3. ascita

104/13/23

DEFINIŢIE. CADRU NOSOLOGIC

Ascita - acumulare patologică de lichid în cavitatea peritoneală

- lichidul : - serocitrin

- serohemoragic

- chilos

- chiliform

- apare cel mai frecvent în ciroza hepatică

04/13/23 2

ISTORIC

“askos” = sac

Celsus – prima descriere a ascitei – anul 20 i Hr

Beethoven : - 1770-1827

- paracenteze evacuatorii repetate in ultimele luni

de viata

04/13/23 3

ASCITA ESTE O BOALĂ?

Ascita - nu este o boală în sine

ASCITA =SINDROM

04/13/23 4

ETIOLOGIA ASCITEIGrad album serică

– album lichid ascitic

Proteine lichid ascitic

Cauze etiologice principale

Ciroza sau hepatita etanolicăAfectiunile maligneAscita cardiacăPeritonita TBC

>75%12%5%2%

Alte cauze etiologice 2%

Metastaze hepatice masiveHiperplazia nodulară focalăInsuficienţă hepatică fulminantăSindromul Budd-ChiariPericardita constrictivăBoala venoocluzivăMixedemulAscita nefrogenăAscita pancreaticăSerozitePeritonita cu clamidiaAscita biliarăSindrom de hiperstimulare ovarianăSindrom nefrotic

,

04/13/23 5

DEFINIŢIA CIROZEI

Stadiul final - afecţiunilor hepatice cronice inflamatorii sau

degenerative

Histologic - fibroză hepatica extinsa care delimiteaza noduli de regenerare

“kirhos” – portocaliu, roşiatic

Laennec – secolul XIX

04/13/23 6

STADIILE EVOLUTIVE ALE CIROZEI (Baveno IV, 2005)

Ciroze compensate

stadiul I: fără varice, fără ascită

stadiul II: cu varice, fără ascită

Ciroze decompensate

stadiul III: ascită cu sau fără varice

stadiul IV: sângerarea variceală cu sau fără ascită

04/13/23 7

EPIDEMIOLOGIE

ascita - 10% din pacientii cu ciroza hepatica

- risc de aparitie : 5-7%/an

- la 10 ani de la diagnostic : 60% din pacientii cu ciroza

au ascita

04/13/23 8

PATOGENEZACIROZA HEPATICĂ

Metabolizarea insuficientă a unor substanţe vasodilatatoare: oxid nitric,

glucagon, subst P

Scăderea sintezei de albumină HTP

Vasodilataţie arterială perifericăScăderea presiunii osmotică

plasmatică

Creşterea presiunii hidrostatice sinusoidele

hepatice

Umplere deficitară a patului vascular

SNSSRAA ADH

Creşterea volumului plasmatic

ASCITĂ

Scăderea gradientului osmotic efectiv

Creşterea filtrării transsinusoidale

hepatice

Insuficienţa hepatocelulară

Ascita refractară

Hipo-natremia SHR

Retentie Na Retentie apa VC renala

04/13/23 9

Ascita - “necomplicată”

- răspunde bine la diuretic

- nu este infectată

Ascita - “complicata”

- ascita refractară (nu răspunde la tratamentul diuretic)

- ascita cu hiponatremia

- PBS (infecţia lichidului ascitic)

- sindromul hepatorenal

04/13/23 10

TABLOU CLINIC

SUBIECTIV

Cantitate mică - asimptomatică

Cantitate moderată - senzaţie de distensie abdominală

- disconfort abdominal

Cantitate mare - anorexie - greata

- saţietate precoce - pirozis - durere abdominală - dispnee

ASCITA

CIROZA HEPATICA

ascita

04/13/23 11

CLINIC

SUBIECTIV

Astenie

Fatigabilitate

Anorexie

Hepatalgii de efort

Epistaxis, gingivoragie (reflectă tulburările de coagulare)

-Disfunctia prenchimala (scade cantitatea si functia

parenchimului hepatic)

ciroza

04/13/23 12

CLINIC

OBIECTIV

- abdomen destins în volum

- cicatrice ombilicală deplisată sau proeminentă

- protruzia herniilor ombilicale, femurale, inghinale

- circulaţie colaterală portocavă şi cavocavă

- portocavă – vene dilatate ce iradiază de la ombilic

- datorită HTP

- nu dispar după evacuarea ascitei

- cavocavă - vene dilatate pe flancuri

- datorită compres VCI de lichidul ascitic

- dispar după evacuarea ascitei

ascita

Inspectie

04/13/23 13

1404/13/23

CLINICOBIECTIV

Palpare (şi percuţie) – “semnul valului” (ascita mare)

Percuţie- ascită moderată - matitate declivă, deplasabilă cu poziţia

- ascita voluminoasă – tot abdomenul mat

- ascita cant. mică – percuţia + ascultaţie – “puddle sign”

Matitatea declivă – semnul cel mai sensibil

Semnul valului – semnul cel mai specific

Sensitivitatea şi specificitate mai mică comparativ cu ecografia

(Matitate declivă – lichid ascitic peste 1000 ml)

(Ecografic – lichid ascitic peste 100 ml)

ascita

04/13/23 15

CLINIC

Diagnosticul diferenţial al măririi în volum a abdomenului

- obezitatea

- edemul parietal izolat (suprapubian)

- meteorismul exprimat

- globul vezical

- tumori ovariene

- sarcina

04/13/23 16

CLINIC

OBIECTIV

Examenul obiectiv al toracelui

- ascensiunea bazelor pleurale

- lichid pleural - 5%

- 2/3 – dreapta

Edeme – compresiunea VCI (datorită presiunii abdominale)

- hipoalbuminemia

Turgescenţa jugularelor - creşterea presiunii AD şi intrapleurală (prin ascensiunea diafragmului)

- persistenţa după evacuarea ascitei – cauză cardiacă

Şocul apexian - deplasat în sus şi lateral (ascensiunea diafragmelor)

ascita

04/13/23 17

CLINICOBIECTIV

Hepatomegalie - fermă

- margine ascuţită

- suprafaţă neregulată

- nedureros

!uneori inaccesibilă datorită ascitei

Splenomegalie

Icter

Steluţe vasculare

Rubeoză palmară

Coloraţie brună a tegumentelor membrelor inferioare

Leuconichie (unghii albe), bombarea unghiilor

Atrofie musculară (+ ascită – aspect “paianjen”)

Testicule atrofice

Ginecomastie

Pilozitate – dispoziţie ginoidă la bărbat

ciroza

04/13/23 18

CLINIC

Ascita la pacienţii cu ciroză

- semn revelator

- în cursul evoluţiei

Debutul - insidios

- brusc (mai rar) – factori precipitanţi

- nerespectarea dietei hiposodate

- întreruperea tratamentului diuretic

- AINS

- solutii saline perfuzabile

- tromboza de venă portă

- HDS

- infecţiile bacteriene

- hepatocarcinomul

- prognostic mai bun04/13/23 19

EXPLORĂRI DIAGNOSTICE

A. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ

B. COMPUTER T OMOGRAFIA ABDOMINALA

C. PARACENTEZA DIAGNOSTICA

04/13/23 20


1. Evidenţiază cant. mici de lichid ascitic (utilă când dg clinic este incert)

2. Sugerează cauza ascitei - ciroza

- ascita cardiacă

- ascita malignă

- ascita TBC, etc

A. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ

Aspectul organelor abdominale

Aspectul lichidului ascitic

04/13/23 21


1. Ascita din ciroză

- Contur hepatic neregulat

- Splenomegalie

- Circulaţie colaterală

- Recanalizare de ligament rotund

- Dilatare VP, VMS, VS

- Inversarea flux sistem port

- Lichid omogen, anecogen, înconjoară ansele uniform

- Ascita infectată – ecouri liniare, septe

04/13/23 22


2. Ascita malignă

- Modificări ale organelor abdominală (mase tumorale)

- Ascita cloazonată

3. Ascita tuberculoasă

- Îngroşare peritoneală

- Îngroşare perete intestinal

- Adenopatii

4. Ascita cardiacă

- Dilatarea venelor suprahepatice

Sensibilitatea metodei - crescută (100 ml)

Ecografia transrectală, endovaginală – sensibilitate mai mare (50 ml)04/13/23 23


B. COMPUTER TOMOGRAFIE ABDOMINALĂ

Sensibilitate: similară cu a ecografiei

Indicaţii: obezitate, meteorism abdominal

04/13/23 24

EXPLORĂRI DIAGNOSTICEC. PARACENTEZA DIAGNOSTICĂ

- Confirmă existenţa ascitei

- Orientare etiologică

- Indicaţii - ascita la debut

- ascită cu deteriorare clinică

- Complicaţii - rar

- la pacienţii cu:

- tulburări severe de coagulare (CID, fibrinoliză primară)

- cicatrici chirurgicale (fixarea anselor la peretele abdom)

- ocluzie

04/13/23 25


Examenul lichidului de ascită

1. Macroscopic - serocitrin

- seroicteric

- serohemoragic

- chilos (lactescent)

2. Gradientul albumină serică – albumină lichid ascitic

- se corelează cu HTP - > 1,1 g/dl – HTP (ciroză)

- 1,1 g/dl – ascita TBC, pancreatică, mixedematoasă, chiloasa

04/13/23 26


3. Exudat

- Concentraţia proteinelor totale > 2,5 g/dl

- Rivalta pozitiv

- Densitate > 1016

- in prezent: proteine totale > 2,5 g/dl sensib şi specif reduse pentru exudat

- in ciroza: 2/3 transudat, 1/3 exudat

- concentraţia proteică totală 1 g/dl - risc crescut de PBS

04/13/23 27


4. Celularitate - săracă 200 mm3

- celulele mezoteliale, PMN (25%), rare limfocite

- hematii 1000 mm3

> 50.000 mm3 ascită hemoragiă (HCC, proceduri invazive)

- PMN > 250/mm3 = infecţia lichidului ascitic

- predominanţa limfocitelor – peritonită TBC, carcinomatoză peritoneală

- celulele maligne – ascită malignă

5. Examen bacteriologic

- culturi negative

- culturile pozitive - semnifică PBS

- sensibilitatea metodei redusă (10%)

04/13/23 28

DIAGNOSTIC POZITIV

1. CLINIC

Subiectiv

- astenie

- distensie abdominală

Obiectiv

- abdomen mărit în volum, batracian

- circulaţia colaterală

- cicatrice ombilicală proeminentă

- matitate declivă

- semnul valului

- hepatomegalie cu margine ascuţită

- splenomegalie

- steluţe vasculare

1. CLINIC

2. EXAMINARI PARACLINICE

04/13/23 29

DIAGNOSTIC POZITIV

2. EXAMINARI PARACLINICE

Teste funcţionale hepatice - modificate

- sinteza hep deficitară (INR, album)

Ecografia abdominală

Endoscopie digestivă superioară

Paracentaza diagnostică - obligatorie la debut (asocieri etiologice, PBS)

04/13/23 30

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL1. ASCITĂ BACILARĂ

- febră

- anorexie

- scădere ponderală

- durere abdominală

- abdomen mai globulos

- sensibil

- absenţa circulaţiei colaterale

- ficat, splină normale

Ecografic - peritoneu îngroşat

- adenopatii

- perete intestinal îngroşat

Lichid ascitic - nr crescut de limfocite (>70%)

04/13/23 31

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

2. ASCITA MALIGNĂ

- Deteriorara progresivă a stării generale

- Febră

- Semne – organul afectat

- Fără circulaţie colaterală

- Ficat, splină fără modificări de ciroză

- Mase tumorale abdominale

Lichid ascitic - serocitrin, serohemoragic

- refacere rapidă după paracenteză

- gradient alb serică – lichid ascitic 1,1 g/dl

- celularitate: celule neoplazice, hematii

- LDH crescut

Ecografia, endoscopia, CT diagnostic

04/13/23 32

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL3. ASCITA CARDIACĂ

Clinic - cianoză

- turgescenţa jugularelor

- hepatomegalie, moale, sensibilă

- reflux hepatojugular

- edeme gambiere

- colecţie pleurală

- semne cardiace ale bolii de bază

Lichidul ascitic - serocitrin

- transudat


- celularitate redusă

ECG, Rx toracic, ecocord diagnosticul afecţiunii cardiace04/13/23 33

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL4. ASCITA PANCREATICĂ

Clinic - abdomen globulos

- absenţa circulaţiei colaterale

- absenţa semnelor de ciroză

- diaree + steatoree

Lichidul ascitic - serocitrin


- celularitate redusă

- amilaze crescute

Imagistic: ecografie abdominală, CT

04/13/23 34

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

5. ASCITA MIXEDEMATOASĂ

Clinic - facies împăstat

- bradilalie

- bradipsihie

- lichidul seros, gelatinos

Paraclinic - hipotiroidism

04/13/23 35

FORME CLINICE DE BOALĂ

Ascita “necomplicată”

Ascita “complicată”

04/13/23 36

COMPLICAŢII, EVOLUŢIE

Ascita “complicată”

- ascita refractară

- ascita cu hiponatremie


- peritonita bacteriană spontană

- hernii - inghinale, ombilicale, femurale

- încarcerare, strangulare, ruptura peretelu- - ascită sub tensiune:

- insuficienţă respiratorie

- modificări hemodinamice

- colecţii pleurale (hidrotorace hepatic)

- celulita peretelui abdominal

IN EVOLUTIE

04/13/23 37

1. ASCITA REFRACTARĂ

Definiţie: - lipsa răspunsului sau lipsa prevenirii recidivelor (ex. după

paracenteză evacuatorie) în condiţiile:

- dietei hiposodate

- tratamentului diuretic corect

Entităţi - ascită rezistentă la diuretice

- lipsa răspunsului la tratament diuretic intensiv şi dietă hiposodată

- ascită intratabilă prin diuretice

- complicaţiile induse de diuretic nu permit folosirea dozelor eficiente

04/13/23 38

2.PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ

Definiţie: - infectarea lichidului ascitic în absenţa unei surse infecţioase

intraabdominale (colecistită, apendicită etc)

Sursa infecţiei - intestinul

- surse extraintestinale (tract respirator, urinar)

Etiologie - monobacteriană

- bacterii aerobe (E. coli – 60%, enterococi, streptococi)

Factori favorizanţi:

- proteine totale în lichidul ascitic 1g/dl

- HDS

- infecţia urinară

- paracenteze

- manopere invazive extraabdominale (extracţii dentare, scleroterapie)

04/13/23 39

- durere abdominală

- alterarea stării generale

- subfebrilităţi

- ascită sub tensiune

- refractară

- se reface după paracenteză

- ± sindrom hepatorenal

-± encefalopatie

Diagnosticul de certitudine – examenul lichidului ascitic

- macroscopic: tentă opacă

- citologic: PMN > 250/mm3

- bacteriologic: pozitiv, sensib 10-40%

- glucoză scăzută, LDH crescut

Forme clinice - prototipul PBS ( PMN > 250/mm3 +culturi poz)

- PB forma neutrocitica

- PB forma bacterascitica

Clinic:

04/13/23 40

3. HIDROTORACE HEPATIC

- Prin defecte ale diafragmului care permit trecerea lichidului ascitic

caracteristicile lichidului pleural asemănătoare cu lichidul ascitic

Toracocenteza evacuatorie refacerea lichidului

Tratamentul eficient – depinde de tratamentul eficient al ascitei

Empiemul pleural – infectia lichidului pleural

04/13/23 41

PROGNOSTICUL

- Rezervat

- Supravieţuire 2 ani 50%

5 ani 20%

Mortalitatea anuală a cirozelor

stadiul I 1%

stadiul II 3%

stadiul III 20%

stadiul IV 57%

04/13/23 42

PROGNOSTICUL

-prognostic mai bun - în prezenţa factorilor precipitanţi

- factori de prognostic negativi:

- clasa Child

- stadiul cirozei (Baveno IV)

- concentraţia proteinelor în lichidul ascitic 1g/dl

- istoricul de PBS

- ascita refractară

04/13/23 43

TRATAMENT

Reducerea disconfortului pacientului

Prevenirea complicatiilor : - hiponatremia

- peritonita bacteriana spontana


- hidrotoraxul hepatic

Cresterea supravietuirii si a probabilitatii de transplant

OBIECTIVE

04/13/23 44

TRATAMENT

1. Masuri generale

2. Tratament medicamentos

3. Paracenteze terapeutice (evacuatorii)

4. TIPS, sunturi portocave chirurgicale, suntul peritoneovenos

5. Transplantul hepatic

MIJLOACE TERAPEUTICE

04/13/23 45

TRATAMENT

Repausul relativ la pat

- ortostatismul, ex fizic SRAA, SNS, retentie Na si apa

- indicatie - raspuns suboptimal la diuretice

Regimul dietetic

- hiposodat: - 2g/zi (80mEq/zi) = “fara adaos de sare”

- dieta mai restrictiva – indezirabila, nerespectata

- balanta negativa a Na !!!

- monitorizare a eliminarii urinare a Na/24ore

- restrictia de lichide

- nu este indicata – mec= retentia de Na

- DA: ascita cu hiponatremie (120mEq/ml)

1. MASURI GENERALE

04/13/23 46

TRATAMENT

Identificarea si indepartarea factorilor precipitanti

- nerespectarea dietei hiposodate

- nerespectarea tratamentului diuretic

- AINS

- administrarea solutii saline perfuzabile

- infectii (PBS)

- HDS

- hepatocarcinomul

- tromboza de vena porta

04/13/23 47

TRATAMENT

DIURETICELE

2. TRATAMENT MEDICAMENTOS

- tipuri - diuretice distale: Spironolactona, Amilorid

- diuretice de ansa : Furosemid

- mecanism: - blocheaza reabsorbtia Na la nivel renal

- cresc eliminarea de Na

- excretie pasiva de apa

04/13/23 48

TRATAMENT

SPIRONOLACTONA

- diuretic distal

- antialdosteronic

- economiseste K, induce natriureza prin canalele

aldosteron dependente din tubii distali

- doza: 100mg/zi 400mg/zi, doza unica

- efectul se instaleaza lent: 2zile, max in 2 sapt

AMILORIDUL

- economisitor de K

- doza 10mg/zi

- ginecomastie

04/13/23 49

TRATAMENT

FUROSEMID

- diuretic de ansa

- pierdere de K

- doza: 40mg/zi 160mg/zi

- efectul se instaleaza rapid, puternic

SPIRONOLACTOANA+ FUROSEMID

-natriureza creste

- dozele : 100mg spironolactoan+40mg Furosemid

normopotasemice

se cresc progresiv04/13/23 50

TRATAMENT

DIURETICELE

efecte secundare:

- encefalopatia hepatica – 25%

- sdr. hepatorenal

- hiponatremia

- hipopotasemia

- hiperpotasemia

- crampe musculare

- actiune androgenica a spironolatonei:

- scaderea libidoului, impotenta

- ginecomastie

- tulburari de ciclu menstrual

04/13/23 51

TRATAMENT

DIURETICELE

adiminstrarea iv - de evitat – scade rata de filtrare glomerulara

(ascita in tensiune : paracenteza + diuretic)

Oprirea diureticului:

-Encefalopatie hepatica

-Creatinina2mg/dl

-Hiponatremie120mEq/ml

04/13/23 52

TRATAMENT

VASOCONSTRICTOARELE ( terlipresina)

Cresc rezistenta vasculara periferica

Cresc fluxul renal

Cresc rata de perfuzie glomerulara

Cresc excretia renala de Na

PRACTIC:

Efectul natriuretic al vasoconstrictoarelor – limitat

Nu se indica de rutina la pacientii cu ascita

04/13/23 53

TRATAMENT

3. PARACENTEZA TERAPEUTICA

-evacuarea unei cantitati mari de ascita sau a intregii cantitati de lichid peritoneal

-Pentru a evita disfunctie circulatorie severa – vol plasmatic efectiv-!!! + albumina umana iv (8g/l ascita evacuat) (peste 5-6 l evacuati)-alte substante ce produc expansiune volemica:

-Gelofusin, Dextran 40, Dextran70

-Indicatii: - ascita voluminoasa , in tensiune - ascita refractara

04/13/23 54

TRATAMENT

4. TIPS

= Suntul portocav intrahepatic transjugular-mecanism: reduce presiunea portala

-Indicatii: ascita refractara

-Avantaje: - elimina paracentezele repetate - reducerea dozelor de diuretice

-dezavantaje: - encefalopatie hepatica (50-75%) - deteriorarea functiei hepatice - stenoza suntului

-eficienta: in ascita refractara – 50-80%

04/13/23 55

TRATAMENT

ANASTOMOZE PORTOCAVE CHIRURGICALE

-scad hipertensiunea portala

-Indicatii: ascita refractara cu functie hepatica pastrata

-Dezavantaje:

- mortalitate postoperatorie mare

- encefalopatie hepatica

04/13/23 56

TRATAMENT

SUNTUL PERITONEOVENOS

-Determina expandarea sustinuta a volumului sanguin circulant prin

transferul lichidului de ascita din cavitatea peritoneala in circulatia generala

-Indicatii: ascita refractara

-Dezavantaje:

- mortalitate peroperatorie mare

- infectii bacteriene acute

-coagulare vasculara diseminata (sunbst procaogulante din lichidul

ascitic)

-Sangerare variceala, insuficienta cardiaca

-Obstructia suntului04/13/23 57

TRATAMENT

5. TRANSPLANTUL HEPATIC

= tratamentul curativ al pacientilor cu ciroza hepatica

-Disparitia ascitei si reluarea functiei hepatice

-Supravietuirea dupa transpalnt: 70-80%

-aplicabilitatea redusa

04/13/23 58

TRATAMENT INDIVIDUALIZATCiroza cu ascita

Ascita in tensiune lista asteptare transplant

HDS, encefalop, SRH, PBS

Paracenteza evac + alb iv

Spironolactona 100mg ± furosemid 40mg

G 1-1,5kg/sapt G 1kg/sapt G 0,5kg/sapt+complic

Aceeasi doza Creste doza scade doza, stop

Ascita eliminata – scade doza

Tratament specific

NU

DA

04/13/23 59

TRATAMENT

ASCITA REFRACTARA

Paracenteze terapeutice repatate

TIPS

Transplant hepatic

04/13/23 60

TRATAMENT

TRATAMENTUL HIPONATREMIEI

50% - dintre pacientii cu ciroza cu ascita

Restrictie lichidiana

“ vaptani” – antagonisti ai receptorilor pentru vasopresina

- satavaptan 5-25mg/zi

- mec: blocheaza act vasopresinei pe tubii colectori

renali

- termen lung - 12 luni

intreruperea diureticelor

04/13/23 61

TRATAMENT

TRATAMENTUL PBS

10-20% dintre pacientii cu ciroza si ascita

Antibiotice cu spectru larg: - Cefotaxim 2g la 12 ore, min 5 zile

- amoxicilina+acid clavulanic

Paracenteza de control – la 48 ore

Profilaxie: -HDS

-concentratie redusa a proteinelor in lichidul ascitic

- antecedente de PBS

- Norfloxacina 400mg/zi, per os

04/13/23 62

TRATAMENT

PROFILAXIE

PROFILAXIE PRIMARA

PROFILAXIE SECUNDARA

PROFILAXIA TERTIARA

04/13/23 63

TRATAMENT

PROFILAXIE PRIMARA

Tratament corect al cirozei compensate pt prevenirea decompensarilor

interzicerea consumului de alcool în ciroza alcoolică

tratamentul antiviral în cirozele secundare infecţiilor virale B şi

C

flebotomia pentru hemocromatoză

administrarea de d-penicilamină pentru boala Wilson, etc

Evitarea interventiei factorilor precipitanti

04/13/23 64

3. ascita

Documents