuperci !îc=lîH!pdîo=î/— j

%Pa teument

cianozămethemolobinemii prin nitraţi$ me jprobamat$ barbiturice$ tranchili#ante$

coloraţie roşieo;id de carbon$ cianuri$

tegument uscatatropin!$ antidepresiv 'teperin($ j

tegument umed barbiturice$ insulina$ morn!$ > piramidon etc.

Tu#!urări a!d"mina#e6 H c#I—I.decr4.2et— 'v!rs!turi )i deseori diaree( în > ma>oritatea into;icaţiilor aci#i coro#ivi$ alea > line$metale etc.

1e notat H=clv9=dî/==H;cHdîoaH aHoabphfHcpHaH;cl;hcadHlph.pofo=H =)a)l=daH.îo.=lpo=daHc=lo=/=H.=v9= H etc.

%@ulbur!ri ale ochilor

*edere neclară, tulbureatropin!$ insecticide$ alcool metilic etc.$

*edere dublăalcool$ barbiturice$ nicotin!$ insecticide etc.$

pupile dilatateatropin!$ barbiturice$ eter$ nitriţi$ alcool met"ic$ ben#en$ ciuperci$ pupile contractateoranofosforice$ opiacee$ e#erin!$ alcool etilic$ rauXola$

pierderea acuităţii *izuale3 chinin!$ alcool metilic.

%@ulbur!ri auditive

zgomote, *î5îiturichinin!$ cofein!$ o;id de carbon etc.$

diminuarea acuităţii auditi*estreptomicin!$ chinin!$ aspirin!$ nitriti etc.

Tu#!urări n cavitatea !uca#ă6 H usc!ciunea uriiHîlov)=cfH =b=lîhfH!alîhaHboahaHalaoH!vo#=cf

H sali*at ie abundent!H)hp!.H!aodpoH=cadl=d= aHîd=u=Hdvovu==Hî!vc=îdH.îuaHdîpl=daHd=p)aod=etc.$

H ulceraţiiHîd=u=

H halen!HîhdvvhHalaoH.acu=c

Semne $enera#e 6 H febr!Hîd= H.vo=dHph#î!= aHl=ov9=cfHald

Hhipotermieo;id de carbon$ aspirin! )i barbiturice$ eter$ morn!$ nitriti$ aicool etilic$ piramidon

H manita phalloides, manila tnuscaria,



i

<54

Hvenin de viperă 9otă E,amenu# c#inic se face cu ma,imum de ur$enţă' c"nc"mitent cu măsuri#e de prim a.ut"r 0asemenea' se va asi$ura ma,imum de pr"tecţie pentru ce# ce pătrunde n mediu# t",ic Sa#vat"ru#tre!uie să tie că ac"#" unde este v"r!a de accident n mediu viciat să fie pr"te.at (Inc#usiv mascăc"ntra $aze#"r)T"t n cadru# criterii#"r de apreciere a $ravităţii este necesar ca #a e,amenu# c#inic să se "!serve

dacă snt prezente #eziuni' ec&im"ze' u#ceraţii a#e te$umentu#ui' #eziuni craniene sau a#te #eziuni pec"rpu# ac"perit*"arte imp"rtant de reţinut6n cazu# int",icaţii#"r #a care su!stanţa t",ică nu este identificată' t"ate pr"duse#e suspecte tre!uie

aduse #a spita# (ca!inetu# medica#) " dată cu pacientu#6 #ic&idu# de vărsătură sau spă#ătură $astricăsă fie c"#ectat (pun$ă p#astic) pentru eventua#e determinări t",ic"#"$ice

M6SURI TERAPEUTICE NESPECIFICE DE PRIM AUTOR I ADMINISTRAREA DEANTIDOTURI.

Avnd n vedere mu#titudinea circumstanţe#"r este $reu de sta!i#it n această #ucrare măsuri#e deur$enta pentru fiecare $en de int",icaţieE,istă nsă une#e manevre care nu tre!uie "mise iar a#te#e care tre!uie evitateCun"aterea căii de pătrundere a t",icu#ui n "r$anism are o mare importanta.

In cazu# n care t",icu# pătrunde pe ca#e respirat"rie' sc"aterea victimei din mediu# t",ic tre!uiefăcută cu mare rapiditate In caz de st"p cardi"%respirat"r se va face e#i!erarea căi#"r respirat"rii'masa. cardiac i respiraţie artificia#ă (atenţie la respiraţia articial! :ur! la ur!$ care ar putea pune

în pericol de contaminare pe salvator în ca#ul into;icaţiilor cu oranofosforice$ cianuri(.

/ăsuri#e de ur$enţă care se instituie ap"i de ia caz #a caz' #a #"cu# accidentu#ui' n timpu#transp"rtu#ui' n ca!inete medica#e i n camere#e de $ardă a#e spita#e#"r snt6o evacuarea conţinutului astric3" spă#area te$umentu#ui i a muc"ase#"r K" administrarea de antidot3

" administrarea de o;ien )i calmarea durerilor 3

" menţinerea funcţiilor vitale3

" crearea accesului la o ven!.

tenţie.H@vcloî=c =dî/==haH)ovvdfo==H aHfo"po=H;cHlfo=Hdv!îlvîaH)ao=dvhH=!a =îlH aHî#=9=aH)o=cHîconţinutului astric(3 la cardiaci 'poate provo ca colaps( 3 la vîrstnici aterosclerotici )i hipertensivi 'pericol dehemoraie cerebral!( 3 la em#emato)i 'pericol de pneumotora;($ la ravide 'pericol de declan)are atravaliului( 3 în convulsii 'sau în inestia de substanţe colvulsivante(3 în inestia de derivaţi de petrol 'pericolde pneumonii chimice prin aspiraţie(.

Se sc"ate serin$a i se adaptează " p#nie' n care se t"arnă apa p"ta!i#ă că#duţă (#a care se p"ateadău$a i sare < #in$ură #a < # de apă) i " suspensie de căr!une medicina# n apă (H3 #in$uri #a <#itru apă)Cantitatea "dată intr"dusă (OJJH5JJ m# de p"rţie)' I se pr"v"acă vărsătură prin micarea tu!u#ui sus i n ."s Lic&idu# intr"dus n st"mac p"ate fi e,tras prin sif"na.

Se repetă administrarea unei n"i cantităţi de #ic&id' urmată de e,tra$erea acestuia (prin vărsăturăsau sif"na.) pnă se a.un$e #a " cantitate t"ta#ă de OH5 #itriAtenţie Spă#ătură $astrică este c"ntraindicată Ia cei care au in$erat su!stanţe c"r"sive (p"t fi pr"v"cate &em"ra$ii sau perf"raţii a#e es"fa$u#ui i st"macu#ui) Unii t",ic"#"$i admit spă#ătură$astrică i n int",icaţii cu su!stanţe c"r"sive' dar nu mai trziu de OJ de minute de #a in$estie'f"#"sind n acest sc"p tu!uri de ca#i!ru redusA#te c"ntraindicaţii6 c"nvu#sii' !"#i#e cardi"vascu#are' aritmii#e' sarcina' !"#i a#e S+C'#arin$"spasmu#Riscu# ma."r a# spă#ăturii $astrice #a semic"ntienţi' s"mn"#enţi' c"mat"i este aspirarea !r"nică a



<5O

c"nţinutu#ui' cu sindr"m /ende#s"n c"nsecutiv (!r"n&"pneum"patie acută $ravă de aspiraţie)La acetia' spă#ătură $astrică se face după intu!aţia tra&ea#ăc) Administrarea de pur$ative 0upă spă#ătură $astrică sau după $"#irea st"macu#ui prin pr"v"carevărsături#"r' v"r fi intr"dui per"ra# sau prin s"ndă $astrică 45Jm# s"#uţie de manit"# 4J9 pentru pr"v"carea diareei "sm"tice' OJ$ su#fat de s"diu sau ma$neziu diz"#vat n 45Jm# apă nint",icaţii#e cu fen"#i su#fatu# de s"diu va fi n#"cuit cu u#ei de ricin OJ%<4J m#

34'4 Spă#area te$umentu#ui i a muc"ase#"r " m!răcămintea m!i!ată cu t",ic va fi imediat ndepărtată" -ie#ea tre!uie spă#ată !ine cu apă i săpun (inc#usiv pie#ea capu#ui i un$&ii#e) timp de ce# puţin<5 minuteImp"rtant 0ez!răcarea de &aine#e c"ntaminate i spă#area te$umentu#ui v"r fi făcute cu mănui de pr"tecţie i cu "c&e#ari de pr"tecţieK%nu v"r fi f"#"site antid"turi' pentru că p"t rezu#ta #eziuni mai $rave prin reacţii#e care au #"cK%nu v"r fi f"#"site su!stanţe u#ei"ase' $rase'%Spă#area sacu#ui c"n.unctiva#6%spă#area cu apă p"ta!i#ă' n .et' su! presiune mică (ce# puţin timp de 5%<J minute pentru acizi i 4Jde minute pentru !aze)

-entru ca spă#ătură să fie eficace' tre!uie ca p#e"ape#e să fie ndepărtate de $#"!u# "cu#ar t"t timpu#ct sacu# c"n.unctiva# este supus .etu#ui de apăAtenţie +u se f"#"sesc antid"turi c&imice' nu se f"#"sesc anestezice pnă nu se face e,amen"fta#m"#"$ie34O Administrarea de antid"t (măsuri specifice)-rin antid"t nţe#e$em " su!stanţă capa!i#ă să neutra#izare sau să inac#iveze una sau mai mu#tesu!stanţe t",icea) Antid"turi care se p"t ap#ica pentru mpiedicarea a!s"r!ţiei t",icu#ui6 administrare per"ra#ăCăr!une#e activat0"za per"ra#ă f"#"sită #a !"#navii care nu snt supui spă#ăturii $astrice este de6 <JH4J $ Se ad%ministrează su! f"rmă de suspensie n apăAntid"tu# universa# cuprinde6 ",id de zinc < parte' acid tanic < parte i căr!une activat 4 părţi=,idu# de ma$neziu(ma$nezia usta) Ce# mai !un pentru neutra#izarea acizi#"r c"r"zivi6 J mane#ia usta în 1.000ml ap! potabil!.

S"#uţie de acizi s#a!i pentru neutra#izarea !aze#"r6sucuri de fructe (citr"nada preparată din #ămie)acid acetic 1 % în do#! de 200-00ml.

2icar!"natu# de s"diu' antid"t pentru su#fatu# fer"s 6 s"iuţie de 59 n apă tenţie .neIr2e0#tdc—dUrc.#d—U0—dnr20Ie.2c.ne.dnede20.cr0du—20I#den.f.d0eI.b

Săruri#e s"#u!i#e de ca#ciu se f"#"sesc n int",icaţia cu acid ",a#ic /e administrea#! perorai soluţie de clorur! de calciu sau luconat de calciu 1020%$ repre#entînd conţinutului a 20-0 de ole.

Su#fatu# de s"diu i ma$neziu se f"#"sesc n int",icaţia cu săruri solubile de bariu -0 di#olvate în

-00ml ap!.C#"rura de s"diu' antid"t n int",icaţia cu !r"muri Se administrează după $"#irea st"macu#ui prinspă#ătură $astrică 6 < $ c#"rură de s"diu diz"#vat n apă' administrat #a fiecare "r! pîn! la dispariţiafenomenelor de into;icaţie

A#c""#u# eti#ic' antid"tu# a#c""#u#ui meti#ic 0upă ce st"macu# a f"st $"#it' se administrează J'5 m pe ?i#"c"rp din s"#uţia de 5J3 #a fiecare 3 "re' timp de cteva zi#eLapte#e precipită săruri#e de meta#e $re#e i unii a#ca#"izi0upă administrarea fiecărei d"ze de 45JHOJJ m #apte' tre!uie să se pr"v"ace vărsătura' pentru ase ndepărta t",icu# din st"mac



<5

tenţieH Paptele este contraindicat în into;icaţiile cu

su!stanţe #ip"s"#u!i#e (s"#venţi "r$anici' petr"#' !enzină' unii c"mpui "r$an"c#"ruraţi' f"sf"r etc)A#!uu# de "u precipită săruri#e de meta#e $re#e i unii a#ca#"izi 0"za de a#!u este de ce# puţin de<J "uăAmid"nu#' antid"tu# i"du#ui6 PJ $ #a < JJJ m# apă ca #ic&id de spă#ătură $astricăS"#uţia de săpun' antid"t a# deter$enţi#"r cati"nici cteva $rame de săpun n 4JJ m# apă' după care

se pr"v"acă vărsătura !) Administrare parentera#ă0imercapt"pr"pan"#"# (2AL)' antid"t pentru arsenic i c"mpuii acestuia' pentru mercur i a#temeta#e $re#e6 s"#uţii <J9 in.ectate i.m. 'do#a

m$?i#"c"rp) K se repetă #a 3 "re timp de 4 zi#e i' #a nev"ie$ la ecare 12 ore timp de + #ile$

E0TA (ca#ciu%dis"diu%edetat' edetamin)' antid"t pentru p#um!' fier' cupru i a#te meta#e $re#e Sadministrează n perfuzie e#e $#uc"ză 59 iv n d"ză de OJH5J m$?i#"c"rp n cure de H5 zi#e (fi"#ă 6N <J m# s"# <J9)0"za t"ta#! pe 24 de ore este de 2—- '- ole( /e alternea#! cu perioade de pau#! de -4 #ile.

Be#"can"r' antid"t a# acidu#ui cian&idric i a# derivaţi#"r acestuia. /e !sesc în ole de 20ml M-00m

Cupreni# (penici#amina) se f"#"sete n int",icaţii cu6 plumb$ cupru$ mercur. o#a 126#i '1 capsul! M1,0m 3 un comprimat M 2,0m(.

T","$"nin (piran$t' "!id",ima)' antid"t specific a# derivaţi#"r "r anofosfcrici 'ole 1ml 2,0 m(. /eadministrea#! i.v. în do#! de 2,0 m 'una ol!(. o#a se poate repeta f!r! s! se dep!)easc! îns! 1$2,—1$,0' ole( în 24 de ore.

Atr"pină este antid"tu# c"mpui#"r "r$an"%f"s% f"rici i a# medicamente#"r parasimpaticomime ticeo#a iniţial! 14m'1ol! 1m( in>ectate i.v. )i apoi din 1, în 1, minute cîte , m'1, f.(. In funcţie deintensitatea tulbur!rilor )i de apariţia fenomenelor atropinice 'usc!ciunea urii$ midria#!$ cre)tereafrecvenţei ventriculare( se poate a>une pîn! la 80 de ole în 24 de ore.

+a#"rfina' antid"tu# m"rfinei (< fi"#ă N < m# H .N 5 m$) Se administrează iv n d"ză de 5H <Jm$ (<H4 fi"#e) #a interva# de <JH<5 minute H eventua# #a 4HO "re pnă #a d"za t"ta#ă de J m$(P fi"#e) n 4 de "reSu#fatu# de pr"tamină' antid"tu# @eparinei it B (fit"menadi"n)n int",icaţia sau suprad"za.u# de antic"a$u#ante per"ra#e se administrea#! i.v. lent ,0100m ',10

ole( în 24 de ore.

itC 'acidul ascorbic($ antidot al substanţelor methemolobini#ante. în do#e de 1-6#i in>ectate i.v.

A#!astru# de meti#en este andit"tu# su!stanţe#"r met&em"$#"!inizante6 se f"#"sete s"#uţia admi%nistrată iv Se ncepe cu < m$?i#"c"rp in.ectată i v. lent '8ml din soluţia 1 %(.

Se p"ate repeta n caz de nev"ie după o or! o do#! de 2m6ilocorp

Se p"ate a.un$e #a d"#a total! de 80m6ilocorp ',0ml din sol. 1%(.

+itritu# de s"diu' &ip"su#fitu# de s"diu se f"#"sesc n int",icaţii cu acid cian&idric i cianuri-irid",ina (vit 2s( antidotul i#onia#idei. o#a iniţial! este de ,00m '2 ole a 2,0m( /erul #ioloic 'soluţie clorurosodic! i#oton! ^%o( este antidot pentru bromura de sodiu )i altebromuri$ în do#! de 1 000 ml la ecare 4 ore pîn! la do#a total! de 4 l624 de ore.

Administrarea ",i$enu#ui =,i$enu# se administrează n t"ate ca#urile de into;icaţii acute însoţite de semne de insucienţ!

respiratorie acut! atît la locul accidentului cît )i în timpul transportului c!tre o unitate sanitar!.Se administrează (ce# mai frecvent( prin sond! na#ofarinian!$ cu un debit de +l6minut sau mai mult.N;ienul este antidotul .into;icaţiei cu o;id de carbon$ cînd trebuie s! se administre#e concentraţii mari'100%( )i sub presiune crescut! de 2- atmosfere 'în barocamer!(.

Ca#marea dureri#"r se face n cazuri de aresiune chimic! a tractului respirator )i diestiv )i cînd durerilesînt foarte mari.

Se f"#"sete6 mia#$in < fi"#ă (<JJ m$) im sau f"r#ra# < fi"#ă (OJ m$) imn cazuri de deprimare nerv"asă nu se f"#"sesc ana#% $etice#e de tip central$ ci se administrea#!

alocalmin 1—2 ole i.v. sau piafen 1—2 ole i.m.

;..:. Me""erea u"0&or *a&en cazuri#e de insuficientă respirat"rie acută se asiur! respiraţia articial! la locul accidentului în timpu



<55

transportului$ la camera de ard!. Into;icatul este culcat obliatoriu în decubit lateral$ avînd c!ile aerienelibere. Atenţie în c!#uH în care vars!$ la posibilitatea aspir!rii v!rs!turii în c!ile aeriene superioare.

n caz de "prire a circu#aţiei v"r fi ap#icate măsuri#e de resuscitare cardi"respirat"rie (vezi cap. II(.

tenţie nu se va administra intracardiac adrenalin! sau i#oproterenol în into;icaţii cu compu)i oranocloraţi$tetraclorur! de carbon$ derivaţi de petrol etc.

;..;. Crearea a00e/u&u &a o e"(ncă de #a d"mici#iu sau #"cu# accidentu#ui' cnd se prevede " pră!uire a tensiunii arteria#e' crearea

accesu#ui #a " venă este "!#i$at"rieSe face printr%" puncţie ven"asă i m"ntarea unei perfuzii cu $#uc"ză 59 sau cu ser fizi"#"$icnainte de insta#area perfuziei se rec"#tează sn$e pentru determinarea $rupei san$vine Sn$e#e se

trimite #a spita# " dată cu !"#navu#Crearea accesu#ui #a " venă permite instituirea de ur$enţă a terapiei parenterale$ îndeosebi în st!rilecomatoase care evoluea#! cu )oc.

INTO9ICAŢIILE ACUTE CU DIFERITE SU5STANŢEInt",icaţia cu m"n",id de car!"nInt",icaţia cu m"n",id de car!"n este n ma."ritatea cazuri#"r accidenta#ă i une"ri c"#ectivă' maicu seamă n mediu# industria#' fiind una din ce#e mai frecvente int",icaţii accidenta#e ale copilului.

Int",icaţii#e v"#untare snt rare i de "!icei c"m!inate (cu int",icaţii etan"% #ice i cu s"mnifere)

/"n",idu# de car!"n (C=) este un $az inc"#"r' in"d"r' mai $reu ca aeru# Sursa pr"ducăt"aredeC= este c"m!usti!i#u#'f"#"sit pentru ncă#zitu# casnic sau n industrie pentru "peraţii te&n"#"$ice(căr!une' #emn' $aze natura#e' petr"#' păcură etc') atunci cînd arderea se face incomplet

/"n",idu1 de car!"n p"ate pătrunde n atm"sfera spaţii#"r #"cuite' ca urmare a un"r defecţiuni a#esisteme#"r de ncă#zireK cnd tira.u# este defectu"s sau venti#aţia camere#"r deficitară

C= se c"m!ină cu &em"$#"!ina (@!)' f"rmnd car!",i&em"$#"!ina Afinitatea @! pentru C" este de 45JH OJJ "ri mai mare dect pentru J2$ deci reacţia de combinare a =N cu 7b este foarte rapid!.

C"nsecinţa f"rmării car!",i&em"$#"!inei este scăderea 7capacităţii de ",i$enare a sn$eiuiV (capaciiăţii de a#e$a i transp"rta ",i$enu#)' determinnd astfe# i pertur!ări a#e pr"cese#"r de ",idare ce#u#ară (&ip",iace#u#ară' care dă #eziuni &em"ra$ice' edemat"ase i neur"tice n "r$ane6 creier' ficat$ rinichi$ miocard )i altele(

.3.1.1. ;im"tomatologia

0epinde att de c"ncentraţia C= i durata e,punerii' ct i de sensi!i#itatea individua#ăIn funcţie de c"ncentraţia car!",i&em"$#"!inei apar3 ?rimele simptome

cefa#ee vi"#entă fr"nta#ă i !itemp"ra#ă' ameţe#i' tu#!urări de ec&i#i!ru' senzaţie de "!"sea#ă' pa#pitaţii Iaef"rt' v.ieturi n urec&i[ Aceste fen"mene se a$ravează i se ns"ţesc de 6

$reţuri' vărsături' tu#!urări de vedere' s#ă!iciune a muscu#aturii' n specia# a mem!re#"r inferi"are'c"nfuzie minta#ă'creterea frecvenţei pu#su#ui i a respiraţiei' a tensiunii arteria#e? n c"ncentraţii de peste 5J9 de car!",i&em"$#"% !ină apar6 pierderea cun"tinţei'c"mă cu respiraţie acce#erată' superficia#ă' care u#teri"r devine nere$u#ată (C&ene%St"c?es)'

ncărcare tra&e"%!r"nică' edem pu#m"nar acut'c"nvu#sii' pu#s rapid' scăderea tensiunii arteria#e[ n c"ncentraţie de peste 3J9' m"artea este iminentă prin deprimarea activităţii cardiace irespirat"rii AtenţieHH%9î!acphHv.=adl=H)pcaH;cHa= ac/fHI=HîhlaH!îc=#alfo=Hîvd=îlaHdîHd=îcvufH;cHdîucu pierderea cuno)tinţei.

C"#"raţia c#asică 7r"u%cireiuu apare mai rar )i la concentraţii de carbo;ihemolobin! ce dep!)esc 80%.

.3.1.2. )ăsuri de urenţ!Sc"aterea imediată din mediu# t",icK aerisirea ncăperi#"r prin desc&iderea ferestre#"r (#a nev"ie se



<5

In cazu# int",icaţiei cu acid ",a#ic6 anurie i c"nvu#sii &ip"ca#cemice/ăsuri deurenţ! In into;icaţia prin inestie

[ administrarea imediată de #ic&ide pe ca#e "ra#ăn cantitate mare (4HO #itri)' dacă de$#utiţia este p"si!i#ă' pentru di#uarea s"#uţiei acide in$e% rate.

Se rec"mandă să se dea !"#navu#ui #apte sau #apte cu "uă !ătute (<JH<5)' Cum acestea nu snt nst"tdeauna imediat disp"ni!i#e i cum ur$enţa este ma,imă' se administrează imediat apă[ -r"v"carea de vărsături (vezi 34< a)Această măsură terapeutică nu este ap#ica!i#ă dect n prime#e m"mente după in$estia de a"id /aitrziu de$#utiţia este imp"si!i#ă i ca#ea per"ra#ă de administrare a #ic&ide#"r devine impractica!i#ă(e,cepţie cazuri#e u"are)[ Ca#marea dureri#"r6 ana#$etice ma."re' mia#$in' f"rtra# sau a#$"ca#min' piafen a pe ca#e in.ec%ta!i#ă%/edative dia#epam$ I ol! de 10 m intramuscular$ pleoma#in$ 1 ol! i.m.

? Administrarea de su!stanţe antiacide (antid"t) pe ca#e "ra#ă6 ma$nesia usta (vezi 34O)Se p"t administra preparate tipizate (u#cer"trat' trisi#ica#m' ca#m"$astrin) după prea#a!i#e triturarefină i diz"#varea ntr%un #ic&id (#apte a)[ Administrarea de antispastice (papaverină' atr"pină' sc"!uti#) In into$icaii "rin in#alare e 7a"ori e acizi tari=",i$en umidificat cu s"#uţie !icar!"natată'tratamentu# edemu#ui pu#m"nar acut' nitr"$#icerină n perfuzie <JH4J de micr"$rame pe ?i#"c"rpi pe minut' ",i$en' t"nicardiace' c"rtiz"n n d"ze masive' < $ " dată) Tratamentu# se face numai #indicaţia medicu#uin ca#ul le#iunilor caustice cutanate

sc"aterea imediată a m!răcăminţii' care este m!i!ată cu acid'spă#area cu apă p"ta!i#ă timp de <5 minute a te% jumentului 'sau cu ap! cu sare 1linuriţ! la j

#itru apă)' tenţieiIn ca#ul în care acidul p!trunde în sacul cori j >unctival se va face de asemenea sp!l!tur! ocular! >timp de 1, minute cu ser #ioloic c!lduţ sau cu ap! B distilat! 'la nevoie cu ap! simpl!(.

ransportul de urgenţăal bolnavului în toate ca#urile la > spital$ unde seva apiica tratamentul necesar'antibiotice$ hemisuccinat de hidrocorti#on tratamentul eventua lelor complicaţii$ eventual nutriţiaH

parenteral!$ intubaţie > traheal! în ca# de edem lotic 'sau traheostomie de jurenţ!(.

bser*aţie.In ceea ce prive)te tratamentul local aH > le#iunilor din cavitatea bucal!$ se pot face sp!laturi cuinfu#ie de mu)eţel sau soluţie de bicarbonat de sodiu$

Se uti#izează de asemenea suspensii de em"#iente c"n% > ţinînd aneste#in!$ hidrocorti#on$ antibiotice$antifunice etc. în into;icaţia cu acid o;alic 'întrebuinţat în ospo . d!rie pentru scoaterea petelor decerneal!( se administrea#! s!ruri de calciu perorai 'lactat de calciu$ carbonat de calciu$ hidro;id de calciu saupraf de cret!($ pe cale parenteral! 'perfu#ie luco#at! cu adaos de calciu(

tenţieH HP;clHdvcloî=c =dîlaH)fh"pofHbîlo=dfH)ao#dvhH aH)ao#voî/=a—Hî !=c=loîoaîH aHdîo.vcîlH aHdîhsau bicarbonat de sodiu ca antidot perorai$ respiraţia articial!.

"*o20a&e a0u*e 0u #aze *ar2aze#e tari (&idr",idu# de s"diu N. s"dă caustică' &idr",idu# de p"tasiu etc) pr"v"acă necr"ză de

#ic&efiere i distru$erea c"mp#etă a ţesuturi#"r cu care vin n c"ntact (u#ceraţii pr"funde' perf"raţii)2aze#e f"arte s#a!e (car!"natu# de s"diu i de p"tasiu) determină numai iritaţii a#e muc"ase#"r i pie#ii i d"ar n c"ncentraţii mari pr"duc #eziuni vezicu#are i u#cerative

@idr",idu# de s"diu este cea mai caustică su!stanţă din $rupu# !aze#"r c"r"%zive0"za medie #eta#ă este de <JH4J $ (adu#t).3.3.1. ;im"tomatologieAspectu# c#inic este de !uc"%es"fa$ită i $astrită c"r"sivă' descris anteri"r #a in$estia de acizidureri atr"ce farin$iene' retr"sterna#e' epi$astrice'



<5P

sia#"ree' disfa$ie'vărsături'&em"ra$ie di$estivă superi"ară' perf"raţie es"fa$iană sau $astrică'stare de "c (f"rme severe($

insuficienţă respirat"rie prin edem epi$#"tic' edem pu#m"nar

.3.3.2. )ăsuri e urgenăAce#eai măsuri imediate ca #a int",icaţii cu acizi (e,% ceptnd neutra#izarea)[ Administrare per"ra#ă' imediat' de cantităţi mari de apă' #apte sau sucuri de fructe i pr"v"carea de vărsături (vezi 34< a)[ In$estie de acid acetic 2% 'oţet diluat( pentru neutrali#are 200—-00 ml 'dup! evacuareaconţinutului astric prin v!rs!turi(.

[ -"t fi administrate <H4 #in$uriţe de ,i#ină 49 (ca#marea durerii)[ 0ec"ntaminarea pielii$ mucoaselor$ ochilor 've#i le#iuni caustice cutanate cu aci#i(.

[ Ana#$etice i sedative pentru dureri' " Transp"rtu# de ur$enţă #a spita# pentru terapie in%tensivă (vezi acizi)I"*o20a&e 0u ,e*er!e" a"o"00eter$enţi ani"nici (săpun' deter$enţi f"#"siţi n $"sp"dărie) in$eraţi n d"ze t",ice dau

următ"area simpt"mat"#"$ie6.3.4.1. ;im"tomatologieIritaţie $astr"du"dena#ă' manifestată prin vărsături' diaree' mete"rism cu distensiea!d"mina#ă

.-.4.2. C!suri de a7p—nui,

?rovocarea de v!rs!turi )i sp!l!tur! astric! 've#i .2.1. a )i b(.;.+.:. "*o20a 3 0u ,e*er!e" 0a*o"0



*82

i 0eter$enţii% cati"nici (cu acţiune dezinfectantă' !ac% < tericidă) in$eraţi n d"ze mari se a!s"r! pr"v"cnd . a#terări

n meta!"#ismu# ce#u#ar

B 5b6b+b7bdţ.4u0r4e8toloie

i<1f

J @ulbur!ri diestive sen#aţie de arsur! în ur!$ esofa )i stomac$ reţuri$ v!rs!turi$ o @ulbur!ri nervoasean;ietate$ confu#ie$ si!biciune muscular!$ convulsii$com!.

Tu#!urări respirat"rii6 respiraţie difici#ă' ns"ţităde cian"za i asfi,ie' prin para#izia muc&i#"rrespirat"ri

H 5b6b+b-bd9mU#I.dc—durenţ!

i

-r"v"care de vărsături i spă#ătură $astrică cuapă i săpun ca antid"t (vezi 34.-. a(.

=,i$en"terapie' tratamentu# c"nvu#sii#"rTransp"rtu# de ur$enţă #a spita#' su!suprave$&ere atentă In spita# (#a nev"ie) se va

"*o20a&e 0u "/e0*0,e or!a"oBo/ora*eInt",icaţii#e cu insecticide "r$an""sf"rate (parat&i"n' e?at",' ma#at&i"n etc) snt frecvente (ce#eaccidenta#e) i f"arte $rave (ce#e v"#untare) C"mpuii er$an"f"sf"rici !#"c&ează ireversi!i#c"#inesteraze#e' determinnd astfe# " dere$#are a meta!"#ismu#ui +umer"ase#e insecticide (pe !ază de f"sf"r "r$anic) f"#"site n a$ricu#tură i sme"ri i n$"sp"dării (dezinseeţie) snt sursa de int",icaţie' nde"se!i' pentru c"pii' care c"nsumă fructestr"pite cu aceste su!stanţeT",ice#e "r$an"f"sf"rate p"t pătrunde n "r$anism pe diverse căi6 te$ument' c"n.unctivă' ca#eain&a#at"rie' ca#ea di$estivă-arat&i"nu# este su!stanţa "r$an"f"sf"rată cea mai reprezentativă' fiind #ar$ sti#izatăEfecte#e t",ice a#e parat&i"nu#ui snt c"mune tutur"r "r$an"f"sf"rate"r

) aniestari cliniceSimpt"mat"#"$ia se insta#ează destu# de repede (cam #a OJ de minute de #a in$erarea unei cantităţmari i #a cteva "re #a cantităţi mai mici) Ta!#"u# c# inic al into;icaţiei cu oranofosforice cuprinde tresindroame bine cunoscute

% sindromul muscarinic'vaomimetic(3 sindromul nicotinic3 sindromul nervos central. %/indromul muscarinicHalaH aHv.=da=H)o=!phHdîoaHî)îoaH;cHvo =caîHdovcvhvb=dfH

mi"ză (mic"rarea pupi#ei)'sia#"ree (secreţie sa#ivară crescută)'transpiraţii a!undente'

!radicardie' &ip"tensiune arteria#ă'&ipersecreţie !r"n)ic! )i bronhospasm 'care da dispnee )i ciano#!(. /emnele pot îmbr!ca in special al unui.?.A.$

dureri a!d"mina#e c"#icative' diaree' vărsături' K pierderea controlului sncterelor ).a. ţ.2cIr4#td2.nr0.2.n'fascicu#a ţii muscu#are (c"ntracţii) #a muc&ii . m"t"ri "cu#ari'crampe muscu#are #a $rupe#e muscu#are mari' .c"nvu#sii t"nic"%c#"nice$ contracturi enerali#ate$

Intr%" fază mai avansat! parali#ii musculare 'parali#ia diaframului este periculoas! pentru respiraţie(.

% /indromul central nervos

an,ietate' cefa#ee' aitaţie$ tremor$ stare confu#ional!$ ata;ie 'tulburare a coordon!rii mi)c!rilor voluntare($



*82

com!$ convulsii.

) ăsuri e#I$—2%m

0ia$n"sticu# p"zitiv se susţine prin date#e anamnestice' e,amenu# c#inic (inc#usiv mir"su# deinsecticid a# !"#navu#ui i a# c"nţinutu#ui de spă#ătură $astrică) i răspunsu# terapeutic #a atr"pină/ăsuri#e de ur$enţă tre!uie ap#icate imediat (para#e# cu asi$urarea de transp"rt rapidă ntr%" unitatespita#icească) i urmărete următ"are#e "!iective6 M ndepărtarea t",icu#ui de #a p"arta de intrare [administrarea antid"tu#ui fizi"#"$ic (atr"pina)K " terapia nespecifică de menţinere a funcţii#"r vita#eKndepărtarea t",icu#ui de #a p"arta de intrare'teument$ stomac$ sac con>unctival ).a$(.

tenţieHHrcHdîuH aHlv)Hdîo =voa)=oîlvoHaHvoHhpîHH!fpo=H aHoaîc=!îoaHdîo =voa)=oîlvo=aHau=Hdî)iHrr—H j

înaintea altor m!suri.

Important l ?ericol de into;icaţie a salvatorului prin aplicarea metodei de respiraţie :ur! la ur!< sau prinlipsa asiur!rii m!surilor de prote>are.

ndepărtarea t",icu#ui de #a p"arta de intrare (Se ncepe c&iar #a #"cu# accidentu#ui) tenţieHHPîhîlvophHîHîaîHadD=)î!aclH aH)ovlad/=aH j o ac! to;icul a p!truns pe cale diestiv! H

pr"v"carea de vărsături$

spă#ătură $astrică cu suspensie de căr!une activat iîn soluţie de bicarbonat de sodiu 10%. >

0acă t",icu# a pătruns pe ca#e cutanată 6dez!răcarea !"#navu#ui (&aine#e nu v"r fi reuti#i% I zate)'

dec"ntaminarea pie#ii i muc"ase#"r prin spă#are jpe tot corpul cu mult! ap! )i s!pun$ cel puţin 3 timp de1, minute. Pa nevoie$ dup! sp!lare$ se I

p"ate ter$e te$umentu# cu tamp"ane cu a#c""# <Spă#area păru#ui' de asemenea ce# puţin <5 minute (une"ri accidenta# t",icu# este ap#icat pe pie#eacapu#ui cu scop de depara#itare(.

dministrarea de atropină,antidotul #ioloic6 ole 1 ml l6T '1 m( )i 0,-+;dt '0$2, m(.0m

0"za iniţia#ă este de 4H m$ su#fat de atr"pină (4H fi"#e a < m$ iv sau im)' ap"i din <5 n <5minute' cte <HO fi"#e a < m$ (dese"ri se a.un$e #a JH<JJ fi"#e de atr"pină n 4 de "re)Administrarea atr"pinei se face urmărind apariţia semne#"r de atr"pinizare6 midriaza' ta&icardia'te$ument uscat i dispariţia sau atenuarea semne#"r int",icaţiei tenţie=Pa copii do#a iniţial! de atropin! va administrat! conform urm!torului calcul

> '! /u# Br/*( ,e ,o a">>: '! &a 0o% B"*re 1 a">1-2 m Ia copiii mai mari de 10 ani.

Ca#ea de administrare p"ate fi iv' im sau sc% 0"ze#e v"r fi repetate #a fiecare <J minute pnă #a"!ţinerea efecte#"r atr"pinice' ap"i se va urmări menţinerea #"r 4HP de "reAdministrare de antid"t specific6 to;oonin$ pirranitH#=vhaH aHAH!hHdpHn$tH!bHp.lîc/fHîdl=f—HcontrathionH#hîdvîcaHîHntt!bHI=H#=vhaHdpHvhaclH a

m#)' obido;imaH#=vhaH aHA!hH3Hn$t!bHeH)ov pHov!*cadiHPaHî !=c=loaîufH;cHîvd=aoaHdpHîlov)=cîHnu înlocul acesteia )i nu înainte de administrarea atropinei.HNvuîH=c=/=îhfH aHlv9vbvc=cHA_nH#=vhaH=iiHNvuîHala + ore interval 'în funcţie de severitatea into;icaţiei(

0"za de c"ntrat&i"n este de J'P%<6#i.

Terapia de su!stituţie c"nstă n administrarea de c"#inesterază p#asmatică (pseud"c"#inesterază) su!

f"rmă de p#asmă pr"aspătă sau #i"fi#izată H rec"nstituită sau diverse preparate care c"nţin pseud"%c"#inesterază c"ncentrată tenţieHH6îHdv)==H vuîH=c=/=îhfH aHlv9vbvc=cHalaH a+ m6ilocorp i.v. 'perfu#ie lent!(. o#a sepoate repeta de 12 ori. /e mai recomand! administrarea de plasm! '1020 ml6ilocorp624 de ore(.

>. @erapia simptomatic! )i de susţinere

aspirarea secreţii#"r tra&e"%!r"nice' drena. p"stura#' administrare de J2$



suprimarea c"nvu#sii#"r (diazepam) edemu#ui pu#m"nar acut (fur"semid' c"rtic"terapie') atu#!urări#"r de ritm' a dezec&i#i!re#"r meta!"#ice (&idr"e#ecir"#itice' acid"!azice a) ezi capi%t"#e#e c"respunzăt"are tenţieHH;cHlvîlfHalî)îH=clv9=dî/=a=HdpHvobîcv#v#vo=daHalaH=claou=fH=cbal=îH aHhî)laHI=Hîh=!aclaHdaHdvc/=lipide.

1e reţinut HpcahaH =cHîdalaH!îpo=H aHpobac/fHvoH#=Hî)h=dîlaH aHvoîH!a =dîhfHdD=îoH;cHh=)îH!a =dphp=—Hh

locul producerii into;icaţiei$ la dispensar sau chiar în timpul transportului la o unitate spitaliceasc!. Astfel resuscitarea cardiorespi ratorie$ po#iţionarea into;icatului în ca# de com!$ aspirarea secreţiilor$ provocareade v!rs!turi$ decontaminarea teumentului sau 'la indicaţia medicului( administrarea de atropin!$ antidotspecic )i alte medicamente necesare în terapia simptomatic!.

0e aceea s"ra medica#ă este "!#i$ată sa cun"ască simpt"mat"#"$ia i măsuri#e de prim a.ut"r(inc#usiv medicaţia)' pentru a putea interveni de ur$enţăInt",icaţii#e cu insecticide "r$an"c#"rurateInsecticide#e "r$an"c#"rurate (00T' $ame,an' a#drin' &e,ac#"r&e,anM #indan a) snt su!stanţe#ar$ uti#izate ca insecticide i de aceea snt frecvente int",icaţii#e accidenta#e (sau v"#untare)' ncare pred"mină c"nvu#sii#e.3.6. 1. )aniestări cliniceTa!#"u# c#inic este a#cătuit din d"uă $rupe de rnanifes% stări di$estive i nerv"ase

<enomene digesti*e$reţuri' vărsaturi' c"#ici a!d"mina#e' diaree' tenesme' <enomene nervoase

cefa#ee' c"nfuzie' parestezii #"ca#izate iniţia# #a #im!ă' !uze i faţă (00T)'tremurături' fi!ri#aţii muscu#are'c"nvu#sii i c"măC"nvu#sii#e se p"t termina n "pist"t"nus (c"ntractură cu c"rpu# n e,tensie) cu st"p respirat"r0ecesu# p"ate să survină prin para#izia respirat"rie i fi!ri#aţie ventricu#ară tenţieH Pipse)te mio#a. e obicei pupilele stnt midriatice =!)volîclH)aclopHîHcpHaH#îdaHdvc#pu=aHdpH=clv9=caţia oranofosforic!(

.3.6.2. )ăsuri e urgenă

H +u e,istă antid"t Dor f!cute%provocare de v!rs!turi$

%sp!l!tur! astric! 'cu ap! c!lduţ! )i c!rbune animal($

%înl!turarea hainelor$ decontaminarea pielii$ p!rului$ mucoaselor$ prin sp!lare timp de 1, minute îninto;icaţiile de contact(.

Aa ne*oiereanimare cardiorespiratorie 'Atenţie$ ca )i la compu)ii oranoslorici$ la contaminarea rav! asalvatorilor($

%tratamentul convulsiilor$ al edemului pulmonar acut$

%transportarea de urenţ! a into;icatului la spital sub o;ienoterapie.

tenţieH =e nu trebuîe f!cut administrarea de lapte$ de purative uleioaseH =uvhfHlv9=dphHI=Hbof.adHabsorbţia acestuia( 3 ec4.2.U0IeI—edc—dU.4ue0.nr4.4—0.n— 'adrenalin!$ noradrenalin!$ efedrin!($ deoareceacestea pot declan)a brilaţii veniri csîare ireversibile.

;.+>. I"*o20a&e 0u 0u%erciE,istă peste OJ de specii de ciuperci care c"nţin diferite t",ice 0in punctu# de vedere a apariţieisimpt"mat"#"$iei' ciuperci#e se mpart n d"uă cate$"rii 6 ciuperci cu peri"adă de incu!aţie scurtăi ciuperci cu peri"adă de incu!aţie #un$ăIn $rupu# ciuperci#"r cu peri"adă de incu!aţie scurtă' intră 6 Amanita rnusca daH.poalaH)alo=/—H Amanita pantheriaH.poalahaH)îolao=a=—i

In $rupu# ciuperci#"r cu peri"adă de incu!aţie #un$ă intră 6 Amanita phal_HIctdesHd=p)aodîHîh.f—H Amanita verna$ /arcospheria coronaria.HI=Hîhlahai

.3.?.1. ;im"tomatologie



<5P

[ n int",icaţia cu ciuperci din $rupu# ce#"r cu . peri"adă de incubaţie scurt!$ simptomele )i semneleapar dup! 1, minute pîn! la - ore de la inestie

#ăcrimare$

sa#ivaţie' $reţuri' diaree' dureri a!dominale$

&ipersud"raţie'furnicături a#e e,tremităţi#"r'dispnee cu respiraţie uierăt"are'stare de a$itaţie' c"nfuzie' &a#ucinaţii' c"nvu#sii' tremurături' !radicardie' &ip"tensiune'c"mă cu midriază" n int",icaţia cu ciuperci din $rupu# ce#"r cu peri"adă de incu!aţie #un$ă'simpt"me#e i semne#e apar #a 5H<4 "re sau mai mu#t (4J de "re) de #ain$estia ciuperci#"rT",ine#e pr"v"acă iritaţii a#e muc"asei di$estive' precum i #eziuni &epaticei rena#e de$enerative $rave

;im"t omele

reţuri$ v!rs!turi$ colici abdominale$ diaree san vinolenP! 'deshidratare($cefa#ee' c"nfuzie' c"nvu#sii' c"mă'icter' &epat"me$a#ie'"#i$"anurie 1c reţinut . Into;icaţia cu ciuperci cu perioad! de Incubaţie lun! este de o mare ravitate$ mortal!

[ La prime#e semne tre!uie să se facă 6 pr"v"carea de vărsături'spă#ătură $astrică cu #ic&ide du#ci i sărate' căr!une activat[ Transp"rtarea de ur$enţă a !"#navu#ui Ia spita#'unde se va face 6 perfuzie cu s"#uţii $#uc"zate i c#"rurate'

mia#$in (< fi"#ă) sau antispastice pentru calmarea colicilor$

tratamentu# insuficienţe#"r &epatice acute' insuficienţei rena#e acute i tratamentu# "cu#uiLa indicaţia medicu#ui ;m#a !"#navii cu sindr"m c"#iner$ic (caracterizat prin6 &ipersa#ivaţie' &ipersud"raţie' mi"ză) seadministrează atr"pină iv sau im n d"ză de J'5 m$ (.umătate fi"#ă)#a !"#navii cu sindr"m atr"pinic' #a ca.e atr"% pina este c"ntraindicată' se administrează " fi"#ă p#e$"mazinInt",icaţii#e cu su!stanţe met&em"$#"!inizante' #a c"pi#/et&em"$#"!ina (/et@!) este " &em"$#"!ină ",idată' #ipsită de afinitate pentru ",i$en (i pierdefuncţia esenţia#ă de transp"rt"r de ",i$en)Su!stanţe#e t",ice met&em"$#"!inizante snt6 ntriţii' nitraţii' &idr"$enu# srseniat' nitr"!enzenu#'

amin"!enzenu# (ani#ină)' su#famidele$ chinina$ resorcina a

Int",icaţia este nt#nită frecvent #a c"pii n prime#e O #uni de viaţă i n specia# #a n"u%născutu# prematurCăi#e de pătrundere a t",icu#ui n "r$anism 6 di$estivă' cutanată' in&a#at"% rie' in#raven"asăSu!stanţa ",idantă pătrunde n "r$anism de ce#e mai mu#te "ri prin a#imentaţie (apă i a#imentecare c"nţin nitriţi)

;.@.+.1. E*o&o!e" +itriţii snt c"nţinuţi n ape p"#uate din care i se prepară su$aru#ui ceaiul etc.$ de reul! apa din



$82

fîntîn!$ de unde )i denumirea de :into;icaţie cu ap! de puţS.

[ +itraţii c"nţinuţi n cantitate mare n une#e ve$eta#e H m"rc"vi' spanac H care intră na#imentaţia su$ari#"r (nitraţii pr"vin din terenuri#e unde s%au f"#"sit n$răăminte az"t"ase i pecare s%au cu#tivat ve$eta#e#e)" Ace#eai a#imente ve$eta#e p"t deveni n"cive dacă snt st"cate (c&iar #a fri$ider) timp mainde#un$at (peste <4 "re)n aceste situaţii' cum ar fi păstrarea supei de m"rc"vi peste <4 "re' f#"ra micr"!iană transf"rmă

nitraţii (net",ici) n nitriţi a T",icu# ",idat p"ate fi reprezentat de un a#t t",ic industria# sau de unmedicament (vezi su!stanţe#e t",ice met&em"$#"!inizante).3.:.2. Tablou clinic Cian"za c"nstituie semnu# cardina#Intensitatea cian"zei este varia!i#ă 6une"ri u"r vizi!i#ă numai #a pa#me' tă#pi' !uze sau muc"ase'a#te"ri intensă i $enera#izată' de " nuanţă cenuie sau c&iar nea$ră J particu#aritate 6 nu disp% pare#a administrare de ",i$enn măsura n care cresc c"ncentraţii#e de /et@! n sn$e' apar semne funcţi"na#e6 astenie' cefa#ee'

dispnee' ta&icardie' ameţe#ein creterea sau persistenţa un"r c"ncentraţii (peste OJ9 H n"rma# su! 49) apare &ip",ia de

transp"rt cu semne de6 insuficientă cardiacă' c"#aps cardi"vascu#ar sau encefa#"patie &ip",ică0ia$n"sticu# este c"nfirmat prin d"zare spectr"% f"t"metrică a /et@!0e asemenea se va recur$e #a d"zarea nitriţi#"r i nitraţi#"r n apă' n a#imente#e c"nsumate.3.:.3. )ăsuri e urgenăTra*a'e"* !e"era& n funcţie de ca#ea de pătrundere a t",icu#ui se impune 6

dec"ntaminarea cutanată (cazu# c"#"ranţi#"r de ani#ină de e,emp#u)'sc"aterea din mediu i administrare de ",i$en (cazu# in&a#ării de !i",id de az"t' &idr"$en arseniat)spă#ătură $astrică cu suspensie de căr!une activat i pur$ativ sa#in (cazu# in$eKtiei un"r t",ice puternic ",idante medicament"ase sau su!stanţe c&imice diverse)Tratamentu# methemoglobi.nerr.iei

H administrarea intraven"asă (#ent) de a#!astru de meti#en 0"za (e,primată ca a#!astru de ineti#ensu!stanţă pură) este de < m$?$'0e "!icei se f"#"sete s"#uţie < Q00$ care conţine 1 m6 ml 'sau soluţie 1% 10 m6ml M pentru adult(. /eîncepe cu do#a de 1 m6ilocorp )i dac! ciano#a nu se reduce$ se repet! dup! 1 or! o do#! de 2 m6 ilocorp 3

administrarea de vit C iv (OJ m$?i#"c"rp) Aceasta p"ate i dată i n as"ciere cu a#!astru demeti#en' caz n care se administrează per"rai (<JJHOJJ m$zi) La adu#t d"za de vit C este de <H O $zi (2—H#=vha—H=iiH`Hî)h=dîoaîH;cH)îoîhahHîHpcvoHoalo=d/==H =alal=da

Re/*r0 ,e*e*0e[ evitarea apei de puţ'" evitarea c"nservării impr"prii i nde#un$ate a #e$ume#"r' e,c#uderea unui eventua# t",ic medicament"s sau a a#tei su!stanţe met&em"$#"!inizante

tenţieHHrcHdîupo=HaaoaHaHoadpobaHhîHa9îcb=cv_Hloîc#pu=aiInt",icaţii#e cu a#c""# eti#icInt",icaţia cu a#c""# eti#ic (etan"#) se recun"ate de #a primu# c"ntact cu !"#navu# după &a#ena dea#c""# (Atenţie < Int",icaţia p"ate fi mi,tă 6 cu !ar!iturice' tranc&i#izante etc)Tablou nt.2.n

Semne#e int",icaţiei acute ev"#uează n O faze6<' *aza de e;citaţie

#"$"ree' v"#u!i#itate' tendinţă #a vi"#enţă'facies c"n$estiv' c"n.unctive#e in.ectate (la alcoolemie de apro;imativ 296(.00



<3J

<aza de încordare motoriei

c"nfuzie' a$itaţie psi&"m"t"rie' apar tu#!urări de c""rd"nare i ec&i#i!ru' tu#!urări de v"r!ire' n%c"rdare muscu#ară accentuată (a#c""#emie de -96(.00

*aza de com! etilic! Hîhdvvha!=aH aH2_mbC-(i00

re#a,area muscu#aturii corporale$ are"e;ie$ midria#!$ rela;are sncterian!$ facies vultuos$ uneori paloarecadaveric!$ puls tahicardiac )i aritmie$ hipotensiune arterial!$ halen! alcoolic! 'în toate fa#ele(.

E,istă t"tdeauna peric"#u# aspiraţiei tra&e"% !r"nice a c"nţinutu#ui $astric' e,primat prinvărsătură' !#"carea căi#"r aeriene i asfi,ie



$82

A#te"ri apare !r"n&"pneum"nie de aspiraţie (sindr"m /endelson(

0e reţinut6 decesu# p"ate să survină din mai mu#te cauze6" deprimare respirat"rie centra#ă i insuficienţă "!s% tructivă respirat"rie'o colaps vascular sau .?.A.$

[ &em"ra$ie di$estivă superi"ară' accident vascular cerebral 'alcoolemia de , 96 este mortal!(.00

-r"v"carea de vărsături i spă#ătură $astrică cu căr!une activat (n s"#uţie de !icar!"nat de s"diu59) sau d"ze succesive de cafea c"ncentrată este p"si!i#ă n f"rme#e mai u"areîn formele severe transportarea de urenţ! ia spital. Pa nevoie se va

e;ecuta reanimarea cardiorespiratorie în timpul transportului.;.+.1.. M (/ur ,e ur!e"( B" /%*a&bser*aţie.Pa indicaţia medicului sora medical! va monta 'la dispensar$ policlinic! sau autosalvare( o perfu#iecu soluţii macromoleculare$ luco#! ,% )i eventual bicarbonat de sodiu(. /e poate in>ecta vit. FW'-—4 ole i.v.0

— ole a 2,0 m( vit. F i.v. 100 m$ hidrocorti#on$ dia#epam 1—2 ole i.v. sau i.m. în ca# de aitaţie.#

#ontraindicate 4rI!.2e,dut—$r4ef.2#t$ eI.80d#I.n—t—bd10—2%.— Are mare importanţ! social! )i medicorecoltarea sîneiui pentru alcoolemie. &u se va de#infecta pielea cu alcool la locul prelev!rii decît cu sublimat$o;icianur!$ în lips! cu apa simpl!$ în ca# de com!$ sp!l!tur! astric! este posibil! dup! intubaţia traheal!.

S"ra medica#ă va ap#ica tratamentu# prescris de medic6 tratamentu# c"mei t",ice' a insuficienţeirespirat"rii i circu#at"rii acute' c"rectarea tu#!urări#"r funcţi"na#e AtenţieHH;cH!v Hîdd= aclîhHI=Hdv)===Hmici pot victime ale into;icaţiilor cu alcool

I"*o20a&e 0u a&0oo& 'e*&0In$erarea de a#c""# meti#ic (metan"#) p"ate da " int",icaţie $ravă' dese"r m"rta#ă Int",icaţieaccidenta#ă (f"#"sirea #a !ăutură) sau pr"fesi"na#ă' dese"r mc"#ectivă (industria lacurilor$ solvent etc.(.

.3.11.1. Tablou clinicApar tu#!urări6di$estive $rave6 $reţuri' vărsături' dureri a!d"mina#e severee nerv"ase6 cefa#ee' stare de s#ă!iciune' verti.' stare de a$itaţie' c"nvu#sii' c"mă'[ "cu#"%vizua#e6 midriază' cecitate ("r!ire temp"rară sau permanentă)'respirat"rii6 dispnee' insuficienţă respirat"rie acută' cian"ză'

cardi"vascu#are6 ta&icardie' &ip"tensiune arteria#ă' "c'[ rena#e6 "#i$"anurie'[ meta!"#ice6 acid"ză.3.11.2. )ăsuri e urgenă = B" /%*a&-r"v"carea de vărsăturiSpă#ătură $astrică cu apă p"ta!i#ă sau cu s"#uţie 9 !icar!"nat de s"diuA#c""# eti#ic s"#uţie 5J9 H n d"ză de J'5 m# ?i#"% c"rp (Administrarea se face după ce st"macu#a f"st $"#it)0acă de$#utiţia nu este p"si!i#ă' a#c""#u# eti#ic se intr"duce pe s"ndă $astrică sau naz"$astrică2icar!"nat de s"diu per"rai n d"ză de 5H<J $ #a fiecare "ră

Aceste măsuri se p"t ap#ica #a dispensar' după care int",icatu# se transp"rtă #a spita# tenţieiIn ca#uri rave 'com!($ în afara m!surilor de reanimare$ de menţinere a funcţiilor vitale$ e;ist! om!sur! urent! pe care medicul o poate recomanda )i care se poate aplica la dispensar sau în alte etapeintermediare spre spiral 'în autosanitar!(. Astfel$ la recomandarea medicului$ sora medical! va instala o perfu#ie cu luco#! , % '2,0 ml($ la care se adau! 1,—20 ml alcool etilic pur 'alcool alb de farmacie(.

Se va face6administrarea antid"tu#ui (a#c""# eti#ic) s"# 59' 4HO < n <4H<P "re n perfuzie cu $#uc"ză' timpde <HO zi#e Se determină rezerva a#ca#ină' p@ san$vin de mai mu#te "ri pe zi' pentru a se putea #uamăsuri de c"m!atere a acid"zei prin administrare de s"#uţie de !icar!"nat de s"diu <'9 n perfuzie'diureză "sm"tică'



<3J

diazepam n caz de c"nvu#sii i de#ir'tratamentu# "cu#ui' a# insuficienţei circu#at"rii' respirat"rii' a# dezec&i#i!re#"r e#ectr"#itice (nfuncţie de i"n"$ramă)' &em"dia#iză n cazuri de int",icaţii $raveasistenţă "fta#m"#"$ică de specia#itate



1;1T



Into;icaţiile cu ben#in!Int",icaţia p"ate să survină prin in&a#area de aer saturat cu vap"ri de!enzin n ncăperi nc&ise sau prin in$estieMa"e/*ar 0&"0e



[ Int",icaţia prin in&a#are' simpt"me#e snt asemănăt"are cu ce#e din int",icaţia cu a#c""# eti#ic 67!eţie !enzinicăV6$reţuri' vărsături'senzaţie de arsură n t"race'cefa#ee' ameţe#ei' pierderea cun"tinei'

respiraţii rare' superficia#e'c"mă' c"nvu#sii i m"arte (dacă !"#navu# nu este sc"s #a timp din mediu# t",ic)[ n int",icaţia prin in$erare (peste < m#?i#"c"rp) pr"v"acă 6iritaţia muc"asei tu!u#ui di$estiv 6 vărsături diaree'deprimarea sistemu#ui nerv"s centra# #enţă' stup"are i c"mă'a#te manifestări6 ta&ipnee' ta&icardie' cian"za' e reţinutHî)=oî/=îH;cHdf=haHîao=acaH=c#ao=vîoaHîH.acu=ca=Hî)ov9=!îl=HAH!h—H)ovvîdfH)cap!vc=îHdD=!=dse infectea#! secundar.

Att n int",icaţii prin in&a#are' ct i n cea prin n% $estie se p"t insta#a 6 edem pu#m"nar cu spută&em"ra$ică' fe!ră i tuseMa/ur ,e ur!e"*aU In into;icaţia prin inhalare

sc"aterea !"#navu#ui din mediu# t",ic'respiraţie artificia#ă (#a nev"ie)'",i$en H prin s"ndă naz"farin$ianăU ]n into;icaţia prin inestie

imediat6 se administrează 4JJ m# u#ei de parafină (sau a#t u#ei ve$eta#) ap"i6spă#ătură $astrică' pur$ativ sa#in (su#fat de ma$neziu OJ $ sau su#fat de +a 4J $)In am!e#e tipuri de int",icaţii6tratament simpt"matic i de susţinere'anti!i"terapie pentru prevenirea pneum"patiei !acteriene' penici#ină > JJJ JJJ UIz as"ciată cu !isep% t"# ta!#etezi'

",aci#ină ( $zi as"ciată cu ?anamicină < $zi' cteva zile$secret"#itice6 !r"m&e,in 3 dra$eurizi' !r"fi%men' trecid'e,pect"rante'c"rtic"terapie (<J m$ prednis"n de "ri pe zi H timp de H5 zi#e) pentru reducerea fen"mene#"rinf#amat"riiI"*o20a&e 0u 0a"ur a0, 0a"&,r00intre săruri#e acidu#ui cian#iidric ce#e mai t",ice snt cianura de s"diu i cianura de p"tasiuSu!stanţe#e se f"#"sesc n a$ricu#tură i industrie Int",icaţia p"ate fi v"#untară (cianură B)' daradesea accidenta#ă (acid cian&idric' sm!uri de piersici' mi$da#e amare' sm!uri de viine) #a c"pi#u#mic

Ma"e/*ar 0&"0*"rma supraacut!$H#phbao"vîoaHprin inhalareHî)vo=H aHîd= Hd=îcD= o=d—

H int",icatu# se pră!uete (n cteva secunde)'cian"ză $enera#izată' dispnee asfi,ică' pierderea stării de c"ntienţă' midriază' H c"nvu#sii' edem pu#m"nar acut'st"p cardi"respirat"r/edicu# are #a disp"ziţie d"ar cteva minute (OH minute)



*"rma acut!H)o=cHinhalareHdvcdacloî/==H!î=H!=d=H aHîd= Hd=îcD= o=d—HI=H=cbal=aHd=îcpofH aH)vlî=p—

verti.' cefa#ee' an,ietate'c"nstricţie t"racică'&a#ena i vărsături#e cu mir"s de mi$da#e amare'dispnee' spasm #arin$ian'c"nvu#sii epi#eptif"rme sau tetanif"rme'

c"mă' midriază' !radicardie' pră!uirea tensiunii arteria#e (c"#aps)In ma,imum <JH<5 minute survine decesu# (dacă nu se intervine(

*"rma subacut!H)o=cHinestia s!rurilorHd=îcpofH aH)vlî=pHîpHv =p—H;cH vuaH!=d=i

Ev"#uează cu ace#eai semne' mai fruste (terse) timp mai nde#un$at6 dispnee' vărsături cu mir"s demi$da#e amareC"ma i cian"za se insta#ează #ent' #a fe# i pră!uirea funcţii#"r vita#eMa/ur ,e ur!e"*aImediat antid"t6n &itrit de amilHeH)o=cH=cDîhî/=îH îdfH=dl=!îHoa)=of—H =cH2tH;cH2tH aHadpc aH aHme$Hvo=HîpHvH#=vhfHhî

minute)' urmărind tensiunea arteria#ă' care nu tre!uie să scadă su! 3J mm@$)n &itriiul de sodiu$Hvhp/=aH2ţHAtH!hH=cKadlîoaH#vîolaHhaclfH=cloîacvîfH;cHo=l!H aHn$e$H!h-!=cpl—i

?@iosulfatul de sodiu 2,%$H=cKadlîlH=iiHn$e$H!h-H!=cpl—H);cfHrîHdîcl=lîlaîH aH$tH!hi

" KelocJanorHaHbfaIlaH;cH#=vhaH aHntH!hiHPaH=cKadlaîuf

v f"arte rapid " fi"#ă de 4J m#' ap"i pe ace#ai ac' 5J m# H <JJ m# $#uc"ză 4J9' n care snt inc#use<H4 fi"#e vitamină 2; '1 ol! _M 100 m(3 vitamin! F — 2,0 m '1 ol! a , ml($ vitamina = 1.000 m '1e

ol! M ,00 m(

La nev"ie se repetă in.ecţia intraven"asă de Be#"% can"r cu ncă < fi"#ă de 4J m# după 5 minute(eventua# i a O%a fi"#ă)In int",icaţia prin in$estie se face i pr"v"care de vărsături sau spă#ătură $astrică-r"v"care de vărsături6 se administrează perman$a% nat de p"tasiu < 6 5JJJ sau apă ",i$enată O9'după care se pr"v"acă vărsături Se dau pur$ative sa#ine pe ca#e "ra#ă sau pe s"ndă $astricăSpă#ătură $astrică cu6 s"#uţie 59 ti"su#fat de s"diu' din care se #asă 4JJ m# n st"mac #a terminareaspă% #ăturii

[ Ap#icarea măsuri#"r privind reanimarea' "cu#' c"nvu#sii#e Importantadministrarea de antidoturi este cea mai important! )i mai urent! tehnic!. C!surile de reanimarenu sînt ecace în formele rave 'supraacute$ acute($ deoarece o;ienul nu are cum s! e utili#at de ţesuturi )iorane. ?oate util! o;ienoterapia hiperbar!. gansa into;icatului depinde deci de pre#enţa antidotului )i amedicului cu e;perienţ! la locul accidentului.

T"ţi int",icaţii cu cianuri i acid cian&idric sa#vaţi #a #"cu# accidentu#ui v"r fi rapid transp"rtaţi sprespita# su! c"ntr"#u# funcţii#"r vita#eI"*o20a&e a0u*e 0u #ar#*ur0e/edicamente#e din $rupa !ar!iturice#"r (fen"!ar!ita#u#' d"rmita#u#' cic#"% !ar!ita#u# etc) snt #ar$f"#"site i determină una din ce#e mai frecvente int",icaţiiSurvin prin in$estia accidenta#ă #a c"pi# i v"#untară #a adu#ţi A!s"r!ţia !ar!iturice#"r se face nintestin (.e.un)' este #entă după mese' rapidă pe nemn% cate )i foarte rapid! în asociere cu alcoolul.

0"za t",ică #eta#ă este de apr",imativ 5 $ pentru !ar!iturice#e cu durată #nn$ă .de acţiune (PH<4"re fen"!ar!ita#u#) i de O $ sau c&iar < $ pentru ce#e cu durată scurtă de acţiune (cic#"!ar!ita#u#)K.&. 8?.8. &impto%/imptomatoloia depinde de do#a inerat! 4e0rtr$.— Inerate în do#e moderate provoac!

s#ă!iciune muscu#ară'dificu#tate n v"r!ire' s"mn"#enţă'une"ri stare de a$itaţie" In$erate n d"ze mari pr"v"acă 6 pierderea cun"tinţei'



— Ia nevoie !radipnee cu respiraţie superficia#ă'cian"za' &ip"tensiune arteria#ă' &ip"termieIn f"rme#e $rave c"ma este pr"fundă i se ns"ţete de6insuficienţă respirat"rie i circu#at"rie acută'ncărcare !r"nică'

pupi#e mic"rate (mi"za are un pr"$n"stic $rav) " /"artea survine prin insuficienţă respirat"rie i

circu#at"rie.3@ li. 2. )ăsuri de urenţ! H n spita# +u e,istă antidot specic

La !"#navii cu cun"tinţa păstrată sau n stare de s"mn"#enţă i cu ref#e,e de vărsătură păstrate6 pr"v"care de vărsături (p;rin mi.#"ace#e amintite)Kspă#ătură $astrică cu suspensie de căr!une activat i puţină sare' perman$anat de p"tasiu < 6 5 JJJ Ksau numai apă simp#ăadministrare de pur$ativ sa#in (su#fat de s"diu OJ$ n 4JJ m# apă) per"rai' sau pe s"ndă $astricăKtransp"rtu# de ur$enţă #a spita# su! suprave$&erea medica#ă (pu#s' tensiune arteria#ă' respiraţie'temperatura c"rpu#ui' culoarea pielii$ dimensiunea pupilei etc.(.

2"#nav n c"mă6 pre$ătirea transp"rtu#ui rapid spre spita#' asi$urnd e#i!erarea căi#"r aeriene supe%ri"are (curăţarea $urii' aspiraţia !uc"%farin$iană)' eventua# intr"ducerea unei pipe "r"farin$iene-entru reducerea !r"n&"spasmu#ui i &ipersecreţiei medicu# rec"madă atr"pină n in.ecţii iv J'5H<m$ (s"ra medica#ă va avea pre$ătită trusa) Important Atunci cnd n am!u#at"r e,isiă p"si!i#ităţi (#a rec"mandarea medicu#ui) se p"ate institui6H " perfuzie cu de;tran$ marîsan — pentru combaterea hipotensiunii$

%H " diureză f"rţată ("sm"tică) prin perfuzii cu $#uc"ză 4J9 sau manit"# <J9 tenţie=&u se forţea#! diure#a dac! în primele 20—-0 de minute rinichiul nu r!spunde po#itiv.

perfuzie a#ca#ină cu !icar!"nat de s"diu P'9 sau T@ A/ administrată #ent i fracţi"nat&idratare cu $#uc"ză 59 i ser Rin$er S"nda.u# vezica# este esenţia# pentru urmărirea diu% rezei2"#navi#"r n c"mă pr"fundă #i se face6 H intu!aţie tra&ea#ă' spă#ătură $astrică cu serin$a ' c"nc"mitent' un pur$ativ sa#in sau manit"# pentru diaree "sm"tică'% La nev"ietraheostomie )i respiraţie articial! dac! survine stopul respirator sauinsucienţ! respiratorie acut!$",i$en"terapie $3HP <minut)'se c"ntinuă tratamentu# specific' iar n ca#urile foarte rave se recure Ia hemodiali#a.

1e reţinui.&u se face sp!l!tur! astric! Ia comato)i f!r! o intubatie traheal!. &u se înc!l#e)te bolnavul custicle cu ap! erbinte$ pentru combaterea hipotermiei 'favori#ea#! arsurile cutanate(. &u se administrea#! >e;citante ale sistemului nervos central 'care pot arava H fenomenele prin cre)terea nevoilor de o;ien(.



<33

UR>E+ŢELE I+ -E0IATRIEI+SU*ICIE+ŢA RES-IRAT=RIE ACUT-rin insuficienţă respirat"rie se nţe#e$e ina!i#itatea aparatu#ui respirat"r de a satisface nev"i#emeta!"#ice a#e "r$anismu#ui -ertur!area sc&im!uri#"r $az"ase duce #a imp"si!i#itatea asi$urării"r$anismu#ui cu nev"ia de ",i$en i e#iminarea !i",idu#ui de car!"nCauze— obstacol pîn! la bifurcaţia traheal!



<5

-ara#izia muc&i#"r respirat"ri' " /i"patii" -"#iradicu#"nevrităIRA prin tu#!urarea funcţiei de transp"rta eritrocitelor

Scăderea numerică a &ematii#"r (&em"ra$ie' &em"#iză)o Alterarea funcţiei de transport a hemolobinei 'into;icaţie cu o;id de carbon$ methemolo binemieetc.(.

I.E.A. de cau#! circulatorie

" T"ate f"rme#e de "c6 &ip"v"#emic' cardi"$en' infecţi"s' neur"$en' anafi#actic " n insuficientacardiacă (mi"cardite' ma#f"rmaţii' tamp"nadă cardiacă etc).1.. S'%*o'a*o&o!eA Simpt"mat"#"$ia n IRA de cauză pu#m"narăInsuficienţa respirat"rie acută "!structivă [ =!stac"# pnă #a !ifurcaţia tra&ea#ă 6dispnee inspirat"rie cu c"rna. i tira. supra% sterna#' suprac#avicu#ar' epi$astric' inter% c"sta#'disfa$ie' ncărcare sa#ivară'cian"ză'disf"nie' tuse #ătrăt"are' spastică=!strucţii inferi"are !ifurcaţiei tra&ea#e6dispnee e,pirat"rie z$"m"t"asă cu inspiraţie . scurtată' e,piraţie pre#un$ită' c&inui% . t"are' $eamăt

e,pira t"r'cu acces de suf"care n p#ină sănătate'H cian"ză'MH &ipers"n"ritate #a percuţie'accese par",istice astmatif"rmeInsuficienţa respirat"rie acută restrictivă (#imitarea amp#itudinii micări#"r respirat"rii)6n n pneum"t"ra, sp"ntan cu venti#6de!ut !rusc'dispnee dramatică'cian"ză'

stare de a$itaţie' ta&icardie' ap"i !radi% cardie' pră!uirea TA'tur$escenţa .u$u#are#"r'H disf"nie' disfa$ie'emfizem su!cutanat cervical$ facial sau toracic.

Insuficienţa respirat"rie acută de cauză mi,tă 60ispnee mi,tă (inspirat"rie i e,pirat"rie)A#te semne6 a#e astmu#ui' p#eureziei' ate% #ectaziei2 Simpt"mat"#"$ia n IRA e,trapu#m"nară " IRA' neur"$ena 6 !radipnee'semne de*edem cerebral acut$

semne neur"#"$ice

IRA mi"$enă 6 respiraţie parad",a#a (depresiune t"racică i !"m!area a!d"menu#ui superi"r ninspiraţie)'[ IRA prin tu#!urarea funcţiei de transp"rt a eritr"cite#"r 6 p"#ipnee (cu e,amen fizic pu#m"narnormal(.

1e reţinuiîn ca# de into;icaţii cu nitriţi 'methemolo binemie( apar ciano#! enerali#at! sîne venos)ocolatiu la puncţie venoas!.

In caz de int",icaţie cu "r$an"f"sf"rice apar 6 mi"c#"nii' c"nvu#sii' rni"ză' secreţii a!undente'spum"ase n căi#e aeriene" IRA de cauză circu#at"rie%ta&icardie (i a#te semne a#e "cu#ui i insuficienţei cardiace)/anifestări#e respirat"rii ce#e mai frecvente n !"#i#e e,trapuim"nare snt6



<3

p"#ipnee acid"tică des&idratare e,trace#u#ară N t",ic"ză'des&idratare e,trace#u#ară %p p"#ipnee acid"tică mir"s acet"nernic a# respiraţiei N !"a#a vărsături#"racet"nemice sau dia!et za&arat0e"arece pentru un cadru mediu dia$n"sticu# eti"#"$ic ar fi $reu de apreciat pe de " parte' iar pe dea#tă parte neavnd nici c"mpetenţa necesară unei atitudini terapeutice c"recte' atenţia va fi ndreptatăspre urmărirea i c"m!aterea un"r manifestări c#inice care se nt#nesc rnai frecvent n practică' care

p"t fi n ma."ritate recun"scute i necesită intervenţie pr"mptă Astfe#

.1.+. M(/ur ,e ur!e"aa) "e/%e00ec"ntr"#u# permea!i#ităţii f"se#"r naza#e (ia n"u% născut) In caz de suspiciune de imper"raţie c&"%ana#ă se transferă #a secţii#e de "t"pediatrieKaspirarea secreţii#"r din f"se#e naza#e' cavitatea !uca#ă' naz"orohipofarine se face cu sonda &elatonumectat! în prealabil cu soluţie #ioloic! steril! 3 — aspiraţia se face blînd 'cu o serin! de 20 cm$-

aspirat"r cu peda#ă' aspirat"r e#ectric) tenţieH=bpoîoaîHlao=h=lf/==H!îcaoa=Ho=dH aHp)oî=c#ad/=a—H

p"ziţie 7de securitateV n cazu# unei stări c"mat"ase6 decu!it% ventra#' capu# nt"rs #atera#Kdrena. p"stura# a# secreţii#"r n caz de secreţii tra&e"!r"nice imp"rtante6 c"pi#u# va fi p#asat ndecu!it d"rsa#' cu e,tremitatea cefa#ică dec#iv (p"ziţie dec#ivă de <5H4JQ faţă de p#anu# patu#ui)K

tap"tament i sc&im!are frecventă a p"ziţiei (n caz de secreţii intrapum"nare a!undente) Importantpentru prevenirea obstrucţiei c!ilor respiratorii prin c!derea limbii pe peretele farinian posteriorse face hipere;tensia capului$ lu;area anterioar! a mandibulei$ introducerea pipei Ouedel

= a&*e '(/ur "e/%e00easpirarea c"nţinutu#ui $astric #a c"mat"i' int",icaţiK Atenţie evitarea sp!lturii astrice la comato)i.

administrarea de o;ien 2—4 16minut pe sond! endona#al! plasat! în orofarine sau prin masca. N;ienul seadministrea#! umidicat în barbotoare 'pentru favori#area drena>ului secreţiilor se pot folosi aenţianiispumanţi — alcool alb 2ml la 100ml ap! distilat!$ în urnidicatorul pentru o;ien(3

sedare cu d"ze mici de d iaz "p am J'4 m$ ?ilocorp intramuscular$ eventual fenobarbital - m6ilocorp.

tenţie. /e administrea#! numai în ca# de aitaţie marcat!$ nelini)teHo=dH aH a)o=!îoaHîHdaclophp=Hoa)=)i aravare a insucienţei respiratorii(.

In astmu# !r"nic6

#) *ra*a'e"* /%e00 e*o&o!0 (n afara ce#"r nespecifice)adrena#ină <Q'7 J'< H J'4 m# sc repetat ma,imum de O "ri #a interva# de 4J de minutea#tă d"ză p"ate a$rava astmu# K !r"n&"di#atin (iz"pr"teren"# 4'5H5 m$ de 4HO "ri pe zi) per"rai (< ta!#etă N <J m$) sau aer"s"#iJ'45HJ'5J m# Kmi"ti#m m$?i#"c"rp (< fi"#ă 2 ml M 4+ m3

fi"#ă <J m# feN 4J m$) 0"za de mi"fi#in va i di#uată n <J H 4J m# $#uc"ză 59 i se admini%strează iv #ent n 5H<5 minuteK" In stare de r^u astmatic$ în larinite acute$ he misuccinat de hidrocorti#on — în do#! de ,—10m6ilocorp. o#a poate repetat! la —12 ore.

n n pr"cese infecţi"ase (!r"n&"a#ve"#ite' stai#"% c"cii p#eur"pu#m"nare' pieurezie puru#entă etc) se

administrează anti!i"tice6 penici#ină (<JJ JJJH 4JJ JJJ U?ii"c"rp pe 4 de "re n prize im)?anamicină <5HOJ m$?i#"c"rp' 4 de "re n prize im (n !r"n&"a#ve"#ite de eti"#"$ie neprecizatăc n caz de #arin$ită acută 6 ampici#ina OJJ m$ ?i#"c"rp 4 de "re n prize im sau iv[ n caz de c"rpi străini n căi#e aeriene se va face !r"n&"sc"pie cu e,tra$erea c"rpu#ui străin (see,ecută n staţi"nar de medicu# specia#ist) Dc reinut=cele mai multe din bolile care dau insucient! respî=$

ra*o e a0u*( Ia 0o%& /u!ar /B"* ur!e"*e 'a3ore <0or% /*r("> &a- j

r"!*e a0u*e> #ro"$oa&eo&*e> "eu'o*ora2 /uo0a"* e*0.) "e-3 0e/*( *ra"/%or*> ,e ur!e"(



<

&a /%*a&..1.7. Tra"/%or*n timpu# transp"rtu#ui se va asi$ura 6

p"ziţia de drena. p"stura` i prevenirea aspiraţiei (n caz de vărsături)Kaspirarea secreţii#"r administrarea de ",i$en umidificat ipe ma sc!$ sond! endona#al! sau sub cort$ i#olet!3

perfuzie end"ven"asă (n caz de "c infecţi"s as"ciat cu des&idratare acută)K L C!surarea distanţei pe sond! endona#al!

suprave$&ere c"ntinuă urmărind6 cu#"area te$umentu#ui i muc"ase#"r' frecvenţa respirat"rie' pu#su#' situaţia neur"#"$ică (c"pi# a$itat sau dimp"trivă "!nu!i#at' s"mn"#ent' c"mat"s)

8.2. I&/UGI=I&A =AEIA=Q Insuficienţa cardiacă este incapacitatea inimii de a asi$ura un de!it san$vin c"respunzăt"rnecesităţi#"r permanente a#e "r$anismu#uiEste' de fapt' incapacitatea mi"cardu#ui de a p"mpa cantitatea de sn$e necesară pentru a asi$uradesfăurarea n"rma#ă a sc&im!uri#"r $az"ase i de su!stanţe ntre ţesuturi i sect"ru# intravascu#ar..1. CauzeLa su$ar62"#i c"n$enita#e de inimăTu#!urări de ritm (ta&icardii#e par",istice supra% ventricu#are)2"#i end"mi"cardice (mi"cardite n specia# cu virus =o;sacie(.

La c"pi#u# peste un an mai p"t fi i a#te cauze6/i"cardita reumatisma#ă n cadru# atacu#ui acuta#vu#"patii#e reumatisma#e (insuficienţa mitra#ă' sten"za mitra#ă' insuficienţa a"rtică sauc"m!inaţia acest"r sec&e#e va#vu#are)@ipertensiunea arteria#ă sistemică (ce# mai des secundară !"#i#"r rena#e' fe"cr"m"cit"mu#ui)C"rdu# pu#m"nar cr"nicA#te !"#i6 pu#m"nare' rena#e' meta!"#ice' anemii' septicemii' pericardite e,sudative cu tamp"nadainimii' pericardita c"nstrictivă... /imptome clinice

" Semne respirat"rii6 p"#ipnee (ta&ipnee)' sete de aer' tira.' $eamătKdispnee e,pirat"rie' _&eezin$ (z$"m"t de uierătură perceput auscu#tat"ru)Ktuse cr"nică iritativă Ksecreţii spum"ase' aerate' n căi#e aerieneKcian"ză peri"ra#ă%naza#ă' tentă #ividă a te$umentu#ui Kra#uri umede" /emne obţinute la e;amenul obiectiv al inimii )i vaselor mari

ta&icardie' pu#s s#a! !ătutKm"dificarea z$"m"te#"r inimii (ritm de $a#"p)

[ A#te semne6tur$escenţa vene#"r mari de #a !aza îtului3

&epat"me$a#ie (cat moale$ sensibil la palpare(3

"#i$urieK&ipersud"raţieK pa#"areKedeme periferice 1e reţinutîn forma cea mai sever! de insucienţ! cardiac! ventricular! stîn! survine edemul pulmonar acut$caracteri#at prin dispnee intens proresiv!$ ciano#! accentuat!$ sput! aerat! )i sanvinolent! )i necesit!



<P

m!suri de e;trem! urenţ!.

4O =onduita deurenţ!

ii

-"ziţie semiezndă (n caz de edem pu#m"nar acut)Asi$urarea #i!ertăţii căi#"r aeriene (aspiraţia secreţii#"r etc'vezi cap 7insuficienţa respirat"rie acutăX(

A$enţi antispumanţi4 m# a#c""# eti#ic a!s"#ut #a <JJ m# apă numidificat"ru# pentru ",i$en (n caz că e,istă c"ndiţii deadministrare a ",i$enu#ui)Sn$erare (dacă este indicată) S"ra medica#ă va face puncţieven"asă cu un ac $r"s Se v"r e,tra$e OJH 5J m# #a c"pi#mic K 5JH<JJ m# #a c"pi# mare K 4JJH OJJ m# #a adu#tAdministrarea iv a unui diuretic cu acţiune rapidă' indicată demedic n caz de c"n$estie circu#at"rie marcată' edem pu#m"nar acutSe administrează fur"semid <H4 m$?i#"c"rp (< fi"#ă H 4 m#tN 4J m$)0i$ita#izare rapidă end"ven"asă S"ra medica#ă va pre$ăti6" lanata#id =H ahîcvu= Hda =hîc= —

0"za de atac (d"ză t"ta#ă' de di$ita#izare)n"u%născut J'J4HJ'JO m$?i#"c"rp4 de "resu$ar J'JOHJ'J m$?i#"c"rp4 de "re peste 4 ani J'J4 m$?i#"c"rp4 da are

Ritmu# de administrare pentru cazuri#e cnd di$ita% v li#area durea#! 24 de ore este urm!torul

< 4 din cantitatea pe 4 de "re' prima priză K ap"i K #a P "re interva# cte < din d"za pe 4 de "reKs"ra medica#ă va di#ua cantităţi#e necesare n 4H5 mi s"#uţie de $#uc"ză 59 i va administra #ent ivn 6

4 minute Se p"ate in.ecta i im' nedi#uatKU dio;in

0"za de atac6 n"u%născut J'JOHJ'J m$?i#"% i c"rp4 de "re/u!ar8 >:=> '!JQI00or%J7 ,e ore 0opil 0$0-—0$0, m6ilocorp624 de ore

tenţie se administrea#! cu foarte mare atenţie$ deoarece sînt deprimante a centrului respirator.

H -rin f"#"sirea de !anda.e c"mpresive sau a manetei aparatu#ui de tensiune' p#asată #a rădăcinaunui mem!ru i umf#ată su! nive#u# presiunii arteria#e ma,ime' se reduce nt"arcerea ven"asă 2an%da.u# c"mpresiv se sc&im!ă #a a#t mem!ru prin r"taţie #a fiecare <5 minute

4 Transp"rtu# Ia spita# Insuficienţa cardiacă c"nstituie " ur$enţă ma."ră K c"pi#u#tre!uie trimis de ur$enţă #a spita#u# terit"ria#' unde se v"r

face e,aminări de ur$enţă pentru depistarea eti"#"$iei ista!i#irea c"nduitei terapeuticeC"pi#u# va fi trimis cu " aut"sanitară d"tată cu ",i$en i vafi suprave$&eat t"t timpu# transp"rtu#ui n ceea ce privetefuncţii#e vita#e La spita# se va preda cu fia n care s%a n"tatt"t ce s%a făcut pnă atunci ca măsură de ur$enţă

COLAPSULC"#apsu# este insuficienţa circu#at"rie periferică acută cu dezec&i#i!ru !rusc ntre capacitatea patu#ui



<8

vascu#ar (c"nţinăt"r) i v"#umu# sn$e#ui circu#ant (c"nţinut)' indiferent pe seama cui se facedeca#a.u# (mărimea capacităţii patu#ui vas% scu#ar' sau reducerea masei san$vine)' avnd dreptc"nsecinţe imp"rtante6 &p".%tensiune arteria#ă' insuficienta iri$are a ţesuturi#"r i "r$ane#"r' pertur!area sc&im!uri#"r $az"ase ide su!stanţe meta!"#ice n ţesuturi i tu#!urări meta!"#ice prin &ip",ia ce#u#ară pr"dusă (acid"zămeta!"#ică) Tu#!urări#e snt caracteristice "cu#ui (c"#apsu# este " fază a "cu#ui)

auzeU #olapsul hipovolcmic

&em"ra$ii (interne' e,terne)' p#asm"ra$ie (arsuri)'H pierderi &idr"e#ectr"#itice (20A N !"a#a diareică acută)' cu S0A (sindr"m de des&idratareacută)' sindr"mu# de pierdere de sare'[ C"#apsu# infecţios

infecţii acute severe (pneum"patii acute !acteriene i vir"tice' $ripă' septicemii' menin$ite' en%ter"c"#ite infecţi"ase' difterie' infecţii urinare severe' perit"nite)'[ C"#apsu# neuroen

mărirea patu#ui vascu#ar' de "!icei prin e,citaţie va$a#ă'

H c"me (dia!etică a)U #olapsul dat de diferite alte afecţiuni [\

int",icaţii'stări p"st"perat"rii'insuficienţă suprarena#ă acută'"c ana fi#a c#ic'traumatisme (secţi"narea măduvei spinării)S'%*o'a*o&o!eE,tremităţi reci' pa#id%cian"tice marm"rate6J ciano#a p.Idid21subunhial cu timp de recolorare lent 'datorit! tulbur!rilor microcirculaţiei(

[ cian"za feţei' !uze#"r' pie#e rece' cenuie' transpiraţii reci' vsc"ase' pr"fuze@ip"tensiune arteria#ă' ta&icardie (pu#s s#a! !ătut' une"ri impercepti!i#)In ta!e#u# < snt prezentate va#"ri#e medii (n"rma#e) a#e tensiunii arteria#e i a#e frecventei cardiace pe diferite $rupe de vrstăene#e periferice colabate 'uneori imposibil de punc ţionat(.

A!d"men mete"rizat=#i$"%anurieSemne respirat"rii i neur"#"$ice (de #a a$itaţie pnă #a "!nu!i#are i c"mă' traducnd &ip",iacere!ra#ă)



Va&or "or'a&e a&e T.A- a&e re0e"*e 0ar,a0e <,r. Va&eru Po%e/0u> ,r. Co"/*a"*" Aro")4rupa de *îrstă ensiunea arterială mm<Pg <rec*enfa cardiacă blm

p.a. sistolică p.a. diastolică& oun!scut PJ 5 <4J1 — 2 ani P5 3J <<J

2— ani 8J 3J <JJ — 12 ani 85 35 S=

=opil peste 14 ani ')i adult( <4J PJ PJ

1e reţinut sîn practic!$ o valoare a presiunii arteriale sistolice sub 0 mm7 la orice rup! de vîrst! esteconsiderat! patoloic!.

In f"rme#e catastr"fa#e de "c' măsuri#e de ur$enţă v"r fi6Co",u*a ,e ur!e"(<&a %reze"*area B" a'#u&a*or)" Asi$urarea #i!ertăţii căi#"r aeriene (#a nev"ie aspiraţie naz"farin$iană i !uc"farin$iană prin s"ndă +e#at"n adaptată #a " serin$ă de 4J m#K aspirat"r cu peda#ă K aspirat"r e#ectricK tr"mpă de vid)

[ In cazu# că e,istă p"si!i#itatea' presupunnd că aut"sanitara sau dispensaru# au ",i$en' acesta seadministrează umidificat fie su! c"rt (H3 #m)' fie prin mască' fie pe s"ndă end"naza#ă p#asată pnă n "r"% farin$e (met"da cea mai simp#ă i mai frecvent uti#izată) -entru ca e,tremitatea s"ndeisă nu fie nici prea mu#t nfundată' nici prea puţin' se fi,ează dinainte #un$imea care va fi intr"dusă'măsurnd pe s"ndă distanţa de #a nas #a #"!u# urec&ii' cum se vede pe fi$ < 0acă este prea mu#tintr"dusă' p"ate pr"v"ca $reţuri' di#atare $astrică cu riscu# unei rupturi 0acă este prea puţinintr"dusă' c"ncentraţia de ",i$en "!ţinută este prea mică (fi$ 4' a' !)

<ig. M.$ a L /onda de o;ien prea mult introdusa bîh /onda de o;ien prea puţin introdus!

In caz de a!senţă a micări#"r venti#at"rii sp"ntane sau respiraţie sp"ntană ineficace' seva facerespira fia artificia#ă prin mască "r"facia#ă' resuscitat"r cu !a#"n de tip A/2U' prin respiraţie 7$ură#a $urăV i #a nev"ie masa. cardiac e,tern (vezi cap 7Resuscitarea car% di"respirat"rie)" A!"rdarea uneia sau mai multor vene periferice$ de urenţ!. ac! venele superciale sînt colabate$sînt indicate c!ile e;cepţionale de abord puncţia venei femurale$ a >uularei$ a subclavicularei sau a sinusuluilonitudinal superior 'e;ecutat! de medic(.

A!"rdarea o—2—.d!—4#Iet— se palpea#! la arcada inhinal!$ artera femural!. /e coboar! de la arcada inhinal!circa 2 cm sub acest reper )i se îne acul lateral )i intern pe acesta. /e introduce acul u)or tanent faţ! deplanurile profunde 'unhi del,9($avînd direcţia spre arcada inhinal!. In ca# c! nu se simt pulsaţiile artereifemurale$ se poate folosi drept reper unirea 1 6- medii cu 16- intern! a arcadei inhinale.

A!"rdarea sinusului lonitudinalHp)ao=voHhîHpbîo—HalaH#fdplfH aH!a =dH)aHh=c=îH!a =îcfHîH#vclîcaha=Hanterioare în unhiul posterior al acesteia 'unhi de 109( dinspre anterior spre posterior$ de sus în >os pe odistanţ! de circa 162 cm '. 8.-(.

Un$&iu# p"steri"r a# f"ntane#eiK Ump#erea rapidă a patu#ui vascu#ar (imediat după a!"rdarea ven"asă)6



<

se administrează iv cu serin$a s"#uţii macr"% m"#ecu#are (de,tran' macr"de,' &aemace#) <JH 4Jm#?i#"c"rp In #ipsa acest"ra se p"t administra s"#uţii $#uc"zate isau e#ectr"#itice n cantităţi de 4Jm#?i#"c"rp[ Se instituie " perfuzie end"ven"asă c"ntinuă pentru c"m!aterea acid"zei cu s"#uţie de !icar!"natde s"diu n cazu# n care e,istă' s"#uţie m"#ară P'9 (O m#?i#"c"rp) iv di#uată cu " cantitate e$a#ade s"#uţie $#uc"za tă 59

în formele medii şi se*ere de şoc j Asiurarea permeabilit!ţii c!ilor aeriene$ administrarea o;ienului. r Lnc!l#irea copilului cu sticle calde lae;tremit!ţi$ termofoare$ buiot!$ pern! electric! 'atenţie la arsuri($ p!turi de lîn!$ camer! înc!l#it! la 2-—2,9.

tenţie=înc!l#irea nu va prea brusc!$ pentru a se evita o vasodilataţie periferic! accentuat!. r =opilul va îiîntins pe pat$ cu capaH u)or coborît 'se ridic! e;tremitatea patului di partea unde se a"! membrele inferioare(în scopul favori#!rii întoarcerii venoase la inima dreapt! )i iri!rii cerebrale. Aceast! metod! se aplic! cu mareatenţie$ pentru c! po#iţia @redelenbur stîn>ene)te ventilaţia normala )i accentuea#! hipo;ia prin împiedicareami)c!rilor libere ale diaframei.

[ 0acă c"pi#u# n$&ite' se administrează !ăuturi ca#de za&arate i cu ada"s de sare " In caz dea$itaţie' sedarea c"pi#u#ui6fen"!ar!ita# H d"ze mici (O m$ ?i#"c"rp im)Kfi"#ă N 4JJ m$ sau J m$ pentru uz infanti#'diazepam H J'4 m$?i#"c"rp imK < fi"#ă %N. <J m$ %

[ Se ap#ică măsuri#e amintite #a f"rma catastr"fa#ă a "cu#ui6 a!"rdarea uneia sau mai mu#t"r vene'am% Tp#erea patu#ui vascu#ar oH=cHdîuphH;cHdîoaHcpHaHv./=cHoauphlîlaH#îvoî.=haHI=Ha9=lfHp)=d=pcaîH aHIvseptic sau sindrom hemoraie$ sora medical! va avea pre!tite urm!toarele medicamente 'pe care leadministrea#! Ia indicaţia medicului(

G — l—ueI.2m 100—200 U6ilocorp i.v. dup! care în )ocul septic$ se poate administra

hemisuccinai de hidrocortizon,0 m6ilocorp. în ca# de suspiciune de colaps ')oc( septic se indic! )iantibioterapie pe cale endovenoas! penicilin! în do#e mari 2,0 000 U ilocorp6pri#! )i enta micin! 1$,—2m6ilocorp i.v. sau i.m. 'dr. Dale riu ?op eseu$ dr. =onstantin Arion(. 10—2%.—dtede$IeoeI—edprn#t#.duI.2d—t.—Ide cantit!ţi mari de endoto;in!$ urmare a tratamentului antibioticL

o Aprecierea ecienţei de)ocrii se face urm!rind

respiraţia pu#su# ia vase#e mari'dispariţia tu#!urări#"r mcr"circu#aţiei (timpu# de rec"#"rare)'re#uarea d#nrezei'revenirea stării de c"ntienţă 1c reţinut .H@î oahaH!a ==H aHhîHvo=daHaIîhvcH aHî=bpoîoaHîHî=lac/a=H!a =dîhaHvoHîaîH)oab"=laH!îlao=îhaHI=H=clop!aclaHlao=ha—H!a_

dicamente necesare iii orice moment pentru a putea r!spunde prompt la solicitarea medicului in ca#uri de urenţ!. Dor avea pre!titeobliatoriu trus! pentru reanimare de urenţ!.

.+.7. Tra"/%or*-e t"t timpu# transp"rtu#ui se v"r c"ntinua măsuri#encepute6

administrarea ",i$enu#ui'ncă#zirea e,tremităţi#"r'

perfuzia end"ven"asă (pentru terapia #ic&idiană i medicament"asă)'

urmărirea funcţii#"r vita#e (ritmu# respirat"r' c"#"raţie' c"ntienţă' aspectu# pupi#ei' activitate car%diacă' diureză etc)

.+.:. M(/ur ,e ur!e"( B" u"*( /%*a&0e*[ /"nit"rizarea (măsurarea permanentă) 6 pu#s' presiune arteria#ă' iri$aţia cutanată' diureza[ -"ziţi"nare c"rectă (p"ziţie de securitate #a c"mat"i p"ziţie semicu#cat' n decu!it #atera#' cu e,tremitatea cefa#ică u"r dcc#ivă faţă de restu# c"rpu#ui'sau insta#area unei piese !uc"farin$iene (pipă >uedei)' care mpiedică a#unecarea p"steri"ara a#im!ii' c&iar dacă c"pi#u# este aezat n decu!it d"rsa#[ Se c"ntinuă măsuri#e nespecifice de reanimare (aspi% rarea secreţii#"r' administrarea ",i$enu#ui'



<P

evitarea pierderi#"r de că#dură (#a prematuri f"#"sirea incu!at"ru#ui)' c"ntinuarea perfuzii#"r etc Freci#are.HrcHdîuphH;cHdîoaH;cHî!.phîlvo=pHcpH_îH)plplHî.vo îHvHacfHaHîH#îdaH;cH)=lîh—H acp îoaîHaca=i

[ ;amin!ri de urenţ!H)aclopHaîhpîoaîHlfo==H=c=/=îhaHI=H)aclopHlî.=h=oaîHal=v)îlvbac=a=i

rec"#tarea sn$e#ui pentru e,amene de #a!"rat"r 6 &em"$ramă c"mp#etă (&emat"crit' &em"$#"!ină'#euc"cite' f"rmu#a #euc"citară' tr"m!"cite)K $rup san$vin K R& K &em"cu#tură K i"n"$ramă san$vină Kec&i#i!ru acid"%!azic (micr"met"da Astrup)' uree K creatinină' acid uric' $#icemie' timp de sn$erare

timp de c"a$u#are' fi!rinemie' timp de pr"tr"m% !inăA#te e,aminări6 EC>' e,amen LCR' radi"$rafie cardi"t"racicăE,amene !acteri"#"$ice6 c"pr"cu#tură' ur"cu#% tură' cu#turi din a#te f"care de infecţie[ Administrare de medicamente vasoactive

%adrenalinaHaH#vhvaIlaH;cH vuaH aHtAet2YH!hHidiHîpH=iiH#vîolaHhaclH =cHvhiHhC-(HAH#=vhfH3HAH!hHk3HAH!b—00

repetat Ia nevoie la intervale de 10—1, minute. /au$ în ca# de )oc neuroen$ 1 ml soluţie 7r diluat în 10 mlsoluţie salin!

%i#oproterenolH=up)oah—HAH!bH =hpîlH;cH$ttH!hHvhp/=aH aH)ao#puîlHAH#=vhfH3HAH!hHk3HtnH!b—i

%hemisuccinat de hidrocorti#onH$tH!b-F=hvdvo)H=iiH)pl;c p_aHoa)alîHhîH(tH aH!=cplaH);cfHhîHpcHlvlîhH aHnttHm6ilocorp '1 ol! M 2, m cu , ml solvent(.

bser*aţie./e in>ectea#! anterior i.v. l—ueI.2m 100— 200 u.i.6ilocorp pentru a preveni declan)area =I 'coaulare intravascular! diseminat!(3 l.c—I$.2 'rederin( indicat în )ocul endoto;inic )i în )ocul cu vasoconstricţie0$-—0$ m6#i 'o ol! M 1 ml M 0$, m($ o @ratamentul unor eventuale complicaţii anticoau lante 'heparin!(

antibrinolitice 'acid aminocaproic(. ?rola;ia )i tratamentul insucienţei renale acute. @ratamentul edemuluicerebral acut. o @ratamentul etioloic. &u se obţine nici o vindecare f!r! tratamentul etioloic.

Im"ortant.ste bine dovedit ast!#i c! terapia urenţelor ma>ore$ printre care )î )ocul pediatric$ necesit! o munc! în echipa aunor cadre temeinic instruite. e aceea este obliator ca ecare cadru mediu s! e corect instruit pentru a seconda competent pemedic în aplicarea m!surilor de urenţ!.

CONVULSIILEC"nvu#sii#e snt c"ntracţii inv"#untare !rute' tonice$ clonice sau tonîcoclonice ale uneia sau mai multorrupe de mu)chi$ care apar în accese )i sînt însoţite sau nu de pierderea cuno)tinţei.

1e reţinut .H@vcph=îHalaHpcH=!)lv!HîhHpcp=H)ovdaH)îlvhvb=dH aH.îufHI;HcpHvH.vîh

.7.1. C&a/0are e*o&o!0a#on*uRii febrile. Apar în cursul unei afecţiuni febrile. =a vîrst!$ între , luni )i , ani 'ma;imum de incidenţ!între luni )i - ani($ la.copii f!r! antecedente personale neuroloice.

C"nvu#sia fe!ri#ă se referă d"ar #a epis"ade#e c"nvu#sive care apar e,c#usiv #e$ate de fe!ră' a căreinatură este de "ri$ine e,tracraniană -entru a fi inc#usă n $rupa ce#"r fe!ri#e' c"nvu#sia ar tre!ui săai!ă une#e caractere6" să apară pentru prima data n c"nte,t fe!ri# (tempe%atură peste OP?) n prime#e 4 de "re de #aascensiunea termică (deci fără c"nvu#sii anteri"are n afe!ri#itate)'[ durata să fie su! <5 minute' e din punct de vedere c#inic' criza să fie $enera#izată



#on*ulsii metabolice'hipocalcemie3 hipomane#ie mie 3 hipo sau hipernatremîe3 hipolicemie 'sub 0$2 % 0

la noun!scut3 sub 0$4 % la suar )i copilul mare(3 hiperaliemie3 alcalo#!3 decit de piri do;in! M Dit. F$0

ano;emie etc.(.

.7.. Ta#&ou& 0rze *%0e = 0o"u&/&e *o"0o-0&o"0e !e"era&za*e#on*ulsii de cauze infecţioasecerebrale 'edem cerebral acut infecţios$ meninite3 encefalite(

#on*ulsii din cauza altor boli organiceHdaoa.oîhaH)vlloîp!îlhdaHDa!voîb=aH=cloîdoîc=îcfHDa!voîb=aH

subdural!(3 abces cerebral$ tumori$ malformaţii cerebrale$ boli conenitale 'hidrocefalia conenital!$encefalopatii cronice infantile conenitale(3 tulbur!ri circulatorii cerebrale.

#on*ulsii din intoxicaţii acutemiolin$ efedrin!$ atropin!$ oranofosforice$ alcool$ salicilat$ ..@.$ o;id decarbon$ parathion$ stricnin! etc.

Epi#epsieCe#e mai frecvente f"rme c#inice #a c"pii sntK c"nvu#sii#e t"nic"%c#"nice $enera#izate i careev"#uează n trei faze6o Ga#a tonic!

se insta#ează !rusc'cu pierderea c"ntienţei nainte sau c"nc"mitent cu apariţia c"ntracturii t"nice'faciesu# devine pa#id' "c&ii 7p#af"nează4_ 'lobii oculari rotaţi în sus — :d! ochii peste capS($

c"pi#u# devine ri$id$

cu capu# n &ipere,tensie' ma,i#are#e snt 7nc#etateV'mem!re#e snt nţepenite' ante!raţe#e f#ectate' pumnii strni' c"apse#e i $am!e#e n e,tensie't"race#e este im"!i#izat' apar apneea i cian"za'dacă este surprins n "rt"statism' !"#navu# cade 0urata este varia!i#ă' de #a cteva secunde pnă #aOJ de secunde! ^îuîHdhvc=df

capu# se mică ritmic' #atera# sau n e,tensie'muscu#atura feţei se c"ntractă ritmic'$#"!ii "cu#ari e,ecută micări n t"ate direcţii#e' p#e"ape#e pa#pită' e,istă midriază'ma,i#aru# inferi"r are micări ns"ţite de scr% netu# dinţi#"r' #im!a are micări de pr"pu#sie i p"atefi mucată'

apar 7spume #a $ură' care devin san$vin"#ente cnd #im!a este rănită'mem!re#e prezintă micări !rute de f#e,ie i e,tensie'respiraţia este sacadată' nere$u#ata' z$"m"t"asăizoproterenol 'i#uprel( 1 m diluat în ,00 ml soluţie de perfu#at '1 ol! M 1 ml _M 0$2 m(.

hemisuccinat de hidrocortizon,0 m6ilocorp i.v.$ putînduse repeta la 0 de minute pîn! la un total de 200m6ilocorp '1 ol! M 2, m cu , ml solvent(.

bser*aţie./e in>ectea#! anterior i.v$ l—ueI.2A 100— 200 u.i.6ilocorp pentru a preveni declan)area =I 'coaulare intravascular! diseminat!(3 l.c—I$.2 'rederin( indicat în )ocul endoto;inic )i în )ocul cu vasoconstricţie

OHJ'3 m$zi (" fi"#ă N < m# MN J'5 m$)' " Tratamentu# un"r eventua#e c"mp#icaţii6 antic"a$u% #ante(&eparină) antifi!rin"#itice (acid amin"capr"ic) -r"fi#a,ia i tratamentu# insuficienţei rena#e acuteTratamentu# edemu#ui cere!ra# acut[ Tratamentu# eti"#"$ic +u se "!ţine nici " vindecare fără tratamentu# eti"#"$ic Im"ortant.2;)îvbtne dovedit ast!#i c! terapia urenţelor ma>ore$ printre care )î )ocul pediatric$ necesit! o munO! în echip! aunor cadre temeinic instruite. e aceea este obliator ca ecare cadru mediu s! e corect instruit pentru a seconda competent pemedic în aplicarea m!surilor de urenţ!.

CONVULSIILEC"nvu#sii#e snt c"ntracţii inv"#untare !rute' t"nice' c#"nice sau t"nic"%c#"% nice a#e uneia sau maimu#t"r $rupe de muc&i' care apar n accese i snt ns"ţite sau nu de pierderea cun"tinţei 1e reţinut. C"nvu#sia ] este un simpt"m a# unui pr"ces pat"#"$ic de !ază i nu " !"a#ă



car

ic!

=onvulsii febrile.H)îoH;cHdpophHpca=Hî#ad/=pc=H#a.o=haiH@îH;olfH;cloaH(Hhpc=HI=H$Hîc=H!î9=!p!H aHincidenţ! între luni )i - ani($ la.copii f!r! antecedente personale neuroloice.

C"nvu#sia fe!ri#ă se referă d"ar #a epis"ade#e c"nvu#sive care apar e,c#usiv #e$ate de fe!ră' a căreinatură este de "ri$ine e,tracraniană -entru a fi Inc#usă n $rupa ce#"r fe!ri#e' c"nvu#sia ar tre!ui săai!ă une#e caractere6[ să apar^ pentru prima dată n c"nte,t fe!ri# (tempe%atura peste OPM) n prime#e 4 de "re da #aascensiunea termică (deci fără c"nvu#sii anteri"are n afe!ri#itate)' " durata să fie su! <5 minute'[ din punct de vedere c#inic' criza să fie $enera#izată



<P4

.2. @ablouli#ei tipice

nvulsiile tococlonice

enerali#ate

#on*ulsii V metabolice'hipocalcemie3 hipomane#ie mie 3 hipo sau hipernatremie3 hipolicemie 'sub

4 $ 90 la noun!scut3 sub 0$4 la suar )i copilul mare(3 hiperaliemie3 alcalo#! 3 decit de piri do;in! eM0

Dit. F$ ano;emie etc.(.

#on*ulsii de cauze infecţioasecerebrale 'edem cerebral acut infecţios$ meninite3 encefalite(

#on*ulsii din cauza altor boli organicecerebrale posttraumatice 'hemoraie intra cranian!$ hemoraiesubdural!( 3 abces cerebral$ tumori$ malformaţii cerebrale$ boli conenitale 'hidrocefalia conenital!$

encefalopatii cronice infantile conenitale( 3 tulbur!ri circulatorii cerebrale.#on*ulsii din intoxicaţii acutemiolin$ efedrin!$ atropin!$ oranofosforice$ alcool$ salicilat$ ..@.$ o;id decarbon$ parathion$ stricnin! etc.

Epi#epsie=ele mai frecvente forme clinice la copii sînt convulsiile tonicocloniceenerali#ate )i care evoluea#! în trei fa#eU Ga#a tonic!

se insta#ează !rusc' .H cu pierderea c"ntienţei nainte sau c"nc"mitent cu apariţia c"ntracturii t"nice'faciesu# devine pa#id' "c&ii 7p#af"nează: ($#"!ii "cu#ari r"taţi n sus H 7dă "c&ii peste cap)'c"pi#u# devine ri$id'cu capu# n &ipere,tensie' ma,i#are#e snt 7nc#e% tate'mem!re#e snt nţepenite' ante!raţe#e f#ectate' pumnii strni' c"apse#e i $am!e#e n e,tensie't"race#e este im"!i#izat' apar apneea i cian"za'dacă este surprins n "rt"statism' !"#navu# cade 0urata este varia!i#ă' de #a cteva secunde pnă #aOJ de secundeU Ga#a clonic!

capu# se mică ritmic' #atera# sau n e,tensie'muscu#atura feţei se c"ntractă ritmic'$#"!ii "cu#ari e,ecută micări n t"ate direcţii#e' p#e"ape#e pa#pită' e,istă midriază'ma,i#aru# inferi"r are micări ns"ţite de scr% netu# dinţi#"r' #im!a are micări de pr"pu#sie i p"atefi mucată'apar 7spume #a $ură' care devin san$vn"#ente cnd #im!a este rănită'mem!re#e prezintă micări !rute de f#e,ie i e,tensie'respiraţia este sacadat!$ nereulat!$ #omotoas!$



<P

— alte tipuri de cri#econvulsive

E,istă 6f"rme t"nice pure 'cel mai frecvent($ >

f"rme c#"nice pure'&emic"nvu#sii (cuprind numai una din .umătăţi#e c"rpu#ui)'c"nvu#sii #"ca#izate (crize#e .ac?s"niene)'stare de rău c"nvu#siv (crize#e de c"ntractură snt <

su!intrante) 1e reţinui.=onvulsiile la noun!scut sînt de foarte j multe oriatipice )i se manifest! prin

tremurături pre#un$ite i ritmice'micări pendu#are a#e mem!re#"r superi"are sau de peda#area#e mem!re#"r inferi"are'crize de "pist"t"nus'crize de apnee i cian"ză'mi"c#"nii #"ca#izate' p#af"nări a#e $#"!i#"r "cu#ari' c#ipit par",isticbser*aţie. 0e"arece "!servarea c"nvu#siei pers"na# de către medic este n marea ma."ritate a cazuri#"rimp"si!i#ă' este de"se!it de imp"rtant ca s"ra medica#ă să tie să dea inf"rmaţii referit"a% re#a durata i aspectu#c"nvu#siei' a circumstanţe#"r de apariţie (p"si!i#itatea unei int",icaţii' traumatisme crani"%cere!ra#e'

traumatism "!s#etrica# #a n"u%născut' fe!ră nainte de criză etc)' care ar \ putea f"#"si #a sta!i#irea cauzei6

c"nvu#siei Aceste date p"t fi "!ţinute prin "!servarea directă a crizei de c"nvu#sii (dacă s"ra medica#ă a asistat#a desfăurarea accesu#ui' se va putea re#ata caracteru# c"nvu#sii#"r t"nice' c#"nice' t"nic"%c#"mce' #"ca#izate H

f"ca#e N .ac?s"niene' $enera#izate) sau din anamneza aparţinăt"ri#"r (mamei) 0ate#e snt de"se!it deimp"rtante pentru decizia imediată



<PO

O /ăsuri de ur$enţa H nespecifice

Asi$urarea unei perfecte iiniti am!ienta#e (ndepărtarea pers"ane#"r străine)

mpiedicarea aut"traumatizării (p"ziţie cu#cată' departe de sursede f"c' de "!iecte tari sau tăi"ase' de sticie etcK va fisuprave$&eat să nu cadă din pat' intr"ducerea unei spatu#e sau !atiste ntre arcade#e dentare #a c"pi#u# cu dinţi)

n#ăturarea m!racăminţii n e,ces' desc&iderea #a $ t/enţinerea permea!i#ităţii căi#"r respirat"rii6o copilul va a)e#at în po#iţie de securitate$ 'decubit lateralssmipronaţie o faţ! prive)te lateral )i de u)oare în >os$ astfel s evit!c!derea limbii in hipofarine(.

[ s"ndă din materia# p#astic n "r"farin$e'[ aspirarea secreţii#"r (vezi cap <)

— m!suri specice<

.<

La n"u%născutK[ dia#epamHtnet2H!b-F=hvdvo)H=iiHhaclHaH =hpaîufH);cfHhîH$eAtH!hHcu ap! distilat! )i in>ectare 1 ml 6minut( sau i.m. '1 ol! M 2 ml M 10

m( /e repeta la nevoie la 10—1, minute. în lipsa dia#epamului se vain>ecta i.m. fenobarbital m6ilocorp ) luco#! 20—-0% 1 ilocorp i.v. rapid$.

[Ca $#uc"nic <J9 (4H m# ?i#"c"rp) iv #ent AtenţieHH Administrarea tratamentului se face în pre#enţa medicului care aplic!stetoscopul în reiunea pre cordial!$ e;istînd pericolul stopuluicardiac.

[ su#fat de ma$neziu 4J9 J'O m#?i#"c"rp iv #ent (< fi"#ă N <Jm# MN 4 $)'[ it 2 2,—,0 m i.v. lent 'ol! a 2 ml _M ,0 m(

[ manit"# <J9 sau 4J9 J'5 $?i"c"rp iv #entLa su$ar i #a c"pi#u# măre6

[ diazepam J'O m$?i#"c"rp MN d"ză #a su$arK ntre < i 3 ani64'5 m$d"ză iv ntre i <4 ani6 5 m$d"ză iv după vrstă de<4 ani6 <J m$administrare f"arte #entă (< m$ n <H5 minute)sau fen"!ar!ita# H <J m$?i#"c"rpd"ză strict' im #a su$ar ic"pi# mic La c"pi#u# mare O H 5 m$?i#"c"rpd"ză m tenţie. :ste contraindicată asocierea diazepamului cu fenobarbitalul." Ca $#uc"nic (vezi n"u%născut) se administrează n cazu# cnde,istă suspiciune' de &ip"ca#cemie'[ manitol 10—20% — 0$,—1 6ilocorp i.v. lent$

[ fur"semid <HO m$?i#"c"rp zi iv6 d"ză repartizată \n prize

H C!suri hipotermi#ante$ antitermice 'în ca# de febra( supo#itoareantitermice 'aminofena#on! P$ paracetamol$ aspirin!($ o baie cald! )ir!cit! proresiv.

1e reţinut snt c"ntraindicate6 mpac&etări sau str"piri cu apă rece' pr"ducerea dee,citaţii asupra sau n apr"pierea c"pi#u#ui 0e asemenea este c"ntraindicat aca#"ru#'de"arece c"n\ine c"feină



<P

8.4.4. @ransportul la spital Transp"rtu# #a spita# este "!#i$at"riu pentru precizareadia$n"sticu#ui i tratamentu# eti"#"$icS"ra medica#ă se va n$ri.i (după terminarea accesu#uic"nvu#sivant) de t"a#eta parţia#ă i va asi$ura #en.erie curată(dacă c"pi#u# a avut emisiuni inv"#untare de urină i scaun)n t"t timpu# transp"rtu#ui s"ra medica#ă va suprave$&ea

respiraţia (frecvenţa' amp#itudinea' #i!ertatea căi#"r aeriene)Kc"#"raţia te$umentu#ui' starea de c"ntienţă' semne neur"#"$ice as"ciate' TA' pu#s

8.4.,. =onduita în spital " E,aminări paraclinice_

"fta#m"sc"pia (e,amenu# fundu#ui de "c&i)' puncţia #"m!ară i e,amenu# LCR (dacă nu se suspectează " presiune intracraniană crescută)'radi"$rafia craniană't"m"$rafia c"mputerizată (n unităţi spita#iceti specia#izate) p"ate pune n evidenţă tum"ri#e' edemu# cere!ra# i &em"ra$ia

intracraniană" E,amene !i"c&imice' san$vine sora medical! va recolta sînela indicaţia medicului pentru a determina calcemia$ licemia$ionorama 'sodiu$ potasiu$ mane#iu($ ureea sanvin!. /e recoltea#!sîne pentru hemocultur! 'atunci cînd este suspectat! septicemia($pentru hemoram!.

H Ap#icarea tratamentu#ui eti"#"$ic prescris de medic i asistenţa c"ntinuă #a patu#c"pi#u#ui v"r fi făcute n spita# cu mu#tă $ri.ă din partea cadru#ui mediu' care tre!uie săintervină pr"mpt #a nev"ie

5 SI+0R=/UL 0E 0ES@I0RATARE ACUT (S0A)Sindromul de deshidratare acuta este perturbarea întrun interval scurt a 'Tmp5#iiil]îid]Tectronţice normalea oranismului. < S——

-ertur!area este c"nsecinţa dramatică ia pierderii !rute a unei cantităţi "arecare de apă ie#ectr"#iţi' e,primată n ipr"cente Cnd pierderi#e depăesc <J9 din $reutatea t"ta#ă a "r$anismu#ui'ntr%un timp scurt (4 L?N de ore($ apar



.1. =au#e —erderi liidrolectroliticecrescute

uprimareaaportului

anslocaţiee lichide

<P5

semne de raviţateZdeosebi.t!. eshidratarea determin! perturb!ri )î în reparti#area apei )ielectrol@ti@orIr@c!drul sectoarelor e;traT )i intracelular.

In f"r mele rave apar )i tulbur!ri ale echilibrului acidoba#ic$ colaps hipovo lemic$ alterarea st!rii enerale )ia sen#oriului M to;ico#!. <

0es&idratarea acută survine cu att mai frecvent' cu ct vrstă c"pi#u#ui este mai micăNN.

iestive o v!rs!turi )i6sau o diaree ;tradiestive[ transpiraţii a!undente (pr"fuze)'[ perspiraţie insensi!i#ă (e,creţia apei din vap"% rizare fină prin p#ămni i $#ande#e sud"riparea#e pie#ii N perspiraţie cutanată)' o diure#! crescut!$

[ fe!răImp"si!i#itatea asi$urări; unui ap"rt "ra# c"res% [ an"re,ie'8 abolirea delutiţiei$ Z oA$ $_ r0nDE

[ c"mă etc $ crf>T

Transi"carea (sc&im!area) de #ic&ide este " f"rmă particu#ară de des&idratare fără pierdere p"ndera#ă 6 " intraintestina#ă (i#eus para#itic)' o n ser"ase (ascită)' o su!cutanat (edem)

Nbservaţie.HNaD= oîlfo=haHîdplaHî)îoH!î=H#oadaclH;cHpo!"vîoahaH.vh=HîhîHpbîophp=HI=Hdv)=hphp=H!=dHoacutenfecţioase sau de alt! cau#! )i în special to;ico#e de oriine diestiv! fto;ico#! >M forma clinic! ceamai rav! a tulbur!ri înr nnitprie nutriţie )i diestie ale suarului$ caracteri#at! prin diaree$ v!rs!turi.e;sico#! '. 8.4( )i tulbur!rile sen#oriului(3 com! diabetic!*3 boli infecţioase into;icaţif3 malformaţii aletubului diestiv Tsteno#! piloric! sau duodenal!

n funcţie de mecanismu# i particu#arităţi#e sp"#ierii se menţi"nează d$uă tipuri principale dedeshidratare 3 $

cu pierdere predominantă de ană— sufer! sectorul Aitrard.iila.$ua apei din sectorul @ntracelular însectorul e;tracelular( Tdeshidratare hiperton! 'intra celular!(. /urvin în ca#uri de hiperventilaţie$ )oc caloric$arsuri întinse$ astro enterite acute$ into;icaţii cu &a=l3

cu pierdere predominantei Tnrp apei în sectorul intracelular din sec torul e;tracelular M desf@idratare hipoton!M e;trar/ular!(. In acest ca# colapsul apareprecoce )i sever 'colaps hipovolemic(.

Este de"se!it de imp"rtant pentru c"nduita terapeutică să se facă diferenţia rea rapid! prin semnele

clinice$ dintre deshidratarea celular! '=( )i deshidratarea



$ <ig. M.? H E,sic"za

e,trace#uiară (0EC)' E,ist! )i deshidratare i#oton! 'pierdere de ap! )i sare apro;imativ eTai!(.eshidratarea prin pierderi astrointestmaie este obi)nuit i#oton!.

S"ra medica#ă are un r"# imp"rtant n inf"rmarea medicu#ui referit"r #a de!ut'' #a număru# i aspectu# scaune#"r i vărsături#"r' #atranspiraţii' diureza etc

Canifest!riclinicef"rma cea $ravă 6t",ic"za di$estivă(ca tip dedescriere aS0A) V_

>E,istă "simpt"mat"#"$iec#inică c"mună ncazu# pierder ilor de ap!)i electroliţi$independent! decau#e )imecanisme$ precum)i uneleparticularit!ţisemioloice în funcţiede cau#!.

"@ebut *brusc6 )iaderarea—inrii

>JpTppla U—Ioe%.—'dde multe ori îns!tulbur!rile iniţiale

sînt precedate de ofa#! prodromala cudurat! de cîtva oresau cîteva #ile sete$stare de aitaţie$modicareascaunelor$

v!rs!turi$schimbareafaciesului.

[ Alterarea rapid!a st!rii enerale

'perioada de stare(

vărsături' idiaree'c"#aps' vtu#!urări neur"#"$ice (tcrp"are pnă #a c"mă' fc"nvu#sii) H " *acies caracteristic6 H ' pa#id' cu discretă cian"ză a !uze#"r' "!ra.i#"r -e măsură ce des&idratarea seaccentuează' ia aspectu# de 7facies t";Zic"



<P

8.,.-. =onduita deurenţ!

privire fi,ă' a!sentă'R ochii înfundaţi în orbite$ cu cearc!ne albastre$ mio#!$

A% nasu# parcă se su!ţiază' f% "!nu!i#are[ Scăderea p"ndera#ă !ruscă este ce# mai obiectiv semn clinic de deshidratare.?rocentul atine sau dep!)e)te 10% din reutatea iniţial! a suarului 'înZ24 )i 4+ eorei

o /emne urinare

"#i$"%anurie 1e reţinut 3 prin e;amenul clinic$ medicul poate face diferenţierea dintre deshidratareaintracelular! )i deshidratarea e;tracelular! 'De#i tabelul 11(.

Ta!e#u# IIB Aprecierea lipului /..A. 'semne$ simptome(

1eshidratare intracelulară liipertonă" 1eshidratare extracelulară hipotonă"

iniţial nelini)te$ aitaţiesete viefe!ră (de des&idratare)uscăciunea muc"ase#"r

c"nsistenţă 7de c"căV a te$umentu#ui iţesutu#ui adip"s sc (&ipernatriemie) pu#s m"derat' rapidTA moderat sc!#ut!

apatie' inerţie' c"măc"#aps H a!senţa setei' c&iar refuz a# #ic&ide#"r p#iu cutanat persistentf"ntane#ă deprimată

nfundarea i &ip"t"nia $#"!i#"r "cu#ari"ase craniene ncă#ecate #a suturic"nvu#sii &ip"natremice pu#s f"arte rapid (<PJH4JJminu t)TA f"arte scăzută

J 1e reţinut Vsora medical! va c!uta s! stabileasc! ratalsa arifErinar! îmboln!virii suarului3 cantitatpaapro;imativ! de ap!$ pierdut! si ralea 'v!rs!tud. diaree. îebr! etc.( 3 apdrturhi@dric în ultima perioad! detimp 3 dac!Za luattnp.di camente$ pentru a putea informa medicul.TAceste elemente au mare importanţ!

lerea conduitei de urenţ!.

inEehidratarea este cea mai urent! m!sur!. In ca#ul în care nu e;ist! v!rs!turi )i se constat!

W o pierdere predominant! de*af se asiur! un aport @Ndrlc pe cale orala *cu r

[ ceai de p#ante ndu#cit cu za&ăr (OH59)' cu ada"s de sare de !ucătărie n cantităţi mici sau KHî)îHart! )î r!cit! #aharat! 3

" soluţie de luco#! ,%$ ser #ioloic



. P @ransportul laspital

8.,.,.onduita in

spital

<P8

Important dac! transferul în spital nu este posibil$ atunci$ dup! -0 de minute de la administrarea macrode;ului se corecte#a*l@cido#a metabolic! prin admi *nisare de soluţie de bicarbonat de .sodiu +.4% '1 ml M

mEp) di#uat cu " cantitate e$a#ă de soluţie luco P ra6 /e administrea#! - m5 ilocorp în perfu#ie_ deminute(. /e vor corecta pierderile de n cu soluţii nidroelectrolitice 'soluţie cloruro sodic!. soluţie luco#at!(.=antitatea necesar! este calculat!de medic. /ora medical! va avea ri>! s! e pre!tite soluţiile necesare )iserini de 20 ml sterile '-—4 serini( în care vor reparti#ate soluţiile electrolitice )i va aplica terapia indicatade medic.

4. In ca# de v!rs!turi incoercibile medicaţie anti vomitiv!antispastic! 'pleoma#in 1—2 m6ilocorp( dacase e;clude cu siuranţ! abdomenul acut chi

Transp"rtu su$aru#ui cu S0A se va face n ct mai scurt timp p"si!i# #a spita# In timpultransportului vor urm!rite _

temperatura cutanată' pu#su# (frecvenţa' amp#itudinea)' starea micr"circu#aţiei (aspectu#te$umentu#ui6 marm"rat' e,tremităţi reci' cian"ză periferică' timp de rec"#"rare)'

?% diure#a$

%f% respiraţia$

semne neur"#"$ice (vezi manifestări c#inice)' % soluţii administrate în acest interval de timp.

înri>irea corect! a formelor rave )i mai ales a to;i co#ei nu poate acordat!decît în spital de un personal calicat$ sub îndrumare competent! a medicului

pediatruJ Eecoltarea sînelui pentru determin!ri de laborator 'indicate de medicH(

@emat"critu# (n"rma# O5H59 #a vrstă de <H #uni) este crescut n &em"c"ncentraţieEc&i#i!ru# acid"%!azic (p@ san$vin' rezerva a#ca#ină (RA determinate prin micr"met"da Astrup)'va#"area n"rma#ă 6 p@ san$vin MN 'OJH'J RA (v"i CJ2% iM _M ,-—J+ 3vol. =0610 ml sîne sau2

28 m561(.

Ureea san$vină 4JHJ m$9

natriemia'normalpotasemia'normalcalcemia'normal3mane#iemia'normaHproteinemia'normal sau

0 — , $Kb

1-814, m E561(

4., ,$-m561(4.4.8 ^0110 m561(1.,— 2 m561( 14$1 >1$+m 561(



+.1.1.1.1. tioloie

. URGENŢELE ÎN 5STETRIC6-GINECLOGIEHEMORAGIILE ÎN PRIMA UM6TATE A SARCINII-entru ca " sarcină să ev"#ueze n"rma# snt necesare c"ndiţii #"ca#e i $enera#e care să fav"rizezedezv"#tarea "u#ui*act"rii interni isau e,terni care dau a#terări a#e un"r c"ndiţii necesare p"t să ducă #a tu#!urări ndezv"#tarea "u#ui cu des#ipirea acestuia' #a tu#!urări vascu#are #"ca#e i #eziuni a#e situsu#ui

$estaţi"na#@em"ra$ii#e (care apar ca simpt"m a# pat"#"$iei sarcinii) din prime#e #uni 6Av"rtu#Sarcină e,trauterină/"#a &idatif"rma' c"ri"epite#i"mu#Sarcina cervica#ăAv"rtu#Su! denumirea de avortH;c/ahaba!H;cloaop)aoaîH=cla!)al=fHîHdpophp=Hcvo!î=HîhHîod=c==H;cH)o=!ahaHnH as!pt!mîni de estaţie$ cu eliminarea unui produs de concepţie mort$ mai mic de 1 000 .

0upă acest termen (din #una a i#%a) e,pu#zia pr"dusu#ui de c"ncepţie p"artă denumirea de na)tereprematur!.

In funcţie de m"da#itatea de pr"ducere' av"rturi#e se mpart n 6 ? av"rtu# sp"ntan K M av"rtu#

pr"v"cat (i#e$a#) i ? ntreruperea aut"rizată a cursu#ui n"rma# a# sarcinii (terapeutic sau cu indicaţiis"cia#e) *ortul spontaneste eliminarea produsului de concepţie enerat! de cau#e naturale )i care pot s! survin! e

în primul trimestru al sarcinii '+,%($ e în trimestrul II al sarcinii '1,%(. 'în primele 28s!pt!mîni ale estaţiei(.

tioloia avortului spontan este uneori reu de stabilit$deoarece cau#ele sînt multiple. /chematic se pot aminti urm!torii factoricau#ali o Cen0rI.dro#teI.'

m"dificări (a#teraţii) cr"m"z"mia#e de număr' f"rm etc (ce#u#e cu mai mu#ţi sau mai puţinicr"m"z"mi dect 3 ct este n"rma#)an"ma#ii a#e $^rneţi#"r ("vu#' spermat"z"id) a

r



.1.2. tapeclinice

/. 1.1.1.-./impto

matoloie

e GactoI.d4e0—I2.

cauze #"ca#e6 ma#f"rmaţii c"n$enita#e uter"% ane,ia#eK &ip"p#azie uterină' tum"ri (fi!r"m uterin'c&isturi "variene)K pr"cese inf#amat"are (end"metrite' metr"ane,ite)K !"#i sistemice6 !"#i infecţi"ase acute (&ipertermie' t",ine#e i m"dificări#e meta!"#ice p"t dec#ana c"ntracţiiuterine) Ru!e"#a p"ate pr"v"ca av"rt n primu# trimestru de sarcină i ma#f"rmaţii c"n$enita#eK

!"#i infecţi"ase cr"nice (t","p#asm"ză' ric% ?ettsi"ze' sifi#is' !ruce#"ză etc) K !"#i "r$anice (cardi"patii' nefr"patii$ boli vasculare etc.(3

!"#i end"crine (dia!et' &iper% sau &ip"tir"i% die' &iper% sau &ip"c"rticism' tu#!urări &ip"fizare) Kav"rtu# imun"#"$ic 6inc"mpati!i#ităţi#e san$vine (A' 2' =' R& sau a#ţi fact"ri eritr"citari sau #euc"citari) La femei#e cuav"rturi sp"ntane repetate este "!#i$at"rie cercetarea imun"#"$ică n afara sarcinii' a 7terenu#ui predisp"zant faţă de anumiţi anti$eni

n cazu# depistării unei reactivităţi se face desensi!i#izareaU Gactori e;terni

carenţe a#imentare (#ipsă de acizi aminaţi' &ip"% vitamin"ze6 A' 2' C' 0' E etc K insuficienţeminera#e etc)K

int",icaţii (saturnism' a#c""#ism' ta!a$ism' stupefiante etc)Ktraumatisme (traumatisme fizice 6 #"vituri' căderi' trepidaţii' etc K traumatismu# c&irur$ica# Ktraumatismu# psi&ic etc) Avortul spontan evoluea#! în urm!toarele etape cliniceameninţare de av"rt'av"rt iminent (inevita!i#) sauinc"mp#etSimpt"mat"#"$ia este c"mună i d"minată de60ureri a!d"mina#e i #"m!are (determinate de c"ntracţii#e uterine)

n ameninţare de av"rt dureri#e snt disc"ntinue' fără caracter de ritmicitate' de intensitate mică



!) în ameninţare de avort

H n spita#Ameninţarea de av"rt este f"rma reversi!i#ă n care sarcina p"ate fi sa#vata 0e aceea' atitudinea preferenţia#ă isin$ura #"$ică este menţinerea sarcinii Tratamentu#imp#ică m măsuri $enera#e nespecifice i tratament specific'eventua# eti"#"$ic

Tratamentu# nespecific c"nsta n6repaus Ia pat' #inite psi&"%fizică' psi&"terapie'sedative u"are (!r"m"va#' e,travera#)'medicaţie in&i!it"are a c"ntracţii#"r uterine 6[ #izad"n de O "ri < ta!#etăzi'[ papaverină c"mprimate de O "ri pe zi sau fi"#e de O "ri pe zi im (< fi"#ă N J'J $)'[sc"!uti# de O "ri < ta!#etăzi'itamina A' E' C'antanemiee6 ferr"nat' acid f"#ie' $#u!ifer' fier @aussman(fier p"#imalto#at($

c"m!aterea ;c"nstipaţiei' "!servaţie atentă 1e reţinut se e*ită traumatizareă prin examinări intempesti*e.2"#navase transport! întro secţie de obstetric! pentrucontinuarea tratamentului de menţinere a sarcinii )i pentrutratamentul specic.

Tratamentu# fact"ru#ui cauza# (dacă se cun"ate cauza)'tratamentu# infecţii#"r acute sau cr"nice a# tu#!urări#"rend"crine' meta!"#ice etcC"ntinuarea tratamentu#ui se va face n funcţiei deev"#uţie n caz de ev"#uţie nefav"ra!i#a' cu insta#areafen"mene#"r de av"rt n curs (av"rt pr"priu%zis)' trata%mentu# de menţinere a sarcinii este inuti#

c( în avortul iminent încurs )i avortul incomplet H tratamentu# n spita#

n av"rtu# pr"priu%zis' sarcina nemaiputnd fi sa#vată Hav"rtu# fiind ireversi!i# H' pentru a evita &em"ra$ii#e#e$ate de av"rturi' se impune ct mai $ra!nic (dacă e,istă p"si!i#itatea n am!u#at"r)KInstituirea unei perfuzii' (#a indicaţia' medicu#ui) cu serfizi"#"$ic' $#uc"ză 59 i antispastice (papaverină' sc"!uti#c"mpus'' atr"pină) i transp"rtu# #a spita# Transp"rtu# #aspita# se face cu sa#varea i ns"ţit"r instruit' #a ce# ir.-apropiat serviciu de specialitate. Atitudinea terapeutic! m Titalc

este în funcţie de etapa clinic! )i m!rimea sarcinii..

[ dacă nu survin c"mp#icaţii M iminenţa de av"rt i av"rtu#n curs' se ateaptă e6cuarea sp"ntană a pr"dusu#ui de

c"ncepţie' urmată de c&iureta. uterin n c"ndiţii (H) perfecte de asepsie Sc"pu# evacuării este de a e#iminaresturi#e "vu#are' pentru a stăvi#i &em"ra$ia K



v$ $ .—în ca#ul cînd nu se declan)ea#! spontan$ estet

necesară evacuarea medicament"asă n sarcini' mariK m ' perfuzie "cit"cică (",it"cin) i tetanizante N uter"t"ne (er$"met < fi"#ă sau simi#are)'pentrufav"rizarea c"ntracţiei uterine K NJ uneori este necesar! evacuarea chirurical! $ 'mica ce#arian!( 3

[ pr"fi#a,ia infecţiei cu anti!i"tice K

[ rem"ntarea stării $enera#e 6cardi"ana#eptice' p#asmă sau s"#uţii macr"m"#ecu#are'transfuzii de sn$e (#a nev"ie) Importantchiar )i în ca#ul sarcinilor mici 'sub - luni($ f!r! hemoraie abundent!$ cînd avortul a avut loc esteindicat$ imediat dup! e;piil#ia oului$ un control instrumentar.

1e reţinut este mai riscant s! se lase în cavitatea uterin! un mic rest placentar 'punct de plecare al unuieventual proces in"amator metroane;ial postabortum cu toat! ama de consecinţe( decît s! se e;ecute un control instrumentar prudent$ dup! avort.

Cadru# mediu tre!uie să cun"ască c"nsecinţe#e nefaste i n cazu# !"#nave#"r cu suspiciune de av"rtKn #ipsa medicului s! ia m!suri urente de transportare la spital

P<<4 Av"rtu# pr"v"cat (i#e$a#)

Av"rtu# pr"v"cat (i#e$a#) se referă #a ntreruperea i#e$a#ă a sarcinii care nu a atins 4P de săptămniEste făcut de "!icei de netiut"ri' fiind de aceea de"se!it de pericu#"s' neindicat' netiinţific'nepermis .7$

Se practică prin pr"cedee e,trem de variate' care snt f"arte pericu#"ase de"arece p"t să pr"v"acec"mp#icaţii prin6 infecţii $rave' perf"raţii cu #eziuni interna (fi$ SI)' &em"ra$ii pre#un$ite i $rave'insuficienţă rena#ă acută (!#"ca. rena#)' accidente em!"#ice imediat m"rta#e' int",icaţii $rave etcGi. +.1 H /u#tip#e !ree uterine prin perf"raţia instrumenta#ă n av"rtu# c"mp#icat



<83

0e reţinut 6mtermenu# care ncadrează c"mp#et i c"rect t"ate c"mp#icaţii#e av"rtu#ui este ce# de avort complicat.

+"ţiunea de av"rt c"mp#icat n#"cuiete termenii mai vec&i de av"rt infectat sau av"rt t",ic"%septici este " c"mp#icaţie $ravă a $estaţiei= a#tă menţiune care tre!uie făcută 6 imp"rtanţa de"se!ită pe care " are precizarea stadiu#uianat"m"%c#inic a av"rtu#ui c"mp#icat Stadia#izarea anat"m"% c#inică se face n urma e,amenu#ui

#"ca# i se referă #a e,tensia #"c"re$i"na#ă a pr"cesu#ui infecţi"s Această stadia#izare are "imp"rtanţă c"vrit"are n sta!i#irea c"nduitei terapeutice $inec"#"$ice%"!stetrica#ePre0zarea /*a,u&u a"a*o'o-0&"00e"se!im trei stadii anat"m"%c#inice6Stadiu# I c#inic6 pr"cesu# infecţi"s este #"ca#izat strict #a c"nţinutu# uterin i nu depăete end"metru#La e,amenu# #"ca# se c"nstată6uteru# este m"!i# i nedurer"s'ane,e#e nepa#pa!i#e' sup#e'funduri#e de sac va$ina#e' sup#eStadiu# II c#inic6 pr"cesu# este e,tins dinc"#" de end"metru #a mi"metruM ane,e' parametre'#i$amente #ar$i

La e,amenu# #"ca# se c"nstată6uteru# este f"arte durer"s #a pa#pare i m"!i#izare'ane,e pa#pa!i#e i durer"ase' transf"rmate n tum"ri inf#amat"are'funduri#e de sac mpăstate' sensi!i#eStadiu# III c#inic 6 pr"cesu# infecţi"s se e,tinde #a mica e,cavaţie pe#viană sau #a ntrea$a cavitate perit"nea#ă (av"rt c"mp#icat cu peiviperit"nită sau perit"nită $enera#izată) Important.Nrice stadiu se poate asocia cu fenomene enerale ca )ocul septic$ insucienţa renal! acut!$insucienţa cardiac!$ disemin!ri septice etc.$ aceste manifest!ri enerale nedepin#înd de e;tensia local! aprocesului infecţios.

For'e 0&"0eAv"rturi#e c"mp#icate prin infecţie au ta!#"u c#inic f"arte p"#im"rf' cu trecere rapidă de #a " f"rmăc#inică #a a#ta mpărţirea n f"rme c#inice ţine seama de manifestarea c#inică i parac#inică

prep"nderentă t Astfel$ se distin urm!toarele forme cliniceAv"rtu# c"mp#icat febrilH=!)hp—HalaH#vo!îHdaîH!î=H=!)hfHI=H!î=H aH;cl;hc=lfHîHîvolphp=Hdv!)h=dîliHPaHîncadrea#! aici toate avorturile febrile 'mai mult de -+9=$ care persist! peste 24 de ore( — avort cu stadiu Iclinic.

Av"rtu# c"mp#icat cu stadialitate dep!)it!HrrHI=Hrrr—Hdp)o=c aH#vo!ahaH aHîvolH=c#adlîlH =cHlî =phHrrHI=HrrrH'miometrite$ abces uterin$ salpinoovarit! peiviperitonit!$ peritonit! enerali#at!(.r

Av"rtu# c"mplicat n#dprndU—u0.n, cu modic!ri hemodinamice

7&ip"tensiune ca#dă sau rece'fe!ră' fris"ane'a$itaţie psi&"m"t"rie sau "!nu!i#are'- olioanurie$

sau cu m"dificări pr"funde "r$anice' m"rf"#"$ice i funcţi"na#e a#e "r$ane#"r vita#e6

dezec&i#i!ru f#uid"%c"a$u#ant (apariţie de purpură' peteii' ec&im"ze)'insuficienţă rena#ă' &epat"rena#ă'insuficienţă respirat"rie etc'Av"rtu# c"mp#icat cu necro#! uierin!HalaHvH#vo!fH#vîolaHboîfHdpHhalî_Hh=lîlaH!îoai

/anifestarea c#inică este cea de av"rt c"mp#icat cu stare septică' fe!ră' fris"ane 6c"#"raţie !rună' ne$rici"asă' a e,"% i end"c"#u#ui'sn$erare va$ina#ă fetidă' care une"ri ia aspectu# de zeamă de carne stricată'uter f#asc' f"arte durer"s'scăderea număru#ui de tr"m!"cite su! <JJ JJJmm-.



XL *ort ul complicat dpHa)l=da!=a sau a)l=dv_)=a!=ai

-entru s"ra medica#ă din am!u#at"r' care tre!uie să urmărească $ravide#e cu mu#tă c"mpetenţă estenecesar să se precizeze următ"are#e6semne#e funcţi"na#e (&em"ra$ia i durerea) nu se manifestă c#asic ca n av"rturi#e sp"ntane'#a nceput apar dureri #"m!"%a!d"mina#e mai surde' c"ntinue sau cu pauze'&em"ra$ia p"ate fi mai pr"nunţată #a sarcini#e mai avansate

Une"ri p"ate să apară &em"ra$ia ca simpt"m prim i d"minant (f"arte a!undentă' cu c&ea$uri careump#e va$inu# urmată de stare de "c &em"ra$ie' c"#aps)Une"ri' interva#u# de timp dintre practicarea manevrei a!"rtive i manifestări#e c#inice p"ate dura de#a cteva zi#e #a una%d"uă săptămni' cnd apare av"rtu# c"mp#icat pr"priu%zis Infecţia nsă sec"nstituie de #a nceput ca urmare a c"#"nizării cu f#"ră micr"!iană va$ina#ă i cervica#ă e,istentă(sapr"fită) a #"cu#ui de nidaţie a "u#ui (situsu#ui nidaţi"na#) Această z"nă este un e,ce#ent mediu decu#tură pentru dezv"#tarea f#"rei aer"!e i anaer"!e' ceea ce determină une"ri " ev"#uţie c#inicăseverăS"ra medica#ă din am!u#at"r va inf"rma medicu# #a cea mai mică suspiciune de av"rt' pentru ca !"#nava să fie internată de ur$enţă ntr%un serviciu de specia#itateS*a#&rea ,a!"o/*0u&u 0&"0 ,e aor* 0o'%&0a* %r" "3e0e <B"spital(

0ia$n"sticu# c#inic a# av"rtu#ui c"mp#icat se sta!i#ete n spita#e#e terit"ria#e sau .udeţene' undee,istă serviciu de specia#itate "!stetrică%$inec"#"$ie (cu pri"ritate n spita# .udeţean)0ia$n"sticu# se !azează pe6

< Anamneză C"nfirmarea anamnestică a naturii manevrei a!"rtive(7umedăV sau ''uscată)K a timpu#ui scurs de #a prac%ticarea acesteia (cnd este p"si!i#)

2.H%9î!acphH#=u=dHbacaoîh Stare $enera#ă' temperatură' tensiune arteria#ă' pu#s'respiraţie' c"#"raţia te$umentu#ui' diureză' starea func%ţi"na#ă a inimii' a sistemu#ui nerv"s centra# etc

O E,amenu# a!d"menu#ui ic"nsu#tu# $inec"#"$ic

-recizarea stadiu#ui anat"m"%c#inic (stad^#izareă)6a!d"men sensi!i# mete"rizat' uter m"a#e' f#asce,amen cu va#ve#e6 caracteristici#e secreţiei va$ina#e (san$vin"#entă' crem"asă'fetidă)

4. ;amene delaborator

-re#evarea "!#i$at"rie din cana#u# cervica# pentru e,amencit"!acteri"#"$ic (fr"tiu >ram i cu#turi) pentru $ermeni aer"!ii anaer"!iRec"#tare de s ne pentru

[ e,amen !acteri"#"$ic (&em"cu#tură)' o hemolobin!$hematocrit$ leucocito#! )i formula Ieucocitar!$ trombocite$ o licemie$ionoram!$ echilibrul acidoba#ic 'prin micrometoda Astrup($ uree$brinoen$ timp uic7oXeîl.

E,aminare radi"#"$ică t"racică' a!d"mina#ă (se p"t pune nevidentă ima$ini &idr"aerice (perf"raţie uterină etc)E#ectr"cardi"$ramă



<8P

,. Conitori#areaclinic!

Urmărirea funcţii#"r vita#e (respiraţie' pu#s TA)0e!itu# urinar va fi m"nit"rizat c#inic prin p#asareaend"vezica#ă a unei s"nde pentru nre$istrarea "rară a f"rmăriiuri ni i

Frecizare.?ractic$ orice aent patoenaerob sau anaerob — poate provoca infecţia c!ilor enitale 'enterococ$streptococ$ stalococ$ >.—U.—tte,dvUnl—8dI.nl.ednrt.$ uIr0—#U,ditrU0I.c.#I2du—I!I.2$—2U etc.(.

0intre $ermenii >ram%ne$ativi' n u#timii ani pe prim p#an ca vi"#entă i $ravitate s%au situat$ermenii anaer"!i din $rupu# 2acter"idesT"ti aceti $ermeni snt capa!i#i să e#i!ereze e,"t",ine i mai a#es H prin #iza prea#a!i#ă a$ermeni#"r >ram ne$ativi%end"t",ineApariţia stării de "c septic este #e$ată de pătrunderea intravascu#ară a repetate descărcări de$ermeni i mai a#es a t",ine#"r acest"raC"mp#icaţia e,tremă este insuficienta rena#ă acută' cu stare $enera#ă a#terată 6 icter (c"nsecinţă a&em"#izei masive)' stare de pr"straţie (imp"si!i#itatea de a reacţi"na #a e,citanţii e,terni' apatie' )'a#te"ri c"mă c"nvu#sivantă' fe!ră JH <Q cu fris"ane repetate' $reaţă' vărsături Tensiuneaarteria#ă scăzută H stare de "c' c"#aps' se insta#ează anuria i une"ri apare &epat"%sp#en"me$a#ia Kapar fen"mene de c"a$u#are intravascu#ară diseminată

N.8.8.$.?. titudinea Avortul complicat prin infecţie odat! dianosticat$ 0—Ieu—#0.nm se începe de ur$entă "terapie c"mp#e,ă 6" Asiurarea ventilaţiei pulmonare — o;ienoterapie. o @ratamentul st!rii septice

antibioticesau nl.4.r0—Ieu.—b ?în! la stabilirea antibioramei se recomand! o asociere de antibiotice.=ombinaţiile de antibiotice recomandate sînt urm!toarele

% penici#ină > <5%20 milioaneU624h sau o;acilin! 4 în in>ecţii i.m.'1"acon M 0$2,0 )i 0$,00 (

% entamicin! 120 m624 ore în in>. a 40 m la + ore.

% metronida#ol 2 624 ore pe cale oral! sau

$4 "re pe ca#e recta#ă sau in.ecta!i# 5JJ m$ #a <4 "re iv= a#tă sc&emă' este as"cierea o;acilin!H2emHb-nmHvoaH=cKadlî.=hfHîpH)ao#puî.=hfHîvd=îlfHdpHdhvovd= HnHbore întro perfu#ie unic! scurt! 100 ml _M bolus( )i Qe2e4.n.2m '1 624 ore in>ectabil!( sau $—20e4.n.2md'0$120 M - ole( în ca#ul unei afecţiuni renale ce contraindic! terapia .cu anamicin!.

-entru tratamentu# infecţii#"r cu $ermeni anaer"!i6metr"nidaz"#6 se p"ate administra n s"#uţie perfuza!i#ă pnă #a 4 $4 "re' n "vu#e va$ina#e (<H4$4 "re) sau su! f"rmă de sup"zit"are intrauterin As"cierea de ",aci#ină' c#"r"cid' ?anamicină(sau $entamicină)' metr"nidaz"# se rec"mandă ca cea mai !ună pnă #a sta!i#irea anti!i"$rameiAp"i se c"ntinuă cu as"cieri de anti!i"tice c"nf"rm' anti!i"$ramei " C"m!aterea "cu#ui (vezi7"cu#V cap ZI i 7"cu# &em"ra$ieV cap ZII)6refacerea v"#emiei6 sn$e iz"$rup i iz"R&' p#asmă'c"m!aterea tu#!urări#"r &idr"e#ectr"#itice6 s"#uţie c#"rur"%s"dică iz"t"nă 8Q00 'ser #ioloic($ soluţieEiner 'calciu$ potasiu în funcţie de ionoram!($

s"#uţii macr"m"#ecu#are 6 su!stituenţi de p#asmă 6 de,tran J (sin"nim r&e"macr"de,)K de,tran J(sin"nim maer"de,)K marisan$ (sin"nim p#asm"% $e#' &aemace#)

bser*aţie. up! abordarea unei vene$ la indicaţia mediculuiT sora medical! va recolta probele de laborator.

)i apoi va institui$ perfu#ia cu soluţiile indicate. ac! puncţia venoas! nu reu)e)te la venele superciale$ se vaaborda vena femural! sau >uular! de c!tre cadre competente sau medicul va face denudarea venei. /oramedical! va avea pre!tit materialul necesar pentru aceast! manevr!.

Creterea eficienţei mi"cardu#ui i ec&i#i!rarea' tensiunii arteria#e6t"nicărdiac;e6 lan!to#id *= 0$4 m Wi.v. la ore * '1. ol! *_ 0$4m( *_3 f < < — dio;in 0$, .m la.4ore

\1 ol! M 0$, m(. 33

i .% MM ' ' % 6 K ;ţ ` I _ iM M M 1

Su!stanţe nec#i$ita#ice6d"pamina' cu acţiuni mu#tip#e6 crete eficienta mi"cardică' ame#i"rează perfuzia periferică' perfuziatisu#ară' cu efect fav"ra!i# pentru rinic&i' ficat' p#ămn (ec&i#i!rează tensiunea arteria#ă' previne



insuficienta rena#ă acută IRA) 0"pamina se administrează n perfuzie cu de!it c"nstant (< fi"#ă N<J m# J'59)C"nţinutu# unei fi"#e se diz"#vă n 45J m# s"#uţie sa#ină sau $#uc"zată iz"t"nă -erfuzia se ncepe cuun ritm de <HO5 de picături pe minut' scă% zndu%se pr"$resiv #a H 3 picăturiminutAdministrarea se face "!#i$at"riu su! suprave$&erea c#inică i &em"dinamică'izupre# n perfuzie (< m$ n 5JJ m# $#uc"ză 59) " fi"#ă N J'4 m$

-entru "!ţinerea unei !une circu#aţii periferice) &% der$in as"ciat cu pr"pran"#"# sau p#e$"mazin cu pr"pran"#"#/enţinerea diurezei6 manit"# (s"#uţie 4J9' perfuzie iv)' fur"semid'C"m!aterea acid"zei cu !icar!"nat de s"diu s"#uţie m"#ară P90 )i6sau soluţie @.7.A.C. 'trometanol($ înfuncţie de p7 sanvin.

C"m!aterea fen"mene#"r de c"a$u#are intravascu#ară cu &eparină (5JH<JJ unităţi pe ?i#"c"rp i pe4 "re n perfuzie c"ntinuă) 0upă u#tima d"ză de &eparină se c"ntinuă imediat cu tr"m!"st"p (c"m% primate)/i.#"ace#e terapeutice $inec"#"$ice%c&irur$ica#e de eradicare a focarului septic uterin sînt

c&iureta.u# uterin'&isterect"mia t"ta#ă cu ane,ect"mie'#aparat"mie cu drena.u# mu#tip#u a cavităţii perit"nea#e

C&iureta.u# uterin se face numai n f"rme u"are' "rice depăire a stadia#ităţii #"ca#e <' c"ntraindicăc&iureta.u# uterin' care n aceste c"ndiţii are efecte dezastru"ase0ar n cazuri#e cu sn$erare de"se!it de a!undentă' c&iureta.u# tre!uie făcut imediat pentrurea#izarea &em"stazei' c"nc"mitent cu ap#icarea ce#"r#a#te măsuri de terapie intensivăUne"ri cnd #a t"ate strădanii#e făcute prin mi.#"ace#e terapeutice medica#e' az"tu# are tendinţe decretere (va#"area ureei san$vine atin$e va#"area de 4 $90( cu apariţia fenomenelor de insucienţ!renal! acut! etc.$ chiureta>ul uterin va practicat de necesitate$ eradicarea focarului septic uterinind*obliatorie pentru ca s! se poat! recure la efectuarea diali#ei 'hemodiali#ei(W've#i insucienţa renal!acuta — rinichi articial(.

In situaţii de e,cepţie i anume n cazuri#e de "c septic de $ravitate e,tremă n care starea !i"#"$icăa femeii nu permite practicarea vreunei intervenţii "perat"rii minime' nici evacuarea instrumenta#ă acavităţii uterine' se va pr"ceda t"tui #a diri.area cazu#ui pentru dia#iză*ie că este v"r!a de &isterect"mie t"ta#ă (ndepărtarea uteru#ui) i ane,ect"% mia !i#atera#ă(ndepărtarea ane,e#"r) ca n necr"za uterină sau perf"raţie' fie că este v"r!a de #aparat"mie idrena.' ca n perit"nita $enera#izată' intervenţia c&irur$ica#ă este de "!icei sa#utară' sa#vnd viaţafemeiin cazu# necr"zei uterine' a#e cărei #eziuni%se e,tind f"arte rapid' prec"citatea intervenţiei este

fact"ru# c&eie n "!ţinerea succesu#ui=rice tentativă de păstrare a uteru#ui n cazuri#e de av"rt c"mp#icat cu necr"ză uterină' are efecte$rave (e,itus) De reinut./ora medical! trebuie s! e )i ea con)tient! de faptul c! principala cale de evitare a decesului matern în avortulcomplicat prin infecţie este conduita prolactic!.

-entru a ndep#ini n c"ndiţii "ptime sarcini#e pe care specia#itatea i #e impune' s"ra de "!stetrică%

$inec"#"$ie are nev"ie' pe #n$ă cun"tinţe temeinice de "!stetrică n"rma#ă i pat"#"$ică' i den"ţiuni de pat"#"$ie $enera#ă Să nu%i ia răspunderea unui caz care%i depăete c"mpetenţan activitatea din am!u#at"r' " primă "!#i$aţie a sur"rii medica#e decur$e din a ti să de"se!ească

cazu# n"rma# de ce# pat"#"$ic' să semna#eze imediat medicu#ui atunci cnd !ănuiete cea mai micăan"ma#ie n timpu# sarcinii sau n cazu# suspiciunii de pr"v"care de av"rtEa va duce " acţiune de educaţie sanitară pr"fi#actică' iar n caz de suspiciune de av"rt pr"v"cat setie că este f"arte imp"rtantă anamneza6 cu ce a f"st pr"v"cat av"rtu#' natura manevrei a!"rtive' cai interva#u# de timp dintre pr"v"carea acesteia i prezentarea femeii #a c"nsu#t medica# Aceastăinf"rmaţie este de mare f"#"s pentru medic n vederea atitudinii terapeutice S"ra medica#ă tre!uie să



4JJ

tie că n cazu# unei manevre a!"rtive 7umedeV (intr"ducerea n cavitatea uterină a un"r s"#uţii' serfizi"#"$ic' ceai de mueţe#' a#c""#' i"d' săpun' deter$enţi etc)' necr"za se pr"duce n m"d si$ur iev"#uează n decurs de minute Se impun măsuri ur$ente de transp"rt #a spita#Temeinic pre$ătită pr"fesi"na# i cun"scnd c"nsecinţe#e av"rtu#ui pr"v"cat' s"ra medica#ă va ti săducă " acţiune uti#ă' c"nvin$ăt"are' de educaţie a femei#"r n vederea suprimării acest"r practicin activitatea pr"fesi"na#ă' #a #"cu# de muncă (am!u#at"r sau staţi"nar)' măsuri#e de ur$enţă sta!i#ite

de medic tre!uie ap#icate cu ma,imum de rapiditate i c"rectitudine' pentru că' de ce#e mai mu#te"ri' de fe#u# n care este ap#icat tratamentu# i de rapiditatea administrării acestuia' depinde reuitasa#vării !"#navu#ui0e aceea' cadru# mediu tre!uie săr)i forme#e o cultur! medical!*permanent îmbun!t!ţit!$ s! caute s!înveţe cît mai multe manevre necesare$ s! aib! pre!tite materialele )i medicaţia presupuse necesare în ca#uride urenţ!$

-rin sarcin! e;trauterin!v;mţvîp)drlpMv;îvCe.î$î>îvlfr$me)m#îmvr#duţ;ţ$ţlvuîvpdepîr.lîvCevmcm#mvpm(l)M.llvUterine.

Sarcina e,trauterină c"nstituie " ur$enţă c&irur$ica#ă (a!d"men acut c&irur$ica# $inec"#"$ic)N.8.$.8. :tiologia =rice piedică n mi$rarea "u#ui de #a "var prin tr"mpă' spre uter'

p"ate fi cauza sarcinii e,trauterineCum sarcina e,trauterină se nt #nete n apr"ape 8J9 n tr"mpă'

fact"rii eti"#"$ici interesează n $enera# această #"ca#izare i depindde m"dificări#e !i"#"$ice a#e "u#ui i ca#ităţi#e anat"mice ifuncţi"na#e a#e tr"mpeiAstfe# se distin$6Cauze "vu#are6 dezv"#tări an"rma#e a#e "u#ui6 "u mare' "u nere$u#at'm"dificări cr"m"z"mia#e (ca% ri"tip an"rma#)' fact"r spermat"z"idic(!ăr!aţi cu an"ma#ii de număr i f"rmă a#e spermat"z"izi#"r)Cauze tu!a re 6" ma#f"rmaţii tu!are c"n$enita#e6 tr"mpe sinu"ase' infanti#e' #un$i'cu Iumen n$ust' &ip"p#azie' [pr"cese inf#amat"are uter"%ane,ia#e6 "mic"rarea #umenu#ui tu!ar (prin edem)'

[ a#terarea ci#i#"r vi!rati#i end"tu!ari' o perturbarea peristalticii tubare$*act"ri &"rm"na#i6[ deficienţe a#e c"rpu#ui $a#!en'[ "vu#aţie ntrziată'[ tratamente &"rm"na#eEti"#"$ie e,tratu!ară 6[ aderenţe perit"nea#e peritu!are care c"mprimă tr"mpa'" tumori ale trompei$ ale oranelor învecinate 'uter$ ovar$ me#enter etc.($ rin"amaţii pelviene.

/i.#"ace c"ntraceptive ntreruperi de sarcină [ f"#"sirea steri#ete#"r'antic"ncepţi"na#e#"r'" av"rturi pr"v"cate



+.1.2.2. Pocali#areasarcinii e;trauterine

L"ca#izarea p"ate fi6 (fi$ P4)Tu!ară H cea mai frecventă p"ate fi6 interstiţia#ă' istmică'ampu#ară' pavi#i"nară (n partea cea mai e,ternă a tr"mpei)=variană

5Y <ig. N.$— /ediul posibil al sarcinii e;trauterine l. inter * stiţial!3 2. islmica 3 -.

ampular! 3 4. în pavilion3 ,. ova rian!3 . tuboovarian!3 8. abdominal!.

H A!d"mina#ă -"ate fi primiti*ă H "u# se $refează de #a nceput n cavitatea perit"nea#ă K secundară H după e,pu#zarea #ui din tr"mpă cu reimp#antarea n perit"neu

+.1.2.-. /emne clinice aH;cHsarcina e;trauterin! necomplicat!

Semne#e c#inice funcţi"na#e p"t fi nmănunc&iate ntr%" triadăsimpt"matică principa#ă K durere' an"ma#ii de cic#u' metr"ra$ii[ 0urerea are $rade diferite' de #a " simp#ă .enă #a crize par",istice' p"ate fi c"ntinuă sau c"#icativă' #"ca#izată ntr%unadin f"se#e i#iace sau n a!d"menu# inferi"r' cu iradiere n pe#vis' #"m!e' c"apsă sau #a distanţă (epi$astru' spate' re$iunescapu#"ume% ra#ă) tenţieH I.n—dUeIn.2mdneI—d—ort#—efmdn#dc#I—I—,d—U0—dU#Uu—n0mdc—dUe;trauterin!.

H Anomaliile de ciclu sînt întîr#ieri ale menstruaţiei de 1—42 #ile$ oriun avans de cîteva #ile faţ! de durata normal! a menstruaţiei$ saudiminu!rii cantit!ţii )i duratei ultimei menstruaţii$ e Cetroraiileînsoţesc de cele mai multe ori sarcina e;trauterin!$ dup! o întîr#iere amenstruaţiei. 7emoraiile sînt e continue '80% din ca#uri( e

intermitente$ sîne ro)u.Un semn imp"rtant este c"nsiderat nsă &em"ra$ia mică cusn$e ne$rici"s' "c"#atiuSemne neur"ve$etative de sarcină (discrete)6 $reaţă vărsăturietcAmeţe#i pnă #^ #ip"timie

— e;amen #ic Tactu# va$ina# pune n evidenţă 6

c"#"rarea vi"#acee a%va$inu#ui i c"#u#ui'oriîiciul cervical închis$



uteru# u"r mărit "#umu# este nsă inferi"r vrstei sarcinii'de c"nsistenţă mpăstată (cu caracter de sarcină)' ram"#it'tum"are Iater"%uterină' m"!i#ă' care se dep#asează cu uteru#'f"arte sensi!i#ă #a pa#pare'semne determinate de iri$aţia perit"neu#ui pe#vian prin

&em"ra$ii tu!are #imitate 6 semnu# 7ţipătu#14

oulasului'durere ascuţit! la tactul fundului de sac posterior($ o durere înfundul de sac anterior )i o sen#aţie imperioas! de micţiune.

tenţie. Se rec"mandă ca n prezenţa un"r semne funcţi"na#e care presupun "sarcină ect"pică' !"#nava să fie trimisă (cu dia$n"sticu# de suspiciune) #a spita#' #a unserviciu de specia#itate cu p"si!i#ităţi de intervenţie c&irur$ica#ă' fără să se mai facătactu# va$ina#' pentru că un simp#u e,amen va$ina# p"ate pr"v"ca ruptura unei sarcinitu!are' cu c"nsecinţa unei &em"ra$ii interne

în spital E,aminări parac#inice6E,p#"rări radi"#"$ice (radi"$rafie a!d"mina#ă' &is%ter"sa#pin$"$rafie)Ec"$rafie (u#tras"norae(.

E,p#"rări &"rm"na#e (dia$n"sticu# !i"#"$ic sau imun"#"$icde sarcină)C&iureta. !i"ptic-uncţia fundu#ui de sac 0"u$#as6 se e,tra$e sn$e de "!iceinec"a$u#a!i# cu micr"c&ea$uri' sn$e ne$rici"s' sn$e cua#terări a#e $#"!u#e#"r r"ii)

Ce#i"scopie 'laparascopia(.

Laparat"mia e,p#"rat"are este actu# fina# i ce# mai specificm"d de dia$n"sticE,aminări#e de #a!"rat"r snt nespecifice' arată m"dificărideterminate de &em"ra$ia intraperit"% nea#ă 6 scădereanumăru#ui de &ematii i de &em"% $#"!ină'&iper!i#iru!inemie' &iper#euc"cit"ză etc



b( în sarcina e;trauterin!complicat!

Sarcina e,trauterină p"ate să fie urmată de numer"asec"mp#icaţii6t"rsiunea de ane,ă $ravidă'infecţie acută sau cr"nică (sa#pin$ită)'&em"% sau pi"sa#pin,' perit"nită sau pe#viperit"nită'

"c#uzie intestina#ăCea mai frecventă i $ravă c"mp#icaţie este &em"ra$iainternăSimpt"mat"#"$ia n sarcina e,trauterină c"mp#icată este nfuncţie de a!undenţa i !rusc&eţea &em"ra$iei

Nul implantat în peretele tubar poate determina dou! feluri de accidentehemoraice avortul tubar )i6sau ruptura trompei.Accidente#e &em"ra$ice snt6 &emat"sa#pin,u# (c"#ecţie san$vin"#entă n cavitatea tu!ară' pr"venită din dez#ipirea "u#ui)K &emat"ce#u# (fi$ PO) pe#vian (&em"ra$ie intraperit"nea#ăcircumscrisă' #"ca#izată)'inundaţie perit"nea#ă' caracterizată printr%" &em"ra$ie !ruscă i a!undentă (<H<'5 # sn$e)

1e reţinutcînd hemoraia nu este mare )i nu afectea#! starea eneral!$ la simptomatoloia descris! 'lapunctul $$aS( se adau! un oulas dureros$ a c!rui puncţionare este po#itiv! 'sîne incoaulabil cu microcoauli(. N puncţie po#itiv! în oulas este dovada unei hemoraii )i se indic! totdeauna o intervenţiechirurical! de urent!. în inundaţia peritoneal! se de#volt! un tablou de* abdomen acut hemoraie. ebutbrutal cu3

[ .un$&i de e,tremă vi"#entă' #"ca#izat de "!icei nuna din f"se#e i#iace' " pierderea cun"tinţei (#ip"timie)' o starea enerala se alterea#!

pa#"area te$umentu#ui i a muc"ase#"r' sud"ri reci' e,tremităţi reci' pu#s acce#erat <4JH<Jminut' s#a! !ătut'tensiunea arteria#ă pră!uită'dispnee' an,ietate' sete accentuată (stare de "c 3 hemoraie($



% a!d"men !a#"nat i sensi!i# #a pa#pare' cu " u"ară apăraremuscu#ară'[ pa#parea fundu#ui de sac 0"u$#as pr"v"acă " durere vie(7ţipătu#: 0"u$#as%u#ui) i !"m!ează' puncţia 0"u$#as%u#ui este p"zitivă (se e,tra$e sn$enec"a$u#a!i# cu micr"c&ea$uri)

1e reţinut &em"ra$ia a!undentă H inundaţia perit"nea#ă (&em"perit"neu#) estemarea dramă a!d"mina#ă i este ur$enţă e,tremă

+.1.2.4. =onduita de urenţ! In c"ndiţii#e de teren' s"ra medica#ă va tre!ui să anunţe deur$enţă medicu# n cazu# apariţiei un"r semne c&iar min"recare p"t suspecta " sarcină e,trauterină0ia$n"sticu# # va face medicu#' dar s"ra medica#ă tre!uie iea să recun"ască rapid semne#e accidente#"r sarciniie,trauterine' semne#e unei &em"ra$ii interne' pentru camăsuri#e de prim a.ut"r indicate de medic' să fie ap#icate pr"mpt 1e reţinut. ! stare lipotimicT la o femeietîn!rca )i un sindrom deabdomen acut hemoraie la femei la vîrst! procreaţieiHtrebuie s!oriente#e dianosticul spre o ruptur! sau avort tubar al unei sarciniectopice.

/ăsuri#e de prim a.ut"r tre!uie #uate c&iar n timpu#transp"rtu#ui spre spita# sau pnă vine maina sa#vării 6[ repaus a!s"#ut n p"ziţie Trende#en!ur$ m"derat' "mia#$in (< fi"#ă) iv #a indicaţia medicu#ui'[ a!"rdarea unei vene H cu pre#evarea c"nc"mitentă asn$eiui pentru determinarea $rupu#ui san$vin' R& i a a#t"rdate de #a!"rat"r (vezi pretratamentu# "cu#ui i "cu# p"st&em"ra$ic) Cateterizarea venei permite ap#icareamăsuri#"r de c"m!atere a "cu#ui' menţinerea ec&i#i!ru#ui&em"dinamic (prin s"#uţii crista#"ide%#ic&ide e#ectr"#iticeiz"t"ne N ser fizi"#"$ic' s"# Rin$er' s"#uţiimacr"m"#ecu#are' p#asmă' transfuzii de sn$e)

— în spital Se c"ntinuă măsuri#e de de"care (reanimare pre% iintra"perat"rie)' c"rectarea ec&i#i!ru#ui acid"% !azic etcIntervenţia c&irur$ica#ă c"nstă n e,tirparea tr"mpei

c"mpr"mise (sa#pin$ect"mie) sau cnd este p"si!i# (mai a#es#a femei#e care n%au c"pii) se ncearcă c"nservarea tr"mpein cazuri $rave de necesitate se practică &isterec% t"mia

tenţiei ergi*ersarea internării bolna*ei sau a in*enţieichirurgicale poate costa *iaţa bolna*ei.



($"nad"tr"fine)în prezenţa semnelor de malignitate se operează de urenţ! 'histereciomie total! cu ane;ectomie bilateral!(.

Sarcina cervica#ă \Y6

Sarcina cervica#ă se dezv"#tă fie n c"#' fie n c"# i istm (sarcină cervic"ist% mică)Apare mai frecvent #a mu#tipare' n caz de #eziuni de c"#' c&iureta.e mu#tip#e' end"metrite ic"nstituie una din ce#e mai temute c"mp#icaţii a#e $ravidităţii prin masivitatea &em"ra$iei ce are #"c

cu "cazia av"rtu#uiN.8.?.8. & imptomatoloia " 7emoraie moderat! la început$ ce devine proresiv abundent!$ o;amen local

di#atarea c"#u#ui su! f"rmă de 7!ut"ia11$ de consistenţ! moale$

c"rpu# uterin mai mic dect c"#u#" Amenoreea de sarcin! este de asemenea pre#ent! 'important pentrupunerea dianosticului(.

1e reţinut dat"rită &em"ra$iei care devine a!undentă' viaţa $ravidei este n peric"#

+.1.4.2. @ratamentul 0e"arece &em"ra$ia p"ate reapărea i după c&iureta.' tratamentu#este de "!icei c&irur$ica# (&isterect"mie t"ta#ă)' unica intervenţiesa#utară Important n cazuri de &em"ra$ie a!undentă se face &em"stază de m"ment (pr"viz"rie)' prin c"mprimarea a"rtei Cadru# mediu (n #ipsa medicu#ui) va s"#icita sa#varea pentru atrimite #a spita# "rice femeie $ravidă care sn$erează c&iar n cantitate mică



4J

Gi. +.8d(d?lacenta praevia. Darietate marinal!.

Gi.ţ ţ+.,ţ ţGi. +..?lacentanormalinserat!'Inserţiaplacentei pesementulsuperior(.

— Eavţlo!vîtuvl.nvM Darietatelateral!.

Gi. +.+ ?lacent! praevia. Darietate central! total!.

Gi. +.^o]1=i1serţia parţialcen_ . iral!.

HEMORAGIILE DIN A DOUA UM6TATE A SARCINIIIn a d"ua .umătate a $ravidităţii' &em"ra$ii#e sint determinate de6 p#acenta praevia' " dec"#area prematură a p#acentei n"rma# inserată (ap"p#e,ia uter"%p#acentară)' &em"ra$ii#e din av"rturi#emari' #una HI (studiate #a capit"#u# av"rturi) rupturi#e uterine-#acenta praevia

-#acenta praevia este inserţia p#acentei n t"ta#itate sau n parte n se$mentu# inferi"r a# uteru#ui' sprede"se!ire de p#acenta n"rma# inserată (fi$ P5)' ce se $ăseste n se$mentu# superi"rIn raport cu oriciul intern al colului uterin$ placenta praevia poate lateral!$marinal!$ central! 'care poate parţial central!( '. +.$ +.8$ +.+$ +.^(.



4JP

N.$.8.8. #auze -r"cese#e' inf#amat"rii din sfera $enita#ă (end"% metrite)/u#tiparitateaTum"ri uterine sau parauterine@iper% sau &ip"p#azia end"metria#ă

+.2.1.2. /imptome Simpt"mu# principa# este &em"ra$ia uterină care areurmăt"are#e caractere6

apare n u#time#e O #uni a#e sarcinii (sau în travaliu$ brusc( 3fără " cauză aparentă'este nedurer"asă'sn$e r"u' viu' arteria#'de "!icei survine n"aptea'este intermitentă' cu faze de aca#mie' ce p"t dura săptămnibser*aţie. 0e "!icei &em"ra$ia este cu att mai prec"ce i mai a!undentă' cu ctinserţia p#acentei este mai ."asă (n varietăţi centra#e de "!icei #a nceputu#trava#iu#ui) Cauza &em"ra$iei este dez#ipirea p#acentei' care este vici"s inserată

— semne #ice -a#parea a!d"menu#ui6 uteru# este re#a,at' prezentaţia estemai ridicatăTactu# va$ina#6 durer"s' c"# uterin deviat i edemaţiat nfundu# de sac va$ina# se simt une"ri !ătăi arteria#e sincr"necu pu#su# matern (dat"rită intensei vascu#ari% zaţii #"ca#e) 1e reţinut este "!#i$at"riu să se evite n am!u#at"r manevre#e intempestive care p"t accentua &em"ra$ia E,amenu# va$ina# di$ita# se face numai ntr%" unitatespita#icească' cu asi$urarea un"r p"si!i#ităţi de reanimare i intervenţie imediată

+.2.1.-. ianosticuldiferenţial Se face cu 6" 0ez#ipirea prematură a p#acentei n"rma# inserată(ap"p#e,ia uter"%p#acentară)' care este ns"ţită de stare de"c i c"ntractura #emn"asă a uteru#ui' " Rup tura uterină cusimpt"mat"#"$ie dramatică' " *i!r"mu# uterin as"ciat cusarcina[ Rupturi de varice va$in"%vu#vare/ai recent' p#acenta se #"ca#izează prin6 ec"$rafie (ce# maie,act m"d de #"ca#izare a p#acentei) Se mai p"ate face priniz"t"pi radi"activi (scinti$ra% fie) i radi"#"$ie (in.ecţii cusu!stanţe de c"ntrast)

+.2.1.4. =onduita deurenţ!

H =rice &em"ra$ie apărută #a " $ravidă mai a#es n trimIII de sarcină nseamnă internarea ei "!#i$at"rie n spita# pentru precizarea dia$n"sticu#ui

+u tre!uie părăsită " $ravidă cu p#acenta ]praevia pîn! ce nu a fost internat! întrun spital. ac! se ;ea#!dianosticul de placenta praevia$ ea poate spitali#at! 1$ 2 sau chiar - luni.

0e reţinut că6



4J8

p#acenta praevia p"ate determina &em"ra$ii ce pun n peric"# viata mamei i a c"pi#u#ui'[ nu se p"ate c"nsidera "prită definitiv " &em"ra$ie din p#acenta praevia' de"arece n "rice m"ment p"ate reapărea " &em"ra$ie catastr"fa#ăRepaus #a pat pnă vine maina sa#văriiK aezarea n pat H n u"r p#an nc#inat spre capAdministrare de antispastice (#a indicaţia medicu#ui)6 oHAH#=vhfH)î)îao=cf

" < fi"#ă atr"pină' " sau c&iar " fi"#ă mia#$in

H Tamp"n steri# n z"na vu#vară (nu n va$in)' ap"i mem!re#e inferi"are n e,tensie i ncruciateA!"rdarea unei vene cu insta#area unei perfuzii de $#uc"ză (<JJH5JJ m#)Transp"rtu# se va face cu mu#tă atenţie' fără z$uduituri' trepidaţii etcAtenţie6 Ce nu tre!uie să se facă

pa#pare a!d"mina#ă ener$ică'tact va$ina# (mărete &em"ra$ia' infectează etc)'ta mp "na. va$ina# (risc de &em"ra$ie nfecţie)'manevre intrava$ina#e'evitarea ef"rtu#ui !"#navei' inc#usiv ce# de mers'administrare de "cit"cice n caz că mem!rane#e snt intacte' i ana#eptice cardiace' fiindcă măresctensiunea' a$ravează &em"ra$ia Important.In ca# de imposibilitate de transport urent )i cînd>medicul din teren !se)te ravida cu hemoraieabundent!$ pîn! la sosirea salv!rii medicul va e;ecuta

ruperea artificia#ă a mem!rane#"r dacă c"#u# uterin este di#atat' i pun$a ape#"r este accesi!i#ă (fi$P<J) (n caz de e,tremă ur$entă se di#ată di$ita#)-rin aceasta se suprimă tracţiunea mem!rane#"r pe mar$inea p#acentei ("prete dez#ipirea i&em"ra$ia) n cazu# p#acentei praevia #atera#a i mar$ina#ă acest pr"cedeu se s"#dează eficient (cufăt viu i mamă sănăt"asă)K ; nil* *

H c"mpresiunea n ."s a craniu#ui' prin intermediu perete#ui a!d"mina#%(se "!ţine " c"mprimare&em"statică ' asupra p#acentei)' % r %n Islt#r=

administrare de "cit"cice numai după ruperea mem!ranei orrcurb8M3

N.$.8.>. #onduitaIn hemoraii de mica important! a2dUu.0et j repaus la pat$

administrare de antispastice (papaverină' atr"pină) dec"nectante etc'

o administrare de coaulante 'calciu$ hemosistan$ adrenosta#in$ venostat etc.($v"r fi rec"#tate pr"!e de #a!"rat"r ($rupa san$vină' R&' &em"$ramă etc)'" combaterea anemiei 'transfu#ii de sîne sau micro transfu#ii($

" sora medical! va pre!ti materialele necesare )i instrumente sterile pentru a putea efectua prompt tehnicileindicate de medic.

In &em"ra$ii masive 6" concomitent cu m!surile de reanimare se indic! evacuarea sarcinii 'operaţie ce#arian!($

"!servaţie medica#ă permanentă (urmărirea funcţii#"r vita#e' c"m!aterea anemiei' prevenirea infec%ţii#"r) i n c"ntinuare' avnd n vedere c"mp#ica%

ţiile care pot ap!rea.

A%o%&e2a u*ero%&a0e"*ar(. De0o&area %re'a*ur( a %&a0e"*e "or'a& "/era*(

-rin dec"#area prematură a p#acentei n"rma# inserată' cun"scută i su! denumirea de ap"p#e,ieuter"p#acentară' nţe#e$em " dez#ipire parţia#ă sau t"ta#ă a p#acentei n"rma# inserată' n timpu#$estatiei sau trava#iu#ui' avnd ca urmare un &emat"m retr"p#acentar

N.$.$.8. :tiologie 0is$ravidia tardivă-r"cese inf#amat"are cr"nice/u#tiparitate &H*

Carenţe de acid f"#ie



+.2.2.2. /imptomatoloie0ez#ipirea prematură de p#acentă este un accident !ruta#' care survine n p#ină sănătate aparentă' spresfritu# sarcinii sau n cursu# trava#iu#ui ]n f"rma ma."ră $ravă 6

durere vi"#entă n a!d"men cu insta#are !ruscă' cu iradieri#"m!"%sacrate'

" c"ntractură tetanif"rmă a uteru#ui (7uter de #emn) Uter măritmai mu#t dect vrstă rea#ă a sarcinii Creterea nă#ţimiifundu#ui uteru#ui'&em"ra$ie redusă 6 sn$e a cărui cu#"are variază de #a r"u #ane$rici"s (semn inc"nstant) @em"ra$ia este un semninc"nstant n cazuri#e aa zise 7interneV &em"ra$ia p"ate #ipsic"mp#et'semne#e dis$ravidiei prezente6 &ipertensiune' edem' a#!umină'z$"m"te#e inimii fătu#ui nu se mai aud'c"#u# este nc&is sair de&iscent (desc&is)' iar se$mentu# inferi"rdurer"s i n tensiune #emn"asă'

e semne $enera#e6

pierderea cun"tinţei'a$itaţie sau pr"straţie' an,ietate' pa#"are e,tremă' transpiraţii reci'sete accentuată'tu#!urări de simţ (văz' auz)' pu#s fi#if"rm' &ipertensiune ap"i &ip"tensiune'"#i$"%anurie' stare de "c

+.2.2.-. =onduita C"nduita prnfi#f#rtiră[ urmărirea atentă a $ravide#"r n cadru# c"nsu#taţii#"r prenata#e'[ tratarea imediată a tutur"r dis$ravidii#"r'[ atenţie de"se!ită #a $ravide#e cu risc crescut' [ re$im i$ien"%dietetic c"respunzăt"r'[ evitarea ef"rtu#ui fizic' traumatisme#"r' intemperii#"rInternarea de ur$enţă ntr%" maternitate este "!#i$at"rie- nă #a internare' administrare de antispasm"dice6 papaverină'atr"pină i sedative6 diazepam' p#e% $"mazin

In spital 0e"carea i rem"ntarea stării $enera#eEvacuarea rapidă a c"nţinutu#ui uterin H dacă se ip"ate peca#e natura#ă' n caz c"ntrar se face "peraţie cezariană ; ]



4<<

Frecizare.In ca#ul imposibilit!ţii e;ecut!rii uni. inter.venţiPchiruricaie din lips! de condiţii )i stareaenerîaa bolnavulufeste rava$ se va încerca declan)area trava>iuliii6* *

/ai ri@Tse va ncerca să se "!ţină rela;area uterului prin

Administrarea de mia#$in%iv " fi"#ă pentru suprimarea tetanizării uterine% (sau m"rfină' di#auden)In.ectarea se p"ate repeta: /e rup membranele. în ma>oritatea ca#urilor dup! cedarea tetani#!rii uterului$ contracţiileuterine<ritmice

anunţ! travaliu.

[ Travaliul va diri>at$în !ţi în ca# de hipotoniehipoinezie se faceierfuzIeTu"ct"cice K n &ipert"nie cu &iper?inezie se administrează antispasm"dice naceste cazuri fătu# fiind m"rt' #a di#ataţie c"mp#etă se e,tra$e Urmează ap"i e,tracţia manua#ă de p#acentă i administrarea de er$"metR"#u# cadre#"r medii de teren este de a urmări ndeapr"ape $ravide#e cu risc' de a avea asi$urate #adispensar iu casa de natetri maeria#e#e p entru ntervenţie n caz de ur$enţăRupturi#e uterine-rin ruptură uterină se nţe#e$e apariţia un"r s"#uţii de c"ntinuitate care interesează inte$ritateauteru#ui $ravid"r fi prezentate numai rupturi#e care apar după 4P de săptămni de $estaţie (făt via!i#) sau ntrava#iu' e,c#uznd rupturi#e pr"v"cate de p#ă$i penetrante a!d"mina#e sau perf"raţii#e făcute n

cursu# av"rtu#uiN.$.3.8. Garietăţi de rupturi uterine Se distin$ trei mari varietăţi de rupturi uterine i

i anume6Rupturi#e uterine c#asice' rupturi#e sp"ntane aparn trava#ii dist"cice (dist"cii de !azin "s"s'

prezentaţii dist"cice H transversa#ă' fr"nta#ă'facia#ă' tum"ri praevia sau &idr"cefa#ie)Rupturi#e pe utere cicatricea#e Cicatrice după"peraţii cezariene' după intervenţii cami"mect"mie (e,tirparea unui mi"m uterin)deviaţii' ma#f"rmaţii

Rupturi pr"v"cate Survin n urma un"rintervenţii (versiunea prin manevre interne'ap#icaţii de f"rceps sau a#te manevre "!stetrica#emanua#e sau instrumenta#e' f"#"sireaintempestivă de "cit"cice)

+.2.-.2. =lasi care #vo!aH aHop)lpo=Huterine(

" în funcţie de locali#are$ rupturile pot

a#e se$mentu#ui inferi"r' ns"ţite de "!icei i derupturi a#e c"#u#ui uterin (pr"pa$ate de Ia c"# sprese$ment sau invers)'a#e c"rpu#ui uterin%[ 0upă cum snt afectate straturi#e uterine(muc"asă'muscu#"asă' ser"asă)6c"mp#ete' cnd snt interesate t"ate straturi#euteru#ui'inc"mp#ete' interesnd unu# sau d"ua din stratu%ri#e perete#ui %uterin



" n funcţie de e,tensie 6#imitată (#a "rificiu uterin' #a c"rp' se$ment)' pr"pa$ată (de ila oriciul cervical la sement$ de la sement la corp(.$

" n funcţie de m"mentu# apariţiei6n timpu# sarcinii'n timpu# naterii (n trava#iu i după e,pu#sia fătu#ui)

[ n funcţie de starea uteru#ui6 pe uter intact' pe uter cicatriceaH în funcţie de modul$de apariţie

n prezentaţii eut"cice i !azin "s"s n"rma#'n prezentaţii dist"cice i dist"cii "s"ase' dispr"p"rţii fet"pe#viene'

sp"ntane' pr"v"cate

+.2.-.-. tioloie *act"rii care stau #a !aza apariţiei rupturii uterine sntmu#tip#i Ei p"t acţi"na fie iz"#at' fie n as"cieren rap"rt cu varietăţi#e menţi"nate anteri"r' au eti"#"$ie

diferită n funcţie de6vrstă parturientei ($ravidei)6% $rupa; de vrstă peste O5 dc ani este mu#tmai peric#itată Kmu#tiparitate6 număru# mare de c&iureta.e au un r"# nsemnat'mediu# s"cia#6 pr"p"rţie crescută de rupturi uterine #a femei#e dinmediu# rura# (dat"rită #ipsei sau penuriei c"nsu#taţii#"r prenata#e iasistenţei in% tranata#e)'"!iceiuri a#imentare defectu"ase (e,ces de sare re$imuri ve$etariene)'antecedente $inec"#"$ice H "!stetrice#e (ma#f"rmaţii uterine' av"rturiic"mp#icate' c&iureta.e' p#acenta praevia' sarcină m"#ară etc)'fact"ri $enerat"ri de ruptură uterină mai snt6 dist"cii de prezentaţie'dist"cii "s"ase' #eziuni anterir "are cervica#e' &idr"cefă#ie

nerecun"scută' di#atarea !ruta#ă a c"#u#ui uterin' c"ntracţie uterină ne,cesmanevre "!stetrica#e (versiune internă' ap#icarea de f"rceps' presiuni#e pe fundu# uterin pentru a $ră!i naterea)'"cit"cice#e' a căr"r administrare fără " suprave$&ere intensivă atrava#iu#ui de către medicu# specia#ist' prezintă riscu# unei rupturiuterine

+.2.-.4 @ablou H_H v . nt.2.n (

Rupturi#e uterine au un ta!#"u c#inic f"arte p"#im"rfK ii rap"rt cuvarietatea' ntinderea' #"ca#izarea #eziunii' după cum snt afectatestraturi#e uteru#ui (c"mp#ete' in complete etc.(. In rupturile spontane peuter necica triceal apar numeroase simptome )i semne 'prodroame clinice($

care prevestesc ruptura uterin! )i care trebuie foarte bine cunoscute.#lasic se disting%



4<O

— semne de preruptur! uterin!

a) Semne#e de prerupt ur!.

Este peri"ada n care se manifestă sindr"mu# de distensie a# se$mentu#uiinteri"r Astfe#6fen"mene#e care ns"ţesc un trava#iu trenant se accentuează' c"ntracţii#edevin din ce n ce mai frecvente' su!intrante'[ apar &ipert"nia uterină' &iperc&inezia' o dilataţie staţionar!$

: edem )i riiditate de col$

" partea*pre#entat! este sus situat! )i nu proresea#!$ dar cu bos! voluminoas!$e parturienta are dureri intense lomboabdominale )i sacrale permanente )i esteaitat!$ e b!t!ile inimii fetale se modic! apar semne de suferinţ! fetal!. ac!aceste semne nu sînt observate )i tratate la timp$ apare iminenţa de ruptur!uterin!. în consecinţ!$ ca urmare a contracturiH uterine apare deformaţia

uterului$c"rpu# uterin ia f"rma de c#epsidră (ceas"rnic de nisip' ca aceea a cifreiP)'0in c"rpu# uterin fătu# este mpins n se$mentu# inferi"r f"arte destins isu!ţiat' o datorit! retracţiei sementului superior )i disten siei e;aerate asementului inferior$ cele dou! semente 'corpul )i sementul uterin inferior(sînt separate printrun inel de retracţie :inelul Fandr$ conturat cu o stranularepe uter )i care se urc! proresiv spre ombilic 'sindromul FandlGrommel(3 jliamentele rotunde intr! în tensiune$ se v!d )i se pot palpa ca dou! cordoaneîntinse )i dureroase o alte semne

durere intensă sp"ntană sau #a pa#parea se$mentu#ui inferi"r'tu#!urări urinare'

semne#e de suferinţă feta#ă se accentuează (ta&icardie accentuată i pre#un$ită' !radicardie)'sn$erare discretă pe ca#e va$ina#ă

/emne deruptur! uterin!constituit!

!) Semne#e de ruptur!HaH=clîhaîufH îdfHv.lalo=d=îcphHcpH=clao=cai

t" 0urere a!d"mina#ă e,trem de vi"#entă'; după care dureri#e pnă atuncivi"#ente se "presc !rusc

" Stare sinc"pa#ă' cu pa#"are i acce#erarea pu#su#uiSn$erare pe ca#e va$ina#ă (sn$e r"u sau mar"niu) t"tdeauna prezentăLa pa#pare se simt d"uă tum"ri6 uteru# i fătu# (n rupturi#e c"mp#ete' cu e,pu#zia fătu#ui n perit"neu)" Stare $enera#ă a#terată ("c &ip"v"#emic' une"ri neur"$en)La tactu# va$ina# nu se mai percepe prezentaţiaSindr"mu# de ruptură nu este t"tdeauna ns"ţit de dispariţia c"ntracti#ităţii uterine 1e reţinutîn formele incomplete simptomatoloia este mai insidioas!$ )tears! )i dianosticul dicil.



Atenţie6n rupturi#e pe utere cicatricea#e rare"ri e,istă " manifestare z$"m"t"asă 0urerea este redusă

0e"arece n uteru# cicatricea# ruptura p"ate de!uta une"ri n cursu# sarcinii' fiind #atentă' se impuneinternarea femeii $ravide ncă din săptămni#e O5HO3 a#e sarciniin ruptura pr"v"cată e,istă manifestări cu t"tu# diferite' n rap"rt cu e,ecutarea manevre#"r

Importantadministrarea de ocitocice în prima sau în a doua perioad! a na)terii$ în special la multipare$constituie o cau#! frecvent!. ?ersonalul mediu trebuie sa cunoasc! toate cau#ele care pot duce la rupturi

uterine )i în ca#ul ravidelor cu risc crescut sau al ravidelor a"ate întro #on! eorac! reu accesibil!$ se)tie s! le îndrume )i s! le convin! de necesitatea intern!rii în timp util în maternit!ţi bine dotate.

0e asemenea' tre!uie să recun"scă 6 pr"dr"mu# c#inic i sindr"mu# de prerup% tură uterină' pentru can #ipsa medicu#ui să ia măsuri#e de ur$enţă de transp"rtare a parturientei #a spita#' eventua# măsuri

de prevenire a "cu#uiN.$.3.>. Frofilaxie— în cursul sarcinii Rupturi#e sp"ntane c#asice pe uter necicatricea# se p"t

preveni prin6c"nsu#taţie prenata#ă .udici"asă'" depistarea dist"cii#"r ("s"ase' de prezentaţie) a ma#%f"rmaţii#"r'" dispensarizarea acest"ra i a a#t"r $ravide cu risc (ce#e

cu utere cicatricea#e după cezariene sau a#te "peraţiiuterine' av"rturi numer"ase' dispr"p"rţie făt%!azin)' precum i a mu#tipare#"r'internarea acest"r $ravide ncă din săptămni#e O5HO3 a#esarcinii

— în travaliu C"nduita activă #a natere' c"rectarea tu#!urări#"r dec"ntrăcti#tate uterină6-rin măsuri #uate #a timp' se p"ate evita accidentu# uneirupturi uterine

0aca c"ntracţii#e uterine ncep să devină din ce n cemai vi"#ente i durer"ase' pe un f"nd de t"nus din ce nce mai ridicat (fără ca e#e să fi f"st pr"v"cat prin"cit"cice)' as"ciate i cu ce#e#a#te semneamintite#a pr"%dr"mu# c#inic i sindr"mu# de preruptură uterină' seadministrează spasm"#itice (atr"pină %f papa% verină)'mia#$in' !ara#$in' piafen' di#auden[ -entru a nu peric#ita via$a mamei se impune trans% p"rtu# de ur$enţă ntr%un serviciu de specia#itate In"!stetrică%$inec"#"$ie (cu serviciu c&irur$ica# !ine"r$anizat)



4<5

+.2.-.. @ratamentul în spital Se va ncerca n c"ntinuare c"rectarea &iper?ine% ziei i&ipert"niei uterine prin administrarea me% dicaţiei n perfuzie0acă vi"#enţa c"ntracţii#"r uterine nu scade' se recur$e#a manevre#e "!stetrica#e curente' n funcţie de c"ndiţii#en care manevre#e "!stetrica#e p"t fi e,ecutate

T"ate intervenţii#e se e,ecută su! narc"ză pr"fundă pentru re#a,area se$mentu#ui n practica intervenţii#"rse va evita ra&ianestezia' de"se!it de pericu#"asăn% cazu# insta#ării sindr"mu#ui 2and#%*r"mme#' n

prezentaţii#e craniene cap intrat n e,cavaţie sau c"!"rt'cu di#atarea c"mp#etă a c"#u#ui se pr"cedează #a 6ap#icare de f"rceps sau vacuum e,% tract"rn prezentaţia pe#viană dacă di#ataţia este c"mp#etă' se

intervine cu a.ut"r manua#' ca n t"ate pe#viene#e0upă intervenţii se pr"cedează #a% e,p#"rarea manua#ă acavităţii uterine' pentru a%i verifica inte$ritatea

n prezentaţii#e pe#viene cu di#atare inc"mp#etă sau dacăap#icarea de f"rceps n prezentaţii#e craniene nu p"ate fi practicată' terminarea naterii se face prin "peraţiecezarianăn cazuri#e de sindr"m de preruptură' c&iar pe făt m"rt'

tre!uie să se recur$ă #a "peraţie cezariană' de"areceem!ri"t"mia este t"tdeauna difici#ă n asemeneac"ndrţii

— în rupturi uterineconstituite

T"ate rupturi#e uterine c"nstituite i dia$n"sticate'survenite n cursu# sarcinii' trava#iu#ui sau după natere(rupturi sp"ntane sau pr"v"cate' c"mp#ete sau

inc"mp#ete) se "perează' de ur$enţă

S"ra medica#ă va avea pre$ătite t"ate materia#e#e imedicamente#e necesare pentru aceste intervenţii deur$enţăK va cateteriza ce# puţin d"uă



căi ven"ase (se rec"mandă ca una dinte#e să fie făcută de medic' prin denudare) S"ra ipre$ătete materia#e#e necesare i servetemedicuU;i H S"ra medica#ă va asi$ura administrarea ;cantităţii de sn$e iz"$rup'iz"R& rec"mandat de medic (circa O JJJ]m#) i a#te s"#uţii' medicamente indicate

Important HvoîH!a =dîhfHloa.p=aHfHIl=aHdfHlî.hvphHdhî=dH ado=HcpHalaH;cl;hc=lH;cH)oîdl=dfH ad;lHoîoHNaH!phlaHvo=Ha9=lfHvHsimptomatoloie neconcludent!. urerea este redus!$ me troraia este în cantitate mic!$ starea eneral! a femeii nu este alterat!$ dareste aitat!$ nelini)tit!. In schimb$ b!t!ile inimii f!tului$ ca )i contractilitatea uterin! sînt modicate.

0e aceea ea tre!uie să cun"ască f"arte !ine antecedente#e $ravidei Recun"aterea simpt"%mat"#"$iei c#asice a unui sindr"m de preruptură este de imp"rtantă vita#ă i ia ce# mai mic du% !iu (n #ipsa medicu#ui) se va transp"rta $ravida #a un serviciu de maternitate !ine d"tat.+. =PAC?/IA *"rma cea mai $ravă a dis$ravidiei tardive' ec#ampsia este caracterizată prin insta#areasindr"mu#ui ec#ain0tic nainte de a se insta#a această c"mp#icaţie ma."ră a dis$ravidieitardive' apare une"ri un sindr"m premer$ăt"r' ec#ampsism Apar tu#!urări nerv"ase ce precedă cu cteva "re ec#ampsia Cun"aterea acest"r semne premer$ăt"are este imp"rtantă pentru a putea ap#ica " terapie pr"fi#actică

+.-$1. /emneleTreTeclampsiei

-remer$ăt"r ec#ampsiei apare adesea un sindr"m neur"%muscu#ar de a#arma' care c"nstă n

% e cefalee persistent! )i intens!$ o dureri epiastrice sub form! debar!$ e v!rs!turi$

# tu#!urări senz"ria#e6 ameţe#i' v.ituri n urec&i' dip#"pie(vedere du!#ă)' une"ri amaur"ză tranzit"rie (pierderea vederii prin spasme vascu#are)' o astenie cu stare de somnolenţ!$ alteorist!ri de aitaţie$ polipnee.

Frecizare. Aceste simptome apar pe Iîn! triada de ba#! adisravidiilor 'esto#elor(edeme#e'&ipertensiunea arteria#ă (care n această fază p"ate a.un$e #a <5Jmrri@$ minima i peste 4JJ mm@$ ma,ima)' pr"teinuria (a#!uminuria)

Une"ri manifestări#e preec#amptice snt att de mici' nct nu #e "!servăm' accesu# ec#ampticsurvine;fără cauză evidentă' apare 7ca un fu#$er pe ceru# senin6 n mecanismu# fizi"pat"#"$ic e#emente#e de !ază<

snt vas"c"nstricţia $enera#izată i edemu#'cere!ra# Ec#ampsia p"ate surveni n cursu# sarcinii' mai frecvent n trava#iu' mai rar n prime#e zi#e

după natere



4<

PO4 Simpt"mat" C#inic se descriu patru faze n ev"#uţia accesu#ui e%loia în c#amptic 6accesul " <aza de in*azie (faza $rimase#"r)6eclamptic H durata 6 OJ secundeH< minutK

c"nvu#sii de intensitate mică #a faţa' fruntea ncreţită' p#e"ape#ese nc&id i se desc&idK

#im!a ieită din $ură' cu micări de pr"pu#sie i retra$ereK$#"!ii "cu#ari privesc n sus i n afară Kcapu# e,ecută micări de #atera#itateKmem!re#e superi"are au c"ntracţii scurte' n atitudine de&iperpr"naţie (micări de răsucire a minii spre interi"r)[ Ga#a de convulsii ioniceHpo!aîufHoî)= H p)fH)o=!î

durata 6 OJ secundeKc"ntractură $enera#izată a ntre$u#ui c"rp (a tutur"r muc&i#"rc"rpu#ui' inc#usiv diafra$mu# i muc&ii respirat"ri (fi$ P<<)K

Fig. ?.11— Acces de eclampsie convulsii tonice '/!vulescu(.

c"rpu# ri$id' n opistotonusH`

respiraţia se "prete' faţa se cian"zează Kma,i#aru# inferi"r este puternic apr"piat de ce# superi"r(trismus) AtenţieH îdfHh=!.îHalaH)o=cfH;cloaH =c/=H)vîlaHfH#=aHsecţionat! 've#i conduita( 3

apare " spută san$vin"#entă #a c"misura !uze#"r In această peri"adă tensiunea arteria#ă se ridică f"arte mu#t' pnă #a 45J

H4J mm@$ ma,ima*aza de c"nvu#sii c#"nicedurata OH minuteK

muscu#atura se destindeKrespiraţia se reia printr%" inspiraţie pr"fundă' z$"m"t"asă' urmată de " e,piraţie #un$ăKapar c"ntracţii c#"nice' cu micări c"nvu#sive sacadate' frecvente i de mare amp#itudine' #"ca#izatemai a#es #a cap mem!re (fi$ P<4)K



capu# e,ecută micări de #atera#itateKmem!re#e superi"are e,ecută micări de 7t"!"arV Kc"ntracţia mem!re#"r pe#viene este asemănăt"are cu micări#e de n"tKmH respiraţie z$"m"t"asă i sacadatăK$ravida e,ecută sa#turi n sus i #atera#' putnd c&iar să cadă din patKc"ntracţii#e c#"nice devin din ce n ce mai #ente' pnă dispar c"mp#et*aza c"mat"asă

p"ate să dureze de #a cteva "re pnă #a <H4 zi#e K pierderea t"ta#ă a sensi!i#ităţiiK pierderea t"ta#ă a cun"tinţeiKfaţa vi"#acee' c"n$esti"nată' cu pupi#e di#atate i ref#e, c"rneean a!"#itKrespiraţie stert"r"asă (z$"m"t"asă) Kmuscu#atura este t"ta# re#a,ată' f#ască (fi$ P<O)Kref#e,e#e tendin"ase a!"#iteFig. ?.13— =om! eclamptic! '/!vulescu(.

n aceasta peri"adă accese#e ec#amptice se p"t repeta #a interva#e varia!i#e' de #a cteva minute #acteva "re Une"ri c"ma se p"ate termina cu e,itus' dat"rită unei &em"ra$ii cere!ra#e 1e reţinuifoarte adesea eclampsia este consecinţa unei #I4mI.I.d2—nrI—Uu#2fm0reI— a ravidei în teren )i încadrul consultaţiilor prenatale.



4<8

-.-. =onduita prolactic! —stadiul preclinic

tiind că ec#ampsia apare pe f"ndu# unei dis$ra% vidii' ev"#utive' cu accentuarea triadeisimpt"matice (&ipertensiune' pr"teinurie' edeme)' r"#u# cadru#ui mediu din am!u#at"r este de"se!itde imp"rtant n urmărirea $ravidei pentru prevenirea trecerii dis$ravi% diei n ec#ampsie -"ate cănici " !"a#ă nu se pretează mai evident #a pr"fi#a,ie ca dis$ravidia tardiv Astfe# 6 Aa consultaţia prenatal!dorId!.d!mn#0—'

testu# p"stura#K

urmărirea TA c"mpetentă i atentă n trimestru# II de sarcină' semna#nd $ravide#e cu tensiunediast"#ică e$a#ă sau mai mare de 8J mm@$ Krec"#tarea sn$e#ui pentru d"zarea acidu#ui urc (creterea acestuia precede apariţia sindr"mu#ui&ipertensiv)La c"nsu#taţia prenata#ă se p"ate depista stadiul preclinicHdîupo=haH aHo=d—iHdalîHaH)vîlaHa9lao=vo=uîHp

[ form! u)oar!HEiiH aHAmt-tH!!1b—H)ovla=_Hcpo=îH)alaHt2tHbC-(H;cHnmH aHvoaHaH alao!=cfHdîcl=lîl=HdpH00

albuminometrul sbach — . +.14( 3 d!rI4md4—c.— 'valori tensionale peste 1406^0 mm7 pîn! la 106100mm7(3 j !rI4edU—o—Im '@.A. peste 10610_0 mm7 3 proteinurie 4—, 96 pe 24 de ore3 modic!ri ale fundului00

de ochi3 cre)terea @.A.E. 'tensiunea arterial! re tinian!(3 edem papilar retinian.

tenţie.;amenul fundului de ochi )i m!surarea tensiunii arterei retiniene '@.A.E.( în disravidiile hipertensivesînt de un reaH folos pentru depistarea precoce$ preclinic! a disravidiei tardive '@.A.E. cre)te mai precocedecît

tensiunea arteria#ă umera#ă)

Cazuri de risc $stadiu# prec#inic3

dispensarizare6 c"ntr"# #a 4 săptămni a# TA K c"ntr"#u# $reutăţii (se c"nsideră pat"#"$ică " creteren $reutate ce depăete < ?$#ună n trimestru# II de sarcină i 4 ?$#ună n u#timu# trimestru)'

e,amen sumar de urină' pr"teinemie' uricemie (d"zarea acidu#ui uric n sn$e) i c"ntr"#u# ev"#uţieifătu#uiK 2C*' circumferinţă a!d"mina#ă' nă#ţimea fundu#ui uterinKre$im n"rm"s"dat' n"rm"că#"ric' !"$at n vitamine Kre$im de viaţă i muncă de pr"tecţie (evitarea "!"se#ii fizice i psi&ice' a fri$u#ui' umeze#ii etc) <ormele uşoare se urm!resc )i se asiur! protecţia

n am!u#at"r6



44<

+.-.4. @ratamentulpreeclampsiei

La apariţia semne#"r de preec#ampsie $ravida se internează nspita# +epaus la pat cel puţin +—10 #ile 'în decubit lateral(3

+egim alimentar< 5JJ $ ceai diuretic (de c"zi de ciree' ndu#cit cu miere dea#!ine)K

d"i%trei cart"fi c"pţi #a mese#e principa#e (cu pnă #a 4 $ sare)timp de zi#e Kse va asi$ura i un ap"rt de &idr"car!"nate i pr"teine suficient(4 $?i#"c"rp) prin6 !rnză de vaci' fructe' #e$ume Se va asi$urai " cantitate de OJH5J $ $răsimi ratament medicamentos sedarea sistemului nervos )i spasmuluiarteriolar.

2 edicaţia sedati*ăfen"!ar!ita# H su! f"rmă de c"mprimate de OJH5J m$ #a 3 "re(< c"mprimat N <5 m$ sau <JJ m$)K&idr",izin H dra.euri de 4HO "ri pe zi (< dra% .eu MN 45 m$)'diazepam H c"mprimate 4H m$ #a 3 "re (< c"mprimat N 4m$) 2 edicaţia antispastică papaverină 4HO fi"#ezi im 2 edicaţie diuretică'în eneral se prescrie3 este re#ervat! în ca#urile cuedeme enerali#ate$ înc!rcare pulmonar! mare$ insucienţ! cardiac!(

fur"semid (furantri#) 4JHJ m$ in.ectate " dată iv sau im (<fi"#ă MN 4J m$)'nefri,45H5 m$ n 4 de "re (< c"mprimat N 45 m$) (Atenţie #a pierderi#e de p"tasiu)



+.-.,. =onduita în accesul eclampsiei

A#edica.ie &ipntetis"are6&idra#azinH n re$im cr"nic 5JH<JJH4JJ m$4 de "re n funcţie de va#"ri#e TA fără să scadătensiunea diast"#ică su! 8JH<JJ mm@$ Kd"pe$t (presin"#)' meti?#"pa (c"mprimate) 5JJ m$ (< c"mprimat H 45J m$)

Tratamentu# este c"ndus n secţia ATI sau n c"#a!"rare2"#nava va fi im"!i#izată H ntre dinţi depărtăt"r de $ură' #im!a menţinută cu " pensă de #im!ă(evitarea mucării #im!ii se p"ate face ca pe fi$ P<5) In c"mă' ntre cr ize se menţine " pipă "r"farin$iană

Fig@ ?.15 = Me*o,( ,ea e*a 'u- 0ar0a &'# B" *'%u& a000/u&u <S(- u&e/0u). U" ere* "*ro,u/ S" !ur( a%a/( 'a2&aru& "eror.

liberarea c!ilor respiratorii superioare prin aspiraţie de secreţii$ vsaliv!$sîne$ produs de v!rs!tur!.=,i$enarea c"ntinuă prin disp"zitiv (mască facia#ă) sau s"ndă naza#ă/"nit"rizare" Catern!.HPaH;coab=loaîufHhîH2HvoaHîpH!î=H#oadacl—HEiiH)phphHoa)=oî/=îHla!)aoîlpoîHdîcl=lf/=haH a'sond! mdc—4—#I— )i datele obţinute prin e;amenul de laborator 'ionoram!$ uree$ acidul uric$ creatinin!$hematocrit$ hemoleucorama$ trombo cite$ probe de coaulare$ probe hepatice$ volemie(.

o Getal!d&b.c.f bTraiamentu# mcdicamcn"s6=prirea c"nvu#sii#"r6

SJ4C — 4 i.v. în ritm de 1 6minut$ urmat imediat de 10 intramuscular 'în ecare fes! cîte , in>ectateprofund$ eventual cu soluţie ;ilin! 2% I ml(.

0acă c"nvu#sii#e nu se "presc' se mai in.ectează după <5 minute ncă $ iv < $minut



Nprirea convulsiilor se menţine prin in>ectare intramuscuîar! de /0C cîte , la4

4 ore sub controlul re"e;elor osteotendinoase ro tuliene 'pre#ente($ respiraţiei 'peste 14 minute($ diure#ei'peste -0 ml 6or!(.

Se ntrerupe tratamentu# #a 4 de "re după natere )enzodiazepinice diazepam"în in>ecţie i.v. 10—20 m$ urmat! de menţinerea în perfu#ie la apro;imativ 100m624 de ore f/0C in>ectat i.m.34

scăderea tensiunii arteriale hidrala#in i.v. ,—10 m la 1,—20 minute pîn! la un r!spuns convenabil'tensiunea diastolic! 100—110 mm7$ sistolic! 1,0—10 mm7(3 hJderine 1—2 m624 de ore3 /0C 'are4

între altele$ )i efect hipo tensor(3

diuretice'sub re#erv!( în oliurie$ edeme$ iminent! de edem pulmonar acut$ insucient! cardiac! furosemid20 m i. v. sau pîn! la ,— ole6 24 de ore3

tratamentu# efecte#"r secundareIn funcţie de ta!#"u# e#ectr"#itic' p@ san$vin' aspect c#inic' m"dificări cardiace etc6 seruri !icar!"nate' T@A/' &idr"c"rtiz"n' di$ita#ice in.ecta!i#e etc KnatereaIn caz de trava#iu dec#anat sp"ntan' ruperea de mem!rane#a H'5cm' ana#$ezic cu mia#$in(pet&idină)' scurtarea e,pu#ziei prin ap#icare de f"rcepsIn caz că trava#iu# nu se dec#anează sau #a indicaţii "!stetrica#e6 "peraţia cezariană (m"mentu#intervenţiei este de d"rit să fie n afara c"nvu#sii#"r sau c"mei' cnd s%a "!ţinut " TA c"nvena!i#ă

i au f"st reduse tu#!urări#e meta!"#ice) su! anestezie $enera#ăSe va asi$ura t"t timpu# " !ună venti#aţie6ridicarea mandi!u#ei'aspiraţia secreţii#"r !uc"farin$iene'administrarea de ",i$en0upă natere' n prime#e 4 de "re p"ate surveni " stare de "c sau c"#aps Se va asi$ura deci "suprave$&ere permanentă din partea cadru#ui mediu' urmărind funcţii#e vita#e i ve$etative a#e !"#navei tenţie.Pa e;ternare bolnavele vor supuse unei dispensari#!ri speciale.

De rcinut=aportul cadrelor medii esle important. In primul rînd printro intens! acţiune prolactic! în timpul sarcinii$ dedepistare a semnelor în stadiul preclinic$ deoarece prin m!suri chiar obi)nuite$ instituite precoce$ ba#ate pe reim iîenodietetic$repaus$ sedative )i spasmo îitice pot obţinute amelior!ri$ înl!turînduse complicaţiile.



Da0( /ora 'e,0a&( "u re0u"oa*e 'a"e/*(r&e %roe0&a'%*0e /au ,a0( "u /e'"a&zeaz( ur-!e"* 'e,0u&u a%ara u"or /e'"e %ree0&a'%*0e> /e B"*Brze a%&0area '(/ur&or0ore/%u"z(*oare> ,'"uB",u-/e a/*e& a"/e&e u"e eo&u aora#&e.De a/e'e"ea> o #u"( %roe/o"/*( *re#ue /( a#( %re!(**e ," *'% *ru/e&e ,e ur!e"(>'e,0aa "e0e/ar( e*0.> B" e,erea a%&0(r *ra*a'e"*u&u ,e ur!e"*(.

I" *'%u& a%&0(r *ra*a'e"*u&u> B" 0a,ru& e0$%e ,e "*ere"e ur!e"*( 0o",u/( ,e 'e,0>/ora 'e,0a&( a e2e0u*a 0ore0* %ro'%* 'a"ere&e "e0e/are ar(*a*e a"*eror &a 0o",u*( B"a00e/u& e0&a'%*0. Toa*e a0e/*ea " ,e #u"a %re!(*re %roe/o"a&( ,a0( /B"* #"e B"/o*a>0a,ru& 'e,u a > rea&'e"*e> u" a3u*or e0e"* %e"*ru 'e,0.CAR0I=-ATIA AS=CIAT CU SARCI+A-rezenţa unei cardi"patii #a " $ravidă pune une#e pr"!#eme #a depistare' dia$n"stic i tratament' pentru că sarcina n ev"#uţia ei supune inima #a " activitate crescută K dacă aceasta este !"#navă' p"ate să manifeste tu#!urări une"ri $rave' care pun n prime.die viaţa mamei att n timpu# sarcinii'ct i n timpu# naterii i c&iar n #ăuzie>ravide#e cu cardi"patie intră n cate$"ria sarcini#"r cu risc "!stetrica# crescut= inimă sănăt"asă se adaptează fără inc"veniente #a s"#icitări#e crescute' impuse de starea de$estaţieK n sc&im!' #a " inimă a#e cărei rezerve funcţi"na#e snt #a #imita inferi"ară' p"ate să apară "dec"mpensare funcţi"na#ă a acesteia VVi0e"arece pr"$n"sticu# afecţiunii cardiace este p#in deneprev!#utHaH=!)pcaHdpcvîIlaoaîH;c aî)ovî)aHîHhau=pc==Hdîo =îdaHîHdî)îd=lf/==H aHî î)lîoaHîH=c=!==H;cHcondiţiile unui efort suplimentar )i a altor factori aravanţi$ care ar putea implicaţi în decompensareacardiac! a ravidelor.

-rin c"#a!"rarea perfectă a medicu#ui "!stetrician cu medicu# cardi"#"$ se p"ate pune pr"!#emaindicaţiei av"rtu#ui terapeutic sau a menţinerii sarcinii' cu "!servaţia că ntreruperea sarcinii #acardi"pate se face numai n #eziuni#e cu ris" mare de dec"mpensare i numai n primu# trimestru a#sarciniin cazu# că ec&ipa de specia#iti acceptă menţinerea sarcinii' se pune pr"!#ema dispensarizării

c"recte i a tratamentu#ui cu caracter pr"fi#actic%n cursu# sarcinii' naterii i #ăuzieiS"ra de teren tre!uie să cun"ască inf#uenţa sarcinii asupra aparatu#ui cardi"vascu#ar' pentru a putea

identifica ce#e mai mici semne prem"nit"rii' de a#armă' a#e dec"mpensării cardiace i a #e c"municamedicu#ui0intre afecţiuni#e cardiace as"ciate sarcinii' cea mai frecventă este cardi"patia va#vu#ară' deeti"#"$ie reumatisma#ă' steno#a mitral!$H.vîhîH!=loîhfHîpHîvd=aoaîHîhphv)îl==hvoH!=loîhaHdpHdahaHîvol=dai/teno#a mitral! este cardiopatia cel mai des implicat! în decompensarea cardiac! a ravidelor$ prin edempulmonar acut$ embolii sau hemopti#ii.

Sarcina impune " muncă cardiacă sup#imentară' crete c"nsumu# de ",i$enM crete de!itu# cardiac(cantitatea de sn$e e,pu#zat de inimă pe minut)' crete masa san$vină cu OJ9 faţă de femeiane$ravidă /a,imum de cretere a masei san$vine este n săptămna a O4%a' cnd apar de a#tfe# ce#emai mu#te accidente $ravid#cecardiace (dec"mpensare cardiacă) Se c"nsideră că v"#umu# sn$eiui circu#ant' care n m"d n"rma#este de H'5 <' se ridică #a apr",imativ 3< n #una a i#%a' diminund ap"i Ia apr",imativ 5 <

apr"ape de termenCreterea p"ndera#ă a $ravide#"r necesită de asemenea un ef"rt cardiac sup#imentar



H cardi"pate din$rupe#e I i Ii

A Cardi"patee din $rupe#e I i << sup"rtă de "!iceisarcina fără incidenteLa aceste femei tre!uie să se urmărească 6repausu# 6 <J "re de s"mn n fiecare n"apte' <4 "rărepaus după fiecare masăK H v"r fi interzise ef"rturi#e

fizice mariK H activitatea de rutină "!inuită nu estec"ntraindicată Kse rec"mandă p#im!ări u"areKH re$im suprave$&eat' pentru a evita "!ezitatea iretenţia de apă K va fi deci n"rm"s"dat i ap"rtu# Iiidricec&i#i!ratKevitarea infecţii#"r' mai a#es a#e aparatu#ui respirat"r (p"tduce Ia dec"mpensare)' iar dacă acestea apar' v"r fitratate intens c&iar prin spita#izareKrecun"aterea prec"ce a 7semne#"r de a#armă41 ale uneieventuale decompens!ri 'tahicardie peste 1006minut$ accese detuse$ dispnee de decubit$ semne de edem pulmonar acut( )i

internare de urenţ! 3suprave$&erea medica#ă de specia#itate' a#ături de cea"!stetrica#ă tre!uie să fie c"ntinuă0ispensarizarea c"rectă presupune #a $ravide#e cardi"% pate " sp"rire a număru#ui de c"nsu#taţii 6 e,aminaresăptămna#ă' n m"d de"se!it n interva#u# săptămni% #"r4PHO4 de $estaţie' #a 4 săptămni peste O4 săptămni de$estaţie i saptămna#' n săptămni#e OHJ de $estaţie

— cardiopate

din rupele UI)i ID

2 La $ravide#e cardi"pate din $rupa a I#I%a atitudinea

cea mai c"rectă este de a nu permite sarcina' rec"%mandndu%se av"rt terapeutic n primu# trimestru desarcină 0ar de mu#te "ri cadre#e medica#e snt puse nfaţa faptu#ui mp#init' fie că femeia se prezintă cu sarcinade.a n trimestru# II (rezu#tatu# unei activităţi superficia#ede teren a cadre#"r medii care nu fac depistarea prec"cea $ravide#"r' nici educaţia pentru sănătate)' fie că femeiad"rete să păstreze sarcina' nefiind de ac"rd cuntreruperea terapeutică In aceste cazuri att femeia' ct

i fami#ia tre!uie avertizate asupra riscuri#"r pe care i #easumă

-e t"ată peri"ada $ravidităţii v"r fi "!#i$at"rii6repausu# #a pat'internarea pr"fi#actică n unităţi de specia#itate' ncepnddin săptămna a 43%a pnă #a termenLa nev"ie (n cazu# apariţiei un"r semne de dec"m% pensare)' indicaţii#e de tratament a# cardi"patiei snt datede cardi"#"$ mpreună cu medicu# "!stetrician



(-articiparea cardi"#"$u#ui n ec&ipa "!stetrica#ă careac"rda asistenţa <a natere este necesară n t"ate cazuri#ede cardi"patii)C în cazul cardiopaielor din grupa a IG%a se contraindică categoric sarcina.

+.4.2. =onduitaîn timpultravaliului

J $ravidă cardi"pată din $rupa I i II tre!uie internată nspita# cu ce# puţin <H4 săptămi;ni nainte de natereIn timpu# trava#iu#ui s"ra medica#ă va suprave$&ea $ravidan permanenţă' urmărind funcţii#e vita#e pu#su#' respiraţia)

i va inf"rma permanent medicu# J cretere a pu#su#ui

peste <<Jminut i a respiraţiei peste 4Pminut' ns"ţite dedispnee' c"nstituie un semna# de a#armă a# uneidec"mpensăriLa indicaţia medicu#ui' s"ra medica#ă va puncţi"na " venă pentru di$ita#izarea rapidă i administrarea unui derivat"piaceu (mia#$in)' care va diminua durerea i a$itaţia(acesta p"ate fi administrat #a " di#ataţie de cm #amu#tipare i #a 5H3 cm #a primipare) pentru a evita riscu#feta#Sedarea psi&ică este de asemenea " cerinţă a unui trava#iu !ine c"ndus

Ef"rtu# n e,pu#zie să fie ct mai redus' sau se va scurtae,pu#zia prin ap#icare de f"rcepsSe indică "peraţie cezariană numai n caz de e,istenţă saude apariţie a c"mp#icaţii#"r "!stetrica#e' precum i n caz deva#vu#"patii cu risc de insta#are a E-A



+.4.-. =onduitadupă natere

In p"stpartum imediat este semna#at peric"#u# insuficienţeicardiace prin6scăderea !ruscă a presiunii intraa!d"mina#e (cu supraînc!rcarea circulaţiei—`

creterea nt"arcerii ven"ase cu supras"#icitarea inimii0e aceea se va ncerca prevenirea acestui fen"men prin 6c"mpresiunea manua#ă a venei cave inferi"are i a a"rteia!d"mina#e (imediat după e,pu#zia fătu#ui (fi$ P<3 a' !)Km"derarea medicament"asă a nt"arcerii ven"ase In prime#e OH zi#e de #ăuzie' insuficienţa cardiacă aparedat"rită supras"#icitării inimii prin creterea frecvenţeicardiace0e aceea se rec"mandă repaus #a pat circa zi#e dupănatere' iar une"ri interzicerea a#ăptării #a " parte acardi"pate#"r din $rupa a I#%a cu risc de dec"mpensare n#ăuzie



Gi. +.1oolîoţn!su!lmlo!lirletololnpmuhobîoţn!smdurimlolnpmuv

O Administrare de anti!i"tice (H5 zi#e) pentru pr"fi#a,ia infecţiei puerpera#e Importantsora medical! va supravehea l!u#a$ urm! rindui starea eneral!$ funcţiile vitale$ pierderile de sîneetc.$ pentru a se putea lua m!suri de urent! în timp util.

.:. HEMORAGIILE IN GINECOLOGIE0ia$n"sticu# de &em"ra$ie $inec"#"$ică se face după e,c#uderea prea#a!i#ă a &em"ra$ii#"r$ravidice' &ematuriei i rect"ra$ieiL"cu# de pr"venienţă a pierderi#"r de sn$e tre!uie t"tdeauna !ine identificat' de"arece i c"nduitaterapeutică este a#ta@em"ra$ii#e p"t fi vu#v"va$ina#e i uterine@em"ra$ii#e vu#v"va$ina#e (vu#v"va$in"ra$i#) snt sn$erări fără #e$ătură cu cic#u# menstrua#' care au pr"venienţă vu#v"va$ina#ă

Aceste &em"ra$ii p"t fi reduse sau' din c"ntră' f"arte a!undente' ducnd rapid #a stare de "c



N.>.8.8. #auze H traumatism vuivar sau va$ina#' accidente'căderi' H vi"#' def#"rare H tu#!urări distr"fice' &ip"pazii' distr"fii' H inf#amaţii #um"ra#e' p"#ipK' cancer' papii"ame' H a$eriţi c&imici sau caustici

@em"ra$ii#e uterine snt pierderi de sn$e nere$u#ate' care se e,teri"M rizează prin căi#e $enita#ee,terne' dar previn din uter&em"ra$ii#e uterine se p"t manifesta su! f"rmă de6metr"ra$ii &N &em"ra$ii care survin n afara peri"adei menstrua#eKmen"ra$ii NM &em"ra$ii menstrua#e pre#un$ite peste 5H zi#eIn afara &em"ra$ii#"r $ravidice despre care s%a amintit (av"rt' sarcină e,trauterină' m"#ă&idatif"rmă)' &em"ra$ii#e mai p"t fi determinate i de a#te cauze6

N.>.$.8. #auze [ In afecţiuni "r$anice #"ca#e6fi!r"m uterin'c&isturi "variene'

end"metrite' metr"ane,ite'ne"p#asme de c"rp sau c"# uterin' p"#ipi cervica#i[ In afecţiuni $enera#e6 !"#i cardiace (!"a#a mitra#ă)'&ipertensiune arteria#ă' !"#i &epatice' sindr"ame &em"ra$ipare etc [Cauze &"rm"na#e6deficit de e,tr"$eni'insuficienţă Iuţea#ă' de c"rp $a#!en'e,ces de #"#icu#ină

+.,.2.2. =aracterelehemoraiilor

spectul sîngeluiîn metroraii poate

[ r"u viu n fi!r"mu# uterin' p"#ipu# uterin etc' [spă#ăcit ap"s n ne"p#asmu# de c" uterin' fi!r"ameuterine necr"zate sau p#ă$i necr"zateK[ r"u crem"s n pr"cese inf#amat"rii#antitalea sîngelui

[ redusă n cancer de c"#'? a!undentă n fi!r"m uterin' traumatisme' p#ă$ia#e "r$ane#"r $enita#e

+.,.2.-. Genomene care

însoţesc hemoraia

1urerea j mai mult sau mai puţin accentuat!$ survine în

hipopîa#iiHplao=caHlacvufHdao=dîhfHcv ph=H#=.ov!îlvI=HcH violent!H;cHlvo=pc=H aHvobîcai

&tare de anemieacut! sau cronic! înj brom uterin jcancer de corp sau de col uterin.

H <ebră în procese infamatorii.

0ia$n"sticu# se p"ate pune prin e,amen c#inic6 tact va$ina#' c"#p"sc"pie e,amene de #a!"rat"r(d"zări &"rm"na#e) etc



@em"ra$ii#e $rave' indierent de eti"#"$ie' se transp"rtă de ur$enţă #a spita# cu;ns"ţit"r instruit-"t fi administrate &em"statice (adren"stazin' ve% n"stat)Tamp"nament va$ina#' care c"nstă n intr"ducerea n va$in a un"r mee care se aază n funduri#e desac va$ina#e' umpndu%#e succesiv' strns' ac"perind "rificiu# e,tern a# c"#u#ui' n aa fe# nct t"tva$inu# sa fie p#in cu mee (&em"stază pr"viz"rie)Instituirea unei perfuzii pentru prevenirea i c"m!aterea tu#!urări#"r &idr"e#ectr"#itice (seruri c#"ru%

rate' $#uc"zate)Tratament eti"#"$ic6n ne"p#asm 6 &isierect"mie'n meir"ra$ii prin insuficienţă estr"$enică v"r Ii administraţi estru$eni de sinteza'n metr"ra$ii pr"v"cate de afecţiuni $enera#e6 ? tratamentu# afecţiunii'

J antianeniice$ o chiureta> hemostatic.



4O

^.1.1.1. /imptome

UR>E+ŢELE FT=RX+=LARI+>=I=>ICEC=R-II STRI+I I+ =R>A+ELE =T=RI+=LARI+>=L=>ICEC"rpii străini care p"t să a.un$ă n "r$ane#e "t"rn"#arin$"#"$ice p"t de r#d(îelîe.MvîG)î#eMvîGd>îel'v)i de provenienţ! endoen! 'dopul de cerumen$ m.iU.1membrane$ dop epidermic$ colesteatom etc.(.

Acest capit"# se va referi numai #a c"rpii străini e,"$eni' pătruni pe ca#e na)ţ#m$MvCevţ#fM)dm#î$îvcavit!ţi conductul auditiv e;tern$ fosele na#ale$ p2%—m..1rine. orofarine sau hipofarine$ larine$ trahee )i bronhii$

esofa.rm 8<< C"rpiiistrăini auricu#arii sC"rpii străini e,"$eni ai c"nductu#ui auditiv e,tern p"t fi de d"uă cate$"rii ic"rpi străini animaţi (vii)6 insecte (purici' p#"niţe' ţnţari' f#uturai sau hîoaH aH!pIla—H=ao!=H)f=îcKac=urechelniţe$ etc.

C"rpi străini neanimaţi (inerţi)6 sm!uri de fructe' ve$eta#e' !"a!e de fas"#e' !eţe de c&i!rit'sc"!it"ri' măr$e#e sau c"rpi străini meta#ici etcUr$enţe adevărate p"t fi c"nsideraţi d"ar c"rpii străini vii sau inerţi care aa r#d(dpm)v$î3lţelvm$îvconductului sau timpanului.

C"rpii străini inerţi' #atenţi' de "!icei asimpt"matici' nu c"nstituie ur$enţeac! nu este le#at conductul$ bolnavul acu#!

senzaţie de nfundare a urec&ii' .enă'

&ip"acuzie' acufeneIn caz de #eziune a c"nductu#ui' dată de c"rpu# străin fie ca urmare a intr"ducerii !ruta#e' fie prinsta$narea nde#un$ată sau prin tentative nec"respunzăt"are de e,tra$ere' apar următ"are#esimpt"me6"ta#$ie'e,c"riaţii sau p#ă$i a#e c"nductu#ui' timpanu#ui urec&ii medii' H tumefiere' te$ument infi#trat' r"u' secretnd' pr"duse de sta$nare nde#un$ată de ve$eta#e sauc"rpi străini iritanţi



4O5

.1.2. C!suride urenţ!

pi str!ini

erţi

rpi str!ini vii

[ In cazu# c"rpi#"r străini vii apare " simpt"ma% > toloie subiectiv! intens!$ manifestat! prin

z$"m"te auricu#are insup"rta!i#e (pr"duse de micări#e insectei) care fac să vi!reze timpanu#'une"ri apar dureri' $di#ături' ameţea#ăNtoscopie se veric! e;istenţa$ natura )i sediul corpului str!in cu a>utorulspeculului auricular.Spă#ătură auricu#ară c"rectă pentru e,tra$erea c"rpu#ui străin

Spă#ătură se face cu a.ut"ru# unei serin$i >u"n' f"#"sind apă ncă#zită #a O $rade 1etu# de apăva fi diri.at pe perete#e p"ster"%superi"r a# c"nductu#ui pentru a evita eventua#e traumatizări a#etimpanu#ui (fi$ 8< .

Fig. :.1 — S%(&(*ur( aur0u&ar(8 a. /er"!( Guo" #. /%(- &(*ura aur0u&ar( 0. ,re0a 0ore0*( a Bru&u /er"! Guo"

Frecizareîn ca#ul cînd corpul str!in este o raminee$ H aceasta va deshidratat! înainte de e;traere$ insti lînduseîn conduct alcool absolut.

tenţie.@ehnica este indicat! numai dup! ce prin otoscopie sa preci#at c! nu sau produs le#iuni ale timpanului )i aleconductului$ iar corpii str!ini nu sînt inclavaţi.

ac! e;tracţia corpului str!in nu a reu)it prin sp!l!tur!$ se recomand! s! nuse insiste cu alte mi>loace 'pense($ care ar putea s! provoace le#iuni ale timpanului. Folnavul va trimis la serviciul N.E P. din policlinic! sau spital. r =înd

corpul str!in este viu$ va transformat întrun corp inert prin

insti#are de u#ei de parafină n c"nduct' u#ei c"mesti!i# sau $#icerina' care asfi,iază insecta Ksauap#icarea n faţa c"nductu#ui a unui tamp"n m!i!at cu eter' menţinut timp de OH<J minute



ncetarea z$"m"te#"r pr"v"cate de micarea insectei d"vedete m"artea acesteia' o ;traerea se vaface prin sp!l!tur! auricular!. j ac! nu a reu)it e;tracţia insectei prin acest procedeu$ se trimite bolnavul laserviciul N.E.P.

1e reţinutdac! pe conduct e;ist! le#iuni de otit! e;tern!$ bolnavul va trimis la serviciul de specialitate N.E.P.pentru tratamentul le#iunilor. ;traerea se face sub control vi#ual.

Une"ri' cnd c"rpii străini inc#avaţi sau f"arte pr"funzi' aderenţi' nu p"t să

fie e,trai pe căi#e natura#e' v"r fi e,trai pe ca#e c&irur$ica#ă' su! anestezie #"ca#ăsau $enera#ă (n specia# #a c"piii mai mici))C"rpii străini naza#iUr$enţa n c"rpii străini intr"dui prin narine este dată de c"rpii străini ai c"pi#u#uiC"piii i intr"duc n nas diferite "!iecte (nasturi' măr$e#e' pietrice#e' !"a!e de fas"#e' seminţe' &rtieetc)La adu#t c"rpii străini snt intr"dui de "!icei cu sc"p terapeutic (tamp"ane de vată sau tif"nintr"duse i uitate n f"se#e naza#e)

H.8.$.8. &imptome # n cazuri recente simpt"mat"#"$ia este dată de"!strucţia naza#ă uni#atera#ă 6

senzaţie de nfundare a nasu#ui'&idr"ree (secreţie naza#ă ap"asă)Kstrănut'#ăcrima re" n cazuri mai vec&i apare infecţia 6rin"ree muc"puru#entă (secreţie naza#ă $ă#!uie' puru#entă)' une"ri secreţie san$vin"#entă' fetidă'uni#atera#ă'eczemă i ra$ade perinarine" La rin"sc"pia anteri"ară (e,amenu# f"se#"rnaza#e cu specu#u# naza#) făcută de medic se

^.1.2.2. C!suri

de urenţ!

[ Cnd c"rpu# străin este situat anteri"r n f"sa

naza#ă i este m"!i#' e,tra$erea " face fărăanestezie "rice cadru medica#' f"#"sind un sti#etcudat sau c&iuretă ce ncarcă de sus n ."s c"rpu#străin i # e,tra$e =!servaţie6 dacă este v"r!a



+., 2.

-.1. /imptomatoloie

;amen local

a.ut"r' care cu " mnă va im"!i#iza capu# c"pi#u#ui' cu cea#a#tă mini#e acestuia' iar cu pici"are#encruciate peste a#e c"pi#u#ui va im"!i#iza pici"are#e acestuia K c"pi#u# să fie #a distantă de s"#

tenţieH Foabele de fasole nu se e;tra cu pensa H

J In toate celelalte ca#uri$ bolnavul va trimis Ia serviciul N.E.P.$ unde e;traerea corpului str!in se va face încondiţii de lumino#itate optim! )i sub aneste#ie local! prin

intr"ducerea un"r tamp"ane cu s"#uţie vas"c"n% strict"are i anestezice (s"iufie ,i#ină 2% cu adre

nalin! sau efedrin!($im"!i#izarea fermă a capu#uiMe,tra$erea se va face cu un sti#et incur!at 1e reţinut.In afara serviciilor N.E.P. este inter#is! încercarea de a e;trae un corp str!in na#al mai profund situat$cu suprafeţe netede rotunde$ deoarece se pot produce accidente rave ca

inc#avarea c"rpu#ui n treimea p"steri"ară a f"seiKmH căderea c"rpu#ui n farin$eputnd fi astfe# aspirat n Iarn$e' tra&ee' cu "cazia unei inspiraţiiadnci n timpu# p#nsu#uiCor% /*r(" ar"!&e"C"rpii străini "r"farin$ieni i &ip"farin$ieni snt reţinuţi n aceste cavităţi dat"rită anfractu"zităţii(nere$u#aritătii) re$iunii' care fav"rizează inc#avarea #"r' fiind fie de v"#um mare' fie ascuţiţi (c"a.ă

de nucă' !ut"ni de manete' fra$ment de "ase' "s de pete' cuie' ace cu $ămă#ie' fra$mente de pr"teze dentare' ci"!uri de stic#ă etc)Cauze fav"rizante6 rsu#' strănutu#' tuea n timpu# a#imentaţiei' precum i scăderea sensi!i#ităţiifarin$iene n e!rietate sau para#izii#e farin$ieneUr$enţa acest"r cazuri este dată de an,ietatea !"#navu#ui' de faptu# că unii c"rpi străini fiind maiv"#umin"i' p"t c"mprima "rificiu# #arin$ian' determinnd insuficienţa respirat"rie

Folnavul estean,i"s' 'acuză durere #a de$#utiţie' senzaţie de nţepătură'sia#"reen caz de c"rpi străini v"#umin"i6

disfa$ie'disf"nie (ră$uea#ă)tu#!urări respirat"rii

=!iectiv' c"rpii străini "r"farin$ieni se pun n evidenţă prin6 K m ;6 HM !uc"farin$"sc"pieK n une#e cazuri c"rpu# străin este pătruns apr"ape n t"ta#itate n ţesuturi;(c"rpi



H e,amenradi"#"$ie

străini mici' peri din peria de dinţi)' evidenţiereanu se p"ate face i necesită trimiterea #a e,amende specia#itate =RL Kc"rpii străini &ip"farin$ieni se pun n evidenţă cua.ut"ru# "$#inzii #arin$iene sau cu a.ut"ru#direct"% sc"pieiK

c"rpii străini meta#ici se pun n evidenţă prin e,a%men radi"#"$ieKune"ri c"rpii străini an"r$anici (meta#e' stic#eetc) p"t fi t"#eraţi timp nde#un$at fără sădetermine reacţii inf#amat"areK^.1.-.2.

Atitudinea deurenţ! H n serviciu=RL

n caz de c"rp străin vizi!i# n "r"farin$e'medicu# $ene% ra#ist va pr"ceda #a e,tra$ereaacestuia cu pense p"trivite' ap"i va rec"manda nc"ntinuare $ar$arisme cu ceai de mueţe# sau apă",i$enată O9C"rpii străini inc#avaţi n &ip"farin$e v"r fie,trai numai de medici specia#iti n serviciu#

=RL su! anestezie6#a c"pi#' după preanestezieK su! anestezie$enera#ă e,tra$erea se va face n p"ziţie cu#cat' !ine im"!i#izat prin direct"sc"pie'#a adu#t' după anestezie #"ca#ă de suprafaţă(c"caină sau ,i#ină) fie n p"ziţie ezndă H cu

tenţie.In toate ca#urile de corpi str!ini farinieni e;ist! pericolul de c!dere a corpului str!in în c!ile respiratorii.

Cadre#e medii nu v"r ncerca manevre de e,tra$ere a c"rpi#"r străini Se va ncerca prin inter"$at"riista!i#irea naturii c"rpu#ui străin i n #ipsa medicu#ui se va trimite !"#navu# ur$ent ntr%un serviciu despecia#itate (c"rpii străini ai rin"% farin$e#ui snt mai rari' ei p"t pr"veni din c"rpi străini farin$ienisau a.un$ n acest #"c prin manevre nec"respunzăt"are (m"nede' uru!uri etc)

Cor% /*r(" &ar"!e"L"ca#izarea c"rpi#"r străini n #arin$e este mai rară prin faptu# că " parte din c"rpii străini se fi,eazăn farin$e' iar a#tă parte pătrund mai departe n ar!"re#e tra&e"%!r"nic

C"rpii străini pătrund n #arin$e prin aspirare



H.8.?.8. &impto%matologie

o ebut brusc cu fenomene de insucienţ! respiratorieacut! manifestat! prin

dispnee inspirat"are'tira.' c"rna.'cran"ză'tuse spasm"dică' H a$itaţie" Această fază durează de #a cteva minute #a < 4"ră' după care simpt"mat"#"$ia respirat"rie acutăcedează 2"#navu# prezintă " insuficienţărespirat"rie mai u"ară Ktira.u#' c"rna.u# de mai mică intensitate'tuea spasm"dică intermitentă' disf"nie Important 6

^.1.4.2. ianostic diferenţial

n #ipsa date#"r anamnestice se va facedia$n"sticu# diferenţia# (#a c"pi#) cu 6#arin$"spasmu#'#arin$ita acută su!$#"tică (pseud"crup)'#arin$ita stridu#"asă'

crupu# difteric'^.1.4.-.=onduita deurenţ!

" Cnd e,istă suspiciunea unui c"rp străin#arin$ian este "!#i$at"rie internarea !"#navu#uide ur$enţă ntr%un serviciu de specia#itate[ Evitarea "ricărei manevre de e,tra$ere ce p"ate dec#ana spasme #arin$iene Important < 0ia$n"sticu# se face prin #arin$"sc"pie sau direct"sc"piecu anestezie $enera#ă #a c"pi#' iar #a adu#t cu anestezie #"ca#ă

@.1.:. Cor% /*r(" *ra$eo#ro"0*recvenţa )i (m#lml$l)m)îmvcorpilor ;)#Mlelv)#m7îd#de1lplvî;)îvfmlvfm#îvuîpC)vmvpî$d#v$m#le>lîelav_l1eţl)î$îv(lp)lfîale acestui accident sînt D—c2221nesaprave heaţi$ dar accidentul survine )i la adulţi$ mai ales la persoanele care ţinanumite obiecte în ur! în timpul lucrului 'tapiţeri$ pantofari($ la cei f.pn1m!nînc! m—.pIn1repede.

-ătrunderea c"rpi#"r străini p"ate să ai!ă #"c n timpu# unui acces de rs' a unei c&inte de tuse sau aunui strănut In tra&ee i !r"n&ii p"t pătrunde aceiai c"rpi străini' care au f"st descrii #a capit"#e#eanteri"are= $ravitate de"se!ită este dată de c"rpii străini ve$eta#i' &idr"sc"pci (!"a!e de fas"#e' p"rum! etc)care i măresc treptat v"#umu#' ducne #a "!strucţia c"mp#etă a !r"n&iei sau de cei iritanţi pentrumuc"asa !r"ncă prin u#eiuri#e pe care #e e#imină (sm!ure de nuci)



.,.1. /imptomele

a#a de debut

a secundar!de toleranţ!

4<

C"rpii străiniVtra!ea#i snt n $enera# m"!i#i Cei !r"nici' cnd snt mici' p"t mi$ra dintr%" !r"n&ien a#ta Unii se insta#ează ntr%una din !r"n&ii' mai a#es n dreapta' care este " !r"n&ie mai mare'

apr"ape vertica#ă' n c"ntinuarea tra&ee6

/imptomatoloia se traduce printrun tablou dramatic f

I<[ de!ut !rusc n p#ină sănătate (n mpre.urări cu% K n"scute sau nu de antura.) cu 6un acces de suf"care !ruta#ă spasm"dică'cian"ză'tira.' c"rna.' .c&inte de tuse e,p#"zivă' .enă retr"sterna#ă'spaimă' a$itaţie' v"ce păstrată tenţieH Aceste fenomene pot s! duc! la as;ie$ mai ales cînd corpul str!in este mare )i obstruea#! complet lume nultraheal.

[ 0e ce#e mai mu#te "ri tu#!urări#e respirat"rii se ca#mează' c"rpu# străin fi,ndu%se n !r"n&ie6

dispneea i tuea apar n crize par",isticeIn fa#a secundar! simptomatoloia este în funcţie de locali#area corpuluistr!in.

[ C"rpu# străin tra&ea# m"!i# dă " simpt"mat"#"$ie intermitentă Kc&intă de tuse par",istică #a micarea c"rpu#uiKaccese#e survin n"aptea' n p"ziţie cu#cată' .enă i retr"sterna#ă K 1#a auscu#taţie6 z$"m"t n c#apă #a e,piraţie' z$"% i m"t de drape# n inspiraţie (asemănăt"r cu ce# pr"dus de pnza unui drape# !ătut de vnt)-recizarea dia$n"sticu#ui se face prin c"ntr"# end"sc"pic . [ n cazu# c"rpi#"r străini inc#avaţi n !r"n&ie' !"#% i navu# are6mH " dispnee c"ntinuă' dar de mai mică intensitateK

tuea #a nceput este seaca' ap"i cu e,pect"raţie muc"puru#entă sau san$vin"#entă' !"#navu# nu are tira.Kc"rna.u# este n#"cuit de un uierat astmatif"rmKv"cea este c#ară0upă un anumit timp apar m"dificări a#e pereţi#"r c"nductu#ui6 iritaţii' edem' er"ziuni' supuraţiiSu! nive#u# "!stac"#u#ui se dezv"#tă fen"mene de ate#ectazie 0ia$n"sticu# se face prin radi"$rafiet"racicăInf#amaţii#e supraadău$ate fen"mene#"r de stază duc #a pneum"patii acuteNbservaţieHîdalaHlph.pofo=H;clH)oadvdaHI=H.oplîhaH;cHdîuphHdvo)=hvoHlof=c=Hvobîc=d=`Hda=H!alîh=d=H îpHoaîd/puţine )i sînt mai bine toleraţi.



0ia$n"sticu# se pune u"r cnd se cun"atem"mentu# aspiraţiei i natura c"rpu#ui străin-recizarea dia$n"sticu#ui (n #ipsa anamnezei) seface prin e,amen radi"#"$ie i end"sc"pic

^.1.,.2. Casuride urgenţă

mH n spita#

n "rice suspiciune a unui c"rp străintra&e"!r"nic' !"#navu# va fi transp"rtat de

ur$enţă ntr%un'serviciu de specia#itate =RLsau pneum"#"$ien timpu# transp"rtu#ui (dacă este p"si!i#) se

administrează ",i$enSe anunţă te#ef"nic serviciu# specia#izat pentru ase putea interveni de ur$enţăTratamentu# c"nstă n6e,tra$erea c"rpu#ui străin pe căi#e natura#e prin !r"n&"sc"pie (de medici instruiţi pentru% end"%

Cadru# mediu de teren ."acă un r"# imp"rtant n masuri#e de prevenirea pătrunderii c"rpu#ui străin nar!"re#e tra&e"!r"nic' printr%" muncă susţinută de educaţie sanitară 0e asemenea' recun"aterea

simpt"mat"#"$iei i " anamneză c"rectă' p"t c"nstitui inf"rmaţii preţi"ase pentru medic' n vedereaatitudinii terapeutice -r"fi#a,ia ncepe din mediu# fami#iar C"pii#"r să nu #i se pună #a disp"ziţie !"a!e de "rice fe# pentru ."acă8<3 C"rpii străini es"fa$ieni=rice "!iect care se "prete n tranzitu# #ui n Iumenu# es"fa$u#ui c"nstituie un c"rp străin es"fa$ian/ai frecvent se nt#nesc #a c"pii' a#ienaţi minta#i' #a anumiţi meseriai (cr"it"ri' cismari etc)' careau "!iceiu# să ţină n $ură ace sau cuie' #a !"#navi care suferă de sten"ză es"fa$iană' #a pers"ane nstare de e!rietate=!iecte care devin ce# mai frecvent c"rpi străini es"fa$ieni snt 6 m"nede' "ase (de vită sau de pete)' diferiţi sm!uri de fructe' pr"teze dentare' !"# a#imentar etc +ive#u# #a care se "presc este de "!icei situat n dreptu# strmt"ri#"r fizi"#"$ice a#e es"fa$u#ui6 J9

n <O superi"ară #a strictura cric"tir"idiană Restu# n treimea medie a es"fa$u#ui' #a cardieH.8.K.8. &imptome Simpt"mat"#"$ia este n funcţie de m"mentu#e,aminării 6

— în fa#a " durere puternică'iniţial! [ disfa$e (dificu#tate Ia n$&iţire)' "din"fa$ie

#a de$#utiţie)'[ .enă retr"sterna#ă'; une"ri interscapu#ară'

1; = Ur!e"e&e roe,&0o-0$rur!&0aSe = 0,. 1241



n faza de t"#eranţăn faza de

c"mp#icaţii

[ &ipersa#ivaţie'? n inc#avări#e na#te' dispnee prin edeminf#amat"r sau n cazu# c"rpi#"r străini mari carec"mprimă #arin$e#e sau tra&eeaIn această peri"adă e,istă " senzaţie de .enăe,acer!ată de de$#utiţia a#imente#"r

[ Apar fen"mene infecţi"ase6fe!ră' care traduce reacţii inf#amat"are'apar #eziuni de es"fa$ită' u#ceraţii de decu!it'a!cese es"fa$iene" =orpul str!in poate perfora esofaul$ producîndhemateme#! )i toate consecinţele perforaţiei esofaiene'abces periesofaian$ mediastinit! purulent! acuta$ abcesmediastinal(.

[ 0acă nu snt tratate' #eziuni#e supurative p"t pr"v"ca m"artea fie prin fen"mene &ipert",ice'fie prin &em"ra$ie masivă' dat"rită er"dăriivase#"r imp"rtante din vecinătate (a"rtă' car"tidă'

.u$u#ară' su!c#avicu% #ară)o ianosticul po#itiv se ba#ea#! pe anamne#!$ e;amenradioloie )i e;amenul endoscopic.

^.1..2. C!suride urgenţă H n spita#

S"ra medica#ă (n #ipsa medicu#ui) va faceanamneza amănunţităa #ua măsuri de6[ suprimare a a#imentaţiei pe ca#e natura#ă (re% pausu# es"fa$u#ui)'[ administrare a antispastice#"r i ca#mante#"ra transp"rta !"#navu# de ur$enţă #a un serviciude specia#itate pentru precizarea dia$n"sticu#ui ie,tra$erea c"rpu#ui străin prin es"fa$"sc"pia

n cazuri#e de des&idratare' #a indicaţia medicu#ui'va insta#a " perfuzie cu $#uc"ză 59E,tra$erea c"rpu#ui străin se face #a c"pii' su!anestezie $enera#ăLa adu#t anestezie de !ază (fen"!ar!ita# %iafcp"% pină) O anestezie #"ca#ă a istmu#ui !uc"farin$iani a sinusuri#"r prif"rme



tenţie Snt c"ntraindicate 6

H pr"cedee#e "ar!e de e,tra$ere sau mpin$ere ac"rpu#ui străin n st"mac' ; H pr"v"carea de vărsături' H in$erare de miez de pine' (aceste pr"cedeetermina #eziuni $rave a#e es"fa$u#ui)

@E/=RA>IILE FT=RI+=LARI+>=L=>ICE@em"ra$ii#e "t"rin"#arin$"#"$ice cuprind pierderi#e de sn$e naza#e' auricu#are' !uc"farin$iene'#arin$iene' tra&e"!r"nice' es"fa$ieneW..1. He'ora!a "aza&( <e%/*a2/u&)-rin epista,is se nţe#e$e "rice &em"ra$ie care ia natere n f"se#e naza#e (pierdere de sn$e prinnas) Se mai numete i rînoraie.

n funcţie de sediu# epista,isu#ui distin$em6epista,is anteri"r din pata vascu#ară (z"na a#sava%Bisse#!ac&)'epista,is p"steri"r'epista,is viu' difuz n mai mu#te puncte a#e muc"asei pituitare (indică de ce#e mai mu#te "ri e,istentaunei discrazii san$vine' tu#!urări de c"a$u#a!i#i% tate san$vină)

H.$.8.8. #auze Cauze#e epista,isu#ui snt #"ca#e i $enera#e" #auze locale6 H $rata. di$ita#' H tuea' strănutu#' H prezenta un"r u#ceraţii a#e septu#ui naza#@a.e?)' H afecţiuni inf#amat"are (vir"ze) H une#e tum"ri !eni$ne sau ma#i$ne' H p"#ip sn$ernd a# septu#ui" #auze generale6

H &ipertensiunea arteria#ă' H #ipsa vitaminei C i B (avitamin"ze)' H !"#i a#e sn$eiui6 #eucemie' &em"fi#ie'a$ranu#"cit"ză etc' H !"#i cardi"vascu#are (sten"ză mitra#ă)' H insuficiente &epatice i rena#e' H !"#i c"nta$i"ase (scar#atina' $ripa' fe!raetc)H #auze traumatice accidenta#e sau c&irur$ica#e



H.$.8.$. abloulclinic in epistaxisulbenign H n epista,isu#$rav

2"#navu# este a$itat' speriat -rin anamneză se vasta!i#i dacă &em"ra$ia a survenit prin $rata.' tuse'strănut' e,punere #a rece sau că#dură' ef"rt fizic'traumatism e,tern@em"ra$ia este de "!icei uni#atera#ă (se sta!i#ete

prin inspecţie sau' dacă snt c"ndiţii' prinrin"sc"pie anteri"ară' după " prea#a!i#ă suf#are anasu#ui i crearea c"ndiţii#"r unei !unevizi!i#ităţi)" @em"ra$ie naza#ă a!undentă' pe una din f"sece# mai adesea K rar pe am!e#e f"se naza#eInundnd farin$e#e' sn$e#e este e#iminat i pe$ură[ Starea $enera#ă a !"#navu#ui este a#terată 6 pa#id (une"ri cu facies n"rma# c"#"rat)'transpiraţii reci'

pu#s n"rma# sau u"r acce#erat'tensiunea arteria#ă este n"rma#ă' #a &ipertensiviridicată sau scăzută' n rap"rt cu tensiuneaanteri"ară'[ In cazu# &em"ra$ii#"r mari6sete'tensiune arteria#ă pră!uită'#ip"timii^.2.1.-.

Atitudinea deurenţ! H n epista,isu#

!eni$n

2"#navu# va fi aezat pe scaun i s"ra medica#ă #va #initi a fi e#i!erat de "rice c"mpresiune($u#er' centură) Se va ndepărta antura.u#Se va ncerca sta!i#irea cauzei #"ca#e i #"cu#

&em"ra$iei' putndu%se a#e$e atitudinea deur$enţă@em"staza #"ca#ă n &em"ra$ii#e simp#e se "!ţine prin6c"mpresiunea di$ita#ă6 se apasă aripa narinei caresn$erează' ce# puţin <J minute Aceasta se p"ateface i după ce au f"st intr"dusetamp"ane narinare m!i!ate n s"#uţii &em"statice



45

tamponamentul anterior al fosei na#ale. Caterial necesar"$#indă fr"nta#ă' " sursă de #umină'specu#um naza#' " pensă #un$ă i su!ţire (Lu!et 2ar!"n)' " pensă anat"mică Kmeă de tif"n (#un$ă de OJH5J cm i #ată de4 cm) sau c"mprese steri#e (patrate)'#u!refiante steri#e6 u#ei de parafină' "#eu $"me% n"#at sau un$uent cu tetracic#ină' tăviţă rena#ă

T e&nica" se de$a.ează f"se#e naza#e de c&ea$uri#e de sn$e' invitndu%se !"#navu# să suf#e nasu#' nară cunară' ntr%" tăviţă rena#ăK " se m!i!ă mea cu su!stanţa #u!refiantă K[ cu a.ut"ru# specu#u#ui naza# i a# pensei' su! c"ntr"#u# vederii' #ăsnd 5H3 cm n afară' seintr"duce mea n nas' cutnd%" dinap"i nainte (n ac"rde"n) n straturi suprapuse' astupnd c"mp#etf"sa naza#ă (fi$ 84)K[ după aceea se pune !"#navu#ui #a nas un pansament su! f"rmă de căpăstru sau pratie (fi$ 8O) K

<ig. H.$ H Tamp"nament naza# anteri"r

j tamponamentul anterior se menţine 24—4+ de ore sau maimult3 o deme)area se face cu mult! atenţie$ înmuind continuu me)a cu ap!o;ienat!$ cu a>utorul unei serini.

1e reţinutîn anumite împre>ur!ri$ tamponamentul anterior al fosei na#ale sepoate face cu comprese sterile$ a)e#ate în straturi suprapuse )i tasate.

In centre#e d"tate' tamp"nanientu# anteri"r se practică idea# cu !a#"ane de cauciuc sau !ureţires"r!a!i#i de fi!rină sau tr"m!ină Indiferent de met"de#e ntre!uinţate' c"ntr"#u# &em"stazei va fifăcut "!#i$at"riu' prin !uc"farin$"sc"pie



epista;isulav

spital

Tamp"narea unei f"se naza#e necesită "!#i$at"riu as"cierea anti!i"terapiei de pr"tecţie (tamp"ane#em!i!ate cu sn$e din f"se#e naza#e fiind mediu de cu#tură pr"pice pentru dezv"#tarea un"r $ermeni

pat"$eni)Administrarea de &em"statice pe ca#e $enera#ă 6[ ven"stat' ca#ciu' adren"stazin' vit B' pe ca#e parentera#ă etc[ pentru &em"ra$ii#e care pr"vin din pata vascu#ară i se repetă' se va face cauterizarea puncte#"r

&em"ra$ice cu crei"n de nitrat de ar$int sau term"cauterizare (e#ectr"c"a$u#are)0upă cauterizarese indică dezinfectante naza#e (0+*) AtenţieH p)fHloîlî!aclphH aHpobac/fHaHîHrecomanda repaus #ic timp de 24—4+ de ore 'în funcţie de abundenţa sîner!rii$ eventual internare(. Pa nevoie seadministrea#! calmante pentru lini)tirea bolnavului. ?entru epista;isurile masive este indicat! internarea de urenţ!a bolnavului în spital. ?în! la internare se aplic!

prime#e măsuri de ur$enţă care snt ce#e amintite #a epista,isu# !eni$n (&em"stază #"ca#ă6c"mprimarea narinei' tamp"ane narinare' tamp"nament anteri"r' &em"statice $enera#e)Ktransp"rtu# se va face n p"ziţie semiezndă sau cu#cat cu capu# u"r ridicat n caz de c"#aps se vaaeza !"#navu# cu#cat n decu!it #atera#' cu capu# dec#ivKaceste hemoraii de intensitate mai mare$ Ia vîrstnici$ hipertensivi$ necesit!de cele mai multe ori tamponament posterior$ care trebuie f!cut de medicispeciali)ti N.E P.

Te&nica tamp"nament u#ui p"steri"r

[ se c"nfecţi"nează un tamp"n dintr%" faă (4 cm , 4 pentru adu#t) pre$ătit anteri"r i steri#izatK etamp"nu# este #e$at #a mi.#"c cu un fir de aţă de mătase $r"asă a#e cărui capete se #asă #un$i (4J cm)K" se intr"duce n f"sa naza#ă care sn$erează " s"ndă su!ţire +e#at"n a# cărei capăt se sc"ate prin$ură Kde acest capăt se #ea$ă firu# de aţă a# tamp"nu#ui i se retra$e s"nda Kn fe#u# acesta tra$em tamp"nu# prin $ură i%# intr"ducem n rin"farin$e (nap"ia vă#u#ui m"a#e) (fi$%

8)



^.2.1.1. =au#e

<ig. H.? H Tamp"nament naza# p"s % tcri"r

o la narin! se lea! rele tamponului posterior la un alt tampon$ care astup! complet narina. /e formea#! astfel ocavitate închis! care favori#ea#! formarea de cheauri sanvine )i oprirea hemoraiei3

Se as"ciază tamp"namentu#ui p"steri"r anti!i"tice' &em"statice' ca#mante' #a nev"ie transfuzii desn$e 1e reţinut.ste bine ca tamponamentul posterior s! nu e ţinut mai mult de 2—- #ile.

-ers"na#u# mediu va avea permanent materia#e steri#e pre$ătite pentru cazuri#e de ur$enţă asuprave$&ea !"#navu# spita#izat i va semna#a medicu#ui "rice m"dificare apărută n starea !"#navu#ui@em"ra$ii#e auricu#are ("t"ra$ii#e)

?rin otoraie se înţelee scurerea de sîne prin conductul

auditiv e;tern" @em"ra$ii auricu#are p"sttrauniatiee !eni$ne6

p#ă$i tăiate' nţepate sau zdr"!ite a#e pavi#i"nu#ui urec&iiK#eziuni traumatice pe c"nductu# auditiv e,tern (prin manevre intempestive de $rata.' cu "cazia manevre#"r de sc"atere a c"rpi#"r străini)K



n fracturi#e perete#ui anteri"r a# c"nductu#ui auditiv e,tern i a#e c"ndi#u#ui mandi!u#ar in .căderi#e pe !ăr!ieKn urma unei perf"raţii sau rupturi traumatice a timpanu#ui (c"rpi străini' instrumente nţepăt"are) Kn traumatisme crani"%cere!ra#e' cu fractura stncii temp"ra#u#ui

[ @em"ra$ii auricu#are din cursu# !"#i#"r infecţi"ase6

"tite medii acute $ripa#e'"tită medie' "t"mast"idită supurată cr"nică p"#ip"asă'tum"are $#"mică" @em"ra$ii auricu#are $rave' "t"ra$ii survenite prin6accidente' după timpanect"mie' prin #ezarea K sinusu#ui #atera# (din casa timpanu#ui)Ker"darea arterei car"tide interne (n cazuri de i tu!ercu#"ză u#cerativă a stncii temp"ra#e' tum"rima#i$ne a#e urec&ii' a#e !azei craniu#ui)Kfracturi sau #eziuni a#e re$iunii "t"mast"idiene (p"sttraumatic) prin arme de f"c 2 ăsuriIndiferent de cau#!$ în ca#ul otoraiilor vor respec c—d#I$—2%m tate riuros m!surile de asepsie aconductului auditiv e;tern.

In ap#icarea măsuri#"r de ur$enţa se va ţine seama de d"uă e#emente6

e,istenţa sau nu a unui traumatism asupra urec&ii sau a craniu#ui' urmat de "t"ra$ie'apariţia "t"ra$iei n cursu# unui pr"ces inf#amat"r . "ticAstfe#'' n cazu# "t"ra$ii#"r p"sttraumatice !eni$ne survenite n pavi#i"nu# urec&ii sau c"nductu# auditiv

e,tern' n #ipsa medicu#ui' cadru# mediu va ap#ica un tamp"n #a #"cu# &em"ra$iei i va ap#ica un pansament auricu#ar steri#' sau tamp"nament a# c"nductu#uiK va trimite !"#navu# #a un serviciu=RL sau neur"% c& irur$ie tenţieîn ca#ul otoraiilor survenite în cadrul unui traumatism craniocerebral$ m!surile de urenţ! se adresea#!traumatismului craniocerebral 've#i capitolul corespun#!tor(.

Se evită insti#aţii#e auricu#are' spă#aturi#e auricu#are4 n cazu# "t"ra$ii#"r survenite n cursu# unui pr"ces inf#amat"r' primu# a.ut"r n am!u#at"r este

ap#icarea unui pansament steri# auricu#ar trimiterea !"#navu#ui ntr%" unitate spita#icească



24.8

— în spital

In spita#' n funcţie de intensitatea i cauza "t"ra$ei' medicu# va face6toaleta chiruricala a pl!ii$ pensarea i #i$atura vasu#ui sn$erndLa nev"ie6spă#ătură auricu#ară'

insti#aţii auricu#are cu s"#uţii de $#icerina i vas"% c"nstrict"are (n cazu# pr"cese#"r inf#amat"rii)'tratament $enera# de f"nd6 antitermice' vit C' dezinfecţie naz"farin$iană' anti!i"tice'tratament c&irur$ica# 1e reţinui în otoraiile rave$ tratamentul corect este f!cut numai de speciali)ti$ în unit!ţi sanitare bine dotate$unde în funcţie de cau#! se vor face tratamente locale

mea.u# c"nductu#ui cu mee m!i!ate cu s"#uţii &em"statice (tr"m!ină 59)'tratament $enera#6 transfuzii' &em"statice'trepanarea rnast"idei ("peraţie prin care se desc&ide ta!#a e,ternă a rnast"idei i se ndepărtează#eziuni#e)@em"ra$ii#e arin$iene@em"ra$ii#e farin$iene p"t surveni după traumatisme farin$iene' după intervenţii c&irur$ica#e(aden"ami$da#ect"mie' e,tirparea ve$etaţiei aden"ide i ami$da#e#"r pa#atine)' !i"psii' drena.u#

f#e$m"nu#ui periami$da#ian etcUne"ri au #"c &em"ra$ii sp"ntane' puţin a!undente' dar repetaten aceste cazuri se pune pr"!#ema dia$n"sticu#ui diferenţia# cu &ematemeza' &em"ptizia 2"#navu#

va fi trimis ntr%" unitate spita#icească pentru investi$aţiiIn &em"ra$ii#e farin$iene survenite după intervenţii c&irur$ica#e i care apar n spita# (n secţii#e despecia#itate) &em"staza este făcută de medici specia#iti' cadre#"r medii revenindu%#e sarcina de asemna#a ur$ent medicu#ui apariţia &em"ra$iei sau a a#t"r semne (pa#"are marcată' vărsături desn$e ne$ru' pu#s ta&icardie' tensiunea arteria#ă scăzută) i de a a.uta medicu# #a intervenţia deur$enţă' avnd pre$ătite materia# steri# i medicamente de ur$enţă 1e reţinuthemoraiile dup! amidalectomie sînt de - tipuri

prec"ce' n prime#e "re de #a intervenţie' de "!icei survin prin desc&iderea un"r vase (vene sau

artere)';după P "re de #a actu# "perat"r (ace#eai cauze nN #eziuni de vase)'tardive' #a H<J zi#e de #a actu# "perat"r



.1. C!suride urenţ!

pital

24.8

Ur$enţa pr"priu%zisă ce s"#icită a.ut"ru# medicu#ui din teren este &em"ra$ia survenită tardiv dupăintervenţii#e c&irur$ica#e?e ba#a anamne#ei se poate constata c! bolnavul a fost operat în urm! cu 8

—10 #ile )i sînerea#! brusc din farine.Se administrează &em"statice $enera#e (vit B' ven"stat' adren"stazin' EAC MN acid amin"capr"%ic etc)'

/e transport! bolnavul de urenţ! la serviciul N.E.P. 7emosta#a o facemedicul specialistsuprimarea ref#e,e#"r farin$iene i a durerii prin tamp"narea sau pu#verizarea p#ă$ii i a muc"aseifarin$iene cu ,i#ină 49' sau s"#uţii anestezice n spra (st"macaină)Kc"mprimarea #".ii ami$da#iene prin tamp"ane din tif"n steri#' m!i!ate n apă ",i$enată' s"#uţie detr"m!ină' c"a$u#en sau a#c""#Kc"mpresiune prin c"mpres"ru# /i?u#itzK pensarea sau #i$atura vasu#uiKtratament medica#6refri$erare #"ca#ă prin sucţiune de $&eaţă i ap#icare de c"mprese reci'administrare de &em"statice (menţi"nate anteri"r)'

#a nev"ie' transfuzii de sn$e AtenţieiHVvhcîphHîH#=Hp)oîabDaîlHîlaclHîH#=H)pH;cH)vu=/=aHIau;c fHîpHa!=Iau;c fHîH#=H#"p=lHfHcpH;cbD

@em"ra$ii#e #arin$iene@em"ra$ii#e #arin$iene snt rare i p"t să survină 6" în cadrul unui traumatism larinian pl!i$ fracturi ale larinelui$ corpi str!ini$ rupturi ale cor#ilor vocale 'lacînt!reţi($ eforturi puternice de tuse$ v!rs!turi 3

[ p"st"perat"r (!i"psii' Iarin$ect"mii)K" n afecţiuni inf#amat"are sau tum"ra#e a#e #arin$e#uiK[ n cadru# unei afecţiuni $enera#e6discrazii san$vine (&em"fi#ie' purpură' avitamin"ză C i B)'&ipertensiune arteria#ă'

#euc"ze acute i cr"nice'insuficienţă &epatică' !"#i infecţi"ase cr"nice@em"ra$ii#e #arin$iene snt pericu#"ase prin pătrunderea sn$e#ui n căi#e pu#m"nare' cu riscu# deasfi,ie Atitudine de ur$enţă (vezi Atitudinea n &em"ra$ii#e tra&e"!r"nice)



^.2.,. 7emoraiile traheobron)ice

2,H

In &em"ra$ii#e tra&e"!r"nice' &em"ptizia este simpt"mu# frecvent (sn$e#e mcare se e#imina printuse)@em"ra$ia p"ate fi c"nsecutivă unui c"rp străin' secundară unei intervenţii c&irur$ica#e'(tra&e"t"mizaţi' #arin$ect"mizaţi' după e,ereză pu#m"nară) sau după manevre end"sc"pice@em"ra$ia p"ate să survină i n cadru# unei afecţiuni tra&e"!r"nice6 !r"nită &em"ra$icăKtu!ercu#"ză !r"nicăK cancer tra&e"!r"nicK p"#ip"mat"ză #arin$"tra&ea#ă' tum"ri !eni$ne

@em"ra$ia p"ate să apară i n cadru# unei afecţiuni $enera#e6 discrazii san$vine' &ipertensiunearteria#ă' sten"ză mitra#ă' insuficienţă &epatică' astm !r"nicH.$.>.8. 2ăsuride urgenţă— în spital

" Repaus fizic a!s"#ut' repaus v"ca#' " -"ziţiesemiezndă[ Transp"rtu# !"#navu#ui n spita#' unde n cazu#riscu#ui de asfi,ie se va face tra&e"t"mie[ E,ceptnd cazuri#e cu inundaţie !r"nică iiminenţă de asfi,ie' se face ca#marea tusei i AtenţieH îdfHcpHa9=lfH=cpc î/=aHloîDav.ovcI=dfHI=H=!=cac/fH aHî#=9=aHîH

indicaţia medicului se poate administra morn!$ care are efecte sedative asupratusei$ st!rii psihice.

/ai p"t fi administrate !ar!iturice' preparate de di"nină' atr"pină sastus"ca#min

" &em"statice cu acţiune asupra vascu#ari zaţ iei !r"n&"pu#m"nare i&em"statice $enera#e[ Une"ri se recur$e #a transfuzii de sn$e n cantitate mică (<JJ m#)'ca sc"p &em"static843 @em"ra$ii#e es"fa$iene@em"ra$ii#e din es"fa$ au " eti"#"$ie f"arte variatăIH.$.K.8. #auze

[ Traumatisme es"fa$iene6manevre end"sc"pice'c"rpi străini es"fa$ieni' tentative nereuite dee,tra$ere a unui c"rp străin'traumatism ca#"ric sau c"r"ziv a# es"fa$u#ui' p#ă$i penetrante sau perf"raţii' rupturi sp"ntanea#e pereţi#"r es"fa$ienio sofaopatii esofaita peptic!$ cancerul esofaian$tumori benine sau tuberculo#! esofaian!.

[ 2"ii &epat"!i#iare6 varice#e es"fa$iene ncir"ze#e &epatice

8 9.2..2. /impto * *matoloie

Une"ri de!utu# &em"ra$iei este !rusc'iară semne prem"nit"rii (#a cir"tici' traumatisme' c"rpistrăini) A#te"ri este precedat de stare de rău' " .enă sau apăsare retr"sterna#ă

In &ematemeza es"fa$iană (e#iminarea sn$e#ui prin vărsătură) sn$e#e este r"u' neaerat(&ematemeză r"ie)' n cantitate varia!i#ăJ dată cu pr"ducerea &ematemezei' mai a#es cndaceasta este a!undentă' se insta#ează semne#e deanemie acută (pu#su# se acce#erează' tensiuneaarteria#ă se pră!uete' !uze#e i e,tremităţi#e !"#navu#ui se cian"zează' pa#"are' transpiraţii'



^.2..-. Casuride urgenţă

ezi c"nduita de ur$enţă n @0S (@em"ra$ii#edi% . $estive superi"are)



UR>E+ŢELE X+ =*TAL/=L=>IEC=R-II STRI+I =CULARI=c&iu#' parte a se$mentu#ui periferic a# ana#izat"ru#ui vizua# primete e,citaţii#e #umin"asee,teri"are i #e trimite pe căi#e nerv"ase #a se$mentu# centra#'' unde snt transf"rmate n senzaţiivizua#eSe$mentu# periferic este f"rmat din $#"!u# "cu#ar i ane,e#e acestuia' care au r"#u# de a%< pr"te.a i

m"!i#izaAne,e#e snt6 "r!ita' p#e"ape#e i $ene#e' sprncene#e' c"n.unctive#e' aparatu# #acrima#C"rpii străini c"n.unctiva#i i c"rneeniC"rpii străini c"n.unctiva#i i c"rneeni p"t i fra$ment de #emn' c"t"r de p#ante' ace' stic#ă' !ucăţi de piatră' căr!une sau z$urăC"rpii străini c"n.unctiva#i se cant"nează de "!icei su! p#e"apa superi"ară' de unde se e,tra$ u"r prin nt"arcerea p#e"apei i ter$erea ei cu un tamp"n de vata=ei inclavati în con>unctiva bul bar!sau palpebral! necesit! e;traerea cu acul$dup! o prealabil! aneste#ie prin instilaţiide -—4 ori cu ;ilin! 1 % 'numai de c!tre

medic(.C"rpii străini c"rneeni snt mai pericu#"i' deisimpt"mat"#"$ia este aceeaiC"rpii străini indiferenţi din punct de vedere !i"#"$ic(neinfectati' net",ici) i din punct de vedere c&imic(in",ida!i#i) snt !ine t"#era( timp nde#un$atCei infectanţi' spinii ve$eta#i' insecte#e' c"rpii ",ida!i#i'mentinnd " stare de iritaţie permanentă' dau c"mp#icaţiiseri"ase/u#t mai supărăt"ri i mai pericu#"i snt c"rpii străini imp#antaţi n0or"ee <!. 1.1). Fig. 19.1 = Cor%B /*r(" 0or"ee"



2,H

^.2.,. 7emoraiile traheobron)ice

8!.8.8.8. &impto%matologia

[ Cnd c"rpu# străin se af#ă su! p#e"apasuperi"ară pr"v"acă s$rieturi' #ăcrimare'f"t"f"!ie (imp"si!i#itatea de a te uita #a #umină)'durere =înd este implantat în cornee$ ochiul este iritat$ ro)u$dureros$ l!crimea#! abundent$ apare fotofobia.

-"t să apară6scăderea acuităţii vizua#eK10.1 1.2. Atitudi

nea de urenţ![ 0acă nu snt inc#avaţi' c"rpii străinic"n.unctiva#i p"t fi e,trai prin spă#are a!undentăa sacu#ui c"n.unc% tiva# cu apă sau " s"#uţiedezinfectantă (",icianură de mercur <3JJJ) oHac! sînt inclavaţi se e;tra cu un tampon de vat! curat!$plasat pe o bahet! de sticl! )i înmuiat în ap!$ dup! ce înprealabil se întoarce pleoapa. 10—2%.—. ac! îndep!rtareacorpului str!in nu reu)e)te$ se trimite bolnavul la serviciulde specialitate de oftalmoloie.

+e$#i.aţi' c"rpii străini c"n.unctiva#i p"tdetermina c"n.unctivite acute sau dezepite#izări

c"rneene prin #ezarea c"rneei n timpu# c#ipitu#ui[ C"rpu# străin imp#antat n c"rnee va fi e,trasde un medic specia#ist "fta#m"#"$Cadru# mediu va insti#a #a indicaţia medicu#ui' unanestezic de suprafaţă (,i#ină <9 sau c"caină49)' e,tra$erea se face cu ace de c"rpi străinisau' n #ipsa acest"ra' cu ace de serin$ă steri#e0upă e,tracţia c"rpu#ui străin6se insti#ează epite#izante i dezinfectante'"c&iu# se pansează cteva zi#eSe administrează #"ca# midriatice' iar pe ca#e $e%

nera#ă' antiinf#amat"are nec"rtiz"nice (c"rtiz"nu#mpiedică epite#izarea) ca#mante i anta#$ice

Cor% /*r(" "*rao0u&arC"rpii străini intra"cu#ari snt cei mai $ravi Retenţia unui c"rp străin intra% "cu#ar este t"tdeaunac"nsecinţa unui traumatism "cu#ar' cu p#a$ă perf"rată' L"ca#izarea c"rpu#ui străin n interi"ru#$#"!u#ui p"ate fi6n camera anteri"ară'n crista#in'



Gi. 10.2HeH@vo)=Hlof=c=H=cloîvdphîo=

2A. Atitudinea deurenţ!

spital

n c"rpu# ci#iar (situaţie dra% matică' mai a#es din cauza&em"ra$iei pe care " antrenează)'în peretele lobului$n c"rpu# vitr"s (fi$ <J4)

+atura c"rpi#"r străini6 meta#e(ma$netice sau Snema$netice N Cu' Dn' /$' -I)' stic#ă'

piatră' #emn' $rafit' spini de castane etcC"rpii străini din p#um!' a#u% miniu' securit' stic#ă snt !inet"#eraţi' c&iar intra"cu#arSimpt"mat"#"$ia unui c"rp străin intra"cu#ar este cea aunei p#ă$i c"rneene sau sc#era#e perf"rante (um"areaap"asă se scur$e #a e,teri"r' camera anteri"ară $"#indu%se) i &em"fta#mie (sn$e n "c&i)-#a$a p"ate interesa firisu#' c"rpu# ci#iar' crista#inu#

Un astfel de bolnav este o urenţ! ma>or!. <oarte important l Anamne#a se va face foarte am!nunţit.

La #"cu# accidentu#ui sau #a primu# ea#"n medica#' primu# a.ut"r va c"nsta n6" insti#area de s"#uţii dezinfectante'? pansament steri#' f pr"fi#a,ia tetan"su#ui2"#navu# se transp"rtă rapid #a un serviciu de specia#itate cu paturiE,aminări pentru c"nfirmarea prezenţei c"rpu#ui străin6" "fta#m"sc"pie (se p"ate face cnd crista#inu# este transparent' cnd #ipsete sn$e#e din "c&i) K "

radi"$rafia simp#ă faţă i pr"fi#'n radi"$rafia cu #enti#ă C"m!er$' oHadvboî#=aH.= =!ac=vcîhfHdîcHV—HdîoaH)ao!=laHhvdîh=uîoaîHdvo)php=Hlof=chiar în masa de sîne intravitreana.

0acă prin anamneză nu s%a putut preciza natura c"rpu#ui străin' se p"ate face testu# cu e#ectr"ma$%netu#6 e,aminnd !"#navu# su! ecran R"ent$en se urmărete pe m"nit"ru# de te#eviziune dacă su!acţiunea unui e#ectr"ma$net $i$ant c"rpu# străin se m"!i#izează sau nu

n principiu' un c"rp străin ma$netic se va e,tra$e cu a.ut"ru# e#ectr"ma$netu#ui



2.2. Aentuletioloic

ubstanţe chimice

l III j mone întinse de necro#! profund! pe pleoape$ con >unctiv! )i cornee$ care este ulcerat!$ edemaţiat!$ cuopaciere.iGotofobie pronunţat!$ dureri oculare marcate 'durerile pot s! lipseasc! dac! sa perforat corn eea(.

enţi #ci

2,8

.

nţele medteochii*uricaie — ca. 101

în funcţie de aentul etioloic$ arsurilese împart în arsuri chimice )i arsuriprin aenţi #ici.arsurile chimicepot date de

[aci#iHph#po=dHîuvl=dHdhvoD= o=dHîdal=dHaldi—iH@aaîHdaHdîoîdlao=uaîufHîopo=haH)o=cHîd=u=HalaHdvîbphîoaîH)ovlla suprafaţa ţesutului le#at 'necro#a de coaulare($ care neutrali#ea#! aeţiunea corosiv! a substanţei. ?ronosticul sepoate stabili imediat3

[ ba#eHv fHdîpl=dfHîpHD= ov9= phH aHv =p—iHd/=pcaîHdîpl=dfHîH.îuahvoHaHa9aod=lfH;cH)ov#pcu=!aîH/aplpo=hvlichea#! albuminele cu care vin în contact )i nu se neutrali#ea#!$ acţionea#! nefavorabil )i în orele )i #ileleurm!toare3

" su!stanţe coro#iveH#v#voHîoac=dHdhvoHph#Hî)îHv9=bacîlf—`

" su!stanţe ve#icanteHp.lîc/aHlv9=daH aHhp)lfHdîH=)ao=lîHîpHp.lîc/aHîoac=îla—`

[ su!stanţe lacrimoeneH aHîa!acaîHpl=h=uîlaHdîHp.lîc/aH aHhp)lf—

j vhac/=Hvobîc=d=H alaobac/=HI=Ha!vh=ac=ai

Arsuri#e prin a$enţi fizici" Arsuri#e termiceHpo=cH)o=cH

f#acără' $aze sau #ic&ide fier!inţi' meta#e t"pite[ Arsuri#e prin combustieHîo aoa—H.acu=c

[ Arsuri electriceH alao!=cîlaH a

#"vitura de trăznet' e#ectr"cutare'dacă unu# din p"#ii prin care s%a scurs curentu# e#ectric se af#ă pe "c&i' apar m"dificări tisu#are"cu#are specifice e#ectr"cutării (cataracta)[ Arsuri actiniceH alao!=cîlaH aHoî =î/==

radiaţii u#travi"#ete (s"are#e' #ămpi cu vap"ri de mercur' aparate de sudură e#ectrică)'n aceste cazuri' după un interva# de 3%%P "re (n timpu# s"mnu#ui c&iar) apare senzaţia de c"rp

străin' nţepături #a p#e"ape i #a $#"!u# "cu#ar' #ăcrimare' !#efar"spasm-#e"ape#e se edemaţiază' te$umentu# &iperemic' c"n.unctive &iperemiate' c"rnee dezepite#izatăradiaţii nfrar"ii (s"are#e' fu#$ere#e' cupt"a% " re#e pentru t"pit meta#e' e,p#"zii#e)



7N.2.-.Atitudinea de

urenţ!

loculentului

a, In arsuri c&imicesp!larea repetat!$ abundent! cu ap! de la robinet. ac! e;ist! posibilitatea$sp!larea se face cu ap! distilat!$ infu#ie de mu)eţel sau ser #ioloic. Acestelichide se toarn! în sacul con >unctival )i pe lob )i apoi se înmoaie în acestelichide tampoane de vat! 'vata se poate r!suci )i pe un creion($ cu care se

cur!ţ! din fundurile de sac pe cît posibil resturile de substanţe caustice.se dă !"#navu#ui un ca#mant (!r"m"va#' fen"!ar!i% !ita#' a#$"ca#min) 1e reţinut.Ideal este ca dup! sp!lare s! se administre#e antidotul specic$ pe loc$ chiar la ]ocul accidentului. In ca#ularsurilor cu aci#i bicarbonat de sodiu '1—2 linuri bicarbonat la un litru de apa art! )i r!cit!(. în ca#ul ba#elor'amoniac sau var etc.( ap! acidulat! 'un litru de ap! art! )i r!cit!$ în care sa di#olvat o linur! de oţet( sau soluţiede acid boric -b

Administrare #"ca#ă i $enera#ă de anti!i"tice cu spectru #ar$Instiiare de midriaticeAdministrare de antiinf#amat"areC"m!aterea &ipertensiunii intra"cu#are prin administrarea de acetaz"#amidă (ederen)Administrare de stimu#at"are a#e pr"cese#"r reparat"are c"rneene6 acid asc"r!ic (vit C) ri!"% f#avină(vit 22(.

bser*aţietratamentul sechelelor începe la luni —an de #a accidentu# avutn arsuri#e prin a$enţi fizici6Oravitatea le#iunilor depinde de temperatura aentului cau#al$ de timpul )isuprafaţa de contact a acestuia cu ochiul$ de cantitatea aentului termic$ desementul de oran atins. e obicei au loc arsuri ale pleoapelor$ care prinre"e;ul de clipire prote>ea#! ochiul. Un rol protector îl e;ercit! )i lacrimile$care prin evaporare contribuie ia r!cirea parţial! a aentului cau#al./ăsuri#e #a #"cu# accidentu#ui6sc"aterea ur$entă a !"#navu#ui din mediu'sedarea !"#navu#ui'

ndepărtarea cu $ri.ă a resturi#"r de c"rpi c"nt"n% I den ţi ncini (resturi de meta#)K .spă#area se face ca i n arsuri#e c&imice'n cazu# arsuri#"r cu #ic&ide fier!inţi H dacă acestea nu snt caustice H se p"ate face6

m



raaaaes

sa

ai

schematic doar

ochiul

2,^

insti#area unui c"#ir antiseptic (c"#ar$"# O9'% ar$ir"# <JH<59' su#facemid'c#"ramfenic"#5%9 etc) as"ciat cu6di"nină 49 i un midriatic (sc"p"#amină <H490(3

ap#icarea unui pansament "cu#ar steri#'se transp"rtă de ur$enţă !"#navu# #a un serviciu de specia#itate "fta#m"#"$ică

Important=e corectitudinea tratamentului de urent! în arsurile oculare depinde pronosticul

funcţional al acestor accidentaţi.

bser*aţie. Arsurile a clinice 'fototraumatismele( necesit! de obicei numai administrare de calmante$aneste#ice locale$ antiseptice$ tratament care se poate face )i la dispensarul medical. Astfel$ în ca#ularsurilor date de radiaţiile ultraviolete$ cînd manifest!rile apar dup! —+ ore$ se administrea#! aneste#ic de suprafaţ! ';ilin! 2% sau dicain! 1%($ dup! care acu#ele dispar.

+u este rec"manda!i#ă c"caina (desepite#izează c"rneea) <OPAU=CUPAfecţiune "fta#m"#"$ică f"arte $ravă' caracterizată prin63 creterea tensiunii intra"cu#are (TI=)' e scăderea vederii'o modic!ri ale cîmpului vi#ual.

=lasic!rile laucomului sînt numeroase. /e vorpre#enta laucomul conenital )i laucomul

acut 'al adultului(.4laucomul congenital este o form! de laucom infantil$ care apare la copilul mic )i trebuiedianosticat în primele #ile$ uneori chiar la maternitate. ;ist! )i situaţii cu debut spre vîrst! de 10 ani.

/emnele clinice pot precoce )i tardiveprecoce *

&iper#ăcrimare'f"t"f"!ie' !#efar"spasm'stra!ism c"nver$ent funcţi"na#'scăderea #uciu#ui c"rneei'"c&i 7mari frum"iVK tardive

f"t"f"!ii'c"rnee pr"tu!erantă "pacă' i ' > >> . X mo$ 1 Gi. 10.- o8r,ple!um

buftalmie '. 10.-.(. stîn



In $#auc"mu# c"n$enita#' avnd n vedere vrstă pacienţi#"r' t"n"metria vs fi făcută u!anestezie $enera#ă' de scurtă durată 0ate#e "!ţinute p"t #i varia!i#e6 une"ri va#"ri#e sntcrescute pnă #a J mm@$' a#te"ri n"rma#e' de aceea date#e v"r fi f"#"site numai nc"r"!"rare cu a#te semne c#inice +etratată' !"a#a duce #a pierderea funcţi"na#a i anat"mică a "c&iu#ui

Tratamentu# $#auc"mu#ui c"n$enita# este c&irur$ica#0e reţinutH)aclopHdîHloîlî!aclphHfH#=aHa#=d=aclHalaHcadaîoH =îbcvl=dphH)oadvdaiHscHovhH ava.=lH aimportant îl are sora de teren$ care trebuie sa e sensibili#at! cu privire la semnele precoce ale bolii.

0e "!icei' c"pi#u# este adus #a medic cu ntrziere' cnd nu se mai p"ate face nimic>#auc"mu# acut (se f"#"sete i termenu# de 7$#auc"m cu un$&i nc&is1*l apare de obicei lapersoane mai în vîrst!$ cu sistem nervos veetativ labil$ persoane an;ioase$ emotive$ dup! inestiaunor medicamente$ sau instilarea în sacul con >unctival a unor pic!turi cu efect parasimpaticolitic'atropin!$ scopolamin!($ )edere în întuneric$ în eneral dup! orice cau#! în m!sur! s! determinemidria#!.

In $#auc"mu# acut tensiunea intra"cu#ara crete de #a va#"area n"rma#ă de <H4Jmm@$' #a va#"ri f"arte ridicate' de 3JHPJH<JJ mm@$ Tensiunea intra% "cu#ară semăs"ară cu t"n"metru#

8!.3/$.8. &impto%

matologie

" 0ureri "cu#are i peri"cu#are f"arte vii' care ira%

diază spre tmp#ă i re$iunea "ccipita#ă de parteaafectată[ Acuitatea vizua#ă mu#t scăzută5( Canifest!ri enerale reţuri$ v!rs!turi$ dureriastrice$ stare eneral! rea.

[ E,amen #"ca 6 p#e"ape tumefiate'c"rneea tu#!ure i insensi!i#ă' iăcrimare a!un%dentă' c"n$estie c"n.unctiva#ă'cameră anteri"ară mică i um"are ap"asă tu#!ure' pupi#a este mărită' nu reacţi"nează #a #umină[ 0in cauza edemu#ui c"rneei' fundu# de "c&i nuse p"ate e,amina tenţie. Aceste cazuri nedia$n"sticate n 4 de "re nu au anse ca10.-.2.2.

Atitudinea deurenţ!

-#asarea !"#navu#ui ntr%" cameră f"arte puţin#uminată' repaus #a pat' perfuzie cu manit"# <59'OJJ $Administrarea de diuretice (ederen sau a#te pre% parate de acetaz"#amidă) 4 ta!#ete' ap"i din 3 n 3"re una sau d"uă ta!#ete Efectu# ma,im seinsta#ează după O "re



piţaH

Administrare de acid ascorbic 'vit. =( 20—-0 de ole a , ml 'potenţea#!efectul diureticului(.>#icer" (sau $#icerină) pentru uz intern <'5 $?i#"c"rp ntr%" sin$ură d"ză tenţieiOlicerolul este contraindicat la bolnavi cu accidente vasculare în antecedente$ precum )i la cel cu re#ecţiiastrice. ?rudenţ! )i la cei cu A./.=. 'ar teriosclero#! cerebral!( )i marii hipertensivi.

Ca#marea sistemu#ui nerv"s prin !ar!iturice sau mep r"!a matSe transp"rtă !"#navu# #a un serviciu de specia#itate In caz că dureri#e nu cedează se face in.ecţieretr"% !u#!ară cu n"v"caină 9 sau ,i#ină <9 (<'5H4 mi)

%Ii;. .



ŞOCUL"cu# este " $ravă tu#!urare funcţi"na#ă a ntre$u#ui "r$anism' ca răspuns ia acţiunea unui a$enta$resiv' n urma căreia se insta#ează an",ia ţesuturi#"r i acumu#area pr"dui#"r de cata!"#ism 0eci"cu# este " reacţie "r$anică p"st% a$resivă' dec"mpensată n "rice stare de "c' indiferent de cauză'se insta#ează " pertur!are a circu#aţiei i a pr"cese#"r meta!"#ice de #a nive#u# ţesuturi#"r

Reducerea perfuziei ţesuturi#"r i c"nsecinţe#e meta!"#ice a#e acesteia' care duc #a #eziuni ce#u#are'fact"ru# c"mun i e#ementu# definit"riu a# "cu#ui' dere$#ează t"ate funcţii#e "r$anismu#ui Rezu#tăcă "!iectivu# principa# a# tratamentu#ui n "c este resta!i#irea perfuziei san$vine a ţesuturi#"r #a parametrii fizi"#"$ici' pentru c"m!aterea &ip",iei tisu#are i refacerea #eziuni#"r ce#u#are-rincipa#ii fact"ri eti"#"$ici care p"t determina stări#e de "c ("cu# fiind f"rma cea mai $ravă ainsuficienţei cardi"vascu#are acute) snt6 &em"ra$ii#e' traumatisme#e' arsuri#e' e#ectr"cutarea'des&idratări#e masive' infarctu# mi"cardic acui' tamp"nada cardiacă' em!"#ia pu#m"nară masivă'septicemii#e' anafi#a,ia i une#e cauze neur"end"crine*"#"sind aceste cauze drept criterii n c#asificarea eti"#"$ică a "cu#ui' de"se!im următ"are#e tipuride "c6 şocul hipo*olemic,provocat de pierderile de sîne sau de plasm! 'hemoraii traumatisme$ intervenţii chiruricale$arsuri$ deshidratare$ )ocul cu colaps din coma diabetic!$ oclu#ii intestinale(3

şocul cardiogenapare prin sc!derea funcţiei de pomp! a inimii 'infarctul miocardic$ miocardite acute$ tulbur!ri deritm$ tamponada cardiac!$ pneumotora; cu supap!$ embolii pulmonare(

şocul toxico%septic'infecţios( apare în infecţii mai ales cu ermeni Oram neativi 'scherichia coli$ Klebsiella$?roteus etc.($ care produc direct le#iuni celulare primare )i enerali#ate3

şocul anafiladicse datore)te introducerii în circulaţie a unor substanţe str!ine. /urvine mai frecvent dup!administrarea de seruri sau diferite medicamente pe cale parenteral! sau înţep!turi de insecte )i se caracteri#ea#!printro reacţie anormal! antienanticorp$ cu eliberarea masiv! de histamina$ care provoac! un colaps printroputernic! vasodilataţie periferic! 3

şocul neurogenapare dup! dureri intense 'cu diverse locali#!ri($ traumatisme craniene sau medulare$ anale#ieinsucient!$ emoţii puternice$ care induc blocarea sistemului nervos simpatic periferic.

Apariţia "cu#ui p"ate fi fav"rizată de6 "!"sea#ă' ins"mnie' starea de denu% triţie' fri$' că#durăe,cesivăIndiferent de fact"rii eti"#"$ici' n ma."ritatea "curi#"r e,istă une#e manifestări c#inice c#asice !ine

cun"scute i pe care #e deta#iem



<<<< C"nduita deur$enţa n "cu#traumatic

/ăsuri de "rdin $enera# care tre!uie ntreprinse6[ n#ăturarea fact"ru#ui "c"$en 6 e#i!erareavictimei de ; su! acţiunea a$entu#ui traumatizant'ntreruperea curentu#ui e#ectric' n#ăturarea

a$entu#ui termic AtenţieHfHcpHaHa9)pcfH.vhcîphHhîHnoi traumatisme3 mortalitatea în urma traumatismelorscade -0—,0% dac! la locul accidentului )i pe durata

transportului se acord! asistenţ! corect!.[ Aprecierea rapidă a stării funcţii#"r vita#e6sta!i#irea rapidă a e,istenţei pu#su#ui #a artere#emari (car"tidă i femura#ă)Ksta!i#irea prezenţei i eficienţei micări#"r res% pirat"rii Se va c"ntr"#a permea!i#itatea căi#"r iaeriene' iar dacă este p"si!i#' se va administra",i$en pe mască sau s"ndă naz"farin$iană[ Eva#uarea rapidă a #eziuni#"r' e,aminareacraniu#ui' t"race#ui' a!d"menu#ui i mem!re#"rSe va face &em"staza dacă este cazu#' c&iar cu

mi.#"ace#e ce#e mai rudimentare' " 2"#navu# va fimenţinut n p"ziţia "riz"nta#ă cu mem!re#einferi"are ridicate #a OJH5Q deasupra p#anu#ui11.t.2.

?retratamentul )oculuitraumatic

7-retratamentu# "cu#uiV se ap#ică imediat dupăa$resiune' cnd nu se manifestă semne de$ravitate' adesea reuindu%se prentmpinareadec"mpensării -retratamentu# "cu#ui se vancepe #a #"cu# accidentu#ui i se va menţine i pe

timpu# transp"rtu#ui-uncţi"narea unei vene cu un ac de ca#i!ru mareeste un $est de mare ur$enţă' din următ"are#e m"%tive 6

pentru menţinerea unei căi ven"ase #i!ere' ne%cesară viit"are#"r tratamente' pentru faptu# că n etapa următ"are de dec"m% pensare' vene#e snt c"#a!ate' $reu a!"rda!i#eRec"#tarea sn$eiui necesar e,amene#"r de #a!"%rat"r tenţiesînele pentru determinarea rupului sanvin se

Astfel$ dup! recoltarea sînelui 'pentru determinarea rupului sanvin$alcoolemiei )i e;amenelor de laborator u#uale($ la acul de puncţie se montea#!o perfu#ie cu s"#uţii macr"m"#ecu#are (su!stituenţi de p#asmă 6de,tran J' de,tran J sau marisan$)-recizare60e,tranii au efect de ame#i"rare a f#u,u#ui san$vin #a nive#u# micr"circu#aţiei (mai a#es de,tran J)In#ăturnd sta$narea sn$e#ui n capi#are' se m!unătăţete perfuzia tisu#ară i se c"rectează(prentmpină) &ip",ia sau an",ia ce#u#ară0e,tranu# J (sin"nim r&e"macr"de,) se e#imină mai rapid prin urină (OH "re) dect de,tranu# J(sin"nim macr"de,) care are timp de n.umătăţire (persistenţa n sn$e a 5J9 din cantitateain.ectată) ntre P i <4 "re 0e aceea' une"ri se preferă de,tran J' de"arece n cazu# uneisuprad"zări' se e#imină mai rapid 0e,tran J p"sedă efecte antitr"m!"tice' este indicat mai a#es



cnd e,istă necesitatea de a preveni tr"m!"em!"#ii#e (micr"tr"m!"ze#e din vase#e mici i n specia#din capi#are' care pr"vin ca urmare a sindr"mu#ui de c"a$u#are intravascu#ară diseminată (CI0)'as"ciat n ma."ritatea f"rme#"r de "c)-reparate#e de $e#atină6 marisan$ (sin"nim p#asm"$e#' &aemace#) c"nţin i e#ectr"#iţi' se ad%ministrează n d"ză iniţia#ă de 5JJ m# (un f#ac"n) n ritmu# impus de $radu# &ip"v"#emiei i se repetăde6 #a caz #a caz pnă #a cţiva #itri

-erfuzia cu 5JJH< JJJ m# s"#uţie n#"cuit"are de p#asmă va menţine v"#emia traumatizatu#ui' va pre#un$i c"mpensarea "cu#ui n timpu# transp"rtu#ui spre spita# =ricum' se va avea $ri.ă ca pnă #aspita#' dacă transp"rtu# durează mai mu#t deO "re' să nu se administreze mai mu#t deJJJ m# din aceste s"#uţii In #ipsa de s"#uţii macr"m"#ecu#are' refacerea v"#emiei se ncepe cu s"#uţiie#ectr"#itice (crista#"ide)6 s"#uţie c#"rur"%s"dică iz"t"nă (ser fizi"#"$ic)' s"#uţie Rin% $er sau seadministrează ser $#uc"zat 59 -rincipa#u# dezavanta. a# s"#uţii#"r iz"t"ne de e#ectr"#iţi c"nstă nfaptu# că acestea părăsesc rapid sect"ru# intravascu#ar' difuznd n spaţiu# interstiţia#' aa nct efectu#de n#"cuire de v"#um este de f"arte scurtă durată



1e reţinutadministrarea substituenţilor de plasm! trebuie s! e însoţit! totdeauna )i de administrarea soluţiilorelectrolitice 'ser #ioloic$ soluţie Einer($ deoarece su*bstituenţii de plasm! atr!înd prin osmo#! apa )i s!rurile înspaţiul intravascular din cel interstiţiaî$ pot arava suferinţa celular! prin deshidratarea ţesuturilor dac! fenomenulnu este contracarat prin administrarea concomitent! de soluţii electrolitice care sa compense#e pierderile din spaţiulinterstiţiaî )i tisular.

Se c"m!ate durerea (care p"ate fi cauză imp"rtantă de dec"mpensare) prin administrare de ana#%$eticeAna#$ezia #a care ne reierim face parte din pretratamentu# "cu#ui c"mpensat"r fi administrate cu prudenţă #a indicaţia medicu#ui ana#$etice ma."re6 mialinH$tHîpHAttH!bHAH#=vhfHM 100 m(3 !rI0Iet -0—,0 m '1 ol! M M -0 m( în asociere cu ,—10 m c.ef—ue4 '1 ol!

m# <J m$) cu r"# an,i"#itic' #initit"r' dec"n% tracturantTerapia ana#$etică sedează !"#navu#' n#ătură frica i a$itaţia' prentmpinnd astfe# dec"mpensarea"cu#ui "r fi urmărite atent funcţii#e vita#e6 tensiunea arteria#ă' respiraţia' frecvenţa pu#su#uiImportantHHcîhbal=dahaHvoH;=Hî !=c=loîlaHp.HdvclovhH!a =dîhiH+H=cbpofH#=vhfH aH!=îhb=cH aHAttH!bHdpHîl;lH!î=H!pmorna$ pot fatale pentru accidentat$ prin depresiune cardiorespiratorie.

Unii aut"ri rec"mandă m"rfină (dacă nu e,istă c"ntraindicaţii) n dureri de"se!it de intense"c"$ene' care nu p"t fi stăpnite6 se di#uează " fi"#ă de m"rfină n <J m# s"#uţie $#uc"zată sau serfizi"#"$ic i se administrează #ent racţi"nat 4 H O cm " dată iv prin tu!u# de perfuzie urmărind"!ţinerea unei ana#$ezii suficiente Atenţie.HrcHdîuH aH a)oa=aHoa)=oîlvo=aH=c pfH aH!vo#=cfHaHî !=c=loaîufH

lent nalorphin! '&aiiimorn!( 1—2 m i.v. '1 ol! de 1 ml sM , m se di#olv! în , ml de ser #ioloic )i seadministrea#! fracţionat

H4 m# " dată)0upă ana1$eze%sedare se c"mp#etează pansamente#e i im"!i#izări#e pr"viz"rii a#e f"care#"r de frac%turăIn timpu# transp"rtu#ui !"#navu#ui #a spita# se c"ntinuă măsuri#e de.a instituite (perfuzia' terapiaanai% $etică' urmărirea funcţii#"r vita#e' ",i$en"terapia)

<<4 =CULCAR0I=>E+

0intre fact"rii eti"#"$ici care pr"v"acă "cu#cardi"$en' ce# mai imp"rtant este infarctu#mi"cardic' a#ţi fact"ri eti"#"$ici fiind ceiextra.card.iaci tamp"nada cardiacă' #eziuni#e pericardice' emfizemu#mediastina# i vascu#ari6 em!"#ia pu#m"nară cu tr"m!us san$vin sau

em!"#ie $răs"asă i a#te tipuri de #eziuni "!structive a#e mari#"r vase saua#e inimii "cu# cardi"$en se p"ate insta#a " dată cu de!utu# infarctu#uimi"cardic acut sau p"ate surveni n cursu# ev"#uţiei acestuia' situaţie ncare &ip"tensiunea se insta#ează pr"$resiv Insta#area tardivă a "cu#uicardi"$en se nt#nete de "!icei #a !"#navii vrstnici cu insuficienţăcardiacă cr"nică

11.2.1. @abloulclinic

bser*aţiiK ta!#"u# c#inic este precedat sau ns"ţit de semne#e !"#ii de !ază 6 dureri prec"rdia#e' dispnee' !"#nav an,i"s' ne#initit' pa#id' cue,tremităţi cia% n"tice' transpiraţii pr"fuze' pu#s mic' apr"ape imper%cepti!i#' TA pră!uită



11.2.2. ?rimula>utor

Cu#carea i sedarea !"#navu#ui' c"m!atereadurerii' fact"r de]ntreţinere i a$ravare a "cu#ui-"ziţia u"r semiezndă (OJHJQ) dacătensiunea arteria#ă " permite (peric"# de &ip",iecere!ra#ă)Se p"t administra ca sedative6 IH4 ta!#ete e,%

travera# sau < ta!#etă diazepam (<J m$ ta!#eta pentru adu#ţi6 4 m$ ta!#eta pentru c"pii)Ca ana#$etic6 f"rtra# <JHOJ m$ (< fi"#ă H OJm$) in.ecta!i# sau " ta!#etă de 5J m$ per"rai=,i$en"terapie prin s"ndă nas"farin$iană

11.2.-.@ratament înstaţionar

2"#navii cu "c cardi"$en pr"v"cat de infarctu#mi"cardic acut tre!uie internaţi n unităţi#e de n%$ri.ire a c"r"narieni#"r' n cadru# secţii#"r de car%di"#"$ie sau n servicii#e de reanimare i terapieintensivăEi tre!uie im"!i#izaţi #a pat i aezaţi n p"ziţiefav"ra!i#ă6 n decu!it d"rsa#' cu mem!re#e in%

feri"are u"r ridicate' #a <5Q' faţă de p#anu# "ri%z"nta# a# patu#uiIn caz de dispnee severă sau edem pu#m"nar se

@ratamentul )ocului presupune supraveherea minut cu minut. /! e subobservaţie permanent! tensiunea arterial!$ pulsul$ respiraţia 'amplitudine$frecvenţ!$ ecienţ!($ culoarea )i temperatura teumentului$ diure#a orar!.;amin!ri de laborator determinarea echilibrului acidoba#ic$ hematocritul$a#o temia.In unităţi#e specia#izate se face m"nit"rizarea !"#navu#ui (nre$istrarea c"ntinuă a EC>' a TA'determinarea presiunii ven"ase' determinarea -J2$ a ?=0$ a p7 plasmatic$ a e;cesului de ba#e$ a re#ervei2

alcaline(.Ca#marea durerii se face prin ana#$ezice In principiu' m"rfina este c"ntraindicată n "cu#cardi"$en' dat"rită efecte#"r ei &ip"tens"are n cazuri#e n care durerea este severă' se rec"mandă ndcze minimeK[ m"rfina 5 m$ iv n interva# de <H4 minuteUnii cardi"#"$i f"#"sesc 6 " mia#$in 5J m$ (<4 fi"#ă) im repetat #a nev"ie #a interva# de O "re sau [f"rtra# <5 m$ (<4 f"#ă) im repetat #a nev"ie #a interva# de O "reLa !"#navii n "c sever' #a care durerea nu mai este percepută' dar care snt an,i"i' nu seadministrează ana#$ezice centra#e' ci an,i"#itice6 diazepam 5H<J m$ (< 4H< fi"#ă) #ent iv K[ &idr",izin n d"ză de 5JH<JJ (<4H< fi"#ă) intraven"s f"arte #ent sau [ r"mer$an 45H5J m$(<4H< fi"#ă) im

bser7aii cadrul mediu va asiura în permanenţ! completarea baremului cu medicamente de urenţ! pentru a ie administrade urenţ! la indicaţia medicului.

xigenoterapieprin sond! na#ofarinian! —+ 16 minut. Uneori$ pentru corectarea tulbur!rilor de hemato#! serecure la intubaţie )i ventilaţie mecanic!.

Administrarea de #ic&ide v"#emiceLa t"ţi !"#navii n "c cardi"$en' tre!uie nste#ată de ur$enţă " perfuzie intra ven"asă (prin puncţieve% n"asă sau prin denudarea si cateterizarea unei vene) cu s"#uţie de $#uc"ză 59' care servete pentru6 o corectarea hipovolemiei relative$

H hidratarea parenteral!$

%t vehicularea unor6*medicamente$



o i pentru păstrarea accesu#ui Ia ca#ea inttae% n"asă



Administrarea de #ic&ide' atunci cnd nu se p"ate măsura presiunea ven"asă centra#ă' tre!uie să sefacă su! "!servaţie c#inică f"arte atentă (a tensiunii arteria#e' a stării $enera#e' a pu#su#ui' a cu#"rii itemperaturii te$umentu#ui' a diurezei)R"#u# cadru#ui mediu este f"arte imp"rtant' ca să "!serve i să semna#eze Ia timp medicu#ui apariţiaun"r semne pat"#"$ice

=ptimizarea funcţiei de p"mpă cardiacă prin administrarea de d"pamina' d"!utamină i a#tecardi"t"nice ma."re sau !eta%active n perfuzie para#e#ă d"zată individua#' d"za medie fiind de<J micr"$rame pe ?i#"c"rp i pe minut Stimu#area inimii se as"ciază n te&nici#e de tratamentm"derne a#e "cu#ui cardi"$en cu administrarea d"zată de vas"di#atat"are6 nitr"$#icerină' nitr"% prusiat de s"diu' care scad rezistenţa vascu#ară periferică' c"m!at edemu# pu#m"nar i ame#i"rează

nt"arcerea către inima dreaptă' crescnd astfe# de!itu# cardiacAdministrarea de antiaritmice pentru c"m!aterea aritmii#"r $rave care ns"ţesc infarctu# mi"cardic(,i#ină n perfuzie' atr"pină' pr"pran"#"#' is"ptin' dr"perid"# etc) se va face individua#izat i numai#a indicaţia medicu#uiAdministrarea un"r medicamente care se f"#"sesc numai temp"rar n anumite situaţii specia#e' cndviaţa !"#navu#ui este ameninţată 6 n"rartrina#' iz"% prena#ină' pentru menţinerea perfuziei "r$ane#"r

ean% tra#e' crescnd rezistenţa perifericăC"rectarea acid"zei meta!"#ice se face prin administrarea de s"#uţie de !icar!"nat de s"diu (<JJH4JJ m# din s"#uţie m"#ară P'9) isau s"#uţie T@A/ n funcţie de p@ p#asmatic i deficitu# de !azeAdministrarea de c"rtic"izi este indicată atunci cnd a#te mi.#"ace terapeutice s%au d"veditineficiente

i<LO =CULA+A*ILACTIC"cu# anafi#acticapare n cursu#reacţii#"r a#er$iceimediate' $raveCe# mai frecventsurvine n urmă%t"are#ecircumstanţeeti"#"$ice 6a#er$iemedicament"asă'nţepătură de

insecte'a#er$iea#imentarăIn "cu#anafi#actic are #"c" e,sudare raarede #ic&id ninterstiţiu care'a#ături devas"di#atatie

determină pră!uirea tensiunii arteria#e' ce p"ate fi resp"nsa!i#ă de m"artea !"#navu#ui



<5

<<O< Ta!#"u#c#inic

[ 0e!utu# este !rusc (#a cteva minute dupăadminis% trarea su!stanţei)? Stare de rău $enera#[ Semne cutanate (erupţii cu caracter acut)Keriteme difuze' ns"ţite sau nu de prurit'U*ticarie'

edem a# feţei' a# p#e"ape#"r' " /anifestărirespirat"rii6edem #arin$ian'sindr"m de insuficienţă respirat"rie acută'crize de dispnee cu respiraţie uierăt"are' pr"%v"cată de !r"n&"c"nstricţieTu#!urări cardi"vascu#are6&ip"tensiune arteria#ă' pu#s ta&icardic'cian"ză'tuse

t Tu#!urări neur"#"$ice6an,ietate' acufene' verti.'une"ri c"nvu#sii i c"mă[ /anifestări di$estive6$reaţă' vărsături'dureri a!d"mina#e'diaree11.-.2.

=onduita deurenţ!

H Ap#icarea de $ar"uriIn cazu# cnd "cu# a f"st dec#anat de " in.ecţieintradermică' su!cutanată sau ntramuscu#ara'sau printr%" nţepătură de insectă ntr%"e,tremitate' tre!uie st"pată reacţia $enera#ă prin

#i$aturarea ace#ei e,tremităţi deasupra #"cu#uiin"cu#ării n .uru# #"cu#ui in"cu#at se in.ectează< m$ adrena#ină #Qco diluat în 10 ml ser #ioloic. /ereali#ea#! astfel un efect antihistaminic local$ precum )i o

vasoconstricţie local! cu prelunirea timpului dep!trundere a antienului în circulaţie.

tenţie 8 >ar"u# tre!uie să fie strns' pentru ca să !#"c&eze nt"arcereaven"asă i tre!uie desfăcut 4HO minute #a interva# de <JH5 minute



ţionar

<5

A)e#area bolnavului în po#iţie @rendelenbur 'în po#iţie de )oc( trebuiee;ecutat! rapid$ pentru a împiedica ischemia )i le#iunile cerebrale ireversibilaAdrena#ina este medicamentu# de e#ecţie n "cu# anafi#acticSe administrează J'5H< m$ su!cutanat (J'5H< m#) s"# < 6 < JJJ) Se p"ate administra i intramus%cu#ar n cazuri $rave se in.ectează intraven"s' f"arte #ent J'45HJ'5J m$6 4'5H5 m# dintr%" fi"#ă de

6 < JJJ di#uată de <J "ri (n <J m# ser fizi"#"$ic) se in.ectează ntr%un ritm #ent de < m#minut#orticoizise administrea#! numai dup! administrarea de adrenalin! hemisuccinat de hidrocorti#on

45J m$ H ca d"ză de atac intraven"s #ent Se c"ntinuă ap"i pnă #a d"za de 5JJ H < JJJ m$ n 4de "re K administrat intraven"s' fracţi"nat sau n perfuzie c"ntinuăLic&ide v"#emice n caz de &ip"v"#emie se administrează su!stituenfi c"#"ida#i de p#asmă pentrucreterea v"#emiei6 de,tran J n cantitate de 5JJH<JJJ m# #a care se adau$ă " cantitate du!#ă sautrip#ă de ser $#uc"zat 59=,i$en"terapie 3HP <minut prin s"ndă naz"a% rin$iană/i"fi#in (amin"fi#ină) 4J m$ (I fi"#ă) se administrează n cazuri#e cu !r"n&"c"nstricţie severă' #entivSe p"ate administra i iz"prena#ină n aer"s"#i' asm"pent sau a#te !r"n&"di#atat"are su! f"rmă de

spra aer"s"#Intubaţia orotraheal! se practic! preferabil de c!tre medicul aneste#ist prin ventilaţie articial! cu presiune po#itiv! intermitent! în ca# de spasm larinian sau bronhospasm prelunit$ pentru combaterea hipo;iei$ însoţit! deciano#! enerali#at!. raheostomie.în ca# de as;ie se face traheostomia de necesitate$ dac! nu se poate aplica manevra de intubaţieorotraheal!.

Anti&istaminice#e au " imp"rtanţă secundara n tratamentu# "cu#ui Efectu# #"r este preventiv i nucurativ6[ r"mer$an 5J m$ (< fi"#ă) im o feniramin ,.0 m '1 ol!( i.v.

" tave$# 4 m$ (< fi"#ă) #ent iv tenţie=Folnavul va r!mîne sub supravehere clinic!

timp de 4 de "re' "cu# putnd recidiva



<3

<< =CULSE-TIC

In urma pătrunderii !rute n t"rentu# circu#at"rde !acterii isau t",ine#e acest"ra' n cantităţimari' se insta#ează insuficienta vascu#ară acută'cun"scută su! mai mu#te denumiri6 "c !acterian'"c infecţi"s sau "c septic11.4.1.

tioloieEste pr"v"cat nde"se!i de6a) !acterii >ram%ne$ative' enter"!acteriacee6

Esc&eric&ia c"#i' -r"teus' B#e!sie##a' Sa#m"ne##a'S&i$e##a' 2ruce##a' -asteure##a' @em"p&i#us +eisserii i C#"stridium !) i de !acterii >ram%p"zitive' nde"se!istafi#"c"ci' prin end"t",ine#e i e,"t",ine#ee#i!erate' care e,ercită un efect c"mp#e,vas"activ i cit"t",ic-e primu# p#an se situează "curi#e care%i au"ri$inea n infecţii#e ur"$enita#e' #a care trecerea$ermeni#"r n sn$e s%a dec#anat sp"ntan sau

11.4$2./imptomatoloie

"cu# septic este de "!icei u"r de recun"scut prin6 [ prezenta unei infecţii #"ca#e sau $enera#e'e scăderea tensiunii arteria#e'[ te$ument #a nceput uscat i ca#d' ap"i umed irece' [ e,tremităţi cian"tice'[ "#i$"anurie 1e reţinut)ocul septic evoluea#! în trei stadii

[ Stadiu# I H sau peri"ada de 7&ip"tensiuneca#dăV sau de "c &iperdinamic sau c"mpensat(!"#navu# are &iM pertermie' &ip"tensiunearteria#ă' ta&icardie' ta% &ipnee' te$ument uscat ica#d' an,ietate) oHPlî =phHrrHeHîpH)ao=vî îH aH:hipotensiune rece< sau de )oc hipodinamic sau

decompensat 'bolnavul pre#int! aitaţie sau somnolent!$tulbur!ri psihice$ @.A. sc!#ut!$ tahipnee$ tahicardie$teument umed )i rece$ e;tremit!ţi cianotice$

11.4.+.@ratament

2"#navii cu infecţii $enera#izate (septicemii)tre!uie internaţi n servicii#e de terapie intensivăi reanimare (n funcţie de eti"#"$ie n secţii#e de !"#i infecţi"ase sau n secţii#e de terapie intensivăi reanimare a#e a#t"r spita#e)

I #V H Rec"#tări necesare pentru dia$n"sticu# !acteri"% I #"$ic Cadru# mediu va respecta cu stricteţe principii#e de rec"#tare i măsuri#e de asepsie impuse n pre#evarea pr"duse#"r (sn$e' e,sudate'urină' !i#ă'

spută' pur"i) pentru a se putea pune n evidenţă u $ermenii cauza#i sau f"caru# infecţi"sAnti!i"tice La indicaţia medicu#ui s"ra medica#ă va ap#ica pr"mpt i cu mu#tă resp"nsa!i#itate tra%tamentu# medicament"s prescris' respectnd d"za i ritmu# de administrare Anti!i"tice#e se a#e$ nfuncţie de $ermenu# iz"#at (atunci cnd este p"si!i#) c"nf"rm anti!i"$rameiC"rectarea tu#!urări#"r &em"dinamice cu6 de,tran J' p#asmă' sn$e' s"#uţii e#ectr"#itice=,i$en"terapie PH<J < minutA#te medicamente care se rec"mandă #a nev"ie6 d"pamină' c"rtic"ster"izi' medicaţie vas"activă'&eparină (n caz de c"a$u#are intravascu#ară diseminată N CI0) c"m!aterea acid"zei meta!"#ice(s"#uţii !icar!"nat de s"diu (P'9)



<

=!#i$at"rie este ndepărtarea sursei de infecţie prin intervenţie c&irur$ica#ă (cnd aceasta este cu%n"scută i a!"rda!i#ă c&irur$ica#) De reiinut. =adrele medii trebuie s! e con)tiente c! de promptitudinea )i corectitudinea cu care e;ecut! recomand!rile medicului depinde în mare m!sur! succesul terapeutic.

<P H Ur$enţe#e medic"%c#@riir$tea#M H c?X XCDTRAU/ATIS/ELETRAU/ATIS/ELE CRA+X=%CERE2RALE

-rin traumatism crani"%cere!ra# se nţe#e$e t"ta#itatea fen"mene#"r c#inice sisau parac#inice careapar ca urmare a acţiunii unui a$ent traumatic asupra cutiei craniene i a c"nţinutu#ui acesteiaTraumatismu# crani"%cere!ra# p"ate fi nc&is sau desc&is (n care caz e,istă " c"municare directă sauindirectă cu mediu# e,tern)/ecanisme#e traumatice fizice p"t determina 6#eziuni a#e sca#pu#ui (e,c"riaţii' ec&im"ze' p#ă$i) K#eziuni a#e cutiei craniene (fracturi)K#eziuni cere!ra#e (c"ntuzie' di#acerare' &emat"m intracere!ra' edem cere!ra#) K#eziuni e,tracere!ra#e (&emat"m epiduralHeHoafoîlHîcb=cH;cloaHlî.hîH=claocfHdoîc=îcfHI=H poî!îlao`Hhematom U#c#Iet — rev!rsat sanvin între dura mater )i suprafaţa creierului3 4—2.2$.0mdU—IreUA _M rev!rsatlichidian subdural(.

2inenţe#es că n ma."ritatea cazuri#"r de trumatism cranian este v"r!a de " as"ciere a #eziuni#"renumerateTraumatisme#e crani"%eere!ra#e Xnc&ise#omoţia cerebralăeste caracteri#at! prin abolirea brusc! a cuno)tinţei$ survenit! imediat postimpact$ însoţit! saunu de modic!ri tran#itorii ale funcţiilor veetative )i vitale '@.n.$ tahicardie$ scurt! apnee(. Genomenul este de scurt!durat! — cîteva minute — )i total reversibil$ deoarece nui corespunde o le#iune oranic!.

-rim a.ut"r [ Accidentatu# va fi menţinut n repaus cu#"at va !eneficia de transp"rt c"respunzăt"r (de preferat cu aut"sanitara)' de"arece #a t"ţi traumatizaţii"rani"% cere!ra#i e,istă riscu# insta#ării unei c"me

4 Tratament u#%teri"r

[ *en"mene#e snt t"ta# reversi!i#e fărătratament necesită d"ar repau fizic i psi&ic[ 0acă este v"r!a de un !"#nav #a!i# psi&ic se

p"t administra sedative sau tranc&i#izante is"mnifere 4HO zi#e (diazepam' n"zinan'#uminai) tenţie asupra faptu#ui că un accidentat c"nsiderat ca un simp#uc"m"ţi"nat cere!ra# p"ate să ai!ă t"tui " #eziune intracraniană neevidentăc#inic i care se p"ate manifesta c#inic peste cteva "re sau zi#e 0e aceea'fără să a#armeze accidentatu#' i se atra$e atenţia ca #a apariţia "ricăruisemn ca 6 cefa#ee persistentă' vărsături' verti.e etc să se prezinte ct maiur$ent ntr%un serviciu neur"c&irur$ica#

<4<<4 #ontuzia cerebrală este " afecţiune crani"%cere!ra#ă traumatică' n care e,istă #eziunianat"m"pat"#"$ice a#e creieru#ui C"ntuzia cere!ra#ă p"ate fi de diferite $rade6 min"ră' m"derată' $ravă



<P

i 1./imptomatoloie

8 A!"#irea sau a#terarea stării de c"ntienţă cudurata de una sau cteva "re (c"ntuzia cere!ra#ămin"ră) pnă #a 4 de "re (c"ntuzia cere!ra#ăm"derată) A#terări pr"funde i de #un$ă duratăa#e stării de c"ntienţă H c"mă pre#un$ită(c"ntuzia cere!ra#ă $ravă)

# /"dificări tranzit"rii de pu#s' respiraţie'tensiune arteria#ă' vărsături (c"ntuzie min"ră)6dispnee' ta&icardie' rar "sci#aţii a#e TA(c"ntuzia cere!ra#ă m"derată)'a#terări imp"rtante a#e funcţii#"r ve$etative ivita#e (d"mină pertur!ări#e respirat"rii cuncărcare tra&e"% !r"nică' dispnee tip C&ene%

St"c?es' Bussmau#' &i% pertermie' ta&icardie (rar !radicardie)' vărsături' puseuri de &ipertensiune(c"ntuzie $ravă)" 0e$#utiţie difici#ă sau a!"#ită (c"ntuzii $rave)

" Semne neur"#"$ice inc"nstante6 m"dificări deref#e,eM a!"#ire de ref#e, p#antar (c"ntuziemin"ră)' red"are a cefei' asimetrie de ref#e,emi"statice' e,tensie a &a#uce#ui' pareze



4J

[ n staţi"nare se p"ate pune n evidenţă #ic&idu# cefa#"ra&idian6r"zat sau c#ar (c"ntuzie min"ră)Ksan$vin"#ent sau r"zat (c"ntuzie m"derata)'intens san$vin"#ent (c"ntuzie $ravă)bser*aţielichidul cefalorahidian nu respect! întocmai radul contu#iei cerebrale. Are o net! valoare practic!orientativ! )i o cert! valoare în evoluţia le#iunii 3 menţinerea modic!rilor în timp arat! persistenţa le#iunii3

reducerea modic!rilor arat! o normali#are a procesului.o Alte semne care pot persista în toate formele de contu#ii cefalee$ ameţeli$ verti>e$ uneori v!rs!turi.

1e reţinutradul de contu#ie cerebral!$ pornind de la cea medie$ se identic!* pe ba#a profun#imii comei.

-r"funzimea c"mei se apreciază ce# mai u"r i mai practic n funcţie de precizarea a!"#irii timpi#"rde$#utiţiei-recizarea m"dificării ref#e,u#ui de de$#utiţie este de"se!it de imp"rtantă pentru a aprecia $radu# de pr"funzime a c"mei i adncirea acesteia Urmărirea dere$#ării timpu#ui !uca# a# de$#utiţiei dă re#aţiiva#"r"ase asupra ev"#uţiei pr"$resive sau re$resive a c"mei' atunci cnd este e,aminat succesivUrmărirea se face prin intr"ducerea de #ic&id n cavitatea !uca#ă a !"#navu#ui Inti nu se c"nstatădect " micare mai mu#t sau mai puţin adaptată a !uze#"r #a c"ntactu# cu recipientu# Cnd c"madevine mai pr"fundă' se "!servă cum #ic&idu# este păstrat n $ură mai mu#t timp' nainte de a fi

diri.at către farin$e ntr%un $rad mai avansat a# c"mei' #ic&idu# stă un timp nde#un$at n $ură' fărăsă dec#aneze micări de de$#utiţie' scur$ndu%se ap"i n afara cavităţii !uca#e prin c"misuri ntr%unstadiu i mai avansat' #ic&idu# p"ate pătrunde n farin$e' fără nsă ca această pătrundere să fiec"ntr"#ată de activitatea ref#e,ă n c"ma de pr"funzime medie' atin$erea !uze#"r cu #in$ura nudec#anează micarea de apucare a a#imente#"r Lic&ide#e intr"duse n $ură snt n$&iţite dar' pemăsură ce c"ma se adncete' de$#utiţia devine mai difici#ă-rim a.ut"r H Se face un e,amen ri$ur"s i rapid' c"ntr"#ndu%sefuncţii#e vita#e' starea de c"ntienţă' se inventariază #eziuni#eAsi$urarea respiraţiei prin c"ntr"# di$ita# a# perM mea!i#ităţii căi#"r respirat"rii i ndepărtareac"rpi#"r străini din cavitatea !uc"%farin$iană-"ziţi"narea victimei (fi$ <4< a' !' c) n decu!it #atera# sau ventra#' cu fruntea spri.inită pe ante!raţ

(fi$ <4< d) n fe#u# acesta se asi$ură6o menţinerea permeabilit!ţii c!ilor respiratorii$

[ prevenirea căderii #im!ii (aceasta se p"ate preveni i prin ap#icarea unei pipe >ned"#)'



d

Gi. 12.1oloo7n)ucunilmlosmopu!sreoplidsnpreruolorir oplr!lpu)lpoIliun1Immbleo iodplmofmoIn!tho"oIrorespiraţie ecient!

b — ?o#iţie de amplasare )i transport a unuiaccidentat craniocerebral

0 = Poza ,e /e'%ro"ae B" 0are/e *ra"/%or*( a00,e"*a*u& 0ra"a"

0o'a *o/ doo\mIrbupoamipleodlroelpmleoIrofruntea spri>init! pe antebraţ



28/

[ mpiedicarea aspirării c"nţinutu#ui sucu#ui $astric n cazu# vărsături#"r'[ prevenirea asfi,iei victimei prin inundarea căi#"r respirat"rii cu sn$e sau LCR n cazu#as"cierii i a#t"r #eziuni tenţiela aceste m!suri foarte eciente )i u)or de aplicat$ care nu se prea respect! în practic!$ cei mai mulţiavînd tendinţa s! întoarc! accidentatul cu faţa în sus. Accidentatul craniocerebral va ridicat de la loculr!nirii cu deosebit! ri>!$ a)e#at pe o tar! cît mai riid!. @raumati#aţii eraniocerebrali sînt foarte sensibilila mobili#are$ dar mai ales la trepidaţiile provocate de vehicul în timpul transportului 'vite#a de deplasare s!nu dep!)easc! ,0 m6or!(. Ci>locul de transport pentru asemenea accidentaţi trebuie s! e bine dotat.

@raumati#aţii craniocerebrali vor transportaţi direct la un staţionar sau unitate spitaliceasc! în#estrat! cumi>loace de terapie intensiv!.

Important==adrul mediu trebuie s! )tie s! observe unele fenomene care apar pe parcursul transportului'instalarea unei riidit!ţi$ modic!rile @.A.$ pulsuluî@ felul dispneei$ modic!rile pupilei$ pare#e$ pe care letransmite cu con)tiincio#itate )i e;actitate medicului

pentru interpretare (au mare imp"rtanţă pentru neur"% 1 c&irur$i)6tensiunea arteria#ă n"rma#ă p#us !radicardie indică " c"mpresiune cere!ra#ă Ktensiunea arteria#ă p#us ta&ipnee i &ipertermie indică " #eziune cere!ra#ă pr"fundă Ktensiunea arteria#ă n"rma#ă cu stare de "!nu!i#are i cu midriază uni#atera#ă p#us parezăindică un &emat"m e,tradura# sau su!dura#'dacă starea de c"mă se accentuează pr"$resiv' se suspectează un &emat"m su!dura# saue,tradura#' care difuzează rapid (evacuarea c&irur$ica#ă de ur$enţă)

Aceste manifestări pat"#"$ice snt u"r de urmărit i au " mare imp"rtanţă n ev"#uţia unuitraumatism crani"%cere!ra#K de aceea' trebuieHpo!fo=laH#oadaclHI=Hdv!)alaclHvo=daHîhlaoîoaHîpHmodicare a acestora trebuind s! alarme#e pe medic.

e asemenea$ pe timpul transportului vor observate )i reţinute )i altetulbur!ri deosebit de importante pentru neurochiruri astfel$ instalareaunei afa#ii sau anartrii de la început indic! o contu#ie cerebral! 3 afa#iadup! un interval liber indic! un hematom3 de asemenea$ pe timpultransportului vor observate )i reţinute unele tulbur!ri psihice sindromul confu#iv$ aitaţie psihomotorie etc.

E,istă situaţii cnd accidentaţii; i%au recăpătat cu%n"tinţa (s%au trezit) după " c"mă trecăt"are' dar

" n"uă recădere este p"si!i#ă ca rezu#tat a# c"n%stituirii edemu#ui cere!ra# p"sttraumatic-entru scăderea edemu#ui cere!ra# insta#at' #a in%dicaţia medicu#ui' c&iar i pe timpu# transp"rtu#ui'se administrează $#uc"ză OO9 n cantitate de 4 $?i#"c"rp (ma,imum <4J $ $#uc"ză4 de "re)-entru fiecare $ de $#uc"ză se adau$ă " unitate(U) de insu#ină



28/

H -.@ratamentul tnstaţionartiK

2 etode şi tehnici ds terapie intensi*ă'în contu#iilerave(.

Asi$urarea unei venti#aţii "ptime (intu!aţie "r"%tra&ea#ă' aspiraţie)' de"arece "!strucţia căi#"rrespirat"rii ntreţine i amp#ifică edemu# cere!ra#'Intu!aţia nu se menţine mai mu#t de O3HP de"re0acă fen"mene#e de insuficienţă respirat"rie per%sistă' se practică tea&e"st"miaIn caz de st"p respirat"r se uti#izează venti#aţia pu#m"nară asistată=,i$en"terapieC"m!aterea &ipertermiei (nve#iri n cearafuriumede)C"m!aterea edemu#ui cere!ra# ($#uc"zaK OO9' 4$ ?i#"c"rp)C"m!aterea &ipert"nii#"rRe&idratarea !"#navu#ui

Tratament c&irur$ica# Ia nev"ieIn c"ntuzii#e min"re i m"derate tratamentu# estesimpt"matic 6o antalice$

[ mici d"ze de tranc&i#izante #a cei an,i"i ia$itaţi (evitndu%se !ar!iturice#e i "piacee#e)' "repaus #a pat H<5 zi#e (c"ntuzie min"ră)'[ d"uă%trei săptămni "!#i$at"riu (c"ntuzie m"%



1e reţinutcontu#ia cerebral! moderat! poate difu#at! sau predominant! la un hemisfer sau altul )i$ mai ales$frecvent asociat! cu alte le#iuni intracraniene de tipul hematoamelor )i edemului cerebral proresiv.

In ceea ce privete edemu# cere!ra#' acesta ns"ţete constantHvo=daHhau=pcaHvobîc=dfHdaoa.oîhfH aHl=)phHcontu#iei sau dilacer!rii( )i$ netratat la timp )i competent$ aravea#! o le#iune cerebral! de>a instalat!$ chiar minor!.

T"t edemu# cere!ra# p"ate transf"rma " c"ntuzie cere!ra#ă min"ră ntr%una medie i mai a#esc"ntuzia cere!ra#ă medie' ntr%" c"ntuzie cere!ra#ă $ravă' n care creieru#' mărindu%i v"#umu#'(dat"rită edemu#ui cere!ra#) ntr%un c"nţinăt"r practic ine,tensi!i#' creează " c"mpresiune asupra

centri#"r vita#i af#aţi #a !aza creieru#ui i către care c"nver$ #inii#e de f"rţă' dat"rită structurii cutieicraniene Această c"mpresiune' "dată insta#ată' este $reu de tratat i !"#navu#' dacă supravieţuiete'rămne cu sec&e#e ma."re 1ilacerarea cerebralăeste o le#iune distructiv!$ cu lips! de continuitate a substanţei cerebrale$ care survine deobicei în traumatisme craniocere brale deschise 'lonte$ eschile($ dar în unele ca#uri poate e;ista )i în traumatismeleînchise.

<Simpt"mat"#"$ia

H *iind " #eziune circumscrisă simpt"mat"#"$ie'este' de re$u#ă' f"ca#a In funcţie de sediu##eziunii v"r e,ista deci6" &emipareză sau &emip#e$ie' m"n"pareză saum"% n"p#e$ie'[ afazie (tu#!urare de #im!a.)' e &emian"psie

(m"dificare de cmp vizua#)'[ n traumatisme#e nc&ise di#acerarea este as"%

2. @ratament n traumatisme#e crani"%cere!ra#e desc&ise trata%mentu# este ce# a# unei p#ă$i crani"%cere!ra#e'n traumatisme#e nc&ise este indicată e,p#"rarea

diirur$ica#ă

Traumatisme#e cra@i[%cere!ra#e desc&iseIn cadru# traumatisme#"r craniocerebrale deschise sînt cuprinse pl!ile Oranlocerebrale$ care pot

p#ă$i crani"%cere!ra#e nepenetrante (interesează părţi#e m"i i "ase#e craniu#ui' dar s%au "prit #aduramater)K

p#ă$i crani"%cere!ra#e penetranteHI=HperforanteH;clHdahaHdîoaHîpH a)fI=lH poî!îlaoHI=HîKpcbH;cH)ov#pcu=!aHinteresînd )i creierul.

tim că este v"r!a de " p#a$ă nepenetrantă i nu de una penetrantă' pe !aza faptu#ui că nu seevacuează #ic&id cefa#"ra&idian



C"nduita de ur%$enţă .

[ 0e"arece astfe# de traumatisme snt ns"ţite ce# puţin de " c"ntuzie cere!ra#ă min"ră' dacă nuc&iar de " c"ntuzie $ravă' primu# a.ut"r dataccidentatu#ui se va adresa i acest"r #eziuni' aacum s%a arătat [ -#a$a crani"%cere!ra#ă sec"nsideră de #a nceput infectată' de"arece

a$entu# penetrant a antrenat fie c"rpi străini' fie părV sau pie#e[ Tratamentu# p#ă$ii #a #"cu# accidentu#ui6se taie păru# din .uru# p#ă$ii' te$umentu# din .ur securăţă i se dezinfectează'n rest se va face tamp"na. i pansament de

pr"tecţie' dar nu c"mpresiv'nfăare

tenţieiste inter#is! îndep!rtarea eschilelor osoase carenu sînt libere. ste inter#is! me)area sau îndesareatampoanelor în plaa craniocerebral!$ dat ind pericolulde compresiune. în pl!ile craniocerebrale nu se introducantibiotice sau antiseptice.

[ /"!i#izarea !"#navu#ui va fi redusă #a12.1.-. Gracturile ba#ei craniului*racturi#e !azei craniu#ui snt fracturi craniene $rave /a."ritatea pr"v"acă " ruptură a duramater' care aderă intim de !aza craniu#ui

1./imptomatoloie

[ Scur$ere de #ic&id cefa#"ra&idian' de sn$e sauc&iar de su!stanţă cere!ra#ă prin6 nas' $ură'urec&i0e "!icei #eziuni#e cu c"ntuzie $ravă determinănti scur$ere de #ic&id sau sn$e amestecat prin

"rificii#e natura#e i mai ap"i' dat"rită edemu#ui'

apare scur$erea de masă cere!ra#ă 0acă apare de#a nceput masă cere!ra#ă prin "rificii#e natura#e'#eziunea este de"se!it de $ravă 1e reţinutuneori$ cînd apare doar o scurere de sîneprin aceste cavit!ţi$ aceasta este mai reu de deosebit deo sînerare obi)nuit!.

0e"se!irea dintre un epista,i, sau " sn$erare

[ Stare de c"mă superficia#ă sau pr"fundă (nueste "!#i$at"rie)[ Ec&im"ze#e apar de "!icei #a p#e"ape' !i#atera#i tardiv (#a 4H zi#e după accident)

e Leziuni nerv"ase' care p"t să a.un$ă pnă #a pa%ra#izii a#e nervi#"r cranieni[ 0ia$n"sticu# p"ate fi precizat prin puncţiera&idiană (un #ic&id cefa#"ra&idian san$vin"#ent



2. ?rim a>utor In cazu# fracturi#"r de !ază cu #eziuni cere!ra#ese ap#ică tratamentu# menţi"nat #a c"ntuzii#e$raven c"ntuzii#e simp#e accidentatu# va fi menţinut .n repaus i transp"rtat n p"ziţia fav"ra!i#ă de .

decu!it

1e reţinut n cazu# de &em"ra$ii intracraniene ma% $ nifestate prin

TRAU/ATIS/ELE ERTE2R=%/E0ULARE0e"arece n mu#te traumatisme de c"#"ană verte!ra#ă este interesată i măduva% spinării' aceastăafecţiune p"artă i denumirea de traumatism verte!r"%medu#arTraumatisme#e c"#"anei verte!ra#e (#u,aţii' fracturi a#e c"rpuri#"r' arcuri#"r sau ap"fize#"rverte!ra#e) p"t să dea #eziuni a#e măduvei (c"m"ţie medu#ară' c"ntuzie medu#ară' c"mpresiune prinfra$mente "s"ase sau &emat"m' secţiune t"ta#ă sau parţia#ă a măduvei)L Simpt"me n 0acă accidentatu# este c"ntient' ne p"ate inf"rma fracturidespre prezenţa 6" durerii$ cel mai frecvent semn al unei fracturi vertebrale 'poate obiectivat! prin presiunea e;ercitat! pe vertebrainteresat!(.

[ C"ntractura i ri$iditatea $rupuri#"r de muc&i din z"na se$mentu#ui fracturat' " Tumefacţie

#"ca#ă[ Ec&im"ză #"ca#ă" Crepitaţii "s"ase depista!i#e #a pa#pare (să nu fie căutate cu insistenţă' manevre#e fiind durer"ase)[ 0epărtarea a d"uă ap"fize spin"ase n fracturi#e t"ta#e de c"rpi verte!ra#i fără #eziuni medu#are[ In re$iunea cervica#ă se mai adau$ă cteva semne specifice6



mptome Mfracturi ver

brale cu secne total! de

!duv! '..2(

capu# traumatizatu#ui af#at n p"ziţie de f#e,iune este susţinut cu am!e#e mini c&iar de acestaAtitudine caracteristică' pat"$n"m"nică' este imp"rtant să fie remarcată' pentru a se #ua măsuriur$ente de im"!i#izare a c"#"anei cervica#eK p"ziţia de t"rtic"#is n fracturi#e de at#asKtulbur!ri de respiraţie de diferite rade.

[ -ara#izia i pierderea sensi!i#ităţii n re$iuni#e su!iacente f"caru#ui de fractură 0acă sediu#

#eziunii este #a c"#"ana cervica#ă' accidentatu# va avea para#izate t"ate e,tremităţi#e (tetrap#e$ie)0acă' pe #n$ă faptu# că nu mică !raţe#e i pici"are#e' respiră $reu' #eziunea este #"ca#izată <a prime#e verte!re cervica#e

<ig. 8$.$; L Se0o"(r a&e '(- ,ue /%"(r %r" ra0*ur 0u ,e%&a/(r 'ar a&e "e&e&or o/oa/eer*e#ra&e

?arapleia 'parali#ia membrelor inferioare( apare de la nivelul le#iuniimedulare corespun#înd vertebrei ==.O 8

1e reţinut la e;aminare se va insista asupra nivelului de sensibilitate 'tactil! )i dureroas!( care este foarte net )i seinstalea#! foarte precoce la piele. ! o foarte bun! orientare asupra sediului focarului de fractur!.

[ Tu#!urări sfincieriene6 retenţie de urină' inc"ntinenţă de feca#e[ A!"#irea ref#e,e#"r "ste"%tendin"ase din eta.e#e su!iacente

[ Tu#!urări cardiace i respirat"rii (n secţiuni medu#are cervica#e superi"are)



S C"nduita #a #"%cu# aeeidentu#ui

1e reţinutse poate totu)i$ ca în ca#ul unor fracturi >importante$ f!r! deplasarea framentelor vertebrale$ Htabloul clinic s! e s!rac. ;ist! deci marele pericol I caprin manevrele intempestive de prim a>utor sau în > timpultransportului$ o fractur! de coloan! vertebral! H f!r!le#iuni medulare s! se transforme întro fractur! > cule#iuni medulare. e aceea$ ia orice suspiciune de frac >tur! de coloan! vertebral! vor respectate unele di H

rective.Se va evita "rice tentativă de ridicare a trauma% itiza tu# uiSe va cerceta dacă acesta are sau nu " #eziuneme% . du#ară' prin nţeparea u"ară sau z$riereae,tremităţi#"r' #a care traumatizatu#' c&iarinc"ntient' tre!uie să reacţi"neze' dacă nu are "interesare medu#arăAtunci cnd !"#navu# este c"ntient' va fi invitatsă facă micări simp#e a#e mem!re#"r inferi"are-rin inter"$at"rii se p"ate af#a prezenţa un"r pa%

restezii (am"rţe#i' furnicături' nţepături)m!răcămintea va fi n#ăturată de pe !"#nav nu prin dez!răcare' ci prin tăiere cu f"arfeca' #acusăturiE,aminarea !"#navu#ui să se e,ecute n p"ziţiede decu!it d"rsa# sau respectndu%se p"ziţia ncare a f"st $ăsit pe s"i (dacă #eziuni#e as"ciate istarea de c"ntienţă a !"#navu#ui " permit)0acă snt necesare micări de r"taţie a !"#navu#ui' acestea să fie e,ecutate n ace#aitimp de mai mu#te pers"ane' pentru a se evita

t"rsiunea trunc&iu#ui (i deci a c"#"anei)4. ?rim a>utor Remedierea tu#!urări#"r $enera#e cecaracterizează "cu# traumatic (traumatizatu# seaf#ă apr"ape t"tdeauna n stare de "c)n cazu# n care manifestă tu#!urări respirat"rii' i

se va asi$ura permea!i#itatea căi#"r respirat"rii'#a nev"ie respiraţie artificia#ă cu trusa derespiraţie artificia#ă tip Ru!en sau disp"zitivu# de



. 62.- v — Codalitate de ridicare la acela)i nivela bolnavului traumati#at de pe sol cu a>utorul a trei

persoane b — Idem cu a>utorul a 4 persoane ţ —Eidicarea deodat! a traumati#atului la acela)i nivel

d —o=m—iuIlo!limatuuodmN!mipreruoIm,leeIo iofracturile de coloan! cervical!$ la acela)i nivel cu al

trunchiului

> 11



)e#area traumati#atului pe!

a fi aezat cu faţa n sus pe " tar$ătare n fe#u# următ"r6 oHPaHîIîufHlîobîHîh"po=H aHîdd= aclîlHpcHa>utor r! mîne lîn! tar!(. o /e pre!te)te tara pentru primirea accidentatului. /e acoper! cu o p!tur!$care apoi va servi )i pentru acoperirea bolnavului.

In ca#ul fracturilor coloanei cervicale se va a)e#a în dreptul #onei în care va veni ceafa accidentatului$ ni)te perniţe corectoare moi$ o fa)! nederulat! sauun prosop rulat.In cazu# n care se !ănuiete că fractura este situată #a c"#"ana t"raca#ă sau #"m!ară' n dreptu#

#"cu#ui n care urmează să se aeze pe tar$ă z"na pr"!a!i# fracturată' se pune " a d"ua pătură' ru#ată pe < 4 (dacă este v"r!a de c"#"ana t"raca#ă) sau n ntre$ime (daca este v"r!a de c"#"ana #"m!ară)

n acest #ei este asi$urată &ipere,tensia c"rpu#ui verte!ra# fracturat' p"ziţie care prentmpinăc"mp#icarea #eziunii[ 0e cea#a#tă parte a traumatizatu#ui se aază per% . s"ane (cadru# mediu p#us O a.ut"are)' !acă nuse u suspectează fracturi de c"#"ană cervica#ă manevra I p"ate fi e,ecutată de O pers"ane[ Cadru# mediu cu ce#e O sau 4 a.ut"are n$enunc&ează (pe un sin$ur $enunc&i) ct mai apr"ape detraumatizat (fi$ <4O a' !)[ Intr"duc n ace#ai timp mini#e #"r su! traumatizat (puncte de ridicare6 capu# i t"race#e' !azinu#'mem!re#e inferi"are' cadru# sanitar fiind aezat n dreptu# f"caru#ui de fractură)[ Ridică de"dată (#a un semn) #a ace#ai nive#' c"rpu# traumatizatu#ui' n t"ta#itate (fi$ <4O c) n

suspiciune de fracturi a#e c"#"anei cervica#e te&nica manevrării se$mentu#ui cefa#ic este de&ipere,tensie i tracţiune c"ntinuă a capu#ui traumatizatu#ui (fi$ <4O d)" Traumatizatu# fiind ridicat' a.ut"ru# care a rămas #n$a tar$ă (de partea "pusă) mpin$e tar$a su! !"#nav[ Se aază traumatizatu# pe tar$ă prin c"!"rre #entă' cu ace#eai precauţii[ Traumatizatu# va fi im"!i#izat pe tar$ă (!enzi transversa#e) (fi$ <4) mai a#es dacă transp"rtu#durează mai mu#t' sau se face pe un teren care imp#ică ur% careac"!"rrea un"r pante Frecizareîn ca#ul fracturilor de coloan! cervical! trebuie luate m!suri suplimentare de ;are pe brancard! acapului faţ! de trunchi. Acest lucru se obţine prin ;area capului )i îtului între dou! p!turi roase rulate



2+

Fig. 12.4 — I'o#&zarea ra0*ur&or ,e 0o&oa"( er*e#ra&( %0 u" %&a" *are <*ar!a)

<ig. 8$.> H *i,area capu#ui i $i#u#ui ntre d"uă pături ru#ate' pentru transp"rtu# unui accidentat cu fractură de c"#"ană cervica#ă

(fi$ <45)' fie prin c"nfecţi"narea unui $u#er dintr%" cantitate mare de vată (4 pac&ete)nve#ite n faă (fi$ <43 a' !)

[ 0acă transp"rtu# durează mai mu#t (peste H3 "re) traumatizatu# va fi s"ndat vezica#naintea transp"rtu#ui' dată fiind insta#area ref#e,u#ui de retenţie urinară

J Pa bolnavii cu decit respirator se continu! )i pe > timpul transportului m!surile de îmbun!t!ţire arespiraţiei 'de#obstrucţie$ o;ienoterapie pe sond! na#al!$ eventual prin pip! orofarinian!introdus!

cu $ri.ă)

Fig. 12. — Gi;area unei fracturi de coloan! cervical! v+ confecţionarea ulerului din dou! pachete de vat! învelite

în fa)!

b, a%&0area !u&eru&u ," a*( B" 3uru& !B*u&u %e"*ru 2area ra0*ur 0o&oa"e er*e#ra&e



sataf cera

sMsss

t f

Gi. 12.8oo=m—iuIlou!nbueu)tuuo,lIpruenofmocoloana vertebral!$ pe o p!tur!.

Y+4

ImportantHH%vhp/=îHpcp=Hloîp!îl=uîlHaola.ov_!a_H phîoH a)=c aH aH)o=!ahaH;cbo=K=o=H aH!v phHcum a fost ridicat de la locul accidentului )i transportat pîn! la spital. ste bine s! e transportatindiferent de ravitatea le#iunii$ în cel mai scurt timp$ dar nu în orice condiţii.

In ca#uri cu totul e;cepţionale$ cînd este imposibil s! se asiure o tar!tare$ riid!$ chiar improvi#at! 'u)!$ > scîndur! lat!($ transportul esteadmis pe p!tur!. în ] aceste situaţii traumati#atul poate a)e#at pe

p!tur!$ i culcat cu faţa în >os$ cu e;cepţia celor suspecţi de > fractur! acoloanei cervicale$ asiurînduse astfel po#iţia de e;tensie a coloanei )icapul rotit pe o parte$ în vederea u)ur!rii respiraţiei '.12.8(.

TEAUMATISMELE CARLPNGA /APAceste #eziuni se p"t ncadra nurmăt"are#e O mari $rupe6 p#ă$i a#e părţi#"im"i' fracturi a#e ma,i#are#"r i #eziuni mi,te(p#ă$i#e părţi#"r m"i as"ciate cu frac% turi

a#e ma,i#are#"r-#ă$i#e părţi#"r m"i !uc"%acia#e-#ă$i#e !uc"%ma,i#"%facia#e se ns"ţesc de tu#!urări imp"rtante' care p"t pun& n peric"#viaţa !"#navu#ui i anume de &em"ra$ie' "c i asfi,ie

8$.3.8.8. X—4rIe H Răniri#e pr"v"acă sn$erări imediatea!undente dinia cauza vascu#arizaţiei !"$ate a părţi#"r m"i isivu#ui ma,i#ar H Une"ri p"t fi #ezate vase mari (artere#e6$ua#ă' ma,i#ară internă) H 0e"se!it de sn$ernde snt p#ă$i#e #im!ii ieu#ui !uca#



2+



2+

H Revărsatu# san$vin p"ate infi#tra ţesuturi#e' pr"% ducnd &emat"ame v"#umin"ase' nde"se!i

n p#an% eu# !uca#12.-.1.2. gocul "cu# survine n traumatisme#e puternice

Răniţii p"t manifesta " stare de #ein' cu pa#"are afeţei' pu#s acce#erat i s#a!' din care i revin

repedeA#te"ri se insta#ează nsă de #a nceput c"#apsu#'

12.-.1.-. As;ia"!strucţia căi#"raeriene superi"areeste dată de6asfi,ia de cauzăcentra#ă

H Tu#!urări#e respirat"rii snt dat"rate fie un"r"!stac"#e n căi#e aeriene' fie unei cauze centra#e'" C&ea$uri de sn$e' secreţii' c"rpi străini'fra$mente de dinţi' esc&i#e "s"ase' pr"tezedentare desprinse etc [ Inundarea căi#"r aerienecu sn$e sau aspirarea c"nţinutu#ui $astric ref#uatn $ură (vărsătură)K survin nde"se!i #a !"#navii

"caţi' inc"ntienţi' " Căderea nap"i a #im!ii[ @emat"mu# i edemu# perifarin$ian' n p#ă$i#e

p#an% eu#ui !uca#' n p#ă$i#e #im!ii etc'[ Este dat"rată depresiunii !ruta#e a centri#"r12.-.1.4. Altetulbur!ri

Tu#!urări nerv"ase' de sensi!i#itate (parestezii'anestezii) prin #ezarea nervu#ui tri$emen -rin#ezarea nervu#ui facia# se insta#ează para#iziefacia#ă12.-.1.,. ?rim

a>utor H n tu#!urări#easfi,ice

Ca principiu de !ază' prime#e n$ri.iri tre!uie săse adreseze ace#"r tu#!urări care ameninţă viaţaRănitu# tre!uie sc"s ct mai repede din #"cu# acci%dentu#ui i de$a.at de t"t ce i p"ate a$rava stareaa fi aezat pe " parte' cu capu# u"r dec#iv'avndu%se $ri.ă să se n#ăture t"t ce ar putea .enarespiraţia i circu#aţia (m!răcăminte prea strnsă'

centură etc)La răniţii care manifestă semne de "!stac"# respi%rat"r se va asi$ura #i!ertatea căi#"r aeriene6 seface tracţiunea #im!ii' care este prinsă cu de$ete#enfăurate ntr%" c"mpresă (!atistă) sau cu "

pensă La nev"ie se fi,ează cu un fir de aţă trecut prin vrfu# #im!ii i #e$at #a un nasture de #a &aina !"#navu#ui (se p"ate f"#"si i un ac de si$uranţăO8 H U%T$%enţcIe madi""%"&irur$i"aie H "tf tv.

4P8



7emosta#aprovi#orie

2+

Fig. 12.? — =ur!ţarea cavit!ţii bucale )i dea nrMî1M6 — Eespiraţie articial! :ur! ]area fundului îtului decorpi str!ini$ cheauri etc. la ur!< prin intermediul unui tub de

0au0u0

In cazu# unei inundaţii tra&e"!r"nice' !"#navu# va fi aezat n p"ziţia ventr"%Iatera#ă sauventra#ă' cu fruntea spri.inită de ante!raţ i se va face aspiraţie cu " s"ndă su!ţire intr"dusă prin nas sau cavitatea !uca#ă

Important=Pa accidentaţii incon)tienţi$ în stare de com!$ po#iţia lateral! sau ventral! esteobliatorie 'sinurele care previn inundarea c!ilor respiratorii superioare(.

Cnd căi#e respirat"rii snt #i!ere i respiraţia nu se ' resta!i#ete' se va trece de mareur$enţă Ia respiraţia artificia#ă $ură #a $ură' $ură #a nas sau prin intermediu# un"r tu!urispecia#e (fi$ <48)In asfi,ii#e $rave de cauză centra#ă sau dat"rate edeme#"r sau &emat"ame#"r' cnd nu se p"ate face intu!aţie #arin$"%tra&ea#ăise practică tra&e"st"mia

în hemoraiile vaselor importante se face hemo sta#!provi#orie prin compresiune direct! în pla! pe vasele

corespun#!toare pl!ii pentru artera facial!H)aH!îob=caîH=c#ao=vîofHîH!îc =.pha=—i

pentru artera temporal!Hp)ao#=d=îhfH)aHoab=pcaîH)oaîpo=dphîof— pentru artera carotid! e;tern!Hdv!)oa=pcaîH!îcpîhfHaH#îdaHîl#ahH)îh!îHalaHî)h=dîlfH)aHdaî#îHZ



O5

aterea socului

Gi. 12.10oo8li"#o!nin1ocular

!"#navu#ui i de$ete#e insinuate naintea muc&iu#ui stern"c#eid"mast"idian' presnd astfe# vasu# pesup"rtu# "s"s "ferit de c"#"ana verte!ra#ă cervica#ăn răni#e u"are &em"staza pr"viz"rie se e,ecută prin pansament c"mpresiv (după curăţarea

mecanică) sau prin tamp"nament c"mpresiv (prin ndesarea n p#a$ă a un"r mee de tif"n)c"mp#etate prin !anda. c"mpresiv" n p#ă$i#e re$iunii fr"nta#e 6 !anda. circu#ar n .uru# frunţii

" n p#ă$i#e părţi#"r m"i a#e feţei6 tamp"namentu# p#ă$ii' c"mprimarea vase#"r pe sc&e#etu# facia# ifi,area pansamentu#ui cu un !anda. c"mpresiv tip m"n"c#u (fi$ <4<J)n p#ă$i#e eta.u#ui inferi"r a# feţei6 tamp"nament c"mp#etat cu un !anda. ment"cefa#ic (prin aceasta

se "!ţine n ace#ai timp i im"!i#izarea pr"viz"rie a mandi!u#ei' dacă aceasta este interesată)în e;pista;is tamponament anterior$ posterior sau asociat 've#i capitolulhemoraii(. =oncomitent$ dac! accidentatul este con)tient$ va a)e#at înpo#iţie semi)e#înd!$ cu capul înclinat înainte$ sau po#iţie ventral!.

Răniţii care au d"ar " stare de #ip"timie sau c"#aps trecăt"r' i revin prin simp#a ntindere #a"riz"nta#ă' cu capu# mai dec#iv

n traumatisme $rave snt necesare măsuri intensive de reanimare6 reec&i#i!rarea &em"dinamică prin perfuzii' ",i$en' medica ţie ana#$etică i sedativa (vezi "cu#)



O3

rea pl!ii

rola;iatanic!

2.PI. /emneclinice

La n$ri.irea p#ă$i#"r se va trece numai după ce peric"#u# vita# a f"st n#ăturat' &em"ra$ia a f"st"prită' s%a resta!i#it respiraţia Se face curăţarea i dezinfectarea te$umentu#ui din .ur' curăţareamecanică a p#ă$ii' n#ăturndu%se c"rpii străiniK pansament i !anda. #a nev"ie c"mpresivste obliatorie în toate pl!ile deschise.-entru rez"#varea definitivă a p#ă$ii (pentru a c"respunde estetic) se impune ca sutura să fie făcută

n servicii !ine uti#ateGracturi ale fmGl$m#î$d#

*racturi#e mandi!u#ei (ma,i#aru#ui inferi"r)

o urere în #ona fracturat!." /anevre#e de m"!i#izare activă sau pasivă a mandi!u#ei snt f"arte durer"ase' masticaţiaimp"si!i#ăH Cobilitate osoas! anormal! '. 12.11(.

" In une#e cazuri p"t fi pa#pate dis#"cări#e "s"ase n f"care Pa inspecţia urii traumati#atului se remarc! modicarea formei arcadei dentare.

La inspecţia feţei se "!servă m"dificări#e părţi#"r m"i i a#e c"nturu#ui "s"so Pa încercarea de închidere a urii se constat! nepotriviri de anrenare a arcadelor dentare.

0isf"nie Aneste#ia bu#ei inferioare 'în fracturile laterale ale corpului mandibulei(.Fig. 12.11— =ercetarea mobilit!ţii patoloice a mandibulei



12.-.2.1.2. ?rim a>utor Se v"r rez"#va ca primă ur$enţa tu#!urări#e $rave care' imediat după accident

domin! tabloul clinic )i ameninţ! viaţa r!nitului as;ia$ hemorai $ )ocul 've#i primula>utor al pl!ilor ma;ilofaciale(

up! ce se face toaleta urii )i a pl!ilor$ se închide ura bolnavului$urm!rinduse po#iţionarea corect! a raportului dintre arcadele dentare 'dac!este liber! calea na#al!$ pentru asiurarea debitului respirator(.Se face im"!i#izarea pr"viz"rie a mandi!u#ei f"#"sind căpăstru# sau cu a.ut"ru# !anda.u#ui ment"%

cefa#ic#ăpăstrul este o fa)! lat! de ,—10 cm$ lun! de 1$-0— 1$40 m. /e despic! în lun fa)a la ambele capete$l!sînd la mi>loc o porţiune de , cm nedespicat! 3

[ se fi,ează partea nedespicată pe !ăr!ieK oHaH;cdopd=IaîufHoî!po=haHp)ao=vîoaH;cHoab=pcaîHvdd=)=lîhfHIse lea! în reiunea frunţii3

[ ramuri#e inferi"are se #ea$ă deasupra cretetu#ui capu#ui' iăsndu%se #i!ere urec&i#e (fi$ <4<4)

Fig. 12.12— =!p!strul

Fig. 12.13 = I'o#&zarea %rozore ,e ur!e"( a u"e ra0*ur 'a",#u&are %r" #a",a3 'e"*o0ea&0

)anda5ul mentocefalico fa)! sau pîn#! de aceea)i dimensiune se înf!)oar! pericranian$ apoi pe sub b!rbie )ise lea! deasupra cre)tetului '. 12.1-(.

Transp"rt n serviciu de specia#itate (st"mat"#"$ie)



12.-.2.2.1. /emne

In m"d "!inuit' su! denumirea de fracturi a#e ma,i#aru#ui superi"r snt cuprinse #eziuni#etraumatice care interesează ntre$ c"mp#e,u# "s"s a# eta.u#ui mi.#"ciu a# feţei (fi$ <4<' a' b) 0e"!icei se as"ciază i #eziuni a#e părţi#"r m"i

Gi. 12.14ooa(o`lIprtoIn!builptonu)nipletoui m1ţGi. 12.1, —oţmImplml

roar( 'e,o-/a!*a&( 'o#&*( a"or'a&e B" ra0-b(o`lIpruo!repusemolemo!lduareruo!l4uelţpruemo!l4uelreruodrsmun

0ef"rmarea re$iunii se pune n evidenţă prin inspecţia !uca#ă i a feţeiSe cercetează prezenţa ec&im"ze#"r' a rupturii muc"asei' !uca#e'inte$ritatea dinţi#"r sau #ipsa #"r' an$rena.u# #"r arm"nic

/"!i#itatea pat"#"$ică se p"ate depista manevrnd cu !#ndeţe pe diferite p"rţiuni a#e arcadeidentare superi"are (fi$ <4<5)In fracturi cu dis#"cări se pierde rap"rtu# n"rma# (#a nc&iderea $urii) dintre ce#e d"uă arcadedentare' "c#uzia fiind defectu"asă

Tu#!urări de respiraţie (acumu#ări de sn$e n cavitatea !uca#ă' căderea #im!ii' reacţii ref#e,e etc)A#te semne6epsta,is'tu#!urări "cu#are (dip#"pie' midriază' devierea $#"!i#"r' scăderea acuităţii vizua#e)'



2.2.2. ?rim a>utor

. 12.1ooinerea limbiirin simplabanda>are

Gi. 12.1+.oo`u4lmlobarei '#!bal!(

tu#!urări de sensi!i#itate (anestezii' parestezii' nevra#$ii)'tu#!urări de masticaţie' de$#utiţie' f"naţie' fizi"n"mieEemedierea m!surilor de urenţ! ce pun în pericol viaţa bolnavului

'asiurarea debitului respirator$ hemosta#!$ combaterea )ocului traumatic('ve#i prim a>utor în pl!ile ma;ilofaciale(.Im"!i#izarea pr"viz"rie (t"a#eta $urii i a p#ă$i#"r fiind e,ecutată)

H In fracturi#e simp#e de ma,i#ar im"!i#izarea se face cu pratia ment"nieră sau !anda.u# men%t"cefa#ic (vezi fracturi#e mandi!u#ei)n fracturi#e c"mp#icate' cnd este pertur!ată respiraţia naza#ă' im"!i#izarea se va face cu $ura

desc&isă i #im!a trasă n afară i menţinută ap"i prin simp#a !anda.are (fi$ <4<3) sau fi,are cu firIm"!i#izarea cu 7ză!a#ăV (pentru menţinerea $urii desc&ise)6? se f"#"sete " !ucată (!ară) de #emn (fie de scndură sau !ast"n) #un$ă de 4JH45 cm' care seintr"duce n $ură' capete#e ieind n dreptu# c"misurii !uca#eK !ara se fi,ează cu " faă (despicată #a capete) Ia ceafă i peste cretetu# capu#ui (fi$ <4<)K fi,area !arei se p"ate face i numai peste cretetu# capu#ui (fi$ <4<P)

Fig. 12.16 Imobili#are cu :#!bal!< 'pentru menţinerea urii deschise(



12.-.2.2.-. @rans*(eHPaH#îdaH;cH adp.=lHacloîhHîpHhîlaoîhH oacîoaîHdî_ portul vit!ţii bucale(.

Se va avea $ri.ă ca $u#eru# cămăii sau !#uzei să fie desfăcutSuprave$&erea c"ntinuă a stării !"#navu#ui NbservaţiiikHîdd= aclî/==HdpHloîp!îl=!aH!î9=hv_#îd=îhaH#fofHravitate )i stare eneral! bun! pot transportaţi în po#iţie )e#înd!.

TRAU/ATIS/ELE >XTULUITraumatisme#e $tu#ui snt de"se!it de pericu#"ase' de"arece p"t să intereseze "r$ane#e a,ia#e' catra&eea i es"fa$u#' sau vase#e de #a !aza $tu#ui6 artere#e i vene#e su!c#avicu#are' artere#e car"tidesau vene#e .u$u#are

<4< Simpt"me Semne ma."re6 asfi,ia' &em"ra$ia' "cu#A#te semne as"ciate6 disfa$ia' disf"riia

12.4.2. ?rima>utor

[ C"m!aterea &em"ra$iei6cnd e,istă p#ă$i a#e vase#"r mari' peric"#u# ce#mare este e,san$vinarea Kseva pr"ceda de ur$enţă #a c"mpresiunea di$ita#ă#a distanţă sau n p#a$ă' $est care tre!uie făcutc&iar nainte de de$a.area victimeiC"mpresiunea di$ita#ă este $reu de menţinut

pentru timp nde#un$at i se n#"cuiete prinap#icarea unei pense &em"staticeK pansamente c"mpresiveC"m!aterea asfi,iei 6 de$a.area căi#"r respirat"riisuperi"are prin aspiraţieK cnd dez"!strucţia căiiaeriene nu reuete' se impun a#te măsuri' care p"t fi făcute numai de medic6 intr"ducerea unuitu! din cauciuc sau din p#astic prin p#a$a

12.4.-.@ransportul

Aezarea pe tar$ă n decu!it #atera#Se va transp"rta n p"ziţie Trende#en!ur$ pentrua diminua anemia cere!ra#ă i a evita pătrunderea

sn$e#ui n ar!"re#e respirat"r #a cei cu &em"ra$iea!undentăIn cazuri mai u"are transp"rtu# se va face n p"%



Traumatisme#e t"racice se mpart n6 B"0$/e80o"*uz&e %ere*e&u *ora00 <0u /au (r( &ezu" /0era&e *ora00era0*ur &u2a a&e /0$e&e*u&u *ora00%&(!8

%&(! a&e %ere*e&u *ora00 <"e%e"e*ra"*e)%&(! %e"e*ra"*e <0u /au (r( &ezu" /0era&e)%&(! a&e or!a"e&or 'e,a/*"a&e <*ra$ee> #ro"$> e/oa!> "'(> a/e> %&('B"> %&eur().-rima pr"!#emă n faţa unui traumatism t"racic este desc"perirea i rez"#varea temp"rară a ce#"rcteva #eziuni cu risc vita# imediat (care p"t fi m"rta#e n cteva minute) 6"!strucţia respirat"rie'insta!i#itatea t"racică severă (fracturarea mai mu#t"r c"aste' v"iete c"sta#e m"!i#e)K[ pneum"t"ra,u# desc&is cu traumat"pnee (cavitatea p#eura#ă este desc&isă i permite intrarea iieirea aeru#ui)K" pneum"t"ra,u# c"mpresiv (cu supapă)K? &em"t"ra,u# masivKtamp"nada cardiacăK p#ă$i#e cardiaceAceste #eziuni cu risc vita# imediat se manifestă prin insuficienţă respirat"rie (răniţi asfi,iei'cian"zaţi' cu respiraţie rapidă i superficia#ă i cu sete de aer)' insuficienţă circu#at"rie (răniţi&em"ra$iei' pa#izi' cu pu#s mic' frecvent' $reu aprecia!i# cu tensiune arteria#ă pră!uită) sauas"cierea acest"raE,aminarea traumatizatu#ui6accidentatu# este cu#cat #a "riz"nta#ă' H i se dez$"#ete t"race#e'e,aminat"ru# se ap#eacă asupra accidentatu#ui'i privete cu#"area pie#ii feţei' a muc"ase#"r (!uze) i micări#e pe care #e face t"race#e'i ascu#tă .etu# e,pirat"r (ap#ecnd urec&ea n dreptu# $urii accidentatu#ui)'în acela)i timp îi cercetea#! pulsul la încheietura mîinii 'artera radial!( '.12.1^(.Fig . 126 — Aseultînd >etul e;pirator$ privind ampllatia toracelui )i palpînd pulsul$ sepot dia nestica le#iunile cu un risc vital imediat la un traumatism toracic.



n acest fe# p"t fi apreciate #eziuni#e cu risc vita# i manifestări#e de insuficienţă respirat"rie iinsuficienţă circu#at"rie Insuficienţa respirat"rie pred"mină n prime#e tipuri de #eziuni severe=!inuit' reanimarea respirat"rie primează asupra reanimării circu#at"rii Astfe#6

<45< Insuficienţarespirat"rie prin"!strucţia căi#"r

respirat"rii

=!strucţia căi#"r respirat"rii se manifestă prin 6micare amp#ă a t"race#ui cu .et de aer ineficient'se aude un &"rcăit' un z$"m"t strident

caracteristic'te$ument vineţiu (cian"tic)=!strucţia căi#"r aeriene p"ate să survină prin 6inundări a#e căi#"r aeriene cu sn$e (rupturi tra%&ea#e sau pu#m"nare sau a#te f"care &em"ra$ice)'inundări cu secreţii (de"arece "rice traumatism pr"v"acă " &ipersecreţie de mucus !r"nic ia#ve"#ar' care mpiedică sc&im!uri#e $az"ase prin"!strucţia !r"nică)'"!strucţia căi#"r respirat"rii prin c"rpi străini

12.,.1.1. ?rima>utor

La !"#navii inc"ntienţi 6C"ntr"#u# di$ita# a# cavităţii !uca#e indepărtarea "!stac"#e#"r

Aspirarea secreţii#"r din fundu# farin$e#ui i' cndeste p"si!i#' i a# !r"n&ii#"r (cu a.ut"ru# uneis"nde intr"dusă pnă n tra&ee' urmată deinsta#area unei pipe >uedei)Intu!aţia tra&ea#ă (#a c"mat"i #a care persistăncărcarea !r"nică) i se c"ntinuă aspiraţia

secre% ţii#"r (dacă e,istă d"tare i c"mpetenţă)La !"#navii c"ntienţi6# p"ziţie semiezndă (asi$ură " mai !ună venti%#aţie pu#m"nară) K " se invită !"#navu# să e#iminesecreţii#e !r"nice prin tuse (după suprimarea12.,.2.

Insucienţarespiratorieprin instabilitate toracic!

Insta!i#itatea t"racică severă survine prin6fracturarea unui mare număr de c"aste'v"#ete c"sta#e (fracturarea mai mu#t"r c"aste de"%dată' c"aste#e fiind fracturate n cte d"uă sau maimu#te puncte distanţate ntre e#e tN v"#et) saufracturi de c"aste i articu#aţii c"ndr"c"sta#e "%



<ig. 8$.$!— @ulbur!rileiul ==

a mi)carea parado;al! a amodului cum se face vede deaici c! aspiraţia '* limitea#!'ca la foaie( volt c aerulpendular este e în toraceles!n!tos )i d hipoventiiat$ în

#etu# se des"#idarizează de perete#e t"racic' nfun%dndu%se n inspiraţie i e,teri"rizndu%se n e,pi%raţie i pr"v"acă ceea ce se numete 7respiraţie parad",a#ăV (fi$ <44J a' !' c) pr"v"cate dc v"ie%sta

H .... )2Uu.Ie%.——Boli$ volctului$ b schiţa Y ?Z8;M

această micare Se c;piraţ6e Tnfundarea) v"#eiu#ui TpH

imu# de aer inspirat' f H0Hf H—H9)=oîlH;cH=c)=oî/=aHhHtH_K+G8=H/HAHf ]retrimis în pl!mînul p ]>> : l *

Inspiraţie F endu6r ;piraţie c d

; n funcţie de $radu# de respiraţie parad",a#ă apar cian"za ita&ipneea' #a care se adau$ă i durerea ca fact"r "c"$en

12.,.2.1. ?rima>utor 9 Dictima este e;aminat! )i a)e#at! în po#iţie semiezndă[ /uprimarea durerii

prin ca#mante $enera#e' parentera# (a#$"ca#min) Se va evita mia#$inu#'care este depres"r a# centru#ui respirat"r Se p"ate administra numai după sta!i#irea cauzeiinsuficienţei respirat"rii' prin infi#traţii cu n"v"caină < % sau ;ilin! 0$,—1 %a nervilor intercostali 'folosind pentru ecare spaţiuintercostal ,—10 ml novocain! sau ;ilin! 0$,%3 estestrict inter#is! administrarea deopiacee$ deoarece

deprim! centrul respirator 'îndeosebi la ceiincon)tienţi$ la care respiraţia este automat!(.

[ Im"!i#izarea fracturi#"r i v"#etu#ui

se ncearcă prin cu#carea victimei pe partea #ezată3

sau fi,area v"#etu#ui fie prin c"mpresiune ma%nua#ă' fie cu fei ru#ate (mănunc&i de c"mprese'vată' tif"n) ap#icate pe v"#et T"tu# se fi,ează

ceea ce duce repede #a insuficienţă respirat"rieacută' prin reducerea cmpu#ui de &emat"ză0acă !anda% .area este prea strnsă' p"atendrepta vrfu# ascuţit a# c"astei fracturate către

p#eură' pe care " p"ate #eza K H n timpu#transp"rtu#ui se administrează !"#navu#ui ",i$en



răniţii snt asfi,iei' cian"zaţi' cu respiraţia rapidăi superficia#ă' tuse c&inuit"are'devierea tra&eei' distensia .u$u#are#"r' emfizemsu!cutanat care nu depăete &emit"race#e deaceeai parte (aeru# pătrunde dinăuntru dinspre !r"n&ii i p#ămni su! pie#e i dă senzaţia

pa#pat"rie de crepita% ţie'cnd e,istă rupturi a#e p#eurei mediastina#e apareemfizemu# mediastina# In acest caz se c"mprimăvase#e $tu#ui' apar cian"za e,tremităţii cefa#ice'dispnee' c"#aps cardiac' c&iar m"artean f"rme#e $rave' pneum"t"ra,u# i

pneum"media% stinu# c"mpresiv pr"duc emfizemsu!cutanat $i$ant' aeru# pătrunde i su! pie#ea12.,.4.1. ?rim

a>uiorCe# mai simp#u $est pe care%< p"ate face medicu#este intr"ducerea unui ac n p#eură' care permitescăderea presiunii intrap#eura#e i reducedep#asarea mediastina#ă

n cazu# n care după evacuarea aeru#ui din cavi%tatea p#eura#ă (prin puncţie p#euraă) presiuneain% trap#eura#ă c"ntinuă să fie crescută iameninţă accidentatu# cu asfi,ia' se rec"mandăc"ni"t"mie (c"nstă din desc&iderea c"nductu#ui

12.,.,.Insucienţacirculatorie )irespiratorieprin hemotora;ul masiv

Insuficienţa circu#at"rie d"mină ta!#"u# c#inic n&e% m"t"ra,u# masiv i n tamp"nada cardiacă@em"t"% ra,u# masiv (prezenţa de sn$e ncavitatea p#eura#ă) survine prin rupere devasesan$vine din6 ip#ămni' p#eură' vase#e mamareinfer.Te_]i@_ inter c"s ta#e Se traduce c#inic

prin insuficienţă circu#at"rie acută (tensiunearteria#ă scăzută' pu#s frecvent' stare #ip"timică)La aceasta se adau$ă fen"mene de insuficienţarespirat"rie acută dat"rate att scăderii maseicircu#ante' ct i faptu#ui că sn$e#e din cavitatea p#eura#ă c"mprimă p#ămnu# @empt"ra,u# p"atec"mprima inima' vase#e mari' p"ate duce #a "



12.,.8.Insucientarespiratorie )îcirculatorie

acut! prinpla!cardiac!acut!

8$.>.>.8. Frim a5utor -uncta cavităţii p#eura#e cu drenarea sn$eiui (nc"ndiţii de asepsie)" -erfuzii cu sn$e sau su!stituenti p#asmatici ma%cr"m"#ecu#ari pentru ec&i#i!rarea !"#navu#ui] in#"cuirea sn$eiui pierdut

0acă sn$erarea nu are tendinţa să se "prească

(#ezarea unui vas mare)' se practică intervenţiac&irur$ica#ă (t"rac"t"mie i #e$area vasu#ui)12.,..Insucienţacirculatorie )irespiratorieprintamponadacardiac!

Se dat"rete acumu#ării sn$eiui n spaţiu# virtua#a# pericardu#uiAccidentatu# are " cu#"are caracteristică' pa#idcia% n"tică' pu#s fi#if"rm cu tensiunea arteria#ă pră!uită' ce c"ntrastează cu .u$u#are#etur$escenteK asurzirea z$"m"te#"r cardiace ($reude afirmat n c"ndiţii de ur$entă' n #eziuni

12.,$.1. ?rima>utor

-unctie pericardică' e,tră$ndu%se ct mai mu#tsn$e (para,if"idian sau n spaţiu# interc"sta#stn$)

KCenţinerea accidentaţilor în viat! depinde în foarte mare m!sur! depriceperea cu care cadrele medii )tiu s! recunoasc! o le#iune$ )tiu s! iaprimele m!suri rapid )i ecient. ar tot atît de important este s! )tie ce

trebuie s! aib! pre!tit 'medicamente$ materialenecesare($ pentru ca medicul sa poat! întreprindemanopere de prim a>utor$ pe care cadrul mediu nu lepoate face.-resupune e,istenta unei p#ă$i t"racice #a nive#u# z"nei critice6spaţiu# II interc"sta# pnă n spaţiu# II interc"sta# stn$' iar #atera#

pnă #a #inia mame#"nară anteri"ară dreaptă' c&iar dacă prin p#a$ă nu see,te% ri"rizează sn$e

Accidentatu# este pa#id' ta&icardic' ta&ipneic' cu pu#s periferic s#a!'depresi!i# +ecesită transp"rt rapid n centru c&irur$ica# cu d"tare

c"respunzăt"are' su! perfuzie i ",i$en"terapie<43 TRAU/ATIS/ELE A20=/I+ALETraumatisme#e a!d"mina#e se mpart n d"uă mari cate$"rii6traumatisme a!d"mina#e nc&ise (c"ntuzii) itraumatisme a!d"mina#a desc&ise (p#ă$i)



Traumatisme#e nc&ise a#e a!d"menu#ui p"t să pr"v"ace6#eziuni numai a#e perete#ui a!d"mina# (ec&im"ze' &emat"m)'#eziuni a#e "r$ane#"r a!d"mina#e (aa%numitu# abdomen acul chirurical traumatic închis(.

Cadre#e medii tre!uie să reţină că " c"ntuzie a!d"mina#ă as"ciată cu #eziuni a#e "r$ane#"rviscera#e p"ate determina m"artea_6 ;

n cteva minute (prin' &em"ra$iimasive>rovocate de r!nirea unui vas mare$ cum ar îi vena cav!sau

artera aort!($<

n cîteva ore$ prinZ hemoraiile rave provocate de rupturi ale oranelor parenchimatoase 'cat$ splin!$pancreas6@lnichi]$ *

n cteva zi#e'prin &em"r.$..e1#L4%#inpi sau prin perit"nită pr"v"cată de ruptu@a of/@@lor

cavitare$ stomac$ intestin. 7emoraia în2 timpi este provocat! de ruptura mic! a ]icatului$ sau a splinei$sau rinichiului )i de ruptura in marea cavitaleTeritonea@a a unuiliematom retroperitoneal ln interiorulcapsulei care le îmbrac! )i care r!mîne.int!=taTdar care se ru>,e întrun al doilea timp$ dup! una saumai multe #ile$ din cau#a sfnelu@ care sa acumulat subcapsular în e;ces.

-entru interpretarea fen"mene#"r i pentru afiuiriea ;de_ur$enţa;snt Tmp"r_ tante i de marea.ut"r circumstanţe#e n care a avut #"c accidentu#' precum i m"du# i direcţia de acţiune aa$entu#ui traumatic6 accident de circu#aţie' cădere de #a nă#ţime' strivire -eric"#e#e careameninţă isau a$ravează starea traumatizatu#ui a!d"mina# snt "cu#' &em"ra$ia internă i

perit"nită -rin e,aminarea traumatizatu#ui se va preciza dacă este v"r!a de un sindr"m de&em"ra$ie internă sau de unu# de iritaţie perit"nea#ă (sau "c traumatic' care tre!uia s! se )tie c!este reu de deosebit clinic de unul hemoraie$ iar cele dou! tipuri de )oc pot s! T îmbine(.

:xaminarea traumatizatului va cuprinde e;aminarea funcţiilor vitale$ o inspecţie a suprafeţeiabdomenului 'hematom($ a aspectului eneral al abdomenului 'retractat sau destins$ eventual o eventraţieM sl!birea postoperatorie a peretelui abdominal$ urmat! de deplasarea visceral! sub teument($ palpare$percuţie. /e e;aminea#! de asemenea )i alte reiuni toporace 'depistarea le#iunilor asociate(. /e

veric! dac! bolnavul urinea#! spontan sau nu$ dac! urina este limpede sau hemoraic!. ste foarteimportant ca aceast! e;aminare s! nu e brutal!$ s! nu se mobili#e#e mult bolnavul pentru a nuiaccentua durerile )î starea de )oc )i pentru a nui arava eventualele le#iuni viscerale pe care le are.

&impto%o /emne enerale

matologie— paloare intens! a teumentului )i mucoaselor$

transpiraţii reci'

pu#s rapid i s#a!'respiraţii frecvente i superficia#e'tensiune arteria#ă scăzută'sete intensă (n &em"ra$ii)Semne #"ca#e6 durerea' care p"ate fi6m"derată (n ruptura de "r$an parenc&imat"sK n stn$a ruptură de sp#ină' n dreapta ruptură deficat)Kdurere violent! 'în perforaţia de orane cavitare stomac$ intestin(.

1e reţinuţi n cazu# unei rupturi de ansă intenstina#ă' durerea estemai puţin intensă din cauza a#ca#inităţii c"nţinutu#ui intestinu#ui' careirită mai puţin ser"asa perit"nea#ă dect #ic&idu# $astric acid Insc&im!' perit"nita pe care " dec#anează ruptura intestina#ă este

t"tdeauna mai $ravă dect perit"nita care rezu#tă după ruptura$astrică Une"ri durerea este mai vie cnd dec"m0rimăm &rnsei pereteTe_afun%



minai H%dupa ce #%am apăsat !#nd i pr"fund H arată că perit"neu# este iritat (că n cavitatea perit"nea#ă e,istă sn$e' revărsat intestina# etc)Este aa%numitu# semn 2#um!er$[ Apărarea muscu#ară i c"ntractura muscu#arăJ c"ntractură e,tinsă #a t"t perete#e a!d"mina#'

permanentă' care transf"rmă perete#e ntr%"suprafaţă ri$idă' aa%numitu# 7a!d"men de#emn' semn de iritaţie intensă a perit"neu#ui(c"ntractura' ca i durerea' apar mai intense imai prec"ce n cazu# rupturii de st"mac' dect nruptura intestinu#ui) 0e asemenea' n caz derevărsat san$vin' c"ntractura este f"arte redusă' "A#te sVemneT vărsături' su$&iţ' mete"rism' pneum"% perit"neu' &ematurie (traumatism rena#'vezica#) In staţi"nar se fac investi$aţii

12..1.2. ?rima>utor

n prezenţa simpt"me#"r unui traumatism a!d"%mina# !"#navu# este aezat pe tar$ă n decu!it

d"rsa#/em!re#e peivitni u"r f#ectate (su! $enunc&i seaază " pătură ru#ată sau o pern!. In aceast! po#iţiemusculatura abdomenului se rela;ea#!$ iar durerilediminu!(.

n caz de "c (traumatic sau &em"ra$ie) se insta%#ează " perfuzie cu s"#uţii macr"m"#ecu#are sausn$e-e z"na durer"asă a a!d"menu#ui se p"ate ap#ica" pun$ă cu $&eaţăLa nev"ie se face aspiraţie $astrică (cu serin$a i

" s"ndă du"dena#ă) Aceasta mpiedică4J H Ur$enţe#e medic"%n!#iniretA#e H nL <JOJ5



/02

12..2. P ?rimula>utor

&u se administrea#! antalice puternice$ deoarece maschea#! semneleabdominale cele mai preţioase durerea )i ap!rarea muscular!. @oatetraumatismele abdominale$ chiar )i cele mai u)oare$ trebuie îndrumate spre ounitate spitaliceasc!$ pentru observaţii )i investiaţii radioloice )i delaborator$ pentru c! starea iniţial! bun! poate îi trec!toare$ ulterior putînd s!apar! semne de le#iuni viscerale rave hemoraii în doi timpi$ necro#e

ischemice de anse intestinale prin le#iuni de me#ouri$ care în primele ore nuse traduc prin semne alarmante.Traumatisme#e a!d"mina#e desc&iseTermenu# de traumatism desc&is a!d"mina# sau de p#a$ă a!d"mina#ă se referă ia t"ate #eziuni#e perete#ui a!d"mina#' cu sau fără #eziuni viscera#eE,istă trei cate$"rii de p#ă$i a!d"mina#e6-#ă$i nepenetranteHdîoaH=claoaaîufH)aoalahaHî. v!=cîhH îoHcpH)"opc H)o=cH)ao=lvcap—iHi

-#ă$i penetrante simpleH;cHdîoaHîbaclphHloîp!îl=dHîHhauîlHloîlpo=haH)aoalahp=Hî. v!=cîhH=cdhp=H)ao=lvcapha p!truns în cavitatea peritoneal!$ nele#înd îns! nici un oran al cavit!ţii peritoneale(.

e -#ă$i penetrante cu le#iuni visceraleH;cHdîoaHîbaclphHloîp!îl=dH p)fHdaHîH=claoaîlHlvîlaHloîlpo=haH)aoalahp=abdominal$ a le#at )i unul sau mai multe orane(.

tenţieigi în ca#ul acestor le#iuni traumatice e;aminarea bolnavului trebuie f!cut! cu

mult! blîndeţe$ iar dup! acordarea primului a>utor$ bolnavul trTu

îndrumat de urenţ!spre un serviciu de chirurie$ pentru apreciere naturii le#iunii 'pla! penetrant!$nepenetrant!$ cu sau f!r! le#iuni v6acerale( )i pentru .tratament chirurical.

ar! funcţiile vitale nu sînt decitare dac! nu e;ist! ohemoraie de amploare$ care s! impun! m!suri de urenţ! 'reanimare )ihemosta#!( )i dac! nu e;ist! )i alte le#iuni prioritare$ se face înri>irea pl!iiabdominale.2"#navu# este aezat n decu!it d"rsa#' cu mem!re#e f#ectate' se e,aminează suprafaţa a!d"menu#uii' n funcţie de fe#u# p#ă$ii' v"r fi ac"rdate prime#e n$ri.irin $enera# se evită administrarea ca#mante#"r 0acă t"tui situaţia " impune' n nici un caz nu v"r

fi administrate "piacee sau ca#mante ma."re -e !i#etu# de ns"ţire v"r fi menţi"nate data' "ra'ca#mantu# (cte tf"#e) administrate



:

i

-ansamentu# n p#a$ă nepenetrantă

H Ap#icarea pansamentu#ui pe p#a$ă(nepenetrantă) 6 se face curăţirea mecanică ate$umentu#ui din .uru# p#ă$ii (prin spă#are)' "ap"i se dezinfectează cu a#c""#' tinctură de i"dsau a#c""# i"dat (su!stanţe#e antiseptice să nuatin$ă rana)' circu#ar i centrifu$ din apr"pierea

p#ă$ii către e,teri"r (nu invers i nici n f"rmă deraze)' pentru a preveni riscu# de a infecta p#a$acu $ermeni de pe pie#e' " se curăţă p#a$a de c"rpistrăini i ţesuturi distruse (cu instrumentar steri#)'[ se ac"peră p#a$a cu c"mprese (4HO) steri#e'care să depăească mar$ini#e p#ă$ii' peste care se pune " a#tă c"mpresă de tif"n' care tre!uie să de% păească mar$ini#e pansamentu#ui' e se fi,ează pansamentu# cu #euc"p#ast' mastis"# sau prin

nfăare (n caz de sn$erare peste c"mpresă se?ansamentul înpl!i

penetrante

Te&nica pansamentu#ui este aceeai' cu precizarea că nu este permis să se intr"ducă n

p#a$ă nici un instrument n sc"p de e,p#"rare Seap#ică d"ar un pansament uscat de pr"tecţie tenţie=In pl!ile penetrante cu evisceraţie posttraumatic! 'ie)irea viscerelor afar! din abdomen printrodeschi#!tur! traumatic!( nu vor e;ecutate manevrede reducere a anselor în interior. Dor aplicatecîmpuri mari îmbibate cu soluţie c!lduţ! i#otonic!$menţinute de o fa)! necompresiv! 'sau un cear)af$ sauun prosop lun(.

Este imp"rtant ca pers"na#u# mediu să tie cădacă se e,teri"rizează " ansă su!ţire printr%un"rificiu mic' fiind strnsă' aceasta se isc&emiazăi se devi% ta#izează n circa 4 "reTransp"rtu# se face de ur$enţă #a spita# n p"ziţiede decu!it d"rsa# cu mem!re#e pe#viene f#ectate(p"ziţie *"_#er) Snt interzise !ăuturi#e ia#imente#e de "rice fe#2"#navu# va fi suprave$&eat t"t timpu# transp"r%tu#ui pentru a se putea #ua măsuri p"trivite n ca%



Gi.

12.8.1.ianosticul depre#umţie

Gracturile ba#inului includ fracturile oaselor care îl compun osul co;al$fundul cotilului$ ramurile ilio )i ischiopubiene$ sacrul )i coccisul.e obicei le#iunile sînt comple;e$ ind implicate )i articulaţiile sacroiliace$.ale sim#ei pubiene )i uneori )i viscerele cuprinse în micul ba#in '. 12.2-$12.24$ 12.2,(.

Fig@ 12.23 — 5az"u& o/o/.

Fig. 12.24— Gracturi de ba#in care interesea#! un sinur os.

12.25 = Fra0*ur ,e #az" 0are "*ere/eaz( "u'a ,ou( oa/e

Pa locul accidentului sau la dispensar dianosticul de

pre#umţie se pune pe" videnţierea durerilor locale pe spinele iliace$ crestele iliace$ pube$ arcada inhinal!

sau prin ap!sarea marelui trohanter.

C"ntractura muc&i#"r a!d"mina#i p"ate fi prezentă ca semn ref#e, sau dat"rită &emat"mu#ui retr"perit"% nea#K une"ri nsă' ea p"ate fi semnu# unei rupturim



5

de viscer a!d"mina# (vezică urinară' uretră' c"#"n' intestin su!ţire sau vase mari a!d"mina#e) 0inaceste m"tive' prezenţa c"ntracturii a!d"mina#e tre!uie apreciată ca un e#ement sup#imentar de$ravitate' care impune masuri sup#imentare' de suprave$&ere' de% "care i transp"rtare rapidă cătreunitatea spita#icească" "r fi urmărite6 ev"#uţia pu#su#ui' a tensiunii arteria#e' apariţia semne#"r c#inice de anemie'aspectu# urinei i p"si!i#itatea micţiunii sp"ntane (pentru depistarea un"r #eziuni ca ruptură de vezică

urinară' ruptură de uretră)In cazu# rupturii de vezică se c"nstată #ipsa $#"!u#ui vezica# (urina revărsndu%se n cavitatea perit"nea#ă sau e,traperit"nea#ă)' deci !"#navu# nu urinează Leziuni a#e vezicii urinare apar f"artefrecvent (as"ciate fracturi#"r de !azin)' după căderi#e de #a nă#ţime' c"#iziuni#e aut"' accidente#e prin strivire' n cazu# rupturii de uretră apar uretr"ra$ie' dificu#tăţi #a micţiune' retenţie de urină" 2"#navu# cu fractură de !azin are i imp"tenţă funcţi"na#ă re#ativă a mem!re#"r inferi"are (p"atemica $enunc&ii' $#ezne#e' de$ete#e de #a pici"are' dar mersu# devine imp"si!i# din cauza dureri#"r)H Cobili#area coapselor unilateral sau bilateral este foarte dureroas!.

[ *racturi#e de c"tii se p"t c"mp#ica cu #u,aţia centra#ă a capu#ui femura#' cu următ"are#e semne c#i%nice 6mem!ru# inferi"r cu "#du# ri$id situat n a!auc% ţie m"derată'

dispariţia re#iefu#ui tr"&ariterian' c"nstatată #a inspecţie' este determinată de nfundarea c"ti#u#ui ideci de pătrunderea capu#ui femura# n !azinH în fracturile inelului pelvian 'fracturi totale de ba#in($ pot s! apar! Un#I0eI—edeueI—20m 'fals! scurtare( ed4—brului inferiorHdvoa)pcu"voH)fo/==H#oîdlpoîlaHI=Hratarea e;tern! a acestuia.H)îoac/îH aHdpolîoaHalaH îlfH aHtracţionarea membrului inferior împreun!* cu osul iliac de c!tre mu)chii peretelui abdominal.8

H în fracturi cu dis>uncţie pubian! se constat! l!rirea ba#inului. ?alpînd sim#a pubian! se simte la deefespaţiul ol creat de îndep!rtarea oaselor pubiene3 ascensiunea uneia din >um!t!ţile 'drepte sau stîni(ba#inului însoţe)te adesea dis>uncţiile pubiene atunci cînd este le#at! )i articulaţia sacroiliac!.

1... Pr'u&a3u*or

Sedarea !"#navu#ui (sedative "!inuite' nu"piacee)C"m!aterea stării de "c (vezi "cu# traumatic) KTransp"rtu# se va face pe tar$ă "!inuită sau tar$am tare' n p"ziţie cu#cată' n decu!it d"rsa# şezarea pe targăori de cîte ori apreciem c! esteposibil! o fractur! de ba#in$ proced!m ca în ca#ulfracturilor de coloan!$ adic!

e accidentatu# este ridicat de patru pers"ane 7caun !#"c i este pus pe tar$ă tare (p#aneu tare) ndecu!it d"rsa#' cu mem!re#e pe#viene u"r f#ectatedin articu#aţia $enunc&iu#ui i a "#du#ui(im"!i#izarea ntre aţe#e a fracturi#"r !azinu#uieste facu#tativă)K " fracturi#e de !azin cu #u,aţiecentra#ă (n fractura c"ti#u#ui) se im"!i#izează pe" tar$ă tare' cu mem!ru# inferi"r n p"ziţie iniţia#ă

(de a!% ducţie) nem"dificată K nu se va ncercaa,area mem!ru#uie 0acă e,istă deviaţii mari a#e "su#ui i#iac (dis% .uncţie)' se p"ate asi$ura n timpu# transp"rtu#uimai nde#un$at' " acţiune de e,tensie (careasi$ură tracţiuni)' f"#"sind earfe #a diferite ni%



12.8.-.@ratamentulla spital

1iagnosticul de certitudinese stabile)te la spital înurma e;amenului radioloie.

e n funcţie de $ravitatea fracturii tratamentu# p"ate fi c&irur$ica# (mai rar) sau c"nservat"r (maides) In fracturi#e fără dep#asare sau cu dep#asarem"derată tratamentu# c"nstă n im"!i#izare #a pat4JHOJ de zi#e' cu nceperea prec"ce a recuperăriifuncţi"na#e #a pat8 n fracturi#e cu dep#asare a#e centurii pe#viene seva face astfe# reducerea fracturi#"r sau adis.uncţii#"r6dis.uncţie pu!iană sau fracturi cu dep#asare #a%tera#ă 6 reducerea fracturii sau a dis.uncţiei prinsuspensie a !azinu#ui ntr%un &amac ataat #a un

#eziuni uni#atera#e cu dep#asare #atera#ă sau icrania#ă 6 e,tensie c"ntinuă trans"s"asă #a p#anu# patu#uiK

fractură de c"tii cu #u,aţia capu#ui femura#6reducerea #u,aţiei capu#ui femura#' urmată dee,tensie c"ntinuă trans"s"asă 5H3J de zi#eCnd fractura c"ti#u#ui detaează i ndepărteazăde #a #"cu# #"r fra$mente "s"ase mari' se face"ste"sinteză c&irur$ica#ă a c"ti#u#ui' după care !"#navu# rămne su! e,tensie c"ntinuă trans%sc&e#etică ce# puţin 5 de zi#efractură de c"tii fără dep#asare6 e,tensie trans"%s"asă " #ună de zi#eAdesea' n cazu# fracturi#"r de !azin' rezu#tate#e funcţi"na#e snt mai

!un[ ,e0B* 0e&e anat"mice 6 de mu#te "ri că#uuri#e vici"ase pe care #e identificăm radi"#"$ie

snt c"mpati!i#e cu " funcţie !ună

12.8.4.@ratamentulcomplicaţiilor

Tratamentu# c"mp#icaţii#"r necesită adeseaintervenţia c"re#ată a "rt"pedu#ui cu c&irur$u# iur"#"$uL " n ruptura uretrei se ncearcă cu prudenţă intr"ducerea unei s"nde uretra#eK dacănu se reuete' se face cist"t"mie suprapu!iană ise m"ntează " s"ndă de tip -ezzer " n rupturavezicii urinare s"nda.u# vezica# este rd;ll$hvcM#Mvs! se evacue#e îns! urin! 'sau se obţine un conţinuturinar redus$ cu urme de sîne(. Euptura ve#iciiurinare impune laparotomie de urenţ!$ sutura ve#icii

)i instalarea unei sonde ve#icala sau uretrale.[ Rupturi#e a#t"r viscere a!d"mina#e' inc#usiv amari#"r vase' impun de asemenea #apar"t"mie deur$enţă i repararea c&irur$ica#ă a defecte#"r

<4P TRAU/ATIS/ELE /E/2REL=R 0intre traumatisme n $enera#' 59 interesează e,tremităţi#eA$enţii vu#neranţi p"t determina 6#eziuni "ste"articu#are (ent"rse' #u,aţii' fracturi)'



Rare"ri aceste #eziuni apar iz"#atK de "!icei snt mu#tip#e' interesnd mai mu#ta ţesuturi ("s' muc&ietc)n funcţie de mecanismu# de pr"ducere a traumatismu#ui asupra sistemu#ui "ste"articu#ar de"se!im6

traumatismele directe—'le#iunea$ fractura survine la locul sau foarte aproape de locul unde a acţionat aentultraumatic($

traumatisme indirecte le#iunea$ fractura survine la distanţ! de ]ocul de acţiune a forţei traumatice.

/ecanismu# indirect de ruptură a unui ţesut ("s' muc&i' #i$ament' capsu#ă articu#ară etc) se p"atee,ercita prin 6 micări vi"#ente' de nd"ire' de tracţiune' de presiune' de răsucireLeziuni p"sttraumatice p"t să intereseze "su#' care se p"ate rupe (fractură) i p"t să interesezearticu#aţii#e' dnd ent"rse' su!#u,aţii sau #u,aţii A#ături de ent"rsă sau #u,aţie p"ate să c"e,iste i "fractură Este aa numita fractură%#u,aţie articu#arăAceste trei tipuri de #eziuni (fractură' ent"rsă' #u,aţie) snt une"ri f"arte $reu dia$n"sticate #a #"cu#accidentu#ui' sau ntr%un ca!inet medica#E,istă t"tui semne' care de mu#te "ri p"t să inf"rmeze destu# de e,act asupra #eziunii pe care " areaccidentatu#*racturi#e-rin fractură se nţe#e$e " ntrerupere t"ta#ă sau parţia#ă a c"ntinuităţii unu "s' apărută n urma unuitraumatism

*ractura nu este numai un simp#u accident traumatic cu repercusiune #"ca#ă'' ci un pr"ces pat"#"$icc"mp#e,' care an$a.ează ntre$ "r$anismu# *ractura este deci i " !"a#ă $enera#ă (dere$#ări p"sttraumatice $enera#e)' dec#anată mai a#es% prin intermediu# sistemu#ui nerv"s

n m"d c#asic fracturi#e se mpart n6fracturi închiseHab!aclahaHvvîaH;clHîdv)ao=laH=claboîhH aH)=aha—`

fracturi deschiseHlabp!aclphHI=Hloîlpo=haH aHp.HahHîpH#vlHhauîlaH#=aH aHîbaclphHphcaoîclH#=aH aH#oîb!aclahaosoase — din!untru în afar! — )i osul a>une în contact cu e;teriorul(.

*ără să insistăm asupra tipuri#"r de fracturi (c"nsidernd că n"ţiuni#e de !ază snt cun"scute)'amintim d"ar că e,istă 6fracturi incompleteH;cHdîoaHh=c=îH aH#oîdlpofHcpH=claoaaîufHlvîlfHd=odp!#ao=c/îHvphp=—

fracturi completeHdpH vpfHab!aclaHîpHdpH!î=H!phlaH#oîb!aclaH!îo=HI=H!=d=H=lpî/=aHocHdîoaH#oîdlpoîHaH

nume)te cominutiv!($fracturi f!r! deplasareHd;c HcpHîHîplHhvdH a)hîîoaîH#oîb!aclahvoHvvîa—k

fracturi cu deplasareHd;c H#oîb!aclahaHvvîaH;clH a)hîîlaH;cloaHahaHhvcb=lp =cîhHhîlaoîhH)o=cHofpd=oa



1.1.1. /imptomatoloie Semne c#inice eneraleHau=Ha!cahaHIvdphp=Hloîp!îl=d—HI=HLHa!caHlocale$HdîoaHaH;!)îolHhîHo=c phHhvoH

semne de probabilitate )i de certitudine(. ţ—42—dtrnet—dc—duIre.t.0e0—

durerea$Hî)foplfH =cH)o=!phH!v!aclH)vîlaHîaîHa =phH;cH#vdîophH aH#oîdlpofHîpH)vlHî)foaîH poao=Hre"ectate$ ca de e;emplu durerile re"ectate la enunchi$ pe care le acu#! bolnavii cu le#iuni primare ale)oldului. ?entru preci#area dianosticului de fractur! uneori este nevoie s! provoc!m durerea astfel$ durereaîn punct ; se depistea#! pip!ind reiunea cu un deet din aproape în aproape. Dom provoca o oarecaredurere$ care arat! suferinţa p!rţilor moi traumati#ate 3 în clipa în care deetul a>une la locul unde estefracturat osul$ bolnavul va acu#a o durere mai vie.

= a#tă manevră uti#ă' mai a#es n depistarea fracturi#"r parţia#e (ce se p"t c"nfunda cu ent"rse#e) estete&nica pr"v"cării durerii prin presiunea #a distanţă 0e e,emp#u' punerea n evidenţă a unei fracturide metatarsian6 se apasă n a, pe de$etu# c"respunzăt"r (fi$ <44) (n ace#eai c"ndiţii' dureri#edintr%un f"car de fractură c"sta#ă se e,acer!ează atunci cnd se s"#icită ntre$u# arc c"sta#' prinapăsare pe stern)Kechimozelepot comune )i în entorse$ contu#ii sau lu;a ţii. /pre deosebire de cele din entorse$ în fracturiechimo#ele apar tardiv 3

def"rmarea re$iunii3

Y

Gi. 12.28oo`lIprtofmo!mplplduli



a>uior

scurtareasementului anatomic 'comun! )i unor lu;aţii( 3

imp"tenţă .uncţi"na#ăbser*aţii.=înd osul se fracturea#! în apropierea sau în interiorul unei articulaţii$ suferinţa se confund! u)orcu suferinţa dat! de entors!$ de sublu;aţii )i uneori chiar de lu;aţii.

Semne #"ca#e de certitudinemobilitate anormală'e;istenţa unei mi)c!ri unde aceasta nu e;ist! în mod normal( 3

crepitaţii#e "s"ase (frecătura "s"asă se c"nstată " dată cu pr"v"carea m"!i#ităţii an"rma#e Aceastăfrecătură este aspră' se percepe att #a mnă ct i #a auz)"r fi avute n vedere d"ar dacă se percep n m"d ntmp#ăt"r' fiind interzisă pr"v"carea #"r cu sc"pdia$n"sticK#ipsa transmiterii micări#"r dinc"#" de fractură (" micare pe care !"#navu# " p"ate face ntr%" partea se$mentu#ui fracturat nu se transmite ce#ei#a#te părţi) Kntrerupere (netă' c"nstata!i#ă) a c"ntinuităţii unui "s (e,emp#u r"tu#ă ruptă n d"uă) 2inenţe#es că

numai e,amenu# radi"#"$ie p"ate certifica fractura' "ferind i deta#ii asupra tipu#ui fracturii 1e reţinutuneori aceste semne nu apar în mod evident. eci$ dac! victima acu#! dureri mari pe traiectul unuios )i membrul afectat nu pare deformat$ nici în timpul primului a>utor )i nici mai tîr#iu$ nu trebuie s! e;ecut!mtoate manevrele amintite pentru a ne convine asupra dianosticului$ pentru c! risc!m ca mobili#înd o fractur!f!r! deplasare s!i rupem periostul )i s! deplas!m framentele osoase$ complicînd astfel evoluţia bolii sau

putem le#a ţesuturile moi din >ur 'mu)chii reionali$ tendoanele$ nervii$ vasele sanvine$ teumentul(." ?rimul a>utor are ca prim obiectiv salvarea vieţii accidentatului$ atunci cînd aceasta este ameninţat!.

Dorbind despre traumatismele membrelor$ pericol vital în traumatismele e;tremit!ţilor îl constituie hemoraiamasiv! )i infecţiile rave. ?rimele esturi de prim a>utor vor trebui deci s! urm!reasc! e;ecutarea imediat! ahemosta#ei$ a toaletei )i pans!rii pl!ilor.



[ Im"!i#izarea pr"viz"rie a fracturi#"r (vezi capit"#u# im"!i#izări) are sc"pu# diminuării dureri#"r(imp"rtant pentru prevenirea insta#ării "cu#ui) i evitarea c"mp#icării #eziuni#"r iniţia#e-re$ătirea !"#navu#ui pentru transp"rtbser*aţie. Avînd în vedere c! la locul accidentului primul a>utor îl acord! unui traumati#at de cele mai multeori cadrele sanitare medii$ este obliatoriu ca acestea s! e bine instruite$ cu noţiuni suciente de asistenţ! deurenţ! 'asistenţ! înainte de sosirea medicului )i asistenţ! în trn#t medicului M Grielin(.

*racturi#e desc&ise

*racturi#e desc&ise snt fracturi#e n care se$mente#e "s"ase fracturate c"munică direct cu e,teri"ru#n aceste cazuri' " dată cu fractura' se pr"duc i #eziuni de diferite $rade a#e părţi#"r m"i (te$ument'

muc&i' ap"nevr"ze' vase' nervi)' care devin p"artă de intrare pentru micr"!i 0ei nu c"mp"rtă unrisc vita# imediat' infecţia "s"asă este cea mai reduta!i#a c"mp#icaţie a fracturi#"r desc&ise' dat"ritădificu#tăţi#"r de"se!ite pe care #e ridică n ca#ea vindecării*racturi#e desc&ise p"t fi pr"duse fie din interi"r spre e,teri"r' #eziuni#e fiind pr"v"cate de capete#etăi"ase a#e fra$mente#"r fracturate' fie din afară năuntru' cnd snt determinate de vi"#enţaimpactu#ui cu a$entu# vu#nerant ("!iecte dure' tăi"ase' $#"anţe etc)eschiderea focarului se face$ de obicei$ o dat! cu producerea discontinuit!ţiiosoase$ dar$ e;ist! ca#uri în care un cap!t osos perforea#! p!rţile moi întrunaH udl$îmv)lfravseîd#lvmpîm;)mv;îvum)d#îm3Mvfmeî(#î$d#vlepd#îp)îvuîvr#lfvmţ)d#v saa )#me;rd#)a

Fig. 12.2?— eschiderea focarului de fractur! din interior spre e;terior$ le#iunea ind determinat! de capetele fracturate mait!ioase.



12.1.1.2.1. ;im"tomatologia

Este aceeai ca i a fracturi#"r nc&ise' #a care seadau$ă simpt"me#e pr"v"cate de prezenţa p#ă$ii6durere' sn$e% rare etc

#2..#.2.2.%r&'( aj'tor

J fractură desc&isă este " ur$enţă care tre!uierez"#vată inte$ra# n prime#e 3 "re de #a accident'e Xndepărtarea c"mp#icaţii#"r $enera#e i #"ca#e'care ameninţă viaţa traumatizatu#ui (st"p cardi"%respi% rat"r' em!"#ii' &em"ra$ii e,terne etc) dacăeste cazu#e m!răcămintea sau ncă#ţămintea din se$mentu#rănit v"r fi tăiate cu un cuţit' #amă' f"arfecă etc pentru a nu pr"v"ca suferinţe inuti#e !"#navu#ui-#a$a va fi inspectată (aspectu# p#ă$ii) pentru ac"nstata dacă e,istă impurităţi (pămnt' #emn'ţesături etc) tenţieH vîutrIeI—ed.2U0I#4—20etmdedutm$..dn#0e2e0—d&tedlocul accidentului($ în scopul preci#!rii comunic!riiacesteia cu focarul de fractur! este inter#is!.

T"a#eta fizică i c&imică a te$umentu#ui din .uru# p#ă$ii (cu apă i săpun' de$resare cu eter sau !en%zină i dezinfectare cu a#c""#' tinctură de i"d)" T"a#eta fizică i c&imică a p#ă$ii6se ndepărtează impurităţi#e #i!ere cu instrumentesteri#e'se curăţă p#a$a prin 7ter$ereV cu s"#uţie de eteri"dat sau ne"fa#ină J'5J9 Aceste s"#uţii nua#terează vita#itatea ţesuturi#"r sănăt"ase sprede"se!ire de apa ",i$enată care p"ate a#teraţesuturi#e sănăt"ase

In caz de impre$nări cu impurităţi p#a$a p"ate ficurăţată i cu ser fizi"#"$ic' c#"ramină J'49 (4ta!#ete #a <4 < apă)' perman$anat de p"tasiu I JJJ de cu#"are r"z pa# tenţieH &u trebuie pudrate utm$.t—dn#de20..r0.n—

Se mai steri#izează " dată te$umentu# n .uru# p#ă$ii (a#c""#' tinctură de i"d)

" Cnd funcţii#e vita#e nu snt afectate i cnd nu e,istă i un traumatism a!d"mina#' v"r fi adminis%trate anta#$ice (a#$"ca#min' mia#$in n in.ecţii im)[ Transp"rtu# #a spita# n ce#e mai !une c"ndiţii ntr%un serviciu de traumat"#"$ieAtenţiei T"ate manevre#e se v"r face cu ma,imum de mena.are a traumatizatu#ui' cu mu#tă !#indeţe)i îlac/=aH

spre a nu enera complicaţiid&I#u0#Ied#2rIdoeU—dUe#d2—Io.dc.2do—n.2m0e0—,du—I!rIeI—ed#2#.do.Un—Id—0e asemenea' t"ate aceste manevre nu tre!uie e,ecutate n c"mp#e,itatea #"r' nici #a #"cu# acciden%tu#ui' nici n camera de $ardă' dect n cazu# cnd se tie că dintr%un m"tiv sau a#tu#' !"#navu# nu va putea fi "perat n prime#e H5 "re de #a accident In m"d n"rma#' aceti !"#navi tre!uie "peraţiimediat' t"a#eta ri$ur"asă a p#ă$ii fiind făcută de c&irur$ n sa#a de "peraţie ca un timp "perat"resenţia#' premer$ăt"r fi,ării "su#ui fracturat n aceste situaţii' care snt curente' primu# a.ut"r #a#"cu# accidentu#ui i n camera de $ardă' pe care # e,ecută cadre#e medii tre!uie să se #imiteze #aspă#area rapidă prin .et a p#ă$ii cu s"#uţii antiseptice i ac"perirea ei cu un pansament c"mpresiv' cudu!#u r"#6 &em"static i de iz"#are a p#ă$ii faţă de mediu# e,teri"r c"ntaminant



Ent"rse-r"v"carea unei micări a "ase#"r care c"mpun " articu#aţie dinc"#" de $radu# de #i!ertate pe care%<asi$ură e#emente#e anat"mice care " de#imitează ("s' capsu#ă' #i$ament' sin"via#ă) determină fie "fractură articu#ară (#eziune "s"asă)' fie " ent"rsă (#eziune a ţesuturi#"r m"i periarticu#are)' fie "#u,aţieEnt"rsa este " #eziune capsu#"%#i$amentară dată de " micare f"rţată' an"rma#ă

In funcţie de vi"#enţa micării' ent"rse#e p"t fi u)oareH aHboî phHrHk3HvH;cl=c aoaH.opdfHîH/aplpo=hvo—HîpH

raveH aHboî phHrrHI=HrrrH3Hop)lpo=HîhaHpcvoîHîpH!î=H!phlvoHlopdlpo=HdvcKpcdl=aHI=Hh=bî!aclîoaHperiarticulare(.

Caracteristic ent"rse#"r este faptu# că' indiferent de $ravitatea #eziuni#"r e,istente n părţi#e m"i'"ase#e care f"rmează articu#aţia rămn n p"ziţia #"r n"rma#ă i nu au suferit rupturi (fracturi)



ei 4

8$.N.$.8. &emneclinice W W hf A6 <ig. 8$.$H— ntors! po#iţia antalic! caracteristic! a articulaţiei

durere' de "!icei f"arte intensă i nesistematizatăn m"mentu# traumatismu#ui' se c"ncentrează n

punct fi, după cteva "re de #a traumatism' #a#"cu# inserţii#"r capsu#"%#i$amentare interesate'imp"tenţă funcţi"na#ă re#ativă dat"rită dureri#"r

pe care #e pr"v"acă micări#e n articu#aţia inte%resată'" edem'[ ec&im"ze'[ p"ziţie anta#$ică caracteristică articu#a ţiei (fi$<448) /ărirea v"#umu#ui c"mp#e,u#ui articu#areste dată de revărsate#e interstiţia#e (Hedemu#H)i de ce#e intraarticu#are (hidartro#aH3H)oauac/îH aH

12.+.2.2. C!suride urenţ!

H;C"m!aterea durerii (cu anta#$ice6 a#$"ca#min'r"% mer$an < fi"#ă a 5J m$ sau mia#$in < fi"#ă) Kn"% v"cainizare6 infi#trarea ct"rva m# de s"#uţie<9 n"v"caină sau ,i#ină

Im"!i#izarea articu#aţiei cu aţe#e (vezi capit"#u#im"!i#izări)i cu aparate $ipsate (după cea f"sttransp"rtat #a spita#)Une#e ent"rse u"are p"t !eneficia de simp#urepaus re$i"na# Atenţiei Casa>ul$ c!ldura )imobili#area forţat! sînt contraindicate.

bser*aţie. n ent"rse#e u"are se ap#ică c"mprese#e #"ca#e (cu apa12.+.2.-. C!suriulterioare

*aă e#astică sau ci"rap e#astic <H4 săptămniKatenţie să nu fie prea strns Ci"rapu# e#astic sen#ătură n"aptea i se repune dimineaţa' nainte ca

!"#navu# să se ridice din pat

R"ent$enterapie n edeme#e masive n ent"rse#ede $ravitate medie i mare' im"!i#izarea se pre#un$ete OH săptămni pentru asi$urareaunei cicatrizări #i$amentare !unen &idartr"ze#e mari sau n &emartr"ze#e masive

se pr"cedează #a puncţie articu#ară de$a.at"are' nc"ndiţii de ri$ur"asă asepsie (" face numai spe%cia#istu#)



3O

+.-.1. /imptomatoloie

N

o

o

oO

N

H 0upă terminarea peri"adei de im"!i#izare se ncepe recuperarea funcţi"na#ă ($imnasticamedica#ă "cupă primul plan(.

Lu,aţii0acă e,tremităţi#e "s"ase care a#cătuiesc " articu#aţie snt ndepărtate (prin traumatism) de #arap"rturi#e #"r n"rma#e i snt menţinute permanent n această situaţie' nseamnă că au suferit "

#u,aţie (cnd ce#e d"uă suprafeţe articu#are nu mai au nici un c"ntact ntre e#e N #u,aţie completăK dacămai e,istă un "arecare c"ntact' #eziunea se numete #u,aţie incompletă sau subluxaţie".

urere$ care se m!re)te o dat! cu tentativade mi)care.Impotenţ! funcţional!.Tumefierea re$iunii (edem)

0ef"rmarea re$iunii (fi$ <4OJ a' !' fi$ <4O<' fi$ <4O4' fi$ <4OO)@emartr"ze' ec&im"ze su!cutanateScurtare eventua#ă a se$mentu#ui unde s%a pr"dus #eziuneaUne"ri parestezii' para#izii' u"ară cian"ză (dat"rită un"r c"mpresiuni nerv"ase i vascu#are) -entru

precizarea dia$n"sticu#ui #u,aţiei i a eventua#e#"r as"cieri #ezi"na#e este indispensa!i# e,amenu#radi"$rafie

Gi. 12.-0 —o0r4lculoInpreruoa.oldsmIpreonldmenoer4lpmo7ob.oldsmIpreom4pmunoleoInpreruoer4lp

Fig. 12.31— Atitudi nrMî1MC1îh Pu;aţia nrMî1MCC — Pu;aţia de )old nea caracteristic! a policeluî

'e'#ru&u *ora00 B" &u2aa 0o*u&u



3



-21

@EAUCA@I/CP DA/PNE gI 7CN/@AmA ?ENDImNEI-entru " mai !ună "rientare n ap#icarea măsuri#"r de prim a.ut"r i cun"aterea #"curi#"r dee#ecţie pentru "!ţinerea &em"stazei pr"viz"rii' amintim cteva n"ţiuni e#ementare despresistemu# arteria# i sistemu# ven"s

T"ate artere#e din c"rp au ca "ri$ine d"uă trunc&iuri principa#e 6 artera a"rtă i artera pu#m"nară6Arter? anr ţ! porne)te din ventriculul stîn$ se curbea#! formînd arcul aortei ]cîria(. se îndreapt! în iosîn faţa coloanei verteorale 'aorta toradc!i. pentru ca )tr!b!tmd diaframa$ aorta s! devin!6abdominal!. Panivelul vertebrei lanahat! aorta se bifurc! în arterele iii ace comune 'stîn! si dreapt!T care la rîndul @orse divid ecare în dou! ramuri — artera iliaca intern! )i*arter! DIiac! e;tern!. ultima p!trun#înd în coaps!sub numele de artera îemural!.

0in arcu# a"rtic se desprind ramuri ce v"rTri$a $tu# i capu# Aceste ramuri snt 6 trunchiulbrahiocefalic$ ce se divide în artera carotida comun! 'dreapt! )i stîn!( )iZ în .artera subclavvcnlar!'dreapt! gL stîn!(. W . p

Sistemu# arteria# este ns"ţrTdesistemu# ven"s'Sn$e#e ven"s de #a creier$ faţ!$ ît este colectat de vena >uular!. Aceasta se une)te cu venasubclavicular! aceasta colectea#!sînele dela membre$ îormîndt vena cav! superioar!$cese@eschide în atriul drept.

= Ur!e"e&e 'e,&0o-0$arur!&oa&e = 0,. 11

Atenţie

Cîna t!iat! :#boar!< adesea la distanţ! de tocul accidentului )i trebuie c!utat!$ cur!ţat! )i conservat!.

o Cîna se spal! cu ap! de robinet.j /e învele)te întro compres! curata 'steril!(. /e introduce întrun sac de plastic ce se închide ermetic.

o Acest sac se plasea#! în alt sac de plastic ce conţine

heaţ! pisat! sau cubuleţe de heaţ!.5 ?e perioada transportului$ heaţa din sacul e;terior

trebuie înlocuit! pentru a se p!stra o temperatur!constant! pîn! la reîmplantare.

&u este permis ca heaţa s!>ie în contact direct cumîna 'pericol de conelare(*ste contraindicat! plasarea mîinii t!iate direct în ser':îneac!< celulele($ în alcool 'omoar! celulele(.



ene#e mem!re` "r.nferi " are (vena femural!($ împreun! cu venele iliace comune$ îormea#a venacav>>nferl;iar!. care$ de asemenea$ se deschide în !triul dreptr <

0eci6 circulaţia mare începe din ventriculul stîn )i se continu! prin aorta$ distribuind sînele o;ienat întot oranismul. /înele se încarc! Zcu bio;idde carbon >i este colectat de cele dou! vene cave'superioar! )i inferioar!($ care>se deschid în atriul drept.

Circu#aţia mica sau >mlmonar! începe din ventriculul drept$ se continu! prin artera pulmonar!$ caredup! ce se împarte în doua ramuri pentru cei doi pl!mîni *duc sînele >ieo;ienat la pl!mîni. up!o;ienare sînele este readus la inim! prin cele 4 vene* pulmonare$ ce sedeschid în atriul stîn.

=rice #eziune de vas determină &em"ra$ie adică ieirea sn$eiui n afara patu#ui vascu#arCauze#e care dau hemoraii sînt multiple$ cele mai frecvente ind traumatismele )i r!nile.

Traumatisme#eZsimple provoac! le#iuni ale vaselor mici$ care se traduc clinic prin hematoame sauechimo#e supercI!@e@

0acă traumatismul este violent$ se pot rupe vase sanvine mari$ dînd hemo raii e;teriori#ate saunee;teriori#ate importante$ pentru care trebuie luate m!suri Sterapeutice urente.

I/"da#ităţi de a c#asifica &em"ra$ii#eE A In funcţie de #"cu# unde se scure sînele se deose!esc6" hemoraia intern!Hd;c H;cbaha&aHîofH;clokvHdî=lîlaHaovîfHDa!vkHlvoî9H]:a!v)ao=dîo Hhemoperitoneu$ hemartro#! etc.( sau$ prin fracturarea unor oase se scure printre ţesuturile vecine osului3

e hemoraia e;tern!$Hd;c H;cbaoîoaîHaH#îdaH;cHî#îoîHvobîc=!php=`

[ hemoraia e;teriori#at!Hd;c HDa!voîb=îHaH#îdaH;clo_vHdî=lîlaHlv!îdH=clal=cHaldi—H=îoHah=!=cîoaîloc dup! cîtva timp 'epista;is$ hemopti#ie$ hema teme#!$ melen!$ metroraie$ hematurie>P$

n funcţie de felul vasuluiHdîoaH;cbaoaîufHDa!voîb==haH)vlH#=

[ hemoraii arterialeHdahaH!î=H)ao=dphvîaH avîoadaH;cbahaHaHaîdpaîufH;cHl=!)HdpolH;cHdîcl=lîlaH!îo/înele care provine din artere are urm!toarele caracteristici ţî)ne)te din ran! în >eturi întrerupte'sincron cu sistola cardiac!( )i are culoare ro)ie aprinsa .

[ hemoraii venoaseH;cbahaH=aaH;cHKalHdvcl=cppHI=HîoaHvHdphvîoaH;cdD=fH

" hemoraii capilareH;cba#îoaî]a#^H =#puîY_h=c=aHî)îoHadD=!vuaHîpHDa!î_

t"ame 3

[ hemoraii mi;teHîolao=v_acv_dî)=hîoa`Hî)îoH;cHdîuphHpcp=Hloîp!îl=!Hd;c HaHop)H =c/o_vR îlfHîl;lHaccît )i artere$ sau capilare.

In funcţie de cantitatea de sn$e pierdut de"se!im 6 &em"ra$ii mici' mi.#".rii' $rave H%a Simpt"me#e&em"ra$iei

@em"ra$ii#e'interne se ns"ţesc de tu#!urări din partea

ntre$u#ui "r$anismV6 pa#"are H dat"rită vas"c"nstricţiei'ameţe#i' v.ituri . n urec&i' #ip"timii (dat"rităisc&emiei sc"arţei cere!ra#e)'e,tremităţi reci' isete intensă' ţ $ură uscată' pu#s acce#erat (<JJH<4J de !ătăi pe minut)'tensiune arteria#ă scăzută'

respiraţie acce#erată superficia#ă'apar semne n funcţie de cavitatea n care a avut



/tabilireaindicelui de )oc

H Este f"arte imp"rtant ca ncă de #a #"cu#accidentu#ui să fie precizaţi unii indici deapreciere a stării accidentatu#uiAstfe# indicele de soc p"ate c"nstitui une"ri un indiciu preţi"s nvederea aprecierii v"#umu#ui de sn$e pierdut Indice#e de "c (TT"ma iiA T"ma) permite eva#uarea stării rănitu#ui' făcnd unsimp#u raport ntre frecvenţa pu#su#ui i va#"are tensiunii arteria#ema,ime Astfe#6

iG aloarea raportului Iridice puls/.. max. de şoc

? /tne pierdut 'decit

9&tarea rănitului

806140 mm7 — r.d1006100mm7 M 1 1206+0 mm7 M 1$, 140680mm7 M 2 14060 mm7 M 2$,

n"rm"v"#emiedeficit 4J%OJ9deficit OJ%O59deficit 5J9 deficit peste 5J9

"c p"tenţia# "cmanifest "c $rav"c termina#

1e reţinutnu totdeauna se pot face asemenea corel!ri$ deoarece starea accidentatului nu Tevoluea#! mereuparalel cu intensitatea hemoraiei. Nrice r!nit care a avut o sînerare este ameninţat de )oc hipovolemic$ chiardac! imediat dup! hemoraie nu sa pr!bu)it tensiunea arterial!. e aceea$ un r!nit cu hemoraie intern! carenu poate controlat! va transportat urent la spital



12.^.PI. 3le uvrnnalîno!luol$

;@

m a>utor

Se aază traumatizatu# întro po#iţie în care centrii * nervo)i cerebrali$ rinichii )i catul$ orane foartesensibile la lipsa de o;ien$ s! primeasc! cantitate sucient! de sîne.

?entru aceasta$ dac! traumati#atul este con)tient$ se a)a#! înpo#iţip. ori#ontal! pe spate$ cumembrele inferioare ridicate cît mai sus în unh>.Zde.$>-—4.09 'daca nu sînt fracturate( )i cu capul plasat

sub nivelul corpului '. 12.-4(.

0acă este incon)tient$ se a)a#! în po#iţie lateral! de securi ta te 'f L8f2.-,(.

0upa_ cu#carea traumatizatu#ui #a "riz"nta#ă ncă de #a #"cu# accidentu#ui' cadre#e medica#e de #a

sa#vare sau de #a a#te ea#"ane medica#e (dispensare medica#e) v"r e,ecuta puncţi"narea unei vene (ct acesteanu snt c"#a!ate)

Fig. 12.?4 = Ae'#re&e "eroare r,0a*e &a +-7Z

Fig. 12.35 = Aezarea B" %oze ,e /e0ur*a*e



o\]^

" Rec"#tarea sn$e#ui pentru $rup san$vin'[ /"ntarea unei perfuzii macr"m"#ecu#are "C"ntr"#u# funcţii#"r vita#e' cu reanimare imediatăn caz de st"p cardi"respirai"n

; o /coaterea sau sl!birea oric!rei p!rţi a vestimentaţiei care apas! îtul$ toracele sau mi>locul.

[ Inve#irea !"#navu#ui i suprave$&erea acestuiacu atenţie pe t"t timpu# transp"rtu#ui 1e reţinut(traumatizatu# va fi micat ct mai puţinKnu se administrează apă sărată sau a#te #ic&ide'vărsături#e dec#anate peric#itnd n p#us viaţa

12.^.1.2.7emoraiile e;ternea Simpt"me#e&em"ra$iei

-r"venienţa sn$e#ui (arteria#ă' ven"asă) n&em"ra$ii#e e,terne se sta!i#ete n funcţie decaracteristici#e sn$e#ui arătate (cu#"are' .et)@em"ra$ii#e e,terne' fiind (ca i &em"ra$ii#einterne) ns"ţite de tu#!urări din partea ntre$u#ui

"r$anism' semne#e $enera#e de anemie sntasemănăt"are 1e reţinut cantitatea de sn$e e,istentă n c"rpu# "menescreprezintă apr",imativ <<O parte din $reutatea c"rpu#ui' adică nmedie SiiS#tri #a un adu#t =r$anismu# p"ate să sup"rte fărătu#!urări imp"rtante " pierdere de ma,imum <<J din cantitatea sat"ta#ă Une"ri' c&iar i atunci cnd se pierde " cantitate mică de sn$e'"r$anismu# nu mai are capacitatea de a #upta pentru refacerea"r$ane#"r #ezate' accidentatu# fiind e,pus n cazu# p"#itraumatisme#"r'

prin epuizarea resurse#"r !i"#"$ice' #a "c traumatic La pierderi maimari (de '4JHOJ1,din v"#umu# t"ta# de sn$e) apar tu#!urări acute'"cu# &em"ra$ie (asemănăt"r ce#ui traumatic) prin &ip"v"#emie

b. ?rim a>utor Se ntinde accidentatu# #a "riz"nta#ăSe face hemostaza pro*izorie' rea#iza!i#ă pe mai mu#te căi6

c"mpresiune manua#ă sau di$ita#ă' pansament c"mpresiv' [#iecTareirVputernică a e,tremităţii' [ ap#icarea $ar"uTui' [ pensareavasu#ui sn$ernd

A.=ompresiuneamanual! saudiital!

[ Artera rănită va putea fi c"mprimată numaidacă % apăsarea se e,ercită n re$iuni#e n care eatrece n apr"pierea unui p#an "s"s n funcţie deca#i!ru# vasu#ui i de pr"funzimea #a care se af#ăapăsarea va fi e,ecutată cu de$etu# mare cuce#e#a#te de$ete a#ei minii sau cu pumnu#

[ C"mpresiunea di$ita#ă se f"#"sete n prima ur$enţă pnă ce s%au pr"curat materia#e necesare pentru "!ţinerea &em"stazei pr"viz"rii prin a#te te&nici6 cu a.ut"ru# pansamentu#ui . compresiv$aroului sau

ap#icarea unei pense pe vasul care sînerea#!.[ Pocurile de elecţ>e. 'traisctuPanaiomical arterelor( pentru reali#area compresiunii trebuie bine cu noscutede cel care aplic! metoda. Astfel

cndrana se a"! u—!I#20—, compresiunea se face pe artera temporal! *supercial! '. 12.-($ care treces

imediat înaintea urechii3

A% cînd rana se a"! pe nI—p0—0#tdneu#t#., compresiunea se face de o parte )i de alt! parte a mar*



Fig. 12.3 — =omprimarea arterei temporale superciale

Fig. 12.36 — Cre*e*u& 0a%u&u 8 0o'%r'area 'ar!"&or r("

tenţie1 In ca#ul oaselor capului fracturate$ hemosta#a provi#orie se va face prin pansament compresiv$ ţt înr!nile din I—$.#2—ed0—4urIetm'p!rţile laterale : ale craniului($ compresiune imediat deasupra )i în spatelepavilionului urechii '. 12.-+(3

P% în r!nile de la rIef $. bu#e$ pe suprafaţa e;terioar! * a 2 ep#t#.' comprimarea arterei faciale 'la mi>locul E mandibulei( '. 12.-^(@TT[ţ[[ţ!rX!er888d?8 în hemoraiile din I—$.#2—ed$t0#t#.dp.ded!—%—.' comprimarea

carotide$ antenor de mu)chiul sterno cleidomastoidian '. 12.40$ a$ b(3

fH pentru &em"ra$ii#e din regiunea umărului' a arti% - cu#aţiei umăru#ui sau a a,##ei seiTrac"mprima ^rtiăTsu!c#avicu#ară%

deasupra c#avicu#ei' pe prima c"a stăT@$TTfrii)%c)i%NN

M"



Gi. 12.-+ooţn!su!lmlovaselor sanvine pentrur!nile p!rţilor laterale alecraniului

Gi. 12.-^.ooţn!su!lmloarterei faciale

Gi. 12.40ooţn!su!lmlolpmm oIlnpufmoIn!rimosmo,lcloantero lateral! a îtului 'a )i b+

Gi. 12.41 —oOm!ndpl)tosnau)numosuioIn!su!lmloarterei subclaviculare pentru controlul hemoraiilor dinreiunea um!rului$ a;ilei 'a$ b$ c(

Fig. 12.42 [- Co'%r'area ar*ere B" a2&( <a #)



în r!nile :)înerînde ale braţului$ap * ))

brafulu@între mu)chii bice

antebraţu lui Gaţainterna a 'anterior(

)i >ţriceps

Gi. 12.44ooomprimarea arterei

huraerale la plic!cotului

_comprimarea arterei numerale T<pe faţa interna a

7îcep@ *

(p"steri"r) In funcţie @emve#u# #a care sea#ia rana' apăsarea se face (fi$ <44 a' !)6#1n a,i#ă' ";pe#ăţă internă #a .umătatea !raţu#ui (fi$ <4O)' V oHîpHhîH)h=dfHdvlphp=H#=biHAnimm—`

n răni#e înerînde ale mîinii$ palmei comprimarea arte>ie>rad>Yfe8ie face cu un deet$ pe partea e;terna aplicii pummîiui$ )i cu un al aoilea deet pe partea intern! a aceleia)i plici a pumnului$ peZartera cu bital! '.12.4,(.<—

CncTrana se af#ă #a mem!ru# inferi"r6n sn$erarea r !nilor din r.eiunea inhinal! nr4uI.4eI—edoeU#t#.dU—d!en—du—dut.#td.2$l.2et '. 12.4 a$ b

Fig. 12.43— 7emosta#a provi#orie prin comprimarea diital! a arterei huraerale

Gi. 12.4,oo ?unctele de comprimare pentru oprirea unei hemoraii iamîn!

Gi. 12.4 aooţn!su!lmlofuNupletololpmmuo,m!rlemo ioseuItouiN—uiletob.oţn!su!lmlolpmmuo,m!rlemoeloseuItoinhinail



cnd &em"ra$ia se af#ă .teMYVans!.Hd v!)o=!îoaîarterei femurale pe traiectul ei$ pro;imal de pla!$ se face 'în funcţie de locul pl!ii( în treimea mi>locie acoapsei$ pe fata intern! a acesteia '. 12.48 a$ b(.

p 0acă rana se af#ă #a nive#u# $enunc&iu#ui ;sau $am% I !ei6 c"mprimarea se face pe faţa p"steri"ară a c"apsei în apropierea pliului '. 12.4+( enunchiului. 6 sau comprimarea$ aţt>efepnplitpp p faţa poste ad*8 rioar! a enunchiului '612.4^(3e

4 cînd sînerarea provine dintro ran! situat! în G reiunea pelvisului. comprimareaaortaPabdominale se face prinW ap!sarea>peretelui a/domînarcupum nul sub ombilic. Artera este 'teoretic( turtit! pe planul osos al coloaneivertebrale lombare '.12.,0(.

Fig. 12.46 — a. 7emost a#! prin comprimarea diital! a arterei femurale pe faţa anteromedian! a coapsei în 16- medie

Fig. 12.4?— =omprimarea arterei femurale de partea posterioar! a* coapsei

Fig. 12.4: — =omprimarea arterei poplitee pe faţa posterioar! a articulaţiei enunchiului. 1

Fig. 12.59 — 7emosta#! provi#orie prin comprimare ab dominal! eneric! pentru artera aorta sau iliac! e;tern!



Alte sistemedecomprimare aanrtei

Gi. 12.,2ooţn!1primareabdominat!= =pe

porţiunea= =terminal!= =a= =aortei'instalaţii ceasiur!= =menţinereacompresiunii(

Gi. 12.,1o1oudpm!ode comprimare a

aortei abdominale

Gi. 12.,-oo0nIruorifmodmosnlpmo,lImobemosta#a arterial! provi#orie prin com

primare diital! sau manual! 31 — aorta abdominal!3 2 — iliac!e;terniTî- — artera a;ilar!3 4 — arterahumeral! /îf — artera radial! 3 —artera ulnar! 3 8 — artera subclavicular!3 + — artera carotid! comun!3 ^ — arteramentonier! f 10 — artera temporal!3 11— artera re troauricular!3 12 — arterafemural!H 1- — artera pbplitee3 14 —artera pedioas!.

?ansamentulcompresiv

=omprimarea aorteiabdominale se poateface )i ca în . 12.,1$12.,2.bser*aţie ecare cadru mediutrebuie s! cunoasc!$ pe reiuni$

reperele care indic! locul cel mai potrivit$<unde artera es@e< în raport3 imediat cuosul '. 12.,-(. /e poate e;ecuta ohemosta#! provi#orie )i prin comprimarea cudeetul înf!)urat *întro .compres! steril!

chiar în pla*I@astupmd oriciularterial. Acţiunea de prim a>utorînceput! prin compresiuneadiital! sau manual! arede#avanta>ul c! nu poate preamult prelunit!$ deoareceintervine oboseala celui care oaplic! )i dicult!ţi de a manevrar!nitul$ iar în timpul transportuluieste reu de aplicat.

în hemoraiile care interesea#! vasele mici$ hemosta#a poate f!cut! cel mai simplu cu a>utorul pansamentelor compresive.

0upă e,ecutarea t"a#etei p#ă$ii c"nf"rm te&nici#"r descrise' se ac"peră re$iunea cu " marecantitate de c"mprese steri#e' peste care se nfă"ară strns " faă ezi6n$ri.irea p#ă$ii n p#ă$i#e părţi#"r m"i !uc"facia#e'

pansamentu# n traumatisme#e a!d"mina#e desc&ise'



=. Glectareaputernic!ae;tremit!ţii

6

Gi. 12.,,oo-n"euplpmofmocomprimare a arterei iliacee;terne

n funcţie de #"cu# p#ă$ii' a# &em"ra$iei i n funcţie de vasu# #ezat' dacă este p"si!i#ă (după măsurade prim a.ut"r ncepută prin c"mpresiune di$ita#ă sau manua#ă' sn$erarea fiind astfe# "prită)' se vae,ecuta t"a#eta p#ă$ii i se va ap#ica pansamentu# c"mpresiv -entru că ap#icarea $ar"u#ui implic!Z)Piis.curP'mai aies cîndaroufesîeapTlîcat incorect($

se rec"mandă ca &em"staza pentru'perioada transportului s! e f!cut! ZcuZa>utorul pansamentelor cohrpresive. Destea !if3 avanta> ni c! nu brutali#ea#!

vasu# )i în alt! reiune decît în #ona afectat! de

;tr aumatism )i permit iriarea membrului prin vasele care au r!mas intacte.-ansamentu# c"mpresiv este util în hemoraiile venoase )i capilare de la e;lremit!ti$ pl!ile p!rţilor

m"i !uc"%facia#e' precum )i în toate pl!ile peretelui toracic sau abdominal.

/e utili#ea#! cînd plaa este locali#at! în reiunile a;ilare$inhinale$ faţa anterioar! a cotului sau po)te rioar! aenunchiului.In p#ă$i#e arterei &umera#e dup! ce se introduce @n a;iIao la)a rulat! 'sau im alt

corp dur învelit în vat! <)i tifon sau porţiuni din ruf!ria bolnavului($ se "ectea#! antebraţul pe braţ )i se aplic!braţul pe forace. In aceast! po#iţie membrul superior se ii ;ea#! solid@!*tor!ce cu o fa)!$ centur!$ buc!ţi dinruf!ria bolnavului etc.

-entru &em"sta#a arterelor antebraţului sau în pl!i ale plicii cotului se a)a#a un sul în nlica cotului )i se"ectea#! antebraţul pe braţ .;înduMse.ZlnZ aceast! po#iţie '*@/@/î>P *

în ca#ul hemoraiei de la r!d!cina coapsei 'în reiunea inhinal!l @e pot Utili#a urm!toarelemetode de hemosta#a provi#orie

una$ prin aplicarea unui sul la ba#a triunhiului /carpa$ care se;e!#!cuofas! <curea$ sfoar! e@c@ '. 12.,,(3

Fig. 12.54 Cetod! pentru comprimarea arterelor antebraţului sau în pl!i ale plicii cotului



d(

. Aplicareaaroului

Fig. 12.5 — Cetod! improvi#at! pentru oprirea unei hemoraii provenind din vasele triunhiului /carpa.

Fig. 12.56 = Me*o,a '%roza*( %e"*ru a 0o'%r'a ar*era %o%&*ee.

in$&ina#ăurmatadef#ectarea i f i;area coapsei pe abdomen )@a amFeipe*coapsa '. 12.,(.

7emosta#a provI#or@eln le#iunile arterei poplitee se

"!ţine< prm *iBTaTsulurui în reiunea poplitee nielareiTuieralea*<ambei pe coap>ar;uii;r ei.>ng

aceasta po#iţie 'fîl 1R,8(T

Oaroul este indicat în pl!ile arteriale sau venoase de calibru mars >tîmi>lnri@rdela membre.

-entru &em"staza pr"viz"rie cu a.ut"ru# $ar"u#ui se v"r f"#"si tuburile de cauciuc$ bandasmarch$ '. 12.,+( man)eta pneumatica a aparatuluiZ de tensiune arteriala '. 12.,^(<

Larnev"ie p"tTT uti#izate !ucăţi de pnza' !atistă' sf"ară ;__>ar"u# se p"ate ap#icapeste m!răcăminte sau peste pansament i; se va strn$e pnă #a dispariţiasn$e% rării

Fig. 12.5? = A%&0area !arou&u *% E/'ar0$



Gi. 12.1oo=m—iuIloheraosta#ei arterialeprovi#orii iar!d!cina membruluiinferior

ste bine ca între arou )i teument s! se ;e#e pe traiectul arterei$ acolo unde sîntsimţite b!t!ile arfeTrcn@ufou de fa)! sau din alt material$ peste care seslrfrfe aroul. In felul acesta seobţine hemo st#a f!r! comprimarea e;cesiv! a ţesuturilor

;(@$6 <43J a' !)Tu!u# se ap#ică !ine ntins' nc"n.urndu%se cu e# mem!ru# interesat cel puţin de dou! ori 'f i. 12.1@28F2]$ ap*orcpeteie se înnoad! sau se< prind cu o p ens! ]iemosta ti c!. ?este pense se trece o tur! de fa)!$<ca sanu e smulse. _*

A p#icarea $ar"u#ui se face naintea ţ"a#ei ei i pan% VTaru raiinT0acă rana c"ntinuă să sn$ereze' nseamna _ ca $ar"u# nu a f"st ap#icatc"rect' fapt care "!#i$ă să fie_d,sfăcut i să se ncerce " n"uă ap#icare

Fig. 12.9 aT* =omprimarea circular! prin arou a arterei hJmerale bîh =omprimarea circular! a arterei femurale pe traiectulc!reia sa ;at )i o fa)! rulat!



[ 0ezavanta.u# principa# a# ap#icării !ar"u#uic"nstă iiriaptuT6ă nu p"ate fi menţinut .rnai mu#tsau ce# mu#t " "ra i .umaiai^i ,i " 0aca $ar"ui estemenţ#&ut peste acest interva# de timp' e,istă riscu# apariţiei' nterit"riu# tisu#ar #ipsitde ap"rtu# de ",i$en' a un"r #eziuni ireversi!i#e'Tapt care se p"ate s"#da cu amputarea

0in cauza isc&emiei su! #i$atura circu#ară' nerviincep să sufere' fi!re#e muscu#are de$enerează'apar irteieri a#e meta!"#ismu#ui' cu acumu#are' de !"#iţi' su!stanţe t",ice' se insta#ează vas"p#e$iecreterea permea!i#ităţii'capi#are% 0in aceste m"tive se c"nsideră că atitudinea ceamai c"rectă este f"#"sirea $ar"u#ui numai pentru peri"adăV de timp tn rare sp face t"a#eta rănii'$ar"u#ui rămne "ricum unicai"si!##rfăte de a" &em"staza pr"viz"rie m cazu# accidente#"rcu amputarea traumatică a mem!re#"r superi"arem#$ri"ar$ Uar"u# este ap#icat c"rect' dacă n p"rţiunea af#ată su! e# mem!ru# devine a#! pa#id

Este "!#i$at"r să se n"teze pe un !i#et data si orai !i#etu# să se prindă cu un ac de pansament sau&aina !"#navu#ui' #a vedereIn cazu# n care !"#năvii #a care s%a ap#icat&em"staza cu $ar"u nu aiun$ #a spita# nainte ze "4JHOJ de minute' pentru 4HO minute'rana cu c"mprese steri#e apăsate cu f"rţă Lareap#icare' $ar"u# se pune ceva mai sus /anevrăse e,ecută su! strictă suprave$&ere' pentru că n0acă durata transp"rtu#ui depăete " "ră i .umătate' $ar"u# se desface cu intermitenţă (#a_interva#e mai scurteK pentru 4JHOJ deTsecundeTu#!urări#e vascu#are nu smt evidente att timp

ct este ap#icat $ar"u# 0upă ridicarea acestuia'capi#are#e di#atate' cii permea!i#itate m"dificată'circu#at"r $enera# % _ _H 0e aceea' n cazu#ndepărtării unui parnp vnr fi #uateune#e măsuri' pentru că sc"aterea$ar"u#ui

p"ate fTurmată de c"#aps circu#at"r' care p"ate să ducă #am"artea !"#navu#uiK %C"nc"mitent cu sc"aterea $ar"u#ui se v"r #uamăsuri de de"care6 suprave$&erea !"#navu#ui

E -ensareaTvasului sînerînd

1

5

-ensarea pr"viz"rie a vase#"r sau f"rci"resura seface cu pense -ean sau B"c&er Capete#e vase#"rsecţi"nate' sn$ernde' se prind n vrfu# pense#"r-ensa va fi #ăsată n p#a$ă pe vasu# prins'ap#icndu%se peste ea un pansament' aseptic si seTransp"rta !"#navu# Ia unitatea c&irur$ica#ă ceamai apr"piată' unde se văTace &em"staza

?revenirea sau 0upă refacerea &em"stazei pr"viz"rii se va pr"cedacombaterea

"cu#ui p"st&em"ra$ic

Vastfe#6[ Se aază !"#navu# pe tar$ă n decu!it d"rsa#'"ri% z"nta# sau dec#iv 0ec#ivitatea este



dacă e,istă i un traumatism cere!ra#' " Se pre$ătete " trusă de perfuzie ii se rac"rdează #aun f#ac"n sau pun$ă cu " s"#uţie perfuzaT.#t&de,tran' re"rnacr"de,' $#uc"ză 5 sau <J9' "ris"#uţie c"rur";s"dică iz"t"nă 0acă este #adisp"ziţie' va Ii preferată pentru mceput " s"#uţie

macr"m"#ecu% #ară Se puncţi"nează "rice venăvertica#ă i menţinerea #"r ca atare -rin acest pr"%cedeu se "!ţine un v"#um de circa < JJJ m# deo /e montea#! tensiometrul$ se num!r! pulsul )i semasoara @>= la intervale apropiate. Dalorile se

c"nsemnează6 MH%H % _ %H " T1^că; puncţia ven"asă nu reuete' cadrec"mpetente v"r face perfuzarea n vena .u$u#arăsau n venafemura#ăi[ Se_va evita manevrarea traumatizaţi#"r' sevaimpune c"nducăt"ru#ui aut"sa#vării ca dep#asarea perfuzie de sn$e i p#asmă' f"arte pr"aspeteK

H n u#timii ani s%a impus pe p#an m"ndia#n#"cuirea sn$eiui inte$ra# cu perfuzie interca#atăs"#uţie p"#ie#ectr"#itică -in $er n pr"p"rţie de

tenţieH I.n—d0Ie2U!#f.—dc—dUa2$—doed!.d.fr$I#u $ [email protected] determinarea compatibilit!ţii directeH=Zaîc.oaîp—Hpelam!HaophH)o=!=lvophp=HdpHDa!îl==haH vcîlvophp=—i

*#ac"ane#e v"r fi ncă#zite n apă ca#dă%r Se impune ca te&nica pre$ătirii i m"ntării f#a%c"nu#ui cu sn$e sau s"#uţie perfuza!i#ă să fie !ine



!!+

aSimpt"mat"#"$ie

In &em"ra$ia e,teri"rizată semne#e #"ca#e se af#ă#a %distanţă de f"caru# &em"ra$iei i' n $enera#'"rientarea asupra sursei de &em"ra$ie se face naceste cazuri n funcţie de "r$anu# cavitar din&em"ra$ii e,ten"nzfie snt6%H% " epist^,is H &em"ra$ie din nas'[ &em"ptizie H &em"ra$ie din ar!"re#erespirat"r' r"u' aerat' spum"s' e#iminat prin tuse'e &ematemeză H e#iminare prin cavitatea !uca#ă(vărsătură) a sn$e#ui pr"venit din st"mac'[ me#enă H e,teri"rizarea sn$e#ui prin' defecaţie' ? metr"ra$ieH&em"ra$ie care pr"vine dinuter n afara cic#u#ui'[ &ematurie H sn$erare care pr"vine dinar!"re#e urinarb. ?rim a>utor

^Se va păstra !"#navu# nemicat n p"ziţia #atera#ăde securitate sau n p"ziţie semiezndă' nfuncţie de sediu# &em"ra$iei Se interzice "riceef"rt fizic@em"staza pr"viz"rie este descrisă a capit"#e#ede specia#itate (=RL' @0S%' &em"ptizii etc)Se p"ate ap#ica pun$ă cu $&eaţă deasupra z"nei

->LZRAU/ATS/ELE-"#itraumatisme#e snt afecţiuni traumatice n carepeziuni#e periferice (fracturi' p#ă$i ntinse' arsuri)snt as"ciate cu #eziuni viscera#e ce p"t determina tu#!urări a#e funcţii#"r vita#e Snt c"nsecinţe#eun"r accidente $rave de circu#aţie' de muncă sau urmarea un"r catastr"fe natura#e (cutremure'inundaţii' surpări de terenuri etc) sau a f"#"sirii arme#"r c#asice' mi.#"ace#"r de nimicire n masăAccidente#e de circu#aţie c"nstituie cauza a peste 5J9 din t"ta#u# p"#itrauma% tisme#"r' după careurmează ce#e#a#te tipuri de accidente6 de muncă' de sp"rt'' casnice' a$resiuni etcK -"#itraumatismu# este%cea mai frecventă cauză de deces pnă #a vrstă de J de ani-entru " intervenţie terapeutică eficace a p"#itraumatizaţi este necesară sta!i#irea n primu#rnd a unui !i#anţ #ezi"na#— Urenţele mecftcochi;urlcale — cd. 101



!suri deenţ! laculcidenui

1.

E,istă patru re$iuni anat"mice principa#e care p"t Ii afectate de a$entu# traumatic i anume6e,tremitatea cefa#ică (neur"% i viscer"craniu#) n"tată c"nvenţi"na# cu #itera (C)' t"race#e (T)'a!d"menu# (A)'aparatu# #"c"m"t"r (L) care cuprinde6 mem!re#e' c"#"ana verte!ra#ă i !azinu#n cazu# #eziuni#"r severe se f"#"sesc ma.uscu#e#e (CTAL) i n cazu# #eziuni#"r fără $ravitate

de"se!ită' #itere#e mici (ctaI)' precum i c"m!inaţii#e acest"ra rap"rtate #a fiecare caz n parte-"#itraumatismu# p"ate să afecteze d"uă' trei sau t"ate ce#e patru re$iuni anat"mice enunţate(CTAL)-"#itraumatisme#e bireionaleH;clHcp!aovîaHa#adlahaHdh=c=daHî;c HpcahaHdîoîdlao=l=d=HdîoaHhaHindividuali#ea#!

as"cierea craniu%t"race (CT) determină f"arte des insuficienţă respira% t"rieKas"cierea craniu%a!d"men (CA) pune adesea pr"!#eme difici#e de dia$n"stic' #eziuni#e viscere#"rinterne avnd ta!#"u# c#inic mascatKas"cierea craniu%aparat #"c"m"t"r (CL) ma."rează suferinţa sistemu#ui nerv"s centra#A#te as"cieri !ire$i"na#e' cum ar fi as"cierea a!d"men%t"race' t"race%aparat #"c"m"t"r' a!d"men%aparat #"c"m"t"r creează numer"ase dificu#tăţi' n specia# n ceea ce privete sta!i#irea p#anu#uiterapeutic

2inenţe#es' pr"$n"sticu# p"#itraumatismu#ui se a$ravează n măsura n care as"cieri#e snttri#ezi"na#e6 cap' t"race' a!d"men (CTA)K cap%t"race%aparat #"c"m"t"r (CTL)K t"race%a!d"men%aparat #"c"m"t"r (TAL) etc' ceea ce va determina i ierar&izarea c"nduitei terapeutice de ur$enţăn ce#e patru etape fundamenta#e a#e tratamentu#ui p"#itraumatizaţi#"r " #a #"cu# accidentu#ui' n

timpu# transp"rtu#ui' " n camera de;$ardă a spita#u#ui' [ n sa#"n

Cisiunea cadrului mediu a>uns la locul accidentuluieste6crearea unui !ara. de securitate pentru a putea ac"rda prime#e n$ri.iri n c"ndiţii ct mai !uneKeva#uarea rapidă (dar nu pripită) a situaţiei printr%" primă e,aminare' pentru aprecierea a#terări#"rfuncţii#"r vita#e i inventarierea #eziuni#"r6

sta!i#irea pri"rităţi#"r de prim a.ut"rn funcţie de număru# răniţi#"r se face un tria. primar i se &"tărăsc măsuri#e ce tre!uie #uate pentru

fiecare caz n parte n ceea ce privete ierar&izarea $esturi#"r de prim a.ut"r' pe primu# #"c se si%tuează resuscitarea cardi"respirat"rie In situaţia n care este necesar să se ac"rde primu# a.ut"r #ad"i răniţi $rav H unu# cu &em"ra$ie e,ternă $ravă' a#tu# n st"p cardi"respirat"r H cadru# mediu va



a I

aII

aIII

aID

.1. @ransportul politraumati #aţiilor

ape#a #a a.ut"are din rndu# mart"ri#"r "cu#ari' dndu%#e indicaţii#e necesare să "prească &em"ra$ia prin c"mpresiune' iar e# se va "cupa de resuscitarea cardi"respirat"rie pnă #a re#uarea funcţii#"rvita#e In cazu# n care e,istă mai mu#ţi accidentaţi' se acţi"nează simu#tan pentru prima eva#uare a'situaţiei i trierea pri"rităţi#"r de intervenţie 0e re$u#ă' se c"nsideră că pri"rităţi#e de intervenţie n"rdinea ur$enţei vita#e snt6 c"m!aterea insuficienţei respirat"rii acute' a insuficienţei cardi"circu%

#at"rii i a stări#"r $rave de "cup! m!surile de prim a>utor întreprinse$ se face o a doua e;aminare )itrierea urenţelor0u%r",e/*o%u& 0ar,ore/%Bra*or>$e'ora!&e 'ar 0are "u %o* o%r*e 0u !arou <$e'ora!&e or!a"e&or "*er"e).0u%r",e8$e'ora!&e ar*era&e 0are %o* o%r*e 0u !arou> "'%u*a&e ,e 'e'#re> %&(!&e 'ar a#,o'"a&e> *rau'a*za 0are -au %er,u* 0u"o*"a> 0u%r",e8

*rau'a*/'e&e 0ra"o0ere#ra&e>*rau'a*/'e&e er*e#ro'e,u&are B ,e #az"> ra0*ur ,e/0$/e> %&(! %rou",e> 0u%r",e80e&a& *rau'a*za <a00,e"*a) 0o"*e"> 0e 0u &ezu" /u%er0a&e> ra0*ur a&e'e'#re&or *ora00e> a&*e ra0*ur 0are /e %o* 'o#&za %rozoru /e %o* *e'%orza.

Transp"rtu# p"#itraumatizatu#ui #a cea mai apr"piată i c"respunzăt"r d"tată (specia#iti' aparatură'instrumentar) unitate spita#icească n timpu# transp"rtu#ui p"#itraumatizatu# se af#ă n permanentăsuprave$&ere a cadru#ui mediu' pentru a putea interveni pr"mpt i eficace n situaţia un"r sc&im!ări(a$ravări) a#e stării accidentatu#ui Transp"rtu# p"#itraumatizaţi#"r cuprinde6 pre$ătirea p"#itraumatizatu#ui pentru transp"rt'

ncărcarea #ui pe tar$ă sau a#t mi.#"c impr"vizat i ap"i pe mi.#"cu# de transp"rt' p"ziţi"narea accidentatu#ui pe tar$ă p"trivit #eziuni#"r suferite 6

j po#iţie în decubit dorsal la accidentaţii con)tienţi$ suspecţi de fractur! acoloanei vertebrale sau a ba#inului3 p"ziţie ridicată a capu#ui #a accidentaţii c"ntienţi i fără semne de "c' cu fracturi a#e craniu#ui (npecia# desc&ise)Ka p"ziţie Trende#en!ur$inversată cu nc#inarea ma,imă de <JH<5Q #a accidentaţii cu fracturi a#e !azei craniu#uiK



P

12.10.-. =îtevapreci#!risuccinte

[ p"ziţie Trende#en!ur$ cu nc#inare ma,imă de <J H <5M #a accidentaţii n stare de "cK[ p"ziţie n decu!it d"rsa# cu mem!re#e inferi"are ridicate #a accidentaţii n stare de "c prin&em"ra$ieKo po#iţie semi)e#înd! la accidentaţii toracopulmonari )i la cei cu insucienţ! cardiorespiratorie3

" p"ziţie semiezndă (*"_#er) #a accidentaţii cu #eziuni a!d"mina#e K

[ p"ziţie n decu!it ventra# #a accidentaţii cu #eziuni crani"faciaieK[ p"ziţie n decu!it #atera# Ia accidentaţii n stare de c"mă Transp"rtu# tre!uie să fie rapid'netraumatizant In t"t timpu# transp"rtu#ui p"#i traumatizatu# este suprave$&eat i' dacă este cazu#' sec"ntinuă măsuri#e de reanimareHîpH!fpo=haH aHprevenireHI=Hcombatere a )oculuiH)o=cHv9=bacvlaoî)=aHprote#are orofarinian! 'pipa Ouedel($ aspirarea secreţiilor$ ventilare asistat! la nevoie$ administrare deanale#ice )i sedative$ perfu#ii cu substituenţi sau soluţii cristaloide.

= mare $reea#ă este făcută de mu#ţi sa#vat"ri 0in d"rinţa de a transp"rta accidentatu# n timpu# ce#mai scurt p"si!i# #a " unitate sanitară c"mpetentă' ape#ează ia primu# ve&icu# ce #e iese n ca#e Este prefera!i# să pierdem c&iar i " "ră pnă #a s"sirea unei am!u#anţe' care p"ate transp"rta victimaaccidentu#ui n c"ndiţii c"respunzăt"are' dect să " n$&esuim pe !anc&eta unui aut"turism sau să "aezăm n rem"rca unui cami"n a cărei suspensie deteri"rată p"ate să%i a$raveze starea $enera#ă i

#"ca#ă

Eapiditatea )i competenţa cu care se intervine )i setransport! r!nitul la unit!ţile sanitare speciali#ate potcontribui mult la sc!derea mortalit!ţii la politrauma ti#aţi.

Sta!i#irea pri"rităţi#"r #a ac"rdarea primu#ui a.ut"r' ca i #a "r$anizarea i e,ecutarea transp"rtu#uispre unităţi#e sanitare este de mare imp"rtanţă Att #a #"cu# accidentu#ui' ct i n camera de $ardă'reanimarea )vh=loîp!îl=uî/=hvoHaH a#fIvîofH;cH vpfHalî)a

-rima etapă cuprinde 6[ asi$urarea sc&im!uri#"r $az"ase pu#m"nare prin manevre#e de resuscitare respirat"rie (vezi cap2. , -

[ resta!i#irea i menţinerea funcţiei cardi"circu#a% t"rii (vezi cap << 7"cu#)K[ "prirea &em"ra$iei (vezi cap <48)E,ecutarea imediată i eficientă a acest"r pri"rităţi c"nstituie " necesitate vita#ă pentru sa#varea p"#itraumatizaţi#"rA d"ua etapă cuprinde acţiuni#e care p"t fi e,ecutate după resta!i#irea n #imite n"rma#e a funcţii#"rrespirat"rii i &em"dinamic )ilanţul leziunilor se va face din principiu evitînd esturile intempestive care pot arava le#iunile iniţiale'le#iuni ale m!duvei coloanei în ca#ul fracturilor coloanei vertebrale$ a vaselor$ a nervilor$ în unele fracturidia#are 've#i cap. 12(.



P5

Inventaru# #ezi"na# a# p"#itrauma Uzatu#ui se va face prin inspecţie' parcur$nd t"ate re$iuni#eanat"mice6 e,tremitatea cefa#ică' e,amenu# c"#"anei cervica#e; (se face numai prin pa#pare)'e,amenu# t"race#ui' e,amenu# a!d"menu#ui' e,amenu# !azinu#ui' c"#"anei t"rac"#"m!are (severifică numai pa#pat"r i indirect prin iăuta%; rea semne#"r radicu#are de parapareză)'e,amenu# mem!re#"r-entru a evita m"!i#izarea ned"rită a accidentatu#ui n timpu# e,aminării' veminte#e v"r fi

tăiaten ea#"narea "rdinei de rez"#vare' v"r fi ierar&izate $esturi#e n prezenţa mai mu#t"r #eziuni curisc vita# imediatIn funcţie de $ravitatea acest"ra' s"#uţii#e snt diferite i de aceea v"r fi amintite nite indicaţiide principiu n anumite situaţii6-"#itraumatisme !ire$i"na#e socierea cratuu%torace'ib=b(. ?rioritatea terapeutica const! în asiurarea unei ventil!riTcorespun#!toare$ asiurarea libert!ţii c!ilor aeriene. &u trebuie uitat c! atunci cînd se asocia#! )i untraumatism ma;ilofacial$ acesta poate )i el cau#! de insucienţ! respiratorie$ care obli! la esturi deurenţ! 've#i cap. 12.-(. Folnavii cu traumatisme toracice nu trebuie asistaţi prin manevre care pot ducela le#area pleurei sau pl!mînului de c!tre framentele costale t!ioase din focar.

socierea craniu%abdornen'ib1b(. icultatea const! în recunoa)terea le#iunilor viscerale abdominale$al c!ror tablou clinic este mascat. 7emoraiile intraperitoneale ind eneratoare de )oc$ seva asiura

menţinerea funcţiei cardio circUlatorii a accidentatului 've#i hemoraia intern!(.Ridicarea accidentatu#ui af#at n stare de anemie acută este ns"ţită de peric"#e' putnd fav"rizafu$a sn$eiui deficitar de #a creier Lipsa de iri$are a centri#"r vita#i are drept c"nsecinţăapariţia #einu#ui i pierderea cun"tinţei In cazul asocierii torace%abdomen .." _au torace%aparat locomotor '=b/bdse procedea#! cu prioritatela re#olvarea le#iunilor toracice$ care pun în pericol viaţa bolnavului.

Ridicarea sau micarea !ruta#ă a unui accidentat care are fracturi este p#ină 7 de riscuri*ra$mente#e "s"ase m"!i#izate snt resp"nsa!i#e de #ezarea sau secţi"narea nervi#"r i vase#"rdin f"caru# de fracturăAs"cieri#e tri#ezi"na#e (CTA' CTL' CAL$ @.A.P.( sau cvadrile#ionale '[email protected].(

-entru !"#navii cu #eziuni tri% i cvadrire$i"na#e pr"!#ema fundamenta#ă rămne reanimarea/ăsuri#e de prim a.ut"r p"t ţine seama de aceste indicaţii' dar tre!uie să fie adaptate de ia caz#a caz i au drept sc"p menţinerea n viaţă a victime#"r af#ate n stare $ravă

6S <4<J La spita# se va aprecia mai e,act $ravitatea#eziunii (traumatism min"r fără risc vita#'traumatism sever B 6 cu supravieţuire pr"!a!i#ă etc)E,ecutarea intervenţii#"r c&irur$ica#e de ur$enţă6 .K ; m"stază c&irur$ica#ă' repararea sau n#ăturarea

re#"r rupte (sutură &epatică' sutură de vezică'm . nectomie$ enterectomie parţial! etc.(.



R"#u# cadru#ui mediu n camera de $ardă este dea asi$ura pr"mpt n c"ntinuare t"ate măsuri#e deur$entă #uate pe timpu# transp"rtu#ui i ce#eindicate de medicu# de #a camera de $ardă aurmări ndeapr"ape n ace#ai timp funcţii#e

vita#e i ve$etative (pu#s' respiraţie' ta'c"#"raţia te$umentu#ui' mictiunea sp"ntană etc)a rec"#ta sn$e pentru e,amene#e de #a!"rat"rindicate de medic In funcţie de rezu#tatu# !i#anţu#ui #e% zi"na# făcut de medic' !"#navii v"rfi pre$ătiţi i din punct de vedere a# asi$urăriii$ienei

12.10.5j n secţii#e unde au f"st internaţi accidentaţii(terapie intensivă' traumat"#"$ie' c&irur$ie etc)s"ra de sa#"n va suprave$&ea !"#navu# permanent' urmărind i n% re$istrnd pu#su#' ta'respiraţia' diureza i aspectu# urinii' temperatura'

tranzitu# intestina#' starea a!d"mina#ă etc La un !"#nav p"#itraumatizat' t"tu# devenind f"arteimp"rtant' este nev"ie de m"nit"rizare permanentăC#inic' se va urmări6faciesu#6 pa#"area' cian"za' r"eaţa e,a$erată'uscarea !uze#"r etc snt e#emente care arată persistenţa un"r tu#!urări circu#at"rii saurespirat"rii sau a un"r dezec&i#i!re&idr"e#ectr"#iticeK#im!a uscată den"ta " &idratare deficitarăK

semne#e su!iective6 durerea (#"ca#izare' caracte%ristică' intensitate)K $reţuri' vărsături (a#imentare'feca#"ide' san$vin"#ente)K tu#!urări#e auzu#ui'

X+>RI1IREA -L>IL=R 0ei n$ri.irea p#ă$i#"r #a #"cu# accidentu#ui a f"st menti"nată #a capit"#i traninatisine' se va amintiJ

succint te&nica pansării



Ri3

a( toaleta )i de#infecţia teumentului

b( toaleta pl!ii

c(de#infecţia din

nou a teumentului

d(acoperirea pl!ii

e( ;area pansamentului

P

Te&nica pansării p#ă$ii Ia #"cui accidentu#ui'f!cut! de cadrul mediu venit de la dispensar sau cu salvarea

=înd plaa se a"! întro reiune p!roas!$ se începe cu 5tunderea reiunii p!roase$[ spă#area te$umentu#ui din .uru# p#ă$ii cu apă i săpun' ap"i de$resarea

% cu eter sau !enzină'[ dezinfecţia n .uru# p#ă$ii cu tinctură de i"d' ap"i cu a#c""#' prin micări circulareH =cH >urul pl!ii spre e;terior.

[ Curăţarea p#ă$ii prin turnare n .et' cu apă steri#ă (fiartă i răcită)' serfizip#"$ic' antiseptice neiritante (c#"ramină J'4H 0$4%$H)ao!îcbîcîlH aH)vlî=pHA 14HtttHdphvîoaHro# pal($ eumdrî.$—2e0m -%. Acestea au rolul de a îndep!rta cu a>utorul >etului$ în mod mecanic$impurit!ţile$ iar antisepticele de a de#infecta plaa$ —1@amponarea pl!ii cu comprese )i tampoane de tifon sterile. <#dU—d!en—d0e4ur2eI—edn#doe0m

tenţie= 9u se toarnă nici un fel de substanţă In plăgile penetrante, perforante în organe şi canaturale./e poate face o tamponare supercial! a pl!ii cu tampoane de tifon ume#ite în substanţeantiseptice *neiritante. e#infecţia teumentului din >urul pl!ii se face din nou cu tinctur! de iod$ apoi cualcool.

tenţiei Aceste de#infectante s! nu intre în pla!$ pentru c! sînt foarte iritante.

ac"perirea p#ă$ii se face cu c"mprese steri#e (din pac&ete#e ermeticnc&ise)' care tre!uie să depăească mar$ini#e p#ă$ii cu 4HO cm' H c"mprese#e v"r fi astfe# manevrate' nct să nu se atin$ă cu mini#esuprafeţe#e ce vin n c"ntact cu p#a$a

se face cu $a#ifi,' #euc"p#ast sau prin nfăare (!an% da.are)' n funcţie de re$iunea unde seaf#ă p#a$a' de ntinderea ei i de eventua#e#e ei c"mp#icaţii0e reţinut6

primu# a.ut"r n n$ri.irea p#ă$i#"r va urmări prevenirea infectăriiacest"raK

este necesară spă#area pe mini naintea nceperii manevre#"rKrespectarea cu stricteţe a măsuri#"r de asepsie c"nstituie succesu# vindecării rapide i fără

c"mp#icaţiiKnaintea efectuării pansamentu#ui se administrează anta#$ice (a#$"ca#min) eventua# isedative' pentru ca#marea dureri#"r i #initirea !"#navu#ui



1. Caterial necesar

2$ @ehnica de lucru

servirea dincaso îet!

PP

#e nu se face `

H nu se e,p#"rează p#a$a (Ia #"cu# accidentu#ui)un fe# de instrumentK H nu se sc"t fra$mente "s"ase (n cazu#desc&ise)K H nu se sc"t ţesuturi#e care nu au f"st e#iminate",i$enată (peric"# de &em"ra$ie)

Te&nica pansamentu#ui n ca!inete medica#e

?e o m!suţ! se pun în ordinee F&a0oa"e /*er&e- e*0$e*a*e B" 0are /e a&(8 ben#in!$ tinctur! de iad$ alcool$ ap! o;ienat!$ ser #ioloic$ soluierivanol 196ţ$ per1omananat de potasiuo2^Aovo\nsreolImdpno,elInlimosnlpmo,uomamiprleosm,nlpoMuodptbtprpofmorioprbofmoseldpuC

sau sticl! de apro;imativ , cm lunime$ o utie cu instrumente sterile pense$ foarfeci$ sonde ca nelate sau butonate$ ace desiuranţ!$ o =asolet! cu comprese sterile de diferite m!rimi$ tampoane de vat! )i tifon$ vat! steril!$ me)e de tifon$ fe)e de tifon.

Cu*e ,e "/*ru'e"*e 0u *u#ur &a'e ,e 0au0u0 /*er&e.T(( re"a&(> a&eza> 'ua'a.A"*a&!0e> /e,a*a.o /erini sterile 'în cutii individuale(.

bser*aţie.Pa cabinetele medicale unde nu e;ist! posibilitatea sterili#!rii materialelor te;tile$ se *folosesc compresesterile din pachetele închise ermetic. in aceste comprese sterile se pot confecţiona pe loc tampoane cu a>utorul a

dou! pense sterile.

Aplicarea tehnicii de c!tre o sinur! persoan! cHPaH adD= aHdpH!;cîHl=cbfHdpl=îHdpH=clop!acla

0u 'B"a ,rea%*( /e a o %e"/( /*er&( <(r( /( /e a*"!( re/*u& "/*ru'e"*e&or)0u a3u*oru& a0e/*e %e"/e /e 'a a o %e"/( /*er&( a%o /e închide cutiao,uNvo2$vGî7onosmidtodmoulo

în mina stin! )i devine pensa de servit.

'ensa in m-na rea"tă 7a i "ensa e lucru De reinut=casoleta va a)e#at! în a)a fel$ îneît capacul s! sepoat! deschide cu mîna dreapt!$ pentru ca braţul celui care deschide casoleta s! nu a>un! deasupra materialului sterildin casolet!. j /e deschide capacul casoletei cu ultimele dou! deete ale mîinii drepte$ avînd ri>! s! nu se desterili#e#e

pensa de lucru care este p!strat! în mîn! )i cu a>utorul pensei din mîna stin! 'pensa de servit( se scoate un tampon de vat! '.#2 .66 ($

Se nc&ide cas"#eta'

[ Tamp"nu# de vată este pre#uat cu pensa din mna dreaptă (fi$ <43)[ Cu mna stin$ă se cuprinde f#ac"nu# cu !enzină (sau un f#ac"n cu a#tă su!stanţă de care estenev"ie) i se t"arnă peste tamp"nu# de mna dreaptă Această manevră se p"ate e,ecuta fără a #ăsa pensa de servit din mna stin$ă H !inenţe#es avnd $ri.ă să nu se desteri#izeze (fi$ <43P)



Gi. 12.,ooInlpmmlosmi1selor sterile din cutia de in

strumente

Gi. 12. —oţ\mdI—ufmmloca soletei )i scoatereatamponului de vat! cupensa de servit

deresarea= =)ide#= =infecţlateumentului

p

ooţ\lItoselNlomdpmofmdInsmupthoIropl!snireo !bublpoIroben 2Lni se deresea#! teumentul din >urul pl!ii$ o?entru de#infecţi teumentului se folosesc altetampoane sterife. /ervirea tamponului se face la fel camai înainte cu preci#area c! tamponul va îmbibat cutlnctur! de iod$ apoi cu alt tampon îmbibat cu alcool seîndep!rtea#! urmele de Iod.

NbservaţieHrcHdîuphH;cHdîoaHa9=lfH)îcî!aclH)aH)hîbfHacesta va îndep!rtat :în felul urm!tor

— cu tamponul îmbibat în soluţia deresant!$ se tamponea#! marinile compresei care acoper! vechiulpansament$ în felul acesta se va de#lipi mult mal u)or3

Gi. 12.+ —oţrsuifmmlo,el1conului p!strînd pensa de ser

.:vit în mîna stin!

Gi. 12.8 —o7merlmlopl!1ponului cu pensa de lucru



ea pl!ii

reansamentului

ola;ia tenosuluî

l

ri decţie

ecic!

ri decţiec!

8<

cînd pansamentul este aderent$ se îmbib! cu ap! > o;ienat! sau ser #ioloicc!lduţ$ apoi se îndep!rtea#! cu a>utorul pensei de lucru. /e schimba pensa de lucru cu alt! pens! steril! din cutia deinstrumente.Se a0e *oa&e*a %&(! 0u a%( o2!e"a*( B" 3e*. Se *a'%o"eaz( /%u'a 0u a3u*oru& u"u *a'%o",e *o" /*er& <&ua* ," 0a/o&e*(> re/%e0*B", 'a"era ,e/0r/(). Cur(area /e %oa*e re%e*a

*ur"B", /er zo&o!0 *a'%o"B",> 0&" "ou u/0a*> 0u *a'%oa"e ," *o". P&a!a *re#ue /( e B" 0e&e ," ur'a %e 0B* %o/#& 0ura*(> (r( /e0re (r( /a0e&ur. Pe"*ru a0ea/*a /e a0e0ur(area re%e*a*( 0u *a'%oa"e u/0a*e ," *o" /au B'##a*e 0u /o&u ,e /er zo&o!0<u"eor 0u a"*/e%*0e)> B" u"0e ,e "e0e/*( ",0a.o up! toaleta pl!ii se de#infectea#! teumentul din nou cu tinctur! de iod )i alcool.

Se a0o%er( %&a!a 0u %a"/a'e"* /*er&\Nbservaţie.H;cHdîuphH)hfb=hvoH!î=HadD=H aH(HvoaHîpHdîoaHîpH#vlH)îcîlaHîclao=voHaH)vlHî)h=dîH;cH)hîbfHdv!)oaumede îmbibate în soluţii antiseptice ri vanol 1 96$ cloramin! 4 %$ ap! o;ienat! - % etc. ?este compresele umede00 0

se aplic! comprese uscate )i la nevoie$ vat! steril!.

F2area %a"/a'e"*u&u /e a0ee 0u !a&2 <'a/*/o&)> %r" #a,&3o"area *e!u'e"*u&u ," 3uru& %a"/a'e"*u&u a%oa0o%errea %a"/a'e"*u&u 0u o 0o'%re/(>

e 2B", 0o'%re/a 0are a0o%er( %a"/a'e"*u& 0u &eu0o%&a/*>e %r" B"(are> #a",a3are. Frofilaxia tetanosului la bolna*ii cu plăgi tetanigene'e;tras din :?ropedeutic! )i semioloie chirurical!< subredacţia conf. dr. Aurel Kaufmann(.

T"ate p#ă$i#e pr"duse n mediu i cu a$enţi traumatici suspecţi tre!uie tratate n m"d specia#Atenţie de"se!ită se va ac"rda p#ă$i#"r nţepate cu ac&ii' spini' cuie' prin mucătură de anima#e'fracturi desc&ise' av"rt' arsuri sau "rice p#a$ă murdărită cu pă% mnt' praf de stradă etccurăţarea c&irur$ica#ă a p#ă$i#"r'tratarea cu antiseptic (apă ",i$enată' &iperman% $anat de B <J JJJ' !r"m"cet <% (.

anti!i"terapieSe ap#ică diferenţiatL`

La pers"ane si$ur vaccinate sau revaccinate se ad% % ministrează AT-A intramuscu#ar J'5 m# ("sin$ură d"ză) +u se administrează ser antitetanicE,cepţie fac p"#itraumatizaţii $ravi' cu stare de "c i &em"ra$ie' #a care se administrează n d"ză

unică' ser antitetanic O JJJH<5 JJJ UAI



[V

La pers"ane#e nevaccinate sau eu vaccinăriinc"mp#ete se administrează6; [ ser antitetanicH2HttteA$HtttHsiilH=i!iH;cH vufHpc=dfHcu desensibili#are prealabil! conform scfae mei.minimale.

tenţieila persoanele alerice desensibili#area se pracH

tică numai n spita#" anato;in!Hlalîc=dfHiEiJii—H=i!iH;cHîhlfHuvcfHH ad;lHserul antitetanic — în do#! de 0$, ml.

1e reţinutSeru# antitetanic &eter"#"$ se p"ate n#"cuicuimun"% $i"!u#ină umană antitetanică' peca#eim n d"ză unică de 4JJ UAI #a c"pi# iJJH5JJ UAD #a adu#t/chemaH!=c=!îhfH

de desensibili#are[ Se in.ectează su!cutanat J'< m# s"#uţie <<Jser antitetanic ser fizi"#"$ic steri# Se ateaptă OJde minute 0acă nu apar reacţii #"ca#e i $enera#e se

in.ectează su!cutanat J'45 m# ser antitetanic Seateaptă OJ de minute' " 0acăinu apar reacţii#"ca#e i $enera#e' se administrează su!cutanatncă < m# ser antitetanic Se ateaptă OJ de

minute[ 0acăinu apar reacţii #"ca#e i $enera#e seadministrează restu# cantităţii de ser antitetanic

?E=ImQEI -ansamentu# p"ate fi făcut de d"uă pers"aneKn acest caz' pers"ana a 4%a servete pense#e

steri#e' desc&ide cas"#eta' t"arnă s"#uţie etc(fi$ <438 a' !' c)T"a#eta p#ă$ii tre!uie sa ţină seama de timpu#

scurs de #a pr"ducerea accidentu#uiK n prime#e 3"re p#a$a se c"nsideră neinfectată i se p"atesutura #a nev"ie-entru a putea sutura " p#a$ă n "rice ca!inet de#a dispensare#e medica#e tre!uie să e,iste Prusă demică chirurgie steri#izată i recipient nc&is cu aţă c&irur$ica#ăsteri#izată i păstrată n a#c""# Trusa de mică c&irur$ie (de ur$enţă)tre!uie să c"nţină minimum 6 4 pense c&irur$ica#e' 4 pense -ean' < pensăB"c&er' < !isturiu' < f"arfecă c&irur$ica#ă' < p"rtac' 4HO ace



84

Gi. 12.^ a$ b$ coo7lidl!mipo,tIrpofmofnrtosmdnlim

Eeuli de respectato e#infectarea teumentului în >urul pl!ii seface prin mi)c!ri n.In#teI— din >urul pl!ii spre e;terior 'altfele;ist! riscul s! se infecte#e plaa cu ermeni de pe piele$ care sînt adu)iîn pla!(.

[ -ensa de servit se sc&im!ă #a fiecare pansament -ense#esteri#e necesare se sc"t pe #"c din cutia de instrumente



8O

[ ste contraindicat! metoda p!str!rii pensei de servit$ #isH>lao=hfk(H;cH#hîdvîcaH adD=a`HdpHîhdvvhi(HcH@îv1 1

cutia de instrumente nu r!mîn*deschise în timpul efectu!rii pansamentului$ o ste bine ca recipientele în care se a"!soluţiile necesare pansamentului s! e de culoare închis!$ s! nu e prea mari$ pentru a putea cuprinse în mîn! )ipentru a putea p!stra în mîn! )i pensa de servit.

[ S"#uţii#e f"#"site #a pansat se v"r sc&im!a zi#nic (de aceea nu se v"r pre$ăti n cantitate mare)[ Atenţie #a !"#navii a#er$ici #a i"d sau a#te su!stanţe medicament"ase < o Qîe)#ţvmr$lpm#îmvţeîlv)î7elplvaseptice$ corecte este recomandat ca de#infectarea teumentului din >urul pl!ii s! se fac! respectînd urm!toriitimpi

dezinfectare' de$resare cu a#c""#'aseptizare cu tinctură de i"d'ndepărtarea urme#"r de iod cu alcool.

IMO5ILI4AREA PROVI4ORIE <e"*or/e> &u2a> ra0*ur)-RE>TIREA GgPNK >I-SATEIm"!i#izarea pr"viz"rie #a #"cu# accidentu#ui sau n camere#e de $ardă a#e spita#e#"r a ent"rse#"r'#u,aţii#"r i fracturi#"r se !azează pe ace#eai principii' cu t"ate că aceste #eziuni snt diferite ca$ravitate i ca p"tenţia# de ev"#uţie/ăsuri de im"!i#izare identice se impun i pentru faptu# că n afara spita#u#ui' #a #"cu# accidentu#uii c&iar ntr%un ca!inet medica# este une"ri f"arte $reu de de"se!it tipu# de #eziune +ecun"scnd de#a nceput dia$n"sticu# e,act' pentru mai mu#tă si$uranţă' tre!uie reacţi"nat ca i cum ar fi v"r!a de

cea mai $ravă #eziune p"si!i#ăSc"pu# "ricărei im"!i#izări este

de a mpiedica micări#e active i pasive' pentru a pune n repaus "r$ane#e i ţesuturi#e traumatizateKde a menţine a,area c"rectă a mem!ru#ui atunci cnd fra$mente#e nu snt dep#asate' sau cnd au putut fi reduse c"rect' cu "cazia ac"rdării primu#ui a.ut"r Kde a diminua dureri#e' care n cazu# fracturi#"r snt de"se!it de c&inuit"are Kde a evita c"mp#icaţii#e pe care #e p"ate pr"v"ca micarea n f"car a unui fra$ment "s"s rupt idevenit tăi"s6o secţion!ri ale unor nervi )i vase3

" sfierea muscu#aturii din .uru# "su#uiK+ perforarea teumentului )i transformarea fracturii închise întruna deschis! 3

suprimarea sau atenuarea ref#e,e#"r n"ciceptive i ame#i"rarea un"r tu#!urări funcţi"na#e (respiraţie parad",a#ă i a#te#e)



rial necesar

a= =prepar!rii

s a fe)ii

8

-rincipii#e unei im"!i#izări c"recte6o asiurarea funcţiilor vitale are prioritate faţ! de alte manevre 'de e;emplu nu se face imobili#area fracturilor deum!r sau a claviculei dac! este asociat )i un traumatism toracic rav3

se va căuta "!ţinerea unei a,ări re#ative a se$mentu#ui de im"!i#izat' prin tracţiune atraumatică i pr"$resivă n a, n m"mentu# ap#icării im"!i#izăriiKo pentru a avea siuranţa c! fractura nu se deplasea#! nici lateral$ nici în >urul a;ului lonitudinal$ imobili#area

trebuie s! prind! în mod obliatoriu articula_H'iile situate deasupra )i dedesubtul focarului de fractur!`" să fie adaptată re#iefu#ui anat"mic a# re$iunii accidentateK" să fie simp#ă' pentru a putea fi uti#izată i de pers"ane mai puţin instruiteK" aparatul ipsat sau atela de imobili#are nu trebuie s! e compresive$ pentru a nu înreuna circulaţia sanvin! întrun sement în care e;ist! de>a*tulbur!ri circulatorii secundare traumatismului.

/i.#"ace#e pe care #e putem f"#"si pentru im"!i#izarea pr"viz"rie a fracturi#"r snt6a te# e#e Cramer (făcute din srmă)' care au avanta.u# că snt #un$i i p"t fi mu#ate pe mem!ru# rănitIn vederea ap#icării ate#ei' n sc"pu# im"!i#izării' se aază un strat de vată pe una din feţe#e ate#eicare vine n c"ntact cu te$umentu#' strat ce se fi,ează #a ate#ă cu ture circu#are de faăKaparat $ipsat circu#ar' ate#ă $&ipsatăKaţe#e de #emn (căptuite cu vată fi,ată pe ate#ă cu faă)K

aţe#e din materia# p#astic simp#u sau $"nf#a!#Kmi.#"ace impr"vizate care p"t f"#"si "rice "!iect ri$id (scndure#e de #emn' ri$#e' p#aca.' !eţe' !ast"ane' um!re#e' c"adă de mătură' sc&iuri' sc"arţă de c"pac etc)*i,area se$mentu#ui care urmează să fie im"!i#izat #a ate#ă se face cu fei sau cu a#te mi.#"aceimpr"vizate6 fii de pnză (cearaf t len>erie etc.($ baticuri$ prosoape$ fulare$ centuri$ cordoane$ cravate etc.(.

1e reţinutse consider! c! cea mai bun! atel! pentru imobili#are este e0—ted$l.uUe0mb a ar trebui sa e folosit! latoate unit!ţile sanitare 'dispensar rural$ de întreprindere etc.( pentru c! poate e;ecutat! de orice cadru mediusanitar în orice situaţie$ dac! dispune de materialul necesar 'hips )i fe)i(.

-repararea unei fe $&ipsate

fa)! 'lun! de , m$ lat! de 10 cm($&ips ntr%un recipient (tăviţă rena#ă)

o ?e plan neted 'scîndur!$ mas!( se derulea#! fa)a pe o porţiune de apro;imativ ,0 cm 'cel care e;ecut! hipsareafe)ii se a)a#! Ia unul din capete sau lateral faţ! de planul neted(.

] Pe %oru"ea ,e a( ,e/(ura*( /e %re/ar( 0u 'B"a u" /*ra* ,e !$%/.e ?ersoana care e;ecut! manevra întinde uniform stratul de hips$ cu marinea cubital! a mîinii stîni$ astfel încîtrosimea stratului de hips pe suprafaţa fe)ii s! e de 1—2 mm 's! nu se vad! fa)a( '. 12.80(.

o u mîna dreapt! se rulea#! nu prea strîns fa)a astfel hipsat! de la cap!tul ei liber pîn! la porţiunea de fa)! înc!nehipsat!.



85

<ig. 8$.M! H -repararea unei fei $&ipsate N ntinderea straiu#ui de $&ips pe suprafaţa feii

0 Se re%e*( 'a"ere&e e2%u/e /e 0o"*"u( %B"( 0e aa !$%/a*( ru&a*( a3u"!e &a u",a'e*ru ,e 'a2'u' =1 0'. A0ea/*( ,'e"/u"e "u *re#ue /W e ,e%(*( %e"*ru0(ee !$%/a*e 'a !roa/e "u 'a %o* B"'ua*e /'u&*a" 0(*re 'ezu& &or 0(*re%erere> 0B", /B"* "*ro,u/e I" a%(.Pr" a0ea/*( 'a"er( aa *re0e B" *oa*( &u"!'ea e %e /u# 'B"a /*B"!(.

1e reţinut Astfel de fe)i hipsate pre!tite dinainte se pot p!stra timp de 2—- luni întro pun! de nailon sauîntrun alt recipient$ avîndule la îndemîn! în ca# de nevoie atît la unit!ţile sanitare$ cît )i la locul accidentului. lepot utili#ate atît pentru confecţionarea aparatelor hipsate circulare$ cît )i pentru confecţionarea atelelorhipsate.

C"nfecţi"narea ate#ei $&ipsateAte#a $&ipsată se p"ate c"nfecţi"na att din fei $&ipsate n prea#a!i# c"nf"rm te&nicii descriseanteri"r' ct i din metra. de tif"n pre$ătit pe diferite dimensiuniCo"e0o"area e Se aprecia#! dimensiunea ei în lunime )i l!ţime$ în funcţie de

a*e&e !$%/a*e sementul pentru care urmea#! s! e folosit!.

e Se ,e/(oar( aa %e &u"!'ea "e0e/ar(> o /e presar! stratul de hips$ care se întinde uniform 've#ifa)a hipsat!( pe o rosime de 1 —2 mm. e /e a)a#! apoi a doua foaie de fa)! 'desfa)urînd fa)a nehip sat!( pestestratul de hips$ o /e pune un alt strat de hips$ de aceea)i rosime$ peste care se desf!)oar! iar fa)a nehipsat!.

\ Ma"era /e re%e*( " a0e&a 'o,> /u%ra%u"B", a/*e& := ,e /*ra*ur ,e a( <!.

1.1).



/

ssa»

Gi. 12.82oopnlImmlofe)ii hipsate

Gi. 12.81 —onfecţionarea alelei

hipsate

i — Aplicarea ateleihipsate

o Aceast! atel! seîmp!ture)te în dou!$ înlunime )i apoi iar îndou!$ repetîndusemanevra pîn! cînd se

obţine un pachethipsat.AtenţieH l;lH#d=IîHbD=)îlfHd;lHI=Hd ahipsai! nu vor înf!)urate sauîmpachetate prea strîns$ c!ci$ dac! nu

se respect! aceast! condiţie,dlichidul de îmbibare nu va p!trunde cu u)urinţ! prinfoiţe.

înainte de aplicare pentru imobili#area unul sement$ fa)a hipsat!sau atela hipsat! se introduce întrun vas cu ap! la temperaturacamerei )i în cantitate sucient! ca s! le acopere bine 'se introduc

culcate(.I'##area 0u a%( a e !$%/a*e e/*e u"or'( & ,e0 e/*e *er'"a*( a*u"0 0B", ," a/ "u'a e/ Ia /u%raa( #u&e ,e aer S*oar0erea /e a0e %r" r(/u0re uoar( a e !$%/a*e /aua %a0$e*u&u !$%/a* <B" 0azu& a*e&e !$%/a*e) %e"*ru 0a o ,a*( 0u a%a /0ur/( /( "u /e %ar,( !$%/u& ,"*re oe&e *o"u&u <!. 1.).Du%( 0e /e /0oa*e ," a%(> a*0&ea !$%/a*( /e B"*",e ,e &a""nu#a pm c%c naf%fvr"cf o cinrafn#" rMn mfna nvt c" rttt_p!tvi i I #v UU1< nvu ţf# u U =U ii_ < /#U#i#Fasperităţi sau c"c"#"ae de $&ips (mai a#es prin partea care vine n c"ntact cu te$umentu#)bser*aţie.ac! atela hipsat! se confecţionea#! din fa)! hipsat!$ atunci$ înainte de a scoas! din ap!$ se va;a lunimea necesar!$ luînd m!sura pe membrul s!n!tos cu a>utorul unei buc!ţi de fa)! nehipsat!.

-e această măsură #uată se ntinde faa n straturi H cam H rnduri (st"arcerea i netezirea seface n ace#ai iei ca i n cazu# ate#ei)-este suprafaţa netezită se aază un strat pr"tect"r de vatăAstfe# pre$ătită' ate#a $&ipsată se ap#ică peste re$iunea anat"mică (se$mentu#) care necesităim"!i#izareAte#a se fi,ează cu fei simp#e ne$&ipsate' fie cu circu#are de fei $&ipsate atunci cnd sec"nfecţi"nează un aparat $&ipsat circu#ar



12.12.-.1. A;areamembrului

-,-

1e reţinut= Atela se poate pune direct pe piele. A>utorul va avea ri>! s! nu apese cu deetele. Atela se ţine cupalma. N atel! hipsat! se poate confecţiona din fe)i de cear)af sau un prosop etc. ste de recomandat ca toatecadrele s! )tie )i s! aib! posibilitatea confecţion!rii unei aţele hipsate.

Un #ucru imp"rtant 6 ate#a tre!uie să fie f"arte !ine mu#ată' iar fi,area ei cu faă simp#ă este prudent să se facă după ce $&ipsu# ncepe să facă 7priză:' pentru a nu crea amprente saudenive#ări n ate#ă' care p"t pr"v"ca " suferinţă !"#navu#ui

/anevre nainte de im"!i#izarea pr"viz"riei]nainte de im"!i#izare' prime#e manevre de prim a.ut"r #a #"cu# accidentu#ui n ent"rse' #u,aţii'fracturi nc&ise snt de " imp"rtanţă de"se!ită Ac"rdarea $reită a primu#ui a.ut"r p"ate ntrziatimpu# de vindecare' "ri p"ate pr"v"ca infirmităţi sau c&iar m"artea traumatizaţi#"r/anevre#e de prim a.ut"r care tre!uie avute n vedere naintea ap#icării mi.#"ace#"r deim"!i#izare snt6? e#i!erarea sau de$a.area mem!ru#ui accidentat (ndepărtarea de cărămizi' scnduri' $rinzi etc)K" e,ecutarea #a nev"ie a manevre#"r de prim a.ut"r de imp"rtanţa vita#ă s resuscitarea cardi"%respirat"rie' ap#icarea $ar"u#ui' ndepărtarea m!răcăminţii devine necesară numai cnd e,istăsuspiciunea prezenţei un"r răni care tre!uia curăţate i pansate' sau cnd transp"rtu#accidentatu#ui va dura " peri"adă de cteva "re

tenţiei— /e de#brac! întîi membrul s!n!tos )i se îmbrac! întîi membrul bolnav. =înd de#br!carea este dicil!$se prefer! sacricarea îmbr!c!minţii prin descoasere sau prin t!iere.

Cnd este accidentat mem!ru# superi"r' indiferent de nive#u# traumatismu#ui' tre!uie sc"ase de pede$ete ine#e#e (se invită să " facă !"#navu#' iar dacă nu p"ate sin$ur' va fi a.utat de sa#vat"r) =met"dă f"arte simp#ă c"nstă n intr"ducerea unui fir de aţă tare sau a unei fei' unsă cu săpunntre ine# i de$et' care se r"tete ap"i mpreună cu ine#u# n .uru# de$etu#ui' tră$nd t"t"dată spre

e,tremitatea dista#ă a de$etu#ui0acă ine#u# se af#ă pe de$etu# fracturat se taie ine#u# cu apr"!area !"#na%vu#uiac! membrul este deformat$ ca prim est se face a;areamembrului$ manevr! facultativ!$ care trebuie s! se re#ume

la încercarea de a reface forma normal! a membrului deformat )i careconst! în apucarea )i traerea cu mult! blîndeţe în a; a membruluifracturat" pers"ană apucă i fi,ează cu putere articu#aţia situată pr",ima# fracturii i ţine' n timp cea d"ua pers"ană tra$e n sens c"ntrar' apucnd mem!ru# #a nive#u# articu#aţiei dista#efracturii+ = Ur!e"e- 'e,&oo-[o$*rur!QMUe = ",. 11



a( a;area membruluisuperior

m %

dac! fractura este Ia e20—Ie%'

[ se nd"aie ncet c"tu# victimei #a 8JQ'[ " pers"ană tra$e n a, de de$ete#e minii'[ a d"ua pers"ană tra$e t"t n a,' dar n sens c"ntrar' apucnd de p"rţiunea dista#ă a !raţu#ui' ime%

diat deasupra p#icii c"tu#ui (fi$ <4O a' !)dacă fractura este #a braţ

[ se nd"aie c"tu# #a 8JQ'[ " pers"ană tra$e n a,' apucnd de ante!raţ n p"rţiunea pr",ima#ă a acestuia' apr"ape de p#icăc"tu#ui' [ a d"ua pers"ană apucă de !raţ cu mmiie mpreunate n c&in$ă n a,i#ă i tra$e n sensc"ntrar (fi$ <4)

<ig. 8$.M? L A;area braţului corectarea a;ului prin mi)care de e;tensie e;ercitat! pe antebraţ$ sub articulaţia cotului )icontrae;tensie la r!d!cina membrului

! <ig. 8$.M3 a i b H A,area ante!raţu#ui



a;area mem — dac! este fracturat !—4#I#t'

!ru#ui inferi"r e /e menţine enunchiul victimei întins )i se trae în a;$

" o persoan! apuc! de picior cu mîinile spri>inte de le#n! )i de c!lcîi$

[ a d"ua pers"ană tra$e n sens c"ntrar rădăcinii c"apsei' cu mini#e mpreunate n c&in$ă sau cuun cearaf intr"dus ntre c"apse (fi$ <45 a)

dacă este fracturată ambaHîpH

le#na \ vHaHo= =dfH!a!.ophH=c#ao=voH;c v=c p_AH=îHbacpcdD=HI=HaHloîbaH;c

o o persoan! apuc! de picior$

o a doua persoan! trae în sens contrar$ apucînd de enunchi '. 12.8, b(.

<ig. 8$.M> — @racţiune în a; a membrelor fracturate

a N fractură de femurK b N fractură de $#eznă

cnd def"rmarea se af#ă #a deete$HhîHmin!HîpHhîHlaba piciorului$HaHloîbaH;clo_pcHacH aH vîrfurile deetelor corespun#!toare reiunii deformate$ iar cu cealalt! mîn! se ;ea#! le#na 'cînd e vorba de deetele piciorului( sau pumnul victimei 'cînd este vorba de deetele de la mîn!(.

tenţiei A;area trebuie înţeleas! ca o manevr! blînd!$ ca o tentativ! de a reface anatomiasementului. ac! nu reu)e)te prin manevre blînde$ ne mulţumim cu refacerea a;!rii apro;imative 'nu se insist!(.Important manevra de a;are este inter#is! în ca#ul fracturilor deschise$ pentru a nu introduce în interior capetelemurd!rite ale oaselor.



Imobili#areaum!rului

)îfvuîvlfdE

i#are cu mi>ace improvite

6

12.8H(e(H(r!v.=h=uîoaîHului superior cu o pîn#!cu dou! ace desiuranţ!

. 12$88HeH+H!v îh=lîlaH aHobili#are folosind vestonul

bolnavului

nica imobilirii provi#oriipîn#! drepthiular!

Imobili#area cu a>utorul unei buc!ţi dreptunhiulare detifon sau pîn#! 'de 1 m60 cm( este o metod! practic! deimobili#are a membrului superior la torace e direct$ e cami>loc suplimentar$ dup! ce sa a)e#atoatel! de imobili#are.

Te&nici de im"!i#izarea pr"viz"rieIm"!i#izarea pr"viz"rie a mem!ru#ui superi"r Indiferent dac! este vorba de entors!$ lu;aţie sau fractur!$ imobili#areaum!rului se poate face cu mi>loace improvi#ate 'buc!ţi de pîn#!$ buc!ţi descîndur!$ bastoane( sau cu materiale specice imobili#area prin banda>moale tip esault$ atel! metalic! =ramer$ atel! hipsat!$ aţele din material

plastic.Cnd nu e,istă #a ndemnă nici un "!iect p"trivit pentru im"!i#izarea umăru#ui p"ate fi f"#"sitt"race#e !"#navu#ui n c&ip de ate#ă de fi,are

2raţu# i ante!raţu# de partea !"#navă v"r fi #ipite de t"race cu c"tu# nd"it n un$&i dreptT"race#e mpreună cu mem!ru# superi"r #ipit v"r fi nfăurate cu " pnză tare' prinsă cu 4 ace desi$uranţăAnte!raţu# mem!ru#ui im"!i#izat va fi fi,at cu " earfă trecută n .uru# $tu#ui (fi$ <43)bser*aţie. n #ipsă de materia# (tif"n' pnză etc)' pentru im"!i#izarea mem!ru#ui superi"r p"ate fi f"#"sit vest"nu# !ăr!ătesc (vezi fi$ura a#ăturată)(fi$ <4)



<J<

alitate dee

o pîn#a dreptunhiular! se îndoaie pe una din diaonalele ei '. 12.8+ a$ b(3

pîn#a îndoit! 'va avea form! triunhiular! cu dou! colţuri Ia vîrf( se aplic! pe faţa anterioar! atoracelui bolnavului astfel colţurile de la vîrful triunhiului a)e#ate la nivelul sternului$ iar marinea liber!$ diaonala$coborît! mult sub nivelul antebraţului ';at cu cotul în unhi drept( '. 12.8+ c(3 o ma@inea liber! 'diaonala( seîndoaie$ cuprin#înd ca întrun >heah antebraţul3 colţurile acestei marini se lea! apoi la spate3

^ 0o&ur&e r('a/e a"*eror Ia "e&u& /*er"u&u /e *re0 %e/*e u'er <%re&u"!*e 0u #e"z ,e a() /e &ea!( 0u 0o&ur&e ," /%a*e. A&* //*e' ,e 'o#&zare 0u #a/'a B" %a*ru 0o&ur %e"*ru#ra a"*e#ra /e %oa*e e,ea %e !ura [email protected]/*( o a&*( 'e*o,( ,e 'o#&zare 0u %B"za ,re%*u"!$u&ar( <,e a0eea ,'e"/u"e 1 'J;0') #u0a*a ,e %B"z( /e /e0o"eaz( "0o'%&e* <&a 0a%e*e) ,re%*u"!$u& ,e %B"z( /e %&a/eaz( B" /%a*e&e 0*'e <!. 1.K

A

Gi. 12.8+ —o?omodalitate de imobili#are

prin pîn#! dreptunhiular!$ a$ b )i c colţurile $ = se prelunesc. =olţurile A$F se lea! Ia spate$ dup! ce sa cuprins braţul ca întrun >heab.

Fig. 12.6: = I'o#&zare 0u #a/'a B" 7 0o&ur

<ig. 8$.N! a, b % A#tă met"dă de im"!i#izare cu pnză dreptun$&iu#ară



Ga)arevine în qaţ! peste um!rul le#at$ se îndreapt! oblic sub a;ilasn!toase! '. 12.+2 e( )i se reîntoarce în faţ! peste um!rul bolnav$coboar! lateral dea lunul braţului$ sub cot$ apoi susţinîndantebraţul$ se îndreapt! spre toracele opus 'ti. 12.+2 f( f!cînd o tur!circular! de ;are la cot '. 12.+2 (.Du%( a0ea/*( *ur( ,e 2are>- aa *re0e ," "ou %e/*e u'(ru& &eza*> 0o#oar( a"*eror> a /u/"e

a"*e#rau& <!. 1. $)> /e a0e ar o *ur( 0r0u&ar( *e$"0a /e 0o"*"u( a/*e&> B"0B* e0are*ur( o#&0( 0r0u&ar( /( ,e%(ea/0( 0u 0Ba 0e"*'e*r *ura a"*eroar( 0a o&a"e&e %ea0o%eru& 0a/e <!. 1. )>Du%( 'o#&zarea 'e'#ru&u /u%eror 0u =+ e 0r0u&are> B"*re! a"/a'#&u& a B"*(r*<0a /( "u /e ,e/a0() 0u #e"z ,e &eu0o%&a/*> ar #o&"a&or *re#ue /( & /e %ro%u"( 0a &a ,o'-0 &u /( 'a B"/(&eze *ure&e ,e a( 0u a0 a(.Pu'"u&> 'B"a ,e!e*e&e *re#ue /( r('B"( &#ere %e"*ru a %u*ea %er'a"e"* 'o#&za*e.=!servaţie . -entru partea stn$ă te&nica se p"ate efectua ca pefi$uriie <4PO' a' !' c' d' e' f

Fig. 12.?3 a@ b@ 0> ( @ e@ = Pe"*ru %ar*ea /*B"!(



<J3

bili#areaţu îuimerusului( cua =ramer sau! hipsat!

V "jiŞrrrr ~ T'f-------------- ̂

li#areaui

/e m!soar! pe membrul superior s!n!tos 'cu a>utorul uneî ie)i(lunimea necesar! pentru alel!$ astfel încît alela s! a>un! de laba#a îlului pîn! la deete$ cuprin#înd astfel dou! articulaţii articulaţia scapuiohumeral! )i articulaţia coiului.

/e alee atela =ramer potrivit! ca lunime$ se c!ptu)e)te cu un stratde vat! pe partea care vine în contact cu pielea. Data se ;ea#! la atela

melniic! cu ture de fa)!.A*e&a /e B",oae &a u" 0a%(* /%r3"",-o %e !e"u"0$> %e"*ru a /e 'ua %e ar*0u&aau'(ru&u. Se '(/oar( a%o &u"!'ea #rau&u <o&o/", ,re%* 'ar*or>'e'#ru& ra"(o/) ,e &a u'(r Ia 0o*> ar &a ,'e"/u"ea 2a&( a*e&a /0 B",oae B"0( o ,aa %e"*ru a 0u%r",e> 'B",u-/e> ar*0u&aa 0o&u&u <! 1 7).

Fig. H2.?4 = Fo&o/rea a *e& e Cra'er %e"*ru I'o#&zarea #rau&u

In acest timp alte dou! persoane c;ccut! a;aava fracturii )i menţinpo#iţia corect! în care urmea#! s! e imobili#at membrul superior.Se "*ro,u0e B" a2&( o #u0a&( ,e a*( %u,ra*( 0u *a&0> ,u%( 0are /e a%&0( a*e&a %re%ara*( 'a B"a"*e <,e &a #aza !B&u&u %B"( a ,e!e*e)> #rau& ", a%ro%a* ,e &ora0e> 0ou& B" u"!$,re%* a"*e#rau& B" %oze "*er'e,ar(.bsenniţie.In ca#ul alelei h>psate 'dup! stoarcerea$ întinderea )i c!ptu)irea cu vat!($ aceasta se aplic! pe membrulsuperior în acelea)i condiţii în care este folosit! )i aiela =ramer.

F2area a,e Cra'er /au a ae&0 !$%/a*e /e a0e 0u *ure 0r0u- *ere ,e a( /'%&(.F2area a*e0 !$%/a*e /e %oa&e a0e e 0u a( /'%&(> e 0u /( !$%/a*( B"'ua*( B"%rea&a#& B" a%(> B" 0ar0 0az /e ereeaz( */ a%ara* !&%/a* 0r0u&ar.I" 0ee ," ur'( 'e'#ru& /u%eror 'o#&za* %r" u"a ," *e$"0&e ,e/0r/e /e 2eaz( &a*0ra0e %r" a( 0r0u&ar( <'o a&e/ 0B", 'e'#ru& 0o""e 'a 'u&*e o0are ,e ra0*ur(). Antebraţul va menţinut cu a>utorul unei e)arfe trecut! în >urulîiuhi>.Co*u& e/*e 2a* B" %oze ,e &e2u"e B" u"!$ ,re%* <@Z)> ar a"*e#rau& B" %ore"*er'e,ar(.

A*e&a ,e 'o#&zare <Cra'er /au !$%/a*() *re#ue /( %r",( u'(ru&> 0o*u& %u'"u&> ", B",o*( Ia @Z "u'a a 0o*.E/*e a%&0a*( %e %ar*ea %o/*eroare a 'e'#ru&u /u%eror /e 2eaz( 0u *ure 0r0u&are 0e a(<!. 1.:)..A"*e#rau& /e /u/%e",( B" 0ee ," ur'( 0u o ear( %e*re0u*( B" 3uru& !Bu&u.



$ *(i#areaaţului

bser*aţie.în ca#uri e;cepţionale$ cînd nu e;ist! alt! posibilitate$ cotul poate imobili#at în po#iţie de unhi drept'^09( cu a>utorul unui batic triunhiular care se lea! de ît )i care îmbrac! cotul împreun! cu braţul )i antebraţul'. 12.+(.

La nev"ie im"!i#izarea pr"viz"rie se p"ate face cu a.ut"ru# vest"nu#ui !"#navu#ui (vezi fi$ <4)

Fig. 12.?5 = I'o#&zarea 0o*u&u 0u a*e&a Cra'er /au !$%/a*(

Gi. 12.+ —o=!nbueu)lmloInpreruoIroblpuIotriunhiular

Fig. 12.?6 = I'o#&zarea a"*e#rau&u 0u a*e&( Cra- 'er

Nricare ar sediul fracturii$ cotul traumati#atului trebuie s! r!mîn! înunhi drept.

Se %re!(*e*e o a*e&( Cra'er /au !$%/a*( 0u o &u"!'e 0a&0u_- &a*( %e 'e'#ru& /("(*o/>a/*e& B"0B* /( a3u"!( ,e &a 3u'(*a*ea #rau&u %B"( %e aa u&"ar( a 'B" <'u0$a ,e!e*u&u'0)> %e 0are o B'#ra0( <B" 0azu& a*e&e !$%/a*e) %B"( %e aa "o/*eroar( a a"*e#rau&u

'B" B" 0azu& a*e&e Cra'er <!. `1.).A*ea /e B",oae </e 'u&eaz() %e"*ru a 0ore/%u",e 0ur#ur ,e &a 0o*.A*e&a /e a*aazBB ,e #ra a"*e#ra 0u a3u*oru& u"or *ure 0r0u&are> ,e a( /'%&(. I" 0azu& "0are %e"*ru 'o#&zare a o/* o&o/*( o a*e&( !$%/a*(> 'o#&zarea %oa*e 0o'%&e*a*(2B",u-/e a*e&a 0u*ure 0r0u&are ,e a( !$%/a*(.



1e reţinutîn ca#ul în care imobili#area antebraţului se face cu a>utorul unui aparat hipsat circular$ po#iţiaantebraţului pe atel! va modicat! în funcţie de sediul le#iunii

[ dacă fractura "ase#"r ante!raţu#ui este situată n <O #"r superi"ară' ante!raţu# va fi im"!i#izat Insupinaţie (mna r"tată n e,teri"r)K[ dacă fractura este situată n < O mi.#"cie' ante!raţu# va fi fi,at n p"ziţie intermediară Kj dac! fractura este situat! în 1 6- inferioar!$ imobili#area trebuie s! se fac!cu antebraţul r!sucit în pronaţie 'mîna rotat! spre interior(. Antebraţul se

suspend! cu e)arf! petrecut! în >urul îtului. U—Ioe%.—b în lipsa mi>loacelor corespun#!toare$imobili#area se obţine ;înd antebraţul între dou! scîndurele$ care se întind de la mîn! pîn! la cot. ?entru oimobili#are suplimentar! a articulaţiilor 'superioar! > )i inferioar! fracturii( se îmbrac! între membrul su B perior'braţ$ cot$ antebraţ( întro e)arf! lar! leat! > de ceaf! '. 12.++(.

Fig. 12.??— Imobili#area antebraţului între dou! scîndurele

5 Im"!i#izarea"ase#"r nc&eieturiiminii (carpiene)

H *racturi#e "ase#"r carpiene se im"!i#izează cu" ate#ă aezată pa#mar ce se ntinde de #a vrfu#de$ete#"r pnă #a mi.#"cu# ante!raţu#ui avnd $ri.ăca de$ete#e să rămnă n p"ziţia #"r de repaus'care este p"ziţia de f#e,ie m"derată. Imobili#area

oaselor met acarpiene'mîinii( )i a

falanelor

— Gracturile oaselor metacarpiene seimobili#ea#! cu o atel! hipsat!dorsal! )i cu o atela mai scurt!palmar!$ pe care se a)a#! deetul

corespun#!tor fracturii$ în "e;ie.



Im"!i#izarea fa#an$e#"r pr",ima#e i mi.#"cii seface cu " sin$ură ate#ă $&ipsată ap#icată pa#mar'care tre!uie să se ntindă pr",ima# pnă deasupraarticu#aţiei pumnu#ui 0acă fractura este fărădep#asare' se p"ate uti#iza pentru im"!i#izare i oatel! metalic! 'alia> plastic($ ce se a)a#! pe faţa palmara a deetului de

care se solidari#ea#! cu cîteva ben#i circulare de leucpplast.*r^cturi#e "ase#"r metacarpicne i a#e fa#an$e#"rse p"t im"!i#iza i printr%" met"dă f"arte simp#ă' punnd n pa#ma victimei " faă nfăurată (un su#m"a#e)' pe care aceasta " prinde cu de$ete#e-este pumnu# astfe# strns se e,ecută !anda.area(fi$ <4P8) <ig. 8$.NH %ZImobili#area oase ? lor metacarpiene )i a falanelor

cu rulat! 'sul moale("

1e ret in ut

de cele mai multe ori$ imobili#area îracturilor deetelorse face cu articulaţiile metacarpofalaniene )i

interfalaniene în po#iţie de semi"e;ie '1,0—109(3 j deobicei se pune în repaus prin imobili#area hipsat! numaideetul ie#at$ r deetele s!n!toase se mobili#ea#!imediat$

[ m"!i#izarea unui de$et ri$id nu tre!uienici"dată făcută prin manevre manua#e f"rţate[ im"!i#izarea de$ete#"r nu tre!uie să se pre#un$ească nici"dată mai mu#t de < zi#e

<4<44 Imobilizarea pro*izorie a membrului inferior

1. Gracturilecolului femural H imobili#area deurenta

*racturi#e c"#u#ui femura# snt mai frecvente #a pers"ane#e mai n vrstă' dată fiind starea dedeminera% iizare a sc&e#etu#ui acest"rtraumatizaţi J c"nc#uzia practică se p"ate tra$e ianume căr la vîrstnici$ mai ales la persoanele de se;feminin$ s! nu se e;clud! posibilitatea unei fracturi de colfemural$ chiar dup! traumatisme minime ale )oldului.

H Se pre$ătete " ate#ă #un$ă' care să a.un$ă din a,i#ă pnă #a pici"r



obili#areamuruluioapsei(

o sinur!el!

/e aplic! atela pe faţa lateral! 'e;tern!( a membrului inferior dup! ce saintrodus vat! pudrat! cu talc 'prote>area p!rţilor moi( în a;il! 'la cap!tulatelei(.mH Ate#a se fi,ează prin #e$ături circu#are #a t"race' !azin' c"apsă' $enunc&i i $am!ă'Sup#imantar este !ine să se c"mp#eteze fi,area ate#ei cu circu#are de faă #ată petrecute n .uru#mem!ru#ui inferi"r i n .uru# trunc&iu#ui (fi$ <48J a)

H -entru a se evita r"tirea an"rma#ă a mem!ru#ui inferi"r n afară se #ea$ă am!e#e pici"are' unude a#tu#' cu cteva #e$ături de faă sau pnză (fi$ <48 J !)

Nbservaţie.HEcHh=)îHîlahahvoHdvoa)pcu"vîoaHdîHhpcb=!aHaH)vîlaH)oahpcb=HvHîlahfHî fpb;c HvHîH vpîHîlahfH)o=cHsuprapunerea capetelor pe o lunime de apro;imativ -0 cm. =ele dou! aţele se ;ea#! bine una de alta prin turecirculare de fa)! 'bineînţeles atelele se c!ptu)esc cu vat!(.

Cnd nu se af#ă #a ndemnă nici un "!iect c"nvena!i# pentru im"!i#izarea fracturii' va fi f"#"sit caate#ă mem!ru# sănăt"s de care se #ea$ă mem!ru# fracturat 2"#navu# se pre$ătete pentru transp"rt

prin #e$area (!anda.area) ce#"r d"uă mem!re inferi"are' unu# de ce#ă#a#t Se transp"rtă pe " tar$ătare/e face în acelea)i condiţii ca )i în ca#ul fracturilor de col femural cu atel!lun! aplicat! pe partea lateral! a membrului inferior de la a;il! )i pîn! latalpa piciorului 've#i imobili#area colului femural(. H Cnd c"apsa este f"arte scurtată i def"rmată (dep#asare mare a fracturii) este !ine să se asi$ure pe timpu# transp"rtu#ui i " e,tensie n a,u# mem!ru#ui inferi"r (vezi a,area mem!re#"r inferi"are)'ceea ce este p"si!i# prin f"#"sirea ate#e#"r meta#ice T&"mas

Gi. 12.^0$ a —o=!nbueu)lmlo,lIpruenofmoIneo,m!rleoGi. 12.^0$ b=!nbueu)lmlol!1belor picioare unul de cel!lalt

Rmembrufract'rat



b( imobili#area

cu dou! aţele

1e retinuta;ul membrului inferior este dreapta care une)te spina iliac! anterosuperioar!$ mi>locul rotulei )imarinea intern! a piciorului 'primul metatarsian(. Imobili#area femurului se poate face mai corect prin #îndu1 întredou! aţele ineale

N atel! e;tern!$ lun!$ asem!n!toare cu cea descris! anterior.O a*e&( 'a /0ur*(> 0e /e a%&0( %e %ar*ea "*er"( a 'e'#ru&u "eror #o&"a> 0are /e B"*",e

,e &a re!u"ea "!$"a&( *o* %B"( &a 0(&0B.

Pe/*e a'#e&e ae&e /e a%&0( &e!(*ur ,/%u/e B" 3uru& *ora0e&u> B" 3uru&#az"u&u> B" 3uru& 0oa%/e> !e"u"0$u&u !a'#e ,e a0eea %ar*e <!. 1.@1>.Se a0e #a",a3area 0r0u&ar(> 0u a(> a 'e'#ru&u "eror a *ora0e&u> %re0u' 2a ea%0oare&or.

c) im"!i#izarea nfracturi#ee,tremităţiiinferi"are afemuru#ui

Cnd femuru# este fracturat n apr"pierea$enunc&iu#ui' e,istă peric"#u# ca vase#e i nerviiimp"rtanţi ce trec prin spate#e "su#ui (pac&etu#vascu#ar nerv"s p"% p#iteu) să fie c"mprimate'nţepate sau sfiate Aceste fracturi se

im"!i#izează cu " sin$ură ate#ă p"steri"arăSe ap#ică " ate#ă #un$ă p"steri"ară' care sentinde de Ia !azin pnă #a ta#pă Ate#e#e mai

scurte snt ineficienteInainLe de fi,area ate#ei cu #e$ături' se vaintr"duce vată su! ate#ă #a capătu# pr",ima)' spre

a% nu #eza părţi#e m"i i se va verifica p"ziţia— Imobili#areaenunchiului

Im"!i#izarea articu#aţiei $enunc&iu#ui se face cua.ut"ru# unei aţe#e $&ipsate sau cu un a#t materia#ri$id' care se ap#ică de #a rădăcina c"apsei'respectiv p#iu# fesier pnă #a $#eznă Ate#a seaază pe fata p"steri"ară a mem!ru#ui inferi"r



Im"!i#izarea nfracturi#e "ase#"r$am!ei H cu "sin$ură ate#a H im"!i#izarea cu

d"ua aţe#et

Im"!i#izarea de ur$enţă se e,ecută cu " ate#ă p"ste% ri"ară' care se ntinde de #a .umătateac"apsei sau de #a p#ică fesieră spre partea dista#ă pnă #a vrfu# de$ete#"rSe măs"ară pe mem!ru# inferi"r sănăt"s #un$imea

necesară pentru ate#ă de #a .umătatea c"apsei saude #a p#ică fesieră pnă #a ta#pă (inc#usiv #un$imea#a!ei pici"ru#ui)Se pre$ătete ate#a In ca#ul atelei =ramer$ e;tremitatea distal!se îndoaie la ^09 la nivelul c!lcîiului 'm!surînd distanţa pe membruls!n!tos($ pentru ca atela s! cuprind! c!lcîiul )i talpa piciorului pîn! ladeete. Gorma curburii c!lcîiului se modelea#! spri>inind atela peenunchi. e asemenea$ la e;tremitatea cealalt! a atelei$ marinile seîndoaie foarteT puţin în afar!$ spre a nu ap!sa ţesuturile moi. în ca#ulatelei hipsate modelarea se poate face în momentul aplic!rii atelei.

Un a.ut"r spri.ină cu !#ndeţe mem!ru# inferi"r'fi,nd " mnă #a nive#u# $r"pii p"p#itee' iar un a#ta.ut"r menţine $am!a n a,' apucnd pici"ru# !"#navu#ui

Se ap#ică ate#a p"steri"r' avnd $ri.ă să nue,ercite c"mpresiune pe că#ci (denive#area ate#ei pentru #"cu# că#ciu#ui să fie c"respunzăt"are)-entru pr"te.are' se aază un strat $r"s de vată #acă#ci' precum i #a c"apsă' su! capătu# pr",ima#a# ate#ei Se va avea $ri.ă ca #a!a pici"ru#ui să fieaezată de #a nceput n un$&i drept faţă de$am!ă La c"apsă' $enunc&i i $am!ă' nfăarease face circu#ar' Ia $#eznă n f"rmă de spică Incazu# ate#ei $&ipsate' nfăarea pe mem!ru#fracturat se p"ate face fie cu faă uscată' fie cu

,. Imobili#areaîn fracturile"ase#"r $#eznei'"ase#"r pici"ru#ui(cu " sinur! atel!(

In cazu# fracturi#"r p"rţiunii inferi"are a ti!iei i per"neu#ui' n ent"rse#e' #u,aţii#e $#eznei (ti!i"%tarsiene)' ca i n fracturi#e i #u,aţii#e "ase#"r pici"ru#ui (tarsi% ene%metatarsiene) im"!i#izarease face cu " ate#ă (Cramer sau $&ipsată) p"steri"ară' care se ntinde de #a $r"apa p"p#itee pnă #a vrfu# de$ete#"r ehnicaimobili#!rii este similar! cu cea a imobili#!rii



. --....

H Im"!i#izarea cuO a#e#ei —-

2 aţele mai luni$ eale$ care s! se întind! de la enunchi pîn! la

c!lcîi3 o o a treia atel! scurt!$ lunimea t!lpii piciorului.

Acestea se căptuesc cu vată' care se fi,ează cuture circu#are de faăCe#e d"uă aţe#e #un$i se ap#ică pe părţi#e #atera#ea#e $am!ei de su! $enunc&i pnă #a că#ci -entrua pr"te.a pr"eminenţe#e "s"ase a#e $#eznei seap#ică su! ate#ă n acest #"c' straturi de vatăCe#e d"uă aţe#e se fi,ează cu d"uă #e$ăturicircu#areA treia ate#a se ap#ică pe ta#pa pici"ru#ui i sefi,ează pe a#e#e#e #atera#e cu " c&in$ă de pnzăsau ture de faă trecute n 8 '. 12.^2(.

nfăurarea se e,ecută peste aceste #e$ăturicuprinznd att $am!a (prin ture de faăcircu#are)' ct i pici"ru# prin ture de faă n 78< sauîn spic!.

5r P5 2 <ig. 8$.H$— Imobili#area frac rr*=>g//r <8 turii oaselor le#nei

3 Imobili#area oaselordeetelor piciorului

Im"!i#izarea "ase#"r de$ete#"r (fa#an$e#"r) pici"ru#ui (fracturi' ent"rse' #u,aţii) se face #unddrept ate#ă de spri.in de$ete#e sănăt"ase vecineIntre de$etu# !"#nav i unu# din de$ete#esănăt"ase vecine se intr"duce " c"mpresă mică detif"nCe#e d"uă de$ete se a#ipesc i se nfă"arăcircu#ar cu a.ut"ru# unei !enzi de #euc"p#ast mai#un$i' ncepnd de #a vrfu# de$ete#"r' pentru ca să

se termine ncruciindu%se pe faţa d"rsa#ă a pici"%ru#ui' deasupra rădăcinii de$ete#"r (fi$ <48O)Leuc"p#astu# se desface n fiecare seară pentru ase putea spă#a pict"ru# i se reap#ică n ace#aim"dIm"!i#izarea se menţine < zi#ebser*aţii*racturi#e u#timei fa#an$e nu necesită



f / D

< *dC.$bd7-bG6 — Imobili 1 : #area deetelor picioru

W Gi. 12.^4HeHr!v.=h=uîoaîH)o=!a=H*HI=Hdaha=H aHîH vpîH#îhîcbaHI=H;cHheata hipsat!

" cnd rea,area mem!ru#ui nu se p"ate "!ţine

prin tracţiuni !#nde' este prefera!i# caim"!i#izarea de ur$enţă să se e,ecute păstrndu%se p"ziţia an"rma#ă pr"v"cată de accident' aacum se ntmp#ă n #u,aţii#e "#du#ui' umăru#uisau c"tu#uiK[ nfăarea să nu fie prea strnsă' pentru a nustn.eni circu#aţia

12.12.4.-. )4r.t.feI—eduIro.frI.—da2d!Ien0#I.t—dU0—I2#t#.dp.dnreU0—trI

-rimu# a.ut"r n fracturi#e c"sta#e simp#e nu urmărete im"!i#izarea'ci "!ţinerea unei ana#$ezii (a#$"ca#min' infi#traţie cu ,i#ină < 9 anervi#"r interc"sta#i n f"care#e de fractură)In fracturi#e c"sta#e i a#e sternu#ui im"!i#izarea cu !anda.ecircumt"racice este inuti#ă i c&iar c"ntraindicată' de"areceaccentuează durerea' .enează e,pansiunea p#ămnu#ui sănăt"s i decirespiraţia' iar dacă 1e$ătura este strnsă' p"ate c&iar să ndrepte vrfu#ascuţit a# c"astei fracturate către p#eură' pe care " p"ate nţepa1. Imobili#areaîn fracturisternale cudeplas!ri mari

J m"da#itate de im"!i#izare a fracturi#"r sterna#ecu dep#asări mari i care uurează mu#t respiraţiaeste fi,area umeri#"r traumatizatu#ui de "sendură aezată pe suprafaţa p"steri"ară atrunc&iu#ui i cu a.ut"ru# ine#e#"r făcute din vatăXm!răcată n faă' aezate pe umăr (fi$ <485)"#ete#e c"sta#e m"!i#e v"r fi im"!i#izate (deur$enţă) prin c"mpresiune manua#ă' ap"i prinnfundarea cu fei ru#ate' sau cu " pernă de vată

sau de tif"n elinică H n dreptu# v"#etu#ui m"!i# se ap#ică " perniţaO

H Ur$enţe#e medie"%c&irur$icaie H cd ,"iO38%



Fig. 12.:5 — I'o#&zarea ra0*ur&or /*er"a&e 0u B"- u",are> 0u a3u*oru& u"e /0B",ur aeza*( %e %ar*ea %o/*eroar( a *ru"0$u&u

Pe/*e %er"( /au %e/*e ee ru&a*e /e a%&0( a%o %ara&e&e ,e &eu0o%&a/*> 0are 0u%r","u'a $e'*ora0e&e ,e a0eea %ar*e> /*ua*e B" ,re0e a"*ero-%o/*eroar(> /u%ra%u/e 0a -rur&e ,e !&( %e a0o%er <B"*"/e ,e a /*er" &a 0o&oa"a er*e#ra&(). B" &%/a &eu0o%&a/*u&u /e %oa*e %ro0e,a ,e"*0 0u e ,e *o" &%*e 0u 'a/*/o&.

I'o#&zarea o&e*u&u /e o#"ecel mai sirnpluosuiolMm)lmlobneilareruosmo—m!upnlImemouidplbueoIroanempîvo=io,mereo

acesta$ hemitoracele s!n!tos nu este comprimat$ poate s! respire liber )i s! se e;pansione#e în e;ces pentru a compensa funcţia decitar! a pl!mînului conţinut de hemitoracele bolnav.

Im"!i#izarea pr"viz"rie n fracturi#e de "m"p#at*racturi#e de "m"p#at fără dep#asare se im"!i#izează c"nf"rm te&nicii 0esau#t sau cu pnzădreptun$&iu#ară (vezi im"!i#izarea umăru#ui)Im"!i#izarea n fracturi#e c#avicu#eiIn fracturi#e c#avicu#a re cu dep#asare6 !"#navu# se prezintă #a medic spri.i% nindu%i c"tu# mem!ru#uitraumatizat i cu $tu# ap#ecat n aceeai parte ntri" atitudine umi#ă Umăru# !"#navu#ui este căzut n ."s i nainteIm"!i#izarea de ur$enţă p"ate fi făcută prin te&nici diferite Astfe# snt descriseK " im"!i#izarea printe&nica 0esu#s;

" im"!i#izarea cu pnză dreptun$&iu#ară (vezi im"!i#izarea umăru#ui)' oH=!v.=h=uîoaîH)o=cHlaDc=dîH=cahahvoine;tensibiîe o imobili#!ri cu :opturiS de fa)!$ r metoda :camerei de biciclet!<$

" #a c"pi#u# mic fi,area mem!ru#ui supsr!r de partea !"#navă răsucit #a spate#e traumatizatu#ui' o

imobili#are cu un batic triunhiular.



#area=tehnicarnsibile

i#areaturi de

ili#areacamer!ciclet!

i#area= =curiunhiular

I"e&e&e /e 0o"e0o"eaz( ,"*r-u" 0o&a0 ,e a*( 0u o !ro/'e ,e a%ro2'a* 7 '' ,a'e*ru.I"e&e&e %rea /u#r %o* &eza %(r&e 'o. Pe/*e 0o&a0u& ,e a*( /e *ra! &a e2*eror 0B*ea *ure0 r0u&are ,e a( <!. 1.@;).Inelele trebuie s! aib! dimensiunea umerilor 'm!surarea inelelor seface pe um!rul s!n!tos(. ac! sînt prea lari )i a>un Ia la spate încontact direct unul cu altul$ nu asiur! e;tensia sucient!.

Ce&e ,ou( "e&e /e *re0 %e/*e u'(r %e /u# a2&e /e &ea!( &a /%a*e u"u& ,e 0e&(&a&*> 0u u" *u#e&a/*0 ,e 0au0u0. I"e&e&e /B"* 0ore0* e2e0u*a*e ,a0a ,u%( a%&0area /u# *e"/u"e a *u#u&u ,e0au0u0> r('B" ,/*a"a*e u"u& ,e 0e&(&a&* %e o ,/*a"( ,e a%ro2'a* 7=: ,e!e*e. Aceast! le!tur! se consolidea#! apoi cu alt tub de cauciuc la ocentur! prins! în >urul mi>locului bolnavului '. 12.^8 a$b(. Intreteument )i cele dou! tuburi de cauciuc trebuie s! e puse mai multestraturi de tifon$ în scopul mena>!rii teumentului$ faţ! de eventualele

iritaţii de contact.

a bFig. 12.: — =onfecţio nrMî1M6F — Imobili#area fracturilor claviculei a( tehnica

"area "e&e&or ," 0o&a0 "e&e&or e2*e"/#&e#) "e&e&e /e &ea!( Ia /%a*e,e a*(

In timp ce dou! a>utoare tra umerii bolnavului înapoi$ se aplic! pefaţa posterioar! a trunchiului :opturi de fa)!<. esf!)urînd o la)! în >urul ec!rui um!r astfel încît încruci)area fe)it s! se fac! întreomoplaţi$ se obţin ni)te ture sub forma cifrei 8$ culcat! ori#ontal '. 12.^+(. @rebuie trasemai multe asemenea ture$ pentru ca în momentul tracţiunii s! nu >ene#e mai ales în reiunea a;ilelor.

In #"c de 7"pturi de faă im"!i#izarea p"ate i "!ţinută cu a.ut"ru# camerei de !icic#etă răsucită nace#ai fe#' su! f"rma cifrei P 0upă intr"ducerea camerei de !icic#etă pe un umăr' se ncrucieazăramuri#e #a spate i se trece peste ce#ă#a#t umăr' făcnd " !uc#ă deasupra umăru#ui (fi$ <488)Poza B" 0are *re#ue /( /e e2er0*e 'o#&zarea %rozore e/*e 0u 0o&u& ,e %ar*ea #o&"a(> B'%"/ 0(*re /%a*e B" /u/.

Se aaz( B" a2&( u" /u& 'oa&e ,e a(.I"*re 'e'#ru& /u%eror ,e %ar*ea #o&"a( *ora0e /e *re0e baticul$ triunhiular cu colţiiH vîrfului spre col



Fig. 12.:?— Imobili#area Ear—î1M66îh Imobili#area cu nrMî1MPP — Imobili#area cu :opturi în la)!*_ camer! de biciclet!cubatic triunhiular

Co&u& /u%eror a& #a*0u&u /e *re0e %e/*e u'(ru& /("(*o/> 0o&u& "eror a& #a*0u&u B"(oar(%e ,"a"*e a"*e#rau& 0o*u& e/*e *re0u* %r" a2&( &a /%a*e B" /u/.Ce&e ,ou( 0o&ur /e &ea!( &a 0eaa #o&"au&u.

A& *re&ea 0o& a& #a*0u&u <Bru&) /e B",oae %e/*e 0o* /e 2eaz( 0u u" a0 ,e /!ura"( <!.#2 .#"" (. în acest fel cotul este proiectat în sus )i înapoi.

tenţieîn situaţia în care fractura este deschis!$ imobili#area se e;ecut! în acela)i fel$ îns!$ dup! ce am f!cuthemosta#a provi#orie$ toaleta )i pansamentul pl!ii$ folosind tehnicile amintite la capitolele corespun#!toare.

UR>E+ŢELE 0AT=RATE A>E+ŢIL=R *IDICI Şl CHIMICIARSURILEArsura este " !"a#ă c&irur$ica#ă a ntre$u#ui "r$anism' determinată direct de amp#"area suprafeţei' pr"funzimii i m"du# de ev"#uţie a #eziunii #"ca#e 2"a#a are " desfăurare dinamică' stadia#ă'

ntrunind sindroame ma>oreHdîHH aD= oîlîoaHD=)v9=aHîca!=aH =!alî.vh=!Hlv9a!=aH=c#ad/=aH acplo=/=aiIpr!bu)ire imunitar!. în funcţie de aentul traumatic care lea provocat$ arsurile pot clasicate în j arsuri princ!ldur! sau 0—I4.n— 'lichide erbinţi$ a#e sau vapori supraînc!l#iţi$ corpuri solide incandescente$ "ac!r!$ radiaţietermic!($ r arsuri nl.4.n— 'aci#i$ ba#e$ unele s!ruri minerale($ r arsuri date de !te4ed—t—n0I.nmb

1XO<< Arsuri termice]

Atunci cnd se apreciază $ravitatea unei arsuri' se ţine seama de d"i parametri6 ntinderea nsuprafaţă i $radu# de pr"funzime a# acesteia4radele arsurilor în funcţie de profunzimea arsuriiin punctul de vedere al profun#imii$ arsurile se clasic! în

patru rade$ ecare din aceste rade avînd semne caracteristice o Iec#td)d—I.0—4$ edem$ hipertermie$ usturime.

" Oradul II "ictena :alb(HdpHdvc/=cplHaovd=lo=cHh=!)a aHloîc)îoaclHao=la!HîddaclpîlHa a!i1

? Oradul III "ictenaH>ro)ie*(HdpHdvc/=cplHîcb=cvhaclHlph.poai1

[ Oradul ID escar!H ao!=dfHlvlîhfHdpHa)= ao!HI=H ao!H =lopaH;cHlvlîh=lîlaHdîo.vc=u;c H!pdphîlpoîHI=HdD=îoHîah=uloarea escarei varia#! de la alb la neru$$ în raport cu radul de temperatur!.

H #lasificarea arsurilor în funcţie de întinderea lor în suprafaţă-entru a putea face ca#cu#u# suprafeţei arse' e,istă ta!e#e de ca#cu#' n care sespecifică pentru fiecare se$ment de c"rp pr"centu# acestuia faţă de suprafaţa t"ta#ă a c"rpu#ui Cun"scnd că suprafaţa unei pa#me reprezintă circa <9'

p"t i ca#cu#ate din "c&i' cu apr",imaţie' pr"p"rţii#e #eziunii Un pr"cedeu apr",imativ



multiplu de 2 ai îui ^ adic! 1+%

/0. #2.#"#. 1 /chema decalcul a suprafeţei arse$ conform reulii cifrei ^ a iui F.$

<allace

dar mai e,act' este 7re$u#a #ui 8 (sc&ema de ca#cu# a #ui A 2ea#ace)' care se !azează pe faptu# că t"ate părţi#e c"rpu#ui p"tfi eva#uate prin cifra 8 sau mu#tip#i ai acesteia (fi$ <4<J<)Astfe#6" capu# i $tu# nsumează circa 89' e fiecare mem!ru t"racic

circa 89'ecare membru p el vin circa 1+%$ o trunchiul anterior circa 1+%$[ trunc&iu# p"steri"r circa <P9Eva#uarea ct mai precisă a suprafeţei arse are " mare imp"rtanţă Se c"nsideră că #eziuni#e' ncepndde #a suprafaţa de 59' antrenează t"ate ce#e#a#te "r$ane (este deci " !"a#ă $enera#ă)' iar arsuri#e caredepăesc <59 snt $enerat"are de "c -r"$n"sticu# unei arsuri care depăete OJ9 este rezervatIn funcţie de mărimea suprafeţei i de pr"funzimea arsurii se p"ate ca#cu#a pr"$n"sticu# vita# a# !"#navu#ui' 7inde,u# pr"$n"sticV (I-) Inde,u# pr"$n"stic se ca#cu#ează nmu#ţind suprafaţa arsă cu$radu# de pr"funzime 0e e,emp#u6 4J9 arsuri $r ]I \MHntiHnH3HmtHriJi

4J9 arsuri $r III N 4J O MN 3J I-4J9 arsuri $r I &N 4J N PJ I-

<PJ va#"area $#"!a#ă a I-/e consider! c! orice arsur! de r. II sau III caredep!)e)te 1,% din suprafaţa corpului adultului )i ,% dincea a copilului$ trebuie s! benecie#e de o asistenţ!medical! imediat! )i complet!$ pentru a preîntîmpinaconstituirea )ocului.-e #"turi statistice mari au f"st determinate #imite#e va#"rice a#e indice#ui pr"$n"stic (numai #a adu#ţi tineri' sănăt"i' fără tare)- nă #a I- J cu tratament #"ca# c"rectM arsura ev"#uează fără determinări$enera#e i fără c"mp#icaţii (arsuri "!inuite) -este I- 3J arsuri#e au riscvita#' necesită tratament $enera# ener$ic' a#ături de tratament #"ca# c"rect

La aceste cate$"rii de arsuri' ev"#uţii#e c"mp#icate snt frecventeIn aprecierea $ravităţii arsuri#"r se ţine seama i de vrstă' se,' tare"r$anice (dia!et' arterită' insuficienţă &epatică' cardiacă etc)K #"ca#izare(snt mai $rave arsuri#e capu#ui' $tu#ui' "r$ane#"r $enita#e)Stadii ev"#utiven ev"#uţia unui ars se "!servă patru etape' care diferă de #a in%divid #a

individ i nu p"t fi strict de#imitate[ /tadiul IH)o=!ahaH2Hu=haiH%laH)ao=vî îHIvdphp=H)vldv!.pl=vcîhHI=HaHdîoîdlao=uaprin mari disloc!ri hidroelectrolitice$ poate s! apar! sindromul de deshidratare'hipovolemie$ edem$



1. /coaterea victimei de sub in"uenţa aentului vulnerant

iiip",ie' "#i$"anurie)' se p"ate adău$a sindr"mu# di$estiv (vărsături' &em"ra$ii)' care v"r a$rava&ip",ia' anemia' "#i$"anuriaJ &tadiul IIprimele - s!pt!mîni 'între #ilele 4 )i 21(.

Ev"#uţia este diferită n funcţie de ntinderea i pr"funzimea arsurii-entru arsuri#e severe e,istă " peri"adă critică determinată de c"mp#icaţii#e mcare p"t surveni' nspecia# invazia micr"!iană i t",emică' ce p"t să ducă #a septicemie sau "c t",ic i septic fAceastă

peri"adă se numete i t",ic%infecţi"asa -"t să apară c"mp#icaţii $rave &epatice' di$estive (i#eus i&em"ra$ie)' tr"m!"% em!"#ice' insuficientă rena#ă acută' care p"ate fi ireversi!i#ă -"t să aparăc"mp#icaţii prin $ree#i de tratament (edem pu#m"nar acut prin suprancărcare #ic&idană)t sindromhemoraie.

Starea !"#navu#ui p"ate ev"#ua fav"ra!i#' nct #a sfritu# acestui stadiu !"#navu# are vindecate#eziuni#e de$r I i II' iar arsuri#e $r III cu escare#e t"ta# e#iminata sau n curs de e#iminareJ &tadiul III primele 2 luni 'între #ilele 22 )i (. ste perioada în care )ansele de vindecare cresc 3 din punct de

vedere chirurical se pot aplica refe 'p erioada chirurical!(.

" /tad*ul ID.H6îH.vhcî==HdvoadlHloîlî/=HaD=îhaîufHdpHdvcîhadac/îiHrcHdîuphH.vhcî=hvoHîoI=HdîoaHcpHîpH.aca#=d=îltratament corect )i precoce$ persistenţa pl!ilor ranulare întinse spolia#! oranismul$ epui#îndui re#ervelebioloice. /e instalea#! astfel tabloul clinic al )ocului cronic. Un oranism a"at în aceast! situaţie bioloic! precar!este decompensat ireversibil la aresiuni minore$ datorit! absenţei re#ervelor funcţionale în toate sistemele )ioranele.

n$ri.iri#e a"rdi#e !"#navi#"r a

r)i

-rime#e n$ri.iri tre!uie ac"rdate #a #"cu# accidentu#ui i cu caracter de ur$enţă . ?rimul a>utor la locul accidentului

ea>area victimei din focar trebuie f!cut! rapid.2"#navu# care este cuprins de f#acără tre!uie nve#it imediat ntr%" pătură' p#apumă' &aină $r"asă (din ţesături neinf#ama!i#e) pentru a stin$e f"cu# 0upă

stin$erea f#ăcări#"r' !"#navu# se dez!racă i se nve#ete ntr%un cearaf curat H 2"#navu# ars cu #ic&ide fier!inţi' de asemenea' se dez!racă imediat i se nve#ete ntr%un cearafcurat AtenţieiH;cHdîuphHîophp=Hdp)o=cH aH#hfdfo=HaHîd/=vcaîufH=!a =îlH=!v.=h=u;c p_AH)aclopHdfHîdd= aclîlphH#cuprins de panic! )i "ac!ra se înteţe)te. /tinerea "!c!rii prin rostoolire prin nisip$ pe p!mînt$ prin stropire cu ap!este inter#is! 'aravea#! evoluţia ulterioar!(.



4 Ac"rdarea pri%mu#ui a.ut"r nfuncţie de starea !"#navu#ui

Resuscitarea cardi"respirat"rie' dacă este nev"ie' prin met"de#e cun"scuteLinitirea !"#navu#ui i ca#marea durerii (Inarsuri#e n care durerea este mare seadministrează " fi"#ă de r"mer$an p#us " fi"#ăa#$"ca#min sau " fi"#ă de mia#$in' d"#antin sau

f"rtra# administrate iv In #ipsa acest"ra' se p"ateadministra a#$"ca#min in.ecta!i# sau per"rai Sen"tează ce s%a administrat' "ra i dataaccidentăriin arsuri#e de $r I cu suprafaţă mică este suficient

ca pie#ea nr"ită să fie !adi."nată cu a#c""#du!#u rafinat n $enera# nu este nev"ie de pansament tenţieI

[ +u se ndepărtează &aine#e de pe !"#nav(acţiunea este "c"$enă) dect dacă manevra se

p"ate face cu uurinţă *ac e,cepţie !"#navii cuarsuri c&imice sau #en.eria din materia# p#asticcare c"ntinuă să ardă' precum i arii cu #ic&ide-. vacuarea 3

victimeiTransp"rtu# rapid #a spita# n serviciu# c&irur$ica#are mare imp"rtanţă i se face cu ce# mai rapidmi.#"c disp"ni!i#Senzaţia de sete se va ca#ma prin umezirea $urii'dar nu se v"r administra #ic&ide per"rai' de"arecesuprancărcarea di$estivă e,pune #a vărsături Incazu# că s%ar impune " perfuzie i nu se p"ateinsta#a' ce#ui ars i se dă să !ea apă sărată sau ceaiLa arsuri peste <JH<59' cnd transp"rtu# victi%

mei se face cu 7sa#vareaV i este prevăzut sădure#e mai mu#t de " "ră' se m"ntează " perfuziecu s"#uţie de $#uc"ză 59 sau ser fizi"#"$icnainte de insta#area perfuziei se rec"#tează sn$e

pentru determinarea $rupei san$vinen timpu# transp"rtu#ui !"#navu# va fi

suprave$&eat permanent i se administrează

< C"m!aterea durerii i pr"fi#a,ia antitetanică (#acamera de $ardă)

H 0acă nu s%au administrat sedative sau dacăacestea mai snt necesare' v"r fi administratedi#auden% atr"pină' mia#$in' sau f"rtra# iv #a !"#navu# cu#cat H Se va administra AT-A J'5 m# i ser

2. ?re!tireabolnavuluipentru toaletalocal! primar!

2"#navu# va fi dez!răcat (su! ana#$etic iv) i vafi m!ăiat (prefera!i#ă !aia n cadă) Suprafeţe#ede te$ument nears se spa#ă cu săpun sau deter$entmedica#Imediat după !aie' !"#navu# nve#it n cearafsteri# se transp"rtă n sa#a de "peraţii aseptice'



-. Aneste#ieeneral!

2"#navu# este aezat pe masa de "peraţii i i seadministrează ",i$enSe puncţi"nează vena cea mai mică i mai dista#ăaccesi!i#ă i se rec"#tează pr"!e de sn$e(&em"$ramă' $rup san$vin' i R&' &emat"crit'uree san$vină' $iicenie' pr"!e &epatice' RA'

i"n"$ramă serică) Cnd este cazu#' se rec"#teazăsn$e pentru determinarea a#c""#emiei H 0upă rec"#tarea pr"!e#"r de #a!"rat"r' #aindicaţia medicu#ui' s"ra medica#ă insta#ează " perfuzie de $#uc"ză 59

4. @oaletaprimar!

/edicu# i cadru# mediu' ec&ipaţi cu ec&ipamentsteri# (&a#at' mănui' !"netă' mască)' ncep t"a#eta primarăSe spa#ă suprafaţa arsă cu !r"m"cet #Q00$ cu ser#ioloic sau ap! steril! )i soluţie steril! de s!pun pîn! laîndep!rtarea complet! a corpilor str!ini de pe pla!.

0upă aceasta medicu# e,ecută t"a#eta

c&irur$ica#ă' ndepărtează f#ictene#e (sparte saunesparte) i c"nţinutu# #"r' precum i te$umentu#sau restu# ţesuturi#"r arseSe sc&im!ă prima perec&e de mănui0upă ndepărtarea f#ictene#"r sau a sface#e#"r seface " !adi."nare cu a#c""# de JH8J $rade

5 Ap#icarea pansamentu#ui

nainte de a pansa se apreciază ntinderea i pr"%funzimea i se estimează I-Se ap#ică pansamentu# uscat$Hlao=hH a)fI=c H)aHuvcaHnearse circa 10 cm distanţ!. ste recomandabil s! sefoloseasc! numai comprese foarte mari '-06-0(.

H -este pansament se tra$ cu atenţie fei H )iacestea sterile. tenţie W[ 0acă se pr"cedează n c"ndiţii#e arătate' e,istămari anse ca p#ă$i#e să nu se infecteze Estesuficient ca une#e z"ne de arsuri să fie tratate cuneatenţie i să supureze' pentru ca ap"i' cu t"ateef"rturi#e depuse' t"ate ce#e#a#te z"ne să seinfecteze i să supureze[ Cnd se "!servă semne de infecţie #"ca#ă(secreţie ser"%puru#entă' cu &a#"u c"n$estiv. Instalarea

sondei ve#icale' demeure(

H La !"#navii #a care se estimează I- peste <5'

dei fără risc vita#' se insta#ează t"tui s"nda ve%zica#ă (^ demeure) pentru urmărirea diurezei"rare H 2"#navii snt transp"rtaţi n sa#"nrezervat' ferit de infecţii de vecinătate' unde s"raurmărete starea !"#navu#ui pnă #a trezire i nc"ntinuare bser*aţiei -entru !"#navii fără risc vita# tratamentu#



8. înri>irileenerale )isupravehereabolnavului 'curisc vital(

Temperatura ncăperii tre!uie să fie n .ur de4QC i eventua# să e,iste surse care să mărească#a nev"ie temperatura #"ca#ă-atu# tre!uie să fie c"nf"rta!i# i va fi pre$ătit cuun cearaf steri#' peste care se pun muama ia#eză' t"t steri#e

Arsu# cu risc vita# este insta#at #a pat cu perfuzieintraven"asă din sa#a de "peraţie i cu s"ndăvezicafă 7^ demeureV-rintr%" s"ndă naz"farin$iană se asi$ură",i$en"% terapia n ritm de < minut n cazu# !"#navi#"r emfizemat"i' ",i$enu# seadministrează cu intermitenţă (după 4J deminute de administrare se face " pauză de <J

S Reec&i#i!rarea&idr"e#ectr"% #iticăi "iemică

S"ra medica#ă va administra prin perfuzie canti%tatea de #ic&ide care este ca#cu#ată de medic nfuncţie de $reutatea !"#navu#ui i suprafaţa arsă'

f"#"sind următ"area f"rmu#ă6>r c"rp S %.n$H3HlvlîhHh=dD= a

(4'5 fiind indice#e $radu#ui de arsură' arsura fiind#eziune de v"#um' suprafaţă "ri pr"funzime)0e e,emp#u 6 un !"#nav de J ?$' cu " suprafaţăarsă de J9 va primi n 4 de "re 6 J%J%4'5 MN JJJ m# s"#uţie' din care <4 macr"m"#ecu#ară(nu #ipsete sn$e#e inte$ra#) i <4micr"m"#ecu#ară=rientativ' ritmu# administrării n prime#e 4 de"re se p#anifică astfe#' nct n prime#e "re

!"#navu# să primească 5J9 din cantitatea $#"!a#ăca#cu#ată i ap"i 459 n următ"are#e 4 peri"adede P "re tenţiei=antit!ţile de lichid care trebuie administratepot varia în funcţie de evoluţia clinic!$ de e;amenele delaborator. =riteriul direct de apreciere a cantit!ţilor realnecesare$ este nI.0—I.#tdc.#I—f—..

0iureza tre!uie să fie n .ur de 5J m#"ră T"cmai^. Asiurareamedicaţieî

[ /ora medical!H)oab"aIlaHI=Hî !=c=loaîufH!a =_camentul prescris 'anticoaulante M heparin!$ vitamine =$F;$ F$ F$ toni cardiace$ trasJlol )i antibiotice(.2

[ Este interzisă #a ari cu risc vita# "rice

administrare per"ra#ă 0e asemenea nu se&idratează' nu se a#imentează !"#navu# pe $ură' pentru a se evita c"mp#icaţii#e (i#eus' &em"ra$ie'vărsături)



10. Urm!rirea)i înri>irea eneral! în #iua aIla )i a IUa

[ Urmărete starea $enera#ă' c"#"raţia feţei'TA' pu#su#' respiraţia' temperatura' semne#especifice a#e un"r eventua#e c"mp#icaţii *"arteimp"rtantă este urmărirea diurezei orare i !i#anţu# &idric "Se menţin interdicţii#e' inc#usiv ce#e a#imentare' e$&ează asuprarespectării măsuri#"r de steri#izare i asepsie n t"ate man"pere#e pe care#e face (curăM ţirea s"ndei vezica#e' manipu#area perfuziei)



II. @ratamentullocal =ri de cte "ri se apreciază necesar' pansamente#e se v"r face su! mia#$in'

f"rtra# sau anestezie $enera#ă \?ansamentul se schimb! a 2a )i a -a #i$ luînduse > toate m!surile de asepsienecesare. /e îndep!rtea#! > tot pîn! la ultima compres! )i se înlocuie)te cu

un H pansament uscat sau îmbibat în soluţie de clora > min! 2%—4%$ în funcţie de0 0

aspectul pl!ii de arsur!.

0acă e,sudaţia este ne$#i.a!i#ă i dacă e,istă c"ndiţii de micr"mediu spita#icesc' se p"ate trece #atratament #"ca# desc&is6 e,punerea #a aer a p#ă$i#"r (de "!icei Ia nceput parţia#' a unui sin$urse$ment)' urmărindu%se uscarea #"r*"arte eficace este pu#verizarea cu !i",iterac"r (",ic"rt) i un$uent de su#fami#"nUn mi.#"c de tratament # c"nstituie !aia arsu#ui cu diferiţi deter$enţi' care se face n insta#aţiispecia#e (atenţie #a temperatura apei)0upă !aie p#ă$i#e v"r fi ac"perite cu pansament steri# i fei steri#eIn une#e cazuri de escare' sin$uru# un$uent care se c"nsideră eficient este su#fami#"nu#AtenţieH 'pHaHlpIaIlaHcpHaHlofcplfHI=HcpHaHvo.aIlaH aîp)oîH)hfb==] pericol de a declan)a o infecţie. steobliatorie purtarea m!)tii.

A O%a zi de tratament nc&eie 7peri"ada de "cu

'primul stadiu(. Pa sfîr)itul acestui stadiu cu evoluţiefavorabil!$ bolnavul ars trebuie s! aib! diure#a restabilit!$ starea eneral! a bolnavului )i probele de laborator seapropie de limite normale. Nbiectivele de tratament dup! aceast! perioad! sînt îndreptate spre prevenireacomplicaţiilor. aca pîn! la I.?. 40 arsurile evoluea#! de obicei necomplicate$ dnp! aceast! valoare pronostic!intervin complicaţiile$ care sînt datorate bolii de ba#! )i nerespect!rii normelor tratamentului corect 'de c!tre medic)i sora medical!(.

ELECTR=CUTAREA % A>RESIU+E ELECTRICA$resiunea e#ectrică este urmată de manifestări #"ca#e i de manifestări siste% m#ce i presupunetrecerea nemi.#"cită a curentu#ui e#ectric prin ţesuturi L"cu# de pătrundere i ieire a curentu#uie#ectric snt t"tdeauna ns"ţite de #eziuni specifice Astfe#' #a #"cu# de intrare denumit i marcă deintrare se c"nstată de "!icei " escară r"fundă de ntindere mică' n timp ce #a #"cu# de ieire acurentu#ui e#ectric p"t fi văeute #eziuni tisu#are e,tinse>ravitatea #eziuni#"r pr"duse este n funcţie de6 intensitatea curentu#ui' ten% sienea' rezistenta pe care

" "pune te$umentu# (rezistenta este mică Ia umiditate)M ^e natura curentu#ui (c"ntinuu saua#ternativ)



spital

/coaterea victimei de sub in"uenta curentului se poate efectua acţionînd de ladistanţ! cu o pr!>in! 'par$ scîndur!$ alte unelte de lemn sau plastic( sau cumîna prote>at! de o hain! roas! )i uscat! sau de m!nu)i de cauciuc. /e maipoate prinde victima de haine sau de p!r$ sau cu o p!tur! a)e#at! pesteaccidentat.Resuscitare cardi"respirat"rie (dacă este nev"ie)6 respiraţie $ură #a $ură' masa. cardiac

H Transp"rtu# #a spita# 6 se c"ntinuă resuscitarea cardi"respirat"rie i pe timpu# transp"rtu#ui cua.ut"ru# aparate#"r simp#e' se administrează ",i$en (dacă este p"si!i#)e reţinutHd;c Hloîc)volphH=!a =îlHîhH=dl=!a=HcpHalaH)v=.=hHvoH#=Hî !=c=loîlaHîdala=îH)aclopHdv!.îlaoa)ocului$ soluţii saline ,%$ precum )i alcaline 'bicarbonat de sodiu — o linur! la 2,0 ml ceai( de mai multe ori pe or!.

0acă ritmu# respirat"r nu se reia' se presupune " fi!ri#aţie i n acest caz se face6[ defi!ri#are (cu defi!ri#at"ru# e#ectric)' [administrare intracardiac <JH<5 m# s"#uţie c#"% rură deca#ciu <J9' " pr"tezare respirat"rie (intu!aţie "r"tra&ea#ă)C"rectarea acid"zei se face cu s"#uţie m"#ară de !icar!"nat de s"diu P'9 sau T@A/-revenirea insuficienţei rena#e acute (IRA) cu manit"# <J9Refacerea masei circu#at"rii6[ s"#uţie c#"rurată iz"t"nă'[ $#uc"ză 59'[ s"#uţii macr"m"#ecu#are (de,tran sau marisan$)Tratamentu# #"ca# a# #eziuni#"r (arsura)6 pansament (c&iar #a #"cu# accidentu#ui)AtenţieH ste =claou=fHlf=aoaîH#=oahvoHahadlo=daH#fofH=clop!aclaH=uvhîlvîoai

0acă e,istă fire e#ectrice văzute #a s"#' v"r fi evacuate pers"ane#e din z"na pericu#"asăCurentu# e#ectric din fire#e rupte sau căzute p"ate acţi"na asupra pers"ane#"r din apr"piere prinintermediu# s"#u#ui umed' a apei sau a un"r meta#e +u se recur$e #a ac"perirea cu sau n$r"parea n pămnt a accidentatu#ui (duce #a ntrziereaac"rdării primu#ui a.ut"r) Tratamentu# #"ca# a# #eziuni#"r se va face cu mu#tă atenţie' pentru căarsuri#e au ev"#uţie nefav"ra!i#ăA#te precizărin e#ectr"cutări sau fu#$erări mai u"are i cun"tinţa păstrată se va administra6

e,travera# <H4 ta!#ete (nu #a c"pii)'



<43

diazepam <J m$ (< fi"#ă sau ta!#etă) cu r"# tranc&i#izant' dec"ntracturantLa c"pii d"za de diazepam este de J'4HJ' m$ ?i#"c"rp n situaţii#e n care e#ectr"cutarea a avut#"c pe st#pi i victima a căzut ."s' n ac"rdarea primu#ui a.ut"r (atenţie i #a fire#e e#ectrice) se ţineseama i de p"si!i#itatea un"r fracturi (c&iar de c"#"ană)' traumatisme craniene etc K accidentatu# vafi transp"rtat cu im"!i#izarea pr"viz"rie c"respunzăt"areI+S=LAŢIA

Ins"#aţia este c"nsecinţa e,punerii pre#un$ite sau nec"ntr"#ate #a s"are Survine prin acţiunea directăa raze#"r s"#are asupra capu#ui nepr"te.atIns"#aţia este urmată de d"uă manifestări6 " ins"#aţia pr"priu%zisă i [ sinc"pa ca#"rică

<OO< Ins"#aţia pr"priurzisă

E,punerea de durată #a s"are determină "c"n$estie a vase#"r menin$ea#e i cere!ra#e'ns"ţită de edem cere!ra# (&ipertensiune

intracraniană' cu semne me% nin$iene) sau&em"ra$ii cere!ra#e 2 ani5estări clinice[ cefa#ee' ameţe#i' f"t"f"!ie' dureri a#e $#"!i#"r"cu#ari' c"n$estia feţei' ne#inite'

[ $reţuri' vărsături' inapetentăLa scurt timp' #a aceste manifestări iniţia#e seadau$ă 6 [ ri$iditatea cefei'1-.-.1.1. ?rimul

a>utorSc"aterea !"#navu#ui de su! inf#uenţa raze#"rs"#areCu#care Ia un #"c um!rit' !ine venti#at' cu capu#ridicatH Se ap#ică c"mprese reci pe cap sau c&iar " pun$ă cu $&eaţa nu numai pe frunte' ci pe t"atăca#"ta (a.ută Ia retr"cedarea edemu#ui cere!ra# nins"#aţie)Se administrează anta#$ice i antif#"$istice6 aspi%

rină' s"#uţie de piran < % sau piramidon$ vit. = 1 000m.



n dispensare mai ndepărtate H pnă #a venirea sa#vării H #a indicaţiamedicu#ui se administrează 6 diazepam <J m$ sau p#e$"mazin 45 m$ (#ac"pii un sfert din d"ză) #ent' intraven"s sau intramuscu#ar pentru prevenireasau #initirea c"nvu#sii#"rK &idratarea prin perfuzii6luco#a ,% sau ser #ioloic$ ser Einer$

!icar!"nat de s"diu P'9 5JH<JJ m# (care se adau$ă n s"#uţia de perfuzie)'de,tran sau marisan$ (5JJ m#) n caz de &ip"ten% siuneKn caz de c"#aps6

efedrina 45H5J m$ #ent intraven"s sau n perfuzie de $#uc"ză 59'&emisuccinat de &idr"c"rtiz"n 45JH5JJ m$ #ent intraven"s'ur$entarea transp"rtu#ui #a spita# unde se va face tratamentu# $enera# de6c"m!atere a edemu#ui cere!ra# prin diureză f"rţată cu manit"# <H4 m$?i#"c"rp' as"ciat cu fur"sernid H5 fi"#e (manit"#u# tre!uie administratt"tdeauna cu fur"sernid)C"m!aterea acid"zei' &ip"tensiunii' tu#!urări#"r &idr"e#ectr"#itice

Tratamentu# arsuri#"r0E>ERATURILE0e$erăturiie' apărute n cadru# &ip"termii#"r accidenta#e' snt #eziuni #"ca#a dat"rite acţiunii fri$u#uisau zăpezii asupra c"rpu#ui "menesc i dat"rită in&i!iţiei centri#"r term"re$#at"ri*en"mene f"arte $rave de &ip"termie cu risc #eta# f"arte ridicat survin #a a#c""#ici0e$eraturi#e apar mai frecvent spre e,tremităţi#e c"rpu#ui (mini' pici"are)' ac"#" unde circu#aţiaeste mai s#a!ăSe insta#ează mai frecvent #a pers"ane#e fără cun"tinţă (int",icaţii acute cs a#c""#' c"mă)Snt #eziuni de tip necr"tic cu răsunet $enera# determinat de temperatura ncăzută

<O< C#asificarean rap"rt cu $ravitatea #eziuni#"r de$erăturiie sntdeeraturi c#asificate n $rade6#"r

o radul I H eritem' u"r edem' prurit #"ca# f"arteo radul II )i III H f#ictene (vezicu#e) cu c"nţinut c#ar saucnd se spar$' pun tn evidenţă un te$ument prinde i &ip"dermu#'

o radul ID H $an$renă uscată (isc&emică)



event

ainteapunera fri

rativ

nsarpital

<OJ

Inter#icerea fumatului 'care provoac! vasocon strucţie(.&u se va consuma alcool 'eventual cantit!ţi foarte mici(.E,erciţii de micare' e#ementu# ce# mai imp"rtant (pr"duce vas"di#ataţie #"ca#ă)Uti#izarea de m!răcăminte i ncă#ţăminte p"trivite' uscate2"#navu# va fi intr"dus ntr%un #"c adăp"stit (dacă e p"si!i#)ncă#zire dinăuntru n afară prin administrare de #ic&ide ca#de

n#ăturarea tutur"r fact"ri#"r care mpiedică circu#aţia sn$eiui' n specia# m!răcămintea i ncă#ţă%mintea de #a #"cu# z"ne#"r n$&eţaten de$erături#e u"are de $radu# IHII pentru rencă#zite se rec"mandă apr"pierea de un c"rp cu tem%

peratura n"rma#ă Ap#icarea c"rpu#ui cu temperatură mai ridicată pe z"na răcită' f"#"sirea că#duriimini#"r pr"prii sau că#dura din a,i#a pr"prie sau a ce#"r#a#ţiTransp"rtu# !"#navu#ui ntr%" unitate sanitară pentru tratament medicament"s' Dasodilatatoare" t"#az"#in (c"mprimate a 45 m$K fi"#e a <J m$)'eup&i#in (mi"fi#in) N c"mprimate a <JJ m$' fi"#e a 4 m# NP m$ i fi"#e a <J m# N4J m$)'" nitr"$#icerinăRefacerea f#u,u#ui san$vin cu 6 de,tran J' s"#uţii micr" m"#ecu#are' &eparină

Cnd snt interesări masive de mem!re se administrează strept"?inazăAnti!i"tice' c"rtiz"n' ana#$etice-r"fi#a,ie antitetanicăTratamentu# #"ca#6 dezinfecţie isau a!#aţie (ndepărtarea unei părţi din c"rp) dacă este necesară

Atenţie.H'pHaH#o=d/=vcaîufHdpHuf)î fHîpHdpH!;=c=haHpdîlaH;cHdîuphH abaof_Hlpo=hvoHboîaH)ov#pc a—HcpHloa.p=ase fac! reînc!l#irea reiunii deerate la faţa locului sau în timpul transportului$ ci la unitatea spitaliceasc!. Aceastapentru ca un sement de#heţat )i neprote>at sucient de un pansament steril corespun#!tor este mult mai e;pusunor infecţii în cursul transportului$ decît unul conelat.

n aceste situaţii dez$&eţarea c"rectă tre!uie să se facă rapid (<4 "ră) prin cufundarea e,tremităţiin$&eţate n apă adusă #a J H4 $rade C pnă #a dispariţia pa#"rii e,tremităţii Se face numai ntr%"

unitate spita#icească

Pngheţare generalizată.;punerea prelunit! la fri cu sc!derea temperaturii centrale rectale sub -,9= determin!

modic!ri în oranism$ care duc la instalarea fa#ei de hipotermie paralitic! 'imobilitate$ astenie muscular!$somnolenţ!$ bradi cardie$ bradipnee$ hiporeactivitate la e;citaţii(.

: = Ur!e"*e 'e,0o-0$rur!0a&e = 0,. 11 !!3



Temperatura c"mpartimentu#ui e,teri"r (te$ument' ţesut su!cutanat' muscu#atură' mem!re inferi"arei superi"are) scade cu <JQC faţă de cea a c"mpartimentu#ui centra#Stadiu# de com! hipotermicHaH=clîhaîufHd;c Hla!)aoîlpoîHdacloîhfHoadlîhîHl=c aH)oaH2tC@i

0is"cierea termică dintre ce#e d"uă c"mpartimente c"ntinuă să fie de <JQC 0in acest m"tivm"!i#izarea unui n$&eţat riscă să ducă #a m"arte rapidă prin scăderea temperaturii viscera#e' prin

amestecarea sn$e#ui periferic cu sn$e centra#0e aceea' pentru a ac"rda primu# a.ut"r unui n$&eţat tre!uie să se tie mai nti ce nu trebuie f!cut.H Astfel$ sînt inter#ise cu des!vîr)ire

" "rice m"!i#izare pasivă sau activă a pers"ane#"r af#ate n stare de &ip"termie mai avansată (n faza para#itică sau c"mat"asă) 0ecesu# (după cum s%a menţi"nat) se e,p#ică prin faptu# că sn$e#e recedin z"ne#e periferice care sta$na n specia# n reţeaua capi#ară su!cutanată' m"!i#izndu%se spre"r$ane#e din z"na centra#ă' pr"v"acă reacţii ref#e,e vi"#ente #a fri$ a#e creieru#ui i a#e inimii' adeseacu in&i!iţia !ruscă a funcţiei acest"raK[ fricţi"nări#e ener$ice i masa.e#e cu zăpadă' cu pr"s"ape (a$ravează prin &em"ra$ii' &emat"ame'sau #eziuni viscera#e' starea n$&eţatu#ui' pentru că pune sînele în mi)care(3

[ transp"rtu# nainte de a se fi ap#icat măsuri#e de ncă#zireCe puiem face

mpiedicarea pierderii de că#dură -entru aceasta accidentatu# este aezat ntre d"i sa#vat"ri' astfe#net pieptu# unui sa#vat"r să se #ipească de spate#e victimei' iar a# d"i#ea sa#vat"r i #ipete spate#e

de pieptu# victimei[ La dispensar sau spita# se va trece #a rencă#zire' care se va face su! m"nit"rizarea funcţii#"r vita#e(nre$istrarea c"ntinuă a pu#su#ui' temperaturi i respiraţiei)' n para#e# cu administrare de perfuzii(de,tranJ' ser $#uc"zat' !icar!"nat de s"diu P'9)' t"nicardiace' vit C (5JJH< JJJ m$)",i$en"terapieIn$erarea a#c""#u#ui este permisă numai dacă temperatura recta#ă a atins P5QCbser*aţie în hipotermiile u)oare )i moderate se poate face reînc!l#irea totdeauna radat$ prin mi>loaceimprovi#ate 'buiote cu ap! cald!$ b!i calde etc.(.

X+ECUL (SU2/ERSIA)

necu# este un accident e,trem de $rav pr"v"cat de inundarea căi#"r aeriene cu apăK asfi,ia (st"pu#respirat"r) este urmată de st"pu# cardiacSu! denumirea $enera#ă de 'nec se cuprind de fapt accidente#e severe' ce survin din cauza apei saun apă Se cun"sc d"uă mecanisme prin care necu# $enerează m"artea 6

[ necu# pr"priu%zis prin su!merise[ &idr"cutarea sau m"artea su!ită #a c"ntactu# cu apa (fără aspiraţie de #ic&id)La aceasta se mai p"t adău$a6[ traumatisme#e $rave su! apă sau #a suprafaţa apei (traumatisme craniene' t"racice' a!d"mina#eetc) K[ accidente acute m"rta#e survenite ntmp#ăt"r n timpu# n"tu#ui (infarct mi"cardic' accidentvascu#ar cere!ra#' criză epi#eptică etc)



-$,.1. îneculpropriu#is

aţie de lichidatultru(

cul în ap!

cul în ap! de Apa UmIe0m p!truns! în alveolele pulmonare ind maiconcentrat! în s!ruri dccît sînele — hiperton! — vaatrae apa plasmatic! în alveolele )i c!ile aeriene$ producînd de la început :edem pulmonar acutS.

Apare sc!derea masei sanvine$ hemoconcentraţia 'cutulbur!ri de conducere(.

2. înecul

aspiraţie de lichid

ocuta rea Mtul alb(

7idrocutarea este un accident supraacut care survine lacontactul cu apa rece$ datorit! unei hipersensibilit!ţi laaceasta. /e caracteri#ea#! prin oprirea re"e;! a inimii

'sincop! cardiorespiratorie( înaintea înecului propriu#is./pasmul larinian instalat o dat! cu sincopa respiratorieprevine inhalarea apei.

-$= =înecul= =prinmatisme

=au#a înecului este traumatismul în plon>on obi)nuitsau de la în!lţimi mai mari$ se pot produce traumatismecraniene$ abdominale cu e;plo#ii de orane cavitare saurupturi viscerale însoţite de lipotimii.

Alte accidente pot s! survin! în timpul înotului sau al)ederii în ap! infarctul miocardic$ accidentul vascularcerebral$ cri#a de epilepsie sau chiar un le)in pot duce laînecul secundar.

4. ?rimul a>utor la ^Zmv;pdm)î#îmvulevmrMPaţi — /e va e;amina rapid

e dac! e;ist! respiraţie spontan! sau nu$ j dac!

e;ist! puls la carotid! sau nu$

7emodiluţia scade osmolaritatea sanvin!$ care determin! alterarea membraneialveolocapilar! )i reinundarea alveolar! cu apariţia :edemului pulmonar acutS.

-rin necun"aterea n"tu#ui' fie prin epuizare fizică sau panicăj apnee re"e;! — cu spasm lotic$ o dispnee — stare de aitaţie cu inundarea pl!mî nilor cu ap!$ hipertensiune arterial!$ tahicardie$ pierdereacuno)tinţei$[ st"pu# respirat"r cu re#a,are muscu#ară' e st"pu# cardiacUne"ri' din cauza #arin$"spasmu#ui nu are #"c inundarea tra&e"!r"nică (fa#i necaţi)' necu# nap! dulceHî)îH#==c H!phlH!î=H)p/=cHdvcdac_Hloîlf_D=)vlvcfHeH#î/fH aH;cba—HaHdîoîdlao=uaîufH)o=cHHloadaoaîHî)a=

din sacii alveolari în spaţiul intravas cular$ fapt care determin! urm!toarele consecinţe&em"di#uţie' cu cretere a v"#umu#ui circu#ant i ncărcarea inimii drepteKhemoli#! 'distruerea masiv! a lobulelor ro)ii$ ceea ce duce la anemie$

hipo;ie$ hiperpotasemie etc.(.



Respiraţie artificia#ă 7$ură #a $ură sau n caz de trismus 7$ură #a nas' c"nf"rm te&nicii descrise #acapit"#u# II0acă se "!servă că prima insuf#aţie nu este urmată de e,pansiunea inspirat"rie a t"race#ui se ncepee#i!erarea căi#"r respirat"rii superi"are prin curăţarea "r"farin$e#ui (apă' secreţii' m#' nisip etc)Aspiraţia se va face dacă e,istă truseSe va ncerca e#iminarea apei din p#ămni ("!#i$at"rie #a apa de mare) prin nt"arcerea victimei n

p"ziţie ventra#ă sau #atera#ă cu capu# dec#iv n fe#u# următ"r 6" copiii pot ţinuţi cu capul în >os ';aţi de le#ne( pentru cîteva secunde$ o adulţii pot spri>iniţi pe coapse$ cuenunchiul îndoit al salvatorului$ avînd toracele )i capul decliv$ aplicînduse cîteva lovituri între omoplaţi pentruu)urarea evacu!rii apei.

Ap"i accidentatu# se aază cu faţa n sus i se c"ntinuă respiraţia artificia#ă 7$ură #a $ură:/asa. cardiac #a nev"ie ImportantIn timpul respiraţiei articiale la un înecat$ insn"aţia aerului se face mai reu decît la un pl!mîn normal'spasm bronriiolar$ pelicula de ap! alveolar!$ atelec ta#ii pulmonare$ edem pulmonar acut '.?.A.(.

La #"cu# accidentu#ui (dacă e,istă p"si!i#itatea) se mai adau$ă tratamentu# medicament"s6" pentru înecaţi cu ap! dulce furosernid )i e;san vinare3

[ pentru necaţi cu apă sărată perfuzie cu ser c#"rurat iz"t"n0acă e,istă truse necesare i specia#iti cu e,perienţă se e,ecută de #a nceput 6

"intubaţie traheal!$

[ aspiraţie tra&e"!r"nică (pe s"nda de intu!aţie) evacuarea stomacului pe sond! astric!.

Transp"rtu# accidentatu#ui ct mai ur$ent #a un serviciu de reanimare' unde se va face terapia inten%sivă de ec&i#i!rareTratamentu#6 E-A' tu#!urări#"r &idr"e#ectr"#itice' acid"%!azice' edemu#ui cere!ra#' a#c"mp#icaţii#"r -e t"t timpu# transp"rtu#ui v"r fi c"ntinuate măsuri#e de reanimare0e reţinut6 +u se va nvrti i nu se va scutura cu capu# n ."s accidentatu#/anevre#e de dez"!struare se v"r repeta' dar du% ra#a să nu depăească 5 secunde' pentru a nu n%trerupere respiraţia artificia#ă i masa.u# cardiac0acă !"#navu# are tnsmus' se va desc&ide cavitatea !uca#ă i ap"i se va #u,a mandi!u#a' f"#"sind "spatu#ă (c"adă de #in$ură sau a#t "!iect #a ndemnă)' care se intr"duce t"tdeauna ntre arcade#edentare dinspre partea #atera#ă +ici"dată nu se ncearcă desc&iderea $urii pătruznd cu spatu#a dinfaţă (peric"# de rupere ai dinţi#"r)La necaţii care au n$&iţit n timpu# accidentării cantităţi mari de apă destinznd st"macu#' e,istă peric"#u# inundării căi#"r respirat"rii prin vărsături-entru sa#varea i reanimarea necaţi#"r prin traumatisme sau prin a#te accidente' se va ţine seama de#eziuni#e pr"v"cate-RI/UL A1UT=R X+ /UCTURA 0E AR-E=trăvirea prin mucătura de arpe este denumită "fidism0intre erpii venin"i n $ara n"astră se nt#nesc viperele$HdîoaH=cvdphaîufHrîHhvdphH!pId"po==HpcHac=cHdpHacţiune l—I2rt.0.nm )i l—4rIe$.nmb Deninul conţine substanţe cu o to;icitate deosebit!.

Simpt"me < /emne locale

c#inice[ Ia #"cu# mucăturii sc p"t "!serva 4H nţepăturimai mari (mucătura dinţi#"r venin"i)' " durereH=clacfHîopofHdîoaHî)îoaH#vîolaHoa)a aH p)f

nţepătură'[ eritem perile#ionalHhîHhvdphH;c/a)"po==H)=ahaîHaH;covIaIlaH)oaH;ccabo=oa—HdpHh=îhvpH)po)po=pH=îoH;cH!=muste)te o cantitate mic! de lichid cu tent! sanvinolent! 'lichid tisular cu sîne e;trava#at(. j —c—4 care apare la10 minute$ se e;tinde foarte re . pede$ întro or! interesea#! între membrul. up! 12—24 de ore apar "ictene cuconţinut serohematic$ echimo#e$ pete)ii$ care duc Ia necro#a ţesuturilor )i apoi la anren!$ la care se adau!limfanita. 2. ţ—42—d$—2—Iet—'

[ s#ă!iciune' ameţea#ă' senzaţie de #einK " $reţuri' vărsături san$vin"#enteK[ sufuziuni san$vine $enera#izate'' &em"ra$ii (#a 4 H P de "re)6 epista,is' &ematemeză' me#enă'



&ematu% rii' $in$iv"ra$iiK[ pupi#e#e p"t fi di#atate' cu tu#!urări de vedere pnă #a pierderea vederiiK[ "!nu!i#are pnă #a c"mă' stare de "cIn cazuri#e netratate' m"artea survine #a O H zi#e prin &em"ra$ii' insuficienţă rena#ă acută sau prinst"p respirat"r (cnd veninu# are acţiune pred"minant &em"% #itică)bser*aţie.Pa mtnuitorii de )erpi )i la cei cu antecedente de mu)c!tur! de )arpe se pot de#volta îeno menealerice — analactice )i o mu)c!tur! ulterioar! duce la manifest!ri rave de deces.

-rim a.ut"r Tratamentu# se instituie imediat' ener$ic i insistent' i tratament urmărind O sc"puri 6K[ Lncetinirea ritmuluiH aH=cloîoaH;cHd=odphî/=aHîHac=cphp=H a)pHhvdîhHaHv./=caH)o=cHpo!"vîoahaH!fpo=H]H aH)o=a>utor

accidentatu# este cu#cat' se ncearcă #initirea #ui 0acă mucătura este #a mem!ru# superi"r' se sc"tine#e#e' ceasu#' !răţări#eise ap#ică d"ua $ar"uri #a cţiva centimetri superi"r i inferi"r mucăturii' fără a "pri circu#aţiaarteria#ă tenţiei?entru ca aroul s! asiure blocarea "u;ului limfatic )i venos din vasele superciale$ trebuie strîns numaiatît$ încît s! permit! introducerea unui deet sub el. Astfel$ aplicat$ reduce resorbţia cu ^0 bdEidicarea aroului seface dup! o or!$ dar nu total se repune$ distanţa dintre ridic!ri )i repuneri cre)te proresiv 'se urm!re)te intrareaproresiv! a principiilor to;ice(.

Se face (n prime#e minute de #a mucătură) " incizie ntre ce#e d"uă puncte care marc&ează mucă%

tura Incizia se p"ate face cu un cuţit nr"it n f"c Ea tre!uie să ai!ă #un$imea de < H4 cm sauc&iar O cm să fie "rientată n a,u# #"n$itudina# a# mem!ru#ui i să ai!ă adncime de J'5H< cmbser*aţie./e pot face inci#ii în :;S peste ecare marc! de mu)c!tur!.

Indiferent de met"da inciziei' se evită pătrunderea mai adnc de fascia de nve#i-entru a evita incizia fasciei' te$umentu# este ridicat ntr%" p#ică cu inde,u# i p"#ice#e stn$' iar cudreapta se secţi"nează pe creasta p#ă$iiKaspirarea #ic&idu#ui (sn$e i venin) din p#a$ă' se face cu "rice mi.#"c' n funcţie de ceea ce e,ista #adisp"ziţie6 serin$ă' p"mpă de cauciuc specia#ă' p"mpă de mu#s snu#' aspirat"r' ventuză (eventua#impr"vizat din pa&ar sau !"rcan) sau sucţiune !uca#ă (cu%c"ndiţia să nu e,iste #eziuni n cavitatea !uca#ă) /anevra se e,ecută pe " durată de OJ de minute /a#a,area din .ur către centru# p#ă$ii estediscuta!i#ă' p"ate să faci#iteze i intrarea n circu#aţie a pr" dui#"r t",iciK

e,cizia H sc"aterea unei r"nde#e de te$ument n .uru# #"cu#ui de nţepare (un diametru de ce# puţin 5 H3 cm)Kin.ectarea n z"na nţepăturii a unui vas"c"nstrict"r di#uat n anestezic #"ca# (adrena#ină cu ,i#ină)Kap#icaţii reci #"ca#e (pentru reducerea inf#amaţiei' tumefactiei i mpiedicarea circu#aţiei #imfatice)2"#navu# se transp"rtă de ur$entă #a spita#' im"!i#izat pe " !rancardă (ci#iar impr"vizată) 0acă este p"si!i#' se administrează ",i$en' iar pentru #initire se p"ate administra diazepam im (<J m$) ianti% a#$ice8 Inhibarea 'inactiuarea( principiilor to;iceHîhaHac=cphp=HaHv./=caH)o=clo_pcHloîlî!aclHbacaoîhHda=Hloa=H>\HeHantivenin$ antibiotic$ antito;in! tetanic!( a( Antivenin — ser polivalent 'sau antiviperin( s.c.3 i.m. sau i.v. lent.

0"za este n funcţie de timpu# scurs' de $reutatea !"#navu#uiSe administrează <JH<5 m# #a un n"rm"p"ndera# Administrarea seru#ui se face după testarea sen%si!i#ităţii "r$anismu#uiSe p"ate administra im #ent sau iv n perfuzie (cu $#uc"ză 5 9)bser*aţie. Administrare subcutanat!$ local$ este inecient! dac! nu se administrea#! în timp util$ deoarece

din cauza edemu#ui #"ca#' a!s"r!ţia va fi f"arte #entăAnti!i"tice cu spectru #ar$Antit",ină tetanică[@erapia de susţinere bioloic!Hloîlî!aclphHIvdphp=`HîhH=c ov!php=HDa!vh=l=dHloîc#pu==Hdvol=dv=u=—`HîhH=c de coaulare intravascular! diseminat! cu heparin! 'la nevoie(3 insucientei renale acute$ insucientei respiratorii. Panevoie respiraţie asistat! dup! intubatie endotraheal!.

Imp"rtant



[ Se interzice m"!i#izarea inuti#ă' a$itaţia sau fu$a accidentatu#ui' t"ate $ră!ind res"r!ţia veninu#ui" +u se va da !"#navu#ui a#c""# (vas"di#ataţie) n% trzierea peste 4JHOJ de minute a prime#"rmăsuri de a.ut"r devine pericu#"asă0eterminarea $rupu#ui san$vin se face imediat #a internare (structuri#e ce#u#are san$vine p"t suferim"dificări' care duc ap"i #a rezu#tate ine,acte)/IC 0ICŢI=+AR 0E TER/E+I *=L=SIŢI I+ LUCRARE

a#,u0e8 '0are ,e B",e%(r*are a u"e e2*re'*( /au a u"u /e!'e"* a"a*o'0 a( ,e a2u&0or%u&ua#&ae8 </e%arare> B",e%(r*are). A0u"e ,e B",e%(r*are a u"e %(r ," 0or% a0ue"e8 /u"e*e%er0e%u*e ,e #o&"a> 0are "u /B"* ,e*er'"a*e ,e e20*a /o"ore a, &#*u' 8 ,u%( ,or"(a,,u0e 8 '0are %r" 0are u" /e!'e"* a"a*o'0 e/*e a%ro%a* ,e a2u& 0or%u&u aa!e8"0a%a0*a*e ,e a B"!$

aaze8 *u&#urare ,e &'#a3 <or#re). Per,erea *o*a&( /au %ara&( a a0u&*( ,e a or# ,ea B"e&e!e &'#a3u& ar*0u&a* a'auroz( 8 %er,erea e,er (r( &ezu" ,e0e&a#&e &a o0$ <%oa*e/( a%ar( &a /%a/'e a/0u&are) a"ar*re8 "0a%a0*a*e %a*o&o!0( ,e a ar*0u&a 0u"*e&ea"ra0*uoz*a*e8 "ere!u&ar*a*e ani#ocorie inealitatea diametrului pupilelor anopsie lipsa vederii anosmie lipsatotal! a simţului mirosului

a*a2e8 *u&#urare %/$o'o*ore 0ara0*erza*( %r" '%o/#&*a*ea 0oor,o"(r '0(r&or a0*e

a*e&e0*aze8 *ur*rea> 0o&a#area a&eo&e %u&'o"are ," 0auza &%/e aeru&u a*reze 0$oa"a&(8'a&or'ae 0o"!e"*a&( ,a*or*( o#/*ru0e o/oa/e &a "e&u& 0$oa"e&or "aza&e 0&o"08 <*u'u&*>,ezor,"e) 0o"*ra0e ra%,( <az0() a u"u 'u0$ /au !ru% ,e 'u0$ 0&"o/*a*/'8 %oza0u&0a*( a 0or%u&u0o"u&/ 0&o"0e 0o"u&/ /0ur*e r*'0e a&e u"or !ru%e 'u/0u&are /au a&e B"*re! 'u/0u-&a*ur0o"u&/ *o"0o-0&o"0e 0o"u&/ /0ur*e r*'0e <0&o")> a/o0a*e 0u a&*e&e 0u 0ara0*re %er-'a"e"* <*o"0e)0or"a38 z!o'o* "/%ra*or 0u 0ara0*er ,e uer(*ur(> au,#& ,e &a ,/*a"(0rze&e 3a0Q/o"Be"e sînt convlulsii locali#ate$ care survin în le!tur! cu un focar iritativ corlical locali#at dehiscent 'colul(M deschis directoscopie e;amen endoscopic

,e*re/a re/%ra*ore este sinonim cu cel de insucienţ! respitratorie de tip restrictiv detrusor mu)chi care comprim!

înustînd )i olind o cavitate disartrietulbur!ri de pronunţare a sunetului 'tulbur!ri de articulare( diplopie vedere dubl! disfa#ietulbur!ri de vorbire

,/o"eb tulburarea emisiunii vocale interesînd una sau mai multe caracteristici ale sunetului 'în!lţime$ intensitate$ timbru(3r!u)eal! discra#iitulbur!ri de coaulabilitate sanvin!

,/3u"0er desfacerea articulaţiei 'dep!rtare suprafeţelor articulare(3 e;emplu dis>uncţia sim#ei pubiene M desfacerea

sîn#ei pubiene dislalic/ imposibilitatea de a pronunţa anumite sunete care compun cuvintele

c,/%uee &eez"! io)Nn!npoInidpuprupofuiodrimpmo!r)uIlemhoriIumoIropu!bro ilephom!udo ioIrdreorimuouidsulcuuofu,uIuemhoprelunite )i care se percepe mai bine cu urechea decît cu stetoscopul.

,er*0u&8 'a&or'ae a"a*o'0( B" or'( ,e /a0> 0are /e ,e/0$,e "*r-u" or!a" 0a*ar ="*e/*"> ar*er(> ez0( e*0. <,er*0u& Me0Qe& K /*ua* &a := 0' ,e 3o"0u"ea &eo- 0e0a&()

_,e' 0ere#ra&b 0re*erea o&u'u&u 0reeru&u <0ea&ee> (r/(*ur> re,oare a 0ee> /*u%oare>0o'()e,e"*ae8 (r( ," <&%/a u"ua /au 'a 'u&*or ," ,e %e ar0a,e&e ,e"*are) e2erez8 a0*0$rur!0a& %r" 0are /e e20zeaz(> a'%u*eaz(> e2*ra!e /au e"u0&eaz( /e!'e"*e> %oru" ,"e/u*ur /au or!a"e &eza*e> B" /0o%u& ",e0(r o/e"( 8 /e"zae &u'"oa/( %roo0a*( ,e u"a&* /*'u& ,e0B* &u'"a u"0 ,e re&ae8 u"0a /e"z*-/e"zora&( 0o"*e"*(> a0**a*ea'o*ore o&u"*ar( !&a#e&(8 re!u"e a"a*o'0( /*ua*( &a r(,(0"a "a/u&u> B"*re ar0a,e&e/%rB"0e"e&or $e'a*oz( 8 o2!e"area /B"!eu B" %&('B"$e'a"o%/e&%/a e,er B" 3u'(*a*ea "aza&( a 0B'%u&u zua& a& a'#&or o0$ d</&(#rea e-,er)$,roree ,e/0(r0are a#u",e"*( ,e &0$, a%o/ Ia /u%raaa u"e 'u0oa/e "&a'a*e <"aza&(>0o"- 3u"0*a&()



$%er0a%"e8. <$%er0ar#e) %reze"a u"e 0a"**( 'ar ,e #o2, ,e 0ar#o" B" /B"!e$%ere/*eze a00e"*uarea a"or'a&( a /e"/#&*( $%er$,roza8 e20ree /u,ora&( 0re/0u*(Mu/ 8 ,e#u* #ru/0 a& u"e /uer"e,o%a*08 B" /e"/ /*r0*> %ro0e/ %a*o&o!0 0ara0*er/*0 %r" e& B"/u <%ro0e/ %a*o&o!0 a 0(ru

0auz( "u /e 0u"oa*e)"*e'%e/* &a *'% "e%o*r*> "ea*e%*a* "e,or*> "o%or*u"

3u!u&are *ur!e/0e"*e3u!u&are ,&a*a*e %roe'"e"* /u# *e!u'e"* B" re!u"ea &a*ero-0er0a&('e*eor/' a#,o'"a&8 ,/*e"/e a#,o'"a&( ,a*or*( !aze&or a&a*e B" e20e/ B" *u#u& ,!e/*'o"o%&e!e %ara&za u"u /"!ur 'e'#ru"/*a!'u/ /u00e/u"e ,e o/0&a r*'0e> 0o"3u!a*e "o&u"*are a&e !&o#&or o0u&ar <%oa*a %e",u&ar = a'#e&e aze a&e '0(r /B"* e!a&e8 %oa*e er*0a&> orzo"*a& /au ro*a*or)o,/'8 o*r(re %r" 'u0(*ur( ,e ar%eo*a&'o-,"a'o'e*re <T.A.R.C.)8 '(/urarea %re/u" B" a/e&e re*"e"e 0u a3u*oru& u"uo*a&'o- ,"a'o'e*ru <"or'a& +=7 '' 'er0ur) or*o%"ee/ re/%rae " %oze ezB",(<aorzeaz( 0re*erea 0a%a0*( %u&'o"are %r" 0o#o- rBrea ,ara!'u&u)o/'oz( 8 %ro0e/ ,e ,uzu"e a u"ea /au a 'a 'u&*or /u#/*a"e <,"*r-o /o&ue) %r"*r-o'e'#ra"( %er'ea#&( /au /e'%er'ea#&( o*a&!e/e"zae ,e ,urere &o0a&za*( B" ure0$e

o*ora!eb %er,ere ,e /B"!e %r" 0o",u0*u& au** e2*er"o*o/0o%ee2a'"area 0o",u0*u&u au,* e2*er"> a *'%a"u&u > B" 0az ,e %erorae a &u> a%ere*e&u "*er" a& 0a/e *'%a"u&u 0u a3u*oru& /%e0u&u&u aur0u&ar a &u'" re&e0*a*e%ara%&e!e 3 parali#ia p!rţii inferioare a corpului polidipsie inestia unor cantit!ţi e;cesive de lichide pollfaie inestia unorcantit!ţi e;cesive de alimente poliurie* cre)terea peste 2 1 a volumului de urin! eliminat! în 24 de ore precarlipsit de siuranţ!$nesiur$ nestabii pronaţie r!sucirea mîinii spre interior

%ro/*rae /*are <%a*o&o!0() ,e ",ere"( a( ,e &u'ea B"0o"3ur(*oare> '%o/#&*a*ea ,a area0o"a &a e20*a&e e2*er"e <a%a*e) %u&/ %ara,o2a& io iImpuiumlobtptueno iouidsulcum

ra3 /u"e* %a*o&o!0 %ro,u/ ,e '0area aeru&u B" #ro"$ /auJ a&eo&e %u&'o"are> ,e%/*a*%ra au/0u&*aera& ro"&a"*8 /e %ro,u0e B" #ro"$ ,e 0a&#ru 'are> B" 0are %re,o'"( /e0re&e> are *o"a&*a*e 3oa/(> /ea'("( 0u /or(*u& ra& /&#&a"*8 ...B" #ro"$ ,e 0a&#ru '0 = %re,o'"( B"!u/*area

&u'e"u&u %r" /%a/'> *o"a&*a*e B"a&*( > ra& /u#0re%*a"*8 /e %ro,u0e B" #ro"$o&e 0a"a&ea&eo&arere&e2u& 5a#"/Q8 Ia e20*area %r" a*"!ere uoar( a *(&%> a%are 0a r(/%u"/ r,0area,e!e*e&or re/rarea &or B" ea"*a >cre&e2u& ,e ,e!&u*e /e e2%&oreaz( %ra a*"!erea ,e e0are %ar*e a %ere&or ar"!e"re&e2e 'o*a*&0ere&e2e o/*eo*e","oa/e> 0u*a"a*a



r!,*a*e %a%&ar(8 'o#&*a*e %u%&ar(r!,*a*e %r" ,e0ere#rare8 B"e%e"re> /*are 0ara0*erza*( %r" a%ara u"e 0o"*ra0*ur <r!-,*() B" e2*e"/e %ro"ae ora*( a 'e'#re&or /e'"8 e"o'e" 'a"e/*a* ,e or!a"/'u&#o&"au&u> u*&za* %e"*ru %re0zarea ,a!"o/*0u&u %roo0a* ,e 0e& 0are e2a'"eaz(#o&"au&

B"/ea'"( ur'(> 00a*r0e r('a/( %e %e&e ,u%( o #oa&a /au r("re /e'"u& ?er"!8 &e2a0oa%/e&or %e #az" a !a'#e&or %e 0oa%/e &a B"0er0area ,e r,0are a *ru"0$u&u B" %ozeezB",( /e'"e "euro&o!0e ,e o0ar8 $e'%arez(> $e'%&e!e> /e'"u& 5a#"/Q %oz* /e'"u&5ru,z"/Q8 &e0*are %u*er"0( &a u" 'e'#ru "eror> a !a'#e %e 0oa%/( a 0oa%/e %e #az"%rooa0( B" 'o, re&e2 o '0are /'&ar( a 'e'#ru&u o%u/> /a&oree <%*a&/')8 e2a!erare a/e0ree /a&are /",ro'8 a/o0ere ,e /e'"e /'%*o'e/",ro'u& A,a'-S*o0Qe/8 /0$e'e 0ere#ra&( a0u*(> 'er!B", %B"( &a %er,erea 0u"o*"e>,e*er'"a*( ,e r(rrea #ru/0( e2*re'( a 0o"*ra0&or e"*r0u&are /a" ,e o *a$0ar,ee20e/( /",ro' 'e""!ea"8 o*oo#e>e ra$a&! & 'a"e/*(r ,a*ora*e $%er*e"/u""*ra0ra"e"e8 0ea&ee> (r/(*ur 0o"u&/> 0o'( /e'"e ,e r*ae 'e""!ea$(> re,oarea

0ee> /e'"u& ?er"!> 5ru,z"/Q /u,ro' %ra',a&8 %arez(> %ara&z> $e'%&e!/u#/*a"e 0$e&a*oare8 <2a*oare a&e *o20u&u 0are- "eu*ra&zeaz( ee0*e&e *o20e) /u%"ae8'0(r ,e r(/u0re a 'B" /%re e2*eror *a%o*a'e"*8 #a*erea e/u*ur&or 0u 'ar!"ea0u#*aB( a 'B" *e*ra%&e!e8 %ara&za 0e&or 7 'e'#re* '%a"&/'8 0re*erea /o"or*( %u&'o"are /au a#,o'"a&e %r" $%eraerae "*e"/(<e'ze'> %"eu'o*ora2> 'e*ero/') *ra3 iofmsmdurimouidsulpnlmolostcueno!nuolemopnlImeruo iomNuriuemosuprasternal!$ epiastric!$ intercostal!$ mai rar suprasau subclavicular!$ ap!rut! întro inspiraţie forţat! în ca# da obstrucţie sautulburare a intr!rii aerului în pl!mîn trismus contractur! a mu)chilor masticatori 'semn precoce de tetanos( uricemie pre#enţaacidului uric în sîne.

2I2LI=>RA*IE 3 _ _ _ !enc >a medical! — 1^+2$ dit. Cedical!$ Fucure)ti$ 1^+2.

_ _ _ = A!e",a 'e,0a&( = 1@;> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;._ _ _ = A!e",a 'e,0a&( = 1@> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> [email protected] D. = 5o&o!a re%ro,u0er u'a"e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;.

ALESSANDRESCU D. = Co"/,era e*o%a*o!e"0e %r", 0o'%&0a&e 'e,a*e a&eaor*u&u ",u/> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@;> 7.ARSENI C.> NICA I. = Trau'a*/'e&e 0ra"o0ere#ra&e B" 0a,ru& %o& *rau'a*/'e&or> E,*.Me,0a&(> 5u0ure*> 1@+.ARSENI C.> CIUREA A. V. = He'ora!e 0ere#ra&( $e'a*o'u& "*ra0ere#ra&> Mu"0*oru&/a"*ar> 1@:> [email protected] C.> CIUREA A. V. = Da!"o/*0u& ,ere"a& ,"*re $e'ora!a 0ere#ra&( /0$e'a 0ere#ra&(> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@;> 1.5ALTA G.> META9ATOS A.> ?OS?I A. = Te$"0 ,e B"!r3re !e"era&( a #o&"a&orE,*. D,a0*0( Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@+.. 5ALT6 G.> ST6NESCU.> TITIRC6.> 0o&a#. = Te$"0 /%e0a&e ,e B"!r3re a #o&"a&or>

E,*. D,a0*0( Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@+.5E AN L.> GORNIC GH. = Pr'u& a3u*or B" a00,e"*e> E,*. Fa0&a> T'oara> [email protected] A. = Te/$ee/ Me,0"e or Nur/e/> Lo",ra> [email protected] C. = Ma"ua& ,e 'e,0"( "*er"( %e"*ru 0a,re 'e,> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> [email protected] GH. = Pa*o&o!e 0&"0( a ez0u&e 0(&or #&are> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> [email protected] TH. = Pa*o&o!e 0$rur!0a&(> o. III> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> [email protected] TH. = Pa*o&o!e 0$rur!0a&(> o. IV> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@.



CADARIU E.> CEAUU C. = Ur!e"e&e O.R.L.> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;;.CAFR1Ţ! A.> 5UCUR A. = Pr'u& a3u*or B" ur!e"e 'e,0o-0$rur!0a&e> E,*. M&*ar(>5u0ure*> 1@;.C!RUNTU F.> C6RUNTU V. = Va,e'e0u' ,e #o& "e0oa/e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*>1@@.CIOFU C.> CIOFU E. = Se'"e /'%*o'e B" %e,a*re = '0 ,0o"ar> E,*. *"0(

E"00&%e,0(> 5u0ure*> [email protected] H. = A0*ua&*( B" o#/*e*r0( !"e0o&o!e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*>1@:.CINC6 D. 0o&a#. = Ma"ua& ,e 0$rur!e %e"*ru 0o&&e *e$"0e /a"*are> o. II> E,*.Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;1._ _ _ = Co"/(*urea "ao"a&( ,e o#/*e*r0(-!"e0o&o!e8 Co'%&0a&e 'e,a*e> *ar,e /e0$e&e&e aor*ur&or> 5rao> +.9.1@;> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@;> :.CONSTANTINESCU M. = A00,e"*e&e ,e 0r0u&ae> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;@.COSMA E.> CHIRILEANU T. = Pra0*0a 0$rur!0a&( %e"*ru 'e,0u& ,e 0r0u'/0r%e B"*re%r",ere> E,*. Da0a> C&u3-Na%o0a> 1@+.CR1STEA A ACHIM V.> FILIPESCU 5. = O#/*e*r0( G"e0o&o!e - 'a"ua& %e"*ru 0o

&&e *e$"0e /a"*are> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;+.DAN E. = Co"u&/&e e#r&e &a 0o%&> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@.: :

_ — icţionar medical$ voi. I$ A—7$ voi. II$ I— $ dit. Cedical!$ Fucure)ti$ 1^^.

DONA D.> R6UŢ C. = Tra*a'e"*u& o0u&u> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@7.



DRAGOMIR D.> POPESCU V. = I"*o20aa 0u o2, ,e 0ar#o"> Mu"0*oru& /a"*ar-> 1@> 7.DRAGOMIR D.> POPESCU V. = I"*o20a&e a0u*e 0u /u#/*a"e or!a"oo/ora*e &a 0o%&>Mu"0*oru& /a"ar> 1@> @.DRAGOMIR D.> POPESCU V. = I"*o20a&e a0u*e 0u /u#/*a"e 0oroze Ia 0o%&> Mu"0 *oru& /a"*ar> 1@> 1. `

FILIPESCU I.> OR6DEANU L MATE V.> PREOTEASA C. - 5rear ,e o#/*e*r0(

!"e0o&o!e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> [email protected] M. = B",re%*ar ,e %e,a*re %e"*ru 0a,re 'e,> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> [email protected] A. = Pr'u& a3u*or B" *rau'a*/'e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@@. XFIRIC6 A. = Pr'u& a3u*or = 0u&e!ere ,e &e0> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@@.GEORM6NEANU M.> ROIANU S. = Pe,a*re ,e ur!e"( = ,a!"o/*0 *ra*a'e"*>> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;@.GEORM6NEANU M. = Pe,a*re> E,*. D,a0*0( Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@+.GHEORGHIU N.> LEMNETE S.> R6DULESCU I. - Ma"ua& ,e o#/*e*r0a !"e0o&o!e%e"*ru 0a,re 'e,> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@:.HUAULT G.> LA5RUNE L. = Pe,a*re ,eur!e"0e> F&a''aro"> Par/> [email protected] A. = 5aze&e *eore*0e %ra0*0e a&e B"!r3r ar&or> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*>

[email protected] M.> NICULESCU A MOISESCU D. = Me,0"a I"*er"( = 'a"ua& %e"*ru &0ee/a"*are> 0&a/a a 9&-a. E,*> D,a0*0( Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@.ÎONESCU C. = A00,e"*e B" *'%u& a0a"e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;.?ARASSI A. = I"ar0*u& 'o0ar,0 a0u*> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@@.?AUFMANN A. = Pro%e,eu*0( /e'o&o!e> E,*. Da0a> C&u3-Na%o0a> 1@;.LUCA V. = H%er*e"/u"ea /ar0"a> Co"er"a Nao"a&( ,e o#/*e*r0( 0u *e'a Mor*a&*a*ea %er"a*a&(> S"aa> [email protected] V. = Sar0"a e2*rau*er"( = /e'"e> ,a!"o/*0> *ra*a'e"*> Mu"0*oru& /a"*ar>71.LUCA V. = He'ora!&e ," u&*'e&e &u" ,e /ar0"(> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@> 1:>MAIORESCU M. = Te","e 'o,er"e B" %e,a*re. E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@._ _ _ —o-lirlereodrnuenofmoIrImonMumhonIumplpmloţrImlo?nMumofuio?vv?vho8rIrmMpuh

1@1._ _oKoGo-lirlereoNrsmuodliuplmhonIumplpmloţrImlo?nMumho_fupvo-mfuIlelho8rIrmMpuho2C(v

M!RIN FL.> POPESCU C. = B",re%*ar ,e 'e,0"( "*er"( %e"*ru 0a,re 'e,> E,*.Me,0a&(> 5u0ure*> 1@+.MENAS4 E. = Pra0*0a ur!e"*e&or o#/*e*r0a&e> E,*. Da0a> C&u3-Na%o0a> 1@+>MIH6ILESCU M. = C$rur!e %e"*ru 0a,re 'e,> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@@.MIRCEA N.> ANGHELESCU N. = Pror*( B" rea"'area #o&"a&or %o&*rau'a*za>Mu"0*oru& /a"*ar> 1@:> ;.MOGO GH. = Ur!e"e B" 'e,0"a "*er"(> E,*> D,a0*0( Pe,a!o!0(> 5u0ure*>1@+.NEGRUŢ I.> RUSU O. = G"e0o&o!e o#/*e*r0(> o. I> E,*. D,a0*0( Pe,a!o!0(>5u0ure*> [email protected]Ţ I.-> RUSU O. = G"e0o&o!e o#/*e*r0(> o. II> E,*. D,a0*0( Pe,a!o!0(>5u0ure*> [email protected] T. = To20e&e %roe/o"a&e> "ou" !e"era&e> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@> 8$

_ _ _ = No'e"0&a*oru& ,e 'e,0a'e"*e %ro,u/e #o&o!0e ,e uz u'a"> M"/*eru& S("(*(> 1@._ _ _ = Nor'e *e$"0e %r", ,a!"o/*0u& 0o",u*a *era%e B" aor*u& 0o'%&0a* %r""e0e> M"/*eru& S("(*(> 1@:.



OLTEANU M.> C&RSTEA 5. = O*a&'o&o!e = ur!e"e> E,*. D,a0*0( & Pe,a!o!0(>5u0ure*> 1@:.OPROIU AL. = D" a0**a*ea U.S.S.M. = Da!"o/*0u& *ra*a'e"*u& $e'ora!&or,!e/*e> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@:> +1._ _ _ = Or," %e"*ru a%ro#area "or'e&or *e$"0e %r", %ree"rea 0o",u*a *era%eu*0( B" ru%*ura u*er"(> M"/*eru& S("(*(> 1@.

::. P6UN R- = Tera%eu*0a 'e,0a&(> o. III> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@.:;. P6UNESCU C. = Ma"ua& ,e 'e,0"( "*er"( %e"*ru 0o&&e ,e a//*e"*e 'e,0a&e> E,*.Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;.POPA G. = Va,e'e0u' ,e ur!e"e 'e,0a&e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> [email protected] C. = Da!"o/*0u& ,e a00,e"* a/0u&ar 0o"/**u*> Mu"0*oru&-/a"*ar> 1@> #.

POPA C. = Ore"*area e*o&o!0( B" aa u"u "ar0* 0ere#ra&> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@> .



<

POPESCU V.> ARION C. = Ur!e"e 0ar,oa/0u&are Ia 0o%&> o. I> E,. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@:.POPESCU V.> ARION C. = Tra*a'e"*u& 0o"u&/&or &a 0o%&> Mu"0*oru& /a"*ar. 1@:> +.POPESCU V.> DRAGOMIR D. = I"*o20a&e 0u /u#/*a"e 'e*$e'o!o#"za"*e &a 0o%&>Mu"0*oru& /a"*ar> 1@> :.PRICU R.> CIOFU E. = I"/u0e"a re/%ra*ore a0u*( &a 0o%&> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@:>

4J._ _ _ %ro#&e'e ,e a//*e"( 'e,0a&( B" o#/*re*0( !"e0o&o!e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> [email protected] R. </u# re,a0a) = Pro#&e'e ,e %ro&a2e> ,a!"o/*0 *ra*a'e"*> S0r/or 'e*o,o&o!0e> E,*. 5u0ure*> [email protected] E. = Tra*a* ,e %a*o&o!e 0$rur!0a&(> o. VII> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@S+.RADU N. = Ma"ua& ,e a"e/*eze *era%e "*e"/(> o. I> A"e/*ezo&o!e> E,*. Me,0a&(>.5u0ure*> 1@;.RADULESCU D.> NICULESCU GH.> 5ECIU D. - D0u&*(> r/0ur> a**u," B" ,a!"o/* 0u& *ra*a'e"*u& *rau'a*/'e&or a%ara*u&u &o0o'o*or> E,*. M&*ar(> 5u0ure*> [email protected] P. = Pa*o&o!e 0$rur!0a&( '0( 0$rur!e %e"*ru 0a,re 'e,> E,*. Me,0a&(>

5u0ure*> [email protected] T.> PETRESCU U.> POENARU D. = G$, *era%eu*0 ,e ur!e"e *rau'a *oo!0e>E,*. Fa0&a> T'oara> [email protected] L. 0o&a#. = Me,0u& /a&(r> E,*. Fa0&a> T'oara> [email protected] T. = O.R.L.> E,*. D,a0*0( Pe,a!o!0(. 5u0ure*> [email protected] I.> TROIANESCU O. 0o&a#. = B",re%*ar ,e ur!e"e *rau'a*o&o!0e> M"/*eru&S("(*(> 1@:.TOMA T.> TOMA A. = Pra0*0a a0or,(r %r'u&u a3u*or> E,*. M&*ar(> 5u0ure*> [email protected] A. = Me,0"a "*er"( = 'a"ua& %e"*ru &0ee /a"*are> 0&a/a a 9&&-a> E,*. D,a0*0( Pe,a!o!0(> 5u0ure*> [email protected] R.> MACAVEI E.> MUREAN I. = Pra0*0a ur!e"e&or 'e,0a&e> o. I> E,*>Da0a> C&u3-Na%o0a> [email protected] R.> MACAVEI E.> MUREAN I. = Pra0*0a ur!e"e&or 'e,0a&e> o. II> E,*.Da0a> C&u3-Na%o0a> 1@@.VOICULESCU MARIN GH. = S0r/u& 'e,0a&> 0a *e$"0( ar*(> E,*. A0a,e'e R.S.R.>5u0ure*> [email protected] M. = Me,0"a %e"*ru a'&e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;.VOICULESCU M. = 5oa&a ,are0( a0u*(> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@7> @.



<5

4.urgente medico chirurgicale titirca

Documents