1    Uso de anfotericina B por via intralesional associada ao itraconazol oral para tratamento de recidiva de esporotricose nasal em um gato: relato de caso Intralesional use of amphotericin B associated with oral itraconazole for the treatment of recurrence of nasal sporotrichosis in a cat: case report Uso de anfotericina B por vía intralesional asociada al itraconazol oral para el tratamiento de la recidiva de esporotricosis nasal en un gato: relato de caso Carla Regina Gomes Rodrigues Santos, MV, aluna de mestrado, PPGMV/UFRRJ, Email: carlavetuff@yahoo.com.br, RG: 13193595-9, CPF: 095929927-03, Rua: Cosmorama 700, Mesquita, Rio de Janeiro - CEP 26582-020, Tel: (21) 96469-2559 // 2660-6584. Heloisa Justen Moreira de Souza, MV, Dra.,Professora associada, DMCV/IV/UFRRJ, Email: heloisajusten@yahoo.com.br, RG: 06254820-1, CPF: 946916307-91, Rua Goethe 16, Botafogo, Rio de Janeiro – CEP22281-020, Tel (21) 99643-9025. Luiza Freire de Farias, MV, aluna de mestrado, PPGMV/UFRRJ, Email: lzfreire@gmail.com, RG: 13.237.336-8, CPF: 106.959.677-97, Rua Miranda Valverde 106/102, Botafogo, Rio de Janeiro – CEP 22281000, Tel: (21) 99659-1609. Mariana Palha de Brito Jardim, MV, aluna de mestrado, PPGMV/UFRRJ, Email: jardim.marii@gmail.com, RG: 25519706-3, CPF: 146005097-57, Rua Jorge Sant Anna 140, Bangu, Rio de Janeiro – CEP 21815-220, Tel: (21)99318-7447. Lara Patricia Santos Carrasco, MV, aluna de doutorado, PPGMV/UFRRJ, email: carrasco.lara@gmail.com, RG. 201959350, CPF 10671317792, Avenida Sete de setembro 332/1102, Niterói, Rio de Janeiro - CEP 24230-253, Tel: (21) 98051-7161. Clarissa Martins do Rio Moreira, MV, aluna de doutorado, PPGMV/UFRRJ, Email. clarissa_moreira@yahoo.com.br, RG 224725465, CPF. 12468054725, Rua João da Mata 138 , Tijuca – Rio de Janeiro CEP 20511-260, Tel: (21) 99446-7033. Resumo: A esporotricose nasal é uma afecção de difícil resolução clínica, muitas vezes refratária ao tratamento e possivelmente recidivante em gatos. Neste caso, a anfotericina B foi utilizada por via intralesional em associação ao itraconazol (100 mg/gato/via oral/a cada 24 horas) em felino com recidiva de esporotricose nasal. Durante o tratamento foram realizados exames laboratoriais para garantir a segurança do protocolo utilizado. O novo biomarcador para função renal SDMA IDEXX™ foi empregado antes e após o termino do protocolo para monitorar a função renal. O efeito adverso encontrado foi edema e desconforto no local de aplicação, o tempo total de tratamento foi de três meses e não foi observado efeito tóxico renal. Dessa maneira o protocolo utilizado mostrou se eficaz e seguro no tratamento da esporotricose nasal. Unitermos: Complexo Sporothrix schenckii, zoonose, antifúngico, felino. Abstract: Nasal sporotrichosis is a condition of difficult clinical resolution commonly refractory treatment and recurrent in cats. In this report, amphotericin B was used intralesionally in combination with oral itraconazole 100 mg / cat / day for relapse of nasal sporotrichosis in a feline. During the treatment, laboratory tests were performed to ensure the safety of the protocol used. The new biomarker for renal function SDMA IDEXX was used before and after the end of the protocol to monitor renal function. The adverse effect was edema and nonlocal discomfort of application, total treatment time of 3 months, and no renal toxic effect was observed. In this way the test protocol proved to be effective and safe not to treat nasal sporotrichosis. Keywords: Sporothrix schenckii complex, zoonosis, antifungal, feline Resumen: La esporotricosis nasal es una afección de difícil resolución clínica comúnmente refractaria tratamiento y recurrente en los gatos. En este caso, la anfotericina B fue utilizada por vía intralesional en asociación al itraconazol oral en dosis de 100mg/gato/día para recidiva de esporotricosis nasal en un felino. Durante el tratamiento, fueron realizados exámenes laboratoriales para garantizar la seguridad del protocolo utilizado. El nuevo biomarcador para función renal SDMA IDEXX fue empleado antes y después del término del protocolo para monitorear la función renal. El efecto adverso encontrado fue de edema e incomodidad en el local de aplicación. El tiempo total del tratamiento fue de tres meses y no fue observado cualquier efecto tóxico renal. De esa manera, el protocolo utilizado se mostró eficaz y seguro en el tratamiento de la esporotricosis nasal. Palabras clave: Complejo Sporothrix schenkii, zoonosis, antifúngico, felino. Introdução A esporotricose é uma micose causada por fungos do complexo Sporothrix schenkii. Geralmente a infecção resulta da inoculação direta do fungo na pele pelo contato com plantas ou solo contaminados ou menos frequente pela inalação de conídios1. A transmissão zoonótica ocorre principalmente por mordedura ou arranhões de gatos contaminados2. O estilo de vida semidomiciliado dos felinos permite o acesso às vegetações infectadas e a liberdade em expressar seu comportamento territorial por meio de embate físico. Essas ações podem torná-lo susceptíveis à micose e portadores de uma alta carga fúngica, propiciando a dispersão do fungo no ambiente1.A forma cutânea, cutaneolinfática e disseminada são as três formas de apresentação clínica em gatos. Na forma cutânea, há múltiplas lesões ulceradas e crostosas, nódulos,

2    abscessos ou celulites na cabeça, membros e base da cauda, refletindo áreas comuns de arranhões e mordeduras geradas por brigas. Embora muitos casos de lesões cutâneas generalizadas cresçam por propagação hematogênica, a disseminação pode ocorrer durante o processo de autolimpeza do pelame. O envolvimento linfático pode não ser clinicamente evidente, mas é demonstrada histologicamete3. O itraconazol é considerado o fármaco de eleição nos casos de esporotricose felina, devido a sua eficácia e segurança em comparação aos demais antifúngicos. O tratamento deve ser realizado por um período mínimo de dois meses, e continuado por um mês além da cura clínica3. A maioria das lesões de esporotricose refratárias ao tratamento antifúngico, assim como lesões recidivantes após cura clínica, estão localizadas na região nasal dos gatos4. Os achados histopatológicos mais associados ao gênero Sporothrix encontrados na região nasal em gatos são a presença de infiltrado inflamatório piogranulomatoso grave, alta carga fúngica, grande extensão de lesões em mucosa, cartilagem, e acometimento ósseo. Acredita-se que tais alterações estão associadas a presença do fungo altamente virulento presente no Rio de Janeiro, uma região endêmica da esporortricose5. As associações terapêuticas tem sido importante para auxiliar o tratamento da esporotricose felina. A associação da criocirurgia, do iodeto de potássio, e da anfotercina B ao itraconazol oral são tentativas terapêuticas que têm sido descritas objetivando alcançar a cura clínica de casos refratários e recorrentes da esporotricose, princilpamente nasal6,7,8. A anfotericina B é um antibiótico macrolídeo poliênico indicado para o tratamento de micoses sistêmicas9 em casos de esporotricose humana não responsivos à terapêutica convencional10. O uso de anfotericina B em gatos geralmente é acompanhado de efeitos nefrotóxicos11. No entanto, o tratamento de 26 gatos com anfotericina B por via intralesional em associação com itraconazol oral demostrou ausência de nefrotoxicidade4. Os objetivos deste relato foi descrever o tratamento de um caso de recidiva de esporotricose nasal com uso de anfotericina B por via intralesional em associação ao itraconazol oral e evidenciar a resposta clínica e a monitorização sistemática laboratorial quanto a efeitos nefrotóxicos da anfotericina B por via intralesional. Relato de caso Foi atendido no Setor de Felinos do Hospital Veterinário de Pequenos Animais da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro uma gata sem raça definida, de 2 anos de idade, pesando 3,115 kg, com histórico de espirros, aumento em região nasal e tratada previamente para esporotricose nasal. No exame clínico a gata apresentava-se em bom estado geral, sendo observado somente o aumento do plano nasal. Diante do histórico pregresso e do achado clínico foi realizada coleta de secreção pela introdução de “swab” na cavidade nasal. O material foi enviado para exame de cultura micológica, e obteve-se como resultado o isolamento e identificação de fungo pertencente ao complexo Sporothrix Com o diagnóstico de esporotricose nasal e por se tratar de um caso recidivante, optou-se pela associação da anfotericina B por via intralesional ao itraconazol oral como protocolo terapêutico. Antes de iniciar a terapia foi realizada coleta de sangue e urina para avaliação hematológica e bioquímica. Os exames laboratoriais realizados foram hemograma completo, dosagem sérica de creatinina, ureia, Alanina aminotransferase (ALT), albumina, dimetilarginina simétrica (SDMA IDEXX™), GGT urinária, relação proteína creatinina urinária (RPCU) e densidade urinária. Para o procedimento de aplicação intralesional, a anfotericina Ba 50 mg foi reconstituída em 10 ml de água para injeção para obter concentração de 5mg/ml. Foi preenchida uma seringa de 1 ml para cada aplicação. A infiltração foi realizada diretamente sob a lesão, com agulha 13 x 4,5 mm (26 G 1\2), e movimentada em direções diferentes para assegurar sua completa infiltração. O volume infundido foi o necessário para intumescer a lesão, sendo utilizado o volume de 0,4 ml, 0,3 ml e 0,3 ml respectivamente em um total de três aplicações de anfotericina B. O intervalo entre as aplicações foi de 12 dias entre a primeira e segunda e 9 dias entre segunda e a terceira, respeitando a dose máxima semanal de 1,6 mg/Kg11. A sedação foi necessária em cada procedimento para minimizar o desconforto do animal. A medicação pré-anestésica utilizada foi cloridrato de petidinab 5mg/kg associada a acepromazinac 0,05mg/kg por via intramuscular e indução e manutenção com propofold 5mg/ml. O animal foi submetido a fluidoterapia subcutânea a cada aplicação, utilizando-se solução cristalóide Nacl 0,9%, 100 ml/dia por três dias consecutivos a partir da data da aplicação do fármaco. O itraconazol foi utilizado na dose de 100mg/gato/a cada 24 horas durante todo protocolo, sendo mantido até 30 dias após a última aplicação de anfotericina B, totalizando 3 meses de tratamento até a alta clínica. A evolução do quadro clínico foi acompanhada e registrada por meio de fotografia digital (figura 1). Uma nova avaliação hematológica e bioquímica foi obtida antes de cada aplicação de anfotericina B IL. A dosagem do SDMA IDEXX™ foi realizada novamente sete dias após a última aplicação de anfotericina B, e no momento da alta clínica foi realizado a avaliação hematológica e bioquímica com o objetivo de assegurar ausência de efeitos nefrotóxicos do fármaco. Não foram observados efeitos nefrotóxicos na terapia proposta com base nos resultados obtidos (tabela 1). Os únicos efeitos colaterais observados foram edema e desconforto imediato, bem como o edema tardio após três dias da aplicação. A paciente encontra-se em acompanhamento e sem recorrência da doença há 4 meses. Discussão

3    A esporotricose nasal é a apresentação clínica de maior dificuldade em resolução clínica e representa a maioria dos casos clínicos refratários e recidivantes em gatos5,12. Na análise histopatológica da região nasal de 33 gatos com esporotricose nasal, 100% da mucosa nasal apresentou intenso infiltrado inflamatório. As espécies do gênero Sporothrix. estão presentes em até 68,8% na mucosa respiratória, 23,5% da cartilagem hialina vestibular e 41,2% em mucosa da concha nasal. Esses dados indicam que lesões localizadas na região nasal dos gatos com esporotricose são de difícil tratamento tal qual a gravidade e extensão das lesões podem dificultar sua cura5. A monoterapia com iodeto de potássio para o tratamento de esporotricose nasal obteve apenas 47,9% de cura clínica12. A associação do iodeto de potássio com o itraconazol obteve 96,15 % de resposta clínica mas 50% apresentaram algum tipo de efeitos adversos8 o que torna esse protocolo mais cauteloso. Os dados publicados com uso da anfotericina B intralesional ainda são escassos, no entanto há relatos de cura clínica de 72.7% dos gatos submetidos a terapia em associação com o itraconazol oral, com descrição de poucos efeitos adversos sistêmicos, sendo assim um fármaco promissor como protocolo terapêutico4. Os principais efeitos associados a aplicação por via intralesional da anfotericina B são edema no local de aplicação, abscesso estéril, desconforto durante a infiltração, tempo prolongado de recuperação pós anestesia, letargia e hiporexia um dia após o procedimento4,6. Neste caso foram observados apenas e desconforto imediato a infiltração e edema tardio por 3 dias após infiltração. A anfotericina B tem sido indicada para tratamento de micoses sistêmicas em gatos11. Entretanto o seu potencial de nefrotoxicidade e o óbito de gatos tratados com a anfoterecina b por via endovenosa para esporotricose, desestimulam seu uso9. O uso da anfotericina B por vias alternativas como a intralesional e a subcutânea com a necessidade de utilização da anfotericina B para resolução da esporotricose refratária em gatos, visto a pouca presença de efeitos sistêmicos4,6. A lenta absorção da fármaco, evita pico plasmático, assim como a alta concentração tecidual parece promover a eficácia e poucos efeitos deletérios nos rins11. O SDMA IDEXX™ é um biomarcador para avaliação da função renal que não sofre influência da massa muscular, e pode sinalizar precocemente a perda da função renal comparado com dosagem de creatinina sérica13. Este exame foi realizado antes e após o uso da anfotericina B em associação com a dosagem sérica de creatinina para avaliação da função renal. A gama glutamiltransferase (GGT) é uma enzima urinária considerada marcador precoce de dano tubular e lesão glomerular renal, assim como a densidade urinária e a relação proteína/creatinina urinária.14. O uso destes parâmetros neste caso sem resultados negativos aumentaram a segurança no protocolo terapêutico instituído. Atualmente a esporotricose ocupa o lugar de uma importante zoonose no estado do Rio de janeiro e o gato o principal papel na transmissão15-17. A resolução clínica da esporotricose nestes animais assume assim uma grande importância para saúde pública. __________________________

a) ANFOTERICIN B® 50 mg, Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Itapira, SP, Brasil. b) DOLOSAL®, Cristália Produtos Quimicos Farmacêuticos Ltda, Itapira, SP, Brasil. c) ACEPRAN® 0,2%, Vetnil Indústria e Comércio de Produtos Veterinários Ltda, Louveira, SP, Brasil. d) PROVIVE® 1%, Claris Produtos Farmacêuticos do Brasil Ltda, Barueri, SP, Brasil. Tabela 1:Resultado dos exames laboratoriais realizados antes, durante e após término do tratamento

Exames Valores de referência

Antes da primeira

aplicação

Antes da segunda aplicação

Antes da terceira

aplicação

Após terceira

aplicação

30 dias após alta

clínica Uréia 30-60 (mg/dL) 38,0 44,0 41,0 47,0 53,0

Creatinina 0,5-1,9 1,2 1,9 1,4 2,0 1,6 Albumina 2,1-3,3 g/dL 2,1 2,2 2,0 2,6 2,3

ALT 5-60 (U/L) 101,0 43,0 49,0 43,0 55,0 GGT

urinária 13 – 92 (UI/L) 62,27 22,5 14,50 7,5 -

Densidade urinária

1.030 – 1.060 1.054 1.038 1.045 1.050 -

RPCU < 0,5 0,08 0,14 0,11 0,07 - SDMA

IDEXX™ 0 – 14 µg/dL 12 - - 10 -

4    

Figura 1: Registo fotográfico da evolução clínica. A) Antes da primeira aplicação de anfotericina B. B) Antes da segunda aplicação da anfotericina B. C) Antes da terceira aplicação da anfotericia B. D) Edema tardio após aplicação da anfotericina B. E) Após a resolução do edema. F) No momento da alta médica. Conclusões Este relato reforça a eficácia e segurança do uso da anfotericina B por via intralesional em associação ao itraconazol oral para o tratamento da esporotricose nasal em gatos e agrega mais uma possibilidade terapêutica ao tratamento da esporotricose em felinos. Referências 1- SCHUBACH, T. M. P.; MENEZES, R. C.; WANKE, B. Sporotrichosis. In: GREENE, C. E. Infectious diseases of the dog and cat. 4th. ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2012. p. 645-650. 2- Gremião, I. C. F.;Miranda, L. H. M.; Reis, E. G.; Rodrigues, A. M.; Pereira, S. A. Zoonotic Epidemic of Sporotrichosis: Cat to Human Transmission. PLOS Pathogens, v. 13, n. 1, e.1006077, 2017. 3- LIORET, A.; HARTMANN, K.; PENNISI, M. G.; FERRER, L.; ADDIE, D.; BELÁK, S.; BOUCRAUT-BARALON, C.; EGBERINK, E.; FRYMUS, T.; GRUFFYDD-JONES, T.; HOISE, M. J.; LUTZ, H.; MARSILIO, F.; MOSTL, K.; RADFORD, A. D.; THIRY, E.; TRUYEN, U.; HORZINEK, M.C. Sporotrichosis in cats ABCD guidelines on prevention and management. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.15, n. 7, p. 619-623, 2013. 4- GREMIÃO, I. D. F.; SCHUBACH, T. M. P.; PEREIRA, A. S.; RODRIGUES, A. M.; HONSE, C. O.; BARROS, M. B. L. Treatment of refractory feline sporotrichosis with a combination of intralesional amphotericin B and oral itraconazole. Australian Veterinary Journal, v. 89, n. 9, p. 346-351, 2011. 5- GREMIÃO, I. D. F. et al. Feline sporotrichosis: epidemiological and clinical aspects. Medical Mycology, v. 00, p. 1-7, 2014. 6- GREMIÃO, I. D. F.; SCHUBACH, T. M.; P.PEREIRA, S. A. et al. Case Report: intralesional amphotericin b in a cat with refractory localised sporotrichosis. Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 11, n. 7, p. 720-723, 2009. 7- SOUZA, C, P.; LUCAS, R.; RAMADINHA, R. H. R.; PIRES, T. B. C. P. Cryosurgery in association with itraconazole for the treatment of feline sporotrichosis. Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 18, n.2, p. 137-143, 2016. 8- REIS, E. G.; SCHUBACH, T. M. P.; PEREIRA, S. A.; SILVA, J. N.; CARVALHO, B. W.; QUINTANA, M. S. B.; GREMIÃO, I. D. F. Association of itraconazole and potassium iodide in the treatment of feline sporotrichosis:a prospective study. Medical Mycology, v. 54, n. 7, p. 684–690, 2016. 9- GREENE, C. E.; CALPIN, J. Antimicrobiol drug formulary. In: GREENE, C. E. Infectious diseases of the dog and cat. 4th. ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2012. p. 1207-1319. Appendix 10- KAUFFMAN, C. A.; BUSTAMENTE, B.; CHAPMAN, S. W.; PAPPAS, P. G. Clinical Practice Guidelines for the Management of Sporotrichosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, v.45, p. 1255-1265, 2007. 11- MALIK, R.; JACOBS, G. J.; LOVE, D. N. Cryptococcosis: News perspectives on etiology, pathogenesis, diagnosis and clinical management. In Ausgust, J. R. Consultions in feline internal medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001. p. 39-50. 12- REIS, E. G.; GREMIÃO, I. D. F.; KITADA, A. A. B.; ROCHA, R. F. D. B.; CASTRO, V. S. P.; BARROS, M. B. L.; MENEZES, R. C.; PEREIRA, S. A.; SCHUBACH, T. M. P. Potassium iodide capsule treatment of feline sporotrichosis. Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 14, n. 6, p. 399-404, 2012. 13- NABITY, M. B.; LESS, G. E.; BOGGESS, M.M.; YERRAMILLI, M.; OBARE, E.; YERRAMILLI, M.; RAKITIN, A.; AGUIAR, J.; RELFORD, R. Symmetric dimethylarginine assay validation, stability, and

5    evaluation as a marker for the early detection of chronic kidney disease in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine. v. 29, n.4, p. 1036-1044, 2015. 14- ALMEIDA, T. L. A. C. Análises Laboratoriais: principais alterações e como interpretá-las. In: SANTOS, K. K. F. Guia Prático de Nefrologia em Cães e Gatos. 1. ed. Rio de Janeiro: L. F. Livros, 2014. p. 143-156. 15- PEREIRA, S. A.; GREMIÃO, I. D. F.; KITADA, A. A. B.; BOECHAT, J. S.; VIANA, P. G.; SCHUBACH, T. M. P. The epidemiological scenario of feline sporotrichosis in Rio de Janeiro, State of Rio de Janeiro, Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. v. 47, n. 3, p.392-393, 2014. 16- CHAVES, A. R.; DE CAMPOS, M. P.; BARROS, M. B. L.; DO CARMO, C. N.; GREMIÃO, I. D. F.; PEREIRA, S. A.; SCHUBACH, T. M. P. Treatment Abandonment in Feline Sporotrichosis – Study of 147 Cases. Zoonoses and Public Health, v. 60, n 2, p. 149–153, 2013. 17- DA SILVA, M. B. T.; COSTA, M. M. M.; TORRES, C. C. S.; GALHARDO, M. C. G.; DO VALLE, A. C. F.; MAGALHÃES, M. A. F. M.; SABROZA, P. C.; OLIVEIRA, R. M. Esporotricose urbana: epidemia negligenciada no Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 28, n. 10, p. 1867-1880, 2012.