NURSING in neurologie

PLAN DE INGRIJIRE PE NEVOI

(DUPĂ MODELUL DE VIRGINIA HENDERSON)

STUDENT : TOTEANU CRISTINA

03.02.2010

1

EVALUARE

(NURSING IN NEUROLOGIE)

Data internării :01.01.2010

Data externării:12.01.2010

CULEGEREA INFORMATIILOR

Nume : MIHAI

Prenume: ELENA

Domiciliu: Pitești, jud. Argeș

Situaţia familială: căsătorită ,1 copil

Activităţi profesionale: pensionară

Naţionalitate: romană

Motivul internării: Accident vascular ischemic,fibrilaţie atrială

Diagnostic de internare: Hemiplegie cu afazie. Infarct cerebral.

Medic curant: Dr. Stanciu Marian

Antecedente personale: fiziopatologice=menarha 14ani

Antecedente heredo-colaterale:-fară

Istoricul bolii:pacienta a fost găsită dimineaţa cu un deficit plegic al

membrului superior si inferior(drept); cu deshidratare grad ī,

tegumente palide si uscate,hipotonie(ţrsut adipos slab

reprezentat),fibrilaţie atrială.

HTA=220/110 mmHg

Am acordat ingrijiri ce tin de satisfacerea nevoii de a respira și a avea o circulaţie normală, nevoia de a bea și a manca, nevoia de a

2

elimina,nevoia de a se mișca și a avea o postură adecvată,nevoia de a se odihni,nevoia de a se imbrăca și dezbrăca,nevoia de a păstra integritatea tegumentelor,nevoia de a evita pericolele,nevoia de a invăţa.In timpul internării au fost efectuate investigaţii clinice și paraclinice, in vederea stabilirii unui diagnostic corect și acordarea ingrijirilor medicale necesare.

Informaţii fizice

Varstă: 77 aniÎnălţime:165 cmGreutate:51 kg

Examinare clinică :

• Atitudinea : (sindrom piramidal)-hemiplegie flască• Semne meningeale:nu prezinta redoare de ceafă• Fundul de ochi:examinare oftalmoscopică cu stază

papilară→H.I.C• Examinarea funcţiilor nervilor cranieni: hemianopsie

hemipareză ataxică tulburări de deglutiţie

• Motilitatea voluntară și involuntară:deficit total,nu se poate face nici-o mișcare cu grupul muscular afectat;relieful muscular pierdut,masă musculară flască la palpare.

• Sensibilitatea: hipoestezie extrema cu lipsa perceptiei stimulilor.

• Reflexele: patologice=semnul Babinski evidenţiat• Semnele piramidale= semnul Babinski prezent→sindrom

piramidal

Regimul :este alimentată parenteral –hidratare hidroelectrolitică,regim hiperproteic.

3

Comportament :pacienta prezinta afazie motorie asociată cu hemianopsie,pacienta nu se poate exprima,expresie orală săracă.

Informatii medicale : inaintea spitalizării pacienta controla HTA cu captopril(conform informaţiilor furnizate de aparţinător).

Tratament :Heparină, Manitol,Furosemid,Digoxin.

Obiective:

• asistarea pacientei in vederea menţinerii și redobandirii homeostaziei, de a o ajuta să se adapteze modificărilor, disfuncţiilor interne,fizice și psihice.

• administrarea tratamentului cu heparina pentru dizolvarea trombului localizat in artera coronară stangă.

• scaderea HIC.

• recuperare prin fizioterapie.

4

FIBRILAŢIE ATRIALĂ→ACCIDENT VASCULAR ISCHEMIC

5

Analiza situatiei

NR.

CRT.

NEVOIE

FUNDAMENTALA

PROBLEMA DIAGNOSTICUL DE

NURSING

OBIECTIVE

1 Nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvată

-alterarea respiraţiei și circulaţiei

- alterarea respiraţiei și circulaţiei cauzate HTA

-pacienta să aiba o respiraţie și o circulaţie normală

2 Nevoia de a bea si a manca

-deshidratare grad -I-

- deshidratare prin aport hidric insuficient cantitativ,tegumente și mucoase uscate.

-pacienta este hidratată parenteral

3 Nevoia de a elimina -eliminare inadecvată

- eliminare inadecvată=oligurie

-mictiunea se realizează cu ajutorul sondei

-pacienta să aibă o diureză normală

`4 Nevoia de a se misca si a mentine o postura adecvată

-deficit total al mobilităţii

-deficit total al mobilităţii cu hemiplegie dreaptă.pacienta stă in permanenţă in pat

-recuperare in funcţie tratament

5 Nevoia de a dormi, de a se odihni

-insomnie

6 Nevoia de a se îmbrăca si dezbraca

-deficit total de autoingrijire

-deficit total de autoingrijire din cauza hemiplegiei

-pacienta este imbrăcata de către cadrele de ingrijire specializate

7 Nevoia de a pastra temperatura corpului in limite normale

-stare de subfebrilitate

-stare de subfebrilitate in special seara.

-păstrarea temperaturii corpului in limite normale

6

8 Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele

-tegumente normale

tegumente normale,fără escare

9 Nevoia de a evita pericolele

- HIC -H.I.C -scăderea H.IC cu manitol.

10 Nevoia de comunicare

-afazie -afazie motorize,pacienta nu comunică

11 Nevoia de a practica religia si de a actiona conform credintelor proprii

-din cauza conditiei fizice pacienta nu poate actiona conform credintelor

12 Nevoia de a fi util,de a fi ocupat

-imposibilitate de a fi util

imposibilitate de a fi util din cauza imobilizării

-pacienta sa revină la obiceiurile sale cat mai curand

13 Nevoia de recreere -imosibilitate de comunicare

-deficit total de imobilitate

14 Nevoia de a invata -afazie -imposibilitatea colaborării cu cadrele medicale

PLAN DE INGRIJIRE

7

NR.

CRT

PROBLEMA DIADNOSTIC DE

NURSING

OBIECTIVE INTERVENTII DE NURSING

EVALUARE

1 ALTERAREA RESPIRATIEI SI

CIRCULATIEI

-alterarea circulaţiei și respiraţiei cu HTA

-pacienta să aibă o respiraţie și o circulaţie normal in 30 min.

-poziţionare adecvată,regim igieno-dietetic,

-măsurarea și notarea funcţiilor vitale

-asigurarea condiţiilor igienico-sanitare corespunzătoare

-pregătirea materialelor si instrumentelor pentru administrarea medicamentelor.

-pacienta are o circulaţie și o respiraţie normal in 30 minute.

2 DEFICIT DE VOLUM

LICHIDIAN

-deshidratare prin aport insufficient de lichide

-pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic

-măsurarea funcţiilor vitale-respiraţia,pulsul,diureza,

temperatura,T.A.

- asigurarea condiţiilor igienico-sanitare corespunzătoare

-pregătirea materialelor si instrumentelor pentru administrarea medicamentelor

-pacienta are un aport hidric satisfăcător,

diureza tinde

să se normalizeze;se

continuă ingrijirile.

3 DEFICIT DE AUTOINGRIJIRE

-deficit total de autoingrijire

-pacienta să isi poată efectua toaleta cu ajutor

-poziţionare adecvată,regim igieno-dietetic,

-măsurarea și notarea funcţiilor vitale

-asigurarea condiţiilor

-pacienta nu-si poate efectua toaleta.de acest aspect ocupandu-se

8

igienico-sanitare corespunzătoare

-pregătirea materialelor si instrumentelor pentru administrarea medicamentelor

personalul specializat.

4 DIMINUAREA MOBILITAŢII

-diminuarea mobilităţii din cauza membrelor afectate

-pacienta să se poată mobilize cu ajutor

-măsurarea și notarea funcţiilor vitale chiar si pe timpul noptii

-asigurarea condiţiilor igienico-sanitare corespunzătoare

-pregătirea materialelor si instrumentelor pentru administrarea medicamentelor

-pacienta nu se ridică

-se continuă ingrijirile

5 ANXIETATE -anxietate din cauza necunoasterii evoluţiei bolii

-pacienta să nu mai fie anxioasă in 24 de ore.

-psihoterapie

- asigurarea condiţiilor igienico-sanitare corespunzătoare

-pacienta nu mai este anxioasă,

-se urmărește evoluţia stării pacientei.

Nivel de dependenţă

NR.

NEVOIA FUNDAMENTALA

NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4

9

CRT.

1 Nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvată

2 Nevoia de a bea si a manca

3 Nevoia de a elimina

`4 Nevoia de a se misca si a mentine o postura adecvată

5 Nevoia de a dormi, de a se odihni

6 Nevoia de a se îmbrăca si dezbraca

7 Nevoia de a pastra temperature corpului in limite normale

8 Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele

9 Nevoia de a evita pericolele

10 Nevoia de comunicare

10

11 Nevoia de a practica religia si de a actiona conform credintelor proprii

12 Nevoia de a fi util,de a fi ocupat

13 Nevoia de recreere

14 Nevoia de a invata

TOTAL=56

Pacient cu dependenţă totală.

RECUPERARE HEMIPLEGIE FLASCĂ

11

12