เลขทบตรประชาชน

� กรณากรอกแบบฟอรมใหครบถวน และสงคนบรษทฯ พรอมแนบใบสรปรายการคารกษาและใบเสรจของโรงพยาบาลภายใน 30 วน นบตงแตวนทออกจากโรงพยาบาล

� รบเงนคาสนไหมเรวขน เพยงสมครบรการขอรบเงนผลประโยชนผานบญชธนาคาร ดาวนโหลดแบบฟอรมท www.azay.co.th หรอเซอรวส เซนเตอรทกสาขา

� เชคผลการพจารณาสนไหมท http://www.azay.co.th/myinsurance � ตองการเอกสารคนหรอไม ไมตองการ ตองการ

ใหสงเอกสารไปท ทอยของผเอาประกนทระบในแบบฟอรมน

ตวแทนทระบในแบบฟอรมน

อน ๆ โปรดระบ ...................................................................................................................................................................

เลขทกรมธรรม

ชอผนำาสง โทรศพท วนนำาสง

ชอตวแทน | ผบรหารตวแทน | นายหนา รหส โทรศพท

หนวย | เขต | ภาค | ธนาคาร สาขา โทรสาร

1. ชอ-นามสกลผเอาประกนภย วน เดอน ปเกด อาย ป

เพศ ชาย หญง ทอยปจจบน ชอหมบาน | อาคารชด เลขท หม ซอย ถนน

แขวง | ตำาบล เขต | อำาเภอ จงหวด รหสไปรษณย

โทรศพทบาน โทรศพทมอถอ อเมล

บรษทประกนอนๆ (ถาม โปรดระบ) กรมธรรมของบรษทอน

อาชพและลกษณะงาน

2. กรณเจบปวย อาการเจบปวยของผเอาประกนภย

ระยะเวลาของอาการกอนทผเอาประกนภยจะเขารบการรกษาครงน

ชอสถานพยาบาลทเขารบการรกษากอนทจะเขารบการรกษาครงน วนทเขารบการรกษา

3. กรณเกดอบตเหต วนทเกดอบตเหต เวลาเกดเหต น. สถานทเกดเหต

โปรดระบลกษณะเหตการณทเกดขนโดยละเอยด

ลกษณะบาดแผล ขนาด และตำาแหนงของอวยวะทไดรบบาดเจบ

อาการปจจบน

วนทรบการรกษาครงสดทาย ชอสถานพยาบาลทเขารบการรกษา

ขาพเจา ขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรง และทราบดวา หากขอความไมตรงกบความเปนจรงหรอไมครบถวนอาจมผลตอการเรยกรองคาทดแทน

อบตเหต คารกษาพยาบาลผปวยใน และการพจารณาตอสญญาประกนภยของบรษทฯ ได

ขาพเจามความประสงคใหบรษทฯ ทำาการเปลยนแปลงทอยเปนทอยปจจบนตามทระบขางตนในกรมธรรมดงตอไปน

1. 2. 3. หมายเหต : เอกสารสนไหมจะสงไปยงทอยลาสดททานไดแจงการเปลยนแปลงไวกบบรษทฯ

ลงชอ ผเอาประกนภย วนท

( ) ***กรณผเอาประกนภยเปนผเยาวใหผปกครองลงนามแทนพรอมระบความสมพนธ

หนงสอแจงความจำานง

ขาพเจาตกลงมอบฉนทะใหแพทย บคลากรทางการแพทย โรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลทกแหง เปดเผยขอมลประวตสขภาพ ประวตทางการแพทย การตรวจรกษา

หรอการดำาเนนการอนๆ ทเกยวของของขาพเจา พรอมสำาเนาเอกสารใหแก บรษทฯ และยนยอมใหบรษทฯ เกบรวบรวม ใช ปรบปรง รวมถงทำาการเปดเผยขอมลสวน

บคคลของขาพเจาตลอดไป ทงในและตางประเทศ เพอประกอบการพจารณาสนไหมทดแทนและการปฏบตตามสญญาประกนภย อนง สำาเนาของหนงสอฉบบนถอวา

มผลบงคบไดเชนเดยวกบเอกสารตนฉบบทกประการ

ลงชอ ผเอาประกนภย

( )

วนท

แบบฟอรมเรยกรองสนไหมอบตเหต,

คารกษาพยาบาลผปวยใน หรอโรครายแรง (AI/PA/IPD/CI)

Vers

ion

2016

บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต ชน 1 อาคารเพลนจตทาวเวอร 898 ถนนเพลนจต เขตปทมวน กรงเทพฯ 10330 โทร.0-2305-7000 โทรสาร 0-2305-7011 ทะเบยนเลขท 0107537001315 A l l i a n z A y u d h y a A s s u r a n c e P c l . 1 s t f l o o r, P l o e n c h i t To w e r, 8 9 8 P l o e n c h i t R o a d , B a n g k o k 1 0 3 3 0 Te l . 0 - 2 3 0 5 - 7 0 0 0 Fa x . 0 - 2 3 0 5 - 7 0 1 1 w w w . a z a y . c o . t h

หนงสอยนยอม

ท ำท……………………………………

วนท...............เดอน...................พ.ศ. ..........................

ขำพเจำ นำย/ นำง/ นำงสำว .................................... .............................................................อำย............ป บตรประจ ำตวประชำชน/บตรขำรำชกำรเลขท................... ....................................ตกลงยนยอมตลอดไปให บมจ. อลอนซ อยธยำ ประกนชวต ( “บรษทฯ”) และ/หรอ บคคลหรอนตบคคลทบรษทฯ เหนควร ท ำกำรเกบรวบรวม ใช ปรบปรง และท ำกำรเปดเผยทงในและตำงประเทศเกยวกบขอมลสวนบคคลของขำพเจำ และ/หรอ ……………………………………………..…. (ผเอำประกนภย/ผช ำระเบยประกนภย) ทมอยกบบรษทฯ รวมถง ยนยอมใหแพทย หรอสถำนททเจำของขอมลสวนบคคลเขำท ำกำรรกษำพยำบำลทกแหง รวมถงหนวยงำนอนทเกยวของใหสำมำรถเปดเผยขอมลสวนบคคลของบคคลดงกลำวขำงตน ตำมควำมเปนจรงทงหมด รวมทงยนยอมใหคดถำยเอกสำร หรอขอค ำรบรองจำกขอมลดงกลำวได ทงนเพอประโยชนในกำรท ำประกนภย หรอกำรประกนภยตอ หรอกำรจำยคำสนไหมทดแทน หรอผลประโยชนอน ๆ ตำมเงอนไขทระบไวในกรมธรรมประกนภย หรอเพอกำรท ำธรกรรมทเกยวกบกำรประกนภยของเจำของขอมลสวนบคคล รวมถง กำรบรกำรหลงกำรขำยอน ๆ หรอกำรสงเสรมกำรขำย หรอน ำเสนอผลตภณฑตำงๆของบรษทฯ หรอของบคคลหรอนตบคคล ทบรษทฯเหนควร โดยขำพเจำจะไมใชสทธเพกถอนควำมยนยอมขำงตน กำรกระท ำใด ๆ ของบรษทฯ และ/หรอผรบมอบอ ำนำจหรอบคคลทบรษทฯเหนควร ทไดกระท ำไปภำยในขอบเขตแหงหนงสอยนยอมฉบบน ใหมผลผกพนขำพเจำตำมกฎหมำย และใหถอเสมอนหนงเปนกำรกระท ำของขำพเจำเองทกประกำร อนง ขำพเจำยนยอมใหถอวำส ำเนำของหนงสอยนยอมฉบบน มผลบงคบเชนเดยวกบตนฉบบทกประกำร

ขำพเจำไดทรำบและเขำใจขอควำมขำงตนเปนอยำงดโดยตลอดแลวเหนวำถกตองตรงตำมเจตนำ และควำมประสงคของขำพเจำทกประกำรในกำรใหควำมยนยอมและมอบอ ำนำจแกผรบมอบอ ำนำจของบรษทฯ จงลงลำยมอชอไวเปนส ำคญตอหนำพยำน

ลงชอ............................................................ผใหควำมยนยอม (………..……………………………..)

ลงชอ...............................................................ตวแทนประกนชวต/นำยหนำ (………………………………………..)

ลงชอ................................................................พยำน (………………………………………..) ลงชอ............................................ .................... ผรบมอบอ ำนำจของบรษทฯ

(………..………………………………..)

กรณ

หกบ

ตรเค

รดต

: ตน

ฉบบ

-สำห

รบบ

รษท

ฯ , ส

ำเน

า-ส

ำหรบ

เจาข

องบ

ตร

| ก

รณห

กบญ

ชเงน

ฝากธ

นาค

าร :

ตนฉบ

บ-ส

ำหรบ

ธนาค

าร ,

สำเ

นา:

สำห

รบบ

รษท

ฯ

หนงสอยนยอมหกคาเบยประกนภย และขอรบเงนผลประโยชนผานบญชธนาคารอตโนมต(ผลประโยชนตามกรมธรรมในทน หมายถง เฉพาะสนไหมสขภาพและสนไหมอบตเหต เงนปนผล และเงนคนตามเงอนไขกรมธรรมเทานน)

วนท...........................................................เรยน บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต

และผจดการธนาคาร......................................สำนกงาน/สาขา.................................... หรอผจดการบรษททออกบตรเครดต...................................................

ขาพเจา(นาย, นาง, นางสาว) ..................................................................... บตรประจำตวประชาชน เลขท

โทรศพทบาน ........................................ ททำงาน ....................................................... มอถอ.............................................อเมล................................................................

เปนผชำระเบยประกนภยของกรมธรรมประกนภย ซงออกโดย บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต (“บรษทฯ”) โดยมรายละเอยดดงตอไปน

1. กรมธรรมเลขท ..................................................................................... ชอผเอาประกนภย ....................................................................................................................

2. กรมธรรมเลขท ..................................................................................... ชอผเอาประกนภย ....................................................................................................................

ขาพเจามความประสงคใหธนาคารหกบญชเงนฝากธนาคารหรอบญชบตรเครดตโดยอตโนมตและขอรบเงนผลประโยชนตามกรมธรรมผานบญชธนาคารโดยขาพเจา

ยนยอมปฏบตตามเงอนไขดงตอไปน

1. สำหรบการชำระคาเบยประกนภย ตามกรมธรรมขางตน ขาพเจายนยอมใหหก

£ บญชเงนฝากออมทรพย ธนาคาร ..............................................เลขท.......................................................ชอบญช ................................................................หรอ

£ บญชบตรเครดต ธนาคาร/สถาบนออกบตรเครดต ...................................... หมายเลข ............................................................... เดอน/ปทบตรหมดอาย....../........

ใหแกบรษทฯ ทกงวด1.1 กรณหกจากบญชเงนฝากออมทรพย ขาพเจายอมรบวา (ก) ธนาคารจะหกเงนกตอเมอเงนในบญชมเพยงพอในขณะนนเทานน (ข) หากธนาคารไมสามารถหกเงนตามขอ (ก) ได

ไมวาสาเหตใดกตาม ใหถอวายงไมมการชำระเบยประกนภย (ค) หากในภายหลงพบวาจำนวนเงนทบรษทฯ แจงแกธนาคารไมถกตอง แตธนาคารไดทำการหกเงนจากบญชดงกลาว ตามจำนวนเงนทบรษทฯ แจงไมวาโดยวธการใดๆ เปนทเรยบรอยแลว ขาพเจาตกลงทจะดำเนนการเรยกรองเงนจำนวนดงกลาวจากบรษทฯ โดยตรงและขอสละสทธในการเรยกรอง หรอฟองรองใหธนาคารชดใชเงนจำนวนนน (ง) ธนาคารไมมหนาทตรวจสอบความถกตองของจำนวนเงนทไดรบแจงจากบรษทฯ (จ) ขาพเจาไมประสงคใหธนาคารแจงการหกบญช แตอยางใด เนองจากรายการดงกลาวปรากฏอยในสมดคฝาก/Statement ของธนาคารหรอเอกสารการรบเบยประกนภยของบรษทฯ

1.2 กรณหกจากบญชบตรเครดต ขาพเจายอมรบวาสถาบนผออกบตรเครดตจะหกจำนวนเงนทปรากฏอยในใบแจงหนทสถาบนไดรบจากบรษทฯ และยนยอมตามเงอนไขดงน (ก) บรรดา เอกสารตางๆ ทสถาบนผออกบตรเครดต และ/หรอ บรษทฯ ไดจดทำขนอนเกยวกบการยนยอมใหสถาบนเรยกเกบจากบตรเครดตนนมความถกตองทกประการ (ข) การชำระเบย ประกนภยจะถอวาชำระเรยบรอย และมผลใหกรมธรรมมผลบงคบกตอเมอสถาบนผออกบตรเครดตสามารถหกเงนจากวงเงนของบญชบตรเครดตขางตนได (ค) หากสถาบนผออก บตรเครดตไมสามารถหกเงนจากบญชบตรเครดตไดไมวาดวยสาเหตใดกตาม ถอวายงไมไดรบชำระเบยประกนภยใดๆ จากขาพเจา ในกรณดงกลาวบรษทฯ จะตดตอขาพเจาเพอแจง ใหทราบตอไป (ง) หากมความเสยหาย หรอความผดพลาดใดๆ เกดขนแกสถาบนผออกบตร หรอบรษทฯ เนองมาจากการกระทำใดๆ ของขาพเจา ขาพเจายนยอมรบชดใชคาเสยหายแก สถาบนผออกบตรเครดต หรอบรษทฯ ตามความเสยหายทเกดขนจรงทกประการ

1.3 หากขาพเจาเลอกรบเงนปนผลโดยใหนำไปหกชำระคาเบยประกนภย ขาพเจายนดเปลยนวธรบเงนปนผลเปนเชคหรอโอนเงนปนผลเขาบญชธนาคารตามทขาพเจาไดระบไวในขอ 21.4 กรณทบญชเงนฝากออมทรพย หรอบญชบตรเครดตทระบในขอ 1 หรอคาเบยประกนภย ไดเปลยนแปลงไมวาโดยสาเหตใดกตาม หนงสอแจงความประสงคฉบบน ยงคงมผลบงคบใชกบ

บญชเงนฝากออมทรพย หรอบญชบตรเครดตซงเปนบญชใหม หรอคาเบยประกนภยทไดเปลยนแปลงนนๆ ทกประการ

2. สำหรบการขอรบเงนผลประโยชนตามกรมธรรม ขาพเจายนยอมใหบรษทฯ นำเงนผลประโยชนตามกรมธรรมขางตนโอนเขา

£ บญชเงนฝากออมทรพย เลขทเดยวกนกบเลขทบญชทระบ ในขอ 1 หรอ

£ บญชเงนฝากออมทรพยธนาคาร .............................................. เลขท ..................................................... ชอบญช ........................................................................

ซงบญชดงกลาวเปนบญชของ £ ขาพเจา £ ผอน ความสมพนธ ............................................................. (เฉพาะบดา มารดา คสมรส และบตร ทถกตองตามกฎหมายเทานน) 2.1 การทบรษทฯ ไดนำเงนผลประโยชนตามกรมธรรมเขาบญชดงกลาว ใหถอเสมอนหนงวา บรษทฯ ไดจายผลประโยชนใหแกขาพเจาตามขอกำหนด และเงอนไขแหงกรมธรรมประกนภย โดยใหถอวาบรษทฯ หลดพนจากภาระหนสนใดๆ ทมตอขาพเจาแลว 2.2 กรณท บรษทฯ ไมสามารถนำเงนเขาบญชดงกลาว ไมวาดวยสาเหตใดๆ กตาม ขาพเจายนดรบเงนผลประโยชนตามกรมธรรมขางตนเปนเชค หรอดราฟท ตามวธการปกตของบรษทฯ 2.3 กรณทศาลไดมคำสงพทกษทรพย หรอพพากษาใหผถอกรมธรรม/ผเอาประกนภยตกเปนบคคลลมละลาย ใหถอวาการรบเงนผลประโยชนตามกรมธรรมผานบญชธนาคารมผลสนสดลงทนททมเหตดงกลาว 2.4 ขาพเจารบทราบวาการจายเงนผลประโยชนดงกลาวจะมผลบงคบเมอขาพเจาไดรบหนงสอยนยนจากบรษทฯ แลว

ขาพเจาตกลงและยนยอมใหบรษทฯ ธนาคาร และบรษทผออกบตรเครดตตามทระบไวในหนงสอฉบบน เกบ รวบรวม ใช และเปดเผยขอมลสวนบคคล ขอมลตองหาม หรอขอมลอนๆ ของขาพเจา เพอประโยชนในการปฏบตตามสญญาประกนภย การหกคาเบยประกนภยจากบญชเงนฝากธนาคาร หรอหกบตรเครดตโดยอตโนมต การขอรบเงนผลประโยชนผานบญชธนาคารของขาพเจา และเพอประโยชนอนๆ ตามทเหนสมควรทงในประเทศหรอตางประเทศตลอดไป ทงน ขาพเจาตกลงสละสทธยกเลก/แกไข/ลบลางความยนยอมดงกลาวจนกวาความคมครองตามสญญาประกนภยของขาพเจา หรออายความในการฟองคดสนสดลง แลวแตระยะเวลาใดสนสดภายหลง

จงเรยนมาเพอทราบและโปรดดำเนนการตามความประสงคของขาพเจา ทงนหากมการเปลยนแปลงเลขทบญชธนาคารหรอเลขทบตรเครดต หรอยกเลกความยนยอมตามหนงสอฉบบน ขาพเจาจะแจงเปนลายลกษณอกษรแกบรษทฯ และธนาคาร ลวงหนาอยางนอย 30 วน

ลงชอ..............................................................เจาของกรมธรรม/ผเอาประกนภย( ) (โปรดเซนชอใหเหมอนกบลายเซนในกรมธรรม)

ลงชอ..................................................................เจาของบญชผใหความยนยอม( )

(ลายเซนตามตวอยางทใหกบธนาคารหรอใหไวในบตรเครดต )

(สำหรบเจาหนาท)

สำหรบการหกบญชบตรเครดต ตรวจสอบลายเซนแลวถกตองโดยตวแทน ........................................................................................ รหสตวแทน สำหรบการหกบญชเงนฝากธนาคาร ตรวจสอบลายเซนแลวถกตองโดยธนาคาร........................................................................................สาขา ...............................................................

ลงชอ ………………………….…………………………..ผรบมอบอำนาจลงนามสาขา/ผตรวจสอบลายเซนหลงบตร ( )

10020005

10020005

10020005

10020005

โปรดแนบสำเนาบญชธนาคารของทานพรอมรบรองสำเนาถกตองมาเพอเปนหลกฐาน

รผลการสมครหกคาเบยฯ และรบเงนผลประโยชนผานบญชอตโนมต และขอมลขาวสารจากบรษทฯ กอนใคร

งายๆ เพยงทานระบหมายเลขโทรศพทมอถอ และอเมลในแบบฟอรมน

บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต ชน 1 อาคารเพลนจตทาวเวอร 898 ถนนเพลนจต เขตปทมวน กรงเทพฯ 10330 โทร.0-2305-7000 โทรสาร 0-2305-7011 ทะเบยนเลขท 0107537001315 A l l i a n z A y u d h y a A s s u r a n c e P c l . 1 s t f l o o r, P l o e n c h i t To w e r, 8 9 8 P l o e n c h i t R o a d , B a n g k o k 1 0 3 3 0 Te l . 0 - 2 3 0 5 - 7 0 0 0 Fa x . 0 - 2 3 0 5 - 7 0 1 1 w w w . a z a y . c o . t h