3. dr. afiatin-simpo dialisis neuropati uremikum

8/18/2019 3. Dr. Afiatin-simpo Dialisis Neuropati Uremikum

1/39

MANAJEMEN NEUROPATI UREMIK

AfiatinAfiatin

UNPAD RS HASAN SADIKIN BANDUNGUNPAD RS HASAN SADIKIN BANDUNG

PERNEFRI KORWIL JAWA BARATPERNEFRI KORWIL JAWA BARAT


2/39

NEUROPATI

NEUROPATI UREMIK

• Neuropati yang terjadi pada

pasien dengan penurunanfungsi ginjal


3/39

KONDUKSI SYARAF PADA CKD


4/39

FUNGSI OTONOM & CKD


5/39

PATOFISIOLOGI NEUROPATI UREMIK

Aspek biokimia : multifaktorial


6/39

Patofisiologi neuropati• Biasanya melibatkan axon dengan diameter besar terutama di

tungkai• Defek kehilangan axon dengan demyelinisasi sekunder

• Terjadi perlambatan trasmisi saraf


7/39

• Gejala klinis dan parameter konduksi saraf

membaik dengan cepat beberapa hari setelah

transplantasi ginjal

PATOFISIOLOGI KHUSUS NEUROPATI UREMIK

menghambat transmisi saraf mempunyai

peranan penting dalam patofisiologi kelainan

saraf pada PGK


8/39

aktivitas Ouabain

sensitive calcium ATPase

aktivitas Ouabain

sensitive calcium ATPase

Toksin uremik lainPolyamines, phenol

metabolites, myoinositol, and3-carboxy-4-methyl-5-propyl-2-fluranpropanoic acid, (yangmenghambat transport asam

organik )

Toksin uremik lainPolyamines, phenol

metabolites, myoinositol, and3-carboxy-4-methyl-5-propyl-2-fluranpropanoic acid, (yangmenghambat transport asam

organik )Toksin mdiddle molecule :

guanidine(methylguanidine) yang

Toksin mdiddle molecule :

guanidine(methylguanidine) yang

inhibisitransketolasi dan

pyridoxalphosphate kinase(proses yang

terjadi pada axon)

inhibisitransketolasi dan

pyridoxalphosphate kinase(proses yang

terjadi pada axon)

pumppump meng n s so umATPase pump,

hormon parathyroid

meng n s so umATPase pump,

hormon parathyroid


9/39

METABOLISME SIANIDA

Fig. 2. Metabolic pathways of cyanide. CN, cyanide; Na2S

2O

3, sodiumthiosulphate; SCN−, thiocyanate; CN-B

12, cyanocobalamin; HCN,

hydrocyanic acid; HCNO, cyanic acid; HCOOH, f ormic acid.

Koyama et al. Nephrol Dial Transplant 1997: 12: 1622-28


10/39

d e t o k s i f i k a s i

SCN

Enzym Rhodanese(Na2S 2O3 )

ekskresi melalui urine

methylcobalamin (CH3 – B12)

mempercepat proses detoksifikasiCNmelalui sintesis menjadiCyanocobalamin (CN – B12 )

(akumulasi SCN ) (Clearance SCN menurun)-

--

-

-PATOFISIOLOGI NEUROPATI UREMIK

konsep baru : sianida merupakan toksin uremik neurogenik

CN-B12detoksifikasiPelepasansubstansi Cyanida (CN )dalam tubuh

CN pool

(CN pool meningkat )

Penyebab utama terjadinya Neuropati

- -

-


Proporsi mecobalamin menurunProporsi mecobalamin menurun


11/39

KADAR TIOSIANAT CKD

40

50

60

70

80

u m o l / L

p < 0.01 p < 0.01

p < 0.01

0

10

20

30

S C N

Control ESRD* Pre-HD Post-HD Pre-HD Post-HD

*

Smokers (9)Non-smokers (21)n = 13 n = 12



12/39

PASIEN CKD DAN PEROKOK

MEMERLUKAN VITAMIN B12 LEBIH

TINGGI DIBANDINGKAN ORANG

NORMAL


13/39

Diagnosis neuropati uremik

• Langkah pertama : hilangkan penyebab laindengan anamnesis , pemeriksaanfisik, evaluasi preskripsi dialisis danpemeriksaan penunjang sederhana

• Gold standard : Nerve conduction studies(NCS) pada EMG

• NCS : neuropati generalisata tipe axonal

dengan penurunan amplitudo sensoris >motoris


14/39

DIABETIC NEUROPATHY :

SIGNS AND SYMPTOMS OF NEUROPATHY

SENSORY MOTOR AUTONOMIC

PositiveSpontaneous pain

Burning

Pricking

Squeezing

Negative

Numbness*

Deadness

Weakness

atrophy

Sudomotor

Pupilary

Cardiovaskular

Urinary

Gastrointestinal

Tingling*

Knife-like

Lancinating

Electric shock

Aching

Trobbing

Freezing

Tightness

Stimulus-evoked pain

Allodynia*

Hyperalgesia

Loss of sensation

Loss of balanceDistal rox ma Focal

allodynia foot ulceration


15/39


16/39

Diagnostic Tests

• Assess symptoms - muscle weakness, musclecramps, prickling, numbness orpain, vomiting, diarrhea, poor bladder control andsexual dysfunction

• Comprehensive foot exam

– n sensa on an s n n egr y – Quantitative Sensory Testing (QST)

– X-ray

• Nerve conduction studies

• Electromyographic examination (EMG)• Ultrasound


17/39

DIAGNOSTIC TEST


18/39

DIAGNOSTIC TEST


19/39


20/39

PENATALAKSANAAN

• Transplantasi ginjal : di Indonesia masih banyak

hambatan seperti sosial dan ketersediaan donor

dializer high flux atau teknik khusus seperti

Hemodiafiltrasi atau HFR tetapi biaya lebih mahal

• Medikamentosa : bisa menjadi pilihan terapi yang

mungkin dapat dilaksanakan


21/39

Penelitian yang dilakukan oleh Koyama, yang

telah di publikasikan di urnal “Nephrol Dial

Apakah Cukup dengan melakukanHemodialisa saja ?

Disebutkan bahwa :“Tindakan hemodialisa terbukti belum dapat

menurunkan kadar Thiocyanete (SCN) secara

optimal”

Transplant tahun 1997


22/39


23/39

VITAMIN B 12


24/39

Peranan methylcobalamin dalam neuropati

• Mecobalamin memperbaiki efek terapi terutama untuknyeri melalui : – Meningkatkan availibilitas dan efektivitas dari noradrenalin

dan 5hydroxytryptamine pada sistem nosiseptif

– Memperbaiki nerve conduction velocity

– – Menghambat Ectopic Spontaneous Discharge.

• Schmerz, 1998, Ming Zhang, Wenjuan Han, Sanjue Hu, and Hui Xu,2013


25/39

CN-B12

(Sianokobalamin)

OH-B12

Non aktif

TRANSPORT COBALAMIN

Non aktif

Dilepaskan

ke dalam sel

Dilepaskan

ke dalam sel

y roxoco a amn

cytosol

CH3 – B12

Mecobalamin

mitokondria

AS – B12

Adenosyn Cobalamin

Metabolisme asam amino

Dari protein dan lemak

Cycle Homocysteine

aktif


26/39


27/39

Vitamin B12 dalam tubuh

• Dalam tubuh : 2 – 5 mg• Dewasa : 50 % ada di hati

• Serum :

• Methylcobalamin : 60 – 80 % vit B12

•• Hati :

• AdoB12 : vit B12 utama : pooling

• Liver : hanya 1 % cyanocobalamin

dikonversi menjadi methylcobalamin• Urine :• Methylcobalamin : vit B12 utama


28/39

VITAMIN B 12 DAN DIALISIS


29/39

VITAMIN B 12 DAN DIALISIS

• Vitamin B12 larut

dalam air

• Dalam plasma

terikat dengan

protein

transkobalamin 2


30/39

Klirens vit B12

Dializer Low flux

Penelitian : pada high flux klirens vit B12 bisasampai 105 ml/menit saat HD


31/39

DOSIS

• 1500 mcg - 6000 mcg/hari oral / IM

• Jangka panjang 3 hingga 6 bulan

• Neuropati perifer: + ALA

• ↑ Homocystein: + FA


32/39

NEUROPATI UREMIK &

METHYLCOBALAMIN


33/39


34/39


35/39

Efficacy of IV methylcobalamin and oral folic acid in the treatment of uremic

neuropathy in chronic haemodialysis patientsL.Venu Madhavi1*, D.Santha Rao2, T.Ushasree1, S.Ramesh1

1 Department of Pharmacology, Gandhi Medical College, Secunderabad-500 003, Andhra Pradesh, India2 Department of Biochemistry, Guntur Medical College, Kannavari Thota, Guntur-522 004, Andhra Pradesh, India

Received: 26 Feb 2013 / Revised: 04 Mar 2013 / Accepted: 06 Mar 2013 / Online publication: 23 Mar 2013

pu s eABSTRACT

The aim of the present study was to assess the efficacy of methylcobalamin and folic acid for the treatment of uremic

neuropathy. The study was conducted on 35 chronic renal failure patients on maintenance haemodialysis. All the patients

were given 500µg of intravenous methylcobalamin thrice weekly after each dialysis session and 5mg of folic acid orally daily

for 6 months. The following points were noted at the start and at the end of the study–(i) Serum vitamin B 12 levels (ii) Serum

folic acid levels (iii) Neuropathic pain/paresthesia grading (Modified published criteria by Dyck et al ) (iv) Neurological

disability score (v) Neurological symptom score (vi) Nerve conduction studies. High dose supplementation of

methylcobalamin and folic acid led to ultrahigh serum levels along with significant clinical and electrophysiological

improvement in neuropathy.

Key words: Folic acid, High dose, Improvement, Methylcobalamin, Nerve conduction studies, Uremic neuropathy


36/39

Table 1

Scores before and after treatment

efore treatment

(Mean±SEM)

fter treatment

(Mean±SEM)

Value

PG 1.08±0.2 0.28±0.08 0.001**

DS 34.23±1.38 32.8±1.51 0.001**

SS 2.37±0.48 0.83±0.29 0.001**

NPG-Neuropathic pain grading, NDS-Neurological disability scores, NSS-

Neuropathic symptom scores

**highly significant

Pre

Mean

Post

Mean

Serum vit B12 647,14 77194,4

Serum asam folat 20,11 4545,86


37/39

PENGGUNAAN LAIN METHYCOBALAMINE

PADA PASIEN DIALISIS

• Hyperhomosisteinemia : bersama asam folat

– Hiperhomosisteinemia : faktor risiko

kardiovaskular


38/39

KESIMPULAN

• Neuropati uremik merupakan salah satu masalahpada pasien dialisis

• Penyebab : toksin middle molecule dan sianida

• Penatalaksanaan utama adalah transplantasi

• Pemberian medikamentosa salah satunya vitaminB12 bermanfaat dalam memperbaiki neuropatiuremik

• Methylcobalamin : jenis preparat vitamin B12dalam bentuk aktif mempunyai efek yang baikpada pasien dialisis


39/39

TERIMA KASIH

3. dr. afiatin-simpo dialisis neuropati uremikum

Documents