1

Lööbelised haigused

Eda Tamm

2008

Lööve ja palavik

• Ravimid 30p jooksul

• Reisimine

• Päike

• Vaktsinatsioonid

• HIV risk

• Immunoloogiline staatus

(kemoteraapia, steroidravi, aspleenia jne)

• Eelnevad haigused –ravimallergia

• Kontakt teiste haigetega

• Kontakt loomade, putukate jne.

• Elulised parameetrid

• Üldseisund

• Lümfisõlmede suurenemine

• Limaskestad, konjunktiivid

• Hepatosplenomegaalia

• Artriit

• Meningiaalsündroom

Lööbe morfoloogia

• Maakulid – tasapindsed, mittepalpeeritavad

• Paapulid – väikesed, palpeeritavad, nahapinnast kõrgemad

• Noodulid – suured paapulid

• Vesiiklid ja bullad – väikesed ja suuremad villid

• Pustulid – mädavillid

• Laigud - > 1 cm, tasapindsed, palpeeritavad

• Petehhiad - < 3 mm, ekhümoosid ( purpura) – suuremad hemorraagilised lööbed tekkinud vere ekstravasatsioonitagajärjel

• Enanteem – lööve limaskestadel

Sarlakid (Scarlatina, scarlet fever)

• Vanuses > 3 aasta• Tekitaja S.pyogenes ( produtseerib erütrogeenset

eksotoksiin A )• Palavik, farüngotonsilliit, liivatera-taoline lööve,

,,vaarikakeel”, kahvatu suu-nina kolmnurk• Ägeda haiguse järgselt naha ketendus• Laborat.dgn: antigeeni määramise kiirtest, mandlitelt

külv• Dif.dgn: Kawasaci haigus, leetrid, stafülokokiline šokk

sündroom• Ravi: penitsilliinid

Äge farüngotonsilliit

2

,,Vaarikakeel” Peenpapuloosne,,liivatera”-taoline lööve

Sarlakid – ketendus rekonvalestsentsperioodis Kawasaki sündroom

• Bilateraalne konjunktiviit• Erüteemne suu limaskest ja

neel, punetavad lõhenenud huuled

• Polümorfne generaliseerunudlööve

• Labakäte-ja jalgade turse, peopesade ning taldades punetus

• Kaela lümfisõlmede suurenemine ( 1 ls 1,5cm)

• Palavik vähemalt 5 päevaDiagnoosimiseks vajalik 4 tunnust

ja palavik !

• SR , CRV, Trombotsütoos

• Muu sümptomatoloogia

• < 1 aastastel atüüpilne kulg

• 20-25% ravimata haigetel koronaararterite anüurüsm

• 80% lastest < 5a. > 8a. harva

• Ravi: IVIG 2g/kg , aspiriin 80-100 mg/kg/die 10 esimese haiguspäeva jooksul

Etioloogia/Patogenees

Superantigeenide teooria

Paljudel S.aureuse ja S.pyogenese poolt

produtseeritud toksiinidel superantigeenide

omadused.

Superantigeenid stimuleerivad T-lümfotsüüte, mille

tagajärjel suureneb tsütokiinide produktsioon.

Immuunsüsteemi kontrollimatu aktivatsiooni tagajärjel

kaasatakse ka veresoonte endoteel, millega kaasneb

lõpptulemusena veresoonte kahjustus.

3

Patoloogia

Tegemist generaliseerunud vaskuliidiga, mis haarab väikesi ja keskmise suurusega artereid, eelistatult koronaarartereid.

Histoloogiliselt iseloomustab KS veresoonte endoteeli rakkude nekroos, leukotsüütide infiltratsioon media`s ja adventitia`s, media lagunemine, veresoonte aneurüsmaatiline laienemine, intraluminaalne tromboos.

Kawasaci haigus 100 000 < 5a. lapse kohta

Kawasaki sündroom Kawasaki sündroom

4

Herpeetiline gingivostomatiit( herpes simpex-1)

• Prim.infektsioon 10-30% gingivostomatiidina• Kõrge palavik, laps rahutu, kerge

submandibulaarne lümfadenopaatia• Vesiko-ultseratiivsed lööbeelemendid

suulaes, igemetel, keelel, huultel ja näo piirkonnas

• Peamine hospitalisatsiooni näidustus dehüdratasioon

• Suurematel lastel ja noorukitel farüngiit

Herpes labialis Herpeetiline gingivostomatiit

Herpes gladiatorum

Eczema herpeticum

5

Eczema herpeticum

Varizella Zoster viirus

• Kuulub herpesviirusteperekonda

• 2-ahelaline DNA

• Ümbris koosneb lipiid-ja glükoproteiinkihist

Varicella zoster infektsioon

• Esmane infektsioon -

tuulerõuged

• Peale esmast infektsiooni

jääb viirus persisteeruma

närviganglioni

• Infektsiooni retsidiiv 15%-

vöötohatis

e. herpes zoster

Tuulerõuged

• Inkubatsioon 14-16p (10-21)

• Prodroom 1 - 2p• Lööve algab peast,

levides üle kogu keha• Maakulid → paapulid

vesiiklid → koorikud• Lööbeelemente 50-500• Haiguse kulg raskem

kui nakatumine toimubkoduse kontakti kaudu

Herpes zoster - vöötohatis

• Riskifaktoriks põetud tuulerõuged < 1a.

• Postherpeetilineneuralgia lastel üliharv

• Harvad tüsistused -Herpes zoster

ophthalmicus, oticus

• Leukeemia ja Hodgkini

lümfoomiga lastel

• HIV positiivsetel lastel

Tuulerõugete tüsistused I

22%

5%

6%

6%

6%

10%

10% 15%

21%

31%

Pehmete kudede inf

Naha inf

Kns inf

Kopsupõletik

Dehüdratatsioon

Konjunktiviit

Otiit

Reye sündroom

Sepsis

Muu

Jackson et al, Pediatr Inf Dis J 1996

6

Tuulerõugete tüsistused II

• Sekundaarsed naha infektsioonid - S.aureus, GABHS Tselluliit, nekrotiseeruv fastsiit, STSS

• KopsupõletikTäiskasvanutel 5-14%, suremus 15-40%

• Kesknärvisüsteemi tüsistused -tserebellaarne ataksia 1/4000entsefaliit 1,7/100 000, jääknähud 15%

Eluohtlikud tüsistused

Nekrotiseeruv fastsiit

Komplikatsioonidest kõige enamohustatud

• < 1aasta ja >15 aasta vanused

• Immuunkompromiteeritud (HIV, leukoos, immuunsupresseerivat ravi saavad haiged)

• Steroidravi saavad haiged, terved täiskasvanud, rasedad ja vastsündinud.

Kongenitaalne ja perinataalne infektsioon

• Kongenitaalne tuulerõugete sündroom

- rase haigestub 8-20 rn jooksul

- risk loote anomaaliate tekkeks 0,9-2%

• Neonataalsed tuulerõuged

Ema haigestub 5 päeva enne või 2 päevapeale sünnitust - suremus ravimata juhtudelkuni 30%.

Kongenitaalne infektsioon

• nahal armid

• jäsemete hüpoplaasia

• mikrotsefaalia, VAM

• katarakt, mikroftalmia

retiniit

7

Antiviiruslik ravi

• Acyclovir- Näidustatud indiviididele, kellel suurem risk haigstuda keskmise või raske kulugatuulerõugetesse ( ravi peroraalne)

- Imuunkomprimeeritutel ( ravi i/v) • Famciclovir, valacyclovir - kasutatakse

täiskasvanutel herpes zosteri raviks• Foscarnet - acyclovir-resistentsete tüvede

korral

Tuulerõuged

Tuulerõuged

Tuulerõuged Tuulerõuged

8

Varicella zoster

Varicella zoster

HHV-6 infektsioon( imikute äkkerüteem,exanthema subitum)

• Järsku tõusnud febriilne palavik >39,5C 3-7p

• Palaviku languse järgselt tekkinud erüteemnemakulopaulaarne lööve

• Mõnikord kerged resp.sümtomid, diarröa, otiit

• Febriilsed krambid 10-15%

• Lõgeme pinge ja entsefalopaatia ( harva)

• Max haigestumine vanuses 6-24 kuud.

• Puudub sessoonsus

• Nakatumine piisknakkuse teel

Herpes -6 infektsioon

9

Herpes-6 infektsioon Mononukleoosi sündroom

• Tekitajad Epstein Barr, harvem CMV• Klassikalised sümptoomid

farüngiitlümfadenopaatiasplenomegaaliasilmaümbruse tursefebriilne palavik

• Lööve makulopapuloosne : 10% lastest . Ravi korral ampitsilliiniga lööve 70-100%

• Laboratoorne diagnostika : perif.veres atüüpilised lümfotsüüdid, seroloogiline diagnostika – heterofiilsedja viiruse kapsiidi vastased ak

Mononukleoos

Mononukleoos-kaela lümfisõlmedesuurenemine

Leetrid

• Morbillivirus, Paramyxoviiruste perekond

• Levib piisknakkuse teel

• Epideemiad esinesid 2-5a. järel ja kestsid

2-4 kuud, kevadtalvisel perioodil, haigestusid eelkõige algklasside lapsed

• Väga nakkav haigus

• Arengumaades < 5a 800 000 surmajuhtu aastas

10

Leetrid• Mõõduka või raske kuluga haigus• Inkubatsiooniperiood 8-12p, keskm.10p• Respiratoorse infektsiooni nähud ja

konjunktiviit enne lööbe teket• Lööve algab peast ja levib üle kogu keha,

püsib kuni 7 päeva.• Kopliki laigud põse limaskestal• Febriilne palavik 39-40.5ºC võib kesta päevi• Võib esineda tugevalt väljendunud

lümfadenopaatia

Leetrid• Diagnoosimine kliinilise pildi alusel

• Seroloogia-IgM antikehade määramine

• Ravi – ribavirini on kasutatud raske kuluga leetrite ravis immuundefitsiitsusega haigetel

Ei ole ametlikult FDA poolt heaks kiidetud

• Pneumoonia haigeid on ravitud kombinatsiooni

IVIG-ga.

• Rasket kulgu soodustab A-vitamiini defitsiit

• 6k-2 a.vanustele lastel soovitatakse

100 000 üh 6k-1a ja 200 000 üh > 2a.

Leetrite tüsistused

Suremus leetritesse 1-3/1000 haigusjuhu kohta

• Krupp võib olla raske kuluga, isegi fataalne

• Interstitsiaalne kopsupõletik, mõnikord kompltseerubbakteriaalse infektsiooniga

• Äge entsefaliit 1:1000/10 000 puhangute ajal, suremus 10%, jääknähud 50%

• Fataalne hiidrakuline kopsupõletik –immuunkomprimeeritutel

• Dissemineeritud tbc või seeninfektsioon

• Subakuutne skleroseeriv panentsefaliit – 2-10 a. peale esmasinfektsiooni. Latentne infektsioon ajus.

0.5-2.0 /100 000.Progresseerub kuni surmani 1-2al jooksul

• Leukeemia ja neuroblastoomiga lastel võib kujuneda krooniline progresseeruv entsefalopaatia ägeda infektasiooni käigus.

Leetrid Eestis aastatel 1999-2005

0

30

60

90

120

150

180

210

240

270

300

330

1990 1991 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Leetrid

Leetrid

11

Punetised

• Tekitaja Rubiviirus, Togaviirusteperekond

• Kerge kuluga haigus

• Subfebriliteet

• Lööve makulopapuloosne, 3 päeva

• Postaurikulaarne, oktsipitaalnelümfadenopaatia

• Kerge splenomegaalia

Punetised

Punetised

Diferentsiaaldiagnostika

• Allergilised lööbed – eriti ravimallergia

Ampitsilliin, amoktsitsilliin

• Teised viirused: adeno, enteroviirused.

• Väga harva RSV

• Sarlakite atüüpiline lööve

Parvoviirus B19 (Erythema infectiosum, 5.haigus)

• Palavik 15-30%

• 7-10 p enne löövet võib esineda palavik, halb enesetunne, müalgiad ja peavalu

• Tüüpiline lööve näos -,,slapped cheek” ja perioraalnekahvatus

• Sümmeetriline makulopapuloosne lööve rindkerel, mis migreerub perifeersele – kätele, tuharatele ja reitele. Võib tekkida ja kaduda isegi kuude jooksul.

• Lastel artralgiad ja artriidid harva

Erythema infectiosum• Viiruse kinnitumisvalk (attachment protein) on erütrotsütaarne

antigeen P. See valk ekspresseerub suurtes kogustes erütrotsüütide prekursor rakkudes

• Parvoviirusinfektsiooni tagajärjel pidurdub luuüdis erütrotsüütide produktsioon.

• Sirprakulist aneemiat jt hemoglobinopaatiaid põdevatele haigetele võib selline kriis olla eluohtlik

• Krooniline infektsioon võib kujuneda transplantatsiooni haigetel, pahal.kasvajatega patsientidel, imuundefitsiitsusega haigetel.

• Raseda esmase infektsiooni korral 25% loodetest nakatub ja nendest 10% sureb

• Parvoviirus loomadel ei nakata inimesi

12

Parvoviirus B19,,slapped cheek” Parvoviirus-infektsioon

Parvoviirus B19Mumps

• Paramyxoviridae perekond, rubulaviirus

RNA viirus

• CMV, paragripp, gripp,enteroviirused, HIV, S.aureusjt tekitajad ja ka muudel põhjustel võib tekkida parotiit

• Viirus levib piisknakkuse teel

• Põdesid 5-14a, praegu pigem > 14a.

• Vaktsineeritud lastel parotiit muudel põhjustel.

• Kõige nakkavam 1-2p enne parootise turset ja 5p peale turse teket

• Inkubatsiooniperiood 16-18p

Mumps• 1/3 haigetest subkliiniline infektsioon • Peamiseks tunnuseks parotiidnäärme turse, esiagu

ühepoolne ja 70% tekib hilisemalt ka teisele poole turse.

• Enne turse teket prodromaalsümptomid• Valulikkus eriti mälumisel, mõnikord kõrvavalu• Stenseni juha turse• Põletikulised võivad olla nii submandibulaarsed kui

subligvaalsed süljenäärmed

Mumpsi tüsistused

• 50% pleotsütoos, < 10% meningiidi või entsefaliidi kliinilised tunnused

• 50% kns infektsiooniga haigetest ei esine parotiiti

• Pleotsütoos kuni 1000 rakku/mm3

• Haigus enamasti healoomulis kuluga

• Surmajuhute 1,4% entsefaliitidest

• Orhiit – rohkem puberteediealistel poistel, viljatus tüsistusena harva

13

Mumps Mumps

Käe-jala-suu haigus

• Suvel ja talvel

• Peamine tekitaja Coxsackie A viirus

• Tüüpilised haavandikesed suus ja papuloosne või vesikulaarne lööve sõrmedel, varvastel, harvem tuharatel.

• Kulg enamasti healoomuline, vähestel haigetel võib tekkida aseptilise meningiidi sündroom, kardiit, kopsupõletik

Enteroviirusinfektsioon - käe-jala-suuhaigus

14

Enteroviirusinfektsioon-käe-jala-suuhaigus Petehhiaalne-purpurne lööve

• Palaviku ja petehhiaalse lööbega hospitaliseeritud lastest 7% meningokoktseemia

• Oluline hinnata kliinilis-laboratoorseid näitajaid, üldseisundit (toxic appearance), petehhiatelokalisatsiooni

• Mitmed uurimused on näidanud – kui lööve ainult ülalpool rinnanibusid või mingi mehhaaniline faktor on lööbe põhjustaja-risk tõsiseks infektsiooniks on minimaalne

• NB! Kõigil palaviku ja petehhiaalse lööbega haigetel mõõta vererõhk

MeningokoktseemiaPeamised põhjused

• Meningokoktseemia• H.influenzae B• Streptokokiline farüngiit• DIK• Infektsioosne endokardiit• Septilised embolid ( Pustulaarne purpura)-

sageli neutropeeniaga haigetel (Tekitajateks Pseudomonas spp., Aeromonas spp.)

• Paljud viirusinfektsioonid trombotsütopeeniatagajärjel

Erythema multiforme Erythema multiforme

15

Erythema chronicum migrans