2020 tÓm tẮt nhỮng quyỀn lỢi plan 2020... · · 2019-10-14trong mạng lưới thường...

2020 TÓM TẮT NHỮNG QUYỀN LỢI

Vitality Health Plan of California (HMO)Quận San Joaquin và quận Santa Clara

H1426 – 001/002/003 H1426_357VIE_M 08252019

GIỚI THIỆU VỀ TÓM TẮT NHỮNG QUYỀN LỢI

H1426 – 001/002/003 Vitality Health Plan of California 1 tháng 1 năm 2020 – 31 tháng 12 năm 2020

Vitality Health Plan of California là một chương trình Medicare Advantage HMO có hợp đồng với Medicare. Ghi danh vào chương trình này phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Thông tin quyền lợi được cung cấp không liệt kê mọi dịch vụ mà chúng tôi bảo hiểm hoặc liệt kê mọi giới hạn hoặc mục loại trừ. Để có một danh sách đầy đủ các dịch vụ chúng tôi bảo hiểm, vui lòng yêu cầu “Chứng từ Bảo hiểm (EOC).”

AI CÓ THỂ THAM GIA? Để tham gia chương trình Vitality Health Plan of California, quý vị phải có quyền được hưởng Medicare Phần A, được ghi danh vào Medicare Phần B, và phải sống trong khu vực cung cấp dịch vụ của chúng tôi. Khu vực cung cấp dịch vụ của chúng tôi bao gồm các quận sau đây ở California: San Joaquin và Santa Clara.

TÔI CÓ THỂ SỬ DỤNG BÁC SĨ, BỆNH VIỆN, VÀ NHÀ THUỐC NÀO? Chương trình này có một mạng lưới các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc, và các nhà cung cấp dịch vụ khác. Ngoại trừ trường hợp cấp cứu, nếu quý vị sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ không nằm trong mạng lưới của chúng tôi, Vitality Health Plan of California có thể không trả tiền cho các dịch vụ này. Để biết phạm vi bao trả và chi phí Original Medicare, xem trong sổ tay “Medicare & You (Medicare & Quý vị)” hiện tại của quý vị. Xem sổ này trên mạng tại www.medicare. gov hoặc xin một bản sao bằng cách gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Người dùng TTY/TDD xin gọi 1-877-486-2048.

THÔNG TIN DỊCH VỤ HỘI VIÊN Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho chúng tôi theo số 1-866-333-3530 (người dùng TTY/ TDD xin gọi 711).

Chúng tôi làm việc từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối., bảy ngày mỗi tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3, trừ ngày nghỉ lễ, và từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9, trừ ngày nghỉ lễ. Các tin nhắn nhận được vào những ngày nghỉ và ngoài giờ làm việc của chúng tôi sẽ được phản hồi trong vòng một ngày làm việc. Hoặc truy cập www.VitalityHP.net. Tài liệu này được cung cấp ở các dạng khác như chữ nổi Braille, chữ in lớn hoặc âm thanh.

Trang 1

http://www.VitalityHP.net

http://www.medicare.gov

http://www.medicare.gov

PHÍ BẢO HIỂM & QUYỀN LỢI

Choice (HMO) San Joaquin

Choice (HMO) Santa Clara

Plus (HMO) San Joaquin và Santa Clara

Phí Bảo hiểm Chương trình Hàng tháng

$0 Quý vị phải tiếp tục đóng phí bảo hiểm Medicare Phần B của mình.

$0 Quý vị phải tiếp tục đóng phí bảo hiểm Medicare Phần B của mình.

$32.00 Quý vị phải tiếp tục đóng phí bảo hiểm Medicare Phần B của mình.

Khoản khấu trừ Không khấu trừ Không khấu trừ Không khấu trừ

Trách nhiệm Tiền túi Tối đa (không bao gồm thuốc kê đơn)

$3,200 Trong mạng lưới thường niên



Bệnh viện Nội trú

Không có khoản Khấu trừ Quý vị trả $0 cho các ngày 1–90 Dịch vụ có thể yêu cầu

cho phép.

Không có khoản Khấu trừ Quý vị trả $0 cho các ngày 1–90 Dịch vụ có thể yêu cầu

cho phép.

Khấu trừ $1,364$0 đồng thanh toán cho các

ngày 1–60;$341 đồng thanh toán cho các

ngày 61–90Dịch vụ có thể yêu cầu cho

phép.Phụ phí có thể thay đổi trong năm 2020. Chương trình Vitality sẽ cung cấp những thông số mới khi Medicare thông báo chúng. Vào trang Medicare.gov/your-Medicare-costs để biết

thêm chi tiết.

Ngoại trú tại Bệnh viện $70 đồng thanh toán

Dịch vụ có thể yêu cầu cho phép và giới thiệu.

$50 đồng thanh toán Dịch vụ có thể yêu cầu cho phép và giới thiệu.

20% chi phí Dịch vụ có thể yêu cầu cho phép và giới thiệu.

Trung tâm phẫu thuật cấp cứu $50 $0 20% chi phí


Trang 2

http://Medicare.gov





Thăm khám Bác sĩ • Chăm sóc chính • Bác sĩ chuyên khoa

$0 đồng thanh toán Dịch vụ bác sĩ chuyên khoa có thể yêu cầu cho phép và giới thiệu.

$0 đồng thanh toán Dịch vụ bác sĩ chuyên khoa có thể yêu cầu cho phép và giới thiệu.

$0 đồng thanh toán Dịch vụ bác sĩ chuyên khoa có thể yêu cầu cho phép và giới

thiệu.

Chăm sóc Phòng ngừa (ví dụ, vắc-xin cúm, sàng lọc tiểu đường)

$0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán

Chăm sóc Cấp cứu

$75 đồng thanh toán Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh

toán cấp cứu.

$45 đồng thanh toán Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh

toán cấp cứu.

20% chi phí không vượt quá $90 mỗi lần thăm khám Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh

toán cấp cứu.

Các Dịch vụ Chăm sóc Khẩn cấp Cần thiết $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán

Dịch vụ Chẩn đoán/Phòng thí nghiệm/Hình ảnh • Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán

$0 - $45 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán 20% chi phí

$0 đồng thanh toán 20% chi phí

Trang 3





• Dịch vụ phòng thí nghiệm • MRI, Chụp CT • X-quang






Dịch vụ Thính giác • Khám thính giác định kỳ • Máy trợ thính cho phép thường niên

$0 đồng thanh toán cho mộtlần kiểm tra thính giác định kỳ

mỗi năm$500 trợ cấp cho một máy trợ

thính mỗi nămDịch vụ có thể yêu cầu cho phép.



thính mỗi nămDịch vụ có thể yêu cầu cho phép.



thính mỗi năm. Dịch vụ có thể yêu cầu cho

phép.

Dịch vụ Nha khoa • Khám và Làm sạch Miệng

Khám miệng: $0 đồng thanh toán Làm sạch: $0 đồng thanh toán một lần làm sạch miệng mỗi

6 tháng

Khám miệng: $0 đồng thanh toán Làm sạch: $0 đồng thanh toán cho một lần làm sạch miệng mỗi

6 tháng

Khám miệng: $0 đồng thanh toán

Làm sạch: $0 đồng thanh toán cho một lần làm sạch miệng mỗi

6 tháng

Trang 4





Dịch vụ Nhãn khoa • Khám Mắt Định kỳ

• Kính đeo mắt (kính áp tròng và gọng kính cũng như mắt kính)

$0 đồng thanh toán cho một lần khám mắt định kỳ mỗi năm

Dịch vụ có thể yêu cầu cho phép $200 trợ cấp mỗi 2 năm cho

kính áp tròng

$0 đồng thanh toán cho mắt kính và gọng kính một lần mỗi 24

tháng

Dịch vụ có thể yêu cầu cho phép.


Dịch vụ có thể yêu cầu cho phép $200 trợ cấp mỗi 2 năm cho

kính áp tròng

$0 đồng thanh toán cho mắt kính và gọng kính một lần mỗi 24

tháng



Dịch vụ có thể yêu cầu cho phép $200 trợ cấp mỗi 2 năm

cho kính áp tròng

$0 đồng thanh toán cho mắt kính và gọng kính một lần mỗi

24 tháng


Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần • Thăm khám trị liệu theo nhóm ngoại trú

• Thăm khám trị liệu theo cá nhân ngoại trú




Trang 5





Cơ sở Điều dưỡng Chuyên môn (Skilled Nursing Facility, SNF)

$0 đồng thanh toán, các ngày 1–20;

$50 đồng thanh toán/ngàycho các ngày 21–75;

$75 đồng thanh toán/ngày,cho các ngày 76–100


$0 đồng thanh toán, các ngày 1–20;

$50 đồng thanh toán/ngàycho các ngày 21–75;

$75 đồng thanh toán/ngày,cho các ngày 76–100


Các phụ phí trong năm 2019: $0 đồng thanh toán, các ngày 1–20;

$170.50 đồng thanh toán/ngàycho các ngày 21–100;

Phụ phí có thể thay đổi trong năm 2020. Chương trình Vitality sẽ cung cấp những thông số mới khi Medicare thông báo chúng. Vào trang Medicare.gov/ your-Medicare-costs để biết

thêm chi tiết.

Vật lý trị liệu $0 đồng thanh toán Dịch vụ có thể yêu cầu cho phép và giới thiệu.



Trang 6

http://Medicare.gov





Xe cứu thương

$125 tiền đồng trả Nếu quý vị nhập viện, quý vị không phải trả tiền đồng thanh toán xe cứu thương.

Có thể yêu cầu cho phép đối với vận chuyển xe cứu thương không cấp cứu.

$100 tiền đồng trả Nếu quý vị nhập viện, quý vị không phải trả tiền đồng thanh toán xe cứu thương.


20% chi phí Nếu quý vị nhập viện, quý vị không phải trả tiền đồng thanh toán xe cứu thương.


Vận chuyển

$0 đồng thanh toán cho tối đa 28 chuyến đi 1 chiều tới các địa điểm được phê duyệt của chương trình mỗi năm


$0 đồng thanh toán cho tối đa 32 chuyến đi 1 chiều tới các địa điểm được phê duyệt của chương trình mỗi năm


$0 đồng thanh toán cho Không giới hạn các chuyến đi 1 chiều tới các địa điểm được phê duyệt của chương trình mỗi năm Dịch vụ có thể yêu cầu cho phép.

Thuốc Medicare Phần B 20% chi phí


20% chi phí Dịch vụ có thể yêu cầu

cho phép.

20% chi phí Dịch vụ có thể yêu cầu

cho phép.

Trang 7

Các Thuốc Theo đơn Ngoại trú



Plus (HMO) San Joaquin và

Santa Clara

Khấu trừ Phần D Không khấu trừ Không khấu trừ $435 khoản khấu trừ Khoản khấu trừ không

áp dụng cho các thuốc Bậc 1

Rx Bán lẻ Ưu tiên và Không ưu tiên cấp cho 30 ngày




Santa Clara

Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu Nếu quý vị ở giai đoạn bảo hiểm ban đầu cho đến khi đạt $4,020 về chi phí thuốc (từ đầu năm tới nay).

Bậc 1 - Thuốc gốc ưu tiên $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán

Bậc 2 - Thuốc gốc $5 đồng thanh toán $3 đồng thanh toán 25% chi phí

Bậc 3 - Thuốc Chính hiệu ưu tiên $35 đồng thanh toán $25 đồng thanh toán 25% chi phí

Bậc 4 - Thuốc Chính hiệu Không ưu tiên $90 đồng thanh toán $85 đồng thanh toán 25% chi phí

Bậc 5 - Bậc Đặc trị 33% chi phí 33% chi phí 25% chi phí

Bậc 6 - Thuốc vắc xin $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán

Trang 8




Santa Clara

Nguồn tiếp liệu 90 ngày Đặt qua bưu điện

Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu Nếu quý vị ở giai đoạn bảo hiểm ban đầu cho đến khi đạt $4,020 về chi phí thuốc (từ đầu năm tới nay).

Bậc 1 - Thuốc gốc ưu tiên $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán

Bậc 2 - Thuốc gốc $10 đồng thanh toán $6 đồng thanh toán 25% chi phí

Bậc 3 - Thuốc Chính hiệu ưu tiên $70 đồng thanh toán $50 đồng thanh toán 25% chi phí

Bậc 4 - Thuốc Chính hiệu Không ưu tiên $180 đồng thanh toán $170 đồng thanh toán 25% chi phí

Bậc 5 - Bậc Đặc trị Bậc 5 không khả dụng Bậc 5 không khả dụng Bậc 5 không khả dụng

Bậc 6 - Thuốc vắc xin Bậc 6 không khả dụng Bậc 6 không khả dụng Bậc 6 không khả dụng

Trang 9



Plus (HMO) San Joaquin and

Santa Clara

Giai đoạn bảo hiểm ban đầu Nếu quý vị ở giai đoạn bảo hiểm ban đầu cho đến khi đạt $6,350 về chi phí thuốc (từ đầu năm tới nay)

Quý vị thanh toán $0 cho Bậc 1 và $5 hoặc 25%, tùy theo trường hợp nào thấp hơn, cho nguồn cấp 1 tháng đối với Bậc 2 trong

suốt giai đoạn này.

Trong suốt giai đoạn này, quý vị thanh toán 25% giá thuốc nhãn hiệu (cộng với phần phí phát thuốc) và 25% giá cho thuốc gốc đối với thuốc ở Bậc 3, Bậc 4,Bậc

5 và Bậc 6.

Quý vị thanh toán $0 cho Bậc 1 và $3 hoặc 25%, tùy theo trường hợp nào thấp hơn, cho nguồn cấp 1 tháng đối với Bậc 2 trong

suốt giai đoạn này.

Trong suốt giai đoạn này, quý vị thanh toán 25% giá thuốc nhãn hiệu (cộng với phần phí phát thuốc) và 25% giá cho thuốc gốc đối với thuốc ở Bậc 3, Bậc 4,Bậc

5 và Bậc 6.

Quý vị thanh toán $0 cho Bậc 1 trong giai đoạn này.

Trong suốt giai đoạn này, quý vị thanh toán 25% giá thuốc nhãn hiệu (cộng với phần phí phát thuốc) và 25% giá cho thuốc gốc đối với thuốc ở Bậc 3, Bậc

4,Bậc 5 và Bậc 6.

Giai đoạn Bảo hiểm Tai ương Trong suốt giai đoạn này, chương trình sẽ thanh toán hầu hết chi phí cho các thuốc của quý vị trong thời gian còn lại của năm dương lịch (hết ngày 31 tháng 12 năm 2020).

Mức chia sẻ chi phí có thể thay đổi tùy theo nhà thuốc quý vị chọn và thời điểm quý vị tham gia một giai đoạn mới của quyền lợi Phần D.

Trang 10

Các Quyền Lợi Bổ Sung




Santa Clara

Phí bảo hiểm Quyền lợi Bổ sung Quý vị trả thêm $0 mỗi tháng Quý vị trả thêm $0 mỗi tháng Quý vị trả thêm $0 mỗi tháng

Các mục Không phải kê đơn (OTC)

Quý vị nhận được trợ cấp tối đa $30 mỗi ba (3) tháng cho các mục OTC trên Danh mục Quyền lợi của Vitality Health Plan of

California.


California.


California.

Thăm khám Châm cứu và/ hoặc Nắn xương

Quý vị trả $0 cho 15 lần điều trị kết hợp mỗi năm. Dịch vụ có thể

yêu cầu cho phép.





Chương trình Sức khỏe ꞏ Hội viên phòng tập thể dục

ꞏ Đường dây tư vấn của y tá

Hội viên thường niên chương trình SilverSneakers® miễn phí. Hội viên được tiếp cận các cơ sở thể dục tham gia, hoặc có tư cách thành viên tại chương trình SilverSneakers® Home Fitness Program dành cho các hội viên không thể tham gia cơ sở thể dục hoặc thích rèn luyện tại nhà.

Quý vị trả $0 tiền đồng trả





SilverSneaker là nhãn hiệu đã đăng ký của Tivity Health, Inc. © 2019 Tivity Health, Inc. Đã đăng ký Bản quyền.

Trang 11

Phân biệt đối xử là việc bất hợp pháp

Vitality Health Plan of California tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử, loại trừ vì lý do chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình trạng khuyết tật, hoặc giới tính.

Vitality Health Plan of California cung cấp các phương tiện trợ giúp và dịch vụ miễn phí cho những người khuyết tật để giúp họ giao tiếp hiệu quả với chúng tôi, chẳng hạng phiên dịch ngôn ngữ ký hiệu đủ trình độ và thông tin bằng văn bản ở định dạng khác (chữ in lớn, âm thanh, định dạng điện tử có thể tiếp cận, các định dạng khác).

Vitality Health Plan of California cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho những người sử dụng ngôn ngữ chính không phải tiếng Anh, chẳng hạn phiên dịch có trình độ và thông tin được viết bằng các ngôn ngữ khác.

Nếu quý vị cần những dịch vụ này, vui lòng liên hệ dịch vụ hội viên của Vitality Health Plan of California. Nếu quý vị cho rằng Vitality Health Plan of California đã không cung cấp được các dịch vụ này hoặc phân biệt đối xử theo hình thức khác về chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, khuyết tật hoặc giới tính, quý vị có thể nộp khiếu nại trực tiếp hoặc qua bưu điện đến: Vitality Health Plan of California Member Services Department (Complaints) 18000 Studebaker Road, Suite 960 Cerritos, CA 90703 1-866-333-3530 TTY/TDD: 711 FAX: 1-866-207-6539

Hoặc bằng cách điền vào mẫu “Nộp Khiếu nại” trên trang web của chúng tôi: www.VitalityHP.net. Nếu quý vị cần giúp đỡ để nộp đơn khiếu nại,

Dịch vụ Hội viên của Vitality Health Plan of California sẵn sàng giúp quý vị.

Quý vị có thể gửi khiếu nại về quyền công dân đến Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (U.S. Department of Health and Human Services), Văn phòng Dân quyền (Office for Civil Rights), theo hình thức điện tử thông qua Cổng Thông tin về Khiếu nại của Văn phòng Dân quyền tại địa chỉ https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf hoặc gửi qua bưu điện hoặc gọi điện theo số: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TTY/TDD) Mẫu khiếu nại có tại http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Trang 12

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.VitalityHP.net

2020 tÓm tẮt nhỮng quyỀn lỢi plan 2020... · · 2019-10-14trong mạng lưới thường...

Documents