358 - dolor abdominal

DOLOR ABDOMINAL.DOLOR ABDOMINAL.DOLOR ABDOMINAL.DOLOR ABDOMINAL.Conceptos, valoración y manejo inicial del Conceptos, valoración y manejo inicial del

abdomen agudo en Urgenciasabdomen agudo en Urgenciasabdomen agudo en Urgencias.abdomen agudo en Urgencias.

V Curso de actualización en Urgencias. Mayo 2009.V Curso de actualización en Urgencias. Mayo 2009.Hospital Clínico Universitario San Carlos.Hospital Clínico Universitario San Carlos.Hospital Clínico Universitario San Carlos. Hospital Clínico Universitario San Carlos.

Esteban Martín Antona.Esteban Martín Antona.Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II.Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II.

ConceptoConcepto

AbdomenAbdomen agudoagudo:: ConjuntoConjunto dede situacionessituaciones cuyacuyaAbdomenAbdomen agudoagudo:: ConjuntoConjunto dede situacionessituaciones cuyacuyaprincipalprincipal manifestaciónmanifestación eses elel dolordolor abdominal,abdominal, dedeinstauracióninstauración recientereciente ee inesperada,inesperada, yy queque puedepuede

ii t t i tt t i t i ú ii ú irequerirrequerir tratamientotratamiento quirúrgicoquirúrgico..

El dolor abdominal es la principal manifestación y sueleEl dolor abdominal es la principal manifestación y sueleEl dolor abdominal es la principal manifestación y suele El dolor abdominal es la principal manifestación y suele acompañarse de otros signos y síntomas.acompañarse de otros signos y síntomas.

G l 2G l 2 2 h d l ió d2 h d l ió dGeneralmente, presenta 24 Generalmente, presenta 24 –– 72 horas de evolución cuando 72 horas de evolución cuando es valorado por primera vez por un médico.es valorado por primera vez por un médico.

Puede cursar de forma gradual o brusca.Puede cursar de forma gradual o brusca.

El retraso en el diagnóstico y tratamiento influyeEl retraso en el diagnóstico y tratamiento influyeEl retraso en el diagnóstico y tratamiento influye El retraso en el diagnóstico y tratamiento influye negativamente en el pronóstico de los pacientes.negativamente en el pronóstico de los pacientes.

D i i t i it d lD i i t i it d lDecisiones urgentes y precipitadas suelen generar errores y Decisiones urgentes y precipitadas suelen generar errores y confusión.confusión.

Recuerdo anatomofisiológico del dolor abdominal.Recuerdo anatomofisiológico del dolor abdominal.

Anatomía e inervación peritoneal:Anatomía e inervación peritoneal:Peritoneo visceral: SNA. Inervación bilateral.Peritoneo visceral: SNA. Inervación bilateral.Peritoneo parietal: nervios somáticos de la pared abdominal. Peritoneo parietal: nervios somáticos de la pared abdominal. Inervación generalmente unilateral.Inervación generalmente unilateral.Inervación generalmente unilateral.Inervación generalmente unilateral.

Embriología e inervación:Embriología e inervación:Intestino anterior (estómago, 1ª y 2ª porción duodenal, hígado, Intestino anterior (estómago, 1ª y 2ª porción duodenal, hígado, vía biliar, páncreas y bazo): dolor epigástrico.vía biliar, páncreas y bazo): dolor epigástrico.Intestino medio (resto del duodeno, intestino delgado y colon Intestino medio (resto del duodeno, intestino delgado y colon hasta tercio distal del transverso): dolor periumbilicalhasta tercio distal del transverso): dolor periumbilicalhasta tercio distal del transverso): dolor periumbilical.hasta tercio distal del transverso): dolor periumbilical.Intestino posterior (colon transverso distal hasta borde anal): Intestino posterior (colon transverso distal hasta borde anal): dolor suprapúbico.dolor suprapúbico.

Recuerdo anatomofisiológico del dolor abdominal Recuerdo anatomofisiológico del dolor abdominal

Dolor visceralDolor visceralI fl ió i i di ió ió ió i fil ióI fl ió i i di ió ió ió i fil ióInflamación, isquemia, distensión, tracción, presión, infiltración Inflamación, isquemia, distensión, tracción, presión, infiltración tumoral de nervios sensitivos.tumoral de nervios sensitivos.Dolor sordo, prolongado, profundo, localización difusa, con Dolor sordo, prolongado, profundo, localización difusa, con frecuencia en la línea media.frecuencia en la línea media.Mediado por fibras C aferentes localizadas en la pared de las Mediado por fibras C aferentes localizadas en la pared de las vísceras huecas y en la cápsula de los órganos sólidos.vísceras huecas y en la cápsula de los órganos sólidos.y p gy p gPresencia de enfermedad abdominal, pero no necesariamente Presencia de enfermedad abdominal, pero no necesariamente tratamiento quirúrgico.tratamiento quirúrgico.

Dolor parietalDolor parietalppIrritación directa de los nervios somáticos parietales de T6 a L1.Irritación directa de los nervios somáticos parietales de T6 a L1.Dolor agudo, intenso, bien localizado.Dolor agudo, intenso, bien localizado.M di d fib i C A d ltM di d fib i C A d ltMediado por fibras nerviosas C y A delta.Mediado por fibras nerviosas C y A delta.Hallazgos físicos de peritonitis. Con frecuencia, cirugía.Hallazgos físicos de peritonitis. Con frecuencia, cirugía.

Recuerdo anatomofisiológico del dolor abdominal Recuerdo anatomofisiológico del dolor abdominal

Dolor referidoDolor referidoOriginado en estructuras viscerales profundas pero presentaciónOriginado en estructuras viscerales profundas pero presentaciónOriginado en estructuras viscerales profundas, pero presentación Originado en estructuras viscerales profundas, pero presentación de localización superficial y distante del estímulo primario.de localización superficial y distante del estímulo primario.Mediado por vías nerviosas centrales del cuerno posterior de la Mediado por vías nerviosas centrales del cuerno posterior de la médula espinal comunes a los nervios somáticos y las víscerasmédula espinal comunes a los nervios somáticos y las víscerasmédula espinal comunes a los nervios somáticos y las vísceras.médula espinal comunes a los nervios somáticos y las vísceras.Ej.: dolor referido al hombro por el nervio frénico (irritación Ej.: dolor referido al hombro por el nervio frénico (irritación diafragmática por aire, líquido, sangre o masas); dolor de causa diafragmática por aire, líquido, sangre o masas); dolor de causa biliar que puede simular un angor; dolor en flanco derechobiliar que puede simular un angor; dolor en flanco derechobiliar que puede simular un angor; dolor en flanco derecho biliar que puede simular un angor; dolor en flanco derecho posterior causado por una apendicitis retrocecal.posterior causado por una apendicitis retrocecal.

D l bi tD l bi tDolor cambianteDolor cambianteReproduce el curso de la patología subyacente.Reproduce el curso de la patología subyacente.Ej.: Ej.:

Apendicitis aguda: dolor inicialmente periumbilical (visceral)Apendicitis aguda: dolor inicialmente periumbilical (visceral)Apendicitis aguda: dolor inicialmente periumbilical (visceral), Apendicitis aguda: dolor inicialmente periumbilical (visceral), posteriormente desplazado a la fosa ilíaca derecha (parietal).posteriormente desplazado a la fosa ilíaca derecha (parietal).Ulcera péptica perforada: dolor epigástrico inicial, tras la salida del Ulcera péptica perforada: dolor epigástrico inicial, tras la salida del contenido gástrico hacia el canal parietocólico derecho, produce contenido gástrico hacia el canal parietocólico derecho, produce d l l f ilí d h di d di i i l i á t id l l f ilí d h di d di i i l i á t idolor en la fosa ilíaca derecha, pudiendo disminuir el epigástrico.dolor en la fosa ilíaca derecha, pudiendo disminuir el epigástrico.

El médico de Urgencias en el abdomen agudo.El médico de Urgencias en el abdomen agudo.

óóValoración inicial del paciente:Valoración inicial del paciente:Historia.Historia.Aspecto generalAspecto generalAspecto general.Aspecto general.Signos vitales.Signos vitales.Exploración.Exploración.pp

Identificación de cuadros potencialmente graves.Identificación de cuadros potencialmente graves.Identificación de cuadros potencialmente graves.Identificación de cuadros potencialmente graves.

Solicitar valoración por un especialista cuandoSolicitar valoración por un especialista cuandoSolicitar valoración por un especialista cuando Solicitar valoración por un especialista cuando sea preciso.sea preciso.

Decisión de alta Decisión de alta (a veces la más difícil).(a veces la más difícil).

Aspectos relevantes enAspectos relevantes en la historia del dolor la historia del dolor abdominal.abdominal.

Forma de comienzo y duraciónForma de comienzo y duración

Intenso y de aparición brusca (en segundos): perforación o Intenso y de aparición brusca (en segundos): perforación o ruptura.ruptura.

Ulcera perforada, ruptura de aneurisma aórtico.Ulcera perforada, ruptura de aneurisma aórtico.p , pp , pSignos sistémicos: taquicardia, taquipnea, hipotensión.Signos sistémicos: taquicardia, taquipnea, hipotensión.

Rápidamente progresivo (en minutos hasta 1 ó 2 horas):Rápidamente progresivo (en minutos hasta 1 ó 2 horas):Rápidamente progresivo (en minutos, hasta 1 ó 2 horas): Rápidamente progresivo (en minutos, hasta 1 ó 2 horas): Síndromes cólicos: biliar, ureteral, obstrucción ID.Síndromes cólicos: biliar, ureteral, obstrucción ID.Procesos inflamatorios: apendicitis, pancreatitis, Procesos inflamatorios: apendicitis, pancreatitis, diverticulitisdiverticulitisdiverticulitis.diverticulitis.Procesos isquémicos: isquemia mesentérica, vólvulo.Procesos isquémicos: isquemia mesentérica, vólvulo.

G d l ( i h )G d l ( i h )Gradual (varias horas): Gradual (varias horas): Procesos inflamatorios: apendicitis, colecistitis.Procesos inflamatorios: apendicitis, colecistitis.Procesos obstructivos: intestinal o urinario.Procesos obstructivos: intestinal o urinario.Procesos mecánicos: infiltración tumoral, embarazo Procesos mecánicos: infiltración tumoral, embarazo ectópico.ectópico.


Carácter del dolorCarácter del dolor

CólicoCólicoCólico.Cólico.Intenso,Intenso, agudoagudo yy concon intervalosintervalos dede ausenciaausencia oo disminucióndisminucióndede lala intensidadintensidad..SecundarioSecundario aa lala hipermotilidadhipermotilidad dede lala musculaturamusculatura lisalisa contracontraunauna zonazona dede obstrucciónobstrucción mecánicamecánica..ExcepciónExcepción:: elel “dolor“dolor cólicocólico biliar”biliar” nono remiteremite LaLa vesículavesícula yy lalaExcepciónExcepción:: elel dolordolor cólicocólico biliarbiliar nono remiteremite.. LaLa vesículavesícula yy lalavíavía biliarbiliar nono poseenposeen movimientosmovimientos peristálticosperistálticos..

Inflamatorio o infeccioso.Inflamatorio o infeccioso.Agudo,Agudo, persistente,persistente, progresivoprogresivo aa lolo largolargo deldel tiempotiempo..

áá óó ééSiSi estáestá enen relaciónrelación concon unun procesoproceso isquémico,isquémico, sese caracterizacaracterizaporpor susu malamala respuestarespuesta aa loslos analgésicosanalgésicos..


Localización:Localización:

EpigastrioEpigastrioHCDHCDHCIHCIMesogastrioMesogastrioMesogastrioMesogastrioFlanco IFlanco IFlanco DFlanco DHipogastrioHipogastrioFIIFIIFIDFID


CLINICACLINICAVómitosVómitos

ElEl dolordolor suelesuele precederlesprecederles enen elel abdomenabdomen agudoagudoquirúrgico,quirúrgico, alal contrariocontrario queque enen loslos cuadroscuadros médicosmédicos..ImportanteImportante conocerconocer elel aspectoaspecto (hematemesis,(hematemesis,presenciapresencia oo nono dede bilis,bilis, fecaloideo)fecaloideo)..presenciapresencia oo nono dede bilis,bilis, fecaloideo)fecaloideo)..EnEn ancianosancianos puedenpueden apareceraparecer únicamenteúnicamente náuseasnáuseas ooanorexiaanorexia dede formaforma insidiosainsidiosa..

DiarreaDiarreaFrecuencia y aspecto de las deposiciones.Frecuencia y aspecto de las deposiciones.

C i ióC i ióConstipaciónConstipaciónReducción del peristaltismo por reflejo ileal (íleo Reducción del peristaltismo por reflejo ileal (íleo paralítico)paralítico)paralítico).paralítico).


ObstipaciónObstipaciónppAusencia de paso de gases y heces.Ausencia de paso de gases y heces.

FiebreFiebreConstanteConstante yy nono muymuy elevadaelevada:: inflamatoriosinflamatorios( di i i )( di i i )(apendicitis)(apendicitis)..SospechaSospecha dede complicacióncomplicación enen cuadroscuadros obstructivosobstructivos eeisquémicosisquémicos..isquémicosisquémicos..FiebreFiebre altaalta (>(>3939ºC),ºC), escalofríosescalofríos yy letargialetargia suelesueleanunciaranunciar shockshock sépticoséptico..AA ff ó ió i i d i idi d i idAusenteAusente enen enfermosenfermos crónicos,crónicos, inmunodeprimidos,inmunodeprimidos,ancianosancianos……


Antecedentes familiares y viajes recientes.Antecedentes familiares y viajes recientes.

Antecedentes ginecológicos:Antecedentes ginecológicos:Historia menstrual (FUR, momento y duración del Historia menstrual (FUR, momento y duración del i l ) bi l t l d l fl ji l ) bi l t l d l fl jciclo), cambios en el aspecto y volumen del flujo.ciclo), cambios en el aspecto y volumen del flujo.

Toma de medicamentos:Toma de medicamentos:Toma de medicamentos:Toma de medicamentos:AINEs, corticoides, inmunosupresores, antibióticos, AINEs, corticoides, inmunosupresores, antibióticos, anticoagulantes, anticonceptivos, etc.anticoagulantes, anticonceptivos, etc.

Antecedentes médicos:Antecedentes médicos:Enfermedad vascular periférica o coronariaEnfermedad vascular periférica o coronariaEnfermedad vascular periférica o coronaria.Enfermedad vascular periférica o coronaria.Enfermedades crónicas preexistentes: cirrosis, Enfermedades crónicas preexistentes: cirrosis, insuficiencia renal, EPOC…insuficiencia renal, EPOC…Enfermedades neoplásicas: tratamientos previos y Enfermedades neoplásicas: tratamientos previos y actuales.actuales.


Antecedentes quirúrgicos:Antecedentes quirúrgicos:Info mes de inte en iones p e iasInfo mes de inte en iones p e iasInformes de intervenciones previas.Informes de intervenciones previas.Tipo de abordaje: abierto vs. laparoscópico.Tipo de abordaje: abierto vs. laparoscópico.Complicaciones postoperatorias.Complicaciones postoperatorias.Complicaciones postoperatorias.Complicaciones postoperatorias.Presencia de eventraciones y estomas.Presencia de eventraciones y estomas.


Exploración física:Exploración física:A lA lAspecto general.Aspecto general.Signos vitales.Signos vitales.Exploración abdominal.Exploración abdominal.p o a ó abdo ap o a ó abdo a

A t lA t l1.1. Aspecto general:Aspecto general:LaLa inquietudinquietud dede loslos pacientespacientes concon dolordolor visceralvisceral contrastacontrasta concon lalarigidezrigidez yy ausenciaausencia dede movimientosmovimientos dede aquellosaquellos concon dolordolorgg yy qqparietalparietal..LaLa hiporreactividadhiporreactividad yy afectaciónafectación deldel estadoestado dede concienciaconciencia suelesueleprecederpreceder alal colapsocolapso circulatoriocirculatorio..pp pp


2. Signos vitales:2. Signos vitales:AfectaciónAfectación sistémicasistémica habitualmentehabitualmente acompañaacompaña aa loslos dañosdañosavanzadosavanzados oo dede progresiónprogresión rápidarápida asociadosasociados aa unun abdomenabdomenagudoagudoagudoagudo..PalidezPalidez extrema,extrema, sudoraciónsudoración..FiebreFiebre altaalta oo hipotermiahipotermia..TaquicardiaTaquicardia..TaquipneaTaquipnea..


3. Exploración abdominal:3. Exploración abdominal:

Inspección:Inspección:

Tórax y abdomen: tamaño, forma y contorno.Tórax y abdomen: tamaño, forma y contorno.

Cicatrices de intervenciones previas.Cicatrices de intervenciones previas.

Masas y hernias.Masas y hernias.


Auscultación:Auscultación:

Presencia/ausencia de ruidos, y sus características:Presencia/ausencia de ruidos, y sus características:Hiperperistaltismo/silencio.Hiperperistaltismo/silencio.

Metálicos.Metálicos.

Percusión.Percusión.Matidez.Matidez.

Timpanismo.Timpanismo.

Rebote.Rebote.

Tos y relación con el dolor.Tos y relación con el dolor.


Palpación del abdomen:Palpación del abdomen:

Defensa: presión suave con los dedos.Defensa: presión suave con los dedos.Voluntaria: relajación muscular con la inspiración profundaVoluntaria: relajación muscular con la inspiración profundaVoluntaria: relajación muscular con la inspiración profunda.Voluntaria: relajación muscular con la inspiración profunda.

Involuntaria: “abdomen en tabla” independiente de los Involuntaria: “abdomen en tabla” independiente de los movimientos respiratorios.movimientos respiratorios.

Sól l i fl ió it l l óli l lg Sól l i fl ió it l l óli l lg Sólo la inflamación peritoneal, el cólico renal y algunas Sólo la inflamación peritoneal, el cólico renal y algunas enfermedades neurológicas infrecuentes producen rigidez de los enfermedades neurológicas infrecuentes producen rigidez de los músculos rectos del abdomen.músculos rectos del abdomen.

óóExploración por cuadrantes con la palma de la mano, Exploración por cuadrantes con la palma de la mano, incluyendo las fosas renales (puñopercusión).incluyendo las fosas renales (puñopercusión).

Comienzo por zona no dolorosa.Comienzo por zona no dolorosa.pp

Zonas de hipersensibilidad y defensa.Zonas de hipersensibilidad y defensa.

Presencia de dolor desproporcionado respecto a los hallazgos Presencia de dolor desproporcionado respecto a los hallazgos fí í éfí í éfísicos (característico de la isquemia mesentérica).físicos (característico de la isquemia mesentérica).

SIEMPRE buscar hernias y masas palpables.SIEMPRE buscar hernias y masas palpables.


T t t lT t t lTacto rectalTacto rectalHipersensibilidad o masa en cara lateral derecha.Hipersensibilidad o masa en cara lateral derecha.

Masas en rectoMasas en rectoMasas en recto.Masas en recto.

Presencia o ausencia de heces y su aspecto.Presencia o ausencia de heces y su aspecto.

Otras lesiones: fisura, hemorroides…Otras lesiones: fisura, hemorroides…

Examen pélvicoExamen pélvicoMujeres en edad fértil con dolor abdominal bajo.Mujeres en edad fértil con dolor abdominal bajo.

Flujo, exploración bimanual.Flujo, exploración bimanual.


Signos específicosSignos específicosMurphy.Murphy.BlumbergBlumbergBlumberg.Blumberg.Psoas. Psoas. Rovsing.Rovsing.Rovsing.Rovsing.Obturador.Obturador.……

Pruebas complementarias en el abdomen agudo.Pruebas complementarias en el abdomen agudo.

ECGECGECG.ECG.

Sistemático de sangre:Sistemático de sangre:Hb, Hto, leucocitosis/penia, neutrófilos, plaquetas…Hb, Hto, leucocitosis/penia, neutrófilos, plaquetas…

Bioquímica:Bioquímica:qqUrea, Creatinina, Na, K, Cl.Urea, Creatinina, Na, K, Cl.Sospecha de cuadro biliar o pancreático: GOT, GPT, GGT, FA, Sospecha de cuadro biliar o pancreático: GOT, GPT, GGT, FA, BLB, amilasa, lipasa.BLB, amilasa, lipasa.LDHLDHLDH.LDH.PCR.PCR.Sospecha de abdomen agudo isquémico: gasometría venosa.Sospecha de abdomen agudo isquémico: gasometría venosa.BetaBeta HCGHCGBetaBeta--HCG.HCG.

Tiempos de coagulación.Tiempos de coagulación.

Sedimento de orina/ urianálisis.Sedimento de orina/ urianálisis.

Hemocultivos/urocultivos.Hemocultivos/urocultivos.

Pruebas complementarias en el abdomen agudo.Pruebas complementarias en el abdomen agudo.

Endoscopia:Endoscopia:Valor diagnóstico y terapéutico.Valor diagnóstico y terapéutico.Desvolvulación, colocación de stents en el colon, CPRE…Desvolvulación, colocación de stents en el colon, CPRE…

Radiología en el abdomen agudo.Radiología en el abdomen agudo.

Rx simple:Rx simple:Rx tórax anteroposterior y lateral visualizando diafragmas:Rx tórax anteroposterior y lateral visualizando diafragmas:

Neumoperitoneo, neumomediastino, neumotórax,derrame Neumoperitoneo, neumomediastino, neumotórax,derrame pleural, neumonía LID, atelectasia pasiva de lóbulos pleural, neumonía LID, atelectasia pasiva de lóbulos i f i i bd i li f i i bd i linferiores por procesos intraabdominales…inferiores por procesos intraabdominales…

Rx abdomen simple:Rx abdomen simple:Poca información adicional.Poca información adicional.Calcificaciones: litiasis ureteral, biliar, fecalitos, Calcificaciones: litiasis ureteral, biliar, fecalitos, calcificaciones pancreáticas…calcificaciones pancreáticas…

Rx abdomen bipedestación:Rx abdomen bipedestación:ppNeumoperitoneo, niveles hidroaéreos, gas en sigma o Neumoperitoneo, niveles hidroaéreos, gas en sigma o ampolla.ampolla.

Rx abdomen decúbito lateral izquierdo:Rx abdomen decúbito lateral izquierdo:qqNeumoperitoneo, niveles hidroaéreos.Neumoperitoneo, niveles hidroaéreos.

Rx ampolla rectal:Rx ampolla rectal:Gas en ampollaGas en ampollaGas en ampolla.Gas en ampolla.


Ecografía abdominal:Ecografía abdominal:

Rápida, segura, barata, no invasiva.Rápida, segura, barata, no invasiva.Explorador dependienteExplorador dependienteExplorador dependiente.Explorador dependiente.Es el goldEs el gold--standard en las colecistitis…standard en las colecistitis……no así en la apendicitis.…no así en la apendicitis.…no así en la apendicitis.…no así en la apendicitis.Útil en diverticulitis, no diverticulosis.Útil en diverticulitis, no diverticulosis.Patología ginecológica.Patología ginecológica.Valor del líquido libre en patología mesentérica.Valor del líquido libre en patología mesentérica.Drenaje percutáneo.Drenaje percutáneo.AORTA!!!AORTA!!!AORTA!!!AORTA!!!


TC abdominal:TC abdominal:

Estudios con doble o triple contraste (vigilar función Estudios con doble o triple contraste (vigilar función l)l)renal).renal).

Cuadros inflamatorios, isquémicos, obstructivos y Cuadros inflamatorios, isquémicos, obstructivos y perforativos.perforativos.ppTraumatismos.Traumatismos.Retroperitoneo.Retroperitoneo.

é áé áUtilidad terapéutica: drenaje percutáneo.Utilidad terapéutica: drenaje percutáneo.

RMN, EGD, enema opaco, indicaciones limitadas RMN, EGD, enema opaco, indicaciones limitadas en el abdomen agudo.en el abdomen agudo.

Manejo inicial del abdomen agudo.Manejo inicial del abdomen agudo.

Control estricto de constantes.Control estricto de constantes.Dieta absoluta.Dieta absoluta.Sueroterapia y reposición hidroelectrolítica.Sueroterapia y reposición hidroelectrolítica.Analgesia:Analgesia:

Administración individualizada de analgésicos.Administración individualizada de analgésicos.El d l i d d i d d iEl d l i d d i d d iEl dolor persistente a pesar de dosis adecuadas sugiere El dolor persistente a pesar de dosis adecuadas sugiere una patología grave, probablemente quirúrgica.una patología grave, probablemente quirúrgica.

Descompresión con SNGDescompresión con SNGDescompresión con SNG.Descompresión con SNG.¿Antibioterapia?.¿Antibioterapia?.Profilaxis antitrombótica: una vez descartadoProfilaxis antitrombótica: una vez descartadoProfilaxis antitrombótica: una vez descartado Profilaxis antitrombótica: una vez descartado tratamiento quirúrgico o para realización de otros tratamiento quirúrgico o para realización de otros estudios.estudios.Control de la causa.Control de la causa.

Criterios de cirugía en abdomen agudo.Criterios de cirugía en abdomen agudo.

Patologías intraabdominales que requieren Patologías intraabdominales que requieren cirugía:cirugía:

A i di t d A bd i lA i di t d A bd i lAneurisma disecante de Ao abdominal.Aneurisma disecante de Ao abdominal.Peritonitis localizada o difusa.Peritonitis localizada o difusa.Colecistitis aguda.Colecistitis aguda.Colecistitis aguda.Colecistitis aguda.Obstrucción intestinal.Obstrucción intestinal.Perforación de víscera hueca.Perforación de víscera hueca.Absceso no drenable de otro modo.Absceso no drenable de otro modo.Trombosis mesentérica.Trombosis mesentérica.T ió t ti lT ió t ti lTorsión testicular.Torsión testicular.Ginecológicas: quiste ovárico torsionado, embarazo Ginecológicas: quiste ovárico torsionado, embarazo ectópico roto.ectópico roto.pp


Patologías abdominales que no requieren cirugía:Patologías abdominales que no requieren cirugía:g q q gg q q g

Enfermedad acidopéptica no complicada.Enfermedad acidopéptica no complicada.Enfermedades hepáticas (hepatitis, absceso hepático).Enfermedades hepáticas (hepatitis, absceso hepático).Patología intestinal (gastroenteritis, ileítis terminal, Patología intestinal (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)intoxicación alimentaria)intoxicación alimentaria).intoxicación alimentaria).ITU, cólico nefroureteral.ITU, cólico nefroureteral.Enfermedades ginecológicas: salpingitis, EIP, Enfermedades ginecológicas: salpingitis, EIP, g g p g , ,g g p g , ,endometriosis.endometriosis.Peritonitis primaria espontánea.Peritonitis primaria espontánea.H i i t l d l IG d i ti l tH i i t l d l IG d i ti l tHemorragia parietal del IG secundaria a anticoagulantes.Hemorragia parietal del IG secundaria a anticoagulantes.Causas infrecuentes: fiebre mediterránea, porfiria, Causas infrecuentes: fiebre mediterránea, porfiria, saturnismo, vasculitis.saturnismo, vasculitis.,,


Patologías extraabdominales que simulan Patologías extraabdominales que simulan abdomen agudo:abdomen agudo:

Infarto agudo de miocardio.Infarto agudo de miocardio.Pericarditis aguda.Pericarditis aguda.TEPTEPTEP.TEP.Neumonía.Neumonía.Cetoacidosis diabética.Cetoacidosis diabética.Insuficiencia suprarrenal aguda.Insuficiencia suprarrenal aguda.Enfermedades hematológicas: anemia de células Enfermedades hematológicas: anemia de células falciformes púrpura de Schönleinfalciformes púrpura de Schönlein HenochHenochfalciformes, púrpura de Schönleinfalciformes, púrpura de Schönlein--Henoch.Henoch.

CASO 1. CASO 1. Varón de 29 años con dolor en FID…Varón de 29 años con dolor en FID…HISTORIAHISTORIAPaciente de 29 años, obeso, sin otros AP de interes.Paciente de 29 años, obeso, sin otros AP de interes.AcudeAcude aa urgenciasurgencias porpor dolordolor abdominalabdominal dede 4848 horashoras dede evoluciónevolucióngg ppqueque enen laslas dosdos últimasúltimas horashoras sese haha hechohecho másmás intensointenso.. ElEl cuadrocuadro seseacompañaacompaña dede nauseas,nauseas, vómitosvómitos yy fiebrefiebre..

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICAAP: roncus disperso.AP: roncus disperso.AbdomenAbdomen:: distendido,distendido, dolorosodoloroso dede formaforma difusadifusa aa lala palpaciónpalpación tantotanto,, p pp psuperficialsuperficial comocomo profundaprofunda enen FID,FID, flancoflanco derechoderecho ee hipogastrio,hipogastrio, conconsignossignos dede irritaciónirritación peritonealperitoneal.. RHARHA disminuidosdisminuidos..Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:

íí ííEcografíaEcografía abdominalabdominal:: líquidolíquido librelibre enen moderadamoderada cantidad,cantidad, sinsinvisualizarvisualizar elel apéndiceapéndice claramente,claramente, concon dolordolor localizadolocalizado enen FIDFIDdurantedurante lala exploraciónexploración..AnalíticaAnalítica:: SSSS:: LeucosLeucos 1490014900 (( NN 8080 99%%)) HbHb 1616 99 HctoHcto 4949 77 plqplqAnalíticaAnalítica:: SSSS:: LeucosLeucos 1490014900 (( NN 8080..99%%)) HbHb 1616..99,, HctoHcto 4949..77,, plqplq245245..BioquímicaBioquímica:: GG 127127,, UreaUrea 2424,, CreatCreat 00..7979,, NaNa 142142,, KK 33..77,, ClCl 108108,, LDHLDH339339 PTPT 6868%% INRINR 11 22 APTTAPTT 3737 33 fibrinógenofibrinógeno 761761 VSGVSG 3737 PCRPCR339339,, PTPT 6868%%,, INRINR 11..22,, APTTAPTT 3737..33,, fibrinógenofibrinógeno 761761,, VSGVSG 3737,, PCRPCR1010,,9393..SeSe decidedecide laparoscopialaparoscopia exploradoraexploradora..

TRATAMIENTOTRATAMIENTOQ i ú iQ i ú iQuirúrgico:Quirúrgico:AbordajeAbordaje laparoscópicolaparoscópico concon trestres trócarestrócares.. ExploracionExploracion dede cavidadcavidadabdominalabdominal.. AbundanteAbundante líquidolíquido librelibre purulento,purulento, apéndiceapéndice normal,normal, seseevidenciaevidencia perforaciónperforación enen sigmasigma SeSe reconviertereconvierte aa laparotomialaparotomia mediamediaevidenciaevidencia perforaciónperforación enen sigmasigma.. SeSe reconviertereconvierte aa laparotomialaparotomia mediamediasupraumbilical,supraumbilical, evidenciaevidencia deldel sigmasigma muymuy engrosadoengrosado yy perforadoperforado..ExploracionExploracion deldel restoresto deldel abdomenabdomen sinsin objetivarseobjetivarse patologiapatologia aa otrootronivelnivel.. SeSe realizarealiza sigmoidectomíasigmoidectomía concon secciónsección aa nivelnivel dede lala reflexiónreflexiónggperitonealperitoneal concon EndogiaEndogia azulazul 33..55 mmmm yy refuerzorefuerzo concon PDSPDS 44//00.. SeSe dandandosdos puntospuntos dede ProleneProlene enen muñónmuñón rectalrectal.. LigaduraLigadura enen susu origenorigen dedearteriaarteria yy venavena sigmoideasigmoidea yy hemorroidalhemorroidal superiorsuperior.. CierreCierre enen bloquebloquePDSPDS LoopLoop numnum 11 DrenajeDrenaje enen DouglasDouglas concon JPJP deldel numnum 1919PDSPDS LoopLoop numnum..11.. DrenajeDrenaje enen DouglasDouglas concon JPJP deldel numnum.. 1919..ColostomiaColostomia terminalterminal enen FIIFII concon vicrylvicryl rapid,rapid, completandocompletandointervenciónintervención dede HartmannHartmann..

AP: Diverticulitis complicada con peritonitis.AP: Diverticulitis complicada con peritonitis.

Evolución postoperatoria favorable sin complicaciones PresentaEvolución postoperatoria favorable sin complicaciones PresentaEvolución postoperatoria favorable sin complicaciones. Presenta Evolución postoperatoria favorable sin complicaciones. Presenta pequeño seroma de herida quirúrgica que se resuelve con curas pequeño seroma de herida quirúrgica que se resuelve con curas locales.locales.

Diagnóstico: diverticulitis aguda complicada.Diagnóstico: diverticulitis aguda complicada.

La diverticulosis colónica presenta un 30La diverticulosis colónica presenta un 30--40% de prevalencia entre 40% de prevalencia entre la población mayor de 60 años, y aumenta con la edad. La presenta la población mayor de 60 años, y aumenta con la edad. La presenta un 2un 2 5% de la población menor de 40 años5% de la población menor de 40 añosun 2un 2--5% de la población menor de 40 años.5% de la población menor de 40 años.

1/3 de los pacientes con diverticulosis desarrollarán diverticulitis.1/3 de los pacientes con diverticulosis desarrollarán diverticulitis.1/3 de los pacientes que presenten diverticulitis serán subsidiarios de 1/3 de los pacientes que presenten diverticulitis serán subsidiarios de tratamiento quirúrgico en algún momento de su evolución.tratamiento quirúrgico en algún momento de su evolución. SinSintratamiento quirúrgico en algún momento de su evolución. tratamiento quirúrgico en algún momento de su evolución. Sin Sin embargo, más de 2/3 de los pacientes menores de 40 años que embargo, más de 2/3 de los pacientes menores de 40 años que presentan diverticulitis son intervenidos en el momento del debut clínicopresentan diverticulitis son intervenidos en el momento del debut clínico(orientación clínica hacia apendicitis).(orientación clínica hacia apendicitis).Afecta en el 95% de los casos al colon sigmoideo siendo el únicoAfecta en el 95% de los casos al colon sigmoideo siendo el únicoAfecta en el 95% de los casos al colon sigmoideo, siendo el único Afecta en el 95% de los casos al colon sigmoideo, siendo el único segmento afecto en el 60%.segmento afecto en el 60%.Formas de presentación:Formas de presentación:

Diverticulosis sintomática.Diverticulosis sintomática.Diverticulitis no complicada.Diverticulitis no complicada.Diverticulitis complicada. Se subdivide según la clasificación de Hinchey Diverticulitis complicada. Se subdivide según la clasificación de Hinchey (TC):(TC):

11 --Absceso pericólico menor de 5 cmAbsceso pericólico menor de 5 cm1.1. Absceso pericólico menor de 5 cm.Absceso pericólico menor de 5 cm.2.2.--Absceso a distancia o mayor de 5 cm.Absceso a distancia o mayor de 5 cm.3.3.--Peritonitis purulenta generalizada.Peritonitis purulenta generalizada.4.4.--Peritonitis fecaloidea.Peritonitis fecaloidea.

Clínica: dolor abdominal en FII (el sigma puede ser redundante) fiebre yClínica: dolor abdominal en FII (el sigma puede ser redundante) fiebre yClínica: dolor abdominal en FII (el sigma puede ser redundante), fiebre y Clínica: dolor abdominal en FII (el sigma puede ser redundante), fiebre y leucocitosis.. También: náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea y disuria. leucocitosis.. También: náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea y disuria.

Exploraciones complementarias en el diagnóstico de la Exploraciones complementarias en el diagnóstico de la diverticulitis: diverticulitis: ¿ECO ó TC?¿ECO ó TC?

Ecografía abdominal: S 84Ecografía abdominal: S 84--98%, E 8098%, E 80--97%, VPP 76%, precisión 97%, VPP 76%, precisión en la detección de abscesos del 90en la detección de abscesos del 90--97%.97%.

óóCriterios diagnósticos: Criterios diagnósticos: Presencia de divertículos Presencia de divertículos Engrosamiento de la pared del colon Engrosamiento de la pared del colon Presencia de abscesoPresencia de abscesoPresencia de absceso Presencia de absceso Hiperecogenicidad rígida del colon.Hiperecogenicidad rígida del colon.

TC abdominal con doble/triple contraste: método de diagnóstico TC abdominal con doble/triple contraste: método de diagnóstico inicial en la diverticulitis aguda complicada. Valor diagnóstico y inicial en la diverticulitis aguda complicada. Valor diagnóstico y g p g yg p g yorientación terapéutica. S 90orientación terapéutica. S 90--95%, E 72%, FN 795%, E 72%, FN 7--21%. VPP: 21%. VPP: 73% detección divertículos, 88% inflamación peridiverticular, 73% detección divertículos, 88% inflamación peridiverticular, 100% si la pared del colon > 10 mm.100% si la pared del colon > 10 mm.

C it i di ó tiC it i di ó tiCriterios diagnósticos: Criterios diagnósticos: Presencia divertículosPresencia divertículosEngrosamiento pared del colon >4 mm.Engrosamiento pared del colon >4 mm.Afectación de grasa pericólica.Afectación de grasa pericólica.Afectación de grasa pericólica.Afectación de grasa pericólica.Abscesos pericólicos o a distancia.Abscesos pericólicos o a distancia.Gas extraluminal.Gas extraluminal.

Enema opaco.Enema opaco.Colonoscopia: evitar en la fase aguda. Puede realizarse con baja Colonoscopia: evitar en la fase aguda. Puede realizarse con baja presión para realiza diagnóstico diferencial (Ca colon).presión para realiza diagnóstico diferencial (Ca colon).

Tratamiento de la diverticulitis aguda:Tratamiento de la diverticulitis aguda:Diagnóstico de gravedad y extensión (Hinchey + clínica).Diagnóstico de gravedad y extensión (Hinchey + clínica).Antibioticoterapia: flora GAntibioticoterapia: flora G-- y anaerobiosy anaerobiosAntibioticoterapia: flora GAntibioticoterapia: flora G-- y anaerobios.y anaerobios.

LeveLeve--moderada sin FR: amox/clav ó cefa3ª ó quinolona + moderada sin FR: amox/clav ó cefa3ª ó quinolona + metronidazol ó ertapenem iv.metronidazol ó ertapenem iv.M d d l ú FR t ó i /t iM d d l ú FR t ó i /t iModerada con algún FR: ertapenem ó pipe/tazo iv.Moderada con algún FR: ertapenem ó pipe/tazo iv.Grave: pipe/tazo, imipenem, meropenem.Grave: pipe/tazo, imipenem, meropenem.

Control del foco de infección:Control del foco de infección:Mínimamente invasivo: drenaje percutáneo.Mínimamente invasivo: drenaje percutáneo.Quirúrgico.Quirúrgico.

Diverticulitis no complicada: reposo intestinal + Diverticulitis no complicada: reposo intestinal + antibioticoterapia. Resolutivo en un 70antibioticoterapia. Resolutivo en un 70--100% de los casos.100% de los casos.

Diverticulitis complicada:Diverticulitis complicada:Hinchey 1: dieta absoluta + ST+ antibiótico i.v. Hinchey 1: dieta absoluta + ST+ antibiótico i.v. + prueba de imagen al final del tratamiento+ prueba de imagen al final del tratamiento+ prueba de imagen al final del tratamiento.+ prueba de imagen al final del tratamiento.Hinchey 2: tto. previo + drenaje percutáneo Hinchey 2: tto. previo + drenaje percutáneo guiado por TC de abscesos (éxito en un 70guiado por TC de abscesos (éxito en un 70--90%) Si l d j i fi l b90%) Si l d j i fi l b90%). Si el drenaje es ineficaz o el absceso 90%). Si el drenaje es ineficaz o el absceso inaccesible, se debe plantear cirugía inaccesible, se debe plantear cirugía (recientemente, se plantea el lavado y drenaje (recientemente, se plantea el lavado y drenaje por vía laparoscópica sin resección aunque espor vía laparoscópica sin resección aunque espor vía laparoscópica sin resección, aunque es por vía laparoscópica sin resección, aunque es controvertido).controvertido).Hinchey 3 y 4: Tratamiento intensivo Hinchey 3 y 4: Tratamiento intensivo preoperatorio en el momento del diagnósticopreoperatorio en el momento del diagnósticopreoperatorio en el momento del diagnóstico preoperatorio en el momento del diagnóstico con ST y antibioterapia + cirugía: resección y con ST y antibioterapia + cirugía: resección y anastomosis con o sin estoma derivativo/ anastomosis con o sin estoma derivativo/ resección y colostomía terminalresección y colostomía terminalresección y colostomía terminal.resección y colostomía terminal.

Otras indicaciones: obstrucción por estenosis, Otras indicaciones: obstrucción por estenosis, h i fí lh i fí lhemorragia y fístulas.hemorragia y fístulas.

CASO 2. CASO 2. Mujer de 83 años con dolor abdominal…Mujer de 83 años con dolor abdominal…

HISTORIAHISTORIAPaciente de 83 años con AP:Paciente de 83 años con AP:Paciente de 83 años con AP:Paciente de 83 años con AP:

Estenosis mitralEstenosis mitralFAFATratamiento habitual con SintrómTratamiento habitual con Sintróm

AcudeAcude aa urgenciasurgencias porpor dolordolor abdominalabdominal dede 66 horashoras dede evoluciónevolución quequecomenzócomenzó pocaspocas horashoras despuésdespués dede lala últimaúltima ingestaingesta yy sese haha hechohechocomenzócomenzó pocaspocas horashoras despuésdespués dede lala últimaúltima ingesta,ingesta, yy sese haha hechohechomásmás intensointenso progresivamenteprogresivamente.. ElEl cuadrocuadro sese acompañaacompaña dede nauseasnauseas yyvómitosvómitos.. NoNo deposicióndeposición..

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICAImpresiona de mal estado general afebril HD estable PresentaImpresiona de mal estado general afebril HD estable PresentaImpresiona de mal estado general, afebril, HD estable. Presenta Impresiona de mal estado general, afebril, HD estable. Presenta palidez, distensión y dolor abdominal espontáneo y a la palpación en palidez, distensión y dolor abdominal espontáneo y a la palpación en zona periumbilical, así como en FID, donde presenta defensa.zona periumbilical, así como en FID, donde presenta defensa.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIASAnalítica: a su llegada sólo destaca neutrofilia. Analítica: a su llegada sólo destaca neutrofilia. a a a u gada ó o d a a u o aa a a u gada ó o d a a u o aGasometría venosa: no presenta acidosis.Gasometría venosa: no presenta acidosis.TC abdomen: compatible con isquemia intestinal por bajo gasto con TC abdomen: compatible con isquemia intestinal por bajo gasto con i d i fi i i dí d hi d i fi i i dí d hsignos de insuficiencia cardíaca derecha.signos de insuficiencia cardíaca derecha.

EVOLUCIONEVOLUCIONSe decide tratamiento médico con dieta absoluta, sueroterapia, Se decide tratamiento médico con dieta absoluta, sueroterapia, d d a a o d o o d a ab o u a, u o ap a,d d a a o d o o d a ab o u a, u o ap a,cobertura antibiótica y optimización del tratamiento de su cobertura antibiótica y optimización del tratamiento de su insuficiencia cardíaca.insuficiencia cardíaca.La paciente presenta mala evolución con empeoramiento del dolorLa paciente presenta mala evolución con empeoramiento del dolorLa paciente presenta mala evolución, con empeoramiento del dolor La paciente presenta mala evolución, con empeoramiento del dolor durante las siguientes 12 horas. Se reevalúa por cirugía, durante las siguientes 12 horas. Se reevalúa por cirugía, objetivándose signos de irritación peritoneal y localización del dolor objetivándose signos de irritación peritoneal y localización del dolor

FID ñ d d l it i l lítiFID ñ d d l it i l lítien FID, acompañado de leucocitosis en la analítica.en FID, acompañado de leucocitosis en la analítica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICOLaparotomía media. Líquido libre hemático. Se aprecia isquemia Laparotomía media. Líquido libre hemático. Se aprecia isquemia segmentaria de 40 cm. De íleon terminal hasta la válvula ileocecal segmentaria de 40 cm. De íleon terminal hasta la válvula ileocecal

d l l ió b b id d b t iód l l ió b b id d b t iócausado por volvulación sobre brida que produce obstrución en asa causado por volvulación sobre brida que produce obstrución en asa cerrada. Se realiza resección segmentaria ileocecal, con anastomosis cerrada. Se realiza resección segmentaria ileocecal, con anastomosis ileocecal lateroileocecal latero--lateral.lateral.

Obstrucción intestinalObstrucción intestinal

Etiología:Etiología:

Obstrucción mecánica:Obstrucción mecánica:De la luz: Intususcepción, tumores polipoides.De la luz: Intususcepción, tumores polipoides.Lesiones intestinales intrínsecas: Neoplásicas, inflamatorias, Lesiones intestinales intrínsecas: Neoplásicas, inflamatorias, atresias duplicacionesatresias duplicacionesatresias, duplicaciones.atresias, duplicaciones.Lesiones intestinales extrínsecas: adherencias, hernias, Lesiones intestinales extrínsecas: adherencias, hernias, vólvulos.vólvulos.

Ileo paralítico:Ileo paralítico:Postoperatorios alteraciones electrolíticas patología urinariaPostoperatorios alteraciones electrolíticas patología urinariaPostoperatorios, alteraciones electrolíticas, patología urinaria, Postoperatorios, alteraciones electrolíticas, patología urinaria, encamamiento, fármacos, patología inflamatoria abdominal, encamamiento, fármacos, patología inflamatoria abdominal, etc.etc.

Fisiopatología de la obstrucción intestinalFisiopatología de la obstrucción intestinal..

Acumulación proximal de líquidos y gases: depleción Acumulación proximal de líquidos y gases: depleción hidroelectrolítica, compresión VCI, elevación hidroelectrolítica, compresión VCI, elevación diafragmática shock sépticodiafragmática shock sépticodiafragmática, shock séptico.diafragmática, shock séptico.

E t l ió i li i lE t l ió i li i lEstrangulación: implica compromiso vascular. Estrangulación: implica compromiso vascular. Obstrucción en asa cerrada, que evoluciona a Obstrucción en asa cerrada, que evoluciona a deshidratación choque y perforacióndeshidratación choque y perforacióndeshidratación, choque y perforación.deshidratación, choque y perforación.

La repercusión hidroelectrolítica depende de laLa repercusión hidroelectrolítica depende de laLa repercusión hidroelectrolítica depende de la La repercusión hidroelectrolítica depende de la localización de la obstrucción.localización de la obstrucción.

Diagnóstico.Diagnóstico.

Dolor y distensión abdominal, incapacidad para expulsar gases y Dolor y distensión abdominal, incapacidad para expulsar gases y vómitos.vómitos.

Taquicardia, taquipnea y signos de deshidratación: posibilidad Taquicardia, taquipnea y signos de deshidratación: posibilidad de estrangulación.de estrangulación.

SIEMPRE:SIEMPRE:Exploración de puntos herniarios eventraciones y estomasExploración de puntos herniarios eventraciones y estomasExploración de puntos herniarios, eventraciones y estomas.Exploración de puntos herniarios, eventraciones y estomas.Tacto rectal.Tacto rectal.Antecedentes de neoplasias, cirugía y radioterapia.Antecedentes de neoplasias, cirugía y radioterapia.

Rx:Rx:Simple: Distensión de asas, niveles hidroaéreos, localización,Simple: Distensión de asas, niveles hidroaéreos, localización,Simple: Distensión de asas, niveles hidroaéreos, localización, Simple: Distensión de asas, niveles hidroaéreos, localización, íleo adinámico. TAC.íleo adinámico. TAC.

Analítica:Analítica:Trastornos hidroelectrolíticos leucocitosis etcTrastornos hidroelectrolíticos leucocitosis etcTrastornos hidroelectrolíticos, leucocitosis, etc.Trastornos hidroelectrolíticos, leucocitosis, etc.

Tratamiento médico siempre y de formaTratamiento médico siempre y de formaTratamiento médico siempre y de forma Tratamiento médico siempre y de forma inmediata:inmediata:

Dieta absoluta, sueroterapia y descompresión con SNG.Dieta absoluta, sueroterapia y descompresión con SNG.Profilaxis de enfermedad tromboembólica.Profilaxis de enfermedad tromboembólica.Ileo adinámico: tratamiento etiológico cuando sea posible. Ileo adinámico: tratamiento etiológico cuando sea posible. Estimulantes peristálticos. Sondaje rectal y vigilancia del Estimulantes peristálticos. Sondaje rectal y vigilancia del diámetro cecaldiámetro cecaldiámetro cecal.diámetro cecal.Obstrucción del colon: preparación y colonoscopia. Obstrucción del colon: preparación y colonoscopia. Vólvulos: devolvulación endoscópica. Vólvulos: devolvulación endoscópica. Stent endoscópicos en neoplasias oclusivas del colon.Stent endoscópicos en neoplasias oclusivas del colon.Hernias no reducibles, o de nueva aparición y más de 6 Hernias no reducibles, o de nueva aparición y más de 6 horas de evolución: no intentar maniobras de reducciónhoras de evolución: no intentar maniobras de reducciónhoras de evolución: no intentar maniobras de reducción horas de evolución: no intentar maniobras de reducción intempestivas.intempestivas.

Todo cuadro de obstrucción intestinal requiere Todo cuadro de obstrucción intestinal requiere odo u d o d o s u ó s quodo u d o d o s u ó s quvaloración quirúrgica durante las primeras horas de su valoración quirúrgica durante las primeras horas de su ingreso, que debe ser lo más precoz posible en caso de ingreso, que debe ser lo más precoz posible en caso de que existan signos sugerentes de complicacionesque existan signos sugerentes de complicacionesque existan signos sugerentes de complicaciones.que existan signos sugerentes de complicaciones.

En general, son subsidiarias de tratamiento quirúrgico:En general, son subsidiarias de tratamiento quirúrgico:Obstrucciones en asa cerrada.Obstrucciones en asa cerrada.Obstrucciones de ID con mala evolución tras 48 h. de Obstrucciones de ID con mala evolución tras 48 h. de tratamiento conservadortratamiento conservadortratamiento conservador.tratamiento conservador.Obstrucciones cólicas con válvula ileocecal Obstrucciones cólicas con válvula ileocecal incompetente con mala evolución tras 4 incompetente con mala evolución tras 4 –– 5 días de 5 días de tratamiento conservador.tratamiento conservador.Complicaciones secundarias (isquemia, perforación).Complicaciones secundarias (isquemia, perforación).

GRACIAS POR SU GRACIAS POR SU ATENCIONATENCION

358 - dolor abdominal

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