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1 Tema 44: Adenopatías y esplenomegalia Lectura recomendada Tierney LM, Henderson MC Capítulo 11: Lymphadenopathy Ganglios linfáticos Estaciones de drenaje locoregional Lugar de la mayoría de las respuestas inmunológicas Adenopatía Aumento del tamaño de un ganglio: Palpable Imagen (Eco, TAC): >1 cm en eje corto El bazo Filtro” en la circulación sistémica (gérmenes, células sanguíneas) Lugar de respuestas inmunológicas, especialmente a Ag T-independientes Esplenomegalia Aumento del tamaño del bazo: Palpable Imagen (Eco, TAC): >12-13 cm longitudinal Principales territorios (“cadenas”) ganglionares Palpables (“accesibles”) No palpables (imagen) Angiomas, quistes, neoplasias primarias… (-) Enfermedades primarias de Hipertensión portal (-) Congestiva Neoplásica - Proc. s linfoproliferativos - Síndr. s mieloproliferativos crónicos No neoplásica - Ej. enf. s de depósito o granulomas (sarcoidosis) Neoplásica - Proc. s linfoproliferativos -Metástasis de carcinomas No neoplásica - Ej. granulomas (tuberculosis, sarcoidosis…) “Infiltrativa” Procesos inflamatorios o infecciosos sistémicos Anemias hemolíticas Procesos infecciosos o inflamatorios - Locorregionales - Sistémicos “Reactiva” Esplenomegalia Adenopatías Causa Causas de adenopatías y de esplenomegalia

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1

Tema 44:

Adenopatías y esplenomegalia

Lectura recomendada

Tierney LM, Henderson MC

Capítulo 11: Lymphadenopathy

Ganglios linfáticos

Estaciones de drenaje locoregional

Lugar de la mayoría de las respuestas inmunológicas

Adenopatía

Aumento del tamaño de un ganglio:

Palpable

Imagen (Eco, TAC): >1 cm en eje corto

El bazo

“Filtro” en la circulación sistémica

(gérmenes, células sanguíneas)

Lugar de respuestas inmunológicas, especialmente a Ag T-independientes

Esplenomegalia

Aumento del tamaño del bazo:

Palpable

Imagen (Eco, TAC): >12-13 cm longitudinal

Principales territorios (“cadenas”) ganglionares

Palpables (“accesibles”)

No palpables (imagen)

Angiomas, quistes,

neoplasias primarias…

(-)Enfermedades primarias de

Hipertensión portal(-)Congestiva

Neoplásica

- Proc.s linfoproliferativos

- Síndr.s mieloproliferativoscrónicos

No neoplásica

- Ej. enf.s de depósito o

granulomas (sarcoidosis)

Neoplásica

- Proc.s linfoproliferativos

-Metástasis de carcinomas

No neoplásica

- Ej. granulomas

(tuberculosis, sarcoidosis…)

“Infiltrativa”

Procesos inflamatorios o infecciosos sistémicos

Anemias hemolíticas

Procesos infecciosos o inflamatorios

- Locorregionales

- Sistémicos

“Reactiva”

EsplenomegaliaAdenopatíasCausa

Causas de adenopatías y de esplenomegalia

2

Manifestaciones locales

Algunos tumores se detectan frecuentemente porque el propio paciente (por lo demás asintomático) los ve o los palpa:

Nódulo o mácula en la piel (cáncer de piel)

Nódulo mamario (cáncer de mama)

Adenopatías (linfomas o metástasis)

Masa abdominal (tumoraciones intra-abdominales, ascitis por diseminación peritoneal)

Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías

(1) A la consulta no viene una adenopatía, sino un paciente con adenopatías

Historia clínica completa

Exploración física completa, incluidas todas las cadenas ganglionares

Anotar (y/o) dibujar:

Localización

Tamaño

Consistencia (blanda, elástica, dura, pétrea)

Fijación a planos (móvil [rodadera], profundos o piel)

Dolor a la palpación o signos inflamatorios locales

Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías

(2) La mayoría de las adenopatías no son neoplásicas

… aunque depende de la edad

La prevalencia de neoplasia es mayor cuanto mayor es la edad

Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías

(3) Las adenopatías generalizadas orientan a infección

… sobre todo si:

Son simétricas

Se acompañan de fiebre

Se acompañan de mononucleosis en sp

Ocurren en jóvenes

En el adulto de edad avanzada “ya no hay

primoinfecciones”: considerar linfoma de bajo grado

Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías

(4) La presencia de datos inflamatorios en la adenopatía o la

presencia de un proceso inflamatorio/infeccioso de vecindad sugieren que la adenomegalia es reactiva al mismo

3

Adenopatías regionales

en…

Adenopatías inflamatorias

Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías

(5) Algunas localizaciones sugieren no-malignidad

Las adenopatías aisladas en las regiones:

Occipital

Auricular posterior

Inguinal

Axilar

Laterocervical media/alta

Casi siempre

Muchas veces

Son reactivas a

procesos inflamatorios en la

zona de drenaje

Es normal palpar pequeñas adenopatías submandibulares o inguinales

Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías

(6) “Sugieren” no quiere decir “es seguro”

Adenopatía laterocervical de crecimiento progresivo:

En el adulto joven: pensar en Tb, linfoma o cáncer de cavum

En el adulto mayor fumador: pensar en cáncer epidermoidede cabeza y cuello

Adenopatía axilar de crecimiento progresivo:

En mujer adulta: pensar en cáncer de mama

LinfomaAproximación diagnóstica al paciente con adenopatías

(7) Algunas localizaciones sugieren ser “infiltrativas”

Las adenopatías aisladas y de tamaño en las regiones:

Supraclavicular

IzquierdaDerecha

Mediastínica Retroperitoneal

… casi nunca son reactivas inespecíficas y muchas veces son neoplásicas

4

Ganglio de Virchow: típico (no exclusivo) de metástasis de adenocarcinoma gástrico

Adenopatías mediastínicas

Linfoma

Adenopatías retroperitoneales

Linfoma

Linfadenitis tuberculosa cervical/supraclavicular (fistulización a piel:

escrofulodermia)

Linfadenitis tuberculosa

abdominal

Adenopatías hiliares

bilaterales: sarcoidosis

Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías

(8) Las características de la adenopatía pueden ser orientativas

Blanda, dolorosa, signos inflamatorios → Reactiva, inflamatoria

Dura (leñosa, pétrea), adherida a planos → Neoplásica, metastásica

… pero no todas las adenopatías neoplásicas son duras y adheridas, sobre todo las de los linfomas (consistencia elástica,

rodaderas)

… y adenopatías como las tuberculosas pueden estar adheridas a

planos profundos

5

Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías

(9) La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) puede ser muy útil

Puede ser diagnóstica en

Enf.s granulomatosas

Metástasis ganglionares de carcinomas

No es diagnóstica (sólo indicativa) en los linfomas, sobre todo en los de bajo grado

Citología indicativa de linfoma

Citología indicativa de carcinoma

Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías

(10) El diagnóstico fidedigno de malignidad es histológico, sobre todo en los linfomas

Biopsia, preferentemente un ganglio entero

Buen procesamiento

Buena colaboración con un buen patólogo

Enfermedad de

Hodgkin

Linfadenitis tuberculosa

necrotizante

Resumen

1. En las adenopatías de nueva aparición, en casos de bajo riesgo, se puede esperar y ver su evolución espontánea durante un período de tiempo corto

2. Las adenopatías de nueva aparición, sin causa aparente, que midan más de 1 cm y que persistan más de 4-6 semanas se deben estudiar anatomopatológicamente

Esplenomegalia

Clínica:

Poco o nada sintomática (replección gástrica

precoz)

6

Exploración: Palpación del bazo

Imagen

TAC

ECO

Rx simple

Pancitopenia

Infiltración, aplasia (incluido

fármacos), displasia, déficit de B12 (no de Fe)

Esplenomegalia →hiperesplenismo

Angiomas, quistes,

neoplasias primarias…

(-)Enfermedades primarias de

Hipertensión portal(-)Congestiva

Neoplásica

- Proc.s linfoproliferativos

- Síndr.s mieloproliferativoscrónicos

No neoplásica

- Ej. enf.s de depósito o

granulomas (sarcoidosis)

Neoplásica

- Proc.s linfoproliferativos

-Metástasis de carcinomas

No neoplásica

- Ej. granulomas

(tuberculosis, sarcoidosis…)

“Infiltrativa”

Procesos inflamatorios o infecciosos sistémicos

Anemias hemolíticas

Procesos infecciosos o inflamatorios

- Locorregionales

- Sistémicos

“Reactiva”

EsplenomegaliaAdenopatíasCausa

Causas de adenopatías y de esplenomegalia

Aproximación diagnóstica al paciente con esplenomegalia

(1) La causa más frecuente de esplenomegalia persistente en el adulto, en nuestro medio, es la cirrosis hepática

Búsqueda de datos clínicos y complementarios de hepatopatía crónica

(varices esofágicas)

Aproximación diagnóstica al paciente con esplenomegalia

(2) Esplenomegalia y fiebre sugiere enfermedad infecciosa… o linfoma

Vírica:

Primoinfección por virus grupo Herpes…

Bacteriana:

Endocarditis infecciosa

Brucelosis, fiebre tifoidea…

Protozoaria

Malaria

Leishmaniasis…

7

Aproximación diagnóstica al paciente con esplenomegalia

(3) Esplenomegalia y adenopatías sugiere síndrome linfoproliferativo (linfoma) o infección

Frecuentemente con LOES

Angiomas, quistes,

neoplasias primarias…

(-)Enfermedades primarias de

Hipertensión portal(-)Congestiva

Neoplásica

- Proc.s linfoproliferativos

- Síndr.s mieloproliferativoscrónicos

No neoplásica

- Ej. Enf.s de depósito o

granulomas (sarcoidosis)

Neoplásica

- Proc.s linfoproliferativos

- Metástasis de carcinomas

No neoplásica

- Ej. granulomas

(tuberculosis, sarcoidosis…)

“Infiltrativa”

Procesos inflamatorios o infecciosos sistémicos

Anemias hemolíticas

Procesos infecciosos o inflamatorios

- Locorregionales

- Sistémicos

“Reactiva”

EsplenomegaliaAdenopatíasCausa

Causas de esplenomegalia con adenopatías

Aproximación diagnóstica al paciente con esplenomegalia

(4) Esplenomegalia gigante (sobrepasa la línea media y/o alcanza la cresta ilíaca) sugiere:

Síndromes mieloproliferativos crónicos (hematopoyesis extramedular)

Algunos síndromes linfoproliferativos

(ej leucemia de células peludas)

Algunas formas de HT portal (presinusoidal)

Algunas enfermedades infecciosas

(ej leishmaniasis visceral)

Algunas enfermedades de depósito (ej enfermedad de Gaucher)

Aproximación diagnóstica al paciente con esplenomegalia

(5) La esplenomegalia casi nunca es un problema aislado (suele ser “X y esplenomegalia”; en la “X” suele estar la clave)

Las claves en el diagnóstico

Una buena historia

Una buena exploración

Identificar los problemas y…

… con sentido (pruebas complementarias pertinentes)