240228520 permenkes ri no 59 tahun 2014 tentang standar tarif pelayanan kesehatan dalam...
DESCRIPTION
0228520-Permenkes-Ri-No-59-Tahun-2014-Tentang-Standar-Tarif-Pelayanan-Kesehatan-Dalam-Penyelenggaraan-Program-Jaminan-Kesehatan-Jkn.xlsxTRANSCRIPT
LAMPIRANPERATURANNOMORTENTANGSTANDARPADAPENYELENGGARAANKESEHATANFASILITASKESEHATAN59TARIFTAHUNMENTERIPELAYANAN2014PROGRAMKESEHATANKESEHATANDALAMJAMINAN
No
1 A-4-10-I 3,109,200 3,731,100 4,352,900
2 A-4-10-II 5,311,800 6,374,200 7,436,500
3 A-4-10-III 7,502,400 9,002,800 10,503,300
4 A-4-11-I 6,769,600 8,123,500 9,477,400
5 A-4-11-II 11,923,600 14,308,300 16,693,000
6 A-4-11-III 19,503,900 23,404,700 27,305,500
7 A-4-12-I 3,407,900 4,089,500 4,771,100
8 A-4-12-II 4,244,000 5,092,800 5,941,500
9 A-4-12-III 4,529,500 5,435,400 6,341,300
10 A-4-13-I 3,352,000 4,022,400 4,692,800
11 A-4-13-II 3,958,800 4,750,500 5,542,300
12 A-4-13-III 4,977,200 5,972,700 6,968,100
RINGAN 3,613,100 4,335,700 5,058,400
SEDANG 4,647,400 5,576,900 6,506,300
15 A-4-14-III BERAT 5,324,800 6,389,800 7,454,700
16 A-4-15-I 5,426,900 6,512,300 7,597,700
17 A-4-15-II 8,123,400 9,748,100 11,372,800
18 A-4-15-III 10,194,200 12,233,000 14,271,900
19 B-1-01-I 55,448,700 66,538,400 77,628,100
20 B-1-01-II 61,174,500 73,409,400 85,644,400
21 B-1-01-III 107,312,800 128,775,400 150,237,900
22 B-1-10-I 7,188,400 8,626,100 10,063,800
23 B-1-10-II 18,320,500 21,984,500 25,648,600
24 B-1-10-III 31,254,500 37,505,400 43,756,300
25 B-1-11-I 4,823,500 5,788,200 6,752,900
26 B-1-11-II 12,056,500 14,467,800 16,879,200
27 B-1-11-III 15,145,000 18,174,000 21,203,100
RINGAN 8,375,800 10,050,900 11,726,100
SEDANG 17,951,100 21,541,300 25,131,500
BERAT 21,847,600 26,217,200 30,586,700
(RINGAN) 6,739,100 8,086,900 9,434,800
STANDAR TARIFTINGKAT LANJUTAN (INA-CBG’s)Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I
LAMPIRANPERATURANNOMORTENTANGSTANDARPADAPENYELENGGARAANKESEHATANFASILITASKESEHATAN59TARIFTAHUNMENTERIPELAYANAN2014PROGRAMKESEHATANKESEHATANDALAMJAMINAN
LAMPIRANPERATURANNOMORTENTANGSTANDARPADAPENYELENGGARAANKESEHATANFASILITASKESEHATAN59TARIFTAHUNMENTERIPELAYANAN2014PROGRAMKESEHATANKESEHATANDALAMJAMINAN
(SEDANG) 10,977,000 13,172,400 15,367,800
(BERAT) 16,183,100 19,419,700 22,656,400
RINGAN 9,166,800 11,000,100 12,833,500
SEDANG 10,195,100 12,234,100 14,273,200
36 B-1-14-III BERAT 15,949,100 19,139,000 22,328,800
37 B-4-10-I 2,836,200 3,403,400 3,970,700
38 B-4-10-II 4,527,400 5,432,900 6,338,400
39 B-4-10-III 6,245,700 7,494,800 8,744,000
5,979,800 7,175,800 8,371,800
SEDANG 8,963,600 10,756,400 12,549,100
42 B-4-11-III 10,142,300 12,170,800 14,199,300
43 B-4-12-I 5,406,400 6,487,700 7,569,000
44 B-4-12-II 7,698,500 9,238,200 10,777,900
45 B-4-12-III 16,544,200 19,853,000 23,161,900
5,428,700 6,514,400 7,600,100
6,324,200 7,589,100 8,853,900
9,371,000 11,245,200 13,119,400
5,422,900 6,507,500 7,592,000
50 B-4-14-II 6,326,500 7,591,800 8,857,100
51 B-4-14-III 8,474,500 10,169,400 11,864,300
52 C-4-10-I 4,766,300 5,719,500 6,672,800
53 C-4-10-II 9,953,600 11,944,400 13,935,100
54 C-4-10-III 17,265,800 20,718,900 24,172,100
55 C-4-11-I 5,431,400 6,517,700 7,604,000
56 C-4-11-II 7,268,000 8,721,600 10,175,200
57 C-4-11-III 11,310,700 13,572,900 15,835,000
58 C-4-12-I 3,616,400 4,339,600 5,062,900
59 C-4-12-II 9,028,200 10,833,800 12,639,400
60 C-4-12-III 18,293,600 21,952,300 25,611,000
61 C-4-13-I 2,718,800 3,262,500 3,806,300
62 C-4-13-II 5,116,800 6,140,100 7,163,500
63 C-4-13-III 7,064,900 8,477,900 9,890,800
64 C-4-14-I 4,517,400 5,420,900 6,324,400
65 C-4-14-II 6,337,000 7,604,400 8,871,800
66 C-4-14-III 9,442,000 11,330,400 13,218,800
35,480,700 42,576,800 49,672,900
54,039,600 64,847,500 75,655,400
73,238,600 87,886,400 102,534,100
7,307,400 8,768,900 10,230,400
18,659,200 22,391,000 26,122,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG
29,239,400 35,087,200 40,935,100
7,959,900 9,551,800 11,143,800
21,936,300 26,323,500 30,710,800
75 D-1-20-III 34,797,400 41,756,900 48,716,300
76 D-4-10-I 3,469,800 4,163,800 4,857,800
77 D-4-10-II 5,694,300 6,833,100 7,972,000
78 D-4-10-III 8,958,500 10,750,200 12,541,900
79 D-4-11-I 6,308,100 7,569,800 8,831,400
80 D-4-11-II 12,872,100 15,446,500 18,020,900
81 D-4-11-III 17,683,100 21,219,700 24,756,300
82 D-4-12-I 4,275,500 5,130,700 5,985,800
83 D-4-12-II 5,930,200 7,116,200 8,302,300
84 D-4-12-III 9,106,100 10,927,300 12,748,500
3,664,000 4,396,800 5,129,500
5,185,800 6,223,000 7,260,200
6,632,800 7,959,400 9,286,000
3,929,800 4,715,700 5,501,700
8,289,700 9,947,700 11,605,600
10,713,000 12,855,600 14,998,300
7,833,600 9,400,300 10,967,000
10,903,000 13,083,600 15,264,200
93 E-1-01-III 25,784,400 30,941,300 36,098,200
94 E-1-10-I 8,144,400 9,773,200 11,402,100
95 E-1-10-II 9,884,700 11,861,700 13,838,600
96 E-1-10-III 20,834,300 25,001,200 29,168,100
9,220,100 11,064,100 12,908,200
12,410,000 14,892,000 17,374,000
24,705,100 29,646,100 34,587,100
4,522,800 5,427,400 6,332,000
6,319,800 7,583,700 8,847,700
102 E-4-10-III 11,330,400 13,596,500 15,862,600
103 E-4-11-I 3,624,600 4,349,500 5,074,400
104 E-4-11-II 5,526,000 6,631,300 7,736,500
105 E-4-11-III 10,816,200 12,979,400 15,142,600
106 E-4-12-I 4,164,600 4,997,500 5,830,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
107 E-4-12-II 7,212,100 8,654,500 10,096,900
108 E-4-12-III 10,827,800 12,993,300 15,158,900 GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
4,535,100 5,442,100 6,349,200
7,525,400 9,030,500 10,535,600
111 E-4-13-III 10,619,200 12,743,100 14,866,900
112 F-4-10-I 5,381,800 6,458,200 7,534,500
113 F-4-10-II 5,956,200 7,147,500 8,338,700
114 F-4-10-III 8,818,300 10,582,000 12,345,700
115 F-4-11-I 4,967,700 5,961,200 6,954,700
116 F-4-11-II 5,787,900 6,945,500 8,103,000
117 F-4-11-III 7,422,200 8,906,600 10,391,100
2,723,100 3,267,700 3,812,400
3,871,400 4,645,700 5,420,000
120 F-4-12-III 8,410,400 10,092,500 11,774,600
121 F-4-13-I 4,001,600 4,801,900 5,602,200
122 F-4-13-II 5,280,200 6,336,200 7,392,300
123 F-4-13-III 6,835,900 8,203,100 9,570,200
124 F-4-14-I 2,283,100 2,739,800 3,196,400
125 F-4-14-II 2,928,400 3,514,000 4,099,700
126 F-4-14-III 3,940,400 4,728,400 5,516,500
127 F-4-15-I 3,636,000 4,363,200 5,090,400
128 F-4-15-II 5,418,100 6,501,700 7,585,300
129 F-4-15-III 7,153,600 8,584,400 10,015,100
RINGAN 7,154,000 8,584,700 10,015,500
SEDANG 8,317,700 9,981,300 11,644,800
BERAT 11,102,700 13,323,300 15,543,800
1,689,500 2,027,400 2,365,200
134 F-4-17-II 4,951,700 5,942,100 6,932,400
135 F-4-17-III 5,283,000 6,339,600 7,396,300
136 F-4-18-I 6,216,300 7,459,500 8,702,800
137 F-4-18-II 6,839,700 8,207,600 9,575,500
138 F-4-18-III 10,543,900 12,652,700 14,761,500
139 F-4-19-I 4,750,700 5,700,900 6,651,000
140 F-4-19-II 6,083,500 7,300,200 8,516,900
141 F-4-19-III 7,573,900 9,088,700 10,603,500
RINGAN 19,296,100 23,155,300 27,014,500
30,048,100 36,057,700 42,067,300
144 G-1-01-III 57,788,100 69,345,700 80,903,300
145 G-1-10-I 20,105,900 24,127,100 28,148,200
146 G-1-10-II 23,215,400 27,858,500 32,501,600
147 G-1-10-III 25,161,800 30,194,100 35,226,500
148 G-1-11-I 14,497,700 17,397,200 20,296,700
149 G-1-11-II 26,402,800 31,683,400 36,964,000
150 G-1-11-III 55,370,500 66,444,600 77,518,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
6,053,300 7,264,000 8,474,600
12,664,200 15,197,000 17,729,900
153 G-1-12-III 22,336,900 26,804,300 31,271,600
154 G-1-13-I 1,826,100 2,191,300 2,556,600
155 G-1-13-II 4,904,000 5,884,800 6,865,600
156 G-1-13-III 11,065,600 13,278,800 15,491,900
157 G-1-20-I 13,327,100 15,992,500 18,657,900
158 G-1-20-II 17,305,000 20,766,000 24,227,000
159 G-1-20-III 34,386,700 41,264,000 48,141,400
160 G-1-30-I 10,908,500 13,090,100 15,271,800
161 G-1-30-II 28,494,400 34,193,300 39,892,200
162 G-1-30-III 36,697,900 44,037,500 51,377,100
5,196,100 6,235,400 7,274,600
6,351,400 7,621,700 8,892,000
8,715,200 10,458,300 12,201,300
5,439,500 6,527,400 7,615,300
7,225,700 8,670,800 10,115,900
10,617,000 12,740,400 14,863,800
6,034,500 7,241,400 8,448,300
7,622,000 9,146,400 10,670,800
11,070,000 13,284,000 15,498,000
RINGAN 3,625,000 4,350,100 5,075,100
SEDANG 6,321,300 7,585,500 8,849,800
7,497,200 8,996,600 10,496,000
RINGAN 6,149,400 7,379,200 8,609,100
SEDANG 8,221,300 9,865,600 11,509,900
BERAT 10,318,700 12,382,500 14,446,200
5,024,600 6,029,500 7,034,400
5,996,600 7,195,900 8,395,200
180 G-4-15-III 8,463,700 10,156,400 11,849,100
181 G-4-16-I 4,142,100 4,970,500 5,799,000
182 G-4-16-II 5,499,200 6,599,000 7,698,800
183 G-4-16-III 11,311,900 13,574,300 15,836,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
5,517,000 6,620,400 7,723,800
7,234,000 8,680,800 10,127,600
12,124,600 14,549,600 16,974,500
5,433,400 6,520,000 7,606,700
7,262,800 8,715,400 10,168,000
8,126,500 9,751,800 11,377,100
4,533,200 5,439,900 6,346,500
7,662,200 9,194,600 10,727,100
192 G-4-19-III 11,125,000 13,350,000 15,575,100
193 G-4-20-I 3,171,200 3,805,400 4,439,700
194 G-4-20-II 4,483,100 5,379,700 6,276,300
195 G-4-20-III 7,405,000 8,886,000 10,367,000
196 G-4-21-I 3,302,300 3,962,800 4,623,200
197 G-4-21-II 5,589,200 6,707,000 7,824,800
198 G-4-21-III 6,568,600 7,882,300 9,196,000
199 G-4-22-I 3,429,300 4,115,100 4,801,000
200 G-4-22-II 4,381,600 5,258,000 6,134,300
201 G-4-22-III 5,119,700 6,143,700 7,167,600
202 G-4-23-I 3,612,000 4,334,300 5,056,700
203 G-4-23-II 4,531,800 5,438,200 6,344,600
204 G-4-23-III 6,452,200 7,742,600 9,033,000
205 G-4-24-I 3,620,900 4,345,100 5,069,300
206 G-4-24-II 4,523,800 5,428,600 6,333,300
207 G-4-24-III 8,758,300 10,510,000 12,261,600
208 G-4-25-I 3,094,000 3,712,900 4,331,700
209 G-4-25-II 3,912,700 4,695,200 5,477,800
210 G-4-25-III 5,185,100 6,222,100 7,259,200
211 G-4-26-I
(RINGAN) 5,432,600 6,519,200 7,605,700
(SEDANG) 6,319,800 7,583,800 8,847,800
(BERAT) 9,885,400 11,862,500 13,839,600
214 H-1-20-I 11,569,600 13,883,500 16,197,400
215 H-1-20-II 12,786,200 15,343,500 17,900,700
216 H-1-20-III 17,388,500 20,866,200 24,343,800
217 H-1-30-I 7,883,700 9,460,400 11,037,100
218 H-1-30-II 9,794,700 11,753,600 13,712,600
219 H-1-30-III 13,718,900 16,462,700 19,206,400
220 H-4-10-I 4,188,700 5,026,500 5,864,200
221 H-4-10-II 5,683,200 6,819,800 7,956,400
222 H-4-10-III 11,170,600 13,404,700 15,638,800
223 H-4-11-I 3,614,900 4,337,800 5,060,800
224 H-4-11-II 4,123,500 4,948,300 5,773,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
225 H-4-11-III 5,904,600 7,085,500 8,266,400
226 H-4-12-I 4,262,000 5,114,400 5,966,700
227 H-4-12-II 5,092,300 6,110,800 7,129,300
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
8,533,800 10,240,600 11,947,300
RINGAN 71,933,300 86,320,000 100,706,700
SEDANG 73,515,800 88,219,000 102,922,100
BERAT 116,043,700 139,252,500 162,461,200
RINGAN 39,908,300 47,890,000 55,871,700
SEDANG 51,481,200 61,777,500 72,073,700
BERAT 63,453,800 76,144,600 88,835,300
24,539,400 29,447,300 34,355,200
29,800,300 35,760,400 41,720,500
46,288,400 55,546,100 64,803,800
41,165,700 49,398,900 57,632,000
64,970,600 77,964,700 90,958,800
103,790,100 124,548,200 145,306,200
52,819,400 63,383,300 73,947,200
63,383,500 76,060,200 88,737,000
243 I-1-05-III 87,215,200 104,658,300 122,101,300
244 I-1-06-I 38,941,400 46,729,700 54,517,900
245 I-1-06-II 56,409,800 67,691,700 78,973,700
246 I-1-06-III 67,307,300 80,768,700 94,230,200
32,091,900 38,510,300 44,928,600
39,591,900 47,510,300 55,428,700
43,194,600 51,833,600 60,472,500
4,976,900 5,972,200 6,967,600
5,533,800 6,640,500 7,747,300
7,363,800 8,836,500 10,309,300
RINGAN 20,692,900 24,831,500 28,970,100
SEDANG 23,397,000 28,076,400 32,755,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II
BERAT 39,055,500 46,866,600 54,677,700 PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III
RINGAN 15,250,600 18,300,800 21,350,900
SEDANG 18,505,200 22,206,200 25,907,200
BERAT 23,341,700 28,010,100 32,678,400
41,082,100 49,298,500 57,515,000
51,059,000 61,270,800 71,482,600
261 I-1-14-III 66,904,900 80,285,900 93,666,900
262 I-1-15-I 7,385,100 8,862,100 10,339,100
263 I-1-15-II 10,898,700 11,771,500 13,733,500
264 I-1-15-III 20,986,600 25,184,000 29,381,300
(RINGAN) 17,606,300 21,127,500 24,648,800
(SEDANG) 45,776,600 54,932,000 64,087,300
52,802,600 63,363,200 73,923,700
23,426,600 28,111,900 32,797,300
29,332,300 35,198,800 41,065,200
36,283,600 43,540,400 50,797,100
RINGAN 26,405,800 31,687,000 36,968,100
SEDANG 32,988,100 39,585,700 46,183,300
34,677,300 41,612,800 48,548,300
19,974,500 23,969,400 27,964,300
41,551,400 49,861,700 58,171,900
276 I-1-30-III 64,389,700 77,267,700 90,145,600
277 I-1-40-I 18,434,300 22,121,200 25,808,100
278 I-1-40-II 45,572,800 54,687,300 63,801,900
279 I-1-40-III 60,869,800 73,043,700 85,217,700
280 I-4-10-I 4,810,600 5,353,200 6,734,800
281 I-4-10-II 8,589,900 10,307,900 12,025,900
282 I-4-10-III 12,391,700 14,870,100 17,348,400
283 I-4-11-I 7,401,100 8,881,400 10,361,600
284 I-4-11-II 9,158,900 10,990,700 12,822,500
285 I-4-11-III 16,943,000 20,331,600 23,720,200
286 I-4-12-I 4,982,000 5,978,500 6,974,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
269 I-1-17-II VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
270 I-1-17-III VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
287 I-4-12-II 8,062,500 9,674,900 11,287,400
288 I-4-12-III 9,959,800 11,951,700 13,943,700
RINGAN 7,155,700 8,586,900 10,018,000
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I
SEDANG 10,364,600 12,437,600 14,510,500
291 I-4-13-III BERAT 23,205,100 27,846,200 32,487,200
292 I-4-14-I 4,088,500 4,906,200 5,723,900
293 I-4-14-II 4,229,200 5,075,000 5,920,800
294 I-4-14-III 7,413,800 8,896,600 10,379,300
(RINGAN) 7,234,600 8,681,600 10,128,500
(SEDANG) 9,337,200 11,204,600 13,072,100
297 I-4-15-III (BERAT) 10,642,000 12,770,400 14,898,800
298 I-4-16-I 3,899,900 4,679,800 5,459,800
299 I-4-16-II 5,541,200 6,649,400 7,757,600
300 I-4-16-III 7,883,400 9,460,000 11,036,700
301 I-4-17-I 4,146,000 4,975,200 5,804,400
302 I-4-17-II 5,620,500 6,744,500 7,868,600
303 I-4-17-III 6,821,400 8,185,700 9,550,000
304 I-4-18-I 4,977,400 5,972,900 6,968,400
305 I-4-18-II 7,578,300 9,093,900 10,609,600
BERAT 10,288,800 12,346,600 14,404,400
4,802,200 5,762,600 6,723,000
7,496,500 8,995,800 10,495,100
309 I-4-19-III 8,949,400 10,739,300 12,529,200
310 I-4-20-I 5,000,500 6,000,700 7,000,800
311 I-4-20-II 5,775,600 6,930,700 8,085,800
312 I-4-20-III 8,635,700 10,362,800 12,090,000
313 I-4-21-I 7,510,900 9,013,000 10,515,200
314 I-4-21-II 9,369,300 11,243,200 13,117,000
315 I-4-21-III 12,781,700 15,338,100 17,894,400
316 I-4-22-I 4,194,000 5,032,700 5,871,500
317 I-4-22-II 5,220,900 6,265,100 7,309,300
318 I-4-22-III 7,631,300 9,157,600 10,683,800
4,104,700 4,925,700 5,746,600
5,039,400 6,047,300 7,055,100
9,846,700 11,816,100 13,785,400
(RINGAN) 3,696,300 4,435,500 5,174,800
(SEDANG) 8,511,600 10,213,900 11,916,300
(BERAT) 10,761,400 12,913,700 15,066,000
69,833,500 83,800,200 97,766,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN
77,592,700 93,111,300 108,629,800
86,214,200 103,457,000 120,699,800
37,058,100 44,469,800 51,881,400
50,661,400 60,793,700 70,926,000
82,165,400 98,598,500 115,031,500
11,579,800 13,895,700 16,211,700
18,979,900 22,775,800 26,571,800
26,884,400 32,261,300 37,638,200
RINGAN 14,915,900 17,899,100 20,882,200
SEDANG 18,787,000 22,544,400 26,301,800
29,010,200 34,812,200 40,614,300
RINGAN 8,967,900 10,761,400 12,555,000
SEDANG 20,266,500 24,319,800 28,373,100
339 J-1-30-III BERAT 67,731,900 81,278,200 94,824,600
340 J-4-10-I 5,292,700 6,351,200 7,409,800
341 J-4-10-II 7,567,500 9,080,900 10,594,400
342 J-4-10-III 11,448,500 13,738,200 16,027,900
343 J-4-11-I 3,270,600 3,924,700 4,578,800
344 J-4-11-II 4,555,300 5,466,400 6,377,500
345 J-4-11-III 6,528,000 7,833,600 9,139,200
346 J-4-12-I 5,555,100 6,666,100 7,777,100
347 J-4-12-II 6,612,200 7,934,600 9,257,000
348 J-4-12-III 8,829,600 10,595,500 12,361,400
349 J-4-13-I 7,094,600 8,513,500 9,932,500
350 J-4-13-II 9,227,300 11,072,700 12,918,200
351 J-4-13-III 18,424,400 22,109,300 25,794,200
352 J-4-14-I 5,415,200 6,498,300 7,581,300
353 J-4-14-II 8,812,100 10,574,500 12,336,900
354 J-4-14-III 10,425,600 12,510,700 14,595,800
5,431,400 6,517,700 7,604,000
6,489,000 7,786,800 9,084,600
10,030,200 12,036,200 14,042,300
4,525,500 5,430,600 6,335,700
359 J-4-16-II 6,359,500 7,631,400 8,903,300
360 J-4-16-III 10,525,700 12,630,900 14,736,000
361 J-4-17-I 4,524,900 5,429,900 6,334,900
362 J-4-17-II 5,418,700 6,502,400 7,586,200
363 J-4-17-III 8,153,600 9,784,300 11,415,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
No
364 J-4-18-I 2,787,900 3,345,400 3,903,000
365 J-4-18-II 3,834,500 4,601,400 5,368,300
366 J-4-18-III 4,036,300 4,843,500 5,650,800
367 J-4-19-I 6,325,500 7,590,600 8,855,700
368 J-4-19-II 7,227,900 8,673,500 10,119,100
369 J-4-19-III 10,045,200 12,054,300 14,063,300
370 J-4-20-I 6,324,800 7,589,700 8,854,700
371 J-4-20-II 9,058,600 10,870,400 12,682,100
372 J-4-20-III 14,288,800 17,146,500 20,004,300
3,613,500 4,336,200 5,058,900
8,226,300 9,871,500 11,516,800
11,733,400 14,080,000 16,426,700
(RINGAN) 9,742,000 11,690,400 13,638,800
(SEDANG) 12,242,900 14,691,500 17,140,100
378 K-1-10-III (BERAT) 14,349,100 17,219,000 20,088,800
379 K-1-11-I 7,567,800 9,081,400 10,594,900
380 K-1-11-II 9,935,600 11,922,700 13,909,900
381 K-1-11-III 25,215,000 30,258,000 35,301,000
4,087,600 4,905,200 5,722,700
5,316,400 6,379,700 7,443,000
384 K-1-12-III 10,532,600 12,639,100 14,745,600
385 K-1-13-I 4,610,000 5,532,000 6,454,000
386 K-1-13-II 8,050,800 9,661,000 11,271,200
387 K-1-13-III 8,616,800 10,340,100 12,063,500
7,481,200 8,977,500 10,473,700
8,767,800 10,521,400 12,275,000
390 K-1-14-III 19,897,800 23,877,400 27,856,900
391 K-1-20-I 14,486,000 17,383,200 20,280,400
392 K-1-20-II 20,233,700 24,280,400 28,327,100
393 K-1-20-III 35,381,100 42,457,300 49,533,500
9,518,800 11,422,600 13,326,300
18,638,000 22,365,700 26,093,300
27,394,200 32,873,000 38,351,800
9,558,700 11,470,500 13,382,200
10,538,800 12,646,600 14,754,400
21,871,500 26,245,800 30,620,100
7,303,800 8,764,600 10,225,300
9,484,900 11,381,900 13,278,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG
No
402 K-1-50-III 13,403,900 16,084,600 18,765,400
403 K-4-10-I 7,230,700 8,676,800 10,122,900
404 K-4-10-II 11,494,000 13,792,900 16,091,700
405 K-4-10-III 19,077,400 22,892,800 26,708,300
406 K-4-11-I 3,631,700 4,358,100 5,084,400
407 K-4-11-II 5,420,900 6,505,100 7,589,200
408 K-4-11-III 9,089,400 10,907,300 12,725,100
409 K-4-12-I 3,624,600 4,349,500 5,074,500
410 K-4-12-II 4,877,600 5,853,100 6,828,600
411 K-4-12-III 11,041,100 13,249,400 15,457,600
5,429,100 6,514,900 7,600,800
7,022,900 8,427,400 9,832,000
10,817,500 12,981,000 15,144,400
RINGAN 4,302,600 5,163,100 6,023,700
SEDANG 5,775,500 6,930,600 8,085,700
417 K-4-14-III BERAT 9,267,400 11,120,800 12,974,300
418 K-4-15-I 4,494,700 5,393,600 6,292,600
419 K-4-15-II 6,922,300 8,306,700 9,691,200
420 K-4-15-III 9,853,000 11,823,600 13,794,200
421 K-4-16-I 4,522,800 5,427,300 6,331,900
422 K-4-16-II 5,424,100 6,508,900 7,593,700
423 K-4-16-III 6,329,100 7,594,900 8,860,700
(RINGAN) 2,732,800 3,039,400 3,545,900
(SEDANG) 3,584,400 4,301,200 5,018,100
4,043,200 4,851,800 5,660,400
3,619,800 4,343,800 5,067,700
5,429,600 6,515,500 7,601,400
6,660,500 7,992,600 9,324,700
RINGAN 33,361,100 40,033,300 46,705,500
SEDANG 34,863,000 41,835,600 48,808,200
BERAT 53,187,300 63,824,700 74,462,200
RINGAN 14,699,800 17,639,800 20,579,700
SEDANG 21,956,800 26,348,100 30,739,500
BERAT 23,214,500 27,857,400 32,500,300
6,106,900 7,328,300 8,549,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN
12,249,100 14,698,900 17,148,700 PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG
4,532,100 5,438,500 6,345,000
14,929,900 8,958,000 10,451,000
7,572,600 9,087,100 10,601,700
9,270,500 11,124,500 12,978,600
19,649,000 23,578,700 27,508,500
4,529,900 5,435,800 6,341,800
6,326,500 7,591,800 8,857,000
8,216,000 9,859,200 11,502,400
12,346,900 14,816,300 17,285,700
14,798,600 17,758,300 20,718,100
738 W-1-01-III 26,738,800 32,086,500 37,434,300
739 W-1-10-I 3,431,400 4,117,600 4,803,900
740 W-1-10-II 5,294,600 6,353,600 7,412,500
741 W-1-10-III 8,564,000 10,276,900 11,989,700
RINGAN 3,558,600 4,270,300 4,982,000
SEDANG 6,256,400 7,507,600 8,758,900
BERAT 13,174,100 15,809,000 18,443,800
3,241,900 3,890,300 4,538,700
3,675,700 4,410,800 5,146,000
5,646,600 6,775,900 7,905,300
RINGAN 3,935,200 4,722,200 5,509,300
SEDANG 4,272,300 5,126,800 5,981,300
750 W-1-13-III 5,738,800 6,886,500 8,034,300
751 W-1-20-I 10,137,400 12,164,900 14,192,400
752 W-1-20-II 12,608,800 15,130,500 17,652,300
753 W-1-20-III 21,210,300 25,452,400 29,694,500
5,722,700 6,867,200 8,011,800
755 W-1-30-II 9,127,700 10,953,200 12,778,800
756 W-1-30-III 22,395,300 26,874,300 31,353,400
757 W-4-10-I 4,264,000 5,116,800 5,969,600
758 W-4-10-II 6,321,200 7,585,500 8,849,700
759 W-4-10-III 14,511,800 17,414,200 20,316,600
760 W-4-11-I 3,877,800 4,653,400 5,429,000
761 W-4-11-II 5,887,100 7,064,500 8,241,900
762 W-4-11-III 7,165,700 8,598,900 10,032,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
3,627,500 4,353,100 5,078,600
4,980,300 5,976,400 6,972,500
765 W-4-12-III 5,428,800 6,514,500 7,600,300
766 W-4-13-I 1,983,400 2,380,100 2,776,800
767 W-4-13-II 2,709,400 3,251,300 3,793,100
768 W-4-13-III 3,369,300 4,043,200 4,717,100
769 W-4-14-I 2,650,600 3,180,800 3,710,900
770 W-4-14-II 3,154,900 3,785,900 4,416,900
771 W-4-14-III 4,036,300 4,843,500 5,650,800
772 W-4-15-I 2,041,100 2,449,300 2,857,500
773 W-4-15-II 2,266,800 2,720,200 3,173,600
774 W-4-15-III 3,138,500 3,766,200 4,393,900
775 W-4-16-I 2,715,700 3,258,800 3,801,900
776 W-4-16-II 3,631,600 4,357,900 5,084,300
777 W-4-16-III 4,922,000 5,906,400 6,890,800
778 W-4-17-I 2,003,900 2,404,700 2,805,400
779 W-4-17-II 3,618,100 4,341,700 5,065,300
780 W-4-17-III 6,865,600 8,238,800 9,611,900
781 Z-4-10-I 5,721,400 6,865,600 8,009,900
782 Z-4-10-II 7,593,900 9,112,700 10,631,400
783 Z-4-10-III 10,788,500 12,946,100 15,103,800
784 Z-4-11-I 3,998,900 4,798,700 5,598,500
785 Z-4-11-II 4,802,900 5,763,400 6,724,000
786 Z-4-11-III 9,511,500 11,413,900 13,316,200
2,092,500 2,511,000 2,929,600
4,201,500 5,041,800 5,882,100
8,864,100 10,636,900 12,409,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
No
1 B-2-10-0 1,775,200
2 B-2-11-0 2,302,700
3 B-2-12-0 4,282,100
4 B-2-13-0 3,538,700
5 B-2-14-0 2,956,300
6 B-3-10-0 845,900
7 B-3-11-0 1,879,500
8 B-3-12-0 474,900
9 C-3-10-0 1,051,700
10 C-3-11-0 1,649,200
11 C-3-12-0 1,872,300
12 C-3-13-0 2,814,900
13 C-3-14-0 3,839,500
14 C-3-15-0 3,519,000
15 C-3-16-0 798,000
16 C-3-17-0 2,631,200
17 C-3-18-0 668,100
18 C-3-19-0 1,638,600
19 C-3-20-0 4,991,200
20 C-3-21-0 1,787,500
21 C-3-22-0 4,221,300
22 C-3-23-0 720,900
23 D-2-10-0 2,282,200
24 D-2-11-0 2,857,700
25 D-2-21-0 2,396,800
26 D-2-22-0 526,000
27 D-3-10-0 1,781,500
28 D-3-11-0 990,500
29 E-2-10-0 586,800
30 E-2-21-0 425,400
31 E-2-22-0 336,500
32 E-3-10-0 402,400
33 F-3-10-0 560,300
34 F-5-10-0 687,800
35 F-5-11-0 453,200
36 F-5-12-0 581,800
37 F-5-13-0 604,300
38 F-5-14-0 329,900
39 F-5-15-0 311,000
40 F-5-16-0 396,200
41 G-2-10-0 10,451,600
42 G-2-11-0 2,891,800
43 G-2-12-0 4,191,000
44 G-2-13-0 1,028,100
45 G-2-21-0 1,527,700
46 G-2-22-0 1,381,600
47 G-2-31-0 2,808,200
48 G-2-32-0 1,439,500
49 G-3-10-0 570,700
50 G-3-11-0 622,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
51 G-3-12-0 1,004,000
52 G-3-13-0 1,017,800
53 H-2-21-0 1,335,100
54 H-2-22-0 346,200
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
No
55 H-2-23-0 425,400
56 H-2-31-0 2,709,000
57 H-2-32-0 229,100
58 H-2-33-0 346,400
59 H-2-34-0 1,213,900
60 H-2-35-0 327,000
61 H-2-36-0 4,410,000
62 H-2-37-0 1,877,000
63 H-3-10-0 799,300
64 H-3-11-0 343,900
65 H-3-12-0 358,200
66 H-3-13-0 323,000
4,925,100
3,462,900
4,401,100
7,789,000
6,458,000
72 I-2-16-0 4,919,700
73 I-2-17-0 1,621,900
74 I-2-21-0 3,797,300
75 I-2-22-0 2,925,300
76 I-2-23-0 733,100
77 I-2-31-0 5,691,400
78 I-2-32-0 7,442,300
79 I-2-41-0 4,990,100
80 I-2-42-0 4,727,500
81 I-3-10-0 584,300
82 I-3-11-0 388,700
83 I-3-12-0 2,259,100
84 I-3-13-0 617,400
85 I-3-14-0 476,700
86 I-3-15-0 420,900
87 J-2-10-0 2,608,400
88 J-2-21-0 419,300
89 J-2-22-0 1,723,600
90 J-2-31-0 2,748,400
91 J-2-32-0 1,664,500
92 J-3-10-0 425,400
93 J-3-11-0 975,300
94 J-3-12-0 463,500
95 J-3-13-0 556,300
96 J-3-14-0 589,000
97 J-3-15-0 517,700
98 J-3-16-0 590,400
99 J-3-17-0 346,100
100 K-2-10-0 993,300
101 K-2-11-0 2,614,800
102 K-2-12-0 2,007,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
103 K-2-13-0 3,266,800
104 K-2-14-0 425,400
105 K-2-21-0 425,400
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
No
1 A-4-10-I 2,287,600 2,745,100 3,202,600
2 A-4-10-II 3,454,400 4,145,300 4,836,200
3 A-4-10-III 3,989,600 4,787,500 5,585,400
4 A-4-11-I 5,475,300 6,570,400 7,665,400
5 A-4-11-II 8,452,000 10,142,400 11,832,800
6 A-4-11-III 13,825,600 16,590,700 19,355,800
7 A-4-12-I 1,948,100 2,337,700 2,727,300
8 A-4-12-II 3,081,200 3,697,400 4,313,600
9 A-4-12-III 3,521,700 4,226,100 4,930,400
10 A-4-13-I 2,517,800 2,589,700 3,021,400
11 A-4-13-II 2,989,100 3,074,500 3,587,100
12 A-4-13-III 3,736,800 3,843,500 4,484,300
13 A-4-14-I RINGAN 3,051,900 3,662,300 4,272,700
14 A-4-14-II SEDANG 3,925,500 4,710,600 5,495,700
15 A-4-14-III BERAT 4,497,700 5,397,300 6,296,800
16 A-4-15-I 3,079,600 3,695,600 4,311,500
17 A-4-15-II 4,407,400 5,288,900 6,170,400
18 A-4-15-III 7,500,300 9,000,400 10,500,500
19 B-1-01-I 31,697,800 38,037,400 44,376,900
20 B-1-01-II 34,971,100 41,965,400 48,959,600
21 B-1-01-III 61,346,600 73,615,900 85,885,200
22 B-1-10-I 4,109,500 4,931,400 5,753,300
23 B-1-10-II 10,473,000 12,567,600 14,662,200
24 B-1-10-III 24,276,000 29,131,200 33,986,400
25 B-1-11-I 3,875,200 4,650,200 5,425,300
26 B-1-11-II 9,743,100 11,691,700 13,640,300
27 B-1-11-III 12,187,700 14,625,300 17,062,800
28 B-1-12-I RINGAN 6,751,300 8,101,500 9,451,800
29 B-1-12-II SEDANG 14,469,600 17,363,500 20,257,500
30 B-1-12-III BERAT 17,110,500 20,532,600 23,954,700
31 B-1-13-I (RINGAN) 5,429,000 6,514,800 7,600,600
32 B-1-13-II (SEDANG) 8,843,000 10,611,700 12,380,300
33 B-1-13-III (BERAT) 13,037,100 15,644,600 18,252,000
34 B-1-14-I RINGAN 7,343,400 8,812,100 10,280,700
35 B-1-14-II SEDANG 8,167,300 9,800,800 11,434,300
36 B-1-14-III BERAT 12,776,800 15,332,200 17,887,600
37 B-4-10-I 2,063,000 2,475,500 2,888,100
38 B-4-10-II 2,982,300 3,578,700 4,175,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
39 B-4-10-III 4,851,000 5,821,200 6,791,400
40 B-4-11-I 4,034,000 4,840,700 5,647,500
41 B-4-11-II SEDANG 6,149,100 7,378,900 8,608,700
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
42 B-4-11-III 6,633,800 7,960,500 9,287,300
43 B-4-12-I 3,516,100 4,219,300 4,922,500
44 B-4-12-II 6,186,600 7,424,000 8,661,300
45 B-4-12-III 11,340,300 13,608,300 15,876,400
46 B-4-13-I 2,941,000 3,529,200 4,117,500
47 B-4-13-II 4,278,800 5,134,600 5,990,300
48 B-4-13-III 5,357,100 6,428,500 7,499,900
49 B-4-14-I 3,471,600 4,165,900 4,860,200
50 B-4-14-II 4,249,100 5,099,000 5,948,800
51 B-4-14-III 5,410,600 6,492,700 7,574,800
52 C-4-10-I 3,833,800 4,600,600 5,367,300
53 C-4-10-II 7,484,000 8,980,800 10,477,600
54 C-4-10-III 11,028,500 13,234,200 15,439,900
55 C-4-11-I 3,875,600 4,650,800 5,425,900
56 C-4-11-II 4,439,300 5,327,100 6,215,000
57 C-4-11-III 8,927,500 10,713,000 12,498,600
58 C-4-12-I 1,954,300 2,345,200 2,736,100
59 C-4-12-II 7,234,500 8,681,400 10,128,300
60 C-4-12-III 14,654,900 17,585,900 20,516,800
61 C-4-13-I 2,044,600 2,103,000 2,453,700
62 C-4-13-II 3,845,800 3,955,600 4,615,100
63 C-4-13-III 5,321,500 5,473,500 6,386,100
64 C-4-14-I 2,937,900 3,525,400 4,113,000
65 C-4-14-II 4,978,600 5,974,300 6,970,000
66 C-4-14-III 7,600,000 9,120,000 10,640,000
67 D-1-10-I 20,282,900 24,339,500 28,396,100
68 D-1-10-II 30,892,500 37,071,000 43,249,500
69 D-1-10-III 41,867,800 50,241,300 58,614,900
70 D-1-11-I 5,739,400 6,887,200 8,035,100
71 D-1-11-II 13,129,800 15,755,800 18,381,700
72 D-1-11-III 19,922,500 23,906,900 27,891,400
73 D-1-20-I 4,313,100 5,175,700 6,038,300
74 D-1-20-II 12,679,600 15,215,500 17,751,400
75 D-1-20-III 19,892,400 23,870,900 27,849,300
76 D-4-10-I 2,186,900 2,624,200 3,061,600
77 D-4-10-II 3,255,100 3,906,200 4,557,200
78 D-4-10-III 5,121,200 6,145,400 7,169,600
79 D-4-11-I 2,435,100 2,922,200 3,409,200
80 D-4-11-II 4,917,100 5,900,500 6,884,000
81 D-4-11-III 11,850,400 14,220,500 16,590,600
82 D-4-12-I 2,444,100 2,932,900 3,421,700
83 D-4-12-II 3,390,200 4,068,200 4,746,300
84 D-4-12-III 5,205,600 6,246,800 7,287,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
85 D-4-13-I 1,960,300 2,352,400 2,744,400
86 D-4-13-II 2,940,000 3,527,900 4,115,900
87 D-4-13-III 4,057,500 4,869,000 5,680,500
88 D-4-14-I 2,436,200 2,923,400 3,410,700
89 D-4-14-II 4,367,700 5,241,200 6,114,700
90 D-4-14-III 6,124,400 7,349,300 8,574,200
91 E-1-01-I 6,084,600 7,301,500 8,518,500
92 E-1-01-II 7,970,300 9,564,300 11,158,400
93 E-1-01-III 15,798,400 18,958,100 22,117,700
94 E-1-10-I 4,655,600 5,586,800 6,517,900
95 E-1-10-II 5,650,900 6,781,000 7,911,200
96 E-1-10-III 11,910,300 14,292,400 16,674,500
97 E-1-20-I 5,843,400 7,012,100 8,180,800
98 E-1-20-II 9,561,000 11,473,200 13,385,400
99 E-1-20-III 17,936,200 21,523,400 25,110,700
100 E-4-10-I 3,059,500 3,671,400 4,283,200
101 E-4-10-II 4,235,200 5,082,200 5,929,300
102 E-4-10-III 6,461,500 7,753,800 9,046,100
103 E-4-11-I 2,240,200 2,688,200 3,136,300
104 E-4-11-II 4,327,900 5,193,500 6,059,000
105 E-4-11-III 7,147,800 8,577,400 10,007,000
106 E-4-12-I 2,685,400 3,222,500 3,759,600
107 E-4-12-II 4,299,300 5,159,100 6,019,000
108 E-4-12-III 6,189,700 7,427,700 8,665,600
109 E-4-13-I 2,966,200 3,559,500 4,152,700
110 E-4-13-II 5,013,900 6,016,600 7,019,400
111 E-4-13-III 8,549,900 10,259,900 11,969,800
112 F-4-10-I 4,327,300 5,192,700 6,058,200
113 F-4-10-II 4,796,000 5,755,100 6,714,300
114 F-4-10-III 7,100,500 8,520,600 9,940,700
115 F-4-11-I 3,985,100 4,782,100 5,579,100
116 F-4-11-II 4,643,000 5,571,600 6,500,200
117 F-4-11-III 5,954,000 7,144,800 8,335,600
118 F-4-12-I 1,877,800 2,253,400 2,628,900
119 F-4-12-II 2,489,500 2,987,300 3,485,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
120 F-4-12-III 4,876,300 5,851,600 6,826,800
121 F-4-13-I 3,212,200 3,854,600 4,497,100
122 F-4-13-II 4,250,500 5,100,600 5,950,700
123 F-4-13-III 5,480,500 6,576,600 7,672,700
124 F-4-14-I 1,840,300 2,208,400 2,576,500
125 F-4-14-II 2,360,600 2,832,700 3,304,800
126 F-4-14-III 3,176,300 3,811,500 4,446,800
127 F-4-15-I 2,672,400 3,206,900 3,741,400
128 F-4-15-II 3,775,500 4,530,600 5,285,700
129 F-4-15-III 4,715,500 5,658,600 6,601,700
130 F-4-16-I RINGAN 5,767,700 6,921,300 8,074,800
131 F-4-16-II SEDANG 6,702,400 8,042,800 9,383,300
132 F-4-16-III BERAT 8,946,500 10,735,900 12,525,200
133 F-4-17-I 965,800 1,159,000 1,352,100
134 F-4-17-II 2,830,700 3,396,800 3,962,900
135 F-4-17-III 3,020,100 3,624,100 4,228,200
136 F-4-18-I 4,828,300 5,794,000 6,759,600
137 F-4-18-II 5,312,500 6,375,000 7,437,500
138 F-4-18-III 8,189,700 9,827,600 11,465,500
139 F-4-19-I 3,831,100 4,597,300 5,363,500
140 F-4-19-II 4,905,800 5,887,000 6,868,100
141 F-4-19-III 6,107,800 7,329,300 8,550,900
142 G-1-01-I RINGAN 13,941,400 16,729,700 19,518,000
143 G-1-01-II 21,709,700 26,051,700 30,393,600
144 G-1-01-III 41,751,900 50,102,300 58,452,600
145 G-1-10-I 14,526,500 17,431,800 20,337,100
146 G-1-10-II 16,773,100 20,127,800 23,482,400
147 G-1-10-III 18,179,400 21,815,300 25,451,100
148 G-1-11-I 10,474,600 12,569,500 14,664,400
149 G-1-11-II 19,076,000 22,891,300 26,706,500
150 G-1-11-III 40,005,200 48,006,200 56,007,300
151 G-1-12-I 4,463,900 5,356,600 6,249,400
152 G-1-12-II 9,628,700 11,554,500 13,480,200
153 G-1-12-III 14,301,400 17,161,700 20,022,000
154 G-1-13-I 1,043,800 1,252,500 1,461,300
155 G-1-13-II 2,803,400 3,364,100 3,924,800
156 G-1-13-III 6,325,700 7,590,800 8,856,000
157 G-1-20-I 11,164,100 13,396,900 15,629,700
158 G-1-20-II 14,496,300 17,395,600 20,294,900
159 G-1-20-III 28,805,600 34,566,700 40,327,800
160 G-1-30-I 8,747,700 10,497,200 12,246,800
161 G-1-30-II 22,529,900 27,035,900 31,541,900
162 G-1-30-III 25,306,200 30,367,500 35,428,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
163 G-4-10-I 2,927,200 3,512,600 4,098,000
164 G-4-10-II 4,007,500 4,809,000 5,610,500
165 G-4-10-III 6,939,100 8,326,900 9,714,700
166 G-4-11-I 4,624,500 4,756,500 5,549,600
167 G-4-11-II 6,266,200 6,445,200 7,519,700
168 G-4-11-III 8,712,500 8,961,400 10,455,500
169 G-4-12-I 4,855,900 5,827,100 6,798,300
170 G-4-12-II 5,920,000 7,104,000 8,288,000
171 G-4-12-III 8,598,100 10,317,700 12,037,400
172 G-4-13-I RINGAN 2,705,000 3,246,100 3,787,100
173 G-4-13-II SEDANG 3,752,100 4,502,500 5,252,900
174 G-4-13-III 4,398,600 5,278,300 6,158,000
175 G-4-14-I RINGAN 3,684,900 4,421,800 5,158,800
176 G-4-14-II SEDANG 6,663,600 7,996,300 9,329,000
177 G-4-14-III BERAT 8,332,400 9,998,800 11,665,300
178 G-4-15-I 2,872,200 3,446,700 4,021,100
179 G-4-15-II 3,428,000 4,113,600 4,799,200
180 G-4-15-III 4,893,900 5,872,700 6,851,500
181 G-4-16-I 2,367,900 2,841,500 3,315,100
182 G-4-16-II 3,238,200 3,885,900 4,533,500
183 G-4-16-III 5,695,600 6,834,700 7,973,800
184 G-4-17-I 3,816,000 4,579,200 5,342,400
185 G-4-17-II 4,739,500 5,687,400 6,635,300
186 G-4-17-III 7,943,500 9,532,200 11,120,900
187 G-4-18-I 2,962,400 3,554,900 4,147,400
188 G-4-18-II 5,665,600 6,798,800 7,931,900
189 G-4-18-III 5,997,400 7,196,900 8,396,400
190 G-4-19-I 3,247,500 3,897,000 4,546,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
191 G-4-19-II 4,380,300 5,256,300 6,132,400
192 G-4-19-III 6,717,800 8,061,300 9,404,900
193 G-4-20-I 1,926,100 2,311,300 2,696,600
194 G-4-20-II 2,562,800 3,075,300 3,587,900
195 G-4-20-III 4,233,000 5,079,600 5,926,200
196 G-4-21-I 2,200,400 2,640,500 3,080,500
197 G-4-21-II 2,850,400 3,420,500 3,990,600
198 G-4-21-III 5,288,500 6,346,200 7,403,800
199 G-4-22-I 1,956,300 2,347,600 2,738,900
200 G-4-22-II 2,448,100 2,937,700 3,427,300
201 G-4-22-III 2,806,700 3,368,100 3,929,400
202 G-4-23-I 2,299,300 2,759,200 3,219,100
203 G-4-23-II 2,495,400 2,994,500 3,493,600
204 G-4-23-III 3,552,900 4,263,500 4,974,000
205 G-4-24-I 3,058,500 3,670,200 4,281,900
206 G-4-24-II 3,821,200 4,585,400 5,349,600
207 G-4-24-III 7,397,900 8,877,500 10,357,100
208 G-4-25-I 1,959,800 2,351,800 2,743,800
209 G-4-25-II 2,441,200 2,929,400 3,417,700
210 G-4-25-III 3,050,100 3,660,100 4,270,200
211 G-4-26-I
(RINGAN) 3,272,400 3,926,900 4,581,300
212 G-4-26-II(SEDANG) 4,483,300 5,379,900 6,276,600
213 G-4-26-III(BERAT) 5,384,200 6,461,100 7,537,900
214 H-1-20-I 9,691,800 11,630,200 13,568,500
215 H-1-20-II 10,711,000 12,853,200 14,995,400
216 H-1-20-III 14,566,200 17,479,500 20,392,700
217 H-1-30-I 7,095,300 8,514,400 9,933,400
218 H-1-30-II 8,815,200 10,578,300 12,341,300
219 H-1-30-III 12,347,000 14,816,400 17,285,800
220 H-4-10-I 3,198,300 3,289,600 3,838,100
221 H-4-10-II 4,314,000 4,437,200 5,177,000
222 H-4-10-III 8,388,600 8,628,200 10,066,800
223 H-4-11-I 2,688,400 3,226,100 3,763,700
224 H-4-11-II 2,967,500 3,561,000 4,154,500
225 H-4-11-III 3,796,700 4,556,100 5,315,400
226 H-4-12-I 3,040,700 3,648,800 4,257,000
227 H-4-12-II 4,123,400 4,948,100 5,772,800
228 H-4-12-III 6,879,100 8,255,000 9,630,800
229 I-1-01-I RINGAN 41,121,400 49,345,700 57,569,900
230 I-1-01-II SEDANG 42,026,300 50,431,500 58,836,800
231 I-1-01-III BERAT 66,337,700 79,605,200 92,872,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I RINGAN 22,813,900 27,376,700 31,939,500
233 I-1-02-II SEDANG 29,429,900 35,315,900 41,201,900
234 I-1-02-III BERAT 36,274,100 43,528,900 50,783,800
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
235 I-1-03-I 14,028,100 16,833,700 19,639,300
236 I-1-03-II 15,995,800 19,195,000 22,394,100
237 I-1-03-III 26,461,500 31,753,800 37,046,000
238 I-1-04-I 22,825,400 27,390,500 31,955,600
239 I-1-04-II 54,425,600 65,310,800 76,195,900
240 I-1-04-III 86,944,600 104,333,500 121,722,500
241 I-1-05-I 30,194,900 36,233,800 42,272,800
242 I-1-05-II 36,233,800 43,480,600 50,727,400
243 I-1-05-III 49,857,500 59,829,100 69,800,600
244 I-1-06-I 32,621,100 39,145,300 45,669,500
245 I-1-06-II 47,254,300 56,705,100 66,156,000
246 I-1-06-III 56,383,000 67,659,600 78,936,300
247 I-1-07-I 24,926,300 29,911,600 34,896,800
248 I-1-07-II 30,751,700 36,902,000 43,052,300
249 I-1-07-III 33,549,900 40,259,800 46,969,800
250 I-1-11-I 4,011,400 4,813,700 5,615,900
251 I-1-11-II 4,460,300 5,352,300 6,244,400
252 I-1-11-III 5,935,200 7,122,300 8,309,300
253 I-1-12-I RINGAN 12,120,200 14,544,300 16,968,300
254 I-1-12-II SEDANG 13,806,500 16,567,800 19,329,100
255 I-1-12-III BERAT 22,326,700 26,792,000 31,257,400
256 I-1-13-I RINGAN 12,775,400 15,330,500 17,885,600
257 I-1-13-II SEDANG 15,501,700 18,602,100 21,702,400
258 I-1-13-III BERAT 18,129,900 21,755,900 25,381,900
259 I-1-14-I 23,484,900 28,181,900 32,878,900
260 I-1-14-II 29,188,400 35,026,100 40,863,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
261 I-1-14-III 38,246,800 45,896,200 53,545,600
262 I-1-15-I 5,916,200 6,085,200 7,099,700 PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
263 I-1-15-II 10,248,200 10,540,900 12,298,300
264 I-1-15-III 18,270,400 18,792,200 21,925,400
265 I-1-16-I (RINGAN) 10,065,000 12,078,000 14,090,900
266 I-1-16-II (SEDANG) 26,168,900 31,402,700 36,636,400
267 I-1-16-III 30,185,200 36,222,200 42,259,200
268 I-1-17-I 12,989,700 15,587,700 18,185,600
269 I-1-17-II 16,264,300 19,517,200 22,770,100
270 I-1-17-III 34,469,400 40,587,300 47,354,200
271 I-1-20-I RINGAN 22,120,100 26,544,100 30,968,100
272 I-1-20-II SEDANG 27,634,000 33,160,800 38,687,600
273 I-1-20-III 29,049,100 34,858,900 40,668,700
274 I-1-30-I 11,418,700 13,702,500 15,986,200
275 I-1-30-II 23,753,300 28,504,000 33,254,600
276 I-1-30-III 36,809,000 44,170,800 51,532,600
277 I-1-40-I 15,681,800 18,818,100 21,954,500
278 I-1-40-II 22,244,300 26,693,200 31,142,000
279 I-1-40-III 26,737,500 32,085,000 37,432,500
280 I-4-10-I 4,570,100 5,305,600 6,190,200
281 I-4-10-II 7,712,300 7,932,600 9,255,100
282 I-4-10-III 11,099,400 11,416,400 13,319,800
283 I-4-11-I 5,119,600 6,143,500 7,167,400
284 I-4-11-II 5,969,000 7,162,800 8,356,600
285 I-4-11-III 9,685,500 11,622,500 13,559,600
286 I-4-12-I 4,487,100 4,615,200 5,384,700
287 I-4-12-II 7,688,300 7,907,900 9,226,300
288 I-4-12-III 9,260,500 9,525,000 11,113,100
289 I-4-13-I RINGAN 5,747,200 6,896,700 8,046,100
290 I-4-13-II SEDANG 7,287,900 8,745,500 10,203,100
291 I-4-13-III BERAT 13,265,600 15,918,800 18,571,900
292 I-4-14-I 2,909,600 3,491,500 4,073,500
293 I-4-14-II 3,409,500 4,091,500 4,773,400
294 I-4-14-III 5,256,500 6,307,800 7,359,100
295 I-4-15-I (RINGAN) 3,918,900 4,702,700 5,486,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II (SEDANG) 5,624,500 6,749,400 7,874,300
297 I-4-15-III (BERAT) 6,410,600 7,692,700 8,974,800
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
No
298 I-4-16-I 2,930,200 3,013,900 3,516,400
299 I-4-16-II 4,206,200 4,326,300 5,047,600
300 I-4-16-III 5,014,900 5,158,100 6,018,100
301 I-4-17-I 3,502,000 4,202,400 4,902,800
302 I-4-17-II 4,747,500 5,697,000 6,646,500
303 I-4-17-III 5,761,900 6,914,300 8,066,700
304 I-4-18-I 3,847,500 3,957,400 4,617,200
305 I-4-18-II 6,194,500 6,371,400 7,433,700
306 I-4-18-III BERAT 7,810,000 8,033,100 9,372,400
307 I-4-19-I 3,321,900 3,986,200 4,650,600
308 I-4-19-II 5,384,200 6,461,000 7,537,800
309 I-4-19-III 6,167,400 7,400,900 8,634,300
310 I-4-20-I 4,026,000 4,831,200 5,636,400
311 I-4-20-II 4,626,800 5,552,200 6,477,500
312 I-4-20-III 6,148,200 7,377,800 8,607,400
313 I-4-21-I 5,353,600 6,424,400 7,495,100
314 I-4-21-II 6,651,100 7,981,300 9,311,500
315 I-4-21-III 9,119,800 10,943,700 12,767,700
316 I-4-22-I 3,157,900 3,248,100 3,789,600
317 I-4-22-II 3,938,400 4,050,900 4,726,300
318 I-4-22-III 5,757,800 5,922,300 6,909,700
319 I-4-23-I 2,346,400 2,815,700 3,285,000
320 I-4-23-II 2,880,900 3,457,100 4,033,200
321 I-4-23-III 5,629,000 6,754,800 7,880,600
322 I-4-24-I (RINGAN) 3,236,900 3,329,400 3,884,500
323 I-4-24-II (SEDANG) 8,115,400 8,347,100 9,738,800
324 I-4-24-III (BERAT) 8,438,200 8,679,200 10,126,200
325 J-1-01-I 30,026,600 36,031,900 42,037,200
326 J-1-01-II 32,077,300 38,492,800 44,908,200
327 J-1-01-III 46,132,500 55,359,000 64,585,600
328 J-1-02-I 12,946,200 15,535,400 18,124,700
329 J-1-02-II 13,092,400 15,710,900 18,329,300
330 J-1-02-III 20,580,100 24,696,100 28,812,100
331 J-1-10-I 6,209,500 7,451,500 8,693,400
332 J-1-10-II 12,238,700 14,686,500 17,134,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
333 J-1-10-III 18,442,700 22,131,200 25,819,800
334 J-1-20-I RINGAN 12,495,000 14,994,000 17,493,000
335 J-1-20-II SEDANG 15,737,800 18,885,400 22,032,900
336 J-1-20-III 24,301,700 29,162,100 34,022,400
337 J-1-30-I RINGAN 3,618,100 4,341,800 5,065,400
338 J-1-30-II SEDANG 11,585,500 13,902,600 16,219,700
339 J-1-30-III BERAT 34,590,200 41,508,200 48,426,200
340 J-4-10-I 3,025,500 3,630,600 4,235,700
341 J-4-10-II 4,326,100 5,191,300 6,056,600
342 J-4-10-III 6,544,800 7,853,700 9,162,700
343 J-4-11-I 2,638,600 3,166,300 3,694,000
344 J-4-11-II 3,538,200 4,245,800 4,953,400
345 J-4-11-III 5,070,300 6,084,300 7,098,400
346 J-4-12-I 3,030,900 3,637,000 4,243,200
347 J-4-12-II 3,779,900 4,535,900 5,291,800
348 J-4-12-III 5,047,700 6,057,200 7,066,700
349 J-4-13-I 5,073,700 6,088,400 7,103,200
350 J-4-13-II 7,427,600 8,913,100 10,398,600
351 J-4-13-III 14,310,400 17,172,500 20,034,600
352 J-4-14-I 4,217,300 5,060,700 5,904,200
353 J-4-14-II 7,081,400 8,497,700 9,914,000
354 J-4-14-III 8,383,500 10,060,200 11,736,900
355 J-4-15-I 4,587,800 5,505,300 6,422,900
356 J-4-15-II 5,481,100 6,577,300 7,673,600
357 J-4-15-III 7,283,300 8,740,000 10,196,700
358 J-4-16-I 3,822,600 4,587,100 5,351,600
359 J-4-16-II 5,371,700 6,446,100 7,520,400
360 J-4-16-III 8,890,800 10,669,000 12,447,200
361 J-4-17-I 2,926,000 3,511,200 4,096,400
362 J-4-17-II 3,759,500 4,511,300 5,263,200
363 J-4-17-III 5,363,800 6,436,600 7,509,300
364 J-4-18-I 2,104,000 2,164,000 2,524,900
365 J-4-18-II 2,736,000 2,814,200 3,283,400
366 J-4-18-III 2,772,800 2,851,900 3,327,400
367 J-4-19-I 3,849,300 4,619,100 5,389,000
368 J-4-19-II 5,223,900 6,268,700 7,313,500
369 J-4-19-III 5,742,700 6,891,200 8,039,700
370 J-4-20-I 4,244,800 5,093,700 5,942,700
371 J-4-20-II 5,612,500 6,735,000 7,857,400
372 J-4-20-III 9,128,000 10,953,500 12,779,100
373 J-4-21-I 2,290,300 2,748,300 3,206,400
374 J-4-21-II 4,275,400 5,130,500 5,985,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
375 J-4-21-III 5,981,900 7,178,200 8,374,600
376 K-1-10-I (RINGAN) 5,265,500 6,318,600 7,371,700
377 K-1-10-II (SEDANG) 9,893,000 11,871,600 13,850,200
378 K-1-10-III (BERAT) 11,576,200 13,891,500 16,206,700
379 K-1-11-I 6,084,600 7,301,600 8,518,500
380 K-1-11-II 7,988,400 9,586,100 11,183,700
381 K-1-11-III 20,272,900 24,327,500 28,382,100
382 K-1-12-I 3,280,400 3,936,500 4,592,500
383 K-1-12-II 4,264,000 5,116,800 5,969,600
384 K-1-12-III 8,504,500 10,205,400 11,906,300
385 K-1-13-I 3,729,000 4,474,800 5,220,600
386 K-1-13-II 6,253,000 7,503,600 8,754,200
387 K-1-13-III 6,956,500 8,347,700 9,739,000
388 K-1-14-I 4,877,700 5,853,300 6,828,800
389 K-1-14-II 6,046,100 7,255,300 8,464,500
390 K-1-14-III 13,628,700 16,354,400 19,080,100
391 K-1-20-I 11,671,800 14,006,200 16,340,500
392 K-1-20-II 16,328,700 19,594,400 22,860,100
393 K-1-20-III 27,238,100 32,685,700 38,133,300
394 K-1-30-I 7,526,500 9,031,800 10,537,100
395 K-1-30-II 10,559,700 12,671,600 14,783,500
396 K-1-30-III 19,429,400 23,315,300 27,201,100
397 K-1-40-I 6,925,600 8,310,700 9,695,800
398 K-1-40-II 8,493,100 10,191,700 11,890,300
399 K-1-40-III 14,085,000 16,902,000 19,719,000
400 K-1-50-I 5,311,900 6,374,300 7,436,700
401 K-1-50-II 7,617,100 9,140,500 10,663,900
402 K-1-50-III 8,717,300 10,460,800 12,204,300
403 K-4-10-I 4,009,300 4,811,200 5,613,000
404 K-4-10-II 6,373,300 7,647,900 8,922,600
405 K-4-10-III 14,481,100 14,894,700 17,378,100
406 K-4-11-I 2,187,900 2,625,400 3,063,000
407 K-4-11-II 3,155,700 3,786,900 4,418,000
408 K-4-11-III 4,890,400 5,868,400 6,846,500
409 K-4-12-I 2,253,400 2,704,000 3,154,700
410 K-4-12-II 3,926,700 4,712,000 5,497,400
411 K-4-12-III 7,069,200 8,483,100 9,896,900
412 K-4-13-I 3,100,600 3,720,700 4,340,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
413 K-4-13-II 3,973,400 4,768,100 5,562,800
414 K-4-13-III 6,184,000 7,420,800 8,657,600
415 K-4-14-I RINGAN 2,459,500 2,951,500 3,443,400
416 K-4-14-II SEDANG 3,301,500 3,961,900 4,622,200
417 K-4-14-III BERAT 5,796,500 6,955,700 8,115,000
418 K-4-15-I 2,569,500 3,083,400 3,597,300
419 K-4-15-II 3,960,700 4,752,900 5,545,000
420 K-4-15-III 5,558,700 6,670,500 7,782,200
421 K-4-16-I 2,603,900 3,124,700 3,645,500
422 K-4-16-II 3,267,400 3,920,900 4,574,300
423 K-4-16-III 4,391,000 5,269,200 6,147,400
424 K-4-17-I (RINGAN) 2,605,600 2,680,000 3,126,900
425 K-4-17-II (SEDANG) 3,561,900 3,663,700 4,274,500
426 K-4-17-III 4,017,900 4,132,600 4,821,600
427 K-4-18-I 3,057,600 3,669,100 4,280,600
428 K-4-18-II 4,586,200 5,503,500 6,420,700
429 K-4-18-III 5,626,000 6,751,200 7,876,400
430 L-1-20-I RINGAN 26,856,600 32,227,900 37,599,300
431 L-1-20-II SEDANG 27,678,200 33,213,900 38,749,500
432 L-1-20-III BERAT 38,927,700 46,713,200 54,498,700
433 L-1-30-I RINGAN 8,403,200 10,083,900 11,764,500
434 L-1-30-II SEDANG 15,670,400 18,804,500 21,938,500
435 L-1-30-III BERAT 18,612,200 22,334,700 26,057,100
436 L-1-40-I 3,994,400 4,793,200 5,592,100
437 L-1-40-II 8,613,100 10,335,700 12,058,300
438 L-1-40-III 14,733,600 17,680,400 20,627,100
439 L-1-50-I 5,384,300 6,461,200 7,538,100
440 L-1-50-II 9,664,400 11,597,200 13,530,100
441 L-1-50-III 11,643,600 13,972,400 16,301,100
442 L-4-10-I 3,250,400 3,900,500 4,550,600
443 L-4-10-II 4,510,400 5,412,500 6,314,600
444 L-4-10-III 9,282,900 11,139,500 12,996,100
445 L-4-11-I 3,023,500 3,628,200 4,233,000
446 L-4-11-II 4,184,200 5,021,000 5,857,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
447 L-4-11-III 11,306,000 13,567,200 15,828,300
448 L-4-12-I 3,198,800 3,838,600 4,478,300 TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
449 L-4-12-II 5,216,000 6,259,200 7,302,400
450 L-4-12-III 8,447,100 10,136,500 11,825,900
451 L-4-13-I 1,950,600 2,340,800 2,730,900
452 L-4-13-II 2,607,700 3,129,200 3,650,800
453 L-4-13-III 3,442,200 4,130,700 4,819,100
454 L-4-14-I (RINGAN) 2,257,800 2,709,400 3,160,900
455 L-4-14-II (SEDANG) 3,355,200 4,026,300 4,697,300
456 L-4-14-III (BERAT) 5,938,700 7,126,500 8,314,200
457 M-1-01-I 9,292,900 11,151,500 13,010,000
458 M-1-01-II 10,372,400 12,446,800 14,521,300
459 M-1-01-III 14,570,400 17,484,400 20,398,500
460 M-1-02-I 9,099,400 10,919,300 12,739,200
461 M-1-02-II 14,953,000 17,943,600 20,934,200
462 M-1-02-III 20,950,600 25,140,700 29,330,800
463 M-1-03-I 25,925,000 31,110,000 36,295,000
464 M-1-03-II 30,323,100 36,387,700 42,452,300
465 M-1-03-III 37,529,900 45,035,900 52,541,900
466 M-1-04-I 10,761,400 12,913,700 15,065,900
467 M-1-04-II 13,782,500 16,539,000 19,295,500
468 M-1-04-III 17,246,200 20,695,500 24,144,700
469 M-1-05-I 7,583,300 9,100,000 10,616,700
470 M-1-05-II 8,806,700 10,568,000 12,329,400
471 M-1-05-III 15,589,400 18,707,300 21,825,200
472 M-1-07-I 7,466,100 8,959,300 10,452,600
473 M-1-07-II 10,002,300 12,002,700 14,003,200
474 M-1-07-III 20,375,600 24,450,700 28,525,800
475 M-1-10-I 18,431,100 22,117,400 25,803,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
476 M-1-10-II 44,068,100 52,881,700 61,695,400
477 M-1-10-III 95,050,800 114,060,900 133,071,100
478 M-1-20-I 10,952,500 13,143,000 15,333,500
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
479 M-1-20-II 15,364,200 18,437,100 21,509,900
480 M-1-20-III 45,289,700 54,347,700 63,405,600
481 M-1-30-I 8,855,700 10,626,900 12,398,000
482 M-1-30-II 18,368,900 22,042,600 25,716,400
483 M-1-30-III 27,402,500 32,883,000 38,363,400
484 M-1-40-I 3,765,800 4,519,000 5,272,100
485 M-1-40-II 6,198,600 7,438,300 8,678,000
486 M-1-40-III 9,181,100 11,017,300 12,853,500
487 M-1-50-I 5,358,400 6,430,100 7,501,800
488 M-1-50-II 10,749,900 12,899,800 15,049,800
489 M-1-50-III 16,468,200 19,761,900 23,055,500
490 M-1-60-I 7,393,000 8,871,600 10,350,200
491 M-1-60-II 8,899,500 10,679,400 12,459,300
492 M-1-60-III 15,553,200 18,663,900 21,774,500
493 M-1-70-I (RINGAN) 21,963,500 26,356,300 30,749,000
494 M-1-70-II (SEDANG) 24,159,900 28,991,900 33,823,900
495 M-1-70-III (BERAT) 26,575,900 31,891,100 37,206,200
496 M-1-80-I 12,485,400 14,982,400 17,479,500
497 M-1-80-II 14,585,900 17,503,000 20,420,200
498 M-1-80-III 33,373,600 40,048,300 46,723,000
499 M-4-10-I 2,236,600 2,684,000 3,131,300
500 M-4-10-II 4,015,900 4,819,100 5,622,300
501 M-4-10-III 6,918,400 8,302,100 9,685,700
502 M-4-11-I RINGAN 3,481,400 4,177,600 4,873,900
503 M-4-11-II SEDANG 6,474,600 7,769,500 9,064,500
504 M-4-11-III 11,572,800 13,887,300 16,201,900
505 M-4-12-I 1,948,300 2,338,000 2,727,600
506 M-4-12-II 3,437,500 4,125,100 4,812,600
507 M-4-12-III 6,369,800 7,643,800 8,917,700
508 M-4-13-I 4,378,300 5,254,000 6,129,600
509 M-4-13-II 5,447,700 6,537,300 7,626,800
510 M-4-13-III 11,133,500 13,360,200 15,586,900
511 M-4-14-I 3,916,600 4,699,900 5,483,200
512 M-4-14-II 5,188,300 6,226,000 7,263,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
513 M-4-14-III 8,228,500 9,874,200 11,519,900
514 M-4-15-I 3,282,100 3,938,500 4,594,900 OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
No
515 M-4-15-II 4,079,400 4,895,300 5,711,100
516 M-4-15-III 9,174,600 11,009,500 12,844,400
517 M-4-16-I 2,720,200 2,797,900 3,264,400
518 M-4-16-II 4,570,500 4,701,000 5,484,800
519 M-4-16-III 7,548,200 7,763,800 9,058,200
520 M-4-17-I RINGAN 2,808,800 3,370,500 3,932,300
521 M-4-17-II SEDANG 3,676,100 4,411,300 5,146,600
522 M-4-17-III BERAT 5,066,000 6,079,200 7,092,400
523 M-4-18-I 2,595,400 2,669,500 3,114,600
524 M-4-18-II 3,931,100 4,043,300 4,717,500
525 M-4-18-III 4,709,600 4,844,100 5,651,700
526 M-4-19-I 2,868,200 3,441,800 4,015,500
527 M-4-19-II 4,582,100 5,498,500 6,414,900
528 M-4-19-III 7,316,300 8,779,600 10,242,900
529 M-4-20-I 2,056,100 2,467,300 2,878,600
530 M-4-20-II 2,938,500 3,526,300 4,114,000
531 M-4-20-III 3,253,900 3,904,700 4,555,400
532 M-4-21-I 2,049,700 2,459,700 2,869,600
533 M-4-21-II 3,432,600 4,119,100 4,805,600
534 M-4-21-III 5,805,400 6,966,500 8,127,600
535 N-1-01-I 241,000,000 241,000,000 241,000,000
536 N-1-01-II 241,000,000 241,000,000 241,000,000
537 N-1-01-III 241,000,000 241,000,000 241,000,000
538 N-1-11-I 7,349,900 8,819,900 10,289,900
539 N-1-11-II 11,833,600 14,200,400 16,567,100
540 N-1-11-III 16,727,200 20,072,700 23,418,100
541 N-1-12-I 3,733,000 4,479,600 5,226,200
542 N-1-12-II 12,387,400 14,864,800 17,342,300
543 N-1-12-III 22,502,400 27,002,900 31,503,400
544 N-1-20-I 11,211,700 13,454,100 15,696,400
545 N-1-20-II 14,276,300 17,131,500 19,986,800
546 N-1-20-III 16,290,200 19,548,200 22,806,300
547 N-1-30-I 7,391,100 8,869,300 10,347,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
548 N-1-30-II 11,047,300 13,256,800 15,466,300
549 N-1-30-III 11,601,300 13,921,500 16,241,800
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT
550 N-1-40-I 7,715,500 9,258,600 10,801,700
551 N-1-40-II 10,467,000 12,560,400 14,653,700
552 N-1-40-III 12,156,400 14,587,700 17,019,000
553 N-4-10-I RINGAN 3,001,700 3,602,000 4,202,400
554 N-4-10-II SEDANG 4,045,400 4,854,400 5,663,500
555 N-4-10-III 7,077,400 8,492,900 9,908,400
556 N-4-11-I 2,518,500 3,022,200 3,525,900
557 N-4-11-II 4,251,500 5,101,800 5,952,100
558 N-4-11-III 4,875,900 5,851,100 6,826,300
559 N-4-12-I 2,306,800 2,768,100 3,229,500
560 N-4-12-II 3,220,600 3,864,800 4,508,900
561 N-4-12-III 4,383,200 5,259,800 6,136,400
562 N-4-13-I 2,855,100 3,426,100 3,997,100
563 N-4-13-II 3,417,200 4,100,600 4,784,000
564 N-4-13-III 8,392,700 10,071,300 11,749,800
565 N-4-14-I 1,709,700 2,051,600 2,393,600
566 N-4-14-II 2,542,400 3,050,800 3,559,300
567 N-4-14-III 4,122,900 4,947,500 5,772,100
568 N-4-15-I 2,751,600 3,301,900 3,852,300
569 N-4-15-II 3,764,200 4,517,000 5,269,900
570 N-4-15-III 4,295,600 5,154,700 6,013,900
571 N-4-16-I (RINGAN) 3,314,200 3,977,000 4,639,900
572 N-4-16-II (SEDANG) 3,983,200 4,779,800 5,576,400
573 N-4-16-III (BERAT) 7,090,600 8,508,700 9,926,800
574 O-6-10-I 4,424,300 5,309,200 6,194,100
575 O-6-10-II 4,882,200 5,858,700 6,835,100
576 O-6-10-III 5,120,700 6,144,900 7,169,000
577 O-6-11-I 2,498,900 2,998,700 3,498,500
578 O-6-11-II 3,534,000 4,240,900 4,947,700
579 O-6-11-III 6,001,500 7,201,800 8,402,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT
580 O-6-12-I 2,406,800 2,888,100 3,369,500
581 O-6-12-II 2,890,500 3,468,600 4,046,700
582 O-6-12-III 3,774,400 4,529,300 5,284,100
583 O-6-13-I 2,215,000 2,658,000 3,101,000
584 O-6-13-II 2,621,600 3,145,900 3,670,200
585 O-6-13-III 3,286,400 3,943,700 4,601,000
586 P-8-01-I 47,891,800 57,470,200 67,048,600
587 P-8-01-II 59,258,700 71,110,400 82,962,100
588 P-8-01-III 69,553,100 83,463,700 97,374,300
589 P-8-02-I 77,271,200 92,725,400 108,179,700
590 P-8-02-II 88,638,000 106,365,600 124,093,200
591 P-8-02-III 101,275,300 121,530,300 141,785,400
592 P-8-03-I 2,677,700 3,213,300 3,748,800
593 P-8-03-II 3,991,000 4,789,100 5,587,300
594 P-8-03-III 7,253,100 8,703,700 10,154,300
595 P-8-04-I 32,243,800 38,692,600 45,141,300
596 P-8-04-II 41,682,600 50,019,100 58,355,600
597 P-8-04-III 59,762,400 71,714,800 83,667,300
598 P-8-05-I 17,508,500 21,010,200 24,511,900
599 P-8-05-II 24,807,100 29,768,600 34,730,000
600 P-8-05-III 36,427,700 43,713,300 50,998,800
601 P-8-06-I 2,967,400 3,560,900 4,154,400
602 P-8-06-II 6,443,100 7,731,700 9,020,300
603 P-8-06-III 11,766,300 14,119,600 16,472,800
604 P-8-07-I 4,640,000 5,568,000 6,496,000
605 P-8-07-II 11,482,400 13,778,800 16,075,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
No Kode INA-CBG
606 P-8-07-III 15,435,900 18,523,000 21,610,200
607 P-8-08-I 3,841,600 4,609,900 5,378,200
608 P-8-08-II 5,451,000 6,541,200 7,631,400
609 P-8-08-III 8,826,400 10,591,600 12,356,900
610 P-8-10-I 2,272,700 2,727,200 3,181,700
611 P-8-10-II 3,897,300 4,676,700 5,456,200
612 P-8-10-III 7,651,500 9,181,800 10,712,100
613 P-8-11-I 2,743,200 3,291,800 3,840,400
614 P-8-11-II 13,610,200 16,332,200 19,054,200
615 P-8-11-III 13,895,300 16,674,400 19,453,400
616 P-8-12-I 3,700,600 4,440,800 5,180,900
617 P-8-12-II 5,761,900 6,914,300 8,066,700
618 P-8-12-III 6,791,000 8,149,200 9,507,400
619 P-8-13-I 2,155,600 2,586,700 3,017,800
620 P-8-13-II 5,296,400 6,355,700 7,415,000
621 P-8-13-III 12,902,400 15,482,900 18,063,400
622 P-8-14-I 3,486,300 4,183,500 4,880,800
623 P-8-14-II 7,135,800 8,562,900 9,990,100
624 P-8-14-III 7,838,300 9,405,900 10,973,600
625 P-8-15-I 2,628,200 3,153,800 3,679,500
626 P-8-15-II 5,257,100 6,308,600 7,360,000
627 P-8-15-III 6,163,000 7,395,600 8,628,200
628 P-8-16-I 2,384,600 2,861,500 3,338,400
629 P-8-16-II 5,112,300 6,134,700 7,157,200
630 P-8-16-III 13,427,600 16,113,100 18,798,600
Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
631 P-8-17-I 1,829,500 2,195,400 2,561,300
632 P-8-17-II SEDANG 4,756,500 5,707,800 6,659,100
633 P-8-17-III BERAT 8,989,900 10,787,900 12,585,900
634 S-4-10-I 1,902,400 2,282,900 2,663,400
635 S-4-10-II 2,449,100 2,939,000 3,428,800
636 S-4-10-III 3,185,900 3,823,000 4,460,200
637 S-4-11-I 1,219,800 1,463,800 1,707,700
638 S-4-11-II 1,959,000 2,350,800 2,742,600
639 S-4-11-III 3,017,400 3,620,800 4,224,300
640 S-4-12-I 1,508,000 1,809,600 2,111,200
641 S-4-12-II 2,053,300 2,463,900 2,874,600
642 S-4-12-III 3,588,100 4,305,700 5,023,300
643 S-4-13-I 2,337,400 2,804,900 3,272,300
644 S-4-13-II 3,869,400 4,643,300 5,417,100
645 S-4-13-III 7,368,300 8,841,900 10,315,600
646 S-4-14-I 1,161,300 1,393,600 1,625,900
647 S-4-14-II 2,467,100 2,960,500 3,453,900
648 S-4-14-III 4,678,500 5,614,100 6,549,800
649 S-4-15-I 878,300 1,054,000 1,229,700
650 S-4-15-II 1,657,700 1,989,300 2,320,800
651 S-4-15-III 2,147,100 2,576,500 3,006,000
652 S-4-16-I 3,739,900 4,487,900 5,235,900
653 S-4-16-II 6,503,300 7,803,900 9,104,600
654 S-4-16-III 9,448,900 11,338,700 13,228,500
655 S-4-17-I 1,984,900 2,381,900 2,778,900
656 S-4-17-II 2,861,100 3,433,300 4,005,600
657 S-4-17-III 3,979,900 4,775,900 5,571,900
658 T-1-10-I RINGAN 2,068,500 2,482,200 2,895,900
659 T-1-10-II SEDANG 2,777,900 3,333,400 3,889,000
660 T-1-10-III BERAT 5,053,800 6,064,600 7,075,400
661 T-4-10-I 803,100 963,800 1,124,400
662 T-4-10-II 1,530,600 1,836,700 2,142,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
663 T-4-10-III 2,225,100 2,670,100 3,115,100
664 T-4-11-I 1,096,100 1,315,300 1,534,500
665 T-4-11-II 1,724,900 2,069,900 2,414,900
666 T-4-11-III 2,778,300 3,334,000 3,889,600
667 T-4-12-I 1,805,800 2,166,900 2,528,100
668 T-4-12-II 2,690,700 3,228,800 3,766,900
669 T-4-12-III 4,128,200 4,953,800 5,779,400
670 U-1-10-I 1,775,200 2,130,300 2,485,300
671 U-1-10-II 3,622,500 4,347,000 5,071,500
672 U-1-10-III 15,642,600 18,771,200 21,899,700
673 U-1-11-I (RINGAN) 6,253,000 7,503,600 8,754,200
674 U-1-11-II (SEDANG) 8,555,500 10,266,500 11,977,600
675 U-1-11-III (BERAT) 19,436,900 23,324,300 27,211,700
676 U-1-12-I 4,834,100 5,800,900 6,767,700
677 U-1-12-II 9,615,700 11,538,900 13,462,000
678 U-1-12-III 12,508,900 15,010,700 17,512,500
679 U-1-13-I 5,182,900 6,219,500 7,256,100
680 U-1-13-II 6,558,600 7,870,300 9,182,100
681 U-1-13-III 9,382,900 11,259,500 13,136,100
682 U-1-14-I 3,918,500 4,702,200 5,485,900
683 U-1-14-II 4,808,800 5,770,600 6,732,300
684 U-1-14-III 5,698,600 6,838,300 7,978,000
685 U-1-15-I 2,301,500 2,761,800 3,222,000
686 U-1-15-II 3,258,300 3,910,000 4,561,600
687 U-1-15-III 5,226,300 6,271,500 7,316,800
688 U-1-20-I 5,951,800 7,142,200 8,332,500
689 U-1-20-II 8,712,600 10,455,100 12,197,600
690 U-1-20-III 15,762,000 18,914,400 22,066,800
691 U-1-30-I 5,064,200 6,077,000 7,089,900
692 U-1-30-II 6,885,100 8,262,200 9,639,200
693 U-1-30-III 10,565,100 12,678,100 14,791,100
694 U-4-10-I 4,318,100 5,289,000 6,170,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
695 U-4-10-II 7,898,700 8,124,300 9,478,900
696 U-4-10-III 12,127,100 12,473,400 14,553,100
697 U-4-11-I 2,205,700 2,646,800 3,088,000
698 U-4-11-II 2,939,200 3,527,100 4,114,900
699 U-4-11-III 4,431,300 5,317,600 6,203,900
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
No
700 U-4-12-I 1,905,000 2,286,000 2,667,000
701 U-4-12-II 2,609,200 3,131,100 3,652,900
702 U-4-12-III 3,980,300 4,776,300 5,572,400
703 U-4-13-I 1,903,700 1,958,100 2,284,600
704 U-4-13-II 2,193,800 2,256,500 2,632,700
705 U-4-13-III 3,086,600 3,174,800 3,704,100
706 U-4-14-I 2,451,000 2,941,200 3,431,400
707 U-4-14-II 2,941,200 3,529,400 4,117,700
708 U-4-14-III 4,939,400 5,927,300 6,915,100
709 U-4-15-I 2,111,200 2,533,500 2,955,700
710 U-4-15-II 2,767,300 3,320,800 3,874,300
711 U-4-15-III 3,763,900 4,516,700 5,269,500
712 V-1-10-I RINGAN 6,511,800 7,814,200 9,116,500
713 V-1-10-II SEDANG 7,342,100 8,810,500 10,279,000
714 V-1-10-III 9,448,800 11,338,600 13,228,400
715 V-1-11-I 6,561,600 7,874,000 9,186,300
716 V-1-11-II 7,369,000 8,842,800 10,316,600
717 V-1-11-III 10,841,000 13,009,200 15,177,400
718 V-1-12-I 4,787,100 5,744,500 6,702,000
719 V-1-12-II 11,938,200 14,325,900 16,713,500
720 V-1-12-III 12,360,500 14,832,600 17,304,700
721 V-1-13-I 7,268,900 8,722,700 10,176,500
722 V-1-13-II 10,339,700 12,407,600 14,475,500
723 V-1-13-III 12,819,200 15,383,100 17,946,900
724 V-1-14-I RINGAN 7,736,900 9,284,300 10,831,700
725 V-1-14-II SEDANG 10,333,100 12,399,800 14,466,400
726 V-1-14-III BERAT 14,048,600 16,858,300 19,668,000
727 V-1-15-I 1,681,100 2,017,400 2,353,600
728 V-1-15-II 2,590,800 3,109,000 3,627,100
729 V-1-15-III 4,267,500 5,120,900 5,974,400
730 V-4-10-I 5,411,100 6,493,300 7,575,500
731 V-4-10-II 6,995,600 8,394,700 9,793,800
732 V-4-10-III 13,366,900 16,040,300 18,713,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
733 V-4-11-I 2,700,300 3,240,300 3,780,400 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
734 V-4-11-II 3,791,100 4,549,400 5,307,600
735 V-4-11-III 6,643,500 7,972,300 9,301,000
736 W-1-01-I 9,899,400 11,879,300 13,859,200
737 W-1-01-II 11,102,100 13,322,500 15,543,000
738 W-1-01-III 17,578,400 21,094,100 24,609,800
739 W-1-10-I 2,574,100 3,088,900 3,603,700
740 W-1-10-II 4,207,300 5,048,700 5,890,200
741 W-1-10-III 6,876,000 8,251,200 9,626,300
742 W-1-11-I RINGAN 3,005,800 3,607,000 4,208,200
743 W-1-11-II SEDANG 5,284,600 6,341,500 7,398,400
744 W-1-11-III BERAT 11,127,900 13,353,500 15,579,100
745 W-1-12-I 2,615,400 3,138,400 3,661,500
746 W-1-12-II 2,957,000 3,548,400 4,139,800
747 W-1-12-III 4,542,300 5,450,700 6,359,200
748 W-1-13-I RINGAN 2,249,600 2,699,500 3,149,500
749 W-1-13-II SEDANG 2,442,400 2,930,900 3,419,400
750 W-1-13-III 3,280,700 3,936,800 4,592,900
751 W-1-20-I 6,896,100 8,275,300 9,654,600
752 W-1-20-II 8,577,500 10,293,000 12,008,500
753 W-1-20-III 9,368,900 11,242,600 13,116,400
754 W-1-30-I 3,742,900 4,491,500 5,240,100
755 W-1-30-II 5,970,200 7,164,200 8,358,200
756 W-1-30-III 17,640,200 21,168,200 24,696,300
757 W-4-10-I 3,329,800 3,995,800 4,661,800
758 W-4-10-II 4,646,700 5,576,000 6,505,300
759 W-4-10-III 8,351,000 10,021,200 11,691,400
760 W-4-11-I 2,216,900 2,660,300 3,103,700
761 W-4-11-II 3,057,000 3,668,400 4,279,900
762 W-4-11-III 3,690,900 4,429,000 5,167,200
763 W-4-12-I 1,959,500 2,351,400 2,743,300
764 W-4-12-II 3,170,400 3,804,500 4,438,600
765 W-4-12-III 4,032,100 4,838,600 5,645,000
766 W-4-13-I 1,074,700 1,289,700 1,504,600
767 W-4-13-II 1,469,000 1,762,800 2,056,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
768 W-4-13-III 1,960,300 2,352,300 2,744,400
769 W-4-14-I 1,463,000 1,755,600 2,048,200
770 W-4-14-II 1,922,700 2,307,200 2,691,700
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
No
771 W-4-14-III 2,369,400 2,843,300 3,317,100
772 W-4-15-I 1,335,100 1,602,200 1,869,200
773 W-4-15-II 1,501,600 1,801,900 2,102,200
774 W-4-15-III 1,989,700 2,387,600 2,785,500
775 W-4-16-I 2,293,900 2,752,600 3,211,400
776 W-4-16-II 3,067,500 3,681,000 4,294,600
777 W-4-16-III 4,157,500 4,989,000 5,820,500
778 W-4-17-I 1,470,000 1,764,000 2,058,000
779 W-4-17-II 1,959,200 2,351,000 2,742,800
780 W-4-17-III 3,690,000 4,428,000 5,166,000
781 Z-4-10-I 3,270,600 3,924,700 4,578,800
782 Z-4-10-II 4,341,300 5,209,500 6,077,800
783 Z-4-10-III 6,167,200 7,400,600 8,634,000
784 Z-4-11-I 3,203,600 3,844,400 4,485,100
785 Z-4-11-II 3,852,100 4,622,500 5,392,900
786 Z-4-11-III 6,048,600 7,258,300 8,468,000
787 Z-4-12-I 1,822,000 1,874,000 2,186,500
788 Z-4-12-II 3,823,300 3,932,500 4,588,200
789 Z-4-12-III 5,885,400 6,053,500 7,062,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
No
1 B-2-10-0 812,300
2 B-2-11-0 1,053,600
3 B-2-12-0 1,959,400
4 B-2-13-0 1,619,300
5 B-2-14-0 1,352,700
6 B-3-10-0 385,000
7 B-3-11-0 855,800
8 B-3-12-0 217,300
9 C-3-10-0 888,300
10 C-3-11-0 1,554,200
11 C-3-12-0 1,764,500
12 C-3-13-0 2,652,800
13 C-3-14-0 3,618,300
14 C-3-15-0 3,316,300
15 C-3-16-0 752,100
16 C-3-17-0 2,479,600
17 C-3-18-0 629,600
18 C-3-19-0 1,544,200
19 C-3-20-0 4,703,800
20 C-3-21-0 1,684,600
21 C-3-22-0 3,978,200
22 C-3-23-0 679,400
23 D-2-10-0 1,044,300
24 D-2-11-0 1,307,700
25 D-2-21-0 1,096,700
26 D-2-22-0 240,700
27 D-3-10-0 1,678,900
28 D-3-11-0 452,200
29 E-2-10-0 268,500
30 E-2-21-0 194,700
31 E-2-22-0 181,300
32 E-3-10-0 184,300
33 F-3-10-0 256,100
34 F-5-10-0 313,600
35 F-5-11-0 208,200
36 F-5-12-0 265,400
37 F-5-13-0 276,500
38 F-5-14-0 150,800
39 F-5-15-0 141,500
40 F-5-16-0 143,700
41 G-2-10-0 4,761,200
42 G-2-11-0 1,323,300
43 G-2-12-0 1,917,700
44 G-2-13-0 470,500
45 G-2-21-0 700,300
46 G-2-22-0 630,600
47 G-2-31-0 1,285,000
48 G-2-32-0 658,700
49 G-3-10-0 260,400
50 G-3-11-0 282,900
PMK 69 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
51 G-3-12-0 465,600
52 G-3-13-0 462,700
53 H-2-21-0 609,200
54 H-2-22-0 186,500
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
No
55 H-2-23-0 158,700
56 H-2-31-0 1,239,000
57 H-2-32-0 102,400
58 H-2-33-0 158,800
59 H-2-34-0 556,600
60 H-2-35-0 148,600
61 H-2-36-0 3,780,000
62 H-2-37-0 858,800
63 H-3-10-0 365,800
64 H-3-11-0 157,300
65 H-3-12-0 163,900
66 H-3-13-0 194,900
67 I-2-11-0 2,253,600
68 I-2-12-0 1,584,500
69 I-2-13-0 2,013,900
70 I-2-14-0 3,564,100
71 I-2-15-0 3,691,900
72 I-2-16-0 2,251,200
73 I-2-17-0 605,300
74 I-2-21-0 1,737,600
75 I-2-22-0 1,324,000
76 I-2-23-0 334,200
77 I-2-31-0 2,604,300
78 I-2-32-0 3,405,500
79 I-2-41-0 2,283,400
80 I-2-42-0 2,147,800
81 I-3-10-0 334,900
82 I-3-11-0 177,900
83 I-3-12-0 1,033,700
84 I-3-13-0 339,800
85 I-3-14-0 217,000
86 I-3-15-0 192,800
87 J-2-10-0 1,193,600
88 J-2-21-0 192,400
89 J-2-22-0 786,300
90 J-2-31-0 1,257,600
91 J-2-32-0 764,000
92 J-3-10-0 194,700
93 J-3-11-0 448,500
94 J-3-12-0 211,200
95 J-3-13-0 255,000
96 J-3-14-0 270,400
97 J-3-15-0 236,700
98 J-3-16-0 269,900
99 J-3-17-0 157,600
100 K-2-10-0 468,300
101 K-2-11-0 1,196,500
102 K-2-12-0 918,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
103 K-2-13-0 1,494,800
104 K-2-14-0 194,700
105 K-2-21-0 194,700
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
No
106 K-2-22-0 2,501,900
107 K-2-31-0 841,300
108 K-2-32-0 194,700
109 K-2-41-0 926,700
110 K-2-42-0 3,159,300
111 K-2-51-0 614,100
112 K-2-52-0 334,900
113 K-2-53-0 194,300
114 K-3-10-0 369,100
115 K-3-11-0 222,300
116 K-3-12-0 225,800
117 K-3-13-0 194,100
118 K-3-14-0 521,700
119 K-3-15-0 251,200
120 K-3-16-0 270,100
121 L-2-21-0 1,147,700
122 L-2-22-0 735,700
123 L-2-31-0 270,200
124 L-2-32-0 272,100
125 L-2-41-0 811,600
126 L-2-42-0 224,800
127 L-2-51-0 1,501,200
128 L-2-52-0 1,148,400
129 L-2-53-0 194,300
130 L-3-10-0 215,700
131 L-3-11-0 208,600
132 L-3-12-0 159,800
133 M-2-10-0 1,244,500
134 M-2-21-0 1,375,400
135 M-2-22-0 273,000
136 M-2-31-0 835,400
137 M-2-32-0 215,700
138 M-2-41-0 264,700
139 M-2-42-0 91,000
140 M-2-51-0 194,000
141 M-2-52-0 194,100
142 M-2-61-0 954,100
143 M-2-62-0 194,600
144 M-2-63-0 777,800
145 M-2-64-0 1,308,300
146 M-2-65-0 155,000
147 M-2-71-0 965,900
148 M-2-72-0 760,400
149 M-2-81-0 1,133,700
150 M-2-82-0 822,300
151 M-2-83-0 193,900
152 M-2-84-0 194,800
153 M-3-10-0 452,100
154 M-3-11-0 250,400
155 M-3-12-0 564,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
156 M-3-13-0 227,100
157 M-3-14-0 386,400
158 M-3-15-0 143,400
159 M-3-16-0 158,700
160 M-3-17-0 172,000
161 N-2-11-0 2,571,700
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
No
162 N-2-12-0 1,487,500
163 N-2-21-0 1,480,000
164 N-2-22-0 273,000
165 N-2-23-0 334,900
166 N-2-24-0 1,082,100
167 N-2-31-0 741,100
168 N-2-32-0 272,500
169 N-2-41-0 271,700
170 N-2-42-0 460,000
171 N-3-10-0 272,300
172 N-3-11-0 314,200
173 N-3-12-0 299,200
174 N-3-13-0 334,900
175 N-3-14-0 235,100
176 N-3-15-0 982,600
177 O-7-10-0 2,654,600
178 O-7-11-0 2,135,800
179 O-7-12-0 1,444,100
180 O-7-13-0 1,329,000
181 P-9-10-0 LAIN 183,400
182 P-9-11-0 183,400
183 P-9-12-0 183,400
184 P-9-13-0 183,400
185 P-9-14-0 149,400
186 P-9-15-0 94,600
187 P-9-16-0 149,100
188 P-9-17-0 182,600
189 Q-5-10-0 239,100
190 Q-5-11-0 145,900
191 Q-5-12-0 GIGI 128,500
192 Q-5-13-0 97,200
193 Q-5-14-0 127,500
194 Q-5-15-0 90,900
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102,400
196 Q-5-17-0 88,400
197 Q-5-18-0 135,900
198 Q-5-19-0 152,400
199 Q-5-20-0 107,500
200 Q-5-21-0 ABORSI 100,600
201 Q-5-22-0 107,100
202 Q-5-23-0 131,400
203 Q-5-24-0 89,800
204 Q-5-25-0 140,100
205 Q-5-26-0 198,400
206 Q-5-27-0 141,400
207 Q-5-28-0 114,700
208 Q-5-29-0 324,000
209 Q-5-30-0 375,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 134,400
211 Q-5-32-0 154,400
212 Q-5-33-0 163,000
213 Q-5-34-0 231,500
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
No
214 Q-5-35-0 260,800
215 Q-5-36-0 304,700
216 Q-5-37-0 190,800
217 Q-5-38-0 207,400
218 Q-5-39-0 132,100
219 Q-5-40-0 129,500
220 Q-5-41-0 179,700
221 Q-5-42-0 141,100
222 Q-5-43-0 202,500
223 Q-5-44-0 165,400
224 T-2-10-0 105,800
225 U-2-10-0 1,412,800
226 U-2-11-0 1,679,300
227 U-2-12-0 184,900
228 U-2-13-0 242,200
229 U-2-14-0 365,700
230 U-2-15-0 207,400
231 U-2-21-0 242,600
232 U-2-22-0 468,000
233 U-2-23-0 753,900
234 U-2-24-0 518,200
235 U-2-25-0 196,200
236 U-2-31-0 158,100
237 U-2-32-0 197,500
238 U-3-10-0 188,300
239 U-3-11-0 199,200
240 U-3-12-0 88,600
241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 193,700
242 U-3-14-0 179,200
243 U-3-15-0 155,800
244 U-3-16-0 175,300
245 V-2-10-0 2,107,100
246 V-2-11-0 237,100
247 V-2-12-0 758,300
248 V-2-13-0 280,200
249 V-2-14-0 334,900
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 182,300
251 V-3-10-0 382,400
252 V-3-11-0 656,600
253 V-3-12-0 465,600
254 W-2-10-0 170,500
255 W-2-11-0 437,500
256 W-2-12-0 809,000
257 W-2-13-0 129,700
258 W-2-21-0 1,626,300
259 W-2-22-0 171,000
260 W-2-23-0 570,700
261 W-2-31-0 1,873,400
262 W-2-32-0 1,313,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
263 W-2-33-0 558,400
264 W-2-34-0 189,900
265 W-3-10-0 461,600
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
No
266 W-3-11-0 369,000
267 W-3-12-0 171,000
268 Z-3-10-0 1,936,200
269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,479,800
270 Z-3-12-0 247,100
271 Z-3-13-0 159,800
272 Z-3-14-0 298,200
273 Z-3-15-0 400,900
274 Z-3-16-0 1,286,800
275 Z-3-17-0 540,200
276 Z-3-18-0 1,092,600
277 Z-3-19-0 541,700
278 Z-3-20-0 631,700
279 Z-3-21-0 512,400
280 Z-3-22-0 607,400
281 Z-3-23-0 444,500
282 Z-3-24-0 812,700
283 Z-3-25-0 362,000
284 Z-3-26-0 552,200
285 Z-3-27-0 189,600
286 Z-3-28-0 489,400
287 Z-3-29-0 1,385,300
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
No
1 A-4-10-I 1,875,200 2,250,200 2,625,200
2 A-4-10-II 2,520,100 3,024,200 3,528,200
3 A-4-10-III 3,270,300 3,924,300 4,578,400
4 A-4-11-I 4,380,200 5,256,300 6,132,300
5 A-4-11-II 5,587,200 6,704,700 7,822,100
6 A-4-11-III 9,139,500 10,967,400 12,795,300
7 A-4-12-I 1,556,900 1,868,300 2,179,700
8 A-4-12-II 1,988,700 2,386,500 2,784,200
9 A-4-12-III 2,122,600 2,547,200 2,971,700
10 A-4-13-I 1,943,000 2,331,600 2,720,200
11 A-4-13-II 2,326,600 2,791,900 3,257,200
12 A-4-13-III 2,832,400 3,398,900 3,965,400
RINGAN 2,774,500 3,329,400 3,884,300
SEDANG 3,568,700 4,282,400 4,996,100
15 A-4-14-III BERAT 4,088,900 4,906,600 5,724,400
16 A-4-15-I 2,334,000 2,800,800 3,267,500
17 A-4-15-II 3,502,900 4,203,400 4,904,000
18 A-4-15-III 6,000,300 7,200,300 8,400,400
19 B-1-01-I 25,853,000 31,023,600 36,194,200
20 B-1-01-II 28,522,800 34,227,400 39,931,900
21 B-1-01-III 50,034,900 60,041,800 70,048,800
22 B-1-10-I 3,351,800 4,022,100 4,692,500
23 B-1-10-II 8,541,900 10,250,300 11,958,700
24 B-1-10-III 19,420,800 23,304,900 27,189,100
25 B-1-11-I 3,100,200 3,720,200 4,340,200
26 B-1-11-II 7,794,500 9,353,300 10,912,200
27 B-1-11-III 9,750,200 11,700,200 13,650,300
RINGAN 5,401,000 6,481,200 7,561,400
SEDANG 11,575,700 13,890,800 16,206,000
BERAT 13,688,400 16,426,100 19,163,700
(RINGAN) 4,343,200 5,211,800 6,080,500
(SEDANG) 7,074,400 8,489,300 9,904,200
(BERAT) 10,429,700 12,515,600 14,601,600
RINGAN 5,874,700 7,049,700 8,224,600
SEDANG 6,533,900 7,840,600 9,147,400
36 B-1-14-III BERAT 10,221,500 12,265,800 14,310,000
37 B-4-10-I 1,650,400 1,980,400 2,310,500
38 B-4-10-II 1,944,200 2,333,100 2,721,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
39 B-4-10-III 3,880,800 4,656,900 5,433,100
2,802,300 3,362,700 3,923,200
SEDANG 4,200,400 5,040,500 5,880,600
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III 4,785,200 5,742,300 6,699,300
43 B-4-12-I 2,579,600 3,095,500 3,611,400
44 B-4-12-II 4,949,300 5,939,200 6,929,000
45 B-4-12-III 7,111,200 8,533,500 9,955,700
2,332,600 2,799,100 3,265,600
3,532,100 4,238,500 4,944,900
4,391,300 5,269,500 6,147,800
2,333,500 2,800,200 3,266,900
50 B-4-14-II 2,709,000 3,250,900 3,792,700
51 B-4-14-III 3,621,000 4,345,100 5,069,300
52 C-4-10-I 3,067,000 3,680,500 4,293,900
53 C-4-10-II 5,987,200 7,184,700 8,382,100
54 C-4-10-III 7,355,100 8,826,200 10,297,200
55 C-4-11-I 2,328,500 2,794,200 3,259,900
56 C-4-11-II 3,101,700 3,722,000 4,342,400
57 C-4-11-III 7,142,000 8,570,400 9,998,800
58 C-4-12-I 1,557,400 1,868,900 2,180,300
59 C-4-12-II 5,787,600 6,945,100 8,102,700
60 C-4-12-III 11,723,900 14,068,700 16,413,500
61 C-4-13-I 1,555,200 1,866,200 2,177,200
62 C-4-13-II 3,111,000 3,733,200 4,355,400
63 C-4-13-III 4,069,200 4,883,000 5,696,800
64 C-4-14-I 2,350,300 2,820,300 3,290,400
65 C-4-14-II 3,982,900 4,779,400 5,576,000
66 C-4-14-III 6,080,000 7,296,000 8,512,000
16,543,000 19,851,600 23,160,200
25,196,200 30,235,500 35,274,700
69 D-1-10-III 34,147,700 40,977,300 47,806,800
70 D-1-11-I 4,591,500 5,509,800 6,428,100
71 D-1-11-II 8,880,300 10,656,400 12,432,400
72 D-1-11-III 12,574,600 15,089,500 17,604,400
3,535,500 4,242,600 4,949,700
9,406,200 11,287,400 13,168,700
75 D-1-20-III 16,306,000 19,567,100 22,828,300
76 D-4-10-I 1,487,900 1,785,400 2,083,000
77 D-4-10-II 2,668,300 3,201,900 3,735,600
78 D-4-10-III 3,883,000 4,659,600 5,436,200
79 D-4-11-I 1,938,100 2,325,700 2,713,300
80 D-4-11-II 3,933,700 4,720,400 5,507,200
81 D-4-11-III 6,797,800 8,157,300 9,516,900
82 D-4-12-I 1,993,400 2,392,100 2,790,800
83 D-4-12-II 2,765,100 3,318,100 3,871,100
84 D-4-12-III 4,245,800 5,094,900 5,944,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
1,552,100 1,862,500 2,172,900
2,325,800 2,790,900 3,256,100
2,717,200 3,260,600 3,804,000
1,873,600 2,248,300 2,623,000
3,580,200 4,296,200 5,012,300
5,020,200 6,024,300 7,028,300
4,867,700 5,841,200 6,814,800
6,376,200 7,651,500 8,926,700
93 E-1-01-III 11,072,300 13,286,800 15,501,200
94 E-1-10-I 3,797,200 4,556,600 5,316,100
95 E-1-10-II 4,608,900 5,530,700 6,452,500
96 E-1-10-III 9,714,200 11,657,000 13,599,900
4,789,900 5,747,900 6,705,900
7,641,300 9,169,600 10,697,800
13,776,300 16,531,600 19,286,800
1,942,900 2,331,500 2,720,000
3,388,200 4,065,800 4,743,400
102 E-4-10-III 4,294,500 5,153,400 6,012,300
103 E-4-11-I 1,652,700 1,983,200 2,313,800
104 E-4-11-II 2,589,500 3,107,400 3,625,300
105 E-4-11-III 5,718,300 6,861,900 8,005,600
106 E-4-12-I 1,980,400 2,376,500 2,772,600
107 E-4-12-II 3,436,000 4,123,300 4,810,500
108 E-4-12-III 5,073,800 6,088,500 7,103,300
2,091,100 2,509,300 2,927,500
3,575,600 4,290,700 5,005,900
111 E-4-13-III 6,839,900 8,207,900 9,575,900
112 F-4-10-I 3,461,800 4,154,200 4,846,500
113 F-4-10-II 3,836,800 4,604,100 5,371,500
114 F-4-10-III 5,680,400 6,816,500 7,952,600
115 F-4-11-I 3,188,100 3,825,700 4,463,300
116 F-4-11-II 3,714,400 4,457,300 5,200,200
117 F-4-11-III 4,763,200 5,715,900 6,668,500
1,162,100 1,394,600 1,627,000
1,663,100 1,995,700 2,328,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
120 F-4-12-III 3,617,400 4,340,900 5,064,400
121 F-4-13-I 2,524,800 3,029,700 3,534,700
122 F-4-13-II 2,569,800 3,083,700 3,597,700
123 F-4-13-III 3,255,400 3,906,400 4,557,500
124 F-4-14-I 1,472,300 1,766,700 2,061,200
125 F-4-14-II 1,888,500 2,266,200 2,643,900
126 F-4-14-III 2,541,000 3,049,200 3,557,400
127 F-4-15-I 2,137,900 2,565,500 2,993,100
128 F-4-15-II 2,335,100 2,802,100 3,269,100
129 F-4-15-III 3,069,300 3,683,100 4,297,000
RINGAN 4,614,200 5,537,000 6,459,800
SEDANG 5,361,900 6,434,300 7,506,700
BERAT 7,157,200 8,588,700 10,020,100
787,700 945,300 1,102,800
134 F-4-17-II 2,308,700 2,770,500 3,232,200
135 F-4-17-III 2,463,200 2,955,900 3,448,500
136 F-4-18-I 3,862,600 4,635,200 5,407,700
137 F-4-18-II 4,250,000 5,100,000 5,950,000
138 F-4-18-III 6,551,700 7,862,100 9,172,400
139 F-4-19-I 3,064,900 3,677,800 4,290,800
140 F-4-19-II 3,924,600 4,709,600 5,494,500
141 F-4-19-III 4,886,200 5,863,500 6,840,700
RINGAN 11,850,200 14,220,300 16,590,300
18,453,300 22,143,900 25,834,600
144 G-1-01-III 35,489,100 42,586,900 49,684,700
145 G-1-10-I 12,347,500 14,817,000 17,286,500
146 G-1-10-II 14,257,200 17,108,600 19,960,000
147 G-1-10-III 15,452,500 18,543,000 21,633,500
148 G-1-11-I 8,903,400 10,684,100 12,464,700
149 G-1-11-II 16,214,600 19,457,600 22,700,500
150 G-1-11-III 34,004,400 40,805,300 47,606,200
2,836,500 3,403,800 3,971,100
7,703,000 9,243,600 10,784,200
153 G-1-12-III 10,467,000 12,560,300 14,653,700
154 G-1-13-I 851,300 1,021,600 1,191,800
155 G-1-13-II 2,286,500 2,743,800 3,201,100
156 G-1-13-III 5,159,300 6,191,200 7,223,000
157 G-1-20-I 5,336,100 6,403,300 7,470,500
158 G-1-20-II 6,345,600 7,614,700 8,883,900
159 G-1-20-III 14,810,000 17,772,000 20,734,000
160 G-1-30-I 6,998,100 8,397,800 9,797,400
161 G-1-30-II 18,023,900 21,628,700 25,233,500
162 G-1-30-III 20,245,000 24,294,000 28,343,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
2,334,400 2,801,300 3,268,200
2,711,100 3,253,300 3,795,500
5,551,300 6,661,500 7,771,800
3,301,800 3,962,200 4,622,600
5,363,900 6,436,700 7,509,500
6,521,900 7,826,300 9,130,700
3,884,800 4,661,700 5,438,700
4,736,000 5,683,200 6,630,400
6,878,500 8,254,200 9,629,900
RINGAN 2,164,000 2,596,800 3,029,700
SEDANG 2,709,500 3,251,300 3,793,200
3,220,600 3,864,700 4,508,800
RINGAN 2,929,900 3,515,900 4,101,800
SEDANG 5,330,900 6,397,000 7,463,200
BERAT 6,665,900 7,999,100 9,332,200
2,354,400 2,825,200 3,296,100
2,810,000 3,371,900 3,933,900
180 G-4-15-III 3,652,800 4,383,400 5,113,900
181 G-4-16-I 1,941,000 2,329,200 2,717,400
182 G-4-16-II 2,212,000 2,654,400 3,096,800
183 G-4-16-III 4,287,600 5,145,100 6,002,700
2,585,100 3,102,100 3,619,200
3,438,100 4,125,700 4,813,300
5,762,300 6,914,700 8,067,200
2,327,400 2,792,900 3,258,400
4,532,500 5,439,000 6,345,500
4,797,900 5,757,500 6,717,100
2,598,000 3,117,600 3,637,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
3,590,500 4,308,700 5,026,800
192 G-4-19-III 4,513,600 5,416,400 6,319,100
193 G-4-20-I 1,359,900 1,631,900 1,903,900
194 G-4-20-II 1,932,700 2,319,200 2,705,700
195 G-4-20-III 3,296,300 3,955,600 4,614,900
196 G-4-21-I 1,578,200 1,893,900 2,209,500
197 G-4-21-II 2,663,600 3,196,300 3,729,000
198 G-4-21-III 4,230,800 5,076,900 5,923,100
199 G-4-22-I 1,549,400 1,859,300 2,169,200
200 G-4-22-II 1,945,500 2,334,700 2,723,800
201 G-4-22-III 2,228,400 2,674,000 3,119,700
202 G-4-23-I 1,554,900 1,865,900 2,176,900
203 G-4-23-II 1,939,700 2,327,700 2,715,600
204 G-4-23-III 2,779,600 3,335,500 3,891,500
205 G-4-24-I 2,780,500 3,336,600 3,892,700
206 G-4-24-II 3,473,800 4,168,500 4,863,300
207 G-4-24-III 6,725,400 8,070,500 9,415,500
208 G-4-25-I 1,479,200 1,775,100 2,070,900
209 G-4-25-II 1,857,400 2,228,900 2,600,300
210 G-4-25-III 2,415,600 2,898,700 3,381,800
211 G-4-26-I
(RINGAN) 2,333,700 2,800,400 3,267,200
(SEDANG) 2,707,900 3,249,400 3,791,000
(BERAT) 3,976,100 4,771,300 5,566,600
214 H-1-20-I 4,144,900 4,973,900 5,802,900
215 H-1-20-II 5,283,700 6,340,400 7,397,100
216 H-1-20-III 7,185,400 8,622,500 10,059,600
217 H-1-30-I 6,306,900 7,568,300 8,829,700
218 H-1-30-II 7,835,700 9,402,900 10,970,000
219 H-1-30-III 10,975,100 13,170,100 15,365,200
220 H-4-10-I 2,336,400 2,803,700 3,271,000
221 H-4-10-II 3,320,100 3,984,100 4,648,200
222 H-4-10-III 6,339,600 7,607,500 8,875,500
223 H-4-11-I 1,588,700 1,906,500 2,224,200
224 H-4-11-II 1,771,500 2,125,800 2,480,100
225 H-4-11-III 2,536,400 3,043,700 3,551,000
226 H-4-12-I 2,432,500 2,919,100 3,405,600
227 H-4-12-II 3,298,700 3,958,500 4,618,200
228 H-4-12-III 5,503,300 6,604,000 7,704,600
RINGAN 33,539,000 40,246,800 46,954,600
SEDANG 34,277,000 41,132,400 47,987,800
BERAT 54,105,600 64,926,800 75,747,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN 18,607,200 22,328,700 26,050,100
SEDANG 24,003,300 28,804,000 33,604,700
BERAT 29,585,500 35,502,600 41,419,700
232 I-1-02-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III
11,441,400 13,729,700 16,018,000
13,111,900 15,734,300 18,356,700
21,690,700 26,028,800 30,367,000
17,818,500 21,382,200 24,945,900
18,260,300 21,912,400 25,564,500
42,364,800 50,837,800 59,310,700
24,627,200 29,552,700 34,478,100
29,552,700 35,463,200 41,373,800
243 I-1-05-III 40,664,300 48,797,200 56,930,000
244 I-1-06-I 12,846,500 15,415,700 17,985,000
245 I-1-06-II 14,052,700 16,863,200 19,673,700
246 I-1-06-III 22,547,300 27,056,700 31,566,200
19,941,000 23,929,300 27,917,500
24,601,300 29,521,600 34,441,900
26,839,900 32,207,900 37,575,800
3,209,100 3,850,900 4,492,800
3,568,200 4,281,800 4,995,500
4,748,200 5,697,800 6,647,500
RINGAN 8,891,900 10,670,200 12,448,600
SEDANG 10,104,700 12,125,700 14,146,600
BERAT 17,203,300 20,644,000 24,084,600
RINGAN 4,243,800 5,092,500 5,941,300
SEDANG 6,078,900 7,294,700 8,510,400
BERAT 14,503,900 17,404,700 20,305,500
19,154,500 22,985,400 26,816,300
23,806,300 28,567,600 33,328,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
31,194,500 37,433,400 43,672,300
4,909,400 5,049,600 5,891,500 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
9,573,700 9,847,100 11,488,900
13,063,900 15,676,700 18,289,500
(RINGAN) 8,209,100 9,850,900 11,492,700
(SEDANG) 21,343,600 25,612,300 29,881,000
24,619,300 29,543,200 34,467,100
11,573,000 13,887,600 16,202,200
15,863,400 16,316,500 19,036,800
31,497,300 37,796,800 44,096,200
RINGAN 10,268,700 12,322,400 14,376,100
SEDANG 12,984,400 15,581,200 18,178,100
14,730,200 17,676,200 20,622,200
9,313,200 11,175,900 13,038,500
19,373,400 23,248,100 27,122,800
276 I-1-30-III 30,021,800 36,026,100 42,030,500
277 I-1-40-I 10,221,300 12,265,600 14,309,900
278 I-1-40-II 14,203,900 17,044,700 19,885,500
279 I-1-40-III 17,729,600 21,275,500 24,821,400
280 I-4-10-I 4,011,800 4,814,100 5,616,500
281 I-4-10-II 6,328,600 7,594,300 8,860,000
282 I-4-10-III 6,766,400 8,119,700 9,473,000
283 I-4-11-I 3,468,200 4,161,900 4,855,500
284 I-4-11-II 4,292,000 5,150,400 6,008,800
285 I-4-11-III 7,939,200 9,527,100 11,114,900
286 I-4-12-I 4,448,800 4,575,900 5,338,800
287 I-4-12-II 5,952,100 7,142,500 8,332,900
288 I-4-12-III 7,247,100 8,696,500 10,145,900
RINGAN 4,597,800 5,517,300 6,436,900
SEDANG 5,830,300 6,996,400 8,162,500
291 I-4-13-III BERAT 10,112,800 12,135,300 14,157,900
292 I-4-14-I 2,019,500 2,423,400 2,827,300
293 I-4-14-II 2,327,700 2,793,200 3,258,800
294 I-4-14-III 4,205,200 5,046,200 5,887,300
(RINGAN) 3,104,200 3,725,100 4,345,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
269 I-1-17-II VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
270 I-1-17-III VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I
(SEDANG) 4,449,100 5,338,900 6,228,700
(BERAT) 5,070,900 6,085,100 7,099,300
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III
No
298 I-4-16-I 2,331,600 2,797,900 3,264,200
299 I-4-16-II 2,979,200 3,575,100 4,170,900
300 I-4-16-III 3,871,200 4,645,500 5,419,700
301 I-4-17-I 3,183,700 3,820,400 4,457,100
302 I-4-17-II 4,315,900 5,179,100 6,042,200
303 I-4-17-III 5,238,100 6,285,700 7,333,300
304 I-4-18-I 3,077,800 3,693,400 4,308,900
305 I-4-18-II 4,600,100 5,520,100 6,440,200
BERAT 6,314,700 7,577,700 8,840,600
2,250,400 2,700,400 3,150,500
3,834,000 4,600,800 5,367,600
309 I-4-19-III 4,307,300 5,168,800 6,030,300
310 I-4-20-I 3,220,800 3,865,000 4,509,100
311 I-4-20-II 3,701,400 4,441,700 5,182,000
312 I-4-20-III 4,918,500 5,902,200 6,885,900
313 I-4-21-I 4,282,900 5,139,500 5,996,100
314 I-4-21-II 5,320,800 6,385,000 7,449,200
315 I-4-21-III 7,295,800 8,755,000 10,214,200
316 I-4-22-I 2,527,800 3,033,400 3,539,000
317 I-4-22-II 2,902,200 3,482,600 4,063,100
318 I-4-22-III 4,239,000 5,086,800 5,934,600
1,913,800 2,296,500 2,679,300
2,349,700 2,819,600 3,289,600
4,591,100 5,509,300 6,427,500
(RINGAN) 2,284,600 2,741,500 3,198,500
(SEDANG) 6,292,900 7,551,400 8,810,000
(BERAT) 7,572,000 7,788,300 9,086,800
18,705,900 22,447,100 26,188,300
20,377,900 24,453,500 28,529,000
36,906,000 44,287,200 51,668,400
8,770,300 10,524,400 12,278,500
10,088,000 12,105,600 14,123,200
16,464,100 19,756,900 23,049,700
4,967,600 5,961,200 6,954,700
9,791,000 11,749,200 13,707,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
12,598,000 15,117,600 17,637,200
RINGAN 5,760,900 6,913,100 8,065,300
SEDANG 7,612,100 9,134,500 10,656,900
11,657,100 13,988,500 16,319,900
RINGAN 2,894,500 3,473,400 4,052,300
SEDANG 9,496,800 11,396,100 13,295,500
339 J-1-30-III BERAT 25,597,200 30,716,700 35,836,100
340 J-4-10-I 2,467,600 2,961,200 3,454,700
341 J-4-10-II 3,528,400 4,234,100 4,939,800
342 J-4-10-III 5,338,000 6,405,600 7,473,200
343 J-4-11-I 2,110,900 2,533,100 2,955,200
344 J-4-11-II 2,830,500 3,396,600 3,962,700
345 J-4-11-III 4,056,200 4,867,500 5,678,700
346 J-4-12-I 2,374,000 2,848,800 3,323,600
347 J-4-12-II 3,082,900 3,699,500 4,316,100
348 J-4-12-III 4,116,900 4,940,300 5,763,700
349 J-4-13-I 4,059,000 4,870,800 5,682,500
350 J-4-13-II 5,942,100 7,130,500 8,318,900
351 J-4-13-III 11,448,300 13,738,000 16,027,600
352 J-4-14-I 2,501,400 3,001,700 3,502,000
353 J-4-14-II 4,987,800 5,985,300 6,982,900
354 J-4-14-III 5,665,100 6,798,100 7,931,200
4,170,700 5,004,900 5,839,000
4,982,800 5,979,400 6,976,000
6,621,200 7,945,500 9,269,700
3,475,100 4,170,100 4,865,100
359 J-4-16-II 4,883,400 5,860,100 6,836,700
360 J-4-16-III 8,082,600 9,699,100 11,315,600
361 J-4-17-I 2,398,400 2,878,100 3,357,800
362 J-4-17-II 3,081,700 3,698,000 4,314,300
363 J-4-17-III 3,408,300 4,090,000 4,771,700
364 J-4-18-I 1,552,400 1,862,800 2,173,300
365 J-4-18-II 2,343,800 2,812,500 3,281,300
366 J-4-18-III 2,631,700 2,706,900 3,158,200
367 J-4-19-I 2,716,000 3,259,200 3,802,400
368 J-4-19-II 3,115,100 3,738,100 4,361,100
369 J-4-19-III 4,707,300 5,648,800 6,590,200
370 J-4-20-I 2,720,000 3,264,000 3,808,000
371 J-4-20-II 4,490,000 5,388,000 6,286,000
372 J-4-20-III 6,116,900 7,340,300 8,563,600
1,548,800 1,858,600 2,168,400
3,134,400 3,761,300 4,388,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)
4,447,200 5,336,700 6,226,100
(RINGAN) 4,187,500 5,025,000 5,862,500
(SEDANG) 7,914,400 9,497,300 11,080,100
378 K-1-10-III (BERAT) 9,261,000 11,113,200 12,965,400
379 K-1-11-I 4,867,700 5,841,200 6,814,800
380 K-1-11-II 6,390,700 7,668,800 8,947,000
381 K-1-11-III 16,218,400 19,462,000 22,705,700
2,624,300 3,149,200 3,674,000
3,411,200 4,093,400 4,775,700
384 K-1-12-III 6,803,600 8,164,300 9,525,000
385 K-1-13-I 2,846,700 3,416,000 3,985,400
386 K-1-13-II 4,997,500 5,997,000 6,996,500
387 K-1-13-III 5,332,400 6,398,900 7,465,300
3,569,900 4,283,900 4,997,900
4,956,000 5,947,200 6,938,400
390 K-1-14-III 10,897,700 13,077,300 15,256,800
391 K-1-20-I 9,337,500 11,204,900 13,072,400
392 K-1-20-II 13,062,900 15,675,500 18,288,100
393 K-1-20-III 21,790,400 26,148,500 30,506,600
6,021,200 7,225,400 8,429,700
8,364,100 10,036,900 11,709,700
15,543,500 18,652,200 21,760,900
5,677,000 6,812,300 7,947,700
6,516,000 7,819,200 9,122,400
399 K-1-40-III 10,806,200 12,967,400 15,128,700
400 K-1-50-I 4,354,200 5,225,100 6,095,900
401 K-1-50-II 5,864,000 7,036,800 8,209,600
402 K-1-50-III 7,145,700 8,574,800 10,003,900
403 K-4-10-I 3,059,600 3,671,500 4,283,400
404 K-4-10-II 4,263,700 5,116,400 5,969,100
405 K-4-10-III 9,641,700 11,570,100 13,498,400
406 K-4-11-I 1,551,300 1,861,600 2,171,800
407 K-4-11-II 2,328,100 2,793,700 3,259,300
408 K-4-11-III 3,455,700 4,146,900 4,838,000
409 K-4-12-I 1,552,000 1,862,400 2,172,800
410 K-4-12-II 3,141,300 3,769,600 4,397,900
411 K-4-12-III 5,173,800 6,208,600 7,243,400
2,331,500 2,797,800 3,264,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
3,013,300 3,615,900 4,218,600
4,942,300 5,930,800 6,919,300
RINGAN 1,945,500 2,334,700 2,723,800
SEDANG 2,633,200 3,159,900 3,686,500
417 K-4-14-III BERAT 3,967,400 4,760,900 5,554,400
418 K-4-15-I 1,937,700 2,325,300 2,712,800
419 K-4-15-II 2,873,100 3,447,800 4,022,400
420 K-4-15-III 4,032,300 4,838,800 5,645,300
421 K-4-16-I 1,942,300 2,330,800 2,719,300
422 K-4-16-II 2,330,100 2,796,200 3,262,200
423 K-4-16-III 3,512,800 4,215,300 4,917,900
(RINGAN) 2,355,800 2,423,100 2,827,100
(SEDANG) 3,326,100 3,421,100 3,991,400
3,441,800 3,540,100 4,130,300
2,779,600 3,335,500 3,891,400
4,169,300 5,003,200 5,837,000
5,114,500 6,137,400 7,160,400
RINGAN 21,485,300 25,782,300 30,079,400
SEDANG 22,142,600 26,571,100 30,999,600
BERAT 33,278,200 39,933,900 46,589,500
RINGAN 6,888,200 8,265,800 9,643,500
SEDANG 12,536,300 15,043,600 17,550,800
BERAT 14,889,800 17,867,700 20,845,700
3,274,200 3,929,100 4,583,900
6,945,400 8,334,500 9,723,600
438 L-1-40-III 11,792,100 14,150,500 16,508,900
439 L-1-50-I 5,098,500 6,118,200 7,137,800
440 L-1-50-II 9,219,500 11,063,400 12,907,300
441 L-1-50-III 11,173,900 13,408,700 15,643,500
442 L-4-10-I 2,321,900 2,786,300 3,250,700
443 L-4-10-II 2,706,200 3,247,400 3,788,700
444 L-4-10-III 7,426,300 8,911,600 10,396,800
445 L-4-11-I 2,205,800 2,647,000 3,088,100
446 L-4-11-II 3,018,200 3,621,900 4,225,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
447 L-4-11-III 6,764,700 8,117,600 9,470,500
448 L-4-12-I 2,333,600 2,800,400 3,267,100 TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
4,172,800 5,007,300 5,841,900
5,747,000 6,896,400 8,045,800
1,463,000 1,755,700 2,048,300
2,086,200 2,503,400 2,920,600
2,525,300 3,030,400 3,535,500
(RINGAN) 1,551,700 1,862,100 2,172,400
(SEDANG) 2,328,900 2,794,700 3,260,500
(BERAT) 4,751,000 5,701,200 6,651,400
7,579,400 9,095,200 10,611,100
8,459,800 10,151,800 11,843,700
459 M-1-01-III 11,883,700 14,260,500 16,637,200
460 M-1-02-I 7,279,500 8,735,400 10,191,300
461 M-1-02-II 11,962,400 14,354,900 16,747,300
462 M-1-02-III 15,333,400 18,400,000 21,466,700
22,036,300 26,443,500 30,850,800
25,774,600 30,929,500 36,084,500
31,900,400 38,280,500 44,660,600
8,609,100 10,330,900 12,052,700
11,026,000 13,231,200 15,436,400
13,797,000 16,556,400 19,315,800
6,066,700 7,280,000 8,493,300
7,045,400 8,454,400 9,863,500
12,471,500 14,965,800 17,460,200
6,089,400 7,307,300 8,525,200
8,157,900 9,789,500 11,421,100
16,618,500 19,942,200 23,265,900
5,155,400 6,186,400 7,217,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
12,685,500 15,222,600 17,759,700
17,289,800 20,747,800 24,205,800
9,309,600 11,171,600 13,033,500
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN
13,059,600 15,671,500 18,283,400
480 M-1-20-III 38,496,300 46,195,500 53,894,800
481 M-1-30-I 4,054,700 4,865,600 5,676,600
482 M-1-30-II 9,274,900 11,129,900 12,984,900
483 M-1-30-III 12,360,800 14,833,000 17,305,200
2,956,700 3,548,000 4,139,400
5,429,200 6,515,000 7,600,900
486 M-1-40-III 8,802,100 10,562,500 12,322,900
487 M-1-50-I 4,871,300 5,845,600 6,819,800
488 M-1-50-II 9,772,600 11,727,100 13,681,600
489 M-1-50-III 14,971,100 17,965,300 20,959,600
6,284,000 7,540,800 8,797,700
7,564,600 9,077,500 10,590,400
13,220,200 15,864,300 18,508,300
(RINGAN) 9,119,300 10,943,200 12,767,000
(SEDANG) 11,436,700 13,724,000 16,011,400
495 M-1-70-III (BERAT) 12,035,900 14,443,100 16,850,300
496 M-1-80-I 5,194,700 6,233,600 7,272,500
497 M-1-80-II 6,829,100 8,194,900 9,560,800
498 M-1-80-III 14,829,500 17,795,500 20,761,400
499 M-4-10-I 1,552,000 1,862,400 2,172,800
500 M-4-10-II 2,376,400 2,851,700 3,326,900
501 M-4-10-III 4,806,000 5,767,200 6,728,400
RINGAN 2,060,500 2,472,600 2,884,700
SEDANG 4,715,000 5,658,000 6,601,000
9,258,200 11,109,900 12,961,500
1,550,400 1,860,400 2,170,500
2,817,800 3,381,300 3,944,900
5,095,800 6,115,000 7,134,200
3,502,600 4,203,200 4,903,700
3,869,200 4,643,000 5,416,900
510 M-4-13-III 8,533,000 10,239,600 11,946,200
511 M-4-14-I 3,103,700 3,724,400 4,345,100
512 M-4-14-II 4,040,300 4,848,300 5,656,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
513 M-4-14-III 6,036,700 7,244,100 8,451,400
514 M-4-15-I 2,625,700 3,150,800 3,675,900 OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
No
515 M-4-15-II 3,263,500 3,916,200 4,568,900
516 M-4-15-III 6,598,000 7,917,600 9,237,300
517 M-4-16-I 2,234,800 2,298,600 2,681,800
518 M-4-16-II 3,109,000 3,730,800 4,352,700
519 M-4-16-III 7,138,000 7,341,900 8,565,900
RINGAN 1,937,400 2,324,900 2,712,300
SEDANG 2,724,700 3,269,600 3,814,500
522 M-4-17-III BERAT 3,807,100 4,568,500 5,329,900
523 M-4-18-I 2,075,300 2,490,400 2,905,500
524 M-4-18-II 3,112,000 3,734,400 4,356,800
525 M-4-18-III 3,977,000 4,090,500 4,772,500
2,294,600 2,753,500 3,212,400
3,665,700 4,398,800 5,131,900
5,568,200 6,681,800 7,795,400
1,550,600 1,860,700 2,170,800
2,332,200 2,798,700 3,265,100
2,579,000 3,094,800 3,610,600
1,547,500 1,857,000 2,166,600
2,033,400 2,440,100 2,846,800
534 M-4-21-III 4,758,800 5,710,500 6,662,300
535 N-1-01-I 233,000,000 233,000,000 233,000,000
536 N-1-01-II 233,000,000 233,000,000 233,000,000
537 N-1-01-III 233,000,000 233,000,000 233,000,000
538 N-1-11-I 5,813,900 6,976,700 8,139,500
539 N-1-11-II 9,466,900 11,360,300 13,253,700
540 N-1-11-III 13,711,400 16,453,700 19,196,000
3,060,000 3,672,000 4,284,000
9,909,900 11,891,900 13,873,800
543 N-1-12-III 18,002,000 21,602,300 25,202,700
544 N-1-20-I 10,090,500 12,108,700 14,126,800
545 N-1-20-II 11,421,000 13,705,200 15,989,400
546 N-1-20-III 13,032,100 15,638,600 18,245,000
5,912,900 7,095,400 8,278,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
7,697,300 9,236,700 10,776,200
8,844,000 10,612,800 12,381,600
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III BAWAH BERAT
6,172,400 7,406,900 8,641,400
8,373,600 10,048,300 11,723,000
9,725,100 11,670,200 13,615,200
RINGAN 1,940,500 2,328,600 2,716,700
SEDANG 3,236,300 3,883,500 4,530,800
555 N-4-10-III 4,329,400 5,195,300 6,061,200
556 N-4-11-I 2,014,800 2,417,800 2,820,700
557 N-4-11-II 2,908,900 3,490,700 4,072,500
558 N-4-11-III 3,401,200 4,081,500 4,761,700
559 N-4-12-I 1,550,500 1,860,600 2,170,700
560 N-4-12-II 2,323,200 2,787,800 3,252,500
561 N-4-12-III 2,994,100 3,592,900 4,191,700
562 N-4-13-I 2,053,600 2,464,300 2,875,000
563 N-4-13-II 2,464,900 2,957,900 3,450,900
564 N-4-13-III 6,714,200 8,057,000 9,399,900
1,343,400 1,612,000 1,880,700
2,073,600 2,488,300 2,903,000
3,362,700 4,035,200 4,707,700
1,927,800 2,313,400 2,698,900
2,391,900 2,870,300 3,348,600
2,729,600 3,275,500 3,821,400
(RINGAN) 2,594,400 3,113,300 3,632,200
(SEDANG) 3,101,800 3,722,100 4,342,500
(BERAT) 5,296,600 6,355,900 7,415,200
4,022,100 4,826,600 5,631,000
4,438,400 5,326,100 6,213,800
4,655,200 5,586,200 6,517,300
2,048,400 2,458,000 2,867,700
2,721,300 3,265,600 3,809,800
4,621,300 5,545,600 6,469,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT
1,925,400 2,310,500 2,695,600
2,312,400 2,774,900 3,237,400
582 O-6-12-III 3,019,500 3,623,400 4,227,300
583 O-6-13-I 2,013,600 2,416,400 2,819,100
584 O-6-13-II 2,383,300 2,859,900 3,336,600
585 O-6-13-III 2,987,600 3,585,200 4,182,700
39,061,100 46,873,300 54,685,500
48,331,900 57,998,300 67,664,700
56,728,200 68,073,800 79,419,400
61,817,000 74,180,400 86,543,800
70,910,400 85,092,500 99,274,600
81,020,200 97,224,300 113,428,300
2,126,800 2,552,100 2,977,500
2,984,100 3,580,900 4,177,700
4,700,100 5,640,100 6,580,100
19,101,000 22,921,300 26,741,500
33,346,100 40,015,300 46,684,500
47,809,900 57,371,900 66,933,800
14,006,800 16,808,200 19,609,500
19,845,700 23,814,800 27,784,000
29,142,200 34,970,600 40,799,100
2,091,900 2,510,300 2,928,600
5,154,500 6,185,400 7,216,300
8,243,500 9,892,200 11,541,000
2,993,800 3,592,600 4,191,400
8,376,300 10,051,500 11,726,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
11,061,600 13,273,900 15,486,200
3,492,300 4,190,800 4,889,300
4,955,500 5,946,500 6,937,600
8,024,000 9,628,800 11,233,600
1,818,100 2,181,800 2,545,400
3,117,800 3,741,400 4,364,900
6,121,200 7,345,400 8,569,700
RINGAN 2,177,100 2,612,600 3,048,000
SEDANG 10,888,100 13,065,800 15,243,400
BERAT 11,116,200 13,339,500 15,562,700
RINGAN 2,960,500 3,552,600 4,144,700
SEDANG 4,609,600 5,531,500 6,453,400
BERAT 5,432,800 6,519,300 7,605,900
RINGAN 1,959,600 2,351,500 2,743,400
SEDANG 3,388,400 4,066,000 4,743,700
BERAT 5,044,000 6,052,800 7,061,600
2,070,800 2,485,000 2,899,200
5,708,600 6,850,400 7,992,100
6,270,600 7,524,800 8,778,900
RINGAN 2,102,600 2,523,100 2,943,600
SEDANG 4,205,700 5,046,900 5,888,000
BERAT 4,930,400 5,916,500 6,902,600
1,907,700 2,289,200 2,670,700
2,593,400 3,112,100 3,630,800
2,697,500 3,237,000 3,776,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
613 P-8-11-I
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
614 P-8-11-II
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
615 P-8-11-III
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
616 P-8-12-I
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
617 P-8-12-II
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
618 P-8-12-III
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
619 P-8-13-I
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
620 P-8-13-II
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
621 P-8-13-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
625 P-8-15-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
626 P-8-15-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
627 P-8-15-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
630 P-8-16-III PERINATAL BERAT
RINGAN 1,663,200 1,995,800 2,328,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I
SEDANG 4,324,100 5,188,900 6,053,700
BERAT 8,172,700 9,807,200 11,441,700
1,551,700 1,862,000 2,172,300
1,941,200 2,329,500 2,717,700
636 S-4-10-III 2,524,600 3,029,500 3,534,400
637 S-4-11-I 971,200 1,165,400 1,359,700
638 S-4-11-II 1,481,600 1,777,900 2,074,200
639 S-4-11-III 2,385,100 2,862,200 3,339,200
640 S-4-12-I 1,165,900 1,399,100 1,632,200
641 S-4-12-II 1,556,100 1,867,300 2,178,500
642 S-4-12-III 2,941,200 3,529,400 4,117,700
1,552,400 1,862,900 2,173,400
2,751,400 3,301,700 3,852,000
5,586,800 6,704,200 7,821,600
947,200 1,136,600 1,326,100
2,012,200 2,414,600 2,817,000
3,815,800 4,578,900 5,342,100
716,400 859,700 1,002,900
1,352,000 1,622,500 1,892,900
651 S-4-15-III 1,751,200 2,101,500 2,451,700
652 S-4-16-I 2,718,300 3,262,000 3,805,600
653 S-4-16-II 3,849,100 4,618,900 5,388,700
654 S-4-16-III 6,297,000 7,556,400 8,815,800
1,448,100 1,737,700 2,027,300
1,939,800 2,327,800 2,715,700
3,171,000 3,805,200 4,439,400
RINGAN 1,654,800 1,985,800 2,316,700
SEDANG 2,222,300 2,666,700 3,111,200
BERAT 4,043,100 4,851,700 5,660,300
655,000 786,100 917,100
1,248,400 1,498,000 1,747,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
1,814,800 2,177,700 2,540,700
876,900 1,052,200 1,227,600
1,379,900 1,655,900 1,931,900
2,222,700 2,667,200 3,111,700
1,362,600 1,635,100 1,907,600
2,059,500 2,471,400 2,883,300
669 T-4-12-III 3,188,300 3,825,900 4,463,600
670 U-1-10-I 1,447,900 1,737,500 2,027,100
671 U-1-10-II 2,954,500 3,545,400 4,136,400
672 U-1-10-III 12,758,300 15,309,900 17,861,600
(RINGAN) 5,125,600 6,150,800 7,175,900
(SEDANG) 6,797,200 8,156,600 9,516,100
675 U-1-11-III (BERAT) 12,746,100 15,295,300 17,844,500
676 U-1-12-I 3,843,700 4,612,400 5,381,100
677 U-1-12-II 7,688,300 9,225,900 10,763,600
678 U-1-12-III 9,997,300 11,996,800 13,996,300
679 U-1-13-I 4,184,700 5,021,700 5,858,600
680 U-1-13-II 4,731,000 5,677,200 6,623,400
681 U-1-13-III 7,691,200 9,229,500 10,767,700
3,134,800 3,761,800 4,388,700
3,847,000 4,616,400 5,385,900
684 U-1-14-III 4,558,900 5,470,600 6,382,400
685 U-1-15-I 1,767,900 2,121,400 2,475,000
686 U-1-15-II 2,511,800 3,014,100 3,516,500
687 U-1-15-III 4,005,400 4,806,500 5,607,500
4,761,400 5,713,700 6,666,000
6,249,100 7,498,900 8,748,700
690 U-1-20-III 12,553,700 15,064,400 17,575,200
691 U-1-30-I 4,051,400 4,861,600 5,671,900
692 U-1-30-II 5,508,100 6,609,700 7,711,400
693 U-1-30-III 7,945,200 9,534,300 11,123,300
3,803,100 4,563,800 5,324,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
6,316,100 7,579,400 8,842,600
696 U-4-10-III 9,697,300 11,636,800 13,576,300
697 U-4-11-I 1,548,700 1,858,400 2,168,100
698 U-4-11-II 2,325,600 2,790,800 3,255,900
699 U-4-11-III 3,545,100 4,254,100 4,963,100
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
No
700 U-4-12-I 1,553,700 1,864,500 2,175,200
701 U-4-12-II 2,087,400 2,504,900 2,922,400
702 U-4-12-III 3,184,200 3,821,100 4,457,900
1,524,100 1,829,000 2,133,800
1,778,800 2,134,600 2,490,300
705 U-4-13-III 2,012,600 2,415,100 2,817,700
706 U-4-14-I 1,935,900 2,323,100 2,710,300
707 U-4-14-II 2,328,300 2,794,000 3,259,600
708 U-4-14-III 3,910,100 4,692,100 5,474,100
1,556,400 1,867,700 2,179,000
1,946,300 2,335,500 2,724,800
2,721,100 3,265,300 3,809,500
RINGAN 4,553,200 5,463,900 6,374,500
SEDANG 5,226,900 6,272,300 7,317,700
714 V-1-10-III 7,745,300 9,294,300 10,843,400
715 V-1-11-I 5,223,100 6,267,700 7,312,300
716 V-1-11-II 5,854,300 7,025,100 8,196,000
717 V-1-11-III 8,660,000 10,391,900 12,123,900
3,829,700 4,595,600 5,361,600
8,813,800 10,576,500 12,339,300
10,132,000 12,158,400 14,184,800
5,570,600 6,684,700 7,798,800
8,475,500 10,170,600 11,865,700
11,754,700 14,105,700 16,456,600
RINGAN 6,189,500 7,427,400 8,665,300
SEDANG 7,524,800 9,029,800 10,534,700
726 V-1-14-III BERAT 9,212,600 11,055,100 12,897,600
727 V-1-15-I 1,212,700 1,455,200 1,697,700
728 V-1-15-II 2,123,700 2,548,500 2,973,200
729 V-1-15-III 3,498,100 4,197,700 4,897,300
3,548,400 4,258,100 4,967,700
4,344,200 5,213,000 6,081,800
9,207,600 11,049,100 12,890,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
1,992,100 2,390,500 2,788,900 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)
2,905,600 3,486,700 4,067,900
5,314,800 6,377,800 7,440,800
7,919,500 9,503,400 11,087,400
8,881,700 10,658,000 12,434,400
738 W-1-01-III 12,529,700 15,035,700 17,541,600
739 W-1-10-I 2,059,300 2,471,100 2,883,000
740 W-1-10-II 3,365,800 4,039,000 4,712,200
741 W-1-10-III 5,500,800 6,600,900 7,701,100
RINGAN 2,732,600 3,279,100 3,825,600
SEDANG 4,804,200 5,765,000 6,725,900
BERAT 10,116,300 12,139,500 14,162,800
2,092,300 2,510,700 2,929,200
2,365,600 2,838,700 3,311,800
3,633,800 4,360,600 5,087,400
RINGAN 1,834,800 2,201,800 2,568,700
SEDANG 1,992,100 2,390,500 2,788,900
750 W-1-13-III 2,675,700 3,210,900 3,746,000
751 W-1-20-I 5,272,800 6,327,300 7,381,900
752 W-1-20-II 7,444,600 8,933,600 10,422,500
753 W-1-20-III 8,976,000 10,771,200 12,566,400
2,730,600 3,276,700 3,822,900
755 W-1-30-II 4,355,500 5,226,600 6,097,700
756 W-1-30-III 14,112,100 16,934,600 19,757,000
757 W-4-10-I 2,663,900 3,196,600 3,729,400
758 W-4-10-II 3,717,300 4,460,800 5,204,300
759 W-4-10-III 6,194,300 7,433,200 8,672,000
760 W-4-11-I 1,817,200 2,180,700 2,544,100
761 W-4-11-II 2,505,900 3,007,100 3,508,200
762 W-4-11-III 3,025,400 3,630,500 4,235,600
1,552,900 1,863,500 2,174,100
2,131,000 2,557,200 2,983,500
765 W-4-12-III 3,225,700 3,870,900 4,516,000
766 W-4-13-I 849,400 1,019,300 1,189,200
767 W-4-13-II 1,164,500 1,397,300 1,630,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
768 W-4-13-III 1,550,800 1,861,000 2,171,200
769 W-4-14-I 1,397,800 1,677,400 1,957,000
770 W-4-14-II 1,576,000 1,891,200 2,206,400
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
No
771 W-4-14-III 2,268,200 2,721,900 3,175,500
772 W-4-15-I 974,000 1,168,800 1,363,600
773 W-4-15-II 1,083,200 1,299,800 1,516,400
774 W-4-15-III 1,499,700 1,799,700 2,099,600
775 W-4-16-I 2,085,300 2,502,400 2,919,500
776 W-4-16-II 2,788,700 3,346,400 3,904,100
777 W-4-16-III 3,779,600 4,535,500 5,291,400
778 W-4-17-I 1,176,000 1,411,200 1,646,400
779 W-4-17-II 1,551,200 1,861,400 2,171,700
780 W-4-17-III 2,940,700 3,528,900 4,117,000
781 Z-4-10-I 2,667,500 3,201,000 3,734,600
782 Z-4-10-II 3,540,800 4,248,900 4,957,100
783 Z-4-10-III 5,030,000 6,036,000 7,042,000
784 Z-4-11-I 2,562,900 3,075,500 3,588,100
785 Z-4-11-II 3,081,700 3,698,000 4,314,300
786 Z-4-11-III 3,617,400 4,340,900 5,064,300
1,166,200 1,399,400 1,632,600
2,860,900 2,942,600 3,433,200
4,092,700 4,911,300 5,729,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
No
1 B-2-10-0 785,700
2 B-2-11-0 1,019,100
3 B-2-12-0 1,895,200
4 B-2-13-0 1,566,200
5 B-2-14-0 1,308,500
6 B-3-10-0 374,800
7 B-3-11-0 834,700
8 B-3-12-0 210,200
9 C-3-10-0 807,600
10 C-3-11-0 1,381,500
11 C-3-12-0 1,568,400
12 C-3-13-0 2,358,000
13 C-3-14-0 3,216,300
14 C-3-15-0 2,947,900
15 C-3-16-0 668,500
16 C-3-17-0 2,204,100
17 C-3-18-0 559,700
18 C-3-19-0 1,372,600
19 C-3-20-0 4,181,100
20 C-3-21-0 1,497,400
21 C-3-22-0 3,536,200
22 C-3-23-0 603,900
23 D-2-10-0 1,010,100
24 D-2-11-0 1,264,800
25 D-2-21-0 1,060,800
26 D-2-22-0 232,800
27 D-3-10-0 1,492,300
28 D-3-11-0 436,400
29 E-2-10-0 259,700
30 E-2-21-0 188,300
31 E-2-22-0 178,600
32 E-3-10-0 177,900
33 F-3-10-0 248,200
34 F-5-10-0 304,300
35 F-5-11-0 200,900
36 F-5-12-0 258,000
37 F-5-13-0 267,500
38 F-5-14-0 146,300
39 F-5-15-0 137,400
40 F-5-16-0 141,500
41 G-2-10-0 2,930,000
42 G-2-11-0 1,279,900
43 G-2-12-0 1,854,900
44 G-2-13-0 455,100
45 G-2-21-0 675,600
46 G-2-22-0 612,600
47 G-2-31-0 1,242,900
48 G-2-32-0 637,100
49 G-3-10-0 252,900
50 G-3-11-0 274,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
51 G-3-12-0 450,200
52 G-3-13-0 449,500
53 H-2-21-0 589,300
54 H-2-22-0 183,700
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
No
55 H-2-23-0 156,200
56 H-2-31-0 1,199,300
57 H-2-32-0 100,800
58 H-2-33-0 153,400
59 H-2-34-0 536,800
60 H-2-35-0 144,900
61 H-2-36-0 3,465,000
62 H-2-37-0 827,400
63 H-3-10-0 353,900
64 H-3-11-0 151,600
65 H-3-12-0 157,900
66 H-3-13-0 189,000
2,179,800
1,532,700
1,947,900
3,447,400
2,953,500
72 I-2-16-0 2,177,500
73 I-2-17-0 586,100
74 I-2-21-0 1,680,700
75 I-2-22-0 1,286,700
76 I-2-23-0 323,800
77 I-2-31-0 2,519,000
78 I-2-32-0 3,293,900
79 I-2-41-0 2,208,600
80 I-2-42-0 2,098,700
81 I-3-10-0 326,400
82 I-3-11-0 172,000
83 I-3-12-0 999,900
84 I-3-13-0 328,400
85 I-3-14-0 210,300
86 I-3-15-0 186,600
87 J-2-10-0 1,154,500
88 J-2-21-0 186,000
89 J-2-22-0 763,700
90 J-2-31-0 1,216,500
91 J-2-32-0 739,400
92 J-3-10-0 188,300
93 J-3-11-0 433,700
94 J-3-12-0 206,000
95 J-3-13-0 246,300
96 J-3-14-0 261,800
97 J-3-15-0 229,300
98 J-3-16-0 262,300
99 J-3-17-0 152,600
100 K-2-10-0 461,200
101 K-2-11-0 1,157,300
102 K-2-12-0 888,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
103 K-2-13-0 1,445,900
104 K-2-14-0 188,300
105 K-2-21-0 188,300
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
No
106 K-2-22-0 2,419,900
107 K-2-31-0 813,700
108 K-2-32-0 188,300
109 K-2-41-0 896,300
110 K-2-42-0 2,512,500
111 K-2-51-0 594,000
112 K-2-52-0 323,900
113 K-2-53-0 188,600
114 K-3-10-0 357,600
115 K-3-11-0 214,500
116 K-3-12-0 218,500
117 K-3-13-0 188,400
118 K-3-14-0 504,600
119 K-3-15-0 243,800
120 K-3-16-0 262,800
121 L-2-21-0 1,110,100
122 L-2-22-0 711,600
123 L-2-31-0 261,800
124 L-2-32-0 264,500
125 L-2-41-0 788,200
126 L-2-42-0 217,400
127 L-2-51-0 1,452,000
128 L-2-52-0 1,110,800
129 L-2-53-0 188,100
130 L-3-10-0 208,500
131 L-3-11-0 202,600
132 L-3-12-0 154,500
133 M-2-10-0 1,207,300
134 M-2-21-0 1,330,400
135 M-2-22-0 264,700
136 M-2-31-0 808,100
137 M-2-32-0 209,000
138 M-2-41-0 256,500
139 M-2-42-0 88,300
140 M-2-51-0 187,700
141 M-2-52-0 188,200
142 M-2-61-0 922,900
143 M-2-62-0 188,000
144 M-2-63-0 753,700
145 M-2-64-0 1,265,500
146 M-2-65-0 152,600
147 M-2-71-0 934,200
148 M-2-72-0 730,700
149 M-2-81-0 1,091,500
150 M-2-82-0 796,800
151 M-2-83-0 188,100
152 M-2-84-0 188,300
153 M-3-10-0 437,400
154 M-3-11-0 243,600
155 M-3-12-0 546,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
156 M-3-13-0 219,900
157 M-3-14-0 374,700
158 M-3-15-0 141,200
159 M-3-16-0 152,700
160 M-3-17-0 166,700
161 N-2-11-0 2,487,500
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
No
162 N-2-12-0 1,436,300
163 N-2-21-0 1,431,800
164 N-2-22-0 263,800
165 N-2-23-0 323,900
166 N-2-24-0 1,046,700
167 N-2-31-0 714,600
168 N-2-32-0 264,300
169 N-2-41-0 262,700
170 N-2-42-0 447,500
171 N-3-10-0 264,000
172 N-3-11-0 305,600
173 N-3-12-0 290,400
174 N-3-13-0 323,900
175 N-3-14-0 226,900
176 N-3-15-0 893,300
177 O-7-10-0 2,413,300
1,941,600
1,155,200
1,208,200
181 P-9-10-0 LAIN 177,400
182 P-9-11-0 177,400
183 P-9-12-0 177,400
184 P-9-13-0 177,400
185 P-9-14-0 143,800
186 P-9-15-0 91,900
187 P-9-16-0 119,300
188 P-9-17-0 176,600
189 Q-5-10-0 230,900
190 Q-5-11-0 141,400
191 Q-5-12-0 GIGI 124,200
192 Q-5-13-0 94,100
193 Q-5-14-0 125,600
194 Q-5-15-0 87,900
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 99,200
196 Q-5-17-0 85,500
197 Q-5-18-0 131,500
198 Q-5-19-0 147,100
199 Q-5-20-0 105,900
200 Q-5-21-0 ABORSI 80,500
201 Q-5-22-0 104,200
202 Q-5-23-0 126,800
203 Q-5-24-0 86,900
204 Q-5-25-0 135,300
205 Q-5-26-0 191,800
206 Q-5-27-0 136,700
207 Q-5-28-0 111,000
208 Q-5-29-0 312,600
209 Q-5-30-0 363,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 129,900
211 Q-5-32-0 150,400
212 Q-5-33-0 157,600
213 Q-5-34-0 223,400
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
No
214 Q-5-35-0 252,800
215 Q-5-36-0 295,500
216 Q-5-37-0 185,200
217 Q-5-38-0 201,000
218 Q-5-39-0 128,100
219 Q-5-40-0 125,800
220 Q-5-41-0 175,000
221 Q-5-42-0 137,300
222 Q-5-43-0 196,300
223 Q-5-44-0 160,500
224 T-2-10-0 102,400
225 U-2-10-0 1,366,600
226 U-2-11-0 1,624,300
227 U-2-12-0 177,900
228 U-2-13-0 234,800
229 U-2-14-0 353,700
230 U-2-15-0 201,300
231 U-2-21-0 235,400
232 U-2-22-0 453,800
233 U-2-23-0 729,300
234 U-2-24-0 501,700
235 U-2-25-0 191,000
236 U-2-31-0 153,200
237 U-2-32-0 176,700
182,400
194,300
85,800
TENGGOROKAN 187,800
242 U-3-14-0 173,300
243 U-3-15-0 151,200
244 U-3-16-0 170,600
245 V-2-10-0 2,038,100
246 V-2-11-0 229,800
247 V-2-12-0 733,500
248 V-2-13-0 276,000
249 V-2-14-0 323,900
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 177,400
251 V-3-10-0 369,900
252 V-3-11-0 638,200
253 V-3-12-0 452,000
254 W-2-10-0 165,600
255 W-2-11-0 423,300
256 W-2-12-0 782,500
257 W-2-13-0 125,500
258 W-2-21-0 1,573,000
259 W-2-22-0 165,400
260 W-2-23-0 552,000
261 W-2-31-0 1,812,100
262 W-2-32-0 1,270,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
263 W-2-33-0 540,100
264 W-2-34-0 183,700
265 W-3-10-0 446,500
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
No
266 W-3-11-0 356,900
267 W-3-12-0 165,400
268 Z-3-10-0 1,872,800
269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,431,400
270 Z-3-12-0 239,000
271 Z-3-13-0 154,500
272 Z-3-14-0 288,400
273 Z-3-15-0 356,400
274 Z-3-16-0 1,143,800
275 Z-3-17-0 480,200
276 Z-3-18-0 971,200
277 Z-3-19-0 481,500
278 Z-3-20-0 561,500
279 Z-3-21-0 455,500
280 Z-3-22-0 539,900
281 Z-3-23-0 395,100
282 Z-3-24-0 722,400
283 Z-3-25-0 321,700
284 Z-3-26-0 490,800
285 Z-3-27-0 183,400
286 Z-3-28-0 435,000
287 Z-3-29-0 1,231,400
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 74,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
No
1 A-4-10-I 1,477,700 1,773,300 2,068,800
2 A-4-10-II 2,386,600 2,863,900 3,341,200
3 A-4-10-III 2,756,300 3,307,500 3,858,800
4 A-4-11-I 3,216,600 3,860,000 4,503,300
5 A-4-11-II 4,709,100 5,650,900 6,592,700
6 A-4-11-III 7,703,000 9,243,700 10,784,300
7 A-4-12-I 1,298,800 1,558,500 1,818,300
8 A-4-12-II 1,676,200 2,011,400 2,346,600
9 A-4-12-III 2,075,300 2,490,300 2,905,400
10 A-4-13-I 1,251,000 1,501,200 1,751,400
11 A-4-13-II 1,505,800 1,807,000 2,108,100
12 A-4-13-III 1,822,800 2,187,400 2,551,900
RINGAN 2,522,200 3,026,700 3,531,100
SEDANG 3,244,200 3,893,100 4,541,900
15 A-4-14-III BERAT 3,717,100 4,460,600 5,204,000
16 A-4-15-I 1,951,400 2,341,700 2,732,000
17 A-4-15-II 2,912,600 3,495,100 4,077,600
18 A-4-15-III 4,870,900 5,845,100 6,819,300
19 B-1-01-I 21,570,800 25,884,900 30,199,100
20 B-1-01-II 23,798,300 28,558,000 33,317,700
21 B-1-01-III 41,747,200 50,096,600 58,446,000
22 B-1-10-I 2,796,600 3,355,900 3,915,200
23 B-1-10-II 7,127,000 8,552,400 9,977,800
24 B-1-10-III 14,843,000 17,811,500 20,780,100
25 B-1-11-I 2,286,100 2,743,300 3,200,500
26 B-1-11-II 5,736,100 6,883,300 8,030,500
27 B-1-11-III 7,188,000 8,625,600 10,063,200
RINGAN 3,969,600 4,763,500 5,557,500
SEDANG 8,507,800 10,209,400 11,911,000
BERAT 10,354,400 12,425,200 14,496,100
(RINGAN) 3,199,800 3,839,800 4,479,700
(SEDANG) 5,212,000 6,254,400 7,296,800
(BERAT) 7,684,000 9,220,800 10,757,600
RINGAN 4,342,800 5,211,400 6,079,900
SEDANG 4,830,100 5,796,100 6,762,100
36 B-1-14-III BERAT 7,556,100 9,067,300 10,578,500
37 B-4-10-I 1,213,000 1,455,600 1,698,200
38 B-4-10-II 1,759,200 2,111,000 2,462,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
39 B-4-10-III 2,966,000 3,559,200 4,152,400
2,361,800 2,834,200 3,306,600
SEDANG 3,540,200 4,248,300 4,956,300
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III 4,583,100 5,499,700 6,416,400
43 B-4-12-I 2,429,200 2,915,000 3,400,900
44 B-4-12-II 3,645,900 4,375,100 5,104,300
45 B-4-12-III 6,933,700 8,320,500 9,707,200
1,944,000 2,332,800 2,721,600
2,515,500 3,018,600 3,521,800
3,701,100 4,441,300 5,181,500
2,230,600 2,676,700 3,122,800
50 B-4-14-II 2,511,600 3,013,900 3,516,200
51 B-4-14-III 3,191,500 3,829,800 4,468,100
52 C-4-10-I 2,274,300 2,729,200 3,184,000
53 C-4-10-II 4,413,100 5,295,700 6,178,300
54 C-4-10-III 6,480,900 7,777,100 9,073,300
55 C-4-11-I 2,282,000 2,738,400 3,194,900
56 C-4-11-II 2,605,700 3,126,800 3,647,900
57 C-4-11-III 5,291,900 6,350,300 7,408,700
58 C-4-12-I 1,301,100 1,561,300 1,821,500
59 C-4-12-II 4,278,800 5,134,600 5,990,300
60 C-4-12-III 8,666,800 10,400,100 12,133,500
61 C-4-13-I 1,002,500 1,203,000 1,403,500
62 C-4-13-II 2,004,200 2,405,100 2,805,900
63 C-4-13-III 2,627,300 3,152,700 3,678,200
64 C-4-14-I 2,019,500 2,423,500 2,827,400
65 C-4-14-II 2,943,400 3,532,100 4,120,800
66 C-4-14-III 4,475,000 5,370,000 6,265,000
13,802,800 16,563,400 19,323,900
21,022,700 25,227,300 29,431,800
69 D-1-10-III 28,491,600 34,189,900 39,888,200
70 D-1-11-I 3,392,900 4,071,500 4,750,100
71 D-1-11-II 8,764,000 10,516,800 12,269,600
72 D-1-11-III 12,181,100 14,617,300 17,053,500
2,979,800 3,575,800 4,171,700
8,584,800 10,301,800 12,018,800
75 D-1-20-III 13,743,200 16,491,800 19,240,500
76 D-4-10-I 1,337,100 1,604,500 1,872,000
77 D-4-10-II 2,248,900 2,698,700 3,148,400
78 D-4-10-III 3,255,000 3,906,100 4,557,100
79 D-4-11-I 1,622,400 1,946,900 2,271,300
80 D-4-11-II 3,278,200 3,933,900 4,589,500
81 D-4-11-III 4,042,200 4,850,600 5,659,100
82 D-4-12-I 1,663,200 1,995,900 2,328,500
83 D-4-12-II 2,307,100 2,768,500 3,229,900
84 D-4-12-III 3,542,500 4,251,000 4,959,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
1,300,500 1,560,600 1,820,600
1,949,800 2,339,800 2,729,700
2,391,600 2,869,900 3,348,200
1,627,300 1,952,700 2,278,200
3,017,500 3,621,000 4,224,500
4,231,200 5,077,400 5,923,700
3,720,300 4,464,300 5,208,400
4,873,200 5,847,900 6,822,500
93 E-1-01-III 9,659,500 11,591,500 13,523,400
94 E-1-10-I 3,168,200 3,801,900 4,435,500
95 E-1-10-II 3,845,500 4,614,600 5,383,700
96 E-1-10-III 8,105,100 9,726,200 11,347,200
4,037,100 4,844,500 5,651,900
5,878,900 7,054,600 8,230,400
9,757,200 11,708,700 13,660,100
1,799,100 2,159,000 2,518,800
2,765,100 3,318,100 3,871,100
102 E-4-10-III 3,830,700 4,596,800 5,362,900
103 E-4-11-I 1,547,700 1,857,200 2,166,800
104 E-4-11-II 2,553,500 3,064,200 3,574,900
105 E-4-11-III 4,199,800 5,039,800 5,879,800
106 E-4-12-I 1,780,400 2,136,500 2,492,600
107 E-4-12-II 2,925,700 3,510,900 4,096,000
108 E-4-12-III 4,276,300 5,131,600 5,986,900
2,049,300 2,459,200 2,869,000
3,464,000 4,156,700 4,849,500
111 E-4-13-III 5,040,600 6,048,700 7,056,800
112 F-4-10-I 2,552,600 3,063,100 3,573,600
113 F-4-10-II 2,838,200 3,405,800 3,973,500
114 F-4-10-III 4,202,000 5,042,400 5,882,800
115 F-4-11-I 2,347,900 2,817,500 3,287,100
116 F-4-11-II 2,735,600 3,282,700 3,829,800
117 F-4-11-III 3,508,000 4,209,600 4,911,200
1,148,100 1,377,800 1,607,400
1,522,100 1,826,500 2,131,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
120 F-4-12-III 3,015,200 3,618,200 4,221,300
121 F-4-13-I 1,893,200 2,271,900 2,650,500
122 F-4-13-II 2,511,000 3,013,200 3,515,400
123 F-4-13-III 3,237,600 3,885,100 4,532,600
124 F-4-14-I 1,082,100 1,298,500 1,514,900
125 F-4-14-II 1,388,000 1,665,600 1,943,200
126 F-4-14-III 1,867,600 2,241,100 2,614,600
127 F-4-15-I 1,581,300 1,897,600 2,213,800
128 F-4-15-II 2,231,400 2,677,700 3,124,000
129 F-4-15-III 2,789,000 3,346,800 3,904,600
RINGAN 3,416,600 4,099,900 4,783,300
SEDANG 3,957,800 4,749,300 5,540,900
BERAT 5,283,000 6,339,600 7,396,200
657,200 788,700 920,100
134 F-4-17-II 1,926,300 2,311,600 2,696,800
135 F-4-17-III 2,055,200 2,466,300 2,877,300
136 F-4-18-I 2,952,100 3,542,600 4,133,000
137 F-4-18-II 3,248,200 3,897,800 4,547,500
138 F-4-18-III 5,007,400 6,008,800 7,010,300
139 F-4-19-I 2,258,600 2,710,300 3,162,100
140 F-4-19-II 2,892,200 3,470,600 4,049,100
141 F-4-19-III 3,600,800 4,321,000 5,041,200
RINGAN 6,015,700 7,218,900 8,422,000
8,289,200 9,947,100 11,604,900
144 G-1-01-III 16,114,200 19,337,100 22,559,900
145 G-1-10-I 3,598,000 4,317,600 5,037,200
146 G-1-10-II 5,080,000 6,096,000 7,112,000
147 G-1-10-III 6,024,300 7,229,100 8,434,000
148 G-1-11-I 4,156,900 4,988,300 5,819,700
149 G-1-11-II 8,541,000 10,249,200 11,957,400
150 G-1-11-III 17,525,100 21,030,100 24,535,100
2,390,700 2,868,800 3,347,000
6,002,000 7,202,400 8,402,800
153 G-1-12-III 8,821,900 10,586,300 12,350,600
154 G-1-13-I 710,300 852,400 994,400
155 G-1-13-II 1,907,800 2,289,300 2,670,900
156 G-1-13-III 4,304,700 5,165,700 6,026,600
157 G-1-20-I 3,317,900 3,981,500 4,645,100
158 G-1-20-II 5,480,100 6,576,100 7,672,100
159 G-1-20-III 10,987,700 13,185,200 15,382,700
160 G-1-30-I 5,185,900 6,223,100 7,260,300
161 G-1-30-II 13,541,900 16,250,300 18,958,600
162 G-1-30-III 17,396,100 20,875,300 24,354,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
1,942,600 2,331,100 2,719,700
2,368,400 2,842,100 3,315,700
4,146,900 4,976,200 5,805,600
2,406,200 2,887,400 3,368,600
3,450,900 4,141,100 4,831,300
4,587,600 5,505,100 6,422,700
2,882,700 3,459,300 4,035,800
3,619,700 4,343,600 5,067,500
5,257,100 6,308,500 7,360,000
RINGAN 1,595,600 1,914,800 2,233,900
SEDANG 2,268,200 2,721,800 3,175,500
2,683,200 3,219,800 3,756,500
RINGAN 2,545,800 3,054,900 3,564,100
SEDANG 3,933,000 4,719,600 5,506,200
BERAT 4,917,900 5,901,500 6,885,100
1,944,700 2,333,600 2,722,500
2,368,300 2,842,000 3,315,700
180 G-4-15-III 3,051,200 3,661,500 4,271,700
181 G-4-16-I 1,619,600 1,943,500 2,267,400
182 G-4-16-II 1,864,400 2,237,200 2,610,100
183 G-4-16-III 3,593,700 4,312,400 5,031,100
2,178,800 2,614,600 3,050,400
2,897,700 3,477,300 4,056,800
4,856,600 5,827,900 6,799,300
1,941,800 2,330,100 2,718,500
3,329,500 3,995,400 4,661,300
3,534,600 4,241,500 4,948,400
1,940,700 2,328,900 2,717,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
3,026,200 3,631,500 4,236,700
192 G-4-19-III 3,804,200 4,565,100 5,325,900
193 G-4-20-I 1,135,000 1,362,000 1,589,000
194 G-4-20-II 1,611,200 1,933,500 2,255,700
195 G-4-20-III 2,749,000 3,298,800 3,848,600
196 G-4-21-I 1,520,200 1,824,200 2,128,300
197 G-4-21-II 1,969,300 2,363,100 2,757,000
198 G-4-21-III 3,125,200 3,750,200 4,375,200
199 G-4-22-I 1,298,800 1,558,500 1,818,300
200 G-4-22-II 1,619,100 1,943,000 2,266,800
201 G-4-22-III 1,865,900 2,239,100 2,612,300
202 G-4-23-I 1,421,800 1,706,100 1,990,500
203 G-4-23-II 1,624,200 1,949,100 2,273,900
204 G-4-23-III 2,312,500 2,775,000 3,237,500
205 G-4-24-I 2,527,700 3,033,200 3,538,800
206 G-4-24-II 3,158,000 3,789,600 4,421,200
207 G-4-24-III 6,114,000 7,336,800 8,559,600
208 G-4-25-I 1,297,500 1,557,000 1,816,400
209 G-4-25-II 1,626,000 1,951,200 2,276,400
210 G-4-25-III 2,021,100 2,425,300 2,829,500
211 G-4-26-I
(RINGAN) 2,260,800 2,713,000 3,165,100
(SEDANG) 2,644,500 3,173,500 3,702,400
(BERAT) 3,351,200 4,021,400 4,691,700
214 H-1-20-I 1,807,800 2,169,400 2,530,900
215 H-1-20-II 4,061,700 4,874,100 5,686,400
216 H-1-20-III 5,523,700 6,628,500 7,733,200
217 H-1-30-I 5,518,600 6,622,300 7,726,000
218 H-1-30-II 6,856,300 8,227,500 9,598,800
219 H-1-30-III 9,603,200 11,523,900 13,444,500
220 H-4-10-I 1,529,100 1,835,000 2,140,800
221 H-4-10-II 2,160,300 2,592,300 3,024,400
222 H-4-10-III 4,080,800 4,897,000 5,713,200
223 H-4-11-I 1,580,000 1,896,000 2,212,000
224 H-4-11-II 1,744,000 2,092,800 2,441,600
225 H-4-11-III 2,321,400 2,785,700 3,250,000
226 H-4-12-I 1,794,100 2,152,900 2,511,700
227 H-4-12-II 2,430,900 2,917,100 3,403,300
228 H-4-12-III 4,038,200 4,845,800 5,653,500
RINGAN 27,983,700 33,580,400 39,177,100
SEDANG 28,599,400 34,319,300 40,039,200
BERAT 45,143,700 54,172,400 63,201,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN 15,525,200 18,630,200 21,735,200
SEDANG 20,027,500 24,033,000 28,038,500
BERAT 24,685,000 29,622,000 34,559,000
232 I-1-02-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III
9,594,800 11,513,700 13,432,700
11,051,100 13,261,400 15,471,600
18,281,600 21,937,900 25,594,200
13,956,000 16,747,300 19,538,500
15,018,000 18,021,600 21,025,200
31,145,100 37,374,100 43,603,100
20,548,000 24,657,600 28,767,200
24,657,600 29,589,100 34,520,700
243 I-1-05-III 33,928,700 40,714,500 47,500,200
244 I-1-06-I 9,452,700 11,343,200 13,233,700
245 I-1-06-II 13,857,500 16,629,000 19,400,500
246 I-1-06-III 18,781,300 22,537,600 26,293,800
15,240,600 18,288,700 21,336,800
18,802,400 22,562,800 26,323,300
20,513,200 24,615,900 28,718,500
2,358,600 2,830,300 3,302,100
2,622,500 3,147,100 3,671,600
3,489,800 4,187,800 4,885,700
RINGAN 7,452,500 8,943,000 10,433,500
SEDANG 8,516,600 10,219,900 11,923,200
BERAT 14,422,400 17,306,800 20,191,300
RINGAN 3,697,000 4,436,400 5,175,800
SEDANG 5,090,400 6,108,500 7,126,600
BERAT 11,085,100 13,302,100 15,519,100
15,981,800 19,178,100 22,374,500
19,863,100 23,835,700 27,808,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
26,027,500 31,233,000 36,438,500
2,888,000 3,465,600 4,043,200 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
5,758,200 6,909,900 8,061,500
8,442,400 10,130,900 11,819,300
(RINGAN) 6,849,300 8,219,200 9,589,100
(SEDANG) 17,808,300 21,369,900 24,931,600
20,541,400 24,649,700 28,758,000
2,027,000 2,432,400 2,837,800
3,419,300 4,103,100 4,787,000
19,913,300 23,896,000 27,878,700
RINGAN 3,183,900 3,820,600 4,457,400
SEDANG 5,269,500 6,323,400 7,377,300
9,218,400 11,062,000 12,905,700
7,770,600 9,324,700 10,878,900
16,164,400 19,397,300 22,630,200
276 I-1-30-III 25,049,000 30,058,800 35,068,600
277 I-1-40-I 9,262,500 11,115,000 11,115,000
278 I-1-40-II 10,145,600 12,174,700 14,203,900
279 I-1-40-III 12,690,300 15,228,400 17,766,400
280 I-4-10-I 2,283,200 2,739,800 3,196,500
281 I-4-10-II 3,604,800 4,325,700 5,046,700
282 I-4-10-III 5,195,100 6,234,100 7,273,200
283 I-4-11-I 3,420,100 4,104,100 4,788,100
284 I-4-11-II 3,617,400 4,340,900 5,064,400
285 I-4-11-III 6,691,500 8,029,700 9,368,000
286 I-4-12-I 2,385,600 2,862,700 3,339,900
287 I-4-12-II 3,377,200 4,052,600 4,728,100
288 I-4-12-III 4,109,100 4,930,900 5,752,700
RINGAN 3,388,300 4,066,000 4,743,700
SEDANG 4,934,300 5,921,200 6,908,100
291 I-4-13-III BERAT 8,431,700 10,118,100 11,804,400
292 I-4-14-I 1,724,600 2,069,500 2,414,400
293 I-4-14-II 2,006,000 2,407,200 2,808,500
294 I-4-14-III 3,118,400 3,742,100 4,365,800
(RINGAN) 2,601,700 3,122,000 3,642,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
269 I-1-17-II VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
270 I-1-17-III VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I
(SEDANG) 3,885,800 4,663,000 5,440,200
(BERAT) 4,428,900 5,314,700 6,200,500
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III
No
298 I-4-16-I 1,501,700 1,802,000 2,102,400
299 I-4-16-II 1,938,500 2,326,200 2,713,800
300 I-4-16-III 2,498,000 2,997,600 3,497,200
301 I-4-17-I 2,894,200 3,473,100 4,051,900
302 I-4-17-II 3,923,500 4,708,200 5,492,900
303 I-4-17-III 4,761,900 5,714,300 6,666,700
304 I-4-18-I 2,039,300 2,447,200 2,855,000
305 I-4-18-II 2,993,100 3,591,700 4,190,400
BERAT 4,108,800 4,930,500 5,752,300
1,896,700 2,276,000 2,655,400
3,170,600 3,804,700 4,438,800
309 I-4-19-III 3,631,800 4,358,100 5,084,500
310 I-4-20-I 2,381,600 2,858,000 3,334,300
311 I-4-20-II 2,739,900 3,287,900 3,835,900
312 I-4-20-III 3,647,700 4,377,200 5,106,700
313 I-4-21-I 3,145,400 3,774,500 4,403,600
314 I-4-21-II 3,933,400 4,720,000 5,506,700
315 I-4-21-III 5,390,300 6,468,300 7,546,400
316 I-4-22-I 1,631,500 1,957,800 2,284,100
317 I-4-22-II 1,876,600 2,251,900 2,627,300
318 I-4-22-III 2,741,500 3,289,900 3,838,200
1,596,800 1,916,100 2,235,500
1,960,500 2,352,600 2,744,700
3,830,600 4,596,700 5,362,800
(RINGAN) 1,486,500 1,783,800 2,081,100
(SEDANG) 3,569,800 4,283,700 4,997,700
(BERAT) 4,530,700 5,436,900 6,343,000
18,359,000 22,030,800 25,702,700
19,612,900 23,535,500 27,458,100
27,286,000 32,743,200 38,200,400
7,391,900 8,870,300 10,348,700
9,045,200 10,854,300 12,663,300
12,159,100 14,590,900 17,022,700
3,655,300 4,386,400 5,117,400
7,196,100 8,635,400 10,074,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
12,210,700 14,652,900 17,095,000
RINGAN 3,166,700 3,800,100 4,433,400
SEDANG 3,906,700 4,688,100 5,469,400
5,534,300 6,641,100 7,748,000
RINGAN 2,135,300 2,562,400 2,989,400
SEDANG 8,004,200 9,605,000 11,205,800
339 J-1-30-III BERAT 21,463,500 25,756,200 30,048,900
340 J-4-10-I 2,058,900 2,470,700 2,882,500
341 J-4-10-II 2,944,000 3,532,800 4,121,600
342 J-4-10-III 4,453,800 5,344,600 6,235,300
343 J-4-11-I 1,557,300 1,868,700 2,180,200
344 J-4-11-II 2,163,300 2,596,000 3,028,600
345 J-4-11-III 3,100,100 3,720,100 4,340,100
346 J-4-12-I 1,989,300 2,387,100 2,785,000
347 J-4-12-II 2,572,300 3,086,700 3,601,200
348 J-4-12-III 3,435,000 4,122,000 4,809,000
349 J-4-13-I 2,981,300 3,577,600 4,173,800
350 J-4-13-II 4,394,100 5,272,900 6,151,700
351 J-4-13-III 8,749,700 10,499,700 12,249,600
352 J-4-14-I 2,488,200 2,985,800 3,483,400
353 J-4-14-II 4,189,300 5,027,100 5,865,000
354 J-4-14-III 4,958,400 5,950,100 6,941,700
3,791,600 4,549,900 5,308,200
4,529,800 5,435,800 6,341,800
6,019,300 7,223,200 8,427,000
3,159,200 3,791,000 4,422,800
359 J-4-16-II 4,439,400 5,327,300 6,215,200
360 J-4-16-III 7,347,800 8,817,400 10,286,900
361 J-4-17-I 1,789,000 2,146,800 2,504,600
362 J-4-17-II 2,428,500 2,914,200 3,399,900
363 J-4-17-III 2,883,800 3,460,600 4,037,300
364 J-4-18-I 1,004,200 1,205,100 1,405,900
365 J-4-18-II 1,433,500 1,720,200 2,006,900
366 J-4-18-III 1,496,600 1,795,900 2,095,200
367 J-4-19-I 2,275,000 2,730,000 3,185,000
368 J-4-19-II 3,069,200 3,683,000 4,296,900
369 J-4-19-III 3,967,500 4,761,000 5,554,500
370 J-4-20-I 2,500,900 3,001,100 3,501,300
371 J-4-20-II 3,316,600 3,979,900 4,643,200
372 J-4-20-III 5,385,700 6,462,800 7,539,900
1,392,400 1,670,900 1,949,400
2,600,200 3,120,200 3,640,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)
3,724,300 4,469,100 5,214,000
(RINGAN) 3,507,700 4,209,200 4,910,700
(SEDANG) 5,816,900 6,980,200 8,143,600
378 K-1-10-III (BERAT) 6,822,500 8,187,000 9,551,500
379 K-1-11-I 3,598,600 4,318,300 5,038,100
380 K-1-11-II 4,724,500 5,669,400 6,614,400
381 K-1-11-III 11,990,000 14,387,900 16,785,900
1,937,300 2,324,800 2,712,200
2,522,800 3,027,400 3,531,900
384 K-1-12-III 5,017,700 6,021,200 7,024,700
385 K-1-13-I 2,195,100 2,634,100 3,073,100
386 K-1-13-II 3,844,900 4,613,800 5,382,800
387 K-1-13-III 4,104,600 4,925,600 5,746,500
3,008,900 3,610,600 4,212,400
4,177,100 5,012,500 5,847,900
390 K-1-14-III 8,400,300 10,080,400 11,760,400
391 K-1-20-I 6,892,500 8,271,000 9,649,500
392 K-1-20-II 9,624,500 11,549,400 13,474,300
393 K-1-20-III 16,783,700 20,140,500 23,497,200
4,549,900 5,459,900 6,369,800
7,008,500 8,410,200 9,811,900
13,020,600 15,624,700 18,228,900
4,569,400 5,483,300 6,397,200
5,022,200 6,026,700 7,031,100
399 K-1-40-III 8,328,900 9,994,600 11,660,400
400 K-1-50-I 3,486,400 4,183,700 4,880,900
401 K-1-50-II 4,493,000 5,391,600 6,290,300
402 K-1-50-III 6,022,600 7,227,100 8,431,600
403 K-4-10-I 2,029,600 2,435,500 2,841,400
404 K-4-10-II 2,433,400 2,920,000 3,406,700
405 K-4-10-III 6,273,500 7,528,200 8,782,900
406 K-4-11-I 1,299,900 1,559,900 1,819,900
407 K-4-11-II 2,114,800 2,537,800 2,960,700
408 K-4-11-III 2,889,300 3,467,200 4,045,000
409 K-4-12-I 1,326,500 1,591,800 1,857,100
410 K-4-12-II 2,317,700 2,781,200 3,244,800
411 K-4-12-III 4,360,700 5,232,800 6,104,900
1,943,500 2,332,200 2,720,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
2,525,400 3,030,500 3,535,600
4,122,800 4,947,400 5,772,000
RINGAN 1,622,800 1,947,300 2,271,900
SEDANG 2,201,100 2,641,300 3,081,600
417 K-4-14-III BERAT 3,544,100 4,252,900 4,961,700
418 K-4-15-I 1,624,300 1,949,200 2,274,000
419 K-4-15-II 2,421,600 2,905,900 3,390,200
420 K-4-15-III 3,398,600 4,078,300 4,758,000
421 K-4-16-I 1,619,100 1,942,900 2,266,700
422 K-4-16-II 2,121,900 2,546,300 2,970,700
423 K-4-16-III 2,851,600 3,421,900 3,992,200
(RINGAN) 1,768,100 2,121,700 2,475,300
(SEDANG) 2,502,200 3,002,600 3,503,000
2,822,500 3,387,000 3,951,400
2,526,900 3,032,300 3,537,700
3,790,300 4,548,300 5,306,400
4,649,600 5,579,500 6,509,400
RINGAN 15,844,400 19,013,300 22,182,100
SEDANG 16,471,400 19,765,700 23,059,900
BERAT 27,849,000 33,418,800 38,988,600
RINGAN 5,805,600 6,966,700 8,127,800
SEDANG 10,447,400 12,536,900 14,626,300
BERAT 11,032,700 13,239,200 15,445,700
2,759,600 3,311,500 3,863,500
4,849,700 5,819,600 6,789,500
438 L-1-40-III 8,188,500 9,826,200 11,463,900
439 L-1-50-I 3,559,600 4,271,500 4,983,400
440 L-1-50-II 6,389,100 7,666,900 8,944,700
441 L-1-50-III 7,782,700 9,339,200 10,895,800
442 L-4-10-I 1,951,200 2,341,500 2,731,700
443 L-4-10-II 2,679,200 3,215,100 3,750,900
444 L-4-10-III 5,514,100 6,617,000 7,719,800
445 L-4-11-I 2,088,900 2,506,700 2,924,400
446 L-4-11-II 2,890,800 3,468,900 4,047,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
447 L-4-11-III 6,670,700 8,004,900 9,339,000
448 L-4-12-I 2,176,800 2,612,200 3,047,600 TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
3,423,400 4,108,100 4,792,800
5,544,100 6,652,900 7,761,700
1,347,700 1,617,200 1,886,700
1,684,500 2,021,400 2,358,300
2,378,100 2,853,800 3,329,400
(RINGAN) 1,336,500 1,603,800 1,871,100
(SEDANG) 1,981,600 2,377,900 2,774,200
(BERAT) 3,651,600 4,381,900 5,112,200
6,323,900 7,588,700 8,853,500
7,058,500 8,470,200 9,881,900
459 M-1-01-III 9,915,300 11,898,400 13,881,400
460 M-1-02-I 5,366,600 6,439,900 7,513,200
461 M-1-02-II 8,830,500 10,596,600 12,362,700
462 M-1-02-III 12,923,400 15,508,100 18,092,800
18,730,800 22,477,000 26,223,200
21,908,400 26,290,100 30,671,800
27,115,400 32,538,400 37,961,500
6,355,500 7,626,600 8,897,800
8,173,100 9,807,700 11,442,300
10,227,100 12,272,500 14,317,900
4,487,000 5,384,400 6,281,800
5,178,200 6,213,800 7,249,400
8,819,800 10,583,800 12,347,700
5,080,800 6,096,900 7,113,100
6,806,700 8,168,000 9,529,300
13,865,800 16,639,000 19,412,200
3,808,100 4,569,800 5,331,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
10,691,800 12,830,100 14,968,500
15,754,000 18,904,800 22,055,600
7,913,200 9,495,800 11,078,500
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN
11,100,700 13,320,800 15,540,900
480 M-1-20-III 32,721,800 39,266,200 45,810,600
481 M-1-30-I 2,255,900 2,707,000 3,158,200
482 M-1-30-II 4,659,000 5,590,800 6,522,600
483 M-1-30-III 6,950,300 8,340,300 9,730,400
2,225,500 2,670,700 3,115,800
3,655,700 4,386,900 5,118,000
486 M-1-40-III 6,120,400 7,344,500 8,568,600
487 M-1-50-I 4,428,500 5,314,200 6,199,800
488 M-1-50-II 8,884,200 10,661,000 12,437,900
489 M-1-50-III 13,610,100 16,332,100 19,054,200
5,341,400 6,409,700 7,478,000
6,429,900 7,715,900 9,001,900
11,237,200 13,484,600 15,732,100
(RINGAN) 3,045,600 3,654,700 4,263,800
(SEDANG) 6,209,600 7,451,500 8,693,400
495 M-1-70-III (BERAT) 8,684,400 10,421,200 12,158,100
496 M-1-80-I 2,452,500 2,942,900 3,433,400
497 M-1-80-II 3,712,000 4,454,400 5,196,800
498 M-1-80-III 8,284,700 9,941,600 11,598,500
499 M-4-10-I 1,318,300 1,582,000 1,845,600
500 M-4-10-II 2,364,100 2,836,900 3,309,700
501 M-4-10-III 4,050,600 4,860,800 5,670,900
RINGAN 2,050,000 2,460,000 2,870,000
SEDANG 3,993,900 4,792,700 5,591,500
6,804,600 8,165,500 9,526,400
1,298,800 1,558,600 1,818,300
2,363,000 2,835,700 3,308,300
4,223,300 5,068,000 5,912,600
2,873,600 3,448,400 4,023,100
3,249,100 3,898,900 4,548,800
510 M-4-13-III 7,691,900 9,230,300 10,768,600
511 M-4-14-I 2,601,800 3,122,200 3,642,500
512 M-4-14-II 3,584,500 4,301,400 5,018,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
513 M-4-14-III 5,684,900 6,821,800 7,958,800
514 M-4-15-I 1,939,500 2,327,400 2,715,300 OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
No
515 M-4-15-II 2,583,000 3,099,600 3,616,200
516 M-4-15-III 5,517,800 6,621,400 7,725,000
517 M-4-16-I 1,496,300 1,795,600 2,094,800
518 M-4-16-II 2,182,200 2,618,700 3,055,100
519 M-4-16-III 4,452,900 5,343,500 6,234,100
RINGAN 1,654,000 1,984,700 2,315,500
SEDANG 2,269,100 2,722,900 3,176,700
522 M-4-17-III BERAT 3,182,300 3,818,700 4,455,200
523 M-4-18-I 1,350,300 1,620,400 1,890,500
524 M-4-18-II 2,035,000 2,442,000 2,849,000
525 M-4-18-III 2,450,500 2,940,500 3,430,600
1,688,400 2,026,100 2,363,700
2,843,800 3,412,500 3,981,300
4,865,200 5,838,300 6,811,300
1,299,800 1,559,700 1,819,700
1,944,900 2,333,900 2,722,800
2,162,000 2,594,400 3,026,800
1,295,400 1,554,500 1,813,600
2,020,400 2,424,400 2,828,500
534 M-4-21-III 4,010,800 4,813,000 5,615,200
535 N-1-01-I 225,000,000 225,000,000 225,000,000
536 N-1-01-II 225,000,000 225,000,000 225,000,000
537 N-1-01-III 225,000,000 225,000,000 225,000,000
538 N-1-11-I 5,077,900 6,093,500 7,109,100
539 N-1-11-II 7,848,600 9,418,300 10,988,000
540 N-1-11-III 11,556,400 13,867,700 16,179,000
2,579,000 3,094,900 3,610,700
7,298,300 8,758,000 10,217,600
543 N-1-12-III 13,299,500 15,959,400 18,619,300
544 N-1-20-I 4,247,800 5,097,400 5,946,900
545 N-1-20-II 8,406,100 10,087,300 11,768,500
546 N-1-20-III 9,646,700 11,576,100 13,505,400
5,055,300 6,066,300 7,077,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
7,632,300 9,158,800 10,685,300
8,015,100 9,618,100 11,221,100
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III BAWAH BERAT
4,560,500 5,472,600 6,384,700
6,185,200 7,422,300 8,659,300
7,170,700 8,604,900 10,039,000
RINGAN 1,777,200 2,132,700 2,488,100
SEDANG 2,599,200 3,119,000 3,638,900
555 N-4-10-III 4,159,800 4,991,800 5,823,800
556 N-4-11-I 1,490,300 1,788,300 2,086,400
557 N-4-11-II 2,513,600 3,016,300 3,519,000
558 N-4-11-III 2,870,300 3,444,400 4,018,500
559 N-4-12-I 1,434,300 1,721,200 2,008,100
560 N-4-12-II 2,024,800 2,429,800 2,834,700
561 N-4-12-III 2,523,500 3,028,200 3,532,900
562 N-4-13-I 1,777,000 2,132,500 2,487,900
563 N-4-13-II 2,360,800 2,833,000 3,305,200
564 N-4-13-III 4,974,200 5,969,100 6,963,900
1,124,600 1,349,500 1,574,400
1,730,100 2,076,100 2,422,200
2,805,700 3,366,800 3,928,000
1,624,800 1,949,800 2,274,700
2,237,700 2,685,300 3,132,800
2,553,600 3,064,400 3,575,100
(RINGAN) 2,003,500 2,404,200 2,804,900
(SEDANG) 2,600,500 3,120,600 3,640,700
(BERAT) 4,464,100 5,357,000 6,249,800
3,656,500 4,387,800 5,119,100
4,034,900 4,841,900 5,648,900
4,232,000 5,078,400 5,924,800
1,726,400 2,071,700 2,417,000
2,090,100 2,508,200 2,926,200
3,539,000 4,246,800 4,954,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT
1,415,100 1,698,200 1,981,200
1,699,600 2,039,500 2,379,400
582 O-6-12-III 2,135,300 2,562,300 2,989,400
583 O-6-13-I 1,830,600 2,196,700 2,562,800
584 O-6-13-II 2,166,600 2,599,900 3,033,200
585 O-6-13-III 2,716,000 3,259,200 3,802,500
32,591,000 39,109,200 45,627,500
40,326,300 48,391,600 56,456,800
47,331,800 56,798,100 66,264,500
47,245,600 56,694,700 66,143,800
54,195,600 65,034,700 75,873,800
61,922,300 74,306,800 86,691,200
1,781,000 2,137,200 2,493,400
2,496,400 2,995,700 3,495,000
4,300,000 5,159,900 6,019,900
18,953,700 22,744,500 26,535,200
24,730,700 29,676,800 34,623,000
35,457,600 42,549,100 49,640,600
10,326,000 12,391,200 14,456,500
14,673,900 17,608,700 20,543,500
21,620,000 25,944,000 30,268,000
1,783,600 2,140,300 2,497,000
4,278,800 5,134,600 5,990,400
7,851,200 9,421,400 10,991,600
2,745,500 3,294,600 3,843,700
6,984,900 8,381,900 9,778,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
9,257,600 11,109,200 12,960,700
3,174,800 3,809,800 4,444,800
4,505,000 5,406,000 6,306,900
7,294,500 8,753,400 10,212,300
1,345,100 1,614,100 1,883,200
2,382,900 2,859,500 3,336,000
4,678,300 5,614,000 6,549,600
RINGAN 1,820,600 2,184,800 2,548,900
SEDANG 8,025,400 9,630,500 11,235,600
BERAT 8,193,600 9,832,300 11,471,000
RINGAN 2,185,100 2,622,100 3,059,100
SEDANG 3,397,600 4,077,100 4,756,700
BERAT 4,016,400 4,819,600 5,622,900
RINGAN 1,781,500 2,137,700 2,494,000
SEDANG 3,080,300 3,696,400 4,312,500
BERAT 4,585,400 5,502,500 6,419,600
2,059,500 2,471,400 2,883,300
4,199,300 5,039,200 5,879,100
4,606,800 5,528,100 6,449,500
RINGAN 1,553,900 1,864,600 2,175,400
SEDANG 3,095,500 3,714,600 4,333,700
BERAT 3,634,100 4,360,900 5,087,800
1,406,600 1,687,900 1,969,200
1,988,300 2,385,900 2,783,600
2,579,500 3,095,500 3,611,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
613 P-8-11-I
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
614 P-8-11-II
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
615 P-8-11-III
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
616 P-8-12-I
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
617 P-8-12-II
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
618 P-8-12-III
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
619 P-8-13-I
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
620 P-8-13-II
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
621 P-8-13-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
625 P-8-15-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
626 P-8-15-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
627 P-8-15-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
630 P-8-16-III PERINATAL BERAT
RINGAN 1,512,000 1,814,400 2,116,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I
SEDANG 3,931,000 4,717,200 5,503,400
BERAT 7,429,700 8,915,600 10,401,600
1,301,200 1,561,500 1,821,700
1,625,800 1,950,900 2,276,100
636 S-4-10-III 2,104,900 2,525,900 2,946,900
637 S-4-11-I 813,100 975,700 1,138,300
638 S-4-11-II 1,297,100 1,556,500 1,815,900
639 S-4-11-III 1,996,500 2,395,800 2,795,100
640 S-4-12-I 970,800 1,165,000 1,359,100
641 S-4-12-II 1,301,000 1,561,200 1,821,400
642 S-4-12-III 2,478,900 2,974,700 3,470,500
1,386,700 1,664,000 1,941,400
2,286,800 2,744,100 3,201,500
4,683,300 5,620,000 6,556,600
790,300 948,400 1,106,400
1,678,900 2,014,700 2,350,400
3,183,700 3,820,500 4,457,200
597,700 717,300 836,800
1,128,100 1,353,700 1,579,300
651 S-4-15-III 1,461,100 1,753,400 2,045,600
652 S-4-16-I 2,275,200 2,730,200 3,185,200
653 S-4-16-II 3,829,500 4,595,400 5,361,300
654 S-4-16-III 5,307,300 6,368,800 7,430,300
1,371,400 1,645,600 1,919,900
1,687,700 2,025,200 2,362,700
2,653,400 3,184,100 3,714,800
RINGAN 1,216,200 1,459,500 1,702,700
SEDANG 1,633,300 1,960,000 2,286,700
BERAT 2,971,600 3,565,900 4,160,200
546,500 655,900 765,200
1,041,600 1,249,900 1,458,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
1,514,200 1,817,000 2,119,900
647,200 776,600 906,000
1,018,500 1,222,100 1,425,800
1,640,400 1,968,500 2,296,600
1,131,900 1,358,300 1,584,700
1,711,200 2,053,400 2,395,700
669 T-4-12-III 2,670,700 3,204,800 3,739,000
670 U-1-10-I 1,208,100 1,449,700 1,691,300
671 U-1-10-II 2,465,200 2,958,200 3,451,200
672 U-1-10-III 10,645,000 12,774,000 14,903,000
(RINGAN) 4,320,000 5,184,100 6,048,100
(SEDANG) 5,683,400 6,820,100 7,956,800
675 U-1-11-III (BERAT) 10,742,800 12,891,400 15,039,900
676 U-1-12-I 3,339,800 4,007,700 4,675,700
677 U-1-12-II 6,425,500 7,710,600 8,995,700
678 U-1-12-III 8,354,100 10,024,900 11,695,700
679 U-1-13-I 3,491,200 4,189,500 4,887,700
680 U-1-13-II 4,372,600 5,247,100 6,121,700
681 U-1-13-III 6,482,400 7,778,900 9,075,400
2,307,700 2,769,300 3,230,800
2,832,000 3,398,400 3,964,900
684 U-1-14-III 3,356,000 4,027,300 4,698,500
685 U-1-15-I 1,357,300 1,628,800 1,900,300
686 U-1-15-II 1,928,800 2,314,600 2,700,400
687 U-1-15-III 2,935,500 3,522,600 4,109,700
3,504,000 4,204,800 4,905,600
6,019,300 7,223,200 8,427,100
690 U-1-20-III 10,503,400 12,604,100 14,704,800
691 U-1-30-I 3,008,900 3,610,700 4,212,500
692 U-1-30-II 4,052,100 4,862,500 5,672,900
693 U-1-30-III 6,994,100 8,392,900 9,791,700
2,166,700 2,600,000 3,033,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
4,109,700 4,931,600 5,753,500
696 U-4-10-III 6,309,700 7,571,600 8,833,500
697 U-4-11-I 1,297,400 1,556,900 1,816,400
698 U-4-11-II 1,949,700 2,339,700 2,729,600
699 U-4-11-III 2,627,300 3,152,700 3,678,200
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
No
700 U-4-12-I 1,296,400 1,555,600 1,814,900
701 U-4-12-II 1,802,700 2,163,200 2,523,700
702 U-4-12-III 2,340,300 2,808,400 3,276,500
1,002,800 1,203,400 1,404,000
1,144,100 1,372,900 1,601,700
705 U-4-13-III 1,522,700 1,827,300 2,131,800
706 U-4-14-I 1,621,700 1,946,100 2,270,400
707 U-4-14-II 1,946,500 2,335,900 2,725,200
708 U-4-14-III 3,269,000 3,922,800 4,576,600
1,293,500 1,552,200 1,810,900
1,640,400 1,968,500 2,296,500
2,275,800 2,730,900 3,186,100
RINGAN 3,837,600 4,605,100 5,372,600
SEDANG 4,373,900 5,248,700 6,123,500
714 V-1-10-III 6,528,000 7,833,600 9,139,200
715 V-1-11-I 4,370,900 5,245,100 6,119,300
716 V-1-11-II 4,884,300 5,861,100 6,838,000
717 V-1-11-III 7,242,700 8,691,300 10,139,800
2,823,700 3,388,500 3,953,200
7,920,100 9,504,100 11,088,200
8,539,600 10,247,500 11,955,400
4,279,000 5,134,800 5,990,600
7,143,400 8,572,100 10,000,800
8,556,300 10,267,500 11,978,800
RINGAN 5,158,200 6,189,800 7,221,400
SEDANG 6,374,000 7,648,800 8,923,600
726 V-1-14-III BERAT 7,764,700 9,317,600 10,870,500
727 V-1-15-I 1,161,500 1,393,800 1,626,000
728 V-1-15-II 1,789,900 2,147,900 2,505,900
729 V-1-15-III 2,948,300 3,537,900 4,127,600
2,990,700 3,588,800 4,187,000
4,137,400 4,964,900 5,792,400
7,760,400 9,312,500 10,864,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
1,865,600 2,238,700 2,611,800 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)
2,619,200 3,143,000 3,666,900
3,917,500 4,701,000 5,484,500
5,847,600 7,017,100 8,186,600
7,056,600 8,467,900 9,879,200
738 W-1-01-III 11,722,100 14,066,500 16,410,900
739 W-1-10-I 1,636,100 1,963,300 2,290,600
740 W-1-10-II 2,488,500 2,986,200 3,483,900
741 W-1-10-III 4,071,800 4,886,200 5,700,500
RINGAN 2,484,200 2,981,000 3,477,800
SEDANG 4,367,400 5,240,900 6,114,400
BERAT 9,196,600 11,035,900 12,875,200
1,543,600 1,852,400 2,161,100
1,746,000 2,095,100 2,444,300
2,682,000 3,218,400 3,754,800
RINGAN 1,530,900 1,837,100 2,143,300
SEDANG 1,662,100 1,994,500 2,327,000
750 W-1-13-III 2,232,500 2,679,000 3,125,500
751 W-1-20-I 4,003,700 4,804,400 5,605,100
752 W-1-20-II 5,677,000 6,812,400 7,947,800
753 W-1-20-III 6,169,000 7,402,800 8,636,700
2,585,900 3,103,100 3,620,300
755 W-1-30-II 4,124,700 4,949,600 5,774,500
756 W-1-30-III 11,577,800 13,893,400 16,209,000
757 W-4-10-I 2,036,000 2,443,100 2,850,300
758 W-4-10-II 2,744,000 3,292,800 3,841,600
759 W-4-10-III 5,182,600 6,219,200 7,255,700
760 W-4-11-I 1,531,600 1,838,000 2,144,300
761 W-4-11-II 2,112,000 2,534,400 2,956,900
762 W-4-11-III 2,549,900 3,059,900 3,569,900
1,301,100 1,561,300 1,821,500
1,971,300 2,365,600 2,759,900
765 W-4-12-III 2,378,800 2,854,600 3,330,300
766 W-4-13-I 710,800 853,000 995,100
767 W-4-13-II 974,200 1,169,000 1,363,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
768 W-4-13-III 1,298,600 1,558,400 1,818,100
769 W-4-14-I 972,100 1,166,600 1,361,000
770 W-4-14-II 1,301,700 1,562,100 1,822,400
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
No
771 W-4-14-III 1,578,500 1,894,200 2,209,900
772 W-4-15-I 922,400 1,106,900 1,291,400
773 W-4-15-II 1,037,400 1,244,900 1,452,400
774 W-4-15-III 1,321,500 1,585,800 1,850,100
775 W-4-16-I 1,895,800 2,274,900 2,654,100
776 W-4-16-II 2,535,200 3,042,200 3,549,200
777 W-4-16-III 3,436,000 4,123,200 4,810,400
778 W-4-17-I 952,500 1,142,900 1,333,400
779 W-4-17-II 1,299,700 1,559,600 1,819,600
780 W-4-17-III 2,449,000 2,938,800 3,428,600
781 Z-4-10-I 2,225,700 2,670,800 3,116,000
782 Z-4-10-II 2,954,300 3,545,100 4,136,000
783 Z-4-10-III 4,196,800 5,036,200 5,875,600
784 Z-4-11-I 1,897,100 2,276,500 2,656,000
785 Z-4-11-II 2,283,800 2,740,600 3,197,300
786 Z-4-11-III 3,560,500 4,272,600 4,984,800
753,800 904,500 1,055,300
1,836,700 2,204,000 2,571,300
2,329,300 2,795,100 3,261,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
No
1 B-2-10-0 757,500
2 B-2-11-0 982,600
3 B-2-12-0 1,827,200
4 B-2-13-0 1,510,000
5 B-2-14-0 1,261,500
6 B-3-10-0 361,100
7 B-3-11-0 804,900
8 B-3-12-0 202,600
9 C-3-10-0 734,100
10 C-3-11-0 1,208,800
11 C-3-12-0 1,372,400
12 C-3-13-0 2,063,300
13 C-3-14-0 2,814,300
14 C-3-15-0 2,579,400
15 C-3-16-0 584,900
16 C-3-17-0 1,928,600
17 C-3-18-0 489,700
18 C-3-19-0 1,201,000
19 C-3-20-0 3,658,500
20 C-3-21-0 1,310,200
21 C-3-22-0 3,094,100
22 C-3-23-0 528,400
23 D-2-10-0 973,900
24 D-2-11-0 1,219,400
25 D-2-21-0 1,022,800
26 D-2-22-0 224,500
27 D-3-10-0 1,305,800
28 D-3-11-0 423,900
29 E-2-10-0 250,400
30 E-2-21-0 181,500
31 E-2-22-0 169,500
32 E-3-10-0 172,300
33 F-3-10-0 239,500
34 F-5-10-0 294,700
35 F-5-11-0 193,900
36 F-5-12-0 249,200
37 F-5-13-0 257,900
38 F-5-14-0 141,700
39 F-5-15-0 132,300
40 F-5-16-0 134,400
41 G-2-10-0 2,158,800
42 G-2-11-0 1,234,000
43 G-2-12-0 1,788,300
44 G-2-13-0 438,700
45 G-2-21-0 651,500
46 G-2-22-0 591,000
47 G-2-31-0 1,198,300
48 G-2-32-0 614,200
49 G-3-10-0 243,500
50 G-3-11-0 264,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
51 G-3-12-0 432,700
52 G-3-13-0 434,700
53 H-2-21-0 570,800
54 H-2-22-0 174,400
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
No
55 H-2-23-0 148,400
56 H-2-31-0 1,155,600
57 H-2-32-0 95,700
58 H-2-33-0 148,500
59 H-2-34-0 520,400
60 H-2-35-0 139,400
61 H-2-36-0 3,150,000
62 H-2-37-0 803,100
63 H-3-10-0 341,400
64 H-3-11-0 147,100
65 H-3-12-0 153,200
66 H-3-13-0 182,200
2,101,600
1,477,600
1,878,000
3,323,700
2,244,500
72 I-2-16-0 2,099,300
73 I-2-17-0 566,000
74 I-2-21-0 1,620,400
75 I-2-22-0 1,250,900
76 I-2-23-0 312,500
77 I-2-31-0 2,428,600
78 I-2-32-0 3,175,700
79 I-2-41-0 2,129,400
80 I-2-42-0 2,027,700
81 I-3-10-0 315,800
82 I-3-11-0 165,900
83 I-3-12-0 964,000
84 I-3-13-0 317,000
85 I-3-14-0 202,900
86 I-3-15-0 180,300
87 J-2-10-0 1,113,000
88 J-2-21-0 180,000
89 J-2-22-0 741,300
90 J-2-31-0 1,172,800
91 J-2-32-0 711,000
92 J-3-10-0 181,500
93 J-3-11-0 419,400
94 J-3-12-0 198,600
95 J-3-13-0 238,400
96 J-3-14-0 252,900
97 J-3-15-0 221,300
98 J-3-16-0 252,400
99 J-3-17-0 148,600
100 K-2-10-0 437,900
101 K-2-11-0 1,115,800
102 K-2-12-0 856,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
103 K-2-13-0 1,394,000
104 K-2-14-0 181,500
105 K-2-21-0 181,500
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
No
106 K-2-22-0 2,333,100
107 K-2-31-0 784,500
108 K-2-32-0 181,500
109 K-2-41-0 864,100
110 K-2-42-0 2,104,600
111 K-2-51-0 572,600
112 K-2-52-0 312,300
113 K-2-53-0 181,900
114 K-3-10-0 346,400
115 K-3-11-0 208,600
116 K-3-12-0 210,600
117 K-3-13-0 182,000
118 K-3-14-0 486,500
119 K-3-15-0 235,500
120 K-3-16-0 254,100
121 L-2-21-0 1,070,300
122 L-2-22-0 686,100
123 L-2-31-0 252,700
124 L-2-32-0 256,000
125 L-2-41-0 763,100
126 L-2-42-0 209,600
127 L-2-51-0 1,399,900
128 L-2-52-0 1,071,000
129 L-2-53-0 182,000
130 L-3-10-0 201,700
131 L-3-11-0 195,100
132 L-3-12-0 149,400
133 M-2-10-0 1,174,700
134 M-2-21-0 1,282,600
135 M-2-22-0 254,200
136 M-2-31-0 779,100
137 M-2-32-0 201,000
138 M-2-41-0 247,500
139 M-2-42-0 85,100
140 M-2-51-0 182,000
141 M-2-52-0 181,500
142 M-2-61-0 889,800
143 M-2-62-0 181,500
144 M-2-63-0 733,100
145 M-2-64-0 1,220,000
146 M-2-65-0 144,900
147 M-2-71-0 900,700
148 M-2-72-0 712,200
149 M-2-81-0 1,061,400
150 M-2-82-0 772,400
151 M-2-83-0 182,400
152 M-2-84-0 182,100
153 M-3-10-0 421,500
154 M-3-11-0 234,100
155 M-3-12-0 531,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
156 M-3-13-0 211,800
157 M-3-14-0 363,600
158 M-3-15-0 134,100
159 M-3-16-0 147,800
160 M-3-17-0 162,100
161 N-2-11-0 2,398,200
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
No
162 N-2-12-0 1,393,100
163 N-2-21-0 1,386,700
164 N-2-22-0 254,600
165 N-2-23-0 312,300
166 N-2-24-0 1,009,100
167 N-2-31-0 693,000
168 N-2-32-0 254,800
169 N-2-41-0 255,100
170 N-2-42-0 432,200
171 N-3-10-0 254,700
172 N-3-11-0 295,600
173 N-3-12-0 280,700
174 N-3-13-0 312,300
175 N-3-14-0 219,800
176 N-3-15-0 812,100
177 O-7-10-0 2,193,900
1,765,100
849,100
1,098,300
181 P-9-10-0 LAIN 171,000
182 P-9-11-0 171,000
183 P-9-12-0 171,000
184 P-9-13-0 171,000
185 P-9-14-0 139,700
186 P-9-15-0 88,600
187 P-9-16-0 95,400
188 P-9-17-0 170,300
189 Q-5-10-0 224,100
190 Q-5-11-0 136,400
191 Q-5-12-0 GIGI 120,200
192 Q-5-13-0 91,700
193 Q-5-14-0 119,300
194 Q-5-15-0 84,800
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96,000
196 Q-5-17-0 82,700
197 Q-5-18-0 127,100
198 Q-5-19-0 142,600
199 Q-5-20-0 100,600
200 Q-5-21-0 ABORSI 64,400
201 Q-5-22-0 100,200
202 Q-5-23-0 122,900
203 Q-5-24-0 84,000
204 Q-5-25-0 130,600
205 Q-5-26-0 185,500
206 Q-5-27-0 132,200
207 Q-5-28-0 107,200
208 Q-5-29-0 303,000
209 Q-5-30-0 351,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 125,700
211 Q-5-32-0 145,200
212 Q-5-33-0 151,500
213 Q-5-34-0 216,500
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
No
214 Q-5-35-0 245,800
215 Q-5-36-0 285,900
216 Q-5-37-0 178,700
217 Q-5-38-0 193,900
218 Q-5-39-0 124,400
219 Q-5-40-0 121,900
220 Q-5-41-0 169,000
221 Q-5-42-0 132,700
222 Q-5-43-0 190,800
223 Q-5-44-0 155,400
224 T-2-10-0 98,900
225 U-2-10-0 1,317,500
226 U-2-11-0 1,566,000
227 U-2-12-0 172,700
228 U-2-13-0 227,200
229 U-2-14-0 344,000
230 U-2-15-0 193,900
231 U-2-21-0 226,800
232 U-2-22-0 438,400
233 U-2-23-0 703,100
234 U-2-24-0 484,500
235 U-2-25-0 184,500
236 U-2-31-0 147,800
237 U-2-32-0 167,800
176,100
188,100
83,200
TENGGOROKAN 182,600
242 U-3-14-0 166,600
243 U-3-15-0 146,400
244 U-3-16-0 163,900
245 V-2-10-0 1,964,900
246 V-2-11-0 222,300
247 V-2-12-0 707,100
248 V-2-13-0 262,000
249 V-2-14-0 312,300
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 171,800
251 V-3-10-0 356,600
252 V-3-11-0 618,000
253 V-3-12-0 437,500
254 W-2-10-0 160,000
255 W-2-11-0 407,300
256 W-2-12-0 754,400
257 W-2-13-0 121,000
258 W-2-21-0 1,516,600
259 W-2-22-0 159,500
260 W-2-23-0 532,200
261 W-2-31-0 1,747,000
262 W-2-32-0 1,225,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
263 W-2-33-0 520,800
264 W-2-34-0 177,100
265 W-3-10-0 430,500
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
No
266 W-3-11-0 344,100
267 W-3-12-0 159,500
268 Z-3-10-0 1,805,500
269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,380,000
270 Z-3-12-0 230,400
271 Z-3-13-0 149,400
272 Z-3-14-0 278,000
273 Z-3-15-0 311,800
274 Z-3-16-0 1,000,900
275 Z-3-17-0 420,200
276 Z-3-18-0 849,800
277 Z-3-19-0 421,400
278 Z-3-20-0 491,300
279 Z-3-21-0 398,600
280 Z-3-22-0 472,400
281 Z-3-23-0 345,800
282 Z-3-24-0 632,100
283 Z-3-25-0 281,500
284 Z-3-26-0 429,500
285 Z-3-27-0 176,800
286 Z-3-28-0 380,700
287 Z-3-29-0 1,077,500
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 72,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
No
1 A-4-10-I 3,137,200 3,764,300 4,391,700
2 A-4-10-II 5,359,600 6,430,900 7,503,400
3 A-4-10-III 7,569,900 9,083,900 10,596,800
4 A-4-11-I 6,829,800 8,195,800 9,561,800
5 A-4-11-II 12,030,900 14,435,600 16,843,200
6 A-4-11-III 19,677,500 23,615,300 27,551,200
7 A-4-12-I 3,438,600 4,125,900 4,813,600
8 A-4-12-II 4,282,200 5,138,100 5,994,400
9 A-4-12-III 4,569,800 5,484,300 6,397,800
10 A-4-13-I 3,382,100 4,058,200 4,734,500
11 A-4-13-II 3,994,000 4,792,800 5,592,200
12 A-4-13-III 5,021,500 6,025,800 7,030,100
RINGAN 3,645,300 4,374,300 5,103,900
SEDANG 4,689,200 5,626,500 6,564,900
15 A-4-14-III BERAT 5,372,200 6,446,600 7,521,800
16 A-4-15-I 5,475,800 6,570,900 7,665,300
17 A-4-15-II 8,196,500 9,834,900 11,475,200
18 A-4-15-III 10,285,900 12,341,900 14,400,300
19 B-1-01-I 55,942,200 67,130,600 78,319,000
20 B-1-01-II 61,725,100 74,070,100 86,415,200
21 B-1-01-III 108,267,900 129,921,500 151,590,000
22 B-1-10-I 7,253,100 8,703,800 10,153,400
23 B-1-10-II 18,485,300 22,182,400 25,876,900
24 B-1-10-III 31,532,700 37,843,000 44,150,200
25 B-1-11-I 4,866,900 5,840,300 6,813,700
26 B-1-11-II 12,165,000 14,596,600 17,029,400
27 B-1-11-III 15,281,300 18,335,800 21,393,900
RINGAN 8,450,300 10,140,400 11,831,600
SEDANG 18,112,700 21,735,200 25,357,700
BERAT 22,042,100 26,453,100 30,862,000
(RINGAN) 6,799,800 8,158,900 9,518,700
(SEDANG) 11,075,800 13,290,900 15,506,100
(BERAT) 16,328,800 19,594,500 22,860,300
RINGAN 9,249,300 11,098,000 12,947,700
SEDANG 10,286,900 12,343,000 14,401,600
36 B-1-14-III BERAT 16,091,100 19,311,200 22,529,800
37 B-4-10-I 2,861,700 3,434,000 4,006,000
38 B-4-10-II 4,568,200 5,481,800 6,394,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
39 B-4-10-III 6,301,900 7,562,300 8,822,700
6,033,100 7,240,400 8,446,300
SEDANG 9,044,300 10,852,100 12,660,800
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III 10,232,600 12,279,100 14,325,600
43 B-4-12-I 5,455,100 6,545,400 7,636,400
44 B-4-12-II 7,767,800 9,320,400 10,874,900
45 B-4-12-III 16,693,100 20,031,700 23,370,300
5,477,500 6,573,000 7,668,500
6,381,100 7,656,600 8,932,700
9,455,300 11,346,400 13,236,200
5,471,700 6,565,400 7,660,400
50 B-4-14-II 6,383,400 7,659,300 8,936,800
51 B-4-14-III 8,550,700 10,260,900 11,971,000
52 C-4-10-I 4,809,100 5,770,400 6,732,800
53 C-4-10-II 10,043,200 12,050,700 14,060,500
54 C-4-10-III 17,421,200 20,905,400 24,387,200
55 C-4-11-I 5,479,700 6,575,700 7,671,600
56 C-4-11-II 7,333,400 8,799,300 10,265,800
57 C-4-11-III 11,412,500 13,693,700 15,977,600
58 C-4-12-I 3,648,600 4,378,300 5,108,000
59 C-4-12-II 9,109,400 10,930,200 12,751,900
60 C-4-12-III 18,456,400 22,149,900 25,841,500
61 C-4-13-I 2,743,000 3,291,900 3,840,600
62 C-4-13-II 5,162,300 6,195,400 7,228,000
63 C-4-13-III 7,128,500 8,553,300 9,978,900
64 C-4-14-I 4,557,600 5,469,700 6,381,300
65 C-4-14-II 6,393,400 7,672,800 8,951,600
66 C-4-14-III 9,527,000 11,432,400 13,336,400
35,800,000 42,960,000 50,115,000
54,520,600 65,431,200 76,336,300
69 D-1-10-III 73,890,500 88,668,500 103,446,600
70 D-1-11-I 7,373,200 8,847,800 10,321,400
71 D-1-11-II 18,827,100 22,590,300 26,357,900
72 D-1-11-III 29,499,600 35,403,000 41,303,500
8,031,500 9,636,800 11,243,000
22,133,700 26,557,800 30,987,200
75 D-1-20-III 35,107,100 42,132,700 49,149,900
76 D-4-10-I 3,501,100 4,201,300 4,901,000
77 D-4-10-II 5,745,000 6,894,600 8,043,700
78 D-4-10-III 9,038,200 10,845,800 12,654,700
79 D-4-11-I 6,364,900 7,637,900 8,910,900
80 D-4-11-II 12,987,900 15,583,900 18,183,100
81 D-4-11-III 17,842,200 21,408,500 24,979,100
82 D-4-12-I 4,314,000 5,176,300 6,039,600
83 D-4-12-II 5,983,600 7,180,300 8,377,000
84 D-4-12-III 9,187,100 11,024,600 12,862,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
3,696,600 4,436,300 5,175,700
5,232,500 6,278,400 7,325,500
6,692,500 8,031,000 9,369,500
3,964,800 4,757,700 5,551,200
8,364,300 10,037,200 11,708,900
10,808,400 12,971,300 15,133,200
7,903,300 9,483,900 11,065,700
11,001,100 13,200,000 15,401,500
93 E-1-01-III 26,016,500 31,219,800 36,423,100
94 E-1-10-I 8,216,800 9,860,200 11,504,700
95 E-1-10-II 9,972,700 11,968,400 13,963,200
96 E-1-10-III 21,021,900 25,226,200 29,427,700
9,302,200 11,163,700 13,024,300
12,521,700 15,024,600 17,528,700
24,927,400 29,912,900 34,895,000
4,563,100 5,475,700 6,389,000
6,376,000 7,651,200 8,926,400
102 E-4-10-III 11,431,300 13,717,500 16,003,800
103 E-4-11-I 3,656,800 4,388,600 5,120,100
104 E-4-11-II 5,575,800 6,690,900 7,805,300
105 E-4-11-III 10,912,400 13,094,900 15,278,900
106 E-4-12-I 4,202,100 5,042,500 5,882,900
107 E-4-12-II 7,276,200 8,731,500 10,187,800
108 E-4-12-III 10,925,200 13,110,300 15,295,300
4,575,900 5,491,100 6,405,700
7,593,200 9,111,800 10,630,400
111 E-4-13-III 10,713,800 12,857,800 14,999,300
112 F-4-10-I 5,430,200 6,516,300 7,601,600
113 F-4-10-II 6,009,200 7,211,100 8,412,900
114 F-4-10-III 8,897,700 10,676,200 12,455,500
115 F-4-11-I 5,012,400 6,014,800 7,016,600
116 F-4-11-II 5,840,000 7,007,300 8,176,000
117 F-4-11-III 7,489,000 8,986,800 10,484,600
2,747,300 3,297,100 3,846,300
3,905,900 4,687,500 5,468,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
120 F-4-12-III 8,486,100 10,182,300 11,879,400
121 F-4-13-I 4,037,200 4,845,100 5,652,100
122 F-4-13-II 5,327,700 6,393,200 7,458,800
123 F-4-13-III 6,897,400 8,276,100 9,656,400
124 F-4-14-I 2,303,700 2,764,100 3,225,100
125 F-4-14-II 2,954,400 3,545,300 4,136,600
126 F-4-14-III 3,975,800 4,771,000 5,565,600
127 F-4-15-I 3,668,300 4,402,400 5,135,700
128 F-4-15-II 5,466,300 6,560,200 7,652,900
129 F-4-15-III 7,217,300 8,660,800 10,105,200
RINGAN 7,217,600 8,662,000 10,105,700
SEDANG 8,391,700 10,071,100 11,748,400
BERAT 11,201,500 13,441,900 15,682,200
1,704,700 2,045,600 2,386,500
134 F-4-17-II 4,995,800 5,994,900 6,994,100
135 F-4-17-III 5,330,100 6,396,100 7,462,800
136 F-4-18-I 6,272,200 7,525,900 8,780,200
137 F-4-18-II 6,901,200 8,281,500 9,661,700
138 F-4-18-III 10,638,800 12,765,300 14,892,800
139 F-4-19-I 4,793,500 5,751,600 6,710,200
140 F-4-19-II 6,137,600 7,365,900 8,592,700
141 F-4-19-III 7,642,100 9,170,500 10,697,900
RINGAN 19,469,800 23,363,700 27,257,700
30,318,500 36,382,200 42,441,700
144 G-1-01-III 58,308,200 69,969,800 81,623,400
145 G-1-10-I 20,284,800 24,344,200 28,398,800
146 G-1-10-II 23,422,000 28,106,400 32,790,900
147 G-1-10-III 25,385,700 30,465,900 35,540,000
148 G-1-11-I 14,626,700 17,553,800 20,477,400
149 G-1-11-II 26,640,500 31,965,400 37,296,600
150 G-1-11-III 55,863,300 67,042,600 78,216,400
6,107,800 7,329,400 8,550,100
12,778,200 15,332,300 17,889,500
153 G-1-12-III 22,537,900 27,045,500 31,553,100
154 G-1-13-I 1,842,600 2,210,800 2,579,300
155 G-1-13-II 4,948,200 5,937,800 6,926,700
156 G-1-13-III 11,165,200 13,396,900 15,631,300
157 G-1-20-I 13,447,000 16,136,400 18,825,800
158 G-1-20-II 17,459,000 20,952,900 24,445,000
159 G-1-20-III 34,692,700 41,635,400 48,569,800
160 G-1-30-I 11,005,500 13,206,700 15,407,800
161 G-1-30-II 28,748,000 34,497,600 40,251,200
162 G-1-30-III 37,024,500 44,433,800 51,839,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
5,242,400 6,290,900 7,339,300
6,407,900 7,690,300 8,972,000
8,792,800 10,552,400 12,309,900
5,488,500 6,585,500 7,683,800
7,290,700 8,748,000 10,206,000
10,711,500 12,855,100 14,996,100
6,088,800 7,305,800 8,524,300
7,689,800 9,227,800 10,766,800
11,168,500 13,402,300 15,637,500
RINGAN 3,657,700 4,388,800 5,120,700
SEDANG 6,378,200 7,653,800 8,928,500
7,563,900 9,077,600 10,590,500
RINGAN 6,204,100 7,444,900 8,686,600
SEDANG 8,295,300 9,954,400 11,613,500
BERAT 10,410,600 12,492,700 14,576,200
5,069,300 6,083,100 7,097,700
6,050,600 7,260,700 8,470,800
180 G-4-15-III 8,539,800 10,247,800 11,954,600
181 G-4-16-I 4,179,400 5,015,300 5,850,600
182 G-4-16-II 5,548,700 6,658,400 7,768,100
183 G-4-16-III 11,412,600 13,695,100 15,979,200
5,566,700 6,679,300 7,793,300
7,298,400 8,758,900 10,217,700
12,233,800 14,679,100 17,125,600
5,481,700 6,578,000 7,675,200
7,327,500 8,793,000 10,259,500
8,199,700 9,838,600 11,478,400
4,573,600 5,488,800 6,403,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
7,731,200 9,277,400 10,823,600
192 G-4-19-III 11,224,000 13,470,200 15,713,700
193 G-4-20-I 3,199,700 3,839,700 4,479,600
194 G-4-20-II 4,523,500 5,427,600 6,332,200
195 G-4-20-III 7,470,900 8,966,000 10,459,300
196 G-4-21-I 3,331,700 3,998,400 4,664,800
197 G-4-21-II 5,638,900 6,766,700 7,895,300
198 G-4-21-III 6,627,000 7,952,400 9,278,800
199 G-4-22-I 3,459,800 4,151,700 4,843,700
200 G-4-22-II 4,421,100 5,304,800 6,188,900
201 G-4-22-III 5,165,800 6,198,400 7,231,400
202 G-4-23-I 3,644,500 4,373,400 5,101,700
203 G-4-23-II 4,572,200 5,487,200 6,401,700
204 G-4-23-III 6,509,600 7,811,500 9,113,400
205 G-4-24-I 3,653,500 4,383,800 5,114,400
206 G-4-24-II 4,564,100 5,477,400 6,390,300
207 G-4-24-III 8,836,200 10,604,500 12,370,700
208 G-4-25-I 3,121,900 3,746,300 4,370,600
209 G-4-25-II 3,947,900 4,737,500 5,526,500
210 G-4-25-III 5,231,800 6,278,100 7,324,500
211 G-4-26-I
(RINGAN) 5,481,000 6,577,800 7,673,400
(SEDANG) 6,376,100 7,652,100 8,927,400
(BERAT) 9,973,400 11,969,300 13,964,200
214 H-1-20-I 11,672,600 14,008,500 16,341,600
215 H-1-20-II 12,901,300 15,480,000 18,060,000
216 H-1-20-III 17,543,200 21,053,900 24,560,500
217 H-1-30-I 7,953,800 9,544,600 11,136,500
218 H-1-30-II 9,881,900 11,859,400 13,834,600
219 H-1-30-III 13,841,000 16,609,200 19,377,400
220 H-4-10-I 4,226,000 5,071,200 5,917,000
221 H-4-10-II 5,733,800 6,881,200 8,027,300
222 H-4-10-III 11,270,000 13,524,000 15,778,000
223 H-4-11-I 3,647,400 4,376,500 5,106,400
224 H-4-11-II 4,160,200 4,992,300 5,824,300
225 H-4-11-III 5,957,700 7,148,600 8,340,800
226 H-4-12-I 4,300,300 5,159,900 6,020,400
227 H-4-12-II 5,138,200 6,165,200 7,193,400
228 H-4-12-III 8,609,700 10,331,700 12,054,800
RINGAN 72,573,600 87,088,300 101,603,000
SEDANG 74,170,100 89,004,100 103,838,100
BERAT 117,088,100 140,491,800 163,907,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN 40,267,500 48,321,000 56,374,500
SEDANG 51,944,600 62,327,300 72,722,400
BERAT 64,018,500 76,822,300 89,634,800
232 I-1-02-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III
24,757,800 29,712,300 34,664,400
30,065,500 36,082,200 42,091,800
46,705,000 56,046,100 65,387,100
41,536,200 49,843,500 58,145,000
65,548,800 78,658,600 91,777,500
104,724,300 125,656,700 146,613,900
53,289,500 63,953,700 74,612,700
63,954,000 76,744,800 89,526,700
243 I-1-05-III 87,991,400 105,600,200 123,188,000
244 I-1-06-I 39,291,900 47,145,600 55,008,600
245 I-1-06-II 56,917,400 68,294,200 79,684,400
246 I-1-06-III 67,913,000 81,495,600 95,078,200
32,377,500 38,853,000 45,333,000
39,944,300 47,933,100 55,927,600
43,583,400 52,300,100 61,010,700
5,021,200 6,026,000 7,029,600
5,583,000 6,700,300 7,816,200
7,429,300 8,915,200 10,401,000
RINGAN 20,877,100 25,052,500 29,230,800
SEDANG 23,605,200 28,329,000 33,047,300
BERAT 39,403,100 47,288,400 55,169,800
RINGAN 15,387,900 18,465,500 21,540,900
SEDANG 18,671,700 22,406,100 26,140,400
BERAT 23,551,800 28,262,200 32,969,300
41,451,900 49,737,300 58,026,800
51,518,600 61,822,300 72,126,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
67,500,400 81,008,500 94,509,900
7,451,500 8,941,800 10,432,100 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
10,996,800 11,877,500 13,855,700
21,175,500 25,410,600 29,645,700
(RINGAN) 17,764,700 21,317,700 24,870,600
(SEDANG) 46,184,100 55,426,400 64,664,100
53,277,900 63,927,100 74,581,600
23,637,400 28,362,100 33,089,100
29,593,400 35,512,000 41,434,800
36,606,500 43,932,200 51,254,200
RINGAN 26,640,800 31,969,000 37,297,200
SEDANG 33,284,900 39,941,900 46,594,300
34,986,000 41,983,200 48,980,400
20,154,200 24,182,700 28,213,100
41,925,300 50,305,400 58,689,700
276 I-1-30-III 64,962,800 77,955,400 90,956,900
277 I-1-40-I 18,598,400 22,320,300 26,040,300
278 I-1-40-II 45,978,400 55,174,100 64,369,700
279 I-1-40-III 61,417,600 73,693,800 85,984,600
280 I-4-10-I 4,853,400 5,401,300 6,795,400
281 I-4-10-II 8,667,200 10,399,700 12,132,900
282 I-4-10-III 12,502,000 15,002,400 17,502,800
283 I-4-11-I 7,467,800 8,960,400 10,453,800
284 I-4-11-II 9,241,400 11,088,500 12,936,600
285 I-4-11-III 17,093,800 20,514,600 23,931,300
286 I-4-12-I 5,026,900 6,031,700 7,037,600
287 I-4-12-II 8,134,200 9,762,000 11,389,000
288 I-4-12-III 10,048,400 12,059,300 14,067,800
RINGAN 7,219,400 8,663,300 10,107,200
SEDANG 10,457,900 12,549,500 14,639,700
291 I-4-13-III BERAT 23,414,000 28,096,800 32,779,600
292 I-4-14-I 4,125,300 4,949,800 5,775,400
293 I-4-14-II 4,267,200 5,120,700 5,974,100
294 I-4-14-III 7,479,800 8,976,600 10,472,700
(RINGAN) 7,299,800 8,758,800 10,219,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
269 I-1-17-II VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
270 I-1-17-III VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I
(SEDANG) 9,421,200 11,305,500 13,188,400
(BERAT) 10,737,800 12,884,000 15,032,900
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III
No
298 I-4-16-I 3,934,600 4,721,900 5,508,400
299 I-4-16-II 5,590,500 6,708,600 7,827,500
300 I-4-16-III 7,954,300 9,544,200 11,136,000
301 I-4-17-I 4,182,900 5,019,500 5,856,000
302 I-4-17-II 5,670,500 6,805,200 7,939,500
303 I-4-17-III 6,882,100 8,259,400 9,636,000
304 I-4-18-I 5,022,200 6,026,100 7,030,400
305 I-4-18-II 7,646,500 9,175,800 10,704,000
BERAT 10,381,400 12,456,500 14,532,600
4,844,900 5,813,900 6,782,900
7,564,000 9,076,800 10,588,500
309 I-4-19-III 9,030,000 10,836,000 12,642,000
310 I-4-20-I 5,045,000 6,054,100 7,063,100
311 I-4-20-II 5,827,000 6,992,400 8,158,600
312 I-4-20-III 8,712,500 10,455,000 12,198,800
313 I-4-21-I 7,577,700 9,093,200 10,608,800
314 I-4-21-II 9,452,700 11,343,200 13,235,100
315 I-4-21-III 12,896,800 15,476,100 18,055,500
316 I-4-22-I 4,231,700 5,078,000 5,923,800
317 I-4-22-II 5,267,400 6,320,900 7,375,100
318 I-4-22-III 7,699,200 9,239,100 10,778,900
4,141,700 4,969,500 5,797,800
5,084,700 6,101,700 7,117,900
9,934,300 11,921,200 13,909,500
(RINGAN) 3,729,200 4,475,000 5,220,800
(SEDANG) 8,587,400 10,304,800 12,022,300
(BERAT) 10,858,300 13,028,600 15,200,000
70,462,000 84,546,000 98,637,000
78,283,300 93,940,000 109,607,500
86,990,100 104,377,800 121,774,100
37,391,700 44,870,000 52,343,100
51,117,400 61,334,800 71,564,300
82,896,600 99,476,000 116,055,300
11,682,800 14,019,400 16,357,600
19,150,700 22,980,800 26,811,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
27,123,700 32,551,700 37,973,200
RINGAN 15,050,100 18,060,200 21,068,100
SEDANG 18,954,200 22,747,300 26,535,900
29,271,300 35,122,100 40,975,800
RINGAN 9,048,600 10,858,300 12,668,000
SEDANG 20,446,800 24,538,600 28,628,400
339 J-1-30-III BERAT 68,334,700 82,001,600 95,668,600
340 J-4-10-I 5,339,800 6,408,400 7,476,500
341 J-4-10-II 7,634,800 9,162,700 10,689,800
342 J-4-10-III 11,550,400 13,860,500 16,172,200
343 J-4-11-I 3,299,700 3,959,600 4,620,000
344 J-4-11-II 4,595,900 5,515,100 6,434,900
345 J-4-11-III 6,586,100 7,903,300 9,221,400
346 J-4-12-I 5,605,100 6,726,100 7,846,400
347 J-4-12-II 6,671,700 8,005,200 9,340,400
348 J-4-12-III 8,908,100 10,690,800 12,472,600
349 J-4-13-I 7,157,800 8,590,200 10,020,900
350 J-4-13-II 9,309,400 11,171,300 13,033,200
351 J-4-13-III 18,588,400 22,308,300 26,026,300
352 J-4-14-I 5,463,400 6,556,100 7,648,800
353 J-4-14-II 8,890,500 10,669,700 12,446,700
354 J-4-14-III 10,519,400 12,622,100 14,725,700
5,479,700 6,575,700 7,672,400
6,546,800 7,856,900 9,165,500
10,120,500 12,144,600 14,168,700
4,566,200 5,478,900 6,392,700
359 J-4-16-II 6,416,700 7,699,300 8,983,400
360 J-4-16-III 10,619,400 12,743,300 14,868,600
361 J-4-17-I 4,565,200 5,478,700 6,391,200
362 J-4-17-II 5,466,900 6,560,300 7,653,700
363 J-4-17-III 8,226,200 9,871,400 11,516,700
364 J-4-18-I 2,812,900 3,375,200 3,938,100
365 J-4-18-II 3,868,600 4,642,800 5,416,100
366 J-4-18-III 4,072,600 4,886,600 5,701,000
367 J-4-19-I 6,381,800 7,658,200 8,935,400
368 J-4-19-II 7,292,300 8,751,600 10,209,200
369 J-4-19-III 10,134,600 12,162,800 14,188,500
370 J-4-20-I 6,381,000 7,657,300 8,934,400
371 J-4-20-II 9,140,200 10,967,100 12,796,200
372 J-4-20-III 14,417,400 17,299,100 20,184,300
3,645,700 4,375,200 5,103,900
8,300,300 9,960,400 11,619,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)
11,837,800 14,206,800 16,572,900
(RINGAN) 9,828,700 11,795,600 13,761,600
(SEDANG) 12,351,900 14,822,300 17,294,400
378 K-1-10-III (BERAT) 14,478,300 17,373,900 20,269,600
379 K-1-11-I 7,635,900 9,162,200 10,690,300
380 K-1-11-II 10,025,000 12,030,100 14,035,100
381 K-1-11-III 25,439,400 30,530,300 35,615,200
4,124,400 4,948,800 5,773,600
5,363,800 6,436,500 7,510,000
384 K-1-12-III 10,626,300 12,752,900 14,876,900
385 K-1-13-I 4,651,000 5,581,200 6,511,500
386 K-1-13-II 8,122,500 9,747,000 11,371,500
387 K-1-13-III 8,694,300 10,432,200 12,172,100
7,547,800 9,057,400 10,568,000
8,846,700 10,615,000 12,384,200
390 K-1-14-III 20,074,900 24,089,900 28,104,800
391 K-1-20-I 14,616,400 17,537,900 20,462,900
392 K-1-20-II 20,415,800 24,496,500 28,579,300
393 K-1-20-III 35,699,500 42,839,400 49,974,400
9,604,500 11,525,400 13,444,900
18,803,900 22,564,700 26,325,500
27,640,700 33,165,600 38,693,200
9,643,800 11,573,700 13,501,300
10,632,600 12,760,400 14,887,200
399 K-1-40-III 22,068,400 26,479,400 30,895,700
400 K-1-50-I 7,368,800 8,842,600 10,316,300
401 K-1-50-II 9,569,300 11,484,300 13,397,000
402 K-1-50-III 13,524,500 16,227,800 18,934,300
403 K-4-10-I 7,295,000 8,754,000 10,213,000
404 K-4-10-II 11,596,300 13,915,600 16,234,900
405 K-4-10-III 19,247,200 23,098,900 26,946,000
406 K-4-11-I 3,664,400 4,397,300 5,130,200
407 K-4-11-II 5,469,100 6,563,600 7,657,500
408 K-4-11-III 9,171,200 11,005,400 12,838,400
409 K-4-12-I 3,657,200 4,388,200 5,119,600
410 K-4-12-II 4,921,000 5,905,800 6,890,100
411 K-4-12-III 11,139,400 13,367,300 15,595,200
5,477,400 6,573,600 7,668,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
7,085,400 8,502,500 9,919,500
10,913,700 13,097,800 15,280,700
RINGAN 4,340,900 5,209,100 6,077,300
SEDANG 5,826,900 6,993,000 8,158,500
417 K-4-14-III BERAT 9,349,900 11,220,900 13,089,800
418 K-4-15-I 4,535,200 5,442,200 6,348,600
419 K-4-15-II 6,984,600 8,381,500 9,777,400
420 K-4-15-III 9,940,700 11,930,000 13,918,300
421 K-4-16-I 4,563,500 5,476,200 6,388,900
422 K-4-16-II 5,472,300 6,567,500 7,661,300
423 K-4-16-III 6,385,400 7,663,200 8,939,500
(RINGAN) 2,757,400 3,066,700 3,577,900
(SEDANG) 3,616,300 4,339,500 5,062,800
4,079,600 4,895,000 5,711,400
3,652,000 4,382,800 5,113,300
5,478,500 6,573,500 7,669,800
6,719,800 8,064,600 9,407,700
RINGAN 33,658,000 40,393,600 47,121,200
SEDANG 35,176,800 42,208,000 49,247,500
BERAT 53,666,000 64,392,800 75,132,400
RINGAN 14,830,600 17,798,500 20,764,900
SEDANG 22,152,200 26,585,300 31,016,100
BERAT 23,423,500 28,105,400 32,792,800
6,161,900 7,394,300 8,625,800
12,359,300 14,829,700 17,301,300
438 L-1-40-III 30,049,500 36,055,900 42,069,300
439 L-1-50-I 11,328,900 13,596,000 15,860,400
440 L-1-50-II 17,438,700 20,928,600 24,416,600
441 L-1-50-III 21,654,200 25,982,400 30,312,900
442 L-4-10-I 5,500,500 6,600,600 7,701,500
443 L-4-10-II 6,384,600 7,662,300 8,938,500
444 L-4-10-III 11,655,000 13,984,600 16,315,300
445 L-4-11-I 4,663,600 5,596,900 6,529,000
446 L-4-11-II 6,409,700 7,691,600 8,974,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
447 L-4-11-III 14,564,700 17,479,300 20,392,500
448 L-4-12-I 5,470,500 6,565,200 7,658,600 TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
7,235,400 8,683,300 10,129,600
13,448,400 16,136,400 18,825,900
3,105,400 3,726,900 4,347,600
3,649,700 4,379,600 5,110,000
5,371,100 6,445,300 7,519,600
(RINGAN) 3,643,800 4,372,100 5,101,300
(SEDANG) 5,472,500 6,567,700 7,661,500
(BERAT) 7,715,000 9,258,000 10,801,000
16,402,100 19,680,600 22,963,000
18,307,800 21,967,200 25,630,900
459 M-1-01-III 25,717,000 30,857,400 36,003,800
460 M-1-02-I 11,416,100 13,698,000 15,981,000
461 M-1-02-II 18,727,700 22,473,300 26,216,200
462 M-1-02-III 33,013,000 39,619,600 46,222,800
36,205,300 43,446,400 50,682,500
42,347,400 50,811,800 59,280,500
52,412,000 62,894,400 73,376,800
14,179,200 17,015,000 19,848,900
18,126,600 21,751,900 25,379,800
22,681,700 27,220,700 31,754,400
10,767,300 12,920,800 15,075,800
11,024,100 13,228,900 15,432,200
18,775,500 22,532,800 26,288,300
13,178,200 15,813,800 18,449,400
17,652,400 21,182,900 24,713,400
35,959,700 43,151,600 50,343,500
22,200,200 26,640,200 31,080,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
53,074,500 63,689,400 74,311,700
114,476,700 137,372,100 160,267,400
15,295,600 18,354,700 21,413,900
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN
21,454,600 25,745,600 30,039,500
480 M-1-20-III 63,242,600 75,898,700 88,539,700
481 M-1-30-I 10,666,700 12,800,000 14,931,900
482 M-1-30-II 22,123,000 26,550,200 30,972,200
483 M-1-30-III 33,002,800 39,603,400 46,208,500
5,341,500 6,409,200 7,478,100
9,873,100 11,847,700 13,822,300
486 M-1-40-III 17,190,300 20,628,400 24,066,500
487 M-1-50-I 6,400,200 7,681,000 8,961,200
488 M-1-50-II 12,841,100 15,407,800 17,977,600
489 M-1-50-III 19,670,000 23,604,000 27,540,700
10,323,600 12,388,300 14,454,400
12,427,300 14,912,800 17,398,300
21,718,500 26,064,800 30,409,000
(RINGAN) 26,454,900 31,745,900 37,033,300
(SEDANG) 29,100,400 34,917,100 40,736,600
495 M-1-70-III (BERAT) 32,007,300 38,412,600 44,814,700
496 M-1-80-I 15,037,000 18,046,200 21,053,900
497 M-1-80-II 17,566,800 21,080,200 24,593,600
498 M-1-80-III 40,194,300 48,238,000 56,272,000
499 M-4-10-I 3,667,500 4,401,100 5,134,100
500 M-4-10-II 5,469,400 6,562,700 7,657,200
501 M-4-10-III 10,347,300 12,416,800 14,487,700
RINGAN 4,570,100 5,484,100 6,397,500
SEDANG 10,018,600 12,023,600 14,026,100
14,485,300 17,384,100 20,279,400
3,648,000 4,377,100 5,107,100
6,066,900 7,280,200 8,493,600
9,746,100 11,696,500 13,645,900
6,074,100 7,288,200 8,503,000
9,126,200 10,951,400 12,775,400
510 M-4-13-III 18,057,300 21,670,900 25,282,800
511 M-4-14-I 6,927,400 8,312,100 9,697,500
512 M-4-14-II 8,543,100 10,251,700 11,961,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
513 M-4-14-III 12,839,100 15,405,300 17,974,700
514 M-4-15-I 4,107,700 4,928,800 5,750,200 OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
No
515 M-4-15-II 5,474,800 6,569,700 7,665,400
516 M-4-15-III 15,531,400 18,635,800 21,741,800
517 M-4-16-I 3,516,900 4,219,900 4,923,200
518 M-4-16-II 5,631,300 6,758,200 7,883,800
519 M-4-16-III 9,461,100 11,353,300 13,245,500
RINGAN 4,564,000 5,477,300 6,389,600
SEDANG 6,383,200 7,659,900 8,936,500
522 M-4-17-III BERAT 8,913,700 10,697,500 12,479,200
523 M-4-18-I 3,449,600 4,139,500 4,829,400
524 M-4-18-II 5,199,200 6,239,100 7,278,200
525 M-4-18-III 6,259,600 7,512,200 8,764,300
3,597,400 4,316,900 5,036,900
6,059,500 7,271,400 8,484,100
11,834,500 14,202,800 16,569,900
3,628,800 4,354,600 5,080,800
5,314,300 6,376,600 7,439,300
5,938,800 7,126,500 8,314,300
3,653,900 4,385,100 5,115,500
4,570,000 5,484,100 6,398,100
534 M-4-21-III 10,245,900 12,295,000 14,345,600
535 N-1-01-I 250,000,000 250,000,000 250,000,000
536 N-1-01-II 250,000,000 250,000,000 250,000,000
537 N-1-01-III 250,000,000 250,000,000 250,000,000
538 N-1-11-I 12,311,000 14,771,800 17,235,500
539 N-1-11-II 16,665,800 20,001,000 23,332,200
540 N-1-11-III 29,521,500 35,429,300 41,330,000
6,589,100 7,906,900 9,224,700
15,449,200 18,539,000 21,628,900
543 N-1-12-III 28,152,500 33,783,000 39,409,600
544 N-1-20-I 13,504,400 16,203,700 18,904,400
545 N-1-20-II 17,896,200 21,475,500 25,054,700
546 N-1-20-III 23,000,200 27,600,200 32,203,400
10,749,500 12,899,400 15,047,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
16,260,300 19,512,300 22,766,600
18,715,800 22,459,000 26,202,100
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III BAWAH BERAT
9,653,800 11,584,500 13,513,900
13,108,300 15,730,000 18,351,700
15,256,400 18,309,500 21,361,100
RINGAN 4,557,300 5,468,200 6,380,200
SEDANG 5,512,100 6,613,800 7,716,900
555 N-4-10-III 10,952,300 13,142,700 15,333,200
556 N-4-11-I 3,148,600 3,777,900 4,408,000
557 N-4-11-II 5,501,000 6,601,200 7,701,400
558 N-4-11-III 6,843,700 8,213,200 9,581,200
559 N-4-12-I 3,656,100 4,387,400 5,118,100
560 N-4-12-II 5,479,800 6,575,700 7,670,900
561 N-4-12-III 7,445,900 8,935,100 10,424,300
562 N-4-13-I 4,539,700 5,447,100 6,355,000
563 N-4-13-II 5,470,800 6,564,900 7,658,300
564 N-4-13-III 11,886,200 14,264,800 16,642,300
3,161,900 3,794,300 4,426,700
4,487,000 5,384,400 6,281,200
7,277,200 8,732,600 10,188,100
4,150,400 4,980,400 5,811,100
5,150,400 6,179,900 7,209,900
5,877,000 7,053,100 8,227,800
(RINGAN) 4,573,900 5,489,300 6,404,100
(SEDANG) 7,030,000 8,436,800 9,842,000
(BERAT) 12,473,400 14,968,000 17,462,700
5,285,100 6,342,100 7,399,100
5,831,500 6,998,400 8,164,800
7,985,700 9,583,800 11,181,100
4,252,100 5,102,600 5,952,400
4,725,300 5,670,300 6,616,000
8,490,900 10,189,000 11,887,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT
3,012,300 3,614,800 4,217,200
3,617,800 4,341,300 5,064,900
582 O-6-12-III 4,546,200 5,454,900 6,364,700
583 O-6-13-I 2,645,900 3,174,800 3,704,300
584 O-6-13-II 3,131,300 3,757,900 4,383,800
585 O-6-13-III 3,925,700 4,710,900 5,495,500
84,522,000 101,426,300 118,342,500
104,583,100 125,499,800 146,416,400
122,763,400 147,301,500 171,868,800
100,370,500 120,456,500 140,532,600
115,135,000 138,162,100 161,189,100
131,549,900 157,859,900 184,188,200
5,664,400 6,798,000 7,930,200
7,930,200 9,516,200 11,102,300
11,036,500 13,245,100 15,451,100
45,635,500 54,762,600 63,889,800
59,225,100 71,070,100 82,915,100
84,913,900 101,886,600 118,867,600
24,812,700 29,775,200 34,737,700
35,168,600 42,202,300 49,236,100
51,816,200 62,185,600 72,542,700
4,912,400 5,894,800 6,878,000
9,115,800 10,937,800 12,760,800
17,748,600 21,298,400 24,850,600
7,930,200 9,516,200 11,102,300
22,234,400 26,683,900 31,131,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
29,455,000 35,349,500 41,237,100
4,588,900 5,506,700 6,424,500
6,511,400 7,812,900 9,115,100
11,908,100 14,291,100 16,673,000
3,216,400 3,859,600 4,502,500
5,062,100 6,075,100 7,086,900
9,938,900 11,927,900 13,915,900
RINGAN 8,049,000 9,658,800 11,269,700
SEDANG 17,150,800 20,580,900 24,011,100
BERAT 20,558,300 24,667,500 28,781,600
RINGAN 10,241,900 12,290,200 14,338,600
SEDANG 12,954,500 15,545,300 18,136,200
BERAT 13,710,700 16,452,800 19,194,900
RINGAN 2,574,900 3,089,900 3,604,900
SEDANG 6,378,800 7,654,600 8,930,400
BERAT 15,539,400 18,649,100 21,757,200
4,387,700 5,265,300 6,142,200
8,930,800 10,718,000 12,504,400
9,799,700 11,759,600 13,718,200
RINGAN 3,290,800 3,948,600 4,606,700
SEDANG 6,589,400 7,908,100 9,225,200
BERAT 7,731,500 9,277,800 10,824,200
2,978,000 3,573,900 4,169,200
6,157,100 7,388,500 8,620,800
16,173,500 19,408,200 22,642,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
613 P-8-11-I
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
614 P-8-11-II
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
615 P-8-11-III
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
616 P-8-12-I
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
617 P-8-12-II
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
618 P-8-12-III
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
619 P-8-13-I
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
620 P-8-13-II
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
621 P-8-13-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
625 P-8-15-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
626 P-8-15-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
627 P-8-15-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
630 P-8-16-III PERINATAL BERAT
RINGAN 2,185,400 2,622,500 3,059,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I
SEDANG 5,681,200 6,818,200 7,953,700
BERAT 13,466,700 16,160,000 18,853,300
3,357,600 4,029,500 4,700,700
4,137,100 4,964,500 5,792,500
636 S-4-10-III 5,663,800 6,795,900 7,928,600
637 S-4-11-I 2,139,000 2,566,800 2,994,600
638 S-4-11-II 3,136,300 3,764,000 4,390,800
639 S-4-11-III 5,360,900 6,433,000 7,504,500
640 S-4-12-I 2,742,800 3,291,700 3,840,300
641 S-4-12-II 3,650,600 4,381,100 5,111,300
642 S-4-12-III 6,332,200 7,598,600 8,866,000
3,645,400 4,374,400 5,104,000
6,467,800 7,760,600 9,054,900
13,003,900 15,606,200 18,207,200
2,050,000 2,460,000 2,870,000
4,353,900 5,224,700 6,096,100
8,257,300 9,907,800 11,560,300
1,550,400 1,860,400 2,170,700
2,926,100 3,511,300 4,096,500
651 S-4-15-III 3,789,400 4,547,800 5,305,200
652 S-4-16-I 6,388,900 7,666,700 8,944,500
653 S-4-16-II 8,125,300 9,751,400 11,376,600
654 S-4-16-III 13,558,000 16,269,500 18,983,000
3,079,700 3,695,600 4,311,600
4,570,500 5,484,600 6,398,700
7,024,800 8,429,800 9,834,800
RINGAN 2,589,200 3,107,000 3,624,500
SEDANG 3,477,300 4,173,200 4,868,700
BERAT 6,326,300 7,591,600 8,856,000
1,417,800 1,701,200 1,984,800
2,701,400 3,242,100 3,782,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
3,927,000 4,712,000 5,497,900
1,369,200 1,643,000 1,917,000
2,154,900 2,585,600 3,016,900
3,470,600 4,165,100 4,858,800
3,208,400 3,849,700 4,491,700
4,842,900 5,812,100 6,780,800
669 T-4-12-III 7,496,900 8,995,400 10,495,700
670 U-1-10-I 3,133,400 3,760,000 4,386,700
671 U-1-10-II 6,393,800 7,672,600 8,950,400
672 U-1-10-III 27,607,000 33,131,700 38,653,700
(RINGAN) 12,018,700 14,422,400 16,826,200
(SEDANG) 18,126,200 21,751,400 25,379,200
675 U-1-11-III (BERAT) 27,442,400 32,930,800 38,423,100
676 U-1-12-I 8,139,100 9,767,000 11,394,800
677 U-1-12-II 18,029,700 21,635,600 25,239,100
678 U-1-12-III 26,482,000 31,775,200 37,071,100
679 U-1-13-I 9,146,800 10,976,200 12,805,500
680 U-1-13-II 9,990,300 11,988,400 13,985,100
681 U-1-13-III 16,559,200 19,873,000 23,182,900
4,894,900 5,873,900 6,852,800
6,006,600 7,207,900 8,409,200
684 U-1-14-III 7,118,500 8,542,300 9,966,000
685 U-1-15-I 2,878,600 3,454,300 4,029,600
686 U-1-15-II 4,092,500 4,910,500 5,729,500
687 U-1-15-III 7,499,600 8,998,700 10,498,400
7,431,100 8,916,500 10,403,600
13,271,000 15,923,700 18,579,400
690 U-1-20-III 31,728,400 38,074,100 44,419,800
691 U-1-30-I 6,373,000 7,647,600 8,922,200
692 U-1-30-II 8,641,600 10,369,900 12,098,200
693 U-1-30-III 16,897,200 20,278,700 23,656,100
4,586,300 5,503,100 6,420,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
10,499,400 12,598,000 14,697,700
696 U-4-10-III 16,118,300 19,343,900 22,565,600
697 U-4-11-I 3,643,800 4,372,200 5,100,900
698 U-4-11-II 5,298,800 6,358,600 7,419,100
699 U-4-11-III 5,574,300 6,689,200 7,804,900
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
No
700 U-4-12-I 3,301,700 3,962,000 4,622,300
701 U-4-12-II 3,840,900 4,609,100 5,377,300
702 U-4-12-III 4,982,100 5,979,200 6,975,000
2,502,400 3,002,600 3,503,100
2,949,800 3,539,700 4,130,100
705 U-4-13-III 3,528,100 4,233,700 4,939,900
706 U-4-14-I 4,564,900 5,477,900 6,390,300
707 U-4-14-II 5,465,800 6,558,900 7,652,100
708 U-4-14-III 9,179,700 11,015,700 12,850,300
3,665,100 4,398,600 5,131,700
4,566,300 5,480,100 6,393,400
6,390,600 7,669,400 8,947,700
RINGAN 10,692,900 12,831,500 14,971,500
SEDANG 12,315,900 14,779,100 17,240,600
714 V-1-10-III 18,510,100 22,212,100 25,911,600
715 V-1-11-I 11,373,200 13,649,200 15,924,000
716 V-1-11-II 12,988,100 15,584,100 18,183,300
717 V-1-11-III 20,339,800 24,405,300 28,475,700
5,978,100 7,174,400 8,370,200
21,094,000 25,310,300 29,531,600
21,816,600 26,177,400 30,540,300
9,063,500 10,877,300 12,690,200
17,317,400 20,783,000 24,246,800
27,169,000 32,602,700 38,040,300
RINGAN 10,938,600 13,125,000 15,314,100
SEDANG 15,893,600 19,072,300 22,248,800
726 V-1-14-III BERAT 19,836,800 23,804,200 27,771,600
727 V-1-15-I 2,575,200 3,090,200 3,605,300
728 V-1-15-II 4,572,900 5,486,900 6,401,400
729 V-1-15-III 7,531,400 9,037,700 10,545,000
7,640,800 9,168,000 10,697,100
9,353,000 11,224,700 13,095,400
19,823,800 23,788,600 27,756,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
4,570,200 5,484,200 6,398,300 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)
6,382,800 7,660,100 8,935,900
8,289,900 9,946,900 11,604,700
12,456,800 14,948,100 17,441,200
14,930,300 17,916,400 20,904,500
738 W-1-01-III 26,979,400 32,375,300 37,771,200
739 W-1-10-I 3,461,900 4,154,700 4,847,100
740 W-1-10-II 5,342,300 6,410,100 7,479,200
741 W-1-10-III 8,641,100 10,369,300 12,096,400
RINGAN 3,590,200 4,308,300 5,026,300
SEDANG 6,312,700 7,574,500 8,836,900
BERAT 13,291,400 15,951,200 18,609,800
3,270,800 3,924,900 4,579,500
3,708,800 4,450,500 5,192,300
5,696,900 6,836,900 7,976,400
RINGAN 3,970,600 4,764,300 5,558,300
SEDANG 4,310,800 5,172,900 6,035,100
750 W-1-13-III 5,789,800 6,948,500 8,105,800
751 W-1-20-I 10,228,700 12,274,400 14,318,700
752 W-1-20-II 12,721,000 15,266,700 17,811,100
753 W-1-20-III 21,399,100 25,681,500 29,961,700
5,773,600 6,929,000 8,083,100
755 W-1-30-II 9,209,900 11,050,700 12,892,500
756 W-1-30-III 22,596,800 27,113,500 31,635,600
757 W-4-10-I 4,302,400 5,162,800 6,023,300
758 W-4-10-II 6,377,500 7,653,700 8,929,400
759 W-4-10-III 14,642,400 17,569,200 20,499,400
760 W-4-11-I 3,912,300 4,695,300 5,477,800
761 W-4-11-II 5,939,500 7,127,300 8,316,100
762 W-4-11-III 7,230,200 8,676,300 10,121,300
3,659,800 4,392,200 5,124,300
5,025,200 6,029,600 7,034,500
765 W-4-12-III 5,477,600 6,572,500 7,668,700
766 W-4-13-I 2,001,300 2,401,300 2,801,800
767 W-4-13-II 2,733,500 3,280,500 3,827,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
768 W-4-13-III 3,399,300 4,079,200 4,759,100
769 W-4-14-I 2,674,500 3,209,400 3,743,900
770 W-4-14-II 3,183,000 3,820,000 4,456,200
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
No
771 W-4-14-III 4,072,200 4,886,600 5,701,100
772 W-4-15-I 2,059,500 2,471,100 2,883,000
773 W-4-15-II 2,287,000 2,744,400 3,202,100
774 W-4-15-III 3,166,800 3,799,700 4,433,500
775 W-4-16-I 2,739,800 3,288,100 3,835,800
776 W-4-16-II 3,664,300 4,397,200 5,129,500
777 W-4-16-III 4,965,800 5,959,600 6,952,900
778 W-4-17-I 2,021,700 2,426,100 2,830,400
779 W-4-17-II 3,650,600 4,380,800 5,110,400
780 W-4-17-III 6,926,700 8,312,900 9,698,400
781 Z-4-10-I 5,772,300 6,926,700 8,081,200
782 Z-4-10-II 7,662,200 9,194,700 10,727,100
783 Z-4-10-III 10,884,500 13,062,700 15,238,300
784 Z-4-11-I 4,034,900 4,841,400 5,648,900
785 Z-4-11-II 4,846,100 5,815,300 6,783,900
786 Z-4-11-III 9,596,200 11,516,600 13,434,700
2,111,400 2,533,600 2,955,900
4,238,900 5,087,200 5,934,500
8,943,000 10,731,600 12,521,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
No
1 B-2-10-0 1,791,100
2 B-2-11-0 2,323,400
3 B-2-12-0 4,320,600
4 B-2-13-0 3,570,600
5 B-2-14-0 2,982,900
6 B-3-10-0 853,500
7 B-3-11-0 1,896,500
8 B-3-12-0 479,200
9 C-3-10-0 1,061,100
10 C-3-11-0 1,664,000
11 C-3-12-0 1,889,200
12 C-3-13-0 2,840,200
13 C-3-14-0 3,874,000
14 C-3-15-0 3,550,700
15 C-3-16-0 805,200
16 C-3-17-0 2,654,800
17 C-3-18-0 674,100
18 C-3-19-0 1,653,300
19 C-3-20-0 5,036,100
20 C-3-21-0 1,803,600
21 C-3-22-0 4,259,300
22 C-3-23-0 727,400
23 D-2-10-0 2,302,800
24 D-2-11-0 2,883,500
25 D-2-21-0 2,418,400
26 D-2-22-0 530,800
27 D-3-10-0 1,797,500
28 D-3-11-0 999,400
29 E-2-10-0 592,100
30 E-2-21-0 429,200
31 E-2-22-0 339,600
32 E-3-10-0 406,000
33 F-3-10-0 565,400
34 F-5-10-0 694,000
35 F-5-11-0 457,200
36 F-5-12-0 587,000
37 F-5-13-0 609,800
38 F-5-14-0 332,900
39 F-5-15-0 313,800
40 F-5-16-0 399,700
41 G-2-10-0 10,545,700
42 G-2-11-0 2,917,900
43 G-2-12-0 4,228,700
44 G-2-13-0 1,037,400
45 G-2-21-0 1,541,500
46 G-2-22-0 1,394,100
47 G-2-31-0 2,833,500
48 G-2-32-0 1,452,500
49 G-3-10-0 575,900
50 G-3-11-0 628,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
51 G-3-12-0 1,013,000
52 G-3-13-0 1,027,000
53 H-2-21-0 1,347,100
54 H-2-22-0 349,300
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
No
55 H-2-23-0 429,200
56 H-2-31-0 2,733,400
57 H-2-32-0 231,100
58 H-2-33-0 349,500
59 H-2-34-0 1,224,800
60 H-2-35-0 329,900
61 H-2-36-0 4,449,700
62 H-2-37-0 1,893,900
63 H-3-10-0 806,500
64 H-3-11-0 347,000
65 H-3-12-0 361,400
66 H-3-13-0 325,900
4,969,400
3,494,000
4,440,700
7,859,100
6,516,100
72 I-2-16-0 4,964,000
73 I-2-17-0 1,636,500
74 I-2-21-0 3,831,500
75 I-2-22-0 2,951,600
76 I-2-23-0 739,700
77 I-2-31-0 5,742,600
78 I-2-32-0 7,509,300
79 I-2-41-0 5,035,100
80 I-2-42-0 4,770,000
81 I-3-10-0 589,600
82 I-3-11-0 392,200
83 I-3-12-0 2,279,400
84 I-3-13-0 623,000
85 I-3-14-0 481,000
86 I-3-15-0 424,600
87 J-2-10-0 2,631,900
88 J-2-21-0 423,000
89 J-2-22-0 1,739,100
90 J-2-31-0 2,773,200
91 J-2-32-0 1,679,500
92 J-3-10-0 429,200
93 J-3-11-0 984,100
94 J-3-12-0 467,700
95 J-3-13-0 561,300
96 J-3-14-0 594,300
97 J-3-15-0 522,400
98 J-3-16-0 595,700
99 J-3-17-0 349,200
100 K-2-10-0 1,002,300
101 K-2-11-0 2,638,300
102 K-2-12-0 2,025,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
103 K-2-13-0 3,296,200
104 K-2-14-0 429,200
105 K-2-21-0 429,200
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
No
106 K-2-22-0 5,499,600
107 K-2-31-0 1,855,000
108 K-2-32-0 429,200
109 K-2-41-0 2,043,300
110 K-2-42-0 5,897,800
111 K-2-51-0 1,354,000
112 K-2-52-0 738,400
113 K-2-53-0 361,800
114 K-3-10-0 768,600
115 K-3-11-0 489,800
116 K-3-12-0 498,000
117 K-3-13-0 428,700
118 K-3-14-0 1,150,400
119 K-3-15-0 554,700
120 K-3-16-0 602,200
121 L-2-21-0 2,530,800
122 L-2-22-0 1,622,200
123 L-2-31-0 596,900
124 L-2-32-0 599,900
125 L-2-41-0 1,794,400
126 L-2-42-0 495,900
127 L-2-51-0 3,310,200
128 L-2-52-0 2,532,400
129 L-2-53-0 427,700
130 L-3-10-0 474,200
131 L-3-11-0 463,100
132 L-3-12-0 350,300
133 M-2-10-0 2,759,200
134 M-2-21-0 3,032,900
135 M-2-22-0 601,100
136 M-2-31-0 1,842,200
137 M-2-32-0 476,000
138 M-2-41-0 514,700
139 M-2-42-0 200,700
140 M-2-51-0 428,700
141 M-2-52-0 428,100
142 M-2-61-0 2,103,900
143 M-2-62-0 429,700
144 M-2-63-0 1,727,100
145 M-2-64-0 2,884,900
146 M-2-65-0 349,900
147 M-2-71-0 2,129,800
148 M-2-72-0 1,667,100
149 M-2-81-0 2,494,200
150 M-2-82-0 1,818,600
151 M-2-83-0 430,400
152 M-2-84-0 427,700
153 M-3-10-0 998,400
154 M-3-11-0 554,300
155 M-3-12-0 1,252,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
156 M-3-13-0 488,200
157 M-3-14-0 659,400
158 M-3-15-0 377,100
159 M-3-16-0 348,600
160 M-3-17-0 380,800
161 N-2-11-0 5,670,700
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
No
162 N-2-12-0 3,286,600
163 N-2-21-0 3,257,600
164 N-2-22-0 599,100
165 N-2-23-0 738,400
166 N-2-24-0 2,386,200
167 N-2-31-0 1,643,600
168 N-2-32-0 601,800
169 N-2-41-0 599,500
170 N-2-42-0 1,013,000
171 N-3-10-0 603,100
172 N-3-11-0 698,800
173 N-3-12-0 518,500
174 N-3-13-0 738,400
175 N-3-14-0 519,500
176 N-3-15-0 1,330,300
177 O-7-10-0 3,171,000
2,551,300
1,807,600
1,587,500
181 P-9-10-0 LAIN 404,300
182 P-9-11-0 404,300
183 P-9-12-0 404,300
184 P-9-13-0 404,300
185 P-9-14-0 330,300
186 P-9-15-0 209,400
187 P-9-16-0 329,300
188 P-9-17-0 402,600
189 Q-5-10-0 435,500
190 Q-5-11-0 320,700
191 Q-5-12-0 GIGI 282,900
192 Q-5-13-0 215,300
193 Q-5-14-0 236,700
194 Q-5-15-0 175,000
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 205,400
196 Q-5-17-0 195,900
197 Q-5-18-0 299,100
198 Q-5-19-0 335,200
199 Q-5-20-0 224,800
200 Q-5-21-0 ABORSI 272,300
201 Q-5-22-0 238,100
202 Q-5-23-0 289,000
203 Q-5-24-0 197,600
204 Q-5-25-0 308,300
205 Q-5-26-0 437,500
206 Q-5-27-0 311,500
207 Q-5-28-0 252,300
208 Q-5-29-0 713,400
209 Q-5-30-0 827,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 294,500
211 Q-5-32-0 343,300
212 Q-5-33-0 358,400
213 Q-5-34-0 511,700
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
No
214 Q-5-35-0 577,400
215 Q-5-36-0 676,100
216 Q-5-37-0 355,400
217 Q-5-38-0 459,200
218 Q-5-39-0 292,800
219 Q-5-40-0 287,700
220 Q-5-41-0 396,300
221 Q-5-42-0 312,600
222 Q-5-43-0 448,400
223 Q-5-44-0 365,100
224 T-2-10-0 194,300
225 U-2-10-0 3,115,400
226 U-2-11-0 3,703,000
227 U-2-12-0 407,300
228 U-2-13-0 421,800
229 U-2-14-0 806,800
230 U-2-15-0 457,400
231 U-2-21-0 533,500
232 U-2-22-0 1,032,700
233 U-2-23-0 1,662,500
234 U-2-24-0 1,137,500
235 U-2-25-0 433,600
236 U-2-31-0 348,300
237 U-2-32-0 435,000
416,300
439,900
195,100
TENGGOROKAN 428,500
242 U-3-14-0 393,600
243 U-3-15-0 343,500
244 U-3-16-0 388,600
245 V-2-10-0 4,646,200
246 V-2-11-0 522,000
247 V-2-12-0 1,672,100
248 V-2-13-0 599,700
249 V-2-14-0 738,400
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 351,100
251 V-3-10-0 843,200
252 V-3-11-0 1,452,100
253 V-3-12-0 1,029,400
254 W-2-10-0 376,500
255 W-2-11-0 960,100
256 W-2-12-0 1,783,900
257 W-2-13-0 286,100
258 W-2-21-0 3,586,000
259 W-2-22-0 377,100
260 W-2-23-0 1,258,400
261 W-2-31-0 4,131,100
262 W-2-32-0 2,897,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
263 W-2-33-0 1,231,400
264 W-2-34-0 418,800
265 W-3-10-0 1,017,900
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
No
266 W-3-11-0 813,700
267 W-3-12-0 377,100
268 Z-3-10-0 4,269,400
269 Z-3-11-0 EMPEDU 3,263,200
270 Z-3-12-0 544,900
271 Z-3-13-0 350,300
272 Z-3-14-0 657,400
273 Z-3-15-0 449,500
274 Z-3-16-0 1,442,700
275 Z-3-17-0 605,700
276 Z-3-18-0 1,225,000
277 Z-3-19-0 607,400
278 Z-3-20-0 708,200
279 Z-3-21-0 574,500
280 Z-3-22-0 681,000
281 Z-3-23-0 498,400
282 Z-3-24-0 911,100
283 Z-3-25-0 405,800
284 Z-3-26-0 619,000
285 Z-3-27-0 418,200
286 Z-3-28-0 548,700
287 Z-3-29-0 1,553,100
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 169,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
No
1 A-4-10-I 2,308,200 2,769,800 3,231,500
2 A-4-10-II 3,485,500 4,182,600 4,879,700
3 A-4-10-III 4,025,100 4,830,100 5,635,100
4 A-4-11-I 5,524,600 6,629,500 7,733,600
5 A-4-11-II 8,527,200 10,233,700 11,939,300
6 A-4-11-III 13,950,000 16,740,000 19,530,000
7 A-4-12-I 1,965,400 2,358,500 2,751,600
8 A-4-12-II 3,108,600 3,730,300 4,352,000
9 A-4-12-III 3,553,400 4,264,100 4,974,800
10 A-4-13-I 2,540,200 2,613,000 3,048,300
11 A-4-13-II 3,015,700 3,101,800 3,619,300
12 A-4-13-III 3,770,100 3,878,100 4,524,200
RINGAN 3,079,100 3,695,300 4,310,700
SEDANG 3,960,500 4,753,000 5,545,200
15 A-4-14-III BERAT 4,537,800 5,445,300 6,353,500
16 A-4-15-I 3,107,100 3,728,800 4,349,900
17 A-4-15-II 4,446,700 5,336,000 6,225,900
18 A-4-15-III 7,567,800 9,080,500 10,593,900
19 B-1-01-I 31,979,900 38,375,900 44,776,300
20 B-1-01-II 35,282,400 42,338,900 49,395,300
21 B-1-01-III 61,898,700 74,278,400 86,658,200
22 B-1-10-I 4,146,500 4,975,800 5,804,500
23 B-1-10-II 10,566,200 12,679,500 14,794,200
24 B-1-10-III 24,492,000 29,390,400 34,288,800
25 B-1-11-I 3,910,100 4,691,600 5,474,100
26 B-1-11-II 9,830,800 11,795,700 13,763,100
27 B-1-11-III 12,297,400 14,755,400 17,216,400
RINGAN 6,811,300 8,173,600 9,536,800
SEDANG 14,598,400 17,518,100 20,439,800
BERAT 17,262,800 20,717,400 24,167,900
(RINGAN) 5,477,900 6,572,800 7,669,000
(SEDANG) 8,921,700 10,706,100 12,491,700
(BERAT) 13,153,200 15,785,400 18,416,200
RINGAN 7,408,700 8,891,400 10,372,200
SEDANG 8,240,000 9,889,000 11,537,200
36 B-1-14-III BERAT 12,890,500 15,470,200 18,048,500
37 B-4-10-I 2,081,500 2,497,800 2,913,800
38 B-4-10-II 3,009,100 3,610,900 4,212,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
39 B-4-10-III 4,894,600 5,873,000 6,852,500
4,070,300 4,883,800 5,698,400
SEDANG 6,204,400 7,445,300 8,686,200
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III 6,693,500 8,031,400 9,370,900
43 B-4-12-I 3,547,700 4,257,300 4,966,800
44 B-4-12-II 6,241,700 7,490,000 8,739,200
45 B-4-12-III 11,441,200 13,729,400 16,017,700
2,967,500 3,560,700 4,154,500
4,317,300 5,180,800 6,044,300
5,405,300 6,485,700 7,567,400
3,502,500 4,203,400 4,904,000
50 B-4-14-II 4,287,400 5,144,900 6,001,800
51 B-4-14-III 5,458,700 6,550,500 7,642,200
52 C-4-10-I 3,868,300 4,641,500 5,415,600
53 C-4-10-II 7,550,600 9,060,700 10,571,900
54 C-4-10-III 11,126,600 13,352,000 15,577,300
55 C-4-11-I 3,910,100 4,692,600 5,474,200
56 C-4-11-II 4,478,800 5,375,100 6,270,900
57 C-4-11-III 9,007,000 10,808,400 12,611,000
58 C-4-12-I 1,971,900 2,366,100 2,760,700
59 C-4-12-II 7,298,900 8,759,600 10,219,500
60 C-4-12-III 14,785,300 17,744,100 20,701,500
61 C-4-13-I 2,062,800 2,122,000 2,475,800
62 C-4-13-II 3,880,400 3,991,200 4,656,600
63 C-4-13-III 5,368,900 5,522,800 6,442,900
64 C-4-14-I 2,964,300 3,556,800 4,150,000
65 C-4-14-II 5,022,900 6,027,500 7,032,700
66 C-4-14-III 7,668,400 9,202,100 10,735,700
20,463,500 24,558,600 28,648,800
31,167,400 37,400,900 43,634,400
69 D-1-10-III 42,240,400 50,693,500 59,136,500
70 D-1-11-I 5,790,500 6,949,200 8,106,600
71 D-1-11-II 13,246,700 15,897,600 18,547,200
72 D-1-11-III 20,099,800 24,122,100 28,142,500
4,351,500 5,222,300 6,092,100
12,793,700 15,350,900 17,911,200
75 D-1-20-III 20,071,400 24,085,700 28,097,200
76 D-4-10-I 2,206,600 2,647,600 3,088,900
77 D-4-10-II 3,284,400 3,941,300 4,598,200
78 D-4-10-III 5,167,300 6,200,700 7,233,400
79 D-4-11-I 2,456,800 2,948,500 3,439,600
80 D-4-11-II 4,961,400 5,953,600 6,945,200
81 D-4-11-III 11,955,900 14,348,500 16,739,900
82 D-4-12-I 2,465,800 2,959,300 3,452,200
83 D-4-12-II 3,420,400 4,104,400 4,789,000
84 D-4-12-III 5,252,500 6,303,000 7,353,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
1,977,800 2,373,300 2,768,900
2,966,100 3,559,700 4,152,600
4,094,000 4,912,300 5,731,000
2,458,100 2,949,700 3,441,000
4,407,000 5,287,800 6,169,700
6,179,500 7,414,700 8,650,500
6,138,800 7,367,200 8,594,300
8,042,000 9,650,400 11,257,700
93 E-1-01-III 15,939,000 19,128,700 22,316,800
94 E-1-10-I 4,697,500 5,637,100 6,576,600
95 E-1-10-II 5,701,700 6,841,400 7,982,400
96 E-1-10-III 12,016,300 14,421,000 16,822,900
5,895,400 7,075,200 8,253,600
9,646,100 11,576,500 13,505,900
18,095,800 21,715,000 25,334,200
3,086,700 3,704,400 4,321,800
4,273,300 5,128,000 5,982,100
102 E-4-10-III 6,519,600 7,822,800 9,127,500
103 E-4-11-I 2,260,100 2,712,200 3,164,200
104 E-4-11-II 4,366,400 5,240,200 6,113,000
105 E-4-11-III 7,212,200 8,654,600 10,097,000
106 E-4-12-I 2,709,300 3,251,200 3,793,400
107 E-4-12-II 4,338,000 5,205,000 6,072,500
108 E-4-12-III 6,245,400 7,493,800 8,742,700
2,992,900 3,591,500 4,189,700
5,058,500 6,070,800 7,081,900
111 E-4-13-III 8,626,800 10,352,200 12,076,400
112 F-4-10-I 4,366,200 5,239,500 6,112,100
113 F-4-10-II 4,838,600 5,806,900 6,774,100
114 F-4-10-III 7,164,400 8,597,300 10,030,200
115 F-4-11-I 4,020,600 4,825,100 5,629,300
116 F-4-11-II 4,684,300 5,621,700 6,558,700
117 F-4-11-III 6,007,000 7,208,400 8,410,700
1,894,500 2,273,600 2,652,300
2,511,600 3,013,900 3,516,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
120 F-4-12-III 4,920,200 5,903,600 6,888,300
121 F-4-13-I 3,240,800 3,889,300 4,537,100
122 F-4-13-II 4,288,300 5,146,500 6,003,700
123 F-4-13-III 5,529,800 6,635,100 7,741,000
124 F-4-14-I 1,856,900 2,228,300 2,599,400
125 F-4-14-II 2,381,600 2,857,900 3,334,600
126 F-4-14-III 3,204,500 3,845,800 4,486,800
127 F-4-15-I 2,696,200 3,235,700 3,775,000
128 F-4-15-II 3,809,500 4,571,300 5,333,200
129 F-4-15-III 4,757,500 5,709,000 6,661,100
RINGAN 5,819,600 6,982,900 8,146,700
SEDANG 6,762,700 8,114,400 9,466,800
BERAT 9,027,100 10,832,500 12,636,600
974,400 1,169,300 1,364,200
134 F-4-17-II 2,855,900 3,427,400 3,998,200
135 F-4-17-III 3,047,000 3,656,800 4,265,800
136 F-4-18-I 4,871,300 5,845,500 6,820,400
137 F-4-18-II 5,359,800 6,432,400 7,504,400
138 F-4-18-III 8,263,400 9,915,100 11,567,600
139 F-4-19-I 3,865,600 4,638,200 5,411,300
140 F-4-19-II 4,950,000 5,939,400 6,929,900
141 F-4-19-III 6,162,100 7,395,300 8,627,000
RINGAN 14,066,900 16,878,600 19,693,700
21,903,000 26,283,600 30,664,100
144 G-1-01-III 42,127,700 50,548,200 58,978,700
145 G-1-10-I 14,655,800 17,586,900 20,520,100
146 G-1-10-II 16,922,400 20,308,900 23,691,400
147 G-1-10-III 18,341,200 22,009,400 25,680,200
148 G-1-11-I 10,567,800 12,682,600 14,796,400
149 G-1-11-II 19,245,800 23,097,300 26,944,100
150 G-1-11-III 40,361,200 48,438,300 56,505,700
4,503,600 5,404,800 6,305,000
9,715,400 11,657,300 13,600,200
153 G-1-12-III 14,430,100 17,316,200 20,202,200
154 G-1-13-I 1,053,000 1,263,800 1,474,400
155 G-1-13-II 2,828,700 3,394,400 3,959,700
156 G-1-13-III 6,382,600 7,658,400 8,935,700
157 G-1-20-I 11,263,400 13,517,400 15,768,800
158 G-1-20-II 14,626,800 17,552,200 20,475,500
159 G-1-20-III 29,062,000 34,874,400 40,690,800
160 G-1-30-I 8,825,500 10,590,600 12,355,800
161 G-1-30-II 22,730,400 27,276,500 31,822,600
162 G-1-30-III 25,531,500 30,640,800 35,747,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
2,953,200 3,543,900 4,134,500
4,043,100 4,852,300 5,660,400
7,000,800 8,401,000 9,801,200
4,666,100 4,798,900 5,599,500
6,322,600 6,502,500 7,587,400
8,790,900 9,042,000 10,548,500
4,899,600 5,879,600 6,858,800
5,972,700 7,168,000 8,362,600
8,674,600 10,410,600 12,144,500
RINGAN 2,729,400 3,274,900 3,820,800
SEDANG 3,785,800 4,542,500 5,300,200
4,437,700 5,325,300 6,213,400
RINGAN 3,717,600 4,461,600 5,205,200
SEDANG 6,723,600 8,067,500 9,412,000
BERAT 8,406,500 10,087,800 11,770,300
2,898,100 3,477,300 4,056,900
3,458,800 4,150,200 4,841,900
180 G-4-15-III 4,937,500 5,925,000 6,913,100
181 G-4-16-I 2,389,000 2,867,000 3,344,900
182 G-4-16-II 3,267,400 3,920,900 4,574,300
183 G-4-16-III 5,746,900 6,895,600 8,044,800
3,850,300 4,619,900 5,389,900
4,782,200 5,738,100 6,694,400
8,015,000 9,618,000 11,219,900
2,989,100 3,586,900 4,184,300
5,716,600 6,859,300 8,003,300
6,051,400 7,261,000 8,472,000
3,276,400 3,931,700 4,587,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
4,419,700 5,303,100 6,187,600
192 G-4-19-III 6,777,600 8,133,100 9,488,600
193 G-4-20-I 1,943,300 2,331,900 2,720,800
194 G-4-20-II 2,585,600 3,102,700 3,619,800
195 G-4-20-III 4,271,100 5,124,800 5,978,900
196 G-4-21-I 2,220,200 2,664,000 3,108,000
197 G-4-21-II 2,876,000 3,451,300 4,026,100
198 G-4-21-III 5,336,100 6,402,600 7,469,700
199 G-4-22-I 1,973,800 2,368,700 2,763,500
200 G-4-22-II 2,469,900 2,963,900 3,458,200
201 G-4-22-III 2,832,000 3,398,400 3,964,800
202 G-4-23-I 2,320,000 2,784,000 3,247,700
203 G-4-23-II 2,517,900 3,021,200 3,525,000
204 G-4-23-III 3,584,500 4,301,400 5,018,800
205 G-4-24-I 3,085,700 3,702,900 4,320,000
206 G-4-24-II 3,855,500 4,626,700 5,397,200
207 G-4-24-III 7,464,500 8,957,400 10,450,300
208 G-4-25-I 1,977,500 2,373,000 2,768,500
209 G-4-25-II 2,463,200 2,955,800 3,448,100
210 G-4-25-III 3,077,300 3,692,700 4,308,600
211 G-4-26-I
(RINGAN) 3,301,500 3,961,800 4,622,600
(SEDANG) 4,523,200 5,427,800 6,332,400
(BERAT) 5,432,700 6,519,200 7,605,000
214 H-1-20-I 9,779,000 11,733,700 13,690,600
215 H-1-20-II 10,806,300 12,968,800 15,128,800
216 H-1-20-III 14,695,900 17,636,800 20,574,200
217 H-1-30-I 7,159,200 8,590,100 10,022,800
218 H-1-30-II 8,894,600 10,672,400 12,452,400
219 H-1-30-III 12,456,900 14,948,300 17,439,600
220 H-4-10-I 3,226,700 3,318,900 3,872,200
221 H-4-10-II 4,352,800 4,477,100 5,223,000
222 H-4-10-III 8,463,300 8,705,000 10,157,400
223 H-4-11-I 2,712,600 3,254,800 3,797,600
224 H-4-11-II 2,993,900 3,592,700 4,191,800
225 H-4-11-III 3,830,500 4,597,100 5,362,700
226 H-4-12-I 3,067,700 3,681,700 4,295,300
227 H-4-12-II 4,160,500 4,992,600 5,824,100
228 H-4-12-III 6,940,400 8,328,400 9,716,500
RINGAN 41,487,400 49,789,800 58,082,300
SEDANG 42,400,300 50,885,400 59,360,400
BERAT 66,934,700 80,321,600 93,708,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN 23,019,200 27,620,300 32,226,900
SEDANG 29,694,800 35,633,800 41,568,600
BERAT 36,600,600 43,920,700 51,235,700
232 I-1-02-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III
14,152,900 16,985,200 19,814,100
16,138,200 19,367,700 22,595,700
26,699,600 32,039,500 37,379,500
23,028,600 27,634,300 32,240,000
54,915,500 65,898,500 76,874,000
87,727,100 105,272,500 122,818,000
30,466,600 36,556,300 42,653,300
36,556,300 43,867,600 51,183,900
243 I-1-05-III 50,301,300 60,361,500 70,421,800
244 I-1-06-I 32,914,600 39,493,700 46,075,900
245 I-1-06-II 47,674,800 57,215,400 66,744,700
246 I-1-06-III 56,890,500 68,261,800 79,638,800
25,148,100 30,177,800 35,210,900
31,028,400 37,230,400 43,435,500
33,848,500 40,622,200 47,387,800
4,047,500 4,857,000 5,666,500
4,500,000 5,399,900 6,300,600
5,988,100 7,186,400 8,383,300
RINGAN 12,228,100 14,673,700 17,119,300
SEDANG 13,929,300 16,716,900 19,503,000
BERAT 22,525,400 27,033,200 31,535,600
RINGAN 12,890,400 15,468,500 18,044,700
SEDANG 15,641,200 18,767,600 21,897,700
BERAT 18,291,300 21,951,700 25,610,300
23,693,900 28,435,500 33,174,800
29,451,100 35,341,300 41,231,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
38,587,200 46,304,700 54,027,500
5,968,900 6,139,300 7,162,900 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
10,340,400 10,634,700 12,409,000
18,433,000 18,959,500 22,122,700
(RINGAN) 10,155,500 12,185,400 14,217,800
(SEDANG) 26,401,800 31,682,200 36,962,500
30,453,800 36,548,200 42,635,400
13,105,300 15,727,900 18,347,500
16,409,100 19,690,900 22,972,700
34,776,200 40,948,500 47,775,700
RINGAN 22,319,100 26,780,300 31,243,700
SEDANG 27,882,700 33,455,900 39,031,900
29,310,500 35,172,600 41,030,700
11,521,500 13,825,800 16,128,500
23,967,100 28,760,500 33,553,900
276 I-1-30-III 37,136,600 44,563,900 51,991,200
277 I-1-40-I 15,821,300 18,987,500 22,149,900
278 I-1-40-II 22,442,300 26,930,700 31,419,200
279 I-1-40-III 26,978,100 32,373,700 37,765,600
280 I-4-10-I 4,610,700 5,353,300 6,245,200
281 I-4-10-II 7,781,700 8,004,000 9,337,500
282 I-4-10-III 11,198,200 11,519,100 13,439,700
283 I-4-11-I 5,165,700 6,198,800 7,231,900
284 I-4-11-II 6,022,100 7,227,300 8,431,800
285 I-4-11-III 9,771,700 11,727,100 13,680,300
286 I-4-12-I 4,527,400 4,656,700 5,433,100
287 I-4-12-II 7,756,700 7,978,200 9,308,400
288 I-4-12-III 9,343,900 9,609,800 11,212,000
RINGAN 5,798,400 6,958,100 8,117,700
SEDANG 7,352,800 8,823,300 10,294,900
291 I-4-13-III BERAT 13,383,700 16,062,000 18,737,200
292 I-4-14-I 2,935,500 3,522,600 4,109,700
293 I-4-14-II 3,440,200 4,127,900 4,816,300
294 I-4-14-III 5,303,800 6,363,900 7,425,300
(RINGAN) 3,954,200 4,744,600 5,535,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
269 I-1-17-II VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
270 I-1-17-III VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I
(SEDANG) 5,674,600 6,809,500 7,945,200
(BERAT) 6,468,300 7,761,900 9,054,700
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III
No
298 I-4-16-I 2,956,300 3,040,700 3,547,700
299 I-4-16-II 4,244,000 4,364,800 5,092,500
300 I-4-16-III 5,059,500 5,204,000 6,071,700
301 I-4-17-I 3,533,500 4,239,800 4,947,000
302 I-4-17-II 4,789,700 5,747,700 6,705,600
303 I-4-17-III 5,813,200 6,975,800 8,139,300
304 I-4-18-I 3,882,100 3,992,600 4,658,300
305 I-4-18-II 6,250,300 6,428,800 7,500,600
BERAT 7,879,500 8,104,500 9,456,700
3,351,800 4,021,700 4,692,000
5,432,600 6,519,100 7,605,700
309 I-4-19-III 6,222,900 7,467,500 8,711,200
310 I-4-20-I 4,062,300 4,874,200 5,687,200
311 I-4-20-II 4,668,000 5,601,600 6,535,800
312 I-4-20-III 6,202,900 7,443,400 8,684,900
313 I-4-21-I 5,401,800 6,482,200 7,562,600
314 I-4-21-II 6,710,900 8,052,300 9,395,300
315 I-4-21-III 9,201,000 11,042,200 12,882,600
316 I-4-22-I 3,186,300 3,277,000 3,823,300
317 I-4-22-II 3,973,900 4,087,000 4,768,400
318 I-4-22-III 5,809,100 5,975,000 6,971,900
2,367,300 2,840,800 3,314,300
2,906,800 3,487,800 4,069,500
5,679,700 6,815,600 7,951,500
(RINGAN) 3,265,800 3,359,400 3,919,500
(SEDANG) 8,188,400 8,422,300 9,825,500
(BERAT) 8,514,100 8,757,300 10,217,300
30,296,800 36,352,600 42,415,600
32,366,000 38,839,200 45,307,900
46,547,700 55,857,300 65,160,400
13,061,400 15,675,200 18,286,000
13,210,200 15,852,300 18,492,500
20,763,300 24,915,900 29,068,600
6,265,400 7,518,500 8,771,600
12,348,900 14,818,700 17,286,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
18,606,800 22,330,400 26,049,600
RINGAN 12,607,400 15,128,900 17,648,700
SEDANG 15,877,900 19,053,400 22,229,000
24,520,500 29,424,600 34,328,600
RINGAN 3,650,300 4,380,900 5,110,500
SEDANG 11,689,800 14,027,800 16,365,700
339 J-1-30-III BERAT 34,901,500 41,881,800 48,862,000
340 J-4-10-I 3,052,400 3,663,300 4,273,400
341 J-4-10-II 4,365,000 5,237,500 6,111,100
342 J-4-10-III 6,603,700 7,923,600 9,245,100
343 J-4-11-I 2,662,100 3,194,500 3,726,900
344 J-4-11-II 3,570,000 4,283,600 4,997,500
345 J-4-11-III 5,115,900 6,139,100 7,162,300
346 J-4-12-I 3,058,100 3,669,400 4,281,400
347 J-4-12-II 3,813,500 4,576,700 5,338,900
348 J-4-12-III 5,093,100 6,111,700 7,129,600
349 J-4-13-I 5,119,400 6,143,200 7,166,400
350 J-4-13-II 7,493,700 8,992,400 10,491,200
351 J-4-13-III 14,439,200 17,325,300 20,212,900
352 J-4-14-I 4,255,200 5,106,300 5,956,700
353 J-4-14-II 7,144,400 8,574,200 10,002,200
354 J-4-14-III 8,458,100 10,150,800 11,842,500
4,628,600 5,554,300 6,480,700
5,529,900 6,635,900 7,741,900
7,348,200 8,817,800 10,287,400
3,857,000 4,628,400 5,399,200
359 J-4-16-II 5,420,100 6,503,400 7,587,300
360 J-4-16-III 8,970,000 10,765,000 12,557,900
361 J-4-17-I 2,952,300 3,542,800 4,132,800
362 J-4-17-II 3,793,300 4,551,500 5,310,600
363 J-4-17-III 5,411,500 6,493,800 7,576,900
364 J-4-18-I 2,122,900 2,183,500 2,547,600
365 J-4-18-II 2,760,700 2,839,500 3,312,600
366 J-4-18-III 2,797,400 2,877,600 3,357,400
367 J-4-19-I 3,883,500 4,660,200 5,437,500
368 J-4-19-II 5,270,900 6,325,100 7,378,600
369 J-4-19-III 5,794,300 6,952,500 8,112,100
370 J-4-20-I 4,282,500 5,139,500 5,996,100
371 J-4-20-II 5,662,400 6,794,900 7,928,200
372 J-4-20-III 9,210,100 11,052,100 12,892,900
2,310,900 2,773,100 3,234,900
4,313,900 5,176,200 6,039,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)
6,035,100 7,242,100 8,450,000
(RINGAN) 5,312,400 6,375,500 7,438,100
(SEDANG) 9,982,000 11,977,200 13,974,800
378 K-1-10-III (BERAT) 11,679,300 14,016,500 16,352,600
379 K-1-11-I 6,138,800 7,367,300 8,594,300
380 K-1-11-II 8,060,300 9,672,300 11,284,400
381 K-1-11-III 20,453,400 24,546,500 28,637,600
3,309,900 3,971,900 4,633,900
4,302,000 5,162,300 6,023,300
384 K-1-12-III 8,580,200 10,296,200 12,012,200
385 K-1-13-I 3,762,500 4,515,000 5,267,500
386 K-1-13-II 6,308,700 7,571,200 8,832,200
387 K-1-13-III 7,018,400 8,422,900 9,825,700
4,921,600 5,905,400 6,889,600
6,099,900 7,319,900 8,540,700
390 K-1-14-III 13,751,300 16,501,600 19,251,800
391 K-1-20-I 11,776,900 14,132,200 16,487,600
392 K-1-20-II 16,475,600 19,770,700 23,063,600
393 K-1-20-III 27,480,500 32,979,800 38,476,500
7,594,200 9,113,100 10,631,900
10,654,700 12,784,400 14,915,100
19,602,300 23,525,100 27,443,200
6,987,200 8,384,700 9,782,100
8,569,500 10,283,400 11,996,200
399 K-1-40-III 14,211,700 17,054,100 19,896,400
400 K-1-50-I 5,359,700 6,431,000 7,502,900
401 K-1-50-II 7,685,600 9,222,800 10,759,900
402 K-1-50-III 8,794,900 10,555,000 12,314,100
403 K-4-10-I 4,045,400 4,854,500 5,663,000
404 K-4-10-II 6,430,000 7,716,800 9,002,000
405 K-4-10-III 14,610,000 15,028,800 17,532,700
406 K-4-11-I 2,207,600 2,649,100 3,090,300
407 K-4-11-II 3,183,800 3,820,600 4,457,300
408 K-4-11-III 4,933,900 5,920,700 6,907,400
409 K-4-12-I 2,273,600 2,728,100 3,183,100
410 K-4-12-II 3,962,000 4,754,400 5,546,300
411 K-4-12-III 7,132,800 8,558,600 9,985,000
3,128,200 3,753,800 4,379,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
4,009,200 4,810,600 5,612,300
6,239,000 7,487,600 8,734,600
RINGAN 2,481,400 2,977,700 3,474,000
SEDANG 3,331,300 3,997,500 4,663,800
417 K-4-14-III BERAT 5,848,000 7,018,400 8,188,100
418 K-4-15-I 2,592,400 3,110,800 3,629,300
419 K-4-15-II 3,996,000 4,795,200 5,594,900
420 K-4-15-III 5,608,700 6,729,800 7,852,200
421 K-4-16-I 2,627,100 3,152,500 3,678,300
422 K-4-16-II 3,296,500 3,955,800 4,615,100
423 K-4-16-III 4,430,500 5,316,600 6,202,700
(RINGAN) 2,628,800 2,703,900 3,154,700
(SEDANG) 3,594,000 3,696,300 4,312,500
4,054,000 4,169,400 4,865,000
3,085,100 3,701,700 4,318,700
4,627,500 5,553,000 6,477,900
5,676,100 6,812,000 7,946,500
RINGAN 27,098,300 32,518,000 37,933,900
SEDANG 27,924,600 33,509,500 39,098,300
BERAT 39,274,100 47,133,600 54,983,800
RINGAN 8,478,000 10,174,600 11,870,400
SEDANG 15,811,400 18,971,800 22,133,800
BERAT 18,779,700 22,535,700 26,291,600
4,030,300 4,836,400 5,641,900
8,690,600 10,427,700 12,166,800
438 L-1-40-III 14,866,200 17,839,500 20,812,700
439 L-1-50-I 5,432,300 6,519,400 7,605,200
440 L-1-50-II 9,750,400 11,701,600 13,650,500
441 L-1-50-III 11,748,400 14,098,100 16,447,800
442 L-4-10-I 3,279,400 3,935,600 4,591,100
443 L-4-10-II 4,551,000 5,460,600 6,370,800
444 L-4-10-III 9,365,500 11,239,700 13,111,700
445 L-4-11-I 3,050,400 3,660,500 4,270,600
446 L-4-11-II 4,221,900 5,066,200 5,910,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
447 L-4-11-III 11,407,700 13,687,900 15,969,200
448 L-4-12-I 3,227,300 3,873,100 4,518,600 TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
5,262,900 6,315,500 7,368,100
8,523,100 10,227,700 11,931,200
1,968,200 2,361,800 2,755,500
2,630,900 3,157,400 3,683,300
3,473,200 4,167,800 4,862,500
(RINGAN) 2,277,900 2,733,500 3,189,100
(SEDANG) 3,385,400 4,062,100 4,739,600
(BERAT) 5,992,200 7,189,900 8,388,200
9,376,500 11,250,700 13,125,800
10,464,700 12,557,600 14,652,000
459 M-1-01-III 14,700,000 17,641,800 20,580,000
460 M-1-02-I 9,181,300 11,017,600 12,852,600
461 M-1-02-II 15,087,600 18,103,300 21,120,500
462 M-1-02-III 21,139,100 25,364,400 29,591,900
26,155,800 31,386,900 36,621,700
30,596,000 36,715,200 42,830,100
37,863,900 45,441,200 53,009,500
10,857,200 13,029,900 15,201,500
13,906,600 16,687,900 19,467,300
17,399,700 20,881,700 24,359,600
7,651,600 9,181,000 10,712,200
8,885,100 10,662,100 12,440,300
15,729,700 18,875,700 22,019,400
7,532,600 9,039,100 10,545,600
10,091,300 12,110,700 14,129,200
20,558,900 24,670,700 28,782,500
18,595,200 22,316,400 26,033,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
44,460,300 53,352,400 62,250,600
95,896,700 115,087,500 134,268,700
11,051,100 13,260,000 15,470,000
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN
15,501,000 18,603,000 21,703,500
480 M-1-20-III 45,692,800 54,831,400 63,976,300
481 M-1-30-I 8,934,600 10,722,500 12,509,600
482 M-1-30-II 18,534,200 22,238,800 25,947,800
483 M-1-30-III 27,646,300 33,175,600 38,708,700
3,799,700 4,559,200 5,319,600
6,253,700 7,505,200 8,756,100
486 M-1-40-III 9,263,700 11,116,400 12,967,900
487 M-1-50-I 5,406,700 6,488,000 7,568,600
488 M-1-50-II 10,846,600 13,015,900 15,185,300
489 M-1-50-III 16,614,800 19,939,700 23,263,000
7,459,500 8,950,500 10,443,300
8,979,600 10,775,600 12,571,500
15,693,200 18,830,000 21,968,300
(RINGAN) 22,161,200 26,590,800 31,022,600
(SEDANG) 24,377,300 29,249,900 34,128,300
495 M-1-70-III (BERAT) 26,815,100 32,178,100 37,537,400
496 M-1-80-I 12,596,500 15,117,300 17,636,800
497 M-1-80-II 14,715,700 17,660,600 20,604,000
498 M-1-80-III 33,670,600 40,408,800 47,143,600
499 M-4-10-I 2,256,500 2,708,100 3,159,500
500 M-4-10-II 4,051,700 4,862,500 5,672,300
501 M-4-10-III 6,980,000 8,376,000 9,772,900
RINGAN 3,512,300 4,215,200 4,917,300
SEDANG 6,532,200 7,839,500 9,145,100
11,676,900 14,012,300 16,347,700
1,965,900 2,358,800 2,751,900
3,468,500 4,162,200 4,855,400
6,426,500 7,712,500 8,998,000
4,417,300 5,300,700 6,184,200
5,496,800 6,596,100 7,695,500
510 M-4-13-III 11,233,700 13,480,500 15,727,200
511 M-4-14-I 3,951,400 4,742,200 5,532,000
512 M-4-14-II 5,235,000 6,282,000 7,329,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
513 M-4-14-III 8,302,500 9,962,000 11,623,500
514 M-4-15-I 3,311,600 3,973,600 4,636,300 OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
No
515 M-4-15-II 4,115,700 4,939,300 5,762,500
516 M-4-15-III 9,256,200 11,108,600 12,960,000
517 M-4-16-I 2,744,700 2,823,100 3,293,400
518 M-4-16-II 4,611,200 4,742,900 5,534,200
519 M-4-16-III 7,615,400 7,833,600 9,138,800
RINGAN 2,834,000 3,400,500 3,967,300
SEDANG 3,708,800 4,451,100 5,192,400
522 M-4-17-III BERAT 5,111,100 6,133,300 7,156,200
523 M-4-18-I 2,618,800 2,693,300 3,142,300
524 M-4-18-II 3,966,400 4,079,700 4,759,900
525 M-4-18-III 4,751,500 4,887,700 5,702,000
2,893,700 3,472,500 4,051,200
4,623,300 5,548,000 6,472,000
7,381,500 8,858,600 10,335,100
2,074,400 2,489,500 2,904,200
2,964,700 3,558,000 4,151,000
3,282,800 3,939,400 4,596,000
2,068,200 2,481,800 2,895,500
3,463,100 4,156,100 4,848,400
534 M-4-21-III 5,857,700 7,029,200 8,199,900
535 N-1-01-I 241,000,000 241,000,000 241,000,000
536 N-1-01-II 241,000,000 241,000,000 241,000,000
537 N-1-01-III 241,000,000 241,000,000 241,000,000
538 N-1-11-I 7,416,100 8,898,400 10,382,500
539 N-1-11-II 11,940,100 14,328,200 16,714,500
540 N-1-11-III 16,877,800 20,253,300 23,626,500
3,766,600 4,519,900 5,273,200
12,498,800 14,998,600 17,496,700
543 N-1-12-III 22,705,000 27,246,000 31,783,800
544 N-1-20-I 11,312,600 13,575,200 15,837,700
545 N-1-20-II 14,403,300 17,285,700 20,166,700
546 N-1-20-III 16,436,800 19,724,100 23,009,200
7,456,900 8,949,100 10,440,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
11,145,700 13,376,100 15,603,900
11,704,500 14,046,800 16,386,300
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III BAWAH BERAT
7,784,200 9,341,000 10,897,800
10,561,200 12,672,100 14,785,600
12,265,800 14,717,500 17,170,400
RINGAN 3,028,400 3,634,100 4,240,200
SEDANG 4,081,800 4,898,100 5,714,500
555 N-4-10-III 7,141,100 8,568,500 9,997,600
556 N-4-11-I 2,540,900 3,049,400 3,557,300
557 N-4-11-II 4,289,400 5,147,700 6,005,100
558 N-4-11-III 4,919,800 5,903,200 6,887,100
559 N-4-12-I 2,327,500 2,793,000 3,258,600
560 N-4-12-II 3,249,600 3,899,200 4,549,000
561 N-4-12-III 4,422,600 5,307,100 6,191,700
562 N-4-13-I 2,880,500 3,456,600 4,033,100
563 N-4-13-II 3,447,900 4,137,500 4,826,600
564 N-4-13-III 8,468,300 10,160,900 11,854,400
1,725,100 2,069,900 2,415,100
2,565,200 3,078,300 3,591,000
4,159,600 4,992,000 5,824,000
2,776,100 3,331,700 3,886,900
3,798,100 4,557,200 5,317,300
4,333,900 5,201,100 6,068,000
(RINGAN) 3,343,700 4,012,400 4,681,600
(SEDANG) 4,019,000 4,822,300 5,626,600
(BERAT) 7,153,700 8,584,400 10,016,100
4,463,700 5,357,000 6,249,200
4,926,200 5,911,400 6,896,000
5,166,800 6,199,600 7,233,500
2,521,100 3,025,700 3,530,000
3,565,900 4,278,600 4,992,200
6,054,900 7,266,600 8,477,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT
2,428,400 2,913,800 3,399,800
2,916,500 3,499,500 4,082,700
582 O-6-12-III 3,808,000 4,569,600 5,331,200
583 O-6-13-I 2,234,900 2,681,700 3,128,600
584 O-6-13-II 2,645,200 3,173,900 3,702,900
585 O-6-13-III 3,315,700 3,978,800 4,641,900
48,322,900 57,987,400 67,645,300
59,792,000 71,743,300 83,708,800
70,172,100 84,214,800 98,240,900
77,958,900 93,550,700 109,153,300
89,435,800 107,322,900 125,210,100
102,186,800 122,624,100 143,047,300
2,701,600 3,242,200 3,782,200
4,026,500 4,831,800 5,637,100
7,317,600 8,782,000 10,245,700
32,530,800 39,036,900 45,547,600
42,057,700 50,464,300 58,875,000
60,300,200 72,353,100 84,420,300
17,666,100 21,199,300 24,732,500
25,027,900 30,036,500 35,042,600
36,751,900 44,102,300 51,452,700
2,993,800 3,593,000 4,191,400
6,500,400 7,801,300 9,101,500
11,872,200 14,245,200 16,619,400
4,681,800 5,618,200 6,554,500
11,584,600 13,901,500 16,218,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
15,573,200 18,687,900 21,804,700
3,875,800 4,651,400 5,426,100
5,499,500 6,600,100 7,699,300
8,904,900 10,687,000 12,466,900
2,293,100 2,751,500 3,210,000
3,932,000 4,718,800 5,504,700
7,720,300 9,264,400 10,807,400
RINGAN 2,767,800 3,321,100 3,874,600
SEDANG 13,732,600 16,477,500 19,225,700
BERAT 14,020,300 16,822,800 19,626,500
RINGAN 3,733,600 4,480,700 5,227,000
SEDANG 5,813,200 6,975,900 8,138,500
BERAT 6,851,400 8,221,700 9,592,000
RINGAN 2,174,700 2,609,700 3,044,600
SEDANG 5,343,500 6,412,200 7,480,900
BERAT 13,017,300 15,622,300 18,224,200
3,517,300 4,221,200 4,924,200
7,200,000 8,640,000 10,080,000
7,908,800 9,490,600 11,072,400
RINGAN 2,651,600 3,182,200 3,712,200
SEDANG 5,303,900 6,364,700 7,426,200
BERAT 6,217,900 7,462,200 8,705,900
2,405,800 2,887,300 3,368,500
5,157,800 6,189,300 7,221,600
13,547,100 16,256,500 18,967,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
613 P-8-11-I
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
614 P-8-11-II
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
615 P-8-11-III
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
616 P-8-12-I
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
617 P-8-12-II
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
618 P-8-12-III
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
619 P-8-13-I
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
620 P-8-13-II
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
621 P-8-13-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
625 P-8-15-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
626 P-8-15-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
627 P-8-15-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
630 P-8-16-III PERINATAL BERAT
RINGAN 1,845,900 2,214,900 2,584,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I
SEDANG 4,799,300 5,759,100 6,718,300
BERAT 9,069,900 10,883,900 12,699,200
1,919,600 2,303,500 2,687,400
2,471,200 2,965,100 3,459,600
636 S-4-10-III 3,214,500 3,857,400 4,500,300
637 S-4-11-I 1,230,800 1,476,900 1,723,100
638 S-4-11-II 1,976,500 2,372,000 2,767,300
639 S-4-11-III 3,044,500 3,653,400 4,261,900
640 S-4-12-I 1,521,600 1,825,900 2,130,200
641 S-4-12-II 2,071,500 2,485,800 2,900,400
642 S-4-12-III 3,620,400 4,344,000 5,068,100
2,358,400 2,829,800 3,301,800
3,903,800 4,684,600 5,465,900
7,434,600 8,920,600 10,407,400
1,171,800 1,406,000 1,640,300
2,489,300 2,986,800 3,484,600
4,720,100 5,664,100 6,608,800
886,200 1,063,500 1,240,600
1,672,500 2,007,000 2,341,700
651 S-4-15-III 2,166,400 2,599,500 3,032,700
652 S-4-16-I 3,773,600 4,528,300 5,283,000
653 S-4-16-II 6,561,200 7,873,400 9,185,600
654 S-4-16-III 9,533,000 11,439,600 13,346,200
2,002,600 2,403,400 2,803,700
2,886,600 3,463,900 4,041,200
4,015,700 4,818,400 5,622,000
RINGAN 2,086,900 2,504,300 2,922,000
SEDANG 2,802,600 3,363,400 3,923,600
BERAT 5,099,300 6,118,600 7,138,300
810,300 972,400 1,134,500
1,544,400 1,853,200 2,161,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
2,244,900 2,694,100 3,143,100
1,105,900 1,327,000 1,548,300
1,740,400 2,088,300 2,436,600
2,803,300 3,363,700 3,924,300
1,822,000 2,186,400 2,550,600
2,714,600 3,257,500 3,800,400
669 T-4-12-III 4,165,300 4,997,900 5,830,900
670 U-1-10-I 1,791,200 2,149,500 2,507,500
671 U-1-10-II 3,654,700 4,386,100 5,116,600
672 U-1-10-III 15,783,400 18,938,200 22,094,600
(RINGAN) 6,309,300 7,571,100 8,833,000
(SEDANG) 8,631,600 10,358,900 12,085,400
675 U-1-11-III (BERAT) 19,609,900 23,531,900 27,453,800
676 U-1-12-I 4,877,100 5,852,500 6,828,600
677 U-1-12-II 9,701,300 11,642,700 13,581,800
678 U-1-12-III 12,621,500 15,144,300 17,668,400
679 U-1-13-I 5,229,600 6,275,500 7,320,600
680 U-1-13-II 6,617,000 7,940,400 9,263,800
681 U-1-13-III 9,466,400 11,359,700 13,254,300
3,953,800 4,744,500 5,535,300
4,851,600 5,821,900 6,792,900
684 U-1-14-III 5,749,300 6,899,100 8,049,800
685 U-1-15-I 2,321,900 2,786,300 3,251,000
686 U-1-15-II 3,287,600 3,945,200 4,602,200
687 U-1-15-III 5,273,300 6,328,000 7,381,900
6,004,800 7,206,400 8,406,700
8,790,100 10,549,200 12,307,400
690 U-1-20-III 15,902,300 19,082,700 22,263,200
691 U-1-30-I 5,109,300 6,131,700 7,153,000
692 U-1-30-II 6,946,400 8,335,700 9,725,000
693 U-1-30-III 10,660,200 12,792,200 14,922,800
4,356,600 5,336,600 6,225,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
7,969,000 8,197,500 9,563,200
696 U-4-10-III 12,235,000 12,585,700 14,684,000
697 U-4-11-I 2,225,300 2,670,700 3,115,500
698 U-4-11-II 2,965,400 3,558,800 4,151,900
699 U-4-11-III 4,470,800 5,364,900 6,259,700
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
No
700 U-4-12-I 1,921,900 2,306,600 2,690,700
701 U-4-12-II 2,632,500 3,159,300 3,685,500
702 U-4-12-III 4,015,700 4,818,800 5,622,000
1,920,900 1,975,500 2,304,900
2,213,600 2,276,800 2,656,200
705 U-4-13-III 3,114,100 3,203,300 3,737,400
706 U-4-14-I 2,473,100 2,967,400 3,462,000
707 U-4-14-II 2,967,400 3,561,200 4,154,300
708 U-4-14-III 4,983,300 5,980,600 6,976,700
2,130,000 2,556,000 2,982,300
2,792,000 3,350,400 3,908,800
3,797,400 4,557,300 5,316,900
RINGAN 6,569,700 7,884,500 9,198,600
SEDANG 7,407,500 8,889,800 10,371,500
714 V-1-10-III 9,533,900 11,439,500 13,347,400
715 V-1-11-I 6,620,700 7,944,800 9,269,000
716 V-1-11-II 7,434,600 8,922,300 10,408,400
717 V-1-11-III 10,938,600 13,125,000 15,312,500
4,829,700 5,795,700 6,761,600
12,044,500 14,453,400 16,864,000
12,471,700 14,964,600 17,460,400
7,333,600 8,800,300 10,267,000
10,432,700 12,518,000 14,605,800
12,933,300 15,521,500 18,106,600
RINGAN 7,806,500 9,367,800 10,928,100
SEDANG 10,426,100 12,510,100 14,595,100
726 V-1-14-III BERAT 14,173,600 17,008,300 19,843,100
727 V-1-15-I 1,696,300 2,035,500 2,374,800
728 V-1-15-II 2,613,900 3,136,700 3,659,400
729 V-1-15-III 4,305,900 5,167,000 6,027,600
5,459,800 6,551,700 7,642,900
7,058,500 8,469,400 9,880,900
13,485,900 16,184,700 18,882,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
2,724,600 3,269,200 3,814,000 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)
3,825,200 4,589,800 5,355,300
6,703,300 8,043,200 9,383,700
9,988,500 11,985,000 13,983,900
11,202,000 13,442,400 15,682,900
738 W-1-01-III 17,736,600 21,281,900 24,828,800
739 W-1-10-I 2,597,300 3,116,700 3,635,800
740 W-1-10-II 4,244,700 5,093,700 5,943,200
741 W-1-10-III 6,937,200 8,325,400 9,713,000
RINGAN 3,032,900 3,639,100 4,246,000
SEDANG 5,332,200 6,398,000 7,464,300
BERAT 11,226,900 13,472,300 15,719,300
2,638,600 3,166,400 3,694,100
2,983,600 3,579,900 4,177,000
4,582,700 5,499,800 6,415,800
RINGAN 2,269,900 2,723,800 3,177,800
SEDANG 2,464,400 2,957,300 3,449,900
750 W-1-13-III 3,310,200 3,972,200 4,633,800
751 W-1-20-I 6,958,200 8,349,000 9,740,500
752 W-1-20-II 8,654,700 10,384,600 12,115,400
753 W-1-20-III 9,453,200 11,343,800 13,234,400
3,776,600 4,531,500 5,287,300
755 W-1-30-II 6,023,300 7,228,700 8,432,600
756 W-1-30-III 17,798,900 21,358,700 24,916,000
757 W-4-10-I 3,359,500 4,031,800 4,703,300
758 W-4-10-II 4,688,500 5,626,200 6,563,900
759 W-4-10-III 8,426,100 10,111,400 11,796,600
760 W-4-11-I 2,236,900 2,684,300 3,131,700
761 W-4-11-II 3,084,200 3,701,100 4,318,400
762 W-4-11-III 3,723,700 4,468,900 5,213,200
1,976,900 2,372,300 2,767,700
3,198,600 3,838,800 4,478,600
765 W-4-12-III 4,068,000 4,882,100 5,695,300
766 W-4-13-I 1,084,400 1,301,200 1,518,200
767 W-4-13-II 1,482,100 1,778,500 2,074,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
768 W-4-13-III 1,977,900 2,373,500 2,768,800
769 W-4-14-I 1,476,200 1,771,400 2,066,500
770 W-4-14-II 1,940,000 2,327,900 2,715,900
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
No
771 W-4-14-III 2,390,500 2,868,900 3,346,700
772 W-4-15-I 1,347,100 1,616,600 1,886,000
773 W-4-15-II 1,515,100 1,817,900 2,120,900
774 W-4-15-III 2,007,600 2,409,100 2,810,600
775 W-4-16-I 2,314,300 2,777,100 3,240,300
776 W-4-16-II 3,094,800 3,713,800 4,333,200
777 W-4-16-III 4,194,900 5,033,400 5,872,900
778 W-4-17-I 1,483,300 1,779,900 2,076,600
779 W-4-17-II 1,976,800 2,371,900 2,767,200
780 W-4-17-III 3,723,200 4,467,400 5,212,000
781 Z-4-10-I 3,300,000 3,959,700 4,620,100
782 Z-4-10-II 4,380,300 5,256,400 6,131,900
783 Z-4-10-III 6,222,700 7,467,200 8,710,900
784 Z-4-11-I 3,232,500 3,879,000 4,525,000
785 Z-4-11-II 3,886,400 4,664,100 5,441,400
786 Z-4-11-III 6,103,000 7,323,600 8,544,200
1,838,400 1,890,900 2,206,200
3,857,700 3,967,500 4,629,500
5,938,300 6,107,300 7,126,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
No
1 B-2-10-0 819,600
2 B-2-11-0 1,063,100
3 B-2-12-0 1,977,000
4 B-2-13-0 1,633,800
5 B-2-14-0 1,364,900
6 B-3-10-0 388,500
7 B-3-11-0 863,500
8 B-3-12-0 219,300
9 C-3-10-0 896,300
10 C-3-11-0 1,568,200
11 C-3-12-0 1,780,400
12 C-3-13-0 2,676,600
13 C-3-14-0 3,650,900
14 C-3-15-0 3,346,200
15 C-3-16-0 758,800
16 C-3-17-0 2,501,900
17 C-3-18-0 635,300
18 C-3-19-0 1,558,100
19 C-3-20-0 4,746,100
20 C-3-21-0 1,699,700
21 C-3-22-0 4,014,000
22 C-3-23-0 685,500
23 D-2-10-0 1,053,700
24 D-2-11-0 1,319,400
25 D-2-21-0 1,106,600
26 D-2-22-0 242,900
27 D-3-10-0 1,694,000
28 D-3-11-0 456,300
29 E-2-10-0 270,900
30 E-2-21-0 196,400
31 E-2-22-0 182,900
32 E-3-10-0 186,000
33 F-3-10-0 258,400
34 F-5-10-0 316,400
35 F-5-11-0 210,100
36 F-5-12-0 267,800
37 F-5-13-0 279,000
38 F-5-14-0 152,200
39 F-5-15-0 142,800
40 F-5-16-0 145,000
41 G-2-10-0 4,804,100
42 G-2-11-0 1,335,200
43 G-2-12-0 1,935,000
44 G-2-13-0 474,700
45 G-2-21-0 706,600
46 G-2-22-0 636,300
47 G-2-31-0 1,296,600
48 G-2-32-0 664,600
49 G-3-10-0 262,700
50 G-3-11-0 285,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
51 G-3-12-0 469,800
52 G-3-13-0 466,900
53 H-2-21-0 614,700
54 H-2-22-0 188,200
55 H-2-23-0 160,100
56 H-2-31-0 1,250,200
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
No
57 H-2-32-0 103,300
58 H-2-33-0 160,200
59 H-2-34-0 561,600
60 H-2-35-0 150,000
61 H-2-36-0 3,814,000
62 H-2-37-0 866,500
63 H-3-10-0 369,100
64 H-3-11-0 158,700
65 H-3-12-0 165,300
66 H-3-13-0 196,600
67 I-2-11-0 2,273,900
68 I-2-12-0 1,598,800
69 I-2-13-0 2,032,000
70 I-2-14-0 3,596,200
71 I-2-15-0 3,725,100
72 I-2-16-0 2,271,400
73 I-2-17-0 610,700
74 I-2-21-0 1,753,200
75 I-2-22-0 1,336,000
76 I-2-23-0 337,200
77 I-2-31-0 2,627,700
78 I-2-32-0 3,436,100
79 I-2-41-0 2,303,900
80 I-2-42-0
81 I-3-10-0 338,000
82 I-3-11-0 179,500
83 I-3-12-0 1,043,000
84 I-3-13-0 342,800
85 I-3-14-0 219,000
86 I-3-15-0 194,600
87 J-2-10-0 1,204,300
88 J-2-21-0 194,200
89 J-2-22-0 793,300
90 J-2-31-0 1,269,000
91 J-2-32-0 770,800
92 J-3-10-0 196,400
93 J-3-11-0 452,500
94 J-3-12-0 213,100
95 J-3-13-0 257,300
96 J-3-14-0 272,900
97 J-3-15-0 238,800
98 J-3-16-0 272,300
99 J-3-17-0 159,000
100 K-2-10-0 472,500
101 K-2-11-0 1,207,200
102 K-2-12-0 926,700
103 K-2-13-0 1,508,300
104 K-2-14-0 196,400
105 K-2-21-0 196,400
106 K-2-22-0 2,524,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN2,167,200
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
107 K-2-31-0 848,800
108 K-2-32-0 196,400
109 K-2-41-0 935,000
110 K-2-42-0 3,187,800
111 K-2-51-0 619,600
112 K-2-52-0 337,900
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
No
113 K-2-53-0 196,000
114 K-3-10-0 372,400
115 K-3-11-0 224,300
116 K-3-12-0 227,900
117 K-3-13-0 195,800
118 K-3-14-0 526,400
119 K-3-15-0 253,500
120 K-3-16-0 272,500
121 L-2-21-0 1,158,100
122 L-2-22-0 742,300
123 L-2-31-0 272,600
124 L-2-32-0 274,500
125 L-2-41-0 818,900
126 L-2-42-0 226,900
127 L-2-51-0 1,514,700
128 L-2-52-0 1,158,800
129 L-2-53-0 196,000
130 L-3-10-0 217,600
131 L-3-11-0 210,500
132 L-3-12-0 161,200
133 M-2-10-0 1,255,700
134 M-2-21-0 1,387,800
135 M-2-22-0 275,500
136 M-2-31-0 842,900
137 M-2-32-0 217,600
138 M-2-41-0 267,100
139 M-2-42-0 91,800
140 M-2-51-0 195,800
141 M-2-52-0 195,900
142 M-2-61-0 962,700
143 M-2-62-0 196,300
144 M-2-63-0 784,800
145 M-2-64-0 1,320,100
146 M-2-65-0 156,400
147 M-2-71-0 974,600
148 M-2-72-0 767,200
149 M-2-81-0 1,143,900
150 M-2-82-0 829,700
151 M-2-83-0 195,600
152 M-2-84-0 196,500
153 M-3-10-0 456,200
154 M-3-11-0 252,600
155 M-3-12-0 569,800
156 M-3-13-0 229,200
157 M-3-14-0 389,900
158 M-3-15-0 144,700
159 M-3-16-0 160,200
160 M-3-17-0 173,500
161 N-2-11-0 2,594,800
162 N-2-12-0 1,500,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
163 N-2-21-0 1,493,300
164 N-2-22-0 275,400
165 N-2-23-0 337,900
166 N-2-24-0 1,091,900
167 N-2-31-0 747,700
168 N-2-32-0 274,900
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
No
169 N-2-41-0 274,100
170 N-2-42-0 464,100
171 N-3-10-0 274,800
172 N-3-11-0 317,000
173 N-3-12-0 301,900
174 N-3-13-0 337,900
175 N-3-14-0 237,200
176 N-3-15-0 991,500
177 O-7-10-0 2,678,500
178 O-7-11-0 2,155,000
179 O-7-12-0 1,457,100
180 O-7-13-0 1,341,000
181 P-9-10-0 185,000
182 P-9-11-0 185,000
183 P-9-12-0 185,000
184 P-9-13-0 185,000
185 P-9-14-0 150,800
186 P-9-15-0 95,500
187 P-9-16-0 150,400
188 P-9-17-0 184,200
189 Q-5-10-0 241,300
190 Q-5-11-0 147,200
191 Q-5-12-0 GIGI 129,700
192 Q-5-13-0 98,100
193 Q-5-14-0 128,700
194 Q-5-15-0 91,700
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 103,400
196 Q-5-17-0 89,200
197 Q-5-18-0 137,100
198 Q-5-19-0 153,800
199 Q-5-20-0 108,500
200 Q-5-21-0 ABORSI 101,500
201 Q-5-22-0 108,100
202 Q-5-23-0 132,600
203 Q-5-24-0 90,600
204 Q-5-25-0 141,300
205 Q-5-26-0 200,200
206 Q-5-27-0 142,700
207 Q-5-28-0 115,700
208 Q-5-29-0 326,900
209 Q-5-30-0 379,000
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 135,700
211 Q-5-32-0 155,800
212 Q-5-33-0 164,500
213 Q-5-34-0 233,600
214 Q-5-35-0 263,100
215 Q-5-36-0 307,400
216 Q-5-37-0 192,600
217 Q-5-38-0 209,200
218 Q-5-39-0 133,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
219 Q-5-40-0 130,600
220 Q-5-41-0 181,400
221 Q-5-42-0 142,300
222 Q-5-43-0 204,300
223 Q-5-44-0 166,800
224 T-2-10-0 106,700
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
No
225 U-2-10-0 1,425,600
226 U-2-11-0 1,694,400
227 U-2-12-0 186,600
228 U-2-13-0 244,400
229 U-2-14-0 369,000
230 U-2-15-0 209,300
231 U-2-21-0 244,700
232 U-2-22-0 472,300
233 U-2-23-0 760,700
234 U-2-24-0 522,800
235 U-2-25-0 198,000
236 U-2-31-0 159,500
237 U-2-32-0 199,300
238 U-3-10-0 190,000
239 U-3-11-0 201,000
240 U-3-12-0 89,400
241 U-3-13-0 195,500
242 U-3-14-0 180,900
243 U-3-15-0 157,200
244 U-3-16-0 176,900
245 V-2-10-0 2,126,000
246 V-2-11-0 239,300
247 V-2-12-0 765,100
248 V-2-13-0 282,700
249 V-2-14-0 337,900
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 183,900
251 V-3-10-0 385,800
252 V-3-11-0 662,500
253 V-3-12-0 469,800
254 W-2-10-0 172,000
255 W-2-11-0 441,500
256 W-2-12-0 816,300
257 W-2-13-0 130,900
258 W-2-21-0 1,640,900
259 W-2-22-0 172,600
260 W-2-23-0 575,800
261 W-2-31-0 1,890,300
262 W-2-32-0 1,325,700
263 W-2-33-0 563,500
264 W-2-34-0 191,600
265 W-3-10-0 465,800
266 W-3-11-0 372,300
267 W-3-12-0 172,600
268 Z-3-10-0 1,953,600
269 Z-3-11-0
270 Z-3-12-0 249,300
271 Z-3-13-0 161,200
272 Z-3-14-0 300,800
273 Z-3-15-0 404,500
274 Z-3-16-0 1,298,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1,493,200
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
275 Z-3-17-0 545,100
276 Z-3-18-0 1,102,500
277 Z-3-19-0 546,600
278 Z-3-20-0 637,400
279 Z-3-21-0 517,100
280 Z-3-22-0 612,900
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
No
281 Z-3-23-0 448,500
282 Z-3-24-0 820,000
283 Z-3-25-0 365,200
284 Z-3-26-0 557,100
285 Z-3-27-0 191,300
286 Z-3-28-0 493,800
287 Z-3-29-0 1,397,800
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 77,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
No
1 A-4-10-I 1,892,000 2,270,200 2,648,600
2 A-4-10-II 2,542,800 3,051,100 3,559,600
3 A-4-10-III 3,299,400 3,959,200 4,619,600
4 A-4-11-I 4,419,200 5,303,100 6,187,500
5 A-4-11-II 5,636,900 6,764,300 7,891,700
6 A-4-11-III 9,220,800 11,066,100 12,909,100
7 A-4-12-I 1,570,900 1,884,900 2,199,100
8 A-4-12-II 2,006,400 2,407,700 2,809,000
9 A-4-12-III 2,141,800 2,569,800 2,998,500
10 A-4-13-I 1,960,500 2,352,600 2,744,600
11 A-4-13-II 2,347,300 2,816,700 3,286,500
12 A-4-13-III 2,857,900 3,429,500 4,000,700
RINGAN 2,799,200 3,359,000 3,919,200
SEDANG 3,600,400 4,320,500 5,040,600
15 A-4-14-III BERAT 4,125,700 4,950,300 5,775,300
16 A-4-15-I 2,354,700 2,826,000 3,297,000
17 A-4-15-II 3,534,000 4,241,300 4,948,100
18 A-4-15-III 6,054,300 7,265,100 8,476,000
19 B-1-01-I 26,085,700 31,299,700 36,520,000
20 B-1-01-II 28,779,500 34,535,400 40,291,300
21 B-1-01-III 50,480,200 60,576,200 70,679,300
22 B-1-10-I 3,381,900 4,058,300 4,734,700
23 B-1-10-II 8,617,900 10,342,500 12,066,300
24 B-1-10-III 19,595,600 23,512,300 27,433,800
25 B-1-11-I 3,127,700 3,753,300 4,379,300
26 B-1-11-II 7,863,800 9,436,600 11,009,400
27 B-1-11-III 9,837,900 11,804,400 13,771,800
RINGAN 5,449,600 6,539,500 7,628,700
SEDANG 11,678,700 14,015,800 16,351,800
BERAT 13,811,600 16,573,900 19,336,200
(RINGAN) 4,381,800 5,258,200 6,135,200
(SEDANG) 7,138,100 8,565,700 9,993,300
(BERAT) 10,523,600 12,628,300 14,731,500
RINGAN 5,927,600 7,113,100 8,298,600
SEDANG 6,592,700 7,910,400 9,229,700
36 B-1-14-III BERAT 10,312,400 12,376,100 14,438,800
37 B-4-10-I 1,665,200 1,998,100 2,331,300
38 B-4-10-II 1,961,500 2,354,100 2,746,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
39 B-4-10-III 3,915,300 4,698,400 5,482,000
2,827,200 3,393,000 3,958,500
SEDANG 4,237,800 5,085,800 5,933,500
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III 4,828,300 5,793,900 6,759,600
43 B-4-12-I 2,602,800 3,123,300 3,643,500
44 B-4-12-II 4,993,400 5,992,000 6,991,400
45 B-4-12-III 7,174,500 8,609,400 10,045,300
2,353,600 2,824,300 3,295,000
3,563,900 4,276,700 4,989,000
4,430,800 5,316,400 6,203,100
2,354,500 2,825,400 3,295,900
50 B-4-14-II 2,733,400 3,279,800 3,826,400
51 B-4-14-III 3,653,500 4,384,300 5,115,000
52 C-4-10-I 3,094,600 3,713,600 4,332,100
53 C-4-10-II 6,041,100 7,249,300 8,456,700
54 C-4-10-III 7,421,300 8,904,700 10,389,900
55 C-4-11-I 2,349,500 2,819,400 3,288,900
56 C-4-11-II 3,129,300 3,755,200 4,381,500
57 C-4-11-III 7,206,300 8,647,600 10,088,800
58 C-4-12-I 1,571,300 1,885,700 2,200,000
59 C-4-12-II 5,839,100 7,006,900 8,175,600
60 C-4-12-III 11,829,400 14,193,900 16,561,200
61 C-4-13-I 1,569,000 1,883,000 2,196,800
62 C-4-13-II 3,138,700 3,766,400 4,394,600
63 C-4-13-III 4,105,800 4,926,400 5,748,100
64 C-4-14-I 2,371,200 2,845,400 3,319,700
65 C-4-14-II 4,018,700 4,822,400 5,626,200
66 C-4-14-III 6,134,700 7,360,900 8,588,600
16,691,900 20,028,200 23,368,600
25,423,000 30,507,600 35,588,600
69 D-1-10-III 34,455,100 41,346,100 48,237,100
70 D-1-11-I 4,632,800 5,558,800 6,485,900
71 D-1-11-II 8,959,300 10,751,200 12,544,300
72 D-1-11-III 12,686,500 15,223,800 17,761,100
3,566,900 4,280,800 4,993,700
9,490,800 11,389,000 13,287,200
75 D-1-20-III 16,452,700 19,741,300 23,031,500
76 D-4-10-I 1,501,100 1,801,300 2,101,700
77 D-4-10-II 2,692,300 3,230,400 3,768,800
78 D-4-10-III 3,917,600 4,701,100 5,484,600
79 D-4-11-I 1,955,500 2,346,700 2,737,500
80 D-4-11-II 3,968,700 4,762,900 5,556,700
81 D-4-11-III 6,858,900 8,230,700 9,602,500
82 D-4-12-I 2,011,200 2,413,600 2,815,900
83 D-4-12-II 2,789,700 3,348,000 3,905,900
84 D-4-12-III 4,284,000 5,140,800 5,997,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
1,566,100 1,879,100 2,192,300
2,346,700 2,815,800 3,285,100
2,741,300 3,289,600 3,838,300
1,890,300 2,268,500 2,646,600
3,612,400 4,334,500 5,056,900
5,064,900 6,078,500 7,091,600
4,911,500 5,893,200 6,876,100
6,433,600 7,719,600 9,006,100
93 E-1-01-III 11,170,900 13,406,400 15,639,200
94 E-1-10-I 3,831,400 4,597,600 5,363,400
95 E-1-10-II 4,649,900 5,580,400 6,509,900
96 E-1-10-III 9,800,600 11,760,800 13,722,300
4,832,500 5,799,600 6,765,500
7,710,100 9,251,200 10,793,000
13,898,900 16,678,700 19,460,400
1,960,200 2,352,500 2,744,500
3,418,700 4,102,000 4,786,100
102 E-4-10-III 4,333,100 5,199,200 6,066,400
103 E-4-11-I 1,667,600 2,001,100 2,334,300
104 E-4-11-II 2,612,800 3,135,000 3,657,900
105 E-4-11-III 5,769,700 6,923,000 8,076,800
106 E-4-12-I 1,998,100 2,397,700 2,797,600
107 E-4-12-II 3,466,600 4,160,400 4,853,300
108 E-4-12-III 5,119,400 6,142,700 7,167,200
2,109,900 2,531,800 2,953,500
3,607,400 4,329,400 5,050,900
111 E-4-13-III 6,900,800 8,280,900 9,662,100
112 F-4-10-I 3,492,600 4,191,100 4,889,700
113 F-4-10-II 3,871,300 4,645,100 5,419,300
114 F-4-10-III 5,731,000 6,877,800 8,023,400
115 F-4-11-I 3,216,400 3,860,100 4,503,500
116 F-4-11-II 3,747,800 4,497,400 5,247,000
117 F-4-11-III 4,805,600 5,767,300 6,728,500
1,172,500 1,407,100 1,641,500
1,678,100 2,013,700 2,349,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
120 F-4-12-III 3,649,600 4,380,000 5,110,000
121 F-4-13-I 2,547,500 3,056,700 3,566,500
122 F-4-13-II 2,592,900 3,111,100 3,629,700
123 F-4-13-III 3,284,300 3,941,200 4,598,100
124 F-4-14-I 1,485,400 1,782,600 2,079,700
125 F-4-14-II 1,905,500 2,286,600 2,667,700
126 F-4-14-III 2,563,900 3,076,400 3,589,100
127 F-4-15-I 2,157,200 2,588,300 3,020,000
128 F-4-15-II 2,356,100 2,827,000 3,298,500
129 F-4-15-III 3,096,900 3,715,900 4,335,200
RINGAN 4,655,200 5,586,300 6,517,300
SEDANG 5,409,600 6,492,200 7,574,200
BERAT 7,220,900 8,665,100 10,110,300
794,800 953,700 1,112,600
134 F-4-17-II 2,329,300 2,795,100 3,261,300
135 F-4-17-III 2,485,200 2,982,200 3,479,600
136 F-4-18-I 3,897,400 4,676,900 5,455,800
137 F-4-18-II 4,287,800 5,145,900 6,003,500
138 F-4-18-III 6,610,700 7,932,000 9,255,000
139 F-4-19-I 3,092,100 3,710,600 4,329,400
140 F-4-19-II 3,960,000 4,752,000 5,543,900
141 F-4-19-III 4,929,700 5,916,200 6,901,600
RINGAN 11,956,900 14,346,800 16,737,900
18,619,400 22,343,200 26,067,100
144 G-1-01-III 35,805,000 42,970,200 50,131,900
145 G-1-10-I 12,458,700 14,948,900 17,440,400
146 G-1-10-II 14,384,100 17,262,600 20,137,700
147 G-1-10-III 15,590,000 18,708,000 21,826,000
148 G-1-11-I 8,983,500 10,780,200 12,575,700
149 G-1-11-II 16,360,600 19,630,700 22,902,500
150 G-1-11-III 34,310,400 41,172,500 48,034,600
2,862,000 3,434,100 4,006,400
7,771,500 9,325,800 10,881,200
153 G-1-12-III 10,561,200 12,672,100 14,785,600
154 G-1-13-I 858,900 1,030,700 1,202,400
155 G-1-13-II 2,307,100 2,768,500 3,229,600
156 G-1-13-III 5,205,700 6,246,900 7,287,300
157 G-1-20-I 5,383,600 6,461,000 7,537,000
158 G-1-20-II 6,402,100 7,682,500 8,963,800
159 G-1-20-III 14,943,300 17,930,200 20,920,600
160 G-1-30-I 7,061,100 8,472,500 9,885,600
161 G-1-30-II 18,184,300 21,823,400 25,460,600
162 G-1-30-III 20,425,200 24,512,600 28,595,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
2,355,400 2,826,500 3,297,600
2,735,500 3,282,300 3,829,700
5,601,200 6,720,800 7,841,700
3,331,500 3,997,900 4,663,700
5,412,200 6,494,000 7,576,400
6,579,900 7,896,700 9,212,800
3,919,300 4,703,200 5,487,600
4,778,200 5,734,400 6,690,100
6,940,400 8,327,700 9,715,600
RINGAN 2,183,300 2,620,000 3,056,900
SEDANG 2,733,800 3,280,300 3,827,000
3,249,200 3,899,500 4,548,900
RINGAN 2,956,000 3,547,200 4,138,800
SEDANG 5,378,300 6,454,600 7,530,400
BERAT 6,725,200 8,070,300 9,415,300
2,375,300 2,850,400 3,325,500
2,835,200 3,402,300 3,969,000
180 G-4-15-III 3,685,300 4,422,400 5,160,000
181 G-4-16-I 1,958,500 2,350,100 2,741,800
182 G-4-16-II 2,231,900 2,678,300 3,124,400
183 G-4-16-III 4,325,800 5,190,900 6,056,700
2,608,400 3,129,800 3,651,400
3,469,000 4,162,400 4,856,600
5,813,500 6,976,900 8,139,800
2,348,400 2,818,000 3,287,400
4,572,900 5,488,000 6,402,600
4,840,600 5,808,800 6,776,900
2,621,100 3,145,700 3,669,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
3,622,500 4,347,400 5,072,000
192 G-4-19-III 4,553,800 5,464,600 6,376,000
193 G-4-20-I 1,372,200 1,646,500 1,921,100
194 G-4-20-II 1,949,900 2,340,100 2,730,100
195 G-4-20-III 3,326,000 3,990,800 4,655,900
196 G-4-21-I 1,592,400 1,910,700 2,229,400
197 G-4-21-II 2,687,300 3,224,800 3,762,600
198 G-4-21-III 4,268,800 5,122,600 5,976,400
199 G-4-22-I 1,563,200 1,875,900 2,188,500
200 G-4-22-II 1,963,100 2,355,400 2,748,300
201 G-4-22-III 2,248,400 2,697,800 3,147,800
202 G-4-23-I 1,568,900 1,882,500 2,196,300
203 G-4-23-II 1,957,200 2,348,600 2,740,100
204 G-4-23-III 2,804,600 3,365,200 3,926,100
205 G-4-24-I 2,805,500 3,366,600 3,927,700
206 G-4-24-II 3,504,700 4,205,600 4,906,600
207 G-4-24-III 6,785,200 8,142,300 9,500,300
208 G-4-25-I 1,492,500 1,791,000 2,089,300
209 G-4-25-II 1,874,100 2,248,900 2,623,700
210 G-4-25-III 2,437,300 2,924,800 3,412,200
211 G-4-26-I
(RINGAN) 2,354,700 2,825,600 3,296,600
(SEDANG) 2,732,000 3,278,700 3,825,100
(BERAT) 4,011,500 4,813,800 5,616,100
214 H-1-20-I 4,181,800 5,018,200 5,855,100
215 H-1-20-II 5,331,200 6,397,400 7,463,700
216 H-1-20-III 7,250,100 8,700,100 10,150,100
217 H-1-30-I 6,363,700 7,636,400 8,909,200
218 H-1-30-II 7,905,500 9,486,600 11,068,800
219 H-1-30-III 11,072,800 13,287,400 15,503,400
220 H-4-10-I 2,357,200 2,828,600 3,300,100
221 H-4-10-II 3,350,000 4,020,000 4,689,500
222 H-4-10-III 6,396,000 7,675,200 8,954,500
223 H-4-11-I 1,602,900 1,923,400 2,244,000
224 H-4-11-II 1,787,400 2,144,900 2,502,200
225 H-4-11-III 2,559,000 3,070,800 3,583,000
226 H-4-12-I 2,454,400 2,945,000 3,436,200
227 H-4-12-II 3,328,100 3,993,700 4,659,800
228 H-4-12-III 5,552,800 6,663,400 7,773,200
RINGAN 33,840,900 40,605,000 47,377,200
SEDANG 34,582,100 41,502,600 48,419,700
BERAT 54,587,200 65,511,100 76,422,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN 18,772,800 22,527,400 26,282,000
SEDANG 24,217,000 29,060,400 33,903,800
BERAT 29,851,800 35,822,100 41,792,500
232 I-1-02-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III
11,544,400 13,851,900 16,160,600
13,228,600 15,874,300 18,520,000
21,883,700 26,263,100 30,637,200
17,977,100 21,574,700 25,167,900
18,424,700 22,109,600 25,792,000
42,746,100 51,295,300 59,838,600
24,848,900 29,815,700 34,788,400
29,815,700 35,782,400 41,746,100
243 I-1-05-III 41,026,200 49,236,300 57,442,400
244 I-1-06-I 12,960,800 15,554,500 18,146,900
245 I-1-06-II 14,179,100 17,015,000 19,848,800
246 I-1-06-III 22,750,200 27,300,300 31,850,300
20,120,500 24,142,200 28,165,900
24,822,700 29,784,300 34,751,800
27,078,800 32,494,500 37,910,300
3,238,000 3,885,600 4,533,200
3,600,300 4,320,000 5,040,500
4,790,900 5,748,500 6,706,600
RINGAN 8,971,900 10,765,200 12,559,400
SEDANG 10,194,600 12,234,800 14,272,500
BERAT 17,358,100 20,829,800 24,301,400
RINGAN 4,281,600 5,138,400 5,994,200
SEDANG 6,133,600 7,360,300 8,587,000
BERAT 14,633,000 17,561,400 20,488,300
19,325,000 23,192,300 27,055,000
24,020,600 28,821,800 33,625,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
31,475,200 37,766,600 44,065,300
4,953,600 5,095,100 5,944,600 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
9,659,800 9,934,700 11,592,300
13,180,200 15,816,300 18,454,100
(RINGAN) 8,283,000 9,938,600 11,596,100
(SEDANG) 21,533,600 25,840,300 30,150,000
24,840,900 29,809,100 34,777,300
11,677,100 14,011,200 16,346,400
16,006,200 16,461,700 19,208,200
31,777,600 38,133,200 44,493,100
RINGAN 10,361,100 12,432,100 14,504,100
SEDANG 13,101,200 15,719,900 18,341,700
14,861,300 17,835,300 20,805,800
9,396,100 11,275,400 13,154,600
19,547,800 23,455,000 27,366,900
276 I-1-30-III 30,292,000 36,350,400 42,408,800
277 I-1-40-I 10,312,300 12,374,800 14,438,700
278 I-1-40-II 14,330,300 17,196,400 20,064,400
279 I-1-40-III 17,889,100 21,466,900 25,044,800
280 I-4-10-I 4,047,500 4,857,400 5,666,400
281 I-4-10-II 6,385,500 7,661,900 8,938,900
282 I-4-10-III 6,826,600 8,192,000 9,557,300
283 I-4-11-I 3,499,500 4,199,400 4,899,200
284 I-4-11-II 4,330,200 5,196,700 6,062,800
285 I-4-11-III 8,009,900 9,612,800 11,213,900
286 I-4-12-I 4,488,800 4,617,000 5,386,800
287 I-4-12-II 6,005,700 7,206,800 8,407,100
288 I-4-12-III 7,311,600 8,774,800 10,236,200
RINGAN 4,638,700 5,566,400 6,494,200
SEDANG 5,882,200 7,059,400 8,235,100
291 I-4-13-III BERAT 10,203,800 12,244,500 14,285,300
292 I-4-14-I 2,037,700 2,445,000 2,852,500
293 I-4-14-II 2,348,400 2,818,400 3,288,100
294 I-4-14-III 4,242,600 5,091,100 5,940,200
(RINGAN) 3,132,200 3,758,600 4,385,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
269 I-1-17-II VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
270 I-1-17-III VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I
(SEDANG) 4,488,700 5,386,400 6,284,800
(BERAT) 5,116,000 6,139,800 7,163,100
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III
No
298 I-4-16-I 2,352,400 2,823,100 3,293,600
299 I-4-16-II 3,005,700 3,606,900 4,208,000
300 I-4-16-III 3,906,100 4,686,800 5,468,500
301 I-4-17-I 3,212,000 3,854,800 4,496,800
302 I-4-17-II 4,354,700 5,225,200 6,096,000
303 I-4-17-III 5,285,200 6,342,300 7,399,300
304 I-4-18-I 3,105,200 3,726,600 4,347,700
305 I-4-18-II 4,641,500 5,569,300 6,497,500
BERAT 6,371,600 7,645,900 8,919,300
2,270,400 2,724,500 3,178,900
3,868,100 4,642,200 5,415,900
309 I-4-19-III 4,346,100 5,214,800 6,084,500
310 I-4-20-I 3,249,800 3,899,400 4,549,700
311 I-4-20-II 3,734,800 4,481,300 5,228,100
312 I-4-20-III 4,962,800 5,954,800 6,947,900
313 I-4-21-I 4,321,000 5,185,800 6,049,400
314 I-4-21-II 5,368,200 6,441,800 7,516,200
315 I-4-21-III 7,361,500 8,833,800 10,306,100
316 I-4-22-I 2,550,300 3,060,700 3,570,500
317 I-4-22-II 2,928,000 3,514,000 4,099,600
318 I-4-22-III 4,276,700 5,132,600 5,987,400
1,930,800 2,317,000 2,703,100
2,370,600 2,844,700 3,319,200
4,631,900 5,558,300 6,485,300
(RINGAN) 2,304,900 2,765,900 3,227,200
(SEDANG) 6,348,900 7,619,400 8,888,400
(BERAT) 7,640,200 7,858,400 9,167,700
18,874,300 22,649,100 26,421,400
20,559,200 24,671,100 28,782,900
37,238,200 44,681,400 52,128,300
8,849,300 10,618,100 12,387,700
10,178,800 12,214,600 14,248,900
16,610,600 19,934,700 23,257,100
5,011,800 6,014,800 7,016,600
9,879,100 11,853,700 13,829,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
12,710,200 15,253,700 17,796,000
RINGAN 5,812,800 6,974,600 8,137,100
SEDANG 7,680,600 9,215,800 10,751,800
11,762,000 14,114,400 16,465,200
RINGAN 2,920,300 3,504,300 4,088,800
SEDANG 9,582,200 11,498,700 13,413,800
339 J-1-30-III BERAT 25,827,600 30,993,100 36,158,600
340 J-4-10-I 2,489,800 2,987,500 3,485,800
341 J-4-10-II 3,560,200 4,272,200 4,983,800
342 J-4-10-III 5,385,500 6,462,600 7,540,400
343 J-4-11-I 2,129,700 2,555,800 2,981,500
344 J-4-11-II 2,856,000 3,427,200 3,998,400
345 J-4-11-III 4,092,700 4,910,800 5,729,800
346 J-4-12-I 2,395,100 2,874,400 3,353,500
347 J-4-12-II 3,110,400 3,732,400 4,354,900
348 J-4-12-III 4,153,600 4,984,300 5,815,600
349 J-4-13-I 4,095,100 4,914,600 5,733,700
350 J-4-13-II 5,995,000 7,194,700 8,393,800
351 J-4-13-III 11,551,300 13,861,600 16,170,300
352 J-4-14-I 2,523,700 3,028,700 3,533,500
353 J-4-14-II 5,032,700 6,039,200 7,045,700
354 J-4-14-III 5,715,500 6,859,300 8,002,500
4,208,200 5,049,400 5,891,500
5,027,700 6,032,600 7,038,000
6,680,200 8,017,000 9,353,100
3,506,300 4,207,200 4,908,400
359 J-4-16-II 4,927,300 5,912,200 6,897,600
360 J-4-16-III 8,154,500 9,786,400 11,416,300
361 J-4-17-I 2,419,800 2,903,800 3,388,000
362 J-4-17-II 3,109,100 3,730,900 4,353,200
363 J-4-17-III 3,438,700 4,126,400 4,814,100
364 J-4-18-I 1,566,200 1,879,400 2,192,600
365 J-4-18-II 2,364,600 2,837,900 3,310,800
366 J-4-18-III 2,655,100 2,731,200 3,186,300
367 J-4-19-I 2,740,200 3,288,600 3,836,700
368 J-4-19-II 3,143,100 3,771,300 4,399,900
369 J-4-19-III 4,749,200 5,699,600 6,648,900
370 J-4-20-I 2,744,200 3,293,400 3,842,200
371 J-4-20-II 4,529,900 5,435,900 6,341,900
372 J-4-20-III 6,171,900 7,406,300 8,639,900
1,562,800 1,875,300 2,187,900
3,162,300 3,794,800 4,427,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)
4,486,800 5,384,700 6,282,200
(RINGAN) 4,225,200 5,069,700 5,915,200
(SEDANG) 7,985,600 9,581,800 11,179,900
378 K-1-10-III (BERAT) 9,344,300 11,212,100 13,082,100
379 K-1-11-I 4,911,000 5,893,200 6,875,400
380 K-1-11-II 6,447,600 7,737,100 9,027,500
381 K-1-11-III 16,362,700 19,635,200 22,910,000
2,647,700 3,177,200 3,707,100
3,441,600 4,129,900 4,818,200
384 K-1-12-III 6,864,800 8,237,000 9,609,800
385 K-1-13-I 2,872,000 3,446,400 4,021,200
386 K-1-13-II 5,042,000 6,050,400 7,059,500
387 K-1-13-III 5,379,800 6,456,500 7,531,800
3,602,100 4,322,500 5,042,400
5,000,600 6,000,700 7,000,900
390 K-1-14-III 10,994,700 13,193,600 15,392,600
391 K-1-20-I 9,421,500 11,304,700 13,190,100
392 K-1-20-II 13,180,500 15,815,000 18,452,700
393 K-1-20-III 21,986,600 26,381,300 30,781,200
6,074,800 7,289,700 8,505,500
8,439,300 10,127,200 11,813,900
15,683,400 18,820,100 21,954,600
5,727,500 6,873,700 8,018,500
6,574,700 7,888,800 9,204,500
399 K-1-40-III 10,903,500 13,082,900 15,263,300
400 K-1-50-I 4,393,000 5,271,600 6,150,200
401 K-1-50-II 5,916,200 7,100,100 8,283,400
402 K-1-50-III 7,209,300 8,651,100 10,094,000
403 K-4-10-I 3,086,800 3,704,200 4,322,000
404 K-4-10-II 4,302,000 5,162,400 6,022,200
405 K-4-10-III 9,728,500 11,673,100 13,618,600
406 K-4-11-I 1,565,100 1,878,100 2,191,100
407 K-4-11-II 2,348,800 2,818,600 3,288,700
408 K-4-11-III 3,486,800 4,183,800 4,881,600
409 K-4-12-I 1,566,000 1,879,000 2,192,400
410 K-4-12-II 3,169,300 3,803,200 4,437,000
411 K-4-12-III 5,219,900 6,264,500 7,308,600
2,352,300 2,823,000 3,293,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
3,040,100 3,648,500 4,256,600
4,986,800 5,983,600 6,980,800
RINGAN 1,963,100 2,355,700 2,748,300
SEDANG 2,656,700 3,188,300 3,719,700
417 K-4-14-III BERAT 4,002,700 4,803,300 5,603,800
418 K-4-15-I 1,955,200 2,346,200 2,737,000
419 K-4-15-II 2,898,700 3,478,800 4,058,200
420 K-4-15-III 4,068,600 4,881,900 5,695,500
421 K-4-16-I 1,959,600 2,351,500 2,743,700
422 K-4-16-II 2,351,100 2,821,000 3,291,200
423 K-4-16-III 3,544,400 4,253,300 4,962,100
(RINGAN) 2,376,800 2,444,900 2,852,500
(SEDANG) 3,356,000 3,451,500 4,027,300
3,472,800 3,571,600 4,167,100
2,804,600 3,365,200 3,926,500
4,206,400 5,047,700 5,889,600
5,160,600 6,192,100 7,224,100
RINGAN 21,678,700 26,014,400 30,347,100
SEDANG 22,339,700 26,810,200 31,278,600
BERAT 33,574,400 40,289,300 47,004,100
RINGAN 6,950,200 8,339,400 9,730,300
SEDANG 12,649,100 15,177,500 17,708,800
BERAT 15,023,800 18,028,500 21,033,300
3,303,700 3,964,400 4,624,700
7,007,900 8,408,700 9,810,100
438 L-1-40-III 11,897,000 14,277,900 16,655,900
439 L-1-50-I 5,143,800 6,173,200 7,201,400
440 L-1-50-II 9,302,500 11,163,000 13,022,200
441 L-1-50-III 11,273,400 13,528,000 15,782,700
442 L-4-10-I 2,342,600 2,811,100 3,279,700
443 L-4-10-II 2,730,300 3,276,300 3,822,400
444 L-4-10-III 7,492,400 8,990,900 10,490,400
445 L-4-11-I 2,225,600 2,670,800 3,115,600
446 L-4-11-II 3,045,400 3,654,500 4,263,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
447 L-4-11-III 6,825,500 8,190,700 9,555,800
448 L-4-12-I 2,354,400 2,825,300 3,296,500 TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
4,209,900 5,052,400 5,894,500
5,798,800 6,958,500 8,117,500
1,476,100 1,771,500 2,066,700
2,104,700 2,525,700 2,946,600
2,547,800 3,057,400 3,566,900
(RINGAN) 1,565,500 1,878,800 2,191,800
(SEDANG) 2,349,600 2,819,800 3,289,800
(BERAT) 4,793,700 5,751,900 6,710,600
7,647,600 9,176,200 10,706,600
8,535,100 10,243,100 11,950,300
459 M-1-01-III 11,990,700 14,387,400 16,785,300
460 M-1-02-I 7,344,300 8,814,100 10,283,100
461 M-1-02-II 12,070,000 14,484,000 16,898,100
462 M-1-02-III 15,469,800 18,565,600 21,659,900
22,232,400 26,681,500 31,125,400
26,006,600 31,207,900 36,405,600
32,187,500 38,625,000 45,058,100
8,686,600 10,422,900 12,161,200
11,125,300 13,349,000 15,575,400
13,921,200 16,705,400 19,487,700
6,121,300 7,345,500 8,569,800
7,108,800 8,530,500 9,951,300
12,583,800 15,100,500 17,617,300
6,144,200 7,373,100 8,601,900
8,231,400 9,877,600 11,522,800
16,768,100 20,121,700 23,473,000
5,201,200 6,241,500 7,281,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
12,799,700 15,358,100 17,919,600
17,443,700 20,932,400 24,423,600
9,392,500 11,271,000 13,149,500
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN
13,177,100 15,811,000 18,448,000
480 M-1-20-III 38,838,900 46,611,300 54,374,400
481 M-1-30-I 4,090,800 4,908,900 5,727,100
482 M-1-30-II 9,357,500 11,229,000 13,100,400
483 M-1-30-III 12,470,900 14,965,000 17,459,200
2,983,300 3,580,000 4,176,600
5,478,000 6,573,700 7,668,500
486 M-1-40-III 8,881,300 10,657,600 12,433,800
487 M-1-50-I 4,915,100 5,897,600 6,881,200
488 M-1-50-II 9,859,600 11,831,500 13,803,400
489 M-1-50-III 15,104,400 18,125,200 21,146,100
6,340,600 7,608,000 8,876,800
7,631,900 9,158,300 10,684,700
13,337,900 16,005,500 18,673,100
(RINGAN) 9,201,400 11,040,600 12,880,700
(SEDANG) 11,538,500 13,847,500 16,155,500
495 M-1-70-III (BERAT) 12,143,000 14,571,600 17,000,200
496 M-1-80-I 5,241,400 6,289,700 7,337,200
497 M-1-80-II 6,889,900 8,268,700 9,646,800
498 M-1-80-III 14,963,000 17,955,600 20,946,100
499 M-4-10-I 1,566,000 1,879,000 2,192,200
500 M-4-10-II 2,397,800 2,877,300 3,356,900
501 M-4-10-III 4,849,200 5,818,500 6,788,900
RINGAN 2,079,000 2,494,600 2,910,400
SEDANG 4,756,900 5,708,300 6,659,700
9,341,500 11,209,900 13,076,900
1,564,300 1,877,000 2,190,000
2,842,900 3,411,800 3,980,400
5,141,200 6,169,400 7,197,700
3,533,800 4,240,600 4,947,800
3,903,600 4,684,800 5,465,600
510 M-4-13-III 8,609,000 10,331,800 12,052,600
511 M-4-14-I 3,131,300 3,757,900 4,383,800
512 M-4-14-II 4,076,200 4,891,500 5,707,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
513 M-4-14-III 6,090,500 7,308,500 8,527,500
514 M-4-15-I 2,649,000 3,179,200 3,709,000 OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
No
515 M-4-15-II 3,292,900 3,951,100 4,609,600
516 M-4-15-III 6,656,800 7,988,900 9,319,500
517 M-4-16-I 2,254,900 2,319,300 2,706,000
518 M-4-16-II 3,136,700 3,764,400 4,391,800
519 M-4-16-III 7,202,200 7,407,200 8,642,200
RINGAN 1,954,800 2,345,500 2,736,500
SEDANG 2,749,200 3,298,700 3,848,900
522 M-4-17-III BERAT 3,841,000 4,609,200 5,377,400
523 M-4-18-I 2,093,800 2,512,800 2,931,300
524 M-4-18-II 3,139,700 3,767,600 4,396,000
525 M-4-18-III 4,012,300 4,126,900 4,815,000
2,315,000 2,778,200 3,241,300
3,698,600 4,437,900 5,177,600
5,618,300 6,741,900 7,864,800
1,564,400 1,877,300 2,190,100
2,353,200 2,823,900 3,294,500
2,602,200 3,122,600 3,643,100
1,561,500 1,873,600 2,186,100
2,051,700 2,461,800 2,872,100
534 M-4-21-III 4,801,600 5,761,300 6,722,200
535 N-1-01-I 233,000,000 233,000,000 233,000,000
536 N-1-01-II 233,000,000 233,000,000 233,000,000
537 N-1-01-III 233,000,000 233,000,000 233,000,000
538 N-1-11-I 5,866,300 7,038,800 8,212,000
539 N-1-11-II 9,551,200 11,461,400 13,371,600
540 N-1-11-III 13,834,800 16,601,800 19,366,900
3,087,200 3,704,700 4,322,100
9,999,100 11,998,900 13,998,700
543 N-1-12-III 18,164,000 21,794,600 25,427,000
544 N-1-20-I 10,181,400 12,217,600 14,253,900
545 N-1-20-II 11,522,700 13,828,600 16,133,300
546 N-1-20-III 13,148,100 15,777,800 18,407,400
5,966,100 7,158,600 8,352,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
7,766,500 9,318,900 10,872,100
8,923,600 10,707,200 12,491,800
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III BAWAH BERAT
6,227,300 7,473,500 8,718,300
8,448,100 10,137,700 11,828,500
9,811,700 11,775,200 13,737,700
RINGAN 1,957,900 2,349,300 2,741,100
SEDANG 3,265,100 3,918,500 4,571,100
555 N-4-10-III 4,368,400 5,242,100 6,115,700
556 N-4-11-I 2,032,700 2,439,500 2,846,100
557 N-4-11-II 2,935,100 3,521,800 4,109,200
558 N-4-11-III 3,431,500 4,117,800 4,804,500
559 N-4-12-I 1,564,300 1,877,200 2,190,100
560 N-4-12-II 2,344,100 2,812,900 3,281,400
561 N-4-12-III 3,021,000 3,625,300 4,229,500
562 N-4-13-I 2,072,100 2,486,300 2,900,600
563 N-4-13-II 2,487,100 2,984,600 3,482,000
564 N-4-13-III 6,774,600 8,128,700 9,483,500
1,355,400 1,626,500 1,897,600
2,092,000 2,510,400 2,928,800
3,392,600 4,071,500 4,749,600
1,945,100 2,334,200 2,723,200
2,413,400 2,896,100 3,378,500
2,754,100 3,305,000 3,855,400
(RINGAN) 2,617,500 3,141,300 3,664,500
(SEDANG) 3,129,400 3,755,600 4,381,600
(BERAT) 5,344,300 6,412,500 7,482,000
4,057,900 4,869,500 5,681,700
4,478,300 5,374,000 6,269,700
4,697,100 5,636,500 6,575,300
2,066,800 2,480,200 2,893,200
2,745,800 3,295,000 3,844,100
4,662,900 5,595,500 6,528,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT
1,942,700 2,331,300 2,719,800
2,333,200 2,799,600 3,266,500
582 O-6-12-III 3,046,400 3,656,000 4,265,300
583 O-6-13-I 2,031,800 2,438,100 2,844,500
584 O-6-13-II 2,404,500 2,885,700 3,366,600
585 O-6-13-III 3,014,200 3,617,400 4,219,900
39,408,700 47,295,100 55,172,200
48,766,900 58,514,500 68,273,700
57,238,700 68,679,600 80,134,200
62,367,100 74,848,000 87,322,600
71,541,500 85,849,800 100,168,100
81,741,300 98,099,300 114,449,200
2,145,700 2,574,900 3,004,300
3,010,600 3,613,100 4,215,300
4,742,400 5,690,900 6,639,300
19,272,900 23,125,200 26,979,500
33,646,200 40,371,400 47,100,000
48,240,200 57,882,500 67,536,200
14,131,500 16,959,400 19,784,100
20,024,300 24,026,800 28,034,000
29,404,500 35,285,400 41,166,300
2,110,700 2,532,600 2,955,000
5,200,300 6,241,000 7,281,200
8,316,900 9,981,300 11,644,800
3,020,800 3,624,600 4,229,100
8,450,800 10,141,000 11,832,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
11,161,100 13,392,000 15,624,100
3,523,400 4,228,100 4,932,800
4,999,600 6,000,100 7,000,100
8,096,200 9,715,400 11,333,500
1,834,300 2,201,400 2,568,000
3,145,900 3,775,000 4,404,200
6,175,700 7,410,800 8,646,800
RINGAN 2,196,700 2,636,100 3,075,100
SEDANG 10,985,000 13,183,300 15,379,000
BERAT 11,215,200 13,458,200 15,702,800
RINGAN 2,986,900 3,584,200 4,182,000
SEDANG 4,650,600 5,581,300 6,511,500
BERAT 5,481,100 6,577,400 7,673,600
RINGAN 1,977,000 2,372,500 2,768,100
SEDANG 3,418,900 4,102,600 4,786,400
BERAT 5,089,400 6,106,700 7,125,100
2,089,500 2,507,400 2,925,000
5,759,400 6,912,000 8,063,200
6,326,400 7,591,700 8,857,900
RINGAN 2,121,300 2,545,800 2,969,800
SEDANG 4,243,600 5,091,800 5,941,000
BERAT 4,974,300 5,969,700 6,964,000
1,924,800 2,309,800 2,694,500
2,616,500 3,139,800 3,663,500
2,721,800 3,266,100 3,810,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
613 P-8-11-I
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
614 P-8-11-II
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
615 P-8-11-III
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
616 P-8-12-I
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
617 P-8-12-II
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
618 P-8-12-III
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
619 P-8-13-I
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
620 P-8-13-II
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
621 P-8-13-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
625 P-8-15-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
626 P-8-15-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
627 P-8-15-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
630 P-8-16-III PERINATAL BERAT
RINGAN 1,678,000 2,013,600 2,349,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I
SEDANG 4,362,600 5,235,600 6,107,600
BERAT 8,245,400 9,895,500 11,544,700
1,565,600 1,878,600 2,191,600
1,958,500 2,350,200 2,742,200
636 S-4-10-III 2,547,300 3,056,500 3,566,300
637 S-4-11-I 979,900 1,175,800 1,371,900
638 S-4-11-II 1,494,800 1,793,900 2,092,700
639 S-4-11-III 2,406,600 2,887,600 3,369,200
640 S-4-12-I 1,176,300 1,411,700 1,646,800
641 S-4-12-II 1,570,100 1,883,900 2,197,900
642 S-4-12-III 2,967,700 3,561,200 4,154,300
1,566,200 1,879,700 2,192,900
2,775,900 3,331,400 3,886,600
5,636,600 6,764,600 7,892,000
955,700 1,146,900 1,337,900
2,030,100 2,436,300 2,842,100
3,849,800 4,619,700 5,390,200
722,800 867,400 1,011,900
1,364,100 1,636,900 1,909,900
651 S-4-15-III 1,767,000 2,120,400 2,473,800
652 S-4-16-I 2,742,500 3,291,300 3,839,500
653 S-4-16-II 3,883,700 4,660,400 5,436,600
654 S-4-16-III 6,353,700 7,623,700 8,895,200
1,461,100 1,753,400 2,045,600
1,957,300 2,348,700 2,740,200
3,199,200 3,839,100 4,479,400
RINGAN 1,669,700 2,003,600 2,337,300
SEDANG 2,242,300 2,690,700 3,138,900
BERAT 4,079,000 4,894,900 5,710,700
660,900 793,000 925,300
1,259,500 1,511,500 1,763,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
1,830,900 2,197,300 2,563,300
884,700 1,061,700 1,238,500
1,392,200 1,670,600 1,949,100
2,242,700 2,691,200 3,139,700
1,374,800 1,649,600 1,924,800
2,078,000 2,493,600 2,908,900
669 T-4-12-III 3,216,700 3,860,400 4,503,800
670 U-1-10-I 1,460,800 1,752,900 2,045,300
671 U-1-10-II 2,980,800 3,577,000 4,173,600
672 U-1-10-III 12,871,800 15,447,700 18,022,400
(RINGAN) 5,171,200 6,206,100 7,240,500
(SEDANG) 6,857,700 8,230,000 9,601,700
675 U-1-11-III (BERAT) 12,860,800 15,431,400 18,003,300
676 U-1-12-I 3,878,200 4,653,900 5,429,000
677 U-1-12-II 7,757,500 9,308,000 10,859,400
678 U-1-12-III 10,087,300 12,103,600 14,120,800
679 U-1-13-I 4,222,400 5,066,900 5,911,400
680 U-1-13-II 4,773,600 5,727,800 6,682,400
681 U-1-13-III 7,759,700 9,312,600 10,864,600
3,162,700 3,795,300 4,427,800
3,881,300 4,658,000 5,433,800
684 U-1-14-III 4,599,400 5,519,300 6,439,200
685 U-1-15-I 1,783,600 2,140,300 2,497,000
686 U-1-15-II 2,534,100 3,041,000 3,548,100
687 U-1-15-III 4,041,400 4,849,200 5,658,000
4,804,300 5,765,200 6,725,300
6,304,700 7,566,400 8,826,500
690 U-1-20-III 12,665,400 15,200,000 17,733,300
691 U-1-30-I 4,087,800 4,904,900 5,722,400
692 U-1-30-II 5,557,700 6,668,600 7,780,000
693 U-1-30-III 8,016,700 9,619,100 11,223,400
3,837,400 4,604,800 5,372,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
6,372,300 7,647,600 8,921,300
696 U-4-10-III 9,784,600 11,740,400 13,697,100
697 U-4-11-I 1,562,600 1,875,100 2,187,700
698 U-4-11-II 2,346,300 2,815,600 3,285,200
699 U-4-11-III 3,577,000 4,292,400 5,007,800
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
No
700 U-4-12-I 1,567,700 1,881,200 2,194,600
701 U-4-12-II 2,106,200 2,527,200 2,948,700
702 U-4-12-III 3,212,600 3,855,500 4,497,600
1,537,700 1,845,300 2,153,000
1,794,600 2,153,800 2,512,500
705 U-4-13-III 2,030,500 2,436,600 2,842,800
706 U-4-14-I 1,953,200 2,343,800 2,734,700
707 U-4-14-II 2,349,000 2,818,800 3,288,600
708 U-4-14-III 3,945,300 4,733,900 5,523,400
1,570,400 1,884,400 2,198,600
1,963,800 2,356,500 2,749,000
2,745,600 3,294,400 3,843,800
RINGAN 4,594,200 5,513,000 6,431,900
SEDANG 5,273,900 6,328,700 7,383,500
714 V-1-10-III 7,815,000 9,377,100 10,941,000
715 V-1-11-I 5,270,100 6,324,100 7,378,100
716 V-1-11-II 5,906,400 7,087,700 8,268,900
717 V-1-11-III 8,737,000 10,485,500 12,231,800
3,864,200 4,636,500 5,409,800
8,893,100 10,671,700 12,450,300
10,223,200 12,266,600 14,312,400
5,620,700 6,744,800 7,869,000
8,550,900 10,262,100 11,971,300
11,859,400 14,231,200 16,604,700
RINGAN 6,244,600 7,494,300 8,743,300
SEDANG 7,592,500 9,110,200 10,628,500
726 V-1-14-III BERAT 9,295,500 11,154,600 13,012,400
727 V-1-15-I 1,223,600 1,468,300 1,713,000
728 V-1-15-II 2,142,600 2,571,400 2,999,700
729 V-1-15-III 3,529,200 4,235,500 4,941,400
3,580,000 4,296,000 5,012,000
4,382,800 5,259,900 6,136,000
9,290,400 11,148,500 13,005,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
2,010,000 2,411,800 2,814,000 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)
2,931,500 3,518,100 4,104,500
5,362,100 6,434,600 7,507,700
7,990,800 9,588,000 11,186,000
8,960,700 10,752,900 12,546,300
738 W-1-01-III 12,642,500 15,171,000 17,699,500
739 W-1-10-I 2,077,600 2,493,100 2,908,600
740 W-1-10-II 3,396,100 4,075,300 4,754,600
741 W-1-10-III 5,550,300 6,659,700 7,770,400
RINGAN 2,757,200 3,308,300 3,860,000
SEDANG 4,847,400 5,816,900 6,785,700
BERAT 10,207,300 12,247,600 14,290,200
2,110,900 2,533,100 2,955,600
2,386,900 2,864,000 3,341,600
3,666,500 4,399,800 5,132,600
RINGAN 1,851,100 2,221,600 2,591,900
SEDANG 2,010,000 2,412,000 2,813,700
750 W-1-13-III 2,699,500 3,239,800 3,779,400
751 W-1-20-I 5,319,700 6,383,600 7,447,600
752 W-1-20-II 7,510,900 9,014,000 10,516,300
753 W-1-20-III 9,056,800 10,867,000 12,678,200
2,755,200 3,306,200 3,857,300
755 W-1-30-II 4,394,200 5,273,600 6,152,600
756 W-1-30-III 14,239,200 17,085,300 19,934,800
757 W-4-10-I 2,687,800 3,225,100 3,762,600
758 W-4-10-II 3,750,800 4,500,500 5,251,100
759 W-4-10-III 6,249,400 7,499,300 8,749,200
760 W-4-11-I 1,833,400 2,200,100 2,567,000
761 W-4-11-II 2,528,200 3,033,800 3,539,800
762 W-4-11-III 3,052,700 3,663,200 4,273,700
1,566,700 1,880,100 2,193,600
2,150,200 2,580,000 3,010,300
765 W-4-12-III 3,254,800 3,905,300 4,556,200
766 W-4-13-I 857,000 1,028,500 1,199,800
767 W-4-13-II 1,174,800 1,409,800 1,644,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
768 W-4-13-III 1,564,800 1,877,700 2,190,700
769 W-4-14-I 1,410,300 1,692,500 1,974,600
770 W-4-14-II 1,590,000 1,908,200 2,226,100
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
No
771 W-4-14-III 2,288,600 2,746,100 3,203,800
772 W-4-15-I 982,800 1,179,200 1,375,900
773 W-4-15-II 1,092,900 1,311,500 1,529,900
774 W-4-15-III 1,513,100 1,815,900 2,118,500
775 W-4-16-I 2,103,900 2,524,900 2,945,700
776 W-4-16-II 2,813,500 3,376,200 3,938,900
777 W-4-16-III 3,813,200 4,576,300 5,338,500
778 W-4-17-I 1,186,500 1,423,900 1,661,200
779 W-4-17-II 1,565,000 1,878,000 2,191,200
780 W-4-17-III 2,967,200 3,560,300 4,153,600
781 Z-4-10-I 2,691,300 3,229,900 3,768,200
782 Z-4-10-II 3,572,600 4,287,200 5,001,700
783 Z-4-10-III 5,074,800 6,090,300 7,104,700
784 Z-4-11-I 2,585,700 3,102,900 3,620,000
785 Z-4-11-II 3,109,400 3,731,300 4,353,200
786 Z-4-11-III 3,649,600 4,379,500 5,109,900
1,176,700 1,411,800 1,647,300
2,886,600 2,969,000 3,464,100
4,129,600 4,955,500 5,780,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
No
1 B-2-10-0 792,800
2 B-2-11-0 1,028,300
3 B-2-12-0 1,912,300
4 B-2-13-0 1,580,300
5 B-2-14-0 1,320,200
6 B-3-10-0 378,200
7 B-3-11-0 842,200
8 B-3-12-0 212,100
9 C-3-10-0 814,800
10 C-3-11-0 1,393,900
11 C-3-12-0 1,582,500
12 C-3-13-0 2,379,200
13 C-3-14-0 3,245,200
14 C-3-15-0 2,974,400
15 C-3-16-0 674,500
16 C-3-17-0 2,223,900
17 C-3-18-0 564,700
18 C-3-19-0 1,385,000
19 C-3-20-0 4,218,800
20 C-3-21-0 1,510,900
21 C-3-22-0 3,568,000
22 C-3-23-0 609,300
23 D-2-10-0 1,019,200
24 D-2-11-0 1,276,200
25 D-2-21-0 1,070,400
26 D-2-22-0 234,900
27 D-3-10-0 1,505,800
28 D-3-11-0 440,300
29 E-2-10-0 262,100
30 E-2-21-0 190,000
31 E-2-22-0 180,200
32 E-3-10-0 179,500
33 F-3-10-0 250,500
34 F-5-10-0 307,000
35 F-5-11-0 202,700
36 F-5-12-0 260,300
37 F-5-13-0 269,900
38 F-5-14-0 147,600
39 F-5-15-0 138,600
40 F-5-16-0 142,800
41 G-2-10-0 2,956,300
42 G-2-11-0 1,291,400
43 G-2-12-0 1,871,600
44 G-2-13-0 459,100
45 G-2-21-0 681,700
46 G-2-22-0 618,100
47 G-2-31-0 1,254,100
48 G-2-32-0 642,900
49 G-3-10-0 255,200
50 G-3-11-0 277,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
51 G-3-12-0 454,300
52 G-3-13-0 453,500
53 H-2-21-0 594,600
54 H-2-22-0 185,400
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
No
55 H-2-23-0 157,700
56 H-2-31-0 1,210,100
57 H-2-32-0 101,700
58 H-2-33-0 154,800
59 H-2-34-0 541,600
60 H-2-35-0 146,200
61 H-2-36-0 3,496,200
62 H-2-37-0 834,800
63 H-3-10-0 357,000
64 H-3-11-0 153,000
65 H-3-12-0 159,300
66 H-3-13-0 190,700
2,199,400
1,546,400
1,965,400
3,478,400
2,980,100
72 I-2-16-0 2,197,100
73 I-2-17-0 591,400
74 I-2-21-0 1,695,800
75 I-2-22-0 1,298,300
76 I-2-23-0 326,700
77 I-2-31-0 2,541,700
78 I-2-32-0 3,323,600
79 I-2-41-0 2,228,500
80 I-2-42-0 2,117,600
81 I-3-10-0 329,300
82 I-3-11-0 173,600
83 I-3-12-0 1,008,900
84 I-3-13-0 331,300
85 I-3-14-0 212,200
86 I-3-15-0 188,300
87 J-2-10-0 1,164,900
88 J-2-21-0 187,600
89 J-2-22-0 770,500
90 J-2-31-0 1,227,400
91 J-2-32-0 746,100
92 J-3-10-0 190,000
93 J-3-11-0 437,600
94 J-3-12-0 207,800
95 J-3-13-0 248,500
96 J-3-14-0 264,100
97 J-3-15-0 231,400
98 J-3-16-0 264,600
99 J-3-17-0 154,000
100 K-2-10-0 465,300
101 K-2-11-0 1,167,700
102 K-2-12-0 896,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
103 K-2-13-0 1,458,900
104 K-2-14-0 190,000
105 K-2-21-0 190,000
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
No
106 K-2-22-0 2,441,700
107 K-2-31-0 821,000
108 K-2-32-0 190,000
109 K-2-41-0 904,400
110 K-2-42-0 2,535,100
111 K-2-51-0 599,300
112 K-2-52-0 326,800
113 K-2-53-0 190,300
114 K-3-10-0 360,900
115 K-3-11-0 216,400
116 K-3-12-0 220,400
117 K-3-13-0 190,100
118 K-3-14-0 509,200
119 K-3-15-0 246,000
120 K-3-16-0 265,200
121 L-2-21-0 1,120,100
122 L-2-22-0 718,000
123 L-2-31-0 264,100
124 L-2-32-0 266,900
125 L-2-41-0 795,300
126 L-2-42-0 219,300
127 L-2-51-0 1,465,100
128 L-2-52-0 1,120,800
129 L-2-53-0 189,800
130 L-3-10-0 210,300
131 L-3-11-0 204,500
132 L-3-12-0 155,900
133 M-2-10-0 1,218,200
134 M-2-21-0 1,342,400
135 M-2-22-0 267,100
136 M-2-31-0 815,300
137 M-2-32-0 210,900
138 M-2-41-0 258,800
139 M-2-42-0 89,100
140 M-2-51-0 189,300
141 M-2-52-0 189,900
142 M-2-61-0 931,200
143 M-2-62-0 189,700
144 M-2-63-0 760,500
145 M-2-64-0 1,276,800
146 M-2-65-0 154,000
147 M-2-71-0 942,600
148 M-2-72-0 737,300
149 M-2-81-0 1,101,300
150 M-2-82-0 804,000
151 M-2-83-0 189,800
152 M-2-84-0 190,000
153 M-3-10-0 441,400
154 M-3-11-0 245,800
155 M-3-12-0 551,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
156 M-3-13-0 221,900
157 M-3-14-0 378,100
158 M-3-15-0 142,500
159 M-3-16-0 154,100
160 M-3-17-0 168,200
161 N-2-11-0 2,509,900
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
No
162 N-2-12-0 1,449,200
163 N-2-21-0 1,444,700
164 N-2-22-0 266,200
165 N-2-23-0 326,800
166 N-2-24-0 1,056,100
167 N-2-31-0 721,000
168 N-2-32-0 266,700
169 N-2-41-0 265,000
170 N-2-42-0 451,500
171 N-3-10-0 266,400
172 N-3-11-0 308,400
173 N-3-12-0 293,000
174 N-3-13-0 326,800
175 N-3-14-0 228,900
176 N-3-15-0 901,400
177 O-7-10-0 2,435,000
1,959,100
1,165,600
1,219,100
181 P-9-10-0 LAIN 178,900
182 P-9-11-0 178,900
183 P-9-12-0 178,900
184 P-9-13-0 178,900
185 P-9-14-0 145,100
186 P-9-15-0 92,700
187 P-9-16-0 120,300
188 P-9-17-0 178,200
189 Q-5-10-0 232,900
190 Q-5-11-0 142,700
191 Q-5-12-0 GIGI 125,300
192 Q-5-13-0 94,900
193 Q-5-14-0 126,700
194 Q-5-15-0 88,700
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 100,100
196 Q-5-17-0 86,300
197 Q-5-18-0 132,700
198 Q-5-19-0 148,400
199 Q-5-20-0 106,900
200 Q-5-21-0 ABORSI 81,200
201 Q-5-22-0 105,200
202 Q-5-23-0 127,900
203 Q-5-24-0 87,700
204 Q-5-25-0 136,500
205 Q-5-26-0 193,500
206 Q-5-27-0 138,000
207 Q-5-28-0 112,000
208 Q-5-29-0 315,400
209 Q-5-30-0 367,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 131,100
211 Q-5-32-0 151,700
212 Q-5-33-0 159,000
213 Q-5-34-0 225,400
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
No
214 Q-5-35-0 255,100
215 Q-5-36-0 298,200
216 Q-5-37-0 186,900
217 Q-5-38-0 202,800
218 Q-5-39-0 129,200
219 Q-5-40-0 127,000
220 Q-5-41-0 176,600
221 Q-5-42-0 138,500
222 Q-5-43-0 198,100
223 Q-5-44-0 161,900
224 T-2-10-0 103,400
225 U-2-10-0 1,378,900
226 U-2-11-0 1,639,000
227 U-2-12-0 179,500
228 U-2-13-0 236,900
229 U-2-14-0 356,900
230 U-2-15-0 203,100
231 U-2-21-0 237,500
232 U-2-22-0 457,900
233 U-2-23-0 735,800
234 U-2-24-0 506,300
235 U-2-25-0 192,700
236 U-2-31-0 154,600
237 U-2-32-0 178,300
184,000
196,100
86,600
TENGGOROKAN 189,500
242 U-3-14-0 174,900
243 U-3-15-0 152,500
244 U-3-16-0 172,200
245 V-2-10-0 2,056,400
246 V-2-11-0 231,900
247 V-2-12-0 740,100
248 V-2-13-0 278,400
249 V-2-14-0 326,800
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 179,000
251 V-3-10-0 373,200
252 V-3-11-0 644,000
253 V-3-12-0 456,100
254 W-2-10-0 167,000
255 W-2-11-0 427,100
256 W-2-12-0 789,500
257 W-2-13-0 126,600
258 W-2-21-0 1,587,200
259 W-2-22-0 166,900
260 W-2-23-0 557,000
261 W-2-31-0 1,828,400
262 W-2-32-0 1,282,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
263 W-2-33-0 545,000
264 W-2-34-0 185,400
265 W-3-10-0 450,500
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
No
266 W-3-11-0 360,100
267 W-3-12-0 166,900
268 Z-3-10-0 1,889,600
269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,444,300
270 Z-3-12-0 241,200
271 Z-3-13-0 155,900
272 Z-3-14-0 291,000
273 Z-3-15-0 359,600
274 Z-3-16-0 1,154,100
275 Z-3-17-0 484,500
276 Z-3-18-0 980,000
277 Z-3-19-0 485,900
278 Z-3-20-0 566,600
279 Z-3-21-0 459,600
280 Z-3-22-0 544,800
281 Z-3-23-0 398,700
282 Z-3-24-0 728,900
283 Z-3-25-0 324,600
284 Z-3-26-0 495,200
285 Z-3-27-0 185,100
286 Z-3-28-0 439,000
287 Z-3-29-0 1,242,500
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 75,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
No
1 A-4-10-I 1,490,900 1,789,200 2,087,400
2 A-4-10-II 2,408,100 2,889,400 3,371,300
3 A-4-10-III 2,780,800 3,337,000 3,893,100
4 A-4-11-I 3,245,300 3,894,700 4,543,400
5 A-4-11-II 4,751,000 5,701,800 6,651,400
6 A-4-11-III 7,771,600 9,326,800 10,881,300
7 A-4-12-I 1,310,300 1,572,400 1,834,600
8 A-4-12-II 1,691,200 2,029,300 2,367,500
9 A-4-12-III 2,093,800 2,512,500 2,931,500
10 A-4-13-I 1,262,200 1,514,700 1,767,000
11 A-4-13-II 1,519,200 1,823,200 2,127,100
12 A-4-13-III 1,839,000 2,206,800 2,574,900
RINGAN 2,544,900 3,053,600 3,562,600
SEDANG 3,273,400 3,928,100 4,582,800
15 A-4-14-III BERAT 3,750,200 4,500,300 5,250,800
16 A-4-15-I 1,969,000 2,362,500 2,756,500
17 A-4-15-II 2,938,800 3,526,600 4,113,900
18 A-4-15-III 4,914,200 5,897,100 6,880,600
19 B-1-01-I 21,764,900 26,115,300 30,470,900
20 B-1-01-II 24,010,100 28,815,000 33,617,500
21 B-1-01-III 42,118,700 50,542,500 58,972,000
22 B-1-10-I 2,821,700 3,385,800 3,950,100
23 B-1-10-II 7,190,500 8,629,400 10,067,600
24 B-1-10-III 14,976,500 17,971,800 20,967,200
25 B-1-11-I 2,306,400 2,767,700 3,229,000
26 B-1-11-II 5,787,700 6,944,600 8,102,800
27 B-1-11-III 7,252,700 8,703,200 10,153,800
RINGAN 4,005,300 4,805,900 5,606,900
SEDANG 8,584,400 10,301,300 12,017,000
BERAT 10,447,600 12,535,800 14,626,600
(RINGAN) 3,228,600 3,874,300 4,519,600
(SEDANG) 5,258,400 6,310,700 7,362,500
(BERAT) 7,753,100 9,303,800 10,853,300
RINGAN 4,381,500 5,258,300 6,134,000
SEDANG 4,873,600 5,848,300 6,822,300
36 B-1-14-III BERAT 7,623,300 9,148,900 10,673,700
37 B-4-10-I 1,223,900 1,468,500 1,713,300
38 B-4-10-II 1,775,000 2,129,800 2,485,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
39 B-4-10-III 2,992,700 3,591,300 4,189,800
2,382,900 2,859,700 3,336,000
SEDANG 3,572,100 4,286,500 5,000,400
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III 4,623,900 5,548,700 6,473,500
43 B-4-12-I 2,450,800 2,941,000 3,431,100
44 B-4-12-II 3,678,700 4,414,000 5,150,200
45 B-4-12-III 6,995,400 8,394,500 9,794,600
1,961,300 2,353,600 2,746,100
2,537,900 3,045,500 3,553,100
3,734,000 4,481,300 5,227,600
2,250,600 2,700,500 3,150,900
50 B-4-14-II 2,534,000 3,040,700 3,547,900
51 B-4-14-III 3,219,900 3,863,900 4,508,300
52 C-4-10-I 2,294,800 2,753,700 3,212,700
53 C-4-10-II 4,452,800 5,342,900 6,233,300
54 C-4-10-III 6,539,300 7,846,300 9,155,000
55 C-4-11-I 2,302,300 2,762,800 3,223,600
56 C-4-11-II 2,629,100 3,154,600 3,680,400
57 C-4-11-III 5,339,600 6,406,800 7,474,600
58 C-4-12-I 1,312,800 1,575,300 1,837,900
59 C-4-12-II 4,317,300 5,180,300 6,044,300
60 C-4-12-III 8,744,800 10,492,700 12,241,500
61 C-4-13-I 1,011,500 1,213,700 1,416,000
62 C-4-13-II 2,022,100 2,426,500 2,830,900
63 C-4-13-III 2,650,900 3,181,100 3,710,900
64 C-4-14-I 2,037,700 2,445,000 2,852,500
65 C-4-14-II 2,969,600 3,563,600 4,157,500
66 C-4-14-III 4,514,800 5,417,800 6,320,700
13,927,000 16,712,400 19,497,900
21,209,900 25,454,300 29,696,700
69 D-1-10-III 28,745,100 34,497,600 40,243,200
70 D-1-11-I 3,423,400 4,107,700 4,792,300
71 D-1-11-II 8,842,900 10,610,400 12,378,800
72 D-1-11-III 12,290,700 14,748,900 17,207,000
3,006,300 3,607,600 4,208,900
8,661,200 10,393,500 12,125,700
75 D-1-20-III 13,865,500 16,640,200 19,413,600
76 D-4-10-I 1,349,100 1,619,000 1,888,800
77 D-4-10-II 2,268,900 2,722,700 3,176,500
78 D-4-10-III 3,284,300 3,941,200 4,597,600
79 D-4-11-I 1,636,800 1,964,200 2,291,500
80 D-4-11-II 3,307,700 3,969,300 4,630,300
81 D-4-11-III 4,078,200 4,893,800 5,710,000
82 D-4-12-I 1,678,000 2,013,800 2,349,500
83 D-4-12-II 2,327,600 2,793,100 3,258,600
84 D-4-12-III 3,574,000 4,288,900 5,003,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
1,312,000 1,574,400 1,837,000
1,967,400 2,360,600 2,754,000
2,412,900 2,895,700 3,378,300
1,641,900 1,970,100 2,298,700
3,044,700 3,653,200 4,262,500
4,269,300 5,122,600 5,977,000
3,753,800 4,504,100 5,254,800
4,916,600 5,900,500 6,883,200
93 E-1-01-III 9,746,500 11,694,600 13,645,100
94 E-1-10-I 3,196,400 3,835,700 4,475,000
95 E-1-10-II 3,880,100 4,655,600 5,431,600
96 E-1-10-III 8,178,100 9,813,700 11,449,300
4,073,000 4,887,600 5,702,800
5,931,800 7,118,100 8,303,700
9,845,100 11,814,100 13,783,100
1,815,300 2,178,400 2,541,200
2,789,700 3,348,000 3,905,900
102 E-4-10-III 3,865,100 4,637,700 5,411,200
103 E-4-11-I 1,561,500 1,874,000 2,186,300
104 E-4-11-II 2,576,300 3,091,500 3,606,800
105 E-4-11-III 4,237,200 5,084,700 5,932,100
106 E-4-12-I 1,796,500 2,155,600 2,514,800
107 E-4-12-II 2,952,000 3,542,100 4,132,900
108 E-4-12-III 4,314,800 5,177,800 6,040,100
2,067,800 2,481,300 2,894,600
3,494,800 4,193,700 4,893,200
111 E-4-13-III 5,085,400 6,102,500 7,119,600
112 F-4-10-I 2,575,300 3,090,700 3,605,400
113 F-4-10-II 2,863,400 3,436,500 4,008,800
114 F-4-10-III 4,239,800 5,087,800 5,935,700
115 F-4-11-I 2,369,100 2,842,600 3,316,700
116 F-4-11-II 2,760,200 3,311,900 3,863,900
117 F-4-11-III 3,539,600 4,247,500 4,954,900
1,158,500 1,390,000 1,621,900
1,535,700 1,843,000 2,150,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
120 F-4-12-III 3,042,300 3,650,400 4,258,800
121 F-4-13-I 1,910,300 2,292,300 2,674,100
122 F-4-13-II 2,533,600 3,040,000 3,546,700
123 F-4-13-III 3,266,400 3,920,100 4,573,400
124 F-4-14-I 1,091,800 1,310,000 1,528,400
125 F-4-14-II 1,400,500 1,680,600 1,960,500
126 F-4-14-III 1,884,400 2,261,300 2,637,900
127 F-4-15-I 1,595,400 1,914,500 2,233,800
128 F-4-15-II 2,251,500 2,701,800 3,152,100
129 F-4-15-III 2,814,100 3,376,900 3,939,300
RINGAN 3,447,400 4,136,400 4,826,300
SEDANG 3,993,400 4,792,100 5,590,800
BERAT 5,330,000 6,396,000 7,462,700
663,200 795,800 928,300
134 F-4-17-II 1,943,500 2,332,400 2,721,100
135 F-4-17-III 2,073,500 2,488,200 2,903,200
136 F-4-18-I 2,978,700 3,574,500 4,170,200
137 F-4-18-II 3,277,400 3,932,900 4,587,900
138 F-4-18-III 5,052,400 6,062,300 7,073,400
139 F-4-19-I 2,278,700 2,734,500 3,190,500
140 F-4-19-II 2,917,900 3,501,500 4,085,100
141 F-4-19-III 3,632,900 4,359,500 5,086,000
RINGAN 6,069,900 7,283,800 8,497,800
8,363,800 10,035,600 11,709,300
144 G-1-01-III 16,257,700 19,511,100 22,760,700
145 G-1-10-I 3,630,400 4,356,500 5,082,600
146 G-1-10-II 5,125,200 6,150,200 7,175,300
147 G-1-10-III 6,078,500 7,294,200 8,509,900
148 G-1-11-I 4,194,300 5,033,200 5,872,100
149 G-1-11-II 8,617,000 10,341,400 12,065,000
150 G-1-11-III 17,681,100 21,219,400 24,755,900
2,412,200 2,894,600 3,377,100
6,056,000 7,266,500 8,478,500
153 G-1-12-III 8,901,300 10,680,500 12,461,800
154 G-1-13-I 716,700 859,900 1,003,400
155 G-1-13-II 1,924,900 2,309,700 2,694,900
156 G-1-13-III 4,343,000 5,212,200 6,080,300
157 G-1-20-I 3,347,400 4,016,900 4,686,900
158 G-1-20-II 5,529,400 6,634,600 7,740,400
159 G-1-20-III 11,086,500 13,303,900 15,519,600
160 G-1-30-I 5,232,100 6,279,100 7,324,900
161 G-1-30-II 13,663,800 16,394,900 19,129,300
162 G-1-30-III 17,550,900 21,061,100 24,571,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
1,959,900 2,351,900 2,743,900
2,389,700 2,867,400 3,345,200
4,183,800 5,021,000 5,857,800
2,427,600 2,913,100 3,398,600
3,481,600 4,178,000 4,874,800
4,628,400 5,554,100 6,480,500
2,908,400 3,490,400 4,071,700
3,651,900 4,382,700 5,112,600
5,303,900 6,365,300 7,425,500
RINGAN 1,609,800 1,931,800 2,254,000
SEDANG 2,288,400 2,746,300 3,203,700
2,707,100 3,248,800 3,790,300
RINGAN 2,568,400 3,082,400 3,595,800
SEDANG 3,968,000 4,761,600 5,555,200
BERAT 4,961,700 5,954,000 6,947,100
1,962,200 2,354,400 2,746,700
2,389,600 2,867,300 3,345,200
180 G-4-15-III 3,078,700 3,694,400 4,310,200
181 G-4-16-I 1,634,100 1,961,000 2,287,600
182 G-4-16-II 1,881,100 2,257,100 2,633,600
183 G-4-16-III 3,625,600 4,350,800 5,075,900
2,198,400 2,637,900 3,077,500
2,923,500 3,508,600 4,093,300
4,899,800 5,880,400 6,860,500
1,959,100 2,350,900 2,743,000
3,359,400 4,030,900 4,703,200
3,566,400 4,279,700 4,992,500
1,958,200 2,349,800 2,741,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
3,053,500 3,663,800 4,274,800
192 G-4-19-III 3,838,100 4,605,700 5,373,300
193 G-4-20-I 1,145,200 1,374,100 1,603,300
194 G-4-20-II 1,625,600 1,950,700 2,276,000
195 G-4-20-III 2,773,500 3,328,500 3,883,200
196 G-4-21-I 1,533,900 1,840,500 2,147,400
197 G-4-21-II 1,986,800 2,384,400 2,781,800
198 G-4-21-III 3,153,300 3,783,900 4,414,600
199 G-4-22-I 1,310,500 1,572,400 1,834,500
200 G-4-22-II 1,633,500 1,960,500 2,287,200
201 G-4-22-III 1,882,500 2,259,000 2,635,600
202 G-4-23-I 1,434,400 1,721,500 2,008,200
203 G-4-23-II 1,638,900 1,966,400 2,294,400
204 G-4-23-III 2,333,300 2,800,000 3,266,700
205 G-4-24-I 2,550,200 3,060,200 3,570,300
206 G-4-24-II 3,186,400 3,823,700 4,460,500
207 G-4-24-III 6,169,000 7,402,100 8,635,800
208 G-4-25-I 1,309,100 1,570,800 1,832,600
209 G-4-25-II 1,640,500 1,968,600 2,296,900
210 G-4-25-III 2,039,100 2,447,100 2,855,000
211 G-4-26-
(RINGAN) 2,280,900 2,737,400 3,193,600
(SEDANG) 2,668,100 3,202,000 3,735,700
(BERAT) 3,381,000 4,057,600 4,733,400
214 H-1-20-I 1,824,100 2,188,900 2,553,400
215 H-1-20-II 4,098,300 4,917,500 5,737,600
216 H-1-20-III 5,573,400 6,687,400 7,802,800
217 H-1-30-I 5,568,200 6,681,200 7,795,500
218 H-1-30-II 6,917,300 8,300,800 9,684,200
219 H-1-30-III 9,688,700 11,627,600 13,564,200
220 H-4-10-I 1,542,900 1,851,300 2,160,100
221 H-4-10-II 2,179,700 2,615,400 3,051,300
222 H-4-10-III 4,117,600 4,941,100 5,764,600
223 H-4-11-I 1,594,200 1,913,100 2,231,700
224 H-4-11-II 1,759,700 2,111,400 2,463,300
225 H-4-11-III 2,342,100 2,810,800 3,278,900
226 H-4-12-I 1,810,200 2,172,000 2,534,300
227 H-4-12-II 2,452,600 2,943,100 3,433,600
228 H-4-12-III 4,074,100 4,889,400 5,704,300
RINGAN 28,232,700 33,882,600 39,529,700
SEDANG 28,854,000 34,624,800 40,395,600
BERAT 45,550,000 54,659,900 63,769,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN 15,663,300 18,797,900 21,930,900
SEDANG 20,207,700 24,246,900 28,290,800
BERAT 24,907,200 29,885,700 34,870,100
232 I-1-02-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III
9,681,100 11,617,300 13,553,600
11,149,500 13,379,400 15,609,300
18,444,300 22,135,400 25,822,000
14,080,300 16,898,000 19,712,400
15,151,700 18,182,000 21,214,400
31,425,400 37,710,400 43,995,500
20,730,900 24,877,100 29,026,100
24,877,100 29,852,500 34,827,900
243 I-1-05-III 34,234,100 41,076,800 47,927,700
244 I-1-06-I 9,537,700 11,445,300 13,352,800
245 I-1-06-II 13,980,900 16,777,000 19,575,100
246 I-1-06-III 18,950,300 22,738,200 26,527,900
15,377,700 18,451,500 21,528,800
18,969,700 22,765,900 26,560,200
20,697,900 24,835,000 28,974,100
2,379,600 2,855,500 3,331,400
2,645,900 3,175,400 3,704,200
3,521,200 4,225,000 4,929,200
RINGAN 7,518,800 9,023,500 10,526,300
SEDANG 8,592,400 10,310,800 12,030,500
BERAT 14,550,700 17,462,600 20,371,000
RINGAN 3,729,900 4,476,400 5,221,900
SEDANG 5,136,200 6,162,900 7,190,700
BERAT 11,184,900 13,420,500 15,657,300
16,124,000 19,350,800 22,575,900
20,041,800 24,050,200 28,055,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
26,259,100 31,514,100 36,766,400
2,913,700 3,496,400 4,079,200 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
5,809,500 6,971,400 8,134,100
8,517,500 10,222,000 11,925,700
(RINGAN) 6,911,000 8,293,200 9,675,400
(SEDANG) 17,968,600 21,562,300 25,156,000
20,726,300 24,869,100 29,016,800
2,045,200 2,454,000 2,863,100
3,450,000 4,140,000 4,829,600
20,090,600 24,108,700 28,126,800
RINGAN 3,212,200 3,855,000 4,497,100
SEDANG 5,316,400 6,380,300 7,443,000
9,300,400 11,160,500 13,021,900
7,840,500 9,408,700 10,976,800
16,309,900 19,571,900 22,833,900
276 I-1-30-III 25,274,500 30,329,300 35,380,700
277 I-1-40-I 9,344,900 11,215,000 11,215,000
278 I-1-40-II 10,235,900 12,284,300 14,331,700
279 I-1-40-III 12,803,300 15,363,900 17,926,300
280 I-4-10-I 2,303,700 2,764,500 3,225,200
281 I-4-10-II 3,637,200 4,364,600 5,092,100
282 I-4-10-III 5,241,400 6,290,200 7,338,600
283 I-4-11-I 3,450,900 4,141,000 4,830,700
284 I-4-11-II 3,650,000 4,379,500 5,109,400
285 I-4-11-III 6,751,000 8,101,200 9,452,300
286 I-4-12-I 2,407,100 2,888,200 3,369,900
287 I-4-12-II 3,407,600 4,088,700 4,770,200
288 I-4-12-III 4,145,600 4,974,800 5,803,900
RINGAN 3,418,500 4,102,200 4,785,900
SEDANG 4,978,300 5,974,500 6,969,600
291 I-4-13-III BERAT 8,507,600 10,209,100 11,910,600
292 I-4-14-I 1,740,100 2,088,100 2,435,900
293 I-4-14-II 2,024,100 2,428,900 2,833,500
294 I-4-14-III 3,146,500 3,775,400 4,404,600
(RINGAN) 2,625,100 3,149,800 3,675,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
269 I-1-17-II VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
270 I-1-17-III VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I
(SEDANG) 3,920,800 4,704,500 5,489,100
(BERAT) 4,468,800 5,362,000 6,256,300
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III
No
298 I-4-16-I 1,515,000 1,818,200 2,121,100
299 I-4-16-II 1,955,700 2,346,900 2,738,300
300 I-4-16-III 2,520,300 3,024,600 3,528,700
301 I-4-17-I 2,920,000 3,504,000 4,088,400
302 I-4-17-II 3,958,400 4,750,100 5,542,400
303 I-4-17-III 4,804,300 5,765,100 6,726,700
304 I-4-18-I 2,057,700 2,469,200 2,880,700
305 I-4-18-II 3,019,700 3,624,100 4,227,600
BERAT 4,145,300 4,974,400 5,803,500
1,913,600 2,296,300 2,679,300
3,198,800 3,838,500 4,478,300
309 I-4-19-III 3,664,500 4,397,400 5,130,200
310 I-4-20-I 2,402,800 2,883,700 3,364,000
311 I-4-20-II 2,764,600 3,317,100 3,870,400
312 I-4-20-III 3,680,100 4,416,600 5,152,200
313 I-4-21-I 3,173,700 3,808,100 4,442,800
314 I-4-21-II 3,968,400 4,762,500 5,556,300
315 I-4-21-III 5,438,300 6,525,900 7,613,600
316 I-4-22-I 1,646,000 1,975,400 2,304,700
317 I-4-22-II 1,893,300 2,272,200 2,650,900
318 I-4-22-III 2,766,200 3,319,500 3,872,700
1,611,000 1,933,400 2,255,600
1,978,100 2,373,800 2,769,400
3,865,100 4,637,600 5,410,600
(RINGAN) 1,499,900 1,799,900 2,099,600
(SEDANG) 3,601,500 4,322,300 5,042,600
(BERAT) 4,571,500 5,485,800 6,400,100
18,522,400 22,226,900 25,934,000
19,787,400 23,747,300 27,702,400
27,528,900 33,037,900 38,540,400
7,457,700 8,950,100 10,441,800
9,126,600 10,950,900 12,777,300
12,268,500 14,720,800 17,174,200
3,688,200 4,425,800 5,163,500
7,260,200 8,713,100 10,165,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
12,320,600 14,784,800 17,248,900
RINGAN 3,194,900 3,834,300 4,472,900
SEDANG 3,941,900 4,729,800 5,518,100
5,583,500 6,700,900 7,816,900
RINGAN 2,154,300 2,585,400 3,016,100
SEDANG 8,075,400 9,690,500 11,306,700
339 J-1-30-III BERAT 21,654,500 25,988,000 30,316,400
340 J-4-10-I 2,077,200 2,492,700 2,908,100
341 J-4-10-II 2,970,500 3,564,600 4,158,200
342 J-4-10-III 4,493,400 5,392,100 6,290,800
343 J-4-11-I 1,571,100 1,885,400 2,199,600
344 J-4-11-II 2,182,800 2,619,300 3,055,600
345 J-4-11-III 3,127,700 3,753,600 4,379,200
346 J-4-12-I 2,007,000 2,408,600 2,809,700
347 J-4-12-II 2,595,400 3,114,500 3,633,200
348 J-4-12-III 3,465,600 4,158,700 4,851,800
349 J-4-13-I 3,007,800 3,609,800 4,211,000
350 J-4-13-II 4,433,200 5,319,800 6,207,100
351 J-4-13-III 8,828,500 10,593,100 12,359,900
352 J-4-14-I 2,510,300 3,012,400 3,514,400
353 J-4-14-II 4,227,000 5,071,900 5,917,200
354 J-4-14-III 5,003,000 6,003,000 7,003,500
3,825,700 4,590,800 5,355,400
4,570,200 5,484,700 6,398,200
6,072,900 7,288,200 8,502,000
3,187,600 3,824,700 4,462,600
359 J-4-16-II 4,479,400 5,375,300 6,270,500
360 J-4-16-III 7,413,200 8,895,800 10,379,500
361 J-4-17-I 1,804,900 2,166,100 2,526,900
362 J-4-17-II 2,450,400 2,940,100 3,430,200
363 J-4-17-III 2,909,500 3,491,400 4,073,700
364 J-4-18-I 1,013,200 1,215,800 1,418,400
365 J-4-18-II 1,446,300 1,735,700 2,024,800
366 J-4-18-III 1,509,900 1,811,900 2,113,900
367 J-4-19-I 2,295,500 2,754,600 3,213,400
368 J-4-19-II 3,096,500 3,715,800 4,335,600
369 J-4-19-III 4,002,800 4,803,800 5,603,900
370 J-4-20-I 2,523,200 3,027,800 3,532,400
371 J-4-20-II 3,346,400 4,015,300 4,684,500
372 J-4-20-III 5,434,100 6,520,300 7,607,800
1,405,000 1,685,800 1,966,900
2,623,300 3,148,000 3,673,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)
3,757,800 4,509,300 5,260,400
(RINGAN) 3,539,200 4,247,100 4,954,900
(SEDANG) 5,869,200 7,042,400 8,216,100
378 K-1-10-III (BERAT) 6,883,900 8,259,900 9,636,500
379 K-1-11-I 3,631,000 4,357,200 5,083,400
380 K-1-11-II 4,767,100 5,719,900 6,673,900
381 K-1-11-III 12,096,700 14,516,000 16,937,000
1,954,500 2,345,700 2,736,600
2,545,300 3,054,600 3,563,400
384 K-1-12-III 5,062,300 6,075,400 7,087,300
385 K-1-13-I 2,214,800 2,657,800 3,100,800
386 K-1-13-II 3,879,500 4,654,900 5,430,700
387 K-1-13-III 4,141,200 4,969,900 5,798,200
3,035,900 3,643,100 4,249,900
4,214,700 5,057,100 5,900,600
390 K-1-14-III 8,475,900 10,170,100 11,865,100
391 K-1-20-I 6,953,900 8,344,600 9,736,400
392 K-1-20-II 9,711,100 11,653,400 13,595,600
393 K-1-20-III 16,934,800 20,319,700 23,706,400
4,590,800 5,508,500 6,427,200
7,071,600 8,485,900 9,899,200
13,136,500 15,765,400 18,392,900
4,610,500 5,532,100 6,454,100
5,067,400 6,080,900 7,094,400
399 K-1-40-III 8,403,800 10,084,600 11,765,300
400 K-1-50-I 3,517,800 4,221,300 4,924,900
401 K-1-50-II 4,533,000 5,439,600 6,346,200
402 K-1-50-III 6,076,800 7,292,200 8,507,500
403 K-4-10-I 2,047,700 2,457,400 2,867,000
404 K-4-10-II 2,455,000 2,946,300 3,437,000
405 K-4-10-III 6,329,300 7,596,000 8,861,900
406 K-4-11-I 1,311,500 1,573,800 1,836,300
407 K-4-11-II 2,133,600 2,560,600 2,987,100
408 K-4-11-III 2,915,000 3,498,000 4,081,400
409 K-4-12-I 1,338,300 1,606,100 1,873,800
410 K-4-12-II 2,338,300 2,806,300 3,274,000
411 K-4-12-III 4,399,500 5,279,900 6,159,900
1,961,000 2,352,900 2,745,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
2,547,900 3,057,500 3,567,100
4,159,900 4,991,400 5,823,300
RINGAN 1,637,400 1,964,900 2,292,300
SEDANG 2,220,900 2,664,900 3,109,000
417 K-4-14-III BERAT 3,576,000 4,291,200 5,006,400
418 K-4-15-I 1,638,900 1,966,500 2,294,500
419 K-4-15-II 2,443,400 2,931,800 3,420,700
420 K-4-15-III 3,429,200 4,114,600 4,800,300
421 K-4-16-I 1,633,600 1,960,400 2,286,900
422 K-4-16-II 2,141,000 2,569,000 2,997,400
423 K-4-16-III 2,877,300 3,452,400 4,028,200
(RINGAN) 1,784,000 2,140,600 2,497,600
(SEDANG) 2,524,400 3,029,600 3,534,600
2,847,600 3,417,100 3,987,000
2,549,600 3,059,600 3,569,200
3,824,000 4,588,800 5,353,600
4,691,000 5,629,700 6,567,300
RINGAN 15,987,000 19,182,500 22,379,600
SEDANG 16,619,600 19,943,500 23,267,500
BERAT 28,096,900 33,719,600 39,335,600
RINGAN 5,857,800 7,029,400 8,200,200
SEDANG 10,541,400 12,649,700 14,758,000
BERAT 11,131,900 13,358,300 15,583,200
2,784,400 3,341,300 3,897,800
4,893,300 5,872,000 6,849,900
438 L-1-40-III 8,262,200 9,913,700 11,566,000
439 L-1-50-I 3,591,300 4,309,900 5,028,300
440 L-1-50-II 6,446,000 7,735,900 9,025,200
441 L-1-50-III 7,852,700 9,422,400 10,992,800
442 L-4-10-I 1,968,600 2,362,600 2,756,000
443 L-4-10-II 2,703,100 3,244,000 3,784,700
444 L-4-10-III 5,563,800 6,675,900 7,789,300
445 L-4-11-I 2,107,500 2,529,000 2,950,500
446 L-4-11-II 2,916,800 3,499,800 4,083,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
447 L-4-11-III 6,730,100 8,076,900 9,422,100
448 L-4-12-I 2,196,400 2,635,400 3,075,000 TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
3,454,200 4,144,700 4,835,900
5,594,000 6,712,100 7,830,800
1,359,800 1,631,600 1,903,700
1,699,700 2,039,400 2,379,500
2,399,300 2,879,500 3,359,000
(RINGAN) 1,348,500 1,618,100 1,887,900
(SEDANG) 1,999,200 2,399,300 2,798,900
(BERAT) 3,684,100 4,420,900 5,157,700
6,380,800 7,657,000 8,932,300
7,121,300 8,545,600 9,970,900
459 M-1-01-III 10,004,600 12,005,500 14,005,000
460 M-1-02-I 5,414,300 6,497,200 7,580,100
461 M-1-02-II 8,910,000 10,692,000 12,474,000
462 M-1-02-III 13,038,500 15,646,200 18,255,700
18,899,400 22,677,100 26,459,200
22,105,600 26,526,700 30,944,800
27,356,700 32,828,000 38,303,100
6,412,700 7,695,300 8,976,900
8,246,600 9,895,000 11,545,300
10,318,100 12,381,700 14,446,700
4,527,400 5,432,800 6,338,300
5,224,800 6,269,100 7,313,900
8,898,300 10,678,000 12,458,900
5,126,000 6,151,200 7,177,100
6,867,300 8,240,700 9,614,200
13,990,600 16,787,100 19,586,900
3,842,000 4,610,400 5,379,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
10,788,000 12,944,300 15,101,700
15,895,800 19,073,000 22,251,900
7,984,400 9,581,300 11,177,100
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN
11,200,600 13,439,300 15,679,200
480 M-1-20-III 33,013,100 39,619,600 46,222,900
481 M-1-30-I 2,276,200 2,731,400 3,186,300
482 M-1-30-II 4,700,500 5,641,100 6,580,700
483 M-1-30-III 7,012,100 8,415,400 9,817,000
2,245,600 2,694,400 3,143,800
3,688,600 4,426,400 5,164,100
486 M-1-40-III 6,175,500 7,409,900 8,645,700
487 M-1-50-I 4,467,900 5,362,000 6,255,600
488 M-1-50-II 8,964,100 10,757,000 12,548,600
489 M-1-50-III 13,732,600 16,477,500 19,225,600
5,389,500 6,467,400 7,544,600
6,487,800 7,784,600 9,082,000
11,338,300 13,606,000 15,873,700
(RINGAN) 3,073,000 3,687,600 4,302,200
(SEDANG) 6,264,800 7,518,500 8,770,800
495 M-1-70-III (BERAT) 8,761,700 10,515,000 12,266,300
496 M-1-80-I 2,474,300 2,969,100 3,464,000
497 M-1-80-II 3,745,400 4,494,000 5,243,500
498 M-1-80-III 8,359,200 10,031,100 11,702,900
499 M-4-10-I 1,330,200 1,596,000 1,862,000
500 M-4-10-II 2,385,300 2,862,400 3,339,200
501 M-4-10-III 4,087,100 4,904,500 5,721,400
RINGAN 2,068,300 2,482,200 2,895,900
SEDANG 4,029,400 4,835,800 5,641,200
6,865,100 8,239,000 9,611,200
1,310,500 1,572,600 1,834,500
2,384,300 2,861,200 3,337,700
4,260,900 5,113,100 5,965,800
2,899,500 3,479,400 4,058,900
3,278,000 3,934,000 4,589,200
510 M-4-13-III 7,761,100 9,312,400 10,865,600
511 M-4-14-I 2,625,200 3,150,000 3,675,300
512 M-4-14-II 3,616,800 4,339,700 5,063,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
513 M-4-14-III 5,736,000 6,883,200 8,029,600
514 M-4-15-I 1,956,900 2,348,100 2,739,700 OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
No
515 M-4-15-II 2,606,200 3,127,100 3,648,300
516 M-4-15-III 5,567,000 6,681,000 7,794,500
517 M-4-16-I 1,509,800 1,811,500 2,113,500
518 M-4-16-II 2,201,900 2,642,200 3,082,300
519 M-4-16-III 4,492,600 5,391,100 6,289,600
RINGAN 1,668,700 2,002,400 2,336,100
SEDANG 2,289,500 2,747,400 3,205,300
522 M-4-17-III BERAT 3,210,900 3,852,700 4,494,800
523 M-4-18-I 1,362,400 1,634,800 1,907,500
524 M-4-18-II 2,053,300 2,463,800 2,874,700
525 M-4-18-III 2,472,300 2,967,000 3,461,500
1,703,400 2,044,100 2,384,800
2,869,100 3,443,300 4,016,700
4,908,500 5,890,800 6,872,000
1,311,300 1,573,800 1,836,100
1,962,400 2,354,600 2,747,300
2,181,500 2,617,800 3,054,100
1,307,100 1,568,500 1,829,900
2,038,300 2,446,200 2,853,700
534 M-4-21-III 4,046,500 4,855,800 5,665,100
535 N-1-01-I 225,000,000 225,000,000 225,000,000
536 N-1-01-II 225,000,000 225,000,000 225,000,000
537 N-1-01-III 225,000,000 225,000,000 225,000,000
538 N-1-11-I 5,123,100 6,148,300 7,172,300
539 N-1-11-II 7,919,200 9,502,100 11,086,900
540 N-1-11-III 11,660,400 13,992,500 16,323,000
2,602,300 3,122,400 3,643,200
7,363,300 8,835,900 10,309,600
543 N-1-12-III 13,419,200 16,103,100 18,785,100
544 N-1-20-I 4,286,000 5,143,200 5,999,900
545 N-1-20-II 8,481,700 10,177,100 11,874,400
546 N-1-20-III 9,733,500 11,680,200 13,625,600
5,100,800 6,120,900 7,141,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
7,701,000 9,241,200 10,781,400
8,087,200 9,704,600 11,322,100
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III BAWAH BERAT
4,601,100 5,521,900 6,441,500
6,240,300 7,488,300 8,737,300
7,235,300 8,682,300 10,128,400
RINGAN 1,793,000 2,151,700 2,510,300
SEDANG 2,622,600 3,147,100 3,671,600
555 N-4-10-III 4,196,900 5,036,200 5,876,200
556 N-4-11-I 1,503,700 1,804,200 2,105,100
557 N-4-11-II 2,536,000 3,043,500 3,550,700
558 N-4-11-III 2,896,200 3,475,100 4,054,600
559 N-4-12-I 1,447,100 1,736,500 2,025,900
560 N-4-12-II 2,043,000 2,451,400 2,860,000
561 N-4-12-III 2,546,200 3,055,500 3,564,400
562 N-4-13-I 1,793,000 2,151,400 2,510,000
563 N-4-13-II 2,381,900 2,858,200 3,334,600
564 N-4-13-III 5,019,000 6,022,800 7,026,600
1,134,600 1,361,600 1,588,400
1,745,700 2,094,800 2,443,700
2,830,900 3,397,100 3,962,900
1,639,400 1,967,100 2,295,000
2,257,900 2,709,400 3,161,000
2,576,600 3,091,900 3,606,900
(RINGAN) 2,021,500 2,425,800 2,829,900
(SEDANG) 2,623,900 3,148,700 3,673,100
(BERAT) 4,504,300 5,404,700 6,306,000
3,689,000 4,426,800 5,165,200
4,070,800 4,885,000 5,699,700
4,269,700 5,123,600 5,977,500
1,741,800 2,090,200 2,438,500
2,109,000 2,530,500 2,952,500
3,570,500 4,285,000 4,998,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT
1,427,900 1,713,400 1,998,800
1,714,700 2,057,600 2,400,800
582 O-6-12-III 2,154,300 2,585,100 3,016,000
583 O-6-13-I 1,846,900 2,216,200 2,585,900
584 O-6-13-II 2,186,100 2,623,100 3,060,200
585 O-6-13-III 2,740,200 3,288,600 3,836,700
32,881,100 39,461,200 46,038,100
40,685,200 48,822,300 56,965,000
47,757,800 57,309,300 66,860,900
47,666,100 57,199,300 66,739,100
54,677,900 65,613,500 76,549,100
62,479,600 74,968,100 87,462,800
1,796,900 2,156,500 2,515,600
2,518,700 3,022,700 3,526,100
4,338,200 5,205,900 6,074,100
19,122,400 22,946,900 26,771,400
24,950,800 29,943,900 34,934,600
35,776,700 42,932,100 50,082,400
10,419,000 12,501,500 14,585,100
14,804,500 17,765,400 20,726,300
21,812,500 26,174,900 30,540,500
1,799,500 2,159,600 2,519,500
4,316,900 5,180,800 6,044,300
7,921,800 9,505,200 11,089,400
2,770,200 3,324,200 3,878,200
7,047,100 8,457,400 9,866,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
9,341,000 11,209,200 13,077,300
3,203,400 3,843,700 4,484,300
4,545,100 5,454,600 6,363,700
7,359,400 8,831,300 10,304,200
1,357,200 1,628,700 1,899,900
2,404,300 2,885,200 3,366,100
4,720,400 5,664,500 6,608,600
RINGAN 1,836,800 2,204,200 2,571,600
SEDANG 8,097,700 9,717,200 11,336,700
BERAT 8,267,300 9,919,800 11,573,100
RINGAN 2,204,500 2,645,700 3,086,600
SEDANG 3,428,200 4,113,400 4,799,000
BERAT 4,052,100 4,862,500 5,673,500
RINGAN 1,797,300 2,156,800 2,516,200
SEDANG 3,108,100 3,729,300 4,350,800
BERAT 4,626,300 5,551,500 6,477,400
2,077,800 2,493,400 2,909,300
4,236,700 5,084,000 5,931,400
4,648,200 5,577,900 6,507,500
RINGAN 1,567,800 1,881,200 2,194,800
SEDANG 3,123,300 3,747,600 4,372,200
BERAT 3,666,500 4,400,200 5,133,500
1,419,300 1,702,900 1,987,000
2,006,000 2,407,400 2,808,400
2,602,800 3,123,300 3,643,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
613 P-8-11-I
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
614 P-8-11-II
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
615 P-8-11-III
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
616 P-8-12-I
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
617 P-8-12-II
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
618 P-8-12-III
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
619 P-8-13-I
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
620 P-8-13-II
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
621 P-8-13-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
625 P-8-15-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
626 P-8-15-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
627 P-8-15-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
630 P-8-16-III PERINATAL BERAT
RINGAN 1,525,600 1,830,500 2,135,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I
SEDANG 3,966,300 4,759,600 5,552,900
BERAT 7,496,600 8,995,900 10,494,200
1,312,900 1,575,300 1,837,900
1,640,400 1,968,500 2,296,600
636 S-4-10-III 2,123,700 2,548,400 2,973,100
637 S-4-11-I 820,400 984,500 1,148,400
638 S-4-11-II 1,308,600 1,570,300 1,832,000
639 S-4-11-III 2,014,500 2,417,100 2,820,000
640 S-4-12-I 979,400 1,175,500 1,371,400
641 S-4-12-II 1,312,700 1,575,300 1,837,800
642 S-4-12-III 2,501,000 3,001,200 3,501,400
1,399,200 1,678,900 1,958,900
2,307,100 2,768,500 3,230,300
4,725,500 5,670,600 6,615,700
797,300 956,800 1,116,400
1,694,000 2,032,800 2,371,600
3,212,100 3,854,900 4,497,400
603,000 723,600 844,300
1,138,200 1,365,800 1,593,500
651 S-4-15-III 1,474,100 1,769,200 2,064,000
652 S-4-16-I 2,295,700 2,754,500 3,213,600
653 S-4-16-II 3,864,000 4,636,300 5,409,600
654 S-4-16-III 5,354,600 6,425,500 7,497,100
1,383,700 1,660,400 1,937,000
1,702,900 2,043,400 2,383,800
2,677,000 3,212,700 3,748,200
RINGAN 1,227,200 1,472,600 1,718,100
SEDANG 1,648,000 1,977,400 2,307,200
BERAT 2,998,300 3,597,600 4,197,200
551,500 661,700 772,000
1,050,900 1,261,200 1,471,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
1,527,700 1,833,200 2,138,900
653,000 783,600 914,200
1,027,500 1,233,000 1,438,700
1,655,200 1,986,000 2,317,300
1,142,100 1,370,400 1,598,900
1,726,600 2,071,700 2,417,000
669 T-4-12-III 2,694,500 3,233,400 3,772,300
670 U-1-10-I 1,218,800 1,462,600 1,706,500
671 U-1-10-II 2,487,100 2,984,800 3,481,900
672 U-1-10-III 10,739,800 12,887,700 15,035,700
(RINGAN) 4,358,900 5,230,700 6,102,500
(SEDANG) 5,734,000 6,881,500 8,027,600
675 U-1-11-III (BERAT) 10,838,400 13,007,400 15,173,800
676 U-1-12-I 3,369,500 4,043,800 4,717,300
677 U-1-12-II 6,483,300 7,779,200 9,076,600
678 U-1-12-III 8,429,200 10,115,100 11,799,800
679 U-1-13-I 3,522,300 4,226,800 4,931,700
680 U-1-13-II 4,412,000 5,293,800 6,176,700
681 U-1-13-III 6,540,800 7,848,100 9,156,200
2,328,500 2,794,200 3,259,900
2,857,200 3,429,000 4,000,500
684 U-1-14-III 3,385,900 4,063,100 4,740,300
685 U-1-15-I 1,369,400 1,643,500 1,917,400
686 U-1-15-II 1,946,200 2,335,200 2,724,400
687 U-1-15-III 2,961,700 3,554,000 4,146,300
3,535,600 4,242,700 4,949,800
6,072,900 7,287,500 8,502,100
690 U-1-20-III 10,598,000 12,717,500 14,835,700
691 U-1-30-I 3,035,700 3,642,800 4,250,400
692 U-1-30-II 4,088,500 4,906,200 5,724,000
693 U-1-30-III 7,057,100 8,467,600 9,879,900
2,186,200 2,623,400 3,060,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
4,146,600 4,976,000 5,804,700
696 U-4-10-III 6,365,800 7,639,000 8,913,000
697 U-4-11-I 1,309,100 1,570,700 1,832,700
698 U-4-11-II 1,967,100 2,360,800 2,753,900
699 U-4-11-III 2,650,900 3,180,800 3,710,900
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
No
700 U-4-12-I 1,307,900 1,569,500 1,831,100
701 U-4-12-II 1,818,700 2,182,700 2,546,400
702 U-4-12-III 2,361,200 2,833,700 3,305,900
1,011,800 1,214,100 1,416,600
1,154,400 1,385,100 1,616,200
705 U-4-13-III 1,536,400 1,843,500 2,150,800
706 U-4-14-I 1,636,300 1,963,600 2,290,800
707 U-4-14-II 1,964,100 2,356,900 2,749,700
708 U-4-14-III 3,298,100 3,957,700 4,617,800
1,305,100 1,566,100 1,827,000
1,655,000 1,986,000 2,317,000
2,296,000 2,755,300 3,214,800
RINGAN 3,871,800 4,646,100 5,421,000
SEDANG 4,413,300 5,296,000 6,178,000
714 V-1-10-III 6,586,700 7,904,100 9,221,400
715 V-1-11-I 4,410,300 5,291,800 6,174,400
716 V-1-11-II 4,927,700 5,913,300 6,898,800
717 V-1-11-III 7,307,900 8,768,600 10,230,100
2,848,900 3,418,600 3,988,800
7,990,600 9,589,700 11,188,000
8,615,600 10,338,700 12,061,800
4,317,100 5,181,000 6,044,600
7,207,000 8,648,400 10,089,800
8,632,400 10,359,900 12,085,400
RINGAN 5,204,600 6,244,900 7,286,400
SEDANG 6,430,800 7,716,900 9,004,000
726 V-1-14-III BERAT 7,834,500 9,400,500 10,968,400
727 V-1-15-I 1,171,900 1,406,300 1,640,500
728 V-1-15-II 1,806,100 2,167,300 2,528,200
729 V-1-15-III 2,974,500 3,569,400 4,164,700
3,017,600 3,620,800 4,224,200
4,174,200 5,009,600 5,843,900
7,830,300 9,396,300 10,962,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
1,882,200 2,258,800 2,635,000 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)
2,642,800 3,171,000 3,699,900
3,952,300 4,743,300 5,533,300
5,900,200 7,079,600 8,259,500
7,119,400 8,543,300 9,968,100
738 W-1-01-III 11,827,600 14,193,100 16,558,600
739 W-1-10-I 1,650,800 1,980,800 2,311,200
740 W-1-10-II 2,510,600 3,012,800 3,514,900
741 W-1-10-III 4,108,500 4,929,700 5,751,800
RINGAN 2,506,500 3,007,800 3,509,100
SEDANG 4,406,800 5,288,100 6,169,500
BERAT 9,278,500 11,134,100 12,989,800
1,557,400 1,869,000 2,180,500
1,761,700 2,113,800 2,466,100
2,705,900 3,247,400 3,788,600
RINGAN 1,544,500 1,853,600 2,162,500
SEDANG 1,676,900 2,012,500 2,347,900
750 W-1-13-III 2,252,600 2,702,900 3,153,700
751 W-1-20-I 4,039,700 4,847,200 5,655,000
752 W-1-20-II 5,727,500 6,873,000 8,018,500
753 W-1-20-III 6,223,900 7,468,700 8,714,400
2,608,900 3,131,000 3,652,900
755 W-1-30-II 4,161,800 4,994,100 5,826,500
756 W-1-30-III 11,680,900 14,018,400 16,353,200
757 W-4-10-I 2,054,100 2,464,900 2,876,000
758 W-4-10-II 2,768,400 3,322,400 3,875,800
759 W-4-10-III 5,228,800 6,274,500 7,321,000
760 W-4-11-I 1,545,300 1,854,300 2,163,600
761 W-4-11-II 2,131,000 2,557,000 2,983,200
762 W-4-11-III 2,572,600 3,087,100 3,601,700
1,312,800 1,575,200 1,837,700
1,988,900 2,386,900 2,784,700
765 W-4-12-III 2,400,200 2,880,300 3,360,300
766 W-4-13-I 717,100 860,600 1,004,000
767 W-4-13-II 982,900 1,179,400 1,376,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
768 W-4-13-III 1,310,200 1,572,200 1,834,500
769 W-4-14-I 980,800 1,177,100 1,373,100
770 W-4-14-II 1,313,500 1,576,000 1,838,800
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
No
771 W-4-14-III 1,592,700 1,911,000 2,229,600
772 W-4-15-I 930,700 1,116,700 1,302,900
773 W-4-15-II 1,046,700 1,256,100 1,465,300
774 W-4-15-III 1,333,200 1,600,000 1,866,700
775 W-4-16-I 1,912,600 2,295,200 2,677,700
776 W-4-16-II 2,557,700 3,069,600 3,581,200
777 W-4-16-III 3,466,900 4,160,300 4,853,200
778 W-4-17-I 961,000 1,153,200 1,345,400
779 W-4-17-II 1,311,400 1,573,500 1,836,000
780 W-4-17-III 2,471,100 2,965,300 3,459,200
781 Z-4-10-I 2,245,700 2,694,900 3,143,700
782 Z-4-10-II 2,980,600 3,576,700 4,173,200
783 Z-4-10-III 4,234,200 5,081,500 5,928,500
784 Z-4-11-I 1,914,200 2,297,000 2,679,600
785 Z-4-11-II 2,304,400 2,765,000 3,226,100
786 Z-4-11-III 3,592,600 4,311,100 5,029,100
760,500 912,600 1,064,700
1,853,200 2,223,800 2,594,500
2,350,200 2,820,300 3,290,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
No
1 B-2-10-0 764,300
2 B-2-11-0 991,400
3 B-2-12-0 1,843,700
4 B-2-13-0 1,523,600
5 B-2-14-0 1,272,800
6 B-3-10-0 364,300
7 B-3-11-0 812,100
8 B-3-12-0 204,500
9 C-3-10-0 740,700
10 C-3-11-0 1,219,700
11 C-3-12-0 1,384,700
12 C-3-13-0 2,081,800
13 C-3-14-0 2,839,600
14 C-3-15-0 2,602,600
15 C-3-16-0 590,200
16 C-3-17-0 1,946,000
17 C-3-18-0 494,100
18 C-3-19-0 1,211,900
19 C-3-20-0 3,691,400
20 C-3-21-0 1,322,000
21 C-3-22-0 3,122,000
22 C-3-23-0 533,100
23 D-2-10-0 982,600
24 D-2-11-0 1,230,400
25 D-2-21-0 1,032,000
26 D-2-22-0 226,500
27 D-3-10-0 1,317,500
28 D-3-11-0 427,700
29 E-2-10-0 252,700
30 E-2-21-0 183,200
31 E-2-22-0 171,100
32 E-3-10-0 173,900
33 F-3-10-0 241,700
34 F-5-10-0 297,300
35 F-5-11-0 195,700
36 F-5-12-0 251,400
37 F-5-13-0 260,200
38 F-5-14-0 143,000
39 F-5-15-0 133,500
40 F-5-16-0 135,600
41 G-2-10-0 2,178,200
42 G-2-11-0 1,245,100
43 G-2-12-0 1,804,400
44 G-2-13-0 442,700
45 G-2-21-0 657,400
46 G-2-22-0 596,400
47 G-2-31-0 1,209,100
48 G-2-32-0 619,800
49 G-3-10-0 245,700
50 G-3-11-0 266,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
51 G-3-12-0 436,600
52 G-3-13-0 438,600
53 H-2-21-0 575,900
54 H-2-22-0 176,000
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
No
55 H-2-23-0 149,700
56 H-2-31-0 1,166,000
57 H-2-32-0 96,600
58 H-2-33-0 149,800
59 H-2-34-0 525,100
60 H-2-35-0 140,700
61 H-2-36-0 3,178,400
62 H-2-37-0 810,300
63 H-3-10-0 344,500
64 H-3-11-0 148,400
65 H-3-12-0 154,600
66 H-3-13-0 183,900
2,120,500
1,490,900
1,894,900
3,353,600
2,264,700
72 I-2-16-0 2,118,200
73 I-2-17-0 571,100
74 I-2-21-0 1,634,900
75 I-2-22-0 1,262,100
76 I-2-23-0 315,300
77 I-2-31-0 2,450,400
78 I-2-32-0 3,204,300
79 I-2-41-0 2,148,500
80 I-2-42-0 2,045,900
81 I-3-10-0 318,700
82 I-3-11-0 167,400
83 I-3-12-0 972,700
84 I-3-13-0 319,900
85 I-3-14-0 204,800
86 I-3-15-0 181,900
87 J-2-10-0 1,123,100
88 J-2-21-0 181,600
89 J-2-22-0 748,000
90 J-2-31-0 1,183,300
91 J-2-32-0 717,400
92 J-3-10-0 183,200
93 J-3-11-0 423,200
94 J-3-12-0 200,400
95 J-3-13-0 240,600
96 J-3-14-0 255,200
97 J-3-15-0 223,300
98 J-3-16-0 254,700
99 J-3-17-0 150,000
100 K-2-10-0 441,800
101 K-2-11-0 1,125,800
102 K-2-12-0 864,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
103 K-2-13-0 1,406,500
104 K-2-14-0 183,200
105 K-2-21-0 183,200
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
No
106 K-2-22-0 2,354,100
107 K-2-31-0 791,600
108 K-2-32-0 183,200
109 K-2-41-0 871,900
110 K-2-42-0 2,123,500
111 K-2-51-0 577,800
112 K-2-52-0 315,100
113 K-2-53-0 183,500
114 K-3-10-0 349,600
115 K-3-11-0 210,500
116 K-3-12-0 212,500
117 K-3-13-0 183,600
118 K-3-14-0 490,900
119 K-3-15-0 237,600
120 K-3-16-0 256,400
121 L-2-21-0 1,079,900
122 L-2-22-0 692,200
123 L-2-31-0 254,900
124 L-2-32-0 258,300
125 L-2-41-0 770,000
126 L-2-42-0 211,500
127 L-2-51-0 1,412,500
128 L-2-52-0 1,080,600
129 L-2-53-0 183,600
130 L-3-10-0 203,500
131 L-3-11-0 196,800
132 L-3-12-0 150,800
133 M-2-10-0 1,185,200
134 M-2-21-0 1,294,200
135 M-2-22-0 256,500
136 M-2-31-0 786,100
137 M-2-32-0 202,800
138 M-2-41-0 249,800
139 M-2-42-0 85,800
140 M-2-51-0 183,600
141 M-2-52-0 183,100
142 M-2-61-0 897,800
143 M-2-62-0 183,200
144 M-2-63-0 739,700
145 M-2-64-0 1,231,000
146 M-2-65-0 146,200
147 M-2-71-0 908,800
148 M-2-72-0 718,600
149 M-2-81-0 1,070,900
150 M-2-82-0 779,400
151 M-2-83-0 184,100
152 M-2-84-0 183,800
153 M-3-10-0 425,300
154 M-3-11-0 236,200
155 M-3-12-0 535,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
156 M-3-13-0 213,700
157 M-3-14-0 366,800
158 M-3-15-0 135,300
159 M-3-16-0 149,100
160 M-3-17-0 163,500
161 N-2-11-0 2,419,800
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
No
162 N-2-12-0 1,405,600
163 N-2-21-0 1,399,100
164 N-2-22-0 256,900
165 N-2-23-0 315,100
166 N-2-24-0 1,018,200
167 N-2-31-0 699,200
168 N-2-32-0 257,100
169 N-2-41-0 257,400
170 N-2-42-0 436,100
171 N-3-10-0 257,000
172 N-3-11-0 298,200
173 N-3-12-0 283,200
174 N-3-13-0 315,100
175 N-3-14-0 221,800
176 N-3-15-0 819,400
177 O-7-10-0 2,213,600
1,781,000
856,700
1,108,200
181 P-9-10-0 LAIN 172,500
182 P-9-11-0 172,500
183 P-9-12-0 172,500
184 P-9-13-0 172,500
185 P-9-14-0 141,000
186 P-9-15-0 89,400
187 P-9-16-0 96,300
188 P-9-17-0 171,800
189 Q-5-10-0 226,100
190 Q-5-11-0 137,700
191 Q-5-12-0 GIGI 121,200
192 Q-5-13-0 92,500
193 Q-5-14-0 120,300
194 Q-5-15-0 85,500
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96,900
196 Q-5-17-0 83,400
197 Q-5-18-0 128,200
198 Q-5-19-0 143,800
199 Q-5-20-0 101,500
200 Q-5-21-0 ABORSI 65,000
201 Q-5-22-0 101,100
202 Q-5-23-0 124,000
203 Q-5-24-0 84,700
204 Q-5-25-0 131,800
205 Q-5-26-0 187,200
206 Q-5-27-0 133,400
207 Q-5-28-0 108,200
208 Q-5-29-0 305,700
209 Q-5-30-0 354,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 126,900
211 Q-5-32-0 146,500
212 Q-5-33-0 152,900
213 Q-5-34-0 218,500
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
No
214 Q-5-35-0 248,000
215 Q-5-36-0 288,500
216 Q-5-37-0 180,300
217 Q-5-38-0 195,700
218 Q-5-39-0 125,500
219 Q-5-40-0 123,000
220 Q-5-41-0 170,500
221 Q-5-42-0 133,900
222 Q-5-43-0 192,600
223 Q-5-44-0 156,800
224 T-2-10-0 99,800
225 U-2-10-0 1,329,400
226 U-2-11-0 1,580,100
227 U-2-12-0 174,200
228 U-2-13-0 229,200
229 U-2-14-0 347,100
230 U-2-15-0 195,700
231 U-2-21-0 228,900
232 U-2-22-0 442,400
233 U-2-23-0 709,400
234 U-2-24-0 488,900
235 U-2-25-0 186,200
236 U-2-31-0 149,200
237 U-2-32-0 169,300
177,600
189,800
83,900
TENGGOROKAN 184,200
242 U-3-14-0 168,100
243 U-3-15-0 147,800
244 U-3-16-0 165,400
245 V-2-10-0 1,982,600
246 V-2-11-0 224,300
247 V-2-12-0 713,500
248 V-2-13-0 264,400
249 V-2-14-0 315,100
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173,400
251 V-3-10-0 359,800
252 V-3-11-0 623,600
253 V-3-12-0 441,400
254 W-2-10-0 161,400
255 W-2-11-0 411,000
256 W-2-12-0 761,200
257 W-2-13-0 122,100
258 W-2-21-0 1,530,200
259 W-2-22-0 160,900
260 W-2-23-0 537,000
261 W-2-31-0 1,762,800
262 W-2-32-0 1,236,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
263 W-2-33-0 525,400
264 W-2-34-0 178,700
265 W-3-10-0 434,300
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
No
266 W-3-11-0 347,200
267 W-3-12-0 160,900
268 Z-3-10-0 1,821,800
269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,392,400
270 Z-3-12-0 232,500
271 Z-3-13-0 150,800
272 Z-3-14-0 280,500
273 Z-3-15-0 314,600
274 Z-3-16-0 1,009,900
275 Z-3-17-0 424,000
276 Z-3-18-0 857,500
277 Z-3-19-0 425,100
278 Z-3-20-0 495,700
279 Z-3-21-0 402,200
280 Z-3-22-0 476,700
281 Z-3-23-0 348,900
282 Z-3-24-0 637,800
283 Z-3-25-0 284,100
284 Z-3-26-0 433,300
285 Z-3-27-0 178,400
286 Z-3-28-0 384,100
287 Z-3-29-0 1,087,200
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 73,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
No
1 A-4-10-I 3,146,300 3,775,200 4,404,400
2 A-4-10-II 5,375,100 6,449,500 7,525,200
3 A-4-10-III 7,591,800 9,110,200 10,627,500
4 A-4-11-I 6,849,600 8,219,600 9,589,500
5 A-4-11-II 12,065,800 14,477,500 16,892,100
6 A-4-11-III 19,734,600 23,683,800 27,631,100
7 A-4-12-I 3,448,600 4,137,900 4,827,500
8 A-4-12-II 4,294,600 5,153,000 6,011,800
9 A-4-12-III 4,583,100 5,500,200 6,416,300
10 A-4-13-I 3,392,000 4,069,900 4,748,300
11 A-4-13-II 4,005,600 4,806,700 5,608,400
12 A-4-13-III 5,036,100 6,043,300 7,050,500
RINGAN 3,655,800 4,387,000 5,118,700
SEDANG 4,702,800 5,642,800 6,583,900
15 A-4-14-III BERAT 5,387,800 6,465,300 7,543,600
16 A-4-15-I 5,491,600 6,590,000 7,687,500
17 A-4-15-II 8,220,300 9,863,400 11,508,400
18 A-4-15-III 10,315,800 12,377,700 14,442,100
19 B-1-01-I 56,104,400 67,325,300 78,546,200
20 B-1-01-II 61,904,100 74,284,900 86,665,800
21 B-1-01-III 108,581,900 130,298,200 152,029,700
22 B-1-10-I 7,274,200 8,729,000 10,182,800
23 B-1-10-II 18,538,900 22,246,700 25,952,000
24 B-1-10-III 31,624,100 37,952,700 44,278,200
25 B-1-11-I 4,881,100 5,857,300 6,833,500
26 B-1-11-II 12,200,300 14,638,900 17,078,800
27 B-1-11-III 15,325,700 18,389,000 21,455,900
RINGAN 8,474,800 10,169,800 11,865,900
SEDANG 18,165,200 21,798,200 25,431,300
BERAT 22,106,000 26,529,800 30,951,500
(RINGAN) 6,819,500 8,182,600 9,546,300
(SEDANG) 11,107,900 13,329,500 15,551,100
(BERAT) 16,376,100 19,651,300 22,926,600
RINGAN 9,276,100 11,130,200 12,985,300
SEDANG 10,316,700 12,378,800 14,443,400
36 B-1-14-III BERAT 16,137,800 19,367,200 22,595,100
37 B-4-10-I 2,870,000 3,444,000 4,017,600
38 B-4-10-II 4,581,400 5,497,700 6,413,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
39 B-4-10-III 6,320,200 7,584,200 8,848,200
6,050,600 7,261,400 8,470,800
SEDANG 9,070,500 10,883,600 12,697,500
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III 10,262,300 12,314,700 14,367,200
43 B-4-12-I 5,470,900 6,564,400 7,658,500
44 B-4-12-II 7,790,300 9,347,400 10,906,400
45 B-4-12-III 16,741,500 20,089,800 23,438,100
5,493,400 6,592,100 7,690,800
6,399,600 7,678,800 8,958,600
9,482,800 11,379,300 13,274,600
5,487,600 6,584,400 7,682,600
50 B-4-14-II 6,401,900 7,681,500 8,962,700
51 B-4-14-III 8,575,500 10,290,600 12,005,800
52 C-4-10-I 4,823,100 5,787,100 6,752,300
53 C-4-10-II 10,072,400 12,085,600 14,101,300
54 C-4-10-III 17,471,700 20,966,000 24,457,900
55 C-4-11-I 5,495,600 6,594,700 7,693,900
56 C-4-11-II 7,354,700 8,824,800 10,295,600
57 C-4-11-III 11,445,600 13,733,400 16,023,900
58 C-4-12-I 3,659,100 4,391,000 5,122,800
59 C-4-12-II 9,135,800 10,961,900 12,788,900
60 C-4-12-III 18,509,900 22,214,100 25,916,500
61 C-4-13-I 2,750,900 3,301,400 3,851,700
62 C-4-13-II 5,177,300 6,213,400 7,248,900
63 C-4-13-III 7,149,100 8,578,100 10,007,800
64 C-4-14-I 4,570,900 5,485,600 6,399,800
65 C-4-14-II 6,411,900 7,695,100 8,977,600
66 C-4-14-III 9,554,600 11,465,500 13,375,100
35,903,800 43,084,600 50,260,300
54,678,700 65,620,900 76,557,700
69 D-1-10-III 74,104,700 88,925,700 103,746,600
70 D-1-11-I 7,394,600 8,873,500 10,351,400
71 D-1-11-II 18,881,700 22,655,800 26,434,400
72 D-1-11-III 29,585,100 35,505,700 41,423,300
8,054,800 9,664,800 11,275,600
22,197,900 26,634,800 31,077,000
75 D-1-20-III 35,208,900 42,254,900 49,292,500
76 D-4-10-I 3,511,200 4,213,500 4,915,200
77 D-4-10-II 5,761,600 6,914,600 8,067,100
78 D-4-10-III 9,064,400 10,877,300 12,691,400
79 D-4-11-I 6,383,400 7,660,000 8,936,700
80 D-4-11-II 13,025,600 15,629,100 18,235,800
81 D-4-11-III 17,894,000 21,470,600 25,051,500
82 D-4-12-I 4,326,500 5,191,300 6,057,200
83 D-4-12-II 6,000,900 7,201,100 8,401,300
84 D-4-12-III 9,213,800 11,056,500 12,899,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
3,707,300 4,449,200 5,190,700
5,247,700 6,296,600 7,346,700
6,711,900 8,054,300 9,396,700
3,976,300 4,771,500 5,567,300
8,388,600 10,066,300 11,742,800
10,839,700 13,009,000 15,177,100
7,926,200 9,511,400 11,097,800
11,033,000 13,238,300 15,446,200
93 E-1-01-III 26,091,900 31,310,300 36,528,700
94 E-1-10-I 8,240,700 9,888,800 11,538,100
95 E-1-10-II 10,001,600 12,003,200 14,003,700
96 E-1-10-III 21,082,800 25,299,400 29,513,000
9,329,200 11,196,100 13,062,100
12,558,000 15,068,100 17,579,500
24,999,700 29,999,700 34,996,100
4,576,300 5,491,600 6,407,500
6,394,500 7,673,400 8,952,300
102 E-4-10-III 11,464,400 13,757,300 16,050,200
103 E-4-11-I 3,667,400 4,401,300 5,134,900
104 E-4-11-II 5,591,900 6,710,300 7,828,000
105 E-4-11-III 10,944,100 13,132,900 15,323,200
106 E-4-12-I 4,214,300 5,057,100 5,900,000
107 E-4-12-II 7,297,300 8,756,800 10,217,300
108 E-4-12-III 10,956,900 13,148,300 15,339,700
4,589,200 5,507,000 6,424,300
7,615,200 9,138,200 10,661,200
111 E-4-13-III 10,744,800 12,895,100 15,042,800
112 F-4-10-I 5,446,000 6,535,200 7,623,600
113 F-4-10-II 6,026,700 7,232,000 8,437,300
114 F-4-10-III 8,923,500 10,707,100 12,491,700
115 F-4-11-I 5,026,900 6,032,300 7,037,000
116 F-4-11-II 5,856,900 7,027,600 8,199,700
117 F-4-11-III 7,510,700 9,012,900 10,515,000
2,755,300 3,306,700 3,857,400
3,917,200 4,701,100 5,484,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
120 F-4-12-III 8,510,700 10,211,800 11,913,800
121 F-4-13-I 4,048,900 4,859,200 5,668,500
122 F-4-13-II 5,343,200 6,411,800 7,480,400
123 F-4-13-III 6,917,400 8,300,100 9,684,400
124 F-4-14-I 2,310,400 2,772,200 3,234,500
125 F-4-14-II 2,963,000 3,555,600 4,148,600
126 F-4-14-III 3,987,400 4,784,800 5,581,700
127 F-4-15-I 3,679,000 4,415,200 5,150,600
128 F-4-15-II 5,482,200 6,579,300 7,675,000
129 F-4-15-III 7,238,200 8,685,900 10,134,500
RINGAN 7,238,600 8,687,100 10,135,000
SEDANG 8,416,100 10,100,300 11,782,500
BERAT 11,234,000 13,480,800 15,727,600
1,709,600 2,051,500 2,393,500
134 F-4-17-II 5,010,300 6,012,300 7,014,400
135 F-4-17-III 5,345,500 6,414,600 7,484,500
136 F-4-18-I 6,290,400 7,547,700 8,805,700
137 F-4-18-II 6,921,200 8,305,500 9,689,700
138 F-4-18-III 10,669,600 12,802,300 14,936,000
139 F-4-19-I 4,807,400 5,768,300 6,729,700
140 F-4-19-II 6,155,400 7,387,200 8,617,600
141 F-4-19-III 7,664,300 9,197,100 10,728,900
RINGAN 19,526,200 23,431,500 27,336,700
30,406,400 36,487,700 42,564,800
144 G-1-01-III 58,477,300 70,172,700 81,860,100
145 G-1-10-I 20,343,700 24,414,800 28,481,100
146 G-1-10-II 23,490,000 28,188,000 32,885,900
147 G-1-10-III 25,459,300 30,554,200 35,643,100
148 G-1-11-I 14,669,100 17,604,700 20,536,800
149 G-1-11-II 26,717,700 32,058,100 37,404,800
150 G-1-11-III 56,025,300 67,237,000 78,443,200
6,125,500 7,350,600 8,574,900
12,815,200 15,376,800 17,941,300
153 G-1-12-III 22,603,300 27,123,900 31,644,600
154 G-1-13-I 1,847,900 2,217,300 2,586,800
155 G-1-13-II 4,962,500 5,955,000 6,946,800
156 G-1-13-III 11,197,600 13,435,800 15,676,600
157 G-1-20-I 13,486,000 16,183,200 18,880,400
158 G-1-20-II 17,509,600 21,013,700 24,515,900
159 G-1-20-III 34,793,300 41,756,200 48,710,700
160 G-1-30-I 11,037,500 13,244,900 15,452,400
161 G-1-30-II 28,831,400 34,597,600 40,367,900
162 G-1-30-III 37,131,900 44,562,700 51,989,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
5,257,600 6,309,100 7,360,600
6,426,500 7,712,600 8,998,000
8,818,300 10,583,000 12,345,600
5,504,400 6,604,600 7,706,100
7,311,800 8,773,300 10,235,600
10,742,600 12,892,300 15,039,600
6,106,500 7,327,000 8,549,000
7,712,100 9,254,500 10,798,000
11,200,900 13,441,100 15,682,900
RINGAN 3,668,300 4,401,500 5,135,600
SEDANG 6,396,700 7,676,000 8,954,400
7,585,800 9,103,900 10,621,200
RINGAN 6,222,100 7,466,500 8,711,800
SEDANG 8,319,400 9,983,300 11,647,200
BERAT 10,440,800 12,528,900 14,618,500
5,084,000 6,100,800 7,118,300
6,068,100 7,281,700 8,495,400
180 G-4-15-III 8,564,600 10,277,500 11,989,300
181 G-4-16-I 4,191,500 5,029,800 5,867,500
182 G-4-16-II 5,564,700 6,677,700 7,790,600
183 G-4-16-III 11,445,700 13,734,800 16,025,500
5,582,800 6,698,700 7,815,900
7,319,500 8,784,300 10,247,300
12,269,200 14,721,600 17,175,200
5,497,600 6,597,100 7,697,400
7,348,700 8,818,500 10,289,200
8,223,400 9,867,100 11,511,700
4,586,800 5,504,800 6,421,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
7,753,600 9,304,300 10,855,000
192 G-4-19-III 11,256,600 13,509,300 15,759,200
193 G-4-20-I 3,209,000 3,850,800 4,492,600
194 G-4-20-II 4,536,600 5,443,300 6,350,600
195 G-4-20-III 7,492,600 8,992,000 10,489,600
196 G-4-21-I 3,341,300 4,010,000 4,678,400
197 G-4-21-II 5,655,300 6,786,300 7,918,200
198 G-4-21-III 6,646,200 7,975,500 9,305,700
199 G-4-22-I 3,469,800 4,163,800 4,857,700
200 G-4-22-II 4,433,900 5,320,100 6,206,800
201 G-4-22-III 5,180,800 6,216,300 7,252,400
202 G-4-23-I 3,655,000 4,386,000 5,116,500
203 G-4-23-II 4,585,400 5,503,100 6,420,300
204 G-4-23-III 6,528,500 7,834,200 9,139,900
205 G-4-24-I 3,664,100 4,396,500 5,129,300
206 G-4-24-II 4,577,300 5,493,300 6,408,900
207 G-4-24-III 8,861,900 10,635,300 12,406,600
208 G-4-25-I 3,130,900 3,757,100 4,383,300
209 G-4-25-II 3,959,400 4,751,200 5,542,600
210 G-4-25-III 5,246,900 6,296,300 7,345,700
211 G-4-26-I
(RINGAN) 5,496,900 6,596,900 7,695,600
(SEDANG) 6,394,600 7,674,200 8,953,300
(BERAT) 10,002,300 12,004,000 14,004,600
214 H-1-20-I 11,706,400 14,049,100 16,389,000
215 H-1-20-II 12,938,700 15,524,900 18,112,400
216 H-1-20-III 17,594,100 21,115,000 24,631,700
217 H-1-30-I 7,976,900 9,572,300 11,168,800
218 H-1-30-II 9,910,500 11,893,800 13,874,700
219 H-1-30-III 13,881,100 16,657,400 19,433,600
220 H-4-10-I 4,238,300 5,085,900 5,934,200
221 H-4-10-II 5,750,400 6,901,100 8,050,500
222 H-4-10-III 11,302,700 13,563,200 15,823,800
223 H-4-11-I 3,658,000 4,389,100 5,121,200
224 H-4-11-II 4,172,300 5,006,800 5,841,200
225 H-4-11-III 5,975,000 7,169,300 8,365,000
226 H-4-12-I 4,312,800 5,174,800 6,037,900
227 H-4-12-II 5,153,100 6,183,100 7,214,300
228 H-4-12-III 8,634,700 10,361,700 12,089,800
RINGAN 72,784,000 87,340,800 101,897,600
SEDANG 74,385,200 89,262,200 104,139,300
BERAT 117,427,700 140,899,300 164,382,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN 40,384,300 48,461,100 56,538,000
SEDANG 52,095,200 62,508,100 72,933,300
BERAT 64,204,200 77,045,000 89,894,800
232 I-1-02-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III
24,829,600 29,798,500 34,764,900
30,152,700 36,186,900 42,213,800
46,840,500 56,208,600 65,576,700
41,656,700 49,988,000 58,313,600
65,738,900 78,886,700 92,043,600
105,028,000 126,021,100 147,039,100
53,444,000 64,139,200 74,829,100
64,139,500 76,967,400 89,786,300
243 I-1-05-III 88,246,600 105,906,400 123,545,300
244 I-1-06-I 39,405,800 47,282,300 55,168,100
245 I-1-06-II 57,082,500 68,492,200 79,915,500
246 I-1-06-III 68,110,000 81,732,000 95,354,000
32,471,400 38,965,700 45,464,500
40,060,100 48,072,200 56,089,700
43,709,800 52,451,700 61,187,600
5,035,700 6,043,500 7,050,000
5,599,200 6,719,700 7,838,900
7,450,800 8,941,000 10,431,200
RINGAN 20,937,600 25,125,200 29,315,600
SEDANG 23,673,600 28,411,200 33,143,100
BERAT 39,517,400 47,425,600 55,329,800
RINGAN 15,432,500 18,519,000 21,603,400
SEDANG 18,725,900 22,471,000 26,216,200
BERAT 23,620,100 28,344,100 33,064,900
41,572,100 49,881,500 58,195,100
51,668,000 62,001,600 72,335,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
67,696,100 81,243,400 94,784,000
7,473,100 8,967,800 10,462,400 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
11,028,700 11,911,900 13,895,900
21,236,900 25,484,300 29,731,700
(RINGAN) 17,816,200 21,379,500 24,942,700
(SEDANG) 46,318,000 55,587,100 64,851,600
53,432,400 64,112,500 74,797,900
23,706,000 28,444,400 33,185,100
29,679,200 35,615,000 41,555,000
36,712,700 44,059,600 51,402,900
RINGAN 26,718,100 32,061,700 37,405,300
SEDANG 33,381,500 40,057,800 46,729,400
35,087,400 42,104,900 49,122,400
20,212,700 24,252,800 28,295,000
42,046,900 50,451,300 58,859,900
276 I-1-30-III 65,151,200 78,181,400 91,220,700
277 I-1-40-I 18,652,300 22,385,000 26,115,800
278 I-1-40-II 46,111,700 55,334,100 64,556,400
279 I-1-40-III 61,595,700 73,907,500 86,234,000
280 I-4-10-I 4,867,500 5,417,000 6,815,100
281 I-4-10-II 8,692,400 10,429,800 12,168,100
282 I-4-10-III 12,538,300 15,045,900 17,553,600
283 I-4-11-I 7,489,400 8,986,400 10,484,100
284 I-4-11-II 9,268,200 11,120,700 12,974,200
285 I-4-11-III 17,143,300 20,574,000 24,000,700
286 I-4-12-I 5,041,500 6,049,200 7,058,000
287 I-4-12-II 8,157,800 9,790,300 11,422,100
288 I-4-12-III 10,077,600 12,094,300 14,108,600
RINGAN 7,240,300 8,688,400 10,136,500
SEDANG 10,488,300 12,585,900 14,682,100
291 I-4-13-III BERAT 23,481,900 28,178,300 32,874,600
292 I-4-14-I 4,137,200 4,964,200 5,792,100
293 I-4-14-II 4,279,600 5,135,500 5,991,400
294 I-4-14-III 7,501,500 9,002,700 10,503,100
(RINGAN) 7,320,900 8,784,200 10,249,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
269 I-1-17-II VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
270 I-1-17-III VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I
(SEDANG) 9,448,500 11,338,300 13,226,700
(BERAT) 10,768,900 12,921,400 15,076,400
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III
No
298 I-4-16-I 3,946,000 4,735,600 5,524,400
299 I-4-16-II 5,606,700 6,728,000 7,850,200
300 I-4-16-III 7,977,400 9,571,900 11,168,300
301 I-4-17-I 4,195,000 5,034,000 5,873,000
302 I-4-17-II 5,686,900 6,825,000 7,962,500
303 I-4-17-III 6,902,100 8,283,300 9,663,900
304 I-4-18-I 5,036,800 6,043,600 7,050,800
305 I-4-18-II 7,668,700 9,202,400 10,735,100
BERAT 10,411,500 12,492,600 14,574,700
4,859,000 5,830,800 6,802,500
7,585,900 9,103,100 10,619,200
309 I-4-19-III 9,056,200 10,867,400 12,678,600
310 I-4-20-I 5,059,700 6,071,600 7,083,500
311 I-4-20-II 5,843,900 7,012,700 8,182,300
312 I-4-20-III 8,737,800 10,485,400 12,234,100
313 I-4-21-I 7,599,700 9,119,600 10,639,500
314 I-4-21-II 9,480,100 11,376,100 13,273,500
315 I-4-21-III 12,934,200 15,521,000 18,107,800
316 I-4-22-I 4,244,000 5,092,800 5,941,000
317 I-4-22-II 5,282,700 6,339,200 7,396,500
318 I-4-22-III 7,721,500 9,265,900 10,810,200
4,153,700 4,983,900 5,814,600
5,099,500 6,119,400 7,138,600
9,963,200 11,955,800 13,949,800
(RINGAN) 3,740,000 4,488,000 5,236,000
(SEDANG) 8,612,300 10,334,700 12,057,200
(BERAT) 10,889,700 13,066,400 15,244,100
70,666,300 84,791,200 98,923,000
78,510,300 94,212,400 109,925,400
87,242,400 104,680,500 122,127,200
37,500,100 45,000,100 52,494,900
51,265,600 61,512,600 71,771,900
83,137,000 99,764,500 116,391,900
11,716,700 14,060,000 16,405,000
19,206,200 23,047,500 26,888,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
27,202,400 32,646,100 38,083,300
RINGAN 15,093,800 18,112,500 21,129,200
SEDANG 19,009,200 22,813,300 26,612,800
29,356,200 35,223,900 41,094,600
RINGAN 9,074,800 10,889,800 12,704,700
SEDANG 20,506,100 24,609,800 28,711,400
339 J-1-30-III BERAT 68,532,900 82,239,400 95,946,000
340 J-4-10-I 5,355,300 6,427,000 7,498,200
341 J-4-10-II 7,656,900 9,189,200 10,720,800
342 J-4-10-III 11,583,900 13,900,700 16,219,100
343 J-4-11-I 3,309,200 3,971,100 4,633,400
344 J-4-11-II 4,609,200 5,531,100 6,453,500
345 J-4-11-III 6,605,200 7,926,200 9,248,100
346 J-4-12-I 5,621,400 6,745,600 7,869,100
347 J-4-12-II 6,691,000 8,028,400 9,367,400
348 J-4-12-III 8,934,000 10,721,800 12,508,800
349 J-4-13-I 7,178,500 8,615,100 10,049,900
350 J-4-13-II 9,336,400 11,203,700 13,071,000
351 J-4-13-III 18,642,300 22,373,000 26,101,800
352 J-4-14-I 5,479,300 6,575,100 7,671,000
353 J-4-14-II 8,916,300 10,700,600 12,482,800
354 J-4-14-III 10,549,900 12,658,700 14,768,400
5,495,600 6,594,800 7,694,600
6,565,700 7,879,700 9,192,000
10,149,800 12,179,800 14,209,800
4,579,500 5,494,800 6,411,200
359 J-4-16-II 6,435,300 7,721,600 9,009,500
360 J-4-16-III 10,650,200 12,780,200 14,911,700
361 J-4-17-I 4,578,400 5,494,600 6,409,800
362 J-4-17-II 5,482,800 6,579,300 7,675,900
363 J-4-17-III 8,250,000 9,900,000 11,550,100
364 J-4-18-I 2,821,100 3,385,000 3,949,500
365 J-4-18-II 3,879,900 4,656,300 5,431,800
366 J-4-18-III 4,084,400 4,900,800 5,717,600
367 J-4-19-I 6,400,300 7,680,400 8,961,300
368 J-4-19-II 7,313,400 8,777,000 10,238,800
369 J-4-19-III 10,164,000 12,198,100 14,229,700
370 J-4-20-I 6,399,600 7,679,500 8,960,300
371 J-4-20-II 9,166,700 10,998,900 12,833,300
372 J-4-20-III 14,459,200 17,349,300 20,242,800
3,656,200 4,387,900 5,118,700
8,324,400 9,989,300 11,653,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)
11,872,100 14,248,000 16,621,000
(RINGAN) 9,857,200 11,829,900 13,801,500
(SEDANG) 12,387,700 14,865,300 17,344,500
378 K-1-10-III (BERAT) 14,520,300 17,424,300 20,328,400
379 K-1-11-I 7,658,100 9,188,800 10,721,300
380 K-1-11-II 10,054,100 12,064,900 14,075,800
381 K-1-11-III 25,513,200 30,618,800 35,718,400
4,136,400 4,963,200 5,790,400
5,379,300 6,455,200 7,531,800
384 K-1-12-III 10,657,100 12,789,800 14,920,000
385 K-1-13-I 4,664,500 5,597,400 6,530,300
386 K-1-13-II 8,146,000 9,775,300 11,404,500
387 K-1-13-III 8,719,500 10,462,400 12,207,400
7,569,700 9,083,700 10,598,700
8,872,400 10,645,800 12,420,100
390 K-1-14-III 20,133,100 24,159,700 28,186,300
391 K-1-20-I 14,658,800 17,588,800 20,522,300
392 K-1-20-II 20,475,000 24,567,500 28,662,100
393 K-1-20-III 35,803,100 42,963,700 50,119,300
9,632,300 11,558,800 13,483,900
18,858,500 22,630,100 26,401,800
27,720,900 33,261,700 38,805,400
9,671,800 11,607,300 13,540,500
10,663,500 12,797,400 14,930,300
399 K-1-40-III 22,132,400 26,556,200 30,985,300
400 K-1-50-I 7,390,200 8,868,200 10,346,200
401 K-1-50-II 9,597,100 11,517,600 13,435,900
402 K-1-50-III 13,563,700 16,274,900 18,989,200
403 K-4-10-I 7,316,200 8,779,400 10,242,600
404 K-4-10-II 11,630,000 13,956,000 16,282,000
405 K-4-10-III 19,303,000 23,165,900 27,024,200
406 K-4-11-I 3,675,100 4,410,100 5,145,100
407 K-4-11-II 5,485,000 6,582,600 7,679,700
408 K-4-11-III 9,197,800 11,037,300 12,875,600
409 K-4-12-I 3,667,800 4,401,000 5,134,500
410 K-4-12-II 4,935,300 5,922,900 6,910,000
411 K-4-12-III 11,171,700 13,406,000 15,640,400
5,493,300 6,592,600 7,690,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
7,105,900 8,527,100 9,948,300
10,945,400 13,135,800 15,325,100
RINGAN 4,353,500 5,224,200 6,094,900
SEDANG 5,843,800 7,013,300 8,182,100
417 K-4-14-III BERAT 9,377,000 11,253,500 13,127,800
418 K-4-15-I 4,548,300 5,458,000 6,367,000
419 K-4-15-II 7,004,800 8,405,800 9,805,800
420 K-4-15-III 9,969,500 11,964,600 13,958,700
421 K-4-16-I 4,576,700 5,492,100 6,407,400
422 K-4-16-II 5,488,200 6,586,500 7,683,500
423 K-4-16-III 6,403,900 7,685,500 8,965,500
(RINGAN) 2,765,400 3,075,600 3,588,200
(SEDANG) 3,626,800 4,352,100 5,077,500
4,091,400 4,909,200 5,727,900
3,662,600 4,395,600 5,128,100
5,494,300 6,592,600 7,692,100
6,739,300 8,087,900 9,435,000
RINGAN 33,755,600 40,510,700 47,257,900
SEDANG 35,278,800 42,330,400 49,390,300
BERAT 53,821,600 64,579,500 75,350,200
RINGAN 14,873,600 17,850,100 20,825,200
SEDANG 22,216,400 26,662,400 31,106,100
BERAT 23,491,400 28,186,900 32,887,900
6,179,800 7,415,700 8,650,800
12,395,200 14,872,700 17,351,500
438 L-1-40-III 30,136,700 36,160,400 42,191,300
439 L-1-50-I 11,361,700 13,635,400 15,906,400
440 L-1-50-II 17,489,300 20,989,200 24,487,500
441 L-1-50-III 21,717,000 26,057,800 30,400,800
442 L-4-10-I 5,516,500 6,619,800 7,723,800
443 L-4-10-II 6,403,100 7,684,500 8,964,400
444 L-4-10-III 11,688,800 14,025,100 16,362,600
445 L-4-11-I 4,677,100 5,613,100 6,548,000
446 L-4-11-II 6,428,300 7,713,900 9,000,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
447 L-4-11-III 14,606,900 17,530,000 20,451,700
448 L-4-12-I 5,486,300 6,584,200 7,680,800 TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
7,256,400 8,708,500 10,158,900
13,487,400 16,183,200 18,880,500
3,114,400 3,737,700 4,360,200
3,660,200 4,392,300 5,124,800
5,386,700 6,464,000 7,541,400
(RINGAN) 3,654,400 4,384,800 5,116,100
(SEDANG) 5,488,400 6,586,700 7,683,800
(BERAT) 7,737,400 9,284,800 10,832,300
16,449,700 19,737,700 23,029,600
18,360,900 22,030,900 25,705,200
459 M-1-01-III 25,791,600 30,946,800 36,108,200
460 M-1-02-I 11,449,200 13,737,700 16,027,300
461 M-1-02-II 18,782,000 22,538,400 26,292,300
462 M-1-02-III 33,108,800 39,734,500 46,356,900
36,310,300 43,572,400 50,829,400
42,470,200 50,959,200 59,452,400
52,564,000 63,076,800 73,589,600
14,220,300 17,064,400 19,906,500
18,179,200 21,815,000 25,453,400
22,747,500 27,299,700 31,846,500
10,798,600 12,958,300 15,119,500
11,056,100 13,267,300 15,476,900
18,830,000 22,598,200 26,364,500
13,216,400 15,859,700 18,502,900
17,703,600 21,244,300 24,785,000
36,063,900 43,276,700 50,489,500
22,264,600 26,717,500 31,170,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
53,228,400 63,874,100 74,527,200
114,808,700 137,770,400 160,732,200
15,340,000 18,408,000 21,476,000
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN
21,516,900 25,820,200 30,126,600
480 M-1-20-III 63,426,000 76,118,800 88,796,500
481 M-1-30-I 10,697,600 12,837,100 14,975,200
482 M-1-30-II 22,187,100 26,627,200 31,062,000
483 M-1-30-III 33,098,500 39,718,200 46,342,500
5,357,000 6,427,700 7,499,800
9,901,700 11,882,000 13,862,400
486 M-1-40-III 17,240,200 20,688,200 24,136,300
487 M-1-50-I 6,418,800 7,703,300 8,987,200
488 M-1-50-II 12,878,400 15,452,500 18,029,700
489 M-1-50-III 19,727,000 23,672,500 27,620,600
10,353,500 12,424,200 14,496,400
12,463,400 14,956,000 17,448,700
21,781,500 26,140,400 30,497,200
(RINGAN) 26,531,700 31,838,000 37,140,700
(SEDANG) 29,184,800 35,018,300 40,854,700
495 M-1-70-III (BERAT) 32,100,100 38,524,000 44,944,600
496 M-1-80-I 15,080,700 18,098,600 21,115,000
497 M-1-80-II 17,617,800 21,141,400 24,664,900
498 M-1-80-III 40,310,900 48,377,800 56,435,200
499 M-4-10-I 3,678,200 4,413,800 5,148,900
500 M-4-10-II 5,485,300 6,581,700 7,679,400
501 M-4-10-III 10,377,300 12,452,800 14,529,700
RINGAN 4,583,400 5,500,000 6,416,100
SEDANG 10,047,700 12,058,400 14,066,800
14,527,300 17,434,500 20,338,300
3,658,500 4,389,800 5,121,900
6,084,500 7,301,400 8,518,300
9,774,400 11,730,400 13,685,500
6,091,800 7,309,400 8,527,600
9,152,600 10,983,200 12,812,400
510 M-4-13-III 18,109,700 21,733,800 25,356,100
511 M-4-14-I 6,947,500 8,336,200 9,725,600
512 M-4-14-II 8,567,800 10,281,400 11,996,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
513 M-4-14-III 12,876,300 15,450,000 18,026,800
514 M-4-15-I 4,119,600 4,943,100 5,766,900 OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
No
515 M-4-15-II 5,490,600 6,588,800 7,687,700
516 M-4-15-III 15,576,500 18,689,900 21,804,900
517 M-4-16-I 3,527,100 4,232,100 4,937,400
518 M-4-16-II 5,647,600 6,777,800 7,906,700
519 M-4-16-III 9,488,500 11,386,200 13,284,000
RINGAN 4,577,200 5,493,200 6,408,100
SEDANG 6,401,700 7,682,100 8,962,400
522 M-4-17-III BERAT 8,939,500 10,728,500 12,515,400
523 M-4-18-I 3,459,600 4,151,500 4,843,400
524 M-4-18-II 5,214,300 6,257,200 7,299,300
525 M-4-18-III 6,277,700 7,534,000 8,789,700
3,607,800 4,329,400 5,051,500
6,077,000 7,292,500 8,508,700
11,868,800 14,244,000 16,618,000
3,639,300 4,367,200 5,095,600
5,329,700 6,395,000 7,460,900
5,956,000 7,147,200 8,338,400
3,664,500 4,397,900 5,130,300
4,583,300 5,500,000 6,416,600
534 M-4-21-III 10,275,600 12,330,700 14,387,200
535 N-1-01-I 250,000,000 250,000,000 250,000,000
536 N-1-01-II 250,000,000 250,000,000 250,000,000
537 N-1-01-III 250,000,000 250,000,000 250,000,000
538 N-1-11-I 12,346,700 14,814,600 17,285,400
539 N-1-11-II 16,714,200 20,059,000 23,399,800
540 N-1-11-III 29,607,100 35,532,000 41,449,900
6,608,200 7,929,800 9,251,500
15,494,000 18,592,800 21,691,600
543 N-1-12-III 28,234,100 33,880,900 39,523,800
544 N-1-20-I 13,543,600 16,250,700 18,959,200
545 N-1-20-II 17,948,100 21,537,800 25,127,400
546 N-1-20-III 23,066,900 27,680,200 32,296,800
10,780,700 12,936,800 15,091,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
16,307,400 19,568,900 22,832,600
18,770,100 22,524,100 26,278,100
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III BAWAH BERAT
9,681,800 11,618,100 13,553,100
13,146,400 15,775,600 18,404,900
15,300,600 18,362,600 21,423,000
RINGAN 4,570,500 5,484,000 6,398,700
SEDANG 5,528,000 6,633,000 7,739,300
555 N-4-10-III 10,984,000 13,180,900 15,377,700
556 N-4-11-I 3,157,700 3,788,900 4,420,800
557 N-4-11-II 5,517,000 6,620,300 7,723,700
558 N-4-11-III 6,863,500 8,237,100 9,609,000
559 N-4-12-I 3,666,700 4,400,100 5,132,900
560 N-4-12-II 5,495,600 6,594,800 7,693,100
561 N-4-12-III 7,467,500 8,961,000 10,454,500
562 N-4-13-I 4,552,900 5,462,900 6,373,400
563 N-4-13-II 5,486,600 6,583,900 7,680,500
564 N-4-13-III 11,920,700 14,306,200 16,690,600
3,171,100 3,805,300 4,439,500
4,500,000 5,400,100 6,299,400
7,298,300 8,758,000 10,217,600
4,162,400 4,994,900 5,827,900
5,165,400 6,197,800 7,230,800
5,894,000 7,073,500 8,251,600
(RINGAN) 4,587,200 5,505,200 6,422,700
(SEDANG) 7,050,400 8,461,300 9,870,500
(BERAT) 12,509,500 15,011,500 17,513,400
5,300,400 6,360,500 7,420,500
5,848,400 7,018,700 8,188,500
8,008,900 9,611,600 11,213,500
4,264,500 5,117,400 5,969,700
4,739,000 5,686,700 6,635,200
8,515,500 10,218,600 11,921,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT
3,021,000 3,625,200 4,229,500
3,628,200 4,353,900 5,079,500
582 O-6-12-III 4,559,400 5,470,700 6,383,200
583 O-6-13-I 2,653,600 3,184,000 3,715,000
584 O-6-13-II 3,140,400 3,768,800 4,396,500
585 O-6-13-III 3,937,100 4,724,600 5,511,400
84,767,100 101,720,500 118,685,700
104,886,400 125,863,700 146,841,000
123,119,400 147,728,700 172,367,200
100,661,600 120,805,800 140,940,100
115,468,900 138,562,700 161,656,500
131,931,400 158,317,700 184,722,300
5,680,900 6,817,700 7,953,200
7,953,200 9,543,800 11,134,500
11,068,500 13,283,500 15,495,900
45,767,900 54,921,500 64,075,000
59,396,800 71,276,200 83,155,600
85,160,100 102,182,000 119,212,400
24,884,600 29,861,500 34,838,500
35,270,600 42,324,700 49,378,800
51,966,500 62,366,000 72,753,100
4,926,600 5,911,900 6,897,900
9,142,200 10,969,500 12,797,800
17,800,100 21,360,100 24,922,600
7,953,200 9,543,800 11,134,500
22,298,900 26,761,300 31,221,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
29,540,500 35,452,100 41,356,600
4,602,200 5,522,700 6,443,100
6,530,300 7,835,600 9,141,500
11,942,600 14,332,600 16,721,300
3,225,700 3,870,800 4,515,500
5,076,800 6,092,700 7,107,500
9,967,800 11,962,500 13,956,200
RINGAN 8,072,400 9,686,800 11,302,400
SEDANG 17,200,500 20,640,600 24,080,700
BERAT 20,617,900 24,739,000 28,865,000
RINGAN 10,271,600 12,325,900 14,380,200
SEDANG 12,992,000 15,590,400 18,188,800
BERAT 13,750,400 16,500,500 19,250,600
RINGAN 2,582,400 3,098,800 3,615,300
SEDANG 6,397,300 7,676,800 8,956,300
BERAT 15,584,400 18,703,100 21,820,300
4,400,400 5,280,500 6,160,000
8,956,700 10,749,100 12,540,600
9,828,100 11,793,700 13,758,000
RINGAN 3,300,400 3,960,100 4,620,100
SEDANG 6,608,500 7,931,000 9,251,900
BERAT 7,754,000 9,304,800 10,855,500
2,986,600 3,584,300 4,181,300
6,175,000 7,409,900 8,645,800
16,220,400 19,464,400 22,708,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
613 P-8-11-I
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
614 P-8-11-II
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
615 P-8-11-III
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
616 P-8-12-I
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
617 P-8-12-II
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
618 P-8-12-III
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
619 P-8-13-I
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
620 P-8-13-II
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
621 P-8-13-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
625 P-8-15-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
626 P-8-15-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
627 P-8-15-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
630 P-8-16-III PERINATAL BERAT
RINGAN 2,191,700 2,630,100 3,068,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I
SEDANG 5,697,700 6,837,900 7,976,800
BERAT 13,505,700 16,206,900 18,908,000
3,367,400 4,041,200 4,714,300
4,149,100 4,978,900 5,809,300
636 S-4-10-III 5,680,300 6,815,600 7,951,600
637 S-4-11-I 2,145,200 2,574,200 3,003,300
638 S-4-11-II 3,145,400 3,774,900 4,403,600
639 S-4-11-III 5,376,400 6,451,700 7,526,200
640 S-4-12-I 2,750,700 3,301,200 3,851,400
641 S-4-12-II 3,661,200 4,393,800 5,126,100
642 S-4-12-III 6,350,600 7,620,700 8,891,700
3,655,900 4,387,100 5,118,800
6,486,500 7,783,100 9,081,100
13,041,600 15,651,500 18,260,000
2,056,000 2,467,200 2,878,400
4,366,500 5,239,900 6,113,800
8,281,300 9,936,500 11,593,800
1,554,900 1,865,800 2,177,000
2,934,600 3,521,500 4,108,400
651 S-4-15-III 3,800,400 4,561,000 5,320,600
652 S-4-16-I 6,407,400 7,688,900 8,970,400
653 S-4-16-II 8,148,900 9,779,600 11,409,600
654 S-4-16-III 13,597,300 16,316,700 19,038,100
3,088,600 3,706,400 4,324,100
4,583,800 5,500,500 6,417,300
7,045,200 8,454,300 9,863,300
RINGAN 2,596,700 3,116,000 3,635,000
SEDANG 3,487,400 4,185,300 4,882,800
BERAT 6,344,700 7,613,600 8,881,700
1,422,000 1,706,200 1,990,500
2,709,300 3,251,500 3,793,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
3,938,400 4,725,700 5,513,800
1,373,100 1,647,800 1,922,600
2,161,200 2,593,100 3,025,600
3,480,700 4,177,200 4,872,900
3,217,700 3,860,800 4,504,700
4,857,000 5,829,000 6,800,500
669 T-4-12-III 7,518,700 9,021,500 10,526,100
670 U-1-10-I 3,142,400 3,770,900 4,399,400
671 U-1-10-II 6,412,300 7,694,800 8,976,400
672 U-1-10-III 27,687,100 33,227,800 38,765,700
(RINGAN) 12,053,500 14,464,200 16,875,000
(SEDANG) 18,178,700 21,814,500 25,452,800
675 U-1-11-III (BERAT) 27,522,000 33,026,300 38,534,600
676 U-1-12-I 8,162,700 9,795,300 11,427,900
677 U-1-12-II 18,082,000 21,698,400 25,312,300
678 U-1-12-III 26,558,800 31,867,300 37,178,600
679 U-1-13-I 9,173,300 11,008,000 12,842,700
680 U-1-13-II 10,019,300 12,023,100 14,025,600
681 U-1-13-III 16,607,200 19,930,600 23,250,100
4,909,100 5,890,900 6,872,700
6,024,000 7,228,800 8,433,600
684 U-1-14-III 7,139,200 8,567,000 9,994,900
685 U-1-15-I 2,886,900 3,464,300 4,041,300
686 U-1-15-II 4,104,400 4,924,800 5,746,200
687 U-1-15-III 7,521,400 9,024,800 10,528,900
7,452,700 8,942,300 10,433,800
13,309,500 15,969,800 18,633,300
690 U-1-20-III 31,820,500 38,184,500 44,548,600
691 U-1-30-I 6,391,500 7,669,800 8,948,100
692 U-1-30-II 8,666,600 10,400,000 12,133,300
693 U-1-30-III 16,946,200 20,337,500 23,724,700
4,599,600 5,519,000 6,438,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
10,529,900 12,634,600 14,740,300
696 U-4-10-III 16,165,100 19,400,000 22,631,100
697 U-4-11-I 3,654,400 4,384,800 5,115,600
698 U-4-11-II 5,314,200 6,377,000 7,440,600
699 U-4-11-III 5,590,500 6,708,600 7,827,500
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
No
700 U-4-12-I 3,311,200 3,973,500 4,635,700
701 U-4-12-II 3,852,000 4,622,500 5,392,900
702 U-4-12-III 4,996,600 5,996,500 6,995,200
2,509,700 3,011,300 3,513,200
2,958,300 3,550,000 4,142,100
705 U-4-13-III 3,538,400 4,246,000 4,954,200
706 U-4-14-I 4,578,200 5,493,800 6,408,800
707 U-4-14-II 5,481,600 6,578,000 7,674,300
708 U-4-14-III 9,206,300 11,047,600 12,887,600
3,675,800 4,411,400 5,146,600
4,579,500 5,496,000 6,411,900
6,409,100 7,691,700 8,973,600
RINGAN 10,723,900 12,868,700 15,015,000
SEDANG 12,351,700 14,822,000 17,290,600
714 V-1-10-III 18,563,800 22,276,500 25,986,700
715 V-1-11-I 11,406,100 13,688,700 15,970,200
716 V-1-11-II 13,025,700 15,629,300 18,236,000
717 V-1-11-III 20,398,800 24,476,100 28,558,300
5,995,400 7,195,200 8,394,400
21,155,200 25,383,700 29,617,200
21,879,900 26,253,300 30,628,800
9,089,800 10,908,900 12,727,000
17,367,700 20,843,300 24,317,100
27,247,700 32,697,300 38,150,600
RINGAN 10,970,300 13,163,100 15,358,500
SEDANG 15,939,700 19,127,600 22,313,400
726 V-1-14-III BERAT 19,894,400 23,873,200 27,852,100
727 V-1-15-I 2,582,700 3,099,200 3,615,700
728 V-1-15-II 4,586,200 5,502,900 6,420,000
729 V-1-15-III 7,553,300 9,063,900 10,575,600
7,662,900 9,194,600 10,728,100
9,380,100 11,257,200 13,133,400
19,881,300 23,857,600 27,836,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
4,583,400 5,500,100 6,416,800 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)
6,401,300 7,682,300 8,961,800
8,314,000 9,975,800 11,638,400
12,492,900 14,991,500 17,491,800
14,973,600 17,968,400 20,965,200
738 W-1-01-III 27,057,700 32,469,200 37,880,700
739 W-1-10-I 3,471,900 4,166,700 4,861,200
740 W-1-10-II 5,357,800 6,428,700 7,500,900
741 W-1-10-III 8,666,200 10,399,400 12,131,500
RINGAN 3,600,600 4,320,800 5,040,900
SEDANG 6,331,000 7,596,400 8,862,500
BERAT 13,329,900 15,997,500 18,663,800
3,280,300 3,936,300 4,592,800
3,719,500 4,463,400 5,207,300
5,713,400 6,856,700 7,999,500
RINGAN 3,982,100 4,778,100 5,574,400
SEDANG 4,323,300 5,187,900 6,052,600
750 W-1-13-III 5,806,600 6,968,600 8,129,300
751 W-1-20-I 10,258,300 12,310,000 14,360,200
752 W-1-20-II 12,757,900 15,311,000 17,862,800
753 W-1-20-III 21,461,200 25,755,900 30,048,600
5,790,400 6,949,100 8,106,500
755 W-1-30-II 9,236,600 11,082,800 12,929,900
756 W-1-30-III 22,662,400 27,192,200 31,727,300
757 W-4-10-I 4,314,900 5,177,800 6,040,800
758 W-4-10-II 6,396,000 7,675,900 8,955,300
759 W-4-10-III 14,684,900 17,620,100 20,558,900
760 W-4-11-I 3,923,700 4,708,900 5,493,700
761 W-4-11-II 5,956,700 7,148,000 8,340,200
762 W-4-11-III 7,251,200 8,701,400 10,150,600
3,670,400 4,405,000 5,139,100
5,039,700 6,047,100 7,054,900
765 W-4-12-III 5,493,500 6,591,600 7,690,900
766 W-4-13-I 2,007,100 2,408,200 2,809,900
767 W-4-13-II 2,741,400 3,290,000 3,838,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
768 W-4-13-III 3,409,200 4,091,000 4,772,900
769 W-4-14-I 2,682,300 3,218,700 3,754,800
770 W-4-14-II 3,192,200 3,831,100 4,469,100
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
No
771 W-4-14-III 4,084,000 4,900,800 5,717,600
772 W-4-15-I 2,065,400 2,478,300 2,891,300
773 W-4-15-II 2,293,600 2,752,400 3,211,400
774 W-4-15-III 3,176,000 3,810,800 4,446,300
775 W-4-16-I 2,747,800 3,297,700 3,846,900
776 W-4-16-II 3,674,900 4,409,900 5,144,400
777 W-4-16-III 4,980,200 5,976,900 6,973,000
778 W-4-17-I 2,027,600 2,433,100 2,838,600
779 W-4-17-II 3,661,200 4,393,500 5,125,200
780 W-4-17-III 6,946,800 8,337,000 9,726,500
781 Z-4-10-I 5,789,000 6,946,800 8,104,600
782 Z-4-10-II 7,684,400 9,221,300 10,758,200
783 Z-4-10-III 10,916,000 13,100,500 15,282,500
784 Z-4-11-I 4,046,600 4,855,500 5,665,300
785 Z-4-11-II 4,860,100 5,832,200 6,803,500
786 Z-4-11-III 9,624,000 11,550,000 13,473,600
2,117,500 2,541,000 2,964,500
4,251,200 5,102,000 5,951,700
8,968,900 10,762,700 12,557,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
No
1 B-2-10-0 1,796,500
2 B-2-11-0 2,330,300
3 B-2-12-0 4,333,500
4 B-2-13-0 3,581,200
5 B-2-14-0 2,991,800
6 B-3-10-0 856,100
7 B-3-11-0 1,902,100
8 B-3-12-0 480,600
9 C-3-10-0 1,064,300
10 C-3-11-0 1,669,000
11 C-3-12-0 1,894,800
12 C-3-13-0 2,848,700
13 C-3-14-0 3,885,500
14 C-3-15-0 3,561,200
15 C-3-16-0 807,600
16 C-3-17-0 2,662,700
17 C-3-18-0 676,100
18 C-3-19-0 1,658,200
19 C-3-20-0 5,051,100
20 C-3-21-0 1,808,900
21 C-3-22-0 4,271,900
22 C-3-23-0 729,500
23 D-2-10-0 2,309,600
24 D-2-11-0 2,892,000
25 D-2-21-0 2,425,600
26 D-2-22-0 532,300
27 D-3-10-0 1,802,800
28 D-3-11-0 1,002,300
29 E-2-10-0 593,800
30 E-2-21-0 430,500
31 E-2-22-0 340,600
32 E-3-10-0 407,200
33 F-3-10-0 567,000
34 F-5-10-0 696,100
35 F-5-11-0 458,600
36 F-5-12-0 588,800
37 F-5-13-0 611,600
38 F-5-14-0 333,900
39 F-5-15-0 314,800
40 F-5-16-0 400,900
41 G-2-10-0 10,577,000
42 G-2-11-0 2,926,500
43 G-2-12-0 4,241,300
44 G-2-13-0 1,040,500
45 G-2-21-0 1,546,100
46 G-2-22-0 1,398,200
47 G-2-31-0 2,841,900
48 G-2-32-0 1,456,800
49 G-3-10-0 577,600
50 G-3-11-0 629,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
51 G-3-12-0 1,016,000
52 G-3-13-0 1,030,100
53 H-2-21-0 1,351,100
54 H-2-22-0 350,400
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
No
55 H-2-23-0 430,500
56 H-2-31-0 2,741,500
57 H-2-32-0 231,800
58 H-2-33-0 350,600
59 H-2-34-0 1,228,500
60 H-2-35-0 330,900
61 H-2-36-0 4,462,900
62 H-2-37-0 1,899,500
63 H-3-10-0 808,900
64 H-3-11-0 348,000
65 H-3-12-0 362,500
66 H-3-13-0 326,800
4,984,200
3,504,400
4,453,900
7,882,500
6,535,500
72 I-2-16-0 4,978,800
73 I-2-17-0 1,641,400
74 I-2-21-0 3,842,900
75 I-2-22-0 2,960,400
76 I-2-23-0 741,900
77 I-2-31-0 5,759,700
78 I-2-32-0 7,531,600
79 I-2-41-0 5,050,000
80 I-2-42-0 4,784,200
81 I-3-10-0 591,300
82 I-3-11-0 393,400
83 I-3-12-0 2,286,200
84 I-3-13-0 624,800
85 I-3-14-0 482,400
86 I-3-15-0 425,900
87 J-2-10-0 2,639,700
88 J-2-21-0 424,300
89 J-2-22-0 1,744,300
90 J-2-31-0 2,781,400
91 J-2-32-0 1,684,500
92 J-3-10-0 430,500
93 J-3-11-0 987,000
94 J-3-12-0 469,100
95 J-3-13-0 562,900
96 J-3-14-0 596,100
97 J-3-15-0 523,900
98 J-3-16-0 597,500
99 J-3-17-0 350,300
100 K-2-10-0 1,005,300
101 K-2-11-0 2,646,200
102 K-2-12-0 2,031,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
103 K-2-13-0 3,306,000
104 K-2-14-0 430,500
105 K-2-21-0 430,500
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
No
106 K-2-22-0 5,515,900
107 K-2-31-0 1,860,500
108 K-2-32-0 430,500
109 K-2-41-0 2,049,400
110 K-2-42-0 5,915,400
111 K-2-51-0 1,358,100
112 K-2-52-0 740,600
113 K-2-53-0 362,900
114 K-3-10-0 770,900
115 K-3-11-0 491,300
116 K-3-12-0 499,500
117 K-3-13-0 430,000
118 K-3-14-0 1,153,800
119 K-3-15-0 556,300
120 K-3-16-0 604,000
121 L-2-21-0 2,538,300
122 L-2-22-0 1,627,100
123 L-2-31-0 598,700
124 L-2-32-0 601,600
125 L-2-41-0 1,799,700
126 L-2-42-0 497,400
127 L-2-51-0 3,320,000
128 L-2-52-0 2,539,900
129 L-2-53-0 429,000
130 L-3-10-0 475,600
131 L-3-11-0 464,500
132 L-3-12-0 351,400
133 M-2-10-0 2,767,400
134 M-2-21-0 3,041,900
135 M-2-22-0 602,800
136 M-2-31-0 1,847,700
137 M-2-32-0 477,400
138 M-2-41-0 516,300
139 M-2-42-0 201,300
140 M-2-51-0 430,000
141 M-2-52-0 429,300
142 M-2-61-0 2,110,200
143 M-2-62-0 431,000
144 M-2-63-0 1,732,300
145 M-2-64-0 2,893,500
146 M-2-65-0 350,900
147 M-2-71-0 2,136,100
148 M-2-72-0 1,672,000
149 M-2-81-0 2,501,600
150 M-2-82-0 1,824,000
151 M-2-83-0 431,600
152 M-2-84-0 429,000
153 M-3-10-0 1,001,400
154 M-3-11-0 556,000
155 M-3-12-0 1,256,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
156 M-3-13-0 489,600
157 M-3-14-0 661,300
158 M-3-15-0 378,200
159 M-3-16-0 349,600
160 M-3-17-0 381,900
161 N-2-11-0 5,687,600
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
No
162 N-2-12-0 3,296,300
163 N-2-21-0 3,267,300
164 N-2-22-0 600,900
165 N-2-23-0 740,600
166 N-2-24-0 2,393,300
167 N-2-31-0 1,648,500
168 N-2-32-0 603,600
169 N-2-41-0 601,200
170 N-2-42-0 1,016,000
171 N-3-10-0 604,900
172 N-3-11-0 700,900
173 N-3-12-0 520,000
174 N-3-13-0 740,600
175 N-3-14-0 521,100
176 N-3-15-0 1,334,300
177 O-7-10-0 3,180,500
2,558,900
1,812,900
1,592,300
181 P-9-10-0 LAIN 405,500
182 P-9-11-0 405,500
183 P-9-12-0 405,500
184 P-9-13-0 405,500
185 P-9-14-0 331,300
186 P-9-15-0 210,100
187 P-9-16-0 330,300
188 P-9-17-0 403,800
189 Q-5-10-0 436,800
190 Q-5-11-0 321,700
191 Q-5-12-0 GIGI 283,700
192 Q-5-13-0 215,900
193 Q-5-14-0 237,400
194 Q-5-15-0 175,600
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 206,000
196 Q-5-17-0 196,500
197 Q-5-18-0 300,000
198 Q-5-19-0 336,200
199 Q-5-20-0 225,400
200 Q-5-21-0 ABORSI 273,100
201 Q-5-22-0 238,800
202 Q-5-23-0 289,900
203 Q-5-24-0 198,200
204 Q-5-25-0 309,200
205 Q-5-26-0 438,800
206 Q-5-27-0 312,400
207 Q-5-28-0 253,100
208 Q-5-29-0 715,500
209 Q-5-30-0 829,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 295,400
211 Q-5-32-0 344,300
212 Q-5-33-0 359,500
213 Q-5-34-0 513,200
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
No
214 Q-5-35-0 579,200
215 Q-5-36-0 678,100
216 Q-5-37-0 356,400
217 Q-5-38-0 460,500
218 Q-5-39-0 293,600
219 Q-5-40-0 288,600
220 Q-5-41-0 397,400
221 Q-5-42-0 313,600
222 Q-5-43-0 449,700
223 Q-5-44-0 366,200
224 T-2-10-0 194,900
225 U-2-10-0 3,124,700
226 U-2-11-0 3,714,100
227 U-2-12-0 408,500
228 U-2-13-0 423,100
229 U-2-14-0 809,200
230 U-2-15-0 458,700
231 U-2-21-0 535,100
232 U-2-22-0 1,035,800
233 U-2-23-0 1,667,400
234 U-2-24-0 1,140,900
235 U-2-25-0 434,900
236 U-2-31-0 349,300
237 U-2-32-0 436,300
417,600
441,200
195,700
TENGGOROKAN 429,800
242 U-3-14-0 394,800
243 U-3-15-0 344,600
244 U-3-16-0 389,700
245 V-2-10-0 4,660,100
246 V-2-11-0 523,600
247 V-2-12-0 1,677,100
248 V-2-13-0 601,500
249 V-2-14-0 740,600
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 352,200
251 V-3-10-0 845,700
252 V-3-11-0 1,456,400
253 V-3-12-0 1,032,500
254 W-2-10-0 377,600
255 W-2-11-0 963,000
256 W-2-12-0 1,789,200
257 W-2-13-0 287,000
258 W-2-21-0 3,596,700
259 W-2-22-0 378,200
260 W-2-23-0 1,262,200
261 W-2-31-0 4,143,300
262 W-2-32-0 2,905,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
263 W-2-33-0 1,235,100
264 W-2-34-0 420,100
265 W-3-10-0 1,020,900
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
No
266 W-3-11-0 816,100
267 W-3-12-0 378,200
268 Z-3-10-0 4,282,100
269 Z-3-11-0 EMPEDU 3,272,900
270 Z-3-12-0 546,500
271 Z-3-13-0 351,400
272 Z-3-14-0 659,400
273 Z-3-15-0 450,800
274 Z-3-16-0 1,447,000
275 Z-3-17-0 607,500
276 Z-3-18-0 1,228,600
277 Z-3-19-0 609,200
278 Z-3-20-0 710,300
279 Z-3-21-0 576,200
280 Z-3-22-0 683,000
281 Z-3-23-0 499,900
282 Z-3-24-0 913,800
283 Z-3-25-0 407,000
284 Z-3-26-0 620,900
285 Z-3-27-0 419,400
286 Z-3-28-0 550,300
287 Z-3-29-0 1,557,700
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 170,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
No
1 A-4-10-I 2,314,900 2,777,900 3,240,800
2 A-4-10-II 3,495,600 4,194,800 4,893,900
3 A-4-10-III 4,036,700 4,844,100 5,651,400
4 A-4-11-I 5,540,600 6,648,700 7,756,100
5 A-4-11-II 8,551,900 10,263,300 11,973,900
6 A-4-11-III 13,990,500 16,788,600 19,586,700
7 A-4-12-I 1,971,100 2,365,300 2,759,500
8 A-4-12-II 3,117,600 3,741,100 4,364,700
9 A-4-12-III 3,563,700 4,276,500 4,989,200
10 A-4-13-I 2,547,500 2,620,600 3,057,200
11 A-4-13-II 3,024,400 3,110,800 3,629,800
12 A-4-13-III 3,781,000 3,889,400 4,537,400
RINGAN 3,088,000 3,706,000 4,323,200
SEDANG 3,972,000 4,766,800 5,561,300
15 A-4-14-III BERAT 4,550,900 5,461,100 6,371,900
16 A-4-15-I 3,116,100 3,739,600 4,362,500
17 A-4-15-II 4,459,600 5,351,500 6,244,000
18 A-4-15-III 7,589,800 9,106,800 10,624,600
19 B-1-01-I 32,072,600 38,487,200 44,906,200
20 B-1-01-II 35,384,700 42,461,600 49,538,600
21 B-1-01-III 62,078,200 74,493,800 86,909,500
22 B-1-10-I 4,158,500 4,990,200 5,821,400
23 B-1-10-II 10,596,900 12,716,200 14,837,100
24 B-1-10-III 24,563,000 29,475,700 34,388,300
25 B-1-11-I 3,921,400 4,705,200 5,490,000
26 B-1-11-II 9,859,300 11,829,900 13,803,000
27 B-1-11-III 12,333,100 14,798,200 17,266,300
RINGAN 6,831,100 8,197,300 9,564,500
SEDANG 14,640,700 17,568,900 20,499,000
BERAT 17,312,800 20,777,500 24,238,000
(RINGAN) 5,493,700 6,591,800 7,691,200
(SEDANG) 8,947,600 10,737,100 12,527,900
(BERAT) 13,191,300 15,831,100 18,469,700
RINGAN 7,430,200 8,917,200 10,402,300
SEDANG 8,263,900 9,917,700 11,570,600
36 B-1-14-III BERAT 12,927,900 15,515,000 18,100,900
37 B-4-10-I 2,087,600 2,505,100 2,922,300
38 B-4-10-II 3,017,800 3,621,400 4,224,600
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
28 B-1-12-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
29 B-1-12-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
30 B-1-12-III
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
31 B-1-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
32 B-1-13-II
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
33 B-1-13-III
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
39 B-4-10-III 4,908,800 5,890,000 6,872,400
4,082,100 4,898,000 5,714,900
SEDANG 6,222,400 7,466,900 8,711,400
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III 6,712,900 8,054,700 9,398,000
43 B-4-12-I 3,558,000 4,269,600 4,981,300
44 B-4-12-II 6,259,800 7,511,700 8,764,600
45 B-4-12-III 11,474,400 13,769,200 16,064,100
2,976,100 3,571,000 4,166,600
4,329,800 5,195,800 6,061,800
5,421,000 6,504,500 7,589,400
3,512,600 4,215,600 4,918,200
50 B-4-14-II 4,299,800 5,159,800 6,019,200
51 B-4-14-III 5,474,500 6,569,500 7,664,400
52 C-4-10-I 3,879,500 4,655,000 5,431,300
53 C-4-10-II 7,572,500 9,087,000 10,602,600
54 C-4-10-III 11,158,900 13,390,700 15,622,500
55 C-4-11-I 3,921,500 4,706,200 5,490,100
56 C-4-11-II 4,491,800 5,390,700 6,289,100
57 C-4-11-III 9,033,100 10,839,700 12,647,600
58 C-4-12-I 1,977,600 2,372,900 2,768,700
59 C-4-12-II 7,320,100 8,785,000 10,249,100
60 C-4-12-III 14,828,200 17,795,600 20,761,500
61 C-4-13-I 2,068,800 2,128,100 2,482,900
62 C-4-13-II 3,891,600 4,002,800 4,670,100
63 C-4-13-III 5,384,500 5,538,800 6,461,600
64 C-4-14-I 2,972,900 3,567,100 4,162,100
65 C-4-14-II 5,037,400 6,044,900 7,053,100
66 C-4-14-III 7,690,600 9,228,700 10,766,900
20,522,800 24,629,800 28,731,900
31,257,800 37,509,400 43,760,900
69 D-1-10-III 42,362,900 50,840,500 59,308,000
70 D-1-11-I 5,807,200 6,969,400 8,130,100
71 D-1-11-II 13,285,100 15,943,700 18,600,900
72 D-1-11-III 20,158,000 24,192,100 28,224,100
4,364,100 5,237,400 6,109,700
12,830,800 15,395,500 17,963,200
75 D-1-20-III 20,129,600 24,155,600 28,178,700
76 D-4-10-I 2,213,000 2,655,300 3,097,800
77 D-4-10-II 3,293,900 3,952,700 4,611,500
78 D-4-10-III 5,182,200 6,218,700 7,254,400
79 D-4-11-I 2,463,900 2,957,000 3,449,500
80 D-4-11-II 4,975,800 5,970,900 6,965,400
81 D-4-11-III 11,990,600 14,390,100 16,788,500
82 D-4-12-I 2,473,000 2,967,900 3,462,200
83 D-4-12-II 3,430,300 4,116,300 4,802,900
84 D-4-12-III 5,267,700 6,321,300 7,374,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
1,983,500 2,380,200 2,776,900
2,974,700 3,570,000 4,164,600
4,105,900 4,926,500 5,747,600
2,465,200 2,958,300 3,451,000
4,419,700 5,303,200 6,187,600
6,197,400 7,436,200 8,675,600
6,156,600 7,388,600 8,619,200
8,065,300 9,678,400 11,290,300
93 E-1-01-III 15,985,200 19,184,200 22,381,500
94 E-1-10-I 4,711,200 5,653,400 6,595,600
95 E-1-10-II 5,718,200 6,861,200 8,005,500
96 E-1-10-III 12,051,200 14,462,900 16,871,700
5,912,500 7,095,700 8,277,500
9,674,100 11,610,000 13,545,000
18,148,300 21,778,000 25,407,600
3,095,600 3,715,100 4,334,300
4,285,700 5,142,900 5,999,400
102 E-4-10-III 6,538,500 7,845,500 9,153,900
103 E-4-11-I 2,266,700 2,720,000 3,173,400
104 E-4-11-II 4,379,100 5,255,400 6,130,700
105 E-4-11-III 7,233,100 8,679,700 10,126,300
106 E-4-12-I 2,717,200 3,260,600 3,804,400
107 E-4-12-II 4,350,500 5,220,100 6,090,200
108 E-4-12-III 6,263,500 7,515,500 8,768,100
3,001,600 3,601,900 4,201,900
5,073,200 6,088,400 7,102,400
111 E-4-13-III 8,651,900 10,382,200 12,111,400
112 F-4-10-I 4,378,900 5,254,600 6,129,800
113 F-4-10-II 4,852,700 5,823,800 6,793,700
114 F-4-10-III 7,185,200 8,622,200 10,059,300
115 F-4-11-I 4,032,200 4,839,100 5,645,700
116 F-4-11-II 4,697,900 5,638,100 6,577,700
117 F-4-11-III 6,024,400 7,229,300 8,435,100
1,900,000 2,280,200 2,660,000
2,518,900 3,022,700 3,526,500
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
120 F-4-12-III 4,934,500 5,920,800 6,908,200
121 F-4-13-I 3,250,200 3,900,600 4,550,200
122 F-4-13-II 4,300,800 5,161,400 6,021,100
123 F-4-13-III 5,545,800 6,654,300 7,763,400
124 F-4-14-I 1,862,300 2,234,700 2,606,900
125 F-4-14-II 2,388,500 2,866,200 3,344,200
126 F-4-14-III 3,213,800 3,857,000 4,499,800
127 F-4-15-I 2,704,000 3,245,100 3,786,000
128 F-4-15-II 3,820,500 4,584,600 5,348,700
129 F-4-15-III 4,771,300 5,725,500 6,680,500
RINGAN 5,836,500 7,003,100 8,170,300
SEDANG 6,782,300 8,138,000 9,494,300
BERAT 9,053,200 10,863,900 12,673,300
977,200 1,172,700 1,368,100
134 F-4-17-II 2,864,200 3,437,300 4,009,800
135 F-4-17-III 3,055,800 3,667,400 4,278,200
136 F-4-18-I 4,885,400 5,862,500 6,840,200
137 F-4-18-II 5,375,300 6,451,000 7,526,200
138 F-4-18-III 8,287,300 9,943,800 11,601,100
139 F-4-19-I 3,876,800 4,651,700 5,426,900
140 F-4-19-II 4,964,300 5,956,600 6,950,000
141 F-4-19-III 6,180,000 7,416,800 8,652,000
RINGAN 14,107,700 16,927,500 19,750,800
21,966,500 26,359,800 30,753,100
144 G-1-01-III 42,249,800 50,694,800 59,149,800
145 G-1-10-I 14,698,300 17,637,900 20,579,600
146 G-1-10-II 16,971,500 20,367,800 23,760,100
147 G-1-10-III 18,394,400 22,073,200 25,754,700
148 G-1-11-I 10,598,400 12,719,400 14,839,300
149 G-1-11-II 19,301,600 23,164,300 27,022,300
150 G-1-11-III 40,478,300 48,578,700 56,669,600
4,516,700 5,420,500 6,323,300
9,743,500 11,691,100 13,639,600
153 G-1-12-III 14,472,000 17,366,400 20,260,800
154 G-1-13-I 1,056,100 1,267,400 1,478,700
155 G-1-13-II 2,836,900 3,404,200 3,971,200
156 G-1-13-III 6,401,100 7,680,600 8,961,600
157 G-1-20-I 11,296,100 13,556,600 15,814,500
158 G-1-20-II 14,669,200 17,603,100 20,534,900
159 G-1-20-III 29,146,300 34,975,500 40,808,800
160 G-1-30-I 8,851,100 10,621,400 12,391,600
161 G-1-30-II 22,796,300 27,355,600 31,914,900
162 G-1-30-III 25,605,500 30,729,600 35,851,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F-4-16-I
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F-4-16-II
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
2,961,800 3,554,100 4,146,500
4,054,900 4,866,300 5,676,800
7,021,100 8,425,400 9,829,600
4,679,600 4,812,800 5,615,800
6,340,900 6,521,400 7,609,400
8,816,400 9,068,200 10,579,100
4,913,900 5,896,600 6,878,700
5,990,000 7,188,700 8,386,900
8,699,800 10,440,800 12,179,700
RINGAN 2,737,300 3,284,400 3,831,900
SEDANG 3,796,800 4,555,700 5,315,500
4,450,600 5,340,700 6,231,400
RINGAN 3,728,400 4,474,600 5,220,300
SEDANG 6,743,000 8,090,900 9,439,300
BERAT 8,430,900 10,117,100 11,804,400
2,906,500 3,487,400 4,068,600
3,468,900 4,162,200 4,855,900
180 G-4-15-III 4,951,800 5,942,100 6,933,200
181 G-4-16-I 2,395,900 2,875,400 3,354,600
182 G-4-16-II 3,276,900 3,932,200 4,587,600
183 G-4-16-III 5,763,500 6,915,500 8,068,100
3,861,500 4,633,300 5,405,600
4,796,100 5,754,700 6,713,800
8,038,200 9,645,900 11,252,400
2,997,700 3,597,300 4,196,400
5,733,200 6,879,200 8,026,500
6,069,000 7,282,000 8,496,500
3,285,900 3,943,100 4,600,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
175 G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
176 G-4-14-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
177 G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
4,432,500 5,318,500 6,205,500
192 G-4-19-III 6,797,200 8,156,700 9,516,100
193 G-4-20-I 1,948,900 2,338,700 2,728,700
194 G-4-20-II 2,593,100 3,111,700 3,630,300
195 G-4-20-III 4,283,500 5,139,700 5,996,300
196 G-4-21-I 2,226,600 2,671,700 3,117,000
197 G-4-21-II 2,884,400 3,461,300 4,037,700
198 G-4-21-III 5,351,500 6,421,200 7,491,400
199 G-4-22-I 1,979,500 2,375,600 2,771,600
200 G-4-22-II 2,477,000 2,972,500 3,468,200
201 G-4-22-III 2,840,200 3,408,200 3,976,300
202 G-4-23-I 2,326,700 2,792,100 3,257,100
203 G-4-23-II 2,525,200 3,029,900 3,535,300
204 G-4-23-III 3,594,900 4,313,900 5,033,400
205 G-4-24-I 3,094,700 3,713,600 4,332,600
206 G-4-24-II 3,866,700 4,640,100 5,412,900
207 G-4-24-III 7,486,200 8,983,400 10,480,600
208 G-4-25-I 1,983,200 2,379,800 2,776,500
209 G-4-25-II 2,470,300 2,964,400 3,458,100
210 G-4-25-III 3,086,200 3,703,400 4,321,100
211 G-4-26-I
(RINGAN) 3,311,100 3,973,300 4,636,000
(SEDANG) 4,536,300 5,443,500 6,350,800
(BERAT) 5,448,400 6,538,100 7,627,000
214 H-1-20-I 9,807,400 11,767,700 13,730,300
215 H-1-20-II 10,837,600 13,006,500 15,172,700
216 H-1-20-III 14,738,500 17,688,000 20,633,900
217 H-1-30-I 7,179,900 8,615,100 10,051,900
218 H-1-30-II 8,920,300 10,703,400 12,488,500
219 H-1-30-III 12,493,000 14,991,600 17,490,200
220 H-4-10-I 3,236,100 3,328,500 3,883,500
221 H-4-10-II 4,365,400 4,490,100 5,238,200
222 H-4-10-III 8,487,800 8,730,300 10,186,800
223 H-4-11-I 2,720,500 3,264,200 3,808,600
224 H-4-11-II 3,002,600 3,603,100 4,204,000
225 H-4-11-III 3,841,600 4,610,400 5,378,300
226 H-4-12-I 3,076,600 3,692,300 4,307,700
227 H-4-12-II 4,172,600 5,007,100 5,841,000
228 H-4-12-III 6,960,500 8,352,600 9,744,700
RINGAN 41,607,700 49,934,200 58,250,700
SEDANG 42,523,300 51,033,000 59,532,600
BERAT 67,128,800 80,554,600 93,980,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
229 I-1-01-I
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
230 I-1-01-II
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
231 I-1-01-III
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN 23,086,000 27,700,400 32,320,400
SEDANG 29,780,900 35,737,100 41,689,200
BERAT 36,706,700 44,048,100 51,384,300
232 I-1-02-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
233 I-1-02-II
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
234 I-1-02-III
14,194,000 17,034,500 19,871,600
16,185,000 19,423,900 22,661,200
26,777,000 32,132,500 37,487,900
23,095,300 27,714,400 32,333,500
55,074,700 66,089,700 77,097,000
87,981,500 105,577,800 123,174,100
30,555,000 36,662,300 42,777,000
36,662,300 43,994,800 51,332,400
243 I-1-05-III 50,447,200 60,536,600 70,626,000
244 I-1-06-I 33,010,100 39,608,200 46,209,600
245 I-1-06-II 47,813,100 57,381,400 66,938,300
246 I-1-06-III 57,055,500 68,459,800 79,869,700
25,221,100 30,265,300 35,313,000
31,118,400 37,338,400 43,561,500
33,946,600 40,740,000 47,525,300
4,059,200 4,871,100 5,682,900
4,513,000 5,415,600 6,318,800
6,005,400 7,207,200 8,407,600
RINGAN 12,263,500 14,716,300 17,169,000
SEDANG 13,969,700 16,765,300 19,559,600
BERAT 22,590,700 27,111,600 31,627,000
RINGAN 12,927,800 15,513,300 18,097,100
SEDANG 15,686,600 18,822,000 21,961,200
BERAT 18,344,300 22,015,400 25,684,600
23,762,600 28,518,000 33,271,000
29,536,500 35,443,800 41,351,100
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
240 I-1-04-III JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN
252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
254 I-1-12-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
255 I-1-12-III
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
256 I-1-13-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
257 I-1-13-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
258 I-1-13-III
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
38,699,100 46,439,000 54,184,200
5,986,200 6,157,100 7,183,700 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
10,370,400 10,665,500 12,444,900
18,486,500 19,014,500 22,186,800
(RINGAN) 10,185,000 12,220,800 14,259,000
(SEDANG) 26,478,400 31,774,000 37,069,700
30,542,100 36,654,200 42,759,000
13,143,300 15,773,600 18,400,700
16,456,700 19,748,000 23,039,400
34,877,000 41,067,300 47,914,200
RINGAN 22,383,900 26,858,000 31,334,300
SEDANG 27,963,500 33,552,900 39,145,100
29,395,500 35,274,600 41,149,700
11,554,900 13,865,900 16,175,300
24,036,600 28,843,900 33,651,200
276 I-1-30-III 37,244,300 44,693,100 52,142,000
277 I-1-40-I 15,867,200 19,042,600 22,214,100
278 I-1-40-II 22,507,400 27,008,800 31,510,300
279 I-1-40-III 27,056,300 32,467,600 37,875,100
280 I-4-10-I 4,624,100 5,368,900 6,263,400
281 I-4-10-II 7,804,300 8,027,200 9,364,600
282 I-4-10-III 11,230,600 11,552,500 13,478,600
283 I-4-11-I 5,180,700 6,216,800 7,252,900
284 I-4-11-II 6,039,600 7,248,200 8,456,300
285 I-4-11-III 9,800,000 11,761,200 13,720,000
286 I-4-12-I 4,540,600 4,670,200 5,448,900
287 I-4-12-II 7,779,200 8,001,400 9,335,400
288 I-4-12-III 9,371,000 9,637,700 11,244,500
RINGAN 5,815,200 6,978,200 8,141,300
SEDANG 7,374,100 8,848,900 10,324,700
291 I-4-13-III BERAT 13,422,500 16,108,600 18,791,500
292 I-4-14-I 2,944,000 3,532,800 4,121,600
293 I-4-14-II 3,450,200 4,139,800 4,830,300
294 I-4-14-III 5,319,200 6,382,400 7,446,800
(RINGAN) 3,965,700 4,758,300 5,551,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
266 I-1-16-II
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
268 I-1-17-I VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
269 I-1-17-II VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
270 I-1-17-III VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I
(SEDANG) 5,691,000 6,829,200 7,968,200
(BERAT) 6,487,000 7,784,500 9,081,000
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
296 I-4-15-II
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
297 I-4-15-III
No
298 I-4-16-I 2,964,900 3,049,600 3,558,000
299 I-4-16-II 4,256,300 4,377,500 5,107,300
300 I-4-16-III 5,074,200 5,219,100 6,089,300
301 I-4-17-I 3,543,800 4,252,100 4,961,300
302 I-4-17-II 4,803,600 5,764,300 6,725,100
303 I-4-17-III 5,830,000 6,996,100 8,162,900
304 I-4-18-I 3,893,400 4,004,200 4,671,800
305 I-4-18-II 6,268,400 6,447,400 7,522,400
BERAT 7,902,400 8,128,100 9,484,100
3,361,500 4,033,400 4,705,600
5,448,400 6,538,100 7,627,700
309 I-4-19-III 6,240,900 7,489,100 8,736,500
310 I-4-20-I 4,074,000 4,888,400 5,703,600
311 I-4-20-II 4,681,500 5,617,800 6,554,800
312 I-4-20-III 6,220,900 7,465,000 8,710,100
313 I-4-21-I 5,417,500 6,501,000 7,584,500
314 I-4-21-II 6,730,400 8,075,600 9,422,500
315 I-4-21-III 9,227,600 11,074,300 12,920,000
316 I-4-22-I 3,195,500 3,286,500 3,834,400
317 I-4-22-II 3,985,400 4,098,800 4,782,200
318 I-4-22-III 5,825,900 5,992,300 6,992,100
2,374,200 2,849,000 3,323,900
2,915,200 3,497,900 4,081,300
5,696,100 6,835,300 7,974,600
(RINGAN) 3,275,200 3,369,100 3,930,800
(SEDANG) 8,212,100 8,446,700 9,854,000
(BERAT) 8,538,800 8,782,700 10,247,000
30,384,700 36,458,000 42,538,600
32,459,900 38,951,800 45,439,300
46,682,700 56,019,300 65,349,300
13,099,300 15,720,700 18,339,000
13,248,500 15,898,200 18,546,100
20,823,500 24,988,200 29,152,900
6,283,600 7,540,300 8,797,000
12,384,700 14,861,600 17,336,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
306 I-4-18-III
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
18,660,800 22,395,200 26,125,100
RINGAN 12,644,000 15,172,800 17,699,800
SEDANG 15,923,900 19,108,700 22,293,500
24,591,600 29,509,900 34,428,200
RINGAN 3,660,900 4,393,600 5,125,300
SEDANG 11,723,700 14,068,400 16,413,200
339 J-1-30-III BERAT 35,002,700 42,003,200 49,003,700
340 J-4-10-I 3,061,300 3,673,900 4,285,800
341 J-4-10-II 4,377,700 5,252,700 6,128,800
342 J-4-10-III 6,622,800 7,946,600 9,271,900
343 J-4-11-I 2,669,800 3,203,800 3,737,700
344 J-4-11-II 3,580,400 4,296,000 5,012,000
345 J-4-11-III 5,130,700 6,156,900 7,183,000
346 J-4-12-I 3,067,000 3,680,000 4,293,800
347 J-4-12-II 3,824,600 4,590,000 5,354,400
348 J-4-12-III 5,107,900 6,129,400 7,150,300
349 J-4-13-I 5,134,200 6,161,100 7,187,200
350 J-4-13-II 7,515,400 9,018,500 10,521,600
351 J-4-13-III 14,481,100 17,375,600 20,271,500
352 J-4-14-I 4,267,600 5,121,100 5,974,000
353 J-4-14-II 7,165,100 8,599,000 10,031,200
354 J-4-14-III 8,482,700 10,180,200 11,876,900
4,642,000 5,570,400 6,499,500
5,545,900 6,655,100 7,764,300
7,369,500 8,843,400 10,317,300
3,868,200 4,641,800 5,414,900
359 J-4-16-II 5,435,800 6,522,300 7,609,300
360 J-4-16-III 8,996,000 10,796,200 12,594,400
361 J-4-17-I 2,960,900 3,553,000 4,144,800
362 J-4-17-II 3,804,300 4,564,700 5,326,000
363 J-4-17-III 5,427,200 6,512,700 7,598,900
364 J-4-18-I 2,129,000 2,189,900 2,555,000
365 J-4-18-II 2,768,700 2,847,700 3,322,200
366 J-4-18-III 2,805,500 2,886,000 3,367,100
367 J-4-19-I 3,894,800 4,673,800 5,453,300
368 J-4-19-II 5,286,200 6,343,500 7,400,000
369 J-4-19-III 5,811,100 6,972,700 8,135,600
370 J-4-20-I 4,295,000 5,154,500 6,013,500
371 J-4-20-II 5,678,800 6,814,600 7,951,200
372 J-4-20-III 9,236,800 11,084,200 12,930,300
2,317,600 2,781,100 3,244,300
4,326,400 5,191,200 6,057,000
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
337 J-1-30-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
338 J-1-30-II
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)
6,052,600 7,263,100 8,474,500
(RINGAN) 5,327,800 6,394,000 7,459,700
(SEDANG) 10,011,000 12,012,000 14,015,300
378 K-1-10-III (BERAT) 11,713,100 14,057,200 16,400,000
379 K-1-11-I 6,156,600 7,388,600 8,619,200
380 K-1-11-II 8,083,700 9,700,400 11,317,100
381 K-1-11-III 20,512,700 24,617,700 28,720,600
3,319,500 3,983,400 4,647,300
4,314,400 5,177,300 6,040,800
384 K-1-12-III 8,605,000 10,326,000 12,047,100
385 K-1-13-I 3,773,400 4,528,100 5,282,800
386 K-1-13-II 6,327,000 7,593,100 8,857,800
387 K-1-13-III 7,038,700 8,447,300 9,854,200
4,935,900 5,922,500 6,909,600
6,117,600 7,341,100 8,565,500
390 K-1-14-III 13,791,200 16,549,400 19,307,700
391 K-1-20-I 11,811,000 14,173,200 16,535,400
392 K-1-20-II 16,523,400 19,828,100 23,130,500
393 K-1-20-III 27,560,200 33,075,500 38,588,100
7,616,200 9,139,500 10,662,700
10,685,600 12,821,400 14,958,300
19,659,200 23,593,300 27,522,800
7,007,500 8,409,000 9,810,500
8,594,400 10,313,300 12,030,900
399 K-1-40-III 14,253,000 17,103,600 19,954,100
400 K-1-50-I 5,375,300 6,449,700 7,524,600
401 K-1-50-II 7,707,900 9,249,500 10,791,100
402 K-1-50-III 8,820,400 10,585,600 12,349,800
403 K-4-10-I 4,057,100 4,868,500 5,679,400
404 K-4-10-II 6,448,700 7,739,200 9,028,100
405 K-4-10-III 14,652,400 15,072,400 17,583,600
406 K-4-11-I 2,214,000 2,656,700 3,099,200
407 K-4-11-II 3,193,000 3,831,700 4,470,300
408 K-4-11-III 4,948,200 5,937,800 6,927,500
409 K-4-12-I 2,280,200 2,736,000 3,192,300
410 K-4-12-II 3,973,500 4,768,200 5,562,400
411 K-4-12-III 7,153,500 8,583,400 10,013,900
3,137,300 3,764,700 4,392,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
377 K-1-10-II
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
4,020,800 4,824,500 5,628,600
6,257,100 7,509,300 8,760,000
RINGAN 2,488,600 2,986,400 3,484,100
SEDANG 3,340,900 4,009,100 4,677,300
417 K-4-14-III BERAT 5,865,000 7,038,700 8,211,800
418 K-4-15-I 2,599,900 3,119,900 3,639,800
419 K-4-15-II 4,007,600 4,809,100 5,611,200
420 K-4-15-III 5,625,000 6,749,300 7,875,000
421 K-4-16-I 2,634,700 3,161,600 3,688,900
422 K-4-16-II 3,306,000 3,967,200 4,628,400
423 K-4-16-III 4,443,300 5,332,000 6,220,700
(RINGAN) 2,636,400 2,711,700 3,163,800
(SEDANG) 3,604,400 3,707,000 4,325,000
4,065,800 4,181,500 4,879,100
3,094,000 3,712,500 4,331,200
4,640,900 5,569,100 6,496,700
5,692,500 6,831,700 7,969,500
RINGAN 27,176,900 32,612,300 38,043,900
SEDANG 28,005,500 33,606,700 39,211,700
BERAT 39,388,000 47,270,300 55,143,200
RINGAN 8,502,600 10,204,100 11,904,800
SEDANG 15,857,300 19,026,800 22,198,000
BERAT 18,834,200 22,601,000 26,367,900
4,042,000 4,850,400 5,658,200
8,715,800 10,457,900 12,202,100
438 L-1-40-III 14,909,300 17,891,200 20,873,100
439 L-1-50-I 5,448,000 6,538,300 7,627,200
440 L-1-50-II 9,778,700 11,735,600 13,690,100
441 L-1-50-III 11,782,500 14,139,000 16,495,500
442 L-4-10-I 3,288,900 3,947,100 4,604,400
443 L-4-10-II 4,564,200 5,476,500 6,389,200
444 L-4-10-III 9,392,700 11,272,300 13,149,700
445 L-4-11-I 3,059,300 3,671,200 4,283,000
446 L-4-11-II 4,234,100 5,080,900 5,927,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
415 K-4-14-I
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
416 K-4-14-II
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
433 L-1-30-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
434 L-1-30-II
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
435 L-1-30-III
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
447 L-4-11-III 11,440,800 13,727,600 16,015,500
448 L-4-12-I 3,236,600 3,884,300 4,531,700 TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
5,278,200 6,333,800 7,389,400
8,547,800 10,257,400 11,965,800
1,973,900 2,368,700 2,763,500
2,638,500 3,166,600 3,694,000
3,483,300 4,179,900 4,876,600
(RINGAN) 2,284,500 2,741,400 3,198,300
(SEDANG) 3,395,300 4,073,900 4,753,400
(BERAT) 6,009,500 7,210,700 8,412,500
9,403,700 11,283,300 13,163,900
10,495,000 12,594,000 14,694,500
459 M-1-01-III 14,742,700 17,692,900 20,639,700
460 M-1-02-I 9,207,900 11,049,500 12,889,800
461 M-1-02-II 15,131,300 18,155,800 21,181,700
462 M-1-02-III 21,200,400 25,438,000 29,677,700
26,231,600 31,477,900 36,727,900
30,684,700 36,821,700 42,954,400
37,973,700 45,573,000 53,163,200
10,888,600 13,067,700 15,245,600
13,946,900 16,736,300 19,523,700
17,450,200 20,942,300 24,430,300
7,673,800 9,207,600 10,743,300
8,910,800 10,693,000 12,476,400
15,775,300 18,930,400 22,083,300
7,554,400 9,065,300 10,576,200
10,120,500 12,145,900 14,170,200
20,618,600 24,742,300 28,866,000
18,649,100 22,381,100 26,108,700
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
44,589,300 53,507,100 62,431,100
96,174,800 115,421,200 134,658,100
11,083,100 13,298,400 15,514,800
476 M-1-10-II WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
477 M-1-10-III WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
478 M-1-20-I MAYOR RINGAN
15,545,900 18,657,000 21,766,500
480 M-1-20-III 45,825,300 54,990,400 64,161,800
481 M-1-30-I 8,960,500 10,753,600 12,545,900
482 M-1-30-II 18,587,900 22,303,300 26,023,100
483 M-1-30-III 27,726,500 33,271,800 38,821,000
3,810,700 4,572,400 5,335,000
6,271,900 7,527,000 8,781,500
486 M-1-40-III 9,290,600 11,148,700 13,005,500
487 M-1-50-I 5,422,300 6,506,800 7,590,500
488 M-1-50-II 10,878,100 13,053,700 15,229,300
489 M-1-50-III 16,663,000 19,997,600 23,330,500
7,481,200 8,976,500 10,473,600
9,005,700 10,806,800 12,607,900
15,738,700 18,884,600 22,032,000
(RINGAN) 22,225,500 26,667,900 31,112,600
(SEDANG) 24,448,000 29,334,700 34,227,200
495 M-1-70-III (BERAT) 26,892,800 32,271,400 37,646,200
496 M-1-80-I 12,633,000 15,161,100 17,688,000
497 M-1-80-II 14,758,400 17,711,800 20,663,800
498 M-1-80-III 33,768,300 40,525,900 47,280,300
499 M-4-10-I 2,263,100 2,716,000 3,168,600
500 M-4-10-II 4,063,400 4,876,600 5,688,800
501 M-4-10-III 7,000,200 8,400,200 9,801,300
RINGAN 3,522,500 4,227,400 4,931,500
SEDANG 6,551,200 7,862,200 9,171,700
11,710,800 14,053,000 16,395,100
1,971,600 2,365,600 2,759,900
3,478,500 4,174,300 4,869,500
6,445,100 7,734,900 9,024,100
4,430,100 5,316,100 6,202,100
5,512,700 6,615,200 7,717,800
510 M-4-13-III 11,266,300 13,519,500 15,772,800
511 M-4-14-I 3,962,900 4,756,000 5,548,100
512 M-4-14-II 5,250,200 6,300,200 7,350,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
479 M-1-20-II MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
493 M-1-70-I
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
494 M-1-70-II
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
513 M-4-14-III 8,326,600 9,990,900 11,657,200
514 M-4-15-I 3,321,200 3,985,100 4,649,700 OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
No
515 M-4-15-II 4,127,600 4,953,600 5,779,200
516 M-4-15-III 9,283,100 11,140,800 12,997,600
517 M-4-16-I 2,752,600 2,831,300 3,303,000
518 M-4-16-II 4,624,500 4,756,600 5,550,200
519 M-4-16-III 7,637,400 7,856,400 9,165,300
RINGAN 2,842,300 3,410,400 3,978,800
SEDANG 3,719,600 4,464,000 5,207,400
522 M-4-17-III BERAT 5,125,900 6,151,100 7,177,000
523 M-4-18-I 2,626,300 2,701,100 3,151,400
524 M-4-18-II 3,977,900 4,091,600 4,773,700
525 M-4-18-III 4,765,300 4,901,800 5,718,500
2,902,100 3,482,500 4,063,000
4,636,700 5,564,100 6,490,800
7,402,900 8,884,300 10,365,000
2,080,400 2,496,800 2,912,600
2,973,300 3,568,300 4,163,000
3,292,400 3,950,800 4,609,300
2,074,200 2,489,000 2,903,900
3,473,200 4,168,200 4,862,400
534 M-4-21-III 5,874,700 7,049,600 8,223,700
535 N-1-01-I 241,000,000 241,000,000 241,000,000
536 N-1-01-II 241,000,000 241,000,000 241,000,000
537 N-1-01-III 241,000,000 241,000,000 241,000,000
538 N-1-11-I 7,437,600 8,924,200 10,412,600
539 N-1-11-II 11,974,800 14,369,700 16,763,000
540 N-1-11-III 16,926,700 20,312,000 23,695,000
3,777,500 4,533,000 5,288,500
12,535,100 15,042,100 17,547,400
543 N-1-12-III 22,770,800 27,325,000 31,876,000
544 N-1-20-I 11,345,400 13,614,500 15,883,600
545 N-1-20-II 14,445,100 17,335,800 20,225,100
546 N-1-20-III 16,484,500 19,781,300 23,076,000
7,478,500 8,975,100 10,470,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
11,178,000 13,414,900 15,649,200
11,738,500 14,087,600 16,433,900
548 N-1-30-II BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
549 N-1-30-III BAWAH BERAT
7,806,700 9,368,100 10,929,400
10,591,800 12,708,900 14,828,500
12,301,400 14,760,200 17,220,200
RINGAN 3,037,200 3,644,600 4,252,500
SEDANG 4,093,600 4,912,300 5,731,000
555 N-4-10-III 7,161,800 8,593,400 10,026,600
556 N-4-11-I 2,548,300 3,058,200 3,567,600
557 N-4-11-II 4,301,800 5,162,700 6,022,500
558 N-4-11-III 4,934,100 5,920,300 6,907,000
559 N-4-12-I 2,334,300 2,801,100 3,268,000
560 N-4-12-II 3,259,000 3,910,500 4,562,200
561 N-4-12-III 4,435,400 5,322,500 6,209,600
562 N-4-13-I 2,888,900 3,466,600 4,044,800
563 N-4-13-II 3,457,900 4,149,500 4,840,600
564 N-4-13-III 8,492,800 10,190,400 11,888,800
1,730,100 2,075,900 2,422,100
2,572,700 3,087,200 3,601,400
4,171,700 5,006,500 5,840,900
2,784,200 3,341,300 3,898,200
3,809,100 4,570,500 5,332,700
4,346,400 5,216,200 6,085,600
(RINGAN) 3,353,400 4,024,100 4,695,200
(SEDANG) 4,030,700 4,836,300 5,642,900
(BERAT) 7,174,400 8,609,300 10,045,200
4,476,700 5,372,500 6,267,300
4,940,500 5,928,600 6,916,000
5,181,800 6,217,500 7,254,500
2,528,500 3,034,500 3,540,200
3,576,200 4,291,000 5,006,700
6,072,500 7,287,700 8,502,300
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT
567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT
2,435,500 2,922,300 3,409,700
2,925,000 3,509,600 4,094,600
582 O-6-12-III 3,819,000 4,582,800 5,346,600
583 O-6-13-I 2,241,400 2,689,400 3,137,700
584 O-6-13-II 2,652,900 3,183,100 3,713,600
585 O-6-13-III 3,325,300 3,990,300 4,655,400
48,463,000 58,155,600 67,841,500
59,965,400 71,951,300 83,951,500
70,375,600 84,459,100 98,525,800
78,185,000 93,822,000 109,469,800
89,695,100 107,634,200 125,573,200
102,483,100 122,979,700 143,462,100
2,709,400 3,251,600 3,793,100
4,038,100 4,845,800 5,653,400
7,338,800 8,807,500 10,275,400
32,625,100 39,150,100 45,679,700
42,179,700 50,610,600 59,045,700
60,475,100 72,562,900 84,665,100
17,717,300 21,260,800 24,804,200
25,100,500 30,123,600 35,144,200
36,858,500 44,230,200 51,601,900
3,002,500 3,603,400 4,203,500
6,519,300 7,823,900 9,127,900
11,906,600 14,286,500 16,667,600
4,695,400 5,634,400 6,573,500
11,618,200 13,941,800 16,265,400
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN
588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
15,618,400 18,742,100 21,867,900
3,887,000 4,664,900 5,441,800
5,515,500 6,619,200 7,721,600
8,930,700 10,718,000 12,503,000
2,299,800 2,759,400 3,219,400
3,943,400 4,732,500 5,520,700
7,742,700 9,291,300 10,838,800
RINGAN 2,775,900 3,330,700 3,885,800
SEDANG 13,772,500 16,525,300 19,281,500
BERAT 14,061,000 16,871,500 19,683,500
RINGAN 3,744,400 4,493,700 5,242,200
SEDANG 5,830,100 6,996,100 8,162,100
BERAT 6,871,300 8,245,500 9,619,800
RINGAN 2,181,100 2,617,300 3,053,500
SEDANG 5,359,000 6,430,800 7,502,600
BERAT 13,055,000 15,667,600 18,277,000
3,527,500 4,233,400 4,938,500
7,220,900 8,665,100 10,109,200
7,931,800 9,518,100 11,104,500
RINGAN 2,659,300 3,191,500 3,723,000
SEDANG 5,319,300 6,383,200 7,447,800
BERAT 6,235,900 7,483,800 8,731,100
2,412,800 2,895,600 3,378,200
5,172,700 6,207,300 7,242,600
13,586,400 16,303,700 19,022,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
613 P-8-11-I
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
614 P-8-11-II
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
615 P-8-11-III
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
616 P-8-12-I
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
617 P-8-12-II
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
618 P-8-12-III
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
619 P-8-13-I
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
620 P-8-13-II
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
621 P-8-13-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
625 P-8-15-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
626 P-8-15-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
627 P-8-15-III
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
630 P-8-16-III PERINATAL BERAT
RINGAN 1,851,300 2,221,300 2,591,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
631 P-8-17-I
SEDANG 4,813,200 5,775,800 6,737,800
BERAT 9,096,300 10,915,500 12,736,000
1,925,100 2,310,200 2,695,200
2,478,300 2,973,700 3,469,700
636 S-4-10-III 3,223,800 3,868,600 4,513,400
637 S-4-11-I 1,234,400 1,481,200 1,728,100
638 S-4-11-II 1,982,200 2,378,900 2,775,300
639 S-4-11-III 3,053,300 3,664,000 4,274,200
640 S-4-12-I 1,526,000 1,831,200 2,136,400
641 S-4-12-II 2,077,500 2,493,000 2,908,800
642 S-4-12-III 3,630,900 4,356,600 5,082,800
2,365,300 2,838,000 3,311,400
3,915,100 4,698,200 5,481,700
7,456,100 8,946,500 10,437,600
1,175,200 1,410,100 1,645,100
2,496,500 2,995,500 3,494,700
4,733,800 5,680,500 6,627,900
888,800 1,066,600 1,244,200
1,677,300 2,012,800 2,348,500
651 S-4-15-III 2,172,700 2,607,000 3,041,500
652 S-4-16-I 3,784,500 4,541,500 5,298,400
653 S-4-16-II 6,580,200 7,896,200 9,212,300
654 S-4-16-III 9,560,600 11,472,800 13,384,900
2,008,400 2,410,300 2,811,800
2,895,000 3,473,900 4,052,900
4,027,400 4,832,400 5,638,300
RINGAN 2,093,000 2,511,600 2,930,400
SEDANG 2,810,700 3,373,200 3,935,000
BERAT 5,114,100 6,136,300 7,159,000
812,600 975,300 1,137,800
1,548,800 1,858,600 2,168,200
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
632 P-8-17-II
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
633 P-8-17-III
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
658 T-1-10-I
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
659 T-1-10-II
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
660 T-1-10-III
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
2,251,400 2,701,900 3,152,200
1,109,100 1,330,800 1,552,800
1,745,500 2,094,400 2,443,700
2,811,500 3,373,400 3,935,600
1,827,300 2,192,800 2,558,000
2,722,500 3,267,000 3,811,500
669 T-4-12-III 4,177,400 5,012,400 5,847,800
670 U-1-10-I 1,796,400 2,155,700 2,514,700
671 U-1-10-II 3,665,300 4,398,800 5,131,500
672 U-1-10-III 15,829,200 18,993,100 22,158,700
(RINGAN) 6,327,600 7,593,100 8,858,600
(SEDANG) 8,656,600 10,389,000 12,120,500
675 U-1-11-III (BERAT) 19,666,800 23,600,100 27,533,500
676 U-1-12-I 4,891,200 5,869,500 6,848,400
677 U-1-12-II 9,729,400 11,676,500 13,621,200
678 U-1-12-III 12,658,100 15,188,200 17,719,600
679 U-1-13-I 5,244,700 6,293,700 7,341,900
680 U-1-13-II 6,636,200 7,963,400 9,290,700
681 U-1-13-III 9,493,900 11,392,600 13,292,700
3,965,200 4,758,300 5,551,300
4,865,700 5,838,800 6,812,600
684 U-1-14-III 5,766,000 6,919,100 8,073,100
685 U-1-15-I 2,328,700 2,794,400 3,260,500
686 U-1-15-II 3,297,200 3,956,600 4,615,600
687 U-1-15-III 5,288,600 6,346,300 7,403,300
6,022,200 7,227,300 8,431,100
8,815,600 10,579,800 12,343,100
690 U-1-20-III 15,948,400 19,138,000 22,327,700
691 U-1-30-I 5,124,100 6,149,500 7,173,700
692 U-1-30-II 6,966,600 8,359,900 9,753,200
693 U-1-30-III 10,691,100 12,829,300 14,966,000
4,369,200 5,352,100 6,243,800
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
674 U-1-11-II
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
7,992,200 8,221,200 9,591,000
696 U-4-10-III 12,270,500 12,622,200 14,726,600
697 U-4-11-I 2,231,800 2,678,400 3,124,500
698 U-4-11-II 2,974,000 3,569,100 4,164,000
699 U-4-11-III 4,483,700 5,380,500 6,277,900
695 U-4-10-II TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
No
700 U-4-12-I 1,927,500 2,313,200 2,698,500
701 U-4-12-II 2,640,100 3,168,400 3,696,100
702 U-4-12-III 4,027,300 4,832,800 5,638,300
1,926,400 1,981,300 2,311,600
2,220,000 2,283,400 2,663,900
705 U-4-13-III 3,123,100 3,212,600 3,748,300
706 U-4-14-I 2,480,300 2,976,000 3,472,000
707 U-4-14-II 2,976,000 3,571,500 4,166,400
708 U-4-14-III 4,997,800 5,997,900 6,996,900
2,136,200 2,563,400 2,991,000
2,800,100 3,360,100 3,920,100
3,808,400 4,570,600 5,332,300
RINGAN 6,588,800 7,907,300 9,225,200
SEDANG 7,428,900 8,915,600 10,401,600
714 V-1-10-III 9,561,500 11,472,700 13,386,100
715 V-1-11-I 6,639,900 7,967,900 9,295,900
716 V-1-11-II 7,456,100 8,948,200 10,438,600
717 V-1-11-III 10,970,300 13,163,000 15,356,900
4,843,700 5,812,500 6,781,200
12,079,400 14,495,300 16,912,900
12,507,900 15,008,000 17,511,000
7,354,900 8,825,800 10,296,800
10,463,000 12,554,300 14,648,200
12,970,800 15,566,500 18,159,200
RINGAN 7,829,200 9,395,000 10,959,800
SEDANG 10,456,400 12,546,400 14,637,500
726 V-1-14-III BERAT 14,214,700 17,057,700 19,900,600
727 V-1-15-I 1,701,200 2,041,400 2,381,600
728 V-1-15-II 2,621,500 3,145,700 3,670,000
729 V-1-15-III 4,318,300 5,182,000 6,045,100
5,475,600 6,570,700 7,665,100
7,079,000 8,493,900 9,909,600
13,525,000 16,231,600 18,936,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA
711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
724 V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
725 V-1-14-II
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
2,732,500 3,278,700 3,825,100 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)
3,836,300 4,603,200 5,370,900
6,722,800 8,066,500 9,411,000
10,017,500 12,019,800 14,024,500
11,234,500 13,481,400 15,728,300
738 W-1-01-III 17,788,100 21,343,600 24,900,800
739 W-1-10-I 2,604,800 3,125,700 3,646,300
740 W-1-10-II 4,257,000 5,108,400 5,960,400
741 W-1-10-III 6,957,300 8,349,600 9,741,200
RINGAN 3,041,700 3,649,700 4,258,400
SEDANG 5,347,600 6,416,500 7,485,900
BERAT 11,259,500 13,511,400 15,764,800
2,646,300 3,175,600 3,704,800
2,992,200 3,590,300 4,189,100
4,596,000 5,515,700 6,434,400
RINGAN 2,276,500 2,731,700 3,187,000
SEDANG 2,471,600 2,965,900 3,459,900
750 W-1-13-III 3,319,800 3,983,700 4,647,200
751 W-1-20-I 6,978,400 8,373,200 9,768,700
752 W-1-20-II 8,679,800 10,414,700 12,150,500
753 W-1-20-III 9,480,600 11,376,700 13,272,800
3,787,600 4,544,600 5,302,600
755 W-1-30-II 6,040,800 7,249,700 8,457,100
756 W-1-30-III 17,850,600 21,420,700 24,988,300
757 W-4-10-I 3,369,200 4,043,500 4,716,900
758 W-4-10-II 4,702,100 5,642,500 6,582,900
759 W-4-10-III 8,450,600 10,140,700 11,830,800
760 W-4-11-I 2,243,400 2,692,100 3,140,700
761 W-4-11-II 3,093,200 3,711,800 4,330,900
762 W-4-11-III 3,734,500 4,481,900 5,228,300
1,982,600 2,379,200 2,775,700
3,207,900 3,849,900 4,491,500
765 W-4-12-III 4,079,800 4,896,300 5,711,800
766 W-4-13-I 1,087,500 1,304,900 1,522,600
767 W-4-13-II 1,486,300 1,783,600 2,080,900
Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap
No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
742 W-1-11-I
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
743 W-1-11-II
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
744 W-1-11-III
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
749 W-1-13-II
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
768 W-4-13-III 1,983,700 2,380,400 2,776,800
769 W-4-14-I 1,480,500 1,776,600 2,072,400
770 W-4-14-II 1,945,600 2,334,700 2,723,800
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG