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FUNDAMENTOS BÁSICOS DE

VENTILACIÓN MECÁNICA

NO INVASIVA

EN MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

GRUPO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE

MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES)

FUNDAMENTOS BÁSICOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS.

Grupo de Ventilación no Invasiva de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. (SEMES).

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FUNDAMENTOS BÁSICOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

GRUPO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE

MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES)

I. INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se refiere a cualquier modalidad de soporte ventilatorio que no emplee la intubación endotraqueal para ventilar al paciente. La aplicación de presión positiva en la vía aérea de forma no invasiva data de 1930, cuando Alvan Barach demostró que la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) era útil en el tratamiento del edema agudo de pulmón. La interfase entre el paciente y el ventilador es una máscara nasal, facial o similar. Un aspecto importante, antes de adentrarnos en la explicación de la VMNI, es qué entendemos por fallo respiratorio. Éste viene definido por la incapacidad para mantener un adecuado intercambio de gases, pudiendo ser esto constatado en el análisis de una muestra de gases arteriales. El fallo respiratorio hipoxémico, tipo I, se define por una PaO2 < 60 mmHg, respirando aire ambiente, con una PaCO2 normal. El fallo respiratorio hipercápnico, tipo II, se define por una PaO2 < 60 mmHg acompañado de una PaCO2 > 45 mmHg. El fallo respiratorio puede ser agudo, crónico o crónico agudizado. Esta distinción es particularmente importante en el fallo respiratorio tipo II:

• Fallo respiratorio agudo hipercápnico: el paciente no tendrá antecedentes de patología

respiratoria y el estudio de gases sanguíneos arteriales mostrará una PaCO2 elevada, pH bajo y bicarbonato normal.

• Fallo respiratorio hipercápnico crónico: el paciente tiene antecedentes de patología

crónica respiratoria. Los gases arteriales mostrarán una PaCO2 elevada, pH normal y bicarbonato elevado.

• Fallo respiratorio hipercápnico crónico agudizado: deterioro agudo de un paciente con

fallo respiratorio crónico previo. En la gasometría arterial encontraremos una PaCO2 elevada, un pH bajo y bicarbonato elevado.

II. MODOS VENTILATORIOS EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA GENERALIDADES. ¿Cómo respiramos?. Nosotros respiramos contrayendo la musculatura inspiratoria (diafragma y músculos accesorios) y como consecuencia creamos una presión negativa a la presión atmosférica en la pleura (∆P=Patm-Ppl). Esta diferencia de presión ∆P genera flujo de aire desde el exterior hacia nuestros alveolos. Este flujo tiene que vencer unas resistencias resistivas en la vía aérea y unas resistencias elásticas para expandir el pulmón. Para ello nos ayuda nuestra caja torácica. La Capacidad Residual Funcional es la suma del volumen residual más el volumen de reserva espiratorio. En ese punto, de reposo (al final de la espiración), iniciamos el volumen corriente Cuando por cualquier circunstancia se modifican las fuerzas resistivas o elásticas el sistema respiratorio tiene que funcionar en desequilibrio necesitando generar más presiones para



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obtener el mismo volumen. En estos casos la aplicación de presión positiva en vía aérea nos acerca a la CRF donde las fuerzas se hallarán en equilibrio y el trabajo respiratorio será menor. Por ello necesitamos aplicar presión positiva en la vía aérea. Y aquí comienza en problema ante la enorme diversidad de siglas de modos ventilatorios distintos. MODOS VENTILATORIOS: En VMNI de Urgencias se utilizan con mas frecuencia los siguientes modos ventilatorios: CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) PSV (Pressure Support Ventilation) BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) PAV (Proportional Assist Ventilation) 1. CPAP: La aplicación no invasiva de una presión positiva se remonta a la década de los treinta, cuando Barach y cols. demostraron que en el tratamiento del edema agudo de pulmón podía utilizarse una presión positiva contínua en las vías respiratorias (CPAP). Pero fue Gregory en 1971 quien le dá nombre y describe inicialmente aplicándola en distres respiratorio del recien nacido. Poco después Civetta y Falke describen sus ventajas en el adulto con insuficiencia respiratoria aguda en 1972. De los mencionados es el modo ventilatorio mas antiguo. El más utilizado, por su sencillez de aplicación, en pacientes con hipoxemia. Consiste en aplicar una presión contínua en la vía aérea en centímetros de agua sobre la presión atmosférica y dejar al paciente respirar espontáneamente. La CPAP no se debe confundir con otros conceptos parecidos. La EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure), que se verá más adelante, aplicada de forma aislada administraría presión solo durante la espiración, mientras que en la CPAP, la presión positiva se aplicaría durante todo el ciclo respiratorio. Básicamente, el sistema de flujo continuo que emplearon es igual a los utilizados en la actualidad: Una fuente de oxígeno y aire que proporciona un débito gaseoso suficiente para las demandas inspiratorias del paciente, un mezclador, una bolsa reservorio de 5L y un tubo espiratorio sumergido en una botella de agua para generar la presión positiva deseada. La Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) fue diseñada para elevar la presión en la vía aérea (Paw) por encima de la presión atmosférica y así aumentar el volumen pulmonar y la oxigenación. Una presión positiva constante en la vía aérea administrada durante todo el ciclo respiratorio durante la respiración espontánea. Se propuso para disminuir el gradiente de presión entre la boca y el alveolo en pacientes con atrapamiento aéreo. Se diseñó para ayudar a la respiración espontánea en pacientes que conservan intacto el drive inspiratorio. PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DE LA VMNI-CPAP EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXEMICA. Es el modo ventilatorio inicialmente descrito y actualmente el más frecuente utilizado en el tratamiento de pacientes con hipoxemia. Pueden determinarse los siguientes efectos en la mejora del control de la hipoxemia.

A. EFECTOS SOBRE LA OXIGENACION Y VENTILACION.

- La CPAP se aplica en pacientes con fallo respiratorio agudo para corregir hipoxemia. - Permite un mayor aporte de oxígeno durante la inspiración que otros métodos de

oxígenación suplementaria. - Aumenta la presión media de la vía aérea.



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- Puede mejorar la ventilación en areas pulmonares colapsadas. El reclutamiento del pulmón infraventilado (Se denomina reclutamiento alveolar al aumento de la CRF secundaria a la ventilación de alveolos previamente colapsados), es parecido al aportado por la PEEP (Positive End Expiratory Pressure) en los pacientes ventilados mediante intubación endotraqueal, (La aplicación de presión positiva al final de la espiración asociada a ventilación con presión positiva en pacientes intubados se denomina PEEP).

- La CPAP descarga la musculatura respiratoria y reduce el trabajo respiratorio.

La utilización de la VMNI-CPAP se apoya sobre el hecho de que el cierre progresivo de los alvéolos, y el shunt alveolo-capilar ocurren esencialmente al final de la espiración, cuando la capacidad residual funcional (CRF), y la presión transpulmonar es baja. La aplicación de una presión positiva mantenida al finalizar de la espiración (PEEP), permite:

- Reducir el grado de colapso alveolar. - Apertura de los alvéolos parcialmente colapsados. - Mejora consecuentemente la oxigenación, especialmente en pacientes que no

mejoraron inicialmente con tratamiento inicial con oxigenoterapia a alto flujo OAF.

La presión positiva provoca un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), estabilización de alvéolos ya abiertos, y apertura de las unidades alveolares parcialmente colapsadas. Debe considerarse como un fenómeno dependiente del factor tiempo, y del nivel de presión positiva clínicamente eficaz aplicado. El reclutamiento alveolar, descrito en el apartado anterior, es uno de los objetivos principales de la utilización del modo CPAP en VMNI, tanto a nivel extra hospitalario (transporte sanitario), Urgencias –Emergencias, y Unidades de Cuidados Críticos. Su aplicación básicamente permite aumentar el número de alvéolos disponibles, útiles para el intercambio de gases, además de una mejora de la compliance pulmonar.

B. EFECTOS HEMODINAMICOS: La redistribución del agua extrapulmonar pulmonar es el mejor mecanismo por el que la CPAP mejora la función pulmonar. En presencia de edema pulmonar cardiogénico, o no cardiogénico, mejora la oxigenación y la función pulmonar gracias a los efectos de distribución del agua pulmonar. Así disminuye el fluido intraalveolar favoreciendo el paso de líquido al espacio intersticial perialveolar (entre el alveolo y el capilar donde se produce el intercambio gaseoso) y de ahí a zonas intersticiales peribronquiales y perihiliares que durante el aumento de la presión alveolar ofrecen menos resistencia siendo más distensibles. De esta forma mejora la oxigenación, la compliance pulmonar y la relación ventilación perfusión. El corazón funciona como una cámara de presión dentro de otra cámara de presión. El aumento de la presión intratorácica comprime la vena cava y reduce el retorno venoso. La distensión alveolar comprime los vasos alveolares con el aumento consecuente de las resistencias vasculares pulmonares y la postcarga del ventrículo derecho. El aumento de la presión en el VD empuja al septum interventricular que junto al aumento existente de la presión yuxtacardiaca del VI reduce la distensibilidad del VI. La postcarga del VI aumenta como consecuencia del efecto de la presión intratorácica en los vasos sanguíneos intratorácicos. Puesto que los pacientes están en respiración espontanea, la presión media intratorácica es menor y en consecuencia da lugar a una menor disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco que los inducidos por ventilación mecánica a presión positiva.



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En resumen:

� ⇓ Retorno venoso � ⇓ Precarga VD � ⇑ RVP � ⇑ Postcarga VD � ⇑ Vol VD � ⇑ Presión Yuxtac VI � ⇓ Compliance VI � ⇓ Precarga VI � ⇑ Postcarga VI

La presión positiva con VMNI y modo CPAP aumenta la presión intratorácica, y presión pleural, lo que se traduce en una disminución potencial del retorno venoso, precarga de ambos ventrículos y gasto cardiaco (CO). Sobre el gasto cardiaco, los efectos son derivados de una disminución del volumen de eyección sistólico del ventrículo izquierdo, presión de llenado y del volumen tele-diastólico. La pre-carga ventricular, y el gasto sistólico del ventrículo izquierdo disminuyen por el descenso del retorno venoso. En pacientes con edema pulmonar cardiogénico y baja fracción de eyección ventricular izquierda o derecha pueden ser más evidentes estas alteraciones hemodinámicas, y ser motivo de empleo de fármacos vasoactivos y/ o modificación de los niveles de presión o modo ventilatorio. La repercusión extra cardiotorácica de este potencial deterioro hemodinámico es más susceptible en órganos con limitada o dependiente perfusión arterial sistémica, especialmente en órganos y sistemas con flujo capilar elevado, a nivel renal producen una reducción del flujo sanguíneo renal y filtración glomerular.

C. EFECTOS ESPECIFICOS SOBRE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS: Los efectos sobre los músculos respiratorios (diafragma, músculos accesorios, esternocleidomastoideo), han sido descritos en estudios fisiológicos en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica restrictiva con VMNI (insuficiencia neuromuscular, patología de caja torácica, cifoscoliosis). Los mecanismos de acción de la VMNI actúan al reducir el trabajo de los músculos respiratorios inspiratorios-espiratorios, mejorar el patrón respiratorio (actividad registrada por los músculos respiratorios por electromiografía de superficie), frecuencia respiratoria, volúmenes tidal, curvas de flujo, presión en vías aéreas, mejorando los signos de fatiga muscular al incrementar el nivel de presión positiva. Estos efectos alcanzados, son pues, proporcionales al nivel de presión positiva aplicada, y grado de sincronización del paciente-respirador alcanzado. La valoración clínica determina la evaluación del grado de control de estos parámetros, nivel de presión, tipo de interfase, modo ventilatorio, y tiempo de aplicación y retirada de la ventilación mecánica no invasiva. La CPAP descarga la musculatura respiratoria y reduce el trabajo respiratorio, aunque en pacientes con atrapamiento aéreo por obstrucción de la vía aérea cualquier incremento en el volumen pulmonar podría provocar efectos adversos en la función de la musculatura inspiratoria. En los fallos respiratorios debido a EPOC reagudizado, la anulación de la PEEP intrínseca mediante la aplicación de CPAP puede reducir el trabajo respiratorio reduciendo la frecuencia respiratoria y aumentando la respiración alveolar con el descenso consecuente de la PCO2. Aunque estos efectos podrían considerarse resultado de la asistencia respiratoria, la CPAP convencionalmente no se considera un soporte respiratorio y su principal indicación es la corrección de la Hipoxemia.



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En pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a edema pulmonar cardiogénico, el trabajo respiratorio, esta aumentado en base a una reducción de la compliance, y un incremento de la resistencia de la vía aérea y junto a una reducción del aporte de oxígeno a los músculos respiratorios. El grado de descenso de la compliance está correlacionado con el grado de deterioro del intercambio de gases (hipoxemia/hipercapnia). En pacientes con isquemia miocárdica, donde existe un incremento de las demandas de oxigeno con una reducción en la capacidad de aporte, se produce un círculo vicioso: aumento de la demanda de oxigeno-aumento de la actividad de los músculos respiratorios - aumento de la isquemia cardiaca - fatiga muscular. Existe además una correlación con el grado de disnea y la actividad de los músculos inspiratorios y espiratorios. Consecuentemente, el grado de fatiga muscular respiración abdominal, grado de actividad de músculos accesorios, y finalmente hipoxemia con hipercapnia, es un hecho clínico final en pacientes con edema pulmonar cardiogénico. Los músculos respiratorios en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, pueden tener un patrón de afectación aguda (edema pulmonar, neumonía) por fenómenos de afectación directa o indirecta de mediadores sépticos o con características crónicas con deterioro en las reagudizaciones, como ocurre en el EPOC reagudizado por fenómenos de miopatia crónica ( esteroides, desnutrición). En un aspecto temporal, podría clasificarse el proceso de fatiga muscular en agudo (minutos, horas) o subagudo (días, semanas) o crónico (meses, años). Esta clasificación de afectación temporal de los músculos respiratorios, es útil desde el punto de vista clínico en varios aspectos: Metodológicos: • Definir estrategia metodología adecuada de los músculos respiratorios y

mecanismos de fatiga implicados en VMNI. • Periodos de desconexión a la VMNI, cuando se decide la retirada, para evitar

fenómenos de retirada ineficaz. • Necesidad de niveles de presión aplicado. El grado de deterioro de la musculatura

respiratoria y severidad de la fatiga muscular, son determinantes de los niveles de presión aplicada. Su optimización viene determinada por la respuesta y objetivos definidos al considerar el empleo de la VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.

Organizativos-asistenciales de la VMNI: • Establecer y clasificar qué pacientes pueden requerir tratamiento tras la fase

aguda, especialmente en pacientes con insuficiencia crónica restrictivos, neuromusculares, etc.

• Pacientes en los que se emplea VMNI tras weaning difícil en los que predomina un disbalance importante entre las demandas musculares.

PARAMETROS QUE PODEMOS PAUTAR: Presión, sensibilidad, presión negativa (en los de válvula de demanda), flujo basal y diferencial en los de flujo continuo o los disparados por flujo. TIPOS DE APLICACIÓN: Hasta hace relativamente poco tiempo se han utilizado dos tipos principales de sistemas de CPAP. Uno utilizaba una válvula de demanda que necesitaba abrirse para administrar gas al paciente. Esta válvula de demanda es abierta mediante trigger de presión o de flujo. Otro sistema especialmente diseñado utiliza un circuito externo en el que circula de forma continua,



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gas presurizado a alto flujo desde el cual el paciente puede inspirar de forma espontánea. La ventaja del primer sistema es la mayor monitorización por parte del respirador pero a costa de un mayor trabajo respiratorio para abrir la válvula de demanda.. El sistema de flujo continuo fue incorporado a diferentes respiradores con la idea de combinar las ventajas de los sistemas previos. Así mediante un flujo constante ajustable de gas circulando por un circuito externo el respirador era capaz de medir el flujo tanto en la fase inspiratoria como en la espiratoria y calcular la diferencia entre ambas lo que le permitía saber en que fase del ciclo respiratorio se encontraba y ajustar el flujo administrado. 2. MODO VENTILATORIO DE DOBLE NIVEL DE PRESION. MODO BIPAP. PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS: En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, los efectos de la EPAP (Expiratory positive Airway Pressure) o del modo CPAP, fueron más investigados como se ha determinado en el apartado anterior., que los estudios realizados por la aplicación de ayuda inspiratoria (PSV) o (IPAP) o doble nivel de presión (BIPAP) combinado con un nivel de EPAP variable. Similar al análisis del modo CPAP, pueden considerarse los siguientes efectos o acciones:

A. MODO BIPAP EFECTOS SOBRE LA OXIGENACION-VENTILACION: Básicamente los respiradores actuales utilizados en BIPAP constan de una turbina que al girar aporta un flujo de aire contínuo hasta alcanzar un nivel de presión en la tubuladura. La presión será controlada por una válvula que permite modificar las distintas presiones en inspiración y espiración y que nosotros podremos graduar. Este flujo (flujo total) se repartirá entre el administrado al paciente (flujo paciente) el perdido por fugas perimascarilla (flujo fugas) y el que se pierde por el orificio (flujo orificio). En inspiración la válvula de presión permanecerá cerrada, abriendose para permitir la espiración hasta los niveles deseados de EPAP. El respirador pide un chequeo inicial para calcular el flujo orificio y compensar las fugas esperadas. El doble nivel de presión o modo BIPAP consiste en un sistema presumétrico donde nosotros pautamos la presión y el volumen depende del paciente. A la presión alcanzada durante la inspiración o inspiratory positive airway pressure se le denomina IPAP. A la presión pautada durante la espiración o expiratory positive airway pressure se le denomina EPAP. La presión de soporte (PSV) será la diferencial entre la IPAP y la EPAP. Diseccion de un ciclo respiratorio: Tras un tiempo prudencial de espiración no se deja espirar por debajo de la EPAP pero cuando el respirador detecta una caida de presión brusca y suficiente por debajo de la EPAP o un flujo inspiratorio lo suficientemente fuerte corta la espiración y comienza un nuevo ciclo. A esto se le llama Trigger y puede ser por presión o por flujo. Cuando el respirador no administra una inspiración tras un esfuerzo inspiratorio del paciente se ha producido un fallo de trigger que desemboca en disincronía y trabajo respiratorio desaprovechado. En algunas ocasiones de gran envergadura. Esto puede ser motivo de desadaptación del paciente a ventilación mecánica, fallo en el destete, etc. El flujo es inicialmente suficiente hasta alcanzar la presión pautada en inspiración (IPAP) que es constante durante toda la inspiración. Al llegar al nivel de presión pautada el flujo se hace desacelerado para mantener constante dicha presión inspiratoria. Cuando el flujo desciende hasta el 25% del inicial (flujo pico) se produce el CICLADO o paso de inspiración a espiración.



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En los obstructivos se alarga la espiración tardándose en decrecer el flujo hasta el 25% del flujo pico produciendose un fallo en el ciclado. Para ello los respiradores modernos poseen una limitación de tiempo máximo para el ciclado (ciclado por tiempo). En los restrictivos ocurre lo contrario reduciendose el tiempo inspiratorio. Para ello se puede pautar un tiempo mínimo inspiratorio durante el cual no se produce el ciclado aunque se alcance el nivel de flujo. Disponible en los nuevos respiradores. Otra causa de fallo de ciclado pueden ser las fugas que alargarían la inspiración de forma ininterrumpida. El ciclado por tiempo puede minimizar este problema. B. EFECTOS SOBRE LA OXIGENACION-VENTILACION. Durante la ventilación mecánica a presión positiva, el nivel de la presión media en la vía aérea (PMVA), es el principal determinante de la oxigenación arterial. Puede ser determinada por la siguiente formula: IPAP x Ti/Ttot + EPAP x Te/Tot, donde Ti, Te y Ttot son los tiempos inspiratorios, espiratorios y total del ciclo respiratorio. Por lo tanto el agregar IPAP a la EPAP preestablecida, va a incrementar proporcionalmente la presión media en la vía aérea y se incrementaría la oxigenación arterial. La aplicación de IPAP generaría un aumento del volumen tidal (VT), que permitiría mejorar la ventilación, mientras que el administrar EPAP o CPAP reclutara alvéolos previamente colapsados, y evitaría fenómeno de desreclutamiento (como se describe en el modo CPAP), que se expresaría en una mejoría del intercambio de gases, por descenso de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) y aumento de la presión arterial de oxígeno (PaO2) y saturación arterial de oxígeno. Meduri y colaboradores determinaron que la ventilación minuto (VE), volumen corriente (VT), hipercapnia (PaCO2) e índice PaO2/FiO2 fueron similares, durante la ventilación controlada programada por volumen y ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con mascarilla facial después de la extubación, por lo tanto este estudio sugiere que los efectos fisiológicos pueden ser similares en ambas modalidades, en mejorar la oxigenación y desciende el trabajo de los músculos respiratorios.

3. MODO PRESION DE SOPORTE. Método de Ventilación limitada por presión y ciclada por flujo, en la cual cada inspiración debe ser disparada por el paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger establecido. En VMNI se denomina presión de soporte (PSV) a la diferencia entre IPAP y EPAP. Cuando esta diferencia es cero, estamos ventilando en CPAP. Cuando la EPAP es cero, estamos ventilando en PSV pura. En un Ciclo volumétrico lo que pautamos es el Volumen y la presión depende de las características fisiopatológicas del paciente. En un ciclo Presumétrico lo que pautamos es la presión y el volumen dependerá de las características fisiopatológicas del paciente. La presión de soporte, por tanto, será la diferencial entre la IPAP y la EPAP. CARACTERÍSTICAS:

� Presión de soporte. (MacIntyre 1986). � El flujo es desacelerado y servocontrolado.. � El trigger es por presión o flujo. (Mínimo que evite autociclado) � El ciclado es por flujo. � Limitada por presión. Paw Cte. � Frecuencia controlada por paciente. � Volumen dependiente de la mecánica del Sistema respiratorio. � Sincronía. � Disminuye Wob.



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PARAMETROS QUE PODEMOS PAUTAR:

- Nivel de presión. - Frecuencia mínima. - Trigger inspiratorio. - Trigger espiratorio o ciclado. - Velocidad de presurización (Rampa). - Límite de tiempo inspiratorio. - FiO2. - Alarmas sobre parámetros monitorizados.

4. MODO VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL (PAV). La relación entre el esfuerzo inspiratorio y el aporte de volumen es anormal en pacientes ventilados con insuficiencia respiratoria.Todos los modos respiratorios aplicados aumentan la ventilación independientemente del esfuerzo respiratorio realizado por el paciente. La PAV es un modo ventilatorio en el que el respirador amplifica el esfuerzo inspiratorio del paciente controlando los otros aspectos del ciclo respiratorio como el VT, duración del ciclo y patrones de flujo. En PSV o en BIPAP la presión será constante en cada diclo e idéntica entre los distintos ciclos. En PAV la presión cambiará de ciclo a ciclo, variable según las necesidades. FUNDAMENTOS. Para obtener flujo en una inspiración normal es necesario crear una diferencia de presión entre la presión atmosférica y la presión alveolar venciendo resistencias viscoelásticas (Pel) y resistivas (Raw). Para ello la actividad de los músculos respiratorios (Pmusc) se contraponen a las mencionadas fuerzas. Es a partir de esta relación entre presión muscular y presión en vía aérea cuando aparece la idea de que un sistema ventilatorio artificial que hiciera variar la Paw proporcionalmente al flujo y al volumen, conseguiría reducir la Pmusc requerida al mínimo. CONCEPTOS FISIOPATOLOGICOS. En el pulmón enfermo se produce un aumento de la elastancia (mas presión por cada unidad de volumen) así como un aumento de las resistencias (Mas diferencias de presiones para el mismo flujo) lo que requiere una mayor contracción muscular, mas tiempo y esfuerzo del paciente para obtener el mismo flujo, que se traduce en un excesivo trabajo respiratorio con disfunción de la musculatura respiratoria, inadecuada ventilación alveolar e hipoxia grave. VENTAJAS.

- Mejora el control ventilatorio. - No necesidad de modificar ajustes. - No límite en grado de asistencia. - Mayor confort.

INCONVENIENTES.

- No se adapta a los cambios en mecánica del sistema respiratorio. - Elastancia. - Relación no linear con las resistencias. - Auto-PEEP. - Sobreasistencia. Cuando la ganancia es superior a la elastancia y resistencia del

paciente.



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III. INTERFASES. DEFINICIÓN DE INTERFASE

Entendemos por interfase el sistema mediante el cual aplicamos la tubuladura del ventilador al paciente, facilitando así la entrada del gas presurizado en la vía aérea durante la VMNI.

Se han propuesto diferentes tipos de interfase para su utilización en VMNI: mascarilla

nasal, mascarilla facial (u oro-nasal), mascarilla facial total, olivas (pillow) nasales, pipeta bucal, y sistemas Helmet. Dentro de cada uno de estos tipos existen, a su vez, múltiples modelos comerciales.

La correcta elección de una adecuada interfase paciente–ventilador es esencial para el

éxito de la VMNI, tal y como ha sido demostrado en pacientes hipercápnicos estables, en los que el uso de diversas interfases produjo diferencias significativas en el descenso de la PCO2 y en el volumen minuto obtenido, hecho que no se observó con los diferentes modos ventilatorios empleados.

El confort del paciente durante la VMNI es un factor clave para el éxito de ésta, y viene

determinado en gran medida por la interfase utilizada. En varios estudios la intolerancia a la interfase ha sido descrita como una de las principales causas de fracaso de la VMNI, mientras que una buena adaptación del paciente a ésta se ha relacionado con una respuesta favorable.

Para conseguir la tolerancia y el confort del paciente también es imprescindible contar con

personal adecuadamente formado y entrenado en la aplicación de la técnica. Se ha conseguido disminuir la tasa de intolerancia a la VMNI mediante programas de formación y entrenamiento del personal implicado, mientras que la severidad o el tipo de insuficiencia respiratoria no parecen influir sobre esta tasa. Una adecuada metodología de inicio (explicación, posición, ajuste) y una correcta selección de la interfase son mecanismos que mejoran la tolerancia a la técnica.

INTERFASE IDEAL No existe por el momento una interfase ideal universal, variando entre los distintos pacientes e incluso para un mismo paciente en diversos momentos evolutivos de la aplicación de la VMNI. Se necesitan mejoras en el diseño de las interfases que aumenten el confort y reduzcan las complicaciones, y que, en consecuencia, permitan disminuir la tasa de intolerancia y de fracasos de la VMNI. Existen una serie de características idóneas, hacia las que deberían dirigirse los nuevos modelos de interfase que vayan apareciendo:

� Escasas fugas, incluso con altas presiones. � Estable, permitiendo los movimientos del paciente. � Poco traumática sobre la piel. � Poco distensible, estructura no deformable. � Ligera. � Poco espacio muerto. � Poca resistencia al flujo del gas. � Sin látex. � Reutilizable (fácil de limpiar) y duradera. � Diversos tamaños. � Mecanismo anti-asfixia. � Permite interacción con el medio. � Económica. � Buen sellado sobre la piel, sin requerir excesiva tensión. � Adaptador para sonda naso-gástrica.



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La interfase lleva asociado un sistema de fijación, que también debe cumplir unos requisitos:

� Estable. � Fácil de colocar y quitar. � Transpirable. � Diferentes tamaños. � Ligero. � Poco traumático, agradable al contacto. � Reutilizable.

Antes de describir los diferentes tipos de interfase, hay que mencionar dos aspectos que van a ser claves a la hora de seleccionar un tipo u otro: las FUGAS, y las LESIONES CUTANEAS. FUGAS Por definición, en la VMNI carecemos de aislamiento y protección de la vía aérea. Debido a esto, parte del flujo de gas suministrado por el ventilador no llega a la vía aérea del paciente, produciéndose las FUGAS. Las fugas tienen varios efectos nocivos sobre la eficacia de la VMNI, siendo los más evidentes la disminución de la ventilación alveolar efectiva, la ausencia del apoyo deseado a los músculos respiratorios y la interferencia en el ciclado del respirador, pudiendo dar lugar a asincronía paciente-ventilador. Son una de las principales causas de fracaso de la técnica. En el paciente agudizado son de especial importancia las fugas ORALES. A ellas se debe el que las mascarillas nasales (las mejor toleradas y empleadas habitualmente en la ventilación domiciliaria crónica y en el Síndrome de Apnea del Sueño) tengan poco papel en el fracaso respiratorio agudo. En esta situación, los pacientes, con gran trabajo respiratorio y poco colaboradores, tienen habitualmente una respiración bucal, produciéndose una elevada fuga oral que hace inefectiva la VMNI y dificulta la sincronización. Por otro lado, el paso de un alto flujo de aire por la orofaringe, produce una gran sequedad mucosa a dicho nivel, disminuyendo la tolerancia a la VMNI. También existen las fugas PERIMASCARILLA, que se producen en la zona de contacto entre la mascarilla y la piel. Dependen en gran medida de una correcta elección del tamaño de la mascarilla y una adecuada fijación. Además del impacto sobre la efectividad de la VMNI, pueden ser también responsables de problemas de asincronía y de tolerancia, especialmente si el flujo de aire que fuga se dirige hacia el ojo, originando conjuntivitis.

LESIONES CUTÁNEAS Son debidas a la presión mantenida de las zonas de contacto de la interfase sobre la piel del paciente. En ocasiones pueden llegar a producirse auténticas úlceras cutáneas, siendo la zona afectada con mayor frecuencia el puente nasal, donde la piel es muy fina, se apoya directamente sobre el hueso y toda la fuerza de tracción del arnés se ejerce sobre una superficie muy pequeña. Estas lesiones pueden obligar a suspender la VMNI. Son más frecuentes en pacientes que usan la VMNI de forma crónica, o por lo menos prolongada más de 48-72h, pero también pueden aparecer precozmente, incluso en las primeras 12 h. En pacientes agudizados es habitual que la duración de la VNI no sea tan larga como para llegar a ocasionar estas úlceras, pero se recomienda prevenir la aparición de estas lesiones, cubriendo la zona de contacto con sistemas de protección cutánea local (Comfeel, DuoDerm, Hydrocoll o similares). Otra estrategia preventiva que se puede emplear es alternar diversas interfases, con distintos puntos de apoyo cada modelo, sobre todo en los casos en los que la VMNI se prolongue.



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Los factores que influyen en la aparición de lesiones cutáneas durante la VMNI son:

� La correcta higiene y conservación de las mascarillas. � La tensión del sistema de fijación. Debe ser firme pero sin apretar excesivamente. Una

exagerada tensión, con la finalidad de eliminar al máximo las fugas perimascarilla, facilitará la aparición de lesiones y será perjudicial para el éxito de la técnica. Es preferible transigir con una fuga tolerable, que no comprometa la ventilación ni la sincronización con el ventilador, y evitar lesiones cutáneas que imposibiliten seguir con la VMNI.

� El material de la mascarilla; más importante en la VMNI crónica. � La “calidad” de la piel del paciente; los ancianos, con la piel más fina, o los pacientes

malnutridos tienen más posibilidades de desarrollar lesiones. � La colocación correctamente alineada, que implica una adecuada distribución de la

presión. � El tamaño adecuado de la mascarilla; una mascarilla demasiado grande obliga a una

sujeción excesivamente firme para que no haya fugas. Se eligirá el menor tamaño posible que resulte confortable al paciente.

En los últimos años se están comercializando sistemas alternativos a las clásicas mascarillas, que apenas presentan problemas de lesiones cutáneas, como pueden ser la mascarilla facial total, el Helmet o las olivas nasales. TIPOS DE INTERFASE Clásicamente han sido dos los tipos de interfase utilizados: nasales y oro-nasales o faciales. Posteriormente han ido apareciendo sistemas alternativos para superar los problemas que presentan los modelos tradicionales. No existen trabajos que realmente hayan probado de forma concluyente que un sistema sea superior a otro o que el éxito de la VMNI dependa de una u otra interfase. Es posible que un mismo paciente requiera diversos tipos de interfase en su evolución.

1. MASCARILLAS NASALES Estas mascarillas se caracterizan por abarcar únicamente el contorno nasal del paciente, desde el borde superior del labio superior hasta el puente nasal. Tienen un armazón rígido triangular-cónico, de material plástico transparente, y posteriormente una estructura blanda que puede ser de diversos materiales y que forma un sello de aire sobre la piel del paciente. En la parte superior tienen un sistema de almohadillado o espaciador, para adaptarse correctamente a la anatomía de la zona y evitar en lo posible la aparición de úlceras cutáneas. Son las que se utilizan para tratamientos crónicos domiciliarios en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica y, sobre todo, en el Síndrome de Apnea del Sueño. La alta prevalencia de esta patología ha ocasionado un gran desarrollo de estas mascarillas, de las que existen multitud de modelos comerciales. También se han empleado mascarillas nasales confeccionadas artesanalmente “a medida” para cada paciente, pero cada vez tienen un menor papel (especialmente en agudizaciones), debido a la gran variedad y calidad de los productos comerciales. Los modelos clásicos (ej Contour, Respironics; Mirage, Resmed...) son de policarbonato, y el sellado lo realizan mediante una estructura de silicona. En los últimos años se están empleando materiales más caros, de mejor calidad y más confortables, que minimizan las lesiones cutáneas, como gel de silicona (Gold Seal, Respironics) o incluso gel termomoldeable (Profile Light, Respironics) que se adapta a la cara del paciente tras un proceso de calentamiento-enfriamiento. Debido a su coste, estos materiales no se suelen emplear en una situación aguda, y se reservan para tratamientos crónicos domiciliarios.



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Existen también “mini” mascarillas nasales, que se caracterizan por un volumen muy reducido y que engloban únicamente la nariz del paciente, sin extenderse al labio superior ni hacia el puente nasal. Minimizan la claustrofobia e incluso permiten llevar gafas. Apenas existe experiencia con estas mascarillas en situaciones de Insuficiencia Respiratoria Aguda. Las mascarillas nasales tienen una serie de ventajas con respecto a las oro-nasales:

� Más confortables y mejor aceptadas por el paciente. � Menor espacio muerto (aproximadamente 100 cc de media, para un tamaño mediano). � Menos superficie de contacto con la cara (y por tanto menos fugas peri-mascarilla). � Permiten la comunicación verbal, la eliminación de secreciones bronquiales y el

vómito. Sin embargo todas estas ventajas se ven anuladas por su gran limitación para el uso en agudizaciones: las FUGAS ORALES. Los enfermos agudizados, disneicos, poco colaboradores y frecuentemente con alteración del nivel de conciencia, tienden a un patrón de respiración bucal. Se produce una gran fuga oral que compromete el éxito de la VMNI al disminuir el volumen minuto alveolar efectivo, no dar reposo a los músculos respiratorios y generar asincronía paciente-ventilador. Existen factores anatómicos como el edentulismo que también favorecen la fuga oral. Se ha demostrado que la incapacidad de minimizar la fuga oral, ya sea por el patrón respiratorio bucal, por edentulismo o por exceso de secreciones, predice el fracaso de la VMNI nasal. Otro factor que limita su uso en un contexto de fracaso respiratorio agudo es el elevado flujo que se requiere en las agudizaciones y que produce a su paso por las fosas nasales, un aumento de la resistencia nasal, dificultando la ventilación. Problemas anatómicos a nivel nasal (desviación tabique, pólipos, sinusitis etc...) pueden también imposibilitar la ventilación nasal, porque producen una gran resistencia al paso del gas. En general se considera que una resistencia nasal >5 cm/l/seg hace ineficiente el uso de este tipo de interfases. Pese a todo esto, en el único ensayo clínico comparativo nasal versus oro-nasal en fracaso respiratorio agudo, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a mejoría de signos vitales, mejoría gasométrica, necesidad de intubación o mortalidad. La tasa de intolerancia a la interfase fue mayor en las nasales, debido a las fugas orales. Esto implica que una de las principales ventajas teóricas de las nasales (confort) desaparece en el contexto de una agudización. Por el contrario, en pacientes hipercápnicos estables (estudio en el que también se comparaban las olivas nasales), se ha visto que las mascarillas nasales consiguen un peor manejo del volumen minuto y menor descenso de la PaCO2 que las faciales, aunque son mejor toleradas en situaciones de estabilidad. En cualquier caso, no existe evidencia firme que nos avale la superioridad de un tipo de interfase sobre otro. Las bases teóricas fisiopatológicas y los datos que se disponen hasta ahora apoyan el concepto de que las oro-nasales son preferibles en una situación aguda. Las nasales pueden ser idóneas en casos muy seleccionados, menos graves, con buen nivel de conciencia y capacidad de colaboración. Otra posible indicación de estas interfases es la VMNI prolongada, en la que los modelos arriba mencionados son mal tolerados.



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2. MASCARILLAS ORO-NASALES (O FACIALES) Preferimos emplear el término “oro-nasal” para así distinguirlas claramente de la “facial total”, que será descrita más adelante. Su diseño y estructura es similar a lo descrito para las nasales, pero cubriendo tanto nariz como boca del paciente. Son las que con más frecuencia se han empleado para la VMNI en fase aguda. Su mayor ventaja es que superan el problema de las fugas orales, y además tampoco se ven comprometidas por las elevadas resistencias nasales. Sin embargo presentan mayor espacio muerto (250 cc para el tamaño mediano) y mayores fugas perimascarilla (sobre todo en pacientes edentúleos), generan más claustrofobia, imposibilitan la expectoración, y aumentan el riego de aspiración en caso de vómitos (aunque algunos modelos incorporan sistemas de seguridad que permiten una retirada inmediata en caso necesario). Esta última posibilidad debe ser especialmente tenida en cuenta si usamos presiones mayores de 20 cm H2O, que abren el cardias. Son muy poco recomendables para la VNI crónica, por mala tolerancia a largo plazo. Al hablar de las mascarillas nasales ya se han comentado los resultados de los estudios en los que se han comparado ambos modelos, tanto en fracaso respiratorio agudo, como en pacientes hipercápnicos estables. 3. MASCARILLA FACIAL TOTAL Aunque ya fue presentada por el grupo de Criner en 1994, es en los últimos años cuando se está difundiendo su uso. Se diseñó con la intención de superar los problemas de tolerancia y lesiones cutáneas de las oro-nasales, manteniendo las ventajas ya descritas en el apartado anterior. Abarca todo el perímetro facial del paciente, sellándolo mediante una fina membrana laxa, sin ningún contacto directo de estructuras rígidas con la piel de la cara del paciente. Presentan un sellado muy bueno, sin apenas fugas peri-mascarilla, incluso con una sujeción bastante tolerante. Si se coloca bien, no debe haber puntos de contacto con la cara, y por tanto no produce lesiones cutáneas. En contra de lo que pudiera parecer, los pacientes la notan más confortable, menos claustrofóbica y la toleran mejor que las oro-nasales. Como puntos negativos hay que mencionar el mayor espacio muerto (que puede generar importantes problemas de asincronía, además de favorecer el rebreathing), el peligro de aspiración en caso de vómitos y la imposibilidad de expectorar.

4. OLIVAS NASALES Consisten en 2 pequeñas piezas de goma o material siliconado, que se introducen directamente en las fosas nasales. El circuito continua por encima del tabique nasal siguiendo la línea media hacia le región posterior de la cabeza. Hay poca experiencia con su uso en VMNI en agudizaciones. Se han empleado mucho más para el tratamiento crónico con CPAP en el Síndrome de Apnea del Sueño. En pacientes hipercápnicos estables han demostrado disminuir la PaCO2 en mayor medida que la mascarilla nasal. Tienen como principales ventajas el mínimo espacio muerto, la ausencia de lesiones cutáneas faciales (ya que no apoyan sobre la cara) y la poca sensación de claustrofobia que generan. Permiten incluso portar gafas y la lectura. Presentan los mismos problemas que la mascarilla nasal (fugas orales, edentulismo, problemas anatómicos), así como una sujeción menos estable.

5. PIPETAS BUCALES:

Se han usado clásicamente para ventilación crónica diurna de enfermos neuromusculares. En estos casos se usan modelos tipo “pipeta de nebulizador” que permiten un uso intermitente, y que puede combinarse con la ingesta, comunicación etc... El propio paciente lleva la pipeta anclada a la silla de ruedas y la introduce en la boca según sus necesidades. Estos sistemas no son válidos para su uso nocturno o en fracaso respiratorio agudo. En estas situaciones se emplean otros modelos, con boquilla tipo “lip-seal”, que incluye un sello de material siliconado



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alrededor de la boquilla, para proporcionar un ajuste hermético, y que es sujetada por un arnés. Es necesario además cerrar las fosas nasales del paciente con tapones de algodón. Evidentemente, no permiten un uso “a demanda” de las necesidades ventilatorias del paciente. Se han empleado fundamentalmente en enfermos neuromusculares, pero en general existe poca experiencia en agudizaciones. Presentan problemas importantes de hipersalivación y deformidades orales (uso crónico).

6. SISTEMA HELMET Consiste en un “casco” transparente de PVC que engloba la totalidad de la cabeza del paciente, sin ningún contacto directo con la piel de la cara. Es sujetado por dos cintas que se cruzan por debajo de las axilas y se unen a sendos ganchos situados anterior y posteriormente en un anillo rígido en la porción inferior del Helmet. Este mismo anillo integra las conexiones para la tubuladura del ventilador y por su parte interna une el Helmet con una membrana laxa fenestrada, por la cual se introduce la cabeza del paciente. Al presurizar el sistema, esta membrana sella el Helmet en torno al cuello y hombros del paciente, evitando las fugas. Está generando enorme interés fundamentalmente en el tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica con CPAP. Los primeros estudios muestran mejor tolerancia, menos complicaciones locales y la posibilidad de un tratamiento más prolongado que la mascarilla oro-nasal. Tiene por el momento menor papel en el fracaso hipercápnico, en el que parece ser menos efectivo que ésta (corrección de la acidosis y descenso de la hipercapnia más lentos). Permite una gran interacción del paciente con el medio: hablar, leer, toser e incluso alimentación a través de sonda naso-gástrica (que cuenta con una conexión específica para su paso en el anillo rígido). Facilita una mejor relación entre el paciente y el personal médico. No hay problemas de fugas (si se ha elegido el tamaño adecuado) ni de lesiones cutáneas ni conjuntivitis, es bien tolerado y apenas precisa colaboración por parte del paciente, ni se ve inutilizado por anomalías cráneo-faciales. Tiene como principales inconvenientes el ruido (aunque se van añadiendo dispositivos ideados para minimizarlo) y la elevada temperatura que se generan en su interior, el elevado espacio muerto (superior a 10 litros, con la cabeza del paciente dentro), problemas de desincronización paciente-ventilador y la posibilidad de claustrofobia. Se han descrito lesiones de oído medio, así como lesiones nerviosas y vasculares de EESS (por los arneses de fijación). CONEXIÓN CON EL VENTILADOR Dependiendo del tipo de equipo que utilizemos empleemos, la tubuladura que conecta el ventilador a la interfase puede ser de doble rama (inspiratoria y espiratoria) o de una sola rama. Si es doble (ventiladores “clásicos” de UVI por ejemplo), las interfases que usemos no deben tener orificio espiratorio, ya que todo el aire exhalado es desviado por la rama espiratoria del circuito, y un orificio en la mascarilla solo nos ocasionaría una mayor fuga. Sin embargo los equipos diseñados específicamente para VMNI tienen un circuito con un solo tubo que ejerce de rama inspiratoria y espiratoria. En este caso, ya sea en la propia mascarilla (la facial total por ejemplo, a ambos lados de la conexión para el circuito), o ya sea en el circuito (integrada “de fábrica” o acoplando una pieza específica), debe haber una salida espiratoria para el aire exhalado por el paciente. Lo ideal es que esta salida se encuentre lo más cerca posible del paciente, para minimizar la reinhalación de CO2. Se ha demostrado menor reinhalación de CO2 con una mascarilla oro-nasal con el puerto espiratorio integrado en ella, que con el puerto espiratorio en el circuito; a su vez ambas posibilidades producen menos reinhalación que la mascarilla facial total (debido a su elevado espacio muerto). Existen comercializadas conexiones espiratorias con un mecanismo “anti-reflujo” específico para disminuir esta posibilidad de reinhalación (válvula Plateau). En pacientes con VMNI domiciliaria



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crónica, esta válvula no parece tener grandes ventajas sobre los dispositivos espiratorios tradicionales. Puede ser de más utilidad en situaciones agudas. Algunas mascarillas diseñadas para VNI solo sirven para sistemas de flujo continuo, ya que presentan una válvula que en caso de no haber flujo, cierra el circuito y abre una salida para que el paciente respire aire ambiente. No sirven por tanto para sistemas de flujo a demanda.

Uso de broncodilatadores asociados a VMNI Muchos pacientes con VMNI (EPOC reagudizados fundamentalemente) precisan además seguir con tratamiento broncodilatador. Cuando el paciente ha pasado la fase crítica, se deben aprovechar momentos de descanso de la VMNI para nebulizar los fármacos. Pero inicialmente, no se debe suspender el apoyo ventilatorio, siendo necesario simultanear la VMNI con el tratamiento convencional. Con algunos fármacos, podemos recurrir a la vía parenteral, pero también es posible seguir empleando la más recomendable vía inhalada. Para ello se inserta entre mascarilla y tubuladura, un tubo en T en el que se acople el depósito de nebulización o el cartucho MDI del broncodilatador. Hay que accionar el cartucho coincidiendo con el inicio de la inspiración del paciente. La dosis que llega a vía aérea distal es muy errática y difícilmente cuantificable, pero permite un efecto broncodilatador. No existe una dosificación concreta recomendada en esta situación.

Oxigenoterapia Lo ideal es disponer de equipos que proporcionen una FiO2 regulable (BIPAP VISION...), pero muchas veces trabajamos con sistemas que funcionan con aire ambiente. En este caso, para enriquecer la mezcla gaseosa con oxígeno, se conecta un tubo de oxígeno a unas tomas que muchos modelos de mascarilla llevan incluidas y que también pueden servir para la monitorización de las presiones. Otros sistemas llevan la toma de oxígeno incorporada a la tubuladura, o requieren que se acople un tubo en T a ésta (algunos puertos espiratorios llevan incluida una toma para oxígeno, de forma que una misma pieza cumple las dos funciones). Teóricamente sería aconsejable añadir el oxígeno lo más próximo posible al equipo, de forma que el circuito haga función de “reservorio”. RECOMENDACIONES PRACTICAS

� Pese a la ausencia de evidencia firme en este sentido, las opciones más recomendables inicialmente para tratar una situación aguda son las mascarillas oro-nasal y la facial total. En los pacientes en los que se prolongue la ventilación, hay que intentar pasar a mascarilla nasal. Un pequeño porcentaje de casos podrían usar esta interfase de inicio. Los sistemas Helmet probablemente vayan ganando importancia, sobre todo en el fracaso respiratorio hipoxémico.

� En la elección del tipo de interfase hay que tener en cuenta:

o La severidad del cuadro clínico. o El nivel de conciencia y grado de cooperación. o La posibilidad de fugas orales. o Edad. o Factores anatómicos: edentulismo, obstrucción nasal, alteraciones craneo-

faciales, “calidad” de la piel (estado nutricional)... o La tolerancia y comodidad del paciente con la interfase elegida. o La sincronización paciente-ventilador.

� Usar el tamaño adecuado: una interfase muy pequeña será mal tolerada por incomodidad; una muy grande tendrá más fugas, requerirá apretar más el arnés y producirá lesiones cutáneas.



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� Un mismo paciente puede beneficiarse de usar distintos tipos de interfase en diversos

estadíos evolutivos de la reagudización. (Por ejemplo para evitar lesiones cutáneas, o ante una mejoría que posibilite pasar a mascarilla nasal).

� Debemos disponer de un mínimo abanico de posibilidades diferentes y estar bien

familiarizados con las que tengamos a nuestra disposición.

� La sujeción de la interfase debe ser adecuada: ni muy laxa, ni muy apretada. Además debe estar colocada simétrica y sin producir incomodidad.

� El confort del paciente con la interfase es esencial para el éxito de la VMNI.

IV. INDICACIONES DE LA VMNI Nos centraremos en los dos cuadros en los que se han obtenido los mejores resultados con el empleo de la VMNI: Edema agudo de pulmón cardiogénico y EPOC agudizado. Otras indicaciones como el fallo respiratorio agudo secundario a neumonía, trauma torácico, síndrome de distrés respiratorio agudo, enfermos inmunocomprometidos, constituyen indicaciones, en pacientes adecuadamente seleccionados, para el empleo de VMNI, aunque existe disparidad en los resultados obtenidos, por lo que no los vamos a comentar. V. BIPAP EN EL PACIENTE EPOC EN EL ÁREA URGENCIAS. La ventilación no invasiva (VNI) modalidad BIPAP con máscara facial, se utiliza desde hace algunos años, en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, en los pacientes con enfermedad obstructiva crónica (EPOC), al estar demostrada su utilidad en la reducción del esfuerzo ventilatorio. Los estudios realizados, han demostrado que la VNI es una alternativa a la intubación endotraqueal en las situaciones de hipercapnia, con una mayor supervivencia, escasas complicaciones, mayor confort y disminución de costos. CONCEPTO DE EPOC Obstrucción crónica y poco reversible del flujo aéreo (disminución FEV1 y de la relación FEV1/FVC) como respuesta inflamatoria anómala de la vía aérea frente al humo del tabaco. CONCEPTO DE HIPOXIA HÍSTICA (HIPOXEMIA) Aporte de oxígeno a los tejidos insuficiente, en esta situación, la obtención de energía mediante la producción de ATP, no puede efectuarse por mecanismos aerobios a través de la respiración mitocondrial.

Tipos de hipoxemia:

1. -Circulatoria: déficit regional o sistémico del flujo sanguíneo. Ej. : Shock o fallo orgánico múltiple por sepsis. 2. -Anémica: déficit cuantitativo o cualitativo de la hemoglobina. Ej. : Hemoglobinopatías o intoxicación por CO. 3. -Disóxica: utilización inadecuada de oxígeno por las mitocondrias. Ej. : Intoxicación por cianuro.



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4. -Hipoxémica: se produce por diferentes mecanismos patogénicos, pero en la clínica diaria pueden coexistir varios mecanismos dentro de un mismo cuadro clínico:

4.1. - Hipoventilación alveolar 4.2. - Transtorno de la difusión alveolocapilar de oxígeno 4.3. - Alteraciones de la relación ventilación-perfusión (V/Q):

4.3.1. - Areas en las que una parte considerable de la perfusión se distribuye en unidades alveolares mal ventiladas.

4.3.2. - Shunt intrapulmonar. 4.3.3. - Areas en que un porcentaje variable de la ventilación alveolar se sitúa en unidades escasamente perfundidas.

4.3.4. - Espacio muerto. PAPEL DE LA VNI EN EL EPOC - Agudización / insuficiencia respiratoria hipercápnica (hipoventilación): -disminución trabajo respiratorio -especial mecánica respiratoria -ventilación ineficaz - Situaciones que cursan con shunt pulmonar (relación V/Q) Concepto de IPAP y EPAP.

-IPAP (Presión inspiratoria positiva en la vía aérea): -Aumento de la presión media en la vía aérea -Volumen Tidal e intercambio gaseoso -Frecuencia respiratoria -Actividad diafragmática

-EPAP (Presión espiratoria positiva en la vía aérea)

-Reclutamiento alveolos hipoventilados -Mejoría del intercambio gaseoso

-EPAP + IPAP

-Mejoría del intercambio gaseoso -Reducción del trabajo respiratorio -Mayor confort para el paciente

INDICACIONES EPOC que ingresaron en UCI con insuficiencia respiratoria hipercápnica grave que a pesar del tratamiento convencional (American Thoracic Society 1995), persistía acidosis respiratoria severa. Insuficiencia respiratoria hipercápnica grave: •••• Por criterios gasométricos:

pH < 7.33, pCO2 > 55 mmHg y CO3H2 > 30 mmHg



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•••• Por criterios clínicos: disnea progresiva FR > 30 x ´y/o utilización musculatura accesoria o incoordinación toraco-abdominal CONTRAINDICACIONES “Criterios mayores IET Brochard”: paro respiratorio; gasping con ↓ nivel conciencia; agitación psicomotriz que imposibilita tratamiento; FC < 50 por min + ↓ nivel conciencia; inestabilidad hemodinámica y TAS < 70 mmHg. DISPOSITIVOS 1.- BIPAP S/T-D (20-30) Respironics Inc, modalidad S (espontánea) →→→→ todos los ciclos ventilatorios son desencadenados por el esfuerzo inspiratorio del paciente. - Parámetros inicio BIPAP: IPAP 8-12 cm H2O y EPAP 2-3 cm H2O que fueron ajustadas hasta conseguir VT > 400 ml y FiO2 para mantener Sat O2 90% × pulsioximetría. - Se mantuvo forma continua 1eras 8 h y fue retirada 3 veces/ día coincidiendo con las comidas. - Parámetros retirada BIPAP: normalización del pH. 2.- Máscara facial Spectrum desechable de tres tamaños. 3.- Sistema de sujeción con arnés de gorra (Respironics). 4.- Parches protectores nasal y frontal tipo Algoplaque para prevenir lesiones por abrasión. Resultados Muestra = 207 pacientes Edad media = 67.9 ± 10.7 años (rango: 40-89 años) Hombres = 74.9 % (155 pacientes) Antecedentes:

• 24.4% (50 pacientes): portadores de O2 domiciliario • 32.2% (65 pacientes): habían sido tratados con BIPAP en UCIAS • 11.9% (24 pacientes): habían sido VM en UCI

Equilibrio ácido-base y FR seriada:

Flujo O2

(l/min) PH paO2

(mmHg) paCO2

(mmHg) CO3H2 (mmol/l)

O2 Sat (%)

FR (x´)

Llegada UCI

1.6±1.7 7.31±0.05 52.03±15 68.49±12 (42-140)

33.61±4.9 77.92±12 33.37±7

Inicio BIPAP

3.5±1.5 7.27±0.04 62.22±17 77.88±13 (51-130)

35.04±4.4 85.94±8.4 31.49±5

6-12 horas

3.3±1.1 7.31±0.05 69.16±17 69.02±13 (40-131)

34.67±5.1 90.65±5 27.21±5

24 horas 3.2±1.1 7.33±0.06 72.95±20 66.68±12 (41-105)

34.33±4.8 92.33±3.5 25.77±4

Final BIPAP

3.1±0.9 7.37±0.04 70.71±14 59.87±10 (34-115)

34.51±4.3 92.48±3.8 22.681±3

Tiempo instauración BIPAP desde la llegada a UCI: 7.56 ± 8.5 h Duración media BIPAP = 35.05 ± 21 h (rango:1-130 h) Estancia media hospitalaria = 14.8 ± 9.4 días



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Complicaciones mascarilla facial:

- Intolerancia a la mascarilla por disconfortabilidad = 5.79 % (12 pacientes) No requirieron otras medidas.

- Incidencia de lesiones en piel:

- Úlceras nasales = 6.7 % (14 pacientes) - Abrasión nasal = 5.7 % (12 pacientes) - Abrasión frontal = 4.3 % (9 pacientes) - Úlcera frontal = 0.4 % (1 paciente)

La BIPAP no fue efectiva = 8,69 % (18 pacientes): Requirieron VM: 4.3 % (13 pacientes) de la muestra que fueron trasladados a la UCI: • 6 pacientes con NEH • 5 pacientes con infección bronquial • 1 paciente con ICI • 1 paciente sin causa de descompensación conocida No se instauró VM: 2.4 % (5 pacientes) porque su situación respiratoria basal no aconsejaba medidas agresivas.

Mortalidad de la muestra total al alta hospitalaria = 6.2% - Pacientes patologías potencialmente recuperables: 1.44% (3 pacientes que fallecieron en la UCI) - Pacientes enfermedad crónica muy evolucionada: 4.8 % (10 pacientes = 5 en SOU y 5 en UH por nueva agudización)

Conclusiones • EPOC con insuficiencia respiratoria hipercápnica grave, la combinación IPAP + EPAP →

normaliza el pH y ↓ PaCO2. • Normalización pH < 48 h y ↓ signos encefalopatía → evitan necesidad IET → ↓ morbilidad

y ↓ nº ingresos UCI → mejor relación coste-beneficio. • Fracasos BIPAP:

- Proporción de IET y VM = resto de series publicadas - Índice de mortalidad = más bajo

En nuestra experiencia, cuatro son los aspectos básicos para el éxito de la utilización de la BIPAP en UCIS: 1.- Criterios de selección del paciente (trastorno ventilatorio) 2.- Protocolización estricta de la aplicación, uso y monitorización de la técnica 3.- Seguimiento evolutivo del paciente valorando datos clínicos (FR, FC, TAS, VT, Sat O2 × pulsioximetría y escala encefalopatía) y analíticos (pH y PaCO2 por equilibrio venoso) 4.- Retirada de la BIPAP al normalizarse el pH



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VI. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL EDEMA AGUDO DE PULMÓN CARDIOGÉNICO El término ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se aplica a la administración de soporte ventilatorio sin intubar al paciente. Las primeras experiencias con VMNI y presión positiva provienen de los años treinta, cuando se utilizó en pacientes con edema agudo de pulmón (EAP). Posteriormente desechada, no es hasta la década de los ochenta cuando se vuelve a utilizar, en la modalidad de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), en los pacientes con apnea del sueño. El objetivo principal de la VMNI es prevenir la intubación traqueal (IOT), no sustituirla, ya que ésta conlleva una serie de riesgos tanto al inicio (aspiración, traumatismos, hipotensión, arritmias), como durante la ventilación (por la incapacidad de toser y expectorar que favorece la neumonía nosocomial) y tras la extubación (disfonía, edema de laringe, granuloma, etc). En la práctica, la clave del éxito en la aplicación de la VMNI pasa por conseguir una buena adaptación de la mascarilla que permita mantener presiones positivas sin fugas significativas. La VMNI añadida al tratamiento médico convencional beneficia a los pacientes en EAP al mejorar el intercambio de gases y disminuir la necesidad de IOT. De las modalidades de VMNI existentes, es la CPAP el modo que más se ha utilizado en el tratamiento de esta patología. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS En el EAP se produce un incremento del agua pulmonar extravascular y de la resistencia de la vía aérea, reducción en la distensibilidad y en el volumen pulmonar. Es frecuente observar en estos pacientes fatiga muscular y retención de anhídrido carbónico (CO2). La fatiga muscular se debe al aumento del trabajo respiratorio como consecuencia del incremento de la resistencia de la vía aérea (por edema bronquial) y disminución de la distensibilidad pulmonar por el acúmulo de líquido en el intersticio del pulmón. Los músculos inspiratorios, bajo estas condiciones, generan grandes oscilaciones negativas de presión pleural, provocando aumento de la presión transmural (diferencia de la presión intracavitaria menos la presión intratorácica) del ventrículo izquierdo, es decir, de la poscarga ventricular, así como incremento del retorno venoso con empeoramiento de la congestión pulmonar. La reducción del gasto cardiaco que se produce compromete el aporte de oxígeno a los músculos respiratorios, generando un desequilibrio entre aporte de energía y demanda que conduce a la situación de fatiga muscular. La dificultad respiratoria observada en el EAP no está directamente relacionada con la hipoxemia, y no puede ser revertida si solamente administramos oxígeno. En el fallo respiratorio agudo hipoxémico se produce colapso de la vía aérea que determina alteraciones de relación VA/Q y shunt. La hipoxemia resultante la podemos tratar aumentando la FiO2 que estamos administrando al paciente (no corregirá la hipoxemia debida a shunt) o reclutando alvéolos mediante la aplicación de una presión positiva (IPAP, CPAP-PEEP). International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-291



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EFECTOS DE LOS DIFERENTES MODOS DE VMNI APLICADOS EN EL EAP CPAP El colapso de la vía aérea aparece cuando la presión transpulmonar cae por debajo de la presión de cierre, hecho observado en aquellas patologías que alteran el surfactante o que disminuyen la distensibilidad del pulmón, y cuando la presión transpulmonar aplicada durante la inspiración es incapaz de superar la presión crítica de apertura de la vía aérea. La consecuencia es hipoxemia por alteración de la relación ventilación / perfusión (VA/Q) o por efecto shunt. La administración de oxígeno, por sí sola, logra mejorar la hipoxemia sólo en las unidades con alteración de la relación VA/Q, pero no lo consigue cuando hay shunt. En estos casos sólo mejoraremos la oxigenación reclutando alvéolos colapsados con la aplicación de presión positiva en la vía aérea. La CPAP, aunque no asiste activamente la inspiración, se utiliza en ciertas formas de fallo respiratorio agudo como es el caso del EAP cardiogénico. Establece en la vía aérea una presión positiva constante tanto durante la inspiración como la espiración, por medio de la cual aumenta la capacidad residual funcional (CRF) y se reclutan alvéolos previamente colapsados o pobremente ventilados, disminuyendo el grado de shunt y mejorando la oxigenación. El incremento de CRF aumenta la distensibilidad del pulmón y disminuye el trabajo elástico. Además, al disminuir la presión transmural de ventrículo izquierdo, puede reducir la poscarga e incrementar el gasto cardiaco. Las presiones utilizadas oscilan entre 5 y 12,5 cmH2O. La CPAP consiste en el establecimiento en la vía aérea de una presión positiva sobre la que el paciente respira espontáneamente.



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Los sistemas utilizados para aplicar CPAP pueden ser mecánicos, con válvula de demanda, o sistemas no mecánicos de flujo continuo. Independientemente del sistema escogido, es importante que administre un flujo lo suficientemente elevado como para suplir la demanda de flujo del paciente con EAP y fallo respiratorio agudo, el cual puede respirar con tasas de flujo inspiratorio muy altas. Es importante, así mismo, que la presión se mantenga constante durante todo el ciclo respiratorio, permitiéndose oscilaciones de ±2 cmH2O. Deflexiones superiores a 2 cmH2O durante la inspiración implican trabajo impuesto al paciente por flujo escaso, mientras que elevaciones superiores a 2 cmH2O durante la espiración traducen resistencia excesiva al flujo espiratorio de la válvula de PEEP y trabajo espiratorio impuesto al paciente. VENTILACIÓN NO INVASIVA CON PRESIÓN DE SOPORTE (NIPSV O BIPAP) Mediante la presión de soporte (PS) se administra un flujo de gas en la vía aérea del paciente, asistiendo la inspiración, hasta alcanzar el nivel de presión seleccionado por el operador, manteniendo la entrega de flujo hasta que éste alcanza un 25% del flujo pico inicial, momento en que se detiene el aporte de flujo y se permite la espiración del paciente. De esta forma el paciente regula, respiración a respiración, el tiempo inspiratorio, lo que permite una mejor interacción paciente-ventilador. El esfuerzo inspiratorio del paciente es captado por el ventilador (trigger) iniciando la entrega de gas. El ciclado a espiración se produce, como se ha comentado, al alcanzarse un tanto por ciento del flujo pico inicial o un nivel preestablecido de flujo. El modo PS permite al paciente controlar la duración del tiempo inspiratorio y la frecuencia respiratoria, permitiendo una adecuada sincronización con el ventilador y una reducción del trabajo respiratorio. Si a la PS se añade PEEP se está ventilando con dos niveles de presión, y a la ventaja de la asistencia inspiratoria se añaden los beneficios de la PEEP. El modo BIPAP tiene una presión durante la inspiración (IPAP) y otra durante la espiración (EPAP). La diferencia entre ambas, IPAP menos EPAP, es la presión de soporte. Es conveniente recalcar que los cambios en la EPAP sin modificar la IPAP, variarán la PS. Los equipos portátiles de BIPAP tienen la desventaja de utilizar un solo tubo para la inspiración y espiración, lo que puede producir reinhalación de CO2. Este efecto puede ser minimizado con un nivel correcto de EPAP (3-5 cmH2O) o empleando válvulas espiratorias diseñadas para evitar la reinhalación de CO2, si bien en pacientes excesivamente taquipneicos la EPAP comentada puede ser insuficiente para prevenirla.



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La BIPAP puede mejora la ventilación y los signos vitales más rápidamente que la CPAP sola y además puede reducir el trabajo respiratorio con mayor grado de eficacia, si bien, en la actualidad, no existen trabajos que demuestren claramente la superioridad de la BIPAP sobre la CPAP en el EAP cardiogénico. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE VMNI EN EAP Los pacientes deben ser seleccionados cuidadosamente, estando indicada la VMNI en los siguientes casos:

• Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones • Uso de musculatura accesoria • Paradoja abdominal • PaCO2 > 45 mmHg o pH < 7,35 • Cociente PaO2/FiO2 < 200 •

Las contraindicaciones, o criterios de no inclusión son:

• Parada respiratoria • Inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica < 90 mmHg a pesar de

adecuada reposición con fluidos o inotropos), isquemia miocárdica o arritmias no controladas

• Imposibilidad para proteger la vía aérea • Secreciones respiratorias excesivas • Paciente agitado y poco colaborador • Trauma facial, quemaduras, cirugía o defecto anatómico que interfiera con el ajuste de

la mascarilla ESTUDIOS DE VMNI EN EL EAP En una revisión sistemática, Pang y col concluyen que el uso de la CPAP en el EAP cardiogénico aplicada con máscara facial disminuye la necesidad de IOT y se observa una tendencia, aunque no significativa, a una menor mortalidad intrahospitalaria. Lin y col randomizaron 100 pacientes con EAP a recibir CPAP más tratamiento convencional frente a oxigenoterapia. El tratamiento con CPAP se asoció a mejoría significativa del índice de volumen sistólico, frecuencia cardiaca, saturación arterial de oxígeno y menor tasa de IOT que el grupo de oxigenoterapia más tratamiento convencional.



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En un reciente estudio multicéntrico llevado a cabo en el servicio de urgencias en pacientes de más de 75 años de edad, L´Her y col randomizan 89 pacientes a tratamiento con CPAP o terapia con oxígeno más tratamiento convencional. El estudio fue suspendido al comprobarse una disminución significativa de la mortalidad en las primeras 48 horas en el grupo CPAP (11 muertes en el grupo oxigenoterapia frente a 3 en el grupo CPAP; p<0,017). A la hora de tratamiento los pacientes del grupo CPAP tenían un cociente PaO2/FiO2 más elevado que el grupo de oxigenoterapia sola (306±14 frente a 199±85; p<0,001). La frecuencia respiratoria y cardiaca fueron significativamente más bajas en el grupo CPAP a la hora de tratamiento (p<0,001 y p<0,004). Las complicaciones graves (necesidad de IOT y muerte en las primeras 48 horas) fueron significativamente inferiores en el grupo CPAP (p<0,002). Sin embargo, al evaluarse la mortalidad global de los pacientes de ambos grupos, no se encontraron diferencias significativas. Los autores del estudio concluyen que el empleo de CPAP con máscara facial mejora la supervivencia precoz (primeras 48 horas) en los pacientes ancianos atendidos por EAP en el servicio de urgencias hospitalario y mejora los parámetros clínicos y de intercambio de gases de forma precoz, aunque la falta de beneficios sostenidos pueden hacer disminuir el entusiasmo al recomendar rutinariamente el empleo de la CPAP. Nava y col, en un estudio multicéntrico, randomizan 130 pacientes atendidos en el departamento de emergencias a tratamiento con NIPSV (65 pacientes) frente a oxigenoterapia, más tratamiento médico convencional. Se evaluaron la necesidad de IOT, mortalidad hospitalaria y cambios en variables fisiológicas. La necesidad de IOT disminuyó de manera significativa en el subgrupo de pacientes con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) tratados con NIPSV (9 de 31 en el grupo estándar frente a 2 de 33 en el grupo NIPSV; p<0,015). No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad. Se encontró una mejoría precoz, significativa, en la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, escala de disnea y presión arterial en el grupo NIPSV. No se observaron diferencias entre ambos grupos en la estancia hospitalaria, incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) o complicaciones infecciosas y no infecciosas. Mehta y col comparan, en un estudio prospectivo y randomizado, la BIPAP y la CPAP con máscara nasal en el EAP cardiogénico. 13 pacientes fueron randomizados a recibir CPAP y 14 a recibir BIPAP. A ambos grupos se añadió tratamiento médico estándar. A los 30 minutos de tratamiento se produjo una mejoría significativa en la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, PaCO2, pH y escala de disnea en el grupo BIPAP. Sólo la frecuencia respiratoria mejoró significativamente en el grupo CPAP. La aparición de IAM fue más elevada en el grupo BIPAP (71%) que en el grupo CPAP (31%), por lo que el estudio fue detenido. Los autores atribuyen esta mayor incidencia de IAM en el grupo BIPAP al mayor incremento de la presión intratorácica con el empleo de la BIPAP y, consecuentemente, menor presión de perfusión coronaria. Nava opina sobre este trabajo que los equipos utilizados por Mehta en su estudio no estaban dotados de los sofisticados sistemas de trigger espiratorio disponibles en la actualidad, por lo que la fuga aérea, cuando estaba presente, prolongaba excesivamente el tiempo inspiratorio, con el consiguiente incremento en la presión intratorácica. Además, había más pacientes con dolor torácico en el grupo BIPAP que en el de CPAP al comienzo del estudio, por lo que se puede especular que la isquemia miocárdica precediera, y no siguiera, al empleo de la VMNI. En este sentido, Massip y col no encuentran diferencias en la aparición de IAM entre el grupo que ellos tratan con NIPSV y el de oxigenoterapia y tratamiento convencional. Estos autores recuerdan que el incremento de la presión intratorácica en enfermos con disfunción ventricular izquierda y presión de enclavamiento elevada, como es el caso de los pacientes con EAP cardiogénico, es beneficiosa, ya que mejora la poscarga y aumenta el índice de volumen sistólico. Nosotros mismos (observación personal) en dos pacientes ingresados en nuestra unidad de medicina intensiva por IAM en situación de shock cardiogénico, utilizamos CPAP con máscara facial. Los dos pacientes tenían una presión arterial sistólica de 90-95 mmHg, medida invasivamente y con apoyo de aminas vasoactivas, presión de enclavamiento elevada y saturación de oxígeno de 83% y 85% mientras respiraban con ventimask al 50%. Tras aplicar



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CPAP con máscara facial observamos disminución de las presiones pulmonares, de la presión de enclavamiento, aumento de la presión arterial (110 mmHg y 123 mmHg), disminución de la frecuencia respiratoria, de la frecuencia cardiaca y mejoría de la saturación arterial de oxígeno en ambos pacientes.

GUÍAS DE USO CLÍNICO DE LA VNI-CPAP EN EL EAP CARDIOGÉNICO Los objetivos de la aplicación de CPAP son:

• Conseguir una SpO2 > 90% con una FiO2 < 0,5 • Frecuencia respiratoria < 25 respiraciones / minuto • Desaparición de la disnea y actividad de músculos accesorios respiratorios • Confort

Iniciaremos la CPAP en 5 cmH2O e iremos incrementándola de 2,5 a 5 cmH2O hasta conseguir los objetivos indicados. Suprimiremos la CPAP cuando:

• Se haya controlado el factor desencadenante • No exista disnea • La frecuencia respiratoria sea < 30 respiraciones / minuto • La PaO2 sea > 75 mmHg con una FiO2 de 0,5 sin ventilación mecánica.

Para ello, iremos disminuyendo la presión positiva de 2,5 a 5 cmH2O comprobando que se mantiene una SaO2 > 90% con FiO2 < 0,5 A modo de resumen, proponemos el siguiente algoritmo de actuación ante el paciente con EAP cardiogénico

EAP cardiogénico

¿Presenta FR > 25 , PaO2/FiO2<200, asincronía

toracoabdominal, músculos accesorios?

SI NO

CPAP

Iniciar tratamiento médico máximo

y valorar a los 30 minutos PaCO2>45 PaCO2<45

NIPSV (BIPAP) ¿Tiene indicación, tras 30 minutos de

tratamiento, de VNI?

NO Continuar tratamiento médico



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VII. SELECCIÓN DE LOS PACIENTES PARA EL EMPLEO DE VMNI Criterios de inclusión: A.- Síntomas y signos derivados de dificultad respiratoria

• Disnea moderada a severa, aumento de la disnea basal y • Frecuencia respiratoria > 24 respiraciones por minuto, uso de musculatura accesoria,

respiración paradójica

B.- Anomalías en el intercambio de gases • PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35, o • PaO2/FiO2 < 200

Criterios de exclusión:

• Parada respiratoria • Inestabilidad hemodinámica (hipotensión < 90 mmHg que no responde a la reposición

adecuada de fluidos intravenosos, isquemia miocárdica no controlada o arritmias)* • Incapacidad para proteger la vía aérea* • Secreciones respiratorias excesivas* • Paciente agitado, en coma o no colaborador* • Neumotórax no drenado* • Obstrucción intestinal* • Trauma facial, quemadura o cirugía sobre la cara, tracto gastrointestinal superior, o

cualquier anomalía anatómica que interfiera con el ajuste correcto de la interfase*

*Debemos tener en cuenta que la VMNI puede ser utilizada en estos casos si es la única alternativa que podemos, o debemos, ofrecer al paciente. VIII. EFECTOS SOBRE LA MORTALIDAD, NECESIDAD DE IOT Y ESTANCIA HOSPITALARIA Hemos analizado los efectos de la VMNI y hemos visto que mejora el intercambio de gases y disminuye el trabajo respiratorio de los pacientes que se presentan con fallo respiratorio agudo de cualquier etiología. La pregunta que debemos hacernos es ¿esta mejoría del intercambio de gases y trabajo respiratorio se traduce en una menor mortalidad, necesidad de intubación (IOT) y ventilación invasiva y una menor estancia hospitalaria? Mehta y Hill, opinan que la evidencia apoya esta hipótesis, es decir, que la VMNI disminuye la morbimortalidad, la necesidad de IOT y ventilación mecánica invasiva y la estancia hospitalaria, si bien esto sólo se cumple en el subgrupo de pacientes con EPOC agudizado. Delclaux y cols, en un estudio randomizado y controlado efectuado sobre 123 pacientes con fallo respiratorio agudo hipoxémico no hipercápnico de diversa etiología (lesión pulmonar aguda por neumonía, síndrome de aspiración, SIRS, enfermedad cardiaca, etc), comparan tratamiento con oxigenoterapia con CPAP administrada con máscara facial. Aunque encuentran una mejoría inicial de la oxigenación en el grupo tratado con CPAP, no observan diferencias entre ambos grupos en cuanto a la necesidad de intubación traqueal, mortalidad ni estancia hospitalaria. Además, el grupo CPAP mostró más resultados adversos. Estos autores, al comparar sus resultados con otros estudios en pacientes con EAP, como el de Bersten y cols que informan de una mejoría de los parámetros de oxigenación en el grupo tratado con CPAP así como de una menor necesidad de IOT, si bien estos autores incluían pacientes con fallo hipercápnico, plantean que el paciente con EAP exclusivamente hipoxémico responde de manera diferente por dos razones: porque la enfermedad responderá, de manera espontánea, favorablemente con tratamiento médico, o porque la evolución del EAP pueda ser similar a un



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cuadro de lesión pulmonar aguda cuando el edema es desencadenado por una causa no cardiaca. En este sentido, Domenighetti y cols, en un estudio prospectivo observacional, compara el efecto de la VMNI en dos grupos de pacientes con fallo respiratorio agudo, uno de ellos por neumonía severa de la comunidad y el otro con EAP cardiogénico, en el que fueron excluidos los pacientes con EPOC. Aunque en ambos grupos la mejoría inicial de la oxigenación fue similar, el resultado final fue diferente dependiendo de la patología de base. Así en el grupo con EAP hubo una reducción claramente superior en evitar la IOT al compararla con el grupo de neumonía de la comunidad. En un estudio multicéntrico, randomizado y controlado, efectuado en planta de hospitalización sobre 236 pacientes con EPOC agudizado, Plant y cols, observan una reducción de la necesidad de intubación y de la mortalidad hospitalaria en el grupo de pacientes tratados con VMNI. Hilbert et al, en un estudio randomizado efectuado sobre 52 pacientes inmunocomprometidos con infiltrados pulmonares, fiebre y fallo respiratorio agudo hipoxémico, informan de una reducción significativa de la necesidad de IOT y mortalidad, en UCI y en el hospital, en el grupo tratado con VMNI (PSV más PEEP). En un reciente estudio randomizado y controlado en 43 pacientes ventilados mecánicamente en los que 3 días consecutivos de weaning (destete de ventilación mecánica) no consiguieron su objetivo, fueron randomizados a extubación y VMNI o continuación con ventilación mecánica convencional. El grupo tratado con VMNI presentó una menor duración del soporte ventilatorio, estancia en UCI y hospital, menor incidencia de neumonía nosocomial y shock séptico y una mayor supervivencia al compararlos con el grupo tratado con weaning convencional. Antonelli et al, comparan la VMNI con la ventilación mecánica convencional en un grupo de pacientes con fallo respiratorio agudo hipoxémico. Encuentran similares resultados en cuanto a mejoría del intercambio de gases en ambos grupos, pero el grupo tratado con VMNI presentó menos complicaciones infecciosas y tuvo una menor estancia en UCI. Keenan et al, en un metanálisis, concluye que la VMNI se asocia a una reducción significativa de la mortalidad y de la necesidad de IOT en el grupo de enfermos con EPOC agudizados, encontrando una tendencia, aunque no significativa, a reducir mortalidad y necesidad de IOT en el grupo de fallo respiratorio hipoxémico . Pang concluye que el uso de la CPAP en el EAP cardiogénico reduce la tasa de IOT y se observa, con su uso, una tendencia a reducir la mortalidad. Por último, Peter et al, en un reciente metanálisis, muestra resultados similares, con reducción de mortalidad, necesidad de IOT y estancia hospitalaria con el uso de VMNI en el tratamiento del fallo respiratorio agudo, si bien, este resultado es especialmente significativo en el subgrupo de EPOC agudizado. IX. METODOLOGÍA DE APLICACIÓN Una vez sentada la indicación de VMNI y seleccionado correctamente el paciente, pasamos a describir brevemente cómo iniciar y retirar la VMNI. Modo BIPAP: La IPAP se fija inicialmente en 8-12 cmH2O y la EPAP en 3-5 cmH2O. Gradualmente vamos incrementando la IPAP hasta obtener un volumen corriente (Vt) de 7 ml/kg de peso, valorando mejoría de la disnea y disminución de la frecuencia respiratoria y signos de fatiga muscular. La



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EPAP, en pacientes con EPOC agudizado, no debe ser superior a 6 cmH2O. Añadimos oxígeno hasta obtener una SpO2 > 90%. La VMNI se debe mantener de forma continua las primeras 24 horas. Posteriormente se evalúa la situación clínica del paciente durante periodos de desconexión de una hora, en los que se suministra oxígeno. Se considera una respuesta favorable si observamos una frecuencia respiratoria por debajo de 25 respiraciones por minuto y la SpO2 se mantiene con oxigenoterapia por encima del 90%. Entonces se administra la VMNI de manera discontinua durante periodos de 3 horas durante el día (intercalado con periodos de descanso) y durante 6 horas durante la noche. Se retira definitivamente la VMNI si comprobamos que se mantiene una frecuencia respiratoria < 25 respiraciones por minuto, PaO2 > 80 mmHg y PaCO2 < 45 o pH > 7,35, sin necesidad de soporte ventilatorio. Modo CPAP Los objetivos son conseguir una SpO2 > 90% con una FiO2 < 0,5, frecuencia respiratoria < 25 respiraciones por minuto y disminuir la sensación de disnea y la actividad de los músculos accesorios respiratorios. Comenzaremos por una CPAP de 5 cmH2O e iremos incrementando de 2,5 a 5 cmH2O hasta alcanzar los objetivos previos. Retiraremos la CPAP cuando:

• Se haya controlado el factor desencadenante • No exista disnea • La frecuencia respiratoria sea < 30 respiraciones por minuto • La PaO2 sea > 75 mmHg con una FiO2 de 0,5 sin soporte ventilatorio

Para ello, iremos disminuyendo la presión positiva de 2,5 a 5 cmH2O comprobando que se mantiene una SpO2 > 90% con una FiO2 < 0,5. Intubaremos al paciente si presenta:

• Disnea extrema • Paciente que no coopera • Fatiga muscular • Desarrollo de causa que contraindique la VMNI (ver criterios de exclusión) • Intolerancia a la mascarilla / problemas de interfase • Incapacidad para controlar las secreciones

X. MONITORIZACIÓN. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO CON VMNI.

La instauración de la VNI no es un procedimiento fácil ni simple. De hecho, uno de los motivos por el que pueden observarse un alto número de fracasos terapéuticos al comienzo de la implantación de esta modalidad ventilatoria en una Unidad de Urgencias, es el tiempo importante que consume tanto de enfermería como del personal médico, quitando incluso tiempo de atención a otros enfermos. Es por esto que se recomienda y llega a ser casi imprescindible, un programa de formación continuo entre el personal de urgencias, para que el sistema sea eficaz, conocer bien el ventilador que se maneja así como las dificultades técnicas y complicaciones que puedan presentarse. Es así mismo conveniente que exista un equipo entrenado y especializado en este procedimiento que se encargue del paciente sobre todo en las primeras horas de instauración de la VNI.



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A. SELECCIÓN DEL PACIENTE

- Debe estar alerta y cooperador. - Estabilidad hemodinámica. - No necesidad de intubación orotraqueal (parada respiratoria, necesidad de aislamiento de vías aéreas, necesidad de aspirar gran cantidad de secreciones...) - Que no exista trauma facial.

B. INTERFASE PACIENTE-VENTILADOR: ELECCION DE LA MASCARILLA

Al igual que en la ventilación mecánica convencional, uno de los puntos fundamentales para el éxito de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es la interfase paciente ventilador; su correcta elección, uso y adaptación al paciente, va a incidir positivamente en esta técnica, jugando un papel tan determinante como el del ventilador en la efectividad de la VMNI y por otro lado es a su vez el elemento de esta técnica, que mas problemas corrientes presenta. Al hablar de interfase en VMNI nos vamos a referir fundamentalmente a las mascarillas, incluyendo dentro de este concepto todo artilugio dispuesto entre el paciente y el respirador, tales como arneses, filtros antibacterianos, válvulas de PEEP, válvulas antirebreathing, etc. Desde el inicio de esta técnica, una gran variedad de mascarillas con diferentes modelos, tamaños, formas y composiciones, se encuentran a disposición de los profesionales, en busca de la mascarilla perfecta, de aquella que se adaptara mejor al paciente, que provocara menos disconfort, menos efectos secundarios, etc.

C. POSICIÓN DEL PACIENTE

Aunque hay pocos estudios que han remarcado la posición óptima que debe tener un paciente en VNI, parece más coveniente mantenerlo semiincorporado (al menos el cabecero de la cama > 45º). Con esto se minimiza el riesgo de aspiración e incluso puede hacer la VNI más efectiva (consiguiéndose en esa posición un mayor volumen corriente ). Evitar flexión de la cabeza sobre eje torácico y su hiperextensión.

D. CUIDADOS PREVIOS A LA CONEXIÓN.

- Comprobado el funcionamiento y conexiones del ventilador, realizando prueba y fijando limites de las alarmas; se recomienda nunca apagarla sin antes averiguar la causa que la activo.

-Conectar las tubuladuras, el filtro antibacteriano y la mascarilla facial, la cual tiene que ser transparente para poder ver si el paciente vomita o tiene secreciones que no termina por expulsar y revisar el funcionamiento de la válvula antiasfixia de la mascara. -Comprobar el funcionamiento del monitor de constantes estableciendo límites y prueba de alarmas. -El aspirador de secreciones tiene que estar montado, comprobado y con sondas de aspiración de varios tamaños a mano. - La intervención y cuidados de enfermería que se deben realizar se establecen explicándole el procedimiento al paciente para aumentar su colaboración, colocándolo en posición de fowler o semifowler, monitorizando sus constantes vitales (frecuencia respiratoria, saturación en sangre de oxigeno, frecuencia cardiaca y tensión arterial), posteriormente se elige el tamaño adecuado de la mascarilla facial y se realiza el ajuste manual inicialmente para evitar fugas en la medida de lo posible y disminuir su ansiedad; se coloca el arnés de gorra para evitar los desplazamientos de la mascara.



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- Toma continuamente los signos vitales y los evalúa.

- Extrae muestra de sangre; gasometría venosa, la valora y evalúa comparándola con las previas e informando de sus variaciones para que se tomen las medidas necesarias; venosa porque su extracción es menos traumática para el paciente - Evalúa la función respiratoria buscando datos de deterioro respiratorio; como aumento de frecuencia respiratoria, aumento del trabajo respiratorio o aumento de su disnea. - Realizará la higiene e ingesta del paciente en los periodos de descanso; siempre y cuando la situación clínica del paciente lo permita; aprovechando estos momentos también para proporcionar fisioterapia respiratoria.

- Se aspirarán las secreciones si lo precisa, siempre y cuando el no pueda expulsarlas por si mismo.

- Se vigilarán datos de distensión abdominal y en caso necesario se canalizará una sonda nasogastrica.

- Intentar asegurar una adaptación eficaz y sincrónica paciente - ventilador, ya sea utilizando medicación pautada para disminuir su sensación de disnea, ansiedad o realizando una comunicación verbal y no verbal con el paciente.

E. ACTITUD TRAS LA CONEXIÓN

Las primeras horas son fundamentales para el éxito de esta técnica. La mejor respuesta a este tipo de ventilación es la disminución de la sensación de disnea, la disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de 25 r.p.m., disminución del trabajo respiratorio y la mejora de los valores gasométricos en sangre. Se valorará de forma continuada:

1. PATRÓN RESPIRATORIO

-Seguimiento periódico F. Respiratoria ,ritmo respiratorio(profundidad y simetría) - Grado de oxigenación por medio pulxiosimetro o gasometría (si criterios) -Utilización de musculatura accesoria o fatiga muscular -Respiración paradójica -Vigilancia de hipoxemia, hipercapnia, cianosis -Control presión vía aérea -Control flujo, volumen y fugas

- Grado de sincronización paciente- respirador -Aspirar secreciones (sí lo precisa) -Sí mascarilla facial: *Vigilar sensación de claustrofobia, dar tiempo a adaptarse *Humedecer mucosas *Evitar fugas que no deben ser dos veces vol/min del paciente *Almohadillado mascarilla tipo hidrocoloide, para evitar erosiones -colocar cama elevada 30o -450-900, logrando que su potencial de ventilación sea el máximo posible. -Evitar flexión de la cabeza sobre eje torácico y su hiperextensión. -No retirar prótesis dentales

2. PATRÓN HEMODINAMICO

-Seguimiento periódico T.arterial , F. Cardíaca y Temperatura. -Monitorización electrocardiográfica (si lo precisa) -Vigilar aparición de dolor torácico. -Protocolo de RCP(si criterios)



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-Protocolo punción venosa -Protocolo de cuidados de catéteres venosos y/o arteriales. -Administración tratamiento(perfusiones, fármacos efectos segundarios, y alergias)

3-PATRÓN NEUROLOGICO

-Glasgow coma score -Grado de somnolencia. -Grado de ansiedad. -Grado de tolerancia / colaboración.

Es fundamental y primordial la colaboración del paciente, el entrenamiento, experiencia y disponibilidad del personal de enfermería encargado de la vigilancia de este tipo de pacientes.

Es fundamental la presencia a pie de cama del médico o enfermera familiarizado con este sistema ventilatorio en las primeras horas para ajustar correctamente la máscara y parámetros del respirador a los objetivos marcados. Esto va a determinar el éxito o fracaso de la técnica.

Habitualmente, la disnea y disconfort del paciente se alivian relativamente en poco tiempo tras instaurar una correcta VNI, pero, al contrario que cuando se intuba y se seda a un paciente, la mejoría de la gasometría puede no ser tan rápida, y la corrección de la acidosis e hipercapnia puede requerir varias horas de VNI con varios ajustes de la mascarilla y/o de los parámetros.

A pesar de que algunos autores han referido un importante consumo de tiempo por parte de enfermería o fisioterapeutas , otros piensan que después de los primeros 30-60 minutos de una VPPNI no complicada, no se requiere observación continua a pie de cama .

XI. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

En un principio, si se consigue buena adaptación y adecuados Vt, FR y gases arteriales, se debe mantener la VNI de forma continua durante unas horas. ¿Cuántas?, bien esto va a depender fundamentalmente de la gravedad del paciente. Si se aplica en etapas precoces del fallo respiratorio, generalmente se pueden hacer interrupciones de 5-15 min. Después de un periodo inicial de 3-6 horas. Si el fallo respiratorio es más severo, debe ser tratado al menos durante 12-24 h. de forma continua.

La retirada de la VNI puede ser, así mismo, gradual (con periodos cada vez más cortos de VNI) o definitiva, dependiendo de la evolución clínica y gasométrica del paciente.

XII. VENTAJAS E INCONVENIENTES

VENTAJAS

Comparada con métodos invasivos (intubación orotraqueal), tiene las siguientes ventajas: 1.- Permite aplicación de forma intermitente. 2.- Fácil de retirar y fácil de reinstaurar en caso de que se precise. 3.- Mayor confort del paciente. Permite que el mismo paciente busque la mejor posición de la mascarilla, o que se la pueda retirar para toser y espectorar. Así mismo, puede hablar, retirando temporalmente la mascarilla. Evita el dolor o disconfort derivado del tubo orotraqueal, así como la ansiedad por no poder hablar. 4.- Reduce la necesidad de sedación. El paciente permanece alerta. 5.- Reduce la necesidad de colocar sondas nasogástricas.



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6.- Reduce el trabajo resistivo impuesto por el tubo endotraqueal. 7.- Evita complicaciones del tubo endotraqueal:

Traumas y daños en hipofaringe, laringe y tráquea. Intubaciones selectivas de un bronquio principal. Aspiraciones. Preserva la función barrera de la epiglotis así como el aclaramiento mucociliar. Infecciones nosocomiales. Complicaciones postextubación: Disfonía, estridor, estenosis traqueales...

8.- Puede reducir la incidencia de atrofia de la musculatura respiratoria inducida por la ventilación mecánica. 9.- Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria, al contrario que la intubación orotraqueal, que en muchas veces se pospone hasta situaciones avanzadas de fallo respiratorio, en ocasiones llegando a la parada respiratoria, con el riesgo añadido que esto supone. Así pues, al menos en teoría, la VNI podría reducir retrasos en ciertas actuaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente. 10.- Reduce el tiempo de estancia hospitalaria e intra-UCI.

INCONVENIENTES 1. Debidos al paciente

- Incorrecta posición de la cabeza en la cama, a 45º - No haber explicado al paciente la modalidad de ventilación y sus inconvenientes - No lograr el confort del paciente - No aplicar profilaxis de herida en punto de presión del puente nasal y en otros puntos de presión - La aparición de nauseas y/o vómitos - La aparición de distensión abdominal - La aparición de Disnea - La aparición de ansiedad y/o claustrofobia en el paciente - No fijar correctamente la máscara a la cara del paciente

2. Debidos a la Técnica

- Mala elección del tamaño de la mascara - Mala conexión de la mascara al respirador - No iniciar la CPAP con 0 mmHg - La saturación de Oxigeno del paciente menor de 90%.

3. Debidos al respirador

- No encender el ventilador - No esperar a la total sincronía paciente con ventilador - No lograr un Vol. Tidal expirado mayor de 7 ml/Kgr. - No lograr una Frec. Respiratoria menor de 25 resp. /min. - No lograr FiO2 menor del 60%

4. Debidos a la selección de los pacientes

- Paciente ha de estar alerta - Paciente ha de ser colaborador - Paciente ha de estar hemodinámicamente estable - Paciente no precisa IOT para proteger la vía aérea ni para remover secreciones excesivas - Paciente no presenta trauma facial para fijar la mascara correctamente



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XIII. CONTRAINDICACIONES

- Incapacidad para tolerar la mascara debido al disconfort y/o dolor - Incapacidad para mantener el intercambio gaseoso - Disnea - Necesidad de intubación orotraqueal para proteger la vía aérea permeable (riesgo broncoaspiración). - Inestabilidad hemodinámica - Inestabilidad electrocardiográfica con evidencia de isquemia - Inestabilidad electrocardiográfica por evidencias de arritmias ventriculares - Paro cardiaco - Paro respiratorio - G.S.C. menor de 10 y/o APACHE leve. - No colabora el paciente - Claustrofobia del paciente - Hemorragia disgestiva de vías altas - Cirugía facial - Trauma facial - Deformidad facial

XIV. PROBLEMAS PRACTICOS

- No asegurar la mascara a la cara del paciente - No dejar al menos dos dedos de espacio entre la cabeza y la fijación - No tener fugas del respirador (bucales) - No tener desconexión del respirador - No estar sin batería y/o energía del respirador - No aspirar las secreciones del paciente - No corregir acodamientos de la vía aérea - No chequear la maquina previa a la conexión con el paciente - No conocer el funcionamiento del ventilador - No revisar las reservas de oxigeno durante el transporte10

XV. COMPLICACIONES

En general, el índice de complicaciones no es excesívamente elevado, en torno al 15%, y no suelen ser graves:

1.- Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que puede llevar incluso a necrosis. 2.- Distensión gástrica. 3.- Pneumonía. 4.- Conjuntivitis. 5.- Neumotórax.

La lesión en piel y necrosis de la misma, es la complicación más frecuente de la VPPNI (en torno al 10%) . Existen protectores que se ponen en las zonas de mayor presión (habitualmente en el puente de la nariz) con el ánimo de minimizar esta complicación, que puede aparecer incluso a los pocos minutos de instaurar la VNI. En un estudio se ha visto que el desarrollo de necrosis de piel no está influenciado por la duración de la VPPNI, edad, tipo de fallo respiratorio, nivel de presión aplicada ni niveles de albúmina.

La distensión gástrica es también una complicación rara (<2%).



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Las complicaciones en pediatría, además de las anteriores, serían:

-Derivadas del flujo de aire: congestión y sequedad nasal, epistaxis,

- Derivadas de las fugas: dolor de oídos, senos, otitis; sinusitis, irritación conjuntival y úlcera corneal.

- Otras: hipotensión, hipoplasia del maxilar superior.

XVI. FRACASO DE LA VMNI

A. CRITERIOS PARA SUSPENDER LA VMNI

1.- Intolerancia a la mascarilla por disconfort o dolor. 2.- Disnea persistente. 3.- Imposibilidad de mejorar la gasometría. Acidosis o hipoxemia severas. 4.- Necesidad de intubación (parada respiratoria, necesidad de aspirar secreciones o necesidad de aislar la vía aérea) 5.- Inestabilidad hemodinámica o electrocardiográfica. 6.- Encefalopatía hipercápnica cuyo estado mental no mejora en los primeros minutos de aplicación de la VNI.

B. PREDICTORES DE ÉXITO

En la mayoría de los trabajos que estudian pacientes con fallo hipercápnico tratados con VNI no pueden predecir el fracaso de la VNI (falta de respuesta de la gasometría arterial y necesidad de intubación) en cuanto a la severidad de la enfermedad de base (FEV1) ni los valores de la GSA previos a la VNI . Otros dos estudios en EPOC con FRA observaron valores más elevados de pCO2 al inicio de la VNI en los que fracasó la VNI, así como mayor tasa de intubación en los que la causa del FRA era pneumonia o insuficiencia cardiaca.

Sin embargo, la mejoría de la pCO2 y el pH después de la primera hora de VNI nos va a identificar los pacientes en los que obtendremos más éxito e incluso los que van a necesitar menos horas de soporte ventilatorio .

XVII. CPAP EN EL EDEMA AGUDO DE PULMÓN EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

PREHOSPITALARIAS

Con la CPAP optimizamos la ventilación del paciente en IRA hipoxémica, sin invadir su vía aérea. Si aplicamos CPAP en el ámbito prehospitalario, ganaremos tiempo al aplicarse en el primer nivel asistencial, de la manera más precoz posible y ello redundará en beneficio del paciente. OBJETIVOS DE LA VMNI EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS. Si se realiza una correcta selección de los pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) hipoxémica, en los que no exista contraindicación de uso de la CPAP, conseguiremos: 1. Mayor beneficio del paciente, al aplicarse con más precocidad una terapia útil 2. Disminución de pacientes intubados con VM en el Área de Urgencias. 3. Disminución de pacientes potencialmente subsidiarios de prolongada estancia intubados con VM en UCIs (traqueostomías, neumonías, etc).



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Debe implicarse a cualquier punto de Asistencia Urgente Prehospitalaria: - Dispositivos de Urgencias y Emergencias de Atención Primaria.

- Equipos de Emergencias 061. Y garantizar una continuidad en dicha terapia mediante

- Consenso en cuanto a criterios de aplicación de VNI con el Área de Urgencias, Neumología, Cardiología, Pediatría y UCI de nuestro Centro Hospitalario de referencia. - Dotación de dispositivos de VNI de los puntos donde realizamos la transferencia

de pacientes. Si fracasa la VNI se deberá realizar IOT y Ventilación Mecánica en cualquiera de los puntos. Hasta hace poco, en nuestro nivel asistencial , aún disponiendo de dispositivos capaces de aplicar CPAP y mascarillas, apenas la llegamos a aplicar en el 30 % de los casos en los que sería útil, recurriendo a la IOT. Lo que tenemos que tener claro es que nuestro tiempo de contacto con el paciente en el ámbito prehospitalario es pequeño y es por ello por lo que en nuestro ámbito asistencial no debemos tener más objetivo que : Evitar la IOT en esos primeros momentos, conseguiendo una buena adaptación sin esperar rápida mejoría clínico-gasométrica. EVIDENCIAS EN ESPAÑA SOBRE LA EFICACIA DE VNI EN ÁMBITO PREHOSPITALARIO. Los estudios realizados con VNI en nuestro país son muy escasos.

Mas, G. y cols. Centro Hospitalario Cardiológico de Manresa (PROYECTO FIS 99/0415) Se incluyeron 56 pacientes con IRA (FR > 28 rpm ó sat. O2 < 92%). Se distribuyen aleatoriamente en dos grupos: a. Tratamiento médico convencional (TMC) b. TMC + VNI Se diferencian pacientes con EPOC reagudizado ó EAP. De los ingresados en UCI los que recibieron VNI prehospitalaria precisaron menos dias de ingreso en UCI (0.8-1.8 / 1.6-7 dias). De los que iniciaron VNI prehospitalaria la duración de esta terapia fue menor (0.1-2.9 / 1.2-21.4 horas), tanto en EPOC como en EAP. Los estudios realizados en las AMBULANCIAS MEDICALIZADAS de Talavera (Toledo) y presentados en el Congreso Nacional de SEMES 2001 (Cádiz) realizados con BiPAP son muy alentadores. En la comunicación presentada en el Congreso de SEMES 2004 en Marbella por F. Ayuso, G. Jiménez y cols. Análisis del uso de ventilación no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda asistidos por los equipos de emergencia 061 de Córdoba, se observan los primeros datos recogidos por el 061 de Córdoba cuando se iniciaba en su uso (enero a junio de 2003). Aparece el dato de que el 41 % de los EAP con criterio de aplicación de VNI no se beneficiaba de esta técnica. En el trabajo se concluye que el uso de la VNI sigue estando muy limitado tanto fuera como dentro del hospital. Los autores piensan que es más por desconocimiento y dudas en su manejo y selección de pacientes, por lo que vemos de gran necesidad el realizar puestas al día y recomendaciones que universalicen su uso. Los datos recogidos en últimas fechas y con los que se está preparando un estudio reflejan un gran optimismo. Tras la realización de sesiones clínicas en las que se instruyó a los facultativos



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del servicio en VNI, se sustrajo que el 85 % de pacientes con EAP sometidos a CPAP mejoró y no precisó IOT, que sin la VNI podría haberla precisado. CONDICIONES DEL PACIENTE CON EAP SOMETIDO A VNI EN NIVEL PREHOSPITALARIO - Ausencia de contraindicaciones para aplicar VNI. - Presencia de respiración espontánea. - Paciente con nivel de conciencia suficiente que le permita expectorar y toser. - IRA hipoxémica establecida ó que no responde inicialmente a tratamiento convencional * FR > 25 * Sat. < 90 % tras aplicarse FiO2 > 0.5 PACIENTES QUE SE BENEFICIAN DE VNI EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS

1. Patología potencialmente recuperable. 2. Situación basal desaconseja medidas agresivas. 3. Enfermedad crónica muy evolucionada.

Es FUNDAMENTAL: Identificar precozmente el fracaso de la VNI y realizar de inmediato intubación orotraqueal (IOT) apoyada con Ventilación Mecánica Controlada (VMC). y CUIDADO !!! … en un 20 % de casos existe una buena respuesta inicial y un episodio posterior de IRA que suele terminar en IOT. Es por ello por lo que precisa de estrecha vigilancia, para lo que es vital un personal de enfermería perfectamente entrenado. XVIII. TIPOS DE DISPOSITIVOS ÚTILES EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

A. EL VENTILADOR HISTÓRICAMENTE MÁS ACCESIBLE ES EL OXILOG 2000: - Incluído en el carrozado de la mayoría de UVIs móviles - Se encuentra en muchas de las Areas de Urgencias - El paciente debe ser capaz de producir presión negativa durante la inspiración mínima de 2 mbar. - Proporciona posibilidad de IPPV, SIMV/CPAP con la posibilidad de PEEP. - Se ajusta con PEEP el valor de pres. positiva. Colocando la FR a cero. FiO2 siempre de 1. - Sistema de alarma de presión en la vía aérea. - Si la respiración espontánea es insuficiente pasar a SIMV ó IPPV/SIPPV. - Tamaño y peso poco adecuados, dependiente de baterías. - Autonomía con acumulador cargado de 6 horas. Actualmente la casa DRAGER dispone del OXILOG 3000 con altas prestaciones en ventilación mecánica convencional y no invasiva. B. DISPOSITIVOS BIPAP 1 ). BiPAP Harmony BiPAP Synchrony - Más ligeros (2,6 k) y más fácil manejo. Existe un kit de emergencias. - Más cómodo y versátil (29 x 18 x 14 cm). - Posibilidad de altos flujos (> 80 lt/m) - IPAP (4-30 cm de H2O). EPEP (4-15 cm de H2O). FR 4-30 rpm - Tº inspiratorio 0.5-3 seg



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- Trigger inspiratorio y espiratorio automático. - Compensación automática de fugas. - Batería externa / sistema monitorización carga. Autonomía a plena carga 90 min 2) .KnightStar® 330 Ventilador Bi-Level - 1.23 k. 21 x 14 x 9.5 cm. Muy ligero y versátil. Muy silencioso - CPAP, I/E y A/C. - Rango de presiones 3-30 cm H2O. - Función de rampa con presión ajustable de inicio de rampa. - Visualización de FR, Vt, P, V fugas y relación I:E. C. UN DISPOSITIVO MUY VERSÁTIL ES LA CPAP BOUSSIGNAC Sistema abierto que permite comunicación con el entorno. Sistema abierto que impide intoxicación de CO2 Ligero. El nivel de presión solo depende del flujo de gases. Conectable a máscara y a TOT. Manómetro incorporado. Los gases penetran a gran velocidad creando una válvula virtual. Es un nuevo sistema basado en la utilización de una válvula de PEEP virtual que genera una presión continua por el efecto jet producido al inyectar un flujo de gas en el interior de un cilindro a través de 4 microcanales existentes en su pared, creándose en su interior un efecto de diafragma por presión positiva al igual que el originado por una turbina en el interior de un túnel. No es necesario adaptar ningún otro dispositivo si se desea modificar el nivel de presión; bastará con variar la cantidad de gases inyectados. A mayor cantidad de gas inyectado, mayor nivel de CPAP. El set de CPAP de Boussignac comprende

• Una CPAP Boussignac, dispositivo que se conecta a una mascarilla facial por su racor macho de 22 mm, quedando la parte superior (dentada) abierta al aire libre. Este dispositivo comprende dos conexiones laterales de Luer-lock hembra:

o La conexión superior o proximal (translúcida incolora) permite:

� El control de la presión de la CPAP (para ello, utilizar el manómetro). � Un aporte complementario de oxígeno en el caso de que el gas

administrado al paciente por la conexión proximal, sea aire no enriquecido con oxígeno.

� Monitorización de CO2.

• Un conector CPAP con un racor Luer-lock macho para conectar con la conexión superior (translúcida verde) de la CPAP y una conexión flexible para la conexión del rotámetro (aire u oxígeno).

La FiO2 debe ser monitorizada con pulsioxímetro; sin embargo, puede realizarse una estimación del flujo de oxígeno en litros para administrar una FiO2 deseada, utilizando la siguiente fórmula: Flujo de oxígeno = [(litros de aire inyectado x 0,21) – FiO2 deseada] / 1 – FiO2 deseada Ventajas de la CPAP de Boussignac-Vygon:

• Dispositivo de manejo simple • Presenta un espacio muerto y un volumen sumamente bajo



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• Es un sistema abierto que permite al paciente toser y comunicarse, lo que contribuye a reducir el estrés

• La válvula virtual (no mecánica como en otros dispositivos de CPAP), permite reducir el trabajo respiratorio del paciente

• Permite pasar una sonda de aspiración o efectuar una broncoscopia bajo CPAP • La conexión a la fuente gaseosa se hace con la ayuda de un simple prolongador • La regulación de la presión se efectúa aumentando o disminuyendo el caudal de aporte

de gas inyectado • En caso de masaje cardiaco en presencia de una fuente de oxígeno, la CPAP evita la

utilización de un balón autohinchable (Ambú), obturando intermitentemente el lado dentado (parte superior) del dispositivo

• Tiene un consumo de aire o de oxígeno reducido • El paciente puede inspirar del aire exterior • Bajo coste

En España se han realizado estudios con el JET de BOUSSIGNAC en la UCI del Hospital General Yagüe de Burgos y en La Fundación Hospital de Alcorcón (Madrid) con muy buenos resultados en edema agudo de pulmón cardiogénico. En los Equipos de Emergencias de EPES 061 de la Junta de Andalucía actualmente usamos la CPAP de Bousignac. D. DISPOSITIVO DE WHISPERFLOW-CARADYNE El sistema whisperflow-caradyne suministra una presión positiva continua en la vía aérea durante todo el ciclo de la respiración. Es un sistema concebido para utilizarse en pacientes con respiración espontánea. Dispone de dos tipos de generadores de flujo:

1. Generador variable: permite variar el valor de FiO2 del 28 al 100%. Es el tipo de generador utilizado en el ámbito de cuidados intensivos.

2. Generador de flujo fijo: suministra una FiO2 del 28 al 33%, dependiendo del flujo y de la válvula de CPAP utilizada. Es el sistema utilizado generalmente en Emergencias.

El sistema CPAP whisperflow es un dispositivo venturi de precisión que utiliza un suministro de oxígeno junto con aire de entrada para generar un flujo de salida. Puede generar flujos de más de 150 L/minuto al 28% de FiO2. Las válvulas de CPAP del whisperflow utilizan muelles de fuerza constante (un tipo de umbral de resistencia) para mantener la presión positiva establecida a velocidades de flujo de 10 a 150 L/minuto.



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IRA HIPOXÉMICA FR > 25 rpm / Sat. < 90 % con FiO2 >

0.5

SI

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

CONTRAINDICACIONES

Tras 60 min.

Valoración Clínica y Gasométrica

INICIAR VNI INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

MEJORIA DETERIORO

PROSEGUIR TRATAMIENTO

NO SI

XIX. ALGORITMO DE ACTUACIÓN CON VMNI EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

NO



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Este documento ha sido elaborado por miembros del grupo de Ventilación No Invasiva de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES): Antonio Esquinas Rodríguez. Médico Intensivista del Hospital Morales Messeger. Murcia. José Lora Martínez. Médico Urgencias Hospital Juan Canalejo. La Coruña. Rafael Artacho Ruíz. Médico Intensivista. Hospital de Montilla. Córdoba. José Antonio Minaya. García. Médico Coordinador Urgencias 061. Las Palmas de Gran Canaria. Fernando Ayuso Baptista. Médico Emergencista. EPES 061. Córdoba. Valentín Cabriada Nuño. Neumólogo. Médico Urgencias. Hospital de Cruces. Bilbao. Miguel Salguero Piedras. Médico Urgencias Hospital Carlos Haya. Málaga. Juan Gutierrez Cebollada. Hospital Universitario del Mar. Barcelona.

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