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La Salud Mental La Salud Mental en la Atención en la Atención

PrimariaPrimariaFundamentos de Fundamentos de

Psicopatología y Psiquiatría IPsicopatología y Psiquiatría I

Walter LipsWalter LipsMédico PsiquiatraMédico Psiquiatra

IntroducciónIntroducción

La ejecución y concreción de las reformas en La ejecución y concreción de las reformas en Salud Mental y Psiquiatría requiere Salud Mental y Psiquiatría requiere considerar:considerar:

1.1. La reestructuración y renovación de diversos La reestructuración y renovación de diversos aspectos de los subsistemas sociales de una aspectos de los subsistemas sociales de una nación.nación.

2.2. La organización de la red de Servicios de Salud La organización de la red de Servicios de Salud Mental y Psiquiatría + la optimización de la Mental y Psiquiatría + la optimización de la articulación de las diversas actividades de articulación de las diversas actividades de promoción, prevención, detección, tratamiento, y promoción, prevención, detección, tratamiento, y rehabilitación de los trastornos mentales. rehabilitación de los trastornos mentales.

IntroducciónIntroducción

3.3. La coordinación e integración de las actividades entre La coordinación e integración de las actividades entre los distintos sectores de la salud y la comunidad deben los distintos sectores de la salud y la comunidad deben ejecutarse fluída, responsable, y flexiblemente (principio del ejecutarse fluída, responsable, y flexiblemente (principio del buen funcionamiento de todo sistema de salud).buen funcionamiento de todo sistema de salud).

4.4. Que en toda red de asistencia sanitaria la Atención Que en toda red de asistencia sanitaria la Atención primaria, según la Declaración de Alma Ata (URSS) de 1978, primaria, según la Declaración de Alma Ata (URSS) de 1978, cumple un rol fundamental.cumple un rol fundamental.

5.5. Que la atención primaria es el mayor sitio de encuentro Que la atención primaria es el mayor sitio de encuentro entre la comunidad y el sistema de salud (diálogo y entre la comunidad y el sistema de salud (diálogo y coparticipación clave para el progreso de la salud pública).coparticipación clave para el progreso de la salud pública).

6.6. Que una posible solución ante la sobredemanda de Que una posible solución ante la sobredemanda de servicios psiquiátricos es la adecuada coordinación de la red servicios psiquiátricos es la adecuada coordinación de la red asistencial de salud mental (niveles de atención).asistencial de salud mental (niveles de atención).

DefinicionesDefiniciones

En el En el Atlas de recursos de salud Atlas de recursos de salud mental en el mundo del año 2001mental en el mundo del año 2001 (OMS) se define e informa acerca de los (OMS) se define e informa acerca de los dispositivos de atención en salud mental y dispositivos de atención en salud mental y sus recursos:sus recursos:

Salud mental en la atención primariaSalud mental en la atención primaria

1. Es la dispensación de atención básica de salud 1. Es la dispensación de atención básica de salud mental, tanto preventiva como curativa.mental, tanto preventiva como curativa.

2. Primer punto de acceso al sistema de salud.2. Primer punto de acceso al sistema de salud.

DefinicionesDefiniciones3. Por lo general la atención es dispensada 3. Por lo general la atención es dispensada por profesionales no especialistas por profesionales no especialistas (derivación de casos más complejos a (derivación de casos más complejos a profesionales de la salud mental más profesionales de la salud mental más especializados).especializados).

4.4. En el 87% de los países del mundo En el 87% de los países del mundo existen actividades de atención en salud existen actividades de atención en salud mental en la atención primaria. Sólo el 59% mental en la atención primaria. Sólo el 59% dispone de instalaciones para el tratamiento dispone de instalaciones para el tratamiento de enfermedades mentales graves.de enfermedades mentales graves.

DefinicionesDefinicionesPolítica de salud mentalPolítica de salud mental

1. Documento redactado por un gobierno o su 1. Documento redactado por un gobierno o su Ministerio de Salud para exponer los objetivos Ministerio de Salud para exponer los objetivos orientados al mejoramiento de la situación de orientados al mejoramiento de la situación de salud mental de su país.salud mental de su país.

2. Generalmente consta de cinco componentes: 2. Generalmente consta de cinco componentes: sensibilización social y política, promoción de la sensibilización social y política, promoción de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación de salud, prevención, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades mentales.las enfermedades mentales.

3. El 59.5% de los países del mundo dispone de 3. El 59.5% de los países del mundo dispone de una política de salud mental.una política de salud mental.


Programa Nacional de Salud MentalPrograma Nacional de Salud Mental

1. Plan nacional de acción que contiene las 1. Plan nacional de acción que contiene las líneas de actuación que deben seguirse para líneas de actuación que deben seguirse para llevar a efecto la política de salud mental. llevar a efecto la política de salud mental.

2. Describe y organiza lo que debe hacerse, 2. Describe y organiza lo que debe hacerse, quiénes deben hacerlo, durante cuánto tiempo quiénes deben hacerlo, durante cuánto tiempo y con qué recursos.y con qué recursos.

3. El 69.7% de los países tienen Programas 3. El 69.7% de los países tienen Programas Nacionales de Salud MentalNacionales de Salud Mental..


Atención de base comunitariaAtención de base comunitariaEjecución de todo tipo de atención, supervisión y Ejecución de todo tipo de atención, supervisión y rehabilitación de los pacientes con trastornos mentales rehabilitación de los pacientes con trastornos mentales fuera del hospital.fuera del hospital.

Psicólogos del área de salud mentalPsicólogos del área de salud mental1. Profesionales universitarios de Psicología con 1. Profesionales universitarios de Psicología con especialidad en Psicología Clínica que trabajan en un especialidad en Psicología Clínica que trabajan en un establecimiento de salud mental.establecimiento de salud mental.2. Cifra promedio de Psicólogos del área de salud 2. Cifra promedio de Psicólogos del área de salud mental por cada 100.000 habitantes = 6.43. mental por cada 100.000 habitantes = 6.43. 3. En Chile: 2 Psicólogos del área de salud mental por 3. En Chile: 2 Psicólogos del área de salud mental por cada 100.000 habitantes.cada 100.000 habitantes.

Plan Nacional de Salud Plan Nacional de Salud Mental y PsiquiatríaMental y Psiquiatría

El Plan Nacional de Salud Mental y El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (aprobado el 1 Marzo del 2000) Psiquiatría (aprobado el 1 Marzo del 2000) tiene el propósito de servir como tiene el propósito de servir como instrumento orientador en la programación instrumento orientador en la programación de los recursos y prestaciones del sistema de los recursos y prestaciones del sistema de salud.de salud.

Define un conjunto de actividades básicas Define un conjunto de actividades básicas para dar respuesta a las necesidades de para dar respuesta a las necesidades de atención de una población determinada.atención de una población determinada.


Contempla una serie de actividades que se Contempla una serie de actividades que se ejecutarán en los distintos niveles de ejecutarán en los distintos niveles de atención, dispuestos en una red de atención, dispuestos en una red de servicios: servicios:

1) promoción y prevención en salud 1) promoción y prevención en salud mental.mental.

2) detección, tratamiento y 2) detección, tratamiento y rehabilitación de los rehabilitación de los trastornos mentalestrastornos mentales..


Principales aspectos contemplados en el PlanPrincipales aspectos contemplados en el Plan

Programa de tratamiento integral de la Depresión en la Programa de tratamiento integral de la Depresión en la Atención Primaria.Atención Primaria.

Atención ambulatoria de personas con Esquizofrenia Atención ambulatoria de personas con Esquizofrenia (Servicios de Psiquiatría, Hospitales de día, Rehabilitación (Servicios de Psiquiatría, Hospitales de día, Rehabilitación psicosocial, Hogares protegidos, Antipsicóticos de última psicosocial, Hogares protegidos, Antipsicóticos de última generación). generación).

Nuevo reglamento de internación.Nuevo reglamento de internación.

Formación de Unidades de Psiquiatría forense.Formación de Unidades de Psiquiatría forense.


Red de tratamiento y rehabilitación de personas con Red de tratamiento y rehabilitación de personas con problemas adictivos (alcohol y otras sustancias) en problemas adictivos (alcohol y otras sustancias) en la Atención primaria, Centros comunitarios de Salud la Atención primaria, Centros comunitarios de Salud Mental (COSAM), Hospitales, y Comunidades Mental (COSAM), Hospitales, y Comunidades terapéuticas.terapéuticas.

Equipos PRAIS (víctimas de violaciones a los Equipos PRAIS (víctimas de violaciones a los derechos humanos).derechos humanos).

Programas de Salud Mental escolar en conjunto con Programas de Salud Mental escolar en conjunto con la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB).(JUNAEB).

Organizaciones de usuarios y familiares en relación Organizaciones de usuarios y familiares en relación al cuidado de personas con enfermedades al cuidado de personas con enfermedades mentales.mentales.

Actividades en la Actividades en la Atención PrimariaAtención Primaria

EjecutoresEjecutores: Equipos de Salud General: : Equipos de Salud General: -Asistente social.-Asistente social.-Enfermera.-Enfermera.-Matrona.-Matrona.-Psicólogo (al menos uno a jornada -Psicólogo (al menos uno a jornada

completa).completa).-Médico.-Médico.

EstablecimientosEstablecimientos: Consultorios urbanos y : Consultorios urbanos y rurales, Centros de salud, Centros de Salud rurales, Centros de salud, Centros de Salud Familiar, Consultas de médicos generales, Familiar, Consultas de médicos generales, Centros comunitarios de Salud Mental.Centros comunitarios de Salud Mental.

Cobertura territorialCobertura territorial: Barrio-Comuna.: Barrio-Comuna.


ActividadesActividades

Actividades generales del Equipo de Salud GeneralActividades generales del Equipo de Salud General

1) 1) Promoción de factores protectores de la salud Promoción de factores protectores de la salud mental en la población generalmental en la población general intervenciones y intervenciones y actividades comunitarias (cualquier integrante del actividades comunitarias (cualquier integrante del Equipo de Salud General). Dirigido a Equipo de Salud General). Dirigido a Organizaciones locales, Redes comunales de Organizaciones locales, Redes comunales de prevención, Organizaciones de usuarios y/o prevención, Organizaciones de usuarios y/o familiares, Organizaciones sociales en general familiares, Organizaciones sociales en general (educativas, laborales, no gubernamentales, etc.).(educativas, laborales, no gubernamentales, etc.).


2) 2) Prevención de enfermedades mentalesPrevención de enfermedades mentales::a) en poblaciones no demandantes de a) en poblaciones no demandantes de

atención en salud mental atención en salud mental con factores de con factores de riesgo (portadores de patología somática riesgo (portadores de patología somática crónica, personas que presentan un evento vital crónica, personas que presentan un evento vital agudo, agudo, personas afectadas por conductas personas afectadas por conductas violentas, familiares de violentas, familiares de personas afectadas por personas afectadas por enfermedad mental o alguna enfermedad mental o alguna discapacidad, discapacidad, pobreza o marginación, consumidores de pobreza o marginación, consumidores de sustancias adictivas, niños con problemas sustancias adictivas, niños con problemas escolares, etc.)escolares, etc.)


b) en personas que presentan síntomas de una b) en personas que presentan síntomas de una probable enfermedad mental. probable enfermedad mental.

Actividades de prevención del Equipo de Salud Actividades de prevención del Equipo de Salud General:General:-Intervenciones psicológicas grupales.-Intervenciones psicológicas grupales.-Intervenciones o actividades comunitarias.-Intervenciones o actividades comunitarias.-Consulta médica de salud mental.-Consulta médica de salud mental.-Consulta de salud mental.-Consulta de salud mental.


3) 3) Tratamiento, recuperación y rehabilitaciónTratamiento, recuperación y rehabilitación::

a) a personas con diagnóstico de un trastorno a) a personas con diagnóstico de un trastorno mental, y a su familia.mental, y a su familia.

b) para modificar los factores biológicos, b) para modificar los factores biológicos, psicológicos y/o sociales que condicionan, psicológicos y/o sociales que condicionan, desencadenan o perpetúan la enfermedad mental desencadenan o perpetúan la enfermedad mental en cuestión (según capacidad resolutiva y en cuestión (según capacidad resolutiva y recursos generales del Equipo).recursos generales del Equipo).


Actividades para el tratamiento y Actividades para el tratamiento y rehabilitación del Equipo de Salud General:rehabilitación del Equipo de Salud General:

-Consulta médica de salud mental.-Consulta médica de salud mental.-Consulta de salud mental.-Consulta de salud mental.-Intervenciones psicosociales grupales.-Intervenciones psicosociales grupales.-Visitas de salud mental.-Visitas de salud mental.-Psicoterapia individual o grupal.-Psicoterapia individual o grupal.-Intervenciones o actividades -Intervenciones o actividades

comunitarias.comunitarias.


Actividades específicas de interacción y Actividades específicas de interacción y coordinación entre el nivel de atención coordinación entre el nivel de atención primario y secundarioprimario y secundario

1. El Programa de Salud Mental y 1. El Programa de Salud Mental y Psiquiatría descansa sobre actividades Psiquiatría descansa sobre actividades conjuntas interactivas y conjuntas interactivas y multidisciplinarias entre ambos niveles multidisciplinarias entre ambos niveles → aumento de la capacidad resolutiva → aumento de la capacidad resolutiva del nivel primario evita la sobrecarga del nivel primario evita la sobrecarga del nivel secundario. del nivel secundario.


2. Respecto de las actividades entre los niveles 2. Respecto de las actividades entre los niveles primario y secundario (Equipos de Salud General y los primario y secundario (Equipos de Salud General y los Equipos de Salud Mental y Psiquiatría Ambulatoria Equipos de Salud Mental y Psiquiatría Ambulatoria respectivamente) destaca la reserva de recursos por respectivamente) destaca la reserva de recursos por parte de la atención especializada hacia aquellas parte de la atención especializada hacia aquellas personas que por la gravedad de su enfermedad personas que por la gravedad de su enfermedad requieran de una atención rápida y oportuna. requieran de una atención rápida y oportuna.

3. Las actividades conjuntas interactivas entre el 3. Las actividades conjuntas interactivas entre el Equipo de Salud General y el Equipo de Salud Mental y Equipo de Salud General y el Equipo de Salud Mental y Psiquiatría Ambulatoria son las llamadas Psiquiatría Ambulatoria son las llamadas Consultorías Consultorías de Saludde Salud Mental Mental (periodicidad de al menos una vez por (periodicidad de al menos una vez por mes en forma de reuniones clínico-técnicas y/o mes en forma de reuniones clínico-técnicas y/o atención conjunta de pacientes).atención conjunta de pacientes).

Actividades en Atención Actividades en Atención secundaria y terciaria de salud secundaria y terciaria de salud

mentalmental EjecutoresEjecutores: Equipos de Salud Mental y : Equipos de Salud Mental y

Psiquiatría Ambulatoria (Médicos Psiquiatras, Psiquiatría Ambulatoria (Médicos Psiquiatras, Psicólogos, Asistentes sociales, Enfermeras, Psicólogos, Asistentes sociales, Enfermeras, Terapeutas ocupacionales, Paramédicos).Terapeutas ocupacionales, Paramédicos).

EstablecimientosEstablecimientos: COSAM, Consultorios : COSAM, Consultorios adosados de especialidades (CAE), Centros de adosados de especialidades (CAE), Centros de diagnóstico y tratamiento (CDT), Centros de diagnóstico y tratamiento (CDT), Centros de referencia de salud (CRS), Servicios de referencia de salud (CRS), Servicios de Psiquiatría de Hospitales generales o Clínicas, Psiquiatría de Hospitales generales o Clínicas, Hospitales Psiquiátricos.Hospitales Psiquiátricos.

Cobertura territorialCobertura territorial: Comuna-Provincia. : Comuna-Provincia.

Actividades en Atención Actividades en Atención secundaria y terciaria de salud secundaria y terciaria de salud

mentalmental Cobertura poblacionalCobertura poblacional: un Equipo de Salud Mental y : un Equipo de Salud Mental y

Psiquiatría Ambulatoria (jornada completa) por cada 40 Psiquiatría Ambulatoria (jornada completa) por cada 40 mil beneficiarios (niños, adolescentes, adultos, y mil beneficiarios (niños, adolescentes, adultos, y adultos mayores).adultos mayores).

Actividades generalesActividades generales: : 1. articulación con el nivel primario (Consultorías de 1. articulación con el nivel primario (Consultorías de salud mental).salud mental).2. diagnóstico, tratamiento y rehabilitación 2. diagnóstico, tratamiento y rehabilitación ambulatorios de las personas con todo tipo de ambulatorios de las personas con todo tipo de trastornos mentales que hayan sido referidas mediante trastornos mentales que hayan sido referidas mediante interconsulta por el Equipo de Salud General, Servicio interconsulta por el Equipo de Salud General, Servicio de Urgencias, u otros servicios clínicosde Urgencias, u otros servicios clínicos. .

Prioridades del Prioridades del Programa de Salud Programa de Salud

MentalMental Promoción de la salud mental y prevención de Promoción de la salud mental y prevención de

riesgos.riesgos. Trastornos mentales asociados a la violencia: Trastornos mentales asociados a la violencia:

maltrato infantil; VIF; represión política.maltrato infantil; VIF; represión política. Trastornos de la hiperactividad y atención en Trastornos de la hiperactividad y atención en

niños y adolescentes.niños y adolescentes. Depresión.Depresión. Trastornos psiquiátricos severos (Esquizofrenia).Trastornos psiquiátricos severos (Esquizofrenia). Demencia tipo Alzheimer y otras.Demencia tipo Alzheimer y otras. Abuso y dependencia a alcohol y otras Abuso y dependencia a alcohol y otras

sustancias.sustancias.

Atención primaria de Atención primaria de personas que sufren personas que sufren

DepresiónDepresión Población blancoPoblación blanco: mayores de 15 años : mayores de 15 años

consultantes en establecimientos de consultantes en establecimientos de atención primaria o médicos generales atención primaria o médicos generales del sistema privado.del sistema privado.

EstablecimientosEstablecimientos: Consultorios : Consultorios urbanos y rurales, Postas rurales, urbanos y rurales, Postas rurales, Centros de salud familiar, COSAM, Centros de salud familiar, COSAM, Servicios de urgencia, y Centros Servicios de urgencia, y Centros médicos y consultas del sistema médicos y consultas del sistema privado.privado.


DepresiónDepresión Normativa técnica para la intervenciónNormativa técnica para la intervención: :

--Diagnóstico y tratamiento de la Depresión Diagnóstico y tratamiento de la Depresión en el Nivel primario de Atención. en el Nivel primario de Atención. Minsal, Minsal, 1998. 1998. --Pautas diagnósticas y de actuación ante los Pautas diagnósticas y de actuación ante los Trastornos mentales en atención primaria Trastornos mentales en atención primaria de acuerdo a la Clasificación Internacional de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión CIE 10. de Enfermedades, décima versión CIE 10. OMS, 1996.OMS, 1996.


DepresiónDepresiónActividadesActividades:: Consulta médica salud mental (médico): Consulta médica salud mental (médico):

diagnóstico, inicio tratamiento, seguimiento, diagnóstico, inicio tratamiento, seguimiento, eventual derivación.eventual derivación.

Consulta de salud mental (Psicólogo, Enfermera, Consulta de salud mental (Psicólogo, Enfermera, Asistente social): evaluación y diagnóstico Asistente social): evaluación y diagnóstico psicosocial, psicoeducación, motivación al psicosocial, psicoeducación, motivación al tratamiento, referencia atención médica.tratamiento, referencia atención médica.

Intervenciones psicosociales grupales Intervenciones psicosociales grupales (Psicólogo, Enfermera, Asistente social, Monitor): (Psicólogo, Enfermera, Asistente social, Monitor): psicoeducación, apoyo, entrenamiento psicoeducación, apoyo, entrenamiento autoayuda, etc.autoayuda, etc.


DepresiónDepresión Psicoterapia grupal (Psicólogo): sesiones de Psicoterapia grupal (Psicólogo): sesiones de

psicoterapia específica para depresión psicoterapia específica para depresión (cognitivo-conductual, interpersonal, y de (cognitivo-conductual, interpersonal, y de resolución de problemas o conflictos).resolución de problemas o conflictos).

Intervenciones o actividades comunitarias Intervenciones o actividades comunitarias (Médico, Asistente social, Enfermera): (Médico, Asistente social, Enfermera): promoción y apoyo de la organización de promoción y apoyo de la organización de pacientes y familiares para la ayuda mutua y pacientes y familiares para la ayuda mutua y la integración social.la integración social.

Consultorías de salud mental (Equipo Salud Consultorías de salud mental (Equipo Salud General): coordinación, atención conjunta, General): coordinación, atención conjunta, capacitación.capacitación.

Atención de personas con Atención de personas con Esquizofrenia en el nivel Esquizofrenia en el nivel

primarioprimario Población blancoPoblación blanco: mayores de 15 años : mayores de 15 años

consultantes (agudos y estables) en consultantes (agudos y estables) en establecimientos de atención primaria o médicos establecimientos de atención primaria o médicos generales del sistema privado.generales del sistema privado.

EstablecimientosEstablecimientos: Consultorios urbanos y : Consultorios urbanos y rurales, Postas rurales, Centros de salud familiar, rurales, Postas rurales, Centros de salud familiar, COSAM, Servicios de urgencia, y Centros médicos COSAM, Servicios de urgencia, y Centros médicos y consultas del sistema privado.y consultas del sistema privado.

Normativa técnica para la intervenciónNormativa técnica para la intervención: : --Pautas diagnósticas y de actuación ante los Pautas diagnósticas y de actuación ante los Trastornos mentales en atención primaria de Trastornos mentales en atención primaria de acuerdo a la Clasificación Internacional de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión CIE 10. Enfermedades, décima versión CIE 10. OMS, 1996.OMS, 1996.


primarioprimarioActividades frente a personas con EQZ Actividades frente a personas con EQZ

agudaaguda:: Consulta médica de salud mental (médico): Consulta médica de salud mental (médico):

diagnóstico, farmacoterapia de alivio diagnóstico, farmacoterapia de alivio sintomático, interconsulta a Psiquiatra.sintomático, interconsulta a Psiquiatra.

Consulta de salud mental (Psicólogo, Consulta de salud mental (Psicólogo, Enfermera, Asistente social): evaluación y Enfermera, Asistente social): evaluación y diagnóstico psicosocial, psicoeducación, diagnóstico psicosocial, psicoeducación, intervención en crisis, entrevista con intervención en crisis, entrevista con familiaresfamiliares..


primarioprimarioActividades frente a personas con EQZ estableActividades frente a personas con EQZ estable:: Consulta médica de salud mental (médico): Consulta médica de salud mental (médico):

tratamiento farmacológico (según especialista), tratamiento farmacológico (según especialista), refuerzo adhesión al tratamiento, psicoeducación a refuerzo adhesión al tratamiento, psicoeducación a familiares y a paciente.familiares y a paciente.

Consulta de salud mental (Psicólogo, Asistente Consulta de salud mental (Psicólogo, Asistente social, Enfermera): refuerzo y apoyo para el social, Enfermera): refuerzo y apoyo para el tratamiento, orientación para el uso de redes de tratamiento, orientación para el uso de redes de apoyo, evaluación y diagnóstico psicosocial, apoyo, evaluación y diagnóstico psicosocial, psicoeducación, intervención en crisis, entrevista psicoeducación, intervención en crisis, entrevista con familiares.con familiares.

Intervenciones psicosociales grupales (Psicólogo, Intervenciones psicosociales grupales (Psicólogo, Asistente social, Enfermera): incentivar Asistente social, Enfermera): incentivar comportamientos de autoayuda, estimular la comportamientos de autoayuda, estimular la participación en Agrupaciones de familiares.participación en Agrupaciones de familiares.


primarioprimario Intervenciones y actividades comunitarias Intervenciones y actividades comunitarias

(Médico, Asistente social, Enfermera): (Médico, Asistente social, Enfermera): promoción y apoyo de la organización de promoción y apoyo de la organización de pacientes y familiares para la ayuda mutua y pacientes y familiares para la ayuda mutua y la integración social.la integración social.

Visitas de salud mental (Psicólogo, Médico, Visitas de salud mental (Psicólogo, Médico, Asistente social, Enfermera, Monitor): Asistente social, Enfermera, Monitor): observación y educación en domicilios o observación y educación en domicilios o instituciones de residencia.instituciones de residencia.

Consultorías de salud mental (Equipo Salud Consultorías de salud mental (Equipo Salud General): coordinación, atención conjunta, General): coordinación, atención conjunta, capacitación.capacitación.

3033486 la-salud-mental-en-la-atencion-primaria

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