Insuficienta hipofizara a adultului

Insuficienta hipofizara a adultuluiDefinitie: deficitul productiei unuia sau mai multor hormoni hipofizariCauze: afectarea primara a hipofizei sau deficit al factorilor hipotalamici

Etiologie cei 9 IInvazivitate adenoame hipofizare, craniofaringioame, alte tumori de vecinatateIatrogena radioterapie, chirurgieInfiltrare sarcoidoza, histiocitoza X, hemocromatozaInjury - traumatismeInfarctizare sindromul Sheehan, apoplexie pituitaraImunologic hipofizita limfocitaraInfectioasaIzolata deficitul izolat de GH, sd KallmanIdiopatica (genetica) sd. Prader Willi

Investigatii pt obiectivare deficit de gonadotropi

Dozare gonadotropi, estradiol (la femei), testosteron plasmatic (la barbat)

Deficitul de TSHHipotiroidism asemanator clinic celui primarFara gusaMai putin severFara infiltrat mixedematos

Investigatii pentru obiectivarea deficitului de TSH

- T4, T3 scazute- TSH scazut sau normal

Deficitul de ACTHSimptomatologia se instaleaza treptatSemne si simptome ale ICSRLipseste insuficienta sintezei de mineralocorticoizi fara tulburari hidroelectrolirice, deshidratareDepigmentare, lipsa pilozitatii corporale

Investigatii pt obiectivare deficit de ACTH

- cortizol plasmatic scazut- ACTH scazut- Test la ACTH pozitiv- ITT cu dozare de cortizol negativ

Deficitul de GHLa copii produce tulburari de crestere, dar la adult poate fi ocult clinicOboseala, lipsa de energie, incapacitate de concentrare, pierderi de memorieCresterea masei grase, dislipidemie, anomalii CV

Investigatii pt obiectivare deficit de GH

- Testul de toleranta i.v. la insulina (ITT)

Deficitul de gonadotropiHipogonadism: amenoree (femei), lipsa libido-ului si disfunctie erectila (barbat)Poate insoti variatile mari in greutate, anorexia nervosa, stresul psihicSindromul Kallman afectiune cu transmitere X-linkata: defect izolat de secretie a GnRH + anosmie

Investigatii pt stabilirea etiologiei insuficientei hipofizare

- imagistica (RMN, CT craniu)- teste specifice pentru boli infectioase si infiltrative- teste de genetica moleculara

Algoritm diagnostic in insuficienta pituitara a adultului

Tratamentul insuficientei hipofizare a adultului Obiectiv: corectia deficitului hormonal si tratamentul etiologicDeficit de ACTH: hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison 5-7,5 mg/ziDeficit de TSH: L-Tiroxina 100-150 g/zi (control clinic +fT4)Deficit de gonadotropi: Femei- terapie EP, inducerea ovulatiei (Clomifen, GnRH, Gonadotropine)Barbati tratament cu testosteron, inducerea spermatogenezeiDeficitul de GH GH uman recombinat

Diagnostic diferential 1- Insuficienta hipofizara primara- Insuficiente glandulare primare(CSR, tiroida, gonadica)

Insuficienta CSR primara (Boala Addison)AutoimuneInfectioase: TBC, CMV, fungi, HIVHemoragie suprarenalianaDeterminari secundare ale neoplasmelorAdrenoleucodistrofiiBoli infiltrative: amiloidoza, hemocromatozaHiperplazie adrenala congenitala

Investigatii Teste hormonale este necesara evaluarea rezervei adrenocorticale teste de stimulare la ACTH cu dozare de cortizol

HLG: anemie normocroma, normocitara, neutropenie, eozinofilie si limfocitoza relativaIonograma: hiponatremie, hiperpotasemieUree, creatinina crescute prin deshidratareHipoglicemie

Tratamentul ICSR primarSubstitutie pe linie gluco- si mineralocorticoidaHidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison 5-7,5 mg/ziFludrocortizon 0,05-0,1 mg/ziCresterea dozelor in caz de infectii, interventii chirurgicale, varsaturi, diareeUrmarire: starea clinica, TA, ionograma, disparitia pigmentarii

Insuficienta suprarenaliana acutaApare prin: Decompensarea ICSR cronice, primare sau secundare Intreruperea tratamentului corticoid,Posthipofizectomie, suprarenalectomie bilat.Apoplexie SR sau hipofizaraInfectia cu meningococClinic: hipotensiune marcata pana la soc, varsaturi, greata, febra, dureri abdominale

Managementul ICSR acute

Laborator: hiperpotasemie importanta cu modificari ECG, acidoza, hipoglicemie

Tratament: - echilibrare volemica: Ser fiziologic, glucoza 5% 1,5-3 litri in primele 24 h - HHC 460-600 mg pana la 1g/zi - tratamentul cauzei subiacente

Diagnostic diferential 2

- insuficienta hipofizara primara - insuficienta hipofizara secundara

Sindromul de izolare hipofizara- Insuficienta hipofizara secundaraDeterminat de intreruperea tijei pituitare traumatic, tumoral, inflamatorClinic: semne de insuficienta hipofizara globala + galactoree +/- diabet insipidParaclinic: valori scazute ale tropilor hipofizari + prolactina crescuta + Cl H2O pozitiv la proba de deshidratareTratament: substitutie + DDAVP+ BRCteste cu liberine

Tipuri de glucocorticoizi utilizati in practica medicalaModalitati de administrare: oral, parenteral, topic

Corticoterapie

- substitutiva Prednison 5-7,5 mg/zi - antiinflamatoare Prednison 20-30 mg/zi - imunosupresiva Prednison 1mg/kg corp/zi

CorticoterapiaIndicatiile antiinflamatorii si imunosupresoareSist. endocrin: terapie de substitutie (b. Addison, insuf. Hipofizara, hiperplazie adrenala congenitala), oftalmopatie Graves;Piele: dermatite, pemfigusHematologic: leucemie, limfom, anemie hemolitica, purpura trombocitopenica idiopaticaGI: b. intestinala inflamatorie (colita ulceroasa, b. Crohn)Ficat: hepatita cr. Activa, transplant, rejectie de grefaRenal: sdr. nefrotic, vasculite, transplant, rejectie grefaRespirator: angioedem, anafilaxie, astm, sarcoidoza, TBC, b. pulmonara obstructivaReumatologic: LES, poliartrita, arterita temporala, artrita reumatoidaMuschi: polimialgia reumatica, miastenia gravis

Efectele excesului de glucocorticoiziEfecte metaboliceFicat: cresc GNG, eliberarea G hep. si depoz. hep. de glicogen;Tes. adipos: obezitate centrala Tes. muscular: slabiciune musculara (m. proximala), cresterea excretiei urinare de nitrati (uree);Rinichi: Hcalciurie fara Hcalcemie -> hiperparatiroidism secundarOs si cartilaj: scad cresterea osoasa si varsta osoasa prin act. directa si prin scaderea GH; determina osteoporoza; inhiba sinteza de colagenGI: inhiba absorbtia Ca, Mg, fosfati

Efectele excesului de glucocorticoizi- Sistem endocrin si sistem imun-Hipotalamus si hipofiza: oligomenoree prin scaderea sensibilitatii gonadotropilor la GnRH; scaderea secretiei de GH; inhibarea minima a axului TRH TSH;Pancreas: hiperinsulinemie absoluta cu hiperinsulinemie relativa (I plasmatica mai scazuta decat gradul hiperglicemiei)Medulara adrenala: cresterea raspunsului la activarea simpatoadrenalaSistem imun: imunodeprimare, limfocitopenie; monocitopenie, granulocitoza, eosinofilie in sangele periferic; inhibarea raspunsului inflamator prin scaderea productiei de leukotriene si prostaglandine; cresterea Hb si Hc

Efectele excesului de glucocorticoizi

Piele: fragilitate cutanata prin atrofie dermica; vindecare lenta a ranilor; hirsutism si acnee; hiperpigmentare cutanata (prin efectul ACTH)Tesut mamar: pot determina galactoreeAp. pulmonar: cresc productia de surfactantAp. CV: cresc contractilitatea miocardica, HTA, cresc reactivitatea vasculara la vasoconstrictori (catecolamine, AT II)Na, K: - rinichi: alcaloza hipopotasemica, cresterea volumului EC - neurohipofiza: hiponatremie prin SIADHSNC: afectivitate: initial euforie, cronic: depresie; apetit: hiperfagie; somn: tulburari de somn; memorie: tulb. de memorie; ochi: cataracta, glaucom

Intreruperea terapiei cu glucocorticoizi