4. Psihoterapia(partea a 2-a)*

1

Ştiinţele comportamentului uman(modulul psihosocial)

* partea I: v. curs anul 1

- competenţa profesională și emoţională a terapeutului;- contractul terapeutic / alianţa terapeutică): presupune obligaţii pentruterapeut și client (să fie activ, motivat);- regularitatea întâlnirilor;- catharsis;- insight (introspecţie, iluminare);- scop: rezolvarea problemei, dar și autonomia clientului.

2

Premize

3

1. Analiza tranzacţională

2. Psihoterapia de grup

3. Terapia de familie

4. Art-terapia

5. Psihoterapia de scurtă durată

centrată pe obiectiv

6. Terapia narativă

1. Analiza tranzacţională

- promotor: Eric Berne;- este o teorie a personalităţii şi a acţiunii sociale, dar şi o metodă clinică bazată pe analiza tranzacţiilor ȋntre oameni, pe baza stărilor Eului.

Termeni folosiţi:Stările Eului : elemente constitutive ale personalităţii = ansambluri de

sentimente, gȃnduri, comportamente (Părinte, Adult, Copil);Poziţia de viaţă: modul ȋn care se aşază copilul, de timpuriu, ȋn raport

cu sine şi cu ceilalţi;Scenariul de viaţă: povestea de viaţă modelată ȋn copilărie pe care

adultul şi-o repovesteşte şi o urmează inconştient;Tranzacţia : mesajul (comunicarea) ȋntre oameni;Semnalul de recunoaştere: un tip particular de mesaj schimbat ȋn

timpul tranzacţiei.4

Stările Eului- analiza structurală -

5

Părinte

Adult

Copil

Domeniul ȋnvăţării comportamente, gȃnduri, sentimente

reproduse de la figuri parentale

Domeniul gȃndiriicomportamente, gȃnduri, sentimente

ca reacţie la “aici şi acum”

Domeniul sentimentelor comportamente, gȃnduri, sentimente

“resuscitate” din copilărie

Stările Eu-lui- analiza funcţională -

6

Părinte PărinteNormativ Grijuliu

(PN) (PG)

Adult

Copil CopilAdaptat Liber

(CA) (CL)

Pozitiv : asertiv, hotărȃt, puternic, franc

Negativ: dominator, cu prejudecăţi,

exigent, suspicios

Eficient, logic, reflexiv, obţine informaţii necesare rezolvării

problemelor, estimează posibiltăţile de acţiune

adecvate situaţiei

Pozitiv: conformist, supus, ascultător

Negativ: timid, anxios, manipulativ, impulsiv,

ȋncăpăţȃnat

Pozitiv: demn de ȋncredere, util, ȋncurajator, ȋnţelegător

Negativ: prea permisiv, nerealist, se autoneglijează

Pozitiv: curios, spontan, creativ

Negativ: impulsiv, necenzurat, egoist, agresiv

Poziţiile de viaţă

1. „Eu sunt OK, tu ești OK“

2. „Eu sunt OK, tu nu ești OK“

3. „Eu nu sunt OK, tu ești OK“

4. „Eu nu sunt OK, tu nu ești OK“

Scenariile de viaţă

scenariu normal: empatic, deschis;

scenariu de tip paranoid: în război cu lumea, agresiv, critic;

scenariu depresiv: perdant, cu temător, prezintă vinovăţie, face uz de victimizare;

scenariu fără speranţă: are sentimente de inutilitate, poate trece la acte (auto)agresive.

7

Contrainterdicţii

- interdicţii ce au sursa în starea de Părinte a părintelui;- ex. „Nu ai voie să....!”; „Fii perfect!”, „Fii puternic!”, „Lucrează din

greu!”

Interdicţii

- vin din starea de Copil a părintelui; - sunt mai nocive, traumatizante,

fiind adesea implicite / nu explicite;

- ex. „Nu crește!”, „Nu fi fericit!”

8

Tipuri de tranzacţii

- directe (complementare) – pe aceeași direcţie;- încrucișate – mesajul e pe o direcţie, răspunsul e pe altă direcţie;- ascunse – stările reale nu ies la lumină.

Tranzacţii în relaţia medic - pacient- pot fi ascunse, mai frecvent la pacienţii manipulatori, cu tulburări

de personalitate;- pot duce la transfer / contratransfer negativ.

Utilitatea analizei tranzacţionale:

- psihoterapie individuală;- terapia de familie / cuplu;- organizaţii: ex. pentru a construi în mod optim o echipă.

9

Se poate aplica la:

- persoane normale (facilitarea dezvoltării personale);- persoane care fac faţă unui stress psihic marcat;- pacienţi incurabili sau cronici;- persoane dependente de un viciu (alcoolici, fumători, consumatori de droguri);- pacienţi nevrotici sau cu tulburări de personalitate (facilitează resocializarea, adaptarea);- pacienţi cu handicap mental sau de altă natură (facilitează inserţia socială, recuperarea abilităţilor pierdute, folosirea optimă a capacităţilor restante).

10

2. Psihoterapia de grup (PTG)

Beneficii:

1. Furnizarea de speranţă - ȋn boli cronice, cu recăderi frecvente;- efecte: creşterea complianţei terapeutice

şi ȋmbunătăţirea prognosticului;

2. Percepţia solidarităţii - participantul la grup nu mai are convingerea (nerealistă) că este singurul cu această problemă;

3. Furnizarea de informaţii - permite dezvoltarea de către pacient a unor strategii de coping;- informaţiile au mai multă credibilitate;

11

4. Altruismul- posibilitatea de a ieşi din rolul de bolnav şi de a fi de ajutor

pentru alţii;

5. Rolul de familie substitutivă- oferă empatie, alinare, ȋntelegere, siguranţă emoţională;

6. Îmbunătăţirea abilităţilor sociale- este un efect implicit al socializării ȋn cadrul grupului;

7. Modellingul- decondiţionarea unor comportamente indezirabile;- adoptarea unor comportamente utile;

12

8. Învăţarea interpersonală- permite pacientului sa cunoască o situaţie din perspective diferite;

9. Coeziunea de grup - pacienţii se simt acceptaţi, ȋnţeleşi (mai ales dacă boala este

asociată cu stigmatizare sau sancţionare);

10. Catharsisul- este mult mai intens ȋn terapia de grup;

11. Furnizarea de sens-necesară cȃnd membrii grupului se confruntă cu realităţi dure

ale vieţii (izolarea, pierderea, moartea)

13

Public-ţintă ExemplePersoane normale Pentru facilitarea dezvoltării personale şi a maturizării

emoţionale

Persoane care fac faţă unui stress psihic marcat

Grupuri pentru victime ale violului, ale accidentelor de circulaţie, rudele persoanelor decedate ȋn accidente, atacuri teroriste

Pacienţi incurabili sau cronici

Grupuri pentru pacienţii cu cancer sau cu dureri cronice

Persoane cu comportament antisocial sau dependente de un viciu

Grupuri pentru persoane cu probleme de control al impulsului, alcoolici, fumători, consumatori de droguri

Pacienţi nevrotici sau cu tulburări de personalitate

Grupuri ce facilitează resocializarea, adaptarea

Pacienţi cu handicap mental sau de altă natură

Grupuri ce facilitează inserţia socială, recuperarea abilităţilor pierdute, folosirea optimă a capacităţilor restante 14

Domenii generale de aplicare a PTG

Aplicaţii ale PTG ȋn patologieÎn bolile somatice: - cancer;

- reabilitarea cardiacă;- afecţiuni dermatologice cronice; - fibromialgie;- sindromul de colon iritabil; - diabet zaharat; - astm;

În bolile psihice: - schizofrenie;- depresie;

- fobie socială;În alcoolism;În dependenţa de fumat.

15

3. Terapia de familie (TF)

Definiţie:- formă specială de psihoterapie de grup, centrată pe ȋmbunătăţirea

relaţiilor interpersonale, ȋn special de comunicare, ȋn interiorul unei familii sau cuplu.

Tipuri

Terapia transgeneraţională - punctul de plecare: modelul trangeneraţional (disfuncţiile familiale

sunt rezultatul unor patternuri care se permanentizează şi care trec de la o generaţie la alta);

- obiectivul: desprinderea de sistemul emoţional familial şi accelerarea individuării emoţionale a membrilor familiei, fără a genera tensiuni sau o separare ȋn interiorul acesteia;

16

Terapia familială strategică

- utilizează strategii specifice de abordare a problemelor familiale, ȋn care elementul-cheie este schimbarea;

- este centrată pe prezent şi pe modul ȋn care familia poate ajunge la un viitor dezirabil;

Terapia familială structurală

- familia este văzută ca un ȋntreg, ca un sistem deschis şi viu, expus la influenţa mediului şi aflat ȋntr-o continuă schimbare;

- structura familiei este esenţială pentru a ȋnţelege felul ȋn care au apărut şi s-au dezvoltat simptomele intrafamiliale.

17

Indicaţii ale TF:

- existenţa conflictelor deschise, generatoare de distress, ȋn interiorul unei familii;

- problemele familiale care conduc la un comportament disfuncţional al unuia / mai multora dintre membrii familiei;

- continuarea şi escaladarea unui conflict intrafamilial preexistent; - tulburări psihiatrice majore apărute ȋn interiorul unei familii; - manifestări ale unor tulburări de personalitate ȋn context familial.

18

4. Art-terapia

- vizează diferite aspecte ale personalităţii, utilizȃnd mijloace artistice;- scop: de a aduce la lumină şi valorifica potenţialul personal, utilizat pentru dezvoltarea armonioasă a individului.

Faze: -etapa creativă - pacientul ȋncearcă să ȋşi reprezinte sentimentele ȋntr-o formă de artă; - etapa discuţiei şi analizei - permite pacientului să ȋşi ȋnţeleagă propriile sentimente şi să le utilizeze ȋntr-o manieră constructivă.

19

Forme ale terapiei prin artă

A. Terapii care utilizează imaginea

A.1. Terapia prin desen / pictură

- mod de comunicare codificată a stărilor sufletești (Enăchescu, 2006);

- crearea unei imagini (desen) implică:

- stimularea lobilor temporali și extragerea unor amintiri latente,

emoţii și senzaţii;

- stimularea ambelor emisfere cerebrale (via corpul calos).

20

Desenul ȋn terapie

Desenul terapeutic (exprimarea unor

sentimente, gânduri pe

care clientul nu le poate

exprima verbal)

Desenul ȋn diagnostic

(ex. testul arborelui, testul

familiei, testul “Draw a

person”)

21

Desenul ȋn prognostic (evoluție ȋn timp)

Utilizare

- tulburări de personalitate (schizoidă, obsesiv-compulsivă, narcisică); - tulburări afective (manie, depresie);- psihoze (schizofrenie);- abuz de substanţe;- epilepsie;- traume.

22

A.2. Terapia prin fotografie- proces terapeutic şi diagnostic care utilizează interpretarea psihologică a unor imagini fotografice;

A.3. Terapia prin colaj- proces terapeutic realizat prin lipirea / ataşarea de materiale variate, pe pȃnză sau hȃrtie, pentru a exprima gȃnduri şi sentimente;

A.4. Terapia sandplay - terapie non-verbală prin realizarea unor imagini inspirate din viaţa pacientului, utilizȃnd nisipul.

23

B. Terapii care utilizează sunetul

B.1. Muzicoterapia

- utilizarea muzicii sau a elementelor muzicale de către un muzicoterapeut cu un client sau cu un grup de clienţi;- scop: de a creşte potenţialul persoanei şi / sau de a restabili funcţiile individuale, astfel ȋncȃt subiectul să beneficieze de o mai bună integrare intra- şi interpersonală.

Moduri de realizare:

- variante expresive - variante receptive

24

Efectele muzicoterapiei

- relaxare psihică - catharsis emoţional (via secreţia de endorfine);

- stimulare psihică – creşterea randamentului cognitiv, ideaţiei, memoriei, ȋncrederii ȋn sine, a voinţei şi iniţiativei;

- efect de facilitare a expresivităţii verbale (rol pozitiv ȋn abordarea pacienţilor alexitimici);

- efect de evocare a unor trăiri pozitive şi / sau de sugerare (facilitează identificarea ascultătorului cu un anumit conţinut emoţional);

- efect imunostimulant (via secreţia de endorfine).

25

Muzicoterapia ȋn practica medicală

- specialităţi chirurgicale: ameliorarea durerii, scăderea anxietăţii, menţinerea alurii ventriculare şi tensiunii arteriale cȃt mai aproape de nivelul bazal, relaxare musculară;

- oncologie: ameliorarea stării de anxietate şi depresie, controlul durerii, ȋmbunătăţirea complianţei terapeutice;

- anestezie: scăderea necesarului de medicamente;

- psihiatrie: scăderea anxietăţii, control mai bun al depresiei;

- neurologie: ajută la recuperarea post-AVC, reduce intensitatea, frecvenţa şi durata migrenelor, reduce frecvenţa crizelor epileptice.

26

B.2. Terapia prin dans

- proces terapeutic prin care mişcarea şi dansul sunt utilizate pt. a ameliora afectările emoţionale, cognitive, sociale şi fizice;- terapie expresivă bazată pe faptul că ȋntre emoţiile şi mişcările unui individ există o relaţie directă.

Aplicabilitate ȋn: - autism;- retard mintal;- surditate;- boala Parkinson;- tulburări de nutriţie.

27

C.Terapii care utilizează jocul

C.1.Psihodrama- proces terapeutic prin care tehnici teatrale sunt utilizate pentru:

- explorarea problemelor şi aspiraţiilor individuale;- ȋmbunătăţirea relaţiilor interumane şȋ

a comunicării; - implică realizarea unor scenete ȋn

care actorii sunt subiecţii şi care simbolizează o situaţie conflictuală reală;

Scop: de a ȋi ajuta pe subiecţi să ȋşi ȋmbunătăţească modul de interacţiune cu cei din jur ȋn astfel de circumstanţe.

28

C.2.Terapia prin joc

- proces terapeutic ȋn care jocul este utilizat ca element terapeutic şi diagnostic, ȋn scopul obţinerii unei mai bune adaptabilităţi sociale a pacientului;- aplicabilitate: copii cu probleme de adaptare sau cu handicapuri

fizice sau psihice.

29

5. Psihoterapia de scurtă durată centrată pe obiectiv (centrată pe soluţii practice)

Este o abordare de tip colaborare între terapeut și client, în scopul obținerii unui rezultat la o problemă.

Este limitată de timp.

Scopul terapeutului: să fie eficient în a atinge obiectivele într-o perioadă scurtă de timp, mai mult decât a produce o schimbare profundă a personalității

Fundamente teoretice- pot exista mai multe „adevăruri” privind realitatea (toată lumea observă un lucru, dar vede / înțelege acel lucru în mod diferit) (Watzlawick, 1967).- deși cauzele problemelor unei persoane pot fi complexe, soluția poate să fie una foarte simplă (de Schazer & Berg, 1997)- se pune accentul pe încurajarea clientului, i se recunoaște acestuia calitatea de “expert în rezolvarea propriei probleme”.

30

Metode

Formularea obiectivului terapeutic:

a) în termenii gândirii pozitive: - dacă pacientul își reprezintă obiectivul în termeni negativi atenţia

sa se va concentra pe aspectul negativ;b) în termeni procesuali, nu ca imagine statică;c) în termeni actuali, “aici și acum”;d) în termeni cât mai concreţi; e) acţiunea trebuie iniţiată și menţinută de pacient;f) în termenii pacientului (nu în termenii pe care terapeutul presupune că ar trebui să îi dorească pacientul).

31

Concentrarea atenţiei asupra aspectelor pozitive, asupra soluţiei, asupra viitorului

- accentul trebuie pus pe aspectele constructive (“ce se poate face”), nu pe ruminarea cauzelor care au generat problema;

Soluția la probleme este de multe ori găsită într-o „excepție” din perspectiva comportamentului obișnuit al pacientului, care apare în acele momente în care persoana nu se confruntă cu problema, respectiv nu întreprinde ceva pentru a o rezolva:

- excepţiile pot reprezenta o “temelie” pe care se poate construi soluţia psihoterapeutică;

- excepţiile trebuie evidenţiate și chiar create de psihoterapeut.

32

Terapeutul va formula:

- întrebări privind excepţiile folositoare;- întrebări privind mecanismele de coping;

Identificarea modului în care familia a reușit să facă față problemelor permite membrilor acesteia să descopere succesele lor din trecut și din prezent + o mai bună abordare a problemei și atingerea obiectivelor propuse.

- complimente, încurajări, feedback pozitiv:- sublinierea aspectelor pozitive în comportamentul pacientului; - evidențierea progreselor obținute în cadrul psihoterapiei.

Pacientul nu va fi evaluat critic şi va fi efectiv susţinut pentru a depăși teama de schimbare.

33

Indicații ale psihoterapiei de scurtă durată centrată pe obiectiv

- probleme de comportament (copii și adolescenți);- depresie; - anxietate;- Probleme de restabilire a unui coping adecvat (pacienți cu consum nociv de alcool, cu dependență de nicotină, tulburări de alimentație), boala Crohn, întârzierea mentală;

- în schizofrenie – scop: îmbunătățirea aderenței, copingului cu simptomele, interrelațiilor cu familia.

34

6. Terapia narativă- abordare terapeutică elaborată de White & Epston (1990); - se bazează pe înţelegerea poveștilor pe care oamenii le folosesc pentru a descrie vieţile lor;- consideră problemele ca fiind separate de oameni; - îi ajută să recunoască o serie de abilităţi :

- pe care le au deja și le-au folosit cu succes;- pe care le pot utiliza în confruntarea cu problemele din vieţile lor;

- pune accent pe identificarea punctelor forte.

35

Strategii și tehnici terapeutice

Înţelegerea vieţii prin intermediul poveștilor

Conversaţii externalizatoare: numirea problemei- numirea problemei și separarea de persoană;- investigarea istoriei problemei;- evaluarea efectelor problemei;

Situarea problemei în context: deconstrucţia- schimbarea cadrului de referinţă;- separarea de ideea dominantă.

Descoperirea rezultatelor unice (excepţionale)- descoperirea și explorarea unor povești într-un fel unic care pot

reprezenta deschideri către povești noi și diferite;

Conversaţii de realocare a statutului de membru - oamenii se alătură persoanelor semnificative din viaţa lor, în jurul valorilor, preferinţelor, contribuind la construcţia unor povești alternative;- reconsiderarea calităţii de membru excluderea unor persoane din clubul vieţii proprii. 36

Indicaţii

- entităţi psihiatrice: - tulburarea de stress post-traumatic;- simptome depresive; - anorexia nervoasă; - fobia socială;- ADHD.

- probleme sistemice familiale: probleme de cuplu, doliul;

- contexte particulare profesionale: sindromul burnout;

- situaţii ce afectează o comunitate: relocare geografică, mix cultural, atitudini discriminatorii ale grupului majoritar.

37