PERIODONTOLOGY ABCESS OF THE PERIODONTAL

Disusun Oleh:04091004019 - 04091004027Lina Yana Nadia Tiara Putri Adhe Marta S Tri Septi UtamiTrisa FahraniNoermala Nita Sari Tuty FadilaDelvi Sintya ReniFitriah

Dosen Pembimbing: drg. Hema Awalia

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA2011ABCESS OF THE PERIODONTAL

DEFINISIAbses periodontal adalah suatu inflamasi purulen terlokalisir pada jaringan periodontal.

ETIOLOGIBiasanya hampir kebanyakan kasus dihubungkan oleh bakteri dan diperparah trauma mekanis.PATOGENESIS

Schematic drawing showing the histopathology of a periodontal abscessSebuah abses periodontal mengandung bakteri, produk bakteri ,sel-sel inflamasi, jaringan produk pecahan dan serum. Destruksi jaringan yang paling utama adalah disebabkan oleh sel-sel inflamasi dan enzim ekstraseluler. Patogenesis yang tepat dari periodontal abses masih belum diketahui. Hal ini diyakini bahwa periodontal abses dibentuk oleh oklusi atau trauma pada orifice daripoket periodontal, sehingga infeksi meluas dari poket ke jaringan lunak melalui dinding poket. Penyebaran inflamsi diikuti dengan destruksi jaringan ikat, enkapsulasi dari massa bakteri dan pembentukan nanah. menurunkan resistensi jaringan, virulensi serta jumlah bakteri ini menentukan perjalanan infeksi. Masuknya bakterike dinding poket jaringan lunak bias menjadi hal yang menginisiasi pembentukan abses periodontal. Histologi, neutrofil ditemukan di pusat daerah abses dan didekatnya terdapat debris jaringan lunak. Pada tingkat lanjut, hadir membran pyogenic, terdiri dari makrofag dan neutrofil. Tingkat kerusakan jaringan dalam lesi akan tergantung pada pertumbuhan bakteri dan virulensnya, serta pada pH lokal. Lingkungan asam akan mendukung aktivitas enzim lisosomal danmendukung destruksi jaringan (DeWitt et al 1985.). De Witt et al. (1985) mempelajarisampel biopsydari12 abses. Biopsi diambil dari pusat abses dan diproses untuk pemeriksaan histologis. Hasil pemeriksaan menunjukkan terdapat oral epithelium normal dan lamina propria, tetapiselinflamasiberada pada lateral poket epitelium. Ada neutrofil dan limfosit terakumulasi di daerah abses yang menandai besarnya kerusakan jaringan dan massa granular, acidophilic dan amorf hadir dalam poket. Dalam tujuh dari sembilan biopsy dievaluasi oleh elektron-mikroskop, bakteri Gram negative terlihat menyerbu baik poket epitelia dan jaringan ikat.KLASIFIKASIAbses periodontal diklasifikasikan menjadi tiga golongan diagnostik, yaitu: Abses gingival Abses yang melibatkan jaringan interdental dan marginal gingiva Abses periodontalAbses yang merupakan suatu infeksi yang terletak di sekitar poket periodontal serta dapat mengakibatkan kerusakan ligamentum periodontal dan tulang alveolar Abses perikoronalAbses yang disebabkan oleh mahkota gigi yang erupsi sebagian1. Abses GingivaAbses gingiva adalah lesi inflamasi akut terlokalisir yang disebabkan oleh berbagai macam sumber, seperti infeksi mikroba plak, trauma, dan impaksi benda asing. Gingival abses termasuk dari klasifikasi pembesaran gingiva akut. Abses gingiva ini bersifat lokal, lesinya menyakitkan, berkembang cepat dan terjadi secara spontan atau tiba-tiba. Biasanya terjadi hanya terbatas pada margin gingiva atau interdental papila. Pada tahap awal, muncul pembengkakan berwarna merah dengan permukaan yang halus dan mengkilat. Dalam waktu 24 48 jam, lesi biasanya menjadi berfluktuasi dan bengkak dengan permukaan yang berlubang dan bernanah / berisi eksudat. Gigi yang berdekatan dengan gigi yang terkena biasanya sensitif terhadap perkusi, jika ada progress, lesi biasanya pecah dengan spontan. EtiologiHasil dari bakteri dibawa ke dalam jaringan ketika benda asing seperti bulu sikat gigi, atau sisa makanan yang tertanam dalam gingiva. Lesi terbatas pada gusi dan biasanya tidak selalu komplikasi dengan abses periodontal.

HistopatologiAbses gingival terdiri dari fokus purulen dalam jaringan ikat, dikelilingi oleh diffuse infiltrasi leukosit PMN, jaringan edema dan pembengkakan pembuluh darah. Jaringan epitel pada permukaan memiliki berbagai tingkat edema intra dan ekstraseluler, invasi oleh leukosit dan kadang-kadang ulserasi Gambaran klinisnya : Pembengkakan fluktuan/menonjol, Kadang menimbulkan rasa sakit, Berwarna merah Halus

Abses gingiva akibat-plak pada gigi kaninus kanan rahang bawah

2. Abses PeriodontalUmumnya, abses periodontal ditemukan pada penderita periodontitis yang tidak dirawat dan disebabkan oleh poket periodontal yang dalam. Abses periodontal seringkali timbul sebagai eksaserbasi akut poket yang ada [Gambar 48-1]. Abses periodontal dihubungkan dengan sejumlah kondisi klinis, terutama akibat pembersihan plak yang tidak sempurna. Kondisi tersebut diidentifikasi pada pasien setelah menjalani bedah periodontal, pemeliharaan pencegahan [Gambar 48-2], terapi antibiotik sistemik, dan akibat penyakit rekuren. Kondisi-kondisi abses periodontal yang tidak berhubungan dengan penyakit periodontal inflamasi antara lain perforasi atau fraktur gigi [Gambar 48-3], dan impaksi benda asing. Diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik dinyatakan sebagai salah satu faktor predisposisi pembentukan abses periodontal [Gambar 48-4]. Pembentukan abses periodontal dilaporkan menjadi salah satu penyebab utama kehilangan gigi. Namun, jika dilakukan perawatan yang baik dan dilanjutkan dengan pemeliharaan periodontal preventif yang konsisten, gigi-geligi yang mengalami kerusakan tulang signifikan dapat dipertahankan sampai bertahun-tahun [Gambar 48-10].

Gambar 48-1. A, Invasi furkasi yang dalam merupakan lokasi abses periodontal yang umum. B, Anatomi furkasi seringkali mencegah pembersihan kalkulus dan plak mikrobial secara definitive.

Gambar 48-2. Abses periodontal pasca-profilaksis setelah penyembuhan poket periodontal secara parsial di atas sisa-sisa kalkulus.

Gambar 48-3. A, Ditemukan fistula pada attached gingiva gigi kaninus kanan rahang atas. B, Pengangkatan flap menunjukkan bahwa penyebabnya adalah fraktur akar.

Gambar 48-4. Abses periodontal lokal pada gigi kaninus kanan rahang atas seorang pria dewasa penderita diabetes mellitus tipe 2 yang tak-terkontrol. Pada sebagian pasien, pembentukan abses periodontal adalah tanda pertama penyakit tersebut.

Pembentukan abses periodontal : 1. Perluasan infeksi dari saku periodontal dalam ke jaringan periodontal pendukung dan lokalisasi dari proses inflamasi supuratif sepanjang aspek lateral akar.2. Lateral perpanjangan peradangan dari permukaan dalam dari saku periodontal ke dalam jaringan ikat dari dinding saku. Lokalisasi hasil abses ketika drainase ke ruang saku terganggu.3. Penghapusan kalkulus selama perawatan dari saku periodontal. Dalam hal ini, menyusut dinding gingiva, occluding orifice saku, dan periodontal abses terjadi di bagian tertutup-off dari saku.5. Suatu abses periodontal dapat terjadi karena tidak adanya penyakit periodontal setelah trauma pada gigi atau perforasi dari dinding lateral akar di terapi endodontik

KLASIFIKASI menurut LOKASI :1. Abses pada jaringan periodontal pendukung sepanjang aspek lateral akar. Dalam kondisi ini, sebuah sinus umumnya terjadi pada tulang yang memanjang lateral dari abses ke permukaan eksternal.2. Abses di dinding jaringan lunak dari dalam periodontal saku.Invasi bakteri ke jaringan yang telah dilaporkan dalam abses; organisme invasi diidentifikasi sebagai bakteri gram negative cocci, diplococci, fusiforms, dan spirochetes. Jamur invasif juga ditemukan dan ditafsirkan sebagai oportunistik invaders.Mikroorganisme yang menginfeksi abscess periodontal terutama anaerob batang gram-negatif.

HISTOPATOLOGISPenelitian menunjukkan kehadiran neutrofil dan makrofag disekitar suatu wilayah internal leukosit mati dan jaringan. Dengan tidak adanya periodontitis, abses biasanya terkait dengan impaksi dari benda asing seperti benang gigi atau popcorn kernel.

3. Abses PerikoronalAbses perikoronal disebabkan oleh inflamasi operkulum jaringan lunak, yang menutupi gigi yang erupsi sebagian. Kondisi ini seringkali ditemukan di sekitar gigi molar tiga rahang bawah. Sama seperti abses gingiva, lesi inflamasi dapat disebabkan oleh retensi plak mikrobial, impaksi makanan, ataupun traumaKeterlibatan dapat menjadi terlokalisasi dalam bentuk perikoronal abses. Hal ini dapat menyebar posterior ke dalam daerah orofaringeal dan medial ke dasar lidah, sehingga sulit bagi pasien untuk menelan. Tergantungpada tingkat keparahan dan tingkat infeksi, ada keterlibatan dari submaxillary, posterior serviks, dalam serviks, dan kelenjar getah bening retropharyngeal . Peritonsillar pembentukan abses, selulitis, dan angina Ludwig jarang tetapi potensi sequelae dari perikoronitis akutGAMBARAN RADIOLOGIPada periodontal abses pada umumnya tampak radiolucent pada samping permukaan gigi, secara khas nampak di apex dari akar. Walau bagaimanapun karena lokasi anatomi, kadang-kadang tidak ada perubahan gambaran radiography, kerusakan tulang yang luas dapat terlihat. Gambaran radiography tidak bisa digunakan sebagai satu-satunya pembantu diagnosa periodontal absesm karena variasi lokasi dan langkah-langkah perkembangan dari abses.

Terlihat pada Gigi 35 terdapat abses periodontalDIAGNOSIS BANDING gingiva abses : - Trauma baru- Localised untuk gingiva- Tidakada poket periodontal Abses periapikal- Terletak di atas ujung apeks- Gigi non-vital.-Restorasi yang besar- Besar karies dengan keterlibatan pulpa.- Riwayat kepekaan terhadap panas dan dingin- Tidak ada tanda / gejala penyakit periodontal.- Periapikal radiolusensi Perio-endo lesi- Periodontal yang parah penyakit yang mungkin melibatkan pencabangan yang- Keparahan tulang mencapai apeks menyebabkan infeksi pulpa- Gigi non vital yang suara atau minimal direstorasi Endo-Perio lesi- Pulp infeksi menyebar melalui saluran lateral ke dalam saku periodontal- Biasanya non vital dengan radiolusensi periapikal gigi. - Localised mendalam mengantongi

Abses Akut dan KronisAbses digolongkan menjadi akut dan kronis. Abses akut umumnya berupa eksaserbasi lesi periodontal inflamasi kronis. Faktor-faktor yang mempengaruhinya antara lain tingginya jumlah dan kemampuan virulensi bakteri yang ada, dikombinasikan dengan penurunan resistensi jaringan dan kurangnya drainase spontan. Drainase dapat dihambat oleh morfologi poket yang dalam dan rumit, debris atau epitelium poket yang susunannya padat sehingga menyumbat orifisium poket. Abses akut ditandai oleh pembengkakan jaringan gingiva yang berbentuk bulat/oval, menimbulkan rasa nyeri, berwarna merah, edematus, dan halus. Eksudat dapat dikeluarkan menggunakan tekanan ringan; gigi-geligi sensitif saat diperkusi dan terasa terdapat penonjolan di dalam soket [Gambar 48-6]. Kadang terjadi demam dan limfadenopati regional.

Gambar 48-6. Pasien yang datang abses akut mengeluhkan nyeri tumpul dan sensasi gigi terangkat dari dalam soket. Tanda distensi jaringan dan eksudasi terlihat jelas.

Abses kronis terbentuk setelah penyebaran infeksi dapat dikendalikan oleh drainase spontan, respon host, ataupun terapi. Jika homeostasis antara host dan infeksi tercapai, pasien hanya memiliki sedikit gejala ataupun tidak ada gejala sama sekali. Namun, nyeri tumpul disebabkan oleh tanda-tanda klinis berupa poket periodontal, inflamasi, dan saluran fistula.PERAWATANPerawatan abses periodontal terdiri dari dua fase, yaitu: menyembuhkan lesi akut, yang dilanjutkan dengan penatalaksanaan kondisi kronis yang diakibatkanUntuk perawatan terhadap lesi akut biasanya dilakukan, seperti: (1) Insisi dan drainase(2) Scaling dan root planing(3) Periodontal pembedahan (4) Penggunaan yang berbeda secara sistemik diberikan antibiotik(5) Ekstraksi gigi

Tujuan dari perawatan emerjensi terhadap kasus abses periodontal akut adalah:1. Meredakan nyeri sakit yang ditimbulkan oleh abses.2. Mengontrol penyebaran infeksi yang menimbulkan komplikasi sistemik.3. Membuat drainase abses.

Untuk tercapainya ketiga tujuan di atas, perawatan emerjensi terhadap kasus abses periodontal akut adalah mencakup:1. Drainase absesDrainase abses periodontal akut dapat dilakukan dari dalam saku periodontal, atau dengan insisi dari permukaan luarnya. Sedapat mungkin drainase dilakukan dari dalam saku. Namun bila drainase dari dalam saku sukar untuk dilakukan, atau absesnya telah menonjol ke arah luar, maka diindikasikan drainase dengan insisi eksternal. Drainase melalui Poket PeriodontalDaerah perifer di sekitar abses dianastesi menggunakan anestetik topikal dan lokal agar pasien merasa nyaman. Dinding poket diretraksi perlahan menggunakan probe periodontal atau kuret untuk membuat drainase melalui jalan masuk poket. Tekanan jari ringan dan irigasi dapat digunakan untuk mengeluarkan eksudat dan membersihkan poket. Jika lesi berukuran kecil dan akses sulit diperoleh, dapat dilakukan debridemen dalam bentuk skeling dan root planing. Jika lesi berukuran besar dan drainase tidak dapat dibuat, debridemen akar melalui skeling dan root planing atau pembedahan sebaiknya ditunda sampai tanda-tanda klinis utama mereda. Pada pasien semacam ini, dianjurkan untuk memberikan antibiotik sistemik dosis tinggi untuk jangka pendek . Terapi antibiotik saja tanpa diikuti drainase dan skeling subgingiva dikontraindikasikan.

Tekanan jari ringan cukup untuk mengeluarkan purulen.

Drainase melalui Insisi Eksternal.Abses dikeringkan dan diisolasi menggunakan gauze sponges. Diaplikasikan anestetik topikal, yang dilanjutkan dengan anestetik lokal yang diinjeksikan pada tepi lesi. Insisi vertikal yang menembus bagian tengah puncak abses dibuat menggunakan pisau bedah #15. Jaringan pada aspek lateral insisi dipisahkan menggunakan kuret atau periosteal elevator. Materi fluktuan dikeluarkan dan tepi-tepi luka didekatkan menggunakan tekanan jari ringan dan gauze pad lembab.Pada abses yang terlihat mengalami pembengkakan dan inflamasi parah, instrumentasi mekanis agresif sebaiknya ditunda dan melakukan terapi antibiotik sehingga kerusakan jaringan periodontal sehat di sekitarnya dapat dihindari.Jika perdarahan dan supurasi telah berhenti, pasien dapat dipulangkan. Bagi pasien yang tidak membutuhkan terapi antibiotik sistemik, perlu diberikan instruksi pasca-perawatan, yaitu pembilasan rutin menggunakan air garam hangat [1 sdt/8 ons. gelas] dan aplikasi periodik klorheksidin glukonat melalui berkumur ataupun secara lokal menggunakan aplikator berujung-kapas. Pengurangan tekanan/pemerasan dan meningkatkan intake cairan dianjurkan bagi pasien yang memiliki penyakit sistemik. Analgesik dapat diresepkan untuk membuat pasien nyaman. Pada hari berikutnya, umumnya tanda dan gejala telah mereda. Jika tidak, pasien diminta untuk melanjutkan instruksi yang dianjurkan sebelumnya selama 24 jam berikutnya. Biasanya, langkah ini menghasilkan kesembuhan yang memuaskan, dan lesi dapat dirawat sebagai abses kronis.

2. Pengasahan gigi yang ekstrusi akibat pembentukan abses.Akibat pembentukan abses periodontal, gigi yang terlibat sering mengalami ekstrusi sehingga gigi terasa nyeri apabila dipakai mengunyah. Untuk meredakan keluhan tersebut, gigi diasah sedikit agar tidak berkontak dengan gigi antagonisnya.Pada waktu melakukan pengasahan, gigi ditekan dengan jari telunjuk untuk meredam getaran yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien. Tidak jarang bahwa dalam usaha mencegah timbulnya ketidaknyaman pada gigi yang terlibat bila diasah, yang diasah adalah gigi antagonisnya.3. Pemberian antibiotika untuk meredakan komplikasi sistemik yang menyertai pembentukan abses.Untuk meredakan nyeri sakit dapat diresepkan obat analgetika. Bagi pasien dengan komplikasi sistemik berupa demam diberikan antibiotika. Antibiotika pilihan untuk kasus abses periodontal akut adalah penisilin. Bagi pasien yang alergi terhadap penisilin dapat diberikan antibiotika lainnya seperti ampisilin atau eritromisin.4. Instruksi PasienBagi pasien tanpa komplikasi sistemik diinstruksikan untuk berkumurkumur dengan segelas air garam hangat (segelas air hangat ditambah satu sendok teh garam dapur) setiap dua jam. Pasien dianjurkan untuk mengurangi aktivitasnya, dan makan makanan yang lunak. Bila pasien agak lemah, dianjurkan untuk istirahat di tempat tidur. Biasanya setelah 24 jam pembengkakan sudah berkurang, bahkan bisa

Gambar 48-7. A, Fistula pada attached gingiva gigi molar satu kanan rahang atas. B, Setelah anestesi lokal, probe periodontal dimasukkan ke dalam fistula dan disudutkan ke apeks akar. C, Pengangkatan flap bedah menunjukkan terapi endodontik yang gagal dan fraktur gigi sebagai penyebab fistula.

Gambar 48-8. A, Abses periodontal pada gigi molar satu kiri rahang atas. B, Probe periodontal digunakan untuk meretraksi dinding poket dengan hati-hati.

Abses KronisNamun apabila abses telah dalam keadaan kronis maka dirawat menggunakan skeling dan root planing atau pembedahan. Pembedahan dianjurkan jika ditemukan defek vertikal dan dalam atau defek furkasi yang berada di luar kemampuan terapeutik instrumentasi non-bedah. Pasien diberi anjuran tentang sekuela post-operatif yang biasa terjadi akibat prosedur periodontal non-bedah dan bedah. Sama seperti abses akut, diindikasikan untuk memberikan terapi antibiotik.

A, Abses periodontal kronis pada gigi kaninus kanan rahang atas. B, Setelah adminsitrasi anestesi lokal, probe periodontal dimasukkan untuk menentukan keparahan lesi. C, Menggunakan insisi vertikal mesial dan distal, dilakukan pembukaan flap full-thickness, yang menunjukkan dehisensi tulang parah, restorasi subgingiva, dan kalkulus akar. D, Permukaan akar telah dihaluskan dan bebas kalkulus serta restorasi dihaluskan. E, Flap full-thickness dikembalikan ke posisi awalnya dan dijahit menggunakan absorbable suture. F, Setelah 3 bulan, jaringan gingiva berwarna merah muda, padat, dan beradaptasi baik dengan gigi, dengan kedalaman probing periodontal minimal.

Abses GingivaPerawatan abses gingiva ditujukan untuk membalik fase akut dan, jika memungkinkan, segera membuang penyebabnya. Untuk memberikan kenyamanan selama prosedur, di administrasikan anestesi topikal atau lokal melalui infiltrasi. Jika memungkinkan, skeling dan root planing dilakukan untuk membuat drainase dan membersihkan deposit mikroba. Dalam situasi yang lebih akut, daerah yang menonjol diinsisi menggunakan pisau bedah #15, dan eksudat dikeluarkan menggunakan tekanan jari ringan. Benda-benda asing [seperti, dental floss, bahan cetak] dilepaskan. Daerah tersebut diirigasi menggunakan air hangat dan ditutup dengan gauze lembab serta diberi tekanan ringan.

Jika perdarahan telah berhenti, pasien dipulangkan dan diminta untuk berkumur dengan air garam hangat setiap 2 jam selama 1 hari. Setelah 24 jam, daerah tersebut diperiksa ulang, dan jika telah cukup sembuh, dilakukan skeling yang sebelumnya ditunda. Jika residu lesi berukuran besar atau sulit diakses, perlu dilakukan pembedahan untuk memperoleh akses Abses PerikoronalSama seperti abses-abses pada periodonsium lainnya, perawatan abses perikoronal ditujukan untuk penatalaksanaan fase akut, yang dilanjutkan dengan resolusi kondisi kronis. Abses perikoronal akut dianestesi dengan baik untuk memperoleh kenyamanan, dan drainase dibuat dengan membuka operkulum jaringan lunak secara hati-hati menggunakan probe periodontal atau kuret. Jika debris di bawahnya mudah diakses, maka dapat dibersihkan, yang dilanjutkan dengan irigasi perlahan menggunakan salin steril. Jika terjadi pembengkakan regional, tanda-tanda sistemik, atau limfadenopati, antibiotik perlu diresepkan.

Pasien diperbolehkan pulang dan diminta untuk berkumur dengan air garam hangat setiap 2 jam dan daerah tersebut diperiksa kembali setelah 24 jam. Jika rasa tidak nyaman adalah salah satu keluhan awal, pasien perlu diberikan analgesik. Jika fase akut telah terkontrol, gigi yang erupsi sebagian dapat dirawat secara definitif melalui eksisi bedah jaringan yang menutupi atau mencabut gigi yang bermasalah.

Prognosis:Gigi pada periodontal abses tergantung pada jumlah dan jenis kerusakan tulang, posisi gigi dan abses dan mobilitas dari gigi. Prognosis untuk regenerasi tulang yang mengalami infeksi akut adalah lebih baik dari pada regenerasi tulang yang mengalami lesi kronis

REFERENSI Lindhe, Jan. 2003. Clinical Periodontology and Implant Dentistry Ed.4. UK : Blackwell. ISBN 1-4051-0236-5 Carranza, Newman, Tekei.2002. Clinical Periodontology Ed 9. New York : WB Saunders company. J.D Manson, B.M Alley. 1993. Buku Ajar Periodonti Ed 2. Jakarta : Hipokrates. Hall B Walter. 2008. Critical Decisions in Periodontology. California : BC Decker Inc www.acadmed.org.my/view_file.cfm?fileid=285 Pharoah, white. Oral Radiology Principle and Interpretation fifth edition. 2000. Mosby.