4hbp stud
TRANSCRIPT
-
8/7/2019 4HBP STUD
1/103
HIPERTROFIA BENIGNAHIPERTROFIA BENIGNA AA PROSTATEIPROSTATEI
-
8/7/2019 4HBP STUD
2/103
PREVALENA HBPPREVALENA HBP ului HISTOLOGIC CU VRSTAului HISTOLOGIC CU VRSTA
-
8/7/2019 4HBP STUD
3/103
PROCENTUL BRBAILOR PESTE 60 ANIPROCENTUL BRBAILOR PESTE 60 ANIDIN POPULAIA GLOBULUIDIN POPULAIA GLOBULUI : 1950: 1950 -- 20502050
40 % DIN BRBAII 60 ANI AU HBP SIMPTOMATIC
-
8/7/2019 4HBP STUD
4/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
5/103
BBRBATUL VRSTNICRBATUL VRSTNIC
H B PH B PCANCER PROSTATICCANCER PROSTATICTULBURRI DE CONTINENTULBURRI DE CONTINEN
DISFUNCII ERECTILEDISFUNCII ERECTILEDEFICENE ANDROGENICEDEFICENE ANDROGENICE
-
8/7/2019 4HBP STUD
6/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
7/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
8/103
A N A T O M I A P R O S T A T E IA N A T O M I A P R O S T A T E I
-
8/7/2019 4HBP STUD
9/103
SECIUNESECIUNE LONGITUDINALLONGITUDINAL PRIN PRINPROSTATA NORMALPROSTATA NORMAL
-
8/7/2019 4HBP STUD
10/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
11/103
st
STRUCTURA PROSTATEISTRUCTURA PROSTATEI
Se descriu 4 zone distincteSe descriu 4 zone distincte ::
**ZONA DE ESUT NEGLANDULARZONA DE ESUT NEGLANDULAR -- Stroma fibroStroma fibro--muscularmuscularanterioaranterioar care reprezint aprox 1care reprezint aprox 1/3/3 din prostatdin prostat;;
ZONA DE ESUT GLANDULARZONA DE ESUT GLANDULAR ::
Zona perifericZona periferic ( 70 % );( 70 % );
Zona centralZona central ( 25 % ) ;( 25 % ) ;
Zona tranziZona tranziionalional ( 5( 5 1010 %% ))..
-
8/7/2019 4HBP STUD
12/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
13/103
STRUCTURA HISTOLOSTRUCTURA HISTOLOGGICIC
EPITELIU ACINAREPITELIU ACINAR DUCTALDUCTAL-- ACID CITRICACID CITRIC;;
-- FOSFAT ACIDFOSFAT ACID ;;-- FIBRINOLOZINFIBRINOLOZIN ;;-- ANTIGEN PROSTATICANTIGEN PROSTATIC SPECIFICSPECIFIC ;;-- FOSFATAZA ACID PROSTATIC.FOSFATAZA ACID PROSTATIC.-- SPERMIN, SPERMIDINSPERMIN, SPERMIDIN
-- PROSTAGLANDINEPROSTAGLANDINE
STROMA FIBROSTROMA FIBRO MUSCULARMUSCULAR
-
8/7/2019 4HBP STUD
14/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
15/103
Producerea testosteronului
Axul hipotalamo-hipofizo-testicular
LHRH eliberat la fiecare 90 min Hipofiza elibereaza LH / FSH
LH actioneaza la nivel testicular pt a
produce testosteron
luteinising hormone releasing hormone (LHRH)
luteinising hormone (LH)
-
8/7/2019 4HBP STUD
16/103
ETIOLOGIA HBPETIOLOGIA HBP-- DHTDHT
DHT stimuleaz transcripia genic i sinteza deDHT stimuleaz transcripia genic i sinteza deproteine reglatoare , inclusiv factori de cretereproteine reglatoare , inclusiv factori de cretere
Esenial pentru desfurareaEsenial pentru desfurareaacestui proces este prezenaacestui proces este prezena
55 alfaalfa reductazei sub formareductazei sub formacelor dou izocelor dou izo--enzime tip I ienzime tip I itip II .tip II .
-
8/7/2019 4HBP STUD
17/103
DHT este principalul androgen responsabil de creterea prostateii apariia HBP
5-E reductaza mediaz transformarea testosteronului n DHT
ROLUL ANDROGENILOR N CRETEREAPROSTATEI
Slide III.2
TestosteronTestosteron DihDihiidrotestosterondrotestosteron
O
OH
O
OH
H55--EE reductareductazz
-
8/7/2019 4HBP STUD
18/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
19/103
ETIOLOGIA HBPETIOLOGIA HBP-- teoriiteorii -- II
TeoriaTeoria DHTDHT // mbtrnirembtrnireCu vrsta exist o cretere a peroxidrii lipidice, ceea ce are carezultat creterea unor factori ca NAD i NADPH. Senzitivitateala NADPH produce o cretere a 5 alpha reductase (5AR) i
DHT- ului prostatic, care favorizeaz creterea prostatei.
Teoria estrogenicTeoria estrogenicRatio of plasma oestrogen to testosterone increases with age,causing stromal overgrowth through increased hormone
receptors in stroma compared to epithelium
-
8/7/2019 4HBP STUD
20/103
BPHtheories II
Oxidoreductase theory
Abnormal enzyme activity (lower concentrations ofenzymesthat remove DHT from tissue) promotestissue
DHT retention causing higherDHT levels, promotinggrowth
Inflammation/growth factortheory
Inflammation and release of growth factorssuch asplatelet-derived growth factor may play a role in thedevelopment ofBPH.
-
8/7/2019 4HBP STUD
21/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
22/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
23/103
ROLULROLUL FACTORIFACTORILORLOR DE CREDE CRETERE NTERE NDEZVOLTAREA PROSTATEIDEZVOLTAREA PROSTATEI
STIMULATORI AI CRETERIISTIMULATORI AI CRETERII ::epidermal growth factor ( EGF ),epidermal growth factor ( EGF ), fibroblastfibroblastgrowth factor ( FGF ),growth factor ( FGF ), insulininsulin likelike growthgrowthfactor ( IGF )factor ( IGF ) i transforming growth factori transforming growth factor (TGF(TGF -- ););
INHIBITORIINHIBITORI AI CRETERIIAI CRETERII ::transforming growth factortransforming growth factor ( TGF( TGF-- ).).
-
8/7/2019 4HBP STUD
24/103
DefiniDefinirearea termenilortermenilor
BPE Benign Prostatic Enlargement(macroscopic)
BOO Bladder-outlet obstruction
LUTS Lower Urinary Tract Symptoms
BPH Benign Prostatic Hyperplasia(microscopic/histologic)
BPO Benign Prostatic Obstruction
(BOO caused by BPE) Clinical BPH LUTS + BPE + BOO
Slide I.1
-
8/7/2019 4HBP STUD
25/103
Adapted from Nordling J et al. In:Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd,
2001:107-166.
Slide I.2
LUTS
Volum
crescut
BOO
Pathophysiology of Clinical BPH:Overlapping but Independent FeaturesFIZIOPATOLOGIA HBPFIZIOPATOLOGIA HBP uluiului
CLINICCLINIC
-
8/7/2019 4HBP STUD
26/103
Adapted from Nordling J et al. In:Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd,
2001:107-166.
FIZIOPATOLOGIA HBP CLINICFIZIOPATOLOGIA HBP CLINIC ::CAUZELE POTENIALE DE LUTS
Slide I.3
vrsta
Anoxie
obstrucie
Diurezcrescutnocturn
Afeciunidatoratevrstei
Afeciuni
neurologiceAfeciunilocale
vezic
LUTS
-
8/7/2019 4HBP STUD
27/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
28/103
DEZVOLTAREA HBPDEZVOLTAREA HBP
HBP SE DEZVOLTA N STADII PROGRASIVE :
** INDUCINDUCTIA HPERPLAZIEI MICROSCOPICETIA HPERPLAZIEI MICROSCOPICE
* DE* DEZZVOLTAREA NODULILORVOLTAREA NODULILORMICROSCOPICIMICROSCOPICI
HBP CLINIC MANIFEST :HBP CLINIC MANIFEST :CRETERE NVOLUMA
PROSTATEIOBSTRUCIA COLULUIVEZICALSIMPTOMATOLOGIE URINAR
JOAS
-
8/7/2019 4HBP STUD
29/103
DEZVOLTAREA B P H : stadiul incipient
-
8/7/2019 4HBP STUD
30/103
Dezvoltarea HBP -III
Pe masura ce creste tesutul glandular, straturileperiferice ale prostatei sunt comprimate
Se creeaza o capsula puternica care forteaza glandasa formeze lobi
Dimensiunile si pozitia lobilor fata de vezica si uretraau impact asupra tipului si severitatii LUTS
Daca prostata marita inconjoara uretra , obstructiapoate apare, dar ea poate fi si rezultatul alterariicontractilitatii musculaturii netede prostatice sau al unuilob median al prostatei care se comporta c a o supapa
-
8/7/2019 4HBP STUD
31/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
32/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
33/103
LOCALILOCALIZAREA TIPIC A HBP N ZONA TRANZIIONALZAREA TIPIC A HBP N ZONA TRANZIIONAL
DEPLASAREA POSTERIOAR A ZONELOR CENTRAL I PERIFERICDEPLASAREA POSTERIOAR A ZONELOR CENTRAL I PERIFERIC
ORIGINEA ZONAL A HBPORIGINEA ZONAL A HBP
-
8/7/2019 4HBP STUD
34/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
35/103
DIAGNOSTICUL CLINICDIAGNOSTICUL CLINICDIAGNOSTICUL CLINICDIAGNOSTICUL CLINIC
* ANAMNANAMNEZAEZA* SIMPTOMATOLOGIA CLINICSIMPTOMATOLOGIA CLINIC
**EXAMENUL CLINIC GENERALEXAMENUL CLINIC GENERAL- CONDIIA FIZIC
- CONDIIA PSIHIC
- EXAMENUL CLINIC PE APARATE- EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI
GENITO URINAR
* ANAMNANAMNEZAEZA* SIMPTOMATOLOGIA CLINICSIMPTOMATOLOGIA CLINIC
**EXAMENUL CLINIC GENERALEXAMENUL CLINIC GENERAL- CONDIIA FIZIC
- CONDIIA PSIHIC
- EXAMENUL CLINIC PE APARATE- EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI
GENITO URINAR
-
8/7/2019 4HBP STUD
36/103
Evaluarea initiala a LUTS
Istoricul medical
Chestionarul IPSS
Examenul fizic si tuseu rectal
Ex. Urinii
P.S.A seric
Calendar mictional
-
8/7/2019 4HBP STUD
37/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
38/103
Istoric medical
Se va face un istoric medical detailat pentru a identifica altecauze de tulburari mictionale si comorbiditati ce ar puteacomplica tratamentul
Se va insista pe:Natura si durata simptomelor
Proceduri chirurgicale in antecedente
Probleme generale de sanatate
Medicatie
ANEXA I
-
8/7/2019 4HBP STUD
39/103
ANEXA I
SCORUL INTERNATIONAL AL SIMPTOMATOLOGIEI PROSTATEI(I-PSS)
Niciodat o datdin 5
1. In ultima lun, de cte ori ai avutsenzaia c nu s.
0 1 2 3 4 5
3. n ultima lun, de cte ori v-aioprit i ai inceput din nou de cteva 0 1 2 3 4 5
4. n ultima lun, de cte ori a fostdificil s v abinei de a urina atuncicnd ai simit nevoia ?
0 1 2 3 4 5
5. n ultima lun de cte ori ai avutun jet urinar slab ?0 1 2 3 4 56. n ultima lun, de cte ori a trebuits v forati sau s mpingei pentru a
ncepe s urinai ?0 1 2 3 4 5
Niciodat 1 dat de 2ori
de 3ori
de 4 ori de 5 ori
7. n ultima lun, de cte ori v-aitrezit s urinai de cnd v-ai culcatseara pn cnd v-ai sculatdimineata ?
0 1 2 3 4 5
Scorul Total I-PSS S=
CALITATEA VIETII DATORIT SIMPTOMELOR URINARE
ncntat Mulumitn mare
partesatisfcut
Mixtaproape egalmulumit inemulumit
n mareparte
nemulumitNemulumit Groaznic
Dac ar trebuii spetrecei tot restulvieii cu condiiaurinar pe care oavei n prezent
cum v-ai simi ?
0 1 2 3 4 5 6
Index de estimare a calittii vietii L=
-
8/7/2019 4HBP STUD
40/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
41/103
MANIFESTRI CLINICEMANIFESTRI CLINICE
LUTSLUTS
SIMPTIME DE STOCARESIMPTIME DE STOCARE ( IRITATIVE ) :( IRITATIVE ) :determindetermin pacienii s se prezinte la medic pacienii s se prezinte la medic
SIMPTOME DE URINARESIMPTOME DE URINARE ( OBSTRUCTIVE ) :( OBSTRUCTIVE ) :
ngrijporeaz mai mult medicul deoarece ngrijporeaz mai mult medicul deoarecedetermin apariia sechelelordetermin apariia sechelelor
-
8/7/2019 4HBP STUD
42/103
Obstructive Iritative
Efort mictional
Urinare prin picturi
Intreruperi ale jetului
Golire incompleta avezicii
Jet slab
Nocturie
Imperiozitate
Frecventa
Disurie
SIMPTOMATOLOGIA URINARSIMPTOMATOLOGIA URINAR
-
8/7/2019 4HBP STUD
43/103
DIAGNOSTICULDIFERENTIALAL SIMPTOMELORDE EVACUARE SI STOCARE
SIMPTOME DESIMPTOME DEGOLIREGOLIRE
Infectia urinara
Prostatita
Cancer vezical
Litiaza vezicala
Cistite nespecifice(de iradiere,
interstitiala)
Boala neurologica
SIMPTOME DESTOCARE
Strictura uretrala
Vezicahipocontractila
Cancer de prostata
Obstructie de col
vezical
SIMPTOME DEGOLIRE SISTOCARE
Leziuni medulare
Boala Parkinson
Scleroza multipla
Prostatita
-
8/7/2019 4HBP STUD
44/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
45/103
EXAMENUL FIZICEXAMENUL FIZICAtenia va trebuii ndreptat spre :
** - explorarea zonei suprapubiene pentru aevidenia eventuala distensie vezical ;
- explorarea funciei senzoriale i motorii .
** - tueul rectal care s aprecieze tonusulsfincterului anal i al prostatei ,dimensiunea
aproxima
tiv a glandei
,forma
,modificrile deconsisten
-
8/7/2019 4HBP STUD
46/103
RETENRETENIE ACUTIE ACUT DE URINDE URIN
-
8/7/2019 4HBP STUD
47/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
48/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
49/103
TTUEUL RECTAL
TONUSUL SFINCTERULUI ANAL ;
DIMENSIUNILE APROX . ALE PROSTATEI ;
CONSISTENA I FORMA GLANDEI ( simetria / asimetria ) ;
PREZENA I CONSISTEMA NODULILOR;
DELIMITAREA PERIFERIC , PREZENA / ABSENAANULUI MEDIAN ;
MOBILITATEA I SENSIBILITATEA GLANDEI ;
PALPAREA VEZICULELOR SEMINALE I A PERETELUIVEZICAL POSTERIOR
-
8/7/2019 4HBP STUD
50/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
51/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
52/103
DIAGNOSTICUL PARACLINIC N HBPDIAGNOSTICUL PARACLINIC N HBP
EXPLORRI BIOUMORALEEXPLORRI BIOUMORALE
EXPLORRI IMAGISTICEEXPLORRI IMAGISTICE
-
8/7/2019 4HBP STUD
53/103
EXPLORRI BIOUMORALE RECOMANDATE NHIPERTROFIA BENIGN A PROSTATEI
HEMOLEUCOGRAM COMPLETHEMOLEUCOGRAM COMPLET
GLICEMIEGLICEMIE
UREE, CREATININUREE, CREATININ
P.S.A totalP.S.A total // liberliber
EX . SUMARURINEX . SUMARURIN // UROCULTURUROCULTUR
-
8/7/2019 4HBP STUD
54/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
55/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
56/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
57/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
58/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
59/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
60/103
DETERMINAREA VOLUMULUI PROSTATICDETERMINAREA VOLUMULUI PROSTATIC
3 MODALITI3 MODALITI ::
TUEUL RECTAL ( TR ) ;
ECOGRAFIA TRANSRECTAL ( ETR ) ;
REZONANA MAGNETIC NUCLEAR ( RMN )
COMPARATIV CU ETRETR , TRTR ul SUBEVALUEAZVOLUMUL PROSTSTEI .
EROAREA ESTE CU ATT MAI MARE CU CTVOLUM PROSTATEI DEPETE 30 CC .
-
8/7/2019 4HBP STUD
61/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
62/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
63/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
64/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
65/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
66/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
67/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
68/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
69/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
70/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
71/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
72/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
73/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
74/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
75/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
76/103
Prostata normal esteProstata normal estetriunghiular dar devinetriunghiular dar devine
rotund atunci cnd aparerotund atunci cnd apareHBP,odat cu dezvoltareaHBP,odat cu dezvoltareazonei tranziionalezonei tranziionale
HBPHHBPH --
SECIUNE RMNSECIUNE RMN
-
8/7/2019 4HBP STUD
77/103
Anatomia HBPAnatomia HBPNormal BPHBPH
Hipertrofiaperetelui vezical
Obstructiafluxului urinar
Prostata
vezica
Uretra
-
8/7/2019 4HBP STUD
78/103
EFECTELE DEZVOLTRII HBPEFECTELE DEZVOLTRII HBP
SCHIMBRI VEZICALE IREVERSIBILE ;
NGROAREA PERETELUZI VEZICAL ;
HEMATURII RECIDIVANTE ;
FORMAREA DIVERTICULILORVEZICALI ;
INFECII URINARE RECIDIVANTE ;
LITIAZA VEZICAL SECUNDAR ;
DILATAIA TRACTULUI URINAR SUPERIOR ;
INSUFICIENA RENAL ;
-
8/7/2019 4HBP STUD
79/103
Pathophysiology of Clinical BPH:
-
8/7/2019 4HBP STUD
80/103
Pathophysiology of Clinical BPH:Predictive Risk Factors
Slide I.4
Increasing age Prostatic enlargement Elevated prostate-specific antigen (PSA) Lower-urinary-tract symptoms (LUTS) Decreased urinary flow rate
C li tiil HBPC li tiil HBP
-
8/7/2019 4HBP STUD
81/103
Complicatiile HBPComplicatiile HBP HBP netratata poate evolua spre complicatiicum ar fi RAU siHBP netratata poate evolua spre complicatiicum ar fi RAU si
insuficienta renalainsuficienta renala RAU poate afecta mai mult de 25% din barbatii care suntRAU poate afecta mai mult de 25% din barbatii care sunt
consultati in clinicile de urologie in fiecare anconsultati in clinicile de urologie in fiecare an11
Riscul complicatiilor creste cu:Riscul complicatiilor creste cu: varsta (un barbat de 70 de ani are un risc de 8x mai marevarsta (un barbat de 70 de ani are un risc de 8x mai mare
decat unul de 40 de ani)decat unul de 40 de ani) severitatea simptomelor (IPSS >7 inseamna o crestere aseveritatea simptomelor (IPSS >7 inseamna o crestere a
riscului de 4x )riscului de 4x ) VP (>30cc reprezinta un risc de 3x mai mare de RAUVP (>30cc reprezinta un risc de 3x mai mare de RAU
22))
scaderea Qscaderea Qmaxmax (
-
8/7/2019 4HBP STUD
82/103
TRATATRATAMMENTENTUL HBPUL HBP
SUPRAVEGHERESUPRAVEGHERE
TRATAMENTUL MEDICAMENTOSTRATAMENTUL MEDICAMENTOS
TRA
TAM
ENTULCH
IRUR
GICA
LTRA
TAM
ENTULCH
IRUR
GICA
L
TRATAMENTUL MINIM INVAZIVTRATAMENTUL MINIM INVAZIV
-
8/7/2019 4HBP STUD
83/103
TRATAMENTUL MEDICAMENTOSTRATAMENTUL MEDICAMENTOS
blocani ai breceptorilor adrenergiciblocani ai breceptorilor adrenergici ;;
inhibitorii de 5inhibitorii de 5 reductazbreductazb ;;
fitoterapia ;fitoterapia ;
-
8/7/2019 4HBP STUD
84/103
Satisfactia pacientului este importanta in tratamentulHBP clinic
Alegerea tratamentului in HBP trebuie sa tina cont de
Perceptia pacientului asupra impactului HBP asupracalitatii vietii
Abilitatea pacientului de a suporta problemelecauzate de simptome
Atitudinea pacientului in fata riscului posibilelorcomplicatii
Slide VII.1
-
8/7/2019 4HBP STUD
85/103
Alpha Blockers:Mechanism of Action
Improve urinary flow and reduce BOO and LUTS
Do not affect prostate enlargement
Establi
shed mechani
sm
s:
Blockade ofsympathetic activity
Relaxation prostatic and bladder-neck smooth muscle
No effect on disease progression
Slide IV.4
-
8/7/2019 4HBP STUD
86/103
ORGANELEORGANELE FORMATOARE ALE ENZIMEIFORMATOARE ALE ENZIMEI
-
8/7/2019 4HBP STUD
87/103
Slide III.4
Tip I : 259 a259 a -- aaTip II :
Piele (glandesebacee )
Ficat
Glande suprarenale
Foliculii piloi
ficat
Vezicule seminale
prostat
epididim
esut genital
254 a254 a -- aa
ORGANELEORGANELE FORMATOARE ALE ENZIMEIFORMATOARE ALE ENZIMEIDE CONVERSIEDE CONVERSIE ( 5( 5--EE reductareductazz ))
PSA si PROSCAR
-
8/7/2019 4HBP STUD
88/103
PSA si PROSCAR
Reduce predictibil PSA cu 50% la barbatii cu HBP.
Inmultirea cu 2 a valorii PSA la barbatii tratati 6 lunimentine valoarea predictiva a masuratorii PSA.
Slide V.8
PROSCARnu mascheaza prezentacancerului de prostata detectat prin PSA:
-
8/7/2019 4HBP STUD
89/103
TTerapia combinaterapia combinatTerapia cu dou medicamente activeaz dou mecanisme de aciune distincte i
complementare
Adaptat dup Roehrborn CG Curr Opin Urol2001;11:17-25; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.
Alfa blocante Inhibitorii de 5-alfa reductaz
Amelioreazsimptomele i crescfluxul urinar prinrelaxareamusculaturii netede
prostatice i dincolul vezical prinblocarea activitiisimpatice
Amelioreazsimptomele, cresc fluxulurinar i previnconsecinele HBPreducnd volumul
prostatei prinmecanisme hormonale
-
8/7/2019 4HBP STUD
90/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
91/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
92/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
93/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
94/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
95/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
96/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
97/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
98/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
99/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
100/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
101/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
102/103
-
8/7/2019 4HBP STUD
103/103