2022 j x xz x

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

2022 թ Ապահովագրված դեղերի ցանկ (դեղացանկ)

Շրջաններ Լոս Անջելես և Սան Դիեգո

Այս դեղացանկը թարմացվել է lt08192021gt Ավելի նոր տեղեկատվության կամ այլ հարցերի համար կապվեք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի Հաճախորդների խնամքի հետ 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր Հեռախոսազանգն անվճար է Կամ այցելեք wwwblueshieldcacompromisecalmediconnect

Դեղացանկի նույնականացման համար (ID) 22440 Տարբերակ ltinsert versiongt

H0148_22_156_C_Վավերացվել է 08052021

10052021

10

Եթե ունեք հարցեր խնդրում ենք զանգահարել Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր Հեռախոսազանգն անվճար է Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք wwwblueshieldcacompromisecalmediconnect

ii

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan | 2022 թ Ապահովագրված դեղերի ցանկ (Դեղացանկ)

Ներածություն

Այս փաստաթուղթը կոչվում է Ապահովագրված դեղերի ցանկ (հայտնի է նաև որպես Դեղերի ցանկ) Այն ներառում է դեղատոմսով տրվող ու առանց դեղատոմսի վաճառվող դեղերն ու ապրանքներն ապահովագրված Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ով Դեղերի ցանկը նաև տեղեկացնում է Ձեզ եթե կան որևէ հատուկ կանոններ կամ սահմանափակումներ այն դեղերի նկատմամբ որոնք ապահովագրված են Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ով Հիմնական տերմինները և դրանց սահմանումները նշված են Անդամի տեղեկագրքի վերջին գլխում Դուք կարող եք պատճեն խնդրել զանգահարելով Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan Հաճախորդների խնամքին 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր Հեռախոսազանգն անվճար է

Բովանդակություն

A Ազատում պատասխանատվությունից iv

B Հաճախակի տրվող հարցեր (ՀՏՀ) vii

B1 Ինչ դեղատոմսային դեղեր են ներառված Ապահովագրված դեղերի ցանկում (Մենք Ապահովագրված դեղերի ցանկը կարճ անվանում ենք laquoԴեղերի ցանկraquo) vii

B2 Արդյոք Դեղերի ցանկը երբևէ փոխվում է viii

B3 Ինչ է տեղի ունենում երբ փոփոխվում է Դեղերի ցանկը ix

B4 Արդյոք կան դեղերի ապահովագրության որևէ սահմանափակումներ կամ որևէ գործողություններ որոնք պետք է ձեռնարկեք որոշակի դեղեր ձեռք բերելու համար x

B5 Ինչպես կարող եմ իմանալ թե արդյոք իմ ցանկացած դեղը սահմանափակումներ ունի կամ արդյոք անհրաժեշտ գործողություններ պետք է ձեռնարկվեն դեղը ձեռք բերելու համար xi

B6 Ինչ կլինի եթե Blue Shield Promise Health Plan-ը փոխի իր կանոնները որոշ դեղերի վերաբերյալ (օրինակ նախօրոք լիազորում (վավերացում) քանակի սահմանափակումներ ևկամ փուլային թերապիայի սահմանափակումներ) xi

B7 Ինչպես կարող եմ դեղը գտնել Դեղերի ցանկում xi

B8 Իսկ եթե այն դեղը որը ես ցանկանում եմ ընդունել Դեղերի ցանկում չկա xii


iii

B9 Ինչ անել եթե ես Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի նոր անդամ եմ և չեմ կարող իմ դեղը գտնել Դեղերի ցանկում կամ իմ դեղը ձեռք բերելու խնդիր ունեմ xii

B10 Կարող եմ բացառություն խնդրել իմ դեղը ապահովագրելու համար xiii

B11 Ինչպես կարող եմ բացառություն խնդրել xiv

B12 Որքան ժամանակ է պահանջվում բացառություն ստանալու համար xiv

B13 Ինչ են անմակնիշ դեղերը xiv

B14 Ինչ են OTC դեղերը xiv

B15 Արդյոք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը ներառում է ոչ դեղորայքային OTC ապրանքներ xv

B16 Որն է իմ համավճարը xv

B17 Ինչ են դեղերի մակարդակները xvi

CԱպահովագրված դեղերի ցանկի ակնարկ xvi

C1 Դեղեր խմբավորված ըստ բժշկական վիճակի xviii

D Ապահովագրված դեղերի ցուցիչ 120 135


iv

A Ազատում պատասխանատվությունից

Սա դեղերի ցանկ է որն անդամները կարող են ձեռք բերել Blue Shield Promise Cal MediConnect-ում

Blue Shield Promise Cal MediConnect-ը մի առողջապահական ծրագիր է որը պայմանագիր է կնքել և Medicare-ի և Medi-Cal-ի հետ երկու ծրագրերի նպաստները մատուցելու անդամագրված անձանց

Ապահովագրված դեղերի ևկամ դեղատների և մատակարարների ցանցերի ցանկը կարող է փոխվել տարվա ընթացքում Մենք Ձեզ ծանուցում կուղարկենք նախքան փոփոխություններ կատարելը որոնք կազդեն Ձեզ վրա

Նպաստները ևկամ համավճարները թերևս փոխվեն յուրաքանչյուր տարվա հունվարի 1-ին

Դուք միշտ կարող եք ստուգել Blue Shield Promise Cal MediConnect-ի Ապահովագրված դեղերի թարմացված ցանկը առցանց wwwblueshieldcacompromisecalmediconnect կայքում կամ զանգահարելով 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր Հեռախոսազանգն անվճար է

Թերևս կիրառելի լինեն սահմանափակումներ համավճարներ և չափավորումներ Լրացուցիչ տեղեկությունների համար զանգահարեք Blue Shield Promise Cal MediConnect Հաճախորդների խնամքին կամ կարդացեք Blue Shield Promise Cal MediConnect Անդամի տեղեկագիրքը

Դեղատոմսային դեղերի համար համավճարները թերևս տարբերվեն Ձեր ստացած Լրացուցիչ օգնության մակարդակի համաձայն Հավելյալ տեղեկության համար խնդրվում է կապ հաստատել ծրագրի հետ

English ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-855-905-3825 (TTY 711) 800 am to 800 pm seven days a week The call is free

中文 (Chinese) 请留意如果您说中文可以免费获得语言协助服务请拨打 1-855-905-3825（听障

和语障专线711）每周七天办公早上 800 至晚上 800此电话为免付费专线 한국어(Korean) 주 귀하가 한국어를 사용하시는 경우 무료로 언어 지원 서비스를 이용하실 수 있습니다 1-855-905-3825(TTY 711)번으로 주 7일 오전 8시부터 오후 8시까지 전화하실 수 있습니다 이 전화는 무료입니다


v

Русский (Russian) ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ Если Вы говорите по-русски мы можем предложить Вам бесплатные услуги языковой поддержки Звоните по телефону 1-855-905-3825 (TTY 711) с 800 до 2000 без выходных Звонок бесплатный

) فارسیFarsi (

1- 855 فارسی صحبت می کنید خدمات امداد زبانی بدون اخذ ھزینھ در اختیار شما می باشد با شماره توجھ اگر بھ زبان 905-3825 (TTY 711) شب در ھفت روز ھفتھ تماس بگیرید این تماس رایگان است 800صبح تا 800 از ساعت

भाषा (Hindi)

धयान यद आप भाषा बोलत ह तो आपक लए भाषा सहायता सवाए नःशलक उपलबध ह फ़ोन करना 1-855-905-3825 (TTY 711) सबह 800 बज स शाम 800 बज तक सपताह क सात दन फ़ोन करना फर ह

Lus Hmoob (Hmong)

LUS CEEV Yog koj hais Lus Hmoob muaj kev pab txhais lus pub dawb rau kojHu rau 1-855-905-3825 (TTY 711) 800 teev sawv ntxov txog 800 teev tsaus ntuj xya hnub hauv ib lub as thivQhov hu xov tooj no yog hu dawb xwb

Espantildeol (Spanish)

ATENCIOacuteN Si usted habla espantildeol hay a su disposicioacuten servicios de asistencia de idiomas sin costo Llame al 1-855-905-3825 (TTY 711) de 800 am a 800 pm los siete diacuteas de la semana La llamada es gratuita

Tiếng Việt (Vietnamese) LƯU Yacute Nếu quyacute vị noacutei tiếng Việt chuacuteng tocirci sẽ cung cấp miễn phiacute dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ cho quyacute vị Goi socirc 1-855-905-3825 (TTY 711) 8 giơ sang đến 8 giơ tocirci ba y nga y trong tuacircn Cuocircc goi na y miecircn phi

Tagalog (Tagalog)

PAUNAWA Kung nagsasalita kayo ng Tagalog may mga available na libreng serbisyo ng tulong sa wika para sa inyo Tumawag sa 1-855-905-3825 (TTY 711) 800 am hanggang 800 pm pitong araw sa isang linggo Libre ang tawag

) العربیةArabic(

3825-905-855-1اتصل على الرقم كنت تتحدث اللغة العربیة یتوفر لك خدمات المساعدة اللغویة المجانیة إذا تنبیھ (TTY 711) علما بأن ھذه المكالمة مجانیة مساء طوال أیام الأسبوع 800صباحا إلى 800 من الساعة

ພາສາລາວ (Laotian)

ສງສາຄນ ຖາທານເວາພາສາລາວແມນມບລການຊວຍເຫອທາງດານພາສາບເສຍຄາໃຫທານ ໂທຫາເບ 1-855-905-3825 (TTY 711) 800 ໂມງເຊາ ຫາ 800 ໂມງແລງ ເຈດວນຕອາທດ ການໂທແມນບເສຍຄາ


vi

日本語 (Japanese)

注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-855-905-3825 (TTY 711）までお電話にてご連絡ください毎日午前 8 時から午後 8 時

まで受け付けています通話は無料です ภาษาไทย (Thai)

เรยน หากคณพดภาษา ภาษาไทย เรามบรการความชวยเหลอดานภาษาใหแกคณโดยไมมคาใชจาย โทร 1-855-905-3825 (TTY 711) 800 น ถง 2000 น ไดตลอดเจดวนตอสปดาห โทรฟร ไมมคาใชจาย

ਪਜਾਬੀ (Punjabi)

ਸਾਵਧਾਨ ਜ ਤਸ [ਪਜਾਬੀ] ਬਲਦ ਹ ਤ ਤਹਾਡ ਲਈ ਮਫਤ ਭਾਸਾ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾਵ ਉਪਲਬਧ ਹਨ | ਕਾਲ ਕਰ 1-855-905-3825 (TTY 711) ਸਵਰ 800 ਵਜ ਤ ਸਾਮ 800 ਵਜ ਤਕ ਹਫ਼ਤ ਦ ਸਤ ਿਦਨ |711) ਸਵਰ ਦ 8 ਵਜ ਤ ਲ ਕ ਰਾਤ ਦ 8 ਵਜ ਤਕ ਹਫ਼ਤ ਦ ਸਤ ਿਦਨ ਕਾਲ ਫੀ ਹ |

ែខរ (Khmer)

បរមណ េបើសនអកនយែខរ េសជនយ គនសបអក

េយឥតគតៃថ េ 1-855-905-3825 (TTY 711) េង 800 រពក ដល 800 យប

រពរៃថមយទតយ េគឥតគតៃថេទ

Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն Ձեզ տրամադրելի են անվճար լեզվական օգնության ծառայություններ Զանգահարեք 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր Հեռախոսազանգն անվճար է

Українська (Ukrainian)

ЗВЕРНІТЬ УВАГУ Якщо Ви розмовляєте українською ми можемо запропонувати Вам безкоштовні послуги мовної підтримки Телефонуйте 1-855-905-3825 (TTY 711) з 800 до 2000 без вихідних Дзвінок безкоштовний

Mienh (Mien)

TOV JANGX LONGX OC Beiv taix meih gorngv Mienh waac nor ninh mbuo gorn zangc duqv mbenc nzoih wang-henh nzie weih faan waac bun meih muangx maiv zuqc feix liuc cuotv zinh nyaanh Douc waac lorx taux 1-855-905-3825 (TTY 711) 800 diemv ziangh hoc lungh ndorm mingh taux 800 ziangh hoc lungh muonz yietc norm liv baaiz se koi nzoih siec hnoi Naaiv norm douc waac gorn se wang-henh longc maiv zuqc feix liuc cuotv zinh nyaanh

Կարող եք այս փաստաթուղթն ստանալ անվճար ուրիշ ձևաչափերով ինչպես խոշոր տպատառերով Բրայլի լեզվով կամ ձայնագրված Զանգահարեք


vii

Հաճախորդների խնամքին 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր Հեռախոսազանգն անվճար է

Blue Shield of California Promise Health Plan-ը անկախ արտոնագրյալն է Blue Shield Association-ի

Սա ամբողջական ցանկ չէ Նպաստի մասին տեղեկությունը ամփոփում է ոչ թե նպաստների ամբողջական նկարագրություն Լրացուցիչ տեղեկությունների համար զանգահարեք ծրագրին կամ կարդացեք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի Անդամի տեղեկագիրքը

Դուք կարող եք մշտական խնդրանք կատարել անգլերենից բացի այլ լեզվով կամ այլընտրանքային ձևաչափով նյութեր ստանալու համար այժմ և ապագայում Խնդրանք կատարելու համար կապվեք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan Հաճախորդների խնամքի հետ

B Հաճախակի տրվող հարցեր (ՀՏՀ)

Գտեք այստեղ այս Ապահովագրված դեղերի ցանկի հարցերի պատասխանները Դուք կարող եք կարդալ ողջ ՀՏՀ-ն ավելին իմանալու համար կամ որոնել մի հարց ու պատասխան

B1 Ինչ դեղատոմսային դեղեր են ներառված Ապահովագրված դեղերի ցանկում (Մենք Ապահովագրված դեղերի ցանկը կարճ անվանում ենք laquoԴեղերի ցանկraquo)

Դեղերի ցանկում ներառված դեղերն այն դեղերն են որոնք ապահովագրված են Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ով Դեղերը հասանելի են մեր ցանցի դեղատներում Դեղատունը մեր ցանցի մի մասն է եթե մենք դրա հետ աշխատելու և Ձեզ ծառայություններ մատուցելու պայմանագիր ենք կնքել Մենք այդ դեղատներին անվանում ենք laquoցանցային դեղատներraquo

bull Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը կապահովագրի Դեղերի ցանկի բոլոր բժշկականորեն անհրաժեշտ դեղերը եթե

o Ձեր բժիշկը կամ դեղը նշանակող անձը նշում է որ դրանք Ձեզ պետք են առողջանալու կամ առողջ մնալու համար և

o Ձեր դեղատոմսը լրացնում եք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի ցանցային դեղատնից

bull Որոշ դեպքերում Դուք պետք է ինչ-որ բան անեք նախքան դեղ ձեռք բերելը (տես ստորև բերված B4 հարցը)

Դուք կարող եք նաև գտնել դեղերի թարմացված ցուցակը որոնք մենք ապահովագրում ենք մեր կայքում wwwblueshieldcacompromisecalmediconnect կամ


viii

զանգահարել Հաճախորդների խնամքին 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր

B2 Արդյոք Դեղերի ցանկը երբևէ փոխվում է

Այո և Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը փոփոխություններ կատարելիս պետք է հետևի Medicare-ի և Medicaid-ի կանոններին Մենք կարող ենք տարվա ընթացքում դեղեր ավելացնել կամ հեռացնել Դեղերի ցանկից

Մենք կարող ենք նաև փոխել դեղերի վերաբերյալ մեր կանոնները Օրինակ մենք կարող ենք

bull Որոշել պահանջել կամ չպահանջել դեղի համար նախօրոք վավերացում (Նախօրոք վավերացումը թույլտվություն է Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ից նախքան դեղ ձեռք բերելը)

bull Ավելացնել կամ փոխել այն դեղի չափը որը Դուք կարող եք ստանալ (կոչվում է քանակի սահմանափակումներ)

bull Ավելացնել կամ փոխել դեղի նկատմամբ փուլային թերապիայի սահմանափակումները (Փուլային թերապիան նշանակում է որ Դուք պետք է փորձեք մեկ դեղ նախքան մենք ապահովագրենք մեկ այլ դեղ)

Այս դեղերի կանոնների մասին լրացուցիչ տեղեկություններ ստանալու համար տես B4 հարցը

Եթե Դուք ընդունում եք դեղ որն ապահովագրված էր տարեսկզբին մենք ընդհանուր առմամբ չենք հեռացնի կամ փոխի այդ դեղի ծածկույթը տարվա մնացած ժամանակահատվածում եթե

bull շուկայում չհայտնվի նոր ավելի էժան դեղ որն այնքան լավ է գործում որքան դեղը Դեղերի ցանկում հիմա կամ

bull մենք իմանում ենք որ դեղը անվտանգ չէ կամ

bull որևէ դեղ դուրս է հանվում շուկայից

Ստորև բերված B3 և B6 հարցերն ավելի շատ տեղեկատվություն ունեն այն մասին թե ինչ է տեղի ունենում երբ Դեղերի ցանկը փոխվում է

bull Դուք միշտ կարող եք առցանց ստուգել Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի դեղերի թարմացված ցանկը wwwblueshieldcacompromisecalmediconnect կայքում

bull Կարող եք նաև զանգահարել Հաճախորդների խնամքին դեղերի ներկայիս ցուցակը ստուգելու համար 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր


ix

B3 Ինչ է տեղի ունենում երբ փոփոխվում է Դեղերի ցանկը Դեղերի ցանկում որոշ փոփոխություններ կլինեն անմիջապես Օրինակ

bull Նոր անմակնիշ դեղը հասանելի է դառնում Երբեմն շուկայում հայտնվում է մի նոր անմակնիշ դեղ որը գործում է նույնքան լավ որքան ապրանքանշանով դեղը Դեղերի ցանկում Երբ դա տեղի ունենա մենք կարող ենք հեռացնել ապրանքանշանով դեղը և ավելացնել նոր անմակնիշ դեղ սակայն նոր դեղի արժեքը կմնա նույնը կամ ավելի ցածր կլինի Երբ ավելացնում ենք նոր անմակնիշ դեղ մենք կարող ենք նաև որոշել ապրանքանշանով դեղը պահել ցանկում սակայն փոխել դրա ապահովագրության կանոնները կամ սահմանափակումները o Հնարավոր է որ մենք Ձեզ չտեղեկացնենք դրա մասին այս փոփոխությունը

կատարելուց առաջ սակայն մենք Ձեզ տեղեկություն կուղարկենք մեր կատարած որոշակի փոփոխության մասին երբ դա տեղի ունենա

o Դուք կամ Ձեր մատակարարը կարող եք բացառություն խնդրել այս փոփոխություններից Մենք Ձեզ ծանուցում կուղարկենք այն քայլերի մասին որոնք Դուք կարող եք ձեռնարկել բացառություն խնդրելու համար Բացառությունների վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկությունների համար տես B10 հարցը

bull Դեղը հանվում է շուկայից Եթե Սննդի և դեղերի վարչությունը (Food and Drug Administration FDA) ասում է որ Ձեր ընդունած դեղը անվտանգ չէ կամ դեղի արտադրողը դեղը շուկայից հանում է մենք այն կհեռացնենք Դեղերի ցանկից Եթե այդ դեղը ընդունում եք մենք Ձեզ կտեղեկացնենք որ դեղը հանվել է Դեղերի ցանկից ինչպես նաև կտեղեկացնենք հետևյալ քայլերի մասին

Մենք կարող ենք այլ փոփոխություններ կատարել որոնք կազդեն Ձեր ընդունած դեղերի վրա Մենք Ձեզ նախապես կտեղեկացնենք Դեղերի ցանկում այլ փոփոխությունների մասին Այս փոփոխությունները կարող են տեղի ունենալ եթե

bull FDA-ն տալիս է նոր ուղեցույց կամ դեղի վերաբերյալ կան նոր կլինիկական ուղեցույցներ

bull Մենք ավելացնում ենք անմակնիշ դեղ որը նորություն չէ շուկայում և

o Փոխարինում ենք ներկայումս Դեղերի ցանկում գտնվող ապրանքանշանով դեղը կամ

o Փոխում ենք ապրանքանշանով դեղի ապահովագրության կանոնները կամ սահմանափակումները

Երբ այս փոփոխությունները տեղի ունենան մենք


x

bull Ձեզ կտեղեկացնենք Դեղերի ցանկում փոփոխություն կատարելուց առնվազն30 օր առաջ կամ

bull Ձեզ կտեղեկացնենք և Ձեզ կտրամադրենք դեղամիջոցի 30 օրվա պաշարվերալցում խնդրելուց հետո

Սա Ձեզ ժամանակ կտա Ձեր բժշկի կամ այլ նշանակողի հետ խոսելու համար Նա կարող է օգնել Ձեզ որոշելու

bull Թե արդյոք Դեղերի ցանկում կա նմանատիպ դեղ որը կարող եք փոխարենըընդունել կամ

bull Բացառություն խնդրել այս փոփոխություններից Բացառությունների մասինավելին իմանալու համար տես B10 հարցը

B4 Արդյոք կան դեղերի ապահովագրության որևէ սահմանափակումներ կամ որևէ գործողություններ որոնք պետք է ձեռնարկեք որոշակի դեղեր ձեռք բերելու համար

Այո որոշ դեղեր ունեն ապահովագրման կանոններ կամ սահմանափակումներ չափի վերաբերյալ որը Դուք կարող եք ստանալ Որոշ դեպքերում Դուք կամ Ձեր բժիշկը կամ այլ նշանակողը պետք է որևէ քայլ ձեռնարկեք նախքան դեղը ստանալը Օրինակ

bull Նախօրոք վավերացում (կամ նախօրոք լիազորում) Որոշ դեղերի դեպքում Դուքկամ Ձեր բժիշկը կամ այլ նշանակողը պետք է ստանաք Blue Shield Promise CalMediConnect Plan-ի վավերացումը նախքան Ձեր դեղատոմսը լրացնելըBlue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը չի կարող ապահովագրել դեղըեթե վավերացում չեք ստանում

bull Քանակի սահմանափակումներ Երբեմն Blue Shield Promise Cal MediConnectPlan-ը սահմանափակում է այն դեղերի չափը որը կարող եք ստանալ

bull Փուլային թերապիա Երբեմն Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ըՁեզանից պահանջում է կատարել փուլային թերապիա Սա նշանակում է որԴուք ստիպված կլինեք դեղեր փորձել որոշակի կարգով Ձեր առողջականվիճակի համար Հնարավոր է որ Դուք պետք է փորձեք մեկ դեղ նախքան մենքկապահովագրենք մեկ այլ դեղ Եթե Ձեր բժիշկը կարծում է որ առաջին դեղըազդեցություն չունի Ձեզ վրա ապա մենք կապահովագրենք երկրորդը

Դուք կարող եք պարզել թե արդյոք Ձեր դեղն ունի որևէ լրացուցիչ պահանջներ կամ սահմանափակումներ նայելով 1 ndash 120 -րդ էջերի աղյուսակներին Լրացուցիչ տեղեկություններ կարող եք ստանալ նաև այցելելով մեր կայքը wwwblueshieldcacompromisecalmediconnect Մենք տեղադրել ենք առցանց

1 - 134


xi

փաստաթղթեր որոնք բացատրում են մեր նախօրոք վավերացման և փուլային թերապիայի սահմանափակումները Դուք կարող եք նաև խնդրել մեզ ուղարկել Ձեզ պատճենը

Դուք կարող եք բացառություն խնդրել այս սահմանափակումներից Սա Ձեզ ժամանակ կտա Ձեր բժշկի կամ այլ նշանակողի հետ խոսելու համար Նրանք կարող են օգնել Ձեզ որոշելու թե արդյոք Դեղերի ցանկում կա նմանատիպ դեղ որը կարող եք փոխարենը ընդունել կամ բացառություն խնդրել Բացառությունների մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար տես B10-B12 հարցերը

B5 Ինչպես կարող եմ իմանալ թե արդյոք իմ ցանկացած դեղը սահմանափակումներ ունի կամ արդյոք անհրաժեշտ գործողություններ պետք է ձեռնարկվեն դեղը ձեռք բերելու համար

1 - 120 -րդ էջի դեղերի աղյուսակում կա սյունակ laquoԱնհրաժեշտ գործողություններ չափավորումներ կամ օգտագործման սահմանափակումներraquo

B6 Ինչ կլինի եթե Blue Shield Promise Health Plan-ը փոխի իր կանոնները որոշ դեղերի վերաբերյալ (օրինակ նախօրոք լիազորում (վավերացում) քանակի սահմանափակումներ ևկամ փուլային թերապիայի սահմանափակումներ)

Որոշ դեպքերում մենք նախապես կտեղեկացնենք Ձեզ եթե փոխենք դեղերի համար նախօրոք վավերացումը քանակի սահմանափակումները ևկամ փուլային թերապիայի չափավորումները Խնդրում ենք անցնել B3 հարցին այս նախնական ծանուցման ինչպես նաև այն իրավիճակների մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար որոնց դեպքում մենք կարող ենք նախօրոք Ձեզ չտեղեկացնել թե երբ են փոխվելու Դեղերի ցանկում դեղերի վերաբերյալ մեր կանոնները

B7 Ինչպես կարող եմ դեղը գտնել Դեղերի ցանկում Դեղի գտնելու երկու եղանակ կա

bull Դուք կարող եք որոնել այբբենական կարգով (ըստ դեղի) դեղի անունով կամ

bull Դուք կարող եք որոնել ըստ բժշկական վիճակի

Այբբենական կարգով որոնելու համար տես laquoԱպահովագրված դեղերի ցուցիչraquo բաժինը Դուք կարող եք գտնել այն ցուցիչում որը սկսվում է 120 -րդ էջից Ցուցիչը պարունակում է այս փաստաթղթում ներառված բոլոր դեղերի այբբենական ցանկը Ցուցիչը ներառում է ինչպես ապրանքանշանով այնպես էլ անմակնիշ դեղերը Տեսեք ցուցիչը և գտեք Ձեր դեղը Ձեր դեղի կողքին Դուք կտեսնեք էջի համարը որտեղ կարող եք գտնել ապահովագրության մասին տեղեկություններ Անցեք ցուցիչում նշված էջին և ցուցակի առաջին սյունակում գտեք Ձեր դեղի անունը

135

1 - 134


xii

Ըստ բժշկական վիճակի որոնելու համար գտեք laquoԴեղերը խմբավորված ըստ բժշկական վիճակիraquo բաժինը xviii -րդ էջում Այս բաժնի դեղերը խմբավորված են ըստ կատեգորիաների կախված այն բժշկական վիճակից որոնց բուժման համար դրանք օգտագործվում են Օրինակ եթե Դուք ունեք սրտի հիվանդություն ապա պետք է որոնեք laquoՍրտանոթային դեղերraquo կատեգորիայում Այստեղ Դուք կգտնեք դեղերը որոնք բուժում են սրտի հիվանդությունները

B8 Իսկ եթե այն դեղը որը ես ցանկանում եմ ընդունել Դեղերի ցանկում չկա Եթե Ձեր դեղը չեք գտնում Դեղերի ցանկում զանգահարեք Հաճախորդների խնամքին 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր և հարցրեք դրամասին Հեռախոսազանգն անվճար է Եթե իմանաք որ Blue Shield Promise CalMediConnect Plan-ը չի ծածկելու դեղը կարող եք անել հետևյալներից մեկը

bull Հաճախորդների խնամքից խնդրեք այնպիսի դեղերի ցանկը որը նման է այնդեղին որը ցանկանում եք ընդունել Այնուհետև ցանկը ցույց տվեք Ձեր բժշկինկամ այլ նշանակողին Նրանք կարող են Դեղերի ցանկից դեղ նշանակել որընման է այն դեղին որը ցանկանում եք ընդունել Կամ

bull Դուք կարող եք խնդրել առողջապահական ծրագրից բացառություն կատարելՁեր դեղը ծածկելու համար Բացառությունների մասին լրացուցիչտեղեկությունների համար տեսեք B10-B12 հարցերը

B9 Ինչ անել եթե ես Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի նոր անդամ եմ և չեմ կարող իմ դեղը գտնել Դեղերի ցանկում կամ իմ դեղը ձեռք բերելու խնդիր ունեմ

Մենք կարող ենք օգնել Մենք կարող ենք ապահովագրել Ձեր դեղի 30 օրվա ժամանակավոր պաշարը առաջին 90 օրվա ընթացքում երբ Դուք հանդիսանում եք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի անդամ Սա Ձեզ ժամանակ կտա Ձեր բժշկի կամ այլ նշանակողի հետ խոսելու համար Նա կարող է օգնել Ձեզ որոշելու թե արդյոք Դեղերի ցանկում կա նմանատիպ դեղ որը կարող եք փոխարենը ընդունել կամ բացառություն խնդրել

Եթե Ձեր դեղատոմսը նշանակված է ավելի քիչ օրերի համար մենք թույլ կտանք բազմակի վերալցում մինչև 30 օր դեղ ապահովելու համար

Մենք կապահովագրենք Ձեր դեղի 30 օրվա պաշարը եթե

bull Դուք դեղ եք ընդունում որը մեր Դեղերի ցանկում չէ կամ

bull առողջապահական ծրագրի կանոնները թույլ չեն տալիս ստանալ դեղաչափըսահմանված նշանակողի կողմից կամ

bull դեղը պահանջում է նախօրոք վավերացում Blue Shield Promise CalMediConnect Plan-ի կողմից կամ


xiii

bull Դուք դեղ եք ընդունում որը փուլային թերապիայի սահմանափակման մաս է կազմում

Եթե Դուք գտնվում եք խնամքի տանը կամ այլ երկարաժամկետ խնամքի հաստատությունում և Ձեզ անհրաժեշտ է դեղ որը չկա Դեղերի ցանկում կամ եթե չեք կարողանում հեշտությամբ ձեռք բերել անհրաժեշտ դեղը մենք կարող ենք օգնել Եթե ծրագրի անդամ եք ավելի քան 90 օր ապրում եք երկարաժամկետ խնամքի հաստատությունում և անմիջապես պաշարի կարիք ունեք

bull Մենք կապահովագրենք Ձեզ անհրաժեշտ դեղի մեկ պաշարը 31 օրվա համար (եթե ավելի քիչ օրերի դեղատոմս չունեք) անկախ նրանից թե Դուք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի նոր անդամ եք թե ոչ

bull Սա ի լրումն է ժամանակավոր պաշարի առաջին 90 օրվա ընթացքում երբ Դուք հանդիսանում եք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի անդամ

Անցումային քաղաքականություն Այն պայմաններում երբ շահառուն մեկ բուժումից անցնում է մյուսին Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը կապահովի արագ վավերացման գործընթաց D Մասի այն դեղերի համար որոնք ներառված չեն ցանկի մեջ Այս գործընթացը կիրառվում է նաև դեղացանկի D Մասի դեղերի նկատմամբ որոնք պահանջում են նախօրոք լիազորում կամ փուլային թերապիա Խնամքի մակարդակի փոփոխությունների օրինակներ են այն շահառուները ովքեր հիվանդանոցից դուրս են գրվում տուն շահառուներ ովքեր ավարտում են իրենց կեցությունը հմուտ բուժքույրական հաստատությունում համաձայն Medicare A Մասի և ովքեր պետք է վերադառնան իրենց D Մասի ծրագրի դեղացանկին շահառուները ովքեր ավարտում են իրենց կեցությունը երկարատև խնամքի հաստատությունում և վերադառնում համայնք և շահառուները ովքեր հոգեբուժարաններից դուրս են գրվում խիստ անհատականացված դեղերի ռեժիմով

B10 Կարող եմ բացառություն խնդրել իմ դեղը ապահովագրելու համար Այո Դուք կարող եք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ին խնդրել բացառություն կատարել Դեղերի ցանկում չներառվող դեղը ապահովագելու համար

Կարող եք նաև խնդրել մեզ փոխել Ձեր դեղի կանոնները

bull Օրինակ Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը կարող է սահմանափակել այն դեղի չափը որը մենք կապահովագրենք Եթե Ձեր դեղը սահմանափակում ունի կարող եք մեզանից պահանջել փոխել սահմանափակումը և ավելի շատ ապահովագրել

bull Այլ օրինակներ Դուք կարող եք մեզանից խնդրել հրաժարվել փուլային թերապիայի սահմանափակումներից կամ նախօրոք վավերացման պահանջներից


xiv

B11 Ինչպես կարող եմ բացառություն խնդրել Բացառություն խնդրելու համար զանգահարեք Հաճախորդների խնամքին 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր Հաճախորդների խնամքը կաշխատի Ձեզ և Ձեր մատակարարի հետ օգնելով Ձեզ բացառություն խնդրել Բացառությունների մասին ավելին իմանալու համար կարող եք կարդալ նաև Անդամի տեղեկագրքի 9-րդ գլուխը

B12 Որքան ժամանակ է պահանջվում բացառություն ստանալու համար Ձեր նշանակողի կողմից հայտարարություն ստանալուց հետո որը հաստատում է Ձեր բացառության խնդրանքը մենք որոշում կկայացնենք 72 ժամվա ընթացքում Ձեր նշանակողը կարող է այս հայտարարությունը ուղարկել էլեկտրոնային եղանակով (առցանց կամ ֆաքսով) կամ փոստով Նրանք կարող են նաև զանգահարել Blue Shield Promise-ի դեղատան բաժին և բանավոր տալ մեզ հայտարարությունը իսկ անհրաժեշտության դեպքում մեզ ուղարկել գրավոր հայտարարություն

Եթե Դուք կամ դեղ նշանակողը կարծում եք որ Ձեր առողջությանը կարող է վնաս հասցվել եթե որոշման համար պետք է սպասեք 72 ժամ կարող եք արագացված բացառություն խնդրել Սա ավելի արագ որոշում է Եթե դեղ նշանակողը հաստատում է Ձեր խնդրանքը մենք որոշում կկայացնենք Ձեր դեղատոմսի օժանդակ հայտարարությունը ստանալուց հետո 24 ժամվա ընթացքում

B13 Ինչ են անմակնիշ դեղերը Անմակնիշ դեղերը կազմված են նույն բաղադրիչներից ինչ ապրանքանշանով դեղերը Դրանք սովորաբար ավելի էժան են քան ապրանքանշանով դեղերը և դրանց անվանումները ավելի քիչ հայտնի են Անմակնիշ դեղերը վավերացված են Սննդի և դեղերի վարչության (FDA) կողմից

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը ներառում է ինչպես ապրանքանշանով այնպես էլ անմակնիշ դեղեր

B14 Ինչ են OTC դեղերը OTC-ն նշանակում է laquoառանց դեղատոմսիraquo Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը ներառում է որոշ OTC դեղեր երբ դրանք Ձեր մատակարարի կողմից գրված են որպես դեղատոմսեր

Դուք կարող եք կարդալ Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի Դեղերի ցանկը պարզելու համար թե որ OTC դեղերն են ապահովագրված


xv

B15 Արդյոք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը ներառում է ոչ դեղորայքային OTC ապրանքներ

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը ներառում է որոշ ոչ դեղորայքային OTC ապրանքներ երբ դրանք Ձեր մատակարարի կողմից գրված են որպես դեղատոմսեր

Ոչ դեղորայքային OTC ապրանքների օրինակներ են Vortex մեծահասակների դիմակը կամ միկրոխցիկը (Microchamber)

Դուք կարող եք կարդալ Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի Դեղերի ցանկը պարզելու համար թե որ ոչ դեղորայքային OTC ապրանքներն են ապահովագրված

B16 Որն է իմ համավճարը Դուք կարող եք կարդալ Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի Դեղերի ցանկը յուրաքանչյուր դեղի համավճարին ծանոթանալու համար Խնամքի տներում կամ երկարաժամկետ խնամքի այլ հաստատություններում բնակվող Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի անդամները չեն ունենա համավճարներ Համայնքում երկարաժամկետ խնամք ստացող որոշ անդամներ նույնպես չեն ունենա համավճար

Համավճարները նշված են ըստ մակարդակների Մակարդակները նույն համավճարով դեղերի խմբեր են Համավճարի չափը կտատանվի կախված Medi-Cal-ի Ձեր իրավունակության մակարդակից

Մակարդակ Նկարագրություն Համավճար

30 օրվա պաշար



Մակարդակ 1 Նախընտրելի անմակնիշ դեղեր

$0 $0 $0

Մակարդակ 2 Անմակնիշ դեղեր $0-ից $395 համավճար

$0-ից $395 համավճար

Հասանելի չէ

Մակարդակ 3 Ապրանքանշանով դեղեր




Մակարդակ 4 Ոչ Medicare Rx առանց դեղատոմսի (OTC) տրվող դեղեր

$0 համավճար $0 համավճար Հասանելի չէ

Մակարդակները դեղերի խմբեր են մեր Դեղերի ցանկում bull 1-ին մակարդակի դեղերը Նախընտրելի անմակնիշ դեղեր են (նվազագույն

համավճար) bull 2-րդ մակարդակի դեղերը անմակնիշ դեղեր են (միջին համավճար) bull 3-րդ մակարդակի դեղերը Ապրանքանշանով դեղեր են (ամենաբարձր համավճար) bull 4-րդ մակարդակի դեղերը ոչ Medicare RX դեղեր են և առանց դեղատոմսի

(OTC) տրվող դեղեր (առանց համավճարների)


xvi

B17 Ինչ են դեղերի մակարդակները Մակարդակները դեղերի խմբեր են մեր Դեղերի ցուցակում

bull 1-ին մակարդակի դեղերը նախընտրելի անմակնիշ դեղեր ենbull 2-րդ մակարդակի դեղերը անմակնիշ դեղեր ենbull 3-րդ մակարդակի դեղերը ապրանքանշանով դեղեր ենbull 4-րդ մակարդակի դեղերը ոչ Medicare RX դեղեր են և առանց դեղատոմսի

(OTC) տրվող դեղեր

CԱպահովագրված դեղերի ցանկի ակնարկ

Ապահովագրված դեղերի հետևյալ ցուցակը Ձեզ տեղեկություններ է տալիս Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ով ապահովագրված դեղերի մասին Եթե Դուք դժվարանում եք գտնել Ձեր դեղը ցանկում դիմեք Ապահովագրված դեղերի ցուցիչին որը սկսվում է 120 -րդ էջից Ցուցիչը այբբենական կարգով թվարկում է բոլոր դեղերը որոնք ապահովագրված են Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ով

Աղյուսակի առաջին սյունակում նշված է դեղի անվանումը Ապրանքանշանով դեղերը գրվում են մեծատառերով (օրինակ ELIQUIS) իսկ անմակնիշ դեղերը նշված են փոքրատառերով (օրինակ simvastatin)

laquoԱնհրաժեշտ գործողություններ սահմանափակումներ կամ օգտագործման սահմանափակումներraquo սյունակում տեղ գտած տեղեկատվությունը Ձեզ տեղեկացնում է թե արդյոք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ն ունի որևէ կանոն Ձեր դեղը ծածկելու համար

ԼԵԳԵՆԴ

ՄԱԿԱՐ- ԴԱԿ

ԱՆՎԱՆՈՒՄ

1 Նախընտրելի անմակնիշ դեղեր

2 Անմակնիշ դեղեր

3 Ապրանքանշանով դեղեր

4 Ոչ-Medicare RxOTC դեղեր

ԽՈՐՀՐԴԱՆԻՇ

ԱՆՎԱՆՈՒՄ ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ

LA Սահմանափակ հասանելիութ- յուն

Այս դեղատոմսը կարող է հասանելի լինել միայն որոշ դեղատներում Լրացուցիչ տեղեկությունների համար զանգահարեք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan Հաճախորդների խնամքին

135


xvii

PA Նախօրոք լիազորում

Ձեզանից (կամ Ձեր բժշկից) պահանջվում է նախօրոք լիազորում ստանալ Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ից նախքան այս դեղի դեղատոմսը լրացնելը Առանց նախօրոք վավերացման Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը չի կարող ծածկել այս դեղը

QL Քանակի սահմանափա- կում

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը սահմանափակում է այս դեղի որոշակի ժամանակահատվածում ապահովագրված քանակը

ST Փուլային թերապիա

Նախքան Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը կապահովագրի այս դեղը նախ պետք է փորձեք Ձեր բժշկական վիճակը բուժելու համար նախատեսված այլ դեղ(եր) Այս դեղը կարող է ապահովագրվել միայն այն դեպքում եթե մյուս դեղ(եր)ը Ձեզ համար չի(չեն) գործում

ԽՈՐՀՐԴԱՆԻՇ ԱՆՎԱՆՈՒՄ ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ

BvD B Մաս ընդդեմ D Մասի

Այս դեղը կարող է վճարման ենթակա լինել Medicare-ի B կամ D Մասի ներքո Ձեզանից (կամ Ձեր բժշկից) պահանջվում է նախօրոք լիազորում ստանալ Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ից որոշելու համար որ այս դեղը ապահովագրված է Medicare D Մասով նախքան այդ դեղի համար Ձեր դեղատոմսը լրացնելը Առանց նախնական վավերացման Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը չի կարող ծածկել այս դեղը

NPD Ոչ D Մասի դեղ Այս դեղը ապահովագրված է Medi-Cal-ով և laquoD Մասի դեղraquo չէ Հարցերի դեպքում զանգահարեք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan Հաճախորդների խնամքին

NDS Օրվա ոչ երկարացված պաշար

Երկարաժամկետ պաշարի համար դեղը հասանելի ՉԷ

Նշում NPD-ն դեղամիջոցի կողքին նշանակում է որ դեղը laquoD Մասի դեղraquo ՉԷ Այս դեղերի համար Ձեզանից չի պահանջվի համավճար վճարել Այս դեղերն ունեն նաև բողոքարկման տարբեր կանոններ

bull Բողոքարկումը պաշտոնական միջոց է մեզ խնդրելու վերանայել Ձեր ծածկույթի վերաբերյալ մեր որոշումը և փոխել այն եթե կարծում եք որ մենք սխալվել ենք Օրինակ մենք կարող ենք որոշել որ Ձեր ցանկացած դեղը ապահովագրված չէ կամ այլևս ապահովագրված չէ Medicare-ի կամ Medi-Cal-ի կողմից


xviii

bull Եթե Դուք կամ Ձեր բժիշկը համաձայն չեք մեր որոշման հետ կարող եքբողոքարկել Հարցեր ունենալու դեպքում խնդրում եմ զանգահարելՀաճախորդի խնամքին 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից2000 շաբաթը յոթ օր Նաև կարող եք կարդալ Անդամների տեղեկագրքի9-րդ գլուխը պարզելու թե ինչպես բողոքարկել որոշումը

C1 Դեղեր խմբավորված ըստ բժշկական վիճակի

Այս բաժնի դեղերը խմբավորված են ըստ կատեգորիաների կախված այն բժշկական վիճակներից որոնց բուժման համար դրանք օգտագործվում են Օրինակ եթե Դուք ունեք սրտի հիվանդություն ապա պետք է որոնեք laquoԴեղեր սրտանոթային հիվանդությունների համարraquo կատեգորիայում Այստեղ Դուք կգտնեք դեղերը որոնք բուժում են սրտի հիվանդությունները

Drugs Grouped by Medical ConditionANALGESICS -17

ANESTHETICS -14

ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS -13

ANTIBACTERIALS -12

ANTICONVULSANTS -5

ANTIDEMENTIA AGENTS -1

ANTIDEPRESSANTS 0

ANTIEMETICS 3

ANTIFUNGALS 4

ANTIGOUT AGENTS 6

ANTIMIGRAINE AGENTS 6

ANTIMYASTHENIC AGENTS 8

ANTIMYCOBACTERIALS 8

ANTINEOPLASTICS 9

ANTIPARASITICS 19

ANTIPARKINSON AGENTS 20

ANTIPSYCHOTICS 22

ANTISPASTICITY AGENTS 26

ANTIVIRALS 27

ANXIOLYTICS 33

BIPOLAR AGENTS 35

BLOOD GLUCOSE REGULATORS 35

BLOOD PRODUCTS AND MODIFIERS 39

CARDIOVASCULAR AGENTS 42

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS 53

DENTAL AND ORAL AGENTS 57

DERMATOLOGICAL AGENTS 57

ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS 60

GASTROINTESTINAL AGENTS 64

GENETIC OR ENZYME OR PROTEIN DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT 66

GENITOURINARY AGENTS 69

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) 69

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY) 71

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONESMODIFIERS)

72

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) 76

HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) 76

HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) 78

IMMUNOLOGICAL AGENTS 78

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS 85

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS 85

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 87

Non-Part D Drugs 102

OPHTHALMIC AGENTS 91

OTIC AGENTS 94

RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS 95

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS 100

SLEEP DISORDER AGENTS 100

ANALGESICS

Name of drugWhat the drug willcost you(tier level)

Necessary actionsrestrictions or limits onuse

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGScelecoxib (cap 100 mg cap 200mg cap 50 mg)

Tier 2 QL (2 PER 1 DAYS)

celecoxib cap 400 mg Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

diclofenac potassium tab 50 mg Tier 2

diclofenac sodium (tab delayedrelease 25 mg tab delayedrelease 50 mg tab delayedrelease 75 mg tab er 24hr 100mg)

Tier 2

diclofenac sodium gel 1 Tier 2

diflunisal tab 500 mg Tier 2

etodolac (tab 400 mg tab 500mg tab er 24hr 400 mg tab er24hr 500 mg tab er 24hr 600 mg)

Tier 2

flurbiprofen tab 100 mg Tier 2

ibuprofen (tab 400 mg tab 600mg tab 800 mg)

Tier 2

indomethacin (cap 25 mg cap50 mg)

Tier 2 PA

meloxicam (tab 15 mg tab 75mg)

Tier 2

nabumetone (tab 500 mg tab750 mg)

Tier 2

naproxen (tab 250 mg tab 375mg tab 500 mg tab ec 375 mgtab ec 500 mg)

Tier 2

piroxicam (cap 10 mg cap 20mg)

Tier 2

sulindac (tab 150 mg tab 200mg)

Tier 2

OPIOID ANALGESICS LONG-ACTINGfentanyl (patch 72hr 100 mcghrpatch 72hr 12 mcghr patch72hr 25 mcghr patch 72hr 50mcghr patch 72hr 75 mcghr)

Tier 2 PA QL (10 PER 30 OVERTIME) NDS

ANALGESICS



methadone hcl (10 mg5mlsolution soln 10 mg5ml)

Tier 2 PA QL (450 PER 30OVER TIME) NDS

methadone hcl (10 mgmlsolution inj 10 mgml)

Tier 2 PA NDS



methadone hcl tab 10 mg Tier 2 PA QL (90 PER 30 OVERTIME) NDS

methadone hcl tab 5 mg Tier 2 PA QL (180 PER 30OVER TIME) NDS

morphine sulfate (tab er 100 mgtab er 200 mg tab er 60 mg)

Tier 2 QL (60 PER 30 OVERTIME) NDS

morphine sulfate tab er 15 mg Tier 2 QL (180 PER 30 OVERTIME) NDS


OPIOID ANALGESICS SHORT-ACTINGacetaminophen w codeine (tab300-15 mg tab 300-30 mg)

Tier 2 QL (12 PER 1 DAYS) NDS

acetaminophen w codeine soln120-12 mg5ml


acetaminophen w codeine tab300-60 mg


butalbital-acetaminophen-caffw cod cap 50-325-40-30 mg


codeine sulfate (30 mg tab tab30 mg)




CODEINE SULFATE 15 MG TAB Tier 2 QL (336 PER 30 OVERTIME) NDS

ANALGESICS



fentanyl citrate (100 mcg tab200 mcg tab 400 mcg tab 600mcg tab 800 mcg tab lozengeon a handle 1200 mcg lozengeon a handle 1600 mcg lozengeon a handle 200 mcg lozengeon a handle 400 mcg lozengeon a handle 600 mcg lozengeon a handle 800 mcg)


hydrocodone-acetaminophen(tab 10-325 mg tab 75-325 mg)


hydrocodone-acetaminophensoln 75-325 mg15ml


hydrocodone-acetaminophentab 5-325 mg


hydromorphone hcl liqd 1 mgml Tier 2 QL (675 PER 30 OVERTIME) NDS

hydromorphone hcl tab 2 mg Tier 2 QL (154 PER 30 OVERTIME) NDS



morphine sulfate (15 mg tab 30mg tab tab 15 mg tab 30 mg)


morphine sulfate oral soln 10mg5ml


morphine sulfate oral soln 100mg5ml (20 mgml)




oxycodone hcl (tab 15 mg tab30 mg)


oxycodone hcl soln 5 mg5ml Tier 2 QL (840 PER 30 OVERTIME) NDS

oxycodone hcl tab 10 mg Tier 2 QL (84 PER 30 OVERTIME) NDS


ANALGESICS




oxycodone w acetaminophen(tab 25-325 mg tab 5-325 mg)


oxycodone w acetaminophentab 10-325 mg




tramadol hcl tab 50 mg Tier 2 QL (8 PER 1 DAYS) NDS

tramadol-acetaminophen tab375-325 mg


ANESTHETICS



LOCAL ANESTHETICSlidocaine hcl (4 solution soln4)

Tier 2

lidocaine hcl viscous soln 2 Tier 2

lidocaine oint 5 Tier 2 QL (50 PER 30 OVERTIME)

lidocaine patch 5 Tier 2 PA QL (3 PER 1 DAYS)

lidocaine-prilocaine cream 25-25

Tier 2 QL (30 PER 30 OVERTIME)

NAYZILAM 5 MG01ML SOLUTION Tier 3 QL (10 PER 30 OVERTIME)

ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS



ALCOHOL DETERRENTSANTI-CRAVINGacamprosate calcium tabdelayed release 333 mg

Tier 2

disulfiram (tab 250 mg tab 500mg)

Tier 2

OPIOID DEPENDENCEbuprenorphine hcl sl tab 2 mg(base equiv)


buprenorphine hcl sl tab 8 mg(base equiv)


buprenorphine hcl-naloxone hcldihydrate (-naloxone sl film 2-05mg (base equiv) -naloxone sl film4-1 mg (base equiv))


buprenorphine hcl-naloxone hcldihydrate (-naloxone sl film 8-2mg (base equiv) -naloxone sltab 8-2 mg (base equiv))


buprenorphine hcl-naloxone hclsl film 12-3 mg (base equiv)


buprenorphine hcl-naloxone hclsl tab 2-05 mg (base equiv)


ZUBSOLV (07-018 MG SL TAB 14-036 MG SL TAB 57-14 MG SLTAB)


ZUBSOLV (114-29 MG SL TAB 29-071 MG SL TAB)


ZUBSOLV 86-21 MG SL TAB Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

OPIOID REVERSAL AGENTSnaloxone hcl (inj 04 mgml inj 4mg10ml soln prefilled syringe 2mg2ml)

Tier 2

NALOXONE HCL 04 MGML SOLNCART

Tier 2 QL (2 PER 30 OVER TIME)

naltrexone hcl tab 50 mg Tier 2




NARCAN 4 MG01ML LIQUID Tier 3 QL (2 PER 30 OVER TIME)

SMOKING CESSATION AGENTSbupropion hcl (smokingdeterrent) tab er 12hr 150 mg


CHANTIX (05 MG TAB 1 MG TAB) Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

CHANTIX CONTINUING MONTHPAK 1 MG TAB


CHANTIX STARTING MONTH PAK05 MG X 11 amp 1 MG X 42 TAB


NICOTROL 10 MG INHALER Tier 3

NICOTROL NS 10 MGMLSOLUTION

Tier 3

VARENICLINE TARTRATE (05 MGTAB 1 MG TAB)


ANTIBACTERIALS



AMINOGLYCOSIDESamikacin sulfate inj 500 mg2ml(250 mgml)

Tier 2

gentamicin sulfate (topical)(cream 01 oint 01)

Tier 2

gentamicin sulfate inj 40 mgml Tier 2

neomycin sulfate tab 500 mg Tier 2

paromomycin sulfate cap 250mg

Tier 2

STREPTOMYCIN SULFATE 1 GMRECON SOLN

Tier 2

tobramycin sulfate (10 mgmlsolution 2 gm50ml solution forinj 12 gm inj 12 gm30ml (40mgml) (base equiv) inj 80mg2ml (40 mgml) (base equiv))

Tier 2

ANTIBACTERIALS



ANTIBACTERIALS OTHERacetic acid otic soln 2 Tier 2

aztreonam (inj 1 gm inj 2 gm) Tier 2

clindamycin hcl (cap 150 mgcap 300 mg cap 75 mg)

Tier 2

clindamycin palmitate hcl forsoln 75 mg5ml (base equiv)

Tier 2

clindamycin phosphate (inj 300mg2ml inj 600 mg4ml inj 9gm60ml inj 900 mg6ml iv soln300 mg2ml iv soln 600 mg4mliv soln 900 mg6ml)

Tier 2

clindamycin phosphate in d5w(soln 300 mg50ml soln 600mg50ml soln 900 mg50ml)

Tier 2

CLINDAMYCIN PHOSPHATE INNACL (300-09 MG50ML-SOLUTION 600-09 MG50ML-SOLUTION 900-09 MG50ML-SOLUTION)

Tier 2

clindamycin phosphate swab 1 Tier 2

clindamycin phosphate vaginalcream 2

Tier 2

colistimethate sod for inj 150 mg(colistin base activity)

Tier 2

daptomycin (350 mg recon solnfor iv soln 350 mg for iv soln 500mg)

Tier 2

fosfomycin tromethamine powdpack 3 gm (base equivalent)


linezolid (for susp 100 mg5mltab 600 mg)

Tier 2 PA

LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE600-09 MG300ML- SOLUTION

Tier 2

linezolid iv soln 600 mg300ml (2mgml)

Tier 2

methenamine hippurate tab 1gm

Tier 2

ANTIBACTERIALS



metronidazole (5 mgml solutiontab 250 mg tab 500 mg)

Tier 2

metronidazole (topical) (cream075 gel 075 gel 1 lotion075)

Tier 2

metronidazole in nacl (074 ivsoln 500 mg100ml 079 iv soln500 mg100ml)

Tier 2

metronidazole vaginal gel 075 Tier 3

nitrofurantoin macrocrystal (linecap 100 mg line cap 25 mg linecap 50 mg)

Tier 2

nitrofurantoin monohydratemacrocrystalline cap 100 mg

Tier 2

ORBACTIV 400 MG RECON SOLN Tier 3 PA QL (9 PER 30 OVERTIME)

SYNERCID 150-350 MG RECONSOLN

Tier 3

tigecycline (50 mg recon soln foriv soln 50 mg)

Tier 2

trimethoprim (100 mg tab tab100 mg)

Tier 2

vancomycin hcl (125 gm reconsoln 15 gm recon soln 100 gmrecon soln 250 mg recon soln750 mg recon soln cap 125 mg(base equivalent) cap 250 mg(base equivalent) for iv soln 1gm (base equivalent) for iv soln10 gm (base equivalent) for ivsoln 500 mg (base equivalent)for iv soln 750 mg (baseequivalent))

Tier 2

XIFAXAN 200 MG TAB Tier 3 PA QL (9 PER 30 OVERTIME)

XIFAXAN 550 MG TAB Tier 3 PA QL (3 PER 1 DAYS)

ANTIBACTERIALS



BETA-LACTAM CEPHALOSPORINScefaclor (125 mg5ml recon susp250 mg cap 250 mg5ml reconsusp 375 mg5ml recon susp 500mg cap cap 250 mg cap 500mg)

Tier 2

cefadroxil (1 gm tab cap 500mg for susp 250 mg5ml for susp500 mg5ml tab 1 gm)

Tier 2

cefazolin sodium (1 gm reconsoln 100 gm recon soln 20 gmrecon soln 300 gm recon soln forinj 1 gm for inj 10 gm for inj 500mg)

Tier 2

cefdinir (cap 300 mg for susp 125mg5ml for susp 250 mg5ml)

Tier 2

cefepime hcl (inj 1 gm inj 2 gm) Tier 2

cefixime (cap 400 mg for susp100 mg5ml for susp 200 mg5ml)

Tier 2

cefotaxime sodium (1 gm reconsoln for inj 1 gm)

Tier 2

cefotetan disodium (inj 1 gm inj2 gm)

Tier 2

cefoxitin sodium (soln 1 gm soln10 gm soln 2 gm)

Tier 2

cefpodoxime proxetil (for susp100 mg5ml for susp 50 mg5mltab 100 mg tab 200 mg)

Tier 2

cefprozil (for susp 125 mg5ml forsusp 250 mg5ml tab 250 mgtab 500 mg)

Tier 2

ceftazidime (inj 1 gm inj 6 gm ivsoln 2 gm)

Tier 2

ceftriaxone sodium (inj 1 gm inj10 gm inj 2 gm inj 250 mg inj 500mg iv soln 1 gm iv soln 2 gm)

Tier 2

cefuroxime axetil (tab 250 mgtab 500 mg)

Tier 2

ANTIBACTERIALS



cefuroxime sodium (inj 75 gm inj750 mg iv soln 15 gm)

Tier 2

cephalexin (cap 250 mg cap500 mg for susp 125 mg5ml forsusp 250 mg5ml)

Tier 2

TAZICEF (1 GM RECON SOLN 6GM RECON SOLN)

Tier 2

TEFLARO (400 MG RECON SOLN600 MG RECON SOLN)

Tier 3

BETA-LACTAM PENICILLINSamoxicillin amp pot clavulanate (kclavulanate for susp 200-285mg5ml k clavulanate for susp250-625 mg5ml k clavulanatefor susp 400-57 mg5ml kclavulanate for susp 600-429mg5ml k clavulanate tab 250-125 mg k clavulanate tab 500-125 mg k clavulanate tab 875-125 mg)

Tier 2

AMOXICILLIN ((TRIHYDRATE) CAP250 MG (TRIHYDRATE) CAP 500MG (TRIHYDRATE) FOR SUSP 125MG5ML (TRIHYDRATE) FOR SUSP200 MG5ML (TRIHYDRATE) FORSUSP 250 MG5ML (TRIHYDRATE)FOR SUSP 400 MG5ML(TRIHYDRATE) TAB 500 MG(TRIHYDRATE) TAB 875 MG 125MG CHEW TAB 250 MG CHEWTAB)

Tier 2

AMOXICILLIN-POT CLAVULANATE(200-285 MG CHEW TAB 400-57MG CHEW TAB)

Tier 2

ampicillin amp sulbactam sodium(for inj 15 (1-05) gm for inj 3 (2-1)gm for iv soln 15 (10-5) gm)

Tier 2

AMPICILLIN 500 MG CAP Tier 2

ANTIBACTERIALS



ampicillin sodium (1 gm reconsoln 125 mg recon soln 2 gmrecon soln for inj 1 gm for inj 2gm for inj 250 mg for inj 500 mgfor iv soln 10 gm for iv soln 2 gm)

Tier 2

AMPICILLIN-SULBACTAM SODIUM(15 (1-05) GM RECON SOLN 3(2-1) GM RECON SOLN)

Tier 2

BICILLIN L-A (1200000 UNIT2MLSUSPENSION 2400000 UNIT4MLSUSPENSION 600000 UNITMLSUSPENSION)

Tier 3

dicloxacillin sodium (cap 250 mgcap 500 mg)

Tier 2

nafcillin sodium (1 gm recon soln2 gm recon soln for inj 1 gm forinj 2 gm for iv soln 10 gm)

Tier 2

penicillin g potassium (for inj20000000 unit for inj 5000000 unit)

Tier 2

PENICILLIN G SODIUM 5000000UNIT RECON SOLN

Tier 2

penicillin v potassium (125mg5ml recon soln 250 mg5mlrecon soln tab 250 mg tab 500mg)

Tier 2

PFIZERPEN (20000000 UNIT RECONSOLN 5000000 UNIT RECONSOLN)

Tier 2

piperacillin sodium-tazobactamsodium (na for inj 3375 gm (3-0375 gm) sod for inj 135 gm (12-15 gm) sod for inj 225 gm (2-025 gm) sod for inj 45 gm (4-05gm) sod for inj 405 gm (36-45gm))

Tier 2

CARBAPENEMSertapenem sodium for inj 1 gm(base equivalent)

Tier 2

imipenem-cilastatin (250 mgrecon soln intravenous for soln250 mg intravenous for soln 500mg)

Tier 2

ANTIBACTERIALS



meropenem (soln 1 gm soln 500mg)

Tier 2

MACROLIDESazithromycin (1 gm packet forsusp 100 mg5ml for susp 200mg5ml iv for soln 500 mg tab250 mg tab 500 mg tab 600 mg)

Tier 2

clarithromycin (125 mg5mlrecon susp 250 mg5ml reconsusp tab 250 mg tab 500 mgtab er 24hr 500 mg)

Tier 2

EES 400 400 MG TAB Tier 2

ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500MG RECON SOLN

Tier 3

erythromycin base (250 mg cp drpart tab 250 mg tab 500 mg wdelayed release particles cap250 mg)

Tier 2

ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE400 MG TAB

Tier 2

QUINOLONESBESIVANCE 06 SUSPENSION Tier 3

CILOXAN 03 OINTMENT Tier 3

ciprofloxacin (susp 250 mg5ml(5) (5 gm100ml) susp 500mg5ml (10) (10 gm100ml))

Tier 2

ciprofloxacin 200 mg100ml ind5w

Tier 2

ciprofloxacin hcl (100 mg tabtab 250 mg (base equiv) tab 500mg (base equiv) tab 750 mg(base equiv))

Tier 2

ciprofloxacin hcl ophth soln 03(base equivalent)

Tier 2

levofloxacin (iv soln 25 mgmloral soln 25 mgml tab 250 mgtab 500 mg tab 750 mg)

Tier 2

ANTIBACTERIALS



levofloxacin in d5w (soln 500mg100ml soln 750 mg150ml)

Tier 2

moxifloxacin hcl tab 400 mg(base equiv)

Tier 2

ofloxacin (300 mg tab tab 400mg)

Tier 2

SULFONAMIDESsulfacetamide sodium lotion 10(acne)

Tier 2

SULFADIAZINE 500 MG TAB Tier 2

sulfamethoxazole-trimethoprim(iv soln 400-80 mg5ml susp 200-40 mg5ml tab 400-80 mg tab800-160 mg)

Tier 2

TETRACYCLINESdoxycycline (monohydrate) (cap100 mg cap 50 mg tab 100 mgtab 50 mg tab 75 mg)

Tier 2

doxycycline hyclate (cap 100mg cap 50 mg for inj 100 mgtab 100 mg tab 20 mg)

Tier 2

minocycline hcl (cap 100 mgcap 50 mg cap 75 mg tab 100mg tab 50 mg tab 75 mg)

Tier 2

tetracycline hcl (cap 250 mgcap 500 mg)

Tier 2

ANTICONVULSANTS



ANTICONVULSANTS OTHERBRIVIACT (10 MG TAB 100 MGTAB 25 MG TAB 50 MG TAB 75MG TAB)

Tier 3 ST QL (2 PER 1 DAYS)

ANTICONVULSANTS



BRIVIACT 10 MGML SOLUTION Tier 3 ST QL (20 PER 1 DAYS)

DIACOMIT (250 MG CAP 250 MGPACKET)

Tier 3 PA LA QL (3 PER 1DAYS)



divalproex sodium (cap delayedrelease sprinkle 125 mg tabdelayed release 125 mg tabdelayed release 250 mg tabdelayed release 500 mg tab er24 hr 250 mg tab er 24 hr 500mg)

Tier 2

EPIDIOLEX 100 MGML SOLUTION Tier 3 PA LA

felbamate (susp 600 mg5ml tab400 mg tab 600 mg)

Tier 2

FINTEPLA 22 MGML SOLUTION Tier 3 PA LA QL (12 PER 1DAYS)

FYCOMPA (10 MG TAB 12 MGTAB 4 MG TAB 6 MG TAB 8 MGTAB)


FYCOMPA 05 MGMLSUSPENSION


FYCOMPA 2 MG TAB Tier 3 QL (3 PER 1 DAYS)

lamotrigine (tab 100 mg tab 150mg tab 200 mg tab 25 mg tabchewable dispersible 25 mg tabchewable dispersible 5 mg)

Tier 2

levetiracetam (oral soln 100mgml tab 1000 mg tab 250 mgtab 500 mg tab 750 mg)

Tier 2

levetiracetam tab er 24hr 500 mg Tier 2 QL (6 PER 1 DAYS)


SPRITAM (250 MG TAB 500 MGTAB)

Tier 3 PA QL (2 PER 1 DAYS)

SPRITAM 1000 MG TAB Tier 3 PA QL (3 PER 1 DAYS)


ANTICONVULSANTS



topiramate (sprinkle cap 15 mgsprinkle cap 25 mg tab 100 mgtab 200 mg tab 25 mg tab 50mg)

Tier 2

valproate sodium (inj 100 mgmloral soln 250 mg5ml (baseequiv))

Tier 2

valproic acid cap 250 mg Tier 2

XCOPRI (100 MG TAB 50 MG TAB) Tier 3 PA QL (1 PER 1 DAYS)

XCOPRI (14 X 125 MG amp 14 X 25MG TAB THPK 14 X 150 MG amp 14X200 MG TAB THPK 14 X 50 MG amp14 X100 MG TAB THPK)

Tier 3 PA QL (28 PER 28 OVERTIME)

XCOPRI (150 MG TAB 200 MGTAB)


XCOPRI (250 MG DAILY DOSE)(100 amp 150 MG TAB THPK 50 amp200 MG TAB THPK)


XCOPRI (350 MG DAILY DOSE)150 amp 200 MG TAB THPK


CALCIUM CHANNEL MODIFYING AGENTSCELONTIN 300 MG CAP Tier 3

ethosuximide (cap 250 mg soln250 mg5ml)

Tier 2

GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTSclobazam suspension 25 mgml Tier 2 PA QL (16 PER 1 DAYS)

clobazam tab 10 mg Tier 2 PA QL (4 PER 1 DAYS)


DIAZEPAM 10 MG GEL Tier 2 QL (20 PER 30 OVERTIME)

DIAZEPAM 25 MG GEL Tier 2 QL (5 PER 30 OVER TIME)


gabapentin (tab 600 mg tab 800mg)


ANTICONVULSANTS



gabapentin cap 100 mg Tier 2 QL (12 PER 1 DAYS)



gabapentin oral soln 250 mg5ml Tier 2 QL (72 PER 1 DAYS)

phenobarbital (elixir 20 mg5mltab 100 mg tab 15 mg tab 162mg tab 30 mg tab 324 mg tab60 mg tab 648 mg tab 972 mg)

Tier 2 PA

primidone (tab 250 mg tab 50mg)

Tier 2

SYMPAZAN (10 MG FILM 20 MGFILM 5 MG FILM)


tiagabine hcl (tab 12 mg tab 16mg tab 2 mg tab 4 mg)

Tier 2 PA

VALTOCO 10 MG DOSE 10MG01ML LIQUID


VALTOCO 15 MG DOSE 75MG01ML LIQD THPK






vigabatrin (powd pack 500 mgtab 500 mg)


SODIUM CHANNEL AGENTSAPTIOM (200 MG TAB 400 MGTAB)


APTIOM (600 MG TAB 800 MGTAB)


carbamazepine (cap er 12hr 100mg cap er 12hr 200 mg cap er12hr 300 mg chew tab 100 mgsusp 100 mg5ml tab 200 mgtab er 12hr 100 mg tab er 12hr200 mg tab er 12hr 400 mg)

Tier 2

DILANTIN (100 MG CAP 30 MGCAP)

Tier 3

ANTICONVULSANTS



DILANTIN INFATABS 50 MG CHEWTAB

Tier 3

oxcarbazepine (susp 300 mg5ml(60 mgml) tab 150 mg tab 300mg tab 600 mg)

Tier 2

PEGANONE 250 MG TAB Tier 3

PHENYTEK (200 MG CAP 300 MGCAP)

Tier 3

phenytoin (chew tab 50 mg susp125 mg5ml)

Tier 2

phenytoin sodium extended(cap 100 mg cap 200 mg cap300 mg)

Tier 2

rufinamide susp 40 mgml Tier 2 ST QL (80 PER 1 DAYS)

rufinamide tab 200 mg Tier 2 ST QL (16 PER 1 DAYS)


VIMPAT (100 MG TAB 150 MGTAB 200 MG TAB 50 MG TAB)


VIMPAT 10 MGML SOLUTION Tier 3 QL (40 PER 1 DAYS)

VIMPAT 200 MG20ML SOLUTION Tier 3 PA

zonisamide (cap 100 mg cap 25mg cap 50 mg)

Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS



ANTIDEMENTIA AGENTS OTHERERGOLOID MESYLATES 1 MG TAB Tier 2 PA

CHOLINESTERASE INHIBITORSdonepezil hydrochloride (orallydisintegrating tab 10 mg orallydisintegrating tab 5 mg tab 10mg tab 5 mg)

Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS



rivastigmine (patch 24hr 133mg24hr patch 24hr 46 mg24hrpatch 24hr 95 mg24hr)


rivastigmine tartrate (cap 15 mg(base equivalent) cap 3 mg(base equivalent) cap 45 mg(base equivalent) cap 6 mg(base equivalent))

Tier 2

N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONISTmemantine hcl (cap er 24hr 14mg cap er 24hr 21 mg cap er24hr 28 mg cap er 24hr 7 mgoral solution 2 mgml tab 10 mgtab 28 x 5 mg amp 21 x 10 mgtitration pack tab 5 mg)

Tier 2

ANTIDEPRESSANTS



ANTIDEPRESSANTS OTHERbupropion hcl (tab 100 mg taber 12hr 100 mg)


bupropion hcl (tab er 12hr 150mg tab er 24hr 150 mg)


bupropion hcl tab 75 mg Tier 2 QL (6 PER 1 DAYS)

bupropion hcl tab er 12hr 200 mg Tier 2 QL (2 PER 1 DAYS)


LYBALVI (10-10 MG TAB 15-10 MGTAB 20-10 MG TAB 5-10 MG TAB)


MAPROTILINE HCL (25 MG TAB 50MG TAB 75 MG TAB)

Tier 2

mirtazapine (orally disintegratingtab 15 mg orally disintegratingtab 30 mg orally disintegratingtab 45 mg tab 15 mg tab 30mg tab 45 mg tab 75 mg)

Tier 2

ANTIDEPRESSANTS



MONOAMINE OXIDASE INHIBITORSEMSAM (12 MG24HR PATCH24HR 6 MG24HR PATCH 24HR 9MG24HR PATCH 24HR)

Tier 3 PA

MARPLAN 10 MG TAB Tier 3

phenelzine sulfate tab 15 mg Tier 2

tranylcypromine sulfate tab 10mg

Tier 2

SSRISSNRIS (SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORSEROTONIN ANDNOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITOR)citalopram hydrobromide (oralsoln 10 mg5ml tab 10 mg (baseequiv) tab 20 mg (base equiv)tab 40 mg (base equiv))

Tier 2

desvenlafaxine succinate (tab er24hr 25 mg (base equiv) tab er24hr 50 mg (base equiv))


desvenlafaxine succinate tab er24hr 100 mg (base equiv)


escitalopram oxalate (soln 5mg5ml (base equiv) tab 10 mg(base equiv) tab 20 mg (baseequiv) tab 5 mg (base equiv))

Tier 2

FETZIMA (120 MG CAP ER 24H 20MG CAP ER 24H 40 MG CAP ER24H 80 MG CAP ER 24H)


FETZIMA TITRATION 20 amp 40 MGCP24 THPK


fluoxetine hcl (cap 10 mg cap20 mg cap 40 mg solution 20mg5ml)

Tier 2

FLUOXETINE HCL (PMDD) (10 MGCAP 20 MG CAP)

Tier 2

FLUOXETINE HCL 90 MG CAP DR Tier 2 QL (4 PER 28 OVER TIME)

fluvoxamine maleate (tab 100mg tab 25 mg tab 50 mg)

Tier 2

You can find information on what the symbols and abbreviations in this table meanby going to pages xvi - xvii and reading the explanation provided in the legends

1

ANTIDEPRESSANTS



nefazodone hcl (100 mg tab 150mg tab 200 mg tab 250 mg tab50 mg tab tab 250 mg tab 50mg)

Tier 2

paroxetine hcl (tab 10 mg tab 20mg tab 30 mg tab 40 mg)

Tier 2

paroxetine hcl oral susp 10mg5ml (base equiv)


PAXIL 10 MG5ML SUSPENSION Tier 3 QL (30 PER 1 DAYS)

sertraline hcl (oral concentratefor solution 20 mgml tab 100mg tab 25 mg tab 50 mg)

Tier 2

trazodone hcl (tab 100 mg tab150 mg tab 300 mg tab 50 mg)

Tier 2

TRINTELLIX (10 MG TAB 20 MGTAB 5 MG TAB)


venlafaxine hcl (cap er 24hr 150mg (base equivalent) cap er24hr 375 mg (base equivalent))


venlafaxine hcl (tab 100 mg(base equivalent) tab 25 mg(base equivalent) tab 375 mg(base equivalent) tab 50 mg(base equivalent) tab 75 mg(base equivalent))

Tier 2

venlafaxine hcl cap er 24hr 75mg (base equivalent)


VIIBRYD (10 MG TAB 20 MG TAB40 MG TAB)


VIIBRYD STARTER PACK 10 amp 20MG KIT

Tier 3 ST QL (30 PER 30 OVERTIME)

TRICYCLICSamitriptyline hcl (tab 10 mg tab100 mg tab 150 mg tab 25 mgtab 50 mg tab 75 mg)

Tier 2 PA

AMOXAPINE (100 MG TAB 150MG TAB 25 MG TAB 50 MG TAB)

Tier 2


2

ANTIDEPRESSANTS



clomipramine hcl (cap 25 mgcap 50 mg cap 75 mg)

Tier 2 PA

desipramine hcl (tab 10 mg tab100 mg tab 150 mg tab 25 mgtab 50 mg tab 75 mg)

Tier 2

doxepin hcl (150 mg cap cap 10mg cap 100 mg cap 25 mgcap 50 mg cap 75 mg conc 10mgml)

Tier 2 PA

imipramine hcl (tab 10 mg tab25 mg tab 50 mg)

Tier 2 PA

nortriptyline hcl (10 mg5mlsolution cap 10 mg cap 25 mgcap 50 mg cap 75 mg soln 10mg5ml)

Tier 2

nortriptyline oral solution (unitdose)

Tier 2

protriptyline hcl (tab 10 mg tab 5mg)

Tier 2

trimipramine maleate (cap 100mg cap 25 mg cap 50 mg)

Tier 2 PA

ANTIEMETICS



ANTIEMETICS OTHERmeclizine hcl (tab 125 mg tab25 mg)

Tier 2

metoclopramide hcl (inj 5 mgml(base equivalent) soln 5 mg5ml(10 mg10ml) (base equiv) tab10 mg (base equivalent) tab 5mg (base equivalent))

Tier 2

perphenazine (tab 16 mg tab 2mg tab 4 mg tab 8 mg)

Tier 2

prochlorperazine maleate (tab10 mg (base equivalent) tab 5mg (base equivalent))

Tier 2


3

ANTIEMETICS



prochlorperazine suppos 25 mg Tier 2

promethazine hcl (tab 125 mgtab 25 mg tab 50 mg)

Tier 2 PA

scopolamine td patch 72hr 1mg3days

Tier 2 PA

EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTSaprepitant (capsule 125 mgcapsule 80 mg capsule therapypack 80 amp 125 mg)

Tier 2 BvD

aprepitant capsule 40 mg Tier 2 PA QL (1 PER 30 OVERTIME)

dronabinol (cap 10 mg cap 25mg cap 5 mg)


granisetron hcl (01 mgmlsolution inj 1 mgml inj 4 mg4ml(1 mgml))

Tier 2 BvD

granisetron hcl tab 1 mg Tier 2 QL (2 PER 1 DAYS) BvD

ondansetron (tab 4 mg tab 8mg)

Tier 2 QL (3 PER 1 DAYS) BvD

ondansetron hcl (24 mg tab tab24 mg)

Tier 2 QL (15 PER 30 OVERTIME) BvD

ondansetron hcl (tab 4 mg tab 8mg)


ondansetron hcl oral soln 4mg5ml


ANTIFUNGALS



ANTIFUNGALSABELCET 5 MGML SUSPENSION Tier 3 BvD

AMBISOME 50 MG RECON SUSP Tier 3 BvD

AMPHOTERICIN B 50 MG RECONSOLN

Tier 2 BvD


4

ANTIFUNGALS



caspofungin acetate (50 mgrecon soln 70 mg recon soln foriv soln 50 mg for iv soln 70 mg)

Tier 2 PA

ciclopirox olamine (cream 077(base equiv) susp 077 (baseequiv))

Tier 2

clotrimazole (topical) (cream 1soln 1)

Tier 2

clotrimazole troche 10 mg Tier 2

CRESEMBA (186 MG CAP 372MG RECON SOLN)

Tier 3 PA

econazole nitrate cream 1 Tier 2

fluconazole (for susp 10 mgmlfor susp 40 mgml tab 100 mgtab 150 mg tab 200 mg tab 50mg)

Tier 2

fluconazole in dextrose (inj 200mg100ml inj 400 mg200ml)

Tier 2

fluconazole in nacl (inj 200mg100ml inj 400 mg200ml)

Tier 2

flucytosine (cap 250 mg cap 500mg)

Tier 2

griseofulvin microsize (susp 125mg5ml tab 500 mg)

Tier 2

griseofulvin ultramicrosize (tab125 mg tab 250 mg)

Tier 2

itraconazole cap 100 mg Tier 2 PA

ketoconazole (topical) (cream2 shampoo 2)

Tier 2

ketoconazole tab 200 mg Tier 2

micafungin sodium (soln 100 mgsoln 50 mg)

Tier 2

MICONAZOLE 3 200 MG SUPPOS Tier 2

NOXAFIL 40 MGML SUSPENSION Tier 3 PA

nystatin (topical) (cream 100000unitgm oint 100000 unitgmtopical powder 100000 unitgm)

Tier 2


5

ANTIFUNGALS



nystatin susp 100000 unitml Tier 2

nystatin tab 500000 unit Tier 2

posaconazole tab delayedrelease 100 mg


terbinafine hcl tab 250 mg Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

terconazole vaginal (cream04 cream 08 suppos 80 mg)

Tier 2

voriconazole (for susp 40 mgmltab 200 mg tab 50 mg)

Tier 2 PA

voriconazole for inj 200 mg Tier 2 BvD

ANTIGOUT AGENTS



ANTIGOUT AGENTSallopurinol (tab 100 mg tab 300mg)

Tier 2

colchicine (06 mg cap tab 06mg)


colchicine w probenecid tab05-500 mg

Tier 2

COLCRYS 06 MG TAB Tier 3 QL (4 PER 1 DAYS)

KRYSTEXXA 8 MGML SOLUTION Tier 3 PA LA

probenecid tab 500 mg Tier 2

ANTIMIGRAINE AGENTS



ANTIMIGRAINE AGENTS OTHERUBRELVY (100 MG TAB 50 MGTAB)



6

ANTIMIGRAINE AGENTS



ERGOT ALKALOIDSdihydroergotamine mesylate inj 1mgml

Tier 2 PA

dihydroergotamine mesylatenasal spray 4 mgml


MIGERGOT 2-100 MG SUPPOS Tier 3 QL (20 PER 30 OVERTIME)

PROPHYLACTICAIMOVIG (140 MG DOSE) 70MGML SOLN A-INJ


AIMOVIG (140 MGML SOLN A-INJ 70 MGML SOLN A-INJ)


timolol maleate (10 mg tab tab10 mg tab 20 mg tab 5 mg)

Tier 2

SEROTONIN (5-HT) RECEPTOR AGONISTnaratriptan hcl (tab 1 mg (baseequiv) tab 25 mg (base equiv))


rizatriptan benzoate (oraldisintegrating tab 10 mg (baseeq) oral disintegrating tab 5 mg(base eq) tab 10 mg (baseequivalent) tab 5 mg (baseequivalent))


sumatriptan (20 mgact 5mgact)


sumatriptan succinate (6mg05ml soln prsyr inj 6mg05ml solution auto-injector 4mg05ml solution auto-injector 6mg05ml solution cartridge 4mg05ml solution cartridge 6mg05ml)


sumatriptan succinate (tab 100mg tab 25 mg tab 50 mg)


zolmitriptan (orally disintegratingtab 25 mg orally disintegratingtab 5 mg tab 25 mg tab 5 mg)



7

ANTIMYASTHENIC AGENTS



PARASYMPATHOMIMETICSGUANIDINE HCL 125 MG TAB Tier 2

pyridostigmine bromide tab 60mg


ANTIMYCOBACTERIALS



ANTIMYCOBACTERIALS OTHERdapsone (tab 100 mg tab 25mg)

Tier 2

rifabutin cap 150 mg Tier 2

ANTITUBERCULARSCAPASTAT SULFATE 1 GM RECONSOLN

Tier 3

ethambutol hcl (tab 100 mg tab400 mg)

Tier 2

isoniazid (100 mg tab 100 mgmlsolution 50 mg5ml syrup tab100 mg tab 300 mg)

Tier 2

PASER 4 GM PACKET Tier 3

PRIFTIN 150 MG TAB Tier 3

pyrazinamide tab 500 mg Tier 2

rifampin (cap 150 mg cap 300mg for inj 600 mg)

Tier 2

RIFATER 50-120-300 MG TAB Tier 3

SIRTURO 100 MG TAB Tier 3 PA QL (24 PER 28 OVERTIME)

SIRTURO 20 MG TAB Tier 3 PA QL (120 PER 28OVER TIME)

TRECATOR 250 MG TAB Tier 3


8

ANTINEOPLASTICS



ALKYLATING AGENTScyclophosphamide (25 mg cap25 mg tab 50 mg cap 50 mgtab cap 25 mg cap 50 mg)

Tier 3 BvD

GLEOSTINE (10 MG CAP 100 MGCAP 40 MG CAP 5 MG CAP)

Tier 3

LEUKERAN 2 MG TAB Tier 3

MATULANE 50 MG CAP Tier 3 LA

thiotepa (inj 100 mg inj 15 mg) Tier 2 BvD

VALCHLOR 0016 GEL Tier 3 PA LA QL (60 PER 30OVER TIME)

ANTIANDROGENSabiraterone acetate tab 250 mg Tier 2 PA QL (4 PER 1 DAYS)

abiraterone acetate tab 500 mg Tier 2 PA QL (2 PER 1 DAYS)

bicalutamide tab 50 mg Tier 2

ERLEADA 60 MG TAB Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

flutamide (125 mg cap cap 125mg)

Tier 2

nilutamide tab 150 mg Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

NUBEQA 300 MG TAB Tier 3 PA QL (4 PER 1 DAYS)

XTANDI (40 MG CAP 40 MG TAB) Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

XTANDI 80 MG TAB Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)

ANTIANGIOGENIC AGENTSPOMALYST (1 MG CAP 2 MGCAP 3 MG CAP 4 MG CAP)


REVLIMID (10 MG CAP 15 MGCAP 25 MG CAP 20 MG CAP25 MG CAP 5 MG CAP)


THALOMID (100 MG CAP 50 MGCAP)



9

ANTINEOPLASTICS





ANTIESTROGENSMODIFIERSEMCYT 140 MG CAP Tier 3

fulvestrant (250 mg5ml solutioninj 250 mg5ml)

Tier 2

SOLTAMOX 10 MG5ML SOLUTION Tier 3 PA

tamoxifen citrate (tab 10 mg(base equivalent) tab 20 mg(base equivalent))

Tier 2

toremifene citrate tab 60 mg(base equivalent)

Tier 2

ANTIMETABOLITESDROXIA (200 MG CAP 300 MGCAP 400 MG CAP)

Tier 3

hydroxyurea cap 500 mg Tier 2

INQOVI 35-100 MG TAB Tier 3 PA LA QL (5 PER 28OVER TIME)

mercaptopurine tab 50 mg Tier 2

PURIXAN 2000 MG100MLSUSPENSION

Tier 3 PA LA

TABLOID 40 MG TAB Tier 3

ANTINEOPLASTICS OTHERAYVAKIT (100 MG TAB 200 MGTAB 25 MG TAB 300 MG TAB 50MG TAB)


BRUKINSA 80 MG CAP Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

EXKIVITY 40 MG CAP Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

FOTIVDA (089 MG CAP 134 MGCAP)

Tier 3 PA LA QL (21 PER 28OVER TIME)

IDHIFA (100 MG TAB 50 MG TAB) Tier 3 PA LA QL (1 PER 1DAYS)


10

ANTINEOPLASTICS



INREBIC 100 MG CAP Tier 3 PA QL (4 PER 1 DAYS)

KISQALI FEMARA (400 MG DOSE)200 amp 25 MG TAB THPK




KISQALI FEMARA(200 MG DOSE)200 amp 25 MG TAB THPK


KOSELUGO 10 MG CAP Tier 3 PA LA QL (8 PER 1DAYS)


leucovorin calcium (for inj 100mg for inj 350 mg tab 10 mgtab 15 mg tab 25 mg tab 5 mg)

Tier 2

LONSURF 15-614 MG TAB Tier 3 PA LA QL (100 PER 28OVER TIME)


LUMAKRAS 120 MG TAB Tier 3 PA QL (8 PER 1 DAYS)

LYSODREN 500 MG TAB Tier 3

NINLARO (23 MG CAP 3 MGCAP 4 MG CAP)


ONUREG (200 MG TAB 300 MGTAB)


QINLOCK 50 MG TAB Tier 3 PA LA QL (3 PER 1DAYS)

RETEVMO 40 MG CAP Tier 3 PA QL (6 PER 1 DAYS)


ROZLYTREK 100 MG CAP Tier 3 PA QL (5 PER 1 DAYS)


SYNRIBO 35 MG RECON SOLN Tier 3 BvD

TABRECTA (150 MG TAB 200 MGTAB)


TAZVERIK 200 MG TAB Tier 3 PA LA QL (8 PER 1DAYS)


11

ANTINEOPLASTICS



WELIREG 40 MG TAB Tier 3 PA LA QL (3 PER 1DAYS)

XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY)20 MG TAB THPK








XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY)20 MG TAB THPK
















ZOLINZA 100 MG CAP Tier 3 PA QL (4 PER 1 DAYS)

AROMATASE INHIBITORS 3RD GENERATIONanastrozole tab 1 mg Tier 2

exemestane tab 25 mg Tier 2

letrozole tab 25 mg Tier 2

MOLECULAR TARGET INHIBITORSAFINITOR 10 MG TAB Tier 3 PA QL (2 PER 1 DAYS)

AFINITOR DISPERZ 2 MG TAB SOL Tier 3 PA QL (2 PER 1 DAYS)


12

ANTINEOPLASTICS





ALECENSA 150 MG CAP Tier 3 PA LA QL (8 PER 1DAYS)

ALUNBRIG (180 MG TAB 90 MGTAB)


ALUNBRIG 30 MG TAB Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)

ALUNBRIG 90 amp 180 MG TAB THPK Tier 3 PA LA QL (30 PER 30OVER TIME)

BALVERSA 3 MG TAB Tier 3 PA LA QL (3 PER 1DAYS)



BOSULIF (400 MG TAB 500 MGTAB)


BOSULIF 100 MG TAB Tier 3 PA QL (4 PER 1 DAYS)

BRAFTOVI 50 MG CAP Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)


CABOMETYX (20 MG TAB 40 MGTAB 60 MG TAB)


CALQUENCE 100 MG CAP Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)

CAPRELSA 100 MG TAB Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)


COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE)80 amp 20 MG KIT


COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE)3 X 20 MG amp 80 MG KIT



13

ANTINEOPLASTICS



COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE)20 MG KIT


COPIKTRA (15 MG CAP 25 MGCAP)


COTELLIC 20 MG TAB Tier 3 PA LA QL (63 PER 28OVER TIME)

DAURISMO 100 MG TAB Tier 3 PA LA QL (1 PER 1DAYS)


ERIVEDGE 150 MG CAP Tier 3 PA LA QL (1 PER 1DAYS)

erlotinib hcl (tab 100 mg (baseequivalent) tab 150 mg (baseequivalent))


erlotinib hcl tab 25 mg (baseequivalent)


everolimus (tab 10 mg tab 75mg)




everolimus (tab for oral susp 2mg tab for oral susp 3 mg tabfor oral susp 5 mg)

Tier 2 PA

FARYDAK (10 MG CAP 15 MGCAP 20 MG CAP)


GAVRETO 100 MG CAP Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

GILOTRIF (20 MG TAB 30 MG TAB40 MG TAB)


IBRANCE (100 MG CAP 100 MGTAB 125 MG CAP 125 MG TAB75 MG CAP 75 MG TAB)


ICLUSIG (10 MG TAB 15 MG TAB30 MG TAB 45 MG TAB)


imatinib mesylate tab 100 mg(base equivalent)



14

ANTINEOPLASTICS





IMBRUVICA (280 MG TAB 420 MGTAB 560 MG TAB 70 MG CAP)


IMBRUVICA 140 MG CAP Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

INLYTA 1 MG TAB Tier 3 PA LA QL (6 PER 1DAYS)


IRESSA 250 MG TAB Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)

JAKAFI (10 MG TAB 15 MG TAB20 MG TAB 25 MG TAB 5 MGTAB)


KISQALI (200 MG DOSE) 200 MGTAB THPK






lapatinib ditosylate tab 250 mg(base equiv)


LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) 10MG CAP THPK


LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) 3 X4 MG CAP THPK


LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) 10amp 4 MG CAP THPK


LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) 10MG amp 2 X 4 MG CAP THPK




LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) 2 X10 MG amp 4 MG CAP THPK





15

ANTINEOPLASTICS





LORBRENA 100 MG TAB Tier 3 PA LA QL (1 PER 1DAYS)


LYNPARZA (100 MG TAB 150 MGTAB)


MEKINIST 05 MG TAB Tier 3 PA LA QL (3 PER 1DAYS)


MEKTOVI 15 MG TAB Tier 3 PA LA QL (6 PER 1DAYS)

NERLYNX 40 MG TAB Tier 3 PA LA QL (6 PER 1DAYS)

NEXAVAR 200 MG TAB Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

ODOMZO 200 MG CAP Tier 3 PA LA QL (1 PER 1DAYS)

PEMAZYRE (135 MG TAB 45 MGTAB 9 MG TAB)


PIQRAY (200 MG DAILY DOSE)200 MG TAB THPK


PIQRAY (250 MG DAILY DOSE)200 amp 50 MG TAB THPK


PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) 2 X150 MG TAB THPK


RUBRACA (200 MG TAB 250 MGTAB 300 MG TAB)


RYDAPT 25 MG CAP Tier 3 PA QL (8 PER 1 DAYS)

SPRYCEL (100 MG TAB 140 MGTAB)


SPRYCEL (70 MG TAB 80 MG TAB) Tier 3 PA QL (2 PER 1 DAYS)

SPRYCEL 20 MG TAB Tier 3 PA QL (6 PER 1 DAYS)


16

ANTINEOPLASTICS




STIVARGA 40 MG TAB Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

sunitinib malate (cap 375 mg(base equivalent) cap 50 mg(base equivalent))


sunitinib malate cap 125 mg(base equivalent)


sunitinib malate cap 25 mg (baseequivalent)


TAFINLAR (50 MG CAP 75 MGCAP)


TAGRISSO (40 MG TAB 80 MGTAB)


TALZENNA 025 MG CAP Tier 3 PA LA QL (3 PER 1DAYS)


TASIGNA (150 MG CAP 200 MGCAP 50 MG CAP)


TEPMETKO 225 MG TAB Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)

TIBSOVO 250 MG TAB Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)

TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE)100 MG CAP THPK


TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE)100 amp 25 MG CAP THPK


TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) 25MG CAP THPK




TUKYSA (150 MG TAB 50 MG TAB) Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

TURALIO 200 MG CAP Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)


17

ANTINEOPLASTICS



UKONIQ 200 MG TAB Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

VENCLEXTA 10 MG TAB Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)



VENCLEXTA STARTING PACK 10 amp50 amp 100 MG TAB THPK


VERZENIO (100 MG TAB 150 MGTAB 200 MG TAB 50 MG TAB)


VITRAKVI 100 MG CAP Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)

VITRAKVI 20 MGML SOLUTION Tier 3 PA LA QL (10 PER 1DAYS)


VIZIMPRO (15 MG TAB 30 MGTAB 45 MG TAB)


VOTRIENT 200 MG TAB Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

XALKORI (200 MG CAP 250 MGCAP)


XOSPATA 40 MG TAB Tier 3 PA LA QL (3 PER 1DAYS)

ZEJULA 100 MG CAP Tier 3 PA LA QL (3 PER 1DAYS)

ZELBORAF 240 MG TAB Tier 3 PA LA QL (8 PER 1DAYS)

ZYDELIG (100 MG TAB 150 MGTAB)


ZYKADIA (150 MG CAP 150 MGTAB)



18

ANTINEOPLASTICS



RETINOIDSbexarotene cap 75 mg Tier 2 PA QL (10 PER 1 DAYS)

PANRETIN 01 GEL Tier 3 PA

TARGRETIN 1 GEL Tier 3 PA QL (60 PER 30 OVERTIME)

tretinoin cap 10 mg Tier 2

TREATMENT ADJUNCTSmesna inj 100 mgml Tier 2

MESNEX 400 MG TAB Tier 3

ANTIPARASITICS



ANTHELMINTHICSalbendazole tab 200 mg Tier 2

ivermectin tab 3 mg Tier 2

praziquantel tab 600 mg Tier 2

ANTIPROTOZOALSALINIA 100 MG5ML RECON SUSP Tier 3 PA QL (180 PER 3 OVER

TIME)

atovaquone susp 750 mg5ml Tier 2 PA

atovaquone-proguanil hcl (tab250-100 mg tab 625-25 mg)

Tier 2

BENZNIDAZOLE 100 MG TAB Tier 3 QL (240 PER 365 OVERTIME)


chloroquine phosphate (500 mgtab tab 500 mg)


chloroquine phosphate tab 250mg



19

ANTIPARASITICS



COARTEM 20-120 MG TAB Tier 3 QL (24 PER 2 OVER TIME)

HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE100 MG TAB






hydroxychloroquine sulfate tab200 mg


mefloquine hcl tab 250 mg Tier 2

nitazoxanide tab 500 mg Tier 2 PA QL (6 PER 3 OVERTIME)

pentamidine isethionate fornebulization soln 300 mg

Tier 2 BvD

pentamidine isethionate for soln300 mg

Tier 2

primaquine phosphate (263 (15base) mg tab tab 263 mg (15mg base))

Tier 3

pyrimethamine tab 25 mg Tier 2 PA

quinine sulfate cap 324 mg Tier 2 PA QL (6 PER 1 DAYS)

ANTIPARKINSON AGENTS



ANTICHOLINERGICSbenztropine mesylate (inj 1mgml tab 05 mg tab 1 mg tab2 mg)

Tier 2

trihexyphenidyl hcl (oral soln 04mgml tab 2 mg tab 5 mg)

Tier 2


20




ANTIPARKINSON AGENTS OTHERamantadine hcl (cap 100 mgsoln 50 mg5ml syrup 50 mg5mltab 100 mg)

Tier 2

CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE (125-50-200 MGTAB 1875-75-200 MG TAB 25-100-200 MG TAB 3125-125-200MG TAB 375-150-200 MG TAB50-200-200 MG TAB)

Tier 2

entacapone tab 200 mg Tier 2 QL (8 PER 1 DAYS)

DOPAMINE AGONISTSAPOKYN 30 MG3ML SOLN CART Tier 3 PA LA

bromocriptine mesylate (cap 5mg (base equivalent) tab 25mg (base equivalent))

Tier 2

pramipexole dihydrochloride(tab 0125 mg tab 025 mg tab05 mg tab 075 mg tab 1 mgtab 15 mg)

Tier 2

ropinirole hydrochloride (tab 025mg tab 05 mg tab 1 mg tab 2mg tab 3 mg tab 4 mg tab 5mg)

Tier 2

DOPAMINE PRECURSORS ANDOR L-AMINO ACID DECARBOXYLASEINHIBITORScarbidopa tab 25 mg Tier 2


21




CARBIDOPA-LEVODOPA(CARBIDOPA amp LEVODOPAORALLY DISINTEGRATING TAB 10-100 MG CARBIDOPA ampLEVODOPA ORALLYDISINTEGRATING TAB 25-100 MGCARBIDOPA amp LEVODOPAORALLY DISINTEGRATING TAB 25-250 MG CARBIDOPA ampLEVODOPA TAB 10-100 MGCARBIDOPA amp LEVODOPA TAB25-100 MG CARBIDOPA ampLEVODOPA TAB 25-250 MGCARBIDOPA amp LEVODOPA TAB ER25-100 MG CARBIDOPA ampLEVODOPA TAB ER 50-200 MGCARBIDOPA-LEVODOPA 10-100MG TAB DISP CARBIDOPA-LEVODOPA 25-100 MG TAB DISPCARBIDOPA-LEVODOPA 25-250MG TAB DISP)

Tier 2

MONOAMINE OXIDASE B (MAO-B) INHIBITORSrasagiline mesylate (tab 05 mg(base equiv) tab 1 mg (baseequiv))


selegiline hcl (5 mg tab cap 5mg tab 5 mg)

Tier 2

ANTIPSYCHOTICS



1ST GENERATIONTYPICALchlorpromazine hcl (100 mgmlconc 30 mgml conc 50 mg2mlsolution inj 25 mgml tab 10 mgtab 100 mg tab 200 mg tab 25mg tab 50 mg)

Tier 2

fluphenazine decanoate inj 25mgml

Tier 2


22

ANTIPSYCHOTICS



fluphenazine hcl (25 mg5mlelixir 25 mgml solution 5 mgmlconc tab 1 mg tab 10 mg tab25 mg tab 5 mg)

Tier 2

haloperidol (tab 05 mg tab 1mg tab 10 mg tab 2 mg tab 20mg tab 5 mg)

Tier 2

haloperidol decanoate (soln 100mgml soln 50 mgml)

Tier 2

haloperidol lactate (inj 5 mgmloral conc 2 mgml)

Tier 2

loxapine succinate (cap 10 mgcap 25 mg cap 5 mg cap 50mg)

Tier 2

MOLINDONE HCL 10 MG TAB Tier 2 QL (8 PER 1 DAYS)



PIMOZIDE (1 MG TAB 2 MG TAB) Tier 2

thioridazine hcl (tab 10 mg tab100 mg tab 25 mg tab 50 mg)

Tier 2 PA

thiothixene (cap 1 mg cap 10mg cap 2 mg cap 5 mg)

Tier 2

trifluoperazine hcl (tab 1 mg(base equivalent) tab 10 mg(base equivalent) tab 2 mg(base equivalent) tab 5 mg(base equivalent))

Tier 2

2ND GENERATIONATYPICALABILIFY MAINTENA (300 MGPRSYR 300 MG SRER 400 MGPRSYR 400 MG SRER)

Tier 3 PA

aripiprazole (orally disintegratingtab 10 mg orally disintegratingtab 15 mg tab 5 mg)


aripiprazole (tab 10 mg tab 15mg tab 20 mg tab 30 mg)


aripiprazole oral solution 1 mgml Tier 2 QL (25 PER 1 DAYS)


23

ANTIPSYCHOTICS



aripiprazole tab 2 mg Tier 2 QL (4 PER 1 DAYS)

ARISTADA (1064 MG39MLPRSYR 441 MG16ML PRSYR 662MG24ML PRSYR 882 MG32MLPRSYR)

Tier 3 PA

ARISTADA INITIO 675 MG24MLPRSYR


asenapine maleate (sl tab 10 mg(base equiv) sl tab 25 mg (baseequiv) sl tab 5 mg (base equiv))


CAPLYTA 42 MG CAP Tier 3 PA QL (1 PER 1 DAYS)

FANAPT (1 MG TAB 10 MG TAB12 MG TAB 2 MG TAB 4 MG TAB6 MG TAB 8 MG TAB)


FANAPT TITRATION PACK 1 amp 2 amp4 amp 6 MG TAB


INVEGA HAFYERA 1092 MG35MLSUSP PRSYR

Tier 3 PA QL (35 PER 180OVER TIME)



INVEGA SUSTENNA 117MG075ML SUSP PRSYR


INVEGA SUSTENNA 156 MGMLSUSP PRSYR


INVEGA SUSTENNA 234 MG15MLSUSP PRSYR






INVEGA TRINZA 273 MG0875MLSUSP PRSYR







24

ANTIPSYCHOTICS





LATUDA (120 MG TAB 80 MGTAB)


LATUDA (20 MG TAB 40 MG TAB60 MG TAB)


NUPLAZID (10 MG TAB 34 MGCAP)


NUPLAZID 17 MG TAB Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)

olanzapine (for im inj 10 mgorally disintegrating tab 10 mgorally disintegrating tab 15 mgorally disintegrating tab 20 mgorally disintegrating tab 5 mgtab 10 mg tab 15 mg tab 25mg tab 20 mg tab 5 mg tab 75mg)

Tier 2

paliperidone (tab er 24hr 15 mgtab er 24hr 3 mg tab er 24hr 9mg)


paliperidone tab er 24hr 6 mg Tier 2 PA QL (2 PER 1 DAYS)

PERSERIS (120 MG PRSYR 90 MGPRSYR)


quetiapine fumarate (tab 100mg tab 200 mg tab 25 mg tab300 mg tab 400 mg tab 50 mgtab er 24hr 150 mg tab er 24hr200 mg tab er 24hr 300 mg taber 24hr 400 mg tab er 24hr 50mg)

Tier 2

REXULTI (025 MG TAB 05 MGTAB 1 MG TAB 2 MG TAB 3 MGTAB 4 MG TAB)


RISPERDAL CONSTA (125 MGSRER 25 MG SRER 375 MG SRER50 MG SRER)

Tier 3


25

ANTIPSYCHOTICS



risperidone (025 mg tab disporally disintegrating tab 05 mgorally disintegrating tab 1 mgorally disintegrating tab 2 mgorally disintegrating tab 3 mgorally disintegrating tab 4 mgsoln 1 mgml tab 025 mg tab05 mg tab 1 mg tab 2 mg tab3 mg tab 4 mg)

Tier 2

SECUADO (38 MG24HR PATCH24HR 57 MG24HR PATCH 24HR76 MG24HR PATCH 24HR)


VRAYLAR (15 MG CAP 3 MGCAP 45 MG CAP 6 MG CAP)


VRAYLAR 15 amp 3 MG CAP THPK Tier 3 PA QL (7 PER 30 OVERTIME)

ziprasidone hcl (cap 20 mg cap40 mg cap 60 mg cap 80 mg)

Tier 2

ziprasidone mesylate for inj 20 mg(base equivalent)

Tier 2

ZYPREXA RELPREVV (210 MGRECON SUSP 300 MG RECONSUSP 405 MG RECON SUSP)

Tier 3 PA

TREATMENT-RESISTANTclozapine (125 mg tab disp 150mg tab disp 200 mg tab disporally disintegrating tab 100 mgorally disintegrating tab 25 mgtab 100 mg tab 200 mg tab 25mg tab 50 mg)

Tier 2

VERSACLOZ 50 MGMLSUSPENSION


ANTISPASTICITY AGENTS



ANTISPASTICITY AGENTSbaclofen tab 10 mg Tier 2 QL (8 PER 1 DAYS)


26




baclofen tab 20 mg Tier 2 QL (4 PER 1 DAYS)


dantrolene sodium (cap 100 mgcap 25 mg cap 50 mg)

Tier 2

tizanidine hcl (tab 2 mg (baseequivalent) tab 4 mg (baseequivalent))

Tier 2

ANTIVIRALS



ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV) AGENTSPREVYMIS 240 MG TAB Tier 3 QL (200 PER 365 OVER

TIME)

PREVYMIS 480 MG TAB Tier 3 QL (100 PER 365 OVERTIME)

valganciclovir hcl for soln 50mgml (base equiv)


valganciclovir hcl tab 450 mg(base equivalent)


ZIRGAN 015 GEL Tier 3 QL (5 PER 30 OVER TIME)

ANTI-HEPATITIS B (HBV) AGENTSadefovir dipivoxil tab 10 mg Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

BARACLUDE 005 MGMLSOLUTION


entecavir (tab 05 mg tab 1 mg) Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

EPIVIR HBV 5 MGML SOLUTION Tier 3

lamivudine tab 100 mg (hbv) Tier 2

VEMLIDY 25 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)


27

ANTIVIRALS



ANTI-HEPATITIS C (HCV) AGENTSEPCLUSA (150-375 MG PACKET200-50 MG TAB 400-100 MG TAB)


EPCLUSA 200-50 MG PACKET Tier 3 PA QL (2 PER 1 DAYS)

HARVONI (3375-150 MG PACKET45-200 MG TAB 90-400 MG TAB)


HARVONI 45-200 MG PACKET Tier 3 PA QL (2 PER 1 DAYS)

LEDIPASVIR-SOFOSBUVIR 90-400MG TAB


MAVYRET 100-40 MG TAB Tier 3 PA QL (3 PER 1 DAYS)

MAVYRET 50-20 MG PACKET Tier 3 PA QL (6 PER 1 DAYS)

ribavirin (hepatitis c) (cap 200mg tab 200 mg)

Tier 2

SOFOSBUVIR-VELPATASVIR 400-100 MG TAB


VOSEVI 400-100-100 MG TAB Tier 3 PA QL (1 PER 1 DAYS)

ANTI-HIV AGENTS INTEGRASE INHIBITORS (INSTI)BIKTARVY 50-200-25 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

DOVATO 50-300 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

GENVOYA 150-150-200-10 MGTAB


ISENTRESS (100 MG CHEW TAB 25MG CHEW TAB)


ISENTRESS 100 MG PACKET Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

ISENTRESS 400 MG TAB Tier 3 QL (4 PER 1 DAYS)

ISENTRESS HD 600 MG TAB Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

JULUCA 50-25 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

STRIBILD 150-150-200-300 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

TIVICAY (10 MG TAB 25 MG TAB50 MG TAB)


TIVICAY PD 5 MG TAB SOL Tier 3 QL (6 PER 1 DAYS)


28

ANTIVIRALS



ANTI-HIV AGENTS NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS(NNRTI)COMPLERA 200-25-300 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

DELSTRIGO 100-300-300 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

EDURANT 25 MG TAB Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

efavirenz cap 200 mg Tier 2 QL (3 PER 1 DAYS)


efavirenz tab 600 mg Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

efavirenz-emtricitabine-tenofovirdf tab 600-200-300 mg


efavirenz-lamivudine-tenofovirdisoproxil fumarate (tab 400-300-300 mg tab 600-300-300 mg)


etravirine tab 100 mg Tier 2 QL (4 PER 1 DAYS)


INTELENCE 25 MG TAB Tier 3 QL (12 PER 1 DAYS)

NEVIRAPINE 50 MG5MLSUSPENSION


NEVIRAPINE ER 100 MG TAB ER24H


nevirapine tab 200 mg Tier 2 QL (2 PER 1 DAYS)

nevirapine tab er 24hr 100 mg Tier 2 QL (3 PER 1 DAYS)


ODEFSEY 200-25-25 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

PIFELTRO 100 MG TAB Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

RESCRIPTOR 100 MG TAB Tier 3 QL (12 PER 1 DAYS)


ANTI-HIV AGENTS NUCLEOSIDE AND NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASEINHIBITORS (NRTI)abacavir sulfate soln 20 mgml(base equiv)



29

ANTIVIRALS



abacavir sulfate tab 300 mg(base equiv)


abacavir sulfate-lamivudine tab600-300 mg


abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab 300-150-300 mg


CIMDUO 300-300 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

DESCOVY 200-25 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

didanosine (200 mg cap dr 250mg cap dr 400 mg cap drdelayed release capsule 200 mgdelayed release capsule 250 mgdelayed release capsule 400 mg)


emtricitabine caps 200 mg Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

emtricitabine-tenofovir disoproxilfumarate (tab 100-150 mg tab133-200 mg tab 167-250 mg tab200-300 mg)


EMTRIVA 10 MGML SOLUTION Tier 3 QL (24 PER 1 DAYS)

lamivudine oral soln 10 mgml Tier 2 QL (30 PER 1 DAYS)

lamivudine tab 150 mg Tier 2 QL (2 PER 1 DAYS)


lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg


stavudine (15 mg cap 20 mgcap 30 mg cap 40 mg capcap 15 mg cap 20 mg cap 30mg cap 40 mg)


TEMIXYS 300-300 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

tenofovir disoproxil fumarate tab300 mg


TRIUMEQ 600-50-300 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

VIDEX 2 GM RECON SOLN Tier 3

VIDEX EC 125 MG CAP DR Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

VIREAD (200 MG TAB 250 MGTAB)



30

ANTIVIRALS



VIREAD 150 MG TAB Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

VIREAD 40 MGGM POWDER Tier 3 QL (240 PER 30 OVERTIME)

ZERIT 1 MGML RECON SOLN Tier 3 QL (80 PER 1 DAYS)

zidovudine cap 100 mg Tier 2 QL (6 PER 1 DAYS)

zidovudine syrup 10 mgml Tier 2 QL (60 PER 1 DAYS)

zidovudine tab 300 mg Tier 2 QL (2 PER 1 DAYS)

ANTI-HIV AGENTS OTHERCABENUVA 400 amp 600 MG2MLSUSP


CABENUVA 600 amp 900 MG3MLSUSP


FUZEON 90 MG RECON SOLN Tier 3 QL (60 PER 30 OVERTIME)

RUKOBIA 600 MG TAB ER 12H Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

SELZENTRY (150 MG TAB 75 MGTAB)


SELZENTRY 20 MGML SOLUTION Tier 3 QL (60 PER 1 DAYS)

SELZENTRY 25 MG TAB Tier 3 QL (8 PER 1 DAYS)


TYBOST 150 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

ANTI-HIV AGENTS PROTEASE INHIBITORS (PI)APTIVUS 100 MGML SOLUTION Tier 3 QL (10 PER 1 DAYS)

APTIVUS 250 MG CAP Tier 3 QL (4 PER 1 DAYS)

atazanavir sulfate (cap 150 mg(base equiv) cap 200 mg (baseequiv))


atazanavir sulfate cap 300 mg(base equiv)


CRIXIVAN 200 MG CAP Tier 3 QL (9 PER 1 DAYS)


EVOTAZ 300-150 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)


31

ANTIVIRALS



fosamprenavir calcium tab 700mg (base equiv)


INVIRASE 200 MG CAP Tier 3 QL (10 PER 1 DAYS)

INVIRASE 500 MG TAB Tier 3 QL (4 PER 1 DAYS)

LEXIVA 50 MGML SUSPENSION Tier 3 QL (56 PER 1 DAYS)

lopinavir-ritonavir soln 400-100mg5ml (80-20 mgml)


lopinavir-ritonavir tab 100-25 mg Tier 2 QL (10 PER 1 DAYS)


NORVIR (100 MG CAP 100 MGPACKET)


NORVIR 80 MGML SOLUTION Tier 3 QL (15 PER 1 DAYS)

PREZCOBIX 800-150 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

PREZISTA 100 MGML SUSPENSION Tier 3 QL (12 PER 1 DAYS)

PREZISTA 150 MG TAB Tier 3 QL (8 PER 1 DAYS)




REYATAZ 50 MG PACKET Tier 3 QL (8 PER 1 DAYS)

ritonavir tab 100 mg Tier 2 QL (12 PER 1 DAYS)

SYMTUZA 800-150-200-10 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

VIRACEPT 250 MG TAB Tier 3 QL (9 PER 1 DAYS)


ANTI-INFLUENZA AGENTSoseltamivir phosphate cap 30 mg(base equiv)


oseltamivir phosphate cap 45 mg(base equiv)




oseltamivir phosphate for susp 6mgml (base equiv)



32

ANTIVIRALS



RELENZA DISKHALER 5 MGBLISTERAER POW BA


RIMANTADINE HCL 100 MG TAB Tier 2

XOFLUZA (40 MG DOSE) (1 X 40MG TAB THPK 2 X 20 MG TABTHPK)


XOFLUZA (80 MG DOSE) 1 X 80MG TAB THPK




ANTIHERPETIC AGENTSacyclovir (cap 200 mg susp 200mg5ml tab 400 mg tab 800mg)

Tier 2

acyclovir sodium iv soln 50 mgml Tier 2 BvD

famciclovir (tab 125 mg tab 250mg tab 500 mg)

Tier 2

trifluridine (1 solution ophthsoln 1)

Tier 2

valacyclovir hcl (tab 1 gm tab500 mg)

Tier 2

ANXIOLYTICS



ANXIOLYTICS OTHERbuspirone hcl (tab 10 mg tab 15mg tab 30 mg tab 5 mg tab 75mg)

Tier 2

meprobamate (tab 200 mg tab400 mg)

Tier 2 PA


33

ANXIOLYTICS



BENZODIAZEPINESalprazolam (tab 025 mg tab 05mg tab 1 mg)


alprazolam tab 2 mg Tier 2 QL (5 PER 1 DAYS)

chlordiazepoxide hcl cap 10 mg Tier 2 PA QL (30 PER 1 DAYS)



clonazepam (orally disintegratingtab 0125 mg orallydisintegrating tab 025 mg orallydisintegrating tab 05 mg tab 05mg)


clonazepam (orally disintegratingtab 1 mg tab 1 mg)




clorazepate dipotassium tab 15mg






diazepam (conc 5 mgml tab 5mg)


diazepam oral soln 1 mgml Tier 2 QL (60 PER 1 DAYS)

diazepam tab 10 mg Tier 2 QL (6 PER 1 DAYS)


lorazepam (conc 2 mgml tab 2mg)


lorazepam tab 05 mg Tier 2 QL (20 PER 1 DAYS)



34

BIPOLAR AGENTS



MOOD STABILIZERSLITHIUM 8 MEQ5ML SOLUTION Tier 2

lithium carbonate (150 mg cap300 mg cap 600 mg cap cap150 mg cap 300 mg cap 600mg tab 300 mg tab er 300 mgtab er 450 mg)

Tier 2

BLOOD GLUCOSE REGULATORS



ANTIDIABETIC AGENTSacarbose (tab 100 mg tab 25mg tab 50 mg)

Tier 2

FARXIGA (10 MG TAB 5 MG TAB) Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

glimepiride (tab 1 mg tab 2 mgtab 4 mg)

Tier 1

glipizide (tab 10 mg tab 5 mgtab er 24hr 10 mg tab er 24hr 25mg tab er 24hr 5 mg)

Tier 1

glipizide-metformin hcl (tab 25-250 mg tab 25-500 mg tab 5-500 mg)

Tier 1

glyburide (tab 125 mg tab 25mg tab 5 mg)

Tier 1 PA

glyburide micronized (tab 15mg tab 3 mg tab 6 mg)

Tier 1 PA

glyburide-metformin (tab 125-250 mg tab 25-500 mg tab 5-500 mg)

Tier 1 PA

GLYXAMBI (10-5 MG TAB 25-5MG TAB)


JANUMET (50-1000 MG TAB 50-500 MG TAB)



35




JANUMET XR (100-1000 MG TABER 24H 50-500 MG TAB ER 24H)


JANUMET XR 50-1000 MG TAB ER24H


JANUVIA (100 MG TAB 25 MGTAB 50 MG TAB)


JARDIANCE (10 MG TAB 25 MGTAB)


JENTADUETO (25-1000 MG TAB25-500 MG TAB 25-850 MG TAB)


JENTADUETO XR 25-1000 MG TABER 24H




metformin hcl (tab 1000 mg tab500 mg tab 850 mg tab er 24hr500 mg tab er 24hr 750 mg)

Tier 1

miglitol (tab 100 mg tab 25 mgtab 50 mg)


nateglinide (tab 120 mg tab 60mg)

Tier 2

OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE)2 MG15ML SOLN PEN


OZEMPIC (1 MGDOSE) (2MG15ML SOLN PEN 4 MG3MLSOLN PEN)


pioglitazone hcl (tab 15 mg(base equiv) tab 30 mg (baseequiv) tab 45 mg (base equiv))

Tier 2

repaglinide (tab 05 mg tab 1mg tab 2 mg)

Tier 2

RYBELSUS (14 MG TAB 3 MG TAB7 MG TAB)


SYNJARDY (125-1000 MG TAB125-500 MG TAB 5-1000 MG TAB5-500 MG TAB)


SYNJARDY XR (10-1000 MG TABER 24H 125-1000 MG TAB ER 24H5-1000 MG TAB ER 24H)



36




SYNJARDY XR 25-1000 MG TAB ER24H


TRADJENTA 5 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

TRULICITY (075 MG05ML SOLNPEN 15 MG05ML SOLN PEN 3MG05ML SOLN PEN 45MG05ML SOLN PEN)


VICTOZA 18 MG3ML SOLN PEN Tier 3 QL (9 PER 30 OVER TIME)

XIGDUO XR (10-1000 MG TAB ER24H 25-1000 MG TAB ER 24H 5-1000 MG TAB ER 24H)


XIGDUO XR (10-500 MG TAB ER24H 5-500 MG TAB ER 24H)


GLYCEMIC AGENTSBAQSIMI ONE PACK 3 MGDOSEPOWDER


BAQSIMI TWO PACK 3 MGDOSEPOWDER


diazoxide susp 50 mgml Tier 2

GLUCAGEN HYPOKIT 1 MGRECON SOLN


glucagon (rdna) for inj kit 1 mg Tier 3 QL (2 PER 2 OVER TIME)

GLUCAGON EMERGENCY (1 MGKIT 1 MGML RECON SOLN)


INSULINSHUMALOG (100 UNITML SOLNCART 100 UNITML SOLUTION)

Tier 3

HUMALOG JUNIOR KWIKPEN 100UNITML SOLN PEN

Tier 3

HUMALOG KWIKPEN (100 UNITMLSOLN PEN 200 UNITML SOLNPEN)

Tier 3

HUMALOG MIX 5050 (50-50) 100UNITML SUSPENSION

Tier 3

HUMALOG MIX 5050 KWIKPEN(50-50) 100 UNITML SUSP PEN

Tier 3


37





Tier 3


Tier 3

HUMULIN 7030 (70-30) 100UNITML SUSPENSION

Tier 3

HUMULIN 7030 KWIKPEN (70-30)100 UNITML SUSP PEN

Tier 3

HUMULIN N 100 UNITMLSUSPENSION

Tier 3

HUMULIN N KWIKPEN 100 UNITMLSUSP PEN

Tier 3

HUMULIN R 100 UNITMLSOLUTION

Tier 3

HUMULIN R U-500(CONCENTRATED) 500 UNITMLSOLUTION

Tier 3

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 500UNITML SOLN PEN

Tier 3

INSULIN LISPRO (1 UNIT DIAL) 100UNITML SOLN PEN

Tier 3

INSULIN LISPRO 100 UNITMLSOLUTION

Tier 3

INSULIN LISPRO JUNIOR KWIKPEN100 UNITML SOLN PEN

Tier 3

INSULIN LISPRO PROT amp LISPRO(75-25) 100 UNITML SUSP PEN

Tier 3

LANTUS 100 UNITML SOLUTION Tier 3 QL (40 PER 30 OVERTIME)

LANTUS SOLOSTAR 100 UNITMLSOLN PEN


LYUMJEV 100 UNITML SOLUTION Tier 3

LYUMJEV KWIKPEN (100 UNITMLSOLN PEN 200 UNITML SOLNPEN)

Tier 3

NOVOLIN 7030 (70-30) 100UNITML SUSPENSION

Tier 3


38




NOVOLIN 7030 RELION (70-30)100 UNITML SUSPENSION

Tier 3

NOVOLIN N 100 UNITMLSUSPENSION

Tier 3

NOVOLIN N RELION 100 UNITMLSUSPENSION

Tier 3

NOVOLIN R 100 UNITMLSOLUTION

Tier 3

NOVOLIN R RELION 100 UNITMLSOLUTION

Tier 3

TOUJEO MAX SOLOSTAR 300UNITML SOLN PEN


TOUJEO SOLOSTAR 300 UNITMLSOLN PEN


BLOOD PRODUCTS AND MODIFIERS



ANTICOAGULANTSELIQUIS (25 MG TAB 5 MG TAB) Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

ELIQUIS DVTPE STARTER PACK 5MG TAB THPK


enoxaparin sodium (inj 100mgml inj 150 mgml inj 300mg3ml)


enoxaparin sodium (inj 120mg08ml inj 80 mg08ml)


enoxaparin sodium inj 30mg03ml






fondaparinux sodiumsubcutaneous inj 10 mg08ml



39










heparin sodium (porcine) (inj1000 unitml inj 10000 unitml inj20000 unitml inj 5000 unitml)

Tier 2 BvD

PRADAXA (110 MG CAP 150 MGCAP 75 MG CAP)


warfarin sodium (tab 1 mg tab10 mg tab 2 mg tab 25 mg tab3 mg tab 4 mg tab 5 mg tab 6mg tab 75 mg)

Tier 2

XARELTO (10 MG TAB 15 MG TAB20 MG TAB)


XARELTO 25 MG TAB Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

XARELTO STARTER PACK 15 amp 20MG TAB THPK


ZONTIVITY 208 MG TAB Tier 3 QL (1 PER 1 DAYS)

BLOOD PRODUCTS AND MODIFIERS OTHERanagrelide hcl (cap 05 mg cap1 mg)

Tier 2

ARANESP (ALBUMIN FREE) (10MCG04ML SOLN PRSYR 100MCG05ML SOLN PRSYR 100MCGML SOLUTION 150MCG03ML SOLN PRSYR 200MCG04ML SOLN PRSYR 200MCGML SOLUTION 25MCG042ML SOLN PRSYR 25MCGML SOLUTION 300MCG06ML SOLN PRSYR 300MCGML SOLUTION 40MCG04ML SOLN PRSYR 40MCGML SOLUTION 500MCGML SOLN PRSYR 60MCG03ML SOLN PRSYR 60MCGML SOLUTION)

Tier 3 PA


40




MOZOBIL 24 MG12ML SOLUTION Tier 3 PA LA

PROMACTA (125 MG PACKET125 MG TAB)


PROMACTA (25 MG TAB 50 MGTAB)


PROMACTA 25 MG PACKET Tier 3 PA LA QL (6 PER 1DAYS)

PROMACTA 75 MG TAB Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)

RETACRIT (10000 UNITMLSOLUTION 2000 UNITMLSOLUTION 20000 UNITMLSOLUTION 3000 UNITMLSOLUTION 4000 UNITMLSOLUTION 40000 UNITMLSOLUTION)

Tier 3 PA

ZARXIO (300 MCG05ML SOLNPRSYR 480 MCG08ML SOLNPRSYR)

Tier 3 PA

HEMOSTASIS AGENTStranexamic acid iv soln 1000mg10ml (100 mgml)

Tier 2

tranexamic acid tab 650 mg Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

PLATELET MODIFYING AGENTSaspirin-dipyridamole cap er 12hr25-200 mg

Tier 2

BRILINTA (60 MG TAB 90 MG TAB) Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

CABLIVI 11 MG KIT Tier 3 PA LA QL (1 PER 1DAYS)

cilostazol (tab 100 mg tab 50mg)

Tier 2

clopidogrel bisulfate tab 75 mg(base equiv)


dipyridamole (tab 25 mg tab 50mg tab 75 mg)

Tier 2 PA

OXBRYTA 500 MG TAB Tier 3 PA LA QL (5 PER 1DAYS)


41




prasugrel hcl (tab 10 mg (baseequiv) tab 5 mg (base equiv))


TAVALISSE (100 MG TAB 150 MGTAB)


CARDIOVASCULAR AGENTS



ALPHA-ADRENERGIC AGONISTSclonidine (patch weekly 01mg24hr patch weekly 02mg24hr patch weekly 03mg24hr)

Tier 2

clonidine hcl (tab 01 mg tab 02mg tab 03 mg)

Tier 2

droxidopa cap 100 mg Tier 2 PA QL (252 PER 90OVER TIME)


droxidopa cap 300 mg Tier 2 PA QL (84 PER 90 OVERTIME)

guanfacine hcl (tab 1 mg tab 2mg)

Tier 2

methyldopa (250 mg tab 500mg tab tab 250 mg tab 500 mg)

Tier 2

midodrine hcl (tab 10 mg tab 25mg tab 5 mg)

Tier 2

ALPHA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTSdoxazosin mesylate (tab 1 mgtab 2 mg tab 4 mg tab 8 mg)

Tier 2

prazosin hcl (cap 1 mg cap 2mg cap 5 mg)

Tier 2


42




terazosin hcl (cap 1 mg (baseequivalent) cap 10 mg (baseequivalent) cap 2 mg (baseequivalent) cap 5 mg (baseequivalent))

Tier 2

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTScandesartan cilexetil (tab 16 mgtab 32 mg tab 4 mg tab 8 mg)

Tier 2

EPROSARTAN MESYLATE 600 MGTAB


irbesartan (tab 150 mg tab 300mg tab 75 mg)

Tier 1

losartan potassium (tab 100 mgtab 25 mg tab 50 mg)

Tier 1

olmesartan medoxomil (tab 20mg tab 40 mg tab 5 mg)

Tier 2

telmisartan (tab 20 mg tab 40mg tab 80 mg)

Tier 1

valsartan (tab 160 mg tab 320mg tab 40 mg tab 80 mg)

Tier 1

ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME (ACE) INHIBITORSbenazepril hcl (tab 10 mg tab 20mg tab 40 mg tab 5 mg)

Tier 1

captopril (tab 100 mg tab 125mg tab 25 mg tab 50 mg)

Tier 1

enalapril maleate (tab 10 mgtab 25 mg tab 20 mg tab 5 mg)

Tier 1

fosinopril sodium (tab 10 mg tab20 mg tab 40 mg)

Tier 1

lisinopril (tab 10 mg tab 25 mgtab 20 mg tab 30 mg tab 40mg tab 5 mg)

Tier 1

moexipril hcl (tab 15 mg tab 75mg)

Tier 1

perindopril erbumine (tab 2 mgtab 4 mg tab 8 mg)

Tier 1


43




quinapril hcl (tab 10 mg tab 20mg tab 40 mg tab 5 mg)

Tier 1

ramipril (cap 125 mg cap 10mg cap 25 mg cap 5 mg)

Tier 1

trandolapril (tab 1 mg tab 2 mgtab 4 mg)

Tier 1

ANTIARRHYTHMICSamiodarone hcl (tab 100 mg tab200 mg tab 400 mg)

Tier 2

disopyramide phosphate (cap100 mg cap 150 mg)

Tier 2

dofetilide (cap 125 mcg (0125mg) cap 250 mcg (025 mg)cap 500 mcg (05 mg))

Tier 2

flecainide acetate (tab 100 mgtab 150 mg tab 50 mg)

Tier 2

mexiletine hcl (cap 150 mg cap200 mg cap 250 mg)

Tier 2

MULTAQ 400 MG TAB Tier 3 QL (2 PER 1 DAYS)

propafenone hcl (tab 150 mgtab 225 mg tab 300 mg)

Tier 2

QUINIDINE SULFATE (200 MG TAB300 MG TAB)

Tier 2

sotalol hcl (afibafl) (tab 120 mgtab 160 mg tab 80 mg)

Tier 2

sotalol hcl (tab 120 mg tab 160mg tab 240 mg tab 80 mg)

Tier 2

BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTSacebutolol hcl (cap 200 mg cap400 mg)

Tier 2

atenolol (tab 100 mg tab 25 mgtab 50 mg)

Tier 1

betaxolol hcl (tab 10 mg tab 20mg)

Tier 2

bisoprolol fumarate (tab 10 mgtab 5 mg)

Tier 2


44




carvedilol (tab 125 mg tab 25mg tab 3125 mg tab 625 mg)

Tier 1

labetalol hcl (tab 100 mg tab200 mg tab 300 mg)

Tier 2

metoprolol succinate (tab er 24hr100 mg (tartrate equiv) tab er24hr 200 mg (tartrate equiv) taber 24hr 25 mg (tartrate equiv)tab er 24hr 50 mg (tartrateequiv))

Tier 2

metoprolol tartrate (tab 100 mgtab 25 mg tab 50 mg)

Tier 1

nadolol (tab 20 mg tab 40 mgtab 80 mg)

Tier 2

nebivolol hcl (tab 10 mg (baseequivalent) tab 25 mg (baseequivalent) tab 20 mg (baseequivalent) tab 5 mg (baseequivalent))

Tier 2

pindolol (tab 10 mg tab 5 mg) Tier 2

propranolol hcl (40 mg5mlsolution cap er 24hr 120 mg caper 24hr 160 mg cap er 24hr 60mg cap er 24hr 80 mg oral soln20 mg5ml tab 10 mg tab 20mg tab 40 mg tab 60 mg tab80 mg)

Tier 2

CALCIUM CHANNEL BLOCKING AGENTS DIHYDROPYRIDINESamlodipine besylate (tab 10 mg(base equivalent) tab 25 mg(base equivalent) tab 5 mg(base equivalent))

Tier 1

felodipine (tab er 24hr 10 mg taber 24hr 25 mg tab er 24hr 5 mg)

Tier 2

nicardipine hcl (cap 20 mg cap30 mg)

Tier 2


45




nifedipine (cap 10 mg cap 20mg tab er 24hr 30 mg tab er24hr 60 mg tab er 24hr 90 mgtab er 24hr osmotic release 30mg tab er 24hr osmotic release60 mg tab er 24hr osmoticrelease 90 mg)

Tier 2

nimodipine cap 30 mg Tier 2

NYMALIZE 6 MGML SOLUTION Tier 3 QL (1260 PER 21 OVERTIME)

CALCIUM CHANNEL BLOCKING AGENTS NONDIHYDROPYRIDINESdiltiazem hcl (cap er 12hr 120mg cap er 12hr 60 mg cap er12hr 90 mg cap er 24hr 120 mgcap er 24hr 180 mg cap er 24hr240 mg tab 120 mg tab 30 mgtab 60 mg tab 90 mg)

Tier 2

diltiazem hcl coated beads (caper 24hr 120 mg cap er 24hr 180mg cap er 24hr 240 mg cap er24hr 300 mg cap er 24hr 360 mgtab er 24hr 180 mg tab er 24hr240 mg tab er 24hr 300 mg taber 24hr 360 mg tab er 24hr 420mg)

Tier 2

diltiazem hcl extended releasebeads (cap er 24hr 120 mg caper 24hr 180 mg cap er 24hr 240mg cap er 24hr 300 mg cap er24hr 360 mg cap er 24hr 420 mg)

Tier 2

verapamil hcl (cap er 24hr 100mg cap er 24hr 120 mg cap er24hr 180 mg cap er 24hr 200 mgcap er 24hr 240 mg cap er 24hr300 mg tab 120 mg tab 40 mgtab 80 mg tab er 120 mg tab er180 mg tab er 240 mg)

Tier 2

VERAPAMIL HCL ER (100 MG CAPER 24H 200 MG CAP ER 24H 300MG CAP ER 24H 360 MG CAP ER24H)

Tier 2


46




CARDIOVASCULAR AGENTS OTHERacetazolamide (tab 125 mg tab250 mg)

Tier 2

aliskiren fumarate (tab 150 mg(base equivalent) tab 300 mg(base equivalent))

Tier 2 PA

amiloride amp hydrochlorothiazidetab 5-50 mg

Tier 2

amlodipine besylate-benazeprilhcl (cap 10-20 mg cap 10-40mg cap 25-10 mg cap 5-10 mgcap 5-20 mg cap 5-40 mg)

Tier 1

amlodipine besylate-olmesartanmedoxomil (tab 10-20 mg tab10-40 mg tab 5-20 mg tab 5-40mg)

Tier 2

amlodipine besylate-valsartan(tab 10-160 mg tab 10-320 mgtab 5-160 mg tab 5-320 mg)

Tier 1

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide (tab 10-160-125 mg tab 10-160-25 mg tab10-320-25 mg tab 5-160-125 mgtab 5-160-25 mg)

Tier 2

atenolol amp chlorthalidone (tab100-25 mg tab 50-25 mg)

Tier 1

benazepril amp hydrochlorothiazide(tab 10-125 mg tab 20-125 mgtab 20-25 mg tab 5-625 mg)

Tier 1

BENAZEPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE 5-625MG TAB

Tier 1

bisoprolol amp hydrochlorothiazide(tab 10-625 mg tab 25-625 mgtab 5-625 mg)

Tier 2

candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide (tab 16-125mg tab 32-125 mg tab 32-25mg)

Tier 2


47




CAPTOPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE (25-15MG TAB 25-25 MG TAB 50-15 MGTAB 50-25 MG TAB)

Tier 1

CORLANOR (5 MG TAB 75 MGTAB)


CORLANOR 5 MG5ML SOLUTION Tier 3 PA QL (20 PER 1 DAYS)

digoxin (005 mgml solution oralsoln 005 mgml)

Tier 3

digoxin tab 125 mcg (0125 mg) Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

digoxin tab 250 mcg (025 mg) Tier 2 PA QL (1 PER 1 DAYS)

enalapril maleate amphydrochlorothiazide (tab 10-25mg tab 5-125 mg)

Tier 1

ENTRESTO (24-26 MG TAB 49-51MG TAB 97-103 MG TAB)


fosinopril sodium amphydrochlorothiazide (tab 10-125mg tab 20-125 mg)

Tier 1

irbesartan-hydrochlorothiazide(tab 150-125 mg tab 300-125mg)

Tier 1

lisinopril amp hydrochlorothiazide(tab 10-125 mg tab 20-125 mgtab 20-25 mg)

Tier 1

losartan potassium amphydrochlorothiazide (tab 100-125mg tab 100-25 mg tab 50-125mg)

Tier 1

metoprolol amp hydrochlorothiazide(tab 100-25 mg tab 50-25 mg)

Tier 2

METOPROLOL-HYDROCHLOROTHIAZIDE 100-50MG TAB

Tier 2

metyrosine cap 250 mg Tier 2


48




olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazide(tab 20-5-125 mg tab 40-10-125mg tab 40-10-25 mg tab 40-5-125 mg tab 40-5-25 mg)

Tier 2

olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide (tab 20-125mg tab 40-125 mg tab 40-25mg)

Tier 2

pentoxifylline tab er 400 mg Tier 2

PROPRANOLOL-HCTZ (40-25 MGTAB 80-25 MG TAB)

Tier 2

quinapril-hydrochlorothiazide(tab 10-125 mg tab 20-125 mgtab 20-25 mg)

Tier 1

ranolazine (tab er 12hr 1000 mgtab er 12hr 500 mg)


spironolactone amphydrochlorothiazide tab 25-25mg

Tier 2

TEKTURNA HCT (150-125 MG TAB150-25 MG TAB 300-125 MG TAB300-25 MG TAB)

Tier 3 PA

telmisartan-hydrochlorothiazide(tab 40-125 mg tab 80-125 mgtab 80-25 mg)

Tier 1

triamterene amphydrochlorothiazide (cap 375-25mg tab 375-25 mg tab 75-50mg)

Tier 2

valsartan-hydrochlorothiazide(tab 160-125 mg tab 160-25 mgtab 320-125 mg tab 320-25 mgtab 80-125 mg)

Tier 1

VYNDAMAX 61 MG CAP Tier 3 PA LA QL (1 PER 1DAYS)

DIURETICS LOOPbumetanide (inj 025 mgml tab05 mg tab 1 mg tab 2 mg)

Tier 2


49




furosemide (8 mgml solution inj10 mgml oral soln 10 mgml)

Tier 2

furosemide (tab 20 mg tab 40mg tab 80 mg)

Tier 1

torsemide (tab 10 mg tab 100mg tab 20 mg tab 5 mg)

Tier 2

DIURETICS POTASSIUM-SPARINGamiloride hcl tab 5 mg Tier 2

eplerenone (tab 25 mg tab 50mg)

Tier 2

spironolactone (tab 100 mg tab25 mg tab 50 mg)

Tier 2

DIURETICS THIAZIDEchlorothiazide (500 mg tab tab500 mg)

Tier 2

chlorthalidone (tab 25 mg tab50 mg)

Tier 2

hydrochlorothiazide (cap 125mg tab 125 mg tab 25 mg tab50 mg)

Tier 1

indapamide (tab 125 mg tab25 mg)

Tier 2

metolazone (tab 10 mg tab 25mg tab 5 mg)

Tier 2

DYSLIPIDEMICS FIBRIC ACID DERIVATIVEScholine fenofibrate (cap dr 135mg (fenofibric acid equiv) capdr 45 mg (fenofibric acid equiv))

Tier 2

fenofibrate (tab 145 mg tab 160mg tab 48 mg tab 54 mg)

Tier 2

fenofibrate micronized (cap 130mg cap 134 mg cap 200 mgcap 43 mg cap 67 mg)

Tier 2

gemfibrozil tab 600 mg Tier 2


50




DYSLIPIDEMICS HMG COA REDUCTASE INHIBITORSatorvastatin calcium (tab 10 mg(base equivalent) tab 20 mg(base equivalent) tab 40 mg(base equivalent) tab 80 mg(base equivalent))

Tier 1

fluvastatin sodium (cap 20 mg(base equivalent) cap 40 mg(base equivalent))

Tier 1

fluvastatin sodium tab er 24 hr 80mg (base equivalent)

Tier 2

lovastatin (tab 10 mg tab 20 mgtab 40 mg)

Tier 1

pravastatin sodium (tab 10 mgtab 20 mg tab 40 mg tab 80mg)

Tier 1

rosuvastatin calcium (tab 10 mgtab 20 mg tab 40 mg tab 5 mg)

Tier 1

simvastatin (tab 10 mg tab 20mg tab 40 mg tab 5 mg tab 80mg)

Tier 1

DYSLIPIDEMICS OTHERcholestyramine (powder 4gmdose powder packets 4 gm)

Tier 2

cholestyramine light (powder 4gmdose powder packets 4 gm)

Tier 2

colesevelam hcl (packet for susp375 gm tab 625 mg)

Tier 2

colestipol hcl (granule packets 5gm granules 5 gm tab 1 gm)

Tier 2

ezetimibe tab 10 mg Tier 2

ezetimibe-simvastatin (tab 10-10mg tab 10-20 mg tab 10-40 mgtab 10-80 mg)

Tier 2

icosapent ethyl cap 1 gm Tier 2 QL (4 PER 1 DAYS)

JUXTAPID (40 MG CAP 60 MGCAP)



51




JUXTAPID 10 MG CAP Tier 3 PA LA QL (6 PER 1DAYS)




niacin (antihyperlipidemic) (taber 1000 mg (antihyperlipidemic)tab er 750 mg(antihyperlipidemic))


NIACIN (ANTIHYPERLIPIDEMIC)500 MG TAB

Tier 2

niacin tab er 500 mg(antihyperlipidemic)


NIACOR 500 MG TAB Tier 2

omega-3-acid ethyl esters cap 1gm


REPATHA 140 MGML SOLN PRSYR Tier 3 PA QL (2 PER 28 OVERTIME)

REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM420 MG35ML SOLN CART


REPATHA SURECLICK 140 MGMLSOLN A-INJ


VASCEPA 05 GM CAP Tier 3 QL (8 PER 1 DAYS)

VASODILATORS DIRECT-ACTING ARTERIALhydralazine hcl (tab 10 mg tab100 mg tab 25 mg tab 50 mg)

Tier 2

minoxidil (tab 10 mg tab 25 mg) Tier 2

VASODILATORS DIRECT-ACTING ARTERIALVENOUSisosorbide dinitrate (tab 10 mgtab 20 mg tab 30 mg tab 5 mg)

Tier 2

ISOSORBIDE DINITRATE ER 40 MGTAB ER

Tier 2


52




isosorbide mononitrate (tab 10mg tab 20 mg tab er 24hr 120mg tab er 24hr 30 mg tab er24hr 60 mg)

Tier 2

NITRO-BID 2 OINTMENT Tier 3

nitroglycerin (sl tab 03 mg sl tab04 mg sl tab 06 mg td patch24hr 01 mghr td patch 24hr 02mghr td patch 24hr 04 mghrtd patch 24hr 06 mghr)

Tier 2

NITROSTAT (03 MG SL TAB 04MG SL TAB 06 MG SL TAB)

Tier 3

RECTIV 04 OINTMENT Tier 3 PA QL (30 PER 30 OVERTIME)

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS



ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER AGENTS AMPHETAMINESamphetamine-dextroamphetamine (cap er24hr 10 mg cap er 24hr 15 mgcap er 24hr 20 mg cap er 24hr25 mg cap er 24hr 30 mg cap er24hr 5 mg tab 30 mg)


amphetamine-dextroamphetamine (tab 10 mgtab 15 mg tab 5 mg tab 75 mg)


amphetamine-dextroamphetamine tab 125 mg




dextroamphetamine sulfate (caper 24hr 10 mg tab 10 mg tab 5mg)


dextroamphetamine sulfate (caper 24hr 15 mg tab 15 mg)



53




dextroamphetamine sulfate caper 24hr 5 mg


dextroamphetamine sulfate tab20 mg




ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER AGENTS NON-AMPHETAMINESatomoxetine hcl (cap 10 mg(base equiv) cap 18 mg (baseequiv) cap 25 mg (base equiv))


atomoxetine hcl (cap 100 mg(base equiv) cap 60 mg (baseequiv) cap 80 mg (base equiv))


atomoxetine hcl cap 40 mg(base equiv)


clonidine hcl tab er 12hr 01 mg Tier 2

dexmethylphenidate hcl (tab 10mg tab 25 mg tab 5 mg)


guanfacine hcl (adhd) (tab er24hr 1 mg (base equiv) tab er24hr 2 mg (base equiv) tab er24hr 3 mg (base equiv) tab er24hr 4 mg (base equiv))


methylphenidate hcl (tab 10 mgtab er 10 mg)




methylphenidate hcl tab 5 mg Tier 2 QL (12 PER 1 DAYS)

CENTRAL NERVOUS SYSTEM OTHERAUSTEDO (12 MG TAB 9 MG TAB) Tier 3 PA QL (4 PER 1 DAYS)

AUSTEDO 6 MG TAB Tier 3 PA QL (8 PER 1 DAYS)

butalbital-acetaminophen-caffeine tab 50-325-40 mg


FIRDAPSE 10 MG TAB Tier 3 PA LA QL (8 PER 1DAYS)


54




INGREZZA (60 MG CAP 80 MGCAP)


INGREZZA 40 amp 80 MG CAP THPK Tier 3 PA LA QL (28 PER 28OVER TIME)

INGREZZA 40 MG CAP Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)

riluzole tab 50 mg Tier 2

tetrabenazine tab 125 mg Tier 2 PA LA QL (8 PER 1DAYS)


FIBROMYALGIA AGENTSDRIZALMA SPRINKLE (20 MG CAPDR 30 MG CAP DR)


DRIZALMA SPRINKLE (40 MG CAPDR 60 MG CAP DR)


duloxetine hcl (cap 20 mg (baseeq) cap 60 mg (base eq))


duloxetine hcl enteric coatedpellets cap 30 mg (base eq)


pregabalin (cap 100 mg cap150 mg cap 25 mg cap 50 mgcap 75 mg)


pregabalin (cap 200 mg cap225 mg cap 300 mg)


pregabalin soln 20 mgml Tier 2 QL (30 PER 1 DAYS)

SAVELLA (100 MG TAB 125 MGTAB 25 MG TAB 50 MG TAB)


SAVELLA TITRATION PACK 125 amp25 amp 50 MG MISC


MULTIPLE SCLEROSIS AGENTSAUBAGIO (14 MG TAB 7 MG TAB) Tier 3 PA LA QL (1 PER 1

DAYS)

AVONEX 30 MCG KIT Tier 3 PA QL (4 PER 28 OVERTIME)


55




AVONEX PEN 30 MCG05ML AUT-IJ KIT


AVONEX PREFILLED 30MCG05ML PREF SY KT


BETASERON 03 MG KIT Tier 3 PA QL (15 PER 30 OVERTIME)

dalfampridine tab er 12hr 10 mg Tier 2 PA QL (2 PER 1 DAYS)

dimethyl fumarate (capsuledelayed release 120 mg capsuledelayed release 240 mg capsuledr starter pack 120 mg amp 240 mg)


EXTAVIA 03 MG KIT Tier 3 PA QL (15 PER 30 OVERTIME)

GILENYA 05 MG CAP Tier 3 PA QL (1 PER 1 DAYS)

glatiramer acetate soln prefilledsyringe 20 mgml


PLEGRIDY (125 MCG05ML SOLNPEN 125 MCG05ML SOLNPRSYR)

Tier 3 PA LA

PLEGRIDY STARTER PACK 63 amp 94MCG05ML SOLN PEN

Tier 3 PA LA

PLEGRIDY STARTER PACK 63 amp 94MCG05ML SOLN PRSYR


REBIF (22 MCG05ML SOLNPRSYR 44 MCG05ML SOLNPRSYR)


REBIF REBIDOSE (22 MCG05MLSOLN A-INJ 44 MCG05ML SOLNA-INJ)


REBIF REBIDOSE TITRATION PACK6X88 amp 6X22 MCG SOLN A-INJ


REBIF TITRATION PACK 6X88 amp6X22 MCG SOLN PRSYR


TYSABRI 300 MG15ML CONC Tier 3 PA LA


56

DENTAL AND ORAL AGENTS



DENTAL AND ORAL AGENTSchlorhexidine gluconate soln012

Tier 2

KEPIVANCE 625 MG RECONSOLN

Tier 3 BvD

pilocarpine hcl (oral) (tab 5 mgtab 75 mg)

Tier 2

triamcinolone acetonide dentalpaste 01

Tier 2

DERMATOLOGICAL AGENTS



ACNE AND ROSACEA AGENTSacitretin (cap 10 mg cap 175mg cap 25 mg)

Tier 2

adapalene gel 01 Tier 2 PA

isotretinoin (cap 10 mg cap 20mg cap 30 mg cap 40 mg)

Tier 2

tazarotene cream 01 Tier 2

TAZORAC 005 CREAM Tier 3

tretinoin (cream 0025 cream005 cream 01 gel 001 gel0025)

Tier 2 PA

DERMATITIS AND PRURITUS AGENTSalclometasone dipropionate oint005

Tier 2

betamethasone dipropionate(topical) (cream 005 lotion005)

Tier 2

BETAMETHASONE DIPROPIONATEAUG 005 GEL

Tier 2


57




betamethasone dipropionateaugmented oint 005

Tier 2

betamethasone valerate (cream01 (base equivalent) lotion01 (base equivalent) oint 01(base equivalent))

Tier 2

clobetasol propionate (cream005 gel 005 oint 005 soln005)

Tier 2

clobetasol propionate emollientbase cream 005

Tier 2

desonide (cream 005 oint005)

Tier 2

desoximetasone (cream 025oint 025)

Tier 2

fluocinolone acetonide (cream001 cream 0025 oil 001(body oil) oil 001 (scalp oil)oint 0025 soln 001)

Tier 2

fluocinonide (cream 005 gel005 oint 005 soln 005)

Tier 2

fluocinonide emulsified basecream 005

Tier 2

fluticasone propionate (cream005 oint 0005)

Tier 2

halobetasol propionate (cream005 oint 005)


hydrocortisone (rectal) (cream1 cream 25)

Tier 2

hydrocortisone (topical) (cream25 lotion 25 oint 1 oint25)

Tier 2

hydrocortisone butyrate (01 solution soln 01)

Tier 2 ST

hydrocortisone valerate cream02

Tier 2 ST

lactic acid (ammonium lactate)(cream 12 lotion 12)

Tier 2


58




mometasone furoate solution01 (lotion)

Tier 2

selenium sulfide lotion 25 Tier 2

tacrolimus (topical) (oint 003oint 01)


triamcinolone acetonide(topical) (cream 0025 cream01 cream 05 lotion 0025lotion 01 oint 0025 oint 01oint 05)

Tier 2

DERMATOLOGICAL AGENTS OTHERcalcipotriene (cream 0005 oint0005 soln 0005 (50 mcgml))

Tier 2

clotrimazole w betamethasone(cream 1-005 lotion 1-005)

Tier 2

diclofenac sodium (actinickeratoses) gel 3


FLUOROURACIL (2 SOLUTION 5 SOLUTION)

Tier 2

fluorouracil cream 5 Tier 2

imiquimod cream 5 Tier 2 QL (24 PER 30 OVERTIME)

nystatin-triamcinolone (cream100000-01 unitgm- oint100000-01 unitgm-)

Tier 2

OTEZLA 30 MG TAB Tier 3 PA QL (2 PER 1 DAYS)

podofilox soln 05 Tier 2

REGRANEX 001 GEL Tier 3 PA QL (15 PER 2 OVERTIME)

SANTYL 250 UNITGM OINTMENT Tier 3 QL (180 PER 30 OVERTIME)

silver sulfadiazine cream 1 Tier 2

TOLAK 4 CREAM Tier 3


59




PEDICULICIDESSCABICIDESLINDANE 1 SHAMPOO Tier 2

malathion lotion 05 Tier 3

permethrin cream 5 Tier 2

TOPICAL ANTI-INFECTIVESacyclovir oint 5 Tier 2 PA QL (30 PER 30 OVER

TIME)

ciclopirox solution 8 Tier 2

clindamycin phosphate (topical)(gel 1 lotion 1 soln 1)

Tier 2

ERY 2 PAD Tier 2

erythromycin (acne aid) (gel 2soln 2)

Tier 2

mupirocin oint 2 Tier 2

SULFAMYLON 85 MGGM CREAM Tier 3

ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS



ELECTROLYTEMINERAL REPLACEMENTamino acid electrolyte infusion85

Tier 2 BvD

amino acid infusion 15 Tier 2 BvD

AMINO ACID 10 SOLUTION Tier 2 BvD

AMINOSYN (10 SOLUTION 85 SOLUTION)

Tier 2 BvD

AMINOSYN II (10 SOLUTION 85 SOLUTION)

Tier 2 BvD

AMINOSYN II 15 SOLUTION Tier 3 BvD

AMINOSYN-HBC 7 SOLUTION Tier 3 BvD


60




AMINOSYN-PF 10 SOLUTION Tier 2 BvD


AMINOSYN-RF 52 SOLUTION Tier 2 BvD

AMINOSYNELECTROLYTES(AMINOSYNELECTROLYTES 7 SOLUTIONAMINOSYNELECTROLYTES 85 SOLUTION)

Tier 2 BvD

CARBAGLU 200 MG TAB Tier 3 PA LA

CRYSVITA 10 MGML SOLUTION Tier 3 PA LA QL (2 PER 28OVER TIME)



FREAMINE III 10 SOLUTION Tier 2 BvD

HEPATAMINE 8 SOLUTION Tier 3 BvD

INTRALIPID (20 EMULSION 30 EMULSION)

Tier 3 BvD

KCL IN DEXTROSE-NACL (20-5-0225 MEQL-- SOLUTION 20-5-033 MEQL-- SOLUTION 40-5-09 MEQL-- SOLUTION)

Tier 2

NORMOSOL-M IN D5WSOLUTION

Tier 2

NUTRILIPID 20 EMULSION Tier 3 BvD

potassium chloride (10meq100ml solution 20meq100ml solution 40meq100ml solution cap er 10meq cap er 8 meq inj 10meq100ml inj 2 meqml inj 20meq100ml inj 40 meq100mloral soln 10 (20 meq15ml) oralsoln 20 (40 meq15ml) tab er 10meq tab er 20 meq (1500 mg)tab er 8 meq (600 mg))

Tier 2

POTASSIUM CHLORIDE ER (20MEQ TAB ER 8 MEQ TAB ER)

Tier 2


61




potassium chloride in dextrose ampsodium chloride (20 meql(015) in dextrose 5nacl 02inj 20 meql (015) in dextrose5nacl 033 inj 20 meql(015) in dextrose 5nacl 045inj 20 meql (015) in dextrose5nacl 09 inj)

Tier 2

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL(40-09 MEQL- SOLUTION KCL20 MEQL (015)09 INJ KCL 40MEQL (03)09 INJ)

Tier 2

potassium chloridemicroencapsulated crystals er(crys er tab 10 meq crys er tab15 meq crys er tab 20 meq)

Tier 2

potassium citrate (alkalinizer)(tab er 10 meq (1080 mg) tab er15 meq (1620 mg) tab er 5 meq(540 mg))

Tier 2

PREMASOL 10 SOLUTION Tier 2 BvD

sodium chloride (09 solutioninj 25 meqml (146) iv soln045 iv soln 09 iv soln 3 ivsoln 5 preservative free (pf) inj09)

Tier 2

SYNTHAMIN 17 10 SOLUTION Tier 2 BvD

TRAVASOL 10 SOLUTION Tier 2 BvD

TROPHAMINE 10 SOLUTION Tier 2 BvD

ELECTROLYTEMINERALMETAL MODIFIERSdeferasirox (tab 180 mg tab 360mg tab 90 mg tab for oral susp125 mg tab for oral susp 250 mgtab for oral susp 500 mg)

Tier 2

deferiprone tab 500 mg Tier 2 PA LA

FERRIPROX (100 MGMLSOLUTION 1000 MG TAB)

Tier 3 PA LA

FERRIPROX TWICE-A-DAY 1000MG TAB

Tier 3 PA LA


62




trientine hcl cap 250 mg Tier 2 PA QL (8 PER 1 DAYS)

PHOSPHATE BINDERSAURYXIA 1 GM 210 MG(FE) TAB Tier 3 PA QL (12 PER 1 DAYS)

calcium acetate (phosphatebinder) (cap 667 mg (169 mgca) tab 667 mg)

Tier 2

sevelamer carbonate tab 800mg

Tier 2

POTASSIUM BINDERSsodium polystyrene sulfonate(powder oral susp 15gm60ml)

Tier 2

SPS 15 GM60ML SUSPENSION Tier 2

VELTASSA (168 GM PACKET 252GM PACKET 84 GM PACKET)

Tier 3

VITAMINSdextrose (inj 10 inj 5) Tier 2

dextrose 5 in lactated ringers Tier 2

dextrose w sodium chloride(25 w sodium chloride 0455 w sodium chloride 02 5w sodium chloride 0225 5 wsodium chloride 03 5 wsodium chloride 033 5 wsodium chloride 045 5 wsodium chloride 09)

Tier 2

DEXTROSE-NACL (10-02 SOLUTION 10-045 SOLUTION25-045 SOLUTION 5-0225 SOLUTION 5-03 SOLUTION)

Tier 2

DEXTROSE-SODIUM CHLORIDE (5-0225 SOLUTION 5-03 SOLUTION)

Tier 2

KCL-LACTATED RINGERS-D5W 20MEQL SOLUTION

Tier 2

lactated ringers for irrigation Tier 2


63




lactated ringers solution Tier 2

LACTATED RINGERS SOLUTION Tier 2

levocarnitine tab 330 mg Tier 2

NEONATAL PLUS 27-1 MG TAB Tier 3

POTASSIUM CHLORIDE INDEXTROSE (20 MEQL (015)5INJ 40-5 MEQL- SOLUTION)

Tier 2

prenatal vitamins Tier 3

ringers solution Tier 2

ringers solution for irrigation Tier 2

SMOFLIPID 20 EMULSION Tier 3 BvD

sodium fluoride (chew tab 025mg f (from 055 mg naf) chewtab 05 mg f (from 11 mg naf)chew tab 1 mg f (from 22 mgnaf) soln 05 mgml f (from 11mgml naf))

Tier 2

TPN ELECTROLYTES CONC Tier 3 BvD

GASTROINTESTINAL AGENTS



ANTI-CONSTIPATION AGENTSAMITIZA (24 MCG CAP 8 MCGCAP)


lactulose (encephalopathy)solution 10 gm15ml

Tier 2

lactulose solution 10 gm15ml Tier 2

LINZESS (145 MCG CAP 290 MCGCAP 72 MCG CAP)


LUBIPROSTONE (24 MCG CAP 8MCG CAP)



64




MOVANTIK (125 MG TAB 25 MGTAB)


peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl forsoln 420 gm

Tier 2

RELISTOR (12 MG06MLSOLUTION 8 MG04MLSOLUTION)

Tier 3 PA

SUPREP BOWEL PREP KIT 175-313-16 GM177ML SOLUTION

Tier 3

ANTI-DIARRHEAL AGENTSalosetron hcl (tab 05 mg (baseequiv) tab 1 mg (base equiv))

Tier 2 PA

diphenoxylate w atropine tab25-0025 mg

Tier 2

DIPHENOXYLATE-ATROPINE 25-0025 MG5ML LIQUID

Tier 2

loperamide hcl cap 2 mg Tier 2

XERMELO 250 MG TAB Tier 3 PA LA QL (3 PER 1DAYS)

ANTISPASMODICS GASTROINTESTINALdicyclomine hcl (cap 10 mg tab20 mg)

Tier 2 PA

glycopyrrolate (tab 1 mg tab 2mg)

Tier 2

GASTROINTESTINAL AGENTS OTHERGATTEX 5 MG KIT Tier 3 PA LA

GAVILYTE-C 240 GM RECONSOLN

Tier 2

MYALEPT 113 MG RECON SOLN Tier 3 PA LA QL (60 PER 30OVER TIME)

peg 3350-kcl-sod bicarb-sodchloride-sod sulfate (soln 236 gmsoln 240 gm)

Tier 2

ursodiol (cap 300 mg tab 250mg tab 500 mg)

Tier 2


65




HISTAMINE2 (H2) RECEPTOR ANTAGONISTScimetidine (tab 200 mg tab 300mg tab 400 mg tab 800 mg)

Tier 2

cimetidine hcl (300 mg5mlsolution soln 300 mg5ml)

Tier 2

famotidine (tab 20 mg tab 40mg)

Tier 2

nizatidine (150 mg cap 300 mgcap cap 150 mg cap 300 mg)

Tier 2

PROTECTANTSmisoprostol (tab 100 mcg tab200 mcg)

Tier 2

sucralfate tab 1 gm Tier 2

PROTON PUMP INHIBITORSlansoprazole cap delayedrelease 15 mg

Tier 2

lansoprazole cap delayedrelease 30 mg


omeprazole (cap delayedrelease 10 mg cap delayedrelease 20 mg)

Tier 2

omeprazole cap delayedrelease 40 mg


pantoprazole sodium ec tab 20mg (base equiv)

Tier 2



rabeprazole sodium ec tab 20mg

Tier 2

GENETIC OR ENZYME OR PROTEIN DISORDER REPLACEMENTMODIFIERS TREATMENT




66

GENETIC OR ENZYME OR PROTEIN DISORDER REPLACEMENT MODIFIERSTREATMENTALDURAZYME 29 MG5MLSOLUTION

Tier 3 LA BvD




ARALAST NP (1000 MG RECONSOLN 500 MG RECON SOLN)

Tier 3 LA BvD

BYLVAY (PELLETS) 200 MCG CAPSPRINK




BYLVAY 1200 MCG CAP Tier 3 PA LA QL (5 PER 1DAYS)


CERDELGA 84 MG CAP Tier 3 PA LA QL (2 PER 1DAYS)

CEREZYME 400 UNIT RECON SOLN Tier 3 PA LA

CHOLBAM 250 MG CAP Tier 3 PA QL (5 PER 1 DAYS)


CREON (12000 UNIT CP DR PART24000-76000 UNIT CP DR PART3000-9500 UNIT CP DR PART36000 UNIT CP DR PART 6000 UNITCP DR PART)

Tier 3

cromolyn sodium oral conc 100mg5ml

Tier 2

CYSTADANE POWDER Tier 3 LA

CYSTAGON (150 MG CAP 50 MGCAP)

Tier 3 PA LA

CYSTARAN 044 SOLUTION Tier 3 PA LA QL (60 PER 28OVER TIME)

FABRAZYME 35 MG RECON SOLN Tier 3 LA BvD

miglustat cap 100 mg Tier 2 PA LA QL (3 PER 1DAYS)


67




NAGLAZYME 1 MGML SOLUTION Tier 3 LA BvD

nitisinone (cap 10 mg cap 2 mgcap 5 mg)

Tier 2 PA

NITYR (10 MG TAB 2 MG TAB 5MG TAB)

Tier 3 PA LA

PROCYSBI (25 MG CAP DR 300MG PACKET 75 MG CAP DR 75MG PACKET)

Tier 3 PA LA

PROLASTIN-C (1000 MG RECONSOLN 1000 MG20ML SOLUTION)

Tier 3 LA BvD

RAVICTI 11 GMML LIQUID Tier 3 PA LA QL (525 PER 30OVER TIME)

sapropterin dihydrochloride(powder packet 100 mg powderpacket 500 mg tab 100 mg)

Tier 2 PA

sodium phenylbutyrate (oralpowder 3 gmteaspoonful tab500 mg)

Tier 2 PA

STRENSIQ (18 MG045MLSOLUTION 28 MG07MLSOLUTION 40 MGML SOLUTION)

Tier 3 PA LA

STRENSIQ 80 MG08ML SOLUTION Tier 3 PA LA QL (384 PER 28OVER TIME)

VYNDAQEL 20 MG CAP Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

ZENPEP (10000-32000 UNIT CP DRPART 15000-47000 UNIT CP DRPART 20000-63000 UNIT CP DRPART 25000-79000 UNIT CP DRPART 3000-10000 UNIT CP DRPART 3000-14000 UNIT CP DRPART 40000-126000 UNIT CP DRPART 5000-24000 UNIT CP DRPART)

Tier 3


68

GENITOURINARY AGENTS



ANTISPASMODICS URINARYMYRBETRIQ (25 MG TAB ER 24H50 MG TAB ER 24H)

Tier 3

oxybutynin chloride (syrup 5mg5ml tab 5 mg tab er 24hr 10mg tab er 24hr 15 mg tab er24hr 5 mg)

Tier 2

solifenacin succinate (tab 10 mgtab 5 mg)


tolterodine tartrate (cap er 24hr 2mg cap er 24hr 4 mg tab 1 mgtab 2 mg)

Tier 2 ST

trospium chloride tab 20 mg Tier 2

BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY AGENTSalfuzosin hcl tab er 24hr 10 mg Tier 2

dutasteride cap 05 mg Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

finasteride tab 5 mg Tier 2

tamsulosin hcl cap 04 mg Tier 2

GENITOURINARY AGENTS OTHERbethanechol chloride (tab 10mg tab 25 mg tab 5 mg tab 50mg)

Tier 2

penicillamine tab 250 mg Tier 2 PA

THIOLA EC (100 MG TAB DR 300MG TAB DR)

Tier 3 PA LA

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING(ADRENAL)



HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL)ACTHAR 80 UNITML GEL Tier 3 PA LA


69




alclometasone dipropionatecream 005

Tier 2

betamethasone dipropionateaugmented (cream 005 lotion005)

Tier 2

betamethasone dipropionateoint 005

Tier 2


Tier 2

CORTISONE ACETATE 25 MG TAB Tier 2

dexamethasone (05 mg5mlsolution 1 mg tab 2 mg tab elixir05 mg5ml tab 05 mg tab 075mg tab 15 mg tab 4 mg tab 6mg)

Tier 2

dexamethasone sodiumphosphate (inj 10 mgml inj 100mg10ml sod phosphatepreservative free inj 10 mgml)

Tier 2 BvD

dexamethasone sodiumphosphate (inj 120 mg30ml inj20 mg5ml inj 4 mgml)

Tier 2

fludrocortisone acetate tab 01mg

Tier 2

HEMADY 20 MG TAB Tier 3 PA QL (2 PER 1 DAYS)

hydrocortisone butyrate oint 01 Tier 2 ST

hydrocortisone valerate oint 02 Tier 2

KORLYM 300 MG TAB Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

methylprednisolone (tab 16 mgtab 32 mg tab 4 mg tab 8 mgtab therapy pack 4 mg (21))

Tier 2

methylprednisolone acetate (injsusp 40 mgml inj susp 80 mgml)

Tier 2

methylprednisolone sod succ (inj125 mg (base equiv) inj 40 mg(base equiv))

Tier 2


70




mometasone furoate (cream01 oint 01)

Tier 2

prednisolone (15 mg5mlsolution syrup 15 mg5ml (uspsolution equivalent))

Tier 2

PREDNISOLONE SODIUMPHOSPHATE (25 MG5MLSOLUTION SOD PHOSPH ORALSOLN 67 MG5ML (5 MG5MLBASE))

Tier 2

prednisone (5 mg5ml solutiontab 1 mg tab 10 mg tab 25 mgtab 20 mg tab 5 mg tab 50 mg)

Tier 2

PREDNISONE INTENSOL 5 MGMLCONC

Tier 2

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING(PITUITARY)



HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)desmopressin acetate (inj 4mcgml preservative free (pf) inj4 mcgml tab 01 mg tab 02mg)

Tier 2

desmopressin acetate nasalspray soln 001

Tier 2

desmopressin acetate nasalspray soln 001 (refrigerated)

Tier 2

EGRIFTA 1 MG RECON SOLN Tier 3 PA LA QL (60 PER 30OVER TIME)

EGRIFTA SV 2 MG RECON SOLN Tier 3 PA LA QL (30 PER 30OVER TIME)

INCRELEX 40 MG4ML SOLUTION Tier 3 PA LA


71




NORDITROPIN FLEXPRO (10MG15ML SOLN PEN 15MG15ML SOLN PEN 30 MG3MLSOLN PEN 5 MG15ML SOLNPEN)

Tier 3 PA

SEROSTIM (4 MG RECON SOLN 5MG RECON SOLN 6 MG RECONSOLN)

Tier 3 PA LA

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEXHORMONESMODIFIERS)



ANABOLIC STEROIDSANADROL-50 50 MG TAB Tier 3

oxandrolone (tab 10 mg tab 25mg)

Tier 2 PA

ANDROGENSANDRODERM (2 MG24HR PATCH24HR 4 MG24HR PATCH 24HR)


danazol (cap 100 mg cap 200mg cap 50 mg)

Tier 2

testosterone (125 mgact (1)gel 25 mg25gm (1) gel 50mg5gm (1) gel td gel 125mgact (1) td gel 25 mg25gm(1) td gel 50 mg5gm (1))


testosterone cypionate (100mgml solution 200 mgmlsolution im inj in oil 100 mgml iminj in oil 200 mgml)

Tier 2

testosterone enanthate (200mgml solution im inj in oil 200mgml)



72




ESTROGENSDEPO-ESTRADIOL 5 MGML OIL Tier 3

desogest-eth estrad amp eth estradtab 015-002001 mg(215)

Tier 2

desogest-ethin est tab 01-00250125-0025015-0025mg-mg

Tier 2

desogestrel amp ethinyl estradioltab 015 mg-30 mcg

Tier 2

drospirenone-ethinyl estradiol(tab 3-002 mg tab 3-003 mg)

Tier 2

estradiol (patch twice weekly0025 mg24hr patch twiceweekly 00375 mg24hr patchtwice weekly 005 mg24hrpatch twice weekly 0075mg24hr patch twice weekly 01mg24hr)


estradiol (patch weekly 0025mg24hr patch weekly 00375mg24hr (375 mcg24hr) patchweekly 005 mg24hr patchweekly 006 mg24hr patchweekly 0075 mg24hr patchweekly 01 mg24hr)


estradiol (tab 05 mg tab 1 mgtab 2 mg)

Tier 2 PA

estradiol vaginal (cream 01mggm tab 10 mcg)

Tier 2

ESTRING 2 MG RING Tier 3 QL (1 PER 84 OVER TIME)

ethynodiol diacet amp eth estrad(ethinyl estradiol tab 1 mg-35mcg ethinyl estradiol tab 1 mg-50 mcg)

Tier 2

etonogestrel-ethinyl estradiol varing 0120-0015 mg24hr



73




levonorgestrel amp eth estradiol(ethinyl estradiol tab 01 mg-20mcg ethinyl estradiol tab 015mg-30 mcg)

Tier 2

levonorgestrel amp ethinyl estradiol(91-day) tab 015-003 mg

Tier 2

levonorgestrel-eth estra tab 005-300075-400125-30mg-mcg

Tier 2

LOESTRIN FE 1530 15-30 MG-MCG TAB

Tier 2

LOESTRIN FE 120 1-20 MG-MCGTAB

Tier 2

MENEST (03 MG TAB 0625 MGTAB 125 MG TAB 25 MG TAB)

Tier 3 PA

norethin acet amp estrad-fe (ethinylestradiol-fe tab 1 mg-20 mcgethinyl estradiol-fe tab 15 mg-30mcg)

Tier 2

norethindrone amp eth estradiol(ethinyl estradiol tab 04 mg-35mcg ethinyl estradiol tab 05 mg-35 mcg ethinyl estradiol tab 1mg-35 mcg)

Tier 2

norethindrone amp ethinyl estradiol-fe chew tab 04 mg-35 mcg

Tier 2

norethindrone acet amp eth estra(ethinyl estradiol tab 1 mg-20mcg ethinyl estradiol tab 15 mg-30 mcg)

Tier 2

norethindrone acetate-ethinylestradiol (tab 05 mg-25 mcgtab 1 mg-5 mcg)

Tier 2 PA

norethindrone-eth estradiol(triphasic) (tab 05-35075-351-35 mg-mcg tab 05-351-3505-35 mg-mcg)

Tier 2

norgestimate amp ethinyl estradioltab 025 mg-35 mcg

Tier 2


74




norgestimate-eth estrad tab 018-350215-35025-35 mg-mcg

Tier 2

norgestrel amp ethinyl estradiol tab03 mg-30 mcg

Tier 2

PREMARIN (03 MG TAB 045 MGTAB 0625 MG TAB 09 MG TAB125 MG TAB)

Tier 3 PA

PREMARIN 0625 MGGM CREAM Tier 3

PREMPHASE 0625-5 MG TAB Tier 3 PA

PREMPRO (03-15 MG TAB 045-15 MG TAB 0625-25 MG TAB0625-5 MG TAB)


PROGESTINSDEPO-PROVERA 400 MGMLSUSPENSION

Tier 3

HYDROXYPROGESTERONECAPROATE 125 GM5MLSOLUTION

Tier 2

medroxyprogesterone acetate(contraceptive) (susp 150 mgmlsusp prefilled syr 150 mgml)

Tier 2

medroxyprogesterone acetate(tab 10 mg tab 25 mg tab 5mg)

Tier 2

megestrol acetate (susp 40mgml tab 20 mg tab 40 mg)

Tier 2 PA

megestrol acetate susp 625mg5ml

Tier 2 PA

norethindrone acetate tab 5 mg Tier 2

norethindrone tab 035 mg Tier 2

progesterone (cap 100 mg cap200 mg)

Tier 2

SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODIFYING AGENTSOSPHENA 60 MG TAB Tier 3 PA QL (1 PER 1 DAYS)


75




raloxifene hcl tab 60 mg Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING(THYROID)



HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID)levothyroxine sodium (tab 100mcg tab 112 mcg tab 125 mcgtab 137 mcg tab 150 mcg tab175 mcg tab 200 mcg tab 25mcg tab 300 mcg tab 50 mcgtab 75 mcg tab 88 mcg)

Tier 2

liothyronine sodium (tab 25 mcgtab 5 mcg tab 50 mcg)

Tier 2

SYNTHROID (100 MCG TAB 112MCG TAB 125 MCG TAB 137MCG TAB 150 MCG TAB 175MCG TAB 200 MCG TAB 25MCG TAB 300 MCG TAB 50MCG TAB 75 MCG TAB 88 MCGTAB)

Tier 3

HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY)



HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY)cabergoline tab 05 mg Tier 2 QL (16 PER 30 OVER

TIME)

FIRMAGON (240 MG DOSE) 120MGVIAL RECON SOLN

Tier 3

FIRMAGON 80 MG RECON SOLN Tier 3


76




leuprolide acetate inj kit 5 mgml Tier 2

LUPRON DEPOT (1-MONTH) (375MG KIT 75 MG KIT)

Tier 3


Tier 3

LUPRON DEPOT (4-MONTH) 30MG KIT

Tier 3


Tier 3

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH)(1125 MG KIT 15 MG KIT 75 MGKIT)

Tier 3

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH)(1125 MG (PED) KIT 30 MG (PED)KIT)

Tier 3

octreotide acetate (100 mcgmlsoln prsyr 1000 mcgml solution200 mcgml solution 50 mcgmlsoln prsyr 500 mcgml soln prsyrinj 100 mcgml (01 mgml) inj1000 mcgml (1 mgml) inj 200mcgml (02 mgml) inj 50mcgml (005 mgml) inj 500mcgml (05 mgml))

Tier 2 PA

ORGOVYX 120 MG TAB Tier 3 PA LA QL (1 PER 1DAYS)

SANDOSTATIN LAR DEPOT (10 MGKIT 20 MG KIT 30 MG KIT)

Tier 3 PA

SIGNIFOR (03 MGML SOLUTION06 MGML SOLUTION 09 MGMLSOLUTION)


SOMATULINE DEPOT (120MG05ML SOLUTION 60MG02ML SOLUTION 90MG03ML SOLUTION)

Tier 3 PA

SOMAVERT (10 MG RECON SOLN15 MG RECON SOLN 20 MGRECON SOLN 25 MG RECONSOLN 30 MG RECON SOLN)



77




SYNAREL 2 MGML SOLUTION Tier 3

TRELSTAR MIXJECT (1125 MGRECON SUSP 225 MG RECONSUSP 375 MG RECON SUSP)

Tier 3 BvD

HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID)



ANTITHYROID AGENTSmethimazole (tab 10 mg tab 5mg)

Tier 2

propylthiouracil tab 50 mg Tier 2

IMMUNOLOGICAL AGENTS



ANGIOEDEMA AGENTSBERINERT 500 UNIT KIT Tier 3 PA LA

CINRYZE 500 UNIT RECON SOLN Tier 3 PA LA

HAEGARDA (2000 UNIT RECONSOLN 3000 UNIT RECON SOLN)

Tier 3 PA LA

icatibant acetate inj 30 mg3ml(base equivalent)


RUCONEST 2100 UNIT RECONSOLN

Tier 3 PA LA

IMMUNOGLOBULINSBIVIGAM (10 GM100MLSOLUTION 5 GM50ML SOLUTION)

Tier 3 PA LA


78




FLEBOGAMMA DIF (05 GM10MLSOLUTION 10 GM100MLSOLUTION 10 GM200MLSOLUTION 25 GM50MLSOLUTION 20 GM200MLSOLUTION 20 GM400MLSOLUTION 5 GM100MLSOLUTION 5 GM50ML SOLUTION)

Tier 3 PA

GAMMAGARD (1 GM10MLSOLUTION 10 GM100MLSOLUTION 25 GM25MLSOLUTION 20 GM200MLSOLUTION 30 GM300MLSOLUTION 5 GM50ML SOLUTION)

Tier 3 PA

GAMMAGARD SD LESS IGA (10GM RECON SOLN 5 GM RECONSOLN)

Tier 3 PA

GAMMAKED (1 GM10MLSOLUTION 10 GM100MLSOLUTION 20 GM200MLSOLUTION 5 GM50ML SOLUTION)

Tier 3 PA

GAMMAPLEX (10 GM100MLSOLUTION 20 GM200MLSOLUTION 20 GM400MLSOLUTION 5 GM100MLSOLUTION 5 GM50ML SOLUTION)

Tier 3 PA LA

GAMMAPLEX 10 GM200MLSOLUTION

Tier 3 PA

GAMUNEX-C (1 GM10MLSOLUTION 10 GM100MLSOLUTION 25 GM25MLSOLUTION 20 GM200MLSOLUTION 40 GM400MLSOLUTION 5 GM50ML SOLUTION)

Tier 3 PA

HIZENTRA (1 GM5ML SOLNPRSYR 1 GM5ML SOLUTION 10GM50ML SOLUTION 2 GM10MLSOLN PRSYR 2 GM10MLSOLUTION 4 GM20ML SOLNPRSYR 4 GM20ML SOLUTION)

Tier 3 PA LA

PRIVIGEN (10 GM100MLSOLUTION 20 GM200MLSOLUTION 40 GM400MLSOLUTION 5 GM50ML SOLUTION)

Tier 3 PA


79




VARIZIG 125 UNIT12MLSOLUTION

Tier 3

IMMUNOLOGICAL AGENTS OTHERARCALYST 220 MG RECON SOLN Tier 3 PA LA

BENLYSTA (200 MGML SOLN A-INJ 200 MGML SOLN PRSYR)


ILARIS (150 MG RECON SOLN 150MGML SOLUTION)

Tier 3 PA LA

OTEZLA 10 amp 20 amp 30 MG TABTHPK


SKYRIZI (150 MG DOSE) 75MG083ML PREF SY KT

Tier 3 PA

SKYRIZI (150 MGML SOLN A-INJ150 MGML SOLN PRSYR)

Tier 3 PA

STELARA (45 MG05ML SOLNPRSYR 45 MG05ML SOLUTION90 MGML SOLN PRSYR)

Tier 3 PA

TALTZ (80 MGML SOLN A-INJ 80MGML SOLN PRSYR)


XELJANZ (10 MG TAB 5 MG TAB) Tier 3 PA QL (2 PER 1 DAYS)

XELJANZ 1 MGML SOLUTION Tier 3 PA QL (10 PER 1 DAYS)

XOLAIR (150 MG RECON SOLN150 MGML SOLN PRSYR 75MG05ML SOLN PRSYR)

Tier 3 PA LA

IMMUNOSTIMULANTSACTIMMUNE 2000000 UNIT05MLSOLUTION

Tier 3 PA LA

INTRON A (10000000 UNIT RECONSOLN 10000000 UNITMLSOLUTION 18000000 UNIT RECONSOLN 50000000 UNIT RECONSOLN 6000000 UNITMLSOLUTION)

Tier 3 LA

PEGASYS 180 MCG05ML SOLNPRSYR


PEGASYS 180 MCGML SOLUTION Tier 3 PA QL (4 PER 30 OVERTIME)


80




PEGASYS PROCLICK 180MCG05ML SOLN A-INJ


SYLATRON (200 MCG KIT 300MCG KIT 600 MCG KIT)

Tier 3 LA

IMMUNOSUPPRESSANTSAZATHIOPRINE SODIUM 100 MGRECON SOLN

Tier 2 BvD

azathioprine tab 50 mg Tier 2 BvD

cyclosporine (cap 100 mg cap25 mg iv soln 50 mgml)

Tier 2 BvD

cyclosporine modified (formicroemulsion) (cap 100 mgcap 25 mg cap 50 mg oral soln100 mgml)

Tier 2 BvD

ENBREL (25 MG RECON SOLN 25MG05ML SOLN PRSYR 25MG05ML SOLUTION 50 MGMLSOLN PRSYR)

Tier 3 PA

ENBREL SURECLICK 50 MGMLSOLN A-INJ

Tier 3 PA

ENVARSUS XR (075 MG TAB ER24H 1 MG TAB ER 24H 4 MG TABER 24H)

Tier 3 PA

everolimus (immunosuppressant)(tab 025 mg tab 05 mg tab075 mg)

Tier 2 PA

HUMIRA (10 MG01ML PREF SYKT 10 MG02ML PREF SY KT 20MG02ML PREF SY KT 20MG04ML PREF SY KT 40MG04ML PREF SY KT 40MG08ML PREF SY KT 80MG08ML PEN KIT)

Tier 3 PA

HUMIRA PEDIATRIC CROHNSSTART (40 MG08ML PREF SY KT80 MG08ML amp 40MG04MLPREF SY KT 80 MG08ML PREF SYKT)

Tier 3 PA

HUMIRA PEN (40 MG04ML PENKIT 40 MG08ML PEN KIT)

Tier 3 PA


81




HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER(40 MG08ML PEN KIT 80MG08ML PEN KIT)

Tier 3 PA

HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START80 MG08ML PEN KIT

Tier 3 PA

HUMIRA PEN-PSUVADOL HSSTART 40 MG08ML PEN KIT

Tier 3 PA

HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER80 MG08ML amp 40MG04ML PENKIT

Tier 3 PA

leflunomide (tab 10 mg tab 20mg)

Tier 2

methotrexate sodium (250mg10ml solution for inj 1 gm inj50 mg2ml (25 mgml) inj pf 1000mg40ml (25 mgml) inj pf 250mg10ml (25 mgml) inj pf 50mg2ml (25 mgml))

Tier 2 BvD

methotrexate sodium tab 25 mg(base equiv)

Tier 2

mycophenolate mofetil (cap 250mg for oral susp 200 mgml tab500 mg)

Tier 2 BvD

mycophenolate mofetil hcl for ivsoln 500 mg (base equiv)

Tier 2 BvD

mycophenolate sodium (tab dr180 mg (mycophenolic acidequiv) tab dr 360 mg(mycophenolic acid equiv))

Tier 2 BvD

PROGRAF (02 MG PACKET 1 MGPACKET)

Tier 3 PA

REZUROCK 200 MG TAB Tier 3 PA LA QL (1 PER 1DAYS)

RINVOQ 15 MG TAB ER 24H Tier 3 PA QL (1 PER 1 DAYS)

SANDIMMUNE 100 MGMLSOLUTION

Tier 3 BvD

sirolimus (oral soln 1 mgml tab05 mg tab 1 mg tab 2 mg)

Tier 2 BvD


82




tacrolimus (cap 05 mg cap 1mg cap 5 mg)

Tier 2 BvD

XATMEP 25 MGML SOLUTION Tier 3 PA

XELJANZ XR (11 MG TAB ER 24H22 MG TAB ER 24H)


ZORTRESS 1 MG TAB Tier 3 PA

VACCINESACTHIB RECON SOLN Tier 3

ADACEL 5-2-155 LF-MCG05SUSPENSION

Tier 3

BCG VACCINE INJECTABLE Tier 3

BEXSERO SUSP PRSYR Tier 3

BOOSTRIX (5-25-185 LF-MCG05SUSP PRSYR 5-25-185 LF-MCG05 SUSPENSION)

Tier 3

DAPTACEL 23-15-5 SUSPENSION Tier 3

DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT25-5 LFU05ML SUSPENSION

Tier 3

ENGERIX-B (10 MCG05MLINJECTABLE 10 MCG05MLSUSPENSION 20 MCGMLINJECTABLE 20 MCGMLSUSPENSION)

Tier 3 BvD

GARDASIL 9 (SUSP PRSYRSUSPENSION)

Tier 3

HAVRIX (1440 EL UMLSUSPENSION 720 EL U05MLSUSPENSION)

Tier 3

HIBERIX 10 MCG RECON SOLN Tier 3

IMOVAX RABIES 25 UNITMLINJECTABLE

Tier 3

INFANRIX 25-58-10 SUSPENSION Tier 3

IPOL INJECTABLE Tier 3

IXIARO SUSPENSION Tier 3


83




KINRIX (05 ML SUSP PRSYRSUSPENSION)

Tier 3

M-M-R II RECON SOLN Tier 3

MENACTRA SOLUTION Tier 3

MENQUADFI SOLUTION Tier 3

MENVEO RECON SOLN Tier 3

PEDIARIX SUSPENSION Tier 3

PEDVAX HIB 75 MCG05MLSUSPENSION

Tier 3

PROQUAD RECON SUSP Tier 3

QUADRACEL SUSPENSION Tier 3

RABAVERT RECON SUSP Tier 3

RECOMBIVAX HB (10 MCGMLSUSPENSION 40 MCGMLSUSPENSION 5 MCG05MLSUSPENSION)

Tier 3 BvD

ROTARIX RECON SUSP Tier 3

ROTATEQ SOLUTION Tier 3

SHINGRIX 50 MCG05ML RECONSUSP


TDVAX 2-2 LF05ML SUSPENSION Tier 3

TENIVAC 5-2 LFU INJECTABLE Tier 3

TICOVAC 24 MCG05ML SUSPPRSYR

Tier 3

TRUMENBA SUSP PRSYR Tier 3

TWINRIX 720-20 ELU-MCGMLSUSP PRSYR

Tier 3 BvD

TYPHIM VI 25 MCG05MLSOLUTION

Tier 3

VAQTA (25 UNIT05MLSUSPENSION 50 UNITMLSUSPENSION)

Tier 3

VARIVAX 1350 PFU05MLINJECTABLE

Tier 3


84




YF-VAX INJECTABLE Tier 3

ZOSTAVAX 19400 UNT065MLRECON SUSP


INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS



AMINOSALICYLATESbalsalazide disodium cap 750 mg Tier 2

mesalamine (cap er 24hr 0375gm tab delayed release 12 gm)


mesalamine (enema 4 gmsuppos 1000 mg)

Tier 2

sulfasalazine (tab 500 mg tabdelayed release 500 mg)

Tier 2

GLUCOCORTICOIDSbudesonide delayed releaseparticles cap 3 mg


budesonide tab er 24hr 9 mg Tier 2 PA QL (1 PER 1 DAYS)

hydrocortisone (tab 10 mg tab20 mg tab 5 mg)

Tier 2

hydrocortisone enema 100mg60ml

Tier 2

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS



METABOLIC BONE DISEASE AGENTSalendronate sodium (40 mg tab5 mg tab tab 10 mg tab 35 mgtab 5 mg tab 70 mg)

Tier 1


85




calcitonin (salmon) nasal soln 200unitact


calcitriol (1 mcgml solution cap025 mcg cap 05 mcg oral soln1 mcgml)

Tier 2 BvD

cinacalcet hcl (tab 30 mg (baseequiv) tab 60 mg (base equiv)tab 90 mg (base equiv))

Tier 2 BvD

doxercalciferol (cap 05 mcgcap 1 mcg cap 25 mcg inj 4mcg2ml (2 mcgml))

Tier 2 BvD

ETIDRONATE DISODIUM 200 MGTAB

Tier 2

FORTEO 620 MCG248ML SOLNPEN

Tier 3 PA

ibandronate sodium iv soln 3mg3ml (base equivalent)

Tier 2 PA

ibandronate sodium tab 150 mg(base equivalent)

Tier 2

NATPARA (100 MCG CARTRIDGE25 MCG CARTRIDGE 50 MCGCARTRIDGE 75 MCGCARTRIDGE)


paricalcitol (cap 1 mcg cap 2mcg cap 4 mcg iv soln 2mcgml iv soln 5 mcgml)

Tier 2 BvD

PROLIA 60 MGML SOLN PRSYR Tier 3 PA

risedronate sodium (tab 150 mgtab 35 mg tab 5 mg)

Tier 2

TYMLOS 3120 MCG156ML SOLNPEN


XGEVA 120 MG17ML SOLUTION Tier 3 PA QL (17 PER 28 OVERTIME)

zoledronic acid (4 mg recon soln4 mg100ml solution inj conc foriv infusion 4 mg5ml iv soln 5mg100ml)

Tier 2 BvD


86

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS



MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTSADVOCATE ALCOHOL PREP PADS70 PAD

Tier 2

ALCOHOL 70 PADS Tier 2

ALCOHOL PREP (70 PAD PAD) Tier 2

ALCOHOL WIPES 70 MISC Tier 2

BD ECLIPSE SYRINGE 30G X 12 1ML MISC

Tier 2

BD INSULIN SYRINGE 275G X 582 ML MISC

Tier 2

BD Pen Needle Mini UF 31G X 5MM MISC

Tier 2

BD Pen Needle Nano UF 32G X 4MM MISC

Tier 2

BD Pen Needle Original UF 29GX 127MM MISC

Tier 2

BD Pen Needle Short UF 31G X 8MM MISC

Tier 2

BIOGUARD GAUZE SPONGES2X2 PAD

Tier 2

CAREONE UNIFINE PENTIPS PLUS33G X 4 MM MISC

Tier 2

CARETOUCH INSULIN SYRINGE (X516 05 ML MISC X 516 1 MLMISC)

Tier 2

COMFORT TOUCH ALCOHOLPREP 70 PAD

Tier 2

COMFORT TOUCH INSULIN PENNEED (31G X 4 MM MISC 31G X5 MM MISC 31G X 6 MM MISC31G X 8 MM MISC 32G X 4 MMMISC 32G X 5 MM MISC 32G X 6MM MISC 32G X 8 MM MISC)

Tier 2

CVS ISOPROPYL ALCOHOL WIPES70 MISC

Tier 2


87




EASY TOUCH INSULIN SYRINGE(27G X 12 05 ML MISC 27G X12 1 ML MISC 28G X 12 05 MLMISC 28G X 12 1 ML MISC 29GX 12 05 ML MISC 29G X 12 1ML MISC)

Tier 2

EASY TOUCH PEN NEEDLES 30G X6 MM MISC

Tier 2

gauze pads 2x2 Tier 2

GNP ISOPROPYL ALCOHOL WIPES70 MISC

Tier 2

GNP STERILE GAUZE 2X2 PAD Tier 2

H-E-B INCONTROL PEN NEEDLES31G X 5 MM MISC

Tier 2

H-E-B INCONTROL UNIFINE PENTIP(31G X 5 MM MISC 31G X 6 MMMISC 31G X 8 MM MISC 32G X 4MM MISC 33G X 4 MM MISC)

Tier 2

HM ULTICARE MINI PEN NEEDLES31G X 5 MM MISC

Tier 2

INSULIN PEN NEEDLES Tier 2

INSULIN SYRINGE 03 ML Tier 2



INSULIN SYRINGE-NEEDLE U-10030G X 516 1 ML MISC

Tier 2

ISOPROPYL ALCOHOL 70 MISC Tier 2

ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 70 MISC

Tier 2

MEDPURA ALCOHOL PADS 70 MISC

Tier 2

methylergonovine maleate tab02 mg

Tier 2

novofine 32g x 6 mm misc Tier 2

novotwist 32g x 5 mm misc Tier 2


88




RA ISOPROPYL ALCOHOL WIPES70 MISC

Tier 2

RELION PEN NEEDLES (31G X 6MM MISC 31G X 8 MM MISC32G X 4 MM MISC)

Tier 2

RUZURGI 10 MG TAB Tier 3 PA LA QL (10 PER 1DAYS)

TRUE COMFORT PEN NEEDLES(31G X 8 MM MISC 32G X 5 MMMISC 32G X 6 MM MISC 33G X 4MM MISC 33G X 5 MM MISC33G X 6 MM MISC)

Tier 2

TRUE COMFORT PRO ALCOHOLPREP 70 PAD

Tier 2

TRUE COMFORT PRO INSULIN SYR(30G X 12 05 ML MISC 30G X12 1 ML MISC 30G X 516 05ML MISC 30G X 516 1 ML MISC31G X 516 05 ML MISC 31G X516 1 ML MISC 32G X 516 05ML MISC 32G X 516 1 ML MISC)

Tier 2

TRUE COMFORT PRO PENNEEDLES (31G X 5 MM MISC 31GX 6 MM MISC 32G X 4 MMMISC)

Tier 2

ULTICARE MINI PEN NEEDLES 30GX 5 MM MISC

Tier 2

ULTICARE SHORT PEN NEEDLES30G X 8 MM MISC

Tier 2

ULTIGUARD SAFEPACK PENNEEDLE (29G X 127MM MISC31G X 5 MM MISC 31G X 8 MMMISC 32G X 4 MM MISC 32G X 6MM MISC)

Tier 2

ULTIGUARD SAFEPACKSYRNEEDLE (30G X 12 03 MLMISC 30G X 12 05 ML MISC30G X 12 1 ML MISC 31G X516 03 ML MISC 31G X 516 05ML MISC 31G X 516 1 ML MISC)

Tier 2


89




ULTRA FLO INSULIN PEN NEEDLES(31G X 5 MM MISC 31G X 8 MMMISC 32G X 4 MM MISC 33G X 4MM MISC)

Tier 2

ULTRA FLO INSULIN SYR 12 UNIT(30G X 12 03 ML MISC 30G X516 03 ML MISC 31G X 516 03ML MISC)

Tier 2

ULTRA FLO INSULIN SYRINGE (29GX 12 05 ML MISC 29G X 12 1ML MISC 30G X 12 03 ML MISC30G X 12 05 ML MISC 30G X12 1 ML MISC 30G X 516 03ML MISC 30G X 516 05 MLMISC 30G X 516 1 ML MISC31G X 516 03 ML MISC 31G X516 05 ML MISC 31G X 516 1ML MISC)

Tier 2

UNIFINE PEN NEEDLES 32G X 4 MMMISC

Tier 2

UNIFINE PENTIPS (31G X 5 MMMISC 31G X 6 MM MISC 31G X 8MM MISC 32G X 4 MM MISC)

Tier 2

water for irrigation sterileirrigation soln

Tier 2

ZEVRX INSULIN SYRINGE (X 12 05ML MISC X 12 1 ML MISC X516 05 ML MISC X 516 1 MLMISC)

Tier 2

ZEVRX PEN NEEDLES (31G X 5 MMMISC 31G X 6 MM MISC 31G X 8MM MISC 32G X 4 MM MISC)

Tier 2

ZEVRX STERILE ALCOHOL PREPPAD 70 PAD

Tier 2


90

OPHTHALMIC AGENTS



OPHTHALMIC AGENTS OTHERATROPINE SULFATE 1 SOLUTION Tier 2

bacitracin-polymyxin b ophthoint

Tier 2

bacitracin-polymyxin-neomycin-hc ophth oint 1

Tier 2

COMBIGAN 02-05 SOLUTION Tier 3

DORZOLAMIDE HCL-TIMOLOLMAL 223-68 MGML SOLUTION

Tier 2

dorzolamide hcl-timolol maleateophth soln 223-68 mgml

Tier 2

neomycin-bacitrac zn-polymyx5(35)mg-400unt-10000unt op oin

Tier 2

neomycin-polymy-dexameth(oint 01 susp 01)

Tier 2

NEOMYCIN-POLYMYXIN-GRAMICIDIN 175-10000-025SOLUTION

Tier 2

RESTASIS 005 EMULSION Tier 3 QL (60 PER 30 OVERTIME)

RESTASIS MULTIDOSE 005 EMULSION


ROCKLATAN 002-0005 SOLUTION


sulfacetamide sodium-prednisolone ophth soln 10-023(025)

Tier 2

SULFACETAMIDE-PREDNISOLONE10-023 SOLUTION

Tier 2

tobramycin-dexamethasoneophth susp 03-01

Tier 2

OPHTHALMIC ANTI-ALLERGY AGENTSazelastine hcl ophth soln 005 Tier 2

cromolyn sodium ophth soln 4 Tier 2


91

OPHTHALMIC AGENTS



olopatadine hcl (soln 01 (baseequivalent) soln 02 (baseequivalent))

Tier 2

OPHTHALMIC ANTI-INFECTIVESBACITRACIN 500 UNITGMOINTMENT

Tier 2

erythromycin ophth oint 5mggm

Tier 2

GENTAK 03 OINTMENT Tier 2

gentamicin sulfate ophth soln03

Tier 2

levofloxacin ophth soln 05 Tier 2

moxifloxacin hcl (ophth) (soln05 (base eq) (2 times daily)soln 05 (base equiv))

Tier 2

NATACYN 5 SUSPENSION Tier 3

ofloxacin ophth soln 03 Tier 2

polymyxin b-trimethoprim ophthsoln 10000 unitml-01

Tier 2

SULFACETAMIDE SODIUM 10 OINTMENT

Tier 2

sulfacetamide sodium ophth soln10

Tier 2

tobramycin ophth soln 03 Tier 2

OPHTHALMIC ANTI-INFLAMMATORIESALREX 02 SUSPENSION Tier 3

DEXAMETHASONE SODIUMPHOSPHATE 01 SOLUTION

Tier 2

diclofenac sodium ophth soln01

Tier 2

fluorometholone ophth susp 01 Tier 2

flurbiprofen sodium (003 solution ophth soln 003)

Tier 2

ILEVRO 03 SUSPENSION Tier 3 QL (17 PER 30 OVERTIME)


92

OPHTHALMIC AGENTS



ketorolac tromethamine (ophth)(soln 04 soln 05)

Tier 2

loteprednol etabonate ophthsusp 05

Tier 2

PREDNISOLONE ACETATE 1 SUSPENSION

Tier 2

PREDNISOLONE SODIUMPHOSPHATE 1 SOLUTION

Tier 2

PROLENSA 007 SOLUTION Tier 3

OPHTHALMIC BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTSbetaxolol hcl ophth soln 05 Tier 2

CARTEOLOL HCL 1 SOLUTION Tier 2

carteolol hcl ophth soln 1 Tier 2

levobunolol hcl (05 solutionophth soln 05)

Tier 2

METIPRANOLOL 03 SOLUTION Tier 2

TIMOLOL MALEATE (025 GEL FSOLN 05 GEL F SOLN)

Tier 2

timolol maleate (ophth) (gelforming soln 025 gel formingsoln 05 soln 025 soln 05)

Tier 2

OPHTHALMIC INTRAOCULAR PRESSURE LOWERING AGENTS OTHERacetazolamide cap er 12hr 500mg

Tier 2

ALPHAGAN P 01 SOLUTION Tier 3

apraclonidine hcl ophth soln05 (base equivalent)

Tier 2

AZOPT 1 SUSPENSION Tier 3

brimonidine tartrate (soln 015soln 02)

Tier 2

dorzolamide hcl ophth soln 2 Tier 2

methazolamide (tab 25 mg tab50 mg)

Tier 2


93

OPHTHALMIC AGENTS



PHOSPHOLINE IODIDE 0125 RECON SOLN

Tier 3

pilocarpine hcl (soln 1 soln 2soln 4)

Tier 2

RHOPRESSA 002 SOLUTION Tier 3 QL (25 PER 25 OVERTIME)

OPHTHALMIC PROSTAGLANDIN AND PROSTAMIDE ANALOGSbimatoprost ophth soln 003 Tier 2 ST QL (5 PER 30 OVER

TIME)

latanoprost (0005 solutionophth soln 0005)

Tier 2

LUMIGAN 001 SOLUTION Tier 3 QL (5 PER 30 OVER TIME)

travoprost ophth soln 0004(benzalkonium free) (bak free)


OTIC AGENTS



OTIC AGENTSCIPROFLOXACIN HCL 02 SOLUTION

Tier 2

ciprofloxacin-dexamethasoneotic susp 03-01

Tier 2

COLY-MYCIN S 33-3-10-05MGML SUSPENSION

Tier 3

CORTISPORIN-TC 33-3-10-05MGML SUSPENSION

Tier 3

DERMOTIC 001 OIL Tier 3

hydrocortisone w acetic acidotic soln 1-2

Tier 2

neomycin-polymyxin-hc (otic)(soln 1 susp 35 mgml-10000unitml-1)

Tier 2


94

OTIC AGENTS



ofloxacin otic soln 03 Tier 2

RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS



ANTI-INFLAMMATORIES INHALED CORTICOSTEROIDSbudesonide (inhalation) (susp025 mg2ml susp 05 mg2mlsusp 1 mg2ml)

Tier 2 BvD

FLOVENT DISKUS (100 MCGBLISTAER POW BA 50 MCGBLIST AERPOW BA)


FLOVENT DISKUS 250 MCGBLISTAER POW BA


FLOVENT HFA (110 MCGACTAEROSOL 220 MCGACTAEROSOL)


FLOVENT HFA 44 MCGACTAEROSOL


FLUNISOLIDE 25 MCGACT(0025) SOLUTION


fluticasone propionate nasal susp50 mcgact


PULMICORT FLEXHALER (180MCGACT AER POW BA 90MCGACT AER POW BA)


QVAR REDIHALER (40 MCGACTAERO BA 80 MCGACT AEROBA)


ANTIHISTAMINESazelastine hcl (01 (137 mcg)015 (2055 mcg))


cyproheptadine hcl tab 4 mg Tier 2 PA

hydroxyzine hcl (tab 10 mg tab25 mg tab 50 mg)

Tier 2 PA


95




levocetirizine dihydrochloride tab5 mg

Tier 2

promethazine hcl (inj 25 mgmlinj 50 mgml syrup 625 mg5ml)

Tier 2 PA

ANTILEUKOTRIENESmontelukast sodium (chew tab 4mg (base equiv) chew tab 5 mg(base equiv) oral granulespacket 4 mg (base equiv) tab10 mg (base equiv))


zafirlukast (tab 10 mg tab 20 mg) Tier 2 QL (2 PER 1 DAYS)

BRONCHODILATORS ANTICHOLINERGICATROVENT HFA 17 MCGACTAERO SOLN


INCRUSE ELLIPTA 625 MCGINHAER POW BA


ipratropium bromide inhal soln002

Tier 2 BvD

ipratropium bromide nasal soln003 (21 mcgspray)




SPIRIVA HANDIHALER 18 MCGCAP


SPIRIVA RESPIMAT (125MCGACT AERO SOLN 25MCGACT AERO SOLN)


BRONCHODILATORS SYMPATHOMIMETICalbuterol 90mcg hfa inhaler(generic proair)


albuterol 90mg hfa inhaler(generic proair)


albuterol 90mg hfa inhaler(generic proventil)


albuterol 90mg hfa inhaler(generic ventolin)



96




albuterol sulfate (soln nebu0083 (25 mg3ml) soln nebu05 (5 mgml) soln nebu 063mg3ml (base equiv) soln nebu125 mg3ml (base equiv))

Tier 2 BvD

albuterol sulfate (tab 2 mg tab 4mg)

Tier 2

epinephrine (anaphylaxis)(solution auto-injector 015mg03ml (12000) solution auto-injector 03 mg03ml (11000))


EPINEPHRINE 03 MG03ML SOLNA-INJ


EPINEPHRINE AUTOINJECTOR(GENERIC ADRENACLICK)


levalbuterol hcl (soln nebu 031mg3ml (base equiv) soln nebu063 mg3ml (base equiv) solnnebu 125 mg3ml (base equiv)soln nebu conc 125 mg05ml(base equiv))

Tier 2 PA

LEVALBUTEROL TARTRATE 45MCGACT AEROSOL


SEREVENT DISKUS 50 MCGDOSEAER POW BA


STRIVERDI RESPIMAT 25MCGACT AERO SOLN


CYSTIC FIBROSIS AGENTSCAYSTON 75 MG RECON SOLN Tier 3 PA LA QL (84 PER 28

OVER TIME)

KALYDECO (150 MG TAB 25 MGPACKET 50 MG PACKET 75 MGPACKET)


PULMOZYME 25 MG25MLSOLUTION


SYMDEKO (100-150 amp 150 MG TABTHPK 50-75 amp 75 MG TAB THPK)


TOBI PODHALER 28 MG CAP Tier 3 PA LA QL (224 PER 28OVER TIME)


97




tobramycin nebu soln 300mg4ml




TRIKAFTA (100-50-75 amp 150 MGTAB THPK 50-25-375 amp 75 MG TABTHPK)


MAST CELL STABILIZERScromolyn sodium soln nebu 20mg2ml

Tier 2 BvD

PHOSPHODIESTERASE INHIBITORS AIRWAYS DISEASEDALIRESP 250 MCG TAB Tier 3 PA QL (28 PER 180

OVER TIME)

DALIRESP 500 MCG TAB Tier 3 PA QL (1 PER 1 DAYS)

theophylline (soln 80 mg15mltab er 12hr 100 mg tab er 12hr200 mg tab er 12hr 300 mg taber 12hr 450 mg tab er 24hr 400mg tab er 24hr 600 mg)

Tier 2

THEOPHYLLINE ER (300 MG TAB ER12H 450 MG TAB ER 12H)

Tier 2

PULMONARY ANTIHYPERTENSIVESADEMPAS (05 MG TAB 1 MGTAB 15 MG TAB 2 MG TAB 25MG TAB)


ambrisentan (tab 10 mg tab 5mg)


bosentan tab 125 mg Tier 2 PA LA QL (2 PER 1DAYS)


OPSUMIT 10 MG TAB Tier 3 PA LA QL (1 PER 1DAYS)

sildenafil citrate for suspension 10mgml



98




sildenafil citrate tab 20 mg Tier 3 PA QL (3 PER 1 DAYS)

tadalafil tab 20 mg (pah) Tier 2 PA QL (2 PER 1 DAYS)

TRACLEER 32 MG TAB SOL Tier 3 PA LA QL (4 PER 1DAYS)

VENTAVIS 10 MCGML SOLUTION Tier 3 LA QL (270 PER 30 OVERTIME) BvD


PULMONARY FIBROSIS AGENTSESBRIET (267 MG CAP 267 MGTAB)


ESBRIET 801 MG TAB Tier 3 PA LA QL (3 PER 1DAYS)

OFEV (100 MG CAP 150 MGCAP)


RESPIRATORY TRACT AGENTS OTHERacetylcysteine (soln 10 soln20)

Tier 2 BvD

ANORO ELLIPTA 625-25 MCGINHAER POW BA


BEVESPI AEROSPHERE 9-48MCGACT AEROSOL


COMBIVENT RESPIMAT 20-100MCGACT AERO SOLN


FLUTICASONE-SALMETEROL (113-14 MCGACT AER POW BA 232-14 MCGACT AER POW BA 55-14MCGACT AER POW BA)


fluticasone-salmeterol (aerpowder ba 100-50 mcgdoseaer powder ba 250-50mcgdose aer powder ba 500-50 mcgdose)


ipratropium-albuterol nebu soln05-25(3) mg3ml

Tier 2 BvD

NUCALA (100 MG RECON SOLN100 MGML SOLN A-INJ 100MGML SOLN PRSYR)



99




ribavirin for inhal soln 6 gm Tier 2 BvD

TRELEGY ELLIPTA (100-625-25MCGINH AER POW BA 200-625-25 MCGINH AER POW BA)


SKELETAL MUSCLE RELAXANTS



SKELETAL MUSCLE RELAXANTScarisoprodol tab 350 mg Tier 2 PA QL (4 PER 1 DAYS)

cyclobenzaprine hcl (tab 10 mgtab 5 mg)

Tier 2 PA

methocarbamol (tab 500 mgtab 750 mg)

Tier 2 PA

SLEEP DISORDER AGENTS



SLEEP PROMOTING AGENTSestazolam (tab 1 mg tab 2 mg) Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

eszopiclone (tab 1 mg tab 2 mgtab 3 mg)


HETLIOZ 20 MG CAP Tier 3 PA LA QL (1 PER 1DAYS)

ramelteon tab 8 mg Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)

temazepam cap 15 mg Tier 2 QL (2 PER 1 DAYS)


triazolam tab 0125 mg Tier 2 QL (4 PER 1 DAYS)


zaleplon cap 10 mg Tier 2 QL (2 PER 1 DAYS)


100





zolpidem tartrate tab 10 mg Tier 2 QL (1 PER 1 DAYS)


WAKEFULNESS PROMOTING AGENTSmodafinil tab 100 mg Tier 2 PA QL (3 PER 1 DAYS)

modafinil tab 200 mg Tier 2 PA QL (2 PER 1 DAYS)

XYREM 500 MGML SOLUTION Tier 3 PA LA QL (540 PER 30OVER TIME)


101

Non-Part D Drugs



NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGSaspirin ((300 mg suppos 600 mgsuppos chew tab 81 mg tab 325mg tab delayed release 325 mgtab delayed release 81 mg) 300mg suppos 600 mg supposchew tab 81 mg tab 325 mgtab delayed release 325 mg)

Tier 4 NPD

aspirin buffered (ca carb-mgcarb-mg ox) tab 325 mg

Tier 4 NPD

BAYER PLUS 500 MG TAB Tier 4 NPD

ibuprofen ((cap 200 mg chewtab 100 mg susp 40 mgml tab100 mg tab 200 mg) cap 200mg chew tab 100 mg susp 40mgml tab 100 mg)

Tier 4 NPD

SMOKING CESSATION AGENTSnicotine ((patch 24hr 14 mg24hrpatch 24hr 21 mg24hr patch24hr 7 mg24hr) td patch 24hr 14mg24hr td patch 24hr 21mg24hr)

Tier 4 NPD

nicotine polacrilex ((gum 2 mggum 4 mg lozenge 2 mglozenge 4 mg) gum 2 mg gum 4mg lozenge 2 mg)

Tier 4 NPD

ANTIBACTERIALS OTHERbacitracin oint 500 unitgm Tier 4 NPD

bacitracin zinc oint 500 unitgm Tier 4 NPD

bacitracin-polymyxin b oint Tier 4 NPD

neomycin-bacitracin-polymyxinoint

Tier 4 NPD

neomycin-polymyxin wpramoxine cream 1

Tier 4 NPD

ANTIEMETICS OTHERmeclizine hcl chew tab 25 mg Tier 4 NPD


102

Non-Part D Drugs



ANTIFUNGALSclotrimazole vaginal cream 1 Tier 4 NPD

miconazole nitrate vaginal((cream 2 suppos 100 mg)cream 2)

Tier 4 NPD

tioconazole vaginal oint 65 Tier 4 NPD

tolnaftate cream 1 Tier 4 NPD

ANTHELMINTHICSpyrantel pamoate susp 144mgml (50 mgml base equiv)

Tier 4 NPD

ANTIHERPETIC AGENTSdocosanol cream 10 Tier 4 NPD

GLYCEMIC AGENTSGLUCOSE CHEW TAB 4 GM Tier 4 NPD

GLUCOSE-VITAMIN C CHEW TAB4-6 GM-MG

Tier 4 NPD

HEMOSTASIS AGENTSphytonadione tab 100 mcg Tier 4 NPD

phytonadione tab 5 mg Tier 4 QL (5 PER 7 OVER TIME)NPD

DYSLIPIDEMICS OTHERniacin ((cap er 250 mg cap er500 mg tab 100 mg tab 250 mgtab 50 mg tab 500 mg tab er250 mg tab er 500 mg tab er750 mg) cap er 250 mg cap er500 mg tab 100 mg tab 250 mgtab 50 mg tab 500 mg tab er250 mg tab er 500 mg)

Tier 4 NPD

NIACIN ER 1000 MG TAB ER Tier 4 NPD

niacinamide tab 500 mg Tier 4 NPD


103

Non-Part D Drugs



CENTRAL NERVOUS SYSTEM OTHERacetaminophen ((tab 325 mgtab 500 mg) tab 325 mg)

Tier 4 NPD

phentermine hcl ((cap 15 mgcap 30 mg) cap 15 mg)

Tier 4 PA NPD

QSYMIA ((1125-69 MG CAP ER24H 15-92 MG CAP ER 24H 375-23 MG CAP ER 24H 75-46 MGCAP ER 24H) 1125-69 MG CAPER 24H 15-92 MG CAP ER 24H375-23 MG CAP ER 24H)

Tier 4 PA NPD

DERMATITIS AND PRURITUS AGENTSCALAMINE LOTION Tier 4 NPD

hydrocortisone (topical) ((cream05 cream 1 oint 05)cream 05 cream 1)

Tier 4 NPD

HYDROCORTISONE-ALOE 05 CREAM

Tier 4 NPD

hydrocortisone-aloe vera((cream 05 cream 1) cream05)

Tier 4 NPD

selenium sulfide lotion 1 Tier 4 NPD

DERMATOLOGICAL AGENTS OTHERbenzoyl peroxide ((cream 10gel 10 liq 10) cream 10 gel10)

Tier 4 NPD

CALAMINE LOTION Tier 4 NPD

CALAMINE-ZINC OXIDE 8-8 SUSPENSION

Tier 4 NPD

EQ CALAMINE 8-8 SUSPENSION Tier 4 NPD

GOODSENSE CALAMINE 8-8 SUSPENSION

Tier 4 NPD

RA CALAMINE 8-8 SUSPENSION Tier 4 NPD

RA DAYLOGIC ACNE FOAMINGWASH 10 FOAM

Tier 4 NPD


104

Non-Part D Drugs



PEDICULICIDESSCABICIDESCVS LICE SOLUTION 3-STEP KIT Tier 4 NPD

NIX COMPLETE LICE TREATMENT 1amp 025 KIT

Tier 4 NPD

permethrin ((creme rinse 1lotion 1) creme rinse 1)

Tier 4 NPD

pyreth-piperonyl butox sham-permeth aero-nit remover gel kit

Tier 4 NPD

pyrethrins-piperonyl butoxide ((liq033-4 shampoo 033-4) liq033-4)

Tier 4 NPD

RID 033-4 LIQUID Tier 4 NPD

RID COMPLETE LICE ELIMINATIONKIT

Tier 4 NPD

RID ESSENTIAL LICE ELIMINATION033-4 KIT

Tier 4 NPD

ELECTROLYTEMINERAL REPLACEMENTferrous sulfate ((tab 27 mg(elemental fe) tab 325 mg (65mg elemental fe)) tab 27 mg(elemental fe))

Tier 4 NPD

oral electrolyte solution Tier 4 NPD

VITAMINSascorbic acid ((tab 1000 mg tab250 mg) tab 1000 mg)

Tier 4 NPD

B-12 5000 MCG TAB DISP Tier 4 NPD

B-12 DOTS 500 MCG TAB DISP Tier 4 NPD

CALCI-CHEW 1250 (500 CA) MGCHEW TAB

Tier 4 NPD

calcium ascorbate tab 500 mg Tier 4 NPD


105

Non-Part D Drugs



calcium carbonate ((1250 (500ca) mg chew tab tab 1250 mg(500 mg elemental ca) tab 1500mg (600 mg elemental ca) tab600 mg) 1250 (500 ca) mg chewtab tab 1250 mg (500 mgelemental ca) tab 1500 mg (600mg elemental ca))

Tier 4 NPD

calcium carbonate-cholecalciferol ((tab 250 mg-125unit tab 500 mg-125 unit tab 500mg-200 unit tab 500 mg-400 unittab 500 mg-600 unit) tab 250mg-125 unit tab 500 mg-125 unittab 500 mg-200 unit tab 500 mg-400 unit)

Tier 4 NPD

calcium carbonate-ergocalciferol tab 500mg-200unit

Tier 4 NPD

calcium carbonate-vitamin d((tab 250 mg-125 unit tab 500mg-125 unit tab 500 mg-200unit) tab 250 mg-125 unit tab500 mg-125 unit)

Tier 4 NPD

CALCIUM GLUCONATE ((50 MGTAB 500 MG TAB) 50 MG TAB)

Tier 4 NPD

calcium tab 600 mg Tier 4 NPD

CALCIUMCD 500-10-250 MG-MG-UNIT CHEW TAB

Tier 4 NPD

CHEWABLE CALCIUMD3 500-15MG-MCG WAFER

Tier 4 NPD

ferrous sulfate ((220 (44 fe)mg5ml liquid elixir 220 mg5ml(44 mg5ml fe) soln 75 mgml (15mgml fe) syrup 300 mg5ml (60mg5ml fe) tab ec 325 mg (65mg fe equivalent)) 220 (44 fe)mg5ml liquid elixir 220 mg5ml(44 mg5ml fe) soln 75 mgml (15mgml fe) syrup 300 mg5ml (60mg5ml fe))

Tier 4 NPD

ferrous sulfate dried tab 200 mg(65 mg elemental fe)

Tier 4 NPD


106

Non-Part D Drugs



folic acid ((cap 08 mg tab 1mg tab 400 mcg tab 800 mcg)cap 08 mg tab 1 mg tab 400mcg)

Tier 4 NPD

MAG-G 500 (27 MG) MG TAB Tier 4 NPD

magnesium gluconate tab 500mg (27 mg elemental mg)

Tier 4 NPD

omega-3 fatty acids cap 1000mg

Tier 4 NPD

OYSTER SHELL CALCIUM 500 + D500-125 MG-UNIT TAB

Tier 4 NPD

oyster shell calcium tab 500 mg Tier 4 NPD

OYSTER SHELL CALCIUMD 500-200 MG-UNIT TAB

Tier 4 NPD

PRE-NATAL FORMULA TAB Tier 4 NPD

PRENATAL (WIRON amp FA) 27-08MG TAB

Tier 4 NPD

PRENATAL FORTE TAB Tier 4 NPD

PRENATAL VITAMIN WITH IRONTAB 27-08 MG

Tier 4 NPD


Tier 4 NPD

PRENATALIRON TAB Tier 4 NPD

pyridoxine hcl ((tab 100 mg tab50 mg) tab 100 mg)

Tier 4 NPD

RA OYSTER SHELL CALCIUMD2500-200 MG-UNIT TAB

Tier 4 NPD

riboflavin ((tab 100 mg tab 50mg) tab 100 mg)

Tier 4 NPD

thiamine hcl tab 100 mg Tier 4 NPD

thiamine mononitrate tab 100mg

Tier 4 NPD

vitamin a cap 3 mg (10000 unit) Tier 4 NPD


107

Non-Part D Drugs



vitamin e ((cap 180 mg (400unit) cap 268 mg (400 unit) cap400 unit) cap 180 mg (400 unit)cap 268 mg (400 unit))

Tier 4 NPD

VITAMIN K 100 MCG TAB Tier 4 NPD

ANTI-CONSTIPATION AGENTSbisacodyl ((suppos 10 mg tabdelayed release 5 mg) suppos10 mg)

Tier 4 NPD

docusate sodium ((cap 100 mgcap 250 mg liquid 150 mg15ml)cap 100 mg cap 250 mg)

Tier 4 NPD

glycerin (laxative) ((suppos 1 gmsuppos 12 gm suppos 2 gmsuppos 21 gm suppos 807)suppos 1 gm suppos 12 gmsuppos 2 gm suppos 21 gm)

Tier 4 NPD

magnesium citrate soln Tier 4 NPD

polyethylene glycol 3350 ((oralpacket 17 gm oral powder 17gmscoop) oral packet 17 gm)

Tier 4 NPD

sennosides tab 86 mg Tier 4 NPD

ANTI-DIARRHEAL AGENTSANTI-DIARRHEAL 1 MG5MLLIQUID

Tier 4 NPD

loperamide hcl ((liq 1 mg5ml(02 mgml) liq 1 mg75ml tab 2mg) liq 1 mg5ml (02 mgml) liq1 mg75ml)

Tier 4 NPD

GASTROINTESTINAL AGENTS OTHERALLI 60 MG CAP Tier 4 PA NPD

alum amp mag hydrox-simethicone((mag hydroxide-simethiconesusp 200-200-20 mg5ml maghydroxide-simethicone susp 400-400-40 mg5ml) mag hydroxide-simethicone susp 200-200-20mg5ml)

Tier 4 NPD


108

Non-Part D Drugs



ALUMINUM HYDROXIDE GEL 320MG5ML SUSPENSION

Tier 4 NPD

aluminum hydroxide-magnesiumcarbonate chew tab 160-105 mg

Tier 4 NPD

aluminum hydroxide-magnesiumtrisilicate chew tab 80-20 mg

Tier 4 NPD

bismuth subsalicylate ((chew tab262 mg susp 525 mg15ml tab262 mg) chew tab 262 mg susp525 mg15ml)

Tier 4 NPD

calcium carbonate (antacid)((chew tab 500 mg chew tab750 mg) chew tab 500 mg)

Tier 4 NPD

CALCIUM CARBONATE ANTACID648 MG TAB

Tier 4 NPD

simethicone ((cap 125 mg chewtab 80 mg susp 40 mg06ml)cap 125 mg chew tab 80 mg)

Tier 4 NPD

SM FOAMING ANTACID 80-20 MGCHEW TAB

Tier 4 NPD

sodium bicarbonate tab 325 mg Tier 4 NPD

HISTAMINE2 (H2) RECEPTOR ANTAGONISTSfamotidine tab 10 mg Tier 4 NPD

PROTON PUMP INHIBITORSomeprazole delayed release tab20 mg

Tier 4 NPD

GENITOURINARY AGENTS OTHEROPTIONS GYNOL IICONTRACEPTIVE 3 GEL

Tier 4 NPD

VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE((125 FOAM 4 GEL) 125 FOAM)

Tier 4 NPD

PROGESTINSlevonorgestrel tab 15 mg Tier 4 NPD


109

Non-Part D Drugs



METABOLIC BONE DISEASE AGENTSergocalciferol ((cap 125 mg(50000 unit) soln 200 mcgml(8000 unitml)) cap 125 mg(50000 unit))

Tier 4 NPD

VITAMIN D2 10 MCG (400 UNIT)TAB

Tier 4 NPD

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTSAEROCHAMBER MINI CHAMBERDEVICE

Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

AEROCHAMBER MV MISC Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

AEROCHAMBER PLUS FLO-VUMISC


AEROCHAMBER PLUS FLO-VULARGE MISC


AEROCHAMBER PLUS FLO-VUMEDIUM MISC


AEROCHAMBER PLUS FLO-VUSMALL MISC


AEROCHAMBER PLUS FLO-VUWMASK MISC


AEROCHAMBER PLUS FLOW VUMISC


AEROCHAMBER WFLOWSIGNALMISC


AEROCHAMBER Z-STAT PLUSMISC


AEROCHAMBER Z-STAT PLUSCHAMBR MISC


AEROCHAMBER Z-STATPLUSLARGE MISC


AEROCHAMBER Z-STATPLUSMEDIUM MISC


AEROCHAMBER Z-STATPLUSSMALL MISC



110

Non-Part D Drugs



AEROVENT PLUS DEVICE Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

ARIAL CHAMBER DEVICE Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

BREATHE EASE LARGE DEVICE Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

BREATHE EASE MEDIUM DEVICE Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

BREATHE EASE SMALL DEVICE Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

BREATHERITE MISC Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

BREATHERITE COLL SPACER ADULTMISC


BREATHERITE COLL SPACER CHILDMISC


BREATHERITE COLL SPACERINFANT MISC


BREATHERITE RIGID SPACERMASKMISC


BREATHERITE SPACER NEONATEMISC


BREATHERITE SPACER SMALLCHILD MISC


BREATHERITELARGE MASK MISC Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

BREATHERITEMEDIUM MASKMISC


BREATHERITESMALL MASK MISC Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

CLEVER CHOICE HOLDINGCHAMBER DEVICE


COMPACT SPACE CHAMBERDEVICE


COMPACT SPACE CHAMBERLGMASK DEVICE



111

Non-Part D Drugs



COMPACT SPACECHAMBERMED MASK DEVICE


COMPACT SPACE CHAMBERSMMASK DEVICE


CONDOMS LATEX LUBRICATED Tier 4 NPD

cromolyn sodium nasal aerosolsoln 52 mgact (4)

Tier 4 NPD

EASIVENT MISC Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

EASIVENT MASK LARGE MISC Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

EASIVENT MASK MEDIUM MISC Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

EASIVENT MASK SMALL MISC Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

EQ SPACE CHAMBER ANTI-STATICDEVICE


EQ SPACE CHAMBER ANTI-STATICL DEVICE


EQ SPACE CHAMBER ANTI-STATICM DEVICE


EQ SPACE CHAMBER ANTI-STATICS DEVICE


FLEXICHAMBER DEVICE Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

INSPIRACHAMBERLARGEDEVICE


INSPIRACHAMBERMEDIUMDEVICE


INSPIRACHAMBERMOUTHPIECEDEVICE


INSPIRACHAMBERSMALLDEVICE


INSPIREASE MISC Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

LITEAIRE DEVICE Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD


112

Non-Part D Drugs



MICROCHAMBER ((DEVICEMISC) DEVICE)


MICROSPACER MISC Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

OPTICHAMBER ADVANTAGE-LGMASK MISC


OPTICHAMBER ADVANTAGE-MEDMASK MISC


OPTICHAMBER ADVANTAGE-SMMASK MISC


OPTICHAMBER DIAMOND MISC Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

OPTICHAMBER DIAMOND-LGMASK DEVICE


OPTICHAMBER DIAMOND-MDMASK MISC


OPTICHAMBER DIAMOND-SMMASK MISC


OPTICHAMBER FACE MASK-LARGE MISC


OPTICHAMBER FACE MASK-MEDIUM MISC


OPTICHAMBER FACE MASK-SMALL MISC


OPTIHALER ((DEVICE MISC)DEVICE)


POCKET CHAMBER DEVICE Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

POCKET SPACER DEVICE Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

PRO COMFORT SPACER ADULTMISC


PRO COMFORT SPACER CHILDMISC


PRO COMFORT SPACER INFANTDEVICE



113

Non-Part D Drugs



PROCARE SPACERADULT MASKDEVICE


PROCARE SPACERCHILD MASKDEVICE


RITEFLO DEVICE Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

saline nasal spray 065 Tier 4 NPD

SAXENDA 18 MG3ML SOLN PEN Tier 4 PA NPD

VALVED HOLDING CHAMBERDEVICE


VORTEX VALVED HOLDINGCHAMBER DEVICE


WATCHHALER DEVICE Tier 4 QL (2 PER 365 OVERTIME) NPD

OPHTHALMIC AGENTS OTHEReye wash Tier 4 NPD

MURO 128 2 SOLUTION Tier 4 NPD

naphazoline w pheniramineophth soln 0027-0315

Tier 4 NPD

polyvinyl alcohol ophth soln 14 Tier 4 NPD

sodium chloride hypertonicophth soln 5

Tier 4 NPD

OPHTHALMIC ANTI-ALLERGY AGENTSketotifen fumarate ophth soln0025 (base equiv)

Tier 4 NPD

OTIC AGENTScarbamide peroxide 65 oticsoln

Tier 4 NPD

ANTI-INFLAMMATORIES INHALED CORTICOSTEROIDSNASACORT ALLERGY 24HR 55MCGACT AEROSOL

Tier 4 NPD

NASACORT ALLERGY 24HRCHILDREN 55 MCGACTAEROSOL

Tier 4 NPD


114

Non-Part D Drugs



triamcinolone acetonide nasalaerosol suspension 55 mcgact

Tier 4 NPD

ANTIHISTAMINEScetirizine hcl ((tab 10 mg tab 5mg) tab 10 mg)

Tier 4 NPD

chlorpheniramine maleate syrup2 mg5ml

Tier 4 NPD

diphenhydramine hcl ((cap 25mg elixir 125 mg5ml liquid 125mg5ml tab 25 mg) cap 25 mgelixir 125 mg5ml liquid 125mg5ml)

Tier 4 NPD

fexofenadine hcl ((tab 180 mgtab 60 mg) tab 180 mg)

Tier 4 NPD

loratadine ((rapidly-disintegratingtab 10 mg tab 10 mg) rapidly-disintegrating tab 10 mg)

Tier 4 NPD

BRONCHODILATORS SYMPATHOMIMETICNASAL DECONGESTANT ((30MG5ML LIQUID 30 MG5MLSYRUP) 30 MG5ML LIQUID)

Tier 4 NPD

pseudoephedrine hcl ((tab 30mg tab 60 mg) tab 30 mg)

Tier 4 NPD

RESPIRATORY TRACT AGENTS OTHERbenzonatate ((cap 100 mg cap200 mg) cap 100 mg)

Tier 4 NPD

guaifenesin liquid 100 mg5ml Tier 4 NPD

guaifenesin-codeine soln 100-10mg5ml

Tier 4 QL (420 PER 30 OVERTIME) NDS NPD

HYCODAN 5-15 MG5ML SYRUP Tier 4 QL (210 PER 30 OVERTIME) NDS NPD

hydrocodone w homatropinesyrup 5-15 mg5ml


promethazine w codeine syrup625-10 mg5ml

Tier 4 PA QL (240 PER 30OVER TIME) NDS NPD


115

Non-Part D Drugs



promethazine-dm ((625-15mg5ml solution syrup 625-15mg5ml) 625-15 mg5mlsolution)

Tier 4 PA NPD

promethazine-phenylephrine-codeine syrup 625-5-10 mg5ml


triprolidine amp pseudoephedrinetab 25-60 mg

Tier 4 NPD


116

Index

Aabacavir sulfate 6566abacavir sulfate-lamivudine 66abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 66ABELCET 40ABILIFY MAINTENA 59abiraterone acetate 45acamprosate calcium 23acarbose 71acebutolol hcl 80acetaminophen 140acetaminophen w codeine 20acetazolamide 83129acetic acid (otic) 25acetylcysteine 135acitretin 93ACTHAR 105ACTHIB 119ACTIMMUNE 116acyclovir 69acyclovir sodium 69acyclovir topical 96ADACEL 119adapalene 93adefovir dipivoxil 63ADEMPAS 134ADVOCATE ALCOHOL PREP PADS 123AEROCHAMBER MINI CHAMBER 146AEROCHAMBER MV 146AEROCHAMBER PLUS FLO-VU 146AEROCHAMBER PLUS FLO-VU LARGE 146AEROCHAMBER PLUS FLO-VU MEDIUM 146AEROCHAMBER PLUS FLO-VU SMALL 146AEROCHAMBER PLUS FLO-VU WMASK 146AEROCHAMBER PLUS FLOW VU 146AEROCHAMBER WFLOWSIGNAL 146AEROCHAMBER Z-STAT PLUS 146AEROCHAMBER Z-STAT PLUS CHAMBR 146AEROCHAMBER Z-STAT PLUSLARGE 146AEROCHAMBER Z-STAT PLUSMEDIUM 146AEROCHAMBER Z-STAT PLUSSMALL 146AEROVENT PLUS 147

AFINITOR 48AFINITOR DISPERZ 4849AIMOVIG 43AIMOVIG (140 MG DOSE) 43albendazole 55albuterol 90mcg hfa inhaler (genericproair) 132albuterol 90mg hfa inhaler (genericproair) 132albuterol 90mg hfa inhaler (genericproventil) 132Albuterol 90mg HFA inhaler (GenericVentolin) 132albuterol sulfate 133alclometasone dipropionate 93106ALCOHOL 70 PADS 123ALCOHOL PREP 123ALCOHOL WIPES 123ALDURAZYME 103ALECENSA 49alendronate sodium 121alfuzosin hcl 105ALINIA 55aliskiren fumarate 83ALLI 144allopurinol 42alosetron hcl 101ALPHAGAN P 129alprazolam 70ALREX 128alum amp mag hydrox-simethicone 144ALUMINUM HYDROXIDE GEL 145aluminum hydroxide-mag carb 145aluminum hydroxide-mag trisil 145ALUNBRIG 49amantadine hcl 57AMBISOME 40ambrisentan 134amikacin sulfate 24amiloride amp hydrochlorothiazide 83amiloride hcl 86AMINO ACID 96amino acid electrolyte infusion 96

117

amino acid infusion 96AMINOSYN 96AMINOSYN II 96AMINOSYN-HBC 96AMINOSYN-PF 97AMINOSYN-RF 97AMINOSYNELECTROLYTES 97amiodarone hcl 80AMITIZA 100amitriptyline hcl 38amlodipine besylate 81amlodipine besylate-benazepril hcl 83amlodipine besylate-olmesartanmedoxomil 83amlodipine besylate-valsartan 83amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 83AMOXAPINE 38AMOXICILLIN 28amoxicillin amp pot clavulanate 28AMOXICILLIN-POT CLAVULANATE 28amphetamine-dextroamphetamine 89AMPHOTERICIN B 40AMPICILLIN 28ampicillin amp sulbactam sodium 28ampicillin sodium 29AMPICILLIN-SULBACTAM SODIUM 29ANADROL-50 108anagrelide hcl 76anastrozole 48ANDRODERM 108ANORO ELLIPTA 135ANTI-DIARRHEAL 144APOKYN 57apraclonidine hcl 129aprepitant 40APTIOM 34APTIVUS 67ARALAST NP 103ARANESP (ALBUMIN FREE) 76ARCALYST 116ARIAL CHAMBER 147aripiprazole 5960ARISTADA 60ARISTADA INITIO 60

ascorbic acid 141asenapine maleate 60aspirin 138aspirin buffered (cal carb-mag carb-magoxide) 138aspirin-dipyridamole 77atazanavir sulfate 67atenolol 80atenolol amp chlorthalidone 83atomoxetine hcl 90atorvastatin calcium 87atovaquone 55atovaquone-proguanil hcl 55ATROPINE SULFATE 127ATROVENT HFA 132AUBAGIO 91AURYXIA 99AUSTEDO 90AVONEX 91AVONEX PEN 92AVONEX PREFILLED 92AYVAKIT 46azathioprine 117AZATHIOPRINE SODIUM 117azelastine hcl 131azelastine hcl (ophth) 127azithromycin 30AZOPT 129aztreonam 25

BB-12 141B-12 DOTS 141BACITRACIN 128bacitracin (topical) 138bacitracin zinc 138bacitracin-poly-neomycin-hc 127bacitracin-polymyxin b (ophth) 127bacitracin-polymyxin b oint 138baclofen 6263balsalazide disodium 121BALVERSA 49BAQSIMI ONE PACK 73BAQSIMI TWO PACK 73BARACLUDE 63

118

BAYER PLUS 138BCG VACCINE 119BD ECLIPSE SYRINGE 123BD INSULIN SYRINGE 123BD Pen Needle Mini UF 31G X 5 MMMISC 123BD Pen Needle Nano UF 32G X 4 MMMISC 123BD Pen Needle Original UF 29G X 127MMMISC 123BD Pen Needle Short UF 31G X 8 MMMISC 123benazepril amp hydrochlorothiazide 83benazepril hcl 79BENAZEPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE 83BENLYSTA 116BENZNIDAZOLE 55benzonatate 151benzoyl peroxide 140benztropine mesylate 56BERINERT 114BESIVANCE 30betamethasone dipropionate(topical) 93106BETAMETHASONE DIPROPIONATE AUG 93betamethasone dipropionateaugmented 94106betamethasone valerate 94BETASERON 92betaxolol hcl 80betaxolol hcl (ophth) 129bethanechol chloride 105BEVESPI AEROSPHERE 135bexarotene 55BEXSERO 119bicalutamide 45BICILLIN L-A 29BIKTARVY 64bimatoprost 130BIOGUARD GAUZE SPONGES 123bisacodyl 144bismuth subsalicylate 145bisoprolol amp hydrochlorothiazide 83bisoprolol fumarate 80BIVIGAM 114

BOOSTRIX 119bosentan 134BOSULIF 49BRAFTOVI 49BREATHE EASE LARGE 147BREATHE EASE MEDIUM 147BREATHE EASE SMALL 147BREATHERITE 147BREATHERITE COLL SPACER ADULT 147BREATHERITE COLL SPACER CHILD 147BREATHERITE COLL SPACER INFANT 147BREATHERITE RIGID SPACERMASK 147BREATHERITE SPACER NEONATE 147BREATHERITE SPACER SMALL CHILD 147BREATHERITELARGE MASK 147BREATHERITEMEDIUM MASK 147BREATHERITESMALL MASK 147BRILINTA 77brimonidine tartrate 129BRIVIACT 3132bromocriptine mesylate 57BRUKINSA 46budesonide 121budesonide (inhalation) 131bumetanide 85buprenorphine hcl 23buprenorphine hcl-naloxone hcldihydrate 23bupropion hcl 36bupropion hcl (smoking deterrent) 24buspirone hcl 69butalbital-acetaminophen-caffeine 90butalbital-acetaminophen-caffeine wcodeine 20BYLVAY 103BYLVAY (PELLETS) 103

CCABENUVA 67cabergoline 112CABLIVI 77CABOMETYX 49CALAMINE LOTION 140CALAMINE-ZINC OXIDE 140CALCI-CHEW 141

119

calcipotriene 95calcitonin (salmon) 122calcitriol 122calcium 142calcium acetate (phosphate binder) 99calcium ascorbate 141calcium carbonate 142calcium carbonate (antacid) 145CALCIUM CARBONATE ANTACID 145calcium carbonate-cholecalciferol 142calcium carbonate-ergocalciferol 142calcium carbonate-vitamin d 142CALCIUM GLUCONATE 142CALCIUMCD 142CALQUENCE 49candesartan cilexetil 79candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 83CAPASTAT SULFATE 44CAPLYTA 60CAPRELSA 49captopril 79CAPTOPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE 84CARBAGLU 97carbamazepine 34carbamide peroxide (otic) 150carbidopa 57CARBIDOPA-LEVODOPA 58CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE 57CAREONE UNIFINE PENTIPS PLUS 123CARETOUCH INSULIN SYRINGE 123carisoprodol 136CARTEOLOL HCL 129carteolol hcl (ophth) 129carvedilol 81caspofungin acetate 41CAYSTON 133cefaclor 27cefadroxil 27cefazolin sodium 27cefdinir 27cefepime hcl 27cefixime 27cefotaxime sodium 27cefotetan disodium 27

cefoxitin sodium 27cefpodoxime proxetil 27cefprozil 27ceftazidime 27ceftriaxone sodium 27cefuroxime axetil 27cefuroxime sodium 28celecoxib 19CELONTIN 33cephalexin 28CERDELGA 103CEREZYME 103cetirizine hcl 151CHANTIX 24CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 24CHANTIX STARTING MONTH PAK 24CHEWABLE CALCIUMD3 142chlordiazepoxide hcl 70chlorhexidine gluconate (mouth-throat)93chloroquine phosphate 55chlorothiazide 86chlorpheniramine maleate 151chlorpromazine hcl 58chlorthalidone 86CHOLBAM 103cholestyramine 87cholestyramine light 87choline fenofibrate 86ciclopirox 96ciclopirox olamine 41cilostazol 77CILOXAN 30CIMDUO 66cimetidine 102cimetidine hcl 102cinacalcet hcl 122CINRYZE 114ciprofloxacin 30ciprofloxacin hcl 30CIPROFLOXACIN HCL 130ciprofloxacin hcl (ophth) 30ciprofloxacin in d5w 30ciprofloxacin-dexamethasone 130citalopram hydrobromide 37clarithromycin 30

120

CLEVER CHOICE HOLDING CHAMBER 147clindamycin hcl 25clindamycin palmitate hydrochloride 25clindamycin phosphate 25clindamycin phosphate (topical) 2596clindamycin phosphate in d5w 25CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL 25clindamycin phosphate vaginal 25clobazam 33clobetasol propionate 94clobetasol propionate emollientbase 94106clomipramine hcl 39clonazepam 70clonidine 78clonidine hcl 78clonidine hcl (adhd) 90clopidogrel bisulfate 77clorazepate dipotassium 70clotrimazole 41clotrimazole (topical) 41clotrimazole vaginal 139clotrimazole w betamethasone 95clozapine 62COARTEM 56codeine sulfate 20CODEINE SULFATE 20colchicine 42colchicine w probenecid 42COLCRYS 42colesevelam hcl 87colestipol hcl 87colistimethate sodium 25COLY-MYCIN S 130COMBIGAN 127COMBIVENT RESPIMAT 135COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) 49COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) 49COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) 50COMFORT TOUCH ALCOHOL PREP 123COMFORT TOUCH INSULIN PEN NEED 123COMPACT SPACE CHAMBER 147COMPACT SPACE CHAMBERLG MASK 147COMPACT SPACE CHAMBERMEDMASK 148

COMPACT SPACE CHAMBERSM MASK148COMPLERA 65CONDOMS LATEX LUBRICATED 148COPIKTRA 50CORLANOR 84CORTISONE ACETATE 106CORTISPORIN-TC 130COTELLIC 50CREON 103CRESEMBA 41CRIXIVAN 67cromolyn sodium 134cromolyn sodium (mastocytosis) 103cromolyn sodium (nasal) 148cromolyn sodium (ophth) 127CRYSVITA 97CVS ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 123CVS LICE SOLUTION 3-STEP 141cyclobenzaprine hcl 136cyclophosphamide 45cyclosporine 117cyclosporine modified (formicroemulsion) 117cyproheptadine hcl 131CYSTADANE 103CYSTAGON 103CYSTARAN 103

Ddalfampridine 92DALIRESP 134danazol 108dantrolene sodium 63dapsone 44DAPTACEL 119daptomycin 25DAURISMO 50deferasirox 98deferiprone 98DELSTRIGO 65DEPO-ESTRADIOL 109DEPO-PROVERA 111DERMOTIC 130DESCOVY 66desipramine hcl 39

121

desmopressin acetate 107desmopressin acetate spray 107desmopressin acetate sprayrefrigerated 107desogestrel amp ethinyl estradiol 109desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) 109desogestrel-ethinyl estradiol (triphasic) 109desonide 94desoximetasone 94desvenlafaxine succinate 37dexamethasone 106dexamethasone sodium phosphate 106DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE128dexmethylphenidate hcl 90dextroamphetamine sulfate 8990dextrose 99dextrose in lactated ringers 99dextrose w sodium chloride 99DEXTROSE-NACL 99DEXTROSE-SODIUM CHLORIDE 99DIACOMIT 32DIAZEPAM 33diazepam 70diazoxide 73diclofenac potassium 19diclofenac sodium 19diclofenac sodium (actinic keratoses) 95diclofenac sodium (ophth) 128diclofenac sodium (topical) 19dicloxacillin sodium 29dicyclomine hcl 101didanosine 66diflunisal 19digoxin 84dihydroergotamine mesylate 43DILANTIN 34DILANTIN INFATABS 35diltiazem hcl 82diltiazem hcl coated beads 82diltiazem hcl extended release beads 82dimethyl fumarate 92diphenhydramine hcl 151diphenoxylate w atropine 101DIPHENOXYLATE-ATROPINE 101DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT 119

dipyridamole 77disopyramide phosphate 80disulfiram 23divalproex sodium 32docosanol 139docusate sodium 144dofetilide 80donepezil hydrochloride 35dorzolamide hcl 129DORZOLAMIDE HCL-TIMOLOL MAL 127dorzolamide hcl-timolol maleate 127DOVATO 64doxazosin mesylate 78doxepin hcl 39doxercalciferol 122doxycycline (monohydrate) 31doxycycline hyclate 31DRIZALMA SPRINKLE 91dronabinol 40drospirenone-ethinyl estradiol 109DROXIA 46droxidopa 78duloxetine hcl 91dutasteride 105

EEES 400 30EASIVENT 148EASIVENT MASK LARGE 148EASIVENT MASK MEDIUM 148EASIVENT MASK SMALL 148EASY TOUCH INSULIN SYRINGE 124EASY TOUCH PEN NEEDLES 124econazole nitrate 41EDURANT 65efavirenz 65efavirenz-emtricitabine-tenofovirdisoproxil fumarate 65efavirenz-lamivudine-tenofovir disoproxilfumarate 65EGRIFTA 107EGRIFTA SV 107ELIQUIS 75ELIQUIS DVTPE STARTER PACK 75EMCYT 46

122

EMSAM 37emtricitabine 66emtricitabine-tenofovir disoproxilfumarate 66EMTRIVA 66enalapril maleate 79enalapril maleate amphydrochlorothiazide 84ENBREL 117ENBREL SURECLICK 117ENGERIX-B 119enoxaparin sodium 75entacapone 57entecavir 63ENTRESTO 84ENVARSUS XR 117EPCLUSA 64EPIDIOLEX 32EPINEPHRINE 133epinephrine (anaphylaxis) 133EPINEPHRINE AUTOINJECTOR (GENERICADRENACLICK) 133EPIVIR HBV 63eplerenone 86EPROSARTAN MESYLATE 79EQ CALAMINE 140EQ SPACE CHAMBER ANTI-STATIC 148EQ SPACE CHAMBER ANTI-STATIC L 148EQ SPACE CHAMBER ANTI-STATIC M 148EQ SPACE CHAMBER ANTI-STATIC S 148ergocalciferol 146ERGOLOID MESYLATES 35ERIVEDGE 50ERLEADA 45erlotinib hcl 50ertapenem sodium 29ERY 96ERYTHROCIN LACTOBIONATE 30erythromycin (acne aid) 96erythromycin (ophth) 128erythromycin base 30ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE 30ESBRIET 135escitalopram oxalate 37estazolam 136

estradiol 109estradiol vaginal 109ESTRING 109eszopiclone 136ethambutol hcl 44ethosuximide 33ethynodiol diacet amp eth estrad 109ETIDRONATE DISODIUM 122etodolac 19etonogestrel-ethinyl estradiol 109etravirine 65everolimus 50everolimus (immunosuppressant) 117EVOTAZ 67exemestane 48EXKIVITY 46EXTAVIA 92eye wash 150ezetimibe 87ezetimibe-simvastatin 87

FFABRAZYME 103famciclovir 69famotidine 102145FANAPT 60FANAPT TITRATION PACK 60FARXIGA 71FARYDAK 50felbamate 32felodipine 81fenofibrate 86fenofibrate micronized 86fentanyl 19fentanyl citrate 21FERRIPROX 98FERRIPROX TWICE-A-DAY 98ferrous sulfate 141142ferrous sulfate dried 142FETZIMA 37FETZIMA TITRATION 37fexofenadine hcl 151finasteride 105FINTEPLA 32FIRDAPSE 90

123

FIRMAGON 112FIRMAGON (240 MG DOSE) 112FLEBOGAMMA DIF 115flecainide acetate 80FLEXICHAMBER 148FLOVENT DISKUS 131FLOVENT HFA 131fluconazole 41fluconazole in dextrose 41fluconazole in nacl 41flucytosine 41fludrocortisone acetate 106FLUNISOLIDE 131fluocinolone acetonide 94fluocinonide 94fluocinonide emulsified base 94fluorometholone (ophth) 128FLUOROURACIL 95fluorouracil (topical) 95fluoxetine hcl 37FLUOXETINE HCL 37FLUOXETINE HCL (PMDD) 37fluphenazine decanoate 58fluphenazine hcl 59flurbiprofen 19flurbiprofen sodium 128flutamide 45fluticasone propionate 94fluticasone propionate (nasal) 131FLUTICASONE-SALMETEROL 135fluticasone-salmeterol 135fluvastatin sodium 87fluvoxamine maleate 37folic acid 143fondaparinux sodium 7576FORTEO 122fosamprenavir calcium 68fosfomycin tromethamine 25fosinopril sodium 79fosinopril sodium amp hydrochlorothiazide 84FOTIVDA 46FREAMINE III 97fulvestrant 46furosemide 86FUZEON 67

FYCOMPA 32

Ggabapentin 3334GAMMAGARD 115GAMMAGARD SD LESS IGA 115GAMMAKED 115GAMMAPLEX 115GAMUNEX-C 115GARDASIL 9 119GATTEX 101gauze pads 2x2 124GAVILYTE-C 101GAVRETO 50gemfibrozil 86GENTAK 128gentamicin sulfate 24gentamicin sulfate (ophth) 128gentamicin sulfate (topical) 24GENVOYA 64GILENYA 92GILOTRIF 50glatiramer acetate 92GLEOSTINE 45glimepiride 71glipizide 71glipizide-metformin hcl 71GLUCAGEN HYPOKIT 73glucagon (rdna) 73GLUCAGON EMERGENCY 73GLUCOSE CHEW TAB 4 GM 139GLUCOSE-VITAMIN C CHEW TAB 4-6 GM-MG 139glyburide 71glyburide micronized 71glyburide-metformin 71glycerin (laxative) 144glycopyrrolate 101GLYXAMBI 71GNP ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 124GNP STERILE GAUZE 124GOODSENSE CALAMINE 140granisetron hcl 40griseofulvin microsize 41griseofulvin ultramicrosize 41

124

guaifenesin 151guaifenesin-codeine 151guanfacine hcl 78guanfacine hcl (adhd) 90GUANIDINE HCL 44

HH-E-B INCONTROL PEN NEEDLES 124H-E-B INCONTROL UNIFINE PENTIP 124HAEGARDA 114halobetasol propionate 94haloperidol 59haloperidol decanoate 59haloperidol lactate 59HARVONI 64HAVRIX 119HEMADY 106heparin sodium (porcine) 76HEPATAMINE 97HETLIOZ 136HIBERIX 119HIZENTRA 115HM ULTICARE MINI PEN NEEDLES 124HUMALOG 73HUMALOG JUNIOR KWIKPEN 73HUMALOG KWIKPEN 73HUMALOG MIX 5050 73HUMALOG MIX 5050 KWIKPEN 73HUMALOG MIX 7525 74HUMALOG MIX 7525 KWIKPEN 74HUMIRA 117HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START 117HUMIRA PEN 117HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 118HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START 118HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START 118HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER 118HUMULIN 7030 74HUMULIN 7030 KWIKPEN 74HUMULIN N 74HUMULIN N KWIKPEN 74HUMULIN R 74HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 74HUMULIN R U-500 KWIKPEN 74HYCODAN 151

hydralazine hcl 88hydrochlorothiazide 86hydrocodone w homatropine 151hydrocodone-acetaminophen 21hydrocortisone 121hydrocortisone (intrarectal) 121hydrocortisone (rectal) 94hydrocortisone (topical) 94140hydrocortisone butyrate 94106hydrocortisone valerate 94106hydrocortisone wacetic acid 130HYDROCORTISONE-ALOE 140hydrocortisone-aloe vera 140hydromorphone hcl 21HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE 56hydroxychloroquine sulfate 56HYDROXYPROGESTERONE CAPROATE 111hydroxyurea 46hydroxyzine hcl 131

Iibandronate sodium 122IBRANCE 50ibuprofen 19138icatibant acetate 114ICLUSIG 50icosapent ethyl 87IDHIFA 46ILARIS 116ILEVRO 128imatinib mesylate 5051IMBRUVICA 51imipenem-cilastatin 29imipramine hcl 39imiquimod 95IMOVAX RABIES 119INCRELEX 107INCRUSE ELLIPTA 132indapamide 86indomethacin 19INFANRIX 119INGREZZA 91INLYTA 51INQOVI 46INREBIC 47

125

INSPIRACHAMBERLARGE 148INSPIRACHAMBERMEDIUM 148INSPIRACHAMBERMOUTHPIECE 148INSPIRACHAMBERSMALL 148INSPIREASE 148INSULIN LISPRO 74INSULIN LISPRO (1 UNIT DIAL) 74INSULIN LISPRO JUNIOR KWIKPEN 74INSULIN LISPRO PROT amp LISPRO 74INSULIN PEN NEEDLES 124INSULIN SYRINGE 03 ML 124INSULIN SYRINGE 05 ML 124INSULIN SYRINGE 1 ML 124INSULIN SYRINGE-NEEDLE U-100 124INTELENCE 65INTRALIPID 97INTRON A 116INVEGA HAFYERA 60INVEGA SUSTENNA 60INVEGA TRINZA 6061INVIRASE 68IPOL 119ipratropium bromide 132ipratropium bromide (nasal) 132ipratropium-albuterol 135irbesartan 79irbesartan-hydrochlorothiazide 84IRESSA 51ISENTRESS 64ISENTRESS HD 64isoniazid 44ISOPROPYL ALCOHOL 124ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 124isosorbide dinitrate 88ISOSORBIDE DINITRATE ER 88isosorbide mononitrate 89isotretinoin 93itraconazole 41ivermectin 55IXIARO 119

JJAKAFI 51JANUMET 71JANUMET XR 72

JANUVIA 72JARDIANCE 72JENTADUETO 72JENTADUETO XR 72JULUCA 64JUXTAPID 8788

KKALYDECO 133KCL IN DEXTROSE-NACL 97KCL-LACTATED RINGERS-D5W 99KEPIVANCE 93ketoconazole 41ketoconazole (topical) 41ketorolac tromethamine (ophth) 129ketotifen fumarate (ophth) 150KINRIX 120KISQALI (200 MG DOSE) 51KISQALI (400 MG DOSE) 51KISQALI (600 MG DOSE) 51KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) 47KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) 47KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) 47KORLYM 106KOSELUGO 47KRYSTEXXA 42

Llabetalol hcl 81lactated ringers 100lactated ringers (irrigation) 99LACTATED RINGERS 100lactic acid (ammonium lactate) 94lactulose 100lactulose (encephalopathy) 100lamivudine 66lamivudine (hbv) 63lamivudine-zidovudine 66lamotrigine 32lansoprazole 102LANTUS 74LANTUS SOLOSTAR 74lapatinib ditosylate 51latanoprost 130LATUDA 61

126

LEDIPASVIR-SOFOSBUVIR 64leflunomide 118LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) 51LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) 51LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) 51LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) 51LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) 51LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) 51LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) 51LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) 52letrozole 48leucovorin calcium 47LEUKERAN 45leuprolide acetate 113levalbuterol hcl 133LEVALBUTEROL TARTRATE 133levetiracetam 32levobunolol hcl 129levocarnitine (metabolic modifiers) 100levocetirizine dihydrochloride 132levofloxacin 30levofloxacin (ophth) 128levofloxacin in d5w 31levonorgestrel amp eth estradiol 110levonorgestrel (emergency oc) 145levonorgestrel-eth estradiol (triphasic) 110levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) 110levothyroxine sodium 112LEXIVA 68lidocaine 22lidocaine hcl 22lidocaine hcl (mouth-throat) 22lidocaine-prilocaine 22LINDANE 96linezolid 25LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 25LINZESS 100liothyronine sodium 112lisinopril 79lisinopril amp hydrochlorothiazide 84LITEAIRE 148LITHIUM 71lithium carbonate 71LOESTRIN FE 1530 110

LOESTRIN FE 120 110LONSURF 47loperamide hcl 101144lopinavir-ritonavir 68loratadine 151lorazepam 70LORBRENA 52losartan potassium 79losartan potassium amphydrochlorothiazide 84loteprednol etabonate 129lovastatin 87loxapine succinate 59LUBIPROSTONE 100LUMAKRAS 47LUMIGAN 130LUPRON DEPOT (1-MONTH) 113LUPRON DEPOT (3-MONTH) 113LUPRON DEPOT (4-MONTH) 113LUPRON DEPOT (6-MONTH) 113LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) 113LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) 113LYBALVI 36LYNPARZA 52LYSODREN 47LYUMJEV 74LYUMJEV KWIKPEN 74

MM-M-R II 120MAG-G 143magnesium citrate 144magnesium gluconate 143malathion 96MAPROTILINE HCL 36MARPLAN 37MATULANE 45MAVYRET 64meclizine hcl 39138MEDPURA ALCOHOL PADS 124medroxyprogesterone acetate 111medroxyprogesterone acetate(contraceptive) 111mefloquine hcl 56megestrol acetate 111

127

megestrol acetate (appetite) 111MEKINIST 52MEKTOVI 52meloxicam 19memantine hcl 36MENACTRA 120MENEST 110MENQUADFI 120MENVEO 120meprobamate 69mercaptopurine 46meropenem 30mesalamine 121mesna 55MESNEX 55metformin hcl 72methadone hcl 20methazolamide 129methenamine hippurate 25methimazole 114methocarbamol 136methotrexate sodium 118methyldopa 78methylergonovine maleate 124methylphenidate hcl 90methylprednisolone 106methylprednisolone acetate 106methylprednisolone sod succ 106METIPRANOLOL 129metoclopramide hcl 39metolazone 86metoprolol amp hydrochlorothiazide 84metoprolol succinate 81metoprolol tartrate 81METOPROLOL-HYDROCHLOROTHIAZIDE 84metronidazole 26metronidazole (topical) 26metronidazole in nacl 26metronidazole vaginal 26metyrosine 84mexiletine hcl 80micafungin sodium 41MICONAZOLE 3 41miconazole nitrate vaginal 139MICROCHAMBER 149

MICROSPACER 149midodrine hcl 78MIGERGOT 43miglitol 72miglustat 103minocycline hcl 31minoxidil 88mirtazapine 36misoprostol 102modafinil 137moexipril hcl 79MOLINDONE HCL 59mometasone furoate 95107montelukast sodium 132morphine sulfate 2021MOVANTIK 101moxifloxacin hcl 31moxifloxacin hcl (ophth) 128MOZOBIL 77MULTAQ 80mupirocin 96MURO 128 150MYALEPT 101mycophenolate mofetil 118mycophenolate mofetil hcl 118mycophenolate sodium 118MYRBETRIQ 105

Nnabumetone 19nadolol 81nafcillin sodium 29NAGLAZYME 104naloxone hcl 23NALOXONE HCL 23naltrexone hcl 23naphazoline w pheniramine 150naproxen 19naratriptan hcl 43NARCAN 24NASACORT ALLERGY 24HR 150NASACORT ALLERGY 24HR CHILDREN 150NASAL DECONGESTANT 151NATACYN 128nateglinide 72

128

NATPARA 122NAYZILAM 22nebivolol hcl 81nefazodone hcl 38neomycin sulfate 24neomycin-bacitracin zn-polymyxin 127neomycin-bacitracin-polymyxin oint 138neomycin-polymy-dexameth 127neomycin-polymyxin w pramoxine 138NEOMYCIN-POLYMYXIN-GRAMICIDIN 127neomycin-polymyxin-hc (otic) 130NEONATAL PLUS 100NERLYNX 52NEVIRAPINE 65nevirapine 65NEVIRAPINE ER 65NEXAVAR 52niacin 139niacin (antihyperlipidemic) 88NIACIN (ANTIHYPERLIPIDEMIC) 88NIACIN ER 139niacinamide 139NIACOR 88nicardipine hcl 81nicotine 138nicotine polacrilex 138NICOTROL 24NICOTROL NS 24nifedipine 82nilutamide 45nimodipine 82NINLARO 47nitazoxanide 56nitisinone 104NITRO-BID 89nitrofurantoin macrocrystal 26nitrofurantoin monohyd macro 26nitroglycerin 89NITROSTAT 89NITYR 104NIX COMPLETE LICE TREATMENT 141nizatidine 102NORDITROPIN FLEXPRO 108norethin acet amp estrad-fe 110norethindrone amp eth estradiol 110

norethindrone amp ethinyl estradiol-fe 110norethindrone (contraceptive) 111norethindrone acet amp eth estra 110norethindrone acetate 111norethindrone acetate-ethinylestradiol 110norethindrone-eth estradiol (triphasic) 110norgestimate-ethinyl estradiol 110norgestimate-ethinyl estradiol(triphasic) 111norgestrel amp ethinyl estradiol 111NORMOSOL-M IN D5W 97nortriptyline hcl 39nortriptyline oral solution (unit dose) 39NORVIR 68NovoFine 32G X 6 MM MISC 124NOVOLIN 7030 74NOVOLIN 7030 RELION 75NOVOLIN N 75NOVOLIN N RELION 75NOVOLIN R 75NOVOLIN R RELION 75NovoTwist 32G X 5 MM MISC 124NOXAFIL 41NUBEQA 45NUCALA 135NUPLAZID 61NUTRILIPID 97NYMALIZE 82nystatin 42nystatin (mouth-throat) 42nystatin (topical) 41nystatin-triamcinolone 95

Ooctreotide acetate 113ODEFSEY 65ODOMZO 52OFEV 135ofloxacin 31ofloxacin (ophth) 128ofloxacin (otic) 131olanzapine 61olmesartan medoxomil 79

129

olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazide 85olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 85olopatadine hcl 128omega-3 fatty acids cap 1000 mg 143omega-3-acid ethyl esters 88omeprazole 102145ondansetron 40ondansetron hcl 40ONUREG 47OPSUMIT 134OPTICHAMBER ADVANTAGE-LG MASK 149OPTICHAMBER ADVANTAGE-MEDMASK 149OPTICHAMBER ADVANTAGE-SM MASK 149OPTICHAMBER DIAMOND 149OPTICHAMBER DIAMOND-LG MASK 149OPTICHAMBER DIAMOND-MD MASK 149OPTICHAMBER DIAMOND-SM MASK 149OPTICHAMBER FACE MASK-LARGE 149OPTICHAMBER FACE MASK-MEDIUM 149OPTICHAMBER FACE MASK-SMALL 149OPTIHALER 149OPTIONS GYNOL II CONTRACEPTIVE 145oral electrolyte solution 141ORBACTIV 26ORGOVYX 113oseltamivir phosphate 68OSPHENA 111OTEZLA 95116oxandrolone 108OXBRYTA 77oxcarbazepine 35oxybutynin chloride 105oxycodone hcl 2122oxycodone w acetaminophen 22oyster shell 143OYSTER SHELL CALCIUM 500 + D 143OYSTER SHELL CALCIUMD 143OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) 72OZEMPIC (1 MGDOSE) 72

Ppaliperidone 61

PANRETIN 55pantoprazole sodium 102paricalcitol 122paromomycin sulfate 24paroxetine hcl 38PASER 44PAXIL 38PEDIARIX 120PEDVAX HIB 120peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sodsulfate 101peg 3350-potassium chloride-sodbicarbonate-sod chloride 101PEGANONE 35PEGASYS 116PEGASYS PROCLICK 117PEMAZYRE 52penicillamine 105penicillin g potassium 29PENICILLIN G SODIUM 29penicillin v potassium 29pentamidine isethionate 56pentoxifylline 85perindopril erbumine 79permethrin 96141perphenazine 39PERSERIS 61PFIZERPEN 29phenelzine sulfate 37phenobarbital 34phentermine hcl 140PHENYTEK 35phenytoin 35phenytoin sodium extended 35PHOSPHOLINE IODIDE 130phytonadione 139PIFELTRO 65pilocarpine hcl 130pilocarpine hcl (oral) 93PIMOZIDE 59pindolol 81pioglitazone hcl 72piperacillin sodium-tazobactam sodium 29PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) 52PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) 52

130

PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) 52piroxicam 19PLEGRIDY 92PLEGRIDY STARTER PACK 92POCKET CHAMBER 149POCKET SPACER 149podofilox 95polyethylene glycol 3350 144polymyxin b-trimethoprim 128polyvinyl alcohol 150POMALYST 45posaconazole 42potassium chloride 97POTASSIUM CHLORIDE ER 97POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE 100potassium chloride in dextrose amp sodiumchloride 98POTASSIUM CHLORIDE IN NACL 98potassium chloride microencapsulatedcrystals er 98potassium citrate (alkalinizer) 98PRADAXA 76pramipexole dihydrochloride 57prasugrel hcl 78pravastatin sodium 87praziquantel 55prazosin hcl 78PRE-NATAL FORMULA 143prednisolone 107PREDNISOLONE ACETATE 129PREDNISOLONE SODIUMPHOSPHATE 107129prednisone 107PREDNISONE INTENSOL 107pregabalin 91PREMARIN 111PREMASOL 98PREMPHASE 111PREMPRO 111PRENATAL (WIRON amp FA) 143PRENATAL FORTE 143PRENATAL VITAMIN WITH IRON TAB 27-08MG 143PRENATAL VITAMIN WITH IRON TAB 28-08MG 143

prenatal vitamins 100PRENATALIRON 143PREVYMIS 63PREZCOBIX 68PREZISTA 68PRIFTIN 44primaquine phosphate 56primidone 34PRIVIGEN 115PRO COMFORT SPACER ADULT 149PRO COMFORT SPACER CHILD 149PRO COMFORT SPACER INFANT 149probenecid 42PROCARE SPACERADULT MASK 150PROCARE SPACERCHILD MASK 150prochlorperazine 40prochlorperazine maleate 39PROCYSBI 104progesterone 111PROGRAF 118PROLASTIN-C 104PROLENSA 129PROLIA 122PROMACTA 77promethazine hcl 40132promethazine wcodeine 151promethazine-dm 152promethazine-phenylephrine-codeine 152propafenone hcl 80propranolol hcl 81PROPRANOLOL-HCTZ 85propylthiouracil 114PROQUAD 120protriptyline hcl 39pseudoephedrine hcl 151PULMICORT FLEXHALER 131PULMOZYME 133PURIXAN 46pyrantel pamoate 139pyrazinamide 44pyrethrins-piperonyl butoxide 141pyrethrins-piperonyl butoxide-permethrin-nit remover 141pyridostigmine bromide 44pyridoxine hcl 143

131

pyrimethamine 56

QQINLOCK 47QSYMIA 140QUADRACEL 120quetiapine fumarate 61quinapril hcl 80quinapril-hydrochlorothiazide 85QUINIDINE SULFATE 80quinine sulfate 56QVAR REDIHALER 131

RRA CALAMINE 140RA DAYLOGIC ACNE FOAMING WASH 140RA ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 125RA OYSTER SHELL CALCIUMD2 143RABAVERT 120rabeprazole sodium 102raloxifene hcl 112ramelteon 136ramipril 80ranolazine 85rasagiline mesylate 58RAVICTI 104REBIF 92REBIF REBIDOSE 92REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 92REBIF TITRATION PACK 92RECOMBIVAX HB 120RECTIV 89REGRANEX 95RELENZA DISKHALER 69RELION PEN NEEDLES 125RELISTOR 101repaglinide 72REPATHA 88REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM 88REPATHA SURECLICK 88RESCRIPTOR 65RESTASIS 127RESTASIS MULTIDOSE 127RETACRIT 77RETEVMO 47

REVLIMID 45REXULTI 61REYATAZ 68REZUROCK 118RHOPRESSA 130ribavirin 136ribavirin (hepatitis c) 64riboflavin 143RID 141RID COMPLETE LICE ELIMINATION 141RID ESSENTIAL LICE ELIMINATION 141rifabutin 44rifampin 44RIFATER 44riluzole 91RIMANTADINE HCL 69ringers 100ringers irrigation 100RINVOQ 118risedronate sodium 122RISPERDAL CONSTA 61risperidone 62RITEFLO 150ritonavir 68rivastigmine 36rivastigmine tartrate 36rizatriptan benzoate 43ROCKLATAN 127ropinirole hydrochloride 57rosuvastatin calcium 87ROTARIX 120ROTATEQ 120ROZLYTREK 47RUBRACA 52RUCONEST 114rufinamide 35RUKOBIA 67RUZURGI 125RYBELSUS 72RYDAPT 52

Ssaline 150SANDIMMUNE 118SANDOSTATIN LAR DEPOT 113

132

SANTYL 95sapropterin dihydrochloride 104SAVELLA 91SAVELLA TITRATION PACK 91SAXENDA 150scopolamine 40SECUADO 62selegiline hcl 58selenium sulfide 95140SELZENTRY 67sennosides 144SEREVENT DISKUS 133SEROSTIM 108sertraline hcl 38sevelamer carbonate 99SHINGRIX 120SIGNIFOR 113sildenafil citrate (pulmonaryhypertension) 134135silver sulfadiazine 95simethicone 145simvastatin 87sirolimus 118SIRTURO 44SKYRIZI 116SKYRIZI (150 MG DOSE) 116SM FOAMING ANTACID 145SMOFLIPID 100sodium bicarbonate (antacid) 145sodium chloride 98sodium chloride hypertonic 150sodium fluoride 100sodium phenylbutyrate 104sodium polystyrene sulfonate 99SOFOSBUVIR-VELPATASVIR 64solifenacin succinate 105SOLTAMOX 46SOMATULINE DEPOT 113SOMAVERT 113sotalol hcl 80sotalol hcl (afibafl) 80SPIRIVA HANDIHALER 132SPIRIVA RESPIMAT 132spironolactone 86spironolactone amp hydrochlorothiazide 85

SPRITAM 32SPRYCEL 5253SPS 99stavudine 66STELARA 116STIVARGA 53STRENSIQ 104STREPTOMYCIN SULFATE 24STRIBILD 64STRIVERDI RESPIMAT 133sucralfate 102sulfacetamide sod-prednisolone 127SULFACETAMIDE SODIUM 128sulfacetamide sodium (acne) 31sulfacetamide sodium (ophth) 128SULFACETAMIDE-PREDNISOLONE 127SULFADIAZINE 31sulfamethoxazole-trimethoprim 31SULFAMYLON 96sulfasalazine 121sulindac 19sumatriptan 43sumatriptan succinate 43sunitinib malate 53SUPREP BOWEL PREP KIT 101SYLATRON 117SYMDEKO 133SYMPAZAN 34SYMTUZA 68SYNAREL 114SYNERCID 26SYNJARDY 72SYNJARDY XR 7273SYNRIBO 47SYNTHAMIN 17 98SYNTHROID 112

TTABLOID 46TABRECTA 47tacrolimus 119tacrolimus (topical) 95tadalafil (pulmonary hypertension) 135TAFINLAR 53TAGRISSO 53

133

TALTZ 116TALZENNA 53tamoxifen citrate 46tamsulosin hcl 105TARGRETIN 55TASIGNA 53TAVALISSE 78tazarotene 93TAZICEF 28TAZORAC 93TAZVERIK 47TDVAX 120TEFLARO 28TEKTURNA HCT 85telmisartan 79telmisartan-hydrochlorothiazide 85temazepam 136TEMIXYS 66TENIVAC 120tenofovir disoproxil fumarate 66TEPMETKO 53terazosin hcl 79terbinafine hcl 42terconazole vaginal 42testosterone 108testosterone cypionate 108testosterone enanthate 108tetrabenazine 91tetracycline hcl 31THALOMID 4546theophylline 134THEOPHYLLINE ER 134thiamine hcl 143thiamine mononitrate 143THIOLA EC 105thioridazine hcl 59thiotepa 45thiothixene 59tiagabine hcl 34TIBSOVO 53TICOVAC 120tigecycline 26timolol maleate 43TIMOLOL MALEATE 129timolol maleate (ophth) 129

tioconazole vaginal 139TIVICAY 64TIVICAY PD 64tizanidine hcl 63TOBI PODHALER 133tobramycin 134tobramycin (ophth) 128tobramycin sulfate 24tobramycin-dexamethasone 127TOLAK 95tolnaftate 139tolterodine tartrate 105topiramate 33toremifene citrate 46torsemide 86TOUJEO MAX SOLOSTAR 75TOUJEO SOLOSTAR 75TPN ELECTROLYTES 100TRACLEER 135TRADJENTA 73tramadol hcl 22tramadol-acetaminophen 22trandolapril 80tranexamic acid 77tranylcypromine sulfate 37TRAVASOL 98travoprost 130trazodone hcl 38TRECATOR 44TRELEGY ELLIPTA 136TRELSTAR MIXJECT 114tretinoin 93tretinoin (chemotherapy) 55triamcinolone acetonide (mouth) 93triamcinolone acetonide (nasal) 151triamcinolone acetonide (topical) 95triamterene amp hydrochlorothiazide 85triazolam 136trientine hcl 99trifluoperazine hcl 59trifluridine 69trihexyphenidyl hcl 56TRIKAFTA 134trimethoprim 26trimipramine maleate 39

134

TRINTELLIX 38triprolidine amp pseudoephedrine 152TRIUMEQ 66TROPHAMINE 98trospium chloride 105TRUE COMFORT PEN NEEDLES 125TRUE COMFORT PRO ALCOHOL PREP 125TRUE COMFORT PRO INSULIN SYR 125TRUE COMFORT PRO PEN NEEDLES 125TRULICITY 73TRUMENBA 120TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) 53TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) 53TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) 53TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) 53TUKYSA 53TURALIO 53TWINRIX 120TYBOST 67TYMLOS 122TYPHIM VI 120TYSABRI 92

UUBRELVY 42UKONIQ 54ULTICARE MINI PEN NEEDLES 125ULTICARE SHORT PEN NEEDLES 125ULTIGUARD SAFEPACK PEN NEEDLE 125ULTIGUARD SAFEPACK SYRNEEDLE 125ULTRA FLO INSULIN PEN NEEDLES 126ULTRA FLO INSULIN SYR 12 UNIT 126ULTRA FLO INSULIN SYRINGE 126UNIFINE PEN NEEDLES 126UNIFINE PENTIPS 126ursodiol 101

Vvalacyclovir hcl 69VALCHLOR 45valganciclovir hcl 63valproate sodium 33valproic acid 33valsartan 79valsartan-hydrochlorothiazide 85

VALTOCO 10 MG DOSE 34VALTOCO 15 MG DOSE 34VALTOCO 20 MG DOSE 34VALTOCO 5 MG DOSE 34VALVED HOLDING CHAMBER 150vancomycin hcl 26VAQTA 120VARENICLINE TARTRATE 24VARIVAX 120VARIZIG 116VASCEPA 88VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE 145VELTASSA 99VEMLIDY 63VENCLEXTA 54VENCLEXTA STARTING PACK 54venlafaxine hcl 38VENTAVIS 135verapamil hcl 82VERAPAMIL HCL ER 82VERSACLOZ 62VERZENIO 54VICTOZA 73VIDEX 66VIDEX EC 66vigabatrin 34VIIBRYD 38VIIBRYD STARTER PACK 38VIMPAT 35VIRACEPT 68VIREAD 6667vitamin a 143VITAMIN D2 146vitamin e 144VITAMIN K 144VITRAKVI 54VIZIMPRO 54voriconazole 42VORTEX VALVED HOLDING CHAMBER 150VOSEVI 64VOTRIENT 54VRAYLAR 62VYNDAMAX 85VYNDAQEL 104

135

Wwarfarin sodium 76WATCHHALER 150water for irrigation sterile 126WELIREG 48

XXALKORI 54XARELTO 76XARELTO STARTER PACK 76XATMEP 119XCOPRI 33XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) 33XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) 33XELJANZ 116XELJANZ XR 119XERMELO 101XGEVA 122XIFAXAN 26XIGDUO XR 73XOFLUZA (40 MG DOSE) 69XOFLUZA (80 MG DOSE) 69XOLAIR 116XOSPATA 54XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) 48XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) 48XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) 48XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) 48XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) 48XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) 48XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) 48XTANDI 45XYREM 137

YYF-VAX 121

Zzafirlukast 132zaleplon 136137ZARXIO 77ZEJULA 54ZELBORAF 54ZENPEP 104

ZERIT 67ZEVRX INSULIN SYRINGE 126ZEVRX PEN NEEDLES 126ZEVRX STERILE ALCOHOL PREP PAD 126zidovudine 67ziprasidone hcl 62ziprasidone mesylate 62ZIRGAN 63zoledronic acid 122ZOLINZA 48zolmitriptan 43zolpidem tartrate 137zonisamide 35ZONTIVITY 76ZORTRESS 119ZOSTAVAX 121ZUBSOLV 23ZYDELIG 54ZYKADIA 54ZYPREXA RELPREVV 62

136

Blue Shield of California Promise Health Plan

601 Potrero Grande Drive Monterey Park CA 91755

H0148_20_503

Blu

e Sh

ield

of

Calif

orni

a Pr

omis

e H

ealth

Pla

n-ը

անկ

ախ

արտ

ոնա

գրյա

լն է

Blu

e Sh

ield

Ass

ocia

tion-

ի A

5124

7-C

MS

(91

8)

Խտրականությունը դեմ է օրենքին

Blue Shield of California Promise Health Plan-ը հարգում է կիրառելի նահանգային օրենքները և դաշնային քաղաքացիական իրավունքների օրենքները և խտրականություն չի գործադրում մարդկանց չի բացառում կամ նրանց տարբեր վերաբերում ցույց չի տալիս ցեղի գույնի ազգային ծագման ազգային խմբավորման նույնացման բժշկական վիճակի գենետիկական տեղեկության նախնիների կրոնի սեռի ամուսնական վիճակի գենտերի սեռական ինքնության սեռական հակումների տարիքի հոգեկան հաշմանդամության կամ ֆիզիկական հաշմանդամության հիմքի վրա Blue Shield of California Promise Health Plan-ը մատուցում է bull Անվճար օգնություններ և ծառայություններ հաշմանդամներին որպեսզի ավելի լավ հաղորդակցեն մեզ

հետ ինչպես o Խուլուհամրերի որակյալ թարգմանիչներ o Տարբեր ձևաչափերով գրավոր տեղեկություն (խոշոր տառատեսակ ձայնագրություն մատչելի

էլեկտրոնային ձևաչափեր ուրիշ ձևաչափեր) bull Անվճար լեզվական ծառայություններ անձանց ում առաջնային լեզուն անգլերենը չէ ինչպես

o Որակյալ բանավոր թարգմանիչներ o Ուրիշ լեզուներով գրված տեղեկություն

Եթե կարիքն ունեք այս ծառայությունների դիմեք Blue Shield of California Promise Health Plan-ի Քաղաքացիական իրավունքների համակարգողին

Եթե գտնում եք որ Blue Shield of California Promise Health Plan-ին չի հաջողվել այս ծառայությունները

մատուցել կամ խտրականություն է գործադրել մի ուրիշ ճանապարհով ցեղի գույնի ազգային

ծագման ազգային խմբավորման նույնացման բժշկական վիճակի գենետիկական տեղեկության

նախնիների կրոնի սեռի ամուսնական վիճակի գենտերի սեռական ինքնության սեռական

հակումների տարիքի հոգեկան հաշմանդամության կամ ֆիզիկական հաշմանդամության հիմքի վրա

կարող եք բողոք ներկայացնել հետևյալին


Civil Rights Coordinator

601 Potrero Grande Dr

Monterey Park CA 91755

Հեռախոս (844) 883-2233 (TTY 711)

Ֆաքս (323) 889-2228

Էլ փոստ BSCPHPCivilRightsblueshieldcacom

Բողոքը կարող եք ներկայացնել անձամբ կամ փոստով ֆաքսով կամ էլ փոստով Եթե օգնության կարիք

ունեք բողոք ներկայացնելու համար Քաղաքացիական իրավունքների համակարգողը տրամադրելի է

Ձեզ օգնելու համար Կարող եք նաև քաղաքացիական իրավունքների գանգատ ներկայացնել ԱՄՆ Առողջապահության և մարդու ծառայությունների նախարարության Քաղաքացիական իրավունքների գրասենյակի մոտ էլեկտրոնային միջոցով Քաղաքացիական իրավունքների գրասենյակի կայքամուտքում httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf կամ փոստով կամ հեռախոսով

H0148_20_503

US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 (TTY 800-537-7697 ) Գանգատի կայքամուտք httpsocrportalhhsgovocrcpwizard_cpjsf Գանգատի ձևաթղթերը առկա են այս կայքում httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml


601 Potrero Grande Drive | Monterey Park CA 91755

Blue Shield of California Promise Health Plan is an independent licensee of the Blue Shield Association A52631 -CMC (421)

Language Assistance Notice

English

ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are

available to you Call 1-855-905-3825 (TTY 711) 800 am to 800 pm seven days a

week The call is free

中文 (Chinese)

请留意如果您说中文可以免费获得语言协助服务请拨打 1-855-905-3825（听障和语障

专线711）每周七天办公早上 800 至晚上 800此电话为免付费专线

한국어(Korean)

주 귀하가 한국어를 사용하시는 경우 무료로 언어 지원 서비스를 이용하실 수 있습니다

1-855-905-3825(TTY 711)번으로 주 7일 오전 8시부터 오후 8시까지 전화하실 수 있습니다

이 전화는 무료입니다


( Farsiفارسی ) 3825-905-855-1توجه اگر به زبان فارسی صحبت می کنید خدمات امداد زبانی بدون اخذ هزینه در اختیار شما می باشد با شماره

(TTY 711) شب در هفت روز هفته تماس بگیرید این تماس رایگان است 800صبح تا 800 از ساعت


धयान यदि आप भाषा बोलत ह तो आपक ललए भाषा सहायता सवाए ननिःशलक उपलबध ह फोन करना 1-855-905-3825 (TTY 711) सबह 800 बज स शाम 800 बज तक सपताह क सातो दिन फोन करना फरी ह

Lus Hmoob (Hmong)

LUS CEEV Yog koj hais Lus Hmoob muaj kev pab txhais lus pub dawb rau kojHu rau

1-855-905-3825 (TTY 711) 800 teev sawv ntxov txog 800 teev tsaus ntuj xya hnub hauv

ib lub as thivQhov hu xov tooj no yog hu dawb xwb


ATENCIOacuteN Si usted habla espantildeol hay a su disposicioacuten servicios de asistencia de

idiomas sin costo Llame al 1-855-905-3825 (TTY 711) de 800 am a 800 pm los siete

diacuteas de la semana La llamada es gratuita

Tiếng Việt (Vietnamese) LƯU Yacute Nếu quyacute vị noacutei tiếng Việt chuacuteng tocirci sẽ cung cấp miễn phiacute dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ cho quyacute vị Goi socirc 1-855-905-3825 (TTY 711) 8 giơ sang đến 8 giơ tocirci bay ngay trong tuacircn Cuocircc goi nay miễn phiacute

Tagalog (Tagalog)

PAUNAWA Kung nagsasalita kayo ng Tagalog may mga available na libreng serbisyo

ng tulong sa wika para sa inyo Tumawag sa 1-855-905-3825 (TTY 711) 800 am

hanggang 800 pm pitong araw sa isang linggo Libre ang tawag

(Arabicالعربية )

3825-905-855-1اتصل على الرقم یتوفر لك خدمات المساعدة اللغویة المجانیةإذا كنت تتحدث اللغة العربیة تنبیه (TTY 711) علما بأن هذه المكالمة مجانیة مساء طوال أیام الأسبوع 800صباحا إلى 800 من الساعة


ສ ງສ ຳຄນ ຖຳທ ຳນເວ ຳພຳສຳລຳວແມ ນມບ ລ ກຳນຊວຍເຫ ອທຳງດຳນພຳສຳບ ເສຍຄຳໃຫທ ຳນ ໂທຫຳເບ 1-855-905-3825 (TTY 711) 800 ໂມງເຊ ຳ ຫຳ 800 ໂມງແລງ ເຈດວນຕ ອຳທ ດ ກຳນໂທແມ ນບ ເສຍຄຳ


注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-855-905-3825

(TTY 711）までお電話にてご連絡ください毎日午前 8時から午後 8時まで受け付けてい

ます通話は無料です

ภาษาไทย (Thai) เรยน หากคณพดภาษา ภาษาไทย เรามบรการความชวยเหลอดานภาษาใหแกคณโดยไมมคาใชจาย โทร 1-855-905-3825 (TTY 711) 800 น ถง 2000 น ไดตลอดเจดวนตอสปดาห โทรฟร ไมมคาใชจาย


ਸਾਵਧਾਨ ਜ ਤਸੀ [ਪਜਾਬੀ] ਬਲਦ ਹ ਤਾ ਤਹਾਡ ਲਈ ਮਫਤ ਭਾਸਾ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾਵਾ ਉਪਲਬਧ ਹਨ | ਕਾਲ ਕਰ 1-855-905-3825 (TTY 711) ਸਵਰ 800 ਵਜ ਤ ਸਾਮ 800 ਵਜ ਤਕ ਹਫਤ ਦ ਸਤ ਦਦਨ |711) ਸਵਰ ਦ 8 ਵਜ ਤ ਲ ਕ ਰਾਤ ਦ 8 ਵਜ ਤਕ ਹਫਤ ਦ ਸਤ ਦਦਨ ਕਾਲ ਫਰੀ ਹ |

ខមែរ (Khmer)

ចាបអារមមណ បបើសនអនកនយាយភាសាខមមរ បសវាជនយភាសា គមានសរាបអនក បោយឥតគតថលៃ បៅ

1-855-905-3825 (TTY 711) បមាោ ង 800 ពរក ដល 800 យប ពរររថលៃមយអាទតយ

បៅគឥតគតថលៃបទ

Հայերեն (Armenian)

ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն Ձեզ տրամադրելի են անվճար լեզվական

օգնության ծառայություններ Զանգահարեք 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից

2000 շաբաթը յոթ օր Հեռախոսազանգն անվճար է

Українська (Ukrainian) ЗВЕРНІТЬ УВАГУ Якщо Ви розмовляєте українською ми можемо запропонувати Вам безкоштовні послуги мовної підтримки Телефонуйте 1-855-905-3825 (TTY 711) з 800 до 2000 без вихідних Дзвінок безкоштовний Mienh (Mien)

TOV JANGX LONGX OC Beiv taix meih gorngv Mienh waac nor ninh mbuo gorn

zangc duqv mbenc nzoih wang-henh nzie weih faan waac bun meih muangx maiv

zuqc feix liuc cuotv zinh nyaanh Douc waac lorx taux 1-855-905-3825 (TTY 711)

800 diemv ziangh hoc lungh ndorm mingh taux 800 ziangh hoc lungh muonz yietc

norm liv baaiz se koi nzoih siec hnoi Naaiv norm douc waac gorn se wang-henh longc

maiv zuqc feix liuc cuotv zinh nyaanh

H0148_21_166

_C

_A

cc

ep

ted

08172021

Այս դեղացանկը թարմացվել է հետևյալ ամսաթվին 08192021 Ավելի նոր տեղեկատվության կամ այլ հարցերի համար կապվեք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan Հաճախորդների խնամքի հետ 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր կամ այցելեք wwwblueshieldcacompromisecalmediconnect

10052021

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan

(Medicare-Medicaid Plan)



Այս դեղացանկը թարմացվել է lt08192021gt Ավելի նոր տեղեկատվության կամ այլ հարցերի համար կապվեք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի Հաճախորդների խնամքի հետ 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր Հեռախոսազանգն անվճար





























D Ապահովագրված դեղերի ցուցիչ 120


Կարող եք այս փաստաթուղթն ստանալ անվճար ուրիշ ձևաչափերով ինչպես խոշոր տպատառերով Բրայլի լեզվով կամ ձայնագրված Զանգահարեք Հաճախորդների խնամքին 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր Հեռախոսազանգն անվճար է








Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը կապահովագրի Դեղերի ցանկի բոլոր բժշկականորեն անհրաժեշտ դեղերը եթե




Որոշ դեպքերում Դուք պետք է ինչ-որ բան անեք նախքան դեղ ձեռք բերելը (տես ստորև բերված B4 հարցը)


շուկայում չհայտնվի նոր ավելի էժան դեղ որն այնքան լավ է գործում որքան դեղը Դեղերի ցանկում հիմա կամ

մենք իմանում ենք որ դեղը անվտանգ չէ կամ

որևէ դեղ դուրս է հանվում շուկայից

Դուք միշտ կարող եք առցանց ստուգել Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի դեղերի թարմացված ցանկը wwwblueshieldcacompromisecalmediconnect կայքում

Կարող եք նաև զանգահարել Հաճախորդների խնամքին դեղերի ներկայիս ցուցակը ստուգելու համար 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր

B3 Ինչ է տեղի ունենում երբ փոփոխվում է Դեղերի ցանկը

Նոր անմակնիշ դեղը հասանելի է դառնում Երբեմն շուկայում հայտնվում է մի նոր անմակնիշ դեղ որը գործում է նույնքան լավ որքան ապրանքանշանով դեղը Դեղերի ցանկում Երբ դա տեղի ունենա մենք կարող ենք հեռացնել ապրանքանշանով դեղը և ավելացնել նոր անմակնիշ դեղ

o Հնարավոր է որ մենք Ձեզ չտեղեկացնենք դրա մասին այս փոփոխությունը կատարելուց առաջ սակայն մենք Ձեզ տեղեկություն կուղարկենք մեր կատարած որոշակի փոփոխության մասին երբ դա տեղի ունենա

o Դուք կամ Ձեր մատակարարը կարող եք բացառություն խնդրել այս փոփոխություններից Մենք Ձեզ ծանուցում կուղարկենք այն քայլերի մասին որոնք Դուք կարող եք ձեռնարկել բացառություն խնդրելու համար Բացառությունների վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկությունների համար տե

Դեղը հանվում է շուկայից Եթե Սննդի և դեղերի վարչությունը (Food and Drug Administration FDA) ասում է որ Ձեր ընդունած դեղը անվտանգ չէ կամ դեղի արտադրողը դեղը շուկայից հանում է մենք այն կհեռացնենք Դեղերի ցանկից Եթե այդ դեղը ընդունում եք մենք

FDA-ն տալիս է նոր ուղեցույց կամ դեղի վերաբերյալ կան նոր կլինիկական ուղեցույցներ


Մենք ավելացնում ենք անմակնիշ դեղ որը նորություն չէ շուկայում և



Ձեզ կտեղեկացնենք Դեղերի ցանկում փոփոխություն կատարելուց առնվազն 30 օր առաջ կամ

Ձեզ կտեղեկացնենք և Ձեզ կտրամադրենք դեղամիջոցի 30 օրվա պաշար վերալցում խնդրելուց հետո

Թե արդյոք Դեղերի ցանկում կա նմանատիպ դեղ որը կարող եք փոխարենը ընդունել կամ

Բացառություն խնդրել այս փոփոխություններից Բացառությունների մասին ավելին իմանալու համար տես B10 հարցը



Նախօրոք վավերացում (կամ նախօրոք լիազորում) Որոշ դեղերի դեպքում Դուք կամ Ձեր բժիշկը կամ այլ նշանակողը պետք է ստանաք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի վավերացումը նախքան Ձեր դեղատոմսը լրացնելը Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը չի

Քանակի սահմանափակումներ Երբեմն Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը սահմանափակում է այն դեղերի չափը որը կարող եք ստանալ

Փուլային թերապիա Երբեմն Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը Ձեզանից պահանջում է կատարել փուլային թերապիա Սա նշանակում է որ Դուք ստիպված կլինեք դեղեր փորձել որոշակի կարգով Ձեր առողջական վիճակի համար Հնարավոր է որ Դուք պետք է փորձեք մեկ դ





B7 Ինչպես կարող եմ դեղը գտնել Դեղերի ցանկում

Այբբենական կարգով որոնելու համար տես laquoԱպահովագրված դեղերի ցուցիչraquo բաժինը Դուք կարող եք գտնել այն ցուցիչում որը սկսվում է 120 -րդ էջից Ցուցիչը պարունակում է այս փաստաթղթում ներառված բոլոր դեղերի այբբենական ցանկը Ցուցիչը ներառում է ինչպես ապրան

B8 Իսկ եթե այն դեղը որը ես ցանկանում եմ ընդունել Դեղերի ցանկում չկա



Մենք կապահովագրենք Ձեզ անհրաժեշտ դեղի մեկ պաշարը 31 օրվա համար (եթե ավելի քիչ օրերի դեղատոմս չունեք) անկախ նրանից թե Դուք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի նոր անդամ եք թե ոչ

Սա ի լրումն է ժամանակավոր պաշարի առաջին 90 օրվա ընթացքում երբ Դուք հանդիսանում եք Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ի անդամ

Անցումային քաղաքականություն Այն պայմաններում երբ շահառուն մեկ բուժումից անցնում է մյուսին Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ը կապահովի արագ վավերացման գործընթաց D Մասի այն դեղերի համար որոնք ներառված չեն ցանկի մեջ Այս գործընթացը կիրառվում է

B10 Կարող եմ բացառություն խնդրել իմ դեղը ապահովագրելու համար

B11 Ինչպես կարող եմ բացառություն խնդրել

B12 Որքան ժամանակ է պահանջվում բացառություն ստանալու համար

B13 Ինչ են անմակնիշ դեղերը

B14 Ինչ են OTC դեղերը



B16 Որն է իմ համավճարը


1-ին մակարդակի դեղերը Նախընտրելի անմակնիշ դեղեր են (նվազագույն համավճար)


2-րդ մակարդակի դեղերը անմակնիշ դեղեր են (միջին համավճար)

3-րդ մակարդակի դեղերը Ապրանքանշանով դեղեր են (ամենաբարձր համավճար)

4-րդ մակարդակի դեղերը ոչ Medicare RX դեղեր են և առանց դեղատոմսի (OTC) տրվող դեղեր (առանց համավճարների)


B17 Ինչ են դեղերի մակարդակները

1-ին մակարդակի դեղերը նախընտրելի անմակնիշ դեղեր են

2-րդ մակարդակի դեղերը անմակնիշ դեղեր են

3-րդ մակարդակի դեղերը ապրանքանշանով դեղեր են

4-րդ մակարդակի դեղերը ոչ Medicare RX դեղեր են և առանց դեղատոմսի (OTC) տրվող դեղեր



Բողոքարկումը պաշտոնական միջոց է մեզ խնդրելու վերանայել Ձեր ծածկույթի վերաբերյալ մեր որոշումը և փոխել այն եթե կարծում եք որ մենք սխալվել ենք Օրինակ մենք կարող ենք որոշել որ Ձեր ցանկացած դեղը ապահովագրված չէ կամ այլևս ապահովագրված չէ Medicare-ի

Եթե Դուք կամ Ձեր բժիշկը համաձայն չեք մեր որոշման հետ կարող եք բողոքարկել Հարցեր ունենալու դեպքում խնդրում եմ զանգահարել Հաճախորդի խնամքին 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր Նաև կարող եք կարդալ Անդամների տեղեկագրքի


Այս բաժնի դեղերը խմբավորված են ըստ կատեգորիաների կախված այն բժշկական վիճակներից որոնց բուժման համար դրանք օգտագործվում են Օրինակ եթե Դուք ունեք սրտի հիվանդություն ապա պետք է որոնեք laquoԴեղեր սրտանոթային հիվանդությունների համարraquo կատեգորիայում Այստեղ

List of Covered Drugs


Alphabetical Listing

Category Listing



ii

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan | 2022 թ Ապահովագրված դեղերի ցանկ (Դեղացանկ)

Ներածություն

Այս փաստաթուղթը կոչվում է Ապահովագրված դեղերի ցանկ (հայտնի է նաև որպես Դեղերի ցանկ) Այն ներառում է դեղատոմսով տրվող ու առանց դեղատոմսի վաճառվող դեղերն ու ապրանքներն ապահովագրված Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ով Դեղերի ցանկը նաև տեղեկացնում է Ձեզ եթե կան որևէ հատուկ կանոններ կամ սահմանափակումներ այն դեղերի նկատմամբ որոնք ապահովագրված են Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan-ով Հիմնական տերմինները և դրանց սահմանումները նշված են Անդամի տեղեկագրքի վերջին գլխում Դուք կարող եք պատճեն խնդրել զանգահարելով Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan Հաճախորդների խնամքին 1-855-905-3825 (TTY 711) համարով 800-ից 2000 շաբաթը յոթ օր Հեռախոսազանգն անվճար է

Բովանդակություն












iii














iv













v


) فارسیFarsi (




Lus Hmoob (Hmong)





Tagalog (Tagalog)







vi







ែខរ (Khmer)







Mienh (Mien)




vii















viii

















ix













x












1 - 134


xi











135

1 - 134


xii













xiii











xiv









xv












$0 $0 $0














xvi








ԼԵԳԵՆԴ

ՄԱԿԱՐ- ԴԱԿ

ԱՆՎԱՆՈՒՄ









135


xvii
















xviii





ANESTHETICS -14


ANTIBACTERIALS -12

ANTICONVULSANTS -5


ANTIDEPRESSANTS 0

ANTIEMETICS 3

ANTIFUNGALS 4

ANTIGOUT AGENTS 6




ANTINEOPLASTICS 9

ANTIPARASITICS 19


ANTIPSYCHOTICS 22


ANTIVIRALS 27

ANXIOLYTICS 33

BIPOLAR AGENTS 35














72










OTIC AGENTS 94




ANALGESICS








Tier 2




Tier 2



Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



ANALGESICS






Tier 2 PA NDS






















ANALGESICS




























ANALGESICS













ANESTHETICS




Tier 2











Tier 2


Tier 2



















Tier 2

















Tier 3



ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS






Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2



ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTICONVULSANTS





ANTICONVULSANTS









Tier 2



Tier 2








Tier 2


Tier 2







ANTICONVULSANTS




Tier 2


Tier 2













Tier 2









ANTICONVULSANTS








Tier 2 PA


Tier 2




Tier 2 PA
















Tier 2


Tier 3

ANTICONVULSANTS




Tier 3


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2









Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS





Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS






Tier 2


Tier 2

ANTIDEPRESSANTS













Tier 2


Tier 2

ANTIDEPRESSANTS




Tier 3 PA




Tier 2


Tier 2






Tier 2






Tier 2


Tier 2



Tier 2


1

ANTIDEPRESSANTS




Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2






Tier 2








Tier 2 PA


Tier 2


2

ANTIDEPRESSANTS




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA

ANTIEMETICS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


3

ANTIEMETICS





Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 2 BvD





Tier 2 BvD










ANTIFUNGALS






Tier 2 BvD


4

ANTIFUNGALS




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2



Tier 3 PA



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2




Tier 2


5

ANTIFUNGALS









Tier 2


Tier 2 PA


ANTIGOUT AGENTS




Tier 2




Tier 2




ANTIMIGRAINE AGENTS






6

ANTIMIGRAINE AGENTS




Tier 2 PA









Tier 2














7







ANTIMYCOBACTERIALS




Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2





Tier 2






8

ANTINEOPLASTICS




Tier 3 BvD


Tier 3










Tier 2












9

ANTINEOPLASTICS







Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 3





Tier 3 PA LA










10

ANTINEOPLASTICS













Tier 2



















11

ANTINEOPLASTICS



































12

ANTINEOPLASTICS




























13

ANTINEOPLASTICS




















Tier 2 PA













14

ANTINEOPLASTICS




































15

ANTINEOPLASTICS































16

ANTINEOPLASTICS
































17

ANTINEOPLASTICS



























18

ANTINEOPLASTICS









ANTIPARASITICS







TIME)



Tier 2








19

ANTIPARASITICS















Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 3







Tier 2


Tier 2


20





Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2



21





Tier 2




Tier 2

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2


Tier 2


22

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA







23

ANTIPSYCHOTICS





Tier 3 PA































24

ANTIPSYCHOTICS













Tier 2







Tier 2




Tier 3


25

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2







Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2








26







Tier 2


Tier 2

ANTIVIRALS




TIME)















27

ANTIVIRALS














Tier 2



















28

ANTIVIRALS






























29

ANTIVIRALS

































30

ANTIVIRALS































31

ANTIVIRALS



































32

ANTIVIRALS













Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANXIOLYTICS




Tier 2


Tier 2 PA


33

ANXIOLYTICS































34

BIPOLAR AGENTS





Tier 2





Tier 2



Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1 PA


Tier 1 PA


Tier 1 PA






35



















Tier 1




Tier 2






Tier 2


Tier 2








36

























Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


37





Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3






Tier 3


Tier 3


38





Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3
























39











Tier 2 BvD




Tier 2








Tier 2


Tier 3 PA


40












Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2



Tier 2




Tier 2




Tier 2 PA



41












Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


42





Tier 2


Tier 2




Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


43





Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


44





Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


45





Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


46





Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


47





Tier 1





Tier 3




Tier 1




Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2



48





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 1




Tier 2


Tier 3 PA


Tier 1


Tier 2


Tier 1



Tier 2


49





Tier 2


Tier 1


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



50





Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2





51











Tier 2













Tier 2



Tier 2


Tier 2


52





Tier 2



Tier 2


Tier 3


















53
































54





























DAYS)



55

















Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA













56





Tier 2


Tier 3 BvD


Tier 2


Tier 2





Tier 2



Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


57





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2 ST


Tier 2 ST


Tier 2


58





Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2




Tier 2








59








TIME)



Tier 2

ERY 2 PAD Tier 2


Tier 2







Tier 2 BvD




Tier 2 BvD


Tier 2 BvD




60








Tier 2 BvD








Tier 3 BvD


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


61





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2





Tier 2



Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


62







Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 3




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



63









Tier 2






Tier 2








Tier 2







64







Tier 2


Tier 3 PA


Tier 3


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2



Tier 2



Tier 2


Tier 2


65





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2




Tier 2




Tier 2




Tier 2





66


Tier 3 LA BvD





Tier 3 LA BvD












Tier 3


Tier 2



Tier 3 PA LA





67






Tier 2 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


Tier 3 LA BvD



Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 3 PA LA




Tier 3


68





Tier 3


Tier 2




Tier 2 ST







Tier 2



Tier 3 PA LA






69





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 2






Tier 2


Tier 2


Tier 2


70





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2





71





Tier 3 PA


Tier 3 PA LA






Tier 2 PA




Tier 2




Tier 2




72






Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2 PA


Tier 2



Tier 2




73





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


74





Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA






Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2 PA




Tier 2



75









Tier 2


Tier 2


Tier 3





TIME)


Tier 3



76






Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 2 PA



Tier 3 PA




Tier 3 PA




77






Tier 3 BvD





Tier 2








Tier 3 PA LA




Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


78





Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA


79





Tier 3





Tier 3 PA LA




Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA






Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


Tier 3 LA





80







Tier 3 LA


Tier 2 BvD



Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


81





Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 3 PA




Tier 3 BvD


Tier 2 BvD


82





Tier 2 BvD







Tier 3




Tier 3



Tier 3


Tier 3 BvD


Tier 3


Tier 3



Tier 3





83





Tier 3







Tier 3





Tier 3 BvD








Tier 3



Tier 3 BvD


Tier 3


Tier 3


Tier 3


84














Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2





Tier 1


85







Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2 PA


Tier 2




Tier 2 BvD



Tier 2





Tier 2 BvD


86





Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


87





Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2




88





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


89





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


90

OPHTHALMIC AGENTS





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2







Tier 2


Tier 2


Tier 2




91

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2



Tier 2



92

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2



Tier 2


93

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 3


Tier 2



TIME)


Tier 2




OTIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 3



Tier 2


Tier 2


94

OTIC AGENTS








Tier 2 BvD





















Tier 2 PA


95





Tier 2


Tier 2 PA









Tier 2 BvD


















96





Tier 2 BvD


Tier 2








Tier 2 PA








OVER TIME)









97











Tier 2 BvD


OVER TIME)



Tier 2


Tier 2











98















Tier 2 BvD












Tier 2 BvD




99












Tier 2 PA


Tier 2 PA















100











101

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD





Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



102

Non-Part D Drugs





Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




103

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 PA NPD


Tier 4 PA NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


104

Non-Part D Drugs





Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD




Tier 4 NPD



105

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


106

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



107

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


108

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



109

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD





























110

Non-Part D Drugs
































111

Non-Part D Drugs









Tier 4 NPD

























112

Non-Part D Drugs




































113

Non-Part D Drugs


















Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


114

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD










115

Non-Part D Drugs




Tier 4 PA NPD




Tier 4 NPD


116

Index



117




118




119



120




121




122




123


FYCOMPA 32


124





125






126




127




128




129


Ppaliperidone 61


130



131

pyrimethamine 56





132




133



134





135



YYF-VAX 121



136



H0148_20_503

Blu

e Sh

ield

of

Calif

orni

a Pr

omis

e H

ealth

Pla

n-ը

անկ

ախ

արտ

ոնա

գրյա

լն է

Blu

e Sh

ield

Ass

ocia

tion-

ի A

5124

7-C

MS

(91

8)

















Հեռախոս (844) 883-2233 (TTY 711)

Ֆաքս (323) 889-2228





H0148_20_503






English




中文 (Chinese)



한국어(Korean)









Lus Hmoob (Hmong)









Tagalog (Tagalog)






























H0148_21_166

_C

_A

cc

ep

ted

08172021


10052021



















































































































Category Listing



iii














iv













v


) فارسیFarsi (




Lus Hmoob (Hmong)





Tagalog (Tagalog)







vi







ែខរ (Khmer)







Mienh (Mien)




vii















viii

















ix













x












1 - 134


xi











135

1 - 134


xii













xiii











xiv









xv












$0 $0 $0














xvi








ԼԵԳԵՆԴ

ՄԱԿԱՐ- ԴԱԿ

ԱՆՎԱՆՈՒՄ









135


xvii
















xviii





ANESTHETICS -14


ANTIBACTERIALS -12

ANTICONVULSANTS -5


ANTIDEPRESSANTS 0

ANTIEMETICS 3

ANTIFUNGALS 4

ANTIGOUT AGENTS 6




ANTINEOPLASTICS 9

ANTIPARASITICS 19


ANTIPSYCHOTICS 22


ANTIVIRALS 27

ANXIOLYTICS 33

BIPOLAR AGENTS 35














72










OTIC AGENTS 94




ANALGESICS








Tier 2




Tier 2



Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



ANALGESICS






Tier 2 PA NDS






















ANALGESICS




























ANALGESICS













ANESTHETICS




Tier 2











Tier 2


Tier 2



















Tier 2

















Tier 3



ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS






Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2



ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTICONVULSANTS





ANTICONVULSANTS









Tier 2



Tier 2








Tier 2


Tier 2







ANTICONVULSANTS




Tier 2


Tier 2













Tier 2









ANTICONVULSANTS








Tier 2 PA


Tier 2




Tier 2 PA
















Tier 2


Tier 3

ANTICONVULSANTS




Tier 3


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2









Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS





Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS






Tier 2


Tier 2

ANTIDEPRESSANTS













Tier 2


Tier 2

ANTIDEPRESSANTS




Tier 3 PA




Tier 2


Tier 2






Tier 2






Tier 2


Tier 2



Tier 2


1

ANTIDEPRESSANTS




Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2






Tier 2








Tier 2 PA


Tier 2


2

ANTIDEPRESSANTS




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA

ANTIEMETICS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


3

ANTIEMETICS





Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 2 BvD





Tier 2 BvD










ANTIFUNGALS






Tier 2 BvD


4

ANTIFUNGALS




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2



Tier 3 PA



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2




Tier 2


5

ANTIFUNGALS









Tier 2


Tier 2 PA


ANTIGOUT AGENTS




Tier 2




Tier 2




ANTIMIGRAINE AGENTS






6

ANTIMIGRAINE AGENTS




Tier 2 PA









Tier 2














7







ANTIMYCOBACTERIALS




Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2





Tier 2






8

ANTINEOPLASTICS




Tier 3 BvD


Tier 3










Tier 2












9

ANTINEOPLASTICS







Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 3





Tier 3 PA LA










10

ANTINEOPLASTICS













Tier 2



















11

ANTINEOPLASTICS



































12

ANTINEOPLASTICS




























13

ANTINEOPLASTICS




















Tier 2 PA













14

ANTINEOPLASTICS




































15

ANTINEOPLASTICS































16

ANTINEOPLASTICS
































17

ANTINEOPLASTICS



























18

ANTINEOPLASTICS









ANTIPARASITICS







TIME)



Tier 2








19

ANTIPARASITICS















Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 3







Tier 2


Tier 2


20





Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2



21





Tier 2




Tier 2

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2


Tier 2


22

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA







23

ANTIPSYCHOTICS





Tier 3 PA































24

ANTIPSYCHOTICS













Tier 2







Tier 2




Tier 3


25

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2







Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2








26







Tier 2


Tier 2

ANTIVIRALS




TIME)















27

ANTIVIRALS














Tier 2



















28

ANTIVIRALS






























29

ANTIVIRALS

































30

ANTIVIRALS































31

ANTIVIRALS



































32

ANTIVIRALS













Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANXIOLYTICS




Tier 2


Tier 2 PA


33

ANXIOLYTICS































34

BIPOLAR AGENTS





Tier 2





Tier 2



Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1 PA


Tier 1 PA


Tier 1 PA






35



















Tier 1




Tier 2






Tier 2


Tier 2








36

























Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


37





Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3






Tier 3


Tier 3


38





Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3
























39











Tier 2 BvD




Tier 2








Tier 2


Tier 3 PA


40












Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2



Tier 2




Tier 2




Tier 2 PA



41












Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


42





Tier 2


Tier 2




Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


43





Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


44





Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


45





Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


46





Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


47





Tier 1





Tier 3




Tier 1




Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2



48





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 1




Tier 2


Tier 3 PA


Tier 1


Tier 2


Tier 1



Tier 2


49





Tier 2


Tier 1


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



50





Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2





51











Tier 2













Tier 2



Tier 2


Tier 2


52





Tier 2



Tier 2


Tier 3


















53
































54





























DAYS)



55

















Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA













56





Tier 2


Tier 3 BvD


Tier 2


Tier 2





Tier 2



Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


57





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2 ST


Tier 2 ST


Tier 2


58





Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2




Tier 2








59








TIME)



Tier 2

ERY 2 PAD Tier 2


Tier 2







Tier 2 BvD




Tier 2 BvD


Tier 2 BvD




60








Tier 2 BvD








Tier 3 BvD


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


61





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2





Tier 2



Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


62







Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 3




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



63









Tier 2






Tier 2








Tier 2







64







Tier 2


Tier 3 PA


Tier 3


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2



Tier 2



Tier 2


Tier 2


65





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2




Tier 2




Tier 2




Tier 2





66


Tier 3 LA BvD





Tier 3 LA BvD












Tier 3


Tier 2



Tier 3 PA LA





67






Tier 2 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


Tier 3 LA BvD



Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 3 PA LA




Tier 3


68





Tier 3


Tier 2




Tier 2 ST







Tier 2



Tier 3 PA LA






69





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 2






Tier 2


Tier 2


Tier 2


70





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2





71





Tier 3 PA


Tier 3 PA LA






Tier 2 PA




Tier 2




Tier 2




72






Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2 PA


Tier 2



Tier 2




73





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


74





Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA






Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2 PA




Tier 2



75









Tier 2


Tier 2


Tier 3





TIME)


Tier 3



76






Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 2 PA



Tier 3 PA




Tier 3 PA




77






Tier 3 BvD





Tier 2








Tier 3 PA LA




Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


78





Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA


79





Tier 3





Tier 3 PA LA




Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA






Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


Tier 3 LA





80







Tier 3 LA


Tier 2 BvD



Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


81





Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 3 PA




Tier 3 BvD


Tier 2 BvD


82





Tier 2 BvD







Tier 3




Tier 3



Tier 3


Tier 3 BvD


Tier 3


Tier 3



Tier 3





83





Tier 3







Tier 3





Tier 3 BvD








Tier 3



Tier 3 BvD


Tier 3


Tier 3


Tier 3


84














Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2





Tier 1


85







Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2 PA


Tier 2




Tier 2 BvD



Tier 2





Tier 2 BvD


86





Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


87





Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2




88





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


89





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


90

OPHTHALMIC AGENTS





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2







Tier 2


Tier 2


Tier 2




91

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2



Tier 2



92

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2



Tier 2


93

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 3


Tier 2



TIME)


Tier 2




OTIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 3



Tier 2


Tier 2


94

OTIC AGENTS








Tier 2 BvD





















Tier 2 PA


95





Tier 2


Tier 2 PA









Tier 2 BvD


















96





Tier 2 BvD


Tier 2








Tier 2 PA








OVER TIME)









97











Tier 2 BvD


OVER TIME)



Tier 2


Tier 2











98















Tier 2 BvD












Tier 2 BvD




99












Tier 2 PA


Tier 2 PA















100











101

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD





Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



102

Non-Part D Drugs





Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




103

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 PA NPD


Tier 4 PA NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


104

Non-Part D Drugs





Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD




Tier 4 NPD



105

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


106

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



107

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


108

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



109

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD





























110

Non-Part D Drugs
































111

Non-Part D Drugs









Tier 4 NPD

























112

Non-Part D Drugs




































113

Non-Part D Drugs


















Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


114

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD










115

Non-Part D Drugs




Tier 4 PA NPD




Tier 4 NPD


116

Index



117




118




119



120




121




122




123


FYCOMPA 32


124





125






126




127




128




129


Ppaliperidone 61


130



131

pyrimethamine 56





132




133



134





135



YYF-VAX 121



136



H0148_20_503

Blu

e Sh

ield

of

Calif

orni

a Pr

omis

e H

ealth

Pla

n-ը

անկ

ախ

արտ

ոնա

գրյա

լն է

Blu

e Sh

ield

Ass

ocia

tion-

ի A

5124

7-C

MS

(91

8)

















Հեռախոս (844) 883-2233 (TTY 711)

Ֆաքս (323) 889-2228





H0148_20_503






English




中文 (Chinese)



한국어(Korean)









Lus Hmoob (Hmong)









Tagalog (Tagalog)






























H0148_21_166

_C

_A

cc

ep

ted

08172021


10052021



















































































































Category Listing



iv













v


) فارسیFarsi (




Lus Hmoob (Hmong)





Tagalog (Tagalog)







vi







ែខរ (Khmer)







Mienh (Mien)




vii















viii

















ix













x












1 - 134


xi











135

1 - 134


xii













xiii











xiv









xv












$0 $0 $0














xvi








ԼԵԳԵՆԴ

ՄԱԿԱՐ- ԴԱԿ

ԱՆՎԱՆՈՒՄ









135


xvii
















xviii





ANESTHETICS -14


ANTIBACTERIALS -12

ANTICONVULSANTS -5


ANTIDEPRESSANTS 0

ANTIEMETICS 3

ANTIFUNGALS 4

ANTIGOUT AGENTS 6




ANTINEOPLASTICS 9

ANTIPARASITICS 19


ANTIPSYCHOTICS 22


ANTIVIRALS 27

ANXIOLYTICS 33

BIPOLAR AGENTS 35














72










OTIC AGENTS 94




ANALGESICS








Tier 2




Tier 2



Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



ANALGESICS






Tier 2 PA NDS






















ANALGESICS




























ANALGESICS













ANESTHETICS




Tier 2











Tier 2


Tier 2



















Tier 2

















Tier 3



ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS






Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2



ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTICONVULSANTS





ANTICONVULSANTS









Tier 2



Tier 2








Tier 2


Tier 2







ANTICONVULSANTS




Tier 2


Tier 2













Tier 2









ANTICONVULSANTS








Tier 2 PA


Tier 2




Tier 2 PA
















Tier 2


Tier 3

ANTICONVULSANTS




Tier 3


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2









Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS





Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS






Tier 2


Tier 2

ANTIDEPRESSANTS













Tier 2


Tier 2

ANTIDEPRESSANTS




Tier 3 PA




Tier 2


Tier 2






Tier 2






Tier 2


Tier 2



Tier 2


1

ANTIDEPRESSANTS




Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2






Tier 2








Tier 2 PA


Tier 2


2

ANTIDEPRESSANTS




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA

ANTIEMETICS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


3

ANTIEMETICS





Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 2 BvD





Tier 2 BvD










ANTIFUNGALS






Tier 2 BvD


4

ANTIFUNGALS




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2



Tier 3 PA



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2




Tier 2


5

ANTIFUNGALS









Tier 2


Tier 2 PA


ANTIGOUT AGENTS




Tier 2




Tier 2




ANTIMIGRAINE AGENTS






6

ANTIMIGRAINE AGENTS




Tier 2 PA









Tier 2














7







ANTIMYCOBACTERIALS




Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2





Tier 2






8

ANTINEOPLASTICS




Tier 3 BvD


Tier 3










Tier 2












9

ANTINEOPLASTICS







Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 3





Tier 3 PA LA










10

ANTINEOPLASTICS













Tier 2



















11

ANTINEOPLASTICS



































12

ANTINEOPLASTICS




























13

ANTINEOPLASTICS




















Tier 2 PA













14

ANTINEOPLASTICS




































15

ANTINEOPLASTICS































16

ANTINEOPLASTICS
































17

ANTINEOPLASTICS



























18

ANTINEOPLASTICS









ANTIPARASITICS







TIME)



Tier 2








19

ANTIPARASITICS















Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 3







Tier 2


Tier 2


20





Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2



21





Tier 2




Tier 2

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2


Tier 2


22

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA







23

ANTIPSYCHOTICS





Tier 3 PA































24

ANTIPSYCHOTICS













Tier 2







Tier 2




Tier 3


25

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2







Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2








26







Tier 2


Tier 2

ANTIVIRALS




TIME)















27

ANTIVIRALS














Tier 2



















28

ANTIVIRALS






























29

ANTIVIRALS

































30

ANTIVIRALS































31

ANTIVIRALS



































32

ANTIVIRALS













Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANXIOLYTICS




Tier 2


Tier 2 PA


33

ANXIOLYTICS































34

BIPOLAR AGENTS





Tier 2





Tier 2



Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1 PA


Tier 1 PA


Tier 1 PA






35



















Tier 1




Tier 2






Tier 2


Tier 2








36

























Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


37





Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3






Tier 3


Tier 3


38





Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3
























39











Tier 2 BvD




Tier 2








Tier 2


Tier 3 PA


40












Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2



Tier 2




Tier 2




Tier 2 PA



41












Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


42





Tier 2


Tier 2




Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


43





Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


44





Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


45





Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


46





Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


47





Tier 1





Tier 3




Tier 1




Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2



48





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 1




Tier 2


Tier 3 PA


Tier 1


Tier 2


Tier 1



Tier 2


49





Tier 2


Tier 1


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



50





Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2





51











Tier 2













Tier 2



Tier 2


Tier 2


52





Tier 2



Tier 2


Tier 3


















53
































54





























DAYS)



55

















Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA













56





Tier 2


Tier 3 BvD


Tier 2


Tier 2





Tier 2



Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


57





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2 ST


Tier 2 ST


Tier 2


58





Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2




Tier 2








59








TIME)



Tier 2

ERY 2 PAD Tier 2


Tier 2







Tier 2 BvD




Tier 2 BvD


Tier 2 BvD




60








Tier 2 BvD








Tier 3 BvD


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


61





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2





Tier 2



Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


62







Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 3




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



63









Tier 2






Tier 2








Tier 2







64







Tier 2


Tier 3 PA


Tier 3


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2



Tier 2



Tier 2


Tier 2


65





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2




Tier 2




Tier 2




Tier 2





66


Tier 3 LA BvD





Tier 3 LA BvD












Tier 3


Tier 2



Tier 3 PA LA





67






Tier 2 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


Tier 3 LA BvD



Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 3 PA LA




Tier 3


68





Tier 3


Tier 2




Tier 2 ST







Tier 2



Tier 3 PA LA






69





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 2






Tier 2


Tier 2


Tier 2


70





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2





71





Tier 3 PA


Tier 3 PA LA






Tier 2 PA




Tier 2




Tier 2




72






Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2 PA


Tier 2



Tier 2




73





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


74





Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA






Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2 PA




Tier 2



75









Tier 2


Tier 2


Tier 3





TIME)


Tier 3



76






Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 2 PA



Tier 3 PA




Tier 3 PA




77






Tier 3 BvD





Tier 2








Tier 3 PA LA




Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


78





Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA


79





Tier 3





Tier 3 PA LA




Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA






Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


Tier 3 LA





80







Tier 3 LA


Tier 2 BvD



Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


81





Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 3 PA




Tier 3 BvD


Tier 2 BvD


82





Tier 2 BvD







Tier 3




Tier 3



Tier 3


Tier 3 BvD


Tier 3


Tier 3



Tier 3





83





Tier 3







Tier 3





Tier 3 BvD








Tier 3



Tier 3 BvD


Tier 3


Tier 3


Tier 3


84














Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2





Tier 1


85







Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2 PA


Tier 2




Tier 2 BvD



Tier 2





Tier 2 BvD


86





Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


87





Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2




88





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


89





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


90

OPHTHALMIC AGENTS





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2







Tier 2


Tier 2


Tier 2




91

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2



Tier 2



92

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2



Tier 2


93

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 3


Tier 2



TIME)


Tier 2




OTIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 3



Tier 2


Tier 2


94

OTIC AGENTS








Tier 2 BvD





















Tier 2 PA


95





Tier 2


Tier 2 PA









Tier 2 BvD


















96





Tier 2 BvD


Tier 2








Tier 2 PA








OVER TIME)









97











Tier 2 BvD


OVER TIME)



Tier 2


Tier 2











98















Tier 2 BvD












Tier 2 BvD




99












Tier 2 PA


Tier 2 PA















100











101

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD





Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



102

Non-Part D Drugs





Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




103

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 PA NPD


Tier 4 PA NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


104

Non-Part D Drugs





Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD




Tier 4 NPD



105

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


106

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



107

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


108

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



109

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD





























110

Non-Part D Drugs
































111

Non-Part D Drugs









Tier 4 NPD

























112

Non-Part D Drugs




































113

Non-Part D Drugs


















Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


114

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD










115

Non-Part D Drugs




Tier 4 PA NPD




Tier 4 NPD


116

Index



117




118




119



120




121




122




123


FYCOMPA 32


124





125






126




127




128




129


Ppaliperidone 61


130



131

pyrimethamine 56





132




133



134





135



YYF-VAX 121



136



H0148_20_503

Blu

e Sh

ield

of

Calif

orni

a Pr

omis

e H

ealth

Pla

n-ը

անկ

ախ

արտ

ոնա

գրյա

լն է

Blu

e Sh

ield

Ass

ocia

tion-

ի A

5124

7-C

MS

(91

8)

















Հեռախոս (844) 883-2233 (TTY 711)

Ֆաքս (323) 889-2228





H0148_20_503






English




中文 (Chinese)



한국어(Korean)









Lus Hmoob (Hmong)









Tagalog (Tagalog)






























H0148_21_166

_C

_A

cc

ep

ted

08172021


10052021



















































































































Category Listing



v


) فارسیFarsi (




Lus Hmoob (Hmong)





Tagalog (Tagalog)







vi







ែខរ (Khmer)







Mienh (Mien)




vii















viii

















ix













x












1 - 134


xi











135

1 - 134


xii













xiii











xiv









xv












$0 $0 $0














xvi








ԼԵԳԵՆԴ

ՄԱԿԱՐ- ԴԱԿ

ԱՆՎԱՆՈՒՄ









135


xvii
















xviii





ANESTHETICS -14


ANTIBACTERIALS -12

ANTICONVULSANTS -5


ANTIDEPRESSANTS 0

ANTIEMETICS 3

ANTIFUNGALS 4

ANTIGOUT AGENTS 6




ANTINEOPLASTICS 9

ANTIPARASITICS 19


ANTIPSYCHOTICS 22


ANTIVIRALS 27

ANXIOLYTICS 33

BIPOLAR AGENTS 35














72










OTIC AGENTS 94




ANALGESICS








Tier 2




Tier 2



Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



ANALGESICS






Tier 2 PA NDS






















ANALGESICS




























ANALGESICS













ANESTHETICS




Tier 2











Tier 2


Tier 2



















Tier 2

















Tier 3



ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS






Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2



ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTICONVULSANTS





ANTICONVULSANTS









Tier 2



Tier 2








Tier 2


Tier 2







ANTICONVULSANTS




Tier 2


Tier 2













Tier 2









ANTICONVULSANTS








Tier 2 PA


Tier 2




Tier 2 PA
















Tier 2


Tier 3

ANTICONVULSANTS




Tier 3


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2









Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS





Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS






Tier 2


Tier 2

ANTIDEPRESSANTS













Tier 2


Tier 2

ANTIDEPRESSANTS




Tier 3 PA




Tier 2


Tier 2






Tier 2






Tier 2


Tier 2



Tier 2


1

ANTIDEPRESSANTS




Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2






Tier 2








Tier 2 PA


Tier 2


2

ANTIDEPRESSANTS




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA

ANTIEMETICS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


3

ANTIEMETICS





Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 2 BvD





Tier 2 BvD










ANTIFUNGALS






Tier 2 BvD


4

ANTIFUNGALS




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2



Tier 3 PA



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2




Tier 2


5

ANTIFUNGALS









Tier 2


Tier 2 PA


ANTIGOUT AGENTS




Tier 2




Tier 2




ANTIMIGRAINE AGENTS






6

ANTIMIGRAINE AGENTS




Tier 2 PA









Tier 2














7







ANTIMYCOBACTERIALS




Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2





Tier 2






8

ANTINEOPLASTICS




Tier 3 BvD


Tier 3










Tier 2












9

ANTINEOPLASTICS







Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 3





Tier 3 PA LA










10

ANTINEOPLASTICS













Tier 2



















11

ANTINEOPLASTICS



































12

ANTINEOPLASTICS




























13

ANTINEOPLASTICS




















Tier 2 PA













14

ANTINEOPLASTICS




































15

ANTINEOPLASTICS































16

ANTINEOPLASTICS
































17

ANTINEOPLASTICS



























18

ANTINEOPLASTICS









ANTIPARASITICS







TIME)



Tier 2








19

ANTIPARASITICS















Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 3







Tier 2


Tier 2


20





Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2



21





Tier 2




Tier 2

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2


Tier 2


22

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA







23

ANTIPSYCHOTICS





Tier 3 PA































24

ANTIPSYCHOTICS













Tier 2







Tier 2




Tier 3


25

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2







Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2








26







Tier 2


Tier 2

ANTIVIRALS




TIME)















27

ANTIVIRALS














Tier 2



















28

ANTIVIRALS






























29

ANTIVIRALS

































30

ANTIVIRALS































31

ANTIVIRALS



































32

ANTIVIRALS













Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANXIOLYTICS




Tier 2


Tier 2 PA


33

ANXIOLYTICS































34

BIPOLAR AGENTS





Tier 2





Tier 2



Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1 PA


Tier 1 PA


Tier 1 PA






35



















Tier 1




Tier 2






Tier 2


Tier 2








36

























Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


37





Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3






Tier 3


Tier 3


38





Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3
























39











Tier 2 BvD




Tier 2








Tier 2


Tier 3 PA


40












Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2



Tier 2




Tier 2




Tier 2 PA



41












Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


42





Tier 2


Tier 2




Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


43





Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


44





Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


45





Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


46





Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


47





Tier 1





Tier 3




Tier 1




Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2



48





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 1




Tier 2


Tier 3 PA


Tier 1


Tier 2


Tier 1



Tier 2


49





Tier 2


Tier 1


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



50





Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2





51











Tier 2













Tier 2



Tier 2


Tier 2


52





Tier 2



Tier 2


Tier 3


















53
































54





























DAYS)



55

















Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA













56





Tier 2


Tier 3 BvD


Tier 2


Tier 2





Tier 2



Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


57





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2 ST


Tier 2 ST


Tier 2


58





Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2




Tier 2








59








TIME)



Tier 2

ERY 2 PAD Tier 2


Tier 2







Tier 2 BvD




Tier 2 BvD


Tier 2 BvD




60








Tier 2 BvD








Tier 3 BvD


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


61





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2





Tier 2



Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


62







Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 3




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



63









Tier 2






Tier 2








Tier 2







64







Tier 2


Tier 3 PA


Tier 3


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2



Tier 2



Tier 2


Tier 2


65





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2




Tier 2




Tier 2




Tier 2





66


Tier 3 LA BvD





Tier 3 LA BvD












Tier 3


Tier 2



Tier 3 PA LA





67






Tier 2 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


Tier 3 LA BvD



Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 3 PA LA




Tier 3


68





Tier 3


Tier 2




Tier 2 ST







Tier 2



Tier 3 PA LA






69





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 2






Tier 2


Tier 2


Tier 2


70





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2





71





Tier 3 PA


Tier 3 PA LA






Tier 2 PA




Tier 2




Tier 2




72






Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2 PA


Tier 2



Tier 2




73





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


74





Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA






Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2 PA




Tier 2



75









Tier 2


Tier 2


Tier 3





TIME)


Tier 3



76






Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 2 PA



Tier 3 PA




Tier 3 PA




77






Tier 3 BvD





Tier 2








Tier 3 PA LA




Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


78





Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA


79





Tier 3





Tier 3 PA LA




Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA






Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


Tier 3 LA





80







Tier 3 LA


Tier 2 BvD



Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


81





Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 3 PA




Tier 3 BvD


Tier 2 BvD


82





Tier 2 BvD







Tier 3




Tier 3



Tier 3


Tier 3 BvD


Tier 3


Tier 3



Tier 3





83





Tier 3







Tier 3





Tier 3 BvD








Tier 3



Tier 3 BvD


Tier 3


Tier 3


Tier 3


84














Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2





Tier 1


85







Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2 PA


Tier 2




Tier 2 BvD



Tier 2





Tier 2 BvD


86





Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


87





Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2




88





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


89





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


90

OPHTHALMIC AGENTS





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2







Tier 2


Tier 2


Tier 2




91

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2



Tier 2



92

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2



Tier 2


93

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 3


Tier 2



TIME)


Tier 2




OTIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 3



Tier 2


Tier 2


94

OTIC AGENTS








Tier 2 BvD





















Tier 2 PA


95





Tier 2


Tier 2 PA









Tier 2 BvD


















96





Tier 2 BvD


Tier 2








Tier 2 PA








OVER TIME)









97











Tier 2 BvD


OVER TIME)



Tier 2


Tier 2











98















Tier 2 BvD












Tier 2 BvD




99












Tier 2 PA


Tier 2 PA















100











101

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD





Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



102

Non-Part D Drugs





Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




103

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 PA NPD


Tier 4 PA NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


104

Non-Part D Drugs





Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD




Tier 4 NPD



105

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


106

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



107

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


108

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



109

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD





























110

Non-Part D Drugs
































111

Non-Part D Drugs









Tier 4 NPD

























112

Non-Part D Drugs




































113

Non-Part D Drugs


















Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


114

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD










115

Non-Part D Drugs




Tier 4 PA NPD




Tier 4 NPD


116

Index



117




118




119



120




121




122




123


FYCOMPA 32


124





125






126




127




128




129


Ppaliperidone 61


130



131

pyrimethamine 56





132




133



134





135



YYF-VAX 121



136



H0148_20_503

Blu

e Sh

ield

of

Calif

orni

a Pr

omis

e H

ealth

Pla

n-ը

անկ

ախ

արտ

ոնա

գրյա

լն է

Blu

e Sh

ield

Ass

ocia

tion-

ի A

5124

7-C

MS

(91

8)

















Հեռախոս (844) 883-2233 (TTY 711)

Ֆաքս (323) 889-2228





H0148_20_503






English




中文 (Chinese)



한국어(Korean)









Lus Hmoob (Hmong)









Tagalog (Tagalog)






























H0148_21_166

_C

_A

cc

ep

ted

08172021


10052021



















































































































Category Listing



vi







ែខរ (Khmer)







Mienh (Mien)




vii















viii

















ix













x












1 - 134


xi











135

1 - 134


xii













xiii











xiv









xv












$0 $0 $0














xvi








ԼԵԳԵՆԴ

ՄԱԿԱՐ- ԴԱԿ

ԱՆՎԱՆՈՒՄ









135


xvii
















xviii





ANESTHETICS -14


ANTIBACTERIALS -12

ANTICONVULSANTS -5


ANTIDEPRESSANTS 0

ANTIEMETICS 3

ANTIFUNGALS 4

ANTIGOUT AGENTS 6




ANTINEOPLASTICS 9

ANTIPARASITICS 19


ANTIPSYCHOTICS 22


ANTIVIRALS 27

ANXIOLYTICS 33

BIPOLAR AGENTS 35














72










OTIC AGENTS 94




ANALGESICS








Tier 2




Tier 2



Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



ANALGESICS






Tier 2 PA NDS






















ANALGESICS




























ANALGESICS













ANESTHETICS




Tier 2











Tier 2


Tier 2



















Tier 2

















Tier 3



ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS






Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2



ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTICONVULSANTS





ANTICONVULSANTS









Tier 2



Tier 2








Tier 2


Tier 2







ANTICONVULSANTS




Tier 2


Tier 2













Tier 2









ANTICONVULSANTS








Tier 2 PA


Tier 2




Tier 2 PA
















Tier 2


Tier 3

ANTICONVULSANTS




Tier 3


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2









Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS





Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS






Tier 2


Tier 2

ANTIDEPRESSANTS













Tier 2


Tier 2

ANTIDEPRESSANTS




Tier 3 PA




Tier 2


Tier 2






Tier 2






Tier 2


Tier 2



Tier 2


1

ANTIDEPRESSANTS




Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2






Tier 2








Tier 2 PA


Tier 2


2

ANTIDEPRESSANTS




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA

ANTIEMETICS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


3

ANTIEMETICS





Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 2 BvD





Tier 2 BvD










ANTIFUNGALS






Tier 2 BvD


4

ANTIFUNGALS




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2



Tier 3 PA



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2




Tier 2


5

ANTIFUNGALS









Tier 2


Tier 2 PA


ANTIGOUT AGENTS




Tier 2




Tier 2




ANTIMIGRAINE AGENTS






6

ANTIMIGRAINE AGENTS




Tier 2 PA









Tier 2














7







ANTIMYCOBACTERIALS




Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2





Tier 2






8

ANTINEOPLASTICS




Tier 3 BvD


Tier 3










Tier 2












9

ANTINEOPLASTICS







Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 3





Tier 3 PA LA










10

ANTINEOPLASTICS













Tier 2



















11

ANTINEOPLASTICS



































12

ANTINEOPLASTICS




























13

ANTINEOPLASTICS




















Tier 2 PA













14

ANTINEOPLASTICS




































15

ANTINEOPLASTICS































16

ANTINEOPLASTICS
































17

ANTINEOPLASTICS



























18

ANTINEOPLASTICS









ANTIPARASITICS







TIME)



Tier 2








19

ANTIPARASITICS















Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 3







Tier 2


Tier 2


20





Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2



21





Tier 2




Tier 2

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2


Tier 2


22

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA







23

ANTIPSYCHOTICS





Tier 3 PA































24

ANTIPSYCHOTICS













Tier 2







Tier 2




Tier 3


25

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2







Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2








26







Tier 2


Tier 2

ANTIVIRALS




TIME)















27

ANTIVIRALS














Tier 2



















28

ANTIVIRALS






























29

ANTIVIRALS

































30

ANTIVIRALS































31

ANTIVIRALS



































32

ANTIVIRALS













Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANXIOLYTICS




Tier 2


Tier 2 PA


33

ANXIOLYTICS































34

BIPOLAR AGENTS





Tier 2





Tier 2



Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1 PA


Tier 1 PA


Tier 1 PA






35



















Tier 1




Tier 2






Tier 2


Tier 2








36

























Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


37





Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3






Tier 3


Tier 3


38





Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3
























39











Tier 2 BvD




Tier 2








Tier 2


Tier 3 PA


40












Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2



Tier 2




Tier 2




Tier 2 PA



41












Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


42





Tier 2


Tier 2




Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


43





Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


44





Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


45





Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


46





Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


47





Tier 1





Tier 3




Tier 1




Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2



48





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 1




Tier 2


Tier 3 PA


Tier 1


Tier 2


Tier 1



Tier 2


49





Tier 2


Tier 1


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



50





Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2





51











Tier 2













Tier 2



Tier 2


Tier 2


52





Tier 2



Tier 2


Tier 3


















53
































54





























DAYS)



55

















Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA













56





Tier 2


Tier 3 BvD


Tier 2


Tier 2





Tier 2



Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


57





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2 ST


Tier 2 ST


Tier 2


58





Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2




Tier 2








59








TIME)



Tier 2

ERY 2 PAD Tier 2


Tier 2







Tier 2 BvD




Tier 2 BvD


Tier 2 BvD




60








Tier 2 BvD








Tier 3 BvD


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


61





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2





Tier 2



Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


62







Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 3




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



63









Tier 2






Tier 2








Tier 2







64







Tier 2


Tier 3 PA


Tier 3


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2



Tier 2



Tier 2


Tier 2


65





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2




Tier 2




Tier 2




Tier 2





66


Tier 3 LA BvD





Tier 3 LA BvD












Tier 3


Tier 2



Tier 3 PA LA





67






Tier 2 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


Tier 3 LA BvD



Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 3 PA LA




Tier 3


68





Tier 3


Tier 2




Tier 2 ST







Tier 2



Tier 3 PA LA






69





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 2






Tier 2


Tier 2


Tier 2


70





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2





71





Tier 3 PA


Tier 3 PA LA






Tier 2 PA




Tier 2




Tier 2




72






Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2 PA


Tier 2



Tier 2




73





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


74





Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA






Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2 PA




Tier 2



75









Tier 2


Tier 2


Tier 3





TIME)


Tier 3



76






Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 2 PA



Tier 3 PA




Tier 3 PA




77






Tier 3 BvD





Tier 2








Tier 3 PA LA




Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


78





Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA


79





Tier 3





Tier 3 PA LA




Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA






Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


Tier 3 LA





80







Tier 3 LA


Tier 2 BvD



Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


81





Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 3 PA




Tier 3 BvD


Tier 2 BvD


82





Tier 2 BvD







Tier 3




Tier 3



Tier 3


Tier 3 BvD


Tier 3


Tier 3



Tier 3





83





Tier 3







Tier 3





Tier 3 BvD








Tier 3



Tier 3 BvD


Tier 3


Tier 3


Tier 3


84














Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2





Tier 1


85







Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2 PA


Tier 2




Tier 2 BvD



Tier 2





Tier 2 BvD


86





Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


87





Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2




88





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


89





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


90

OPHTHALMIC AGENTS





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2







Tier 2


Tier 2


Tier 2




91

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2



Tier 2



92

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2



Tier 2


93

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 3


Tier 2



TIME)


Tier 2




OTIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 3



Tier 2


Tier 2


94

OTIC AGENTS








Tier 2 BvD





















Tier 2 PA


95





Tier 2


Tier 2 PA









Tier 2 BvD


















96





Tier 2 BvD


Tier 2








Tier 2 PA








OVER TIME)









97











Tier 2 BvD


OVER TIME)



Tier 2


Tier 2











98















Tier 2 BvD












Tier 2 BvD




99












Tier 2 PA


Tier 2 PA















100











101

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD





Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



102

Non-Part D Drugs





Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




103

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 PA NPD


Tier 4 PA NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


104

Non-Part D Drugs





Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD




Tier 4 NPD



105

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


106

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



107

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


108

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



109

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD





























110

Non-Part D Drugs
































111

Non-Part D Drugs









Tier 4 NPD

























112

Non-Part D Drugs




































113

Non-Part D Drugs


















Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


114

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD










115

Non-Part D Drugs




Tier 4 PA NPD




Tier 4 NPD


116

Index



117




118




119



120




121




122




123


FYCOMPA 32


124





125






126




127




128




129


Ppaliperidone 61


130



131

pyrimethamine 56





132




133



134





135



YYF-VAX 121



136



H0148_20_503

Blu

e Sh

ield

of

Calif

orni

a Pr

omis

e H

ealth

Pla

n-ը

անկ

ախ

արտ

ոնա

գրյա

լն է

Blu

e Sh

ield

Ass

ocia

tion-

ի A

5124

7-C

MS

(91

8)

















Հեռախոս (844) 883-2233 (TTY 711)

Ֆաքս (323) 889-2228





H0148_20_503






English




中文 (Chinese)



한국어(Korean)









Lus Hmoob (Hmong)









Tagalog (Tagalog)






























H0148_21_166

_C

_A

cc

ep

ted

08172021


10052021



















































































































Category Listing



vii















viii

















ix













x












1 - 134


xi











135

1 - 134


xii













xiii











xiv









xv












$0 $0 $0














xvi








ԼԵԳԵՆԴ

ՄԱԿԱՐ- ԴԱԿ

ԱՆՎԱՆՈՒՄ









135


xvii
















xviii





ANESTHETICS -14


ANTIBACTERIALS -12

ANTICONVULSANTS -5


ANTIDEPRESSANTS 0

ANTIEMETICS 3

ANTIFUNGALS 4

ANTIGOUT AGENTS 6




ANTINEOPLASTICS 9

ANTIPARASITICS 19


ANTIPSYCHOTICS 22


ANTIVIRALS 27

ANXIOLYTICS 33

BIPOLAR AGENTS 35














72










OTIC AGENTS 94




ANALGESICS








Tier 2




Tier 2



Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



ANALGESICS






Tier 2 PA NDS






















ANALGESICS




























ANALGESICS













ANESTHETICS




Tier 2











Tier 2


Tier 2



















Tier 2

















Tier 3



ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS






Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2



ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTIBACTERIALS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANTICONVULSANTS





ANTICONVULSANTS









Tier 2



Tier 2








Tier 2


Tier 2







ANTICONVULSANTS




Tier 2


Tier 2













Tier 2









ANTICONVULSANTS








Tier 2 PA


Tier 2




Tier 2 PA
















Tier 2


Tier 3

ANTICONVULSANTS




Tier 3


Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2









Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS





Tier 2

ANTIDEMENTIA AGENTS






Tier 2


Tier 2

ANTIDEPRESSANTS













Tier 2


Tier 2

ANTIDEPRESSANTS




Tier 3 PA




Tier 2


Tier 2






Tier 2






Tier 2


Tier 2



Tier 2


1

ANTIDEPRESSANTS




Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2






Tier 2








Tier 2 PA


Tier 2


2

ANTIDEPRESSANTS




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA

ANTIEMETICS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


3

ANTIEMETICS





Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 2 BvD





Tier 2 BvD










ANTIFUNGALS






Tier 2 BvD


4

ANTIFUNGALS




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2



Tier 3 PA



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2




Tier 2


5

ANTIFUNGALS









Tier 2


Tier 2 PA


ANTIGOUT AGENTS




Tier 2




Tier 2




ANTIMIGRAINE AGENTS






6

ANTIMIGRAINE AGENTS




Tier 2 PA









Tier 2














7







ANTIMYCOBACTERIALS




Tier 2



Tier 3


Tier 2


Tier 2





Tier 2






8

ANTINEOPLASTICS




Tier 3 BvD


Tier 3










Tier 2












9

ANTINEOPLASTICS







Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 3





Tier 3 PA LA










10

ANTINEOPLASTICS













Tier 2



















11

ANTINEOPLASTICS



































12

ANTINEOPLASTICS




























13

ANTINEOPLASTICS




















Tier 2 PA













14

ANTINEOPLASTICS




































15

ANTINEOPLASTICS































16

ANTINEOPLASTICS
































17

ANTINEOPLASTICS



























18

ANTINEOPLASTICS









ANTIPARASITICS







TIME)



Tier 2








19

ANTIPARASITICS















Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 3







Tier 2


Tier 2


20





Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2



21





Tier 2




Tier 2

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2


Tier 2


22

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA







23

ANTIPSYCHOTICS





Tier 3 PA































24

ANTIPSYCHOTICS













Tier 2







Tier 2




Tier 3


25

ANTIPSYCHOTICS




Tier 2







Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2








26







Tier 2


Tier 2

ANTIVIRALS




TIME)















27

ANTIVIRALS














Tier 2



















28

ANTIVIRALS






























29

ANTIVIRALS

































30

ANTIVIRALS































31

ANTIVIRALS



































32

ANTIVIRALS













Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2

ANXIOLYTICS




Tier 2


Tier 2 PA


33

ANXIOLYTICS































34

BIPOLAR AGENTS





Tier 2





Tier 2



Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1 PA


Tier 1 PA


Tier 1 PA






35



















Tier 1




Tier 2






Tier 2


Tier 2








36

























Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


37





Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3






Tier 3


Tier 3


38





Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3
























39











Tier 2 BvD




Tier 2








Tier 2


Tier 3 PA


40












Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2



Tier 2




Tier 2




Tier 2 PA



41












Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


42





Tier 2


Tier 2




Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


43





Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


44





Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


45





Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


46





Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


47





Tier 1





Tier 3




Tier 1




Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2



48





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 1




Tier 2


Tier 3 PA


Tier 1


Tier 2


Tier 1



Tier 2


49





Tier 2


Tier 1


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



50





Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 1


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2





51











Tier 2













Tier 2



Tier 2


Tier 2


52





Tier 2



Tier 2


Tier 3


















53
































54





























DAYS)



55

















Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA













56





Tier 2


Tier 3 BvD


Tier 2


Tier 2





Tier 2



Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


57





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2 ST


Tier 2 ST


Tier 2


58





Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2




Tier 2








59








TIME)



Tier 2

ERY 2 PAD Tier 2


Tier 2







Tier 2 BvD




Tier 2 BvD


Tier 2 BvD




60








Tier 2 BvD








Tier 3 BvD


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


61





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2





Tier 2



Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


62







Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 3




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



63









Tier 2






Tier 2








Tier 2







64







Tier 2


Tier 3 PA


Tier 3


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2




Tier 2 PA


Tier 2



Tier 2



Tier 2


Tier 2


65





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2




Tier 2




Tier 2




Tier 2





66


Tier 3 LA BvD





Tier 3 LA BvD












Tier 3


Tier 2



Tier 3 PA LA





67






Tier 2 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


Tier 3 LA BvD



Tier 2 PA


Tier 2 PA


Tier 3 PA LA




Tier 3


68





Tier 3


Tier 2




Tier 2 ST







Tier 2



Tier 3 PA LA






69





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 2






Tier 2


Tier 2


Tier 2


70





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2





71





Tier 3 PA


Tier 3 PA LA






Tier 2 PA




Tier 2




Tier 2




72






Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2 PA


Tier 2



Tier 2




73





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2


Tier 2


74





Tier 2


Tier 2


Tier 3 PA






Tier 3


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2 PA


Tier 2 PA




Tier 2



75









Tier 2


Tier 2


Tier 3





TIME)


Tier 3



76






Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 3


Tier 2 PA



Tier 3 PA




Tier 3 PA




77






Tier 3 BvD





Tier 2








Tier 3 PA LA




Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


78





Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA LA


Tier 3 PA


79





Tier 3





Tier 3 PA LA




Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA






Tier 3 PA LA


Tier 3 PA LA


Tier 3 LA





80







Tier 3 LA


Tier 2 BvD



Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


81





Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 3 PA


Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 3 PA




Tier 3 BvD


Tier 2 BvD


82





Tier 2 BvD







Tier 3




Tier 3



Tier 3


Tier 3 BvD


Tier 3


Tier 3



Tier 3





83





Tier 3







Tier 3





Tier 3 BvD








Tier 3



Tier 3 BvD


Tier 3


Tier 3


Tier 3


84














Tier 2


Tier 2





Tier 2


Tier 2





Tier 1


85







Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2 BvD


Tier 2


Tier 3 PA


Tier 2 PA


Tier 2




Tier 2 BvD



Tier 2





Tier 2 BvD


86





Tier 2





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


87





Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2




88





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


89





Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


90

OPHTHALMIC AGENTS





Tier 2


Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2







Tier 2


Tier 2


Tier 2




91

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2




Tier 2


Tier 2


Tier 2




Tier 2


Tier 2



Tier 2



92

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 2


Tier 2






Tier 2



Tier 2


Tier 2


Tier 2



Tier 2



Tier 2



Tier 2


93

OPHTHALMIC AGENTS




Tier 3


Tier 2



TIME)


Tier 2




OTIC AGENTS




Tier 2


Tier 2


Tier 3


Tier 3



Tier 2


Tier 2


94

OTIC AGENTS








Tier 2 BvD





















Tier 2 PA


95





Tier 2


Tier 2 PA









Tier 2 BvD


















96





Tier 2 BvD


Tier 2








Tier 2 PA








OVER TIME)









97











Tier 2 BvD


OVER TIME)



Tier 2


Tier 2











98















Tier 2 BvD












Tier 2 BvD




99












Tier 2 PA


Tier 2 PA















100











101

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD





Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



102

Non-Part D Drugs





Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




Tier 4 NPD




103

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 PA NPD


Tier 4 PA NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


104

Non-Part D Drugs





Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD




Tier 4 NPD



105

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


106

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



107

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


108

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD



109

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD





























110

Non-Part D Drugs
































111

Non-Part D Drugs









Tier 4 NPD

























112

Non-Part D Drugs




































113

Non-Part D Drugs


















Tier 4 NPD



Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


114

Non-Part D Drugs




Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD


Tier 4 NPD










115

Non-Part D Drugs




Tier 4 PA NPD




Tier 4 NPD


116

Index



117




118




119



120




121




122




123


FYCOMPA 32


124





125






126




127




128




129


Ppaliperidone 61


130



131

pyrimethamine 56





132




133



134





135



YYF-VAX 121



136



H0148_20_503

Blu

e Sh

ield

of

Calif

orni

a Pr

omis

e H

ealth

Pla

n-ը

անկ

ախ

արտ

ոնա

գրյա

լն է

Blu

e Sh

ield

Ass

ocia

tion-

ի A

5124

7-C

MS

(91

8)

















Հեռախոս (844) 883-2233 (TTY 711)

Ֆաքս (323) 889-2228





H0148_20_503






English




中文 (Chinese)



한국어(Korean)









Lus Hmoob (Hmong)









Tagalog (Tagalog)






























H0148_21_166

_C

_A

cc

ep

ted

08172021


10052021



















































































































Category Listing


2022 j x xz x

Documents