KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430

http : //teknik.ub.ac.id E-mail : teknik@ub.ac.id

DATA MAHASISWA1. Nama :2. Nomor Induk Mahasiswa :3. Tempat/Tgl. Lahir :4. Jenis Kelamin :5. Agama :6. Tahun Masuk :7. Nama Orang Tua :

(Sebut Gelar/Pangkat)8. Alamat :

Malang, Mahasiswa yang bersangkutan

( )NIM.

FORMULIR BIODATA CALON SARJANA

Pasphoto3 x 4 cm(ditempel

oleh petugas)

Pasphoto3 x 4 cm(ditempel

oleh petugas)

Pasphoto3 x 4 cm(ditempel

oleh petugas)

Pasphoto3 x 4 cm(ditempel

oleh petugas)

Pasphoto3 x 4 cm(ditempel

oleh petugas)

Pasphoto3 x 4 cm(ditempel

oleh petugas)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430

http : //teknik.ub.ac.id E-mail : teknik@ub.ac.id

I. DATA CALON SARJANA1. Nama :2. Nomor Induk Mahasiswa :3. Tempat/Tgl. Lahir :4. Jenis Kelamin :5. Agama :6. Status Perkawinan :7. Alamat :

Email :8. Nama Orang Tua :9. Pekerjaan Orang Tua :10. Alamat Orang Tua :

Email :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN1. Tahun masuk :2. Pindahan dari :3. Jumlah sks dibebaskan*) :

III. DATA AKHIR PENDIDIKAN1. Judul Skripsi :

2. Dosen Pembimbing :

Malang, Mahasiswa yang bersangkutan

( )NIM.

CATATAN :Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D-3). *) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi.

FORMULIR BIODATA SARJANAFAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA

1.

2.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430

http : //teknik.ub.ac.id E-mail : teknik@ub.ac.id

I. DATA SARJANA BARU 1. Nama : 2. Nomor Induk Mahasiswa : 3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. Jenis Kelamin : 5. Agama : 6. Status Pernikahan : 7. Alamat :

Email : Hp :

8. Nama Orang Tua : 9. Pekerjaan Orang Tua : 10. Alamat Orang Tua :

Email : II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Tahun masuk : 2. Pindahan dari*) : 3. Jumlah sks dibebaskan*) : 4. Tggl, Bln, Tahun Lulus : 5. Gelar yang diperoleh : Sarjana Teknik (ST)6. Fakultas : Teknik7. Jurusan/Program Studi : Teknik Industri/Teknik Industri8. Konsentrasi :9. Nomor Ijazah **) : /UB/FT/S1/2018

III. DATA AKHIR PENDIDIKAN1. Judul Skripsi ***) :

2. Dosen Pembimbing :

3. Hasil Akhir Skripsi : 4. Predikat Kelulusan : 5. IP. Kumulatif : 6. Lama Studi : tahun7. Alumni ke :

Malang, An. DekanPembantu Dekan Bidang Akademik,

Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D.NIP. 19730819 199903 1 002

CATATAN :Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D-3). *) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi. **) Diisi oleh bagian Akademik Fakultas. ***) Judul harus sama dengan yang di transkrip

BEBAS TANGGUNGAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.2.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430

http : //teknik.ub.ac.id E-mail : teknik@ub.ac.id

Nama :

NIM :

Dosen Pembimbing : 1.

2.

telah menyelesaikan dan tidak mempunyai tanggungan pada :

LABORATORIUM TANDA TANGAN

1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

6.

6.

Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, Yang membuat,

NIM.

BEBAS PERSYARATAN RUANG BACA JURUSAN

Alumni dibawah ini :

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430

http : //teknik.ub.ac.id E-mail : teknik@ub.ac.id

Nama :

NIM :

telah menyelesaikan, menyumbang dan menyerahkan :

1. Bebas Tanggungan Perpustakaan Jurusan

2. Menyerahkan :

a. Skripsi 1 eksemplar

b. Makalah Format Jurnal 1 eksemplar

c. 2 CD (memuat skripsi dan makalah format jurnal dengan format file

Doc/Docx. & PDF)

d. Fotocopy Cover Skripsi dan Lembar Pengesahan Skripsi secara terpisah

3. Sumbangan

Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, Staff Perpustakaan,

NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430

http : //teknik.ub.ac.id E-mail : teknik@ub.ac.id

Nama :

NIM :

Alama t :

Telp./Hp :

Menyatakan selama menjadi mahasiswa sampai dengan lulus ujian sarjana tidak

mempunyai tanggungan/ pinjaman peralatan laboratorium di Jurusan Teknik Industri/

Program Studi Teknik Industri Fakultas Teknik Universitas Brawijaya.

Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya sanggup menanggung segala

akibatnya.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanda tangan di atas materai Rp.

6.000,- (enam ribu rupiah)

Malang, Mengetahui,Ketua Jurusan Yang membuat pernyataan

Oyong Novareza, ST, MT, Ph.D. NIP. 197411152006041002 NIM.

SURAT PERNYATAAN

Materai Rp. 6.000

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430

http : //teknik.ub.ac.id E-mail : teknik@ub.ac.id

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa berdasarkan QS. An-Nur

ayat 31 dan QS. Al-Ahzab ayat 54, maka saya :

Nama :

NIM :

Jurusan/ Program Studi :

Fakultas :

Alamat :

Menyatakan dan mengajukan permohonan untuk tidak melepaskan Jilbab pada Foto

Ijazah sarjana.

Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, maka saya bersedia

menanggung semua akibatnya.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan

kebijaksanaan Bapak/ Ibu, saya ucapkan banyak terimaksaih.

Malang, Yang membuat pernyataan,

NIM.

Materai Rp. 6.000