391-414_capitolul 11_durerea osoasa localizata - tradus_final

Upload: al3xgo

Post on 15-Oct-2015

36 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Durerea osoasa

TRANSCRIPT

  • 11

    354 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni Osoase Localizate

    A. Aeschlimann and M. E. Kraenzlin

    11

  • Leziuni osoase localizate

    355 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11.1 Modificari Osoase Localizate 356

    Tumori Osoase 356

    Tumori Osoase derivate din Cartilaj 356

    Tumori Osteogenice 358

    Tumori ale esutului Conjunctiv 359

    Tumori Mielogenice 360

    Tumori Vasculare 360

    Tumori Histiocitare 360

    Alte Tumori 360

    Tumori de Etiologie Necunoscut 360

    Leziuni Asemntoare Tumorilor 361

    Boala Gaucher 363

    Mastocitoza 363

    Osteonecroza 364

    Necroza Avascular n Copilrie i n Adolescen 365

    Osteonecroza la Aduli 366

    Boala Paget a osului 367

    11.2 2Modificri Osoase Generalizate 368

    Osteoporoza 368

    Osteoporoza Secundar 369

    Osteomalacia 371

    Hiperparatiroidismul 375

    Hiperparatiroidismul Primar 375

    Hiperparatiroidismul Secundar 376

    Boli cu Hiperostoz 363

  • 356 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Localizate

    Evaluarea Diagnosticului n Durerile Osoase

    Caracteristicile durerilor Osoase. n practica medical general , durerile osoase pot fi greu de difereniat de alte tipuri de durere doar pe baza anamnezei i a examenului fizic, aceasta deoarece durerea cu punct de plecare osos tinde s semene cu durerea care provine din esuturile nconjurtoare. Durerea osoas poate fi acut sau cronic , indus de exercitiul fizic sau prezent n repaus, i poate sau nu, s fie nsoit de alte simptome. Durerea acut este tipic fracturilor primare sau secundare (ex: osteoporoza sau fracturile patologice). Durerea cronic, de multe ori continu, de intensitate sczut i cu accentuare progresiv, este caracteristic multor boli osoase, precum osteoporoza, osteomalacia, boala Paget i mielomul multiplu. Fracturile de efort produc o durere indus de exercitiile fizice, n timp ce anumite tipuri de tumori ( ex: osteomul osteoid ), produc durere la repaus. Cu toate acestea, unele boli localizate sau sistemice ale oaselor pot rmne asimptomatice pentru perioade lungi de timp, aa cum este adesea cazul osteoporozei. Istoricul clinic ar trebui s includ orice fel de simptome de nsoire, cum ar fi o deterioare a strii generale de sntate, pierdere n greutate, febr, sau transpiraii abundente (diaforez).

    Testele de laborator. Nu exist o serie de teste standard pentru evaluarea durerii osoase. n practica medical general, ar trebui msourat viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) , proteina C - reactiv (CRP) , hemoleucograma , azotul ureic seric ( Blood Urea Nitrogen - BUN), creatinina, i enzimele hepatice , s se obin un sumar de urin, i s se

    determine nivelurile serice de calciu , fosfai i fosfatataz alcalin (PA) ca indici ai metabolismului osos. Hipercalcemia indic de obicei hiperparatiroidism sau boli metastatice, n timp ce nivelul PA reflect activitatea osteoblastic, fiind aadar crescut n metastaze, fracturi sau boala Paget. Nivelul PA osoase poate fi difereniat de cel hepatic prin msurarea izoenzimei PA specifice osului sau prin masurarea simultan a leucin aminopeptidazei. Cercetrile imagistice sunt de o importan central n diagnosticul diferenial al bolilor osoase. Radiografiile ofer adesea indicii iniiale pentru diagnostic, dar rareori ele nu sunt normale. Tehnici complementare moderne, cum ar fi Rezonana Magnetic (MR), Tomografia Computerizat (CT) si scintigrafia (scanarea oasoas) sunt necesare aproape de fiecare dat. Scintigrafia permite o evaluare de ncredere n boala metastatic, dei poate fi negativ n anumite tipuri de tumori, ex.: mielom multiplu. Osteodensitometria a ctigat recent o acceptare larg n evaluarea osteoporozei, n ciuda unor dificulti n interpretarea rezultatelor. Informaii importante pentru diagnosticul diferential al tuturor tumorilor osoase sunt vrsta pacientului i localizarea tumorii (epifizar, metafizar sau diafizar?). n cele din urm, n cazul n care diagnosticul rmne incert dup o serie de analize non-invazive, o biopsie osoas poate fi necesar .

    11.1 Modificri Osoase Localizate

    Tumorile Osoase

    Tumorile osoase pot fi clasificate n funcie de caracteristicile histologice. Structura celular i specificitile adiionale ale esutului tumoral sunt luate n considare n stabilirea nomenclaturii (Tab. 11.1). Din punct de vedere clinic, nu este ntotdeuna uoar diferenierea ntre o tumor benign i una malign, deoarece tumorile prezint modele diferite de cretere. Metastazele tumorale (fig. 11.1 ) sunt foarte frecvent forme secundare ale tumorii i trebuie luate n considerare n diagnosticul diferential, mai ales n cazul durerii osoase, acest lucru fiind valabil i pentru tumorile sistemului hematopoietic (limfoame, leucemii, mielom multiplu).

    Tumori Osoase De Origine Cartilaginoas Condroame. Condroamele sunt neoplasme benigne care n mai mult de jumtate din cazuri sunt gsite la nivelul minilor si picioarele. Encondromul este un condrom localizat in cavitatea intra medulara; condromul periosteal (juxtacortical) reprezint un condrom localizat n regiunea periosteal a osului. Aceste tumori sunt n general asimptomatice fiind descoperite accidental n cazul unei radiografii de rutin (fig. 11.2). O leziune mic osteolitic poate fi observat mpreun cu, calcifierile centrale tipice. Apariia unor dureri slabe, a inflamaiei sau a unei fracturi patologice este posibil. Diagnostic, condromul trebuie diferentiat de un chist epidermoid (adesea localizat la nivelulul falangei distale), un chist osos si un fibrom condromixoid. Dac se observ o crestere rapid, transformarea malign trebuie luat in con-

  • 357 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni osoase localizate

    Fig. 11.1 Metastaze osteolitice cu fracturi patologice ale corpului vertebral L4 n cazul unui carcinom mamar.

    Fig. 11.2 Encondrom n femurul proximal. >

    siderare, mai ales n cazul peretelui toracic anterior. n aceasta zon este mai dificli diferenierea ntre condroame i aa-numitele osteosarcoame de grad mic. Transformarea malign este adesea observat i n forma familiala a encondormatozei (boala Ollier) i n pacienii cu sindrom Maffuci (multiple encondroame i hemangioame).

    Condroblastomul. Condroblastomul este o tumor ce apare n principal n epifiz i este ascoiat cu o cretere progresiv i lent n a doua decad a vieii. Local, creterea agresiv i, ocazional, metastazele (cu un tropism pentru plmni) sunt posibile. Condroblastomul poate duce la apariia durerii locale, a hidartrozei i la o contractie muscular permanent. Radiologic, leziunea este osteolitic cu margini bine definite, putnd fi vizibile unele calficicri i reacie periosteal.

    Diagnosticul diferenial al unei leziuni litice n epifiza pacientilor ntre 10 i 30 de ani include nu numai condroblastomul ci i chistul osos anevrismal, tumor cu celule gigant, abces Brodie, condrosarcom i tumori histiocitice.

    Fibromul Condromixoid. Aceast tumor foarte rar (

  • 358 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Localizate

    Tabelul 11.1 Nomenclatura tumorilor osoase

    *Tumori Benigne Tumori Maligne

    Tumori Cartilogenice Condromul, encondromul Fibromul Condromixoid Condroblastomul Osteocondromul

    Condrosarcomul

    Osteomul

    Osteomul Osteoid Osteoblastomul

    Tumori Osteogenice Osteosarcomul

    Tumori ale Tesutului Conjunctiv

    Fibromul Nonosifiant Fibromul Osifiant

    Fibrosarcomul Histiocitomul Fibros Malign

    Hemangiomul Limfangiomul

    Cordomul

    Tumori Mielogenice Sarcomul cu celule reticulate Limfosarcomul Mielomul

    Tumori de etiologie necunoscut Tumora cu Celule Gigante Sarcomul Ewing Adamantinomul

    Tumori Vasculare Hemangioendoteliomul

    Hemangiopericitomul Hemangiosarcomul

    Alte tumori

    Neurilemomul (schwan- nomul, neurinomul) Histiocitoza cu celuleLangerhans (granulomul Eosinofilic)

    Fig. 11.3 Osteocondromul degetului de la picior.

    Condrosarcomul. Condrosarcomul este a doua tumor ca frecven dup osteosarcom, fiind o tumor malign ce

    Leziuni asemntoare tumorilor Chist osos Solitar Infarct Osos Chist osos anevrismal Osteoliza Gorham Displazia Fibroas

    * Chiar i tumorile aa-zis benigne pot crete uor, sau chiar

    agresiv in unele cazuri (a se citi n text), crescnd posibilitatea transformrii maligne.

    Tumorile Osteogenice afecteaz n principal pelvisul i centura scapular. n regiunea peretelui toracic anterior (costocondral i sternal), condrosarcomul este cea mai frecvent tumor malign. Ca i n cazul altor tumor maligne, metastazarea este posibil. n faza incipient este dificil diferenierea ntre condrosarcom i condromul benign. Leziunile litice tind s aib margini slab delimitate, extinse ctre esutul moale i pot prezenta calcificri. Condrosarcomul poate aprea ca o tumor primar sau secundar (degenerarea malign a unui osteocondrom, exostoze multiple, displazie fibroas, sau dup expunerea la radiaii).

    Osteomul. Osteoamele sunt hematoame avnd predilectie pentru scheletul cranial sau sinusurile paranazale. Localizrile extracraniale sunt foarte rare i trebuie difereniate de osteosarcomul periosteal, mai ales n cazul tibiei. Osteomul este n general asimptomatic, voluminos dar poate cauza cefalee, simptome asemntoare sinuzitei si semne ale compresiei. Osteomul Osteoid. Osteomul osteoid benign poate afecta orice parte a scheletului, ns apare cu predilecie n extremitatea inferioar, unde poate fi localizat n diafiz sau

  • 359 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni osoase localizate

    metafiz i ocazional n epifiz. Dei un simptom nespecific, pacienii tineri pot acuza dureri nocturne intense, care reacioneaz la medicaie antireumatic nesteroidian.

    Radiologic se observ un centru radiotransparent, de obicei sub 1.5 cm in diametru, cu posibile calfcificri (aa-numitul nidus) i scleroz reactiv periferic caracteristic ( fig. 11.4). Diagnosticul poate fi confirmat prin scintigrafie scheletal sau i mai bine, prin CT (descrierea nidusului). Diagnosticul diferenial include osteoblastomul, abcesul Brodie, angiomul intracortical, chisturi anevrismale i mucoide.

    Osteoblastomul. Osteoblastomul apare mult mai rar dect osteomul osteoid. Se gsete n principal n metafizele oaselor lungi (n special n femur), n articulaiile arcurilor vertebrale, n procesele spinale i la picior. Clinic, osteoblastomul poate fi asimptomatic sau poate cauza o durere progresiv, o restricionare a mobilitii aticulare, sau efuziune articular.

    Radiologic, se observ structuri asemntoare unui balon (n general > 20mm) cu margini relativ sclerotice (fig. 11.5). Pot fi identificate i calcificri centrale. De asemenea, un chist osos anevrismal poate aprea ca leziune secundar.

    Aceste tumori n general benigne (dei au fost descrise cazuri de transformri maligne) trebuie deosebite histologic de osteosarcom.

    Osteosarcomul. Osteosarcomul este cea mai frecvent tumor osoas care poate aprea la orice nivel scheletal, cu predilecie pentru metafizele oaselor lungi. Osteosarcomul poate surveni ca leziune primar sau secundar (n cazul bolii Paget sau dup radiaii). Se caracterizeaz prin durere cu intensificare rapid, inflamare tumoral local i nivel crescut de fosfataz alcalin (PA). Imaginea radiologic variaz cu progresia tumoral. Structurile osoase sunt n mod caracteristic nealiniate cu reactia periosteal, acesta fiind un semn al agresiunii tumorale.

    Tumori ale esutului Conjunctiv

    Fibromul nonosifiant. Fibromul nonosifiant asimptomatic este descoperit cel mai adesea ntmpltor. Radiologic, se observ o strlucire osteolitic central, bine delimitat, predominant n metafiza i diafiza oaselor lungi, cu precdere n tibia distal (Fig. 11.6.). Fibromul nonosifiant se ntlneste n general n rndul copiilor i adolescenilor aflai n cretere. Dac sunt prezente leziuni multiloculare, neurofibromatoza trebuie luat n considerare. Tumorile mari pot conduce la fracturi patologice.

    Fig. 11.4 Osteom osteoid cu nidus central caracteristic aflat n procesul coroid al cotului.

    Fig. 11.5 Osteoblastom n regiunea procesului articular al C5.

  • 360 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Localizate

    Fig. 11.6 Fibrom nonosifiant n metafiza tibiei distale.

    Fibromul osifiant. Aceasta este o tumor rar, a carei nrudire cu displazia osteofibroas i adamantinomul este un subiect de controvers.

    Fibrosarcomul. Fibrosarcomul este o tumor rar care afecteaz n principal brbaii i care poate s apar ca o leziune primar sau secundar, dup iradiere, sau din cauza bolii Paget. Tabloul clinic i radiologic al tumorii, care afecteaz oasele lungi, este similar cu cel al osteosarcomului i poate fi difereniat de acesta doar prin examenul histologic. Histiocitomul Fibros Malign. Histiocitomul fibros malign a fost considerat n trecut nrudit cu osteosarcomul i/sau cu fibrosarcomul, n timp ce actualmente este vzut ca o entitate clinic i patologic. Este o leziune osteolitic malign rar, care se diferentiaz histologic de fibrosarcom prin predominana structurilor histiocitare.

    Tumori Mielogenice

    Aceste tumori, mpreun cu mielomul multiplu i limfomul malign vor fi dezbatute n Capitolul 14. Tumori Vasculare Hemangiomul. Hemangiomul este de obicei localizat n corpurile vertebrale, dar poate fi gsit i n bolta cranian sau n oasele lungi. Poate fi asimptomatic, ori poate cauza dureri localizate sau iradiante. n cazul afectrii coloanei vertebrale prin compresie, pot fi observate deficite neurologice ca disestezia periferic,

    scderea percepiei vibratorii, semne piramidale, control disfuncional al sfincterelor, sau semne ale paraliziei. Structurile trabeculare ngroate sunt caracteristice tabloului radiologic al hemangioamelor asimptomatice. Aspectul poate fi ns i atipic, fiind necesar diagnosticul diferenal cu alte boli tumorale precum plasmocitomul, metastazele, limfoamele sau tumorile cu celule gigant. Limfangiomul. Limfangioamele sunt benigne se prezint n general ca multiple leziuni osoase osteolitice. Hemangioendoteliomul,hemangioendosarcomul, hemangiopericitomul. Aceste tumori sunt foarte rare (

  • 361 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni osoase localizate

    Fig. 11.7 Tumor cu celule gigante n metafiza distala si n epifza femurului. a Radiografie b Imagine RM

    a b

    Sarcomul Ewing. Sarcomul Ewing este, dup osteosarcom i condrosarcom, a treia tumor osoas malign ca frecven. n general apare la vrste cuprinse ntre 10 i 25 de ani. Primul semn clinic este durerea, urmat la scurt timp de inflamaie i simptome generale de boal. Metastazele pulmonare sunt adesea deja prezente la momentul diagnosticului.

    Aspectul radiologic poate varia. De obicei, un aspect ca ros de molii al marginilor este observat, adiacent unor focare osteolitice distribuite neregulat, cu reacii periosteale (Fig. 11.8). Simptomele pot fi uneori similare cu cele ale osteomielitei.

    Adamantinomul. Adamantinomul este cea mai rar tumor osoas malign primar. Este observat n principal n diafiza tibiei. Adamantinomul (ameloblastomul) mandibulei este de asemenea foarte rar.

    Leziuni Asemntoare Tumorilor

    Chist Osos Solitar. Chistul osos solitar este n general descoperit accidental la adolesceni, avnd o preferin pentru metafizele femurului i humerusului (Fig. 11.9). Ca regul, chisturile osoase nu provoac niciun simptom, dar pot conduce la fracturi patologice i prin urmare, s fie identificate.

    < Fig. 11.8 Sarcom Ewing n regiunea fibulei.

  • 362 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Localizate

    Fig. 11.9 Chist osos recent cu fractura patologic a humerusului.

    Fig. 11.11 Displazia fibroas a fermurului stng i a aripii iliace.

    Infarctul Osos. Infarctul osos asimptomatic este de obicei descoperit radiologic n centrul metafizei (n extremitatile inferioare) i n gneral are un diametru bizar (os in os) de 2 x 3 cm (Fig. 11.10). Poate surveni ca o leziune izolat, simetric, sau bilateral. Daca prezena sa este asociat cu osteonecroza n epifiz, diagnosticul diferenial trebuie s includ dislipedemia, sarcina, abuzul etanolic, colagenoza, hipercorticismul indus medicamentos, hemoglobinopatii i boala Gaucher.

    Chistul Osos Anevrismal. Chistul osos anevrismal este o tumor benign a osoului, care este n general diagnosticat la persoanele tinere (5-25 ani). Este n general asimptomatic, dar n unele cazuri poate cauza durere i inflamaie local. Istoricul pacientului dezvluie adesea o traum.

    < Fig. 11.10 Infarct osos medular n regiunea metadiafizar a

    humerusului proximal.

  • 363 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni osoase localizate

    Radiologic, chistul osos anevrismal apare asemenea unor zone osteolitice multicamerale, nu rar cu multiple nivele fluidice pe imaginile RMN/CT. n forma sa secundar (aproximativ 30% din cazuri), chistul osos anevrismal este asociat cu nc o tumor n general benign (tumor cu celule gigant, osteoblastom, condroblastom, displazie fibroas, etc.). Dac exist distrucie cortical a marginii osoase delimitante i proiecii in tesuturile moi, trebuie luat n considerare posibilitatea degenerrii maligne.

    Osteoliza Gorham. Osteoliza Gorham este o boal osoas rar, a crei etiologie nu este cunoscut. Aproximativ 200 de cazuri au fost descrise pn acum. Radiologic, este observat o osteoliz local, difuz i neregulat, fr reactie periosteal. Durerea poate fi prezent, iar analizele de laborator pot fi nespecifice.

    Displazia Fibroas. Displazia fibroas poate surveni ca o leziune monoostotic sau poliostotic i poate fi asimptomatic, ori poate cauza durere local i fractur patologic. Afecteaz n mod egal ambele sexe. Radiologic, sunt prezente zone osoase radiotransparente chistice, cu deplasarea cortexului i distrucia arhitecturii osase (Fig. 11.11.). Dac tulburarea este extins, nivelul PA poate fi crescut. Displazia fibroas progreseaz ncet, oprindu-i evoluia la vrst adult. Displazia fibroas poate fi asociat cu manifestri extrascheletale, cea mai frecvent fiind petele caf-au-lait i hiperactivitatea organelor endocrine (pubertate precoce, hipertiroidism, hipersomatotropism, hipercorticism boala Cushing -, i tubulopatie renal cu hipofosfatemie boala McCune-Albright).

    Boala Gaucher

    Boala Gaucher este o sfingolipidoz cu transmitere familial autozomal recesiv, caracterizat printr-un deficit enzimatic de glucocerebrozidaz, activitatea insuficient conducnd la acumularea de glucocerebrozide n celulele fagocitare ale sistemului reticulo-endotelial. n tipul I, observat cu o frecven deosebit la evreii Ashkenazi, sunt afectate ficatul, splina, osul i mduva osoas.

    Manifestrile osoase sunt diverse, incluznd mai ales durere osas nespecfic i dureri articulare, contracturi articulare, osteonecroz, fracturi patologice, pseudo-osteomielit i deformare spinal. n tipul II, observat mult mai rar (form infantil, cu progresie rapid, de obicei fatal n primii doi ani de via) i n tipul III, sunt prezente n plus manifestri neurologice, cteodat severe.

    Mastocitoza

    n mastocitoz are loc infiltrarea difuz a celulelor mastocitare n diverse organe, n special n piele i schelet (vezi capitolul 3). n piele, (n cazuri rare, nu exist mani-

    festri cutanate) mastocitoza poate conduce la urticaria pigmentosa. n os, pot s apar leziuni sclerotice i litice localizate, i osteoporoz generalizat.

    Boli cu Hiperostoz

    Hiperostoza poate surveni n contextul mai multor boli (ex.: boala Paget, osteodistrofia renal), multe dintre acestea fiind deja discutate n acest capitol.

    Hiperostoza Toxic. Aceasta poate fi cauzat de intoxicatiile cu fluor, fosfor, beriliu, arsenic, bismut si strontium. Osteopetroza (Boala AlbersSchnberg). Osteopetroza este o boal ereditar rar a osului. Exist 2 tipuri, cea autozomal recesiv (form sever) si cea autozomal dominant (form mai uoar). Osteopetroza (boala oaselor de marmur) se dezvolt din cauza unei insuficiene osteoclastice, astfel nct matricea osoas nu poate fi resorbit fie deloc, fie deficitar i n acelai timp, funcia osteoblastic este neafectat. Rezult aadar o regenerare osoas excesiv i o cretere a masei osoase. Fracturile pot surveni (pe lng osteoscleroz), din

    cauza formrii unui os inferior din punct de vedere biomecanic. Forma mai frecvent, osteopetroza tarda este n general asimptomatic i este descoperit radiologic ntmpltor. Simptomele generale pot include anemia, susceptibilitate crescut pentru carii i cateodat fracturi. Forma mai rar, congenital sau malign, apare intrauterin i se manifest postpartum prin hepatosplenomegalie, pancitopenie, disfuncie a nervilor cranieni i hidrocefalie.

    Osteoartropatia Hipertrofic. Osteoartropatia hipertrofic Mier-Bamberger este asociat cu periostita osifiant a oaselor lungi (tibie, fibul, humerus), dureri articulare, degete hipocratice i unghii cu aspect de sticl de ceasornic. Acest sindrom este cel mai adesea observat n prezena tumorilor maligne ale plmnului (de obicei carcinom

  • 364 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Localizate

    bronic i mezoteliom). Pahidermoperiostoza este o boal ereditar transmis autozomal dominant (cunoscut de asemenea i ca sindromul Touraine Solente Gol), n care sunt observate degetele hipocratice, tulburri ale pielii, ngroarea esutului moale i regenerare osoas periosteal, cel mai adesea la nivelul radiusului, ulnei i tibiei.

    Hiperostoza Frontal Intern. Hiperostoza frontal intern este caracterizat prin ngroarea nodular a aspectului intern al osului frontal i apare aproape exclusiv la femei. Fiind asociat cu virilism, diabet zaharat, hipertonie i obezitate, i este atribuit o etiologie endocrin/metabolic (Sindromul Morgagni). Un aspect radiologic similar poate fi ntlnit i n cazul unei acromegalii sau n boala Paget.

    Osteonecroza

    Definiie. Osteonecroza este o pierdere celular, mai mult sau mai putin restrns, din os i din mduva osoas.

    Patogenez. Osteonecroza are multe cauze (fracturi, boli vasculare, dezechilibre metabolice, medicaii, etc.; vezi

    a

    Tab. 11.2). Cel mai important factor patogenetic este reprezentat de compromiterea circulaiei sangvine din cauza anomaliilor microcirculatiei i macrocirculatiei. Un factor major este edemul asociat, care crete presiunea intraosoas i care conduce la compresia vaselor de calibru mic i a capilarelor. Osteonecroza poate, n principiu, afecta orice os i orice segment al osului, dei tinde s apar n epifiz.

    Caracteristici Clinice. Semnele i simpotmele sunt variabile i nespecifice, mergnd de la boal asimptomatic (osteonecroza este adesea o descoperire radiologic ntmpltoare), la durere doar la stresul mecanic, pn la durere continu, oblignd pacientul la repaus. Diagnosticul este pus plecnd de la radiografie. Dac aceasta dezluie tabloul clasic al osteonecrozei, nu sunt necesare analize suplimentare.

    Constatri Radiologice. Radiografiile nu evideniaz anomalii n faza iniial a bolii. n stadiul mai avansat, acestea demonstreaz zone de strlucire juxtapuse cu zone de scleroz, una sau mai multe fracturi subcondrale i fragmentri (Fig.11.12). Scintigrafia Osoas reflect starea de perfuzie i remodelarea osului; este aadar util pentru detectarea timpurie a anomaliilor de perfuzie. n osteonecroza incipient, scintigrafia evideniaz o absorbie sczut a radionuclidului. Ulterior, cnd formarea reparatorie a osului progreseaz, revascularizarea esutului osos adiacent conduce la o cretere a absorbiei radionuclidului. RMN, din toate tehnicile imagistice, arat schimbrile mduvei osase cu cea mai mare sensibilitate i specificitate, permind o localizare foarte precis a zonei de necroz. Imaginile dezvluie o zon central de necroz cu o zon periferic reactiv, care se nvecineaz cu esutul osos normal. Nu este cunoscut la ct timp dup debutul simptomelor ncep s apar modificri ale RMN, dar datele disponibile sugereaz un interval de laten ntre 4 i 6 sptmni.

    < Fig. 11.12 Osteonecroza condilului medial al femurului

    a Radiografie simpl, cu pacientul stnd pe un singur picior.

    Fig. 11.12 b >

  • 365 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni osoase localizate

    b

    Fig. 11.12 Osteonecroza condilului medial al femurului b RMN.

    Exist mai multe tipuri diferite de osteonecroz, care urmeaz s fie descrise n urmtoarele paragrafe. Necroza Avascular n Copilrie i Adolescen

    Boala OsgoodSchlatter. n aceast boal se dezvolt necroza aseptic a tuberozittii tibiale n anii de crestere, conducnd la durere i inflamare local. Vindecarea spontan apare de obicei ulterior, fr prezena sechelelor.

    Boala Perthes (cunoscut de asemenea i ca boala PerthesCalvLeggWal-Denstrm) const n osteonecroza capului femural la copii, de obicei ntre 2 i 10 ani. Afectarea bilateral la cteva luni distan nu este mai putin frecvent. Etiologia este necunoscut, factorii genetici par a fi importani i a fost propus de asemenea un rol al traumei.

    Boala Khler. Se manifest ca osteonecroza osului scafoid i sesamoid al halucelui (Khler I) sau alternativ, ca osteonecroza celui de-al doilea cap metatarsal (Khler II). Primul tip este rar. Al doilea tip afecteaz n principal fetele tinere. n faza activ conduce la inflamare local i durere.

    Boala KmmelVerneuille. Const n necroza aseptic a corpului vertebral, ducnd rapid la colaps. Radiografia arat o radiotransparen n band n centrul corpului vertebral (fenomenul de vacuum). Boala Scheuermann. Rmne neclar dac n prezent aceast afeciune este datorat osteonecrozei circumscrise a plcilor terminale vertebrale superioare i inferioare, sau altor cauze (Fig. 11.13). Produce cateodat o postur anormal fix (cifoz), dar modificrile radiologice din boala Scheuermann pot fi gsite i la persoanele asimptomatice.

  • 366 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Localizate

    Tablelul 11.2 Boli si ali factori implicati in patogeneza necrozei avasculare.

    Traume fracturi arsuri ntinderi accidente vasculare

    proceduri artroscopice

    Hematologici hemoglobinopatii

    (anemia falciform, talasemia)

    coagulopatii (trombocitopenii)

    policitemia anemia

    Metabolice hiperlipidemia hipercorticismul sarcina Boala Gaucher

    Infecioase osteomielita

    infectii virale HIV

    Iatrogen terapie cu

    glucocorticoizi radiatie hemodializa transplantul de organ

    Vasculari/reumatologici lupus eritematos

    sistemic polimiozite artrita reumatoid Boala Raynaud Arterita cu celule

    gigant

    Gastrointestinale pancreatita boli inflmatorii ale

    intestinului

    Altele alcoolism fumatul boala de cheson (boala

    scafandrilor)

    Semnele Radiologice includ aplatizarea subcondral a capului femural, radiotransparena subcondral i fragmentarea. Diagnosticul diferenial al necrozei avasculare a capului femural include monoartrita, distrucia osoas tumoral, osteoporoza tranzitorie a capului femural i infecia.

    Fig. 11.13 Boala Scheuermann c u noduli Schmorl.

    Osteonecroza la Adult

    Necroza avascular (Aseptic) a Capului Femural. Etiologia nu poate fi determinat n fiecare caz, dar printre cauzele comune se numr terapia cu doze nalte de glucocorticoizi, abuzul de alcool, boli hepatice i pancreatice, afeciuni metabolice ca hiperlipidemia, boala Gaucher, osteopatia renal i hipeuricemia, artrita reumatoid i alte colagenoze, coagulopatii, hemoglobinopatii (anemie falciform) i accidentele de decompresie ( la scafandri).

    Osteonecroza Articulaiei Genunchiului (Boala Ahlbck). Aceast boal se manifest prin osteonecroza spontan, idiopatic a articulaiei genunchiului, care apare n jurul vrstei de 40-60 ani i care afecteaz de 3 ori mai mult femeile dect brbatii. Durerea articulaiei genunchiului apare brusc, fiind acut. Examenul fizic arat de obicei sensibilitatea la presiune a condilului afectat ( femural sau tibial). Aceasta poate fi nsoit de sinovit i efuziune articular. Osteonecroza poate surveni de asemenea i n urma unei proceduri artroscopice sau unui alt tip de traum a genunchiului. Pacientii care resimt un discomfort persistent n urma artroscopiei ar trebui sa fie supui unei analize RMN a genuchiului pentru a exclude o osteonecroz n faz incipient, sau deja instalat. Diagnosticul diferenial al bolii Ahlbck include osteocondrita dissecans, o artroz activat, leziuni ale meniscului, fracturi n urma unui stres mecanic i osteoporoz tranzitorie. Osteoporoza regional tranzitorie poate conduce la dureri cu debut brusc.

  • 367 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni osoase localizate

    Boala Paget a Osului

    Definiie. Boala Paget este o afeciune monoostotic sau poliostotic focal, caracterizat de remodelare osoas crescut, hipertrofie osoas i structur anormal a osului, cauznd durere i deformri osoase la pacienii simptomatici. Complicaiile sale afecteaz oasele (fracturi i transformri neoplazice), articulaiile (artroz secundar) i sistemul nervos (compresie neuronal).

    Patogenez i Epidemiologie. Procesul de remodelare local crescut este iniiat de o cretere a resorbiei osoase de ctre osteoclaste, urmat apoi de o cretere compensatorie a formrii osoase de ctre osteoblaste. Rezultatul este un mozaic dezorganizat de esut osos primar i tesut osos matur, lamelar, n portiunea afectat a scheletului. Aceste modificri structurale determin osul s devin mai mare n dimensiuni, mai puin compact, mai vascularizat i mai dispus ctre deformri i fracturi dect n mod normal.

    Etiologia bolii Paget nu a fost nc determinat n mod definitiv. Aparent exist o component genetic (15-30% dintre pacieni au antecedente familiale de boal Paget). Exist de asemenea un grad nalt de variabilitate etnic i geografic a prevalenei bolii. Este cel mai ntlnit n Europa, America de Nord i Noua Zeeland. Exist un gradient Nord-Sud: boala afecteaz 6-8% din populaia de peste 55 de ani din Anglia (variind de la procentul mai mic la cel mai mare n funcie de regiune), ns doar 0.5% din acelai grup de vrst din Italia sau Grecia. Pe de alt parte, unele studii sugereaz drept cauz a bolii o infecie viral.

    Boala Paget afecteaz persoanele de ambele sexe, brbaii uor mai des dect femeile. Se observ rareori la persoanele sub 25 de ani i se crede c apare n principal ncepnd cu vrsta de 40 de ani.

    Manifestri Clinice i Complicaii. Semnele i simptomele bolii Paget sunt foarte variabile, depinznd att de poriunea afectat a scheletului, ct i de gradul de activitate al remodelrii osoase. Cei mai muli pacieni care au afeciunea sunt considerai a fi asimptomatici, ns un numr considerabil sufer de dureri osoase, artroz secundar, deformri osoase i complicaii neurologice (de exemplu, compresie neuronal n vecintatea osului afectat). Complicaiile bolii Paget sunt listate n Tab. 11.3.

    Boala afecteaz de obicei scheletul asimetric, implicnd pelvisul, femurul, coloana vertebral, craniul i tibia. Experiena clinic sugereaz faptul c zonele implicate la momentul punerii diagnosticului rmn singurele afectate pe parcursul ulterior al bolii. Implicarea unor noi zone la timp de ani dup diagnostic este un eveniment foarte rar. Transformarea malign la osteosarcom este de asemenea rar.

    Evaluare Diagnostic. Boala Paget este cel mai frecvent descoperit din cauza unei concentraii crescute a Fosfatazei Alcaline, sau ca o constatare ntmpltoare pe o radiografie realizat n scopul examinrii unei alte probleme medicale. Diagnosticul este pus pe baza dovezilor clinice i confirmate de imaginea radiologic specific. Gradul de remodelare osoas se determin prin teste de laborator (principalii indici sunt concentraie seric a PA crescut i parametrii resorbiei osoase, piridinoline i telopeptide). Scintigrafia osoas este folosit pentru a identifica mai departe, alte focare asimptomatice posibile. Manifestri Radiologice. Principalele constatri sunt:

    osteoliz progresiv, n form de pan accentuarea i nsprirea desenului trabecular

    ngroarea corticalei i mrirea volumului osos. Boala poate fi mprit n trei stadii pe baze radiologice, ns trebuie inut cont de faptul c etapele nu au loc pe rnd, ci mai degrab simultan n arii adiacente al osului (Fig. 11.14, 11.15): Stadiul litic: de obicei o zon bine circumscris de

    radiotransparen, corespunznd osteolizei, cu implicarea corticalei osului. Stadiul mixt: zone de osteoliz combinate cu zone

    neregulate de scleroz (neoformare de esut osos lamelar, n mozaic). Stadiul sclerotic: zona afectat apare neregulat, n fii i

    deformat de mrirea de volum. Tabelul 11.3 Complicaiile n boala Paget

    Durere Deformri ale scheletului Artroz secundar Fracturi Tansformare malign (rar, la aproximativ 0.71.0 %) Complicaii neurologice Complicaii cardiace (doar n cazuri severe i

    extinse): insuficien cardiac stenoz valvular tulburri de conducere (bloc AV, bloc de ramur stng)

  • 368 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Localizate

    Fig. 11.15 Boal Paget a aripii iliace i a ramurilor pubiene, cu osteoporoz secundar incipient.

    < Fig. 11.14 Boal Paget a femurului stng, cu fractur patologic a colului femural.

    11.2 Modificri Osoase Generalizate

    Osteoporoza

    Definiie. Osteoporoza este o boal sistemic a scheletului n care masa osoas se reduce si calitatea osului este diminuat, ducnd la rezisten sczut la stresul mecanic i un risc mai crescut de fractur. Osteoporoza are att forme primare ct i secundare (Tab. 11.4).

    Epidemiologie i Relevan. Riscul de a dobndi o fractur osteoporotic de-a lungul vieii este de 2040 % la femeile de peste 50 de ani i 15% la brbaii peste 50 de ani. Incidena fracturii vertebrale este de 5.8 la 1000 de persoane pe an la femeile cu vrste ntre 5055, i 29 la 1000 de persoane pe an la femeile de peste 75 de ani. Cifrele corespunztoare brbailor din aceste dou grupe de vrst sunt 3.3 i respectiv 13.6 la 1000 de persoane pe an. Pe de alt parte, incidena fracturilor non-vertebrale este de 19 la 1000 pe an la femeile de peste 50 de ani i 7.3 la 1000 pe an la brbaii de peste 50 de ani. Fracturile osteoporotice sunt asociate cu morbiditate nalt (20% din pacieni necesit asisten medical i pn la 50% nu pot tri independent) si de asemenea cu mortalitate nalt (25% pentru fracturile proximale de femur).

    Fiziopatologie. Masa osoas a unui individ la o anumit vrst este determinat att de cantitatea de os depus n tineree, ct i de cantitatea pierdut mai trziu n timpul vieii. Cauza principal de pierdere osoas la femei este menopauza.

    Cauze importante n cazul ambelor sexe includ mbtrnirea normal i diverse boli care afecteaz metabolismul osos. Masa osoas maximal este de obicei atins imediat dup vrsta de 20 de ani. Valoarea ei att la brbai ct i la femei este determinat de factori genetici, hormoni sexuali, stil de via i stress mecanic (activitate fizic), ct i de gradul de expunere la anumii factori de risc (Tab. 11.5). Dintre aceti factori determinani ai masei osoase maximale, factorii genetici sunt cu siguran cei mai importani.

    Principalele cauze de pierdere a substanei osoase n timpul i dup perioada adult, cu alte cuvinte, principalele cauze ale osteoporozei, sunt deficiena de estrogen datorat menopauzei (sau hipogonadismul la brbai), procesul de mbtrnire, stilul de via i factori de mediu, i un numr de boli care duc la pierderi osoase crescute (Tab. 11.5). La femei, exist o probabilitate mai mare de a suferi de osteoporoz primar datorat menopauzei sau mbtrnirii, dect de forme secundare ale afeciunii. n ceea ce privete brbaii cu osteoporoz, pn la 50% au o form secundar (vezi Tab. 11.4). Aspecte Clinice. Osteoporoza rmne asimptomatic pn la momentul cnd duce la o fractur (vezi urmtorul paragraf). Simptomul cel mai important al unei fracturi osteoporotice este durerea, de obicei cu un debut acut. Durerea acut ntr-o fractur vertebral este adesea urmat de dureri cronice ale spatelui datorate spasmului

  • 369 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni osoase localizate

    muscular, indus de modificri posturale datorate durerii sau fracturii originale.

    Este nc neclar dac osteoporoza poate cauza dureri n absena fracturii, iar dac da, n ce proporii. Microfracturile pot cauza n mod nedetectabil mici hemoragii, edem i durere de origine periosteal i endosteal.

    Osteoporoza Secundar

    La fel ca i osteoporoza primar, osteoporoza secundar este definit ca o diminuare a masei osoase, a structurii i funciei, asociat cu fracturi. ns, spre deosebire de osteoporoza primar poate fi legat de una sau mai multe afeciuni care stau la baz (ex: hipercorticism) sau de ali factori care submineaz metabolismul osos (ex: medicamente). Osteoporoza secundar este responsabil pentru 15-20% din totalul de cazuri de osteoporoz la femei i pentru aproximativ 50% din totalul cazurilor la brbai.

    Osteoporoza poate fi de asemenea manifestarea iniial a unei boli preexistente, de exemplu mielomul multiplu.

    Osteoporoza Secundar Datorat unei Endocrinopatii. Un numr de patologii endocrine pot cauza osteoporoz secundar: Hipogonadismul: rolul major jucat de deficiene ale

    estrogenului la femei n patogeneza osteoporozei este bine cunoscut, dar i la brbai hipogonadismul cauzeaz aproape ntotdeauna osteoporoz. Este n mod special important de menionat faptul c brbaii care au suferit orhiectomie sau sunt tratai cu agoniti ai hormonului eliberator al gonadotropinelor (GnRH) pentru carcinom prostatic dezvolt adesea osteoporoz i se afl la risc nalt de fractur. Hipercorticismul: hipercorticismul endogen datorat

    bolii Cushing sau sindromului Cushing (indiferent de cauz), la fel ca i utilizarea pe perioade lungi de timp a glucocorticoizilor exogeni, ridic marcat riscul de osteoporoz. Activitatea excesiv a glucocorticoizilor circulani interfer cu metabolismul osos printr-un numr de mecanisme. Activitatea osteoblastelor este inhibat direct, n timp ce degradarea osoas este crescut prin multiple efecte indirecte, inclusiv scderea hormonilor sexuali, o posibil cretere a pierderii renale de calciu i probabil un nivel redus de activitate fizic datorat bolii de fond. Hipertiroidia duce la remodelare osoas crescut, cu

    un efect catabolic net. Hipertiroidia de lung durat poate fi aadar, o cauz semnificativ de pierdere a masei osoase. Totui, deoarece hipertiroidia este de obicei diagnosticat devreme n evoluie, osteoporoza manifest datorat acesteia este destul de rar astzi. Tratamentul cu hormoni tiroidieni poate fi de asemenea un factor de risc pentru osteoporoz, dar datele cu privire la aceasta nu sunt n ntregime n concordan. n general, brbaii i femeile nainte de menopauz care sunt tratai cu hormoni tiroidieni nu

    Tabelul 11.4 Tipuri de osteoporoz

    Osteoporoza primar osteoporoza juvenil idiopatic osteoporoza postmenopauzal osteoporoza senil

    Osteoporoza secundar Origine endocrin

    hipogonadism hipercorticism (medicaie steroidian, sindrom

    Cushing) hipertiroidie hiperparatiroidism hiperprolactinemie diabet zaharat

    Boli gastrointestinale boli inflamatorii intestinale cronice malabsorbie malnutriie ciroz biliar primar intoleran la lactoz

    Boli ale mduvei osoase mielom multiplu (plasmocitom) metastaze osoase difuze

    Boli reumatice i ale esutului conjunctiv artrita reumatoid osteogenesis imperfecta sindromul EhlersDanlos sindromul Marfan homocistinuria

    Alte cauze imobilizarea alcoolism cronic transplantul de organ altele

    Tabelul 11.5 Factori de risc pentru osteoporoz

    Riscul relativ de fractur (RR) > 2

    Riscul relativ de fractur (RR) 12

    vrsta > 65 ani menopauz precoce (< 45

    ani) hipogonadism (la brbai) istoric de fractur

    osteoporotic fractur de col femural la

    o rud de gradul 1 terapie cu coricosteroizi boli gastrointestinale

    cronice, ex: sprue, boal Crohn

    distrucie osoas crescut anorexia nervosa IMC < 18 kg/m2 inactivitate fizic marcat insuficien renal

    cronic transplantul de organ

    deficien estrogenic expunere la estrogen

    endogen < 30 ani aport de calciu< 500 mg/zi hiperparatiroidism primar artrit reumatoid spondilit anchilozant tratament cu

    anticonvulsivante hipertiroidie diabet zaharat fumat abuzul de alcool

  • 370 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Generalizate

    Evaluarea Diagnostic a Osteoporozei

    Radiografii Convenionale. Dac istoricul i examenul fizic ridic suspiciunea de osteoporoz i n mod special de fractur/fracturi osteoporotice, trebuie obinute radiografii convenionale. Acestea rmn metoda de elecie pentru documentarea deformrilor osoase datorate fracturilor i sunt de asemenea foarte utile n diagnosticul diferenial. Radiografiile simple pot indica prezena formelor secundare de osteopenie sau pot sugera nevoia de investigaii suplimentare, precum CT, RMN, sau scintigrafie osoas. Aspectele radiologice n concordan cu osteoporoza includ radiotransparena crescut a osului, un sistem trabecular (spongioasa osoas) cu aspect fasciculat, accentuarea feelor superioare i inferioare ale corpurilor vertebrale i densitatea redus a corticalei (Fig. 11.16). Totui, osteoporoza nu poate fi diagnosticat doar pe baza unei radiografii simple n absena fracturilor vertebrale. Diagnosticul de osteopenie/osteoporoz necesit pierderea a cel puin 30% din masa osoas iniial.

    mult sub valoarea medianei pentru adulii tineri (T 2.5). Testele de Laborator (Tab. 11.6) sunt folosite n principal pentru a demonstra sau elimina diversele cauze ale osteoporozei secundare, osteoporoza primar fiind diagnosticat prin excludere dac niciuna din acestea nu este prezent i de asemenea pentru a evalua starea dinamic a remodelrii osoase. Degradarea osoas reprezint un risc pentru fractur. Parametrii de laborator sunt de obicei normali n osteoporoza primar idiopatic. Dac bateria de teste de laborator de baz sugereaz prezena unei alte afeciuni de fond, alte analize specifice trebuie realizate n continuare. Tabelul 11.6 Teste de laborator n evaluarea osteoporozei

    Generale Speciale

    Densitometrie. Determinarea coninutului mineral al osului, de obicei cu ajutorul DEXA (dual energy X-ray absorptiometry), este actualmente considerat cea mai bun metod pentru evaluarea riscului de fractur. Exist o corelaie bine documentat ntre coninutul minreal osos i riscul de fractur; cu ct coninutul mineral este mai sczut, cu att este mai ridicat riscul de fractur. O diminuare a coninutului mineral de o deviaie standard este asociat cu un risc aproape dublu de fractur. Clasificarea densitometric a riscului de fractur (valabil doar pentru metoda DEXA la femeile caucaziene postmenopauz): normal: densitatea osoas situat n interiorul unei

    deviaii standard (DS) fa de mediana valorii pentru aduli i t ineri (n ceea ce privete scorul T, T -1)

    osteopenie: densitatea osoas sub mediana valorii pentru adulii tineri cu mai mult de o DS, dar mai puin de 2.5 (valoarea scorului T: 1T 2.5).

    osteoporoz: densitatea osoas la 2.5 DS sau mai

    viteza de

    sedimentare a hematiilor (VSH), proteina C reactiv

    hemograma calciu,

    fosfai fosfataza

    alcalin (PA) aspartat amino-

    transferaza seric (AST/GOT)

    creatinina proteine totale

    Snge: osteocalcina sau

    izoenzima osoas a PA (cnd PA total este crescut)

    parathormonul n hiper- calcemie sau hipocalcemie

    25-(OH) vitamina D n hipercalcemie sau hipocalcemie

    electroforeza proteinelor cnd VSH este crescut

    hormonul tireostimulant (TSH)

    n unele cazuri, triptaza (pentru diagnosticarea sau excluderea mastocitozei)

    Urin/snge: markeri ai resorbiei osoase

    se afl la risc nalt de osteoporoz, dar riscul poate fi ntr-adevr mai mare la femeile postmenomapuz, posibil datorit prezenei simultane a altor factori de risc. Hiperprolactinemia duce la un declin n producia

    gonadal de hormoni sexuali i astfel la un risc crescut de osteoporoz. Diabetul zaharat: anomaliile metabolice complexe n

    diabetul zaharat afecteaz de asemenea i osul. Riscul de a dezvolta osteoporoz este crescut n diabetul de tip I, dar nu pare a fi cazul i n cel de tip II. Patogeneza osteoporozei n diabet este multifactorial; deficitul de insulin, factorii genetici, deficitul de vitamina D i disfunciile osteoblstelor, sunt toi factori contribuani. Hiperparatiroidism primar: vezi p. 375.

    Osteoporoza Secundar Indus Medicamentos. Medicamentele care induc cel mai des osteoporoza includ glucocorticoizii (vezi mai sus), heparina n doze mari, analogi de LHRH i inhibitori de aromataz. Osteopatii de Transplant. Afeciuni osoase apar dup transplantul de cord, ficat, sau rinichi, printr-un numr de mecanisme. Patologia de fond (cea care a motivat transplantul) i tratamentul acesteia pot afecta metabolismul osos, n timp ce agenii imunosupresori administrai dup transplant, adesea incluznd glucocorticoizi, duc de asemenea la pierderi osoase crescute. Osteoporoza Secundar Imunogen. Osteoporoza poate fi de asemena determinat de mecanisme imunologice, de exemplu, de activitatea crescut a citokinelor ca parte

  • 371 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni osoase localizate

    a procesului inflamator n artrita reumatoid. Osteoporoza ce acompaniaz bolile inflamatorii cronice ale intestinului se datoreaz n principal deficitelor de calciu i vitamina D pe care le produc.

    Osteoporoza Datorat Bolilor Motenite ale esutului de Susinere al Osului. Osteogenesis imperfecta (OI), o boal motenit caracterizat de un metabolism anormal al colagenului, este actualmente clasificat n apte subtipuri diferite (numerotate IVII). Este adesea cauzat de o mutaie n una din cele dou gene ce codific pentru colagenul tip I, rezultnd ntr-o sintez de colagen deficitar i instabilitatea moleculei de colagen. Spectrul aspectelor clinice ale OI este extrem de larg. Unele forme sunt letale la scurt timp dup natere, n timp ce altele pot fi att de uoare nct s treac neobservate. Principala manifestare clinic a OI este fractura osoas n urma traumatismelor uoare (de unde i numele popular de Boala oaselor de sticl). Fracturile apar de obicei cu o distribuie temporal bimodal, cu vrful incidenei cu puin timp nainte de pubertate i apoi din nou dup menopauz (la femei). n afara fragilitii osoase anormale, alte semne ale bolii includ sclere de coloraie albastr (la mai mult de 50% dintre pacieni), deficit de auz datorit otosclerozei, dini deformai, statur mic i hiperextesibilitatea ligamentar.

    Alte boli motenite care pot fi acompaniate de osteoporoz includ homocistinuria, sindromul Ehlers-Danlos i sindromul Marfan.

    Fig. 11.16 Osteoporoz: se observ accentuarea plcilor terminale superioare i inferioare i fractura prin compresiune la nivelul L2

    Osteomalacia

    Definiie. Osteomalacia este o boal metabolic generalizat a osului caracterizat prin mineralizare diminuat, care, drept consecin a remodelrii osoase continue, duce la acumularea matricei osoase organice (osteoid). Osteoidul nemineralizat este mai puin rezistent la stress-ul mecanic dect osul mineralizat normal.

    Patogenez. Deficitul de vitamina D i anomaliile metabolismului vitaminei D sunt cauzele cele mai dese ale osteomalaciei. Alte cauze posibile sunt rezumate n Tab. 11.7.

    Carena vitaminei D se datoreaz producerii insuficiente a vitaminei n piele (expunere neadecvat la soare), aportului insuficient de vitamina D, hidroxilrii (activrii) deficitare a vitaminei D, sau rezistenei la efectele biologice ale 1,25-(OH)2-D3 (Tab. 11.7 and Fig. 11.17).

    Pierderi crescute de vitamina D: Carena vitaminei D se poate datora absorbiei intestinale defective n contextul

  • 372 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Generalizate

    7-Dehidrocolesterol

    lumin UV

    Colecalciferol vitamina D3

    25-Hidroxilaza

    Piele Ficat

    unor afeciuni gastrointestinale, ex: boala celiac. Bolile intestinale afecteaz de asemenea repreluarea metaboliilor vitaminei D (circulaia enterohepatic a vitaminei D), ducnd la pierderi constante ale acesteia. Osteomalacia apare n principal n sindroame de malabsorbie precum boala celiac, boala Crohn, steatoreea idiopatic, rezecia gastric parial cu gastroenterostomie i rezecii de intestin subire. Bolile hepatice i pancreatice pot determina de asemenea apariia osteomalaciei.

    24- Hidroxilaza

    25-(OH)-D3 PTH 1- Hidroxilaza

    Rinichi

    Metabolismul accelerat al vitaminei D poate fi cauzat de tratamentul cu medicamente anticonvulsivante sau antitubeculoase (fenobarbital, primidon, fenitoin, rifampicin i glutetimid).

    24,25-(OH)2-D3 1,25-(OH)2-D3

    Inactiv Activ

    Fig. 11.17 Metabolismul vitaminei D. PTH = parathormonul.

    Tabelul 11.7 Cauze de osteomalacie Deficien de vitaminei D producie sczut de vitamin D n piele aport alimentar neadecvat de vitamina D malabsorbie (boli gastrointestinale precum boala

    celiac, boal Crohn)

    Pierderi crescute de vitamina D tulburare a circulaiei enterohepatice (boli

    gastrointestinale precum boala celiac, boala Crohn) catabolism crescut al vitaminei D

    (anticonvulsivante, fenobarbital, rifampicin, glutetimid)

    25-Hidroxilare redus a vitaminei D b o l i hepatice (ciroz biliar primar, hepatit

    cronic activ, ciroz alcoolic) mutaie genetic ce afecteaz 25-hidroxilaza (?) izoniazida

    1-Hidroxilare sczut a vitaminei D insuficien renal ketoconazol rahitism vitamino D-dependent, tip I (VDDR-I)

    (mutaie a 1-hidroxilazei)

    Rezistena organelor int rahitism vitamino D-dependent, tip II (VDDR-II)

    (mutaie a receptorului pentru vitamina D) fenitoin

    Hipofosfatemia osteomalacia oncogen rahitism hipofosfatemic X-linkat rahitism hipofosfatemic autozomal antiacide (care fixeaz fosfatul)

    Tubulopatii renale sindromul Fanconi acidoza renal tubular

    Defecte primare de mineralizare hipofosfatazia medicamente: etidronat, fluor

    Hidroxilarea diminuat a vitaminei D n ficat apare n ciroza biliar primar i hepatit cronic activ. O form special de deficien a vitaminei D este ntlnit n boala renal n stadii finale. Retenia fosfat, activitatea diminuat a 1-hidroxilazei, retenia de inhibitori ai mineralizrii, acidoza metabolic i secreia de matrice colagenic anormal, toate contribuie la patogenia aa-zisei osteopatii renale. Cea mai comun form de afeciune osoas la pacienii cu insuficien renal cronic este osteodistrofia renal, o consecin a hiperparatiroidismului secundar. Osteomalacia izolat este mi puin comun la pacienii cu probleme renale. Deseori se observ o combinaie de afectare a mineralizrii cu efectele hiperparatiroidismului secundar. Aadar, osteopatia renal este o afeciune complex (o combinaie de osteomalacie, osteoporoz i hiperparatiroidism), fiind astfel considerat a fi un tip distinct de afeciune osoas. O cauz n plus, mai rar, de osteomalacie este rahitismul vitamino D-dependent de tip I (VDDR-I), denumit de asemenea i rahitism pseudocarenial. Rezistena organelor int la 1,25-(OH)2-D3 este

    prezent n rahitismul vitamino D-dependent de tip II (VDDR-II), ca o consecin a diminurii numrului sau afinitii receptorilor pentru vitamina D, sau a legrii neadecvate a complexelor hormon-receptor la ADN. Hipofosfatemia este adesea observat n carena de

    vitamina D ca o consecin a hiperparatiroidismului secundar. Exist de asemenea tipuri de osteomalacie n care niveluri serice sczute ale fosfatului sunt defectul primar, iar nivelul concentraiei calciului seric rmne normal. Cele mai importante tipuri de boal care provoac hipofosfatemie sunt reprezentate de afeciunile motenite ale metabolismului fostfatului, iar cel mai des dintre acestea este ntlnit rahitismul hipofosfatemic X-linkat (rahitismul ereditar rezistent la vitamina D, diabet fostatic). Boala este transmis pe cromozomul X. O mutaie inactivant a genei PHEX cauzeaz un defect tubular renalcu pierdere renal sever de fosfat. Un tip rar de osteomalacie hipofosfatemic este osteomalacia oncogen. Unele tumori, n principal de origine mezenchimal, secret factorul de cretere fibroblastic 23 (FGF-23) care are un aparent efect

  • 373 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni osoase localizate

    fosfaturic. Tumorile care cauzeaz osteomalacia oncogen sunt de obicei destul de mici, iar diagnosticarea ei i diferenierea clinic de rahitismul rezistent la vitamina D pot fi dificile. Tubulopatiile renale: acidoza renal tubular cauzeaz

    adesea osteomalacie. Defectul de fond const n inabilitatea de a secreta ioni H+ (protons) i reabsorbia sczut de bicarbonat. Acidoza per se poate influena procesul de mineralizare, iar acidoza sistemic duce la reabsorbie tubular sczut de fosfat. n acelai timp, pot exista pierderi renale de sruri i drept consecin, hiperaldosteronism secundar. Sindromul Fanconi este o afeciune rar asociat cu diverse tulburri ale mecanismelor de transport renal tubular. Este caracterizat de pierderi renale de fosfat, bicarbonat, glucoz i aminoacizi. Sindromul Fanconi poate fi o anomalie familial sau poate aprea n contextul unor boli congenitale precum cistinoza, intolerana ereditar la fructoz, galactozemia, tezaurismoze glicogenice i altele. Poate de asemenea aprea n afeciuni dobndite precum bolile imunologice, mielomul i nefropatiile de diverse tipuri. Osteomalacia n sindromul Fanconi este cauzat n principal de pierderea fosfatului i acidoza renal tubular. Hipofosfatazia: succesiunea exact a evenimentelor n

    procesul de mineralizare nu este nc pe deplin neleas. Atunci cnd osteoblastele produc o cantitate mai mic dect n mod normal de PA, de exemplu n boala genetic numit hipofosfatazie, mineralizarea osoas nu decurge normal i se produce osteomalacia. Hipofosfatazia este o maladie autozomal recesiv caracterizat prin reducerea marcat a sintezei de PA n ficat i oase.

    Manifestri Clinice. Prezentarea clinic a carenei vitaminei D i a osteomalaciei este variabil, reflectnd nu numai nivelurile sczute de calciu seric, ci i diminuarea mineralizrii osoase i lipsa vitaminei D3. Pot aprea slbiciunea muscular, tetania, durerea osoas difuz i fracturile. Hipocalcemia produce semne i simptome de excitabilitate neuromuscular crescut, inclusiv parestezie n zona perioral, degete i tetanie spontan sau latent.

    Carena vitaminei D produce adesea slbiciune muscular (miopatie), n principal n segmentele proximale ale membrelor (mers ebrios, mers rigid i cu pai mici). Pacienii vrstnici cu caren de vitamina D sunt dispui la czturi frecvente.

    Rahitismul vitamino D-dependent, tip I (VDDR-I), apare n timpul copilriei ca o form sever de rahitism cu tetanie hipocalcemic, miopatie, retard motor i ntrzieri de cretere. Hipoplazia smalului dentar reprezint o manifestare de nsoire.

    Copiii cu with vitamin rahitism vitamino D-dependent, tip II (VDDR-II), sunt normali la natere, dar dezvolt afeciunea pn l vrsta de doi ani. Dou treimi sufer de alopecie marcat.

    Tabloul clinic al rahitismului hipofosfatemic X-linkat este foarte variabil; principalele sale caracteristici sunt hipofosfatemia, osteomalacia i statura mic. Hipofosfatemia este determinat la scurt timp dup natere, ns deformarea

    caracteristic a oaselor lungi apare numai dup ce copilul a nceput s i susin greutatea (s mearg). Acesta este adesea momentul n care ncepe s fie observat reducerea creterii. n contrast cu varietile hipocalcemice de rahitism, aceast afeciune nu este asociat cu hipoplazia smalului dentar sau cu miopatie proximal.

    i manifestrile clinice ale hipofosfataziei sunt de asemenea foarte variabile. Boala apare uneori n copilrie cu deformri osoase i mortalitate crescut marcat, ns formele mai puin severe pot debuta mai trziu n timpul vieii cu dureri osoase i uneori cu fracturi. Investigaii de laborator. Constatrile n urma investigaiilor de laborator n osteomalacie depind de cauze, care sunt rezumate n Tab. 11.8. Biochimic, osteomalacia este caracterizat de niveluri ale calciului i fosfatului seric sczute la limita inferioar a normalului, cu o cretere a activitii fosfatazei alcaline. Carena vitaminei D se demonstreaz prin msurarea concentraiei serice de 25-OH-D3: determinarea concentraiei 1,25-(OH)2-D3 este necesar doar n situaii particulare.

    Hiperparatiroidismul secundar duce de asemenea la o cretere a reaborbiei tubulare a calciului i la o scdere a reabsorbiei fosfatului. Astfel, nivelurile fosfatului sunt frecvent sczute, deoarece exist simultan i o scdere a absorbiei gastrointestinale a acestuia. Excreia calciului n urin este sczut. Resorbia osoas este stimulat ca rezultat al hiperparatiroidismului secundar, iar parametrii remodelrii metabolismului osos pot fi crescui (att cei ai resorbiei, ct i cei ai formrii).

    n bolile gastrointestinale sunt detectate frecvent modificri adiionale ale testelor de laborator care indic malabsorbie, de exemplu, caren de fier cu anemie hipocrom microcitar n boala celiac.

    Carena de vitamina D este demonstrat prin msurarea concentraiei serice a 25-(OH)-D3. Concentraia seric a vitaminei D 1,25-(OH)2 nu trebuie msurat, cu excepia unor cazuri speciale.

    Manifestri Radiologice. Modificrile care sunt specifice osteomalaciei includ liniile Looser (pseudofracturi); un aspect omogen, de sticl mat al corpurilor vertebrale i ocazional, semne ale hiperparatiroidismului secundar (resorbie subperiosteal la falange, chisturi osoase sau resorbia la capetele distale ale oaselor lungi). Structura oaselor apare rarefiat, cu grosimea corticalei reduse (Fig. 11.18).

    n corpurile vertebrale, structurile aflate sub feele plcile terminale superioare i inferioare devin mai dense dect n mod normal datorit formrii excesive de calus n osul spongios (sistemul trabecular). Osteomalacia de lung durat duce la fragilizare osoas, cauznd deformarea biconcav a corpurilor vertebrale (vertebre de pete). Discurile intervertebrale apar ngroate i biconvexe. n cazurile

  • 374 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Generalizate

    Table 11.8 Modificri ale analizelor de laborator n osteomalacia de diferite cauze

    Ca2+ PO4 PA PTH 25-(OH)-D 1,25-(OH)2-D*

    carena vitaminei D

    N() 25-hidroxilare diminuat

    N()

    1-Hidroxilare diminuat VDDR-I

    N

    insuficien renal N

    Rezistena organului-int VDDR-II N N

    Hipofosfatemie rahitism hipofosfatemic

    X-linkat N N N (N)

    osteomalacie oncogen N N N (N)

    Tubulopatii renale sindrom Fanconi N N( ) N N acidoz renal tubular N() (N) N N N hipofosfatazia N N (N) N N

    Simboluri: N, n intervalul normal; , crescut; , sczut; ( ) sau ( ), uor crescut sau sczut; sau , cretere sau scdere marcat. * De msurat doar n situaii speciale (ex: n suspicionarea unui defect al 1-hidroxilrii sau al unui receptor).

    severe, poate aprea deformarea altor segmente osoase care sunt supuse unui stress mecanic ridicat (ex: femurul). Adesea exist de asemenea i semne radiologice de hiperparatiroidism secundar.

    Scintigrafia osoas scoate la iveal adesea o absorbie intens a radionuclizilor n tot scheletul, cu accenturi locale la locul pseudofracturilor. Aspectul scintigrafiei nu este patognomonic totui, putnd fi produs i de afectri metastatice.

    Cutarea tumorilor (n mod obinuit mici) care produc osteomalacia oncogen necesit de obicei studiul tomografic al ntregului corp prin CT sau RMN. Aceste tumori exprim uneori i receptori pentru somatostatin. Astfel, scintigrafia cu 111In-octreotid a fost folosit de curnd cu succes pentru a le localiza.

    < Fig. 11.18 Osteomalacie cu structura corpilor vertebrali neclar, cu aspect de sticl mat i densitate a plcilor terminale superioare i inferioare crescut.

  • 375 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni osoase localizate

    Hiperparatiroidismul

    Hiperparatiroidismul Primar Hipercalcemia umoral datorat unei tumori maligne este

    mediat de PTHrP (parathormone-related peptide).Patogeneza. Hiperparatiroidismul primar ;i tumorile maligne reprezint cele mai frecvente cauze de hipercalcemie. Hiperparatiroidismul primar este o boal endocrin des ntlnit, cu un vrf al incidenei aflat ntre vrstele de 40 i 80 de ani. Afecteaz femeile mai mult dect brbaii, sub un raport de 3:1. Aceast afeciune este mai des i mai devreme acum, fa de n trecut.

    Baza fiziopatologic a hiperparatiridismului primar este o tulburare a buclei de feedback ce leag concentraia seric a parathormonului de concentraia calciului extracelular (nivel prag ridicat al receptorului sensibil la calciu). Optzeci la sut din cazuri se datoreaz unui adenom paratiroidian singular, de obicei benign. Carcinomul paratiroidian este destul de rar (< 1 %). Aproximativ 20 % din cazuri se datoreaz hiperplaziei mai multor glande paratiroide.

    Hiperparatiroidismul primar apare uneori ca o afeciune familial cu origine genetic, cu sau fr alte tipuri de disfuncii endocrine asociate. Cea mai comun boal de fond n astfel de cazuri este neoplazia endocrin multipl tip I (MEN-I), o maladie autozomal dominant care cauzeaz nu doar hiperparatiroidism primar, ci i tumori ale glandei pituitare, ale pancreasului endocrin i ale glandelor adrenergice.

    Manifestri Clinice. Caracteristicile clinice ale hiperparatiroidismului primar depind de severitatea hipercalcemiei. Semnele i simptomele hipercalcemiei includ lipsa energiei, poliurie, polidipsie, pierderea apetitului i greaa.

    n ciuda observaiilor de mai sus, majoritatea pacienilor cu hiperparatiroidism primar sunt asimptomatici.

    Manifestrile neuropsihiatrice ale hiperparatiroidismului primar includ fatigabilitatea, slbiciunea, iritabilitatea i pierderea concentrrii. n jur de 15% din pacieni dezvolt litiaz renal. Nefrocalcinoza (calcificarea parenchimului renal) este rar. Prezentarea osoas clasic de osteodistrofie renal este actualmente rar. Pierderea generalizat a masei osoase (osteoporoza) este mult mai des ntlnit i se asociaz cu un risc nalt de fractur.

    Evaluare Diagnostic. Hiperparatiroidismul primar este diagnosticat prin demonstrarea hipercalcemiei n prezena unei concentraii serice normale sau ridicate de parathormon intact (adic, o concentraie anormal de mare a parathormonului n context de hipercalcemie).

    Este asociat mai degrab cu o scdere (supresie) a nivelului seric de parathormon, iar testele curente pentru parathormonul intact nu demonstreaz reactivitate ncruciat cu PTHrP. Hipercalcemia cu concentraie normal sau crescut de parathormon, dac nu este datorat hiperparatiroidismului primar, se poate datora doar secreiei ectopice de parathormon sau tratamentului cu litiu sau diuretice tiazidice. Ultimele dou cauze, pot fi uor descoperite, prin istoricul clinic.

    Modificrile radiologice includ demineralizarea difuz (osteoporoz) i de asemenea resorbie osoas subperiosteal, n mod deosebit evideniat n zona falangelor (Fig. 11.19). Un semn radiologic patognomonic este pierderea laminei dure a dinilor. Deoarece hipercalcemia i hiperparatiroidismul primar sunt actualmente diagnosticate de obicei aproape de debut, naintea apariiei oricrui semn radiologic, studiile radiolgice de rutin nu sunt indicate, n afara cazului n care exist suspiciunea clinic a unei leziuni osoase a crei existene trebuie demonstrat sau infirmat. Densitometria osoas ns, face parte acum din evaluarea diagnostic de rutin a hiperparatiroidismului primar.

    Fig. 11.19 Hiperparatiroidism cu resorbie osoas subperiosteal a falangelor.

  • 376 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Generalizate

    Tabelul 11.9 Diagnosticul diferenial al Hiperparatiroidismului secundar

    Preluare gastrointestinal de calciu diminuat aport alimentar sczut de calciu intoleran la lactoz absorbie diminuat a calciului preluat prin diet boli pancreatice (malabsorbie lipidic) boal celiac deficien de vitamina D

    Pierdere crescut de calciu sau necesar crescut de calciu Osul

    n anii de cretere n urma sarcinii i alptrii tratament cu bifosfonai

    Alptare Rinichi

    hipercalciurie idiopatic diuretice de ans

    esuturi moi rabdomioliz sepsis

    Efect sczut al parathormonului insuficien renal cronic pseudohipoparatiroidism (deficien a proteinei G)

    Hiperparatiroidismul Secundar

    Patogenez. Hiperparatiroidismul Secundar apare ca rspuns la o scdere a nivelului calciului seric. Reflect rspunsul normal al glandelor paratiroide la un declin al concentraiei extracelulare a calciului. Multiplele sale cauze sunt rezumate n Tab. 11.9.

    Un tip special de hiperparatiroidism secundar este acela care nsoete insuficiena renal. Scheletul este implicat la mai mult de 75% din pacienii cu insuficien renal cronic, a cror rat de filtrare glomerular este de sub 60 mL/min. Retenia de fosfai la aceti pacieni duce la secreie crescut de parathormon, n timp ce insuficiena renal duce simultan la un declin al activitii 1-hidrolazei i consecutiv la o sintez diminuat de 1,25-(OH)2 vitamina D. Mai mult, acidoza metabolic i, posibil, toxicitatea direct asupra osteocitelor, ar putea fi de asemenea factori patogenici adiionali n dezvoltarea osteodistrofiei renale. Hiperparatiroidismul secundar este asociat cu hipertrofia global a glandelor paratiroide.

    Cea mai frecvent constatare este implicarea osoas cu remodelare crescut datorit hiperparatiroidismului secundar, urmat de osteodistrofie renal mixt (hiperparatiroidism secundar i tulburare de remineralizare), aa-numita boal osoas adinamic i osteomalacie. n plus fa de osteodistrofia renal, pacienii cu boli renale n stadii finale pot dezvolta de asemenea osteoporoz, care este asociat cu un risc crescut de fractur. Evaluarea Diagnostic. Hiperparatiroidismul secundar este diagnosticat prin demonstrarea unui nivel normal sau sczut al calciului seric n combinaie cu niveluri crescute de parathormon. Este demn de amintit faptul c hipocalcemia datorat bolilor gastrointestinale precum sprue este adesea nsoit de hipofosfatemie, n timp ce hipocalcemia datorat insuficienei renale cronice este nsoit de hiperfosfatemie.

    Hiperparatiroidismul secundar de lung durat , de exemplu n insuficiena renal cronic , poate duce la autonomia secreiei de parathormon, aa-numitul hiperparatiroidism teriar. n aceast boal, concentraia calciului seric este crescut, iar concentraia seric a parathormonului intact este de asemenea ridicat.

    Manifestrile radiologice n hiperparatiroidismul secundar se aseamn cu cele din hiperparatiroidismul primar. n cazurile cu deficien simultan de vitamina D, constatrile seamn cu cele din cazul osteomalaciei (vezi mai sus). Mulumiri Dorim s-i mulumim lui R. Zllig, Rntgeninstitut, CH-5400 Baden, Elveia, pentru radiografii. Bibliografie Assouline-Dayan Y, Chang C, Greenspan A, Shoenfeld Y, Gershwin

    ME. Pathogenesis and natural history of osteonecrosis. Semin Ar- thritis Rheum 2002; 32:94124.

    Berry JL, Davies M, Mee AP. Vitamin D metabolism, rickets, and osteomalacia. Semin Musculoskelet Radiol 2002; 6:17382.

    Bertoni F, Bacchini P. Classification of bone tumors. Eur J Radiol 1998; 27 Suppl 1:S74S76.

    Bilezikian JP, Potts JT Jr., Fuleihan G et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a per- spective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 535361.

    Bilezikian JP, Silverberg SJ. Asymptomatic hyperparathyroidism. N Engl J Med 2004; 350:174651.

    Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for the diagno- sis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002; 167(10 suppl.):S1S34.

    Elder G. Pathophysiology and recent advances in the management of renal osteodystrophy. J Bone Miner Res 2002; 17:20942105.

  • 377 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni osoase localizate

    Howarth DM, Gilchrist GS, Mullan BP, Wiseman GA, Edmosnon JH, Schomberg PJ. Langerhans cell histiocytosis. Cancer 1999; 85: 227890.

    Inoue YZ, Frassica FJ, Sim FH, Unni KK, Petersen IA, McLeod RA. Clini- copathologic features and treatment of postirradiation sarcoma of bone and soft tissue. J Surg Oncol 2000; 75:4250.

    Kanis JA. Diagnosis and osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; 359:192936.

    Kraenzlin ME. Osteomalazie. Swiss Med Wkly 2003; 75463. Lyles KW, Siris ES, Singer FR, Meunier PJ. A clinical approach to diag-

    nosis and management of Pagets disease of bone. J Bone Min Res 2001; 16:137987.

    Manet MP, Bossard P, Lardo JD. Les ostomes ostoides en lan 2000. In: de Sze S, Ryckewaert A, Kahn MF, Meyer O (eds.). LActualit rhumatologique 2000. Paris: Expansion Scientifique Franaise 2000; 12740.

    Mittermeyer V, Mller VE, Allolio B et al. DVO-Leitlinie Glukokor- tikoid-induzierte Osteoporose. Osteologie 2003; 12:11937.

    Robbin MR, Murphey MD. Benign chondroid neoplasm of bone. Sem Musculoskel Radiol 2000; 4:4558.

    Scheidt-Nave C, Baum E, Dren M, Hadji P, Minne H. DVO-Leitlinien Osteoporose bei postmenopausalen Frauen. Osteologie 2003; 12: 6391.

    Unni KK. Cartilaginous lesions of bone. J Orthop Sci 2001; 6:45772. Watson RM, Roach NA, Dalinka MK. Avascular necrosis and bone

    marrow edema syndrome. Radiol Clin North Am 2004; 42: 20719.

    Wu CT, Inwards CY, OLaughlin S, Rock MG, Beabout JW, Unni KK. Chondromyxoid fibroma of bone: a clinicopathologic review of 278 cases. Hum Pathol 1998; 29:43846.

    Zeitlin L, Fassier F, Glorieux FH. Modern approach to children with osteogenesis imperfecta. J Pediatr Orthop B 2003; 12:7787.

    diatr Orthop B 2003; 12:7787.

    Tumorile OsteogeniceTumori Mielogenice