22tx organe si tesuturi

Download 22tx Organe Si Tesuturi

Post on 08-Apr-2018

245 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    1/45

    Transplantul de organeTransplantul de organeProf. Dr. Irinel PopescuProf. Dr. Irinel Popescu

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    2/45

    Transplantul de organeTransplantul de organe i tesuturi este rezultatuli tesuturi este rezultatulunui secol de eforturiunui secol de eforturi i progres al medicinei.i progres al medicinei. n prezent constituie o metodn prezent constituie o metod terapeuticterapeutic

    acceptatacceptat, cu rezultate care au convins at, cu rezultate care au convins att lumeat lumeamedicalmedical cctt i opinia publici opinia public, reu, reuind sind s salvezesalveze

    vieviei care sei care se ndreptau inevitabil spre deces.ndreptau inevitabil spre deces. ApariApariia transplantului de organeia transplantului de organe ii esuturi aesuturi a

    schimbatschimbat n mod radical fan mod radical faa medicinei moderne,a medicinei moderne,volumul de cunovolumul de cunotintine acumulatee acumulate n medicinn medicin,, nngeneral, provenind din domeniul transplantuluigeneral, provenind din domeniul transplantului,,fiind cu adevfiind cu adevrat uriarat uria..

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    3/45

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    4/45

    Momente majoreMomente majore n dezvoltarean dezvoltarea

    transplantului mondialtransplantului mondial :: 19021902 -- Alexis Carel descrie tehnicaAlexis Carel descrie tehnicaanastomozelor vasculareanastomozelor vasculare

    19021902 -- Ullman cercetUllman cercetriri n domeniuln domeniulgrefei renalegrefei renale

    19051905 -- FlorescuFlorescu -- transplant renaltransplant renalexperimental la cexperimental la cineine

    19401940 -- PeterMedawar pune bazelePeterMedawar pune bazeleimunologiei moderne descriindimunologiei moderne descriindfenomenul de rejetfenomenul de rejet

    19541954 -- JosephMurray efectueazJosephMurray efectueazprimul transplant renalprimul transplant renal ntre dointre doi

    gemeni univitelinigemeni univitelini 19581958 -- Jean Dausset descoperJean Dausset descoper

    sistemul antigenelor HLAsistemul antigenelor HLA 19631963 -- James Hardy efectueazJames Hardy efectueaz

    primul transplant pulmonarprimul transplant pulmonar

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    5/45

    19631963-- Thomas StarzlThomas Starzl-- primul transplant de ficat la om, faraprimul transplant de ficat la om, farasupravietuirea bolnavuluisupravietuirea bolnavului

    19671967 -- Thomas Starzl efectueazThomas Starzl efectueaz primul transplant cuprimul transplant cusupraviesupravieuirea bolnavuluiuirea bolnavului

    19681968 -- Christian Barnard efectueazChristian Barnard efectueaz primul transplantprimul transplantcardiaccardiac 19681968 -- sstabilirea criteriilor mortabilirea criteriilor morii cerebrale (Universitateaii cerebrale (Universitatea

    Harvard)Harvard) 19801980 -- eeste introdusste introdus CiclosporinaCiclosporina 19811981 -- Norman ShumwayNorman Shumway -- primul transplant cordprimul transplant cord--pulmonpulmon 19891989 -- Christoph BroelschChristoph Broelsch -- transplantultransplantul de la donator viude la donator viu

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    6/45

    Thomas Starzl, probabil ceaThomas Starzl, probabil ceamai importanta personalitatemai importanta personalitatedin istoria transplantuluidin istoria transplantului

    Prima serie clinica dePrima serie clinica de

    transplante renale reusitetransplante renale reusite Primul transplant hepatic laPrimul transplant hepatic la

    omom Introducerea TacrolimusuluiIntroducerea Tacrolimusului Programe de transplant dePrograme de transplant de

    pancreas si intestin subtirepancreas si intestin subtire Teoria microhimerismuluiTeoria microhimerismului XenotransplantulXenotransplantul

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    7/45

    ncepncepnd cu anul 1980, odatnd cu anul 1980, odat cu introducereacu introducereaCiclosporinei, rezultatele sCiclosporinei, rezultatele s--auau mbunmbunttititspectaculos. Din 1983, odatspectaculos. Din 1983, odat cu conferincu conferina dea deconsens de la NIH (Bethesda,Maryland),consens de la NIH (Bethesda,Maryland),transplantul de ficat a fost considerat metodtransplantul de ficat a fost considerat metodterapeuticterapeutic..

    ConsecinConsecine:e: asigurasigurrile au acceptat srile au acceptat s preia costurilepreia costurile

    listele de alistele de ateptare steptare s--au mau mrit nerit nencetat deoarece pencetat deoarece peaceste liste auaceste liste au nceput snceput s fie inclufie inclui bolnaviii bolnavii nainte de anainte de aajungeajunge n stadiul final al maladiein stadiul final al maladiei

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    8/45

    n momentul de fan momentul de fa activitatea de transplant laactivitatea de transplant la

    nivel nanivel naional se desfional se desfoaroar n cadrul unorn cadrul unorprogrameprograme i este coordonati este coordonat de un for central (dede un for central (deregulregul o ageno agenie).ie).

    asease ri europene (Austria, Belgia, Germania,ri europene (Austria, Belgia, Germania,

    Olanda, LuxemburgOlanda, Luxemburg i Slovenia) si Slovenia) suunt coordonatent coordonatede o singurde o singur agenagenie care se numeie care se numeteteEurotransplantEurotransplant

    n Romn Romnia, potrivit legii 95/2006nia, potrivit legii 95/2006,, activitatea deactivitatea detransplant este coordonattransplant este coordonat de cde ctre Agentiatre AgentiaNationala de TransplantNationala de Transplant

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    9/45

    Momente majoreMomente majore n dezvoltarean dezvoltarea

    transplantuluitransplantului n Romn Romnia:nia: 19801980 -- primul transplant renal de la donator viuprimul transplant renal de la donator viu --

    Prof. Eugen ProcaProf. Eugen Proca 19801980 -- primul transplant renal de la donatorprimul transplant renal de la donator

    cadavru Prof. Petru Dragancadavru Prof. Petru Dragan-- TimiTimioaraoara 19971997 -- se reiau prelevse reiau prelevrile de la donator cadavru:rile de la donator cadavru:

    pprimarima n februarien februarie n Clinica Chirurgicaln Clinica Chirurgical FundeniFundeni

    (s(s--a prelevat numai rinichiul)a prelevat numai rinichiul) i a douai a doua n iunie lan iunie laSpitalul Clinic de UrgenSpitalul Clinic de Urgen (s(s--a prelevat ficata prelevat ficat iirinichi).rinichi).

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    10/45

    IniIniial istoria transplantului de organe dinial istoria transplantului de organe dinRomRomnia a balansatnia a balansat ntre Spitalul Clinic dentre Spitalul Clinic deUrgenUrgen FloreascaFloreasca i Spitalul Judei Spitalul Judeean Tean TrgurguMureMure

    19971997--primul transplant de ficat, fara supravietuireaprimul transplant de ficat, fara supravietuireabolnavului (Prof.dr. Irinel Popescu)bolnavului (Prof.dr. Irinel Popescu)

    1999 (octombrie)1999 (octombrie) -- primul transplant de cordprimul transplant de cord -- Dr.Dr.erban Brerban Brdiditeanuteanu

    2000 (aprilie)2000 (aprilie) -- primul transplant de ficat cuprimul transplant de ficat cusupraviesupravieuirea bolnavuluiuirea bolnavului -- Prof.Prof. DDr. Irinel Popescur. Irinel Popescu

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    11/45

    DONATOR PRIM

    ITOR

    GREFA

    Principii de baza ale transplantarii:

    1. Cat mai mare compatibilitate genetica;

    2. Tehnica de prelevare si transplantare perfecta;

    3. Ingrijire postoperatorie atenta.

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    12/45

    Clasificarea grefelorClasificarea grefelor

    OrigineOrigineAutogrefaAutogrefa: acelasi individ: acelasi individ

    Izogrefa:Izogrefa: gemeni monozigotigemeni monozigotiAlogrefa:Alogrefa: indivizivi din aceeasi specieindivizivi din aceeasi specie Xenogrefa:Xenogrefa: indivizi din specii diferite.indivizi din specii diferite.

    TopografieTopografie Ortotopic: regiunea anatomica obisnuitaOrtotopic: regiunea anatomica obisnuita Heterotopic: alta regiune anatomica.Heterotopic: alta regiune anatomica.

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    13/45

    Imunologia transplantuluiImunologia transplantului

    GrefaGrefa structura nonstructura non--selfself Raspuns imun nonRaspuns imun non--specific: fagocite, celulespecific: fagocite, celule

    APCAPC Raspuns imun specificRaspuns imun specific

    Umoral: limfocite BUmoral: limfocite B anticorpianticorpi CelularCelular

    Limfocite TLimfocite T

    citotoxicitatecitotoxicitate Limfocite NKLimfocite NKADCCADCC REJET!

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    14/45

    Toleranta imunaToleranta imuna

    Teoria microhimerismuluiTeoria microhimerismului--evidentiereaevidentierea

    celulelor dendritice in diverse organe sicelulelor dendritice in diverse organe sitesuturitesuturi

    Transplant de maduva osoasa de la donatorTransplant de maduva osoasa de la donator

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    15/45

    Tipuri de rejetTipuri de rejet

    HiperacutHiperacut umoralumoral anticorpi citotoxici cuanticorpi citotoxici cuefect nociv asupra grefeiefect nociv asupra grefei

    AcutAcut celular responsiv la tratamentcelular responsiv la tratamentAcut hiperacceleratAcut hiperaccelerat primitor sensibilizat faraprimitor sensibilizat fara

    anticorpi circulantianticorpi circulanti

    CronicCronic mecanism necunoscut (?umoral),mecanism necunoscut (?umoral),cu deteriorarea si pierderea grefeicu deteriorarea si pierderea grefei

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    16/45

    Profilaxia rejetuluiProfilaxia rejetului Pretransplant:Pretransplant:

    Evaluarea compatibilitatii ABOEvaluarea compatibilitatii ABO Evaluarea compatibilitatii HLAEvaluarea compatibilitatii HLA CrossCross--match test (evalarea anticorpilor preformati)match test (evalarea anticorpilor preformati)

    IntraIntra si posttransplant:si posttransplant: ImunosupresiaImunosupresia

    CiclosporinaCiclosporina TacrolimusTacrolimus Micofenolat (mofetil, sodic)Micofenolat (mofetil, sodic) CorticosteroiziCorticosteroizi Anticorpii monoclonaliAnticorpii monoclonali Globulinele antilimfocitare/timocitareGlobulinele antilimfocitare/timocitare SirolimusSirolimus Ciclofosfamida, azatioprinaCiclofosfamida, azatioprina

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    17/45

    Schema clasica de imunosupresieSchema clasica de imunosupresie

    Inhibitori de calcineurinaInhibitori de calcineurina

    TacrolimusTacrolimus

    CiclosporinaCiclosporinaAntimetabolitAntimetabolit

    MicofenolatMicofenolat

    AzatioprinaAzatioprina

    CorticosteroiziCorticosteroizi

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    18/45

    numenume Mec actiuneMec actiune AvantajeAvantaje Reactii adverseReactii adverse

    CiclosporinaCiclosporina Inh sintezei de IL2Inh sintezei de IL2 NefrotoxicitateNefrotoxicitate

    TacrolimusTacrolimus Inh sintezei de IL2Inh sintezei de IL2 Rata maiRata maimica de rejetmica de rejet

    TulburariTulburarineurologiceneurologice

    micofenolatumicofenolatu

    ll

    Inh IMPInh IMP--DHDH

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    19/45

    Tratamentul rejetuluiTratamentul rejetuluiTip rejetTip rejet TratamentTratament

    hiperacuthiperacut PlasmaferezaPlasmaferezaCiclofosfamidaCiclofosfamida

    Prostaglandina EProstaglandina ERetransplantareRetransplantare

    acutacut CorticoterapieCorticoterapieAc monoclonaliAc monoclonali

    Ser antilimfocitarSer antilimfocitarRetransplantareRetransplantare

    croniccronic RetransplantareRetransplantare

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    20/45

    Tipuri de donatoriTipuri de donatori

    ViuViu rinichi, ficat, pancreas, intestinrinichi, ficat, pancreas, intestin InruditInrudit livingliving--relatedrelated NeinruditNeinrudit livingliving--unrelatedunrelated

    CadavruCadavru decedat sau in moarte cerebraladecedat sau in moarte cerebrala cu activitate cardiacacu activitate cardiaca Criteriile de moarte cerebralaCriteriile de moarte cerebrala

    Examen clinic:Examen clinic: coma profunda, flasca, areactivacoma profunda, flasca, areactiva absenta reflexelor de trunchi cerebralabsenta reflexelor de trunchi cerebral

    absenta ventilatiei spontaneabsenta ventilatiei spontane lipsa activitatii cerebrale pe EEGlipsa activitatii cerebrale pe EEG

    fara activitate cardiacafara activitate cardiaca categorie rar folositacategorie rar folosita

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    21/45

    Prezervarea organelorPrezervarea organelor

    Prezervarea: solutii de prezervare reci (1Prezervarea: solutii de prezervare reci (1--44CC))

    Furnizoare de substante energeticeFurnizoare de substante energeticeAntagonizeaza efectele nocive ale raciriiAntagonizeaza efectele nocive ale racirii

    Compozitia solutieiCompozitia solutiei ~ mediu intracelular,~ mediu intracelular,izoosmotica si izoizoosmotica si izo--pHpH

    Tipuri de solutii de prezervareTipuri de solutii de prezervare Wisconsin, Collins, Custodiol, Celsior s.a.Wisconsin, Collins, Custodiol, Celsior s.a.

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    22/45

    Timpul de prezervareTimpul de prezervare

    FicatFicat 112 ore2 ore

    RinichiRinichi 2424 oreorePancreasPancreas 17 ore17 oreCordCord 44 oreorePlamanPlaman 66--88 oreore

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    23/45

    Transplantul renalTransplantul renal

    IndicatiiIndicatii afectiuni renale in stadiu terminalafectiuni renale in stadiu terminalendend--stagestage insuficienta renala cronicainsuficienta renala cronica

    GlomerulonefriteGlomerulonefrite PionefritePionefriteMaladii ereditareMaladii ereditareAfectiuni metaboliceAfectiuni metabolice Boli sistemiceBoli sistemice

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    24/45

    Transplant renalTransplant renal -- tehnicatehnica

    Anastomoze:Anastomoze:

    A renala cu a iliacaA renala cu a iliacaexterna/interna aexterna/interna aprimitoruluiprimitorului

    V renala cu v iliacaV renala cu v iliacaexterna a primitoruluiexterna a primitorului

    Ureter implantat inUreter implantat invezica urinara avezica urinara aprimitoruluiprimitorului

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    25/45

    Transplant hepaticTransplant hepatic IndicatiiIndicatii

    Insuficienta hepatica acutaInsuficienta hepatica acuta Hepatite viraleHepatite virale Boala WilsonBoala Wilson

    Boli hepatice in stadiu terminalBoli hepatice in stadiu terminal CirozeCiroze Colangita sclerogena primitivaColangita sclerogena primitiva Hepatita autoimunaHepatita autoimuna

    Afectiuni metaboliceAfectiuni metabolice

    Cancerul hepaticCancerul hepatic Hepatocarcinomul pe cirozaHepatocarcinomul pe ciroza criteriileMilanocriteriileMilano Metastazele din tumori neuroendocrine (carcinoidul)Metastazele din tumori neuroendocrine (carcinoidul)

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    26/45

    Tehnici de Tx hepaticTehnici de Tx hepatic

    cu ficat intregcu ficat intreg cu ficat reduscu ficat redus

    cu ficat impartitcu ficat impartit de la donator viude la donator viu dominodomino

    auxiliarauxiliar

    de la donator inmoarte cerebrala

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    27/45

    Tx hepaticTx hepatic

    Fazele transplantariiFazele transplantarii

    RecoltareRecoltare

    Transportarea grefeiTransportarea grefei -- prezervareaprezervarea BackBack--tabletable Explantarea (hepatectomia totala)Explantarea (hepatectomia totala) Grefare (transplantarea propriuGrefare (transplantarea propriu--zisa)zisa)

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    28/45

    Tx cu ficat intregTx cu ficat intreg

    Anastomoza cavoAnastomoza cavo--cavacavaAnastomoza portalaAnastomoza portala

    Anastomoza arterialaAnastomoza arteriala

    Anastomoza biliaraAnastomoza biliara

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    29/45

    Tx cu ficat impartitTx cu ficat impartit

    Cele dou grefe pot fiutilizate pentru:

    un adult si un copil

    doi aduli

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    30/45

    IMPIMPRRIREA PE BACKIREA PE BACK--TABLETABLE

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    31/45

    Tx cu ficat redusTx cu ficat redus

    Pentrucresterea pool-

    ului pediatricDezavantaj sacrificareaunui lobhepatic

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    32/45

    Tx cu ficat de la donator viuTx cu ficat de la donator viu

    Segmentele hepaticeprelevate de la donatorul in

    via

    Segmentelehepatice

    transplantate

    La copil:Segmentele hepatice II, III (mai frecvent)Hemificatul stng (segmentele II, III, IV)

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    33/45

    Tx cu ficat de la donator viuTx cu ficat de la donator viu

    La adult:

    Hemificatul drept

    (segmente 5-8)

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    34/45

    transplantarea ficatului de la un donatortransplantarea ficatului de la un donatormarginal cu boalmarginal cu boal metabolicmetabolic ereditarereditar (care(care

    beneficiabeneficiazz de un alt transplant hepatic)de un alt transplant hepatic)unui primitor marginal (ex: cirozunui primitor marginal (ex: ciroz i CHC)i CHC)

    Polineuropatie amiloidotic familialOxalurie familialHipercolesterolemie familial

    Tx hepatic domino

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    35/45

    Pacient cuhipercolesterolemie

    familiala

    Copil cuglicogenoza

    Pacient cuciroza si CHC

    domino

    split

    split

    Ficatul unFicatul uneiei pacientpacientee cu hipercolesterolemie familialcu hipercolesterolemie familial ereditarereditar aa

    fost transplantat unfost transplantat uneiei bolnavebolnave cu cirozcu ciroz i carcinom hepatocelulari carcinom hepatocelular

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    36/45

    Transplant cardiacTransplant cardiac

    IndicatiiIndicatii Cardiomiopatia idiopatica (dilatativa,Cardiomiopatia idiopatica (dilatativa,

    obstructiva, restrictiva);obstructiva, restrictiva); Cardiopatia ischemica;Cardiopatia ischemica;ValvulopatiiValvulopatii Defecte congenitaleDefecte congenitale

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    37/45

    Tehnica operatorieTehnica operatorieAnastomoze:

    AS donator cu AS primitor;

    AD donator cu ad primitor

    Aorta donator-aorta primitor

    A pulmonara donator apulmonara primitor

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    38/45

    Transplantul combinat cordTransplantul combinat cord--pulmonpulmon

    Indicatii:Indicatii:

    Afectiuni cardioAfectiuni cardio--pulmonare terminale;pulmonare terminale;

    Hipertensiunea pulmonara;Hipertensiunea pulmonara;

    Complexul Eisenemenger;Complexul Eisenemenger;

    Mucoviscidoza.Mucoviscidoza.

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    39/45

    Transplantul de intestin subtireTransplantul de intestin subtire

    Indicatie:Indicatie:

    Sindrommul de intestin scurtSindrommul de intestin scurt

    CongenitalCongenital

    DobanditDobandit

    Anastomoza proximala duodenojenunala

    Ileostoma terminala

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    40/45

    Transplantul pancreaticTransplantul pancreatic IntegralIntegral CelularCelular Indicatia principalaIndicatia principala diabetul zaharat tip Idiabetul zaharat tip I TransplantTransplant

    simultan cu cel renalsimultan cu cel renal dupa cel renaldupa cel renal singular alonesingular alone

    Drenajul secretiei endocrine (portal)Drenajul secretiei endocrine (portal) SistemicSistemic PortalPortal

    Drenaj secretiei exocrineDrenaj secretiei exocrine EnteralEnteral vezicalvezical

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    41/45

    Tx de pancreas si rinichiTx de pancreas si rinichi

    Drenaj exocrin enteral

    Drenaj endocrin sistemic

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    42/45

    Tx pancreatic integralTx pancreatic integral

    Drenaj exocrin vezical

    Drenaj endocrin sistemic

    Rata insulin-free

    - 80% la un un an- 50% la 2 ani

    - 10% la 5 ani.

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    43/45

    Transplantul cu insule pancreaticeTransplantul cu insule pancreatice

    NecesitaNecesita33--44donatoridonatori

    InjectareInjectarein venain vena

    portaporta

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    44/45

    Rezultate Tx de organeRezultate Tx de organe

    Tip TxTip Tx Supravietuire 1 anSupravietuire 1 an Supravietuire 5 aniSupravietuire 5 ani

    rinichirinichi 8080--85%85% 65%65%

    ficatficat 8585--90%90% 65%65%

    cordcord 81%81% 69%69%

    CordCord--pulmonpulmon 70%70% 60%60%

    PancreasPancreas 87%87% 56%56%

  • 8/7/2019 22tx Organe Si Tesuturi

    45/45

    ENDEND