23.03.2015

1

Complicaiile cronice ale DZ

Microangiopatice

Macroangiopatice

Neuropatice

Piciorul diabetic

Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic

- cardiomiopatia diabetic

- parodontopatia

- complicaii osteo-tendino-articulare

- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)

- afectarea cutanat

Mecanisme de apariie a complicaiilor cronice

Hiperglicemia cronic

- glicozilarea proteinelor - neenzimatic

- enzimatic

- activarea cii poliol

- activarea sistemului protein-kinazei C

Stress-ul oxidativ

Modificri hemoreologice i hemostatice

Modificri lipidice

Factorul genetic

23.03.2015

2

Glicozilarea neenzimatic a proteinelor

Proporional cu - conc. glucozei din sg. - durata meninerii ei

Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)

- plasmatice

Glicozilarea lipoproteinelor - catabolismul LDL

- catabolismul HDL

Proteinele glicate mai susceptibile la stress-ul oxidativ

sinteza proteoglicanilor purttori de sarcini electrice

efecte negative asupra fen. de atracie/respingere

intermolecular

Hemoglobina glicat

Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (10-12 spt.)

memorie diabetic de lung durat

Subfraciuni: A1a, A1b, A1c

Valori normale: Hb A1 = 8%

HbA1c = 4-6% (SUA: sub 5,7%)

Determinarea Hb A1c - cromatografic

- colorimetric

- radioimunologic

23.03.2015

3

Corelaii ntre valorile HbA1c i glicemie

HbA1c (%) Media glicemiilor

6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)

7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)

8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)

9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)

10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)

11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)

12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

Glicozilarea enzimatic a proteinelor

Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)

Glicozilarea colagenului

- piele: ngroare, tulburri trofice cutanate

- gingii: parodontopatie

- muchi i tendoane: cheiroartropatie

mobilitii articulare

- inim: cardiomiopatie

- nervi

- cristalin

- ficat

23.03.2015

4

Calea poliol

Glucoza extracelular

glucoza intracelular

aldoz-reductaz

sorbitol osmolaritatea intracelular

dehidrogenaz mioinozitolul intracelular

fructoz potenialul redox intracelular

Nefropatia diabetic

23.03.2015

5

Etiopatogenia nefropatiei diabetice

I. Predispoziia genetic

II. Factori hemodinamici

III. Factori metabolici

I. Predispoziia genetic

Argumente:

- > 20-25 ani de diabet doar 1/3 dezvolt ND

- nu coreleaz ntotdeauna cu controlul metabolic

- agregare familial

23.03.2015

6

II. Tulburri hemodinamice n patogeneza ND

1. Creterea presiunii intraglomerulare 2. Hipertensiunea arterial sistemic

1. Creterea presiunii intraglomerulare

RFG

modificarea tonusului arteriolelor glomerulare

TA rezist. arteriolei aferente

la diabetici, autoreglarea este afectat

2. Hipertensiunea arterial sistemic

III. Factorii metabolici n patogeneza ND

1. Hiperglicemia

2. Stressul oxidativ

3. SRA

4. Citokinele

5. Mesagerii intracelulari

23.03.2015

7

Istoria natural a ND

n DZ 1: - evoluia ND: bine definit

- Mogensen: 5 stadii

n DZ 2: - evoluia ND: mai puin bine caracterizat

Momentul debutului ?

Ali factori (HTA, vrsta etc.)

Mortalitate cardiovascular crescut

Evoluia n timp a filtratului glomerular i a eliminrii urinare de albumin

23.03.2015

8

Clasificarea i prognosticul bolii cronice de rinichi

Categorii de risc: Verde = sczut; Galben =moderat crescut;

Portocaliu = crescut; Rou = foarte crescut

Categoria

(-albuminurie)

Rata de excreie a albuminei

Raport

albumin:creatinin

mg/24 ore mg/mmol mg/g

A1 (normo-) < 30 < 3 < 30

A2 (micro-) 30 - 300 3 - 30 30 - 300

A3 (macro-) > 300 > 30 > 300

Eliminarea urinar de proteine

23.03.2015

9

Stadializarea ND

DZ 1: Mogensen, 1983 clasificare n 5 stadii

(revizuit n 1999 i n 2000)

Stadiul I hiperfuncie i hipertrofie renal

Apare de la diagnosticarea DZ

Reversibil cu un bun control glicemic

cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)

Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru glicemic, efort

fizic excesiv, diet hiperproteic

Modificri structurale: dimensiunilor rinichilor i a

glomerulilor

TA normal

23.03.2015

10

Stadiul II silenios, normoalbuminuric

Apare n primii 5 ani de la diagnosticarea DZ

30-50% trec n stadiul III dup 5-7 ani de la debutul bolii

PBR: ngroarea MB glomerulare

expansiune mezangial

RFG se menine crescut (cu 20-50 %)

REUA normal (sau doar creteri tranzitorii)

TA normal

Stadiul III Nefropatia diabetic incipient

Apare dup 6-15 ani de la debutul DZ

Progresie oprit sau ncetinit prin controlul glicemiei i al

TA

Microalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore)

predicie pentru apariia proteinuriei

RFG este , dar cu 3-5 ml/min/an

TA normal sau uor ( cu 3 mm Hg/an)

23.03.2015

11

Stadiul IV nefropatia diabetic patent sau clinic manifest

Apare dup 15-25 ani de la debutul DZ

Proteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore)

FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)

3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)

- intermediar (FG < 100 ml/min)

- avansat (FG < 70 ml/min)

HTA ( cu 5 mm Hg/an)

Stadiul V insuficiena renal cronic terminal

Apare dup 25-30 ani de evoluie a DZ

Proteinuria variabil

Eliminarea de uree urinar < 10 g/24 ore

FG < 10 ml/min

TA constant

Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor i leziuni importante ale acestora

23.03.2015

12

Diagnostic clinic

Semne de HTA

Semne de sindrom nefrotic, IRC

Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,

macroangiopatie, neuropatie

numrului de hipoglicemii nejustificate i

necesarului de insulin

Caracteristicile clinice ale diabeticilor

hipertensivi

presiunii pulsului arterial

Hipotensiunea ortostatic

Hipertensiunea nocturn

23.03.2015

13

Diagnostic paraclinic

Rata filtrrii glomerulare

Eliminarea urinar de proteine

Sumarul de urin

Urocultura

Ureea, creatinina i acidul uric

Hemoleucograma

Proteinograma

Determinarea lipidelor serice

Hiperpotasemia i acidoza metabolic

Ecografia abdominal - dimensiunilor rinichilor

- rinichi inegali, cu contur boselat (alte cauze de boal renal)

Biopsia renal

Screening-ul pentru microalbuminurie

Se recomand a se face anual, ncepnd de la:

- pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1

- diagnosticarea DZ 2

Min. 3 determinri n decurs de 3-6 luni

- microalbuminurie persistent 2 din 3 determinri

ntre 30-300 mg/24 ore

Screening trimestrial n sarcin

23.03.2015

14

Argumente pentru boala renal non-diabetic

Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1

Debutul acut al afectrii renale

RFG n. sau n momentul apariiei microalbuminuriei

Cantitate mare de albumin n urin de la debut

Cantitate mare de globuline n urin

n DZ 1: absena retinopatiei diabetice

Sediment urinar activ, cu hematii i cilindri celulari

Evidene clinice sau biochimice ale unei afeciuni sistemice

Metode terapeutice

Meninerea unui control glicemic optim pe termen lung

Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale

Tratamentul dietetic

Reducerea lipidelor serice

Prevenirea i tratamentul comorbiditilor existente

Tratamentul anemiei renale

Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale

23.03.2015

15

Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienii cu ND

Activitatea fizic

Scderea ponderal

Dieta hiposodat

Dieta hipoproteic

Alcoolul

Cafeaua

Renunarea la fumat

Tratamentul medicamentos al HTA la

pacienii cu ND

Inhibitorii ECA

Blocantele de receptor de AT II

Diureticele

Blocantele canalelor de calciu

Betablocantele

Blocantele -adrenergice

23.03.2015

16

Tratamentul tulburrilor metabolismului lipidic din ND

Metode de tratament - dieta

- activitate fizic

- tratament medicamentos

Alte tratamente

Tratamentul anemiei renale

Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale

Noi direcii terapeutice - Inhibitorii glicozilrii - Inhibitorii sistemului protein-kinazei C

- Analogii de somatostatin cu aciune prelungit - Antagonitii receptorilor pentru STH - Blocarea receptorilor dopaminergici

Hemodializa

Dializa peritoneal

Transplantul renal

23.03.2015

17

Retinopatia diabetic

Retinopatia diabetic date generale

RD unul din primele semne de afectare vascular

Prima cauz de cecitate 20-74 ani

Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ

> 20 ani de DZ toi pac.cu DZ1

> 60% pac. cu DZ2

23.03.2015

18

Fiziopatologia RD

Factori genetici

- HLA - DR3, DR4 - frecvent

- B5 rar

Factori metabolici

- hiperglicemia - glicarea proteinelor

- calea poliol

- stressul oxidativ

3 etape: - ocluzia capilar

- dilataii vasculare cu extravazare (leakage)

- formarea neovaselor

Modificarea MB

- ngroare

- alterarea compoziiei

- extravazare - plasm edem

- hematii hemoragii

- lipoproteine exsudate dure

Pericitelor

- proliferarea cel. endoteliale

- tonicitii peretelui capilar ectazii capilare

microanevrisme

23.03.2015

19

Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele

ncetinire curent sanguin

adezivitatea plachetar

Ocluzie capilar

Hipoxie retinian

Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice

Vase de neoformaie Acumulare de - AA excitatori - radicali liberi

Perturbarea Ca i Na (exotoxicitate)

Factori de cretere vascular

FGF

GH

IGF-1

HGF

VEGF

TNF

EGF

PDGF

Neovascularizaia - papilar

- retinian

- la nivelul irisului (rubeoza irian)

23.03.2015

20

Leziunile din RD

Dilataia capilarelor

Microanevrismele

Hemoragiile intraretiniene

Exsudatele dure

Exsudatele moi

Anomalii intravasculare intraretiniene

Anomalii venoase

Neovascularizaia retinian

Exsudatele moi

Anomalii intravasculare intraretiniene

Anomalii venoase

Neovascularizaia retinian

Hemoragiile preretiniene

Hemoragiile vitreene

Dezlipirea de retin

Rubeoza irian. Glaucomul neovascular

Maculopatia diabetic

23.03.2015

21

Clasificarea RD

RD neproliferativ

- uoar

- sever

RD proliferativ

Edemul macular

Focal

Difuz

Clinic semnificativ

Boala ocular diabetic avansat

Glaucomul neovascular

Dezlipirea de retin tracional

Hemoftalmusul persistent

23.03.2015

22

Diagnosticul RD

Examenul FO

- oftalmoscopia direct

- biomicroscopia FO

- oftalmoscopia indirect

- stereofotografii retiniene

Angiografia cu fluorescein

Angiografia irian

Fluorometria vitrean

Tomografia n coeren optic

Ecografia ocular

Electroretinograma

Teste de discriminare cromatic

Adaptometria

Screeningul RD

Vrsta la care s-a diagnosticat DZ

Momentul primului

control

Controale ulterioare

(n absena RD)

0 - 10 ani La pubertate Anual

10 - 30 ani La 5 ani de la

debutul DZ

Anual

> 31 ani n momentul diagnosticrii DZ

Anual

DZ n sarcin i DZ gestaional

Ideal,

preconcepional Trimestrial

23.03.2015

23

Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD

Anomalii retiniene Urmrire la

Normal + rare microanevrisme

RDNP uoar

RDNP moderat

RDNP sever

EMCS

RDP

Anual

9 luni

6 luni

4 luni

2-4 luni

2-3 luni

Tratamentul medicamentos al RD

Echilibrarea metabolic a DZ

Evitarea hipoglicemiilor

Tratamentul HTA

De valoare redus:

Vitamine A, E

Sorbinil

Extractul de ginkgo biloba

Dobesilat de calciu

Aspirina

IECA, Sartani, Sandostatin

23.03.2015

24

Tratamentul chirurgical al RD

Tratamentul laser

- panfotocoagularea laser

- tratamentul laser focal (exsudatele moi, vasele de

neoformaie, edemul macular)

Vitrectomia posterioar

Crioterapia

Alte afectri oculare n diabetul zaharat

Cataract

Glaucom

Infecii

Neuropatii de nervi oculomotori

adaptrii la ntuneric

discriminrii cromatice

23.03.2015

25

Macroangiopatia diabetic

Macroangiopatia diabetic

Ateroscleroza date generale

Terminologie:

Arterioscleroza

Ateroscleroza

Athero (terci) + sclerosis (induraie)

Leziunile aterosclerotice ale pacientului diabetic sunt identice

ca morfologie cu cele ntlnite la persoanele nediabetice

23.03.2015

26

Leziunile aterosclerotice

Striurile lipidice

Placa de aterom fibroas

Placa de aterom complicat

Diagnosticul clinic al aterosclerozei

Faza preclinic, asimptomatic - diagnostic de suspiciune

- modificri metabolice (hipercolesterolemia) - ali factori de risc (fumat, HTA etc.)

Faza clinic - obstrucie > 60-70% din lumenul arterial - ischemie n diverse teritorii - coronarian - cerebral - membrele inferioare - renal - mezenteric - particularitile ATS la diabetici

23.03.2015

27

Particularitile aterosclerozei la pacientul diabetic

Apariie precoce

Evoluie mai rapid, inclusiv spre stadii avansate

Risc egal de apariie la cele dou sexe

Frecvent multicentric

Frecvent cu localizare mai distal

Simptomatologia dureroas: uneori atipic sau absent

Complicaii clinice mai frecvente

Complicaiile i prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai frecvente, extensie mai mare, risc crescut de morbiditate i mortalitate

Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei

Ecg

Ecg de efort

Scintigrafia cu taliu

Ecocardiografia

Angiografia

Ecografia intravascular

23.03.2015

28

Principalele forme clinice de macroangiopatie

diabetic

Macroangiopatia coronarian

Boala arterelor cerebrale

Arteriopatia membrelor inferioare

Diabetul i riscul cardiovascular

BCV - principala cauz de morbiditate i mortalitate a

pacienilor cu DZ 2

Complicaiile macrovasculare 80% din decese

- 75% prin boli coronariene ischemice

- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice

Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2

Peste 50% din pacienii nou diagnosticai au BCI

preexistent

23.03.2015

29

Diabetul i riscul cardiovascular

DZ 2 - echivalent al RCV

Pacienii cu DZ 2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV ca indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n antecedente (IM sau AVC)

Evoluia dup evenimente CV la pacienii cu DZ este semnificativ mai grav

HTA i diabetul

HTA este mai frecvent la pacienii cu DZ dect n populaia general

DZ1: frecvent secundar nefropatiei diabetice (HTA secundar reno-parenchimatoas)

DZ2: comorbiditate n cadrul sdr. metabolic

Alte cauze de HTA: secundar reno-vascular (stenoza a. renale), HTA aterosclerotic

~ 20-60% dintre pacienii cu DZ 2 au TA 140/90 mmHg

HTA crete riscul de: - AVC

- boal coronarian ischemic

- boal vascular periferic

- nefropatie

23.03.2015

30

Managementul HTA la pacienii cu DZ tip 2 - recomandri -

TA trebuie msurat la toi pacienii n momentul

diagnosticului DZ i apoi la fiecare consultaie

Nivelul int al TA este < 140/90 mmHg, doar selectiv 130/80 mmHg (< 120/75 dac exist i afectare renal)

Dislipidemia i DZ tip 2

Dislipidemia tipic din DZ 2 este caracterizat de:

- creterea nivelului TG

- scderea nivelului HDL-colesterolului

- numr crescut de particule de LDL-colesterol (ApoB)

- particule LDL mici i dense (tip B) intens aterogene

- creterea concentraiei AGL

23.03.2015

31

Efecte nocive ale consumului de tutun n DZ

Crete riscul progresiei retinopatiei i nefropatiei diabetice

Favorizeaz apariia puseelor hipertensive

Scade sensibilitatea la insulin

Crete riscul neuropatiei senzitive

Crete riscul de necrobioz lipoidic

Neuropatia diabetic

23.03.2015

32

Clasificarea neuropatiei diabetice

Neuropatia subclinic

Neuropatia clinic

Periferic

Vegetativ (autonom)

Neuropatia subclinic

Teste de electrodiagnostic anormale

- vitez de conducere nervoas sczut

- amplitudine sczut a potenialului de aciune evocat

Testare cantitativ senzorial anormal

- vibratorie, tactil, termic

Teste ale funciei autonome anormale

- aritmie sinusal sczut (rata variaiei frecvenei cardiace)

- funcie sudomotorie sczut

- laten pupilar crescut

23.03.2015

33

Neuropatia periferic

Polineuropatia distal simetric

Neuropatia diabetic acut

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare

Mononeuropatiile

Neuropatiile truncale

Polineuropatia distal simetric

Cea mai frecvent

Membrele inferioare, apoi cele superioare

Evoluie centripet

Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)

Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv - modificate

Disestezie

Anestezie dureroas

Agravare nocturn

Semne de disfuncie vegetativ

Piele uscat / aspect pseudo-inflamator / vene dilatate pe faa dorsal a piciorului

Atrofie i hipotonie muscular

23.03.2015

34

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Lipsesc acuzele subiective

Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,

vibratorie

Alterare variabil a funciilor vegetative

VCN

Risc de leziuni cutanate

Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

Neuropatia diabetic acut

Rar, dar caracteristic DZ

Instalare acut

Dureri intense n membrele inferioare

Caexie neuropat

Insomnie

Depresie

TDS

23.03.2015

35

Neuropatia motorie proximal a membrelor

inferioare

Rar

Amiotrofii

Poliradiculopatia diabetic

Instalare acut / subacut

Topirea muchilor

Mononeuropatiile

Cel mai frecvent: nervii cranieni

Nervul cubital

Nervul sciatic popliteu extern

23.03.2015

36

Neuropatiile truncale

Rare

Instalare acut sau progresiv

Durere abdominal sau truncal unilateral

T3 - T12

23.03.2015

37

Tratamentul neuropatiei periferice

Echilibrare metabolic riguroas

Controlul durerii (n forma hiperalgic)

- AINS, analgezice opioide cu aciune central

- Tranchilizante minore

- Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin

- Antidepresive triciclice

- Capsaicina

- TENS, electroacupunctura

Tratamentul neuropatiei periferice

Tratamentul neuropatiei hiposenzitive

- Vitaminoterapie de grup B (forma hidrosolubil)

- Benfotiamina (forma liposolubil)

- Acidul alfa-lipoic

- Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1

- Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)

23.03.2015

38

Neuropatia vegetativ

Neuropatia cardio-vascular

Neuropatia digestiv

Neuropatia vezical

Tulburrile sexuale

Neuropatia pupilar

Tulburrile cutanate

Hipoglicemiile necontientizate

Neuropatia cardio-vascular

Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace Vasculare

Tahicardie cu ritm stabil (fix) Hipotensiune ortostatic

Infarct miocardic nedureros Tulburri circulatorii cerebrale

intervalului QTc (>400 ms) Tulburri circulatorii ale extremitilor

Tulburri de ritm Edeme ale membrelor inferioare

Moarte subit Fenomenul non-dipping

Accidente anestezice Fenomenul extreme-dipping

23.03.2015

39

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

Stoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiunea

Trecere treptat din clino- n ortostatism

Ciorapi elastici

Creterea moderat a aportului de sare

Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)

Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon 400 g/zi)

Antiinflamatorii nesteroidiene

Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi)

Agoniti ai receptorilor 1 - Midodrin 2,5-10 mg/zi

Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

Neuropatia digestiv

Disfuncia esofagian (tulburri de motilitate)

Disfuncia gastric: control glicemic dificil, plenitudine post-prandial, saietate precoce, anorexie, intoleran digestiv total n formele severe (gastropareza diabetic)

Disfuncia intestinal: constipaie neuropat, diaree neuropat (accentuat nocturn, episoade de remisie/agravare, scaune apoase, fr fenomene de malabsorbie), rar incontinen fecal

Disfuncia veziculei biliare (hipomotilitate, litiaz biliar)

23.03.2015

40

Tratamentul neuropatiei autonome digestive

Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe termen scurt), prokinetice

Diareea neuropat: loperamid, eritromicin, clonidin

Constipaia neuropat: aport de fibre, prokinetice, lactuloz

Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

Atenie: este necesar investigarea altor etiologii ale manifestrilor digestive (diagnostic de excludere)

Neuropatia vezical

Hipotonie ureteral

Cistopatia diabetic asimptomatic

Pareza vezical (vezica neurogen): miciuni rare i cu

volum crescut, act micional dificil sau ntrerupt, reziduu

vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinen urinar prin

mecanism de prea-plin n formele severe

Tulburrile sexuale

B TDS - tulburri de erecie, ejaculare retrograd

F tulburri menstruale i de libido

23.03.2015

41

Neuropatia pupilar

Asimptomatic

Msurarea reflexului pupilar la lumin

Tulburrile cutanate

Anhidroz distal

Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului

Hipoglicemiile necontientizate

Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor

Piciorul diabetic

23.03.2015

42

Piciorul diabetic

Fiziopatologie

Factorul neuropat

- afectarea sensibilitii nociceptoare

- tulburri de tonus i troficitate muscular deplasarea reliefurilor osoase remodelarea arhitecturii osoase

- afectarea nervoas simpatic tulburri funcionale vasculare hipoxie tisular ( troficitii esuturilor), flux intraosos crescut ( densitii osoase)

Factorul vascular - microangiopatia diabetic

- macroangiopatia diabetic

Factorul infecios

Fiziopatologia piciorului diabetic neuropat

Neuropatie

diabetic

Neuropatie

autonom Neuropatie

senzitiv

Neuropatie

motorie

Scderea secreiei

sudoripare

Osteo-

artropatia

Charcot

Pierderea sensibilitii termice i dureroase

Modificri ale mersului

Atrofia musculaturii

piciorului

23.03.2015

43

Fiziopatologia piciorului diabetic

Forme clinice

n funcie de etiologia predominant:

Piciorul arteriopat

Piciorul neuropat

Piciorul mixt (neuro-ischemic)

Gangrenele diabetice:

Gangrena umed

Gangrena uscat

23.03.2015

44

Piciorul neuropat Piciorul neuroischemic

Clinic

Cald

Puls prezent

Reea venoas vizibil pe faa dorsal

Tegumente normal colorate

Rece

Puls absent

Tegumente atrofice

Paloare n poziie elevat, eritroz n poziie decliv

Complicaii

Caloziti

Ulceraii nedureroase, n punctele de presiune

Picior Charcot Edem neuropat

Claudicaie

Ulceraii dureroase

Gangrene digitale

Durere n repaus

Gangren extins

Piciorul diabetic

Tratamentul piciorului diabetic

Profilactic educaia pacientului

Echilibrarea corespunztoare a diabetului

Pentoxifilin

Sulodexid

Descrcarea de presiune (inclusiv dispozitive ortopedice)

Radioterapie antiinflamatorie

Tratament chirurgical

- debridri, excizii

- amputaii

- chirurgie vascular

- repermeabilizare vascular

- by-pass cu gref venoas autolog

23.03.2015

45

Osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)

Deformare a piciorului ca urmare a afectrii oaselor i articulaiilor tibio-tarsiene tulburri de static osoas

Atrofii ale muchilor interosoi

Tulburri trofice cutanate

1% din toi diabeticii

Cauza - neuropatia diabetic (somatic i vegetativ)

- tulburri microvasculare care afecteaz: oase, muchi, capsule articulare, esut subcutanat, piele

Debut: insidios sau relativ brusc

Semne inflamatorii

Permeabilitatea vaselor mari pstrat

Absena ROT

Diminuare sever a tuturor tipurilor de sensibilitate

n timp: prbuirea bolii plantare

crearea de zone de presiune crescut

ulcere trofice

23.03.2015

46

Examenul radiologic

- osteoporoz, uneori cu aspect geodic

- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)

- uneori remaniere osoas anarhic

- periostoz

- osificarea prilor moi

Evoluie:

- dac se evit apariia ulcerelor stabilizare a procesului

patologic

Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat

23.03.2015

47

Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat

Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale

- manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice

- manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice

- infeciile cutanate

Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice

Tegumentul uscat

Pierderea prului la nivelul gambelor

Hiperhidroza

Durilloamele i hiperkeratoza plantar

Hematoamele subungheale

Venectaziile

Edemul neuropat

Ulcerele neuropate

23.03.2015

48

Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice

Dermopatia diabetic

Necrobioza lipoidic

Rubeoza facial

Ulcerele arteriopate

Infeciile cutanate

Tinea pedis

Onicomicoza

Onicodistrofia

Alte infecii micotice cutanate

Foliculite

Furunculoze

Fasceita necrozant

23.03.2015

49

Dermatoze datorate tratamentului specific

diabetului zaharat

Lipodistrofia insulinic

Alergia la insulin

Reaciile la ADO - eritem polimorf

- necroliz epidermic toxic

Reaciile lichenoide

Infecii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Buloza diabetic

Scleredemul

Acanthosis nigricans

Xantoamele eruptive

Vitiligo

Granulomul inelar

Carotenodermia