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2as JORNADAS CONJUNTAS DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA EN PEDIATRÍACIUDAD DE ROSARIO – PROVINCIA DE SANTA FE
11/13 DE ABRIL DE 2013
MESA REDONDA
ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS
VIERNES 12 DE ABRIL – 15:15 A 17:00 HS.
¿Cuando la dermatitis atópica es alérgica?
Dra. MARÍA ELENA CÁCERES
Especialista en Pediatría
Especialista en Alergia e Inmunología Clínica
Salta
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DEFINICIÓN - CONCEPTO
• La Dermatitis Atópica (DA, eczema atópico) es una enfermedad inflamatoria de la piel, crónicamente recidivante e intensamente pruriginosa. Ocurre con frecuencia en familias con enfermedades atópicas (DA, asma y/o rinoconjuntivitis alérgica1
• Atopía: “Tendencia personal o familiar a producir anticuerpos IgE en respuesta a dosis bajas de alergenos, por lo general proteínas, y a desarrollar síntomas típicos de enfermedades tales como asma, rinoconjuntivitis o eczema/dermatitis”2
1 ETFAD⁄EADV eczema task force 2009 position paper on ‐diagnosis and treatment of atopic dermatitis.
JEADV 2009 Journal compilation a 2009 European Academy of Dermatology and Venereology.
2 Johansson SGO, Bieber T, Dahl R et al. Revised nomenclature for allergy for global use:
Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization,
October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832–836.
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EPIDEMIOLOGÍA• Afecta a 15-30% de los niños y 2-10% de los adultos.
• La tríada atópica de eczema, asma y rinitis alérgica, está en aumento en todo el mundo sin motivo aparente1.
• Aproximadamente 30% de los niños con DA desarrollan asma, y el 35% desarrollará rinitis alérgica2.
• El eccema atópico suele comenzar en la infancia (45% de los casos a partir de los 6 primeros meses de vida), y el 70% de losniños se ven afectados antes de la edad de 5 años3
• Aproximadamente el 60% de los niños mejorarán su DA en la adolescencia, sin embargo hasta un 50% de ellos, puede tener nuevos episodios o recidivas en la adultez4
1 Williams H, Flohr C. How epidemiology has challenged 3 prevailing concepts about atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 209–13.
2 Luoma R, Koivikko A, Viander M. Development of asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis by the age of 5 years: a prospective study of 543 newborns. Allergy 1983; 38:339–46.
3 Williams HC. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2005; 352:2314–24.4 Bannister MJ, Freeman S. Adult onset atopic dermatitis. Australas J Dermatol 2000; 41: 225–8.
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ETIOPATOGENIA
• La causa de la DA es desconocida
• Los mecanismos exactos de la enfermedad aún no están completamente dilucidados
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ETIOPATOGENIA
La Dermatitis Atópica es el producto de una compleja interacción entre:
– Genes susceptibles,
– Defectos en la función barrera de la piel,
– Respuestas inmunológicas específicas,
– Agentes infecciosos
– Medio ambiente
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ETIOPATOGENIA
• Factores genéticos:
La enfermedad surge en el contexto de dos grandes grupos de genes:
– Los que codifican proteínas epidérmicas u otras proteínas estructurales del epitelio y,
– Los que codifican los principales elementos del sistema inmune
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ETIOPATOGENIA• Defectos en la función barrera de la piel:
• Los defectos innatos o adquiridos de la función de barrera de los diferentes epitelios de superficie posibilitan la penetración de alergenos.
• La alteración de la función de barrera comprende:
– Mutaciones de la filagrina, proteína clave de la barrera epidérmica y de la hidratación de la capa córnea.
– Actividad defectuosa de la caspasa 14 o de otras proteasas.
– Otras proteínas defectuosas: Loricrin; involucrina; calicreina .
– Inhibición de la expresión de la filagrina por las citoquinas inflamatorias Th2 (IL4 e IL13).
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MECANISMO DE LA ENFERMEDAD
Bieber, T. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483‐94.
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MECANISMO DE LA ENFERMEDAD
Bieber, T. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483‐94.
Acute and Chronic Phases of IgE and T‐Cell–Mediated Atopic Dermatitis.
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MECANISMO DE LA ENFERMEDAD
Bieber, T. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483‐94.
Multiple Pathways of Staphylococcus aureus–Driven Sensitization and Inflammation
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INTERACCIÓN DE LOS DIFERENTES FACTORES DESENCADENANTES INVOLUCRADOS EN LA PATOGÉNESIS DE LA DA
Jean‐Christoph Caubet, Philippe A. Eigenmann. Allergic Triggers in Atopic Dermatitis. Immunol Allergy Clin N Am 30 (2010) 289–307
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¿Cuando la dermatitis atópica es alérgica?l
Una hipótesis unificada
Una clasificación distingue:
• Dermatitis atópica extrínseca mediada por IgE anteriormente llamada dermatitis atópica “verdadera”.
• Dermatitis atópica intrínseca no mediada por IgE, anteriormente llamada dermatitis “no atópica”.
• Esta división implica que la dermatitis atópica y dermatitis no atópica son dos enfermedades diferentes. Sin embargo, puesto que la piel seca es una condición importante en ambas y la ausencia de sensibilización mediada por IgE puede ser sólo un factor transitorio existe la necesidad de conciliar estas hipótesis divergentes.
Bieber, T. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483‐94.
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MECANISMO DE LA ENFERMEDAD
Bieber, T. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483‐94.
Gene–Gene and Gene–Environment Interactions in the Natural History of Atopic Dermatitis.
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FORMAS CLÍNICO-EVOLUTIVAS
• Fase del lactante: 2 meses a 2 años de edad
• Lesión predominante: eccema > eritema > vesículas > costras.
• Localización: mejillas, cara, frente, pabellones auriculares, cuero cabelludo, zonas del tronco, dorso de manos y pies. Área del pañal. En el gateo se afectan las rodillas1.
1 Aurora Guerra Tapia y Elena González‐Guerra. Dermatitis atópica. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
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Tomado de: S. E. Baron, S. N. Cohen and C. B. Archer. Guidance on the diagnosis and clinical management of atopic eczema.
Clinical and Experimental Dermatology, 37(Suppl. 1), 7–12
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Tomado de: Aurora Guerra Tapia y Elena González‐Guerra. Dermatitis atópica. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
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FORMAS CLÍNICO-EVOLUTIVAS
• Fase infantil : 2 a 12 años de edad
• Lesión predominante: prúrigo > eccema seco > liquenificación.
• Localización : flexuras antecubital y poplítea. Nuca, manos y tronco.
• Pápulas de prúrigo en extremidades y cara anterior de tórax y abdomen
• Otras manifestaciones: queilitis descamativa perioral; pitiriasis alba; dermatitis plantar juvenil
1 Aurora Guerra Tapia y Elena González‐Guerra. Dermatitis atópica. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
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Tomado de: Aurora Guerra Tapia y Elena González‐Guerra. Dermatitis atópica. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
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FORMAS CLÍNICO-EVOLUTIVAS
• Fase del adolescente y del adulto: 12 años en adelante
• Lesión predominante: liquenificación.
• Localización: nuca, caras laterales del cuello, flexuras de miembros y dorso de muñecas.
• Placas localizadas de eccema seco en pezones y aréolas en adolescentes.
• Otras manifestaciones: dishidrosis en manos y pies; eccema numular y prúrigo nodular en brazos y piernas.
1 Aurora Guerra Tapia y Elena González‐Guerra. Dermatitis atópica. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
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Tomado de: Aurora Guerra Tapia y Elena González‐Guerra. Dermatitis atópica. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
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ESTIGMAS ASOCIADOS A DA
• Signo de Dennie Morgan
• Signo de Hertogue
• Escleróticas azuladas
• Lengua geográfica
• Palidez
• Piel seca
• Palmas hiperlineales
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
**Al menos tres criterios mayores y menores deben estar presentes para el diagnóstico de dermatitis atópica.
Hanifin-Rajka Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis (Ghazvini, et al. 2010)
CRITERIOS MAYORES **(deben estar presentes al menos 3 criterios)
• Prurito• Distribución y morfología típica según la edad• Eccema crónico o recidivante• Historia previa de atopía personal o familiar
CRITERIOS MENORES(deben estar presentes al menos 3 criterios menores)
• Xerosis• Ictiosis• Queratosis pilar• IgE elevada• Test cutáneos de reactividad inmediata (tipo 1)• Edad temprana de comienzo• Infecciones cutáneas más frecuentes e intensas• Dermatitis del pezón• Queilitis• Conjuntivitis de repetición• Pliegues palpebrales (Dennie Morgan)• Pitiriasis alba• Oscurecimiento orbitario• Palidez/eritema facial• Cataratas subcapsulares anteriores• Queratocono• Picor con la sudoración• Intolerancia a la lana y los solventes de los lípidos
(jabones)• Intolerancia alimentaria• Influencia de factores ambientales y/o
emocionales• Dermografismo blanco
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis by the American Academy of Dermatology (Ong P, et al. 2008)
CRITERIOS ESCENCIALES(deben estar presentes)
• Prurito• Eccema (con morfología típica según la edad)• Historia crónica o recidivante
CRITERIOS IMPORTANTES(visto en la mayoría de los casos; añaden soporte para el diagnóstico)
• Edad temprana de inicio• Antecedentes personales o familiares de atopía
o reactividad IgE• Xerosis• Infecciones cutáneas• Dermatitis inespecífica de las manos o los pies• Elevados niveles séricos de IgE• Prueba cutánea positiva para alergia de tipo
inmediato
CRITERIOS ASOCIADOS(no específicos; ayudan a sugerir el diagnóstico)
• Respuesta vascular atípica (palidez facial, dermografismo blanco)
• Queratosis pilaris, hiperlinearidad de las palmas
• Pitiriasis alba• Eczema del pezón• Cambios oculares o periorbitales, incluyendo
catarata subcapsular anterior, pliegues de Dennie- Morgan, oscurecimiento orbital
• Lesiones periorales o periauricular• Acentuación perifolicular, liquenificación o
prurigo
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DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico de Dermatitis Atópica se basa en una constelación de signos clínicos y síntomas, el examen físico y la historia.
• Normalmente, se confirma por la cronicidad de los síntomas, prurito, y por la morfología específica para la edad y distribución de los síntomas.
• Las pruebas diagnósticas se utilizan principalmente para determinar los alergenos específicos causantes de la afección. Estas pruebas incluyen:
- Prueba de alergia cutánea o prick test- Prueba de parche de atopía- Desafío Alimentario- Medición de IgE sérica- Biopsia de piel
- Schmid-Grendelmeier P, Simon D, Simon H, et al. Epidemiology, clinical features and immunology of atopic dermatitis. Allergy 2005;56:845-851.- Ong P, Boguniewicz M. Atopic Dermatitis. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008;134:1348-1359.
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MUCHAS GRACIAS!!
Dra. María Elena Cáceres