Annexe 4

Demande de permis d’urbanisme avec concours d’un architecte

CADRE RÉSERVÉ À LA COMMUNE OU AU FONCTIONNAIRE DÉLÉGUÉ

Demandeur…………………………………………………………………………………………….

Objet de la demande……………………………….…………………………………………………………..

Référence dossier……………………………………………………….……………………………………

Annexe 4

Cadre 1 - Demandeur

Personne physique

Nom : …………………………………….Prénom :……………………………

N° national : ………………………………………………………………………

Adresse

Rue :……………………………………………n° ….. boîte……………

Code postal :……….. Commune :…………………………………………Pays : ……………………………………

Téléphone :………………………………Fax :………………………………...

Courriel :…………………………………………………………………………..

Personne morale

Dénomination ou raison sociale : …………………………………….…

Forme juridique :…………………………………………………………………

Adresse

Rue : ……………………………………………n° ….. boîte……………

Code postal :……….. Commune :………………………………………… Pays : ……………………………………

Téléphone :………………………………Fax :………………………………...

Courriel :…………………………………………………………………………..

Personne de contact

Nom : …………………………………….Prénom :……………………………

Qualité :……………………………………………………………………………

Téléphone :………………………………Fax :………………………………...

Courriel :…………………………………………………………………………..

Architecte

Nom : …………………………………….Prénom :……………………………

Dénomination ou raison sociale d’une personne morale : …………………………………….…

Forme juridique :…………………………………………………………………

Qualité :……………………………………………………………………………

Adresse

Rue :……………………………………………n° …..boîte……………

Code postal :……….. Commune :………………………………………… Pays : ……………………………………

Téléphone :………………………………Fax :………………………………...

Courriel :…………………………………………………………………………..

Annexe 4

Cadre 2 – Objet de la demande

Description succincte du projet :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Si la mise en œuvre du projet est souhaitée par phases, la description de ce phasage : ………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Cadre 3 - Coordonnées d’implantation du projet

Rue :………………………………………………..…n° …………………..

Commune :…………………………………………

Liste des parcelles cadastrales concernées par la demande

Si le projet concerne plus de cinq parcelles, joindre une vue en plan reprenant l’ensemble des parcelles

Commune Division Section N° et exposant Propriétaire

Parcelle 1Parcelle 2Parcelle 3Parcelle 4Parcelle 5

Annexe 4

Existence de servitudes et autres droits :

Non

Oui : ……………………

Cadre 4 - Antécédents de la demande

o Réunion de projet en date du ……………………..o Certificat d’urbanisme n°1 délivré le………………… à ….o Certificat d’urbanisme n° 2 délivré le……………..… à ….o Certificat de patrimoine délivré le ………………….…à….o Autres permis relatifs au bien (urbanisme, urbanisation, environnement, unique,

implantation commerciale, intégré, …) : ……………………………………………………………………………………………………………………..…. ……………………………………………………………………………………………………………………..….

……………………………………………………………………………………………………………………..…. ……………………………………………………………………………………………………………………..…. ……………………………………………………………………………………………………………………..….

Cadre 5 - Situation juridique du bien

Liste des documents du CoDT qui s’appliquent au bien et précision du zonageo Schéma de développement territorial si application de l’article D.II.16 du CoDT :o Plan de secteur :…….o Carte d’affectation des sols :…. o Schéma de développement pluricommunal :…….o Schéma de développement communal :….o Schéma d’orientation local :….o Guide communal d’urbanisme :….o Guide régional d’urbanisme :…

Si le projet est soumis aux normes relatives à la qualité acoustique des constructions, dont celles situées dans les zones B, C et D des plans de développement à long terme des aéroports régionaux, joindre le formulaire Dn.o Permis d’urbanisation :….. Lot n : …… o Bien comportant un arbre – arbuste - une haie remarquableo Bien soumis à la taxation des bénéfices résultant de la planification o Site à réaménager, site de réhabilitation paysagère et environnementale, périmètre de

remembrement urbain, de rénovation urbaine, de revitalisation urbaine, zone d’initiative privilégiée : …

Annexe 4

Autres caractéristiques du bieno Site - monument - ensemble architectural - inscrit sur la liste de sauvegarde - classé - soumis

provisoirement aux effets du classement - figurant sur la liste du patrimoine immobilier exceptionnel en vertu du Code wallon du patrimoine … ou soumis à des mesures similaires en région de langue allemande……………………..

o Bien situé dans une zone de protection - repris à l’inventaire du patrimoine archéologique - en vertu du Code wallon du patrimoine…

o Bien exposé à un risque naturel ou à une contrainte géotechnique majeurs : l’inondation comprise dans les zones soumises à l’aléa inondation au sens de l’article D.53 du Code de l’eau - l’éboulement d’une paroi rocheuse - le glissement de terrain - le karst - les affaissements miniers - le risque sismique - autre risque naturel ou contrainte géotechnique majeurs : …

o Bien situé - dans - à proximité - d’un site Natura 2000 proposé ou arrêté - d’une réserve naturelle domaniale - d’une réserve naturelle agréée - d’une cavité souterraine d’intérêt scientifique - d’une zone humide d’intérêt biologique - d’une réserve forestière – visé(e) par la loi du 12 juillet 1973 sur la conservation de la nature…

o Bien repris dans le plan relatif à l’habitat permanent…. o Bien dont la localisation est - n’est pas - susceptible d’accroître le risque d’accident majeur ou

d’en aggraver les conséquences, compte tenu de la nécessité de maintenir une distance appropriée vis-à-vis d’un établissement existant présentant un risque d’accident majeur au sens du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement

o S’agit-il de la création - modification - d’un établissement présentant un risque d’accident majeur au sens du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement ?

NonOui :………………………….

o Bien situé dans le périmètre du Plan d’Assainissement par Sous-bassin Hydrographique de ……………..… qui reprend celui-ci en zone …………………………..

o Présence d’une zone de prévention arrêtée, d’une zone de prévention forfaitaire ou d’une zone de surveillance relative aux captages d'eaux potabilisables instaurée en vertu du Code de l’eau: ….

o Présence d’un cours d’eau de 1ère – 2ème – 3ème catégorie :………o Autres :…

Cadre 6 - Options d’aménagement et parti architectural du projet

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Annexe 4

Cadre 7 – Liste et motivation des dérogations et écartsLorsque la demande implique une dérogation au plan de secteur ou aux normes du guide régional d’urbanisme, ou un écart à un schéma, à une carte d’affectation des sols, aux indications d’un guide d’urbanisme ou au permis d’urbanisation, la justification du respect des conditions fixées par les articles D.IV.5 à D.IV.13. du CoDT :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cadre 8 - Code de l’Environnement

La demande comporte (joindre en annexe):

O Une notice d’évaluation des incidences sur l’environnement

O Une étude d’incidences sur l’environnement

Cadre 9 – Décret relatif à la gestion des sols

Vérifier les données relatives au bien inscrites dans la banque de données au sens du décret du 5 décembre 2008 relatif à la gestion des solsJoindre en annexe, les documents requis en application du décret du 5 décembre 2008 relatif à la gestion des sols et de ses arrêtés d’application

Cadre 10 - Décret relatif à la voirie communale : création, modification ou suppression de voirie(s) communale(s)

o Non o Oui : description succincte des travaux……………………………………………………………

Joindre en annexe le contenu prévu par l’article 11 du décret du 6 février 2014 relatif à la voirie communale ou l’autorisation définitive en la matière

Annexe 4

Cadre 11 – Décret relatif à la performance énergétique des bâtiments

La demande comporte (joindre en annexe):

Le ou les documents requis en vertu du décret PEB et de ses arrêtés

Cadre 12 – Formulaire statistique

Respecter la législation fédérale en matière de formulaire statistique

Cadre 13 - Annexes à fournirLa liste des documents à déposer en quatre exemplaires est la suivante :

un plan de situation du bien concerné dressé à l'échelle de 1/10. 000e ou de 1/5.000e, qui figure dans un rayon de 500 mètres de celui-ci :

l’orientation ;

la localisation du bien concerné par le projet par rapport au noyau central de la localité;

les voies de desserte et leur dénomination ;

un plan qui figure le contexte urbanistique et paysager établi à l'échelle de 1/1.000e ou de 1/500e et qui figure :

l'orientation ;

la voirie de desserte cotée avec indication de son statut juridique ;

l'implantation, le gabarit, la nature ou l'affectation des constructions existantes sur le bien concerné et dans un rayon de 50 mètres de celui-ci ;

lorsque le projet implique l'application des articles D.IV.5 à D.IV.13 du CoDT, les principales caractéristiques du paysage telles que les éléments marquants du relief, les courbes de niveaux, la végétation, en ce compris l’existence d’arbres ou de haies remarquables au sens de l’article D.IV.4, 12° du CoDT, la présence d'un cours d'eau ou tout autre élément marquant sur le bien concerné et dans un rayon de 100 mètres de celui-ci ;

l'indication numérotée des prises de vues du reportage photographique visé ci-dessous;

un reportage photographique en couleurs qui permet la prise en compte du contexte urbanistique et paysager dans lequel s'insère le projet et qui contient au minimum :

deux prises de vues, l'une à front de voirie, montrant la parcelle et les immeubles la jouxtant, l'autre montrant la ou les parcelles en vis-à-vis de l'autre côté de la voirie ;

au moins trois prises de vues différentes afin de visualiser les limites du bien concerné, les constructions voisines et l’environnement général ;

Annexe 4

lorsqu'il s'agit d'une nouvelle construction ou lorsque le projet implique l'application des articles D.IV.5 à D.IV.13 du CoDT ou lorsque le projet est situé dans un périmètre d'intérêt paysager, au moins trois prises de vue différentes éloignées qui permettent de visualiser le contexte paysager d'ensemble dans lequel s'insère le projet, avec indication sur la photographie du lieu d'implantation du projet ;

le cas échéant, une note de calcul justifiant le respect du critère de salubrité visé à l'article 3. 5° du Code wallon du logement et de l'habitat durable et portant sur l'éclairage naturel

un plan d’implantation représentant l'occupation de la parcelle, dressé à l'échelle de 1/500e ,de 1/250e ou de 1/200eet qui figure :

les limites cotées de la parcelle concernée et les courbes de niveau ;

lorsqu’elle porte sur la construction groupée d’habitations à diviser ultérieurement en lots sans que le permis d’urbanisation soit requis au préalable, les limites des lots ;

au moins deux coupes significatives longitudinale et transversale cotées du relief ainsi que, le cas échéant, les modifications projetées et cotées qui s'y rapportent ;

si le projet implique une modification sensible du relief du sol, l'indication cotée du relief existant de cinq mètres en cinq mètres sur le plan d'implantation avec la mention de l'affectation actuelle du terrain, ainsi que les coupes indiquant la surface de nivellement du terrain ;

le cas échéant, l'implantation et le gabarit cotés des constructions existantes sur la parcelle, à maintenir ou à démolir ;

l'implantation et le gabarit cotés des constructions projetées ;

les servitudes du fait de l'homme sur le terrain ;

le cas échéant, le tracé des infrastructures de transport de fluide et d’énergie qui traversent le ou les biens concernés ;

l'aménagement maintenu ou projeté du solde de la parcelle concernée, en ce compris les zones de recul, les clôtures de celle-ci, les aires de stationnement pour les véhicules, les matériaux projetés ainsi que l'emplacement, la végétation existante qui comprend les arbres à haute tige, les haies à maintenir ou à abattre, ainsi que les arbres remarquables et les plantations projetées ;

le niveau d’implantation du projet par rapport à un repère fixe du domaine public ;

les aménagements et équipements de la voirie, ainsi que, le cas échéant, les modifications projetées et cotées qui s'y rapportent ;

le réseau de principe du système d’évacuation des eaux ;

en cas d’épuration individuelle avec dispersion des eaux dans le terrain, une étude hydrologique.

la visualisation du projet reprenant les constructions à maintenir, à démolir ou à construire, dressée à l'échelle de 1/100e ou 1/50e, qui figure :

la vue en plan de chaque niveau ainsi que l'affectation actuelle et future des locaux ;

les élévations ;

Annexe 4

la légende des matériaux de parement des élévations et de couverture des toitures ainsi que leurs tonalités ;

les coupes transversales et longitudinales cotées qui comportent le niveau d'implantation du rez-de-chaussée, les niveaux du relief du sol existant et projeté et le profil des constructions contiguës ;

le cas échéant, les mesures techniques actives et passives prévues par l’architecte pour prévenir ou minimiser les risques au regard des zones à risques définies par l’Agence fédérale de Contrôle nucléaire et en relation avec le plan d’action régionale en matière de lutte contre le radon ;

le cas échéant, le dossier technique du projet de voirie, qui comprend :

une vue en plan et des profils en long établis à l’échelle de 1/200e ou 1/1000e;

des profils en travers établis à l’échelle de 1/100e ou 1/50e ; une coupe-type avec les matériaux projetés.

La coupe-type peut être fixée en fonction d’un cahier des charges imposé par l’autorité compétente.

Les plans sont numérotés et pliés au format standard de 21 sur 29,7centimètres.

Cadre 14 - Signatures

Je m'engage à solliciter les autorisations ou permis imposés, le cas échéant, par d'autres lois, décrets ou règlements.

Signature du demandeur ou du mandataire

…………………………………………………………………….

Extrait du Code du Développement Territorial

Art. D.IV.33

Dans les vingt jours de la réception de l’envoi ou du récépissé de la demande de permis ou de certificat d’urbanisme n° 2 :

1° si la demande est complète, le collège communal ou la personne qu’il délègue à cette fin, ou le fonctionnaire délégué envoie un accusé de réception au demandeur. Il en envoie une copie à son auteur de projet;

2° si la demande est incomplète, le collège communal ou la personne qu’il délègue à cette fin, ou le

Annexe 4

fonctionnaire délégué adresse au demandeur, par envoi, un relevé des pièces manquantes et précise que la procédure recommence à dater de leur réception. Il en envoie une copie à son auteur de projet. Le demandeur dispose d’un délai de 180 jours pour compléter la demande; à défaut, la demande est déclarée irrecevable. Toute demande qualifiée d’incomplète à deux reprises est déclarée irrecevable.

Lorsque le collège communal ou la personne qu’il délègue à cette fin n’a pas envoyé au demandeur l’accusé de réception visé à l’alinéa 1er, 1° ou le relevé des pièces manquantes visé à l’alinéa 1er, 2° dans le délai de vingt jours, la demande est considérée comme recevable et la procédure est poursuivie si le demandeur adresse au fonctionnaire délégué une copie du dossier de demande qu’il a initialement adressé au collège communal, ainsi que la preuve de l’envoi ou du récépissé visé à l’article D.IV.32. Le demandeur en avertit simultanément le collège communal. À défaut d’envoi de son dossier au fonctionnaire délégué dans les trente jours de la réception de l’envoi ou du récépissé de la demande de permis ou de certificat d’urbanisme n° 2 visés à l’article D.IV.32, la demande est irrecevable. Lorsque, dans le même délai de trente jours, le collège communal n’a pas informé par envoi le fonctionnaire délégué du délai dans lequel la décision du collège communal est envoyée, le fonctionnaire délégué détermine lui-même ce délai sur base du dossier et des consultations obligatoires. Ce délai s’impose au collège communal, qui en est averti par envoi.

Lorsque le fonctionnaire délégué n’a pas envoyé au demandeur l’accusé de réception visé à l’alinéa 1er, 1° ou le relevé des pièces manquantes visé à l’alinéa 1er, 2° dans le délai de vingt jours, la demande est considérée comme recevable et la procédure est poursuivie.

Art. R.IV.26-1

(…)Lorsque la demande de permis couvre des objets distincts qui nécessitent des formulaires

différents, ceux-ci sont annexés au dossier et forment une seule demande de permis.

Art. R.IV.26-3

Moyennant accord préalable de l’autorité compétente ou de la personne qu’elle délègue en vertu de l’article D.IV.33 ou du fonctionnaire délégué lorsqu’il est l’autorité chargée de l’instruction des demandes de permis visées aux articles D.II.54, D.IV.25 et D.V.16, le demandeur peut produire les plans à une autre échelle que celles arrêtées.

À titre exceptionnel, l’autorité compétente ou la personne qu’elle délègue en vertu de l’article D.IV.33 ou le fonctionnaire délégué lorsqu’il est l’autorité chargée de l’instruction des demandes de permis visées aux articles D.II.54, D.IV.25 et D.V.16 peut solliciter la production de documents complémentaires si ceux-ci sont indispensables à la compréhension du projet. Ces documents complémentaires sont mentionnés dans le relevé des pièces manquantes visé à l’article D.IV.33, alinéa 1er, 2°.

Le nombre d’exemplaires à fournir est fixé dans les annexes 4 à 11 visées à l’article R.IV.26-1.

Lorsque l’autorité compétente ou la personne qu’elle délègue en vertu de l’article D.IV.33 ou le

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fonctionnaire délégué lorsqu’il est l’autorité chargée de l’instruction des demandes de permis visées aux articles D.II.54, D.IV.25 et D.V.16 sollicite des exemplaires supplémentaires auprès du demandeur, elle le mentionne dans le relevé des pièces manquantes visé à l’article D.IV.33, alinéa 1er, 2°. Le nombre de ces exemplaires complémentaires ne peut dépasser celui des avis à solliciter. L’autorité compétente ou la personne qu’elle délègue en vertu de l’article D.IV.33 ou le fonctionnaire délégué lorsqu’il est l’autorité chargée de l’instruction des demandes de permis visées aux articles D.II.54, D.IV.25 et D.V.16 peut inviter le demandeur à communiquer l’exemplaire supplémentaire sur support informatique en précisant le format du fichier y relatif.

Vu pour être annexé à l’arrêté du Gouvernement wallon du 22 décembre 2016 formant la partie réglementaire du Code du développement territorial.

Namur, le 22 décembre 2016.

Le Ministre-Président,

P. MAGNETTE

Le Ministre de l'Environnement, de l'Aménagement du Territoire, de la Mobilité, des Aéroports et du Bien-être animal,

C. DI ANTONIO