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  • Universit Internationale Abulcasis des Sciences de la Sant

    Cod_Pr_Insc : Facult de Mdecine Abulcasis Date_Pr_Insc :Formulaire de pr-inscription 12/07/15

    I- INFORMATIONS PRE-INSCRIPTION EN LIGNE

    1-1 Informations Personnelles

    Nom : SASSOUR Prnom : OUSSAMA Photo

    Date de naissance : 23/11/1996 Lieu de Naissance : TAZA

    Nationalit MAROCAINE Tlphone: 0661255659

    Mail [email protected] Ville: GUERCIF

    Adresse

    LOGEMENT DES OFFICIERS N 2 ROUTE DE TAZA GUERCIF

    1-2 Informations de Scolarit

    Acadmie Taza-El Houceima-Taounate Etablissement ZERAKTOUNI

    Code National Etudiant 1513814146 Type Baccalaurat Sciences Physiques

    Anne d'obtention 2015 Moy. Gle. du Baccalaurat 14.88

    1-3 Informations Concours

    Langue du Concours Arabe Filire Choisie Mdecine Gnrale

    II- COMPLEMENT D'INFORMATIONS PRE-INSCRIPTION

    Num C.I.N ZG129960 N Passeport (tudiants trangers)

    Sexe Mari( e)? Intress( e) par un logement? Intress( e) par une place de parking?

    Femme Oui Oui Oui

    Homme X Non X Non X Non X

    Pre Mre

    Nom SASSOUR Nom TAKI

    Prnom MOHAMMED Prnom EL HAILA

    Nationalit MAROCAINE Nationalit MAROCAINE

    Employeur FAR Employeur PRIVE

    Activit/Profession MEDECIN Activit/Profession MEDECIN

    Catgorie (cadre, fonctionnaire?) CADRE Catgorie (cadre, fonctionnaire?) CADRE

    Tlphone 0661255659 Tlphone 0670420225

    Mail [email protected] Mail [email protected]

    III- CONFIRMATION

    Je dclare (Dnom :........................) sur l'honneur que les renseignements indiqus sur le prsent formulaire sont exacts.

    Signature du Candidat Faire prcder la signature de la mention " Lu et Approuv"

    IV- NOTIFICATION

    Ce formulaire fait partie des documents officiels retenus dans le dossier de candidature. L'Universit se reserve le droit de refuser toute pr-inscrition en cas de nonconformitdes informations fournies.

    Facult de Mdecine Abulcasis (Hpital Cheikh Zaid), Hay Riad, Madinat Al Irfane, Avenue Allal El Fassi, BP 6533, 10 000 Rabat - MAROC


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