1

DASARDASAR--DASAR EPIDEMIOLOGI DAN DASAR EPIDEMIOLOGI DAN PENGUKURAN KEJADIAN PENYAKITPENGUKURAN KEJADIAN PENYAKIT

Iwan DwiprahastoClinical Epidemiology & Biostatistics Unit (CE&BU)

FK UGM/RSUP Dr. Sardjito

Diseases do not occur by Diseases do not occur by chance:chance: there are always there are always determinants for thedeterminants for the disease disease to occur.to occur.

Diseases are not distributed Diseases are not distributed atat random:random: Distribution is Distribution is related to risks factors thatrelated to risks factors thatmight need to be studied.might need to be studied.

Human & DiseasesHuman & Diseases

Ilmu yang mempelajari distribusi dandeterminan-determinan yang berhubungan dengan kesehatan ataukejadian penyakit pada populasitertentu dan menerapkan studi ini untukmengendalikan masalah-masalahkesehatan

EPIDEMIOOGI

StudStudi tentang penyakit pada populasii tentang penyakit pada populasi

StudStudi tentang pola, penyebab, dan i tentang pola, penyebab, dan pengendalian penyakit pada populasipengendalian penyakit pada populasi

Cabang ilmu kedokteran yang mempelajari Cabang ilmu kedokteran yang mempelajari penyebab, distribusi, dan pengendalian penyebab, distribusi, dan pengendalian

penyakit pada populasipenyakit pada populasi

SStudtudi tentang penyebaran penyakit pada atau i tentang penyebaran penyakit pada atau antar populasiantar populasi

What is Epidemiology?

Definitions (from JAWWA Sept. 1996,Craun et al.)

•Hubungan antara 2 (atau lebih) variabel (e.g., exposure dan disease)

•Association TIDAK selalu menggambarkan hubungan sebab akibat

•Hubungan antara 2 (atau lebih) variabel (e.g., exposure dan disease)

•Association TIDAK selalu menggambarkan hubungan sebab akibat

AssociationAssociation

•Seseorang yang menderita infeksi dan menjadi sumber penularan yang potensial

• Seseorang yang menderita infeksi dan menjadi sumber penularan yang potensial

CarrierCarrier

•Seseorang yang menderita penyakit atau memiliki masalah kesehatan tertentu

•Seseorang yang menderita penyakit atau memiliki masalah kesehatan tertentu

CaseCase

• Hubungan sebab-akibat• Hubungan sebab-akibatCausalityCausality

• Sekelompok orang yang memiliki karakteristik yang mirip yang dfollow up selama periode waktu tertentu untuk mengetahui hubungan antara PENYEBAB (EXSPOSURE) dan AKIBAT (OUTCOME)

• Sekelompok orang yang memiliki karakteristik yang mirip yang dfollow up selama periode waktu tertentu untuk mengetahui hubungan antara PENYEBAB (EXSPOSURE) dan AKIBAT (OUTCOME)

CohortCohort

•Seseorang yang tidak memiliki penyakit/kelainan yang menjadi bagian dari penelitian

•Seseorang yang tidak memiliki penyakit/kelainan yang menjadi bagian dari penelitian

ControlControl

2

Cause and effect relationshipCause and effect relationship

TemporalityTemporality

Strength of associationStrength of association

Biologic PlaucibilityBiologic Plaucibility

SpecificitySpecificity

DoseDose--responseresponse

ConsistencyConsistency

Cessation of exposureCessation of exposure

StrokeStroke

Myocardial infarctionMyocardial infarction

Cardiovascular eventCardiovascular event

Cause and effect relationshipCause and effect relationship

• Penyebab mendahului akibatTemporalityTemporality

• Kekuatan hubungan sebab-akibatStrength of Strength of associationassociation

• Masuk akal secara biologikBiologic PlaucibilityBiologic Plaucibility

• Spesifik untuk hubungan sebab-akibat yang adaSpecificitySpecificity

• Semakin meningkat eksposure semaking besar risikonyaDoseDose--responseresponse

• Konsisten dari satu studi ke studi lainnyaConsistencyConsistency

• Jika eksposur dihentikan, outcome tidak terjadi atau tertunda

Cessation of Cessation of exposureexposure

Focus of Epidemiology

Whole GroupsWhole Groups

Wellness Wellness IlnessIlness SpectrumSpectrum

Process of DiseaseProcess of Disease

Distribution/Causes of Health ProblemsDistribution/Causes of Health Problems

Multiple Factors CausationMultiple Factors Causation

Measures for Prevention & ControlMeasures for Prevention & Control

Mass Phenomena of DiseaseMass Phenomena of Disease

CausationCausation

SakitOrang sehat

GenetikGenetik

EnvironmentEnvironment

HostHost AgentAgent

Orang sehat Sakit

Meninggal

Sehat

PerubahanPerubahanSub klinisSub klinis

Stage of susceptibility

Stage of Subclinical

Disease

Stage of Clinical Disease

Stage of Recovery,

Disability or Death

Exposure

PathologicPathologicChangesChanges

Onset of Onset of symptomssymptoms

Usual Time Usual Time of diagnosisof diagnosis

Natural History of DiseaseNatural History of Disease

3

Epidemiologi DeskriptifEpidemiologi Deskriptif

Mempelajari distribusi penyakit dari 3 aspek

EpidemioEpidemio--logi logi

deskriptifdeskriptif

Orang Orang Iperson)Iperson)

Tempat Tempat (place)(place)

Waktu Waktu (time)(time) Rate

Suatu kejadian Z per populasi Z/P per 1,000 (constant) = Rate

Proporsi

X/(X+Y) % = Proporsi

Rasio

X : Y = Rasio (Pria : Wanita)

14

Apa yang perlu diperhatikan?

PersonPersonumur, jenis

kelamin

agama, suku

kawin/tidak

PlacePlace

health centres

rumah sakit

klinik

desa, kota, provinsi

TimeTimeMinggu, bulan,

tahun

periode waktu

season

berkaitan denganhal tertentu

Apa yang diukur?Apa yang diukur?Apa yang diukur?Apa yang diukur?

Point prevalence Point prevalence

Period prevalence Period prevalence

JumlahJumlah kasuskasus------------------------------------------------------------------x Kx KJumlahJumlah population at riskpopulation at risk

17

Persentase Penduduk Miskin Di Indonesia Tahun 1978-1996

0

10

20

30

40

1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996tahun

pers

enta

se

Kota Kota+Desa Desa

EPIDEMIOLOGI DESKRIPTIF : WAKTU

18

Angka Kelahiran Menurut Umur Ibu tahun 1971-1991

0

100

200

300

400

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-9

Sensus 1971 Sensus 1980Sensus 1991

EPIDEMIOLOGI DESKRIPTIF : ORANG

4

19

Jumlah Desa Tertinggal di P. Jawa Tahun 1995

0

127

1619

2035

2484

0 1000 2000 3000

DKI Jaya

DI Yogyakarta

Jawa Barat

Jawa Timur

Jawa Tengah

EPIDEMIOLOGI DESKRIPTIF : TEMPAT

2020

INCIDENCE DAN PREVALENCEINCIDENCE DAN PREVALENCE

INCIDENCE = INCIDENCE = --------------------------------------------------Jumlah kasus baruJumlah kasus baru

Jumlah populasi at riskJumlah populasi at risk

PREVALENCE = PREVALENCE = --------------------------------------------------Jumlah semua kasusJumlah semua kasus

Jumlah populasi at riskJumlah populasi at risk

21

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec123456789101112

XX

X

X

XC

X

C

CD

D

DD

DD

D

Kejadian Steven Johnson Syndrome, 1987 (populasi=200)

D=terdiagnosis C=cured/sembuh X=meninggal

D

----- = 0,0408 (40,8/1000)8

196----- = 0,0354 (35,4/1000)

7

198Prevalence, Juli =

Annual incidence =22

INCIDENCE DAN PREVALENCE

PERIOD PREVALENCE = ------------------------------------------Jumlah semua kasus selama 1 periode

Jumlah populasi at risk selama 1 periode

Period Prevalence, Jan-Mar = ----- =0,035 (35 per 1000)7

200

Annual Prevalence, 1987 = ----- = 0,06 (6 per 1000) 12

200

23

Studi prevalence vs incidence

INSIDENSI PREVALENSI

Numerator Semua kasus baru, 1periode waktu, tidaksakit pada awalnya

Semua kasus

Denominator Semua orang yangdicurigai, pada awalperiode

Kasus + non kasus

Time Duration of the period Single point

Bagaimanamengukur?

Cohort Cross sectionalstudy

24

Risiko relatif (RR = Relative Risk)Risiko relatif (RR = Relative Risk)

AR = (a/a+b) AR = (a/a+b) –– (c/c+d)(c/c+d)

aaa + ba + b

ccc + dc + d

RR =RR =

DiseaseYes No

Exposure

Yes a bNo c d

5

25

Relative Risk Reduction

RRR = (|CER – EER|/CER)

CER : Control Event Rate (tanpa terapi dimaksud/plasebo)CER : Control Event Rate (tanpa terapi dimaksud/plasebo)EER : Experimental Event Rate (dengan terapi dimaksud)EER : Experimental Event Rate (dengan terapi dimaksud)

26

Interferon untuk pencegahan sekunder dari progresifitas multiple sklerosis

CER (plasebo) 50%EER (interferon) 39%RRR (CER-EER/CER) ?ARR (|CER-EER|) ?NNT (1/ARR) ?

CER (plasebo) 50%EER (interferon) 39%RRR (CER-EER/CER) ?ARR (|CER-EER|) ?NNT (1/ARR) ?

CER = control event rateEER = experimental event rateRRR = relative risk reductionARR = absolute risk reductionNNT = number needed to treat

Event rate= progresivitas kecacatan dalam 33 bulan

27

Interferon untuk pencegahan sekunder dari progresifitas multiple sklerosis

CER (plasebo) 50%EER (interferon) 39%CER (plasebo) 50%EER (interferon) 39%

NNT 10 bulan = 9 x (33/10) = 29.7NNT 10 bulan = 9 x (33/10) = 29.7Table 5.4 EBM-Sacket

NNT (1/ARR)NNT (1/ARR)

RRR (CER-EER/CER) RRR (CER-EER/CER)

ARR (|CER-EER|) ARR (|CER-EER|)

(50% - 39%)/50% = 22%(50% - 39%)/50% = 22%

50% - 39% = 11 %50% - 39% = 11 %

1/11% = 91/11% = 9

0 1 2 3 4 5 6

Tramadol 75mg

Parasetamol 650 mg

Parasetamol 1000 mg

Aspirin 650 mg

Parasetamol 650 mg + kodein 60 mg

Morfin 10 mg IM

Ibuprofen 400 mg

Ketorolak 10 mg

Naproksen 440 mg

Diklofenak 50 mg

Number Needed to Treat (NNT)

Efikasi berbagai AINS berdasarkan nilai NNT (Number Needed to Treat)

29

RR = 2,45; 95% CI (1,85:2,92)

RR = 1,85; 95% CI (0,95-2,25)

• How precise was the estimate of the treatment effect?

95% Confidence interval

30

RR untuk elective SC : 0.24 (95% CI: 0.11 - 0.48)RR untuk non-elective SC : 0.30 (95% CI: 0.25 - 0.35)

Antibiotika profilaksi pada SC mencegah endometritis

95% Confidence interval

6

31

NNT pada pasien 1/(80% × 22%) = 6.

risiko progresivitas kecacatan pada pasien = 80%

PEER (patients expected event rate) = 80%

The trial of interferon generated an overall RRR of 22%,

NNT = 1/(PEER × RRR)

32

Risiko Odds (OR = Odds Ratio)

OR = ad/bc

a0 + b

c0 + d

OR =

DiseaseDiseaseYes No

Exposure

Yes a bNo c d

33

Background

• Tiap tahun 2-4% pengguna nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) mengalami keluhan gastrointestinal

• Apakah rofecoxib, suatu penghambat selektif cyclooxygenase-2, memberikan risiko keluhan gastrointestinal yang lebih rendah dibandingkan dengan naproksen untuk terapi rheumatoid arthritis

34

Methods

Randomisasi terhadap 8076 pasien usia 50 thn ke atas (atau minimal 40 th & mendapat terapi jangka panjang steroid & menderita rematoid artritis, diberikan 50 mg rofecoxib tiap hari atau 500 mg naproxen 2 kali sehari

Primary end point: clinical upper gastrointestinal events (gastroduodenal perforation or obstruction, upper gastrointestinal bleeding, and symptomatic gastroduodenal ulcers)

35

Results

• Efek klinik Rofecoxib dan naproxen tidak berbeda untuk mengatasi rheumatoid arthritis

Selama median follow-up of 9.0 bulan: gastrointestinal events per 100 patient-years

Drug GI event/ RR 95% CI100 p-y

rofecoxib 2.1 0.5 (0.3 – 0.6)Naproxen 4.5

36

Results

Angka kejadian perforasi, obstruksi dan perdarahan upper GI

Drug GI event/ RR 95% CI100 p-y

rofecoxib 0.6 0.4 (0.2 – 0.8)Naproxen 1.4

7

37

Conclusions

Pada penderita artritis rematoid, pemberian rofecoxib 1 kali sehari memberikan efek gastrointestinal yang lebih rendah secara bermakna dibandingkan dengan naproksen

38

Bagaimana menyajikan data ?Bagaimana menyajikan data ?

Prosentase

Mean, SD, SEM

ProporsiRR (relative risk)

39

Bentuk penyajian

020406080

100

1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr

EastWestNorth

1st Qtr2nd Qtr3rd Qtr4th Qtr

0102030405060708090

100

1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr

EastWestNorth

Deskripsi0

20406080

100120140160180

1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr

NorthWestEast