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19 3. Higiene, asepsia y esterilización Las infecciones nosocomiales, suponen a nivel mundial un problema de salud pública, una de la mas frecuente es la infec- ción quirúrgica. Son necesarias unas normas de asepsia y anti- sepsia para así poder llevar un control y prevención. 3.1. Conceptos fundamentales relacionados con la cirugía Higiene: Es el conjunto de medidas que tiene por objetivo la conservación de la salud y la prevención de enfermedades. Asepsia: Se refiere a la ausencia de microorganismos pa- tógenos y por tanto de infección. En el área quirúrgica se debe extremar las medidas de asepsia. Para ello se realiza una serie de actuaciones y procedimientos para prevenir la contaminación, como técnicas quirúrgicas adecuadas, de aislamiento, utilización adecuada de indumentaria, desin- sectación y desratización, ventilación y extracción de aire, formación adecuada del personal. Antisepsia: Conjunto de procedimientos cuyo objetivo es eliminar o inhibir la proliferación de gérmenes patógenos presentes en un medio para evitar la infección. Así como puede ser, el lavado de manos, quimioprofilaxis, limpieza y desinfección del campo quirúrgico, suelos y superficies y esterilización del material entre otros. 3.2. Principios generales Limpieza, desinfección y esterilización Limpieza: Procedimiento cuyo objetivo principal es la eli- minación física de carga microbiana de superficies ambien- tales y se basa en la eliminación de polvo, manchas y detri- tus visibles. El agente básico es el detergente.

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3. Higiene, asepsia y esterilización

Las infecciones nosocomiales, suponen a nivel mundial un problema de salud pública, una de la mas frecuente es la infec-ción quirúrgica. Son necesarias unas normas de asepsia y anti-sepsia para así poder llevar un control y prevención.

3.1. Conceptos fundamentales relacionados con la cirugía•  Higiene: Es el conjunto de medidas que tiene por objetivo la

conservación de la salud y la prevención de enfermedades.•  Asepsia: Se refiere a la ausencia de microorganismos pa-

tógenos y por tanto de infección. En el área quirúrgica se debe extremar las medidas de asepsia. Para ello se realiza una serie de actuaciones y procedimientos para prevenir la contaminación, como técnicas quirúrgicas adecuadas, de aislamiento, utilización adecuada de indumentaria, desin-sectación y desratización, ventilación y extracción de aire, formación adecuada del personal.

•  Antisepsia: Conjunto de procedimientos cuyo objetivo es eliminar o inhibir la proliferación de gérmenes patógenos presentes en un medio para evitar la infección. Así como puede ser, el lavado de manos, quimioprofilaxis, limpieza y desinfección del campo quirúrgico, suelos y superficies y esterilización del material entre otros.

3.2. Principios generales

Limpieza, desinfección y esterilización•  Limpieza: Procedimiento cuyo objetivo principal es la eli-

minación física de carga microbiana de superficies ambien-tales y se basa en la eliminación de polvo, manchas y detri-tus visibles. El agente básico es el detergente.

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•  Desinfección: Proceso por el cual se eliminan la mayoría de microorganismos patógenos y no patógenos, exceptuando las esporas en los objetos inanimados. Siendo esta, la medi-da media entre la limpieza física y la esterilización.

Existen procedimientos de desinfección físicos y químicos (tabla 1). Los más utilizados fundamentalmente son los químicos.

Procedimientos de desinfección

Hay tres tipos de desinfección:

1. Desinfección de alto nivel: eliminan todos los microorga-nismos excepto algunas esporas bacterianas. Son desinfec-tantes de alto nivel: » Glutaraldehído al 2%. » Ácido peracético al 1%. » Peróxido de hidrógeno al 6%. » Ortoftalaldehído al 0,55%. » Ácido peracético con peróxido de hidrógeno.

2. Desinfección de nivel intermedio: en este nivel se inactiva todas las formas bacterianas vegetativas, incluido el Myco-bacterium Tuberculosis, elimina micobacterias, la mayoría de los virus y hongos, pero no la destrucción de esporas bacterianas. Son desinfectantes de nivel intermedio: » Liberadores de cloro. » Alcohol de 50 al 90%. » Liberadores de yodo. » Fenólicos.

FísicosCalor húmedoLuz ultravioletaPasteurización

Químicos

LíquidosAlcoholGlucoaldheído al 2%Cloro y compuestos cloradosAgua oxigenadaÁcido peracéticoClorexidinaIodóforos

Tabla 1. Procedimientos de desinfección.

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3. Desinfección de bajo nivel: se destruye la mayoría de las formas vegetativas bacterianas, algunos virus y hongos, pero no el Mycobacterium Tuberculosis, ni tampoco espo-ras bacterianas. Son desinfectantes de bajo nivel: » Los cuaternarios de amonio.

Niveles de desinfección según SpauldingEl médico norteamericano Earle H. Spaulding realizó en 1968

el primer estudio racional, sobre desinfección atendiendo al ries-go de infección en pacientes derivado del uso del instrumental a tratar. No todos los elementos que serán utilizados en la atención de pacientes requieren estar estériles. Algunos estarán en contac-to con piel, otros con mucosas y algunos con áreas estériles del cuerpo.

La utilización del instrumento determina el nivel de desin-fección que se requiere, Spaulding describe tres categorías que sugieren el método de desinfección y/o esterilización a seguir:

•  Instrumental crítico: Es todo aquel que penetra en tejido estéril o sistema vascular del paciente. Presentan un alto riesgo de infección si son contaminados por algún microor-ganismo. Algunos artículos críticos son las sondas, agujas, drenajes, instrumental quirúrgico, implantes. Requieren Es-terilización.

•  Instrumental semicrítico: Es aquel que entra en contacto con mucosas o piel no intacta. En esta categoría encontra-mos las palas de laringoscopio, tubos endotraqueales, ter-mómetros rectales, espéculos vaginales, endoscopios. Re-quieren desinfección de alto nivel, usando pasteurización o agentes químicos.

•  Instrumental y objetos no críticos: Son todos aquellos que entran en contacto con piel intacta pero no con mucosas. No existe riesgo documentado de transmisión de agentes infec-ciosos. Pertenecen a esta categoría las máscaras faciales, manguitos de la medida de la presión sanguínea, otoscopio, muletas, muebles, suelo, camas. Requieren desinfección de mediano y bajo nivel.

•  Esterilización: El proceso que destruye todo microorga-nismo tanto en su forma vegetativa como sus esporas. Ob-teniendo como resultado la ausencia de todo germen vivo consiguiendo material estéril. Se considera que un microor-ganismo esta muerto cuando es incapaz de multiplicarse.

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La esterilización se puede conseguir por procedimientos físi-cos y químicos (tablas 2 y 3).

Procedimientos de esterilización Dentro de los métodos físicos encontramos:

Y dentro de los procedimientos químicos los siguientes:

Por lo general, los métodos más usados a nivel hospitalario son: – Esterilización por calor húmedo o vapor de agua a presión (autoclave). La esterilización a vapor es el procedimiento de esterilización más común (excepto para los materiales que no pueden resistir el calor y la humedad). Utiliza el vapor de agua a presión para provocar la desnaturalización de los microor-ganismos mediante la coagulación de sus proteínas. Tiene la ventaja de producir una elevación de la temperatura de manera

Métodos físicos

CALOR

IncineraciónFlameadoCalor húmedo o vapor de agua a presión (autoclave)Calor seco (estufa de Poupinel)

FILTRACIÓNFiltros de membranaFiltros Hepa

RADIACIÓNIonizanteUltravioleta

Tabla 2. Métodos físicos de esterilización.

Métodos químicos

LíquidosGas óxido de etilenoAlcoholGlutaraldehído al 2%Cloro y compuestos cloratos: hipoclorito de sodioAgua oxigenadaÁcido peracético: vinagreClorexidinaIodóforosFormaldehídos: formol

Tabla 3. Métodos químicos de esterilización.

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rápida en cortos tiempos de esterilización y de no dejar resi-duos tóxicos en el material.La eficiencia del vapor como agente esterilizante depende de:•  La humedad.•  El calor.•  La penetración.•  La mezcla de vapor y aire puro (y de otras impurezas que

pudiera contener).Al equipo que se utiliza para su realización se le denomina

autoclave.Un autoclave es un recipiente cerrado, que permite la pre-

surización de vapor.

– Gas óxido de etileno. Agente microbiano de amplio espectro que destruye bacterias, esporas, virus. Su mecanismo de acción es mediante alquilación, modificando así, la estructura molecular de las proteínas de los microorga-nismos.

Una de las mayores ventajas de utilizar este método, es la baja temperatura que permite esterilizar materiales termosen-sibles, pero tiene el inconveniente que por su gran toxicidad, necesita ser aireado antes de su utilización.

De acuerdo con la legislación vigente y los conocimientos científicos actuales se recomienda esterilizar con OE única-mente el material que no pueda esterilizarse por otros méto-dos.Se utilizan temperaturas entre 29,4 ºC a 37,7 ºC en un ciclo frío y 54,5 ºC a 62,7 ºC para un ciclo caliente. En gene-ral se puede esterilizar cualquier artículo termolábil, con la

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única recomendación de controlar la aireación si el artículo es poroso.

– Esterilización por ácido peracético. El material es introducido en unas bandejas a una máquina esterilizadora con un producto químico envasado conteniendo ácido peracético y a baja tem-peratura actúa sobre los microorganismos destruyéndolos.

Para garantizar la esterilización de estos materiales (que son para utilizarse en cuanto acaba el proceso) se utilizan unos controles químicos y biológicos inoculados con esporas que nos aseguran que esta es adecuada.

En cada proceso colocamos controles químicos cuyo resul-tado se registra en la tira de papel que emite el esterilizador, con los parámetros que indican que el proceso se ha efectuado correctamente.

Generalmente está indicado para material sumergible, sen-sible al calor a temperaturas que oscilan de 50 ºC a 56 ºC, a un pH neutro de 6.4 y a una concentración final de 0,2%, siendo idealpara materiales y piezas que requieran una rápida reutili-zación. El ciclo puede durar entre 25 y 30 minutos. Asimismo cuenta con un sistema de controles o monitores químicos y biológicos.

Su principal desventaja consiste en que no se puede este-rilizar ningún instrumento que no sea sumergible, como por ejemplo, los endoscopios flexibles con cabezales antiguos o algunas cámaras de vídeo que no sean sumergibles.

Fórmula del ácido peracético.

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3.3. Controles de esterilización. Indicadores•  Controles físicos o mecánicos: Mediante gráficas (de pre-

sión y temperatura) y los manómetros de presión, estos controles aseguran el funcionamiento correcto del esterili-zador y que las condiciones internas de la cámara alcancen los parámetros de la esterilización.

•  Controles químicos: Son dispositivos sensibles a los pará-metros de esterilización, confirmando que se han cumplido ciertas condiciones necesarias en el proceso de esteriliza-ción. Normalmente los encontramos en forma de tiras de papel impreso de tintas y otros reactivos, que cambian de color cuando se cumplen los parámetros que controlan, se colocan en el interior de paquetes y cajas, su principal ca-racterística es que dan información inmediata de los resul-tados al terminar el ciclo de esterilización.

No constituyen prueba de esterilidad por si solos. Son un complemento necesario de los controles biológicos y demás elementos de control. Es el método de control más recomendado.

•  Controles biológicos: Son dispositivos inoculados con es-poras de microorganismos especialmente resistentes a los distintos agentes de esterilización. Los indicadores se pro-cesan en forma conjunta con el material a esterilizar, una vez concluido el proceso los indicadores son inoculados en medios de cultivo adecuados y se incuba durante un deter-minado periodo.Deberá ser especificado: » Tipo de microorganismo. » Modalidad de esterilización a ser controlada. » Cantidad de esporas. » Resistencia. » Nº de lote, fecha de vencimiento.

Indicador químico.

Indicador biológico.

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» Datos del fabricante. » Tipo de medio de cultivo. » Condiciones de uso. » Recomendaciones para su almacenamiento. » Instrucciones de manipulación y descarte.

Los microorganismos más usados son: » Bacillus stearothernophilus para proceso de vapor y áci-do paracético.

» Bacillus subtilis para calor seco y óxido de etileno.

Test de Bowie and Dick Es una prueba de penetración de vapor que valora la capaci-

dad del esterilizador con pre-vacío de eliminar el aire como las posibles fugas. Es un sistema muy eficaz y asequible para eje-cutar el correcto funcionamiento de los autoclaves de prevacío. No es una prueba de esterilidad, sino de funcionamiento de la máquina. La frecuencia con que se debe realizar esta prueba en las autoclaves de vapor se recomienda sea diaria.

3.4. Factores que afectan la eficacia de los procesos de  esterilización Los factores que afectan la eficacia de los procesos de esteri-

lización son el número de microorganismos, la materia orgánica, el tiempo, la temperatura, la humedad relativa y la estandariza-ción de la carga.

Keene (1996) y Rutala (1993) describieron estos factores, que deben tenerse muy en cuenta a fin de realizar un adecuado proce-so de esterilización.

3.5. Tipos de intervenciones según los grados de asepsia Podemos definir herida quirúrgica como la separación de la

continuidad normal del tejido. Esto puede deberse a varias cau-sas, entre ellas, por traumatismos o por la intervención del ciru-jano.

Tipos de heridas quirúrgicas•  Herida limpia: Herida operatoria no infectada, se utiliza el

cierre primario para su reparación, manteniendo la técnica aséptica y sin invadir la cavidad orofaríngea o los tractos respiratorio, digestivo o genitourinario. Por ejemplo: her-niorrafia, mastectomía, o tiroidectomía.

•  Herida limpia-contaminada: Herida no traumática. Cuando ha habido una apertura del tubo digestivo, tracto respirato-

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rio o tracto urinario, ya que dentro de ellos hay flora que puede salir y producir la infección al aumentar, por lo que se consideran heridas potencialmente contaminadas. Por ejemplo: apendicectomía o colecistectomía.

•  Herida contaminada: Herida traumática reciente de una fuente contaminada. Una salida de contenido intestinal se considera contaminación de la herida. Cirugías donde no se ha podido conservar la técnica aséptica. Por ejemplo: gas-trectomía, colectomía, apendicitis gangrenosa o colecistitis aguda. Se incluye la herida de incisión quirúrgica en la que se encuentra inflamación aguda no purulenta.

•  Herida sucia o infectada: Herida traumática con una fuente contaminada, puede ser con cuerpo extraño, contaminación fecal, o con tejido desvitalizado, herida traumática de más de 4 horas de evolución, abscesos, peritonitis. Por ejemplo: herida quirúrgica sobre órgano infectado, intervenciones cólicas, perforación de vísceras huecas, etc.

3.6. Fundamentos de la asepsia Las normas de una técnica estéril se deben cumplir estricta-

mente para la seguridad del paciente en quirófano, donde cada profesional involucrado es responsable de su papel en el control de la infección. Esta conducta refleja el grado de responsabilidad del personal. A continuación nombramos los fundamentos a tener en cuenta para mantener una buena asepsia:

•  En el campo estéril, sólo se utiliza instrumental y material estéril.

La cirugía abdominal es causa importante de infección postoperatoria.

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•  El campo estéril se prepara antes de empezar la interven-ción.

•  Los profesionales que están estériles, utilizan batas y guan-tes estériles (se considera la parte posterior de la bata, como no estéril).

•  Las mesas quirúrgicas, se consideran estériles solo hasta el nivel de la mesa (no las esquinas, ni a parte de debajo de la mesa).

•  Los bordes de cualquier envoltorio o contenedor estéril, de-ben considerarse como no estériles.

•  Las áreas estériles deben ser controladas en todo momento mediante la observación.

Es de gran importancia que los criterios necesarios y todos los factores que influyen en el proceso de esterilización se hayan comprobado con máxima certeza de esterilidad. El incumpli-miento de las normas, puede repercutir gravemente en la vida del paciente. El personal de quirófano debe conocer la importancia que tiene conseguir una técnica con un nivel de esterilidad ele-vado.

Nunca dar la espalda al campo quirúrgico, hay que vigilarlo.