24. пиелонефрит

Кафедра терапии ИПО

Тема: «Пиелонефрит».

лекция № 24

для врачей- курсантов, обучающихся на цикле СУ 1 по специальности 040122- Терапия

К.м.н. Асс. Ивлиев. С.В.

Красноярск 2014

План лекции:

1. Вступление.2. Актуальность проблемы.3. Этиология и патогенез пиелонефрита4. Классификация пиелонефрита5. Клиника пиелонефрита6. Диагностика пиелонефрита:а) роль анамнеза и физикального обследования;б) лабораторные методы диагностики;в) роль инструментальных методов диагностики.7. Лечение пиелонефрита:а) общие мероприятия;б) антибактериальная терапия;в) сопутствующая лекарственная терапия8. Профилактика почечной недостаточности. 9. Реабилитация больных с пиелонефритом.10. Медико-социальная экспертиза.

Определение

Пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и распространяющийся в дальнейшем на тубулоинтерстиций и корковое вещество почек

Инфекции мочевыводящих путей – ежегодно в мире заболевают 150 млн человек в среднем 1% людей на земле ежегодно

заболевает пиелонефритом. причина обращения к врачу в США

7 млн пациентов в год, 1 млн пациентов требуют госпитализации

АКТУАЛЬНОСТЬ

ЭТИОЛОГИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

В этиологической структуре

пиелонефрита наблюдаются

различия в зависимости от

остроты процесса и

условий возникновения заболевания

ЭТИОЛОГИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА МИКРООРГАНИЗМЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПИЕЛОНЕФРИТ (%)

МИКРООРГАНИЗМБольные

амбулаторные стационарные

острая инфекция

обострение хронической

отд общего профиля

реанимация

E.coliE.coli 90 75 42 24

Proteus spp.Proteus spp. 5 8 6 5

KlebsiellaKlebsiella //EnterobacterEnterobacter

<1 6 15 16

Enterococcus spp.Enterococcus spp. <1 3 15 23

StaphylococcusStaphylococcus spp.spp.

<1 3 7 5

P.aeruginosaP.aeruginosa <1 <1 7 17

ддpypyгигиe Г(-)e Г(-) 5 5 8 10


У амбулаторных больных

в этиологии заболевания преобладает

Escherichia coli (90%всех случаев),

значение других микроорганизмов ограничено


При госпитальном пиелонефрите

увеличивается спектр

потенциальных возбудителей заболевания,

возрастает значение

грамположительных микроорганизмов – энтерококков, энтеробактерий группы KES (Klebsiella, Entеrobacter, Serratia),

стафилококков (в основном S. saprophyticus)


В 20% случаев пиелонефрита

наблюдаются микробные ассоциации,

особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером

В течение болезни часто наблюдается

смена возбудителя инфекции,

появляются

полирезистентные формы микроорганизмов

(особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков)

Существуют различия

в заболеваемости мужчин и женщин

Различия в заболеваемости связаны с нарушением

уродинамики и инфицированием мочевыводящих

путей

в разные возрастные периоды у представителей

разного пола.

ПАТОГЕНЕЗ

ПАТОГЕНЕЗ

В возрасте от 2 до 15 лет

девочки болеют в 6 раз чаще мальчиков.

Почти такое же соотношение отмечается между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте

В целом женщины преобладают среди больных с пиелонефритом

Пожилом возрастает частота пиелонефрита у мужчин и

к 50–60 годам сравнивается с таковой у женщин С возрастом снижается частота односторонних форм

пиелонефрита,

и к концу восьмого десятилетия жизни,

особенно у мужчин,

односторонние процессы

практически перестают встречаться.

ПАТОГЕНЕЗ

У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции.

Нарастают наиболее опасные

гнойные формы,

частота которых приближается

у мужчин к 25%, у женщин - к 15%.

ПАТОГЕНЕЗ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ У ПОЖИЛЫХ

несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;

уменьшение образования слизи; ослабление местного иммунитета; нарушения микроциркуляции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

ПИЕЛОНЕФРИТ ОДНОСТОРОННИЙ ИЛИ ДВУХСТОРОННИЙ

ПЕРВИЧНЫЙ ВТОРИЧНЫЙ

ОСТРЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ

ГНОЙНЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ПАПИЛЛИТ

ФАЗА ВОСПАЛЕНИЯ

АКТИВНАЯ ЛАТЕНТНАЯ РЕМИССИЯ

СМОРЩИВАНИЕ ПОЧКИ, ПИОНЕФРОЗ

АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

КАРБУНКУЛ ПОЧКИ

АБСЦЕСС ПОЧКИ

СЕРОЗНЫЙ

КЛИНИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

СИНДРОМЫ

ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННЫЙ (высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация)

ОБЩЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ (лейкоцитоз/нейтрофилез со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ)

МЕСТНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

МОЧЕВОЙ

БОЛЕВОЙ (боли в пояснице, усиливающиеся при ходьбе, пальпации, поколачивании)

АСИММЕТРИЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

Пациентов беспокоят болезненные частые

мочеиспускания, боли внизу живота, пиурия

(лейкоцитурия).

Боль может быть постоянной, но чаще связана с актом

мочеиспускания и возникает в начале, в конце или на

протяжении всего акта мочеиспускания. В связи с

учащенными императивными позывами к

мочеиспусканию больные не в состоянии удерживать

мочу. Моча может становиться мутной, иногда – с

кровянистым оттенком.

КЛИНИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

При исследовании мочи обнаруживают большое количество лейкоцитов, эритроцит +/- и бактерий. Посев мочи, как правило при циститах и уретритах, не

требуется, т.к. основным возбудителем инфекции является E. coli

УЗИ почек, мочевого пузыря (пиелонефрит, рецидивирующая ИМП)

В/в урография при пиелонефрите, осложненной ИМП (после уточнения функции почек)

В особых случаях могут быть назначены цистоскопия и цистография для определения степени

поражения мочевого пузыря, наличие опухолей, камней и инородных тел, свищей и т.п.

ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

Чувствительность выявления бактериурии при посеве мочи достаточно высока (при бактериурии более 105 КОЕ/мл), однако она снижается при меньшем количестве бактерий.

То же самое можно сказать о микроскопическом исследовании мочи, которое обычно позволяет выявить бактерии только в том случае, если их число превышает 105 КОЕ/мл


Причиной бактериурии может быть

загрязнение проб мочи, которое следует подозревать,

если высеваются различные возбудители или

неуропатогенные микроорганизмы. 50 лет назад критерием бактериурии было предложено

считать рост более 105 колоний в 1 мл мочи.

Лейкоцитурия не всегда отражает наличие инфекции

мочевыводящих путей.


Диагностические критерии значимой бактериурии

E. coli Другие

Женщины с клиническими проявлениями без симптомов

≥102

≥105≥105

≥105

Мужчины с клиническими проявлениями без симптомов

≥103

≥105≥103

≥105

Катетеризированные больные ≥102 ≥102

Аспират мочевого пузыря Любое количество

Общие подходы:

устранение нарушений пассажа мочи

антибактериальная терапия (эмпирическая и

этиотропная)

симптоматическая терапия

профилактика обострений

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТАЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИПостельный режим.

Обильное питье (2–3 литра в день - способствует интенсивному вымыванию микроорганизмов из мочевого пузыря).

Диета с исключением острых, соленых блюд, соусов, приправ, не рекомендуются алкогольные напитки, шоколад, кофе. Полезна диета с преобладанием овощей, фруктов, молочных продуктов.

Тепловые процедуры (теплые ванны) с целью уменьшения болей назначают только при установленной причине дизурии. От них следует воздержаться при неустановленном диагнозе.


Симптоматическая терапия пиелонефрита

заключается в назначении спазмолитических средств:

папаверин, дротаверин, атропин.

При выраженных симптомах проводят

новокаиновые блокады.

При остром неосложненном пиелонефрите

препаратами первого ряда являются

фторхинолоны, пероральные цефалоспорины

II поколения, пециллинзащищенные β-

лактамные антибиотики

Длительность антибактериальной терапии 7–

10 дней.

Антибактериальная терапия продолжается в

течение 2-3 дней нормализации температуры

Лечение

Все указанные препараты в амбулаторных условиях

назначают внутрь.

Препаратами выбора считают пероральные

фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин,

норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин),

которые обладают очень высокой активностью в

отношении E. coli и других грамотрицательных

возбудителей уроинфекций и выводятся

преимущественно почками, что позволяет обеспечить

высокую концентрацию их в моче.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ

Фторхинолоны в течение 7-10 суток

� Норфлоксацин – 400 мг 2 раза в день

(нолицин, норбактин, нормакс)� Ципрофлоксацин – 500 мг 2 раза в день

(ципрофлоксацин, ципринол, квинтор, ципролет, цифран)� Офлоксацин – 200 мг 2 раза в день

(офлоцид, тарицин, флоксал, таривид, заноцин, тариферид)� Пефлоксацин – 800 мг один раз в день

(абактал, юниклеф, пелокс-400, пефлацине, перти)� Ломефлоксацин – 400 мг один раз в день

(максаквин, ксенаквин, окацин)

ЛЕЧЕНИЕ

Оральные цефалоспорины II–III поколения Цефуроксима аксетил (Аксетин, Зенацеф, Зиннат) по

500 мг х 2 раза в день;

Цефаклор (Цефаклор Штада, Цеклор, Альфацет) по 500 мг х 2 раза в день

Цефиксим (Цефиксим, Супракс, Панцеф, Иксим Люпин) по 400 мг х 2 раза в день

Цефтибутен (Цедекс) по 400 мг 1 раз в день

Лечение

Пециллинзащищенные β-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавуналат) (Амоксиклав, Аугментин, Амоклан Гексал, Клавоцин; Клавунат; Кламосар; Курам; Ликлав; Медоклав) по 1000 (875+125) мг х 2 раза в день)

При тяжелом течении неосложненном пиелонефрите рекомендуется применение

цефалоспоринов II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон),

амоксициллина/клавуланата, офлоксацина, Ципрофлоксацина парентерально до исчезновения лихорадки с

последующим пероральным применением в течение 14 дней норфлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина или амоксициллина/клавуланата.

Лечение

� При выборе антибактериальной терапии обязательно нужно учитывать частоту резистентности

� Высокая резистентность – ампициллин (33,3%), бисептол (18,4%).

� Средний уровень резистентности – гентамицин (5,9%), налидиксовая кислота (5,5%), пипемидиновая кислота (4,4%).

Л.С. Страчунский и соавт., 1998 (299 штаммов Грам- микробов)


АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ Категория безопасности

Цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон)

В

Амоксициллин В

Нирофурантоин В

Амоксициллин/клавунат В

Фосфомицин В

БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Для лечения пиелонефрита у беременных женщин могут быть использованы оралльные цефалоспорины или пециллинзащищенные β-лактамные антибиотики .

Учитывая высокую распространенность штаммов E. coli, резистентных к аминопенициллинам, достигающую 29%, назначение амоксициллина не показано

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ

Наиболее эффективными средствами лечения пиелонефрита считают фторхинолоны, однако они

противопоказаны на протяжении всего срока беременности.

Ко-тримоксазол не следует назначать

в I и III триместрах беременности. У беременных женщин нельзя применять

тетрациклины во все сроки беременности

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ

Раньше рекомендовался продолжительный профилактический прием низких доз препаратов

(фторхинолоны, фосфомицин, нитрофурантоин, триметоприм) - сейчас не рекомендуется, т.к. это ведет к селекции устойчивых штаммов возбудителей пиелонефрита

ЛЕЧЕНИЕ

При остром и осложненном остром пиелонефрите реабилитация не требуется

При тяжелом осложненном пиелонефрите реабилитация прежде всего направлена на профилактику обострений и развития ХПН

РЕАБИЛИТАЦИЯ

При наличии осложненного пиелонефрита (когда имеются нарушения уродинамики, наатомические аномалии развития мочевыводящих путей) – совместное ведение с урологами нкаправленное на устранение нарушений пассажа мочи

ПРОФИЛАКТИКА ХПН

Больничный лист выдается на время активной фазы болезни + 2-3 дня. Необходимо учитывать, что при обратном развитии клинических проявлений и нормализации анализов мочи СОЭ может сохраняться повышенным в течение 1-2 недель.

В большинстве случаев пиелонефрит не приводит к снижению функции почек.

При хроническом пиелонефрите обязателен контроль азотемических показателей.

При развитии ХПН показано направление на МСЭК.

При терминальной ХПН возможно проведение всех видов заместительной почечной терапии – хронического гемодиализа, перитонеального диализа, пересадки почки

МСЭК

В ситуациях рецидива заболевания, когда вновь

выделяется первоначальный возбудитель,

необходимо тщательное урологическое

обследование на предмет выявления аномалий

развития или выявления сопутствующих

заболеваний, соответствующая их коррекция и

подбор адекватного антибиотика.

Выводы

Литература

1.Внутренние болезни: учебник: в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 20122. Основы медицинской диагностики внутренних болезней: учеб. пособие Богатырев В. Г. М.3. Внутренние болезни (клинические разборы): учебник: в 2 т. ред. Н. А. Мухин М.: Литтерра, 20104. Нефрология. Ревматология. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. Н. А. Мухин М.: Рид Элсивер, 20105. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: Литтерра, 20086. Руководство по нефрологии ред Р. В. Шрайер; ред.-пер. Н. А. Мухин М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Законодательные и нормативно-правовые документы.1. Приказ Министерства здравоохранения и социального РФ 18.01.2012 №17 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология».

24. пиелонефрит

Education