шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам
TRANSCRIPT
![Page 1: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/1.jpg)
ШОКВыполнили-студенты 63А группы РАМ СЕНТХИЛ РАМАСУНДРАМ
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. ПироговаКафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета
Москва - сентябрь 2013
![Page 2: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/2.jpg)
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ: (СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ)
1. Сайт Интернетаwww.yandex.ruwww.wikipedia.com
![Page 3: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/3.jpg)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИС
751K случаев в год в США и рост Наиболее частой причиной смерти в
некоронарной ICU 30% смертности при шоке настоящее Тяжелый сепсис 22K/pt $, $ 16000000000 /
год
![Page 4: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/4.jpg)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ГОСПОДА Широкое воспалительной реакции Два или более из следующих TEMP> 38 C <36 С ЧСС> 90 уд Тахипноэ RR> 20 или гипервентиляции РаСО2
<32 мм рт.ст. Лейкоцитов> 12000 <4000 или наличие> 10%
незрелых нейтрофилов. Сепсис: Сирс + окончательным источником
инфекции Тяжелого сепсиса: сепсис + органной
дисфункции, гипоперфузии или гипотензия
![Page 5: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/5.jpg)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Септического шока: Сепсис + гипотензия несмотря жидкостей перфузии Лактоацидоз олигурия
Острая AMS Несколько отказов системы члена:
Нарушение функции двух или более таких органах, что гомеостаз не может быть достигнуто без вмешательства.
![Page 6: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/6.jpg)
КРАТКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИИ
Провоспалительные ответ на инфекцию Посредники
TNF-альфа, IL-1, IL-6 Система комплемента (С5 альфа) Бактериальные факторы Эндотоксины, бактериальные продукты клеточной
стенки, бактериальные токсины
иммуносупрессивный
![Page 7: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/7.jpg)
ВРЕМЯ-ХОДЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ СЕПСИСЕ
![Page 8: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/8.jpg)
(MODIFIED FROM THE PATHOPHYSIOLOGY AND TREATMENT OF SEPSIS. N ENGL J MED 2003;348:138-150)
![Page 9: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/9.jpg)
СОТОВАЯ ДИСФУНКЦИИ
Сотовая гипоксии Уменьшение площади поверхности для
диффузии Снижение деформируемости РБК Нарушение утилизации кислорода
митохондриями Нарушения регуляции сердечно-сосудистой
системы Расширение сосудов (оксид азота) проницаемость сосудов
![Page 10: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/10.jpg)
ОСТРАЯ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ
Нейро: изменения психического статуса Дыхательная система: Механическая
вентиляция? (PF соотношение <250, пип> 7.5) Резюме: компрессоры? САД <90 или карта <70,
несмотря жидкостей Почки: UO <0.5ml/cc/kg/hr, 50%-ное увеличение
Cr, острый диализ Гем: тромбоцитов <100 000 или PT / PTT повышен Метаболический: рН <7,3, высокая лактата Печени: LFTs> 2x нормальной GI: Избыточный бактериальный рост и
транслокации
![Page 11: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/11.jpg)
ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА Resuscitate: Азбука Восстановление тканевой перфузии Выявления и устранения источника инфекции Обеспечение адекватной оксигенации тканей Активированный белок С стероиды контроль уровня глюкозы питание
![Page 12: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/12.jpg)
ОЖИВЛЕНИЕ Дыхательные пути: AMS, не в состоянии
защитить дыхательные пути Дыхание: Дыхательная недостаточность Тираж: Восстановление артериального
давления до уровня, заливать основных органов. Sphygmomanometer ненадежными Артериальный катетер CVP Смешанной венозной O2 СБ
![Page 13: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/13.jpg)
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТКАНЕВОЙ ПЕРФУЗИИ
Причины недостаточной перфузии тканей незакрытой таре Снижение
сосудистого тонуса депрессия
миокарда
Вмешательства Объем инфузии
Растворы для внутривенных вливаний
PRBCs Vasopressors Инотропы
![Page 14: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/14.jpg)
ВНУТРИВЕННОГО
Проводятся на четко определенных, быстро придают болюсами
Продолжалось до кровяного давления, тканевой перфузии и доставки кислорода приемлемым или наличие отека легких
Коллоидной против Кристаллоидные: нет доказательств, чтобы рекомендовать один над другим.
![Page 15: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/15.jpg)
ВАСО КОМПРЕССОРОВ
Препараты второго рядаГипотензивное несмотря
инфузионной терапии, кардиогенный отек легких, или повышенном давлении клина (> 18)
ВазоконстрикторыФенилэфрин, норадреналин, дофамин,
адреналин, вазопрессин
![Page 16: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/16.jpg)
ВАЗОПРЕССОРА
Катехоламины могут модулировать иммунную систему
Адреналин может снизиться висцеральной перфузии и рН
Допа и norepi иметь аналогичные последствия на функцию почек
Допамин может привести к увеличению висцерального норадреналина против ацидоза
Наблюдательные исследования свидетельствуют норадреналина в качестве первой линии агента для жидкости огнеупорной гипотензии
![Page 17: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/17.jpg)
ВАЗОПРЕССОРА вазопрессин
Ограниченные данные, исследования показывают, могут быть полезны в сосудорасширяющее шок
Вазопрессин дефицит способствует вазодилатации септического шока.
В.П. низкого уровня с септическим шоком 10 пациентов с септическим шоком и уже получает
катехоламинов с улучшением гипотензии и снижение потребности в катехоламинов
Гемодинамические и метаболические эффекты низких доз В.П. вливаний в сосудорасширяющим септического шока. В.П. дано 16 септических пациентов с рефрактерной
гипотензии. В.П. вливания улучшили MAP и СВР
Текущий РЭС, чтобы рассмотреть с огнеупорной гипотензии, несмотря на адекватную инфузионную терапию и высокие дозы обычных вазопрессоры. (Скорости инфузии 0,01-0,04 единиц в минуту)
![Page 18: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/18.jpg)
ИСКОРЕНЕНИЮ ИНФЕКЦИОННЫХ ИСТОЧНИК
Эмпирические антибиотики широкого спектра действия Как можно скорее после культур крови
собрано Изменить культуру как результат диктовать
Удалить инфекционных источник Удалите катетер, слейте абсцесс / жидкости
коллекций, Переадресация кишки, и т.д.
![Page 19: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/19.jpg)
ОБЕСПЕЧЕНИЕ АДЕКВАТНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ТКАНЕЙ Цель: Поддерживать доставки кислорода
(DO2) на уровнях, которые соответствуют потребностям тканей О2 (VO2) Supratherapeutic оксигенации не последовательно
показали свою эффективность Обнаружение тканевую гипоксию - лактата
Может быть трудно интерпретировать Лечение тканевой гипоксии
Максимальное содержание кислорода артериальной
Хранить SaO2> 97% Дополните сердечного выброса Поддержка гематокрита
![Page 20: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/20.jpg)
АКТИВИРОВАННЫЙ ПРОТЕИН С
Известные воспалительных и прокоагулянтную реакции хозяина к инфекции. TNF-альфа, IL-1, IL-6, тромбин
Диффузный эндоваскулярной травмы, полиорганной дисфункции и смерти.
Активированный белок С антикоагулянт, модулирует воспалительный
ответ снижение уровня протеина С найдены в
большинство пациентов с сепсисом и связан с повышенным риском смерти.
![Page 21: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/21.jpg)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ РЕКОМБИНАНТНОГО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО АКТИВИРОВАННОГО БЕЛКА С ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА.
Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование поступления 1690 пациентов с тяжелым сепсисом.
96 часовой инфузии рекомбинантных APC или плацебо начале течение 24 часов после презентации.
28 дневная смертность значительно ниже в группе APC
24,7 против 30,8% Тенденция к усилению
кровотечения (3,5 VS / 2,0% р = 0,06)
![Page 22: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/22.jpg)
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
Десять проспективное, рандомизированное, контролируемые испытания фармакологических доз глюкокортикоидов при сепсисе / септический шок
Стероиды споры в сепсиса и септического шока: мета-анализ. Глюкокортикоиды не дают никакой пользы Положительные выводы, содержащиеся в 1/10
испытаний
![Page 23: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/23.jpg)
надпочечниковой недостаточности 25-40% пациентов ОРИТ с септическим шоком Смертность вдвое больше, чем у пациентов с
нормальной надпочечников отклика Гипотония поддаются вазопрессоры гипонатриемия, гиперкалиемия, слабость и
гиперпигментации недостаточно конкретны в настройки ICU
![Page 24: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/24.jpg)
ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ С НИЗКИХ ДОЗ ГИДРОКОРТИЗОНА И ФЛУДРОКОРТИЗОН НА СМЕРТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ. Плацебо-контролируемое, рандомизированное, двойное слепое
исследование в параллельных группах осуществляется в 19 французских ПИТ.
300 взрослых с тяжелым сепсисом, которые прошли испытание кортикотропин были рандомизированы на получение гидрокортизон и флудрокортизон или плацебо в течение 7 дней.
Основной мерой результат: 28 дневная выживаемость у пациентов с аномальными тест кортикотропина.
Результаты: кортикостероидов по сравнению с плацебо Смертей: 53% против 63% (угрозы соотношение 0,67, 95% ДИ
0.47-0.95, р = 0,02) Вывод из компрессоров: 57% против 40% (коэффициент
опасности 1,91, 95% ДИ 1.29-2.84, р = 0,001) Никакой разницы в неблагоприятных исходов. Вывод: 7 дней лечение стероидами полезным у пациентов с
сепсисом и надпочечниковой недостаточности.
![Page 25: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/25.jpg)
ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ С НИЗКИХ ДОЗ ГИДРОКОРТИЗОНА И ФЛУДРОКОРТИЗОН НА СМЕРТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ.
![Page 26: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/26.jpg)
ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ С НИЗКИХ ДОЗ ГИДРОКОРТИЗОНА И ФЛУДРОКОРТИЗОН НА СМЕРТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ.
![Page 27: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/27.jpg)
КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ РЭС держать уровни глюкозы в сыворотке
<150
![Page 28: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/28.jpg)
ПИТАНИЕ
Начните рано Маршрут: предпочтительно энтеральное Пищевая поддержка улучшает
заживление ран и уменьшает восприимчивость к инфекциям.
Пищевая результаты поддержки в высших лимфоцитов и выше сывороточный альбумин (суррогатных маркеров иммунной компетенции)
![Page 29: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/29.jpg)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Убедитесь перфузии тканей: реанимировать
рано с либеральными ЭКО, компрессоров и инотропы.
Убедитесь, оксигенации тканей: содержание кислорода, насыщение кислородом, сердечный выброс
Выявления и искоренения инфекции APC у больных с тяжелым сепсисом Рассмотрим кортикостероиды контроль уровня глюкозы
![Page 30: шок.(30) 63-а-рам сентхил рамасундрам](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070317/55621970d8b42a7d028b5789/html5/thumbnails/30.jpg)
SEPTIC SHOCK ALGORITHM EXAMPLE