2.12. farmacocinética clínica

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  • M. V. CALVOM. J. GARCAJ. MARTNEZM. M. FERNNDEZ

    2.12. Farmacocintica clnica2.12. Farmacocintica clnica

    INTRODUCCIN

    La Farmacocintica Clnica constituye una cien-cia de carcter multidisciplinar y de un gran inters sa-nitario, cuyo principal objetivo en la prctica asis-tencial es la individualizacin posolgica uoptimizacin de los tratamientos farmacolgicos, afin de alcanzar la mxima eficacia teraputica con lamnima incidencia de efectos adversos.

    Los frmacos habitualmente se utilizan partien-do de criterios preestablecidos y ayudndose de laestrategia de acierto-error. Este empirismo basa-do en la respuesta clnica o bioqumica en relacincon la presencia del frmaco (como puede ser lamejora de una infeccin o el control de la glucemiacon insulina en un paciente diabtico), no es posi-ble en todos los casos, siendo necesarios mtodosalternativos aplicados a la situacin individual de ca-da paciente. Uno de estos mtodos es la farmacoci-ntica clnica que emergi como una nueva discipli-na a finales de la dcada de los 60, ofreciendo unaimportante proyeccin clnica para el farmacuticode hospital con una slida base cientfica. Segn G

    Levy, considerado su fundador, es: una disciplinade las ciencias de la salud que se ocupa de la aplica-cin de la farmacocintica al control teraputico in-dividualizado.

    Con el objetivo general de mejorar la terapia enpacientes concretos mediante el uso de criterios far-macocinticos, las funciones de la FarmacocinticaClnica son diversas. La primera de ellas es el diseoinicial de la posologa en pacientes concretos y enfuncin de diversos parmetros como: informacinsobre el perfil cintico del frmaco, objetivo tera-putico perseguido, proceso patolgico tratado yvariables demogrficas, fisiopatolgicas y clnicasdel paciente. El conocimiento de la farmacocinticaen distintos tipos de pacientes es, pues, un requisitoimportante y, por ello, en esta funcin de la Farma-cocintica Clnica adquiere cada vez mayor impor-tancia la farmacocintica poblacional, que estudia lavariabilidad intra e interindividual de los parmetrosfarmacocinticos bsicos y la influencia sobre losmismos de diversas covariables fisiopatolgicas oclnicas en poblaciones definidas de pacientes.

    La segunda funcin de la Farmacocintica Cl-

    1

  • 626 FARMACIA HOSPITALARIA

    nica corresponde al control o reajuste de la posolo-ga, cuando sea necesario, con el objetivo de indivi-dualizar la terapia, es decir, adaptarla a las necesida-des de cada paciente. Para ello puede recurrirse alcontrol de las concentraciones sricas del frmacoen el propio paciente (monitorizacin de concen-traciones de frmacos) o bien a otras medidas di-rectas o indirectas de la respuesta, como se reflejaen la Figura 1. La importancia relativa de estas dosposibilidades depende del propio frmaco, de cmopueden ser cuantificados sus efectos y de que existao no una relacin evidente entre concentraciones yefectos.

    Otras funciones no tan conocidas, aunque nomenos importantes, que se encuadran dentro de laFarmacocintica Clnica son:

    Deteccin diagnstica, con criterios farmacocin-ticos, de respuestas anmalas que pueden obede-cer a diferentes causas: incumplimiento, proble-mas de biodisponibilidad, errores de medicacin,interacciones, cintica inusual o efectos farmaco-genticos.

    Consulta y asesoramiento en situaciones especia-les, por ejemplo: intoxicaciones medicamentosas oempleo de tcnicas de eliminacin forzada.

    Anlisis retrospectivo de errores teraputicos otratamientos inadecuados.

    Si en la prctica teraputica obviamos el princi-pio de la individualizacin posolgica en funcin dela caractersticas fisiopatolgicas del paciente, pro-vocaremos intoxicaciones o fracasos teraputicosinnecesarios. El farmacutico clnico, como profe-sional sanitario que promueve el uso efectivo y segurode los medicamentos, consciente de los posiblesproblemas teraputicos, ha incorporado la Farma-cocintica Clnica en sus actividades asistencialescomo una prctica rutinaria.

    MONITORIZACIN DE FRMACOSEN LA PRCTICA CLNICA

    La idea de que la medida de las concentracionesde los frmacos en los pacientes poda ser utilizadapara mejorar o controlar los tratamientos farmaco-lgicos fue propuesta por vez primera en el ao1950, aplicada al tratamiento de las arritmias cardia-cas con quinidina. Se estableci entonces, para al-gunos frmacos, una correlacin ms estrecha y evi-dente entre concentraciones y respuesta que laexistente entre dosis y respuesta y, por tanto, la po-sible utilizacin de dichas concentraciones para laoptimizacin de los tratamientos farmacolgicos.

    La monitorizacin de concentraciones de fr-macos es un sistema de control de la teraputica quepuede definirse como el proceso de utilizar datos deconcentraciones de frmacos, junto con criterios

    2

    Figura 1. Papel de la Farmacocintica Clnica en el diseo y control de la posologa.

    FARMACOCINTICA

    CLNICA

    MONITORIZACIN

    CARACTERSTICAS CINTICASDEL FRMACO

    CARACTERSTICASFISIOPATOLGICAS OCLNICAS DEL PACIENTE

    INDICACIN TERAPUTICA

    INDIVIDUALIZACINPOSOLGICA

    EFICACIA YSEGURIDAD

    Efectos

    Concentraciones

  • 627FARMACOCINTICA CLNICA

    farmacocinticos y farmacodinmicos, con el fin deoptimizar los tratamientos farmacolgicos en pa-cientes concretos. En la mayor parte de los casos di-cha optimizacin consiste en minimizar la posibletoxicidad del tratamiento e incrementar la eficaciadel mismo, o en su defecto, intentar conseguirla loms rpidamente posible estableciendo el rgimenposolgico ms adecuado para cada paciente enparticular. El objetivo final de la monitorizacin es,pues, encontrar un balance entre la mxima eficaciay mnima toxicidad de un frmaco mediante el ajus-te o individualizacin de la dosis, guiado u orientadopor la determinacin analtica de las concentracionesdel frmaco en el paciente.

    2.1. Margen teraputico

    Para que las concentraciones de un frmacotengan utilidad en la clnica es siempre necesarioque la relacin existente entre concentraciones yefectos, tanto teraputicos como txicos, sea cono-cida. Dicha relacin puede presentarse de diferen-tes formas, aunque generalmente adopta la formade una curva sigmoidea, de manera que al aumen-tar las concentraciones lo hacen los efectos obser-vados hasta alcanzar un lmite, por encima del cual nose consigue una mayor eficacia aunque se incre-mente la concentracin. La incidencia de efectosadversos tambin se incrementa al aumentar lasconcentraciones, y el perfil puede ser distinto paradiferentes efectos adversos. En algunos frmacos larelacin adopta la forma de campana o U invertida,de modo que al aumentar las concentraciones porencima de un cierto valor la eficacia puede dismi-nuir e incluso desaparecer. Finalmente, es posibleque las concentraciones que determinan la eficaciamxima supongan un riesgo mnimo o ausente detoxicidad.

    Se denomina margen teraputico al intervalo deconcentraciones de un frmaco dentro del cual exis-te una alta probabilidad de conseguir la eficacia te-raputica con mnima toxicidad en la mayora de lospacientes, como refleja la Figura 2. Conceptual-mente, el trmino margen teraputico es un criterioestadstico que representa una combinacin de cur-vas de probabilidad obtenidas a partir de estudiosrealizados en amplias poblaciones de pacientes, demodo que no define el perfil de la curva concentra-cin-efectos para un paciente concreto sino parauna poblacin determinada. Por ello, alcanzar con-

    centraciones dentro del margen no garantiza que latotalidad de los pacientes logren el efecto deseadoo que ninguno manifieste toxicidad, slo se incre-menta la probabilidad de conseguir dichos objeti-vos, pero siempre existirn determinados pacientescon respuesta insatisfactoria o sntomas de toxici-dad a concentraciones aparentemente adecuadas.Adems, la concentracin dentro del margen quedetermina el efecto deseado puede variar de un pa-ciente a otro.

    La relacin concentracin-efectos para un fr-maco dado puede ser diferente dependiendo de larespuesta buscada o tipo de enfermedad y, en con-secuencia, un mismo frmaco puede presentar dis-tintos mrgenes para diferentes indicaciones. Ade-ms, otros factores metodolgicos como tcnicaanaltica usada o fluido biolgico muestreado, o cl-nicos como nmero y caractersticas de los pacienteso tipo de terapia recibida, pueden afectar a la mag-nitud y reproducibilidad del margen teraputico, co-mo ocurre para ciclosporina. Por ello, es evidenteque los mrgenes teraputicos definidos para algunosfrmacos no son aplicables ni a todos los pacientesni en todas las situaciones clnicas. En definitiva, elmargen teraputico no debe ser considerado en tr-minos absolutos, sino como una estimacin inicialque sirve de referencia para orientar o controlar el tra-tamiento de cada paciente en particular.

    Es necesario recordar que el margen teraputicono es ms que un intervalo de confianza. De hecho,en los ltimos aos, el margen teraputico establecido

    Figura 2. Representacin del margen teraputico.

    MARGEN TERAPUTICO

    CONCENTRACIN SRICA

    EFECTOSTERAPUTICOS

    % D

    E PA

    CIEN

    TES

    EFECTOSTXICOS

    1 2 3

  • para algunos frmacos, como aminoglucsidos,vancomicina o digoxina, ha sido redefinido en fun-cin de la indicacin clnica y caractersticas del pa-ciente. Asimismo, se ha propuesto una nueva meto-dologa en monitorizacin que, a diferencia delconcepto clsico de utilizacin del mrgen terapu-tico, incorpora la denominada concentracin diana,a un tiempo especfico (Cmax o Cmin), necesaria paraalcanzar en cada paciente individualizado, segnsus caractersticas clnicas, la mejor relacin entre laeficacia y toxicidad del frmaco(1, 2).

    2.2. Justificacin de la monitorizacin

    La monitorizacin de concentraciones de fr-macos se basa en la premisa de que hay una relacin

    entre la concentracin del frmaco en sangre y laexistente a nivel de re