Check-list et bundle : intérêt en hygiène hospitalière

Dr Joseph HAJJAR

Service d’hygiène et d’épidémiologie

Check-list ou liste de vérification

Ce n’est pas la faute à pas de chance !

• Vol 5022 Spanair entre Madrid et Las Palmas le 20 août 2008

• Crash lors de la phase de décollage (154 victimes/172)

• Investigations menées suite à l'accident – Avion non configuré correctement pour le décollage

• Volets et becs de bord d'attaque pas déployés

• Décrochage de l'avion dans les secondes ayant suivi son envol

• Accident attribué à plusieurs facteurs – Volets non déployés par les pilotes

– Check-list avant décollage non effectuée de manière rigoureuse

– Non fonctionnement du système d'alerte pour prévenir l'équipage d'une configuration de décollage incorrecte

HAS – P Cabarrot – Groupe C/L 4

10-1 10-3 10-4 10-5 10-6

Aviation Civile

Industrie Nucléaire

Rail (France)

Vols charters Alpinisme himalayen

Sécurité routière

Industrie chimique

Risque de catastrophe

Risque médical

hospitalier MOYEN

Transfusion sanguine

Epandage agricole ULM

Très peu sûr Extrêmement sûr

Pêche artisanale

Ordre de grandeur du risque d’accident catastrophique dans les activités humaines

10-2

Anesthésie ASA 1&2

Greffes

Chirurgie

Marine Marchande

Définition

• Opération consistant à vérifier méthodiquement les étapes nécessaires d’une procédure pour qu’elle se déroule avec le maximum de sécurité

– Opération se déroulant généralement à voix haute et/ou en cochant une liste écrite de procédures

[Aide-mémoire / Post-it]

The WHO Safe Surgery Saves Lives program

• Initiative de la World Alliance for Patient Safety

– Fournir des recommandations pour améliorer la sécurité de l’opéré (pratiques inadéquates en matière de sécurité anesthésique, de prévention de l’ISO, de communication entre les membres de l’équipe opératoire)

• Groupe de W (Coordonné par Atul Gawande de Boston)

– 10 objectifs pour sécuriser les interventions chirurgicales

– Dont l’utilisation de la C/L

Importance du problème

• Données de l’OMS

– 234 millions d’interventions chirurgicales / an dans le monde

– Pays industrialisés

• Mortalité : 0,4 to 0,8%

• Complications : 3 à 16%

• 50% évitables

– Complications significatives pour 7 millions de patients dont 1 million de décès

10 points-clé pour l’équipe et l’établissement

• Opérer le bon patient du bon côté

• Utiliser les méthodes connues pour prévenir les EI liés à l’administration des anesthésiques tout en protégeant le patient de la douleur

• Reconnaître et traiter efficacement un risque vital et la détresse respiratoire

• Reconnaître et traiter efficacement le risque hémorragique

• Eviter d’induire un risque allergique ou une réaction indésirable liée à un médicament chez un patient connu à risque

• Utiliser systématiquement des méthodes connues pour minimiser le risque d'infection du site opératoire

• Prévenir l’oubli d'instruments ou d'éponges dans les plaies opératoires

• Sécuriser et identifier avec précision tous les prélèvements chirurgicaux

• Communiquer efficacement et échanger des informations essentielles pour une conduite sûre de l'opération

• Mettre en place (établissements et systèmes de santé) une surveillance de routine de la capacité, du volume chirurgical et des résultats

The surgical safety check-list

• A tool that addresses the ten objectives

• A tool that helps us do ALL the right things, on ALL patients, ALL the time

• A tool that includes 3 parts with limited but essential criteria

Check-list and manual

Prévention

Récupération

Atténuation

HAS – P Cabarrot – Groupe C/L

La check-list : comment ça marche ?

C/L

Intervention

Admission

Elle permet

-> la réalisation de vérifications croisées à chaque

étape de l’intervention chirurgicale et

-> le partage des informations essentielles au sein

de l’équipe

11

Post-operative

Complications

Postoperative

deaths

Low and middle

income 11.7% -> 6.8%* 2.1% -> 1.0%*

High income 10.3% -> 7.1%* 0.9% -> 0.6%

In Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global

Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

* p<0.05

Check-list : un outil efficace

En France

• Check-list obligatoire pour les établissements publics et privés depuis le 1er janvier 2010

• Critère de la procédure de certification des établissements (V 2010)

– Critère 26.a organisation du BO

• Points-clé similaires à ceux du WHO program

Programme de prévention des IN 2009-13

• Améliorer la qualité et la sécurité des procédures de soins, notamment invasives, associées à des RI – Outils d'aide à l'observance (check-list)

– Procédure limitant le % et la durée d'expo aux dispositifs invasifs

• 100% des ES en 2012 utilisent des outils pratiques d’aide à

l’observance (ex. check-list) – Réanimation : pose & surveillance des CVC

– Tous services : pose & entretien des CVP et SAD – Chirurgie : préparation pré-op, ATP

Check-list as well in Arabic (translated)

Bundle ou faisceau de soins

Définition

• Groupe de mesures d’efficacité scientifiquement prouvée visant à améliorer l’évolution clinique et à réduire le taux d’infection associées aux soins (IAS)

– 3 à 5 mesures cohérentes, bien définies et basées sur des preuves scientifiques solides

• A priori la nature multimodale des mesures (intervention) plus efficace que chaque mesure prise isolément

Publication princeps

• Multidisciplinaire

– Médecine, chirurgie, obstétrique-gynécologie, soins intensifs, pédiatrie

• Multimodal

– Promotion hygiène des mains et disponibilité des PHA

– Mise en place de recommandations

– Programme éducatif

– Surveillance avec participation active et feedback

– Engagement institutionnel

An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU

• Cohorte prospective (mars 2004 – septembre 2005)

• 103 services (Michigan)

• Désignation d’un binôme praticien + IDE « leader » – Formation à la gestion des risques

– Diffusion aux collègues

– Partenariat avec l’équipe d’hygiène

• Programme d’intervention sur les bactériémies associées aux CVC associé à 3 autres types de mesures concernant les pneumopathies de ventilation, la gestion des risques et la communication

Pronovost P. N Engl J Med 2006;355:2725-32

Un bundle exemplaire

An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU

• Programme d’intervention CVC portant sur les 5 mesures – Hygiène des mains – Asepsie de niveau chirurgical pour la pose – Antisepsie cutanée du site à la chorhexidine (2%) – Pas de pose en site fémoral si possible (privilégier le site sous-clavier) – Retrait d’un cathéter inutile

• Avec check-list de contrôle, retrait du CVC si mesure pas respectée, rétro-information mensuelle des taux d’infections (+ lors de réunion)

• 375 757 cathéters-jours

• Bactériémies / 1 000 jours de CVC – 7,7 avant / 1,3 à 16-18 mois / 1,1 à 34-36 mois

Autres bundles

• Bactériémies associées aux cathéters

• Pneumopathies associées à la VM

• BMR

• ISO

• …

Parfois cela ne marche pas…!

Baldwin NS et al. J H I 2010;76:36-41.

• Essai randomisé en cluster

• Formation et éducation des personnels

• Audit d’évaluation des pratiques et feedback (chercheur, infirmière hygiéniste)

• Désignation d’un référent dans chaque structure

• Dépistage nasal

– Résidents et professionnels volontaires

– Autres dépistages si dispositifs invasifs (urines, cathéters) ou plaies

Cluster randomised controlled trial of an infection control education and training intervention programme focusing on MRSA in nursing homes for older people

Un bundle qui n’a pas fonctionné

• Pas d’efficacité sur la prévalence du SARM mais bons résultats des audits de maîtrise des infections dans le groupe interventionnel

Cluster randomised controlled trial of an infection control education and training intervention programme focusing on MRSA in nursing homes for older people

Baldwin NS et al. J H I 2010;76:36-41.

• Prévalence du portage de SARM chez les professionnels (7,3% gr intervention / 4,1% gr contrôle)

• Non respect des précautions standard par les professionnels notamment hygiène des mains

– Port de bijoux, faux ongles, ongles trop longs

– Pas d’hygiène des mains au retrait des gants et du tablier

• Manque de leadership administratif lors des feedback

Cluster randomised controlled trial of an infection control education and training intervention programme focusing on MRSA in nursing homes for older people

Baldwin NS et al. J H I 2010;76:36-41.

Stratégie multimodale et approche comportementale

• Leadership / Leader

– Professionnel influençant les organisations (culture de l’excellence, transfert à l’équipe, animateur et moteur, etc.)

• Formation et expertise

• Audit des pratiques et rétro-information

• Facilitation technique et faisabilité des mesures

• Organisation ou (réorganisation) des soins

• Ambiance de travail

Facteurs influençant l’observance des mesures par les cliniciens

• Revue de la littérature et brainstorming avec 11 chercheurs

• Identification de 13 modèles théoriques et conceptuels

• 4 principales catégories de facteurs influençant la conformité – Clinicien

– Recommandation

– Système (environnement de travail, moyens, tâches, organisation, relationnel…)

– Mise en œuvre (2 modèles : « Change manager », « Marketing social »)

• Cadre conceptuel interdisciplinaire élaboré spécifiant les interrelations attendues parmi ces 4 catégories et leur impact sur la conformité des cliniciens

Gurses AP et al. Crit Care Med 2010;38:S282-91

Commentaires

• Se référer aux exemples efficaces

• S’adapter aux nouvelles données

• Faire un bundle à la carte (à partir de ce qui n’est pas appliqué)

• Assurer un suivi

Faisions-nous un bundle sans le savoir ?!

Bundle / Check-list

• Check-list – Outil méthodologique

– Vérification des étapes d’une procédure

• Étapes non indispensables

• Multiplicité des équipes

• = Aide mémoire pour la sécurité des soins

• Bundle – Intervention multifactorielle

– Groupe de mesures d’efficacité scientifiquement prouvées

• Étapes indispensables

• 1 leader, 1 équipe

• = Démarche d’amélioration de la qualité des soins