Myasthenia Myasthenia GravisGravis

DEFINISIDEFINISIPenyakit autoimun mengenai

NMJ pada level postsinaptik disebabkan oleh adanya defek pada transmisi neuromuskular yang diakibatkan oleh serangan antibodi pada reseptor asetilkolin nikotinik pada NMJ.

Emedicine.2009

PatofisiologiPatofisiologi

KlasifikasiKlasifikasi1. Myasthenia okular (15% - 20%)

2A. Myasthenia general ringan dengan progresi lambat tanpa krisis dan responsif terhadap pengobatan. (30%)

2B. Mystenia general sedang berat melibatkan otot rangka dan bulbar tetapi tanpa krisis dan respon pengobatan kurang memuaskan. (25%)

3. Myasthenia fulminan akut (15%) Progresi cepat dari gejala - gejala berat dengan krisis

pernafasan dan respon pengobatan yang jelek Insidensi timoma tinggi Mortalitas tinggi

4. Myasthenia berat awitan lambat gejala sama seperti myasthenia fulminan akut, tetapi berjalan secara progresif selama 2 tahun mulai dari myasthenia okular sampai myasthenia general. (10%)

Neonatal Myasthenia Neonatal Myasthenia GravisGravis

Transfer pasif IgG

10 – 30% ibu dengan MG

0 – 3 hari setelah kelahiran

Transien 1-6 minggu

Menangis lemah, poor suck,

hipotonia

Congenital Myasthenia Congenital Myasthenia GravisGravis

Defek genetikOnset saat lahir atau

masa infancyOcular +/- generalStabil dan berfluktuasi

Neonatal MG

Congenital MG

Maternal MG

(+)

(-)

Onset 0-3 days postnatal

birth - infancy

Weakness generalized

ocular +/- generalized

Time Course

remission 1-6 wks

fixed

Antibodies usually (+) no

Drug-Induced Myasthenia Gravis

DIAGNOSISDIAGNOSIS---Anamnesa

1.Apakah munculnya kelemahan otot fluktuatif dan meningkat dengan aktivitas fisik?

2.Apakah kelemahan meningkat sepanjang hari dan pulih dengan istirahat?

3.Apakah muncul ptosi?

4.Adakah kelemahan dari ekstensi dan fleksi kepala?

6.Apakah kelemahan menyebar dari mata ke wajah untuk bulbar otot dan kemudian ke truncal dan anggota tubuh?

7.Apakah pasien memiliki riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama?

---Pemeriksaan FisikDapat ditemukan:

Ptosis Ptosis makin jelas terlihat dan dapat terjadi diskonjugasi Kelemahan otot rahang --> mulut terbuka Kelemahan otot wajah --> wajah tanpa ekspresi Kelemahan dari otot buccinator -->(‘myasthenic snarl’) Keterlibatan bulbar --> disartria, proses bicara disfoni dan

disfagia Kelemahan otot bulbar lain --> berhitung sejauh mungkin

sebisanya dalam satu napas. Lidah sesekali menunjukkan karakteristik alur triple dengan

dua lateral dan satu galur pusat Regurgitasi cairan dari hidung Kelemahan otot leher --> terkulainya kepala. Refleks tungkai hiperaktif dan melemah pengulangan tes Muscle wasting muncul pada 15% kasus

---Pemeriksaan Fisik

Dapat dilakukan:

Meminta pasien untuk melihat keatas selama beberapa menit ( untuk menilai ptosis dan kelemahan ocular.

Meminta pasien untuk berhitung dari 100 sampai 1 dengan lantang (untuk menilai ganguan bicara )

Atau dengan tes secara repetitive otot-otot proksimal

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangFarmakologikal

Obat-obatan antikolin-esterase digunakan untuk konfirmasi diagnosis. Penyuntikan tensilon (edrophonium) intravena, short acting, 2-4 menit , 2-10mg secara perlahan dengan penyediaan persiapan atropin yang bisa digunakan untuk mengantisipasi efek seperti nausea dan bradikardia. Hasilnya positif bila terlihat perbaikan pada kelemahan objek tersebut. Injeksi kontrol saline dapat digunakan terutama hanya untuk mengontrol kelemahan tungkai. Tensilon tes ini dapat menunjukkan hasil yang negatif pada myasthenia ocular

Serological Anti-acetylcholine receptor antibody

(anti AChR)Antibodi reseptor asetilkolin terdeteksi pada 90% pasien dan spesisifik untuk penyakit ini. Pada myasthenia ocular hanya 60% yang menunjukkan hasil positif. Titer yang meninggi berhubungan dengan keparahan daripada penyakit.Tes ini dapat diandalkan untuk mendiagnosis myasthenia gravis autoimun. Hasil tes anti-AChR Ab sering negatif pada pasien dengan anemia gravis okular.2 Serial titer Ab sendiri tidak berguna secara klinis untuk menilai respon pasien.

Antistriated muscle (anti-SM) Ab (Antibodi Anti Otot Lurik)

Hasil yang positive mengindikasikannya pencarian thymoma pada pasien berusia kurang dari 40 tahun.Antibodi anti striated muscle ditemukan pada 30% pasien dari keseluruhan pasien dan 90% pasien dengan thymoma.Pada individu yang berusia lebih tua dari 40 tahun., antibody anti-SM dapat muncul tanpa thymoma.

Antibodi lain seperti mikrosomal, koloid, factor rheumatoid, antibody sel parietal gaster kadang ditemukan. Ini menggambarkan overlap antara myasthenia gravis dan penyakit autoimun lain.

Tes Fungsi Thyroid1

Fungsi thyroid harus dites untuk mengevaluasi adanya penyakit thyroid yang menyertai.

Antistriational antibodiesSerum dari beberapa pasien dengan gravis gravis memiliki antibodi yang mengikat dalam pola cross-striational ke bagian jaringan otot jantung dan rangka. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada Titin protein otot dan reseptor ryanodine (RyR). Hampir semua pasien dengan timoma dan MG dan pasien dengan onset akhir MG (>50tahun) menunjukkan profil antibody dengan respon antibodi striational luas. Antibodi ini dapat digunakan sebagai penentu prognosis dalam anemia gravis, titer lebih tinggi dari antibodi ini berhubungan dengan penyakit yang lebih parah

Imaging StudiesFoto Ro thorak◦ Foto polos anteroposterior dan lateral

dapat mengidentifikasi thymoma sebagai massa di mediastinum anterior.

◦ Pada foto polos dengan hasil negatif tidak menyingkirkan thymoma yang lebih kecil, maka CT Scan dada masih diperlukan.

CT scan dada identifikasi thymoma terutama pada orang yang lebih tua

MRI otak dan orbitaTidak harus dilakukan secara rutin.Namun akan sangat membantu bila diagnosis myasthenia gravis tidak berhasil ditegakkan dan dapat menyingkirkan penyebab lain dari defisit saraf kranial.MRI dapat mengevaluasi lesi intraorbital atau intrakranial, patologi meningeal basal, atau multiple sclerosis.

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING Bernard-Horner Syndrome

gangguan pada saraf simpatis ke mata trias klasik, berupa: ptosis, miosis, dan

anhidrosis pada hemifacial.Penyebab dari horner syndrom terdiri dari:

ischemia batang otak, syringomyelia, tumor otak, dan lesi perifer seperti: pancoast tumor, adenopati servikal, trauma leher dan servikal, serta aneurisma thoracic-aortic

Myasthenia gravis tidak didapatkan miosis, maupun anhidrosis karena pada Myasthenia gravis tidak ada gangguan otonom.

Masa IntrakranialDiploplia yang terjadi krn massa

intrakranial menyerupai Myasthenia Gravis

Massa intrakranial dapat menekan nervus oculomotorius maupun musculus dari ekstra-okular.

Untuk membedakan dari Myasthenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang CT-scan atau MRI kranial

• Chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO) CPEO ditandai paralisis progresif

lambat dari otot ekstraokularGejala:

ptosis bilateralsimetris dan progresifoftalmoparesis beberapa bulan atau

tahun kemudianIris dan muskulus ciliaris tidak ikut

terlibat.

TERAPITERAPI

AChE inhibitor dan terapi immunomodulating adalah andalan pengobatan.

Immunomodulation dapat dicapai dengan berbagai obat, seperti umumnya digunakan kortikosteroid.

Dalam bentuk ringan inhibitor AChE digunakan awalnya. Kebanyakan pasien dengan terapi umum myasthenia gravis memerlukan immunomodulating tambahan.

Plasmapheresis dan thymectomy merupakan modalitas penting untuk mengobati myasthenia gravis. (memodifikasi fungsi sistem kekebalan)

Terapi medikamentosaTerapi medikamentosa• Inhibitor asetilkolinesterase

Agen ini menginhibisi AChE, meningkatkan konsentrasi ACh pada neuromuscular junction dan meningkatkan aktivasi reseptor ACh.

Piridostigmin (tablet 60 mg). Dosis awal 4 x 15 mg (1/4 tablet), setelah 2 hari dapat ditingkatkan 4 x 30 mg; jika perlu ditingkatkan menjadi 4 x 60 mg. Dosis maksimum 6 tablet/hari (360 mg/hari). Jika tidak berespons dapat diberi kortikosteroid ataupun azathioprine.

• Immunomodulatory therapy– Kortikosteroid (prednisolon)

Dapat diberikan selang sehari. Dosis pertama 10 mg (1 kali pagi hari),

ditingkatkan 10 mg sampai mencapai 1,5 mg/kg/selang sehari atau misalnya 100 mg/hari. Dosis ini dipertahankan sampai pasien

mengalami remisi (beberapa bulan). Dosis dapat dikurangi per 10 mg setiap 3-4 minggu sampai 20 mg/selang sehari. Dosis kemudian dikurangi 1 mg setiap bulan dan diberikan kembali dengan dosis tinggi bila relaps.

– Azathioprin Dosis awal 2 x 25 mg, dapat ditingkatkan 25 mg/hari sampai mencapai 2,5 mg/kg/hari. Sebelum terapi, sebaiknya dilakukan evaluasi darah rutin (hitung jenis) dan fungsi hati. Evaluasi ini dilakukan setiap minggu selama 8 minggu, kemudian setiap 3 bulan.

– Intravenous Immunoglobulin (IVIg) Mekanisme kerja pada pemberian IVIg γ-

globulin adalah mengurangi kemotaksis atau aktivitas makrofag.

Terapi bedahTerapi bedahThymectomy• Timus memproduksi T-limfosit (system

imun)• Pada penderita myasthenia

graviskelenjar timuspeningkatan jumlah sel (hyperplasia timus) atau tumor (timoma) pembentukan antibody berlebihan.

• Timektomi adalah pilihan pengobatan dalam myasthenia gravis, terutama jika ditemukan: thymoma dan myasthenia gravis general

• Thymectomy menjadi standar perawatan dilakukan pada– pasien dengan timoma– Pasien usia 10-55 tahun tanpa timoma

dengan myasthenia gravis umum • Thymectomy dapat menyebabkan

remisi• lebih sering pada pasien muda

dengan durasi penyakit singkat, timus hiperplastik, dan titer antibodi yang tinggi.

• Dapat timbul remisi 7-10 tahun setelah operasi, pada 40-60% pasien

Plasmapheresis (Plasma Exchange) • Untuk terapi jangka pendek pada

pasien miastenia gravis dengan eksaserbasi akut

• Cara: darah diganti dengan sel darah merah, sehingga plasma dibuang dan diganti dengan suplemen, yaitu human albumin dan larutan normal salin

• Plasmapheresis reguler jangka panjang secara digunakan jika pengobatan lainnya tidak dapat mengendalikan penyakit ini.

KonsultasiKonsultasi

Mengedukasi pasien tentang kelemahan yang mungkin timbul dan latihan untuk melatih kelelahan.

Pasien harus aktif supaya tidak mudah lelah namun memperhatikan istirahat dan menghindari aktivitas fisik yang berat

PROGNOSISPROGNOSIS

Sangat bervariasi, dapat terjadi remisi total hingga kematian. Dengan penanganan yang baik dan terpadu, penderita miastenia gravis memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi. Perlu diingat bahwa miastenia gravis tidak dapat disembuhkan secara sempurna. Namun, tanda dan gejala yang ditimbulkan dapat dihilangkan/dikurangi.

OCULAR OCULAR MYASTHENIA MYASTHENIA GRAVISGRAVIS

DEFINISIDEFINISIMG yang mengenai otot - otot

pada mata, terutama :M. levator palpebra superiorOtot - otot ekstraokularM. orbikularis okuli

INSIDENSIINSIDENSI> 2/3 MG diawali dengan

gejala visual satu dari enam atau tujuh penderita MG (15%) MG okular

MG general wanita : laki -laki= 3 : 2 dengan onset rata - rata 33 tahun

MG okular laki - laki > wanita dengan onset rata - rata 38 tahun

KERENTANAN OTOT KERENTANAN OTOT OKULAROKULARBelum sepenuhnya dimengerti.Beberapa hipotesa :

Mudah dikenali Perbedaan struktural dengan otot

rangka dan ekstremitas reseptor ACh <<

Kontraksi lebih cepat sering mengalami kelelahan

Respon yang berbeda terhadap serangan imun rentan terhadap penyakit autoimun

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKKelemahan otot mata yang

berfluktuasi dan sering memburuk setelah beraktivitas atau muncul di akhir hari.

Perbaikan gejala visual terjadi setelah mengistirahatkan mata.

Tidak terdapat kesulitan menelan, bicara, bernafas, ataupun kelemahan ekstremitas.

Diplopia◦Mata tidak bisa difokuskan karena kelemahan satu atau lebih otot ekstraokular

◦Paling sering saat melihat ke atas atau ke samping

◦Kompensasi menelengkan kepala atau memutar wajahnya

Ptosis◦Kelopak mata menjadi turun dan

fisura interpalpebral menyempit karena kelemahan M. levator palpebra superior

◦Kadang - kadang ditemukan kedutan

◦Biasanya unilateral, bila bilateral sisi yang satu lebih berat daripada sisi lainnya

DIAGNOSADIAGNOSATes edrophonium (Tensilon Test)

lini pertama diagnosis penyuntikan edrophonium dosis kecil IV

Sleep testBiasa pada orang yang alergi dengan obat

antikolinesterase dan anak kecil Pasien ditempatkan pada ruang gelap

dan tenang tutup mata 30 menit bandingkan foto sebelum dan sesudah istirahat

Ice testSarung tangan diisi dengan es

ditempelkan pada mata yang ptosis beberapa menit

Fatigue testPasien disuruh melihat ke atas pada

suatu objek yang dipegang oleh pemeriksa di depan pasien.

MRI atau CT scan kepala sering dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan lain.

TERAPITERAPI Terapi medikamentosa sama

seperti terapi MG umumnya Terapi konservatif :

• Eye patch• Kacamata prisma khusus• Plester / eye taping• Air mata buatan• Hindari tindakan yang dapat

menimbulkan kekeringan dan iritasi mata

Konsultasi pada seorang spesialis mata.