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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SALERNO

Corso di Igiene

Lezione 1Salute, igiene, educazione sanitaria,

promozione della salute, prevenzione, qualità della vita

Prof. P. CavalloProf. P. CavalloProf. P. CavalloProf. P. Cavallo

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Cosa si intende per salute ?

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DEFINIZIONE DI SALUTE

La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale non la semplice assenza dello stato di malattia o

infermità.

(OMS 1948)

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Salute è…………….

Esperienza caratterizzata dalla

sostanziale assenza di patologie

significative e dalla capacità della

persona di perseguire i propri obiettivi

vitali e di funzionare all’interno dei

comuni contesti sociali o di lavoro

1997 Rapporto dello Hastings Center

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L’ I G I E N E

L’Igiene è un ramo della medicina, ed ha come fine il mantenimento inalterato dello stato di salute, fisico e psichico, di un individuo fino al termine del suo ciclo vitale.

Obiettivo del Servizio Sanitario Nazionale è la

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PREVENZIONE

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TUTELA DELLA SALUTE

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La tutela della salute è affidata alla:

MEDICINA

PREVENTIVA CURATIVA

RISULTATI ATTESI

Medicina Preventiva

Risultati meno immediati ma radicali

Possono cancellare in maniera definitiva la malattia in una popolazione

Medicina Curativa

Risultati immediati, ma rivolti al singolo individuo

Ciò non impedisce che gli altri individui di una popolazione non si ammalino

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EDUCAZIONE SANITARIA

Attraverso l’informazione relativa ai problemi della salute e delle malattie, mira a suscitare nella popolazione atteggiamenti e comportamenti, adatti a migliorare la salute ed a combattere le malattie.

L’informazione sanitaria deve riguardare :• Le cause delle malattie;

• I fattori che danneggiano la salute;• I progressi della medicina preventiva e

curativa;

• I vantaggi ed i limiti dei singoli interventi.9

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Educare o promuovere la salute?

�EDUCARE dal latino EDUCAREcomposto da “E” da, di, fuori e “DUCERE”

condurre, trarre. Aiutare con opportuna disciplina a mettere in atto, a svolgere le buone inclinazioni dell’animo e le potenze della mente, e a combattere le inclinazioni non buone: condurre l’uomo fuori dai difetti originali della rozza natura, instillando abiti di moralità e di buona abitudine.

� PROMUOVERE composto da “PRO” innanzi e “MOVERE” muovere. Far progredire, attivare, provocare; conferire grado e qualità.

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EDUCARE ALLA SALUTE

L’educazione alla salute è orientata all’implementazione di condotte “sane” e condotte da evitare. Sono prevalenti approcci che mirano alla modificazione degli stili di vita.

I comportamenti solitamente presi in considerazione dagli stili di vita sono:

�Attività Fisica

�Alimentazione

�Fumo

�Alcool

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Educazione

sanitaria

Modifica degli atteggiamenti

Adozione di

comportamenti

Acquisizione delle

conoscenze

Salute

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CAMPI DI INTERVENTO

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Possono essere i più vari, come :

Promozione alla partecipazione ai programmi vaccinazione e

di screening

Educazione contraccettivaIstruzione delle gestanti e

delle madri

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Promozione della Salute

“Per Promozione della Salute si intende il processo che consente alla gente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla. Per conseguire uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, l’individuo o il gruppo deve poter individuare e realizzare le proprie aspirazioni, soddisfare i propri bisogni e modificare l’ambiente o adattarvisi. La salute è,pertanto, vista come una risorsa per la vita quotidiana, non come obiettivo di vita. La salute è dunque un concetto positivo che insiste sulle risorse sociali e personali oltre che sulle capacità fisiche.”

(Organizzazione Mondiale della Sanità, 1986)

La promozione della salute è la capacità di condizionare i

fattori che la determinano.

È un processo che comprende azioni dirette a:

• rafforzare le capacità delle persone

• cambiare le condizioni sociali, ambientali, fisiche ed economiche

•orientare l’offerta dei servizi sanitari

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MISURA DELLA SALUTEPrincipali indicatori delle condizioni sanitarie di una popolazione

Diretti Indiretti

Demografici

Mortalità

Natalità

Fecondità

Immigrazione

Speranza di vita

Durata media della vita

Piramide dell’età

Indice di vecchiaia e rapporto di dipendenza

Socio-economici

Disponibilità di beni essenziali (acqua, abitazione adeguata, ecc.)

Occupazione – disoccupazione

Livello di scolarizzazione

Sanitari

Mortalità per causa

Morbosità

Anni perduti di vita potenziale

Limitazioni funzionali e/o organiche

Invalidità permanente

Morbilità

Socio – sanitari

Diffusione di fattori di rischio di tipo comportamentale: abitudini alimentari

inadeguate, uso di sostanze voluttuarie (alcool, tabacco, droga), carenza di attività fisica

Alterazioni genetiche

Degrado e/o contaminazione ambientale

Frequenza di utilizzazione delle strutture assistenziali socio-sanitarie

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Come si misura lo stato di salute di una popolazione?

EQUAZIONE FONDAMENTALE

Pt0 = n - m + (i – e)P t0 popolazione nel tempo t con 0

n nascite

m decessi

(i – e) saldo migratorio i immigrazioni; e emigrazioni

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DEMOGRAFIALa dinamica demografica ovvero l’evoluzione delle componenti naturali (nascite o morti) o sociali (immigrazioni ed emigrazioni) che modificano la consistenza e la struttura di una popolazione rappresenta un elemento di valutazione estremamente importante per affrontare il tema dello stato Sanitario di un Paese.

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Fattori che influenzano lo stato di salute,mortalità e spesa sanitaria

FATTORI Contributo potenziale alla riduzione della mortalità

Ripartizione della spesa sanitaria

Biologici 7% 6,9%

Ambientali 19% 1,6%

Stili di vita 43% 1,5%

Servizi sanitari

11% 90%

22Piano sanitario regionale Emilia Romagna 1999-2001

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DETERMINANTI DI SALUTE

I determinanti della salute

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(M O D I F I C A B I L I)

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PREVENZIONE = Attività che ha il compito di

promuovere la salute e prevenire le malattie

intervenendo sull’intera comunità.

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IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA

MEDICINA DI SANITA’ PUBBLICA

Prevenzione delle malattie

Promozione della salute

Demografia

Epidemiologia

Statistica Sanitaria

Sociologia

Programmazione

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Malattie infettive ⇒⇒⇒⇒ Malattie cronico-degenerative

Miglioramento delle condizioni nutrizionali

Incremento delle difese immunitarie specifiche (vaccinazione)

Miglioramento delle condizioni ambientali

Miglioramento delle condizioni di vita

Disponibilità di farmaci

BENESSERE

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PREVENZIONE

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La prevenzione può essere attuata attraverso tre livelli che sono :

PREVENZIONE

PRIMARIA

SECONDARIA

TERZIARIA

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PREVENZIONE

PREVENZIONE

PRIMARIA

(“Prevention of

occurrence”)

PREVENZIONE

SECONDARIA

(“Prevention of

progression”)

PREVENZIONE TERZIARIA

RIMUOVERE I FATTORI CAUSALIE DI RISCHIO

POTENZIARELE DIFESE

MODIFICA DI COMPORTAMENTO

MODIFICHEAMBIENTALI

Norme di leggeTecniche pubblicitarie

Educazione sanitaria

Pressione sociale

Ambiente naturaleAmbiente socialeAmbiente di lavoro

InformazioneMotivazioniServizi adeguati

IDENTIFICARE I SOGETTI A RISCHIO

DIAGNOSI PRECOCE

RIABILITAZIONE

RECUPERO SOCIALE

QUALITA’ DELLA VITA

PREVENZIONE PRIMARIA

La prevenzione primaria ha lo scopo di proteggere i soggetti sani annullando o riducendo il rischio di malattia. Si può svolgere secondo tre indirizzi :

• Inattivazione o rimozione dell’agente causale;

• Risanamento e protezione ambientale;• Aumento delle difese individuali e adozione

di uno stile di vita favorevole al mantenimento della salute

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PREVENZIONE PRIMARIA

A volte l’intervento su uno di questi tre fattori è sufficiente ad eradicare la malattia.

Ad esempio bonificando l’ambiente ( depurazione acque ) si ha la riduzione delle infezioni legate al ciclo fecale – orale, che si trasmettono tramite l’acqua inquinata.

In altri casi non è sufficiente intervenire su uno solo dei tre fattori, ma bisogna agire su tre fronti, come nel caso della Tubercolosi .

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PREVENZIONE SECONDARIA

Consiste nella individuazione e nella correzione di condizioni di rischio o di stati patologici in fase preclinica presenti in persone apparentemente sane.

Si tratta di una prevenzione imperfetta in quanto è verosimile che un danno, anche se in fase iniziale, si è gia realizzato.

Si basa essenzialmente sullo “Screening” delle persone portatrici di fattori di rischio o con processi patologici in fase preclinica.

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PREVENZIONE TERZIARIA

Prevenzione terziaria o Riabilitazione.Buona parte delle malattie croniche mostrano

la tendenza alla progressione ed allainvalidità.

L’insieme degli interventi di ordine medico e sociale finalizzati al riadattamento psicologico e fisico, rientrano nell’ambito degli interventi di prevenzione terziaria o riabilitativa.

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Gli Stili di Vita come fattori di malattia

“l’adozione di stili di vita il più possibile orientati alla buona salute riduce in misura importante il rischio di sviluppare malattie croniche”.

Dunque di tutti i determinanti della salute, gli stili di vita sono tra quelli più facili da controllare e insieme tra i più importanti per l’influenza che hanno sulla nostra salute.

Diane Wilson, USA. Da: “Lifestyle Factors and the Prevention Movement” www.pitt.edu/~super1/lecture/lec4231/006.htm

Fattori condizionanti il benessere

�Genetici

�Ambientali

�Educativi

�Obiettivi individuali

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Fattori genetici

�Il patrimonio genetico condiziona l’obiettivo di benessere di ciascun individuo.

� Difficile è determinare quanto incide sulla salute e sulla qualità di vita di una persona.

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Fattori ambientali

Insieme di quei fattori e quelle influenze esterne, fisiche, chimiche,biologiche e sociali, che esercitano un effetto significativo ed apprezzabile sulla salute umana.

O.M.S. 1972

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Educazione al benessere

�Istruzione pubblica

�Familiare

�Istituzioni

�Lavoro

�Associazioni

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Obiettivi individuali

�Attività lavorativa

�Attività nel tempo libero

�Attività fisica

�Abitudini

�Posizioni e posture

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Fattori di rischio

Un ostacolo al raggiungimento del benessere psicofisico sono i fattori di rischio in particolar modo quelli legati ai disturbi cardiovascolari.

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Fattori di rischio per malattia cardiovascolare

�Fattori di rischio primari: indipendenti da altre variabili: es. fumo

�Fattori di rischio secondari: rilevanti in presenza di fattori primari: es. familiarità

�Modificabili con lo stile di vita

�Non modificabili

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Fattori non modificabili

�Familiarità

�Età avanzata

Si tratta di fattori secondari la cui incidenza può essere modificata da uno stile di vita attento

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Fattori di rischio modificabili

Primari:

�fumo

�diabete

�colesterolo totale alto

�colesterolo LDL alto

�colesterolo HDL basso

�ipertensione arteriosa

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Fumo

�Si definisce fumatore chi fuma regolarmente ogni giorno oppure ha smesso da meno di 12 mesi.

�Anche una sola sigaretta al giorno

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Diabete

�Il prelievo deve essere eseguito a digiuno da almeno 12 ore

�Deve essere venoso, non capillare

�Viene definito diabetico colui che presenta almeno 2 misurazioni settimanali superiori a 126 mg/dl

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Colesterolo

�La determinazione deve essere effettuata in laboratori sottoposti a controlli di qualità

�Il prelievo va eseguito a digiuno da almeno 12 ore

�Deve essere venoso

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Pressione arteriosa

�Deve essere misurata 2 volte a distanza di alcuni minuti, il valore rilevato è la media dei due valori

�Importante è la standardizzazione della procedura di misurazione

�Alcuni punti importanti: bracciale ad altezza cuore, braccio dx a 45° rispetto al tronco, persona ed operatore seduti, palpare prima il polso radiale, gonfiare 30-40 mmhg sopra la scomparsa del polso, sgonfiare, rigonfiare il manicotto e poi sgonfiare lentamente alla velocità di 2 mmhg per secondo fino ad udire il primo tono e l’ultimo corrispondenti alla pressione sistolica e diastolica, non posizionare il fonendoscopio sotto il manicotto.

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Fattori di rischio secondari modificabili

�Inattività fisica

�Obesità

�Trigliceridi alti

�Alterata risposta allo stress

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Ruolo dell’esercizio fisico

�Può contrastare o controllare:

�Il diabete

�L’ipercolesterolemia

�L’ipertensione arteriosa

�Il sovrappeso

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OBIETTIVO FINALE

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È la sostituzione di :

Comportamenti nocivi e irrazionali

Comportamenti Favorevoli alla salute

CON

Occorre adottare opportuni metodi educativi che riguardino:

•la chiarezza del messaggio educativo;

•Il suo adeguamento alle componenti psicologiche e sociali della popolazione a cui esso è diretto;

•La scelta dei mezzi di comunicazione

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Definizione di “Health Related Quality of Life” (HRQoL)

“La percezione soggettiva che un individuo ha della propria posizione nella vita, nel contesto di una cultura e di un insieme di valori nei quali egli vive, anche in relazione ai propri obiettivi, aspettative, preoccupazioni. Riguarda, quindi, un concetto ad ampio spettro, che è modificabile in maniera complessa dalla percezione della propria salute fisica e psicologica-emotiva, dal livello di indipendenza, dalle relazioni sociali e dalla interazione con il proprio specifico contesto ambientale”

(WHOQOL Group, 1995)

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Quindi…

… la HRQoL è una definizione complessa del concetto di salute, composta da più variabili diverse, ma interdipendenti, riconducibili a quattro domini:

1. Stato fisico e abilità funzionali;

2. Stato psicologico e benessere;

3. Interazioni sociali;

4. Stato economico e/o professionale.(Cramer et al., 1998)

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HRQoL e individuo

Individuo: ciascuno di noi

Condizioni generali, socioeconomiche,

culturali ed ambientali

Condizioni di vita e lavoro

Influenze sociali e della comunità

Stile di vita individuale (pratiche e modelli di

comportamento durevoli)

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Qualità della vita da diversi punti di vista

Funzione biologica (importante per il medico/operatore sanitario)

Salute fisica e mentale

Ruolo sociale

HRQoL complessiva

Importanti per il

paziente!

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I problemi della sanità pubblica

L’assistenza sanitaria (e socio-sanitaria) è diventata un elemento socialmente atteso ed irrinunciabile per la società civile occidentale, perché:

1) La popolazione sta invecchiando;

2) Le attese della popolazione crescono;

3) Le tecnologie promettono sempre di più.

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La limitazione delle risorse

Per assicurare una risposta adeguata a queste crescenti risorse i governi e gli enti finanziatori debbono decidere come usare le limitate risorse di cui dispongono per ottenere il massimo beneficio possibile.

Risorse limitate sono non solo il denaro (strutture, attrezzature, ore-uomo), ma anche la competenza professionale, la capacità di usare le risorse e l’esperienza operativa.

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HRQoL e assistenza sanitaria

Trattamento sanitario (o socio-

sanitario)Denaro

Risorse umane

Strutture, attrezzature

Durata della vita

Qualità della vita

ESITO (outcome)

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Misurare i trattamenti sanitari

Lo si può fare mediante:

- Misure clinico-epidemiologiche (mortalità, eventi clinici, misure fisiologiche);

- Misure umanistiche (sintomi, qualità della vita, scale di benessere);

- Misure economiche (spesa sanitaria, ore di lavoro perso, costi per la famiglia).

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HRQoL come strumento di scelta

“I finanziatori di assistenza che decidono sull’efficiente allocazione di risorse debbono essere in grado di considerare sia i miglioramenti nella qualità della vita prodotti da un trattamento, e il relativo impatto sulla durata di vita, che il costo richiesto per ottenere questi risultati.”

(Levine et al., 2002)

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Come misurare la HRQoL?

A mezzo di QUESTIONARI.

Il loro uso in medicina si è svolto in 4 fasi.

1) Valutazione di malattie croniche (Karnowski et al., 1948);

2) Psichiatria, specie depressione (anni ’50-’60);

3) Strumenti generici: SF-36, NHP (anni ’70-’80);

4) Strumenti specifici, potenziamento della statistica, misure interattive e individualizzate (anni ’90-oggi).

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Valore scientifico delle misure di HRQoL

Le misure di HRQoL vanno verificate secondo tre criteri, derivati dalla psicometria:

1) reliability: attendibilità, cioè oggettività della misura;

2) Validity: validità, cioè corrispondenza tra dato prodotto ed entità da misurare;

3) Sensitivity-to-change: sensibilità al cambiamento, cioè capacità di registrare i cambiamenti dell’entità in esame.

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Limiti e problemi

• Il contesto sociale, culturale, economico e tecnologico cambia di continuo;

• Purtuttavia, esistono delle regolarità, cicliche o lineari, nelle preferenze e scelte degli individui,

Quindi:

La validazione deve essere condotta di continuo, e gli strumenti di validazione vanno migliorati di continuo.

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Tipi di approccio alla misura

1. Percezione del dolore o del sintomo: fisico (dolore, fastidio), emotivo (paura, frustrazione, disagio), cognitivo (memoria, concentrazione);

2. Funzionalità fisica: mobilità, attività domestiche, capacità lavorativa;

3. Profili di salute: scale più o meno complesse (SF-36, NHP).

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Esempio: il NHP

Nottingham Health Profile: un questionario composto da 38 domande a risposta dicotomica (si/no).

E’ stato messo a punto negli anni ’70 partendo da una serie di interviste raccolte nella popolazione inglese dall’Università di Nottingham.

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Dimensioni studiate dal NHP

Il NHP indaga queste dimensioni:

1. Sonno

2. Energia

3. Mobilità fisica

4. Reazioni emotive

5. Dolore

6. Isolamento sociale

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Altro esempio: l’EQ-5D

Messo a punto da una cooperazione europea (EuroQOL Group) dopo una revisione di altri strumenti esistenti.

Composto da 5 domande con tre livelli di risposta (nessun problema, qualche problema, molti problemi) ed una scala “a termometro” per esprimere la propria salute del momento su una scala 0-100.

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Dimensioni studiate dall’EQ-5D

1. Mobilità

2. cura di se stessi

3. Attività usuali

4. Dolore/fastidio

5. Ansia/depressione

6. Salute nel suo complesso