2.2 struktur des deutschen krankenhauswesens

GESUNDHEITSMANAGEMENT ITeil 2b

Prof. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und

GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

1

2

2.2 Struktur des deutschen Krankenhauswesens

2.2.1 Einrichtungen2.2.2 Institutionen und Organisationen2.2.3 Entwicklungen

3

2.2.1 Einrichtungen

• Datengrundlage: Statistisches Bundesamt– Fachserie 12 Reihe 6.1.1: Grunddaten der

Krankenhäuser• https://

www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser.html?nn=72108

– Fachserie 12 Reihe 6.1.2: Grunddaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen

• https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/VorsorgeRehabilitation/GrunddatenVorsorgeReha.html?nn=72108

https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser.html?nn=72108




https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/VorsorgeRehabilitation/GrunddatenVorsorgeReha.html?nn=72108




4

Entwicklungen

Krankenhäuser Betten Betten/Krankenhaus

1960 3.604 583.513 162

1970 3.587 683.254 190

1980 3.234 707.710 219

1989 3.046 669.750 220

Entwicklung in der BRD, 1960-1989

Quelle: destatis

5

Öffentlich Freigemeinnützig Privat

Zahl Betten Zahl Betten Zahl Betten

1960 1.385 326.413 1.307 215.120 912 41.980

1970 1.337 373.137 1.270 249.357 980 60.760

1980 1.190 370.714 1.097 248.717 947 88.279

1989 1.046 333.239 1.021 230.728 979 105.783

Quelle: destatis

Trägerstruktur in der BRD, 1960-1989

6

Pflegetage Akutkrankenhäuser BRD, 1960-1990

Akutkranken-häuser

Sonderkranken-häuser (z.B.

Lungenheilanstalten)

Krankenhäuser insgesamt

1960 136.610.087 61.985.253 198.595.340

1970 144.849.231 75.976.597 220.825.828

1980 145.360.518 74.524.280 219.884.798

1989 149.496.503 17.750.476 167.246.979

Quelle: destatis

7

Krankenhäuser Betten Betten/Krankenhaus

1960 822 204.767 249

1970 626 190.025 304

1980 549 171.895 313

1989 539 163.305 303

Quelle: destatis

Entwicklung in der DDR, 1960-1989

8

Öffentlich Freigemeinnützig Privat

Zahl Betten Zahl Betten Zahl Betten

1960 679 189.260 88 13.523 55 1.984

1970 523 176.536 82 12.540 21 949

1980 464 159.828 80 11.711 5 356

1989 462 151.969 75 11.076 2 260

Quelle: destatis

Trägerstruktur in der DDR, 1960-1989

9

Belegungstage BRD, 1991-2010

Quelle: destatis

Jahr Akutkrankenhäuser Sonderkranken-häuser

Krankenhäuser insgesamt

1991 182.642.531 20.909.292 203.551.823

1995 167.639.406 14.057.776 181.697.182

1996 161.287.647 13.025.841 174.313.488

1999 156.831.057 12.032.943 168.864.000

2003 140.036.993 13.480.622 153.517.615

2008 129.423.617 13.111.271 142.534.888

2010 128.380.041 13.561.624 141.941.665

10

Zahl der Krankenhäuser von 1990 bis 2010

2000

2050

2100

2150

2200

2250

2300

2350

2400

2450

2500

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Kra

nken

häus

er in

Deu

tsch

land

Zeit [Jahre]

Quelle: destatis

11

Zahl der Betten von 1990 bis 2010

500000

520000

540000

560000

580000

600000

620000

640000

660000

680000

700000

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Bet

ten

in D

euts

chla

nd

Zeit [Jahre]Quelle: destatis

12

Entwicklung der Bettendichte in Deutschland von 1999 bis 2010

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 201050

52

54

56

58

60

62

64

66

68

70

72

74

76

68.968.1

67.166.4

65.764.4

63.562.0 61.6 61.3 61.5 61.5

Anz

ahl d

er B

ette

n je

10.

000

Ein

woh

ner

Quelle: destatis

13

Zahl der Belegungstage von 1990 bis 2010

120000000

130000000

140000000

150000000

160000000

170000000

180000000

190000000

200000000

210000000

220000000

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Pfle

geta

ge in

Deu

tsch

land

Zeit [Jahre]

Quelle: destatis

14

Entwicklung der Krankenhäuser seit 1991

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 20122,050

2,100

2,150

2,200

2,250

2,300

2,350

2,400

2,450

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Krankenhäuser Betten Betten/100.000 Einwohner

Zeit [Jahre]

Kra

nken

häus

er

Bet

ten*

1000

; Bet

ten/

100.

000

Ein

woh

ner

Quelle: destatis

15

Zahl der Fälle von 1990 bis 2010

13000

13500

14000

14500

15000

15500

16000

16500

17000

17500

18000

18500

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Fälle

in D

euts

chla

nd [*

1000

]

Zeit [Jahre]

Quelle: destatis

16

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

110,00%

120,00%

130,00%

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Prozentuale Entwicklung 1990 bis 2010

Krankenhäuser Betten Pflegetage Fälle^1000

Quelle: destatis

17

Personalentwicklung

1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 20110

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

Ärztlicher Dienst Pflegedienst Med.-technischer Dienst Total

Zeit [Jahre]

Mita

rbei

ter [

*100

0]

Quelle: destatis

18

Personalentwicklung

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

110,00%

120,00%

130,00%

140,00%

150,00%

1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011

Ante

il P

erso

nalk

ateg

orie

Zeit [Jahre]

Ärztlicher Dienst Pflegedienst Med.-technischer Dienst Sonstiger Dienst Total

Sonstiger Dienst: Funktionsdienst, klinisches Hauspersonal, Wirtschafts- und Versorgungsdienst, technischer Dienst, Verwaltungsdienst, Sonderdienste, sonstiges PersonalQuelle: destatis

Personalstatistik (2010)

17%

38%16%

11%

7%

1%5%

2% 1% 2%Ärzte

Pflegedienst

Med.-techn. Dienst

Funktionsdienst

Verwaltungsdienst

KlinischesHauspersonal

Wirtschafts- undVersorgungsdienst

Technischer Dienst

Sonstiges Personal

Quelle: destatis

20

Größenklassen (Allgemeinkrankenhäuser 2010)

nach Bettenzahl

Allgemeinkrankenhäuser

Zahl Betten Betten/KH

< 50 315 5.864 1950–99

228 16.767 74100–149

227 27.806 122150–199

179 30.917 173200–300

266 64.824 244300–399

178 60.940 342400–499

128 57.136 446500–599

81 44.110 545600–799

67 45.475 679800-999 30 26.581 886> 1000

59 82.037 1.390

Quelle: destatis

21

Größenklassen (Vorsorge- und Rehakliniken 2010)

Quelle: destatis

Einrichtungen insgesamtnach der Bettenzahl

Zahl Betten Betten/Einrichtung

< 50 276 8.488 31

50–99 279 19.818 71

100–149 179 22.088 123

150–199 186 32.414 174

200–250 162 36.171 223

>250 155 52.745 340

22

Krankenhäuser in Deutschland - Anteile nach der Trägerschaft 2010Quelle: Statistisches Bundesamt (2012)

Deutschland

Baden-Württemberg

Bayern

Berlin

Brandenburg

Bremen

Hamburg

Hessen

Mecklenburg-Vorpommern

Niedersachsen

Nordrhein-Westfalen

Rheinland-Pfalz

Saarland

Sachsen

Sachsen-Anhalt

Schleswig-Holstein

Thüringen

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

33%40%

38%54%

33%14%

66%43%

51%34%

11%18%

0%34%

32%45%

38%

31%38%

49%3%

37%36%

4%31%15%

26%21%

17%38%

44%34%

20%33%

37%22%

13%43%

31%50%

30%27%

33%40%

68%64%63%

23%34%35%

29%

privat öffentlich freigemeinnützig

23

Krankenhausbetten in Deutschland – Anteile nach der Trägerschaft (2010)Quelle: Statistisches Bundesamt (2012)

Deutschland

Baden-Württemberg

Bayern

Berlin

Brandenburg

Bremen

Hamburg

Hessen

Mecklenburg-Vorpommern

Niedersachsen

Nordrhein-Westfalen

Rheinland-Pfalz

Saarland

Sachsen

Sachsen-Anhalt

Schleswig-Holstein

Thüringen

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

17%13%

17%19%

27%6%

56%22%

52%19%

6%7%

0%23%

21%29%

37%

49%66%

72%39%

55%59%

11%52%

28%42%

31%33%

61%65%

57%50%

42%

35%21%

11%42%

19%35%33%

26%19%

38%63%

60%39%

12%21%20%21%

privat öffentlich freigemeinnützig

24

0

100

200

300

400

500

600

bis 99 100 bis 199 200 bis 499 500 und mehr

Zahl

der

Kra

nken

häus

er

Größenklasse

privat frei-gemeinnützig Öffentlich

Quelle: Statistisches Bundesamt 2012

Trägerstruktur und Größe

25

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

bis 99 100 bis 199 200 bis 499 500 und mehr

Ant

eil [

%]

Größenklasse

Öffentlich frei-gemeinnützig privat

Quelle: destatis

Trägerstruktur und Größe (prozentual)

26

Krankenhausträgerschaft in M-V im Jahresvergleich

Quelle: Statistisches Bundesamt

15%

33%

51%

2010

15%

33%

51%

2009

17%

31%

53%

2008

Bettendichte in den Bundesländern im Jahr 2010

27

Deu

tsch

land

Bad

en-W

ürtte

mbe

rg

Bay

ern

Ber

lin

Bra

nden

burg

Bre

men

Ham

burg

Hes

sen

Mec

klen

burg

-Vor

pom

mer

n

Nie

ders

achs

en

Nor

drhe

in-W

estfa

len

Rhe

inla

nd-P

falz

Saa

rland

Sac

hsen

Sac

hsen

-Anh

alt

Sch

lesw

ig-H

olst

ein

Thür

inge

n

50

55

60

65

70

75

80

85

90

61.5

54.0

60.5

57.4

60.8

79.1

66.8

59.1

63.5

53.0

68.2

63.564.263.5

70.5

55.6

71.6

Anza

hl d

er B

ette

n je

10.

000

Einw

ohne

r

Quelle: statistik-portal

Planbetten in M-V (stat. Kapazität)

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

20.000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Akut

bette

n in

Mec

klen

burg

- Vor

pom

mer

n

Erster Krankenhausplan

Zweiter Krankenhausplan

Dritter Krankenhausplan

Vierter Krankenhausplan

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

20.000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Akut

bette

n in

Mec

klen

burg

- Vor

pom

mer

n

Erster Krankenhausplan

Zweiter Krankenhausplan

Dritter Krankenhausplan

Vierter Krankenhausplan

28Quelle: Milski 2010

29

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010330

340

350

360

370

380

390

400

410

42037

9

374

356

362

369

373

395

401

407

Fallz

ahl (

in T

sd.)

Stationäre Fallzahl in M-V

Quelle: Statistisches Bundesamt (2012)

30

Verweildauer in Mecklenburg-Vorpommern

Quelle: Statistisches Bundesamt 2012

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20117.0

7.5

8.0

8.5

8.17.9

7.87.7 7.7

7.67.5

Tage

Jahr

31

Erwerbswirtschaftliche Klinikketten

• Aktiengesellschaften – Rhön Klinikum AG Fresenius Übernahme Sept. 2013: gehören damit zu Helios???– Sana Kliniken AG– Eifelhöhen-Klinik AG– Marseille-Kliniken AG– Curanum AG– Maternus-Kliniken AG– MediClin AG– Ameos AG

• GmbHs– Paracelsus-Kliniken– Medica– Augustinum– Helios-Kliniken (Fresenius)– Asklepios-Kliniken

117 Kliniken, 50 Medizinischen Versorgungszentren, 70.000 Mitarbeiter

32

Zielsystem

• Gewinnmaximierung?• Rentabilitätsmaximierung?• Shareholder Value?• Weitere Zieldimensionen?

– Unabhängigkeit– Sicherheit?– Einfluss?– Marktdominanz?– …

33

Konfessionelle Krankenhäuser

• 1. Bedeutung• 2. Motivation• 3. Managementprobleme

34

Freie Wohlfahrtspflege

• Deutscher Caritasverband• Diakonisches Werk der EKD• Zentralwohlfahrtsstelle der Juden in

Deutschland• Arbeiterwohlfahrt• Deutsches Rotes Kreuz• Paritätischer Wohlfahrtsverband

35

Caritas Deutschland

• Gegründet 1897, „neben“ der Kirche• 1915-1917: Kirchliche Übernahme• Status 2010:

– 24.646 Einrichtungen– 559.526 Mitarbeiter– 500.000 (zusätzlich) Ehrenamtliche/Freiwillige

• Deutscher Katholischer Krankenhausverband, 435 Krankenhäuser

36

Diakonisches Werk in Deutschland

• Gegründet 1848 (Wichern), neben der Kirche• Struktur 2004: neben der Kirche, selbständige

Vereine, Körperschaften, GmbHs• Stand 2010:

– 27.083 Einrichtungen– 452.592 Mitarbeiter

• Evangelischer Krankenhausverband– 230 evangelische Krankenhäuser als Mitglied– 270 evangelische Krankenhäuser nicht Mitglied

37

Diakonische Krankenhäuser in Deutschland

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Bis 50 51-100 101-150 151-200 201-250 251-300 301-350 351-400 >400

Ante

il

Größenklasse

38

Motivation

• Dimensionen christlicher Existenz• Verkündigung (Missio)• Nächstenliebe (Diakonia)• Glaubensgemeinschaft (Martyria)

39

Nächstenliebe

• Der Barmherzige Samariter– Lukas 10,25-37

• Nächstenliebe als hoher Anspruch– 1. Kor. 13,4-13

• Nächstenliebe als Basis modernen Managements?

40

Aktuelle Probleme konfessioneller Krankenhäuser

• Vereinsstruktur• Hoher Einfluss von Laien (e.g. Theologen)• Abnahme christlich motivierter Mitarbeiter,

insb. Diakonissen/Nonnen• Rückgang der Kirchensteuern

41

Fallstudie

• Diskutieren Sie die Fallstudie des Evangelischen Krankenhauses Rheda

• Warum hält die Stiftung unter allen Umständen an dem Betrieb fest?

• Welche Alternativen sehen Sie?

42

2.2.2 Institutionen und Organisationen

Bundesministerium für Gesundheit

(BMG)

43


BMG

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Private Krankenversicherung (PKV)

Deutsche Krankenhausgesellschaft(DKG)

44


BMG

GKV PKV DKG

Bundesärztekammer (BÄK)

Deutscher Pflegerat (DPR)

45


BMG

Selbstverwaltung

GKV PKV DKG

BÄK DPR

46


BMG

Selbstverwaltung

GKV PKV DKG

BÄK DPR

Krankenhaus-Entgelt-Ausschuss (KEA)

Institut für Entgeltfragen im Krankenhaus (InEK)

47


BMG

Selbstverwaltung

GKV PKV DKG

BÄK Dt.PfRat

KEA

InEK

Deutsches Institut für Medizinische

Dokumentation und Information

(DIMDI)

3M

48


BMG

Selbstverwaltung

GKV PKV DKG

BÄK Dt.PfRat

KEA

InEK

DIMDIICD-10/OPS

3MErstkalkulation

49

DKG

= Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V.• Mitglieder: Krankenhausträger + Verbände der KH‘s• Dachverband der Landeskrankenhaus-gesellschaften• Ziel: Vertretung der Interessen der Krankenhäuser in

Deutschland• www.dkgev.de• Nicht verwechseln: Deutsches Krankenhausinstitut

(DKI): kommerzielle Firma

50

DPR

= Deutscher Pflegerat, Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeorganisationen und des Hebammenwesens, Berlin

• Aufgabe: Wahrung der Interessen der Pflegenden in der Gesundheitspolitik, z. B. Berücksichtigung des Pflegeaufwandes bei der Entgeltkalkulation

51

KEA

= Krankenhaus-Entgelt-Ausschuss• Paritätisch besetzt

– GKV/PKV-Spitzenverbände– DKG

• Aufgaben: – Entscheidung über die Grundstrukturen des

Vergütungssystems, Bewertungsrelationen und Pflege des Systems

– Steuerung des InEK

52

InEK

= Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH), Siegburg

• „DRG-Institut“• Aufgaben:

– Fallgruppenpflege• Definition der DRG-Fallgruppen• Pflege der Basis-Fallgruppen• Pflege des Schweregrad-Systems

– Kodierung• Kodierrichtlinien• Vorschläge für ICD/OPS-Anpassungen

– Kalkulation• Relativgewichte• Zu- und Abschläge

• Service: umfangreiche Downloads, z. B. Definitionshandbuch G-DRG-Version 2010

• www.g-drg.de

53

DIMDI

= Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, Köln

• Aufgaben:– Herausgabe amtlicher Klassifikationen

• ICD: International Classification of Diseases (Version 10)• OPS: Operationsschlüssel (V. 301)• LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes, Labor)

– Informationen• AMIS: Arzneimittelinformationssystem• Informationen über Medizinprodukte lt. Medizinproduktegesetz (MPG)• Lebensmittelmonitoring• GKV-Sozialdatenbank• Informationssystem „Gesundheitsökonomische Evaluation“

• www.dimdi.de

http://www.dimdi.de/

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3 M• 3 M Health Information Services Institut (HIS Institut), Neuss

(Rheinland)• Entwicklung:

– „Entwickler“ der DRGs (Fetter, 3M-Forschungsinstitut in Yale, 1965-1969)– erster und bekanntester Grouper (30 Jahre internationale Erfahrung),

Marktführer in Australien

• Datensammlung im Auftrag des InEK– seit 2002: technische Datenannahme und –vorberarbeitung für InEK (80 mio.

Datensätze pro Jahr)– unabhängig von 3M HIS

• Sonstige Dienstleistungen (kommerziell): Benchmarking, Qualitätsmanagement etc.

• www.3m-drg.de

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VLK

= Verband der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands e.V.– Ziele:

• Förderung des Erfahrungsaustausches• Repräsentation der leitenden Krankenhausärzte

gegenüber anderen Organisationen• Vertretung der Interessen der leitenden

Krankenhausärzte– www.vlk-online.de

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VKD

= Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V.– Ziele:

• Fortbildung der Mitglieder und KH-Mitarbeiter• Erfahrungsaustausch• Stellungnahmen zu Krankenhaus- und Gesundheitswesen• Erarbeitung und Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse• Mitwirkung bei den Beratungen zur

Krankenhausgesetzgebung– www.vkd-online.de

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Akademisches Gesundheitsmanagement

• „Gründungsväter“• Siegfried Eichhorn, Berlin

– Erster Lehrstuhl in Deutschland für KH• Dietrich Adam, Münster

– Industrie- und KrankenhausBWL• Manfred Meyer, Nürnberg

– Quantitative Verfahren• Peter Eichhorn, Mannheim

– Öffentliche BWL und NPOs

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• Aktuelle Lehrstühle (Auswahl)– Oliver Schöffski, Nürnberg

• Versicherungen, Ökonomische Evaluation– V. Eiff, Münster

• Krankenhausbetriebslehre– Dieter Tscheulin, Freiburg

• Krankenhausmarketing– Ludwig Kuntz, Köln

• Quantitative Verfahren– Wolfgang Greiner, Bielefeld

• Ökonomische Evaluation– Reinhard Busse, TU-Berlin

• Mediziner– Jürgen Wasem, Essen

• Evaluation, Arztnetze– Jonas Schreyögg, Hamburg

• Krankenhausbranche– …

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• Aktuelle Lehrstühle (Auswahl)– Oliver Schöffski, Nürnberg

• Versicherungen, Ökonomische Evaluation– V. Eiff, Münster

• Krankenhausbetriebslehre– Dieter Tscheulin, Freiburg

• Krankenhausmarketing– Ludwig Kuntz, Köln

• Quantitative Verfahren– Wolfgang Greiner, Bielefeld

• Ökonomische Evaluation– Reinhard Busse, TU-Berlin

• Mediziner– Jürgen Wasem, Essen

• Evaluation, Arztnetze– Jonas Schreyögg, Hamburg

• Krankenhausbranche– …

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Gesundheitsökonomik• „Gründungsväter“

– Peter Oberender, Bayreuth• VWL-Theorie

– Günter Neubauer, München• Entgeltformen

– Klaus-Dirk Henke, TU-Berlin• Finanzwissenschaft, soziale Sicherung

– Karl Lauterbach, Uni Köln• Evaluation, Politikberatung

– Eberhard Wille, Uni Mannheim• Öffentliche Haushalte, Soziale Sicherung

– Peter Zweifel, Uni Zürich• Gesundheitsökonomik und Versicherungstheorie

– Bert Rürup, TU Darmstadt• Finanz- und Wirtschaftspolitik

– …

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Gesundheitsökonomik• Aktuelle Lehrstühle (Auswahl)

– J.-Matthias Graf von der Schulenburg, Hannover• Versicherungslehre, Evaluation

– Reiner Leidl, München• Evaluation …

– Friedrich Breyer, Uni Konstanz• Wirtschafts- und Sozialpolitik

– Stefan Felder, Uni Basel• Ökonometrie, Pharma

– Volker Ulrich, Uni Bayreuth• Verteilung, Finanzwissenschaften

– …

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2.2.3 Entwicklungen: Gruppenarbeit1. Arthur-Anderson:

– Krankenhaus 2015 – Wege aus dem Paragraphendschungel– März 2000

2. Ernst & Young– Gesundheitsversorgung 2020– Februar 2005

3. Impliconplus 3/2008– Zunehmende Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland– März 2008

• Diskutieren Sie, ob die prognostizierte Privatisierung möglich, wünschenswert und effizient wäre.

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Teilnehmer der Podiums Diskussion• Moderator• Vertreter der GKV• Vertreter der PKV• Bürgermeister von Hupfingen (Öffentliches

Krankenhaus)• Patientenvertreter• Pressesprecher Ernst & Young (Arthur Anderson)• Vorstand der Rhön-Kliniken AG• Geistlicher Leiter des Katholischen

Krankenhausverbandes• Geschäftsführer von Verdi• Gesundheitsministerin

2.2 struktur des deutschen krankenhauswesens

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