3.distopias genitais magda
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DISTOPIAS
GENITAIS
UFPB/CCM/DOG/MTAC
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CONCEITO
DISTOPIAS GENITAIS ou PROLAPSOS GENITAIS - são deslocamentos permanentes de qualquer seguimento do aparelho genital da sua topografia normal
Protusão dos órgãos pélvicos e dos segmentos vaginais associados para dentro da vagina ou através dela
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CONCEITO
Pode envolver parede vaginal anterior e/ ou posterior, ápice da vagina: útero ou cúpula vaginal
(após histerectomia) uretra, bexiga,alças intestinais e reto
Podem estar associados ou não a Incontinência urinária
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ANATOMIA - UTERO E ANEXOS
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TOPOGRAFIA NORMAL
DO APARELHO GENITAL
FATOR ENDÓCRINO
FATOR ANATÔMICO FATOR DINÂMICO
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ANATOMO-FISIOLOGIA DA PELVIS FATOR ENDÓCRINO
estrogênio/trofismo das estruturas pélvicas – colágeno/ maior freqüência das distopias no climatério
FATOR ANATÔMICO=ESTÁTICA PÉLVICA ligamentos,músculos e fascias
FATOR DINÂMICO mm elevador do ânus contrai de forma sincrônica c/ os
mm abdominais, diminuindo o hiato urogenital mm do diafragma accessório (transversais) e os mm do
diafragma principal (longitudinais) contraem sinergicamente dando equilíbrio à estática pélvica
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Fáscia pelvina visceral
Retinaculum uteri
Aparelho de suspensão
Diafragma urogenital
Diafragma pélvico
Aparelho de sustentação
Estática dos órgãos pélvicos
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APARELHO DE SUSPENSÃO
Retinaculum uteri – 3 ligamentos:
1- Lig. Pubovesicouterino
2- Lig. Cardinal ou Mackenrodt ou paramétrios laterais
3- Lig. Uterosacros
Fáscia pelvina visceral
1
2
3
LIGAMENTOS são espessamentos do tecido conjuntivo pélvico subperitoneal. Funcionam como “amarras” mantendo o útero e a vagina em posição adequada.
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RETINACULUM UTERI
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APARELHO DE SUSPENSÃO FASCIA ENDOPÉLVICA
2 Folhetos:1. Liga os órgãos pélvicos(pp vagina e útero) às
paredes pélvicas = FOLHETO PARIETAL
2. Recobre os órgãos pélvicos: útero, vagina, bexiga e reto FOLHETO VISCERAL originando as fáscias vesicovaginal e retovaginal
Auxiliares na sustentação dos órgãos e na prevenção dos prolapsos
FÁSCIAS são planos de tecido conjuntivo frouxo.Envolvem e separam os ossos, músculos e órgaõs. Preenchem os espaços e dão unidade à estrutura
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APARELHO DE SUSTENTAÇÃO
Diafragma pélvico: mm. elevadores do
ânus: são referência da pelve; delimitam a pelve do períneo
Feixe pubococcígeo
Feixe Ileococcígeo
Feixe puborretal
mm.coccígeos
hiato urogenital: uretra, vagina e reto
Assoalho pélvico
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APARELHO DE SUSTENTAÇÃO
Diafragma urogenitalMais superficial
m. Transverso profundo do períneom.transverso superficial...m. bulbo-cavernoso**m. isquiocavernosom.puboclitorídeom. esfíncter estriado do ânus
períneo ginecológico
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DISTOPIAS – FATORES DE RISCO
Mulheres Idosas - ápice de incidência entre 60 e 69 anos havendo correlação da piora do prolapso com o aumento da idade
Multíparas: paridade é considerada o maior fator de risco (tipo de parto e macrossomia fetal)
Estado Menopausal: 74,2% das pacientes com distopia na pós-menopausa
Raça: + branca /negra Portadores de doenças do tecido conectivo como a síndrome de
Marfan (33%) ou Ehlers-Danlos (75%) diminuição na quantidade de colágeno
Portadores de neuropatias congênitas ou adquiridas Aumento da pressão abdominal
É difícil estimar a real incidência do prolapso genital. Estudo norte-americano estimou o risco de uma paciente se submeter a cirurgia para o tratamento do prolapso até os 80 anos de idade em 11,1%
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FISIOPATOLOGIA DAS DISTOPIAS
PROLAPSO GENITAL é entidade complexa, com etiologia multifatorial
Fatores Predisponentes: gravidez, partos vaginais, idade avançada, variação de estrutura esquelética, comprometimento neuromuscular, fatores congênitos, fatores genéticos, raciais e doenças do tecido conectivo
Fatores Agravantes: doenças pulmonares obstrutivas, o hipoestrogenismo, a obstipação crônica, a desnutrição, as atividades profissionais e esportivas, o tabagismo e as cirurgias pélvicas prévias
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FORMAS CLÍNICAS
A. DISTOPIAS VAGINAIS PAREDE ANTERIOR
Colpouretrocele Colpocistocele
PAREDE POSTERIOR Colporretocele Colpoenterocele
B. DISTOPIAS UTERINAS Retroversão uterina Inversão uterina Prolapso uterino
C. ROTURA PERINEAL
D. DISTOPIAS PÓS-CIRÚRGICAS
Prolapso de cúpula
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A - DISTOPIAS VAGINAIS
COLPOURETROCELE
COLPOCISTOCELE
COLPORRETOCELE
COLPOENTEROCELE
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ETIOPATOGENIA
Perda da integridade das fáscias uretrovesicovaginais e retovaginais Esgarçamento dos lig.pubovesicouterino Lacerações do períneo ginecológico
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SINTOMATOLOGIA
Assintomáticas:maioria;inicio. Queixas aumentam com a evolução da distopia
Sensação de peso – surge ou acentua aos esforços Dor pélvica (hipogástrio) Dor lombar Dismenorreia Sensação de enchimento vaginal (“bola”/ tumor) Alterações menstruais Alterações urinárias Alterações da defecação Dispareunia e disfunção sexual
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DIAGNÓSTICO
QUADRO CLÍNICO : sensação de peso ou de corpo estranho na vagina; carnosidade que se exterioriza; constipação
INSPEÇÃO + Manobra de Valsalva
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DIAGNÓSTICO
CATETERISMO VESICAL incontinência urinária de esforço -pode estar
associada TOQUE RETAL
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CLASSIFICAÇÃO (Baden Walker)
QUANTO A INTENSIDADE 1° Grau: a parte distópica, mesmo aos
esforços, não atinge o intróito vaginal 2º Grau: atinge o intróito vaginal aos
esforços 3° Grau: ultrapassa o introito vaginal
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Sociedade Internacional de Continência; Sociedade Americana de Uroginecologia; Sociedade dos Cirurgiões Ginecológicos (1996)
O sistema identifica nove pontos na vagina e na vulva em centímetros em relação ao hímen que são usados para classificar o prolapso em seu local de maior avanço
Classificação de POP-Q
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Estágio 0: não há prolapso; pontos Aa,Ap,Ba e Bp a -3 cm, ponto C entre CTV e –(CTV – 2cm)
Estágio I: parte mais distal do prolapso > 1cm acima do hímen
Estágio II: parte mais distal do prolapso < 1cm proximal ou distal ao hímen
Estágio III: parte mais distal do prolapso < 1cm abaixo do hímen, mas não mais 2 cm menos que o CTV
Estágio IV: eversão completa ou quase completa da vagina. Parte mais distal do prolapso protai-se a > + (CTV – 2) cm
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TRATAMENTOExpectaçãoClínico
Estrogenioterapia
Fisioterapia: Exercícios seriados de contração da musculatura
perineal exercícios de Kegel Pesos vaginais
Pessários
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
Colpocistoceles e Colpouretroceles: pregueamento das fascias uretrovaginal e vesicovaginal. Cir.de Kelly-Kennedy, Burch, Técnica de sling, e TVT.
Colporretoceles: pregueamento da fascia retovaginal + miorrafia dos mm. elevadores do ânus + reparo perineal
Colpoenteroceles: ressecção do saco herniário peritoneal + sutura dos lig uterossacros. Técnica de Te-Linde Moschovich - via abdominal
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B – DISTOPIAS UTERINAS
RETROVERSÃO UTERINA
PROLAPSO UTERINO
INVERSÃO UTERINA
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RETROVERSÃO UTERINA
É o movimento de báscula do útero em torno de um
eixo imaginário que passa transversalmente pelo
istmo, de modo que o corpo se volta para a região
sacra, e o colo, consequentemente para a parede
vaginal anterior.
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CLASSIFICAÇÃO
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CLASSIFICAÇÃO
QUANTO A MOBILIDADE DO ÓRGÃO
1. MÓVEL
2. FIXA
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ETIOPATOGENIA
CONGÊNITA- retrodesvio infantil
ADQUIRIDA :
CAUSAS OBSTÉTRICAS – multiparidade CAUSAS GINECOLÓGICAS (aderências, DIP,
endometriose, tumores, hipoestrogenismo,etc.) IDIOPÁTICA
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SINAIS E SINTOMAS
Lombalgia
Hipermenorragia congestão
Dismenorréia estase e contrações
Dispareunia descida dos ovários
Transtornos vesicais e retais
Complicações na gravidez (encarceramento do
útero - raro)
Contribue para a formação do prolapso uterino
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DIAGNÓSTICO
Sintomatologia
Exame físico ( Toque vaginal combinado)
Manobra de Schultze ( Móvel?/Fixa?)
Histerometria ( Concavidade post.)
USG (Dd miomas e tumores de ovário)
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TRATAMENTO Expectante
Tratar doença de base
Medidas gerais: estrogênio, exercícios e esporte para as astênicas e hipoplásicas
Tratamento cirúrgico: ligamentopexias (ligamento redondo)
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PROLAPSO
UTERINO
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DEFINIÇÃO
é a queda ou descida do útero, sozinho (histerocele) ou acompanhado da bexiga e do reto, podendo exteriorizar-se através da fenda genital.
Também chamado HISTEROPTOSE
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CLASSIFICAÇÃO1) ESCOLA AMERICANA: - 1O GRAU - 2O GRAU - 3O GRAU
2) ESCOLA ALEMÃ:
- DESCENSUS UTERI- PROLAPSO PARCIAL- PROLAPSO TOTAL
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Prolapso uterino (Sebastião Piato)
CLASSIFICAÇÃO
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Prolapso uterino
(Sebastião Piato)
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PROLAPSO GENITAL TOTAL PROLAPSO ÚTERO-GENITAL
PROLAPSO UTERINO +
COLPOCISTOCELE +
COLPORETOCELE
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ETIOPATOGENIA
Fator obstétricoMultiparidadeNulíparas/ Espinha bífidaFatores constitucionais!Retroversão
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ETIOPATOGENIA
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QUADRO CLÍNICO
SENSAÇÃO DE PESO EXTERIORIZAÇÃO DE ESTRUTURAS
QUEIXAS URINÁRIAS
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
QUEIXAS SEXUAIS
LESÕES ULCERADAS
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Úlcera de decúbito
Queratinização da mucosa
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QUADRO CLÍNICO
INSPEÇÃO DINÂMICA:
MANOBRA DE VALSALVA
PINÇAMENTO E TRAÇÃO DO COLO UTERINO
DIAGNÓSTICO
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TRATAMENTO
BOA ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA
CIRURGIAS: CIRURGIA DE MANCHESTER
HISTERECTOMIA VAGINAL
*Tratamento da rotura perineal!!
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Cirurgia de Manchester(Donald-Fothergil)
Indicada nos prolapsos parciais e quando a paciente deseja
manter a capacidade reprodutiva
CONSISTE EM:
Amputação parcial do colo uterino**
Fixação do útero pela sutura dos ligamentos cardinais na face anterior do istmo uterino **
Correção da cistocele/retocele (fascioplastias)
Colpoperineorrafia complementar (recomposição do assoalho pélvico)
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Histerectomia VaginalTécnica de Mayo-Ward
Indicada nos prolapsos totais(3º grau) e paciente com prole definida
RETIRADA COMPLETA DO ÚTERO POR VIA VAGINAL
Correção da cistocele/retocele (fascioplastias) Colpoperineorrafia complementar(recomposição do
assoalho pélvico) Complicações: infecção, retenção urinária, incontinência
urinária, tromboembolismo; granuloma de cúpula e prolapso de cúpula
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PRESERVAÇÃO DOS OVÁRIOS – Paciente jovem
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Prolapso de cúpula vaginal
TRATAMENTO = colpossacrofixação por via abdominal
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NAZCA RNAZCA TC
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INVERSÃO DO ÚTERO
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DEFINIÇÃOÉ a invaginação do fundo uterino na cavidade uterina. Pode progredir e
exteriorizar-se pela cavidade vaginal através do colo uterino dilatado.
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CLASSIFICAÇÃO
PARCIAL: PARTE DO CORPO UTERINO SE INTRODUZ NO COLO DILATADO
TOTAL: TODO O CORPO UTERINO SE INTRODUZ PELO COLO E OCUPA A VAGINA
AGUDA: MAIS EM OBSTETRÍCIA. TRAÇÃO DA PLACENTA
CRÔNICA: CAUSAS GINECOLÓGICAS, TUMORES.
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ETIOPATOGENIA
TOCOGENÉTICA: PUERPERAL
ONCOGENÉTICA: MIOMA SUB-MUCOSO
IDIOPÁTICA: CONSTITUCIONAL
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SINAIS E SINTOMAS
TOCOGENÉTICA: GRAVE, CHOQUE (NEUROGÊNICO)
CRÔNICA: ENDOMETRITE, LEUCORRÉIA, METRORRAGIA,HIPERMENORRAGIA, SENSAÇÃO DE PESO, TUMOR
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DIAGNÓSTICO
QUADRO CLÍNICO
EXAME FÍSICO Toque simples e bimanual (cone de inversão)
*Diagnóstico Diferencial com mioma parido
USG PÉLVICA
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TRATAMENTO
ATITUDES PROFILÁTICAS NO PARTO
CUIDADOS CLÍNICOS: TRANSFUSÃO, ETC...
DESFAZER A INVERSÃO (TAXIS MANUAL) E OCITÓCITO
CRÔNICA: CIRURGIAKnuster-Piccoli , Spinelli
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ROTURA PERINEAL
É a laceração do corpo perineal pp dito Desprendimento da cabeça fetal – diâmetro
occipto-mentoniano Desprendimento do biacromial Falta de proteção perineal Falta de episiotomia
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ROTURA PERINEAL
1O GRAU: LACERAÇÃO CUTÂNEO- MUCOSA DA FÚRCULA POSTERIOR DA RIMA VULVAR= CORPO PERINEAL
2O GRAU: Grau I + ROMPIMENTO DAS FIBRAS MUSCULARES DO MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS
3O GRAU: Grau II + LACERAÇÃO DO ESFINCTER EXTERNO DO ÂNUS (incontinência fecal)
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TRATAMENTO
CONSERVADOR Fisioterapia do assoalho pélvico
biofeedback exercícios perineais (Kegel) cones vaginais eletroestimulação
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TRATAMENTO
CIRÚRGICO - corrigindo as lacerações + miorrafia dos mm levantadores do ânus
Na ruptura total do períneo (III grau): Técnica de Lawson-Tait - reconstituição do esfincter estriado do ânus + fáscia retovaginal + colpoperineoplastia complementar.
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Técnica de Lawson-Tait
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PROFILAXIA DAS DISTOPIAS promover excelente assistência aos partos evitar e tratar os fatores que determinam
aumento da pressão intraabdominal tais como obesidade, constipação intestinal, tosse crônica
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Referências bibliográficas Halbe H.W. Tratado de Ginecologia. 2.ed., Roca: São
Paulo, vol 1, 2000 Berek Jonathan S., Novak. Tratado de Ginecologia. 14.
ed., Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2008 Piato S. Tratado de Ginecologia. Artes Médicas. São
Paulo, 2000