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Yo (1) ________________________________________________, de nacionalidad Peruano(a), natural de (2) ___________________, de ____ aos de edad identificado con DNI N __________________ estado civil ____________ y domiciliado en

___________________________________________________, a travs del presente

DECLARO BAJO JURAMENTO no estar inscrito en algn Partido Poltico Nacional o Extranjero.

Dejo expresa constancia, que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber sido coaccionado o presionado, aceptando las medidas administrativas y/o

judiciales en caso de que lo declarado no se ajuste a la verdad; conforme los alcances establecidos de los artculos 34 y 169 de la Constitucin Poltica del Estado,

legalizando mi firma ante un Notario Pblico.

(3) _____________, ____ de ____________ del ____

Firma: ___________________ Post-firma: _____________________________

(4) ________________________________________________________________

(1) Nombres y Apellidos del Postulante. (2) Departamento/Provincia (3) Lugar y Fecha. (4) Legalizacin Notarial.

NOTA: Debe ser llenado ntegramente con letra imprenta legible y la firma debe ser legalizada por un Notario Publico.

Declaracin Jurada de no Pertenecer a Partido de Organizacin Poltica

(para postulantes que alcancen vacante)