26 05 05 pancreatite

Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi

Radiologia Interventistica

E. MazzaE. Mazza M. Falchini - M. AcquafrescaM. Falchini - M. Acquafresca

LA PANCREATITE ACUTA:LA PANCREATITE ACUTA:

AGGIORNAMENTI TERAPEUTICIAGGIORNAMENTI TERAPEUTICI

DRENAGGIO DRENAGGIO ECOGUIDATOECOGUIDATO

Montecatini Terme25-28 Maggio 2005

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA

PROCESSO INFIAMMATORIO DEL PARENCHIMA PROCESSO INFIAMMATORIO DEL PARENCHIMA PANCREATICO CHE RICONOSCE VARI FATTORI PANCREATICO CHE RICONOSCE VARI FATTORI ETIOLOGICI E CHE COINVOLGE, IN VARIO GRADO, ETIOLOGICI E CHE COINVOLGE, IN VARIO GRADO, TESSUTI PERIPANCREATICI E/O ORGANI A DISTANZATESSUTI PERIPANCREATICI E/O ORGANI A DISTANZA

LIEVE (80%)LIEVE (80%) Processo infiammatorio limitato, caratterizzato da edema Processo infiammatorio limitato, caratterizzato da edema interstiziale, minima disfunzione d’organo con rapida interstiziale, minima disfunzione d’organo con rapida regressione del quadro clinico, in assenza delle regressione del quadro clinico, in assenza delle caratteristiche della pancreatite severacaratteristiche della pancreatite severa

SEVERA (20%) Caratterizzata da complicanze locali: necrosi, ascesso, Caratterizzata da complicanze locali: necrosi, ascesso, pseudocisti e/o interessamento sistemicopseudocisti e/o interessamento sistemico

Atlanta, 1992

• NECROSI PANCREATICANECROSI PANCREATICA

• RACCOLTE FLUIDE ACUTERACCOLTE FLUIDE ACUTE

• PSEUDOCISTIPSEUDOCISTI

• ASCESSO PANCREATICOASCESSO PANCREATICO

Atlanta, 1992


COMPLICANZE LOCALICOMPLICANZE LOCALI

MENO FREQUENTI:MENO FREQUENTI:

PSEUDOANEURISMA PSEUDOANEURISMA OSTRUZIONE BILIARE OSTRUZIONE BILIARE

AREE FOCALI O DIFFUSE DI TESSUTO PANCREATICOAREE FOCALI O DIFFUSE DI TESSUTO PANCREATICO

NON VITALE, TIPICAMENTE ASSOCIATE A NECROSI NON VITALE, TIPICAMENTE ASSOCIATE A NECROSI

DEL GRASSO PERIPANCREATICODEL GRASSO PERIPANCREATICO

P.A. CON NECROSI: MORTALITA’ 23%P.A. CON NECROSI: MORTALITA’ 23% MORBILITA’ 82%MORBILITA’ 82%

P.A. SENZA NECROSIP.A. SENZA NECROSI: : MORTALITA’ 0%MORTALITA’ 0% MORBILITA’ 6%MORBILITA’ 6%

(Balthazar, Radiology 1990)(Balthazar, Radiology 1990)

Atlanta, 1992


NECROSI PANCREATICANECROSI PANCREATICA

RACCOLTE CHE SI SVILUPPANO PRECOCEMENTE RACCOLTE CHE SI SVILUPPANO PRECOCEMENTE

NEL CORSO DELLA PANCREATITE, LOCALIZZATE NEL NEL CORSO DELLA PANCREATITE, LOCALIZZATE NEL

PANCREAS O IN PROSSIMITA’ DI ESSO. NON SONO PANCREAS O IN PROSSIMITA’ DI ESSO. NON SONO

DELIMITATE DA UNA PARETE DI TESSUTO DI DELIMITATE DA UNA PARETE DI TESSUTO DI

GRANULAZIONE O DI TESSUTO FIBROSOGRANULAZIONE O DI TESSUTO FIBROSO

REGRESSIONE NEL 50% DEI CASI

Bradley, 1994

Atlanta, 1992


RACCOLTE FLUIDE ACUTERACCOLTE FLUIDE ACUTE

RACCOLTA DI SUCCO PANCREATICO DELIMITATA RACCOLTA DI SUCCO PANCREATICO DELIMITATA

DA UNA PARETE FIBROSA O DI TESSUTO DI DA UNA PARETE FIBROSA O DI TESSUTO DI

GRANULAZIONE CHE SI SVILUPPA DOPO 4-6 GRANULAZIONE CHE SI SVILUPPA DOPO 4-6

SETTIMANE DALL’ EPISODIO ACUTOSETTIMANE DALL’ EPISODIO ACUTOAtlanta, 1992


PSEUDOCISTIPSEUDOCISTI

REGRESSIONE NEL 50% DEI CASI

Bradley, 1994

RACCOLTA CIRCOSCRITTA DI MATERIALE INTRA-RACCOLTA CIRCOSCRITTA DI MATERIALE INTRA-

ADDOMINALE, LOCALIZZATA IN PROSSIMITA’ DEL ADDOMINALE, LOCALIZZATA IN PROSSIMITA’ DEL

PANCREAS, CON O SENZA TRACCE MINIME DI PANCREAS, CON O SENZA TRACCE MINIME DI

NECROSI, CHE SI RISCONTRA IN SEGUITO A NECROSI, CHE SI RISCONTRA IN SEGUITO A

PANCREATITE ACUTA O TRAUMA PANCREATICO PANCREATITE ACUTA O TRAUMA PANCREATICO

Warshaw, Ann Surg 1985

MORTALITA’ > 50% SE NON TRATTATI


ASCESSO PANCREATICOASCESSO PANCREATICO

Atlanta, 1992

NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI (>80%)NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI (>80%)

TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA

TERAPIA DI SUPPORTOTERAPIA DI SUPPORTO

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO (P.A. BILIARE)TRATTAMENTO ENDOSCOPICO (P.A. BILIARE)

TRATTAMENTOTRATTAMENTO


IL 15% DELLE PANCREATITI ACUTE IL 15% DELLE PANCREATITI ACUTE

PRESENTANO DECORSO COMPLICATO DA:PRESENTANO DECORSO COMPLICATO DA:

SEPSI - SCHOCK - M.O.F.SEPSI - SCHOCK - M.O.F.



………….ATTUALMENTE SI TENDE A RISERVARE .ATTUALMENTE SI TENDE A RISERVARE

TRATTAMENTI PIU’ AGGRESSIVI SOLO ALLE TRATTAMENTI PIU’ AGGRESSIVI SOLO ALLE

PANCREATITI ACUTE SEVERE, COMPLICATE DA PANCREATITI ACUTE SEVERE, COMPLICATE DA

SEPSI, SCHOCK, M.O.F. E DA EVENTI SEPSI, SCHOCK, M.O.F. E DA EVENTI

PROGNOSTICAMENTE SFAVOREVOLIPROGNOSTICAMENTE SFAVOREVOLI

….IN PASSATO LA PRESENZA DI NECROSI

SUBTOTALE ERA CONSIDERATA UN’ INDICAZIONE

ALLA TERAPIA CHIRURGICA


INFEZIONE DELLA NECROSIINFEZIONE DELLA NECROSI

80% DEI DECESSI PER PANCREATITE80% DEI DECESSI PER PANCREATITEBradley, 1994

Beger, Gastroenterology , 1986

SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA STRATEGIA TERAPEUTICASTRATEGIA TERAPEUTICA

INCIDENZA INCIDENZA

24% - 1^ SETTIMANA24% - 1^ SETTIMANA




CLINICACLINICA :: FEBBRE – LEUCOCITOSI - DOLOREFEBBRE – LEUCOCITOSI - DOLORE

50% DEI PAZIENTI CON SEGNI CLINICI DI SEPSI50% DEI PAZIENTI CON SEGNI CLINICI DI SEPSINON PRESENTA CONTAMINAZIONE BATTERICANON PRESENTA CONTAMINAZIONE BATTERICA

Freeny, RSNA , 1997


IMAGINGIMAGING : CRITERI TC : CRITERI TC

NON SICURI ED INCOSTANTINON SICURI ED INCOSTANTI


•VIE DI ACCESSOVIE DI ACCESSO

•ESAME COLTURALEESAME COLTURALE

50% DEI PAZIENTI CON SEGNI CLINICI DI SEPSI50% DEI PAZIENTI CON SEGNI CLINICI DI SEPSINON PRESENTA CONTAMINAZIONE BATTERICANON PRESENTA CONTAMINAZIONE BATTERICA

Freeny, 1997



FREENY, FREENY, RADIOLOGYRADIOLOGY 1988: 1988:

LEE, LEE, RADIOLOGYRADIOLOGY 1992: 1992:

FREENY, FREENY, AJR AJR 1998: 1998:

successosuccesso

morbilitàmorbilità

65%65% 13%13%

47%47% 17%17%33%33%

47%47% 12%12%

mortalitàmortalità

TRATTAMENTO PERCUTANEO: TRATTAMENTO PERCUTANEO: RISULTATIRISULTATI

MEMIS, EMEMIS, EJR JR 2002: 2002: 50-79%50-79%


DRENAGGIO DRENAGGIO PERCUTANEOPERCUTANEO

RACCOLTE FLUIDE INFETTERACCOLTE FLUIDE INFETTE

CHIRURGIACHIRURGIA

NECROSI INFETTANECROSI INFETTADRENAGGIO DRENAGGIO PERCUTANEOPERCUTANEO



• PUNTURA TC GUIDATA CON AGO CHIBA 18 GPUNTURA TC GUIDATA CON AGO CHIBA 18 G

• INSERIMENTO GUIDA ANGIOGRAFICA 0.035 inchINSERIMENTO GUIDA ANGIOGRAFICA 0.035 inch

• DILATAZIONE FASCIALE PROGRESSIVA FINO AL DILATAZIONE FASCIALE PROGRESSIVA FINO AL

CALIBRO DESIDERATO DEL CATETERECALIBRO DESIDERATO DEL CATETERE

• INSERIMENTO PEEL-AWAYINSERIMENTO PEEL-AWAY

• POSIZIONAMENTO DEL DRENAGGIOPOSIZIONAMENTO DEL DRENAGGIO

TRATTAMENTO PERCUTANEO:TRATTAMENTO PERCUTANEO:TECNICATECNICA


Mazza, RSNA 2003

DRENAGGIDRENAGGI : 8-32 Fr (83% 24-28 FR, 6% 30-32 FR) : 8-32 Fr (83% 24-28 FR, 6% 30-32 FR)

POSIZIONAMENTOPOSIZIONAMENTO : GUIDA TC O FLUOROSCOPICA : GUIDA TC O FLUOROSCOPICA

LAVAGGILAVAGGI con soluzione fisiologica ed antibiotico (3-4 v./die): con soluzione fisiologica ed antibiotico (3-4 v./die):

sterilità e pervietàsterilità e pervietà

RIMOZIONE DRENAGGIRIMOZIONE DRENAGGI: :

Evidente riduzione della necrosi (TC)Evidente riduzione della necrosi (TC)

Assenza di materiale di drenaggio per 24 h Assenza di materiale di drenaggio per 24 h

Remissione clinico-umorale Remissione clinico-umorale


Mazza, RSNA 2003

PERIODO DI STUDIO: 1996-2003PERIODO DI STUDIO: 1996-2003

21 PAZIENTI CON P.A. CON NECROSI SETTICA:21 PAZIENTI CON P.A. CON NECROSI SETTICA:

ETA’ : 27 – 78 anniETA’ : 27 – 78 anni

CTSI (INDICE SEVERITA’ TC): 6-10 (CTSI (INDICE SEVERITA’ TC): 6-10 (8 in 16 pz. - 76%)8 in 16 pz. - 76%)

SEPSI: IN II SETTIMANA: 6SEPSI: IN II SETTIMANA: 6

IN III SETTIMANA: 11 IN III SETTIMANA: 11

IN IV SETTIMANA: 4IN IV SETTIMANA: 4


Mazza, RSNA 2003

EFFICACIA TERAPEUTICA: 57% (12 CASI)EFFICACIA TERAPEUTICA: 57% (12 CASI)

COMPLICANZE: 22% (5 CASI):COMPLICANZE: 22% (5 CASI):

1 RECIDIVA 1 RECIDIVA

2 ASCESSI 2 ASCESSI

2 PSEUDOCISTI 2 PSEUDOCISTI

(Ascessi e Pseudocisti trattate con successo per via percutanea)(Ascessi e Pseudocisti trattate con successo per via percutanea)

MORTALITA’ :19% (4 Pz.)MORTALITA’ :19% (4 Pz.)


RISULTATIRISULTATI

Mazza, RSNA 2003

•PSEUDOCISTI DI DIAMETRO <5 CMPSEUDOCISTI DI DIAMETRO <5 CM

•NECROSI STERILENECROSI STERILE

•RACCOLTE FLUIDE STERILIRACCOLTE FLUIDE STERILI


TRATTAMENTO CONSERVATIVOTRATTAMENTO CONSERVATIVO

ASCESSIASCESSI - Possono portare a morte nel 50% dei casi - Possono portare a morte nel 50% dei casi

PSEUDOCISTIPSEUDOCISTI - Voluminose o Sintomatiche - Voluminose o Sintomatiche

RACCOLTE FLUIDE INFETTE RACCOLTE FLUIDE INFETTE NECROSI INFETTANECROSI INFETTA


TRATTAMENTO AGGRESSIVOTRATTAMENTO AGGRESSIVO

Mueller, Mueller, RSNA,1997

ASCESSIASCESSI

Mueller, Mueller, RSNA,1997


ASCESSI PANCREATICIASCESSI PANCREATICI


PSEUDOANEURISMIPSEUDOANEURISMI

OSTRUZIONE BILIAREOSTRUZIONE BILIARE

RADIOLOGIARADIOLOGIAINTERVENTISTICAINTERVENTISTICA


CONCLUSIONICONCLUSIONI

DIMOSTRATA L’EFFICACIA DELLA TERAPIA DIMOSTRATA L’EFFICACIA DELLA TERAPIA PERCUTANEA NELLE RACCOLDE FLUIDE E PERCUTANEA NELLE RACCOLDE FLUIDE E NELLA NECROSI SETTICANELLA NECROSI SETTICA

• NOTEVOLE IMPEGNONOTEVOLE IMPEGNO

• NUMERO LIMITATO DI LAVORINUMERO LIMITATO DI LAVORI

• NECESSARIE ULTERIORI CONFERMENECESSARIE ULTERIORI CONFERME


CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

CHIRURGIACHIRURGIA

RADIOLOGIA INTERVENTISTICARADIOLOGIA INTERVENTISTICA** INDICAZIONE POSTA DAL CHIRURGO PER INDICAZIONE POSTA DAL CHIRURGO PER

ELEVATO RISCHIO ANESTESIOLOGICO O ELEVATO RISCHIO ANESTESIOLOGICO O

PER MANCATO ASSENSO DEL PAZIENTE PER MANCATO ASSENSO DEL PAZIENTE

ALL’ INTERVENTO CHIRURGICOALL’ INTERVENTO CHIRURGICO

PAZIENTI PAZIENTI SELEZIONATI*SELEZIONATI*

RACCOLTE FLUIDE INFETTERACCOLTE FLUIDE INFETTE

NECROSI PANCREATICA INFETTA*NECROSI PANCREATICA INFETTA*


CONCLUSIONICONCLUSIONI

26 05 05 pancreatite

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