Diapositiva 1

FARMAKOTERAPIJA NEUROLOKIH OBOLJENJA

Dr Pharm. Marta RolevskiFarmakoterapija epilepsije

Farmakoterapija neurodegenerativnih oboljenja

Farmakoterapija Parkinsonove bolestiFarmakoterapija Alzheimer-ove bolestiFarmakoterapija multiple sklerozeSadrajFarmakoterapija epilepsijeEpilepsijaEpilepsija:hronino neuroloko oboljenje razliite etiologijekarakterie se spontanim ponavljanim napadima, uzrokovanim abnormalnom elektrinom hiperaktivnou grupe neurona, tj. gubitkom ravnotee izmeu ekscitatornih i inhibitornih mehanizama u CNS-u

Za postavljanje dijagnoze epilepsije uglavnom je potrebno postojanje dva ili vie spontanih, neprovociranih epi-napada

Osobe sa epilepsijom uglavnom mogu ivjeti pun ivot, meutim, moraju preduzeti mjere predostronosti, kako bi smanjili rizik od povreda tokom napada.

Epileptini napad3 elementa definicije epileptinog napada:

a) Nain: iznenadan i kratakb) Sadraj: izmjena svijesti, motorike, senzibiliteta, autonomne funkcije, ponaanja ili emocijac) Promjene u EEG: usljed hiperaktivnosti, odnosno hipersinhrone aktivnosti manje ili vee grupe neurona u mozgu

Prepoznavanje epilepsije zasniva se prije svega na klinikim kriterijumima KARAKTERISTIKE UZROCIEpileptini napadEtiologija epilepsijeKlasifikacija epileptinih napada

10-20s

globalna ekscitacija

20-30sfragmenti inhibicijeGrand mal

Petit mal

Mioklonini napadFebrilne konvulzijenapadi se javljaju u ranom djetinjstvuuzrokovane povienom temperaturom koja nije posljedica infekcije CNS

Posebni oblici konvulzijaProfilaktike mjere:

sniavanje poviene temperaturesupozitorije diazepama (t>38,5C)hronina primjena antiepileptika Epilepsija kod alkoholiara

Epileptini napadi uzrokovani psihoaktivnim supstancama i ljekovima

Posebni oblici konvulzijaNajtei oblik epilepsije

Stanje u kojem je epileptika aktivnost prisutna 30 minuta i due

U praksi je dovoljno da napad traje 5 minuta da se posumnja na ovo urgentno stanjeStatus epilepticusTerapija epilepsije

Jedan epileptiki napad ne ini epilepsiju, ve je potreban detaljan neuroloki pregled kako bi se postavila dijagnoza epilepsije

Postavljanje dijagnoze:uzimanje anamnezeutvrivanje uzroka epileptikog napadaiskljuivanje ostalih bolestidefinisanje neurolokog statusa bolesnika EEGCTMR

KADA ZAPOETI TERAPIJU?

Obino nakon drugog neprovociranog napada

U nekim sluajevima, ve nakon prvog napada, ako postoje definitivne promjene u EEG-u ili je napad posljedica jasne lezije CNS-a

Farmakoterapija epilepsijeKOJI LIJEK IZABRATI?

Za epilepsiju ne postoji lijek, ali se napadi mogu drati pod kontrolom upotrebom odgovarajuih antiepileptika

Tendencija je da se epilepsija lijei jednim lijekom, u izuzetnim sluajevima se koristi kombinacija dva ili vie antiepileptika (izuzetak: status epilepticus)

Individualni pristup - vrste epilepsije, starost, pol

Ukoliko se ljekovi pokau kao neuspjeni moe se razmotriti hirurko lijeenje (resekcija arita)

Farmakoterapija epilepsijeKADA PREKINUTI TERAPIJU?

Ukoliko je bolesnik bio bez napada 2-5 godina, uz uredan EEG i neuroloki nalaz

Postepena obustava tokom 6-12 mjeseci

Rizik od pojave recidiva

Farmakoterapija epilepsijeAntiepileptici - pregledANTIEPILEPTICI STARIJE GENERACIJEANTIEPILEPTICI NOVE GENERACIJEAntiepileptici - pregledTri glavna mehanizma dejstva antiepileptika:

Pojaanje GABA inhibicije: fenobarbiton, benzodiazepini, valproat, vigabatrin, gabapentin

Blokada Na+ kanala: fenitoin, karbamazepin, valproat, lamotrigin

3. Blokada Ca2+ kanala: etosukcimid

Klinika primjena antiepileptikaParcijalni napadi: karbamazepinvalproatfenitoinklonazepam

Grand mal:karbamazepinfenitoinvalproatantiepileptici nove generacije

Apsans:etosukcimidvalproat

Mioklonini napadi:diazepam i.v. ili rektalnoTerapija St. epilepticus-aPrimjena antistatusnih ljekova:benzodiazepini (diazepam, lorazepam, klonazepam) i.v.fenitoin i.v.fenobarbiton i.v.

Sprovesti mjere za odravanje vitalnih funkcija: - smjestiti pacijenta u udobniji poloaj - dati kiseonik - odrati krvni pritisak - korigovati hipoglikemiju - udaljiti od opasnosti (toksini)

Terapija St. epilepticus-ai.v. primjena diazepama je efikasna ali se povezuje sa visokim rizikom od tromboflebitisa dok je njegova resorpcija kroz supozitorije ili i.m. previe spora

Ako napad potraje vie od 30 minuta dati fenitoin ili fenobarbiton

Ako ni to ne pomogne, a napad potraje vie od 60 minuta anestezirati oboljelog sa tiopentalom, midazolamom ili propofolom i smjestiti ga u jedinicu intenzivne njege

Terapija u periodu trudnoe i dojenjaVeina antiepileptika teratogeni

Sa poveanim rizikom od defekata neuralne cijevi se povezuju - karbamazepin, okskarbazepin, fenitoin, Na-valproat, lamotrigin

Pratiti nivo antiepileptika u krvi

Prevencija defekata tube - visoke doze folne kiseline

Vitamin K na roenju - prevencija hemolitike bolesti novoroeneta

Korist od dojenja vea od rizika; svakako potreban oprez

REZIME1. Postaviti preciznu dijagnozu epilepsije kao hronine bolesti

2. Lijeenje se zapoinje kod osoba koje su imale dva ili vie napada

3. Ako je osoba imala samo jedan napad, lijeenje se moe odloiti, osim u sluajevima gdje postoji jasna epileptogena lezija

4. Izbor ljekova zavisi od lokalnih mogunosti

5. Na poetku terapije se uvijek koristi jedan lijek

REZIME6. Cilj lijeenja je da pacijent uzima najniu dozu lijeka koja e dovesti do redukcije napada, bez neeljenog dejstva lijeka

7. Uzroci esto neuspjenog lijeenja su neadekvatan izbor ljekova ili loa komplijansa

8. Neophodno je redovno praenje pacijenta od strane neurologa-epileptologa

9. Savjetovanje je neophodno u lijeenju epilepsije

Farmakoterapija Parkinsonove bolestiParkinsonova bolestDugotrajan i progresivan poremeaj mozga koji uglavnom poinje u srednjem i starijem ivotnom dobu (50-70 god.) i vremenom dovodi do onesposobljenosti

Poremeaji pokreta:poremeaj voljnih pokreta i/ili postojanje neodgovarajuih nevoljnih pokreta (diskinezija)

Posturalni poremeaji

Nemotorni simptomiParkinsonova bolestPrimarni (idiopatski) parkinsonizam

Sekundarni (simptomatski) parkinsonizaminfekcije mozgaponavljane traume mozgatoksini: cijanid, CO, CS2, metanolljekoviFAKTORI RIZIKAParkinsonova bolestPatogeneza PBprogresivna degeneracija dopaminergikih neurona (substantia nigra)

izostaje inhibitorni uticaj nigrostrijatnih dopaminergikih projekcija na strijatne holinergike neurone usljed ega dolazi do njihove hiperaktivnost koja predstavlja uzrok poremeaja pokreta

PB se kliniki ne ispoljava sve dok se:broj dopaminergikih neurona ne smanji za 50%nivo dopamina smanji za 70-80%

Klinika slika PB

Motorni simptomibradikinezijarigiditettremor u miruposturalni poremeaji

Nemotorni simptomiautonomni poremeajihipofonijademencijaanksioznostdepresijaporemeaj spavanjaTipovi PBFarmakoterapija PBLijeenje je simptomatsko

Individualni pristup svakom bolesniku uu zavisnosti od starosti i stepena teine bolesti, a sve u svrhu poboljanja kvaliteta ivota

U ranom stadijumu je simptome mogue kontrolisati jednim lijekom, dok je u uznapredovaloj fazi bolesti potrebna kombinacija vie ljekova razliitih mehanizama djelovanja

Cilj lijeenja: poveanje aktivnostidopamina ili smanjenje aktivnosti acetilholina u CNS-u

Farmakoterapija PBA) Poveanje aktivnosti dopaminalevodopa (L-DOPA) + benzerazid ili karbidopaagonisti dopaminergikih receptora (bromokriptin, ropinirol, pramipeksol, apomorfin)inhibitori MAO B (selegilin, rasagilin)inhibitori COMT (entakapon)amantadin

B) Smanjenje aktivnosti Achantiholinergici (triheksifenidil, biperiden, benzatropin)

C) Terapija nemotornih simptoma

Farmakoterapija Alzheimer-ove bolestiDemencija steeni poremeaj intelektualne funkcije u bar 2 od sljedeih 5 sfera:kognicijapamenjegovorvizuospacijalne sposobnostilinost

DemencijaDemencija dovodi do poremeaja svakodnevnih aktivnosti

Poremeaji emocija i ponaanjaProcjenjuje se da oko 5% ljudi starijih od 65 god. ima demenciju

Poslije 65. godine prevalenca se udvostruava svakih 5 godina

U svijetu je u 2000. god. bilo oko 18 miliona dementnih, a od toga 12 miliona sa Alzheimer-ovom boleu

Demencija

Etioloka podjela demencija:

degenerativnevaskularneinfektivnepsihijatrijske

DemencijaAlzheimer-ova bolest najei tip demencije (60-80%)toksine/metabolinetraumatsketumorskedruge

Uestalost tipova demencijeDLB with AD 12%Pure vascular dementia 5%Alzheimers diseaseVascular dementiaDementia with Lewy bodiesFrontotemporal dementiaOther dementiaswhite matter dementias subcortical (secondary) dementias transmissible encephalopathiesGearing et al (1995); Kosunen et al (1996); Nagy et al (1998)Mixed vascular dementia and AD 10%Pure DLB 3%60%5%5%40Moderator SummaryAlthough the figures for the prevalence of dementia diagnoses given in these pie charts are frequently cited, even post-mortem diagnoses are not without problems. A PM diagnosis can include more than one diagnosis, indicating that mixed pathologies are possible. Careful analyses show they are common.

User NotesNone FoundFaktori rizika: godine starostipozitivna porodina anamnezanii IQmala veliina glavepovreda glaveAlzheimer-ova bolest

Alois Alzheimer Auguste Deter

Etioloka podjela demencija:

degenerativnevaskularneinfektivnepsihijatrijske

Lokalizacija neurodegeneracijeAlzheimer-ova bolest najei tip demencije (60-80%)toksine/metabolinetraumatsketumorskedruge

42Patoloke promjene: amiloidni plakovi ekstracelularnospletovi neurofibrila intracelularnogubitak neurona i sinapsi reaktivna glioza (oiljavanje)Alzheimer-ova bolestBiohemijske promjene: smanjen nivo acetilholinasmanjen nivo acetilholinesterazesmanjen broj nikotinskih holinergiih receptoraPoetak smetnji je obino vezan za kasnije ivotno doba (oko 70 god.), a rjee i za srednje

AB poinje neprimjetno i potom napreduje do neizbjene smrti

Bolest najee traje 8-10 godinaTok ABsmetnje pamenjasmetnje govorasmetnje panjevizuospacijalne smetnjeizmjene ponaanja i emocijadugo ouvan hod i kontrola sfinkteraKlinika slika ABPoetna fazasmetnje pamenjakognitivne smetnje

Srednji stadijumizraenije smetnje pamenjakognitivni ispadi i smetnje govora (afazija, apraksija, agnozija, smanjena sposobnost zakljuivanja i rasuivanja)vizuospacijalne smetnjeKlinika slika ABKasna fazagubitak sposobnosti razmiljanja i rasuivanjaizmjena linostisumanutost (Capgras Sy)depresija, agitacija i agresivnost (kao izraz depresije)lutanjedezinhibicioni fenomenigubitak tjelesne maseusporen hod sa generalizovanom ukoenou uz usporenost pokreta

Klinika slika ABZavrna faza vezanost za posteljumutizamgubitak kontrole nad refleksom mokrenja i defekacijegubitak hodarigidnost, mogui mioklonusi i GTK napadiKlinika slika ABUzroci smrti u AB

Postavlja se na osnovu klinike slike

Ne postoji laboratorijski, neurofizioloki ili radioloki test/metod kojim se Dg AB moe sa sigurnou postaviti

Dijagnoza AB

PET-scan osobe od 20 god.PET-scan osobe od 80 god.PET-scan osobe sa ABSimptomatska terapija

Blaga do umjerena AB:takrindonepezil rivastigmingalantamin

Terapija ABUmjereno do teka AB:memantin (antagonista NMDA)

Terapija pridruenih stanja:antidepresivi (SSRI), anksiolitici, antipsihotici, antikonvulzivi

inhibitori AchEFarmakoterapija multiple sklerozeTrijada patolokih promjena u CNS-u:zapaljenjedemijelinizacijaglioza (oiljavanje)

Relapsno-remitentni ili progresivni tok bolesti

Multipla skleroza

Hronino inflamatorno oboljenje CNS-a brojna, izolovana podruja sa zapaljenskim promjenama i pridruenom demijelinizacijom i gliozomlezije mogu biti prisutne u bilo kojem dijelu mozga i kimene modine (irok spektar najrazliitijih znakova i simptoma)

Multipla sklerozaAutoimuna bolestgenetska predispozicija + spoljanji faktor ivotne sredinerazliiti infektivni agensi (posebno virusi) mogu biti okidai za autoimunu reakciju

MS je dvostruko ea kod enaRelapsno-remitentnaSekundarno progresivnaPrimarno progresivnaProgresivno-relapsirajua

Kliniki oblici MS

slabost optiki neuritisnistagmusdiplopijaoteenje senzibilitetaparestezijeLhermitte-ov znak

Klinika slika MStrigeminalna neuralgijajednostrana paraliza facijalisaasimetrina spastinostporemeaj mokrenjaporemeaj defekacijeseksualna disfunkcijavertigo (vrtoglavica)

ataksini hodgubitak koordinacije ekstremitetaporemeaj govoratonini spazmiepilepsija

Klinika slika MSdepresijadezinhibicioni sindromdemencijaporemeaj kognicijeparoksizmalni napadi

Objektivni znaci (kliniki, NMR CNS-a...)diseminacije lezija u prostorudiseminacije lezija u vremenu

Dijagnoza MS

1. Egzacerbacija bolestikortikosteroidi (metilprednizolon)

2. Ljekovi koji utiu na tok bolestiINF-betaglatiramer acetatmitoksantron

Terapija MSmetotreksatciklofosfamidi.v. imunoglobulin

3. Simptomatska terapijaljekovi protiv spasticiteta (diazepam, tizanidin, dantrolen)antidepresivi (SSRI)karbamazepin, gabapentin, pregabalinsildenafilklonazepam, propranololpolivitaminidijetetska vlakna, povean unos tenostifizikalna terapija

Terapija MSHVALA NA PANJI!