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CLÍNICA QUIRÚRGICA

ACTIVIDAD ORIENTADORA 1 TEMA 1. TITULO: INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LA CIRUGÍA

Reciban nuestro saludo al iniciar la primera actividad orientadora de la disciplina cirugía la misma nos dotara de las herramientas básicas que permitan realizar la asistencia médica quirúrgica a personas enfermas, ya sea de forma ambulatoria y hospitalarias; en un contexto en que el reconocido avance tecnológico hace cada vez más necesaria la aplicación del método clínico. Al concluir la actividad orientadora de hoy serán capaces de reconoce de:

SUMARIO

La importancia de la especialidad y su evolución histórica

Objeto de estudio de la cirugía CIRUGÍA La disciplina se impartirá durante el 5to año de la carrera y consta de 2 asignaturas que son: Clínica quirúrgica: en ella se estudiaran los contenidos relacionados con:

Los aspectos generales de la cirugía

Interrogatorio

Examen físico, general y regional de los pacientes quirúrgicos

Además realizaran el diagnostico positivo, etiológico y diferencial de las afecciones quirúrgicas

Y seleccionaran la conducta terapéutica adecuada en cada caso, teniendo en cuenta el perfil del médico integral comunitario

La otra asignatura será cirugía general, en la que se profundizara en aspectos relacionados con la cirugía y en otros nuevos elementos relacionados con el diagnóstico y conducta a seguir, en pacientes con afecciones ortopédicas, urológicas, oftalmológicas y otorrinolaringológicas La asignatura clínica quirúrgica está estructurada en 11 temas, que se impartirán durante 11 semanas electivas y una semana de evaluación; las temáticas a abordar son:

Los principios del tratamiento quirúrgico

Reanimación

Introducción a los procedimientos quirúrgicos

Semiología quirúrgica

Síndromes abdominales agudos

Generalidades del trauma

Infecciones quirúrgicas

Afecciones quirúrgica del aparato digestivo

Afecciones vasculares periféricas de miembros inferiores

Avances y retos de la cirugía moderna Para el cumplimiento de los objetivos en esta asignatura en el encuentro docente se desarrollarán talleres, clases prácticas en los escenarios docentes de la profesión. La práctica docente se desarrolla en los consultorios populares, añadiéndose otros escenarios como son los centros de diagnostico integral con quirófano, donde participaran en modalidades de la enseñanza de la clínica quirúrgica como son: las consultas médicas, las visitas de terreno, los pase de visitas a pacientes ingresados en el hogar y en instituciones de salud, las discusiones de casos clínicos, las reuniones clínicas radiológicas y patológicas, así como la guardia medica. Se desarrollarán estancias en los diferentes escenarios docentes de barrio adentro, en el consultorio popular donde permanecerán los estudiantes durante 8 semanas, en los CDI con quirófano durante 3 semanas con estancias en las consultas de urgencias, las salas de observación o entrenamiento de cuidados intensivos y la unidad quirúrgica Sistema de evaluación

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Estará conformado, por las evaluaciones frecuentes las que se realizaran durante las actividades de la práctica docente, para comprobar la adquisición de habilidades clínico quirúrgicas; siendo el momento evaluativo por excelencia el seminario integrador donde recibirán la calificación correspondiente. Se desarrollara una evaluación final con un examen práctico y otro teórico CIRUGÍA La signatura cirugía está relacionada con la morfofisiología y la morfofisiopatología humana, pues estas aportan los conocimientos necesarios para comprender la estructura y la función del organismo humano, así como sus procesos patológicos que les permitirán la vinculación clínico quirúrgica básica en el abordaje integral de los problemas de salud del individuo, la familia y la comunidad, para lo cual deben aplicar el método clínico y epidemiológico, cuyo acercamiento lo propicia la disciplina proyecto comunitario, se relaciona además con la disciplina clínica que aborda desde el punto de vista semiológico y clínico las diferentes enfermedades por sistemas; los métodos y procedimientos de la cirugía serán aplicados en otras disciplinas como la oftalmología, la urología, la ortopedia, la angiología, la neurocirugía, la anestesiología y la otorrinolaringología con las particularidades de cada una de ellas HISTORIA DE LA CIRUGÍA Para comenzar a explicar la historia de la cirugía nos remontamos a los orígenes de la humanidad, en sus inicios la cirugía no se encontraba separada de la medicina, pero mucho de los tratamientos que aplicaban los primeros pobladores de la tierra eran realmente quirúrgicos, pues curaron las heridas y cohibieron las hemorragias que se producían accidentalmente o como consecuencia de su lucha contra otros hombres y durante la caza de los animales. La cirugía se desarrolla por la aspiración del hombre de conocer la verdad como parte de la actividad humana, la que está unida a la práctica social, al desarrollo tecnológico y a la lucha de clases en los terrenos ideológicos, económicos y político. Por todas estas razones es importante estudiar la historia de la cirugía en cada una de las formaciones económicas del desarrollo de la sociedad humana, la comunidad primitiva, la sociedad esclavista, el feudalismo, el capitalismo y el socialismo; particularizaremos en la historia de la cirugía en cuba y Venezuela Al comienzo de la SOCIEDAD PRIMITIVA los tratamientos quirúrgicos eran realizados por un miembro de la horda o de la tribu, posteriormente al surgir la división social del trabajo, aparecieron los primeros médicos o curanderos que se dedicaban a tratamientos rudimentarios, la actividad de esos primeros médicos al inicio no estaba relacionada con las prácticas religiosas, pero más tarde aparecieron los sacerdotes primitivos y se combinaron las funciones de ambos en la misma persona. Observen en las láminas pinturas rupestres y restos humanos de la época neolítica, donde se observan fracturas bien consolidadas, cráneos trepanados con signos de regeneración óseas en sus bordes, lo que indica que los pobladores sobrevivieron a la realización de esas técnicas.

En la SOCIEDAD ESCLAVISTA la sociedad médica también se segrego de las demás profesiones y estuvo en mano de los sacerdotes, como consecuencia del aumento de las rivalidades y guerras entre las distintas comunidades, fue necesario desarrollar métodos quirúrgicos más complejos, los que se aplicaban tanto en el campo de batalla como en tiempo de paz observen los instrumentos quirúrgicos de esa época que han encontrado los arqueólogos con los que extraían las flechas, cohibían las hemorragias y practicaban trepanaciones

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Los sacerdotes aprendieron a empelar analgésicos durante las operaciones, por ejemplo el Opio, el Cañamo e infusión de raíces de Mandrágora. En la china antigua se prestó atención a la prevención de enfermedades y promoción de la salud, mediante las medidas higiénicas generales, mediante el mensaje y la gimnasia. En la India los conocimientos médicos fueron recogidos en el libro de manu y en el Manuscrito de Ayurveda. Se puede plantear que en Mesopotamia el centro de mayor desarrollo en medicina se encontraba en Babilonia, las medidas curativas estaban regidas por las concepciones idealistas de que la vida, salud y la enfermedad; dependían de los espíritu, en Egipto se habían obtenidos grandes éxitos en la medicina y se había desarrollado la especialización con la aparición de médicos cirujanos. La Grecia antigua fue receptora de los avance culturales del antiguo oriente y Egipto, los que se desarrollaron y extendieron a Roma y otros países del sur y oriente de Europa por lo que tuvo una gran influencia en el desarrollo historio posterior de la humanidad; en Grecia predominaba la practica medica separada la religión con una concepción materialista existiendo escuela donde se preparaba a los médicos como la de Cos, en la cual se formo el famoso medico Hipócrates. Cirugía en la Grecia antigua Las primeras noticias sobre la cirugía en la Grecia antigua aparecieron en la Ilíada y en la odisea de Homero y en esculturas y grabados en vasos y otros objetos arqueológicos. La influencia de la Grecia antigua se extendió a Egipto, Asia centros y sub occidental y con las campañas de conquista de Alejandro magno, fue en Alejandria donde sobresalieron los médicos Herofilos y Erasistrato, quienes realizaron estudios anatómicos sobre el cuerpo humano y describieron los métodos de hemostasia por ligadura y torsión de los vasos sanguíneos, lo cual constituyo un gran progreso para el tratamiento de las heridas. En el FEUDALISMO se comenzaron a fundar universidad es por las órdenes religiosas, la primera en Salermo las que fueron fundadas por la iglesia católica y los estudios médicos estaban basados en el aprendizaje memorístico de los textos de Hipócrates y Galeno; la práctica de la cirugía fue relegada a un personal de ninguna o escaza preparación científica que compartía su labor con otras de inferior categoría como las de flebotomianos, dentista y barberos. El los Califatos árabes los cirujanos más destacados fueron Rases que describió los instrumentos para extraer los cuerpos extraños de la faringe, utilizo algodones ene los vendaje y utilizo hilos de carnero para suturar las heridas del abdomen, por otra parte Avicena publico numerosas obras la más famosa de totas el canon de la ciencia médica. En este periodo ocurrió un renacimiento en la cirugía, basado en los conocimientos anatómicos de Andrea Vesalio, adquirido directamente de disecciones en cadáveres, la que habían estado proscritas por la iglesia, con lo que puso fin a las falsa concepciones anatómicas de Galeno que prevalecían hasta entonces. La expresión máxima del desarrollo de la cirugía en este periodo lo constituyo Ambrosio Paré, quien demostró los daños de la cauterización y del uso del aceite caliente para el tratamiento de las heridas, y lo sustituyo por el empleo de una mezcla de yema de huevo y trementina e introdujo en la práctica quirúrgica las ligaduras vasculares, la traqueostomía, la toracentesis entre otros y perfecciono las técnica de amputación y herniotomía siendo el creador de las prótesis para los miembros extirpados. La cirugía en el CAPITALISMO produjo una verdadera revolución técnica, los cirujanos de diversos países de Europa, lucharon por conquistar iguales derechos que los médicos y obtuvieron el derecho de abrir escuelas de cirugía, en Francia se creó la Academia de Cirugía. En la primera mitad del siglo XIX se sentaron las bases de anestesiología, que la suprimir el dolor humanizo el tratamiento quirúrgico y permitió la los cirujanos realizar operaciones más laboriosas y

4 tomarse el tiempo requerido para cumplir cabalmente con sus objetivos siendo el 16 de octubre de 1846 que se efectuó primera operación bajo narcosis general con éter en el hospital de Massachusetts. En la segunda mitad de este siglo se desarrollaron la asepsia y antisepsia lo que disminuyo el riesgo de infección local y generalizada que daban al traste con el mal resultado de la intervención y ocasionaban la muerte a más de la mitad de los operados hasta esa época, se destacan en esta época los nombre del sabio ruso Nicolai Pirogof, creando una sección especial para los pacientes sépticos y los estudios del científico francés Luis Pasteur los que fueron llevados a la cirugía por el cirujano Joseph Lister. A finales del siglo XIX el cirujano alemán Theodor Billroth fue quien realizo por primera vez la:

Resección del bocio

Resección del esófago

Resección del estomago

Histerectomía

Y operaciones sobre el hígado; constituye esta una etapa de auge y gran desarrollo de la cirugía sobresaliendo los nombres de: Theodor Kocher, William S Halsted, Johann Von Mikulicz y John Hunter, profundicen todas estas etapas haciendo hincapié en este siglo por los grandes cambios introducidos.

Durante la época de la construcción del SOCIALISMO diferentes cirujanos que hicieron aportes a la especialidad como:

Teoría neurogénicas de las úlceras

Cirugía del sistema nervioso

Uso de la anestesia local

Desarrollo de los transplantes de órganos

Aplicación de la cibernética al diagnostico, la investigación y la gestión en la cirugía. HISTORIA DE LA CIRUGÍA EN CUBA La historia de la cirugía en cuba tiene su primer antecedente en la formación de cirujanos que se realizo por los hermanos de la orden de San Juan de Dios en el hospital de san Felipe y Santiago, pero la enseñanza formal de medicina se inicio con la fundación de la universidad de la Habana por los frailes de lo orden de predicadores o dominicos. Al inicio los conocimientos de medicina se brindaron junto con los de anatomía, hasta que se independizo como cátedra en 1824, fundada por el Dr. Fernando González del Valle y cañizo, marca así el inicio de la enseñanza superior de esta especialidad. Fue el Dr. José Nicolás Gutiérrez y Hernández quien ligo la arteria ilíaca interna por un aneurisma, siendo la tercera ocasión en que se realizo esta operación en el mundo, extirpo a demás un tomos de la más empleando como anestésico el cloroformo y creo la primera revista médica cubana el “Repertorio Medico Habanero”. Durante la guerra de la independencia barios médicos se incorporaron a esa lucha entre ellos Antonio L. Luaces e Iraola, quien opero al mayor general Ignacio Agramonte, cuando fue herido en el combate del Salado. El 27 de enero de 1929 fue fundada la sociedad nacional de cirugía, la que celebro su primer congreso en esa fecha a partir de la tercera década de este siglo, se destacaron varios cirujanos los que hicieron diferentes aportes e introdujeron técnicas quirúrgicas en el país observen en la imagen una representación de estos eminentes médicos.

5 Con el inicio de la lucha de la Sierra Maestra liderada por el comandante Fidel Castro, se incorporaron a esa lucha numerosos cirujanos generales entre ellos: René Vallejo Ortiz y Manuel Piti fajardo Rivero. Estamos presentando otros cirujanos ilustres por sus aportes y por mantenerse fiel en la Cuba revolucionaria.

HISTORIA DE LA CIRUGÍA EN VENEZUELA La historia de la cirugía en Venezuela se remonta a la época pre colonial cuando el Piache dentro de sus procedimientos mágicos realizaba masajes, soplos y chupadas, botones de fuego y chupando el cantero y llagas; y los Sálivas practicaban circuncisiones, se realizaban amputaciones, reducción o composición den las luxaciones y fracturas. En Caracas se practico la primera trepanación de cráneo de América. Le correspondió a Lorenzo Campins y Ballester iniciar y dirigir a la juventud que se dedicaba al estudio de la ciencia de Hipócrates y Galeno en el aula universitaria y enseñar la practica en los hospitales los que aspiraron titularse de médicos o cirujanos romancistas. Con la creación de la facultad medica de Caracas de la Universidad Central en 1827, obra del libertador y de la figura cimera de la medicina venezolana José María Vargas, que se formo como medico en Edimburgo, con estudios dirigidos a los campos de la:

Anatomía

Cirugía

Ginecología

Obstetricia

Química

Botánica

Odontología; fue quien funda la cátedra de anatomía y reforma los antiguos estatutos de la universidad, crea nuevas cátedras y diseña un nuevo contenido curricular para los estudiantes de medicina; en 1827 funda la sociedad médica de Caracas y es el creador de la cátedra de cirugía en el año 1832.

Hacia finales del siglo XIX aumenta el número de profesionales en Caracas, quienes ejercían indistintamente la medicina interna, la obstetricia y la cirugía, entre ellos los Dr. Pablo Acosta Ortiz, Luis Razetti, Santos Dominici, David Lobo, Conde Flores entre otros. Es importante que profundices en el estudio de la historia de la cirugía venezolana, la cual está profundamente marcada por ilustres cirujanos que están observando:

CONCLUSIONES

La asignatura clínica quirúrgica se desarrolla durante el 5to año de la carrera de medicina y tiene como función dentro del plan de estudio dotar a os estudiantes de los conocimientos y habilidades mínimas para brindar una atención clínico quirúrgica de calidad.

La evolución de la cirugía está íntimamente ligada a la historia de sociedad humana, la que alcanzo su verdadero desarrollo con el seguimiento de la anestesia en la primera mitad del siglo XIX.

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La historia de la cirugía en Cuba y Venezuela está ligada a sus guerras de independencia y el desarrollo propio de la medicina como ciencia.

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CLÍNICA QUIRÚRGICA ACTIVIDAD ORIENTADORA 2

TEMA 1. TITULO: PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO. HOMEOSTASIA. Reciban nuestro saludo al iniciar la 2 actividad orientadora de la signatura clínica quirúrgica, en la misma se abordara la temática relacionada con la homeostasia; que le permite al médico integral comunitario y al cirujano participar en la atención médica de los pacientes que necesiten la evaluación y tratamiento quirúrgico electivo y urgente. Al finalizar la actividad serán capaces de:

SUMARIO

Homeostasia. Concepto. Importancia en la prevención de las complicaciones

Respuesta metabólica del paciente quirúrgico HOMEOSTASIA Antes de comenzar el desarrollo de esta actividad debemos plantear la importancia del nexo de este tema, con asignaturas precedentes como morfofisiología y morfofisiopatología, es de suma importancia comprender los cambios en la homeostasia como elementos importantes para el tratamiento y seguimiento de un paciente quirúrgico. Al profundizar en el estudio de este tema debemos comenzar por preguntándonos: ¿Qué es la homeostasia? Es el proceso fisiológico coordinado, que mantiene la mayoría de los estados permanentes del organismo, estos procesos o respuestas homeostáticas son extremadamente complejos y en el interviene el cerebro, el SN, el corazón, los pulmones, los riñones y el bazo, los cuales desarrollan sus funciones de forma muy coordinada para mantener la constancia del cuerpo. Respuesta homeostática La respuesta homeostática del organismo permite al cuerpo humano responder frente las diversas situaciones de estrés como son los traumas, las heridas y las operaciones electivas. Las respuestas homeostáticas del organismo antes las situaciones de estrés son:

La activación de los mecanismos de coagulación para evitar la pérdida de sangre

La desviación de los líquidos sanguíneos del compartimiento extravascular para restaurar los volúmenes de sangre.

La redistribución del flujo sanguíneo para asegurar la perfusión vital de los órganos.

Los aparatos respiratorio y renal compensan sus funciones para mantener la neutralidad del equilibrio ácido-base y la tonicidad del flujo sanguíneo, todo esto se acompaña de una respuesta inmunológica, dada por la movilización de los leucocitos; se producen los macrófagos, las células T, síntesis por el hígado de las proteínas plasmáticas de fase aguda

También las células inflamatorias invaden el área afectada, crean un perímetro de defensa y engullen las células muertas así como otros contaminantes de la herida, estos cambios locales son seguidos por alteraciones biológicas y metabólicas sistémicas como son:

El aumento de gasto cardiaco

El aumento de la ventilación pulmonar por minuto

Y el paciente se pone febril, en general se crean respuestas defensivas que benefician al organismo y su recuperación

Composición del cuerpo humano Es importante tener en cuenta la composición del cuerpo humano y la respuesta al estrés quirúrgico, elementos que fueron abordados en asignaturas precedentes, el cuerpo humano está compuesto en 2 componentes; acuoso y no acuoso, el componente no acuoso lo conforma las grasa y los sólidos extracelulares (minerales) entre los que se encuentran la matriz ósea, tendones, fascias y el colágeno; la fase acuosa es la suma de 3 compartimientos: agua extracelular, volumen sanguíneo y agua intracelular, las células son mantenidas dentro de la fase acuosa y la masa heterogénea de las mismas forma la fase corporal magra; por otra parte la masa de células corporales que es la porción del cuerpo

8 humano metabólicamente activa está compuesta por la masa corporal magra, menos el liquido extracelular, así tenemos que el agua corporal total se sub divide en agua extracelular y agua intracelular. Profundicen estos contenidos en tu libro de texto.

La masa corporal magra está compuesta por un 70% de agua, un 20% de proteínas y un 10%b de minerales; es de gran importancia para nuestro organismo y supervivencia en el trauma; en ellas están contenidas las proteínas como son musculo esquelético, las enzimas que dirigen los metabolismos y los anticuerpos que mantiene las funciones inmunes siendo la síntesis de ellas esencial, para cualquier

reparación de tejido

La masa celular del cuerpo está compuesto por el esqueleto muscular, órganos viscerales y una porción más pequeña que yacen en la periferia que incluyen tejido conectivo, piel, células areolares y la masa de células rojas. En el líquido extracelular el potasio es escaso y es rico en sodio, la composición del cuerpo que se ha explicado en individuos normales con la edad y el sexo.

Demostramos mediante la tabla la composición del cuerpo humano para el hombre y para las mujeres:

Continuamos explicando las alteraciones de la composición corporal en relación con la enfermedad por ejemplo, la obesidad aumenta la cantidad de tejido adiposo, mientras la inanición disminuye las grasas y la masa corporal magra, los pacientes con trastornos de fluido homeostático, tienen alteraciones de los compartimientos acuosos, por ejemplo un paciente con fallo cardiaco congestivo, tiene un volumen de liquido extracelular expandido con un aumento de sodio (Na) corporal total. Después de la pérdida del protoplasma corporal, ocurre una respuesta caracterizada por pérdida de la masa celular corporal, por una disminución en el potasio (K) y una disminución de la masa muscular esquelética, asociada con pérdida de grasa corporal, expansión del compartimiento del líquido extracelular y aumento en el total del sodio cambiable, aumentado el compartimiento del liquido

9 extracelular y con retención de sale; mientras la masa corporal se reduce; estos cambios son exagerados en pacientes con fallos renales o cardiacos y pérdida de peso acelerada Otro elemento a explicar constituye la forma en que el organismo almacena su energía corporal que esta representada por la masa de células corporales y el tejido adiposo, recuerde que el mayor componente energético es la grasa que produce aproximadamente 9 calorías por gramo, el componente proteico del cuerpo energético sirve también de reserva pero solo produce 4 calorías pro gramo. Durante el grado de catabólia las proteínas se desintegran y son usadas para sintetizar glucosa, la conversión de aminoácidos a glucosa es una etapa necesaria porque la maquinaria enzimática para convertir los ácidos de cadena larga a glucosa no está presente en los humanos. Los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico conllevan a heridas, lo que trae cambio en su función fisiológica que pueden ser mínimos con una pérdida de hasta 10% del peso corporal, pérdidas mayores pueden comprometer una respuesta normal y limitan la supervivencia, las que se reflejan por pérdida de la proteína corporal la que es excretada por la orina en forma de nitrógeno siendo mayores en un paciente critico; si a ello se le suma no alimentarse durante 5 días, la pérdida total de proteínas se acelera, llegando a perder el paciente más de 2 kilogramos de tejido muscular. En la tabla que te proyectamos se observan las complicaciones relacionada con la perdida de la grasa magra perdida, donde la mortalidad aumenta mientras mayor es la perdida, la pérdida de masa magra del 40% o más conlleva a la muerte te. Te recomendamos profundices durante el estudio independiente en la respuesta homeostática a componentes específicos del trauma que aparecen en el libro de texto.

Existen varios sucesos frecuentemente observados en pacientes quirúrgicos que crean respuestas homeostáticas a diferentes cambios entre los que se incluyen:

Perdida de volumen

Hipoperfusión

Inanición

Daño tisular

Infección invasiva Perdida de volumen Asociadas con las heridas accidentales o en un proceder quirúrgico electivo es un estimulo para el mecanismo que mantiene la circulación y restaura el volumen, está pérdida significa disminución del volumen sanguíneo efectivo circulante y su forma más común es la hemorragia, después de la misma se producen varias respuestas como son la estimulación de presoreceptores en las arterias y receptores volumétricos en el corazón que conlleva a la elaboración de aldosterona y vasopresina con aumento consiguiente en la retención de líquidos. Cuando las pérdidas de volumen son del 15 al 20%, existe un marcado desvió de líquidos a través del lecho capilar hacia el torrente sanguíneo, lo que disminuye la concentración de glóbulos rojos y diluye la concentración de proteínas. La reducción de volumen puede ocurrir por otros mecanismos como:

La pérdida de agua producida por vómitos y diarreas, fistulas pancráticas.

Perdidas incontrolables por ileostomía, la obstrucción intestinal.

Las diarreas asociadas por la alimentación por sondas.

La cetoacidosis diabética.

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La deshidratación simple.

Excesiva exposición al calor.

Y la disfunción aguda renal. Puede causar además el síndrome de deshidratación – disecación, donde hay pérdida excesiva de agua por la piel o pulmones sin acompañarse de pérdida de sales. Hipoperfusión Otro de los eventos que provoca respuesta homeostática es la hipoperfusión la cual es causada por la reducción severa del volumen sanguíneo que causa un estado prolongado de bajo flujo, durante el cual la entrega de oxigeno es inadecuada para los tejidos a pesar de los mecanismos compensatorios por lo que ocurre un deterioro celular; la inadecuada perfusión causa una acumulación de ácidos, principalmente ácido láctico, lo que se asocia a una profunda acidosis tanto en compartimento intracelular como del extracelular Mecanismos compensatorios De la acidosis son estimulados por el riñón y pulmones pero si el estado de bajo flujo persiste, aumenta el daño celular, pequeños periodos de hipoperfusión causa pequeños daños celulares y cuando se prolongan son causa de acidosis, fallo renal, hipoxia del SNC y una generalizada disrupción celular, de donde no se recuperan los pacientes siendo las alteraciones irreversibles La inanición Provoca respuestas homeostáticas, pues en muchos pacientes quirúrgicos la entrada de líquidos y nutrientes es interrumpida o inadecuada o la administración de proteínas y energía es insuficiente. Cuando ocurre en una inanición simple se produce movilización de las grasas y resulta en CETOSIS, pero después de varios días de inanición los ácidos grasos son primariamente oxidados por el hígado para formar los cuerpos cetónicos, y durante la inanición total la concentración de cetona en sangre aumenta y disminuye el uso de glucosas y la ruptura d proteínas, por ello a los pacientes quirúrgicos se les indican soluciones glucosadas intravenosas, lo cual estimula la elaboración de insulina y limita la acidosis. Daño de tejidos También provoca respuesta homeostática el daño de tejidos, lo pacientes heridos o poli traumatizados, presentan respuestas metabólicas, ya que el mismo parece ser el iniciador de la respuesta catabólica ya que causa señales nerviosas aferentes que elevan la elaboración de ACTH y otras hormonas pituitarias. Células inflamatorias Es de señalar que células inflamatorias nuevas aparecen en la herida de inmediato al trauma, al inicio predomina los leucocitos, para luego ser mayoritaria células como los macrófagos y los fibroblastos; todas estas células liberan una variedad de sustancias medidoras incluyendo:

Citokinas

Interleukinas

Factor de crecimiento

Factores de necrosis tumoral alfa

Interferones

Y otros factores de crecimiento que influyen en la proliferación y desarrollo periférico de células para ayudar en la reparación de las heridas

Infecciones Por último las infecciones provocan respuestas homeostáticas por si solas, e inician procesos catabólicos similares a los producidos después que los pacientes no infectados, la infección es una complicación mayor de la cirugía, producidas por bacteria oportunistas, debido a los múltiples sitios de entrada a través de la herida, sondas y tubos que están presentes en los pacientes graves; así como las alteraciones en los mecanismos de defensa del huésped aumentan la susceptibilidad de los pacientes heridos a la infección, estos procesos causan:

Fiebre

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Hiperventilación

Taquicardia gluconeogénesis alterada

Y aumento de la proteólisis. Si la infección es súbita y severa la hipotermia y el shock séptico aparece rápidamente, se conoce que los mediadores en todos estos hechos son Citokinas, a demás mucho de los eventos celulares son mediados por la reacción de la ciclooxigenasa y pueden ser atenuados con la administración de antiinflamatorios no esteroideos, que bloquean la generación de prostaglandina. LA RESPUESTA NORMAL DEL ORGANISMO La respuesta normal del organismo en una intervención quirúrgica electiva la que se sub divide en 3 aspectos fundamentales:

1. Cambios endocrinos y sus consecuencias metabólicas. 2. Estados de recuperación quirúrgica. 3. Modificación de la respuesta posoperatoria.

En el paciente que se opera de forma electiva ocurren cambios endocrinos, que traen consecuencia metabólica, por ello la mayorías de los pacientes operados electivamente, están bien nutridos, pues desde la noche anterior reciben dextrosa al 5% y luego reciben la anestesia general, se prepara la piel y se hace la incisión; la que trae como consecuencia:

La elevación del nivel de cortisol circulante.

La activación de la corteza suprarrenal.

Elevación de las catecolaminas urinarias.

Estimulación de la gluconeogénesis hepática.

Estimulación de la gluconeogénesis.

Modificación de los mecanismos de la excreción de sal y agua, profundice en estos mecanismos en tu libro de texto.

En todas las heridas quirúrgicas ocurren edemas en extensión variable, la acumulación de líquidos es proporcional a la extensión del tejido disecado y el trauma local, por lo que la administración de soluciones que contienen sodio en el tras operatorio, restablece está pérdida de volumen funcional, mientras el liquido extracelular se redistribuye en el cuerpo; este tercer espacio de liquido eventualmente retorna en la circulación, mientras el edema de la herida disminuye y al diuresis normal comienza de 2 a 4 días después de la operación. POSTOPERATORIO Se producen alteraciones endocrinas en el páncreas como son la disminución en la elaboración de insulina y el aumento en el glucagón; lo que está en relación con el incremento de la actividad simpática o el aumento del nivel de la epinefrina circulante RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA Los estados de la recuperación quirúrgica comienza desde el periodo de catabolismo iniciado con la operación con combinación de inadecuada nutrición y alteración del medio hormonal el mismo ha sido llamado FASE ADRENÉRGICO-CORTICOIDE, en ausencia de complicaciones postoperatorias esta fase comienza de 3 a 6 días después de una: laparotomía abierta De la magnitud de una colectomía o gastrectomía; con frecuencia concomitando con el inicio de la alimentación oral, este puno de cambio de catabolismo a anabolismo es referido como la FASE DE EXTRACCIÓN DE CORTICOIDES por estas caracterizada por una diuresis de sodio espontanea y libre

12 de agua, un balance positivo de potasio y una disminución en la excreción de nitroso, esta fase transicional toma de 1 a 2 días. El paciente entra entonces en un prolongado periodo de anabolismo temprano caracterizado por un: Balance positivo de nitrógeno Recuperación de peso La síntesis de proteínas aumenta después de la alimentación enteral y estos cambios son relacionados al retorno de la masa muscular. La ÚLTIMA FASE de la covalencia quirúrgica es el anabolismo tardío donde el paciente está en equilibrio de nitrógeno pero en un balance de carbono positivo, seguida de la reposición de la grasa corporal RESPUESTA CATABÓLICA POSTOPERATORIA Se ha concluido que las respuestas catabólicas postoperatorias son obligatorias e irreversibles por la administración inadecuada de alimentos en el postoperatorio y no una obligada consecuencia del estrés quirúrgicos, en los casos de cirugía laparoscopica y toracoscopicas las respuestas catabólicas se reducen notablemente, debido a que producen menos dolor postoperatorio, menos complicaciones respiratorias postoperatorias, menos estadía hospitalaria y más rápido retorno a las actividades normales, tales como la ingestión de alimentos y ejercicios, Características Podemos decir que las características de la respuesta metabólica normal del organismo de una intervención quirúrgicas son:

Aumento transitorio ligero de la temperatura y frecuencia cardiaca que puede durar hasta 72 horas.

Disminución transitoria de la excreción de la orina.

Normal concentración proteica del suero.

Perdida de nitrógeno entre 3 a 6 días y después ocurre un balance para alcanzar el equilibrio.

Perdida de potasio por la orina de 2 a 5 días, más tarde existe retención y por último la concentración de potasio plasmático es normal.

La disminución de la excreción urinaria de sodio de 2 a 5 días, seguido por un aumento de su eliminación, estando la concentración de sodio plasmático disminuida.

Hay pérdida de peso a causa de la oxidación de las grasa.

Ocurre una ligera disminución de eosinófilos por aumento de los productos esteroides por la hipófisis y corteza suprarrenal.

CONDUCTA A SEGUIR Como medico integral comunitario debes saber la conducta a seguir en un paciente no complicado, teniendo en cuenta que realizaras el seguimiento postoperatorio en muchas afecciones de cirugía ambulatoria y corta estadía en tu área de salud, los mismos son:

1. No tratar fiebre con antibiótico u otra medida en las primeras 48 horas por ser un proceso normal 2. No administrar más de 2000 ml de dextrosa al 5% en las primeras 24 horas. 3. No administrar electrolitos en las primeras 24 horas, es opcional la administración de las

necesidades diarias de potasio si existe una buena diuresis. 4. No contrarrestar la oliguria fisiológica del postoperatorio inmediato 5. No usar proteínas en los primeros 4 o 5 días del postoperatorio inmediato. 6. Hay pérdida de peso fisiológica del postoperatorio inmediato. 7. Utilizar la vía oral cuando exista el peristaltismo intestinal. 8. Indicar movilización precoz y fisioterapia respiratoria desde el postoperatorio inmediato. 9. No tratar la hiperglicemia moderada del postoperatorio inmediata y en el paciente diabético

seguir las normas de su tratamiento. 10. No tratar la alcalosis extracelular discreta o moderada del postoperatorio inmediato. 11. No tratar de cubrir las pérdidas de nitrógenos ya que no serán utilizadas por el organismo.

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12. No preocuparse del régimen déficit calórico del régimen de alimentación en las primeras 72 horas, pues el organismo es capaz de suplir cualquier deficiencia a expensas de sus reservas, pero se debe administrar un minino de 400 calorías diarias para disminuir el catabolismo proteico y evitar la depleción de glucógeno hepático.

CONCLUSIONES

La homeostasia es un proceso fisiológico coordinado que mantiene la mayoría de los estados permanentes del organismo.

Los procesos o respuestas homeostáticas son extremadamente complejos, teniendo componentes específicos relacionados con el trauma y los procederes quirúrgicos electivos.

En los mecanismos homeostáticos interviene todos los órganos y sistemas de nuestra economía para el mantenimiento de la vida.

Para el médico integral comunitario resulta imprescindible conocer las modificaciones que experimenta el cuerpo humano ante una intervención quirúrgica para poder realizar las adecuadas indicaciones medicas.

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TEMA NRO: 2 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 3

TÍTULO: SHOCK EL SHOCK: se define como la consecuencia de un grave trastorno del metabolismo celular, especialmente en órganos vitales que esta provocado por: Fallos en el sistema circulatorio para mantener una adecuada perfusión celular conllevando un inadecuado transporte de oxigeno y otros nutrientes a los tejidos. Incapacidad de estas células para metabolizarlo en presencia de una perfusión adecuada. O ambas causas a la vez. CLASIFICACION DEL SHOK: se clasifica en: Cardiogénico. Obstructivo extra cardiaco. Hipovolémico. Y distributivo. EL SHOCK HIPOVOLEMICO: tiene dos fases que son las siguientes: Una fase inicial o de compensación: posee tres eventos: Primero: llenado transcapilar comienza la hemorragia el líquido intersticial pasa hacia los capilares proceso que continúa por 36 a 40 horas y puede alcanzar el volumen de un litro. La salida del líquido desde el espacio intersticial crea un déficit de volumen en el mismo. Segundo: como consecuencia de esta pérdida de volumen se activa el sistema RENINA ANGIOTENSINA. Tercer evento: donde horas después de la hemorragia la medula ósea comienza a producir eritrocitos, pero el reemplazo de los eritrocitos perdidos es un proceso lento se producen solamente de 15 a 50 mililitros de glóbulos rojos diarios y el reemplazo completo puede durar hasta dos meses. Y otra fase tardía o de descompensación: existe un deterioro metabólico, hipoxia e isquemia de algunos territorios con la aparición de los mediadores del shock. Existe un círculo vicioso que conduce al estado de shock dado por: Hipotensión arterial a consecuencia de disminución brusca de la volemia lo que desencadena una estimulación simpática por liberación de catecolaminas provocando vasoconstricción con aumento de la resistencia periférica total, esto conduce a la reducción del flujo sanguíneo tisular, a la hipoxia histica, a la disminución del retorno venoso, disminución del volumen de expulsión cardiaco y en consecuencia hipotensión arterial. DE ACUERDO CON LA CALIDAD DEL LÍQUIDO PERDIDO EL SHOCK HIPOVOLEMICO PUEDE SER: Hemorrágico. Por pérdida de sangre total como ocurre en los politraumatismos. Plasmático: donde predomina la pérdida de plasma como en las quemaduras extensas. Secundario: a grandes perdidas de agua y electrolitos como ocurre en la deshidratación. El que acompaña a la oclusión intestinal: con grandes perdidas intraluminares de líquido. El de la peritonitis aguda: en la que se combinan la hipovolemia efectiva y una sepsis. Y el de la pancreatitis aguda grave: en las que se conjugan plasmorragias, hemorragias y factores tóxicos vaso activo. LA SEMIOLOGIA CLÍNICA: de un paciente en estado de shock Hipovolémico es expresión de las alteraciones hemodinámicas y metabólicas ya explicadas entre ellos se encuentran: Hipotensión. Taquicardia. Oliguria. Piel fría y pálida. Como signos de una intensa reacción adrenérgica puede existir sensación de sed y un estado de conciencia conservada inicialmente.

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En la fase tardía pueden aparecer apatía, confusión o incluso coma. La perdida de conciencia puede observarse en los estadios terminales del shock Hipovolémico. SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK: el shock se caracteriza por Piel fría, sudorosa y pálida esto se debe a la disminución de los fluidos a través de la piel ósea hipo perfusión periférica, el gradiente de temperatura entre el centro del cuerpo y la periferia es de 4 a 6 grados centígrados. En el shock hay diferencia de 10 grados. Fatiga y somnolencia. Disminución de la tensión arterial. Taquiritmia o taquicardia aparece para conservar un adecuado volumen minuto en el corazón cuando la circulación que existe es deficiente. Hipo perfusión a nivel del SNC como son: ansiedad, desorientación, confusión, letargo, agitación o coma. Otros de los signos es la oliguria a consecuencia del aumento de la resistencia vascular en los riñones con retención de sodio y de agua. DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO: los exámenes que contribuyen al diagnostico del shock hipovolémico son: El hemograma con cifras bajas de hemoglobina y hematocrito pudiendo estar normales en los cuadros de deshidratación por vómitos, diarreas o quemaduras, en estos casos en ocasiones pueden encontrarse cifras elevadas de hematocrito. La presión venosa central esta disminuida (PVC), hasta valores menores de 8 cm de agua. La presión en cuña de la arteria pulmonar cuya cifra normal de 5 mas o menos 2 cm de agua esta disminuida porque hay una reducción del volumen sanguíneo pulmonar. El lactato en sangre arterial se encuentra aumentado. En la gasometría arterial se encuentra la presión parcial de oxigeno disminuida, la presión parcial de CO2 elevada y el ph se encontrara disminuido. Los estudios imagenologicos de tórax y abdomen son útiles para el diagnostico de shock hipovolémicos sobre todo el hemorrágicos ya que son las cavidades en que mas frecuentemente se encuentran sus causas. MEDIDAS PREVENTIVAS: entre las medidas terapéuticas para prevenir el shock hipovolémico tenemos: Mantener un adecuado seguimiento del equilibrio hidroelectrolítico y acido básico en todo paciente que por su cuadro clínico lo requiera. Reposición de la volemia con soluciones electrolíticas, coloides, sangre y plasma entre otros en los pacientes que presenten estas pérdidas: vómitos, diarreas, sangramientos quemaduras entre otros además de tratar el factor causal de las mismas. Un control hemodinámico estricto evitando variaciones marcadas en todo caso grave y siguiendo los mismos con un adecuado monitoreo. Prevenir la hipoxia. Evitar cambios bruscos de temperatura en particular la hipotermia. Tratar profilácticamente las infecciones empleando en todos los casos que así lo requieran los adecuados medios de asepsia y antisepsia, así como antibioticoterapia profiláctica de ser necesario. Realizar un adecuado interrogatorio en todos los pacientes que examinemos para precisar sus antecedentes. Realizar las investigaciones necesarias en todos los casos que van a ser tratados quirúrgicamente. Efectuar las intervenciones quirúrgicas previo control de la normalidad de los diferentes aparatos y sistemas. Seleccionar la técnica anestésica más adecuada para el estado del paciente.

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Evitar el dolor en todo paciente que es llevado al salón de operaciones. Un adecuado seguimiento trans y post-operatorio inmediato y mediato Exacerbar todas estas medidas en pacientes graves, desnutridos, edades extremas y en aquellos con elevado riesgo quirúrgico. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO: existen principios generales para el tratamiento de un paciente con síndrome de shock: Una vez diagnosticado el estado de shock y siempre que sea posible estos casos deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos donde se llevara a cabo: Monitoreo electrocardiográfico continuo para detectar los trastornos del ritmo. Canulación arterial periférica para medir presión de manera permanente. Oximetria de pulso para detectar fluctuaciones de la oxigenación arterial. Determinación seriada de las presiones de llenado de ambos ventrículos y gasto cardiaco. Determinación frecuente de gases en sangre arterial, electrolitos sericos, hemograma completo, acido láctico y parámetros de la coagulación. Otros principios generales del tratamiento incluyen: Determinación del grupo sanguíneo y factor Rh. Medición de los niveles sericos de calcio, fósforo y magnesio porque la disminución sustancial de estos iones puede estar asociada con la depresión de los músculos miocárdicos y respiratorio. Es necesario mantener el control estricto de la diuresis en estos casos así como llevar una adecuada hoja de balance hidromineral. GUIAS PARA EL MANEJO DEL SHOCK: existen diversas guías para el manejo del shock en general la clave del tratamiento de este síndrome es mantener la presión arterial media y asegurar una adecuada perfusión y transporte de oxigeno y otros nutrientes a los órganos vitales. La hipo perfusión tisular y el metabolismo anaeróbico pueden conducir a la producción y liberación de acido láctico a la sangre por lo que la reducción de los niveles elevados de lactato sérico es un buen indicador de un adecuado tratamiento. Además el objetivo terapéutico se dirige a: Proteger riñón, hígado pulmón, snc entre otros, eliminar el foco de sepsis si existiese y revertir el efecto toxico de los mediadores del shock.

Anormalidad Acciones Objetivo terapéutico

Hipotensión Monitoreo UCI Expandir. Volumen Agentes Vasopresores

PAM al menos de 60mmhg. PCP entre 14 y 18mmhg

Hipo perfusión tisular

Igual mas agentes inotrópicos

HB>10g/dl, saturación oxigeno>92 ½ Índice cardiaco >2,2L/mto/m2 Lactato sérico normal 0,5-2,2mmol/L

Disfunción sistémica orgánica

Igual al anterior Valores normales o revertir disfunción Renal: urea sanguínea, creatinina y disuria Hepática: nivel de bilirrubina. Pulmón: PO2 arterial y gradiente alveolo arterial. SNC: estatus mental

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Infección Antibióticos Apropiados y drenaje quirúrgico si necesario

Erradicación de la infección

Mediadores produciendo efecto toxico

Inhibición del mediador

Revertir el efecto toxico

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO: incluye La reanimación con líquidos: medida terapéutica fundamental y urgente para la reposición de la volemia asociada a otras acciones que tratan de controlar las consecuencias más lesivas del estado de hipo perfusión. Solución salina: es la ideal para el tratamiento inicial del paciente en shock hipovolémico logra el relleno vascular de forma rápida. Ringer lactato: ideal para el aporte por su composición semejante al plasma una vez que aseguremos la función renal. Soluciones coloideas: almidones, dextranes (40 y 70), albúmina entre otros excedentes expansores plasmáticos pues con menos volumen de infusión logran atraer líquido desde el espacio extra vascular. Sangre: una vez que se conoce el grupo sanguíneo y factor Rh se prefiere infusión de glóbulos frescos. La velocidad de infusión de los líquidos estará en dependencia de la demanda del paciente con el objetivo de mantener la tensión arterial diastólica entre 60 y 70mmhg. MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA CADA CAUSA: En caso de hemorragia: yugular la misma y valorar la necesidad de intervención quirúrgica urgente una vez precisado el sitio de sangramiento. En los casos de deshidratación: corregir esta y el desequilibrio electrolítico. En grandes quemaduras: realizar la reposición de líquidos según los cálculos establecidos para este tipo de lesión. Conjuntamente con la infusión de fluidos se realizaran acciones terapéuticas coadyuvantes tales como: El uso de vasopresores no reemplaza a la resucitación con liquido se utilizan solamente cuando existen complicaciones que requieren el uso de estos por ejemplo cuando existe combinación de shock hipovolémico y cardiogénico. Se sugiere la posición de TRENDELENBURG excepto si existe lesión de tórax o abdomen dicha posición favorece la auto trasmisión de sangre desde la periferia. Uso de pantalones antichoque en el lugar de rescate se deben utilizar presiones moderadas y solo insuflar el almohadón abdominal si no existe lesión abdominal o torácica esta medida solo debe ser temporal pues de uso inadecuado se han reportado síndromes compartiméntales en miembros no lesionados. El apoyo pulmonar: a través de mascaras faciales nunca por sonda nasal si el paciente lo requiere se administrara por vía endotraqueal se aconseja su uso inicial hasta tanto se identifique que las concentraciones tisulares de oxigeno son adecuadas. Los antibióticos: se utilizan de forma sistémica pues la causa que origina este tipo de shock así lo demanda deben utilizarse antibióticos de amplio espectro siempre administrar analgésicos se recomienda el uso de estos por vía endovenosa sobre todo durante el traslado y la instrumentación inicial, los esteroides fueron utilizados en un tiempo en que se creyó que el shock agotaba los córtico esteroides estudios subsiguientes comprobaron que en este tipo de shock existe una estimulación al máximo de la producción de estos por tanto no se debe utilizar solo si lo demanda el paciente.

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Finalmente la vigilancia continua de la eficacia circulatoria a la cabecera del paciente incluye la valoración de: La frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos por minuto. La presión arterial diastolita por encima de 60mmhg. La diuresis entre 25 a 30 mililitros por hora. Y el riego sanguíneo periférico con adecuado relleno capilar no gradiente térmico y hemogasometria capilar donde se muestre prensión parcial de CO2 entre 35 y 45mmhg. Presión parcial de oxigeno superior a 80mmhg, el restablecimiento de la función cerebral y la diuresis apropiada indican que la reanimación es adecuada. COMPLICACIONES DEL SÍNDROME DE SHOCK: las complicaciones que pueden surgir en el shock están relacionadas con la evolución del mismo y su repercusión en los distintos órganos y sistemas entre estas podemos encontrar: Pulmón de shock. Isquemia miocárdica. Insuficiencia hepática. Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia suprarrenal. Úlcera de estrés. Enterocolitis necrotizante. Síndrome de coagulación intravascular diseminada. Daño neurológico. Fallo multiorgánico. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO: la evolución y pronóstico del shock hipovolémico dependen de: El factor etiológico del shock. La edad del paciente. APP. Diagnostico precoz. Tratamiento inmediato adecuado. Alteraciones creadas por el mismo en los distintos órganos y sistemas. Existen CAUSAS o condiciones que pueden hacer del estado shock irreversible entre estas tenemos: El pulmón de shock. La insuficiencia renal aguda. La lactacidemia mayor de 4,4mmol/L. La coagulación intravascular difusa con fibrinólisis y hemorragias evidentes. Y el fallo multiorgánico. Podemos plantear que los resultados de la evolución y pronostico de este síndrome dependen de su diagnostico precoz de un adecuado tratamiento y de un eficaz seguimiento. TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO EN SITUACIONES ESPECIALES: el factor etiológico más frecuente del shock hipovolémico en época de contingencia es la HEMORRAGIA la conducta a seguir esta: En dependencia del lugar donde se encuentre el paciente. Restringir el sangramiento con los métodos disponibles con presión, vendaje, torniquetes y empaquetamientos entre otros. Posición horizontal. Vía aérea permeable extensión del cuello no forzada.

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Inmovilización con los métodos disponibles en caso de tratarse de fracturas de las extremidades. Analgesia a cargo del personal de rescate. Evacuación a cargo del personal de rescate. EN EL PUESTO MEDICO DEL LUGAR DE CONTINGENCIA SE REALIZARAN LAS SIGUIENTES ACCIONES: Cateterizar venas periféricas usando trocales cortos y gruesos. Curación y hemostasia de la herida si no es penetrante en cavidades hedónicas. Reposición de volumen preferentemente el uso de cristaloides. Permeabilidad de vías aéreas conjuntamente con el control cervical. Antibióticos como profilaxis de la sepsis. Analgesia sobre todo para asegurar el siguiente traslado. Evacuación a un centro hospitalario. Una vez recibido el paciente en el hospital se deben realizar los exámenes complementarios necesarios para apoyar el diagnostico y tratamiento como son: Grupo sanguíneo, hemograma, coagulograma, hemogasometria arterial y estudios imagenológicos entre otros Se debe mantener además monitoreo de signos vitales y medida de la presión venosa central o de la presión en cuña de la arteria pulmonar. En caso de requerirlo se realizara la exploración quirúrgica. Así como la evacuación a otro nivel de asistencia médica. En caso de necesitar traslado hacia otro nivel de asistencia médica u hospital especializado las medidas las medidas a realizar serán: Valorar posibles alteraciones de la coagulación. Apoyo hemodinámico si es necesario. Tratamiento de la anuria. Tratamiento de la sepsis. Realizar estudios radiográficos u otros más especializados si son necesarios.

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TEMA NRO: 2 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 4 TITULO: AGUA Y ELECTROLITOS

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA VIDA La vida comenzó en un mar precamberiana el cuerpo humano esta hecho de elementos químicos que circulan disueltos en el agua para que se produzcan las reacciones químicas fundamentales con el objetivo de que funcione adecuadamente, los líquidos corporales intracelulares y extracelulares tienen en su composición electrolitos que poseen una importancia extraordinaria en los seres vivos principalmente en el hombre a través de su largo proceso evolutivo. CLASIFICACION DEL DESEQUILIBRIO DE LOS LÍQUIDOS: las alteraciones del equilibrio de los líquidos se clasifican de la siguiente forma: Anomalías de volumen dentro de las que se encuentran: Déficit de líquido extracelular. Exceso de líquido extracelular. Anomalías de concentración: como hiponatremia, hipernatremia. Anomalías de composición: dentro de las que tenemos: La hipopotasemia. La hiperpotasemia. La hipocalcemia. La hipercalcemia. La hipomagnasemia. La hipermagnasemia. La hipocloremia. La hipercloremia. La acidosis. La alcalosis. ANOMALÍAS DE VOLUMENES: las cuales se clasifican de la forma siguiente: Déficit de líquido extracelular: como por ejemplo la deshidratación o hipovolemia la cual puede ser isotónica el sodio entre (NA+) 130 y 150mEq/L. La hipotónica el Ion sodio (NA+) se encuentra en una concentración menor de 130mEq/L. Y la hipertónica en la que el Ion sodio (NA+) esta en una concentración mayor de 150mEq/L. Exceso de líquido extracelular: dentro de la que se encuentra la hiperhidratación o intoxicación hídrica o hipervolemia la cual puede ser: Isotónica e hipotónica. LA DESHIDRATACION: constituye una alteración del metabolismo hidromineral en el que se produce un balance negativo, debido a un aporte insuficiente y/o pérdida excesiva de agua y solutos en el organismo. Esta a su vez puede clasificarse siguiendo diferentes líneas las cuales son: La intensidad de la deshidratación. La interrelación entre el agua, electrolitos, ácidos y bases. La osmolaridad del plasma. Y de acuerdo al sodio plasmático. De estas clasificaciones la más práctica es aquella que utiliza el sodio plasmático por lo que pueden ser: Deshidratación isotónica entre 130 y 150mEq/L. Deshidratación hipotónica por debajo de 130mEq/L. Deshidratación hipertónica por encima de 150mEq/L. LA DESHIDRATACION ISOTÓNICA O ISONATREMICA O ISOSMOLAR: se define como la pérdida proporcional de agua y electrolitos lo cual le permite que se mantenga normal la osmolaridad del plasma de 285 310 mosm/L es la forma más frecuente de expresión de volumen que vemos en el paciente grave.

21 CAUSAS: dentro de su etiología se describen perdidas gastrointestinales tales como: Sangramiento agudo. Vómitos. Diarreas. Fístulas intestinales o digestivas. Oclusiones intestinales. E íleo paralítico. FISIOPATOLOGIA: se desencadena por la pérdida proporcional de agua y sodio del compartimiento extracelular con la consiguiente disminución del volumen plasmático y deshidratación celular para tratar de compensar las pérdidas referidas y finalmente puede abarcar todos los compartimientos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: el cuadro clínico de la deshidratación isotónica se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos propios de las pérdidas de agua y electrolitos entre los cuales se encuentran: Fontanela anterior deprimida. Globos oculares hipotónicos y hundidos. Llantos sin lágrimas. Mucosa oral seca. Saliva espesa. Perdida de la elasticidad de la piel. Tendencia al pliegue cutáneo. Y oliguria. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Los exámenes complementarios para su diagnostico son: El hemograma. El ionograma. La gasometría. Y un parcial de orina. EL TRATAMIENTO: de la deshidratación isotónica se sustenta en tres pilares fundamentales: El aporte de agua y electrolitos. El aporte de calorías en forma de dextrosa al 5%. Y garantizar la restauración rápida de la volemia y el flujo sanguíneo renal. HIPERHIDRATACION O INTOXICACION HÍDRICA O HIPERVOLEMIA: en la práctica médica casi siempre tiene un carácter iatrogénico y su aparición depende del estado cardiovascular previo del paciente esta se clasifica en isotónica e hipotónica. CAUSAS: la etiología de la hiperhidratación es debida a: Ingresos de grandes volúmenes de líquidos al paciente en poco tiempo. Pacientes operados de urgencia por cuadros de sangramientos agudos sin las debidas precauciones. Y a la administración de agua en exceso en la anuria. Les mostramos una tabla con los mecanismos fisiopalógicos de los estados hipovolémicos

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS: el cuadro clínico de la hiperhidratación cursa con un cortejo de síntomas y signos que la caracterizan según esta sea: Ligera. Moderada. O severa. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: para su diagnostico se usan como exámenes complementarios de interés el hemograma y el ionograma. TRATAMIENTO: la hiperhidratación tiene un tratamiento preventivo y un tratamiento terapéutico. ANOMALÍAS DE CONCENTRACIÓN: recordemos que el Ion sodio (Na+) se limita principalmente al compartimiento extracelular su concentración refleja la osmolaridad total del líquido corporal puesto que los compartimientos de líquidos extracelular e intracelular por una membrana libremente permeable por el agua, la osmolaridad es casi igual en los dos espacios cualquier cambio en el numero de partículas en un compartimiento dará inicio a una transferencia apropiada de agua entre ambos espacios. CLASIFICACION DE LAS ANOMALÍAS DE CONCENTRACIÓN: se clasifican en hipernatremia y hiponatremia te remitimos a la actividad orientadora nro.4 de clínica II para que recuerdes las funciones del Ion sodio (Na+). DESHIDRATACION HIPERTÓNICA, HIPERNATRÉMICA O HIPEROSMOLAR: este tipo de déficit de líquido extracelular ocurre por la mayor pérdida de agua que de sodio con un aumento de la concentración de sodio por encima de 150mEq/L con el consiguiente incremento de la osmolaridad plasmática superior a 350mosm/L. FACTORES PREDISPONENTES: para el desarrollo de ella existen factores predisponentes tales como: La prematuridad. Predomina en los menores de 6 meses. Uso de formulas con excesos de solutos. Lugares con ambientes calurosos. Cuadros diarreicos con deposiciones extremadamente acuosas. Fiebre mantenida. Y la obesidad.

23 LA ETIOLOGÍA: de la deshidratación hipertónica se plantea que se produce por múltiples causas: Exceso de sodio. Déficit de aporte hídrico. Perdidas renales de líquidos con bajo contenido en sodio. Perdida excesiva a través de la piel. Perdida excesiva a través de los pulmones. Enfermedades del SNC con hiperventilación. Perdida excesiva a través del tubo digestivo. Exceso de sodio y agua. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: en el cuadro clínico de la deshidratación hipertónica predominan los síntomas y signos que pueden agruparse como síndrome de depleción intracelular, las manifestaciones clínicas son: Ausencia de los signos típicos de deshidratación. Sequedad de las mucosas. Oliguria, hipotensión Fiebre, sed. Perdida brusca de peso. Y manifestaciones neurológicas. Estos síntomas varían si es muy grave la deshidratación DIAGNOSTICO DE LA HIPERNATREMIA: para realizar el diagnostico de la hipernatremia te mostramos el siguiente cuadro resumen:

LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: útiles para el diagnostico de la deshidratación hipertónica son:

24 Ionograma en sangre y orina. Hemogasometria. Hemograma. Determinación del calcio. Osmolaridad plasmática. Glicemia. Urea. Estudio del LCR. COMPLICACIONES DE LA DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA: encontramos. Choque hipovolémico. Síndrome de hiperviscosidad plasmática. Síndrome meníngeo. Sobreinfecciones pulmonares. Hemólisis intravascular. TRATAMIENTO: el objetivo del tratamiento de la deshidratación hipertónica consiste en reducir la osmolaridad plasmática hasta niveles normales mediante la administración de agua libre de solutos y/o la remoción del exceso de solutos. La remoción de solutos generalmente se logra a través de diuréticos o de la diálisis. DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA, HIPONATRÉMIA O HIPOSMOLAR: se considera este diagnostico cuando el sodio esta por debajo 130mEq/L. FISIOPATOLOGIA: para que se produzca una deshidratación hipotónica deben combinarse tres factores que contribuyen al desarrollo de un estado de hiposmolaridad los cuales son: La ingesta excesiva de agua libre de solutos. El impedimento en la excreción de agua libre. Y una mayor pérdida de sal con relación al agua. CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA: se clasifican en Hiponatremia con volumen extracelular disminuido. Hiponatremia con volumen extracelular aumentado que esta puede ser: Hiponatremia dilucional con insuficiencia circulatoria. Y el signo de secreción inadecuada de ADH sin insuficiencia circulatoria. Hiponatremia hipotónica con sodio corporal y líquido extracelular normal. ETIOLOGÍA DE LA DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA: es debida a pérdida excesiva de solutos asociados usualmente a: Una baja reposición de solutos. Administración excesiva de agua. Anormalidad en la excreción del agua. Balance hídrico positivo. La deshidratación hipotónica es frecuente en lactantes desnutridos, en pacientes post quirúrgicos y en pacientes con fístulas intestinales. Dentro de sus síntomas tenemos: Las convulsiones, paro respiratorio. Las cefaleas, las nauseas, los vómitos. La letargia, cansancio, indiferencia, lasitud, apatía. Debilidad muscular y astenia entre otros. EL TRATAMIENTO: de esta entidad debes revisarlo en tu libro de texto ya que viene especificado según su clasificación. ANOMALIAS DE COMPOSICIÓN: es el cambio de concentración de casi todos los iones del líquido extracelular, sin que se altere el número total de partículas osmóticamente activas. Se clasifican en: Hipopotasemia. Hiperpotasemia. Hipocalcemia. Hipercalcemia.

25 Hipomagnesemia. Hipermagnesemia. Hipocloremia. Hipercloremia. Acidosis. Alcalosis. LA HIPOPOTASEMIA: es la disminución del potasio (K+) sérico por debajo de 3,5mEq/L. LA ETIOLOGÍA. Esta dada por Ingreso insuficiente de potasio. Desplazamiento de potasio hacia el interior de la célula. Perdida de potasio por el tubo digestivo. Perdidas renales. Administración de digitalicos. Síndrome de bartter. Y el uso de hiperalimentación parenteral. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: las manifestaciones clínicas presentes en el cuadro clínico de la hipopotasemia son: Manifestaciones neuromusculares como: La debilidad muscular, en el tronco y músculos respiratorios. Perdida de los reflejos tendinosos profundos. Parálisis flácida. Y hasta tetraplejía. El paro respiratorio por afectación de los músculos respiratorios. Y la tetania. También ocasiona manifestaciones cardiacas como la taquicardia, arritmias, hipotensión postural y el aumento de la presión diferencial. Trastornos acido base como la alcalosis generalizada. Manifestaciones del SNC como el estupor, la analgesia, pérdida de la conciencia con flacidez y relajación muscular, seguido de hipotensión arterial. Y pulso débil y fino. Así como palidez de la piel con sudoración y bradipnea. Dentro de las manifestaciones digestivas encontramos: Las nauseas y los vómitos, el íleo paralítico, la dilatación gástrica, la constipación y la polidipsia. Dentro de las manifestaciones urinarias encontramos: la poliuria y la atonía vesical. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: utilizados para su diagnostico son: El ionograma en orina. El ionograma sérico. La hemogasometría. Y el electrocardiograma. TRATAMIENTO DE LA HIPOPOTASEMIA: se sustenta sobre cuatro pilares: Conocer y tratar de corregirla. Prevenir las complicaciones. Disminuir las perdidas de potasio. Corregir el déficit de potasio. HIPERPOTASEMIA: se define como la concentración plasmática de potasio por encima de 5meq/L. LA ETIOLOGÍA: de la hiperpotasemia esta dada por: Alteraciones del equilibrio interno del potasio dentro de estas tenemos: Quimioterapia antineoplásica. Acidosis metabólica. Hipertonicidad. Administración de digitálicos y succinilcolina. Déficit de insulina, el clorhidrato de arginina. Rabdomiólisis. Cirugía mayor.

26 Hemólisis intravascular. Coma diabético. Quemaduras. Hipopituitarismo. Hipoaldosteronismo. Parálisis hiperpotasémica periódica. Sepsis. Shock. Deshidratación. Otras causas que producen hiperpotasemia es debido a las alteraciones del equilibrio externo del potasio como: La disminución de la excreción renal de potasio. La insuficiencia renal aguda en fase oligoanúrica. La insuficiencia renal crónica en fase terminal. La nefritis intersticial crónica. El Hipoaldosteronismo selectivo. El uso de diuréticos no expoliadores de potasio. La amiloidosis. El lupus eritematoso sistémico El aumento de la administración de potasio. Transfusiones masivas de sangre. Altas dosis de penicilina potásica. Y el uso de la heparina. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: el cuadro clínico de la hiperpotasemia esta dado por manifestaciones neuromusculares tales como: Astenia progresiva. Debilidad muscular. Calambres. Parestesias. Manifestaciones cardiacas como la bradicardia, la arritmia y el paro cardiaco. Manifestaciones digestivas dadas por: las nauseas, los vómitos, los cólicos intermitentes y las diarreas. Y las manifestaciones del SNC: dadas por la indiferencia, la confusión mental y el entorpecimiento. DIAGNOSTICO DE LA HIPERPOTASEMIA: hay que hacerlo mediante el método clínico, el ionograma y el electrocardiograma. EL TRATAMIENTO: de la hiperpotasemia depende de los cambios electrocardiográficos encontrados y los resultados del ionograma. Existe una terapéutica urgente y una terapéutica crónica. LA ACIDOSIS METABÓLICA: es un trastorno caracterizado por el cúmulo de iones hidrógenos procedentes de ácidos no volátiles e hipobicarbonatemia debido a la producción excesiva de ácidos endógenos, perdida de bicarbonato o disminución de la excreción renal de ácidos. La acidosis metabólica normoclorémica: es producida por la insuficiencia renal, la acidosis láctica: la cual es producida por el shock, la nutrición parenteral, alcohol etílico y acetaldehído. La cetoacidosis. Dentro de ella la diabética, alcohólica y el ayuno prolongado. Por algunas drogas o fármacos como: el salicilato, el metanol, el paraldehído y el etilglicol. La acidosis metabólica hiperclorémica: es producida por perdidas gastrointestinales de bicarbonato como puede verse en: Las diarreas. Las fístulas pancreáticas. Fístulas biliares. Fístulas intestinales. En la ureteroenterostomía. Y con el uso de la colestiramina. La acidosis metabólica puede ser producida por la administración de ácidos tales como:

27 El cloruro amónico. El clorhidrato de lisina o arginina. Y por perdidas renales durante el tratamiento con acetazolamida. Las manifestaciones clínicas de la acidosis metabólica hiperclorémica son: Hiperventilación compensadora. Hipotensión. Arritmias ventriculares. Deterioro del nivel de conciencia. Confusión y cefalea. Las formas crónicas pueden conllevar a retraso en el crecimiento en los niños. Y desmineralización ósea en el adulto. Tratamiento: los pilares del tratamiento en la acidosis metabólica hiperclorémica son: Corregir la causa de la acidosis. Y aportar el déficit de bases. ALCALOSIS METABÓLICA: esta es la hipercarbonatemia resultante de una pérdida de ácidos no volátiles o una retención excesiva de base. Etiología: la alcalosis metabólica es producida por: Los vómitos. La aspiración gástrica. El tratamiento con diuréticos. La ingestión de bicarbonato para combatir el malestar gastrointestinal. Por antiácidos utilizados para el tratamiento de la ulcera gastroduodenal. Y por el hipermineralocorticismo. Manifestaciones clínicas de la alcalosis metabólica son: La tetania secundaria a hipocalcemia. La hiperirritabilidad. Las convulsiones. Los trastornos mentales. La depresión respiratoria. El diagnostico de la alteración se hace con el cuadro clínico, el ionograma, la gasometría y el electrocardiograma. El tratamiento de la alcalosis metabólica debe estar encaminado a administrar cloruro de sodio o cloruro de potasio dependiendo de la severidad de la hipokaliemia. Ante casos de alcalosis severa o persistente puede requerirse cloruro amónico. ACIDOSIS RESPIRATORIA: es un trastorno agudo o crónico como resultado de una falla respiratoria que determina aumento de la presión parcial de dióxido de carbono y de la concentración de iones hidrógenos con aumento del ph y disminución del Ion bicarbonato plasmático. Etiología: las causas más frecuentes que producen la acidosis respiratoria son: La insuficiente eliminación de CO2 por los pulmones a consecuencia de depresión del SNC por el uso de determinados fármacos. Trastornos neuromusculares como: la miopatía y el síndrome de Guillen-Barré. Enfermedades obstructivas crónicas como: el asma bronquial, la cifoescoliosis y el neumotórax entre otras. Las manifestaciones clínicas de la acidosis respiratoria son: Dependientes del nivel de la presión de CO2 y de su rapidez de instauración. Predominan los síntomas neurológicos: asterixis, cefalea, somnolencia, confusión y el coma, ingurgitación de los vasos retinianos y papiledema. Y la hipercapnia crónica que se asocia a hipertensión pulmonar y cor pulmonar. El diagnostico de la acidosis respiratoria se realiza buscando el factor causal, la realización del ionograma y la gasometría. El tratamiento de la acidosis respiratoria se basa en el tratamiento de la forma aguda el cual debe dirigirse a la enfermedad causal pudiendo ser necesaria la ventilación mecánica en las formas graves y/o acompañadas de hipoxemia.

28 La ventilación asistida ante una hipercapnia crónica esta indicada solo si existe un aumento agudo de la presión de CO2 con la precaución de que la oxigenoterapia puede disminuir o anular el estimulo respiratorio en estos pacientes. Se entiende por alcalosis respiratoria: la hiperventilación inadecuada que provoca disminución de la presión de CO2 con aumento del ph y disminución del bicarbonato plasmático. Su diagnostico se realiza con su cuadro clínico, el ionograma y la gasometría. Etiología: las causas más frecuentes de alcalosis respiratoria son: La histeria. El llanto prolongado. Los estados de ansiedad. Intoxicación por salicilatos. Insuficiencia hepática. Trastornos del control del SNC, del sistema respiratorio. Asma bronquial. Fiebre. Ejercicios. Embolismo pulmonar. Y el uso de respiradores mecánicos. El tratamiento de la alcalosis respiratoria. Esta encaminado a corregir la causa. Se trata la hiperventilación con sedantes o haciendo respirar al paciente en una bolsa de papel.

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TEMA NRO: 3 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 5

TITULO: INTRODUCCION A LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS.

QUE ES LA ANESTESIA: es la pérdida temporal o definitiva de la sensibilidad táctil, térmica, dolorosa o de otro tipo. La cual se clasifica en general y regional. En los pacientes que necesitan de cirugía electiva, ambulatoria o de urgencia el medico de cabecera solicita la consulta de evaluación pre-operatoria la que es realizada por un personal capacitado generalmente un médico anestesiólogo el cual realiza una correcta historia clínica utilizando el método clínico lo que le permite predecir el estado físico del enfermo para lo cual utilizara la clasificación de la sociedad americana de anestesiología. MEDICACION ANESTÉSICA: una vez que el médico anestesiólogo decide que el paciente esta apto para ser sometido a tratamiento quirúrgico se comienza con la medicación preanestésica la que tiene como propósito: Suprimir o disminuir la ansiedad del paciente. Reducir el metabolismo celular. Disminuir los reflejos nerviosos. Producir un estado amnesia anterógrada. Para ello se utilizan las benzodiacepinas que puedes recordar de la asignatura farmacología clínica. ETAPAS DE LAS ANESTESIA: para aplicar la anestesia se tienen en cuenta tres etapas fundamentales: La inducción: es el espacio de tiempo en que se realizan las maniobras para que el paciente se duerma y se le asegure una vía aérea permeable. El mantenimiento: es el tiempo en que el paciente esta dormido relajado o no y que permite la realización de la operación propuesta. Y la recuperación: corresponde al espacio de tiempo en que el paciente se despierta y se restituyen las actividades fisiológicas. Durante estas fases son utilizados diferentes medicamentos para mantener el organismo del paciente en un estado fisiológico lo que revisaras en tu libro de texto. LA ANESTESIA GENERAL: se define como un estado reversible de depresión del SNC, caracterizado por pérdida de: La conciencia (hipnosis). Sensibilidad, analgesia. De la actividad refleja, protección neurovegetativa. Y de la motilidad, relajación muscular. La misma es utilizada para las cirugías de gran magnitud. CLASIFICACIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL: se clasifica de acuerdo a: La vía de administración en: inhalatoria, endovenosa, rectal e intramuscular. Teniendo en cuenta al circuito en: abierto, cerrado y semicerrado. Y otra clasificación es si hay Reinhalación existiendo entonces anestesia general sin Reinhalación, con Reinhalación parcial y con Reinhalación total. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL: la anestesia general tiene complicaciones que se dividen de acuerdo a la etapa de anestesia que se encuentra el paciente: En la etapa de inducción: se encuentra: La broncoaspiración del contenido gástrico. Laringoespasmo. Broncoespasmo. Hipo o hipertensión arterial. Arritmias. Y descompensación de afecciones del paciente. Las complicaciones que se puedan producir por las maniobras de la intubación son:

30 Las heridas de los labios de los pilares amigdalinos. Daños al esófago o la traquea. Sangramiento de las vías aéreas superiores. La intubación selectiva de un pulmón. O la intubación esofágica. La complicación más temida de la etapa de inducción: es la imposibilidad de ventilar o de intubar a un paciente ya anestesiado que provoca: Hipoxia. Y lleva a la parada cardiorrespiratoria. Y la muerte si no se toman medidas para corregirla. Durante la fase de mantenimiento de la anestesia: las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son Shock por pérdidas sanguíneas. O descompensación de afecciones asociadas entre las más frecuentes se encuentran: trastornos del ritmo cardiaco, infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca aguda y trombosis pulmonar. Otras complicaciones que se pueden presentar durante la etapa de mantenimiento de la anestesia son: Relacionadas con afecciones endocrinas previas: como diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal o hipo e hipertiroidismo. Otras relacionadas con una mala ventilación pulmonar son: La hipoxia. Y la retención del dióxido de carbono. El distress respiratorio. Y las complicaciones propias de la operación. LA ANESTESIA REGIONAL: es una técnica anestésica que consiste en el bloqueo de la conducción nerviosa, sensitiva, motora y simpática, logrando con ello condiciones óptimas para realizar una intervención quirúrgica en el área bloqueada sin necesidad de producir inconciencia. CLASIFICACIÓN DE LA ANESTESIA REGIONAL: la anestesia regional se clasifica en: Anestesia raquídea. Anestesia peridural. Anestesia paravertebral. Anestesia plexal. Anestesia troncular. Anestesia terminal. ANESTESIA RAQUÍDEA: la cual es un bloqueo de la conducción nerviosa en la medula espinal el que se logra al inyectar una solución de un anestésico local mediante una punción lumbar en el espacio subaracnoideo. TE RECOMENDAMOS QUE REVICES LA ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL CANAL RAQUIDEO EN LA ASIGNATURA MORMOFISIOLOGIA, AL IGUAL QUE LA TÉCNICA DE LA PUNCIÓN LUMBAR. Complicaciones de la anestesia raquídea: las complicaciones que se pueden presentar durante el periodo intraoperatorio de la anestesia raquídea son: Hipotensión. Bradicardia. Extensión del bloqueo por encima de la segunda vértebra torácica. Y anestesia raquídea total. Entre las postoperatorias se encuentran: Cefalea postpunción dural. Hematoma epídural. Sepsis local. Absceso epídural. Meningitis. Aracnoiditis. Y el síndrome de la cauda equina. Contraindicaciones de la anestesia raquídea: se encuentra contraindicada en: Sepsis local.

31 Septicemia. Enfermedades del SNC. Anomalías o deformidades del raquis. Edades extremas de la vida. Insuficiencia cardiaca. Shock. Hipertensión arterial no compensada. Anemias graves. Coagulopatias. Sepsis generalizadas. Aumento de la presión intracraneal. O que el paciente no de su consentimiento. ANESTESIA PERIDURAL: se logra por un bloqueo de la conducción nerviosa a nivel de la medula espinal. REVISA EN TU TEXTO LA ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESPACIO PERIDURAL DONDE SE COLOCA EL FARMACO ANESTÉSICO. Complicaciones de la anestesia peridural: se dividen en: Inmediatas: entre estas tenemos Inyección subaracnoidea inadvertida. Inyección endovenosa inadvertida. Escalofríos, convulsiones. Hipotensión arterial. Síndrome de Homer. Obstrucción nasal. Y sobredosis de anestésicos locales. Mediatas o tardías: entre estas tenemos Lesiones traumáticas del SNC como: La radiculitis. Hematoma extradural. La perforación accidental de la dura madre que produce cefalea postpunción y la mielitis transversa. También se pueden producir infecciones como: abscesos, meningitis. Y las lesiones por acción química como son: El meningismo. La Aracnoiditis adhesiva. El síndrome de isquemia medular en pacientes portadores de arteritis en casos de arteriosclerosis y diabetes mellitus. ANESTESIA LOCAL: es la que se utiliza con mayor frecuencia tanto en situaciones de urgencia como electivas. La misma se clasifica en anestesia troncular y terminal. La terminal puede aplicarse por diferentes vías: tópica, infiltrativa, por bloqueos de campos y refrigeración. La anestesia local esta indicada para bloquear la sensibilidad en un área limitada y se utiliza para suturar una herida, realizar la excéresis de una pequeña tumoración superficial, tomar muestras de tejido superficial para biopsia. Procederes que están al alcance del MIC en los escenarios de la profesión. Para realizar la anestesia troncular es necesario conocer el lugar donde se sitúan los troncos nerviosos y sea accesible su bloqueo. Usualmente el MIC realizara la anestesia en troncos nerviosos finos como la anestesia troncular de los dedos tanto de las manos como de los pies. Para realizar la técnica de la anestesia troncular es necesario depositar el agente anestésico junto al tronco nervioso que inerva al dedo en la base del mismo junto a la primera falange de esta manera se bloquean los dos troncos nerviosos que inervan el dedo pudiéndose realizar cualquier intervención en el mismo sin que el paciente sienta dolor.

32 La técnica de la anestesia terminal por vía infiltrativa consiste: En inyectar el agente anestésico en el tejido celular subcutáneo, por donde transcurren las ramas terminales de los nervios interrumpiendo a este nivel el impulso nervioso. Para realizar esta técnica tendrás presente: Medidas de asepsia y antisepsia. Y realizar la técnica adecuada. La más utilizada para suturar heridas consiste en infiltrar el anestésico local por debajo de los bordes de la herida sin atravesar la piel. BLOQUEO DE CAMPO: es una variante de la técnica infiltrativa que permite realizar procederes quirúrgicos menores y operaciones mayores por un cirujano. La técnica se basa en hacer cuatro habones subcutáneos que forman un rombo en el área quirúrgica, posteriormente por cada uno de los habones se hace avanzar una aguja en dirección del habón más próximo infiltrando el anestésico proceder que se repite con el resto de los abones quedando el área quirúrgica lista para la operación. LA ANESTESIA TÓPICA: es otra variante de la anestesia local que se utiliza particularmente en las mucosas de la conjuntiva, las faringes, las encías, la uretra y la vagina sitios donde únicamente hacen efecto los agentes anestésicos por contacto que tienen la suficiente potencia para producir anestesia. ANESTESIA POR REFRIGERACION: se realiza tratando de congelar el miembro a operar empleando para ello el hielo. Ha sido utilizada para realizar operaciones mayores como son amputaciones en pacientes muy graves o en caso de guerras en países fríos. LOS ANESTÉSICOS LOCALES: son compuestos que bloquean de manera reversible, selectiva y temporal la conducción del impulso en cualquier parte del sistema nervioso a dosis terapéuticas sin afectar otros tejidos. Estos se clasifican según su estructura química en: Derivados de los esteres: Cocaína, Procaína, Tetracaína y Benzocaína. Derivados de las Amidas: lidocaína, Bupivacaína, Mepivacaína y Divucaína. En la se muestran los anestésicos locales más utilizados en la practica medica según su latencia, potencia y duración de los efectos. Clasificación de los anestésicos locales más utilizados

Corta Intermedia

Larga

Latencia Clorpocaína Mepivacaína Etidocaína Lidocaína

Bupivacaína Levobupivacaína Ropivacaína

Procaína Tetracaína

Baja Intermedia Alta

Potencia Clorpocaína Procaína

Prilocaína Mepivacaína Lidocaína

Bupivacaína Levobupivacaína Ropivacaína

Corta Intermedia Prolongada

Duración de efectos

Clorpocaína Procaína

Prilocaína Mepivacaína Lidocaína

Bupivacaína Levobupivacaína Ropivacaína

Los anestésicos locales según su coeficiente de partición o solubilidad y potencia se muestran en la siguiente tabla.

Agente Coeficiente de partición

potencia

Relativa In vivo

Lidocaína 43 2 1

Mepivacaína 21 2 1

Etidocaína 1130 6 -

Bupivacaína 346 8 4

Ropivacaína 115 6 3

Levobupivacaína 346 8 4

33 Para su uso racional en la práctica médica es necesario conocer las dosis máximas de los anestésicos locales como se muestran en la tabla.

Infiltración Bloqueo de pequeños nervios

Nombre Dosis máxima mg

Concentración %

Dosis máxima mg

Concentración %

Procaína 1000 0,5 a 1 800 1 a 1,25

Mepivacaína 625 a750 0,5 a 1 750 1

Lidocaína 500 0,5 500 1

Bufivacaína 200 0,25 200 0,25

Tetracaína no recomendable para infiltración o bloqueos por su alta toxicidad

Recuerda que varían en adultos, niños y pacientes debilitados. REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES: son leves pero en ocasiones desencadenan efectos que pueden causar la muerte del paciente las que tienen dos causas fundamentales: La hipersensibilidad. O idiosincrasia a la sustancia química. Y la intoxicación por sobredosis. LAS REACCIONES ADVERSAS PUEDEN SER: Estimulación del SNC. Depresión del SNC. Y reacciones alérgicas. La estimulación del SNC: puede manifestarse como: Una embriaguez alcohólica. Ansiedad, inquietud, cefalea. Trastornos visuales. Nauseas y vómitos. Contracciones musculares. Convulsiones. Hipertensión arterial, bradicardia. Y en casos graves apnea por convulsiones. Y muerte por hipoxia. La depresión del SNC causada por anestésicos locales se caracteriza por ser de tipo descendente produciendo síntomas y signos como: Estupor. Analgesia. Perdida de la conciencia con flacidez y relajación muscular. Hipotensión arterial. Pulso débil y fino. Palidez, sudoración y bradipnea. Las reacciones alérgicas más frecuentes con el uso de estos fármacos son: Urticaria. Erupciones de la piel. Conjuntivitis. Rinitis. Edema angioneurótico. Broncoespasmos. Y reacciones anafilactoides.