4. surat pernyataan berbadan sehat-2016

1
SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama lengkap Jenis kelamin Tim Asal Sekolah Kota Series Telp / Hp : … : … : Basket Putra / Basket Putri / Dance : … : … : … : … Sesuai dengan ketentuan persyaratan DBL 2016, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwasannya saya dalam kondisi sehat jasmani, serta siap untuk mengikuti kompetisi DBL 2016. Demikian surat pernyataan ini saya buat berdasarkan kondisi saya yang sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …, ……………..………20.. Tempel materai ____________________________ (Nama Terang)

Upload: ahmad-reynaldi-novriansya

Post on 13-Jul-2016

16 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

4. Surat Pernyataan Berbadan Sehat-20164. Surat Pernyataan Berbadan Sehat-20164. Surat Pernyataan Berbadan Sehat-20164. Surat Pernyataan Berbadan Sehat-2016

TRANSCRIPT

Page 1: 4. Surat Pernyataan Berbadan Sehat-2016

SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap

Jenis kelamin

Tim

Asal Sekolah

Kota

Series

Telp / Hp

: …

: …

: Basket Putra / Basket Putri / Dance

: …

: …

: …

: …

Sesuai dengan ketentuan persyaratan DBL 2016, dengan ini saya menyatakan dengan

sesungguhnya bahwasannya saya dalam kondisi sehat jasmani, serta siap untuk mengikuti

kompetisi DBL 2016.

Demikian surat pernyataan ini saya buat berdasarkan kondisi saya yang sesungguhnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…, ……………..………20..

Tempel

materai ____________________________

(Nama Terang)