事 務 連 絡

平成２９年１１月１日

会会会会 員員員員 各各各各 位位位位

公益社団法人建設荷役車両安全技術協会

東京都支部 事 務 局

平成平成平成平成30303030年用検査済標章予約について年用検査済標章予約について年用検査済標章予約について年用検査済標章予約について（年内発送分）（年内発送分）（年内発送分）（年内発送分）

標章等購入申込書に必要事項(特に、送付先の記入は明確に)をご記入いただきまして、必要書

類を揃えた上で、ＦＡＸＦＡＸＦＡＸＦＡＸにてお申込み下さい。（書類が多くなる場合は郵送又は宅急便でも可）

送付いたしました様式(本部作成全国共通)以外でのお申込みはお受けできません。また、記入

漏れ、書類不備等の場合は、当方からご連絡を差し上げますが、必要書類が揃うまで発送できま

せんのでご了承下さい。

標章予約(年内発送分)のお申込みは、必ずしも１年分ではなく、当座の必要枚数でも結構です。

年初すぐに使用されない場合、また、予約以後の追加分は必要な時にその都度お申込み下さい。

予約分〆切は事務処理の関係上、11111111月月月月30303030日日日日((((木木木木))))とさせていただきます。標章の発送時期につ

きましては、12121212月中旬頃月中旬頃月中旬頃月中旬頃を予定しております。本年もご協力の程どうぞよろしくお願い申し上

げます。

【【【【必要書類必要書類必要書類必要書類】】】】 (番号は各種書類右上に記載)

予 約予 約予 約予 約 ((((初 回初 回初 回初 回 ))))申 込申 込申 込申 込 時時時時

▲▲▲▲検査業者用検査業者用検査業者用検査業者用 1111枚枚枚枚\\\\333324242424((((税込税込税込税込)))) ■■■■事業内用事業内用事業内用事業内用 1111枚枚枚枚\\\\333322224444((((税込税込税込税込))))

１. 標章等購入申込書[様式1-1] ①①①① １. 標章等購入申込書[様式2-1] ③③③③

２. 特定(定期)自主検査等

有資格者リスト [様式1-2] ②②②② ２.

特定(定期)自主検査等

有資格者リスト [様式2-2] ④④④④

３. 検査業者登録証の写し

(大臣登録及び局長登録) コピーコピーコピーコピー ３.

特定自主検査対象保有機械一覧表

[様式2-3](保有台数全部又は必要台数分) ⑤⑤⑤⑤

必要書類及び必要書類及び必要書類及び必要書類及び記入例記入例記入例記入例はははは当支部ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞから当支部ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞから当支部ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞから当支部ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞからももももﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞが可能です。ﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞが可能です。ﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞが可能です。ﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞが可能です。

追加申込時追加申込時追加申込時追加申込時((((随時受付随時受付随時受付随時受付))))

１. 標章等購入申込書[様式1-1] ①①①① １. 標章等購入申込書[様式2-2] ③③③③

２. 特自検対象保有機械一覧表 ⑤⑤⑤⑤

【必要書類における注意事項】

※ ②[様式1-2]④[様式2-2]及び⑤[様式2-3]の枚数が多くなる場合は、内容が同じである場合に限り、貴社ﾘ

ｽﾄでも結構です。（内容が異なる場合は不可ですので所定の様式をご利用下さい。）

※ △検査業者用と□事業内用両方お申込みで、有資格者が同一の場合は②[様式1-2]のみで結構です。

※ ①[様式1-1]の整地等及び基礎工事用機械の実施台数については、ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄの台数も含めて記入して下さい。

※ ③[様式2-1]の整地等及び基礎工事用機械の保有台数及び実施状況については、ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄの保有台数も含め

て記入し、ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄの保有台数は( )欄に記入して下さい。なお、検査済標章の購入枚数についてはﾍﾞｰｽﾏ

ｼﾝの保有台数分となります。(ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄには『ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ検査済ｼｰﾙ』を貼付して下さい。）

※ ⑤[様式2-3]については、特定自主検査対象機械名称でご記入下さい。また、ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄについては、ﾍﾞｰｽﾏｼ

ﾝにｱﾀｯﾁﾒﾝﾄを装着して同時に検査して行った場合は、解体用機械及び基礎工事用機械の名称で、ﾍﾞｰｽﾏｼﾝ

が特自検実施済でｱﾀｯﾁﾒﾝﾄの特自検を行った場合はﾕﾆｯﾄ名で記入し、『貼付標章番号』欄にはいずれも検査

を行ったﾍﾞｰｽﾏｼﾝの標章番号をご記入下さい。

※ 記入方法についてのお問い合わせ、ご不明点等がございましたら、事務局までお問い合わせ下さい。

公益社団法人公益社団法人公益社団法人公益社団法人建設荷役車両安全技術協会建設荷役車両安全技術協会建設荷役車両安全技術協会建設荷役車両安全技術協会((((略称略称略称略称 建荷協建荷協建荷協建荷協))))東京都支部東京都支部東京都支部東京都支部

〒〒〒〒111102020202----0072007200720072 東京都千代田区飯田橋東京都千代田区飯田橋東京都千代田区飯田橋東京都千代田区飯田橋1111----7777----10101010 山京別館山京別館山京別館山京別館4444階階階階

TEL:03-3511-5225 FAX:03-3511-5224 http://www.kenni-tokyo.jp

FAX：03-3511-5224FAX：03-3511-5224FAX：03-3511-5224FAX：03-3511-5224 ①①①①

〒

TEL FAX

　　代表者職、氏名

又は責任者職、氏名

担当者名

会　員（会員番号： ） 一　般

TEL FAX

　自№ ～至№

　自№ ～至№

検査業者用検査業者用検査業者用検査業者用 様式１－１

公益社団法人　建設荷役車両安全技術協会 平成 年 月 日

　　　　東京都支部長　殿

（申込者）

所在地

（フリガナ）

会社名

（フリガナ）

標 章 等 購 入 申 込 書標 章 等 購 入 申 込 書標 章 等 購 入 申 込 書標 章 等 購 入 申 込 書区　分

（いずれか該当する方に○）

顧客番号

（支部で記入）

検査実施

事業所

(送付先)

事業所名

所在地

〒

登録番号

　　　厚 生 労 働 大 臣　　 労

特

定

自

主

検

査

検

査

業

者

登録年月日

昭和

年

登録機種

（該当欄に○印）

車両系荷役運搬機械

第 号

平成

又は（　　　　　）労働局（　　　　）第 号

月 日

車両系建設機械

高　所

作業車

合　　計

フォーク

リフト

不整地

運搬車

整地、運搬、

積込用、掘削用

及び解体用機械

基礎工事用

機　　　械

締固め用

機　　械

コンクリート

打設用機械

台 台

前年実施台数

台 台 台 台 台

検査済標章購入数

枚

出荷標章購入数

枚

台

検査済標章番号

（支部で記入）

アタッチメント

検査済シール

大

枚

小

枚

アタッチメント

出荷シール

枚

定

期

自

主

検

査

取扱い機種

クレーン機能を備えた油圧ショベルのクレーン部分

（略　建機付属クレーン部分）

ショベルローダー等

前年実施台数

台 台

検査済標章購入数

枚

出荷標章購入数

枚

検査済標章番号

（支部で記入）

出荷標章用

数字シール購入数

単位:ｼｰﾄ､1ｼｰﾄ50枚

月　シール 年シール

合　　計

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 31

ｼｰﾄ

２年目月例検査ｼｰﾙ

貼付用台紙購入数

枚

整 理 番 号

（支部で記入）

（注１）　毎年初回標章購入時には「検査業者登録証の写し」、様式１－２「特定（定期）自主検査等有資格者リスト（検査業）」を

必ず添付してください。

（注２）　一旦頒布した標章の返還は受付けません。

ｼｰﾄ

月例検査済ｼｰﾙ購入数

単位:ｼｰﾄ､1ｼｰﾄ110枚

社印

印

社印

印

平成

平成平成

平成３０３０３０３０年

年年

年

初回・追加初回・追加初回・追加初回・追加

月 日( )着希望

（注１）

社印

印

②②②②

１

級

２

級

2000

・

11

・

11

（ ）

2005

・

8

・

29

（ ）

・ ・

（ ）

・ ・

（ ）

・ ・

（ ）

・ ・

（ ）

・ ・

（ ）

・ ・

（ ）

・ ・

（ ）

・ ・

（ ）

・ ・

（ ）

・ ・

（ ）

注記

１．取扱い機種及び資格取得方法等の該当するものに○印をつけてください。

　　同一人が複数の資格を有している場合は、氏名欄に「　〃　」印をつけて行（欄）をかえて記入してください。

２．この様式１－２「特定（定期）自主検査等有資格者リスト（検査業）」は、各年最初の検査済標章等の購入申込の際に、

　　現に特定自主検査業務に従事している検査員について記入し、標章等購入申込書に添付してください。

　　同一年における２回目以降の購入申込の際は添付不要です。

（　　 　　　　）

（ . . 　）

1360201

（　　 　　　　）

（ . . 　）

３．ご記入頂いた個人情報につきましては、公益社団法人　建設荷役車両安全技術協会が責任を持って管理し、当協会が実施する

　　特定自主検査の普及促進等の目的以外に使用することはありません。

シ

ョ

ベ

ル

ロ

ー

ダ

ー

等

様式１－２

（　 フリガナ 　）

氏　　　名（　 生年月日 　）

取　扱　い　機　種 資　格　取　得　方　法

特　　定 定期 特　　定 定期

年　　　月　　　日現在

職業能力開発促進法

（旧職業訓練法）

研

　

修

　

の

　

講

　

師

安全

教育

受講者

運

輸

装

置

科

建

設

機

械

科

建

設

機

械

整

備

科

整

備

技

能

士

建

設

機

械

資格取得

年月日

及　び

（証明書番号）

フ

ォ

ー

ク

リ

フ

ト

不

整

地

運

搬

車

車両系建設機械

高

所

作

業

車

建

機

付

属

ク

レ

ー

ン

部

分

整

地

、

運

搬

、

積

込

み

、

掘

削

用

及

び

解

体

用

基

礎

工

事

用

締

固

め

用

コ

ン

ク

リ

ー

ト

打

設

用

検

査

業

者

検

査

員

研

修

修

了

者

特定（定期）自主検査等有資格者リスト（検査業）特定（定期）自主検査等有資格者リスト（検査業）特定（定期）自主検査等有資格者リスト（検査業）特定（定期）自主検査等有資格者リスト（検査業）

　

建

荷

協

主

催

　

他

団

体

指導員訓練

修了者

例（ ｹﾝﾆ ｲﾁﾛｳ ）

建荷　一郎

（ 1975 . 1 . 1 ）

○ ○

検第11111

例（　　 〃　 ）

〃

（ 1975 . 1 . 1 ）

○ ○

（　　 　　　　）

（ . . 　）

（　　 　　　　）

（ . . 　）

（　　 　　　　）

（ . . 　）

（　　 　　　　）

（ . . 　）

（　　 　　　　）

（ . . 　）

（　　 　　　　）

（ . . 　）

（　　 　　　　）

（ . . 　）

（　　 　　　　）

（ . . 　）